Tratamiento agudodel Ictus isquemico

Guillermo Enriquez CoronelMiembro de AMEVASC

Neurologo2010

Dr. Carlos Kase

R.W. Timmers, M.D.

Evolución de la humanidad

2.5 millones de años 50 años

Clasificacion del IctusEVC

Isquemia70-80 %

Hemorragia20-30 %

Ataque isquemico transitorio 5 a 10 %

Infarto cerebral70-75 %

Hemorragia intracerebre

al20- 20 %

Hemorragia subaracnoid

ea5- 10 %

Vasos pequeños

Vasos grandes

Isquemia Cerebral

Aterosclerosis de grandes

vasos

Etiologia cardioembolic

a

Enfermedad de pequeños

vasos

Otras causas

Causa no determina

da

Isquemia Cerebral

Embolia de arteria a arteria

Fibrilacion auriocular no

valvularValvulopatia

mitralProtesis

mecanicaIsquemica

Foramen ovalpermeable

Arteriosclerosis

Infartos lacunares

Microateromas

CADASIL

Diseccion arterial

VasculitisDisplasia

fibromuscularTrombofilia

Migraña

¡La historia del síndrome metabólicocomienza con OBESIDAD ABDOMINAL!

Diagnostico Diferencial del Ictus

MigrañaEpilepsia

Hematoma subduralTumores

Malformacion AVHipoglucemiaHiponatremia Hipercalcemia

Encefalopatia hepaticaEncefalopatia de Wernicke

EncefalitisAbsceso cerebral

Empiema subduralNeurocisticercosis

Leucoencefalopatia M.P.

Trastornos del laberinto

Neuronitis vestibularEnfermedad de

MeniereVertigo posicional P.B.

HiperventilacionConversion/ Histeria

Ataque de panicoMononeuropatiaMisastenia Grave

radiculopatia

Afasia Amaurosis

monocular Agnosia/ apraxia Hemiparesia Hemihipoestesia Disartria Ataxia

Disfagia Diplopia Amaurosis bilateral Vertigo Cuadriparesia Deficit sensitivo/

motor, cruzado o alterno

Sintomas o signos mas comunes en EVC

¿ La lesion cerebral es causada por una EVC de tipo isquemico o hemorragico o por una entidad no vascular?

Respuesta: clinica y Tomografia computarizada de craneo simple o RM craneal simple

Pregunta 1

¿Cual es la localizacion y magnitud de la lesion?

Respuesta: TAC o RM

¿Pregunta 2?

¿Cuál es la naturaleza ,localizacion, y gravedad de la lesion?

Respuesta: clinica y Neuroimagen

Pregunta 3

Signo dela arteria cerebral media hiperdensa

Atenuacion del nucleo lenticular Hipodensidad cortical o subcortical Edema cerebral Borrado de la region insular Borrado de surcos corticales Compresion ventricular Atenuacion de contraste cortico-medular

Signos tempranos: TAC en EVC Agudo

Selección de pacientes para rt-PA, IV ALTEPLASE

A: criterios de inclusion:Edad : 18-80 añosDx clinico de EVC

INICIO: MENOS 3 HRS

Criterios de Exclusion rtPA

-Presencia de una hemorragia intracraneal por TAC sin contraste

-sintomas solo leves ,o EVC que mejora rapidamente.

-Sospecha clinica de HSA,incluso por TACHemorragia interna reciente, gastroinestinalo

urinaria en3 semanasDiatesis hemorragia conocida:

Recuento de plaquetas menos de 100 000Paciente que haya recibido heparina en las ultimas ultimas48 hrs y con TTP prolongado

Uso reciente de anticoagulantes y un INR 1.4

Infarto agudo del miocardio.

Ictus isquémico. SOLO EL PACIENTE

EVC previa ,TCE grave o cirugia craneal enlos ultimos 3meses

Traumatismo grave o cirugia mayor en los ultimos 14 dias

Puncion arterial reciente en un sitio no compresible Puncion lumbar en los ultimos 7 dias

Historia de hemorragia intracraneal ,malformacion AV o aneurisma

Crisis convulsiva al inicio del cuadro Infarto agudo demiocardio reciente.

