ĐẠi hỌc thÁi nguyÊn hồ hữu hóa chẨn ĐoÁn sỚm biẾn...

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Hồ Hữu Hóa

CHẨN ĐOÁN SỚM BIẾN CHỨNG THẬN BẰNG

XÉT NGHIỆM MICROALBUMIN NIỆU Ở BỆNH

NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI

TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội

Mã số: 60 72 20

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Th¸i Nguyªn - N¨m 2009


Công trình hoàn thành tại:

Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.

Người hướng dẫn khoa học:

TS. Nguyễn Kim Lương

Phản biện 1: PGS-TS. Dương Hồng Thái.

Phản biện 2: TS. Nguyễn Mạnh Trường

Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận văn cấp nhà

nước họp tại: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.

Vào hồi 13 giờ 30 ngày 03 tháng 12 năm 2009.

Có thể tìm hiểu luận văn tại:

Thư viện Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.

Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên.


1


TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

HỒ HỮU HOÁ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - NĂM 2009


2


TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

HỒ HỮU HOÁ

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN KIM LƢƠ NG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2009

LỜI CẢM ƠN


3

Hoàn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi xin chân

thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học và bộ

môn Nội Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi

trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Kim Lƣơng người

thầy đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và luôn tạo mọi điều

kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch hợp tổng,

tập thể các bác sĩ, y tá khoa Khám bệnh, khoa Sinh hóa Bệnh viện Đa khoa

Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình

nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế Yên Bái, Trường trung cấp Y tế

Yên Bái đã tạo mọi điều kiền thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và

nghiên cứu.

Đặc biệt tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè

đã cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua.

Thái Nguyên, tháng 12-2009

Tác giả

Hồ Hữu Hóa


4

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3

1.1 Đái tháo đường........................................................................................... 3

1.2. Cấu trúc và chức năng thận. ...................................................................... 5

1.3. Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ.................................... 8

1.4. Những rối loạn chức năng sớm của thận.................................................. 9

1.5. Vai trò của microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ.................................... 10

1.6. Cơ chế bệnh sinh bệnh thận do ĐTĐ......................................................... 13

1.7. Các phương pháp định lượng microalbumin niệu và điều kiện thu

mẫu.....................................................................................................

16

1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân chia giai đoạn bệnh thận do ĐTĐ ........... 19

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 22

2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 22

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 22

2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 22

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu . .......................................................................... 23

2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ........................................................................... 24

2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................. 28

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu. ........................................................................ 28

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 29


5

3.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..................................................... 29

3.2. Kết quả định tính MAU và một số mối liên quan. ................................... 33

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 43

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 43

4.2. Nhận xét kết quả bán định lượng MAU. ................................................. 44

4.3. MAU và một số mối liên quan ở bệnh nhân đái thái đường týp 2 ........... 46

4.4. MAU và kiểm soát đường máu. ................................................................ 51

4.5. Nhận xét kết quả xét nghiệm lipid máu và mối liên quan với MAU. ...... 53

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 55

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................ 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA : Hiệp hội đái đường Mỹ (American Diabetes Association)

BCT : Biến chứng thận

BN : Bệnh nhân

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

DCCT : Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và

biến chứng đái tháo đường (Diabetes Control and

Complications Trial)

ĐTĐ : Đái tháo đường

IDF : Hiệp hội đái đường quốc tế (International Diabetes

Federation)

HA : Huyết áp

HDL-C : Cholesterol tỷ trọng cao (High density lipoprotein-

cholesterol)

LDL-C : Cholesterol tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein-

Cholesterol)

MAU : Microalbumin niệu

MLCT : Mức lọc cầu thận

RLLM : Rối loạn lipid máu

TC : Cholesterol toàn phần

TG : Triglycerid

THA : Tăng huyết áp

B/M : Chỉ số vòng bụng/vòng mông

UKPDS : Nghiên cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh

( United Kingdom Prospective Diabetes Study).


7

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới . .................................................... 29

Bảng 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi.................................................................... 30

Bảng 3.3: Phân bố theo thời gian phát hiện đái tháo đường. ........................... 31

Bảng 3.4: Tỉ lệ tăng huyết áp .......................................................................... 32

Bảng 3.5: Tỉ lệ MAU ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có macroalbumin niệu (-) 33

Bảng 3.6: So sánh tỉ lệ một số triệu chứng ở nhóm MAU .......................... .... 34

Bảng 3.8: Liên quan giữa BMI và MAU ........................................................ 35

Bảng 3.9: Liên quan giữa vòng bụng và MAU ........................................ ..... . 35

Bảng 3.10: Liên quan giữa chỉ số B/M và MAU............................................ 36

Bảng 3.11: Thời gian phát hiện bệnh xếp theo nhóm MAU ................................... 36

Bảng 3.12: Liên quan giữa MAU với giới ..................................................................... 37

Bảng 3.13: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân theo MAU. ................................... 38

Bảng 3.14: Liên quan giữa huyết áp với MAU. .............................................. 38

Bảng 3.15: Tỉ lệ tăng huyết áp giữa hai nhóm MAU....................................... 39

Bảng 3.16: Liên quan giữa MAU với tăng huyết áp .................................................... 39

Bảng 3.17: Liên quan giữa glucose máu lúc đói ở nhóm MAU....................... 40

Bảng 3.18: Liên quan giữa HbA1c với MAU ..... ........................................... 40

Bảng 3.19: Tỉ lệ rối loạn lipid máu và liên quan với nhóm MAU.................... 41

Bảng 3.20: Liên quan giữa triglycerid với MAU. ........................................... 41

Bảng 3.21: Liên quan giữa HDL-C với nhóm MAU. ..................................... 42


8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới . ........................................................................ 29

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................... 30

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo thời gian phát hiện bệnh ......................................... 31

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ............................................. 32

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ MAU ở bệnh nhân ĐTĐ có macroalbumin niệu (-) ............ 33

Biểu đồ 3.6. Thời gian phát hiện bệnh sắp xếp theo nhóm MAU .................. 37


9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa.

Trong số các bệnh Nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường

(ĐTĐ), nhất là đái tháo đường týp 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết

của thời đại. Đái tháo đường là một trong bốn bệnh không lây nhiễm (đái tháo

đường, tăng huyết áp, ung thư, tâm thần) có tỉ lệ gia tăng và phát triển nhanh

nhất thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 1997, trên toàn

thế giới có khoảng 124 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 2000 có

151 triệu, năm 2006 có 246 triệu và con số này dự đoán sẽ tăng khoảng 300-

330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu năm

2025 [7], [8], [10].

Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm. Các

biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà

còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh đái

tháo đường, đặc biệt là do đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện muộn.

Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới hơn 50% bệnh nhân (BN) đái tháo đường

týp 2 khi được phát hiện đã có biến chứng [35], [39].

Biến chứng thận (BCT) là vấn đề hết sức nghiêm trọng đối với bệnh

nhân đái tháo đường. Theo báo cáo năm 2000 thì ĐTĐ chiếm gần một nửa

trong số các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại Singapore. Sự

gia tăng số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do ĐTĐ là một vấn

đề có tính thời sự toàn cầu [68].

Tại Việt Nam, theo thống kê cuả một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận

tiết niệu nói chung do ĐTĐ là 30%. Năm 1989, theo Thái Hồng Quang:

Trong số bệnh nhân ĐTĐ týp 1 điều trị tại Bệnh viện biến chứng thận là

57,14%, týp 2 là 42,85% trong đó 14,2% suy thận giai đoạn cuối [35].


10

Hiện đã có một số công trình nghiên cứu về biến chứng vi mạch do đái

tháo đường và đánh giá tổn thương thận ở người đái tháo đường qua sinh thiết

thận. Tuy nhiên phương pháp sinh thiết thận chỉ thực hiện ở những cơ sở có

trang thiết bị kỹ thuật cao. Kể từ năm 1982 từ “Microalbumin niệu” (MAU)

được chính thức sử dụng trong lâm sàng, nó đã trở thành mối quan tâm của y

học, đặc biệt trong các lĩnh vực bệnh tim mạch và nội tiết chuyển hoá. MAU

được coi là yếu tố dự đoán biến chứng thận và tim mạch ở bệnh nhân đái tháo

đường [35]. Để đánh giá vai trò của MAU trong chẩn đoán sớm biến chứng

thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm Microalbumin

niệu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện

Đa khoa Trung ƣơng Th¸i Nguyªn”.

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:

1. Xác định tỉ lệ biến chứng thận sớm ở bệnh nhân đái tháo đường týp

2 bằng xét nghiệm Microalbumin niệu

2. Xác định một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

có Microalbumin niệu (+).


11

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Đái tháo đƣờng

1.1.1. Dịch tễ học

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, được đặc

trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hoá glucid, lipid,

protid và thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và sự tiết

insulin [10], [52].

Đái tháo đường có tỉ lệ ngày càng tăng ở các quốc gia công nghiệp hoá

và các nước đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là ĐTĐ týp 2. Sự bùng

nổ của ĐTĐ týp 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với

cộng động. Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF),

năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 151

triệu, năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Còn theo Tổ chức Y tế

thế giới, năm 2025 sẽ có 300-330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm

5,4% dân số toàn cầu [trích từ 35].

- Năm 1991, tại Hà Nội, Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu điều tra cho

thấy tỉ lệ ĐTĐ là 1,1% trong số dân trên 15 tuổi. Năm 1999 – 2000, kết quả

điều tra của Nguyễn Huy Cường cho thấy tỉ lệ ĐTĐ đã gia tăng đến 2,42%

trong số dân trên 15 tuổi [trích từ 23].

- Năm 1993, tại Thành phố Hồ Chí Minh, Mai Thế Trạch và Diệp

Thanh Bình thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,5% dân số [trích từ 23].

- Năm 1996 ở Huế, Trần Hữu Dàng điều tra thấy tỉ lệ mắc bệnh đái

tháo đường là 0,96% dân số [15].

- Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường

và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 – 2003, tỉ lệ đái tháo


12

đường toàn quốc là 2,7%. Tỉ lệ này có khác nhau giữa các khu vực, khu vực

thành thị tỉ lệ ĐTĐ là 4.4% [7], [10].

1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

- Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 1999, chẩn đoán xác định

đái tháo đường khi có ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Glucose máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) ≥ 7,0 mmol/l.

- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng của

đái tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều.

- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1

mmol/l [7], [10], [33].

1.1.3. Phân loại đái tháo đường

- Đái tháo đường týp 1: tế bào bêta bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin

tuyệt đối.

- Đái tháo đường týp 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương

đối hoặc giảm tiết insulin.

- Các týp đái tháo đường đặc hiệu khác: giảm chức năng tế bào bêta,

giảm hoạt tính insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết khác...

- Đái tháo đường ở phụ nữ có thai [10], [38].

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2

Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh

của đái tháo đường týp 2. Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin.

Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường.

- Rối loạn bài tiết insulin: ở người bình thường, khi glucose máu tăng

sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose

máu. Đối với người bị ĐTĐ, bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu

chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn).


13

- Kháng insulin: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, insulin không có khả năng

thực hiện những tác động của mình như ở người bình thường. Khi tế bào

không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose

máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện đái tháo đường. Kháng insulin chủ yếu ở hai

cơ quan là gan và cơ.

- Sự đề kháng insulin: tăng sản xuất glucose ở gan, giảm thu nạp

glucose ở ngoại vi, giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi.

- Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh

sinh của ĐTĐ týp 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở

bệnh nhân ĐTĐ. Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫn đến tăng

hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp [10], [33], [35].

1.2. Cấu trúc và chức năng thận

Thận là cơ quan chủ chốt bảo đảm một số chức năng quan trọng của cơ

thể như kiểm soát chuyển hoá nước và điện giải, điều hoà huyết áp và bài xuất

các chất độc nội sinh và ngoại sinh ra khỏi cơ thể. Đơn vị chức năng thận là

nephron. Mỗi thận có khoảng 1-2 triệu nephron. Mỗi nephron gồm có một

tiểu cầu thận và hệ thống ống thận (Hình 1). Cầu thận gồm một lưới mao

mạch nhận máu từ các tiểu động mạch đến (xuất phát từ động mạch thận) và

đưa máu ra khỏi cầu thận qua tiểu động mạch đi. Thành mao mạch cầu thận

đóng vai trò hàng rào hữu hiệu, nhờ màng lọc này dưới tác động của các áp

lực lọc, cầu thận lọc tách các tế bào máu và các phân tử lớn khỏi nước và các

phân tử nhỏ. Chức năng này được gọi là siêu lọc của cầu thận, được đánh giá

bằng mức lọc cầu thận (MLCT) trên lâm sàng. MLCT bình thường biến đổi

trong khoảng 80-120ml/phút [2], [6], [11].


14

Hình 1. Sơ đồ đơn vị thận (Nephron) [45]

Hình 2 trình bày thiết đồ cắt ngang cấu trúc của mao mạch cầu thận và

hành rào mao mạch cầu thận. Hàng rào mao mạch cầu thận chủ yếu gồm lớp

lát trong là các tế bào nội mô, màng đáy và lớp bên ngoài là các tế bào biểu

mô. Tổ chức nâng đỡ hay còn gọi là vùng gian mạch bình thường không tham

gia vào hàng rào mao mạch, song có thể tác động tới chức năng lọc khi thành

phần này tăng lên như trong bệnh cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau

trong đó có bệnh cầu thận do đái tháo đường. Các biến đổi bệnh lý trong cấu

trúc và chức năng của hàng rào lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi

trong thành phần sinh hoá của dịch lọc qua cầu thận và một trong các thành

phần quan trọng nhất trên lâm sàng là albumin. Khi thành mao mạch cầu thận

không bị tổn thương, các phân tử albumin không có mặt trong dịch siêu lọc và

nước tiểu. Đo mức bài xuất albumin được coi là một chỉ số hữu ích đánh giá

tình trạng tổn thương của hàng rào cầu thận [6], [19].


15

Hình 2. Hàng rào mao mạch cầu thận [45]

* Sinh lý bài xuất albumin trong nƣớc tiểu và microalbumin niệu

- Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: một lượng nhỏ albumin huyết

tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95% tại các ống thận nhờ

một hiện tượng tích cực. Albumin có đi được qua cầu thận hay không một phần

phụ thuộc vào gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thận và các mao mạch, mặt

khác là bản thân màng lọc: bề mặt, kích thước các lỗ, điện tích. Bình thường

lượng albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10mg/ngày [45], [62].

- Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện

nhiều hơn trong nước tiểu. Bằng các phương pháp thông thường người ta chỉ

đánh giá được khi có protein niệu ≥ 300mg/24h. Để phát hiện sớm hơn tổn

thương thận nhiều nha khoa học đã có những nghiên cứu để định lượng được

albumin với hàm lượng < 300mg/24h. Năm 1963 Keen và Chlouverakis là

người đầu tiên sáng chế ra thử nghiệm miễn dịch phóng xạ đầu tiên cho phép

phát hiện thấy các nồng độ nhỏ albumin trong nước tiểu. Thuật ngữ

micrroalbumin niệu (MAU) được sử dụng kể từ 1982. Xét nghiệm MAU cho


16

phép phát hiện được lượng bài xuất albumin trong nước tiểu trong khoảng 30-

300mg/24h. Nó coi là công cụ chẩn đoán sớm biến chứng thận [10], [39], [62].

1.3. Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ

Hầu hết bệnh nhận ĐTĐ týp 1 microalbumin xuất hiện trước khi có

biến chứng lâm sàng về thận, như vậy MAU như là yếu tố dự đoán về tổn

thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên

quan này cũng đúng với ĐTĐ týp 2, nhưng tiến triển của bệnh nhân nhóm

này diễn ra từ từ, MAU có giá trị dự đoán về tử vong hơn là dự đoán về tiến

triển của bệnh nhân ĐTĐ ở bệnh nhân týp 2 [10], [35].

Biến chứng thận do ĐTĐ (mà đặc trưng là prrotein niệu, tăng HA và

suy giảm chức năng thận) gặp khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ týp 1, xảy ra

khoảng 10-20 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ, 25% bệnh nhân ĐTĐ týp 2

biến chứng thận sảy ra khoảng 5-10 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ [35],

[38], [64].

Tuy nhiên đối với ĐTĐ týp 2 không hoàn toàn chính xác vì thời gian

bắt đầu bị bệnh không được xác định chắc chắn, hơn thế nữa ĐTĐ týp 2

thường có tăng HA đi trước, cũng chính vì vậy đã gặp rất nhiều khó khăn

trong nghiên cứu, đánh giá sự xuất hiện tiến triển của biến chứng này trên

lâm sàng.

Về tốc độ giảm hàng năm mức lọc cầu thận, các tác giả cho thấy mức

lọc cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 tốc độ giảm nhanh gấp 2 lần so với ĐTĐ

týp 2 (1,1ml/phút ở týp 2 so với 2,4ml/phút/năm ở týp 1). Mức lọc cầu thận

khi mới bắt đầu bị bệnh ĐTĐ đều tăng ở cả hai týp 1 và týp 2 ĐTĐ.

Đối với ĐTĐ týp 1, mức lọc cầu thận bắt đầu giảm khi MAU khoảng

70microgam/phút [64]. điều này không chắc chắn đối với ĐTĐ týp 2, có thể

do bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cùng tồn tại bệnh thận không do ĐTĐ, đặc biệt do


17

bệnh nhân tăng HA, diễn biến biến chứng thận do tăng HA thường chậm so

với biến chứng thận do ĐTĐ [37], [39].

Để đơn giản có thể chia ra các giai đoạn diễn biến tự nhiên biến chứng

thận ở bệnh nhân ĐTĐ theo 3 giai đoạn sau đây cho cả týp 1 và týp 2.

- Giai đoạn sớm: giai đoạn rối loạn sinh học chức năng thận.

- Giai đoạn microalbumin niệu.

- Giai đoạn lâm sàng các triệu chứng protein niệu thường xuyên, dần

dần đưa đến các giai đoạn suy thận.

Người ta cho rằng, về tổ chức học biến chứng thận do ĐTĐ gặp khoảng

96% ĐTĐ týp 1 có protein niệu, khoảng 85% ĐTĐ týp 2 vừa có protein niệu

và bệnh lý võng mạc mắt đồng thời. Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân

nghiên cứu giá trị của MAU trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do ĐTĐ cho

thấy: có mối liên qua chặt chẽ giữa MAU với mức độ tổn thương cầu thận

qua sinh thiết [17], [45].

1.4. Những rối loạn chức năng sớm của thận

Khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ có tăng dòng máu qua thận và tăng

MLCT, MLCT > 135ml/phút/1,75m2. Tăng mức lọc cầu thận xảy ra khi mới

bắt đầu và trong quá trình phát triển của biến chứng này. Mô hình thực

nghiệm trên súc vật về bệnh ĐTĐ cho thấy rằng, những yếu tố huyết động,

đặc biệt trong tiểu cầu thận đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển bệnh

lý cầu thận. Những ý nghĩa tiên lượng của hiện tượng tăng mức lọc cầu thận

trên người đang được bàn cãi. Một số công trình nghiên cứu cho thấy kết luận

không thấy sự liên quan giữa tình trạng tăng lọc với sự tiến triển của protein

niệu, với tăng HA, những công trình khác lại cho thấy sự liên qua rõ rệt. Tuy

nhiên cả 2 nhóm nghiên cứu có những kết luận ngược nhau này đều ghi nhận

hiện tượng suy giảm với tốc độ nhanh MLCT ở bệnh nhân ĐTĐ có hiện

tượng tăng lọc [10], [35], [63].


18

Một số rối loạn chuyển hoá xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng lọc cầu

thận như: tăng glucose máu, tăng thể ceton, tăng peptide đào thải Na+, rối

loạn tổng hợp NO, rối loạn cơ chế ngược ống thận cầu thận đưa vào cơ thể

không lượng protein cao [trích từ 35].

1.5. Vai trò của MAU ở bệnh nhân ĐTĐ

Năm 1963 Keen và Chlouverakis lần đầu tiên đưa ra kỹ thuật đồng vị

phóng xạ (RIA) để đo albumin trong nước tiểu với nồng độ thấp, đến năm

1982 danh từ MAU được chính thức sử dụng trong lâm sàng. MAU được xác

định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu giữa 20 và 200

microgam/phút hoặc khoảng 30-300mg/24 giờ [trích từ 35].

Mức bài tiết albumin ở người khoẻ mạnh giao động từ 1,5-2

nanogam/phút trung bình 6,5ng/phút, giao động giữa các ngày vào khoảng

40-45%, do vậy để giảm mức tối thiểu của giao động này nên tiến hành đo

nhiều lần và nhiều thời điểm khác nhau (có thể đo 3 mẫu nước tiểu trong thời

gian và tuần) [32].

MAU thường xuyên, thường phát hiện sau 1 năm chẩn đoán ĐTĐ týp 1

và cũng có thể phát hiện được thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2. Ý

nghĩa của sự xuất hiện MAU trong thời gian ngắn chưa rõ, nhưng ở một số

bệnh nhân, thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm có albumin niệu, được xem là

đã có tổn thương thận. Một khi MAU được xác nhận, thì bài xuất albumin

theo nước tiểu có chiều hướng tăng theo thời gian, tốc độ trung bình khoảng

25% hàng năm [10], [68].

MAU có liên quan tới tăng huyết áp, những bệnh nhân ĐTĐ có MAU

HA thường cao hơn những bệnh nhân có albumin niệu bình thường, con số

huyết áp thường vượt quá xấp xỉ 10-15% mức huyết áp của bệnh nhân ĐTĐ

albumin niệu bình thường [59].


19

Tuy nhiên, mức độ tăng huyết áp có thể là một yếu tố tham gia tổn

thương thận hoặc THA và tăng bài xuất albumin niệu là quá trình đồng thời

xảy ra đưa đến tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ [10], [47].

Năm 1999, Hồ Sỹ Thống nghiên cứu hồi cứu trên 218 bệnh nhân ĐTĐ

được theo dõi liên tục, hệ thống từ 1996-1999 thấy rằng, trong số bệnh nhân

ĐTĐ có protein niệu (137) bệnh nhân, trong 5 năm đầu có 40%, trên 5 năm

46,2%, trên 10 năm 78,8% và trên 15 năm có 100% bệnh nhân có tăng huyết

áp. Sau 15 năm có 40% trong số này xuất hiện suy thận giai đoạn III-IV. So

sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có MAU, tác giả cho thấy THA

gặp 12,5% ở nhóm không có MAU, và 67,9% (p < 0,05) ở nhóm có MAU

[40].

Năm 2000, Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu trên 40 bệnh nhân

ĐTĐ týp 1 và týp 2 điều trị tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai thấy rằng

tần suất xuất hiện MAU là 33,1% đối với ĐTĐ týp 1 và 31,6% với ĐTĐ týp 2

và có mối liên quan chặt chẽ giữa MAU và mức độ tổn thương cầu thận qua

sinh thiết [45].

Năm 2002, Nguyễn Văn Công nghiên cứu trên 72 bệnh nhân ĐTĐ týp

2 thấy rằng, trong số bệnh nhân ĐTĐ có 43,06% có MAU (+). So sánh mối

liên quan giữa microalbumin niệu và tổn thương mạch máu lớn giữa hai nhóm

có và không có MAU có mối liên qua chặt chẽ giữa MAU và mức độ tổn

thương mạch máu lớn trên siêu âm [13].

Năm 2008, Trần Xuân Trường, Nguyễn Chí Dũng và Pham Sỹ An

nghiên cứu trên 68 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thấy tỉ lệ MAU(+) là 33,8% [43].

Các công trình nghiên cứu về hình thái học cho thấy những tổn thương

về cấu trúc như tăng thể tích gian bào, giảm diện tích lọc của cầu thận gặp ở tỉ

lệ cao khi albumin niệu vượt quá 45mg/24h, chứng tỏ microalbumin niệu là

dấu ấn rất sớm của tổn thương thận [54], [56].


20

Khi MAU ở bệnh nhân ĐTĐ cùng xảy ra với những tình trạng sau đây

sẽ làm tăng mối nguy cơ với biến chứng thận và tim mạch, đó là:

- Kiểm soát kém glucose máu.

- Tăng huyết áp.

- Tăng các thành phần lipid gây VXĐM.

- Giảm kháng Insulin.

- Tăng tỉ lệ biến chứng: bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại vi, phì

đại thất trái, thiếu máu cơ tim thầm lặng.

Những bệnh nhân ĐTĐ có MAU có tỉ lệ kháng Insulin cao hơn cho

thấy khuynh hướng kiểm soát chuyển hoá kém hơn và huyết áp động mạch

cao hơn khi so sánh với bệnh nhân ĐTĐ có albumin niệu bình thường. Từ lâu

người ta đã biết kháng Insulin là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh động

mạch vành không bị ĐTĐ. Như vậy, khi có MAU làm tăng mối nguy cơ cho

cả bệnh thận và tim mạch sẵn có ở bệnh nhân ĐTĐ [34], [35], [39].

Nguyên nhân làm tăng bài xuất albumin niệu: tư thế, tập thể dục, nhiễm

khuẩn đường tiết niệu, suy tim ứ huyết. Kiểm soát glucose máu có ảnh hưởng

đến tốc độ bài xuất albumin theo nước tiểu, nếu kiểm soát glucose máu tốt,

chặt chẽ và sớm sẽ làm giảm bài xuất albumin niệu.

Chế độ ăn cũng ảnh hưởng đến bài xuất albumin niệu, ví dụ chế độ ăn

hạn chế protein ở bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm chứng. Trên lâm sàng cũng

như thực nghiệm đều thấy loại protein cũng như tổng số năng lượng đưa vào

có ảnh hưởng đến tốc độ bài xuất albumin và có thể tham gia làm cho quá

trình bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ nặng lên. Hạn chế Na+ trong chế độ ăn làm

hạ HA. Nghiên cứu trong thời gian dài của nhiều tác giả đã khẳng định vai

trò của chế độ ăn hạn chế Na+ đối với tiến triển của MAU hoặc biến chứng

thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Na+ có ảnh hưởng tới tác dụng điều trị của


21

thuốc ức chế men chuyển trên thực nghiệm ĐTĐ bằng Streptozocin, và ở

bệnh nhân bị bệnh cầu thận không do ĐTĐ [27].

Rối loạn chuyển hoá lipid thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, người ta thấy

rằng: lipoprotein quyết định tính di truyền có thể tăng ở cả bệnh nhân ĐTĐ

týp 1 và týp 2 có MAU. Một số nghiên cứu về điều trị cho thấy: điều trị các

thuốc hạ lipid huyết cải thiện được các thành phần lipid ở bệnh nhân ĐTĐ

týp 1 và không rõ đối với ĐTĐ týp 2, như vậy lipid có vai trò về bẩm sinh dễ

mắc bệnh mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ. Mặc dù vậy vai trò của các

lipoprotein và các liporotein khác tham gia như thế nào trong cơ chế bệnh

sinh biến chứng thận ĐTĐ còn đang được nghiên cứu sâu hơn nữa [12], [35].

1.6. Cơ chế bệnh sinh bệnh thận do ĐTĐ

Glucose máu cao là yếu tố rất quan trọng đối với tổn thương cầu thận,

những công trình hồi cứu cũng như tiến cứu đều xác nhận liên quan giữa

nồng độ glucose máu và nguy cơ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ: nhóm

nghiên cứu thử nghiệm điều trị ĐTĐ và biến chứng (DCCT) đã khuyến cáo:

tốc độ phát triển và tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ liên quan rất chặt chẽ

với kiểm tra glucose máu [57].

Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân kiểm soát glucose máu rất kém trong

thời gian dài nhưng không thấy biến chứng thận xảy ra (đánh giá bằng định

lượng albumin nước tiểu).

1.6.1. Vai trò của di truyền

Biến chứng này thường gặp trong các gia đình bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và

týp 2 người ta cho rằng, các yếu tố di truyền có vai trò quan trọng đối với tính

mẫn cảm, đối với bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ.

Điều tra yếu tố gia đình về huyết áp cho thấy: HA động mạch ở bố mẹ

bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu cao hơn ở những bố mẹ bệnh nhân không có

protein niệu. Nguy cơ tương đối của phát triển bệnh thận trên lâm sàng vào


22

khoảng 3,3 nếu có một trong hai bố hoặc mẹ có THA. Như vậy THA không

chỉ là biến chứng bệnh thận do ĐTĐ mà đã có bẩm tố sẵn, tiềm ẩn, nó có thể

xuất hiện rất sớm ở cả bệnh nhân týp 1 và týp 2 khi albumin niệu còn bình

thường.

Gia đình có tiền sử mắc bệnh tim mạch, sẽ tăng mối nguy cơ về biến

chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ, ngược lại cũng làm khả năng bị bệnh tim

mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có BCT [trích từ 35].

1.6.2. Rối loạn huyết động

Trên mô hình thực nghiệm hay ĐTĐ tự nhiên đều thấy tăng lưu lượng

huyết tương qua thận, giảm kháng mạch máu trong thận, áp lực hệ thống

chuyển tới mao mạch tiểu cấu thận được thuận lợi hơn nhờ giảm kháng mạch

đến so với mạch đi mạch thận, tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch tiểu cầu thận.

