1

Centre Collaborateur de l’O.M.S

Huitième Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique

(2004-2006)

Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise

en Administration Sanitaire et Santé Publique

Option : Santé Publique

Elaboré par : M. EL Hassane LFERDE

Juillet 2006

Institut National d’Administration Sanitaire

ANALYSE D’IMPLANTATION DE L’AUDIT CLINIQUE DANS L’HOPITAL ALHASSANI

A CASABLANCA

Royaume du Maroc Ministère de la Santé

2

RESUME

Dans le cadre de l’appui de la DHSA aux structures hospitalieres pour

l’amélioration de la qualité des soins, l’audit clinique qui est une méthode

d’évaluation des pratiques, a été introduite dans l’hôpital AL Hassani de Casablanca

en avril 2005.

Mon étude s'intéresse à l'analyse de l'implantation de l’audit clinique basé sur

les critères dans cet hôpital.Ce travail vise à faire connaître le degré de mise en

œuvre de l'intervention ainsi que l'identification des stratégies adoptées par les

acteurs impliqués dans le processus. Pour cette analyse j’ai opté pour le modèle

politique, qui s'est révélé, d'après la revue de la littérature, le plus adapté pour

étudier le changement dans se cas.

La stratégie de recherche adoptée pour la réalisation de ce travail est la

recherche synthétique et l’étude de cas comme devis.

Les informations ont été collectées à l'aide des entretiens semi-structurés

individuels avec les différents acteurs, par une grille d’évaluation des pratiques et

par une grille d’observation. Un complément d'informations, a été puisé des

documents en rapport avec l’intervention.

Globalement, les résultats de l'étude auxquels je suis parvenu montrent que

plusieurs acteurs sont montrés plutôt favorables à l'implantation de l’audit clinique à

l’hopital, mais les résultats de la mesure des pratiques n’ont pas été à la hauteur des

attentes, puisque les objectifs fixés ne sont pas atteints malgré le soutien de la

DHSA .

Le désengagement de l’ex-directeur de l’intervention bien qu’il continue à

travailler dans l’hôpital concerné en tant que chirurgien et le manque de support et

d'intérêt manifesté par certains acteurs, et plus particulièrement l’un des médecins, a

empêché la réalisation d'un haut degré de mise en œuvre de l'audit clinique. Les

3

stratégies fondamentales adoptéses par la plupart des du personnel aussi bien

medical qu’infirmier demeurent cohérentes avec l’intervention. Par contre, ce qui

manque c’est surtout le leadership local qui peut donner l’exemple et être un meneur

pour apporter les changements désirés.

Mots clefs : Analyse - implantation - changement – évaluation – intervention audit

clinique – audit clinique basée sur les critères.

4

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION……………………………………………1

I- PROBLEMATIQUE, OBJECTIFS ET CONTEXTE

DE ’ETUDE…………………………………………………3 1-PROBLEME DE RECHERCHE ……………………………3

2- OBJECTIFS DE L’ETUDE…………………..……………...4 2.1. Objectif général ..……………………………………………….4

2.2. Objectifs spécifiques …………………………………………..4

3- CONTEXTE DE L’ETUDE………………………………….5 3.1. Présentation de l’hôpital AL hassani………………………………………… 5

3.2. Description de l’Hôpital………………………………………………………. 5

3.3.Financement…………….………………………………………………..…….6

3.4. Organigramme de l’hôpital …………………………………………………...7

3.5. Ressources humaines de L’hôpital………………………………………….....8

3.6. Cheminement des patients……………………………………………..……….9

3.7. Réalisations .…………………………………………………………………….9

3.8. Le service de chirurgie.. …………………………………………………….....10

3.9. Le Bloc opératoire..………………………………………………………..…...11

II- ETAT DES CONNAISSANCES ……………………13 1- DEFINITIONS ET CONCEPTS DE L’AUDIT……………13

1.1. Définitions « Audit » ………………………………………….13

1.2. Définitions « Audit Clinique » ……………………………….14

2- DESCRIPTION DE L’INTERVENTION …………………15

3- EVALUATION ET RECHERCHE EVALUATIVE ……...18

4- ANALYSE DE L’IMPLANTATION ………………………19

5- LES MODELES D’ANALYSE D’IMPLANTATION ……19

5

III- MODELE THEORIQUE ET QUESTIONS DE

RECHERCHES ………………………………………23 1-MODELE THEORIQUE ……………………………………23

2- QUESTION DE RECHERCHE…………………………….27

IV- METHODOLOGIE ………………………………….28 1- STRATEGIES ET DEVIS DE RECHERCHE……………28

1-1 Stratégie de recherche…………………………………………28

1-2 Devis de recherche …………………………………………….28

2- VALIDITES DE LA RECHERCHE……………………….28

2-1- Validité interne …………………………………...28

2-2- Validité externe …………………………………...29

3- POPULATION A L’ETUDE ……………………………….30

4- METHODES DE COLLECTE DES DONNEES………….31

5- VARIABLES A L’ETUDE ………………………………...32

6- LIMITES DE L’ETUDE …………………………………...33

7- ANALYSE DES DONNEES ………………………………..33

V- PRESENTATION ET ANALYSE DES

RESULTATS ……………………………………………….34

1- DEGRE DE MISE EN ŒUVRE DE L’AUDIT

CLINIQUE……………………………………………………..34 1.1. 1ère ETAPE : Lancement de projet et Choix du thème…………35

1.2. 2éme ETAPE : La construction des référentiels…………………..37

1.3. 3ème ETAPE : Mesure de la pratique actuelle ……………………38

1.4. 4éme ETAPE : Analyse des écarts et définition des cibles…………40

1.5. 5ème ETAPE : Identification et mise en place des changement.......43

6

1.6. 6ème ETAPE : Réévaluation de la pratique ……………………….44

3- STRATEGIES DES ACTEURS QUI EXERCENT DES CONTROLES IMPORTANTS DANS L’ORGANISATION…..46

3.1. Acteurs externes………………………………………………..46

3.2. Acteurs internes ………………………………………………..47

3.3. Influence des acteurs selon la distribution des

bases de pouvoir…………………………………………………...…50 VI- DISCUSSION DES RESULTATS…………………….…53

1- POINTS FORTS …………………………………………….54

2- POINTS FAIBLES…………………………………………..55

VII- RECOMMANDATIONS ………………………………56

CONCLUSION ……………………………………………57

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

7

LISTE DES TABLEAUX

Tableau n° I : Répartition des RH par catégorie………………………8

Tableau n°II : Quelques indicateurs d’hospitalisation ···························9

Tableau n° III : Quelques indicateurs par services ··································10

Tableau n° IV : Bilan annuel du service de chirurgie 2005…………….10

Tableau n° V : Bilan annuel du bloc opératoire 2005…………………12

Tableau n° VI : Résultats de mesure des pratiques avec les

objectifs fixés…………………………………………..41

Tableau n° VII : Tableau récapitulatif des différentes activités prévues

pour chaque étape d’audit et leur degré de réalisation…...………….45

Tableau n° VIII : Les acteurs influents sur la base du pouvoir qu’ils

ont au sein de l’hôpital et leur influence sur l’intervention avant

et après l’implantation ………………………………….………..……51

8

LISTE DES FIGURES ET SCHEMAS

Figure n°1 : Organigramme du centre hospitalier AL HASSANI………..7

Figure n°2 : Cycle de l’audit basées sur les critères ……………....16

Figure n°3 : Modèle politique d’analyse de l’implantation du changement

dans les organisations de Denis(adapté)………………..….25

Figure n°4 : Cadre de référence pour l’implantation de l’audit….……….34

9

LISTE DES ANNEXES ANNEXE I : Questionnaire d’évaluation de la prise en charge

de l’Appendicite Aiguë

ANNEXE II : Grille d’entretien Grille d'évaluation du degré

de mise en oeuvre

ANNEXE III : Grille d’observation de l’organisation de travail

ANNEXE IV : Critères de bonne pratique pour l’Appendicite

de l’adulte

ANNEXE V : Standards de Prise en charge de l’Appendicite

chez l’adulte

ANNEXE VI : Standards Organisationnels de Prise en Charge

de la crise d’appendicite aiguë

10

Acronymes

AMO : Assurance Maladie Obligatoire

ANDEM : Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale,

ANAES : Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé

ATB : Antibiotique

CHP : Centre Hospitalier Provincial ou préfectoral

CMC : Commission médical consultatif

DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires

DMS : Durée Moyenne de Séjour

fréq. : Fréquence

H : Heure

INAS : Institut National d’Administration Sanitaire

ISO : Organisation internationale de normalisation

IV : Injection intra veineuse

J1 : Premier jour post opératoire

J2 : Deuxième jour post opératoire

J3 : Troisième jour du post opératoire

JH : Journées d’hospitalisatioin

NHS : National Health Service ( Service national de Santé britannique)

NFS : Numération formule sanguine

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PEC : Prise en charge

R : Réalisé.

RH : Ressources humaines

11

SEGMA : Service d’Etat Géré de Manière Autonome

SSI : Service de soins infirmier

T° : Température

TA : Tension artérielle

TOM : Taux d’Occupation Moyen

TTT : Traitement

/j : Par jour

1M : Première mesure

2M : Deuxième mesure

12

INTRODUCTION

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la qualité des soins comme

la garantie «que chaque patient reçoit la combinaison d’actes diagnostiques et

thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé,

conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même

résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes

de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins

».

Cette qualité des soins dans les établissements de santé dépend de nombreux

facteurs dont les pratiques professionnelles.

L’audit clinique est une démarche d’évaluation de ces pratiques, qui vise à

améliorer les soins prodigués aux patients et les résultats cliniques par la revue

systématique des soins de santé selon des critères explicites et par la mise en

œuvre de changements.

C’est une activité d’évaluation essentiellement tournée vers la pratique et qui semble

la mieux adaptée à la complexité de la médecine.

L’implantation de l’audit clinique dans différents hôpitaux a été initiée par la

Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires (DHSA). Elle vise l’amélioration

de la qualité de prise en charge des malades pour rendre les conduites à tenir plus

efficaces et efficientes.