TA sistolica mayor de 185 o diastolicamayor de 110.

Criterios de exclusion para rtPA

Protocolo de tratamiento rtPA

Dosis del farmaco: 0. 9 mg/ Kg de peso con un maximo de90 mgs

Se pasa 10 % en bolo en un minuto , se espera uno entre 3-5 minutos antes del pasar el resto en 60

minutosLaboratorio hematocrito, plaquetas, glucemia T de

coagulaciony TAC de craneo

Toma de presion arterialNo administrar ASA. Heparina o anticoagulantes

las siguientes 24 hrsMonitoriza el estado neurologico

vigilarlaTA cada 15 minutos. Si la TA es mayor de 185/110 se administrara parche de nitroglicerina y

uno a dosis bolos de labetalol 10- 20mgs

Monitoreo de la TA las primeras 24 hrs: cada 15 min. , las primeras 2 hrs, se tomara la TA cada media hora las siguientes 6hrs. Y cada

hora las 16 hrs siguientes. Si la TA se eleva , se puede pasar

nitroprusiato de sodio Si durante el paso de rtPA existen datos de sangrado, se suspendera la infusion de rtPA

y se hara una TAC urgente.

Protocolo de tratamiento con rtPA

La hemorragia cerebral: nauseas, vomitos cefalea, deterioro neurologico e HTA

Solicitar tiempos de coagulacion,plaquetas fibrinogeno y pruebas sanguineas cruzadas

Pasar 6-8unidades de crioprecipitados rico en factor VIII

Pasar entre 6-8 unidades de concentrados plaquetarios

Consultar un hematologo y o Neurocirujano

Hemorragia cerebral post rtPA

Escala INH

Enfermeras deEspaña

Enfermeras deMéxico.

Evitar ulceras por presion: colchon de agua o de hule espuma y movilizacion

Via aerea , apoyo ventilatorio y oxigeno

Manejo de liquidos 30 ml por kilo de peso

Nutricion sonda nasogastrica o parenteral

Tratamiento EVC: medidas generales

Control de temperatura Esteroides: contraindicados en EVC

isquemico y hemorragico Infecciones: dar quinolonas u otro

antibiotico Evitar Neumonia Trombosis venosa Pulmonar-medias

elasticas y uso de enoxaparina sc Control de la presion arterial y temperatura

Tratamiento del EVC: medidas generales

Nimodipina: estudio INWEST demostro que la administracion de nimodipina a las dosis similares a las utilizadas para vasoespasmo , NO SOLO , NO ES DE UTILIDAD, SINO QUE SE ASOCIA, A UNA MORBIMORTALIDAD MAYOR

Neuroproteccion: Nimodipina

Terapeutica en la Enfermdad Vascular CerebralDr. Fernando Barinagarrementeria

Los esteroides en diferentes dosis , incluso en grandes dosis se han utilizado en varios ensayos clinicos , pero NO SE HA OBSERVADO MEJORIA ; por el contrario las infecciones han sido comunmente detectadas en pacientes con infarto cerebral tratados con esteroides , por lo que puede asegurarse que :

ESTAN CONTRAINDICADOS

Dexametazona

Terapuetica de la Enfermdad Vascular cerebral . Dr. Fernado Barinagarremtneria

Hipotermia; sin resultados favorables

Antagonistas de los Receptores NMDA

Aptiganel, dextrometorfan, lubeluzol, dizolpicina

Fenitoina sodica ??? La pentoxilina NO SIRVE EN EVC

Neuroproteccion

Tirilazad Citicolina ??????????????????? Inhibidores de la sintesis de oxido nitrico y

apoptosis Factores troficos. Anticuerpos monoclonales: enlimomab Inhibidor de glicoproteina llb/llla abciximab

Neuroproteccion

Moduladores de la membrana celular: Piracetam ??????? Moduladores de los maxicanales de potasio Maxipost agonistas de los receptores 5HT Bay3702 Magnesio??????????????????????????? NYY-59,nitrona que atrapa radicales libres

Neuroproteccion

Craniectomia descompresiva en la enfermedad vascular oclusiva

En infarto cerebral maligno

Momento oportuno

Por TAC o RM craneal de infarto de la ACM con afectacion de mas del 50 %.