Tăng áp lực trong tiểu cầu thận có thể gây tổn thương bề mặt nội mô, phá vỡ

cấu trúc bình thường của hàng rào chắn tiểu cầu thận, cuối cùng đưa đến tăng

sinh mạch tăng tổng hợp các matrix ngoài tế bào và kết quả làm giầy màng

nền cầu thận.

Rối loạn huyết động thường kết hợp với phì đại tiểu cầu thận. Một số

tác giả còn cho rằng: tăng sản và phì đại tiểu cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ có

thể xảy ra trước khi sảy ra rối loạn huyết động.

Vai trò chính xác của các yếu tố phát triển trong quá trình phát triển

bệnh thận do ĐTĐ cho đến nay vẫn chưa được biết một cách đầy đủ. Người

ta thấy hormon tăng trưởng (GH), yếu tố phát triển giống insulin, yếu tố phát

triển nguồn gốc của tiểu cầu, yếu tố phát triển biến đổi nội mạc mạch máu, và

những chất kích thích phát triểu khác tác động đối với những biến đổi ở thận

trong thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ. Các yếu tố này có thể hoạt hoá hiện

tượng tăng sinh tế bào gian mạch, tăng tổng hợp các matrix ở gian mạch hoặc


23

làm giảm quá trình thoái hoá matrix, do đó làm tăng những biến đổi về tổ

chức học đặc trưng đối với bệnh thận do ĐTĐ [66], [67].

1.6.3. Vận chuyển ngược Natri lithium

Tăng hoạt tính vận chuyển ngược Na+-Li của tế bào hồng cầu, hệ thống

vận chuyển cation màng tế bào có liện quan chặt chẽ với bệnh THA và biến

chứng của nó, có tới 80% biến chứng này trong từng cá thể được giải thích

do ảnh hưởng của di truyền.

Tốc độ vận chuyển ngược Na+-Li đã được nhận ở tác giả ghi nhận có ở

cả ĐTĐ týp 1 và týp 2 có MAU [63].

Mối liên quan đặc biệt giữa tính hoạt động của hệ thống vận chuyển

này ở những đầu hệ ĐTĐ có biến chứng thận với bố mẹ của họ chứng tỏ rằng

tính di truyền về tăng hoạt tính của hệ thống vận chuyển này trong bệnh thận

do ĐTĐ. Nhưng ta cũng thấy sự kết hợp chặt chẽ hoạt tính vận chuyển ngược

Na+

- Li ở những đứa trẻ sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ.

Tăng hoạt tính vận chuyển ngược Na+ có thể làm tăng nguy cơ đối với

bệnh thận và các biến chứng mạch máu ở những bệnh nhận ĐTĐ.

1.6.4. Chất vận chuyển ngược chiều Sodium-hydrogen.

Những điểm giống nhau giữa vận chuyển ngược Na+-Li và hoạt tính

của chất trao đổi màng tế bào sinh học, chất vận chuyển ngược Na+/H

+đã

thúc dục những nhà khoa học nghiên cứu khám phá những rối loạn trong

bệnh thận do ĐTĐ.

Vận chuyển ngược chiều 2 chất Na+ và H

+ đảm nhiệm 3 chức năng

quan trọng của tế bào:

+ Điều chỉnh pH tế bào.

+ Kiểm soát thể tích tế bào.

+ Điều chỉnh cặp ghép kích thích-đáp ứng và tăng sinh tế bào.


24

Trong thận, sự thay đổi chất vận chuyển Na+/H

+ nằm ở trên màng đỉnh

biểu mô đã bị phân cực tham gia trực tiếp quá trình tái hấp thu Na+.

Nhiều công trình nghiên cứu trong thời gian gần đây đã đi đến những

nhận xét: những bệnh nhân có ĐTĐ có tăng mức hoạt tính của chất vận

chuyển ion màng này có thể là tăng tái hấp thu Na+ ở ống thận, như vậy sẽ

làm tăng dòng máu qua thận, đưa đến làm tăng lọc tiểu cầu thận để duy trì

cân bằng Na+. Các quá trình phì đại/ tăng sản của các tế bào cơ trơn trong các

động mạch và tiểu động mạch kết hợp với tăng hoạt tính của Na+/ H

+ sẽ đưa

đến tăng trương lực mạch máu, tăng HA hệ thống và tăng áp lực trong tiểu

cầu thận, một quá trình tương tự sẽ làm nguyên nhân làm tăng vùng gian

mạch [trích từ 35].

Rối loạn tổng hợp matrix ngoài tế bào kết hợp với tăng hoạt quá mức

Na+/H

+ antiport sẽ là nguyên nhân tích luỹ quá nhiều matrix ở gian mạch và

tổ chức kẽ của thận.

Những rối loạn trên đây sẽ khởi điểm cho chu trình các hiện tượng các

hiện tượng gây nên tăng HA hệ thống và tăng HA trong tiểu cầu thận, nặng

hơn là xơ tiểu cầu thận và cuối cùng là bị tắc các tiểu cầu thận và suy thận

[18].

1.7. Các phƣơng pháp định lƣợng MAU và điều kiện thu mẫu

Định lượng microalbumin ở phòng xét nghiệm đòi hỏi sử dụng một kỹ

thuật đặc hiệu và độ nhạy rất cao, các phương pháp định lượng nói chung

được tiến hành trên mẫu nước tiểu 24h hay nước tiểu ban đêm, các kiểu thu

mẫu này cho phép biểu hiện thành lưu lượng (mg/24h hay g/min). Tuy vậy,

nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ

albumin niệu trong mẫu nước tiểu buổi sáng và lưu lượng đo được trên mẫu

nước tiểu ban đêm hay 24h [70].


25

Các phương pháp miễn dịch phóng xạ là các kỹ thuật chuẩn song không

phải lúc nào cũng thực hiện được (cần thiết có một máy đếm gamma) và

không thích hợp cho mục đích sàng lọc. Phương pháp thường quy (với kháng

thể kép), sử dụng một kháng thể đa dòng đo albumin người, với albumin

người được đánh dấu bằng I125

và albumin người được tinh chế cao như chất

chuẩn [39], [45].

Phương pháp đo độ đục miễn dịch cần áp dụng một máy đo độ đục

laser, nguyên lý của phương pháp này như sau:

Kháng thể kháng albumin phản ứng với kháng nguyên (albumin) có

trong mẫu bệnh phẩm (nước tiểu) hình thành phức hợp kháng nguyên-kháng

thể. Tiến hành đo ngưng kết bằng phương pháp đo độ đục. Toàn bộ quy trình

xét nghiệm được tóm tắt trong hình sau:

Hình 3. Sơ đồ quy trình xét nghiệm MAU bằng đo độ đục miễn dịch [trích từ

45].

Kỹ thuật khuyếch tán miễn dịch điện di của Laurel có ưu điểm là không

cần thiết bị xét nghiệm phức tạp và tương đối rẻ. Xét nghiệm được tiến hành


26

trên một tấm gelose trong dịch đệm TBG (tris-glycine-barbital pH= 8,9) hoà

loãng trong nước cất.

* Các biến đổi kết quả

Ngoài biến đổi riêng biệt phụ thuộc vào từng phương pháp đo, một số

tình huống có thể dẫn tới tình trạng tăng lượng bài xuất albumin niệu: tư thế

đứng, gắng sức, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm ceton. Hơn nữa, lượng

bài xuất albumin trong nước tiểu còn bị mức kiểm soát glucose máu tác động:

kiểm soát glucose máu thật tốt ngay từ giai đoạn đầu tiên của bệnh cho phép

làm giảm lượng bài xuất albumin trong nước tiểu. Khẩu phần nhập natri và

protein cũng tác động đến bài xuất albumin niệu, nhiều nghiên cứu đã cho

phép chứng minh rằng hạn chế protid cũng làm giảm đáng kể protein niệu

trên người ĐTĐ [4], [50].

1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý thận ĐTĐ và phân chia giai đoạn

1.8.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.8.1.1. Biểu hiện lâm sàng

Bệnh lý thận ĐTĐ khi đã có đầy đủ các triệu chứng: Protein niệu, phù,

tăng huyết áp, suy thận thì tổn thương thận đã ở giai đoạn năng nề

Những dấu hiệu và triệu chứng này chỉ xảy ra ở những bệnh nhân mắc

bệnh lâu ngày (thường trên 10 năm). Lúc này biểu hiện thường là kết hợp với

giảm albumin máu và rối loạn lipid máu trong những thể nặng, tạo thành hội

chứng thận hư điển hình hội chứng Kimmelstiel-Willson. Vì thế điều quan

trọng nhất là phải tìm được protein niệu ở giai đoạn MAU để dự phòng tổn

thương thận sớm [36].


27

1.8.1.2. Cận lâm sàng.

Chẩn đoán bệnh thận lâm sàng được xác định khi protein niệu phát hiện

được bằng test thử tích nước tiểu. Những test như thế này thường thấy khi

mức protein niệu nồng độ > 300mg/l. Nhưng nồng độ albumin niệu trên mức

bình thường nhưng dưới mức 300mg/l được gọi là MAU và chỉ có thể được

phát hiện bằng xét nghiệm miễn dịch nhạy, đặc hiệu cho albumin. Để dảm

bảo chính xác, dù test dương tính cũng phải làm nhắc lại, thường ít nhất hai

lần trong thời gian một vài tháng, nhất là khi chẩn đoán MAU hoặc bệnh thận

lâm sàng. Cho đến nay người ta cho rằng MAU được phát hiện trong thời gian

6 tháng hoặc hơn thì có thể tồn tại dai dẳng. Tuy nhiên cũng đã có nghiên cứu

chứng minh MAU có thể được phát hiện và tồn tại dai dẳng trong nhiều năm,

sau đó có thể trở về bình thường ở một số người [10].

Bảng Tiêu chuẩn xác định giai đoạn tổn thƣơng thận – ĐTĐ

Bình thƣờng MAU Bệnh thận lâm sàng

Nồng độ AL niệu < 20mg/l 20-300mg/l >300mg/l (30mg/dl

Mẫu qua đêm < 20 μg/min 20-199 μg/min ≥ 200 μg/min

Mẫu 24h < 30mg/24h 30-299mg/24h ≥ 300mg/24h

Tỷ l ệ Al/Cr

Nam <2,5 mg/mmol 30-299mg/24h >3mg/mmol

< 25mg/g 25-300 mg/g >300 mg/g

Nữ <3,0 mg/mmol 3-30 mg/mmol > 30 mg/mmol

< 30 mg/g 30-300 mg/g >300mg/g

Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương theo StesphenC.Jones 2004 [10].


28

1.8.2 Giai đoạn tổn thương.

Trong thực hành lâm sàng, thực tế người ta chia giai đoạn tổn thương

của thận của người ĐTĐ ra các mức độ theo giai đoạn sau.

-Giai đoạn 1: Chưa có albumin niệu

+ Albumin niệu âm tính, albumin máu bình thường.

+ Creatinin huyết thanh bình thường.

- Giai đoạn 2: Có microalbumin niệu.

+ Albumin niệu tăng, thử bằng que thử vẫn âm tính.


- Giai đoạn 3: Có microalbumin niệu.

+ Thử protein niệu bằng que thử thấy dương tính.


- Giai đoạn 4: Macroalbumin niệu kèm theo tăng creatinin.

+ Creatinin huyết thanh tăng

- Giai đoạn 5: Suy thận.


29

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán

đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh Bệnh viên Đa

khoa Trung ương Thái Nguyên.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 01/2009 đến tháng 09/2009.

- Địa điểm: Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái

Nguyên

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang.

2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích.

2.3.3. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

* Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y

tế thế giới 1999 có ít nhất một trong 2 tiêu chuẩn sau [71].

- Glucose máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) > 7,0mmol/l.

- Glucose máu bất kỳ > 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng của đái

tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều.

* Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 theo tiêu chuẩn một số tiêu chuẩn của

Tổ chức Y tế thế giới và vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam:

- Người > 40 tuổi

- Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ


30

- Thường có cơ địa béo phì

- Không có biến chứng nhiễm toan ceton

- Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn và/ hoặc các thuốc viên hạ

glucose máu [38].

* Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

- Những bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn để được chọn vào nghiên

cứu: đái tháo đường týp 1, đái tháo đường thai nghén hoặc các đái tháo đường

khác thứ phát sau basedow, hội chứng Cushing…

- Bệnh nhân không có các biến chứng nặng, cấp tính như: hôn mê

nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính...

- Bệnh nhân bị mắc bệnh thận như: nhiễm khuẩn tiết niệu hay bị các

bệnh thận khác, đái máu (vi thể hoặc đại thể ), sỏi thận...

- Đang trong đợt mất bù của suy tim, suy gan.

- ĐTĐ týp 2 đã có protein niệu (+).

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Thông tin chung

- Tuổi.

- Giới.

- Nghề nghiệp.

- Dân tộc.

- Địa chỉ.

* Chỉ tiêu lâm sàng:

- Tiền sử: THA, ĐTĐ thời gian phát hiện bệnh.

- Các triệu chứng cơ năng: Đái buốt, tiểu nhiều lần, tê bì chân tay, đau

ngực, đau lưng, phù.

- Thể trạng tính theo BMI, vòng bụng, chỉ số vòng bụng/vòng mông.

- Tăng huyết áp: tăng huyết áp, thời gian phát hiện.


31

* Chỉ tiêu cận lâm sàng

- Glucose máu lúc đói.

- Cholesterol TP (CT), triglycerid (TG), HDL-C, LDL-C.

- Siêu âm hệ tiết niệu.

- XN nước tiểu toàn phần.

- Bán định lượng microalbumin niệu bằng test thử (Clinitek) hãng Bayer

Anh.

2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu

Tất cả đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm

cần thiết và được phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quan đến bệnh theo

mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước. Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án

nghiên cứu thống nhất.

2.5.1. Khám lâm sàng

* Tính chỉ số khối cơ thể:

- Cân bệnh nhân: sử dụng bàn cân Trung Quốc có thước đo cao. Bệnh

nhân chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ. Kết

quả được ghi bằng kg, sai số không quá 100g.

- Đo chiều cao: được đo bằng thước đo chiều cao gắn liền với cân.

Bệnh nhân đứng thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu thẳng,

mắt nhìn thẳng. Kéo thước đo thẳng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ từ xuống

đến khi chạm đứng đỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo. Kết quả tính

bằng mét (m) và sai số không quá 0,5 cm.

- Tính chỉ số khối cơ thể BMI theo công thức:

Cân nặng (kg)

BMI =

(Chiều cao)2

m


32

- Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề

nghị cho khu vực Châu Á-Thái Bình Dương tháng 2/2000 như sau:

Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI [49]

Xếp loại BMI

Gầy < 18,5

Bình thường 18,5 – 22,9

Thừa cân 23 – 24,9

Béo phì độ 1 25 – 29,9

Béo phì độ 2 > 30

* Đánh giá nguy cơ béo phì còn cần phải xem sự phân bố mỡ đặc biệt ở bụng

và nội tạng theo chỉ số bụng/mông(B/M).