L’audit clinique est une méthode d’évaluation qui va permettre à nos hôpitaux

de répondre aux exigences de l’AMO (l’efficience) et de se préparer à l’accréditation

qui est pour bientôt.

À l’hôpital AL Hassani de Casablanca, lieu de stage, l’audit clinique a été

implantée dans le service de chirurgie depuis une année (Avril 2005).

13

Vu l’importance d’une telle initiative et les efforts qui ont été déployés pour

concrétiser ce projet, et son apport positif aussi bien pour les malades que pour nos

hôpitaux, une "Analyse d'implantation de l’audit clinique à l’hôpital Al hassani" se trouve justifiée.

À travers cette étude j’essaierai d’apporter quelques éléments de réponse aux

facteurs qui ont eu une influence sur le degré de mise en œuvre de l’intervention et

de faire connaître dans quelle mesure cet outil a été intégré dans les pratiques des

professionnels.

Après l’exposé de la problématique, des objectifs et du contexte de l’étude,

j’aborderais l’état des connaissances relatif au sujet, suivi du modèle théorique et

des questions de recherche.

Je traiterai ensuite, la méthodologie suivie pour la réalisation de cette étude,

ensuite la présentation et la discussion des résultats auxquels je suis parvenu avec

des recommandations à proposer.

.

I- PROBLÉMATIQUE, OBJECTIFS ET CONTEXTE DE L’ÉTUDE

1- PROBLÈME DE RECHERCHE

14

Les démarches d’évaluation des pratiques professionnelles trouvent leur

source dans le constat d’une hétérogénéité des pratiques, avec un écart défavorable

entre l’état du savoir médical et la réalité des pratiques.

Garantir la qualité des soins reste donc un objectif ambitieux. La complexité

des processus des soins, la diversité de l’offre de soins, la variabilité des pratiques

constatées, l’amélioration des technologies médicales, la nécessité de maîtriser les

risques et enfin la dimension économique des soins permettent de comprendre

pourquoi l’atteinte de cet objectif rend indispensable une démarche structurée

d’évaluation et d’amélioration.

Dans cette perspective et pour améliorer les pratiques professionnelles dans

un souci de fournir des soins appropriés aux patients par nos hôpitaux et se préparer

à l’AMO et à l’accréditation, l’audit clinique a été implanté à l’hôpital AL Hassani de

casablanca.

L’évaluation n’est pas une fin en soi, le constat d’écart entre la pratique réelle

et la bonne pratique doit conduire à la mise en œuvre d’actions d’amélioration et à un

changement dans les pratiques.

Conscient de l'importance de cette intervention, de son apport positif aussi

bien pour les clients que pour nos hôpitaux et pour connaître dans quelle mesure cet

outil a été intégré dans les pratiques, je me propose de mener une analyse de cette

implantation.

2- OBJECTIFS DE L’ÉTUDE 2.1. Objectif général : Évaluer le processus de mise en œuvre de l’audit clinique

2.2. Objectifs spécifiques :

15

Évaluer le degré de conformité entre l’implantation de l’audit clinique et sa

version opérationnelle.

Connaître les facteurs favorables à la mise en œuvre de l’audit clinique.

3- CONTEXTE DE L’ETUDE :

3.1. Présentation de l’hôpital AL hassani

Inauguré en novembre 2002 sous le nom de L’hôpital Al Hassani et construit

sur une superficie totale de 3000m2, dont la surface couverte est de 4000 m2 , cet

hôpital est géré en mode S.E.G.M.A.. C’est un Hôpital de 1ère référence (C H P) avec

une capacité litière de 110 lits. Il est implanté dans le cœur de la préfecture de Hay

Al Hassani, pour servir une population de 678.000 habitants et une partie de la

population de certaines préfectures limitrophes.

3.2. Description de l’Hôpital :

16

L’hôpital Al Hassani est une structure organisée en plusieurs services répartis

comme suit :

Services d’hospitalisations : ils englobent l’ensemble des services de chirurgie

viscérale, ophtalmologie, gynéco-obstétrique, pédiatrie, médecine et les urgences.

Services médico-techniques : ils regroupent le service de radiologie, le laboratoire,

la pharmacie et le centre de diagnostic.

Service administratif et technique : Il assure la gestion des ressources humaines

et financières ainsi que l’entretien des bâtiments, des installations techniques et la

maintenance du matériel et des équipements.

3.3. Financement :

Budget de fonctionnement : 4 500 000,00 DH

Subvention de l’état : 1 500 000,00 DH

Recettes propres : 3 000 000,00 DH

Quelques indicateurs financiers :

o Pourcentage des recettes propres sur le budget global : 66%

o Pourcentage des recettes à recouvrer : 6,57%

Dépenses de l’hôpital :

o 30,20% du budget de fonctionnement est réservé à l’achat des

médicaments et consommables médicaux,

o 23,78% à l’hôtellerie et à la restauration,

o 5,16% à la gestion ;

o 9,40% à la maintenance et à la réparation.

3.4. Organigramme de l’hôpital :

17

Schéma N°1 Organigramme du centre hospitalier AL HASSANI

C. M.C DIRECTEUR

PHARMACIE

SERVICE DES AFFAIRERS ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE S

- Approvisionnement - Stock - Cuisine - Buanderie/ Lingerie - Maintenance - Admission - Personnel

SSI

S E R V I C E S M E D I C O - T E C H N I Q U E S :

- R A D I O L O G I E - L A B O R A T O I R E

- C E N T R E D E D I A G N O S- B L O C C H I R U R G I C A L

SERVICESMEDICO-CHIRURGICAUX :

-MEDECINE-GYNECO OBSTETRIQUE-CHIRURGIE-PEDIATRIE-URGENCES

DÉLEGUÉ

18

3.5. Ressources humaines de L’hôpital : L’hôpital Al Hassani dispose d’un effectif total de 159 personnes dont 32

médecins, 69 paramédicaux de différents profils et de 6 cadres administratifs et 20

personnels de soutien repartis dont la répartition figure dans le tableau n° I : Tableau n° I : Répartition des RH par catégorie

Corps médical Corps paramédical et administratif

Catégorie effectif Catégorie Effectif

Médecins

généralistes

08 IDE 51

Chirurgiens 03 IDE anesthésistes 07

Gynécologues 04 Tech. de radiologie 02

Néphrologues 01 Tech. de laboratoire 07

Ophtalmologues 03 Accoucheuses 06

Pédiatres 02 ASB 18

Internistes 02 Administrateurs 06

Biologiste 01 ATP 09

Dermatologue 01 ANP 10

Endocrinologue 01 Technicien 01

Gastrologue 01

Cardiologue 01

Radiologue 01

Rhumatologue 01

pharmacien 01

réanimateurs 01

Total général : 150

19

3.6. Cheminement des patients :

Les patients sont recrutés soit par le centre de diagnostic soit par les

urgences. Chaque médecin est responsable du traitement de ses patients de

l’admission jusqu’à leur sortie de l’hôpital. Il assure le suivi au niveau du centre de

diagnostic.

3.7. Réalisations :

La bonne évolution des indicateurs montre une nette amélioration des

activités de l’hôpital comme l’illustre le tableau N° II.

Tableau n° II Quelques indicateurs d’hospitalisation :

Indicateurs 2002 2003 2004 2005

TOM 9,13% 17,46% 18,49 23,20

DMS 1,61j 1,61j 2,05 1,61

Admissions 2272 4279 4542 4606

Nombre de journées

d’hospitalisation 3668 6919 7427 9342

Nombre

d’accouchements

2047 2842 3169 3220

78% de l’activité de l’hôpital sont générées par le service de gynéco-

obstetrique suivie du service de chirurgie (tableau N°III).

Tableau n° III Quelques indicateurs par services : MÉDECINE CHIRURGIE PÉDIATRIE G-O TOTAL

CAPACITÉ 34 27 14 24 110

20

ENTRÉE 319 595 87 3541 4542

JH 2527 2037 115 4663 9342

TOM 20,30 20,61 2,24 53,08 23,20

DMS 7,92 3,42 1,32 1,31 2,05

3.8. Le service de chirurgie :

Dans le service de chirurgie on trouve deux spécialités chirurgicales : la

chirurgie générale et l’ophtalmologie. Ce service dispose de :

• 3 chirurgiens (1 ne travaille que 2 matinées par semaine) ;

• 5 infirmières dont 4 font la garde (roulement) et la cinquième pratique

l’horaire normal.

• L’infirmière chef du service applique l’horaire administratif.

Tableau n° IV Bilan annuel du service de chirurgie 2005. Interventions Chirurgicales

SPÉCIALITÉ

Nombre

de

médecins Majeurs Mineurs Total Programmées Urgentes

Chirurgie

générale 03 244 141 385 257 128

Ophtalmologie 03 133 61 194 194 0

En ce qui concerne la chirurgie générale :

• Nombre d’actes opératoires par an : 385 actes dont 244 actes majeurs

• Nombre d’actes opératoires par chirurgien : Une moyenne de 120 actes

par chirurgien par année de travail.

• Nombre d’actes opératoires par médecin par jours de travail : Une

moyenne d’un acte opératoire par médecin chaque 2 jours

3.9. Le Bloc opératoire :

21

• Nombre de salles opératoires : 3 salles opératoires avec 4ème petite salle

réservée aux actes mineurs, • Nombre de Médecins Réanimateurs : 1médecin anesthésiste réanimateur

• Nombre d’infirmiers anesthésistes : 7 infirmiers anesthésistes,

• Nombre infirmières : 9 infirmières,

• Répartitions des infirmières dans le bloc opératoire :

• 1 infirmière chef

• 1 affectée à la salle d’ophtalmologie

• 2 affectée à la stérilisation

• 2 infirmières aides opératoires

• 3 autres infirmières réparties dans les 3 salles du bloc opératoire.

Cette répartition soulève l’existence d’une insuffisance en en aides opératoires,

malgré le nombre important des infirmiers anesthésistes.

Tableau n° V Bilan annuel du bloc opératoire 2005.