Tratamiento de la isquemia cerebral aguda

Edad menor de 65 años

A realizar dentro de las primeras 24 hrs o 48 hrs

Elevacion de la PIC de mas de 20 mm Hg

No haber contraindicacion: anticoagulacion. IAM o ASA

Tratamiento de la isquemia cerebral aguda

Trombolisis intra-arterial y rescate vascular en el infarto cerebral agudo DENTRO DE 6 HRS

Trombolisis intravenosa por Medicos expertos en terapia endovascular , NEUROLOGOS.

Tratamiento del infarto cerebral

PROACT PROACT II TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR MERCI MR RESCUE EPAR Angioplastia

Tratamiento del infarto cerebral

Ictus isquémico.• ¿Qué hemos hecho?

Pacientes con enfermedad cerebrovascular

CASO 1

Masculino de 60 años No antecedentes de importancia,

excepto sedentarismo Cuadro subito con deterioro de

conciencia , disfasia , hemiplejia derecha y alteracion de la conciencia

Es llevado a Hospital a la hora de iniciado el cuadro

Caso 1

Tendencia al estupor, hemiplejico derecho

Cifras tensionales normales

No trastorno cardiaco ni respiratorio

Laboratorios : dentro de la normalidad

TAC de craneo simple

RM craneal simple

RM metodo de Difusion

Exploracion fisica

Metodo de Difusion

Se realiza trombolisis intrarterial

En las primeras 3 hrs de ocurrido

PRIMER DIA HOSPITAL

ESTADO DE COMA

LESION DEL TERCER PAR IZQUIERDO POR HERNIACION UNCAL

SEGUNDO DIA

POR INFARTO CEREBRAL MALIGNO SE DECIDE REALIZAR CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA

SEGUNDO DIA HOSPITAL

PACIENTE ALERTA

HABLA COHERENTE

HEMIPARESIA 4/5 DEL LADO DERECHO

PARESIA DEL TERCER PAR IZQUIERDO EN RECUPERACION

ES EGRESADO A SU DOMICILIO

30 DIAS HOSPITALIZACION

A l siguiente semana fallece el paciente a consecuencia de T.E.P.

o IAM

Caso clinico

¿ Que fallo ?

R: NO SE TUVO INTEGRADA LA UNIDAD DE ICTUS, CON TODO EL PROTOCOLO COMO DEBE DE SER.

¿ Pudo haber mejor final?

R: Posiblemente NO porque el paciente tuvo infarto cerebral MALIGNO, con un 90 % de mortalidad

Caso clinico 1

Conclusion

En Puebla , hoy en dia NO HAY NINGUN HOSPITAL QUE TENGA UNA UNIDAD DE ICTUS

NI GUBERNAMENTAL NI PRIVADO La unidad de ICTUS la forman: A) Neurologo B) Urgenciologo C) Intensivista D Hematologo, Neurocirujano E) Neurorradiologo F) Enfermera especializada G) Laboratorio, TUMs.

Definiciones

Unidades de Ictus Vascular (n=3)◦ Area (geográficamente localizadas) con guardias

para pacientes con ictus agudo, que cuenta con un grupo multidisciplinario para el manejo del EVC

Servicios Móviles de Ictus (n=3)◦ Equipo multidisciplinario y dedicado a pacientes con

EVC dentro de un hospital, que valoran y tratan pacientes con ictus vascular en el hospital

Unidades Generales (n=2)◦ Servicio no específico o equipo médico dedicado al

manejo hospitalarios de pacientes con ictus vascular

Cadilhac DA, et al. Stroke 2004;35:1035-1040.

Conclusion:

¿Que esperamos para formar la unidad de ICTUS

Cuando platiquemos de los requerimientos que se requieren conforme a las reglas

Se formo la unidad de Ictus hace 3 semanas en la Cd. De Monterrey y en el INNyN

GRACIAS www.drguillermoenriquezcoronel.org