- Đánh giá tình trạng phân bố mỡ trên lâm sàng dựa vào chỉ số vòng

bụng và tỉ lệ vòng bụng/ vòng mông theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế

giới đề nghị cho khu vực Châu Á-Thái Bình Dương tháng 2/2000 [49].

Vòng bụng

B/M =

Vòng mông

- Đo vòng bụng, vòng mông: sử dụng thước dây mềm, không co giãn.

Bệnh nhân đứng thẳng, hai chân cách nhau khoảng 10 cm. Đo khi bệnh nhân

thở ra nhẹ, tránh co cơ.

- Vòng bụng đo qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu.

- Vòng mông đo qua hai mấu chuyển lớn.

- Vòng bụng bình thường: nam < 90 cm, nữ < 80 cm.


33

- B/M: nếu B/M ≥ 0,80 ở nữ giới và ≥ 0,90 ở nam giới thì được xem

như là phân bố nhiều mỡ ở vùng bụng, nội tạng hay còn gọi là béo kiểu nam,

hay béo trung tâm.

* Đo huyết áp:

- Các bệnh nhân đều được đo huyết áp bằng máy đo huyết áp đồng hồ đã

được hiệu chỉnh với huyết áp thuỷ ngân.

- Bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo.

- Bệnh nhân được đo ở tư thế nằm hoặc ngồi. Huyết áp được đo ở cánh

tay.

- Đo huyết áp 2 lần, cách nhau 5 phút và lấy trung bình cộng. Nếu 2 số

đo chênh nhau quá 5mmHg thì phải đo lại 1-2 lần nữa rồi lấy trung bình cộng.

- Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp theo JNC-VI 2003 [25], [26], [48].

+ Chẩn đoán tăng huyết áp: Khi bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đã

được chẩn đoán và hiện đang điều trị thuốc hạ huyết áp hoặc bệnh nhân đủ

tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC-VI: huyết áp tâm thu ≥140

mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.

+ Phân độ tăng huyết áp theo JNC-VI.

Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp theo JNC-VI 2003

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương

(mmHg)

Bình thường < 130 Và < 85

Bình thường cao 130-139 Và 85-89

THA độ 1 140-159 Hoặc 90-99

THA độ 2 160-179 Hoặc 100-109

THA độ 3 ≥ 180 Hoặc ≥ 110


34

2.5.3. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm được làm tại Khoa Sinh hoá Bệnh viện Đa khoa Trung

ương Thái Nguyên. Bệnh nhân (đối tượng nghiên cứu) được lấy máu buổi

sáng lúc đói để làm các xét nghiệm.

- Xét nghiệm glucose máu: Glucose máu được định lượng bằng phương

pháp enzym so màu với thuốc thử và chuẩn của hãng Roche, tiến hành trên

máy AU 640. Kết quả được biểu thị bằng mmol/l.

- HbA1c: Xét nghiệm định lượng HbA1c bằng phương pháp miễn dịch

đo độ đục trên máy AU 640 với thuốc thử và chuẩn của hãng Roche. Giá trị

bình thường của HbA1c là từ 4 – 6,2%.

- Định lượng các thành phần lipid máu:

+ Cholesterol và triglycerid được định lượng bằng phương pháp enzym

so màu trên máy AU 640 với thuốc thử và chuẩn của hãng Roche.

+ HDL-C được định lượng trực tiếp

+ LDL-C được tính theo công thức của Friedewald khi chỉ số TG < 4,5

mmol/l:

TG

LDL-C = TC- (HDL-C)- -------

2,2

Đánh giá rối loạn lipid máu dựa theo tiêu chuẩn của ATP III

Bảng 2.3 Đánh giá các rối loạn lipid máu [24]

Lipid huyết thanh Bình thường (mmol/l) Có rối loạn (mmol/l)

Cholesterol toàn phần < 5,2 > 5,2

Triglycerid < 2,3 > 2,3

LDL-Cholesterol < 3,4 > 3,4

HDL-Cholesterol > 1 < 1


35

- Xét nghiệm nước tiểu toàn phần.

- Bán định lượng microalbumin niệu bằng test thử Clinitek trên máy

Clinitek 100 test thử dương tính khi albumin niệu ≥ 30mg/l.

*Nguyên lý và kỹ thuật bán định lượng MAU (micral-test II)

Micral-test II là một xét nghiệm bằng giấy nhúng bán định lượng, dựa

trên sự kết hợp phương pháp sắc ký và miễn dịch (hình 4). Nước tiểu và

albumin được hấp thụ bởi lớp hấp thụ và được vận chuyển theo sắc ký tới

vùng đệm cung cấp các điều kiện lý tưởng cho các phản ứng hoá học tiếp theo.

Tại vùng kế tiếp của que thử, albumin được gắn một cách đặc hiệu với liên

hợp hoà tan của kháng thể và enzym, tạo nên phức hợp kháng nguyên-kháng

thể-enzym. Tại vùng chất bắt giữ, các phần tử thừa của chất liên hợp kháng

thể enzym được gắn với các albumin bất động và vì vậy bị loại khỏi phản ứng.

Cuối cùng trong tấm phản ứng màu, enzym hoạt hoá tách chất nhuộm khỏi cơ

chất có màu vàng. Đậm độ màu tạo nên tương ứng với nồng độ albumin trong

nước tiểu, có 4 màu mẫu từ nhạt đến đậm tương ứng với nồng độ albumin

trong nước tiểu: 0mg/l, 20mg/l, 50mg/l, 100mg/l [22], [69], [70].

Hình 4. Sơ đồ bán định lượng MAU bằng test thử [45]

Cho giấy nhúng vào lọ nước tiểu tươi (lấy sau khi ngủ dậy) trong 30

giây rồi rút ra đọc, các nồng độ ≥ 30mg/l được coi là dương tính. Phương


36

pháp tiến hành rất đơn giản và nhanh, độ nhạy của xét nghiệm là 90%, độ đặc

hiệu là 87,2% độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này được coi là thích

hợp, cho phép phát hiện MAU trong những lần khám định kỳ bệnh nhân [45.

Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng phương pháp này để bán định

lượng MAU.

Kỹ thuật tiến hành: lấy nước tiểu người bệnh khi thức dậy buổi sáng.

Nhúng test thử vào lọ đựng nước tiểu đến tận vạch đen của test trong vòng 30

giây, sau đó rút test thử ra đưa vào máy Clinitek 100 đọc kết quả. Đọc kết quả

với phương pháp so sánh với màu mẫu chuẩn.

2.6. Xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y sinh

học với phần mềm EPI INFO 6.04

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của ban lãnh đạo Khoa

Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và

phương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút

khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích.

- Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí

mật.

- Nghiên cứu chỉ mô tả, không can thiệp nên mọi chỉ định điều trị hoàn

toàn do các bác sĩ điều trị quyết định theo tình trạng của bệnh nhân.


37

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu (ĐTNC)

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới

Đặc điểm

X ± SD

Tuổi (năm) 60,3 ± 9,7

Tuổi bệnh (năm) 4,4 ± 3,2

Giới (nam/nữ) 62/54

Nhận xét:-Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 60,3 ± 9,7 (tuổi

thấp nhất là 40, cao nhất là 83).

- Tuổi bệnh (năm) trung bình là 4,4 ± 3,2.

- Trong đó nam (n=62) chiếm 53,4 %, nữ (n=54) chiếm 46,6%.

53.4

46.6

Nam

Nữ

Tỉ lệ

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới


38

Bảng 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi n Tỉ lệ (%)

< 50 17 14,7

50 – 59 38 32,8

60 – 69 36 31,0

> 70 25 21,5

Tổng số 116 100

Nhận xét: Thường gặp ĐTNC ở độ tuổi 50-69, chiếm tỉ lệ 63,8%

14.7

32.831

21.5

0

5

10

15

20

25

30

35Tỷ lệ %

< 50 50 - 59 60 - 69 >=70Nhóm tuổi

Biểu đồ 3.2. Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi


39

Bảng 3.3. Phân bố theo thời gian phát hiện ĐTĐ

Thời gian (năm) n Tỉ lệ (%)

< 1 5 4,3

1 - < 5 65 56,0

5 - < 10 37 31,9

> 10 9 7,8

Tổng số 116 100

Nhận xét: Thời gian phát hiện bệnh từ 1-5 năm chiếm tỉ lệ cao nhất

56%.

4.3

56

31.9

7.8

0

10

20

30

40

50

60Tỷ lệ %

<1 1- <5 5 - <10 >=10Năm

Biểu đồ 3.3 Phân bố ĐTNC theo thời gian phát hiện bệnh


40

Bảng 3.4. Tỉ lệ tăng huyết áp

BN ĐTĐ týp 2 n Tỉ lệ (%)

THA 54 46,6

Không THA 62 53,4

Tổng 116 100

Nhận xét: Tỉ lệ tăng huyết áp là 46,6%.

Tỉ lệ %

53.4

46.6

THA Không THA

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ THA ở đối tƣợng nghiên cứu


41

3.2. Kết quả bán định lƣợng MAU và một số liên quan

Bảng 3.5. Tỉ lệ MAU ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có macroalbumin niệu (-).

Xét nghiệm n Tỉ lệ (%)

MAU (+) 53 45,7

MAU (-) 63 54,3

Tổng số 116 100

Nhận xét: 116 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú có

macroalbumin niệu âm tính tỉ lệ phát hiện MAU (+) là 45,7%.

Tỉ lệ %

45.7

54.3

MAU (+)

MAU (-)

Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ MAU ở bệnh nhân ĐTĐ có macroalbumin niệu (-)


42

Bảng 3.6. So sánh tỉ lệ một số triệu chứng ở nhóm MAU

Triệu chứng MAU (+) (n=53) MAU (-) (n=63)

P n % n %

Đau ngực 38 71,7 37 58,7 > 0,05

Đau lưng 23 43,4 18 28,6 > 0,05

Đái buốt 5 9,4 6 9,5 >0,05

Tiểu nhiều lần 26 49,1 44 69,8 >0,05

Tê bì chân tay 45 84,9 46 73 > 0,05

Phù 0 0 0 0

Nhận xét: Giữa 2 nhóm MAU (+) và MAU (-) các triệu chứng đau

ngực, đau lưng, đái buốt, tiểu nhiều lần, tê bì chân tay không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.7. So sánh chỉ số BMI ở nhóm MAU

Nhóm MAU

BMI

MAU(+) (n=53) MAU(-) (n=63)

P n % n %

Gầy 2 3,8 7 11,0 >0,05

Bình thường 18 33,9 25 39,8 >0,05

Thừa cân 19 35,9 18 28,6 >0,05

Béo độ I 13 24,6 12 19,0 >0,05

Béo độ II 1 1,8 1 1,6 >0,05

Nhận xét: Thừa cân, béo phì của hai nhóm MAU(+) và nhóm MAU(-)

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.


43

Bảng 3.8. Liên quan giữa BMI và MAU

Chỉ số MAU (+)

(n = 53)

MAU (-)

(n = 63) OR, CI95%, p

BMI ≥ 23 33 31

OR= 1,7

CI95% (0,7-3,8)

p > 0,05 BMI < 23

20 32

Nhận xét: Mối liên quan giữa BMI và MAU ở đối tượng nghiên cứu

chưa rõ ràng, mặc dù OR=1,7 nhưng sự kết hợp chưa có ý nghĩa thống kê với

(p > 0,05).

Bảng 3.9. Liên quan giữa vòng bụng và MAU

Nhóm MAU

Vòng bụng

MAU (+)

(n = 53)

MAU (-)

(n = 63) OR, CI95%, p

Tăng 47 44 OR= 3,3

CI95% (1,1-10)

p < 0,01 Bình thường 6 19

Nhận xét: MAU (+) có liên quan đến vòng bụng tăng, những trường

hợp vòng bụng tăng trên 90cm ở nam và trên 80cm ở nữ có nguy cơ MAU (+)

cao gấp 3,3 lần những trường hợp vòng bụng ở ngưỡng bình thường (p< 0,01).


44

Bảng 3.10. Liên quan giữa chỉ số vòng bụng/vòng mông và MAU

Nhóm MAU

Chỉ số

MAU (+)

(n = 53) %

MAU (-)

(n = 63) % OR, CI95%, p

B/M tăng 37 69,8 28 44,4 OR= 2,8

CI95% (1,2-6,7)

p < 0,01 B/M bình

thường 16 30,2 35 55,6

Nhận xét: MAU (+) có liên quan đến chỉ số B/M, những trường hợp

B/M trên 0,9 ở nam và trên 0,8 ở nữ có nguy cơ MAU (+) cao gấp 2,8 lần

những trường hợp B/M ở ngưỡng bình thường (p < 0,01).

Bảng 3.11. Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh với tỉ lệ MAU

Nhóm MAU

TG Bệnh

MAU (+) MAU (-)

n % n %

< 1 năm (n=5) 1 20,0 4 80,0

1-5 năm (n=65) 21 32,3 44 67,7

5-10 năm (n=37) 23 62.2 14 37,8

≥ 10 năm (n=9) 8 88,8 1 11,2

Nhận xét: Tỉ lệ ĐTNC có MAU (+) tăng dần theo thời gian phát hiện bệnh.


45

20

32.3

62.2

88.8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90Tỷ lệ %

<1 1_5 5 10 >=10 Năm

Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ MAU (+) theo thời gian phát hiện bệnh

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa MAU với giới

Nhóm MAU

Giới

MAU (+)

(n = 53)

Tỉ lệ

%

MAU (-)

(n = 63)

Tỉ lệ

% OR, CI95%, p

Nam 30 56,6 32 50,7 OR= 1,2

CI95% (0,5-2,8)

p > 0,05 Nữ 23 43,4 31 49,3

Nhận xét: Không có mối liên quan giữa giới và MAU ở các đối tượng

nghiên cứu với p > 0,05.


46

Bảng 3.13. Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân theo MAU

Nhóm MAU

Nhóm tuổi

MAU (+)

(n)

Tỉ lệ

(%)

MAU (-)

(n)

Tỉ lệ

(%) P

< 50 (n =17) 5 29,1 12 71,9 >0,05

50-59 (n =38) 15 39,4 23 60,6 >0,05

60-69 (n =36) 16 44,4 20 54,6 >0,05

> 70 (n =25) 17 68,0 8 32,0 > 0,05

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi giữa

nhóm MAU (-) và MAU (+) (p > 0,05).