Intervention Chirurgicale

SPÉCIALITÉ Majeur Mineur

Programmé

e Urgente Total

CHIRURGIE

GÉNÉRALE 244 141 257 128 385

OPHTALMOLOGIE 133 61 194 0 194

DERMATOLOGIE 0 38 37 1 38

PROCTOLOGIE 27 01 28 00 28

GYNÉCOLOGIE

OBSTETRIQUE 343 107 71 379 450

22

747 348 587 508 1095

II- ÉTAT DES CONNAISSANCES

La revue de la littérature sera articulée autour de l’audit, l’audit clinique, la

description de l’intervention, l’analyse de l’implantation du changement dans les

organisations et les différents types d’analyse de l’implantation et les différents

modèles qui serviront de base pour essayer d’identifier les facteurs qui expliquent la

réussite ou l'échec de l'implantation de l’audit clinique.

1- DÉFINITIONS ET CONCEPTS DE L’AUDIT

1.1. Définitions « Audit » :

Dictionnaire HACHETTE (1982) : Fonction destinée à contrôler au niveau de

diverses instances de conceptions et d’exécutions d’une entreprise, la bonne gestion

et la sauvegarde du patrimoine financier et l’application correcte des décisions

prises.

23

Dictionnaire LAROUSSE (1995) : De l’anglais et du latin "auditor". Procédure

consistant à s’assurer du caractère complet, sincère et régulier des comptes d’une

entreprise, à s’en porter garant auprès des divers partenaires intéressés d’une

forme, et plus généralement à porter un jugement sur la qualité et la rigueur de sa

gestion.

O.M.S. (1986) : Procédure scientifique et systématique visant à déterminer dans

quelle mesure une action ou un ensemble d’actions atteignent avec succès un ou

des objectifs préalablement fixés.

L’audit d’entreprise a été défini par les normes ISO 8402 : « L’audit est un

examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats

relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies et si ces dispositions sont

mises en œuvre de façon efficace et sont aptes à atteindre les objectifs ».

1.2. Définitions « Audit Clinique »

NHS Exécutive 1996 : Une analyse systématique et critique de la qualité des soins

cliniques, y compris des procédures utilisées pour le diagnostic, des traitements et

des soins, de l’utilisation des ressources, des résultats de ces soins pour les patients

et de la qualité de vie qui en résulte.

ANDEM (1994) : L’agence nationale pour le développement de l’évaluation

médicale, définit l’audit comme « méthode d'évaluation qui permet, à l'aide de

critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises en

vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l'objectif

de les améliorer ». (3)

DIRECTION DES HOPITAUX ET DES SOINS AMBULATOIRES (Guide d’audit clinique 2005 DHSA) : L’audit clinique est un «processus d’amélioration de la

qualité qui cherche à améliorer les soins aux patients et leurs résultats en passant

systématiquement en revue les soins effectués avec une grille de critères explicites

et en mettant en place les changements nécessaires à l’amélioration». Ce processus

inclut les procédures utilisées dans la prévention, le diagnostic et le traitement ainsi

24

que l'utilisation des ressources et les résultats des actions mises en oeuvre y

compris la qualité de vie du patient.

2- DESCRIPTION DE L’INTERVENTION

Selon Contandriopoulos et ses collaborateurs (10) : "une intervention est

constituée par l'ensemble des moyens (physiques, humains, financiers, symboliques)

organisés dans un contexte spécifique, à un moment donné pour produire des biens

ou des services dans le but de modifier une situation problématique".

On distingue trois approches d’audit différentes : les revues de cas, les

enquêtes confidentielles autour des décès et les audits basées sur les critères.

Dans notre cas, l’intervention consisté en l’implantation de l’audit clinique dans le

service de chirurgie. Cette implantation s’est faite selon l’approche d’audit basée sur

les critères.

« La démarche d’audit basée sur les critères démarre par le choix d’un thème

à explorer et un accord sur un nombre limité de critères avec des cibles à atteindre.

Les données sont obtenues à partir des dossiers et son avantage c’est qu’elle

permet d’avoir l’information sur un grand nombre de cas. Ces données peuvent être

récoltées par une personne externe » (23).

Les six étapes d’implantation d’audit clinique (3 ,23 ,24)

1) Choix du thème à explorer

2) Fixation des standards : Accord sur un nombre limité de critères explicites

3) Mesure de la pratique actuelle par un petit groupe sur la base d’un recueil de

données exhaustif sur une période définie

4) Analyse des écarts : Identification des manques, analyse de leurs causes et

définition des cibles (objectifs).

5) Mise en place des changements : Décision d’un changement à opérer et

implantation du changement

6) Réévaluation de la pratique : Mesure des progrès quelques mois après accord sur

un nombre limité de critères explicites.

25

Figure n° 2 : Cycle de l’audit audit basée sur les critères (21, 23)

3- ÉVALUATION ET RECHERCHE EVALUATIVÉ

Le concept "évaluer" a été défini par Contandriopoulos et ses collaborateurs,

comme suit : « Évaluer consiste fondamentalement à porter un jugement de valeur

sur une intervention ou n'importe laquelle de ses composantes dans le but d'aider à

la prise de décision. Ce jugement peut résulter de l'application de critères et de

1) Choix du

thème

3) Mesurer les pratiques

actuelles

4) Analyser les écarts et

définir les cibles

2) Fixer Les

standard

6) Réévaluer la

pratique

5) Mettre en place les

changements

26

normes (évaluation normative) ou s'élaborer à partir d'une d’une démarche

scientifique » (10, 19 ,22)

L’évaluation a pour but ultime de porter un jugement sur une activité, un

service ou n’importe quelle partie d’un programme et ce jugement sera toujours basé

sur des critères ou des normes. A cet effet, la raison d’être de l’évaluation consiste

donc en la détermination et l’application des critères et normes pour porter un

jugement pour une prise de décision.

Pour l'évaluation d'une intervention (Lecompte, R et Rutman, L 1995)

rapportent que : L'évaluation consiste à porter un jugement sur une intervention ou

sur l’une de ses composantes ou sur les relations entre les composantes dans un but

d’aider à la prise de décision.

En 2000, Contandriopoulos A-P. et col (14) proposent la définition multi-

dimensions suivante : « évaluer consiste fondamentalement à porter un jugement de

valeur sur une intervention en mettant en oeuvre un dispositif permettant de fournir

des informations scientifiquement valides et socialement légitimes sur une

intervention ou sur n’importe laquelle de ses composantes, de façon à ce que les

différents acteurs concernés, qui peuvent avoir des champs de jugement différents,

soient en mesure de prendre position sur l’intervention et de construire un jugement

qui puisse se traduire en action. Les informations produites par une évaluation

peuvent résulter de la comparaison entre des observations et des normes

(évaluation normative) ou s’élaborer à partir d’une démarche scientifique (recherche

évaluative)».

Contandriopoulos et al. (5) distinguent deux grands types d’évaluation :

l’évaluation normative qui cherche à apprécier chacune des composantes d’une

intervention en fonction de critères et de normes, et la recherche évaluative qui

s’intéresse aux relations existant entre les différentes composantes d’une

intervention. (5,6)

L'évaluation normative est l’activité qui consiste à porter un jugement sur une

intervention en comparant les ressources mises en œuvre et leur organisation

structure les services et les produits Processus et les résultats obtenus à des

27

normes.Ces normes concernent des critères qui peuvent inclure l’écart par rapport à

l’intervention prévue, la couverture, la qualité, les effets et les coûts.

4- ANALYSE DE L’IMPLANTATION

Selon Champagne et Denis (8) « L’analyse de l'implantation s'intéresse aux

relations entre l'intervention, ses composantes au regard de la production des effets.

Elle s'articule autour des trois questions suivantes :

• Quelle est l'influence du milieu d'implantation sur le degré de mise en œuvre

de l'intervention ? (composante 1) ;

• En quoi les variations dans la mise en œuvre de l'intervention influencent elles

les effets observés ? (composante 2) ;

• Quelle est l'influence de l'interaction entre le milieu d'implantation et

l'intervention sur les effets observés ? (composante 3).

L’analyse d’implantation est une analyse de l’influence des facteurs

organisationnels et contextuels sur l’implantation et les résultats obtenus suite à

l’introduction d’une intervention.

La composante 1 cherche la description de la mise en œuvre (évaluation normative)

et une analyse de l’influence des contextes sur l’intégrité de l’implantation.

Les composantes 2 et 3 visent à expliquer les effets observés.

Vu que l’intervention n’a pas assez de recul et la durée de mon stage, je me

limiterai à l’analyse d’implantation de type 1.

5- LES MODÈLES D’ANALYSE D’IMPLANTATION :

La mise en œuvre d’une intervention implique nécessairement un processus

de changement dans les organisations.

La littérature sur le changement sert de guide à l’analyse d’implantation. Plusieurs

travaux dans le domaine de l’analyse du changement dans les organisations

s’appuient sur des modèles conceptuels très différents les uns par rapport aux

autres, ces dernier peuvent être regroupés en cinq perspectives (adapté de scheirer,

1981) : (13)

28

1. Le modèle rationnel 2. Le modèle de développement organisationnel 3. Le modèle psychologique 4. Le modèle structurel 5. Le modèle politique

1. Le modèle rationnel :

Appelé aussi modèle de planification et de contrôle, ce modèle met l’emphase

sur une planification rationnelle et technocratique du changement, ce modèle

reconnaît comme indispensable l’exercice d’un contrôle hiérarchique sur les individus

responsable d’implanter l’intervention et considère que dans une organisation c'est le

sommet stratégique uniquement qui pense et donne des directives qui seront

exécutées par la base. (13, 19)

Cette conception linéaire de l’implantation colle peut a la réalité des processus

de changement dans les organisations qui sont des bureaucraties professionnelles

en plus Denis et Champagne (15,16) reprochent à ce modèle le fait qu’il n’y a pas

assez de recherche empiriques importantes qui ont permis de mettre a l’épreuve la

capacité de ce modèle à expliquer les variations du succès ou d’échec de

l’implantation de changement dans les organisations.

2. Le modèle de développement organisationnel :

Le développement organisationnel suggère un style participatif de gestion, la

décentralisation des décisions, la communication dans l’organisation est garant de

succès de l'implantation du changement.

Ce modèle est plus normatif qu'analytique et néglige de considérer l’influence

probable d’intérêts conflictuels dans l’organisation en plus il n’y a pas assez d’études

empiriques qui permettent de juger de l’influence de ses facteurs sur le succès,

l’échec de l’implantation (13, 15,16).

29

3. Le modèle psychologique : Ce modèle est développé à partir de la littérature sur les attitudes, et postule

une relation entre les croyances, les attitudes, les intentions et les comportements.

Par conséquent, il convient de supposer que les attitudes et les croyances vont

influencer les individus à accepter le changement planifié.

Cependant, bien que cette approche présente un attrait conceptuel évident,

elle garde une limite capitale, c'est le fait que son fondement théorique, qui repose

sur une relation hypothétique entre les attitudes et les comportements, est très

controversé, d'autant plus qu'il y a peu d'évidences empiriques sur l'impact des

résistances individuelles vis-à-vis de l'implantation d'une intervention lorsque

l'ensemble de l'environnement organisationnel la supporte (13, 15, 16,18).

4. Le modèle structurel :

Selon ce modèle ? les organisations qui réussissent à implanter avec succès

un changement se distinguent des autres par une série de caractéristiques (Denis et

champagne (15)) se référant aux :

attributs organisationnels tels que la taille de l’organisation, la centralisation,

la formalisation, le niveau d'expertise, etc.

contexte organisationnel : le degré de compétition, l’aisance

organisationnelle, le degré d’urbanisation, l’incertitude environnementale etc.

Les attributs des gestionnaires : "locus of control", l’attention portée à

l’innovation et l’orientation cosmopolitaine ou locale.

Les études inscrites sous ce modèle sont essentiellement analytiques.

Ce modèle suppose pour sa réussite, une grande flexibilité structurelle de

l’organisation et une marge de manœuvre importante des gestionnaires. Ce qui n’est

pas toujours le cas dans nos établissements de santé.

5. Le modèle politique :

30

Il met l'emphase sur les stratégies des acteurs internes et externes, sur leurs

interactions et sur leurs intérêts personnels. L’impact d’une implantation, d’un

changement est largement déterminé par les stratégies défendues par les différents

acteurs retrouvés dans le milieu d’implantation.

L’introduction d’un changement peut susciter des résistances importantes si

elle menace la position de certains acteurs dans l’organisation (shortell, 1983).si ces

acteurs exercent des contrôles importants dans l’organisation, la probabilité de

succès de l’implantation est faible. (13)

En effet, selon cette approche, les difficultés liées à l’implantation d’un

changement ne dépendent pas d’une inefficacité du processus de planification ou du

système de contrôle, comme il a été avancé par le modèle rationnel, Denis

champagne (14, 15, 16,18 ,22) mais plutôt de la poursuite par des acteurs influents

dans l’organisation d’intérêts particuliers (13,15,16). L'influence de ces acteurs

provient évidemment du pouvoir qu'ils détiennent au sein de l'organisation.

Selon Morgan (19), les sources de pouvoir sont nombreuses et variées, et

fournissent aux membres d'une organisation divers moyens de servir leurs intérêts,

et de résoudre ou de perpétuer les conflits.

Ce modèle est le mieux adapté à l'analyse d'implantation des changements au

niveau des organisations complexes. Tel est le cas de nos organisations de santé.

III- MODÈLE THÉORIQUE ET QUESTIONS DE RECHERCHES

1-MODÈLE THÉORIQUE

Suite à cette revue de la littérature, j’ai opté pour le modèle politique dans

l’analyse d’implantation de l’audit clinique à l’hôpital AL Hassani de Casablanca.

Selon ce modèle, le processus de changement est soumis aux pressions de

31

différents acteurs. L’attention portée par ces acteurs à l’implantation du changement

dans l’organisation dépendra largement de l’enjeu qu’il représente à leurs yeux.

L'audit clinique est un processus dont la probabilité de succès est accrue si

elle reçoit le support des acteurs qui exercent des contrôles importants dans

l’organisation.

33

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34

35

Selon ce modèle, le processus de changement dans une organisatioin est

soumis aux pressions des differents acteurs et à la multiplicité des buts (stratégies )

qu’ils poursuivent .( ELMORE1978 PETTIGREW1985 CARNALL 1986 ) (13,18)

Le support des acteurs à l’implantation est en fonction de degré de

conformité des objectifs associés au changement avec les strategies fondamentales

des acteurs.

2- QUESTION DE RECHERCHE

A partir de notre modèle conceptuel, je vais essayer de dégagé les questions

de recherche qui seront vérifiées par la suite : Est-ce que le processus d’implantation de l’audit clinique a été réalisé

comme prévu ? Pour répondre à cette question, j’ai consulté les documents d’implantation et

effectué des entretiens avec les différents acteurs impliqués dans l’implantation de

l’audit clinique.

Pour comparer les différentes étapes par lesquelles est passée l’implantation

de l’audit clinique

Est-ce qu’il y’ a une cohérence entre la stratégie et l’intérêt des acteurs qui exercent des contrôles importants dans l’organisation et les objectifs de l’intervention sont-ils favorables à la mise en œuvre de l’implantation ?

Pour répondre à cette question, j’ai réalisé des entrevues semi-structurées avec

les principaux acteurs impliqués dans l’implantation de l’audit clinique.

IV- MÉTHODOLOGIE

1- STRATÉGIES ET DEVIS DE RECHERCHE

36

1-1 Stratégie de recherche

Ce travail se propose d’analyser l’implantation de l’audit clinique basé sur les

critères dans l’hôpital AL Hassani, plus particulièrement dans le service de chirurgie.

Je me limite à une analyse d'implantation type I. L’approche qui me paraît la plus

adaptée est la recherche synthétique.

1-2 Devis de recherche

Les études de cas sont les méthodes les plus adaptées pour l’analyse de

l’implantation (Yin, 1989). En plus, lors d’une analyse d’un phénomène qui est

difficilement isolé de son contexte, l’étude de cas est privilégiée, de même lorsque le

chercheur n’exerce pas de contrôles expérimentaux.

Notre recherche vise à connaître comment s’est déroulée l’implantation au

niveau opérationnel et essayer d’expliquer comment la dynamique politique influence

les résultats obtenus suite à l’implantation.

2- VALIDITÉS DE LA RECHERCHE

2-3- Validité interne :

La validité interne des études de cas dépend du modèle théorique développé

"L'adoption d'un modèle théorique, lors d'études de cas, joue le rôle analogue aux

degrés de liberté en analyse statistique» Cambell et Yin, cités par Champagne et

Denis (7 ,13). La validité interne d'une étude repose sur le degré d’assurance avec

lequel on peut établir un lien de causalité entre les variables. Elle dépend

essentiellement de sa capacité à mettre à l'épreuve tout le modèle théorique avec

ses multiples relations, (11).

Cette recherche s’appui sur le modèle politique pour l’analyse de l’implantation

qui émette des propositions des facteurs associés à la probabilité de succès de

l’implantation.

37

Le degré de conformité entre le modèle théorique et la réalité empirique

observée va permettre de poser un jugement de la valeur de notre modèle.

2-4- Validité externe

Nous sommes amenés à discuter la validité externe qui fait référence à la

capacité de généraliser les résultats de l’étude.

La présente recherche s’est intéressée à l’étude de l’implantation de l’audit

clinique dans l’hôpital AL hassani de Casablanca (étude de cas), ce qui limite en

partie la validité externe de ce devis (Yin, 1984). Cependant, la réalisation d’autres

études similaires permettrait de généraliser, avec plus de confiance, les conclusions

de la recherche.

La validité externe des études de cas s'appuie sur une généralisation

analytique, Cette forme de généralisation opère selon trois principes : la similitude, la

robustesse et l'explication (11,14).

• Principe de similitude : capacité de généraliser les résultats à un univers

empirique similaire. Dans notre cas le fait qu’on travaille sur un seul service de

chirurgie constituera une limite pour ce principe.

• Principe de la robustesse : le potentiel de généralisation d’une étude

augmente s’il y a réplique des effets dans des contextes diversifiés. La

réalisation de plusieurs études de cas (étude de cas multiples) permet

d'augmenter la validité externe de notre étude, s'il y a réplique des prédictions

contenues dans notre modèle théorique dans d’autres sites. Or notre étude se

limite à un seul service.

• Principe d’explication : mieux on comprend le rôle de différents facteurs dans

la production ou l’inhibition de l’effet plus il est facile de généraliser les

résultats. Notre étude va essayer de comprendre les facteurs qui expliquent

l'échec ou la réussite de l’implantation.

38

Il s’agit donc d'une étude de cas dont les résultats ne peuvent être inférés.

Cependant, ils peuvent constituer une base d'hypothèses et de renseignements

précieux pour en tirer profit dans une éventuelle généralisation, en plus elle va nous

aider à comprendre les facteurs de succès ou d’échec de l’implantation de l’audit

clinique à l’hôpital AL Hassani.

3- POPULATION A L’ÉTUDE

Au sein de l’hôpital, le service de chirurgie et de maternité ont été choisis pour

l’implantation de l’audit clinique, avant que celle-ci ne soit étendue à d’autres

services.

Mon choix s’est porté sur le service de chirurgie où l’audit clinique basée sur

les critères a été implantée, en plus on trouve un nombre suffisant de dossiers de

patients (de cas d’appendicite) pour faire une évaluation.

Au service de maternité, le nombre de dossiers identifiés est de 9, ce qui est

insuffisant pour une évaluation des pratiques.Ce choix raisonné, vise à augmenter

l’utilité de l’information (Contandriopoulos et al, 1990).

5- MÉTHODES DE COLLECTE DES DONNÉES

Pour cette étude, j’ai utilisé 3 méthodes d’analyse :

L’analyse documentaire :

Elle est très utile pour compléter certaines informations recueillies à partir des

entretiens. L’objectif étant de trouver une base documentaire complémentaire et

justificative concernant tout le processus d’élaboration et de mise en oeuvre de

l’audit clinique.

Les entretiens :

39

Pour cette étude, j’ai opté pour l’entretien semi structuré qui permet beaucoup

plus de flexibilité. Ainsi, j’ai procédé par des questions préétablies et des questions

complémentaires en fonction de la réaction de l’interviewé. (Voir Annexe n°2).