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa huyết áp với MAU

Nhóm MAU

KSHA

MAU (+) (n=53) MAU (-) (n=63)

OR, CI95%, p N % n %

HA >130/80

mmHg 45 84,9 37 58,7 OR= 3,9

CI95% (1,4-10)

p < 0,01 HA < 130/80

mmHg 8 15,1 26 41,3

Nhận xét: ĐTNC không kiểm soát được huyết áp nguy cơ MAU (+)

cao gấp 3,9 lần những trường hợp kiểm soát được huyết áp với p < 0,01.


47

Bảng 3.15. Tỉ lệ tăng huyết áp giữa hai nhóm MAU ở BN ĐTĐ týp 2

Phân độ THA MAU (+) (n=53) MAU (-) (n=63)

(n) (%) (n) (%)

Bình thường 8 15,1 30 47,6

Bình thường cao 10 18,9 14 22,3

THA độ 1 27 50,9 15 23,8

THA độ 2 8 15,1 4 6,3

THA độ 3 0 0 0 0

Nhận xét: Chỉ có 8 ĐTNC ở nhóm đái tháo đường týp 2 có MAU (+) có

mức huyết áp ở trong giới hạn bình thường (chiếm tỉ lệ 15,1%)

Đa số ĐTNC ở nhóm MAU (+) có mức huyết áp ≥ 140/90 mmHg (chiếm

tỉ lệ 66%).

Bảng 3.16. Liên quan giữa MAU với tăng huyết áp ở BN ĐTĐ týp 2

Chỉ số HA MAU (+) (n=53) MAU (-) (n=63)

OR, CI95%, p n % n %

≥ 140/90mmHg 35 66,0 19 30,1 OR= 4,5

CI95% (1,9-10)

p < 0,01

< 140/90mmHg 18 44,0 44 69,9

Nhận xét: MAU (+) có liên quan đến tình trạng tăng huyết áp, những

trường hợp ĐTNC huyết áp ≥ 140/90mmHg có nguy cơ MAU (+) cao gấp 4,5

lần những trường hợp huyết áp < 140/90 mmHg với (p < 0,01).


48

Bảng 3.17. Liên quan giữa glucose máu lúc đói giữa hai nhóm MAU

Glucose máu

(mmol/l)

MAU (+)

(n = 53)

MAU (-)

(n = 63) OR, CI95%, p

≥ 7 30 23 OR= 2,2

CI95% (1,0-5,1)

p < 0,05 < 7 23 40

Nhận xét: MAU (+) có liên quan đến tăng glucose máu lúc đói, những

trường hợp glucose máu lúc đói ≥ 7mmol/l có nguy cơ MAU (+) cao gấp 2,2

lần những trường hợp glucose máu bình thường (p < 0,05).

Bảng 3.18. Liên quan giữa HbA1c và MAU

HbA1c

(%)

MAU (+)

(n = 53)

MAU (-)

(n = 63) OR, CI95%, p

> 6,5 38 30 OR= 2,7

CI95% (1,2-6,5)

p < 0,01 ≤ 6,5 15 33

Nhận xét: Có mối liên quan giữa HbA1c và MAU ở các đối tượng

nghiên cứu, những trường hợp HbA1c > 6,5 % có nguy cơ MAU (+) cao gấp

2,7 lần những trường hợp HbA1c bình thường (p < 0,01).


49

Bảng 3.19. Tỉ lệ rối loạn lipid máu và liên quan với nhóm MAU

RLLM MAU (+) (1) MAU (-) (2)

p (1-2) n % n %

Tăng CT (n=45) 23 57 22 43 > 0,05

Tăng LDL-C (n=31) 15 48 16 52 > 0,05

Tăng triglycerid (n=47) 29 62 18 48 < 0,05

Giảm HDL-C (n=36) 22 61 14 49 < 0,05

Nhận xét:

- Tỉ lệ tăng cholesterol và tăng LDL-C máu ở 2 nhóm MAU(+) và

MAU (-) là không có sự khác biệt với (p>0,05)

- Tỉ lệ tăng triglycerid và giảm HDL-C máu ở 2 nhóm MAU(+) và

MAU (-) là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05)

Bảng 3.20. Liên quan giữa triglycerid với MAU

Triglycerid

(mmol/l)

MAU (+)

(n = 53)

MAU (-)

(n = 63) OR, CI95%, p

≥ 2,3 29 18 OR= 3,0

CI95% (1,3-7,0)

p < 0,05 < 2,3 24 45

Nhận xét: MAU (+) có liên quan đến tăng triglycerid, những trường hợp

triglycerid tăng ≥ 2,3mmol/l có nguy cơ MAU (+) cao gấp 3,0 lần những

trường hợp triglycerid bình thường (p < 0,05).


50

Bảng 3.21. Liên quan giữa HDL-C với nhóm MAU

HDL-C

(mmol/l)

MAU (+)

(n = 53)

MAU (-)

(n = 63) OR, CI95%, p

≤ 1 22 14 OR= 2,4

CI95% (1,0-6,0)

p < 0,05 > 1 31 49

Nhận xét: MAU (+) có liên quan đến giảm HDL-C, những trường hợp

HDL-C giảm có nguy cơ MAU (+) cao gấp 2,4 lần những trường hợp HDL-C

bình thường (p < 0,05).


51

Chƣơng 4 BÀN LUẬN

Đái tháo đường là một bệnh phổ biến, mạn tính và tốn kém, ảnh hưởng

tới hàng triệu người kể cả nam lẫn nữ, mọi lứa tuổi, mọi tầng lớp xã hội và

mọi trình độ văn hoá khác nhau. Gánh nặng bệnh tật do đái tháo đường đang

tăng lên toàn cầu, đặc biệt ở các nước đang phát triển nơi quá trình đô thị hoá

làm thay đổi tập quán ăn uống, giảm hoạt động thể lực và tăng cân.

Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng cấp tính nguy hiểm. Các biến

chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà còn là

một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh ĐTĐ, đặc

biệt là do đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện muộn. Nhiều nghiên

cứu cho thấy có tới hơn 50% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khi được phát

hiện đã có biến chứng [35],[39],[62].

Biến chứng thận là vấn đề hết sức nghiêm trọng đối với bệnh nhân

ĐTĐ. Theo báo cáo năm 2000 thì ĐTĐ chiếm gần một nửa trong số các

nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại Singapore. Sự gia tăng số

lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do ĐTĐ là một vấn đề có tính

thời sự toàn cầu [62], [68].

4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

Với 116 đối tượng nghiên cứu ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh

viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy tuổi trung bình của các

ĐTNC trong nghiên cứu là 60,3 + 9,7 tuổi. Nhóm ĐTNC ở độ tuổi 50-59

chiếm tỉ lệ cao nhất (32,8%). Đây cũng là nhóm tuổi thường gặp trong các

nghiên cứu khác trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [13], [16], [41], [44].

Đối tượng nghiên cứu gồm 62 nam (chiếm tỉ lệ 53,4%) và 54 nữ (chiếm

tỉ lệ 46,6%). Kết quả này cũng phù hợp với một số kết quả nghiên cứu về


52

phân bố tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường theo giới ở trong nước và một số nước

Châu Á.

Theo nghiên cứu của Vũ Đức Minh, Trịnh Xuân Tráng (2001), tỉ lệ

bệnh nhân nữ là 56,86% cao hơn rõ rệt so với bệnh nhân nam [30]. Trong

nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân nam và nữ không có sự khác biệt

(p>0,05).

Về thời gian phát hiện bệnh, trong nghiên cứu của chùng tôi, thời gian

phát hiện đái tháo đường trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là

4,4 ± 3,2 năm. Đa số bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh từ 1-5 năm chiếm

tỉ lệ cao nhất 56%, sau đó đến thời gian phát hiện bệnh trong khoảng 5-10

năm chiếm tỉ lệ 31,9%.

Nghiên cứu của Trần Xuân Trường, Nguyễn Chí Dũng và Phan Sỹ An

tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết thời gian mắc bệnh chủ yếu từ 1-5

năm [43].

Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên

cứu của một số tác giả khác ở các Bệnh viện trong nước [28], [13], [41], [43],

[45]. Kết quả cho thấy những năm gần đây số người có thời gian phát hiện

bệnh dưới 5 năm chiếm đại đa số, nhiều bệnh nhân ĐTĐ mới được phát hiện.

Điều này phù hợp với nhận định chung về tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ không ngừng

tăng lên ở Việt Nam và là một trong những quốc gia có tỉ lệ tăng nhanh nhất

thế giới [10].

4.2. Nhận xét kết quả xét nghiệm MAU

Trong số 116 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chưa có protein niệu (+) đã có 53

bệnh nhân có MAU (+) (≥ 30mg/l), chiếm tỉ lệ 45,7%. Như vậy mặc dù đối

tượng nghiên cứu theo phương pháp định lượng protein niệu thông thường

hoàn toàn chưa thấy có trong nước tiểu, nhưng khi được làm xét nghiệm

microalbumin niệu thì thấy gần một nửa trong số đó đã bắt đầu có tổn thương


53

màng lọc cầu thận. So sánh kết quả nghiên cứu về MAU ở bệnh nhân ĐTĐ

với các nghiên cứu khác trong bảng 4.1 cho thấy.

Tác giả Số BN

nghiên cứu Tỉ lệ % MAU (+)

Nguyễn Khoa Diệu Vân (2000) 40 31,6

Schernthanerr G (1993) 228 20-30

Trần Xuân Trường và

Nguyễn Chí Dũng (2008)

68 33,8

Nguyễn Văn Công (2002) 72 43,06

Hồ Hữu Hóa (2009) 116 45,7

Tần suất MAU (+) trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so

với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân, Schernthanerr G

và Trần Xuân Trường, tuy nhiên tương đương với kết quả nghiên cứu của tác

giả Nguyễn Văn Công. Sự khác nhau này có thể: do cách lựa chọn bệnh nhân,

phương pháp đánh giá thuộc loại định tính, bán định lượng hay định lượng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, MAU được xác định bằng phương pháp bán

định lượng bằng test Clinitex. Trong nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân

sử dụng kỹ thuật định lượng MAU. Bên cạnh đó sự khác biệt về này chịu ảnh

hưởng rất rõ bởi sự quản lý đối tượng về glucose máu và huyết áp không đồng

đều giữa các cơ sở điều trị. Ở nghiên cứu của chúng tôi chính tình trạng kém

kiểm soát glucose máu và huyết áp ở các đối tượng nghiên cứu là yếu tố chính

giải thích tỉ lệ MAU dương tính cao hơn so với các tác giả khác [13], [44],

[46], [66].


54

Trong thời gian gần đây, nhiều nghiên cứu nhằm phát hiện sớm các

bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bị BCT tiến triển nặng sau khi mắc bệnh một thời

gian dài. Trong các nghiên cứu này, xét nghiệm MAU niệu được nhiều nhà

nghiên cứu nhận định là một yếu tố đánh giá sớm tình trạng BCT ở bệnh nhân

ĐTĐ, các tác giả nhận thấy khi có MAU chứng tỏ bệnh nhân bắt đầu có BCT

[13], [46].

Như vậy phải chẩn đoán được tình trạng này càng sớm càng tốt để áp

dụng các biện pháp điều trị thích hợp vào các thời điểm còn có thể cải thiện

tiến triển của bệnh lý cầu thận. Trong nghiêu cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh

nhân có biến chứng sớm thận chiếm tỉ lệ cao (45,7%) và thời gian phát hiện

đái tháo đường càng dài thì tỉ lệ MAU (+) càng tăng [44].

4. 3. MAU và một số mối liên quan ở bệnh nhân đái thái đƣờng týp 2

4.3.1. Mối liên quan giữa MAU và thể trạng.

Hiện nay tình hình thừa cân và béo phì đang tǎng lên với một tốc độ báo

động không những ở các nước phát triển mà ở cả các nước đang phát triển.

NHANES III (1988-1991) thấy tỉ lệ béo phì ở Mỹ là 33% tăng so với 25% ở

NHANES II (1976-1980) [trích từ 23]. Có nhiều bằng chứng cho thấy béo phì

là yếu tố nguy cơ quan trọng của đái tháo đường týp 2 qua cơ chế đề kháng

insulin, ngoài ra nó còn là yếu tố nguy cơ cho nhiều bệnh lý tim mạch.

Ở Pháp 40-60 % người béo phì bị bệnh đái tháo đường týp 2 và 70-80%

người bệnh đái tháo đường týp 2 bị béo phì. Ở Việt Nam, kết quả nghiên cứu

của Trần Đức Thọ và cộng sự cho thấy những người có BMI trên 25 có nguy

cơ bị đái tháo đường týp 2 nhiều gấp 3,74 lần so với người bình thường [38].

Theo nghiên cứu của Thái Hồng Quang, ở những người béo phì độ 1 tỉ lệ mắc

đái tháo đường tăng lên 4 lần, béo phì độ 2 tỉ lệ bệnh tăng lên gấp 30 lần so

với người bình thường [35].


55

Nghiên cứu trên 116 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chúng tôi nhận thấy

tuy đa số bệnh nhân trong nghiên cứu (cả MAU (+) và MAU (-) đều có thể

trạng gầy hoặc trung bình, không có mối liên quan giữa BMI và MAU ở đối

tượng nghiên cứu (p > 0,05). Nhưng chỉ số vòng bụng/mông lại cao, béo bụng

thường được lượng giá bằng tỉ lệ vòng bụng/vòng mông (B/M), tỉ lệ vòng

bụng/ vòng mông và chỉ số vòng bụng là các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ

tốt hơn so với BMI đơn độc. Thậm chí ở những người có BMI bình thường,

béo bụng và tăng vòng bụng/vòng mông thường phối hợp độc lập với nguy cơ

đái tháo đường [41]. Theo nghiên cứu của một số tác giả thấy chỉ số B/M,

vòng bụng tương quan thuận với tăng nồng độ triglycerid, trong nghiên cứu

này chúng tôi thấy tính chỉ số vòng bụng/vòng mông ở 116 bệnh nhân, chúng

tôi nhận thấy đa số bệnh nhân MAU (+) có tỉ lệ B/M tăng chiếm (69,8%).

MAU (+) có liên quan đến chỉ số vòng bụng/vòng mông, những trường hợp

B/M trên 0,9 ở nam và trên 0,8 ở nữ có nguy cơ MAU (+) cao gấp 2,8 lần

những trường hợp B/M ở ngưỡng bình thường (p < 001). Phải chăng B/M

gián tiếp cho thấy ảnh hưởng của triglycerid với MAU (+), cho thấy sự nguy

hiểm của béo tạng tới biến chứng mạch máu. Béo bụng dẫn đến sự tích tụ quá

mức các mô mỡ trong nội tạng. Chính các tế bào mỡ trong nội tạng cơ thể làm

thay đổi các chất cytokines trong cơ thể và hậu quả làm tăng tryglyceride và

glucose trong máu. Điều này đồng nghĩa với việc người béo bụng sẽ phải đối

mặt với nguy cơ tai biến mạch máu não hay nhồi máu cơ tim và bệnh thận cao

gấp 3 lần so với người không có hội chứng chuyển hóa.