Les grilles d’évaluation des pratiques :

C’est un formulaire d’extraction de données à partir des dossiers patients.

Cette information montre si les soins administrés ont satisfait les critères de bonne

pratique. . (Voir Annexe n°1).

Grilles d’observation :

L’observation a été effectuée, selon une grille préétablie, au niveau des

services touchés par l’intervention, pour observer si les standards organisationnels

sont implantés. (Voir Annexe n°3).

5- VARIABLES A L’ÉTUDE :

Degré de mise en œuvre de l'audit clinique :

Je Vais procéder à la description des différentes étapes qui constituent les

préalables pour l'implantation de l'audit telles que je les ai enregistrées lors des

entretiens et lors de la compilation des rapports de l'intervention. Après je vais

essayer d’évaluer le degré de conformité entre ce qui est prévu pour l’implantation de

l’audit clinique et sa version opérationnelle.

Stratégies des acteurs qui exercent des contrôles importants dans l’organisation :

Durant cette phase, j’ai identifié les différents acteurs impliqués dans le

processus de la mise en œuvre de l’audit clinique et qui ont eu une influence

potentielle sur l'implantation de ladite audit. Puis, j’ai essayé de déduire, à travers les

40

entretiens, comment ils réagissent au changement. Ceci va nous permettre de

déterminer leur position et leur stratégie par rapport à l’introduction de cette

intervention.

En effet, la réussite ou l’échec de l’implantation d’une intervention et son

extension, sont conditionnés par la nature d’appui qui lui sera accordé par les

groupes ou individus détenteurs du pouvoir, qu’il soit formel ou informel. De ce fait,

le degré d’implantation est influencé par les acteurs qui détiennent une base de

pouvoir importante et qui exercent, par conséquent, un contrôle dans l’organisation.

6- LIMITES DE L’ÉTUDE

Les principales limites afférentes à l’étude sont :

Le choix restreint du site

Le temps alloué à l'étude qui est insuffisant, et donc je n’ai pu toucher tous les

services où l’intervention a été implantée.

Les conclusions tirées, ne sont pas généralisables aux sites non touchés par

l’étude.

Pour assurer la fiabilité des données recueillies, j’ai mis en confiance les

acteurs tout en leur expliquant les objectifs de mon étude.

7- ANALYSE DES DONNÉES

Le mode d’analyse consiste à confronter les informations recueillies en

matière d’élaboration et de mise en œuvre de l’audit clinique, avec ce qui doit être

réellement fait sur la base des connaissances de la littérature et de notre cadre de

référence.

V- PRÉSENTATION ET ANALYSE DES RÉSULTATS

41

1. DEGRÉ DE MISE EN ŒUVRE DE L’AUDIT CLINIQUE

D’après les entretiens effectué avec les intervenants dans l’implantation et la

base documentaire utilisé pour la mise en œuvre de l’audit clinique. (23)

L’équipe de pilotage a utilisé comme cadre de référence les étapes d’implantation de

l’audit clinique développé dans le guide d’audit clinique de DHSA. (Figure n° 4)

Figure n°4 : Cadre de référence pour l’implantation de l’audit Guide DHSA, OMS, Guide ANAES, S.Briançon et collaborateurs (2, 6,23 ,24)

Le processus d'implantation de l’audit clinique dans l’hôpital :

Concernant ce processus, j’ai pas trouvé de documents qui décrivent les

différentes étapes par lesquelles sont passées les mises en œuvre de l’audit

clinique. Cependant à travers les entretiens, j’ai pu identifier un certain nombre

d’étapes qui sont plus ou moins respectées dans leur implantation.

1- Lancement de projet •Sensibilisation et Formation du personnel sur l’audit •Constitution d’une équipe •Choix de thème

2- Construction de référentiel

Fixation des standards

3- Mesurer la pratique actuelle

•Mise au point dU protocole d’enquête •Recueil de données

4- Analyse Présentation de résultats

Définir les objectifs

5- Mettre en place les changements

•Plan d’action •Mesures correctives

6- Réévaluer la pratique

42

L’initiateur de l’audit au niveau de l’hôpital AL Hassani est l’ex- directeur de

l’hôpital. A ce sujet, le chef actuel du service de chirurgie précise que l’ancien

directeur avait demandé à implanté l’audit a l’instar des autres hôpitaux, et ce dans

le but d’améliorer le service rendu aux malades .

En effet, en 2004 dans le cadre de l’appui de la DHSA aux structures

hospitalières, pour l’amélioration de la qualité des soins et suite à un séminaire sur la

qualité organisé par la direction des hôpitaux au profit des responsables régionaux,

l’ex-directeur de l’hôpital a souhaité que l’hôpital AL Hassani soit choisi pour

l’implantation de l’audit clinique. A ce sujet ce dernier ajoute qu’il a été demandeur de

l’implantation de l’audit et six mois après, il a commencé la mise en place de l’audit

clinique basée sur les critères .

1.1. 1ère ÉTAPE : Lancement de projet et Choix du thème

Constitution du groupe de pilotage : Ce groupe est pluridisciplinaire, il est constitué de décideurs, des experts

dans le domaine du personnel médical et paramédical. L’équipe de pilotage se composait comme suit :

1. Cadre de la DHSA

2. Experts universitaires

3. Le directeur de l’hôpital AL Hassani

4. Les chefs de services (chirurgie, les urgences et le bloc opératoire)

5. Les majors des 3 services cités

Constitution du groupe de travail :

Ce groupe, qui est également pluridisciplinaire et constitué par les personnels

de l’hôpital qui fait partie de l’équipe de pilotage en plus :

• Des chef du service de laboratoires

• Des 3 chirurgiens de l’hôpital

• De certains cadres infirmiers volontaires.

43

Sensibilisation et Formation de personnel sur l’audit :

La formation a été assurée par l’équipe de la DHSA, en plus par des

personnes ressources et des experts. Le planning poursuivi est le suivant :

• Une journée de sensibilisation sur l’audit à l’hôpital AL Hassani. A ce sujet l’ex-

directeur explique que c’est un exercice pour faire adhérer les gens .

• Une 2ème réunion a été tenue à l’observatoire régional d’épidémiologie à

Casablanca. À cette formation ont pris part les équipes de l’hôpital Al Hassani et

de l’hôpital Bouafi. Des documents ont été distribués aux participants, avec un

exercice pratique sur la pratique de l’audit (audit clinique basée sur les critères et

audit décès).

• À la fin de la formation il a été demandé aux équipes participantes de choisir un

thème d’audit.

Le Choix du thème

Les critères de choix du thème étaient la fréquence de la pratique, du risque

pour le patient, du potentiel d'amélioration, de l'existence de références scientifiques

et professionnelles. (20)

Dans notre cas, le choix est porté sur la prise en charge de l’appendicite aiguë

de l’adulte. Ce choix est justifié selon les professionnels interviewés par le fait que :

1. L’appendicite aiguë est la pathologie la plus fréquente au service de chirurgie ;

2. Le bénéfice recherché est accessible ;

3. La possibilité d’amélioration à partir des recommandations applicables .

1.2. 2ème ÉTAPE : La construction des référentiels

L’élaboration des référentiels est effectuée en collaboration avec les équipes

de l’hôpital et qui sont compétentes pour le thème choisi.

Une réunion a été programmée et tenue à l’observatoire régional d’épidémiologie de

Casablanca. Ont été présents à cette réunion :

• Les équipes de service de chirurgie de l’hôpital Al Hassani et de

l’hôpital Bouafi ;

• La responsable de l’audit au niveau de la DHSA, et

44

• Des experts en audit clinique.

Les experts sur la base d’une recherche bibliographique, de la pratique basée

sur les preuves « evidence-based practice » (9,12) et d’après les recommandations

des bonnes pratiques, ils ont présenté les bonnes pratiques en matière de prise en

charge de l’appendicite aiguë.

Les experts ont négocié avec l’équipe locale dans quelle mesure ces

recommandations peuvent être appliquées. A ce sujet le chef du service de chirurgie

avance que le protocole ne peut pas être exécuté, du fait que l’hôpital ne dispose

pas de l’antibiotique de 1ère intention (amoxicilline + acide clavulanique) ; mais les

experts n’ont pas accepté de le changer.

Un autre chirurgien ajoute que les internationaux qui ont importé cette audit

alors qu’au Maroc c’est différent .

Les experts ont essayé de convaincre l’équipe locale et ils ont identifié

ensemble les pratiques de référence pour qu’elles soient soutenues par les

professionnels au sein des services .

Finalement, le référentiel a été validé par l’équipe présente et la rédaction l’a

confié à son tour à l’équipe de la DHSA. Ainsi les professionnels ont été engagés

afin d’appliquer ce référentiel à tous les patients pour lesquels il y a une indication

(appendicite aiguë de l’adulte) (Annexe n°5, 6).

Définition des critères

L’équipe de pilotage au cours de la même réunion a défini un nombre limité de

critères qui peuvent être ‘audités’ sur la base des dossiers, qui peuvent être

transformés après en cibles à atteindre. Un ensemble final de 13 critères de bonne

pratique a été adopté.

1.2. 3ème ÉTAPE : Mesure de la pratique actuelle

C’est l’évaluation de la prise en charge de l’appendicite avant la mise en place

de l’audit. L’évaluation de la façon avec laquelle l’appendicite a été prise en charge

avant de se mettre d’accord sur les standards.

45

L’intérêt de cette mesure est de pouvoir suivre les améliorations obtenues

après la mise en place de l’audit.

Élaboration de la grille d'évaluation :

La grille d'évaluation élaborée à partir du référentiel est d'utilisation simple, le

mode de réponse étant facilité par son caractère binaire ou par un nombre limité de

choix.

Identification et récupération des dossiers médicaux :

Il s’agit de tous les dossiers de cas d’appendicite aiguë hospitalisés durant

l’année qui a précédé l’implantation de l’audit .

La taille de l'échantillon considéré comme suffisante pour des séries

homogènes est habituellement de 30 à 50 pratiques par unité de soin (3,5).

L’auditeur a identifié 21 dossiers patients à partir du registre du service de

chirurgie pour une période d’une année, allant du mois de juillet 2004 au mois de juin

2005.

Ce faible taux est expliqué par le fait que l’hôpital AL Hassani est un nouvel

hôpital avec un TOM ne dépassant pas 18,49% pour l’année 2004.

Extraction des données à partir des dossiers médicaux :

Le remplissage a été fait par une personne désignée (un étudiant en

médecine faisant fonction d’interne sous la supervision du chef de service de

chirurgie) . Pour la Saisie des données (épi info), le chirurgien chef de service et une

statisticienne de l’hôpital ont bénéficié d’une formation sur l’utilisation d’épi info.

1.3. 4éme ÉTAPE : Analyse des écarts et définition des cibles :

46

Les résultats sont comparés au référentiel retenu et mettent en évidence des

pratiques conformes au référentiel ou inversement des écarts, voire des

dysfonctionnements.

Analyse du résultat :

L’analyse du résultat a été faite par l’équipe centrale (DHSA) et cette première

analyse porte essentiellement sur le calcul des pourcentages de cas correspondant

aux critères de bonne pratique.

Présentation des résultats et définitions des objectifs :

La présentation des résultats des pratiques de la première mesure a été

réalisée à l’hôpital AL Hassani. Malheureusement toutes les personnes impliquées

dans l’implantation de l’audit clinique n’ont pas assisté à cette présentation, du fait

que la journée de présentation avait coïncidé avec une fête non planifiée mais

organisée par le personnel de l’hôpital à la dernière minute afin de remercier l’ex-

directeur pour les efforts fournis .

La présentation a été reportée et reprogrammée par le chef de service de

chirurgie et l’ex-directeur pour faire bénéficier les personnes qui n’avaient pas

assisté. Mais cet engagement de leur part n’a pas eu lieu. Tableau n° VI : Résultats de mesure des pratiques avec les objectifs fixés

Critères de qualité

Résultats

Conformité 1M (%) *

Cibles fixées pour la prochaine étape

En %**

Les critères cliniques d’hospitalisation sont notifiés sur la fiche de soins 10 47,61 100

Le chirurgien est informé par le médecin de garde du cas suspect dans l’heure qui suit l’admission aux urgences

0 0 80

47

Le bilan biologique (NFS) est demandé dans l’heure qui suit l’admission aux urgences 0 0 90

Une mise en condition : Voie Veineuse est demandée à l’admission en chirurgie 5 23,80 100

consigne pour la diète est donnée à l’admission en chirurgie. 8 38,09 100

Antalgique est fait à l’admission en chirurgie 8 38,09 100

Type d’antibioprophylaxie utilisé en préopératoire aminopénicilline + inhibiteur bétalactamase Genta (3mg/kg en IV) + Metronidazole (7.5mg/kg .IV)

1 4,76 80

Dose utilisée dans l’antibioprophylaxie : - aminopénicilline+inhibiteur bétalactamase (2g en IV) - Genta (3mg/kg . IV) + Metronidazole (7.5mg/kg .IV)

1 4,76 100

En préopératoire Les constantes (T°, TA, pouls) sont surveillées toutes les 4H et notifiées sur le dossier 0 0 100

La programmation est faite par le chirurgien dans les 12H qui suivent l’admission 1 4,76 100

(*) Conformité 1M (%) : degré de conformité de la PEC par rapport aux standards de bonne pratique

lors de la 1er mesure.

(**)Cibles fixés pour la prochaine étape : Objectifs d’amélioration fixé

Tableau n° VI (suite) : Résultats de mesure des pratiques avec les objectifs fixés

Critères de qualité

Résultats

Conformité 1M (%)

Cibles fixés pour la prochaine étape En

% J1 0 0 100 J2 2 9,52 100 la température J3 4 19,04 100 J1 1 4,76 100 J2 2 9,52 100 TA

J3 0 0 100 J1 2 9,52 100 J2 2 9,52 100 Pouls

J3 0 0 100 J1 2 9,52 100

La s

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Fréq. Resp.

J2 2 9,52 100

48

J3 0 0 100 J1 13 61,90 100 J2 5 23,80 100

Examen de l’abdomen

J3 2 9,52 100 La reprise de transit est notifiée 8 38,10 100

Notification quotidienne de ce que ramène la lame ou le drain (bile, pus, etc.) 3 14,29 100

En cas d’appendice perforé, la NFS est faite dès apyrexie ou après 4j 0 0 100

En cas d’appendice perforé, le Traitement ATB (« Aminopénicilline+inhibiteur bétalactamase » +Genta) est reçu au minimum durant 4j après l’intervention

0 0 100

Doses reçues dans les cas d’appendice perforé (« Aminopénicilline+inhibiteur bétalactamase » 3g/j + Genta 3mg/kg/j)

0 0 100

En cas d’appendice perforé, la durée de traitement ATB au minimum 4j après l’intervention 2 9,52 100

En cas d’appendice non perforé, le traitement ATB n’est pas donné après l’intervention 2 9,52 100

1.5. 5ème ÉTAPE : Identification et mise en place des changements

Lors de la discussion de ces résultats, le groupe de travail a mentionné un

certains nombre de changements pour atteindre les cibles, parmi les changements à

opérer :

La disponibilité des médicaments, matériels (tensiomètre, thermomètre…) et

consommables….pour la prise en charge de l’appendicite aiguë de l’adulte.

Une boite à suggestions à l’intention des patients

L'accès par téléphone au chirurgien de garde est constant

L’aménagement d’une salle de réveil pour le post opératoire.

Le fonctionnement du bloc des urgences 24h sur 24h

Le dossier du malade (histoire, examen clinique, bilan, compte rendu

opératoire, évolution) est rempli par le chirurgien.

La rédaction de la conclusion de sortie par le chirurgien sur le dossier médical.

49

Le dossier médical est vérifié par l'infirmière et complété avant la sortie du

patient.

La passation de consignes entre infirmières est faite oralement et par écrit.

Le traitement est administré (selon les instructions du médecin) et noté sur le

dossier.

Ces recommandations ont été dégagées par consensus par les

professionnels de service et rédigées par l’équipe centrale.

1.6. 6ème ÉTAPE : Réévaluation de la pratique La mesure des progrès a été programmée pour qu’elle soit réalisée sur une

période de 6 mois à 12 mois.

Conclusion : degré de mise en œuvre de l’audit clinique

Pour l’appréciation du degré de mise en œuvre, essayé de la reconstruire à

partir essentiellement des dires des acteurs, en me référant aux documents relatifs à

chaque étape et au guide de la DHSA (cycle d’audit).

J’ai pu constater que l’équipe centrale (DHSA), ainsi que certains acteurs

locaux ont déployés énormément d'efforts pour l’implantation de l’audit clinique

basée sur les critères. Globalement, il n’y a pas d’écart entre ce qui a été prévu et ce

qui a été réalisé lors de l’implantation de l’audit clinique.

L’implantation des différentes étapes a respecté la méthodologie décrite dans

notre cadre de référence, à l’exception cependant de la journée de présentation des

résultats qui été perturbée par la fête organisée au profit de l’ex-directeur.

Les professionnels concernés par l’audit ont été associés à la recherche des

causes des écarts observés et à la discussion des changements à mettre en place

pour l’amélioration des résultats.

Les mesures correctives ont été élaborées par consensus avec tous les

professionnels, mais l’équipe locale n’a pas traduit ces mesures en un plan de suivi.

50

Tableau n°VII : Tableau récapitulatif des différentes activités prévues pour chaque étape d’audit et leur degré de réalisation.

Etapes Normes Réalisé =R

Lancement de projet et Choix du thème

•Sensibilisation et Formation de

personnel sur l’audit

• Constitution d’une équipe

• Choix du thème

R R R

construction des référentiels

• Construction du référentiel

• Fixation des standards

R R

Mesure de la pratique actuelle

• Mise au point du protocole

d’enquête

• Recueil de donnée

R R

Analyse des écarts et définition des cibles

• Analyse des résultats

• Présentation des résultats

• Définition des objectifs

R R R

Mise en place des changements

• Mesures correctives • Plan de suivi

R Non suivis

Réévaluation des pratiques

Programmée pour être réalisée dans

un délai de 6mois à 1an après la

présentation des résultats et

l’élaboration des mesures correctives

En cours

51

3- STRATÉGIES DES ACTEURS QUI EXERCENT DES CONTROLES IMPORTANTS DANS L’ORGANISATION

J’ai identifié les différents acteurs impliqués dans le processus de la mise en

œuvre de l’audit clinique. Ces acteurs ont eu une influence potentielle sur

l'implantation de l’audit. Une entrevue semi-structurée a intéressé les différents

acteurs internes et externes impliqués (Voir Annexe n°2 ).

3.1. Les acteurs externes

La Direction des Hôpitaux et Soins Ambulatoires (DHSA) : Le responsable du projet, c’est la DHSA, qui a initié cette intervention,

l'analyse des documents ainsi que l'entretien avec la responsable de l’intervention à

montré l'importance du soutien dont a bénéficié le site d’implantation de l’audit. La

Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires a mis en place un ensemble de

mesures d'accompagnement qui se résument essentiellement comme suit :

La sensibilisation et la formation des équipes sur l’audit clinique

L’utilisation d’Epi- info pour la saisie et l’analyse des données.

En effet, avec la collaboration des experts nationaux et internationaux, la

direction des hôpitaux a organisé des formations en audit clinique basé sur les

critères.

Le rôle de la direction (DHSA) consiste à appuyer l’équipe dans chaque étape,

tout en comptant sur la volonté de l’ex-directeur de l’hôpital qui devait assurer le

soutien, l’appui et le leadership entre les étapes et une fois que le cycle terminé.

Avec l’arrivée du nouveau directeur, le désengagement de l’ex-directeur qui

continue à travailler dans le service de chirurgie, ainsi que le départ de la

statisticienne formée pour la saisie et l’analyse des données.

Ces différents facteurs ont entraîné un blocage à la continuité des actions

entre les étapes vu surtout l’absence d’un leadership local.