Những trường hợp vòng bụng tăng nguy cơ MAU (+) cao gấp 3,3 lần

những trường hợp vòng bụng ở ngưỡng bình thường. Đây chính là yếu tố ảnh

hưởng tới những khó khăn trong kiểm soát glucose máu cũng như làm tăng tỉ

lệ tăng HA và biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở Việt Nam. Nhận


56

định này của chúng tôi cũng giống như nhiều tác giả trong nước và nước

ngoài khác [10], [23], [59].

4.3.2 Mối liên quan giữa MAU và thời gian phát hiện đái tháo đƣờng

Thời gian phát hiện đái tháo đường ở nhóm bệnh nhân có MAU (+) có

thời gian phát hiện bệnh từ 5-10 năm chiếm tỉ lệ 62,1%, 88% bệnh nhân có

thời gian phát hiện bệnh trên 10 năm.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ MAU (+) có xu hướng tăng theo thời

gian phát hiện đái tháo đường, nghĩa là thời gian phát hiện đái tháo đường

càng dài thì tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường có MAU (+) càng tăng. Phát hiện

đái tháo đường dưới 1 năm đã có 20% bệnh nhân có MAU (+), sau 10 năm tỉ

lệ này lên tới 62,1% và trên 10 tỉ lệ này lên tới 88%. Nhận xét này của chúng

tôi cũng phù hợp với nhận xét của Trần Xuân Trường và Nguyễn Chí Dũng

(2008) [43].

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính. Đái tháo đường

týp 2 thường diễn biến âm thầm trong thời gian dài trước khi được phát hiện.

Như vậy, thời gian phát hiện bệnh càng dài thì nguy cơ xuất hiện MAU càng

cao. Do vậy, việc thăm khám toàn diện một cách định kỳ cho các bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 là một việc làm đặc biệt quan trọng phát hiện sớm các biến chứng

và có biện pháp kiểm soát glucose, các yếu tố gây tăng glucose chặt chẽ hơn.

4.3.3 Mối liên quan giữa MAU về giới và nhóm tuổi.

Tỉ lệ MAU (+) ở các bệnh nhân đái tháo đường nam là 56,6% và ở các

bệnh nhân đái tháo đường nữ là 43,4%. Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê về MAU ở hai giới (p > 0,05).

Nghiên cứu Trần Xuân Trường, Nguyễn Chí Dũng và Phan Sỹ An năm

2008 ở Bệnh viện Nội tiết Trung ương , mặc dù tỉ lệ nam thấp hơn (46,7%)

nhưng cũng không thấy có sự khác biệt về tỉ lệ MAU giữa nam và nữ (46,7%

so với 53,3%, p > 0,05) [43]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Công năm 2002 tại


57

Khoa nội tiết Bệnh viện Bạch Mai tỉ lệ nữ có MAU (+) là 44,4%, tỉ lệ nam có

MAU (+) là 40,7%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) [20].

Xem xét tỉ lệ MAU(+) theo từng độ tuổi, chúng tôi nhận thấy MAU (+)

tăng cao nhất ở nhóm tuổi 50-59 chiếm tỉ lệ 59%. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác. Trần Văn Trường (2008)

nghiên cứu trên 68 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thấy tỉ lệ MAU (+) ở

nhóm tuổi 50-59 là 48,5%, nhóm tuổi trên 70 tuổi là 60% [43].

Nguyễn Khoa Diệu Vân và Nguyễn Đạt Anh (2005) nghiên cứu trên

338 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cũng thấy tỉ lệ MAU (+) ở nhóm tuổi 50-59 là

41,7% [45]. Vậy theo chúng tôi đây là nhóm tuổi đang cống hiến tài trí cho

công cuộc xây dựng đất nước trong thời kỳ công nghiệp hóa, hiện đại hóa. Do

vậy, việc thăm khám toàn diện một cách định kỳ cho các bệnh nhân ĐTĐ týp

2 là một việc làm đặc biệt quan trọng giúp ngăn ngừa và phát hiện sớm các

biến chứng.

4.3.4 Mối liên quan giữa MAU và tỉ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái

tháo đƣờng týp 2

Một trong các biến chứng rất thường gặp của đái tháo đường là tăng

huyết áp và từ biến chứng tăng huyết áp, bệnh có thể đưa đến các biến chứng

khác nặng hơn như nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, tổn thương thận

trong đái tháo đường. Các biến chứng này sẽ góp phần làm bệnh đái tháo

đường nặng lên nhanh chóng, từ đó làm tăng huyết áp nặng hơn.

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của JNC VI với tăng huyết

áp khi huyết áp lớn hơn hoặc bằng 140/90 mmHg, tỉ lệ tăng huyết áp trong

nghiên cứu của chúng tôi là 46,6%. Tỉ lệ này cũng tương tự kết quả của một

số nghiên cứu trong nước. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Công tại Bệnh viện

Nội tiết Trung ương (2002) tỉ lệ này là 44,2%. [13].


58

Tỉ lệ tăng huyết áp ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 trong nghiên

cứu của chúng tôi thấp hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ này ở các nước phương Tây.

Điều này có thể là do bệnh nhân đái tháo đường nước ngoài có tỉ lệ thừa cân,

béo phì cao hơn hẳn so với các bệnh nhân Việt Nam [58].

Tuy nhiên so với một số nghiên cứu khác trong nước thì tỉ lệ của chúng

tôi cao hơn hẳn. Nghiên cứu của Tạ Văn Bình tại Bệnh viện Nội tiết Trung

ương (2003), tỉ lệ tăng huyết áp ở người mới phát hiện đái tháo đường là

23,5% [3], [9]. Sở dĩ có sự khác biệt này có thể là do: tuổi trung bình của các

bệnh nhân trong nghiên cứu là 60,3 + 9,7 tuổi cao hơn so với nghiên cứu khác

và lựa trọn đối tượng nghiên cứu khác nhau.

46,6 % ĐTĐ týp 2 trong nhóm nghiên cứu có tăng HA, tỉ lệ tăng huyết

áp ở hai nhóm có MAU(+) cao hơn so với nhóm có MAU(-), sự khác nhau có

ý nghĩa thống kê về tỉ lệ THA giữa nhóm MAU (+) và MAU (-) (64,8% so

với 35,2%, p < 0,01) những trường hợp bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ

MAU (+) cao gấp 4,5 lần so với trường hợp huyết áp bình thường. Trong số

53 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có MAU (+), có 45 bệnh nhân có HA >

130/80 mmHg chiếm tỉ lệ 84,3%. Chỉ có 8 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 15,1%) có

mức HA < 130/80 mmHg. Khi HA ≥ 130/80mmHg nguy cơ MAU (+) cao

gấp 3,9 lần so với trường hợp huyết áp < 130/80mmHg còn khi HA ≥

140/90mmHg nguy cơ MAU (+) đã tăng gấp 4,5 lần những trường hợp huyết

áp bình thường. Trong ĐTĐ týp 2 tình trạng xuất hiện MAU thường phối hợp

với kháng insulin, nhạy cảm muối. Tăng huyết áp tâm thu là yếu tố quan trọng

trong tiến triển MAU. Tăng HA và bệnh thận ĐTĐ làm nặng nhau góp phần

tạo vòng xoáy tiến triển tăng huyết áp, bệnh thận và bệnh tim mạch. Nhiều

yếu tố liên quan đến thận khác góp phần làm gia tăng phát triển tăng HA và

các biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ do vậy điều quan trọng là phải điều trị

huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ với mục tiêu làm cho trị số HA đạt được theo


59

khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Mỹ là HA ≤ 130/80 mmHg với bệnh

nhân không có bệnh thận kèm theo và HA ≤ 125/75mmHg nếu có bệnh thận

kèm theo.

Theo Batty Stults ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, tỉ lệ tăng huyết áp

là 50% ở thời điểm phát hiện bệnh, tăng lên tới 80% khi có microalbumin

niệu và tới hơn 90% khi có macroalbumin niệu [69].

Như vậy, có thể thấy tăng huyết áp có vai trò quan trọng trong sự phát

triển của bệnh thận đái tháo đường. Ở bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết

áp vừa là hậu quả vừa là yếu tố thúc đẩy sự tiến triển của bệnh lý cầu thận. Do

vậy việc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ có vai trò quan trọng trong

việc làm giảm biến chứng thận. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ

biến chứng thận. Nhiều nghiên cứu thấy rằng điều trị các thuốc ức chế men

chuyển, ức chế thụ thể angiotensin có thể làm chậm tiến triển bệnh thận vì

đều có tác dụng giảm protein niệu và kiểm soát huyết áp tốt hơn.

4.4. MAU và kiểm soát glucose máu

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, bệnh tiến

triển sẽ dẫn đến các biến chứng. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có mối

tương quan tương đối rõ giữa glucose máu với các biến chứng mạch máu lớn

và vi mạch ở cả bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và đái tháo đường týp 2.

Klein R và cộng sự (1994) nghiên cứu trên 3000 bệnh nhân đái tháo đường

thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa mức độ kiểm soát glucose máu với tỉ lệ mắc

hàng năm cũng như tiến triển của bệnh lý võng mạc [trích từ 23]. Ritz E và

cộng sự (1996) cũng thấy có mối tương quan giữa mức độ kiểm soát glucose

máu với biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường [trích từ 23]. Nhiều thử

nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh hiệu quả của kiểm

soát glucose máu trên các biến chứng mạch máu lớn và vi mạch. Nghiên cứu

DCCT trên 1441 bệnh nhân đái tháo đường týp 1 thấy ở nhóm điều trị tích


60

cực (glucose máu 8,2 mmol/l, HbA1c 7,2%) giảm trên 70% nguy cơ phát

triển bệnh võng mạc, 39% nguy cơ xuất hiện microalbumin niệu, 64% nguy

cơ bệnh thần kinh, 46% nguy cơ các biến chứng mạch máu lớn so với nhóm

điều trị thông thường (glucose máu 12,8 mmol/l, HbA1c 9,1%) [23]. Ở bệnh

nhân đái tháo đường týp 2, nghiên cứu UKPDS trên hơn 4000 bệnh nhân cho

thấy cứ giảm 1% HbA1c thường kết hợp với giảm 25% nguy cơ biến chứng vi

mạch, 18% nguy cơ nhồi máu cơ tim và giảm 17% nguy cơ tử vong [61].

Tổ chức Đái tháo đường thế giới (IDF) đã đề nghị mục tiêu kiểm soát

glucose máu với glucose máu lúc đói dưới 6,0 mmol/l và HbA1c dưới 6,5%

[60]. Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA) 2006 đã đưa ra mục tiêu kiểm soát

glucose máu cao hơn IDF với glucose máu lúc đói < 7,0 mmol/l và HbA1c

dưới 7% [53]. Tuy nhiên phần lớn người mắc bệnh đái tháo đường ở nước ta

cũng như ở các nước khác đều không đạt mục tiêu này.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy gần 3/4 bệnh nhân ở nhóm

MAU (+) và gần 1/2 bệnh nhân ở nhóm MAU (-) có glucose máu lúc đói trên

7,0 mmol/l và HbA1c trên 6,5 %, chỉ có 28 % bệnh nhân ở nhóm MAU (+) và

52% bệnh nhân ở nhóm MAU (-) đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu với

HbA1c dưới 6,5%.

Như vậy, có thể thấy kiểm soát glucose máu ở các bệnh nhân đái tháo

đường nói chung và bệnh nhân đái tháo đường MAU (+) đều chưa tốt. Đây

cũng là thực trạng chung của các bệnh nhân đái tháo đường Việt Nam.

Nghiên cứu Tạ Văn Bình (2003) thấy hơn 80% bệnh nhân đái tháo đường vẫn

không đạt mục tiêu điều trị đề nghị HbA1c dưới 6,5% [10]. Nguyên nhân

chính do vẫn còn khoảng cách giữa hướng dẫn điều trị và thực hành lâm sàng,

cũng như thiếu chiến lược quản lý tốt để giúp người bệnh đạt mục tiêu kiểm

soát glucose máu.


61

So sánh về tỉ lệ glucose máu lúc đói giữa nhóm đái tháo đường MAU (-)

và có MAU (+), chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p <

0,05) giữa 2 nhóm, những trường hợp glucose máu lúc đói > 7mmol/l có nguy

cơ MAU (+) cao gấp 2,2 lần so với những trường hợp glucose máu bình

thường. So sánh về tỉ lệ HbA1c giữa nhóm MAU (+) và nhóm MAU (-),

chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ HbA1c dưới 6,5%

giữa 2 nhóm, những trường hợp HbA1c > 6,5 % có nguy cơ MAU (+) cao gấp

2,79 lần so với những trường hợp HbA1c bình thường. Vì vậy, có thể những

bệnh nhân này vẫn chưa quan tâm nhiều đến tình trạng bệnh tật của mình.

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy kiểm soát tốt glucose máu góp phần làm

giảm nhiều biến chứng vi mạch và mạch máu lớn. Do vậy kiểm soát glucose

máu tốt sẽ góp phần là giảm tỉ lệ MAU (+) ở bệnh nhân đái tháo đường và

giúp làm giảm tỉ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Khi đã có dấu hiệu

MAU (+) thì vấn đề khống chế glucose và huyết áp càng cần được quan tâm

chặt chẽ hơn để hạn chế sự phát triển của biến chứng thận [34].

4.5. Nhận xét kết quả xét nghiệm lipid máu và mối liên quan với MAU

Rối loạn lipid máu rất thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. Người

mắc đái tháo đường có tỉ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2-3 lần người

không mắc đái tháo đường. Các nghiên cứu trên thế giới cũng như Việt Nam

đều có chung một nhận xét có thể gặp 70-100% bệnh nhân ĐTĐ có bất

thường một hoặc nhiều thành phần lipid [28], [31]. Đặc điểm nổi bật cả bất

thường lipid máu bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là tăng cholesterol toàn phần, tăng

hàm lượng triglycerid, giảm hàm lượng HDL-C, tăng tỉ số cholesterol toàn

phần trên HDL-C [23], [29], [41].

Qua nghiên cứu trên 116 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chúng tôi

nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu khá cao, thường gặp nhất là

tăng triglycerid (40,5%) và tăng cholesterol toàn phần (38,7%). Trong nhóm


62

MAU (+) tăng triglycerid cao nhất chiếm 62% sau đó đến giảm HDL-C chiếm

61%.