52

Malgré ces obstacles, la DHSA a opté pour la continuité et l’accompagnement

de l’hôpital dans l’implantation de l’audit.

Le délégué préfectoral :

C’est à lui qu’il incombe la mise en application de la politique ministérielle au

niveau provincial.

Malgré l'attitude favorable du délégué vis-à-vis de l'implantation de l’audit

clinique, son apport se limita cependant à un appui moral, sans pour autant se

développer et tendre vers un objectif à réaliser, sachant d’ailleurs que les

ressources humaines de l’hôpital sont gérées directement par la délégation.

3.2. Les acteurs internes

L’Ex- Directeur de l’hôpital :

Au début son engagement était total. C’est lui qui avait proposé que l’hôpital

soit l’un des sites d’implantation. Un chirurgien déclare à ce sujet que l’ex-directeur a

demandé à implanter l’audit à l’instar des autres hôpitaux, un autre a enchaîné que

l’audit à été initiée par ex–directeur. Il avait proposé l’hôpital en tant que site

d’implantation de l’audit .Le chef du service des urgences précise a son tour que des

efforts colossaux déployé l’ex-directeur pour implanté l’audit. Il a soutenue

l’implantation pour surmonter les difficultés et réussir l’intervention.

Une infirmière déclare également que le personnel craignait l’audit mais du

fait que ceci a été motivé et initié par notre directeur , le personnel a voulu lui faire

plaisir .

Après la nomination d’un nouveau directeur, il a été très démotivé surtout qu’il

n’avait pas reçu, après son départ, ni lettre ou mot de remerciement, de félicitations

ou de reconnaissance de la part de ses supérieures hiérarchiques pour les efforts

53

qu’il avait déployés en tant que directeur. A cause de ceci il n’est plus impliqué

comme auparavant.

Le directeur de l’hôpital :

C’est un lauréat de l’INAS. Dès son arrivé en 2005, il se trouve confrontés à

divers problèmes. Il quand même essayé de se familiariser avec les

recommandations déjà émises, il a apporté son soutien et son appui à l’intervention.

Dans ce sens, il a mis à la disposition du service tous le matériel nécessaire à la

surveillance, à la prise en charge du malade et il a programmé l’achat de produits

recommandés.

De même le directeur a essayé d’introduire un système de garde pour que le

bloc opératoire fonctionne 24H sur 24, mais il a été confronté à une résistance de la

part du personnel, sous prétexte de l’insuffisance des ressources humaines.

Le médecin- chef du service :

C’est un acteur important, en effet son implication est nécessaire à la réussite

de l’intervention, c’est à lui que revient la responsabilité de gérer les ressources et

toutes les activités du service.

Dans notre cas, le chef de service est un médecin spécialiste en chirurgie. Sa

stratégie n’est pas en contradiction avec l’intervention, mais il ne lui accorde pas une

attention particulière.

Lors de l’entretien, le chef de service, a confirmé qu’il a entrepris certains

changements, et qu’il a préparé un formulaire type selon les critères de qualité pour

qu’il soit rempli par le médecin des urgences pour les cas d’appendicite. Mais il n’a

pas été très appuyé par le service des urgences.

L’infirmière chef et Le personnel infirmier

54

L’infirmière chef exerce un contrôle direct sur le personnel infirmier. La gestion

des soins infirmiers relève normalement de sa compétence.

Une partie importante de la prise en charge des cas dépend de ces

professionnels, il ressort de l’analyse des différents entretiens que le personnel

infirmier adhère au changement depuis le début de l’implantation. A ce propos le

chef de service avance que : « Les infirmières ont été toujours impliquées ». La seule

difficulté constatée est liée essentiellement à l’acquisition de l’habitude d’écrire sur le

support et l’absence de suivi et d’encadrement de la part des médecins.

Le médecin du service

L’analyse du contenu des entretiens, montre que le médecin n’est pas assez

motivé pour appliquer les standards et les critères. Selon les dires des médecins

l’audit peut être appliquée au niveau internationale, en effet ils ont des moyens , par

contre chez nous au Maroc, il y a beaucoup de démunis et on a toujours un manque

de médicaments et de matériels.

De même le médecin n’a pas été impliqué dans le processus d’implantation

de l’intervention et il n’a assisté a aucune formation ou réunion concernant l’audit

clinique, pour expliquer ceci il a dit qu’il n’a pas pu assister et pour éviter de laisser

le service vide .

Mais d’après les entretiens, le médecin n’accorde pas un grand intérêt à

l’intervention. A ce sujet, il a ajouté que l’audit est quelque chose de bien, mais il y’a

le problème d’application . C’est une forme de résistance au changement apportée

par l’audit .

3.3. Influence des acteurs selon la distribution des bases de pouvoir :

Le classement des différents acteurs selon leur influence sur la base du

pouvoir qu’ils ont dans l’hôpital avant et après l’intervention.

55

Pour classer ces différents acteurs, je me suis basé sur la réponse des

interviewés à la question de la grille d’entretien.

Tableau n° VIII : Les acteurs influent sur la base du pouvoir qu’ils ont dans l’hôpital et leur influence sur l’intervention avant et après implantation.

La personne qui a influencé l’implantation de l’audit dans l’hôpital AL Hassani

au début est l’ex-directeur, suivi de la responsable de la DHSA. Après l’arrivée du

nouveau directeur, on ne trouve aucune personne en interne qui s’est identifiée

comme leader, appuie l’intervention et mobilise les différents intervenants pour

atteindre les objectifs de l’audit clinique.

En externe, la DHSA reste influente mais la mobilisation des professionnels

ne se manifeste qu’au cours des journées de réunion avec le personnel de l’hôpital.

Conclusion : Stratégies des acteurs qui exercent des contrôles importants dans l’organisation

Pouvoir sur l’hôpital avant implantation

Influence sur l’intervention

Pouvoir sur l’hôpital après implantation

Influence sur l’intervention

acteurs

Ex Directeur

Délégué

DHSA

Ex Directeur

DHSA

Chef service

infirmière chef

Directeur

Délégué

DHSA

DHSA

56

En me référant au modèle théorique pour analyser les stratégies des acteurs

qui exercent des contrôles importants dans l’organisation, j’ai pu conclure que :

L’ex-directeur a adopté une stratégie en faveur de l’implantation, en veillant à

sa réussite, mais dès qu’il n’est plus directeur de l’hôpital, il a arrêté de s’impliquer et

de travailler pour la réussite de l’intervention.

En l’absence d’un leadership fort et après le départ de l’ex-directeur, le corps

médical du service de chirurgie n’a pas continué à accorder un grand intérêt à

l’intervention.

Les infirmiers se sont comportés de manière à favoriser la réussite de

l’implantation de l’audit, mais leur sensibilisation et leur formation ont été

insuffisantes.

Le nouveau directeur a pu mobiliser certaines ressources, mais son influence

sur l’intervention reste limitée.

L’adhésion et l’implication des médecins sont nécessaires à la réussite de

cette intervention. Malheureusement aucune personne à l’hôpital n’a ce leadership et

ne peut donner l’exemple pour assurer la continuité après le désengagement de l’ex-

directeur.

VI- DISCUSSION DES RÉSULTATS

L’étude que j’ai faite a intéressé l’analyse de l’implantation de l’audit

clinique au niveau de l’hôpital Al Hassani de casablanca.

Pour cette analyse d’implantation j’ai opté pour le modèle politique, qui s'est révélé,

d'après la revue de la littérature, le plus adapté à étudier le changement dans notre

cas (organisation complexes).

57

Cette recherche, m’a permis de connaître le degré de mise en œuvre de

l’audit clinique, et l’identification des stratégies des acteurs qui exercent des

contrôles importants dans l’organisation, le support qu’ils ont apporté à l’intervention,

et l’influence qu’ils ont eu sur son implantation.

Vu le temps qui est imparti à l’élaboration de ce mémoire, je me suis contenté

de procéder à une étude de cas unique pour être dans les délais requis. Mon site est

l’hôpital AL Hassani où j’ai procédé à des entretiens avec les personnes qui ont été

impliquées dans l’implantation de l’audit clinique et j’ai réalisé une évaluation des

pratiques professionnelles à partir des dossiers patients des cas d’appendicite.

D’après l’analyse des résultats d’entretiens, plusieurs acteurs se sont montrés

plutôt favorables à l'implantation de l’audit. Mais les résultats de l’évaluation n’ont

pas été à la hauteur des attentes, puisque les objectifs fixés ne sont pas atteints

malgré le soutien de la DHSA .

Dans notre cas, la dynamique politique s’est manifestée, quand les intérêts

ont divergé, ou quand il y a une nouvelle distribution des pouvoirs. C’est le cas de

l’ex-directeur qui a été le demandeur et l’initiateur de l’audit clinique à l’hôpital. Il s’est

désengagé de l’intervention dès la nomination d’un autre directeur bien qu’il continue

à travailler en tant que chirurgien au service de chirurgie au sein de l’hôpital ou l’audit

clinique est implantée.

De même l’audit avec les standards n’arrange pas le personnel et va à

l’encontre de leurs intérêts du fait qu’elle apporte plus de transparence et diminue les

délais de prise en charge. Ce qui oblige les médecins à être disponibles et assurer la

garde à l’hôpital et les infirmières à resté près du malade pour assurer une

surveillance rigoureuse.

En plus, des habitudes installées dans les pratiques restent difficiles à

changer. Les médecins préfèrent garder les mêmes conduites (c’est le cas de

prescription abusive d’ATB) malgré les recommandations de bonne pratique et la

pratique basée sur les preuves « evidence-based practice ».

58

1- POINTS FORTS

D’après les entretiens effectués avec les différents acteurs, les points forts et

l’apport de l’intervention (implantation audit clinique basée sur les critères) à l’hôpital,

aux professionnels ou aux malades sont :

• Une certaine volonté chez le personnel qui était impliqué dès le début

• Une assistance technique qui a accompagné les équipes durant tout le processus

de mise en place de l’audit

• Meilleure prise en charge des malades

• L’audit a permis de développer l’esprit d’équipe,

• L’audit est un moyen de formation et d’actualisation des connaissances et un

accélérateur des compétences

• Une mise à niveau des pratiques actualisées ;

• Améliore la sécurité du patient et Permet une certaine équité entre les malades.