So sánh giữa nhóm bệnh nhân có MAU (+) và nhóm MAU (-), chúng

tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tăng triglycerid, những trường hợp

tăng triglycerid có nguy cơ MAU (+) cao gấp 3,0 lần những trường hợp

triglycerid bình thường (p < 0,05) và tỉ lệ giảm HDL-C, những trường hợp

HDL-C giảm có nguy cơ MAU (+) cao gấp 2,4 lần những trường hợp HDL –

C bình thường. Tỉ lệ tăng cholesterol và tăng LDL-C máu ở hai nhóm MAU

(+) và MAU (-) không có sự khác biệt với (p > 0,05). Như vậy kết quả nghiên

cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của Molnar M (2000) ở cả

2 nhóm (p < 0,05) và nghiên cứu của Nguyên Văn Công (2002) [13], [65].

Rối loạn lipid máu đặc biệt là tăng triglycerid và giảm HDL-C, tăng

huyết áp, béo bụng... là những yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng thận ở

bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Nhiều nghiên cứu thấy rằng kiểm soát lipid

tối ưu có thể làm chậm tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ. Mục tiêu hạ lipid

máu: cholesterol toàn phần < 5,0mmol/l, triglycerid < 1,7 mmol/l, LDL-C <

2,6 mmol/l [1], [62]. Điều trị rối loạn lipid máu, cùng với kiểm soát glucose

máu, huyết áp giúp giảm đáng kể các biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường

[68]. Như vậy tăng triglicerid, giảm HDL-C, cùng với béo bụng và tăng huyết

áp là sự cảnh báo với tình trạng tăng biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

mà dấu hiệu sớm là tăng tỉ lệ MAU (+). Ở những cơ sở y tế chưa triển khai

được kỹ thuật xét nghiệm MAU thì khi có các biểu hiện tăng huyết áp, béo

bụng, tăng triglycerid, giảm HDL-C là những cảnh báo sớm của biến chứng

thận.


63

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 116 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chưa có

macroalbumin niệu được làm xét nghiệm MAU chúng tôi đưa ra các kết luận

sau.

1. Tỉ lệ biến chứng thận sớm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bằng

xét nghiệm Microalbumin niệu.

- Tỉ lệ MAU (+) ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chưa có

macroalbumin niệu là 45,7%.

2. Một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có

Microalbumin niệu (+).

- MAU (+) gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 50-59 chiếm 59%.

- Tỉ lệ MAU tăng dần theo thời gian phát hiện đái tháo đường.

- Nhóm có B/M tăng nguy cơ MAU (+) cao gấp 2,8 lần so với nhóm

B/M bình thường, với p < 0,01.

- Bệnh nhân có huyết áp ≥ 130/80mmHg có nguy cơ MAU (+) cao gấp

3,9 lần so với nhóm huyết áp < 130/80mmHg.

- Những trường hợp glucose máu lúc đói tăng ≥ 7 mmol/l nguy cơ

MAU (+) cao gấp 2,2 lần những trường hợp glucose máu bình thường (p <

0,05).

- Bệnh nhân có HbA1c ≥ 6,5% có nguy cơ MAU (+) cao gấp 2,7 lần so

với nhóm HbA1c < 6,5%.

- Những trường hợp triglycerid tăng nguy cơ MAU (+) cao gấp 3,0 lần

những trường hợp triglycerid bình thường và những trường hợp HDL-C giảm

nguy cơ MAU (+) cao gấp 2,4 lần so với trường hợp HLD-C bình thường.


64

KHUYẾN NGHỊ

1. Nên triển khai xét nghiệm microalbumin niệu như một xét nghiệm

thường quy đối với tất cả các trường hợp đái tháo đường để giúp phát hiện sớm

biến chứng thận và có biện pháp điều trị kịp thời.

2. Kiểm soát glucose máu, kiểm soát huyết áp và kiểm soát mỡ máu tốt

giúp làm giảm tỉ lệ biến chứng thận.

3. Cần có thêm nghiên cứu về điều trị BCT do ĐTĐ phát hiện ở giai đoạn

sớm, nhằm ngăn chặn tiến triển sang suy thận không hồi phục.


65

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Phạm Hoài Anh (2003), “Nghiên cứu rối loạn chuyển hóa lipid máu ở

bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái

Nguyên”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y-Dược Thái

Nguyên.

2. Bài giảng Mô học, phôi thai học (2005), Bộ môn mô học, phôi thai học,

Trường Đại học Y Hà Nội, Nxb y học, Hà Nội, tr.102-117

3. Nguyễn Văn Bảy và cộng sự (2002), Nghiên cứu ảnh hưởng của hướng

dẫn điều trị tăng huyết áp WHO-ISH năm 1999 tới kiểm soát huyết áp ở

các bệnh nhân ĐTĐ týp 2, Tạp chí Y học thực hành số 11 (434), tr. 10-

14.

4. Bệnh thận nội khoa (2004), Viêm cầu thận đái tháo đường, Nxb Y học,

Hà Nội, tr. 335-342.

5. Bệnh mạch vành (2002), Nxb y học, Hà Nội, tr. 7-39.

6. Bệnh học tiết niệu (2003), Giải phẫu sinh lý hệ tiết niệu, Nxb y học, Hà

Nội, tr. 30-60.

7. Tạ Văn Bình (2006), “Dịch tễ học bệnh đái tháo đường ở Việt Nam-Các

phương pháp điều trị và biện pháp dự phòng”, Nxb Y học, Hà Nội, tr.

510-570.

8. Tạ Văn Bình (2006) “Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường”,

Bệnh đái tháo đường tăng Glucose máu, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 411-

525.

9. Tạ Văn Bình (2006), Nghiên cứu theo dõi biến chứng đái tháo đường ở

bệnh nhân đến khám lần đầu tại Bệnh viện Nội tiết, Nxb y học, Hà Nội,

tr. 90-120.


66

10. Tạ Văn Bình (2007), “Những nguyên lý nền tảng bệnh đái tháo đường

tăng Glucose máu”, Nxb y học, Hà Nội, tr. 513-568.

11. Bộ môn sinh lý học Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên (2006), Một

số chuyên đề sinh lý học, Nxb y học, Hà Nội, tr.5-17.

12. Bùi Thế Bừng (2004), “Nghiên cứu hàm lượng một số thành phần lipid

máu và mối liên quan với biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân

ĐTĐ týp 2”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y-Dược Thái

Nguyên.

13. Nguyên Văn Công (2002), “Nghiên cứu mối liên quan giữa

Microalbumin niệu và tổn thương mạch máu lớn trên bệnh nhân ĐTĐ

týp 2”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

14. Nguyễn Huy Cường, Nguyễn Quang Bảy, Tạ Văn Bình, Trần Đức Thọ

(2003), “Nghiên cứu dịch tễ bệnh đái tháo đường và giảm dung nạp

glucose ở khu vực Hà Nội”, Hội nghị khoa học toàn quốc lần II của hội

Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam, tr. 19-24.

15. Trần Hữu Dàng (1996), “Nghiên cứu tình hình và đặc điểm các bệnh

nhân đái tháo đường ở Huế”, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y

Hà Nội.

16. Hoàng Thị Đợi, Nguyễn Kim Lương (2007), “ Nghiên cứu thực trạng

bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, Báo cáo toàn văn các đề tài khoa

học tại hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển

hoá lần thứ III, tr. 902-913.

17. Tô Văn Hải và cộng sự (2003), “Biến chứng thận và tiết niệu ở người

mắc bệnh Đái tháo đường trong cộng đồng người Hà Nội”, Hội nghị

khoa học toàn quốc lần II của hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam,

tr. 220-228.


67

18. Harison tập VI (2008), “Đái tháo đường”, Nxb y học, Hà Nội, tr. 529-

574.

19. Võ Hoàng Minh Hiền-Mai Thế Trạch (2003)“ Tìm hiểu cơ chế bệnh

sinh bệnh thận đái tháo đường” Hội nghị khoa học toàn quốc lần II của

hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam, tr. 97-108.

20. Phạm Thị Hồng Hoa (2008), “Biến chứng mắt do đái thoá đường”, Tạp

chí Y học lâm sàng Số 32, tr.6-12.

21. Đăng Văn Hoà (2007), “ Đánh giá tổn thương mắt ở bệnh nhân đái

tháo đường týp 2 tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”,

Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học tại hội nghị khoa học toàn quốc

chuyên ngành Nội tiết và chuyển hoá lần thứ III, tr. 888-896.

22. Phạm Duy Hùng (2008), “Nghiên cứu những biến đổi hình ảnh điện tâm

đồ và microalbumin niệu ở những người tăng huyết áp tại Ban Bảo vệ sức

khoẻ huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường

Đại học Y-Dược Thái Nguyên.

23. Nguyễn Thị Thanh Hương (2007), “Nghiên cứu tỉ lệ tăng huyết áp và

một số yếu tố liên quan, ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại

Bệnh viện Bạch Mai” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Bệnh viện,

Trường Đại học Y Hà Nội.

24. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), Xét nghiệm sử dụng trong

lâm sàng, Nxb Y học, Hà Nội, tr.7-34.

25. Phạm Gia Khải và cộng sự ( 2003), “ Khuyến cáo xử trí các bệnh lý tim

mạch chủ yếu ở Việt Nam” Nxb Y học, Hà Nội, tr.114-127.

26. Vũ Đình Huy (2000), Bệnh tăng huyết áp, Các nguyên lý Y học Nội

khoa Harrion, Tập 3, Nxb Y học, Hà Nội, tr.429-474.


68

27. Nguyễn Thị Lam Hồng, Nguyễn Khoa Diệu Vân (2007), “ Bước đầu

nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đáo

tháo đường týp 2 có biến chứng thận điều trị tại khoa nội tiết-Đái tháo

đường Bệnh viện Bạch Mai”, Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học tại

hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành Nội tiết và chuyển hoá lần

thứ III, tr. 371-379.

28. Nguyễn Kim Lương (2001), “Nghiên cứu rối loạn chuyển hoá lipid ở

bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không tăng huyết áp và có tăng huyết

áp”, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y.

29. Nguyễn Kim Lương (2003), “ Nghiên cứu một số biến chứng mạn tính

thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương

Thái Nguyên”, Hội nghị khoa học toàn quốc lần II của hội Nội tiết và

Đái tháo đường Việt Nam, tr.225-234.

30. Vũ Đức Minh, Trịnh Xuân Tráng (2002), “Nghiên cứu một số biểu hiện

tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại BVĐK Trung

ương Thái Nguyên”, Hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ các Trường

Đại học Y-Dược toàn quốc lần thứ 11, tr.145-163.

31. Bùi Thanh Nghị (2004), “Nghiên cứu thành phần lipid máu và một số

yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh viện Đa

khoa Bắc Giang, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y-Dược Thái Nguyên.

32. Hà Nữ Thuỳ Nhi, Võ Phụng (2003), “ Nghiên cứu hình thái thận qua

siêu âm và chức năng lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường”, Hội

nghị khoa học toàn quốc lần II của hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt

Nam, tr.134-148.

33. Đỗ Trung Quân (2001), Bệnh đái tháo đường, Nxb Y học, Hà Nội, tr.

36-39.


69

34. Đ ỗ trung Quân (2006), “ Biến chứng bệnh đ ái tháo đ ư ờng và đ iều

trị”, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 14.

35. Thái Hồng Quang (2000), “Bệnh thận do đái thoá đường vai trò của

Microalbumin trong chẩn đoán và theo dõi”, Kỷ yếu toàn văn công

trình nghiên cứu khoa học Nội tiết và chuyển hoá, tr. 490-498.

36. Sổ tay thầy thuốc thực hành (2009), Nxb Y học, Hà Nội, tr. 938-945.

37. Trần Đức Thọ (2007), “Bài giảng nội khoa tập 1” Nxb Y học, Hà Nội,

tr.109-132.

38. Trần Đ ức Thọ (2004), “Bài giảng bệnh học nội khoa sau đại học” Nbx

Y học, Hà Nội, tr. 214-229.

39. Trần Đ ức Thọ (2009), “ Phòng chống và đ iều trị biến chứng thận do

đ ái tháo đ ư ờng”, Hội thảo khoa học hưởng ứng ngày thế giới phòng

chống bệnh thận.

40. Hồ Sỹ Thống (1999), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi”, Luận văn tốt

nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Học viện Quân y.

41. Trần Vĩnh Thuỷ (2007), “ Hiệu quả điều trị rối loạn chuyển hoá lipid

máu bằng Mediator ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Khoa nội

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, Báo cáo toàn văn các đề

tài khoa học tại hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành Nội tiết và

chuyển hoá lần thứ III, tr. 871-879.

42. Trần Đỗ Trịnh (2008), “Chẩn đoán và điều trị y học hiện đại”, Nxb Y

học, Hà Nội, tr. 619.

43. Trần Xuân Trường, Nguyễn Chí Dũng, Phan Sỹ An (2008), “ nghiên

cứu nồng độ Microalbumin niệu chẩn đoán sớm biến chứng thận trên

bệnh nhân đái tháo đường týp 2”, Tạp chí Y học thực hành số 1


70

(594+595) tr. 34-37.

44. Trần Xuân Trường, Nguyễn Chí Dũng và Phan Sỹ An (2008), “Nghiên

cứu mối tương quan giữa microalbumin niệu với các chỉ số hóa sinh

trên bệnh nhân đái tháo đường trong tiên lượng biến chứng thận”, Tạp

chí Y học thực hành, Số 5/2008, tr. 40-44.

45. Nguyễn Khoa Diệu Vân (2000), “Nghiên cứu giá trị của Microalbumin

niệu trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do đái tháo đường”, Luận văn

tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội.

46. Nguyễn Khoa Diệu Vân, Nguyễn Đạt Anh, Trần Đức Thọ và Tạ Văn

Bình (2005), “Đặc điểm lâm sàng, sinh hoá và các xét nghiệm thăm dò

bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới phát hiện”, Tạp chí y học Việt

Nam, tập 315, tr.8-14.

47. Nguyễn Khoa Diệu Vân (2007), “ Quan điểm về điều trị tích cực và vai

trò của điều trị tích cực đối với các biến chứng mạn tính ở bệnh nhân

đái tháo đường týp 2”, Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học tại hội nghị

khoa học toàn quốc chuyên ngành Nội tiết và chuyển hoá lần thứ III,

tr.460-466.

48. Nguyễn Lân Việt (2007), “Tăng huyết áp”, Thực hành bệnh tim mạch,

Nxb Y học, Hà Nội, tr.135-172.

49. WHO/IASO/IOTP (2000) “Ngưỡng BMI dùng chẩn đoán béo phì cho

người Châu Á trưởng thành”, Y học TP Hồ Chí Minh tập 9 số 3, tr.189-

190.

TIẾNG ANH

50. Adetunji OR, Mani H, Olujohungbe A, Abraham KA, Gill GV (2006).

“Microalbuminuric anaemia' the relationship between haemoglobin

levels and albuminuria in diabetes”, http://ncbi.nlm.gov/pubmed ngày

20/7/2009.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Adetunji%20OR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mani%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Olujohungbe%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Abraham%20KA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gill%20GV%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://ncbi.nlm.gov/pubmed


71

51. Ali HM, Earl SF et al (2001), “Prevalence of obesity, diabetes and

obesity-related health risk factors”, JAMA 289 (1): pp76-79.

52. Alvin C. Power (2005), “Diabetes mellitus”, Harrison's principles of

internal medicine, Volum II pp. 2152-2180.

53. American Diabetes Association (2006), “Standards of medical care in

diabetes-2006” Diabetes Care 29 (suppl.1): pp. 4-42.

54. Bilous R, Chaturvedi N, Sjolie AK, Fuller J, Klein R, Orchard T, Porta

M, Parving HH (2008), “Effect of candesartan on microalbuminuria

and albumin excretion rate in diabetes: three randomized trials”,

http://ncbi.nlm.gov/pubmed ngày 20/7/2009.

55. Conard MW, Poston WS (2004), “Obesity” Diabetes and

Cardiovascular disease-Integrating science and clinical medicine part

II: pp.199-219.

56. Cotter J, Oliveira P, Cunha P, Polónia J, “ Risk Factors for

Development of Microalbuminuria in Diabetic and Nondiabetic

Normoalbuminuric Hypertensives with High or Very High

Cardiovascular Ris”, http://ncbi.nlm.gov/pubmed ngày 20/7/2009.

57. Diabetes control and complications trial research group (1993), “The

effect of intensive treatment of diabetes on the development and

progression of long- term complications in insulin-dependent diabetes

mellitus” NEJM: pp. 977-986.

58. H.P.Chase, SK.Garg, S.Harris et al (1990), “ High normal blood

pressure and early diabetic nephropathy. Archives of internal

medicine”, Medline ciation, abstract.

59. Hasslacher C. (1997), “ Hypertension as a Risk Factor in Non-Insulin-

Dependent diabetes mellitus: How far shoud blood pressure be

reduced?" J Diab Comp, 11, pp. 90-91.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bilous%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Chaturvedi%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sj%C3%B8lie%20AK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Fuller%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Klein%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Orchard%20T%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Porta%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Porta%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Parving%20HH%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cotter%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Oliveira%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cunha%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Pol%C3%B3nia%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



72

60. IDF (2002), “Type 2 diabetes-Practical targets and treatment, ISBN pp.

2 - 44.

61. Irence MS, Amanda IA, Andrew WN, David RM (2000), “Association

of glycemia with marcrovascular and microvascular complications of

týpe 2 diabetes”, UKPDS 35” BMJ 321 pp. 405-412.

62. MacIsaac RJ; Watts GF (2005), “Diabetes and the kidney”, . Diabetes

chronic complication, 2nd

ed pp. 21-48.

63. Mogensen CE (1999), “Microalbuminuria, blood pressure and diabetes

renal disease: origin and development of ideas”, Diabetologia pp. 263-

286.

64. Mogensen CE (2008), “Microalbuminuria predicts clinical proteinuria

and early mortality in maturity-onset diabetes”,

http://ncbi.nlm.gov/pubmed ngày 20/7/2009.

65. Molnar M. et al (2000), "Prevalence, course and risk factors of diabetic

nephropathy in týpe 2 diabetic mellitus", Med Sci Monit, 6, pp. 929-36.

66. Schernthaner G (1993) "Microalbuminuria in non-Insulin-dependent

diabetes mellitus". Microalbuminuria A marker for organ damage, CE

Mogensen. pp. 29-43.

67. Sigdel M, Rajbhandari N, Basnet S, Nagila A, Basnet P, Tamrakar BK.

“Micralbuminuria among týpe 2 diabetes mellitus patients in Pokhara,

Nepal”, http://ncbi.nlm.gov/pubmed ngày 20/7/2009.

68. Silkensen JR; Agarwal A (2005). “ Diabetes nephronpathy”, Handbook

of nepherology and hypertention 5th

ed: pp. 43-49.

69. Tults B, Jones RE (2006) “Management of hypertension in diabetes”

Diabetes Spectr 19(1), pp. 25-31.

70. Webb DJ, Newman DJ, Chaturvedi N, Fuller JH (2008), "The use of the

Micral-Test strip to identify the presence of microalbuminuria in people


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sigdel%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rajbhandari%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Basnet%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Nagila%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Basnet%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Tamrakar%20BK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus



73

with insulin dependent diabetes mellitus (IDDM) participating in the

EUCLID study”, http://ncbi.nlm.gov/pubmed ngày 20/7/2009.

71. WHO (1999), “Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus and its Complications”, Report of a WHO consultation.



74

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TN

BỘ MÔN NỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT

NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

STT HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI MÃ BN ĐỊA CHỈ

1 Hoàng Ngọc A 71 Nam 04.25586 TP. Thái Nguyên

2 Nguyễn Thị D 67 Nữ 04.29948 TP. Thái Nguyên

3 Nguyễn Thế T 48 Nam 06.199144 TP. Thái Nguyên

4 Đỗ Văn T 55 Nam 04.118919 TP. Thái Nguyên

5 Bùi Xuân Th 76 Nam 03.7108 TP. Thái Nguyên

6 Lưu Thị T 70 Nữ 06.60660 TP. Thái Nguyên

7 Trần Văn T 76 Nam 09.7909 Đồng Hỷ

8 Trần văn T 57 Nam 07.228060 Định Hoá

9 Nguyễn Thị T 70 Nữ 08.109970 TP. Thái Nguyên

10 Trần Thị Kim T 63 Nữ 08.49949 Đồng Hỷ

11 Phạm Văn S 57 Nam 06.61721 Đại Từ

12 Trần Thị M 57 Nữ 08.2825 Phú Lương

13 Trịnh Thị M 60 Nữ 08.100581 Phú Bình

14 Nguyễn Thị Ng 72 Nữ 07.4883 TP. Thái Nguyên

15 Nguyễn Thị Y 65 Nữ 07.185582 Định Hoá

16 Nguyễn Văn V 80 Nam 09.88522 Ba Bể

17 Ngô văn Q 50 Nam 08.83888 Phú Lương

18 Trần Thái V 62 Nam 07.271272 TP. Thái Nguyên

19 Nguyễn Thị B 63 Nữ 04.1370 TP. Thái Nguyên



22 Lục Văn Ch 52 Nam 08.67842 TP. Thái Nguyên

23 Nguyễn Thị C 61 Nữ 04.115168 TP. Thái Nguyên

24 Nguyễn Kim Ch 51 Nam 03.4459 Đồng Hỷ

25 Trần Thị C 71 Nữ 06.108213 TP. Thái Nguyên

26 Nguyễn Thanh Ch 66 Nam 05.23503 TP. Thái Nguyên


75

27 Phan Quang Ch 68 Nam 08.84792 TP. Thái Nguyên

28 Hoàng Thị D 44 Nữ 04.3637 TP. Thái Nguyên


29 Dương Văn Đ 48 Nam 08.181232 TP. Thái Nguyên

30 Trần Đ 65 Nam 06.15373 Đồng Hỷ

31 Trần Đức B 64 Nam 06.10064 Đồng Hỷ

32 Lý Trọng Đ 50 Nam 09.91772 Võ Nhai

33 Vi Văn D 65 Nam 09.91785 Phú Lương

34 Nguyễn Văn H 40 Nam 06.64061 TP. Thái Nguyên

35 Đặng Quang Th 73 Nam 09.106777 Định Hóa

36 Trần Công Th 59 Nam 07.5119 TP. Thái Nguyên

37 Nguyễn Văn T 51 Nam 06.104016 Đồng Hỷ

38 Vũ Văn T 60 Nữ 07.175113 TP. Thái Nguyên

39 Nguyễn Thị Th 63 Nữ 04.55028 TP. Thái Nguyên

40 Phạm Thị T 49 Nữ 08.24253 Đồng Hỷ

41 Nguyễn Thị M 64 Nữ 09.107172 Đồng Hỷ

42 Nguyễn Văn Q 40 Nam 05-163249 Đồng Hỷ

43 Nguyễn Thị Ph 74 Nữ 03.4931 TP. Thái Nguyên

44 Nguyễn Văn Ph 56 Nam 08.113764 Đại từ

45 Vũ Đình Ph 62 Nam 08.19888 TP. Thái Nguyên

46 Ngô Ch 60 Nam 08.13981 TP. Thái Nguyên

47 Nguyễn Duy Ch 48 Nam 07-157506 Đồng Hỷ

48 Vũ Văn Ch 75 Nam 05-270852 TP. Thái Nguyên

49 Nguyễn Thị D 64 Nữ 08.168804 Định Hoá

50 Nguyễn Đình V 53 Nam 07.1942 TP. Thái Nguyên

51 Dương Thị V 52 Nữ 09.68702 TP. Thái Nguyên

52 Lã Văn V 52 Nam 08.20802 Phú Lương

53 Nguyễn Văn Ng 52 Nam 04.3487 TP. Thái Nguyên

54 Nguyễn Thị L 52 Nữ 08-12643 TP. Thái Nguyên

55 Lương Thị L 62 Nữ 04-26377 Phú Lương

56 Phạm Thị L 72 Nữ 04-13798 Phú Lương

57 Trần Thị L 79 Nữ 04-15891 TP. Thái Nguyên

58 Nguyễn Thị H 70 Nữ 04-15430 TP. Thái Nguyên


76

59 Lưu Văn H 70 Nam 06-20916 Đại Từ

60 Đỗ Thị H 54 Nữ 04-130344 TP. Thái Nguyên

61 Vương Sỹ H 54 Nam 06-138946 TP. Thái Nguyên


62 Quyền Thị H 60 Nữ 05-30693 TP. Thái Nguyên

63 Nguyễn Thị T 60 Nữ 03-5791 TP. Thái Nguyên

64 Nguyễn Thị T 60 Nữ 06-140543 Đồng Hỷ

65 Đinh Lư Th 76 Nam 07-268917 TP. Thái Nguyên

66 Nguyễn Thị Bích H 67 Nữ 05-24486 Đại Từ

67 Hoàng Văn L 48 Nam 06-135468 TP. Thái Nguyên

8 Nguyễn Thị Kh 80 Nữ 04-76317 Phú Bình

69 Trần Thị H 67 Nam 05-281259 TP. Thái Nguyên

70 Đào Thị Đ 65 Nữ 08-9999 TP. Thái Nguyên

71 Phạm Gia Đ 54 Nam 06-61776 TP. Thái Nguyên

72 Hà Thị H 74 Nữ 03-2008 TP. Thái Nguyên

73 Nguyễn Thị A 67 Nữ 06-12878 TP. Thái Nguyên

74 Ngô Mạnh Đ 74 Nam 03-6518 TP. Thái Nguyên

75 Nguyễn Thị B 73 Nữ 07-151238 Đồng Hỷ

76 Nguyễn Bá G 53 Nam 07-223890 Đồng Hỷ

77 Đặng Văn Ph 57 Nam 03-965 TP. Thái Nguyên

78 Phạm Hồng Th 61 Nam 04-57730 TP. Thái Nguyên

79 Nguyễn Văn Nh 64 Nam 04-4893 TP. Thái Nguyên

80 Lê Thị Minh X 43 Nam 07-204611 Đại Từ

81 Đỗ Thị Mi 53 Nữ 03-3866 TP. Thái Nguyên

82 Phạm Thị L 53 Nữ 03-1831 TP. Thái Nguyên

82 Lưu Ngọc V 56 Nam 06-35239 TP. Thái Nguyên

84 Nguyễn Đình G 62 Nam 04-1969 TP. Thái Nguyên

85 Bùi Đức Đ 53 Nam 04-37787 TP. Thái Nguyên

86 Nguyễn Đức C 57 Nam 06-2653 TP. Thái Nguyên

87 Trần Thị Kh 56 Nữ 06-29347 Đồng Hỷ

88 Vũ Thị S 83 Nữ 06-12763 TP. Thái Nguyên

89 Ngô Lãng Ng 79 Nam 06-65592 TP. Thái Nguyên

90 Lê Duy N 53 Nam 06-22151 TP. Thái Nguyên


77

91 Phạm Thị Q 55 Nữ 04-97718 Đồng Hỷ

92 Trịnh Hồng S 56 Nam 06-136930 Đại Từ

93 Bùi T 76 Nam 04-73397 Phú Lương

94 Nguyễn Thị Đ 70 Nữ 08-18501 Đại Từ


95 Nguyễn Văn S 49 Nam 08-25674 TP. Thái Nguyên

96 Nguyễn Thị Y 78 Nữ 05-280571 TP. Thái Nguyên

97 Lý Văn Ph 61 Nam 06-12743 Sông Công

98 Vũ Thị L 64 Nữ 06- 73566 TP. Thái Nguyên

99 Trần Thanh H 59 Nam 08-150072 TP. Thái Nguyên

100 Nguyễn Thị L 54 Nữ 07-2340 TP. Thái Nguyên

101 Đỗ Văn D 52 Nam 04-128283 TP. Thái Nguyên

102 Hoàng Văn D 61 Nam 08-47222 Định Hoá

103 Nguyễn Thị H 48 Nữ 07-153236 Phú Bình

104 Lê An S 40 Nam 08-29552 TP. Thái Nguyên

105 Hoàng Văn Q 50 Nam 08-81116 Võ Nhai

106 Lê Thị L 64 Nữ 06- 122701 TP. Thái Nguyên

107 Nguyễn Tuấn V 53 Nam 082725 TP. Thái Nguyên

108 Đặng Thị H 49 Nữ 06-20681 TP. Thái Nguyên

109 Tương Thị D 59 Nữ 04-13814 TP. Thái Nguyên

110 Lê Thị L 49 Nữ 04-23071 Phổ Yên

111 Nguyễn Thị C 53 Nữ 04-128491 Võ Nhai

112 Đào Xuân B 52 Nam 07-180658 TP. Thái Nguyên

113 Nguyễn Thị A 61 Nữ 09-5600 Phú Lương

114 Vi Văn Ph 67 Nam 08-83000 Đồng Hỷ

115 Đặng Xuân M 64 Nam 09-1569 Phú Lương

116 Nguyễn Thị H 49 Nữ 08-60698 TP. Thái Nguyên

Thái Nguyên, ngày..... tháng..... năm 2009

Ngƣời điều tra Xác nhận Phòng kế hoạch tổng hợp

Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên

Hồ Hữu Hoá

ĐẠi hỌc thÁi nguyÊn hồ hữu hóa chẨn ĐoÁn sỚm biẾn...

Documents