• Favorise le décloisonnement des unités et des services en faisant appel à la

concertation des professionnels pour échanger, partager des connaissances

• Permet une rationalisation des moyens.

• Respect de l’anonymat et donc pas de sentiment de menace.

2- POINTS FAIBLES

• La formation sur le concept d’audit a été jugée insuffisante essentiellement sur le

plan de la durée, par contre le contenu a été jugé très satisfaisant.

• Certains médecins spécialistes n’ont pas voulu travailler avec l’évidence

scientifique, sous prétexte que cette dernière ne soit pas applicable dans la

pratique quotidienne.

• Un manque de leadership fort pour faciliter la coordination entre les services et

pour l’encadrement des équipes

• L’engagement des responsables est insuffisant pour assurer la continuité de ce

changement.

• Absence d’une bonne organisation (planning des réunions …)

• Suivi insuffisant.

59

VII- RECOMMANDATIONS • Impliquer le délégué et le directeur de l’hôpital dans l’audit par des réunions

mensuel pour garantir la participation et l’engagement des médecins spécialistes.

• Réorganiser une journée de formation a l’hôpital pour faire connaître et

motiver l’utilisation des protocoles cliniques.

• Planifier des réunions de service hebdomadaires pour soutenir les bonnes pratiques.

• Identifier un médecin ‘Leader’ pour le suivi du plan d’action et l’évaluation des

pratiques au fur et à mesure.

• Présenter les résultats et préparer avec les professionnels de l’hôpital d’un plan

d’action pour la mise en place des changements.

• Inciter et assurer une bonne tenue des dossiers patients.

60

CONCLUSION

L'audit clinique apparaît bien comme un point d'entrée pertinent pour

développer l'amélioration de la qualité des soins des établissements de santé. Cette

méthode a démontré son utilité dans le champ des pratiques professionnelles et son

impact ne se mesure pas seulement en termes de conformité par rapport aux

exigences définies pour un soin, mais il génère une réflexion multi-professionnelle

bénéfique à l'amélioration de l'ensemble des pratiques.

Actuellement, il est admis que l’audit clinique est une méthode d’évaluation

pertinente puisqu’elle permet de faire ressortir les causes des dysfonctionnements,

d’identifier et de formuler des recommandations pour les corriger. L’audit clinique

basée sur des critères ne met pas l’accent sur la recherche d’erreurs mais plutôt sur

un processus d’apprentissage sans générer un sentiment de culpabilité.

Notre étude a porté sur l’analyse de l’implantation de l’audit clinique dans

l’hôpital AL Hassani à Casablanca dont l’objectif est d’apprécier le degré de mise en

œuvre de l’intervention et d’identifier les stratégies fondamentales des différents

acteurs et leur soutien à l’action implantée. J’ai relevé que le degré de mise en

œuvre résulte des interactions des différents acteurs et de la dynamique politique qui

caractérise les organisations hospitalières. En effet, l’intervention a été soumise à

l’influence des acteurs qui ont développé des stratégies divergentes en fonction de la

conformité de l'intervention à leur objectif individuel ou collectif. Enfin, nous pouvons

dire que cette étude a permis de constater que le mode empirique est conforme au

modèle théorique. En effet, l’approche par le modèle politique s’est avérée utile et a

démontré que la réussite ou l’échec de l’implantation de l’audit clinique basée sur les

critères au niveau de l’hôpital AL Hassani était largement conditionnée par les

stratégies des différents acteurs.

Le pouvoir détenu par certains acteurs a déterminé le niveau d’influence que

ceux-ci ont sur l’implantation de l’intervention.

61

Pour augmenter les chances de réussite d’une telle intervention, on doit

identifier d’éventuels leaders et développer le leadership local pour promouvoir les

bonnes pratiques et offrir une coordination ainsi qu’une mise en place des

changements.

62

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critères explicites , ch. 8 Genève, Bullough C, Graham W. 2004

65

ANNEXES ANNEXE I : Questionnaire d’évaluation de la prise en charge

de l’Appendicite Aiguë

ANNEXE II : Grille d’entretien Grille d'évaluation du degré

de mise en oeuvre

ANNEXE III : Grille d’observation de l’organisation de travail

ANNEXE IV : Critères de bonne pratique pour l’Appendicite

de l’adulte

ANNEXE V : Standards de Prise en charge de l’Appendicite

chez l’adulte

ANNEXE VI : Standards Organisationnels de Prise en Charge

de la crise d’appendicite aiguë

66

ANNEXE I

Questionnaire d’évaluation de la prise en charge

de l’Appendicite Aiguë

Quest N°…….

FORMULAIRE D’EXTRACTION DE CAS N° de questi

on

Questions et filtres Catégories de réponses

Aller à

SECTION 1 : IDENTIFICATION DU CAS 101 Nom de l’hôpital ………. 102 Date de remplissage du questionnaire Jour/Mois/Année 103 Nom du malade ……………… 104 Numéro d’admission Numéro………… 105 Catégorie Payant

MutualisteIndigent

AutreNM

1 2 3 4 9

106 Sexe HF

NM

1 2 9

107 Age Nb d'années…….NM

99

SECTION 2 : ADMISSION 201 Date d'admission aux urgences Jour/Mois/Année

NM…./…../…… 99/99/9999

202 Heure admission aux urgences HeureNM

…/…. 99h99

Critères cliniques d'admission Anamnèse 203 Fièvre Oui

NonNon enregistré

1 2 9

204 Vomissements OuiNon

Non enregistré

1 2 9

205 Anorexie OuiNon

Non enregistré

1 2 9

206 Trouble de Transit (Constipation ou diarrhée ou arrêt des matières et gaz)

OuiNon

Non enregistré

1 2 9

207 Troubles urinaires (brûlures, Oui 1

67

polyurie,hématurie, rétention) NonNon enregistré

2 9

208 Trouble du cycle menstruel (métrorragie, aménorrhée, dysménorrhée)

OuiNon

Non enregistré

1 2 9

209 Siège de la douleur Abdomen:

FIDAutre…………..

NM

1 2 3 99

Examen clinique 210 Température Température

NM…….. 99,9

211 Pression Artérielle systolique mmHgNM

…….. 999

212 Pouls /minNM

……… 999

213 Palpation Sensibilit abdominale Défense FID

Mc Burney Psoïtis

RebondAutre :………………

NM

1 2 3 4 5 6 9

Examen biologique 214 Date de demande de FNS Jour/Mois/Année

NM……/……../…. 99/99/9999

215 Heure de demande de FNS HeureNM

…../…. 99h99

216 Date de Retour de résultats FNS Jour/Mois/AnnéeNM

…../…../….. 99/99/9999

217 Heure de Retour des résultats FNS HeureNM

…./…. 99h99

218 Valeur de leucocytes

Eléments/mm3Résultat non retrouvé

…./…. 99999

SECTION 3 :Hospitalisation en chirurgie et prise en charge en préopératoire 301 Date d'Appel du chirurgien (par

médecin des urgences) Jour /Mois/Année

NM……/……/….. 99/99/9999

302 Heure appel du chirurgien HeureNM

…./…. 99h99

303 Date admission en Chirurgie Jour/Mois/annéeNM

…./…./….. 99/99/9999

304 Heure Admission en chirurgie HeureNM

…./…./….. 99h99

Surveillance au service de Chirurgie en Préopératoire 305 Surveillance de la T° toutes les 4h en Oui 1

68

J1 Non 2 306 Surveillance de la T° toutes les 4h en

J2 Oui Non NA

1 2 3

307 Surveillance de la PAS toutes les 4h

en J1 Oui

Non 1 2

308 Surveillance de la PAS toutes les 4h en J2

Oui Non NA

1 2 3

309 Surveillance du Pouls toutes les 4h en J1

Oui Non

1 2

310 Surveillance du Pouls toutes les 4h en J2

Oui Non NA

1 2 3

Mise en condition 311 VV mise en place Oui

Non1 2

312 Date de mise en place de VV Jour/Mois/AnnéeNM

99/99/9999

313 Heure de mise en place de la VV HeureNM

99h99

314 Consigne pour Diète donnée OuiNon

1 2

315 Antalgique prescrit OuiNon

1 2

316 Metoclopramide prescrit OuiNon

1 2

Programmation de l'intervention 317 Date de décision de l'intervention

Chirurgicale Jour/Mois/Année

NM 99/99/9999

318 Heure de Décision de l'intervention HeureNM

99h99

319 Date de l'intervention Chirurgicale Jour/Mois/AnnéeNM

99/99/9999

320 Heure de l'intervention chirurgicale HeureNM

99h99

321 Date d'administration de l'ATBprophylaxie

Jour/Mois/AnnéeNM

99/99/9999

322 Heure d'administration de l'ATBprophylaxie

HeureNM

99h99

323 Notion d'allergie à la péni OuiNonNM

1 2 9

324 Poids du malade KgNM

99

69

Type d’ATB prophylaxie administrée

325 Augmentin administré ? OuiNon

Si non, passez à Q 327

326 Quelle Dose ? …..g/jourNM

99

327 Genta administré ?

OuiNon

1 2

Si non, passez à Q 329

328 Quelle dose ? ….g/jour NM

….. 99

329 Metronidazole administré

OuiNon

1 2

Si non, passez à Q 331

330 Quelle Dose ......g/jour NM

… 99

331 Autre produit administré

…………………………………………

Non

1 2 3

Si non, passez à Q 400

SECTION 4: PRISE EN CHARGE POST-OPERATOIRE 400 Aspect de l'Appendice Normal

InflamméPerforé

Non mentionné

1 2 3 9

Surveillance au service de Chirurgie en Post-opératoire Surveillance des Constantes et du Transit 401 Surveillance de la T° au

J1 du post opératoire Nbre de prise de T°… 0 fois

1 fois 2 fois plus de 2 fois

402 Surveillance de la T° au J2 du post opératoire

Nbre de prise de T°… 0 fois 1 fois 2 fois

403 Surveillance de la T° au J3 du post opératoire

Nbre de prise de T° 0 fois 1 fois 2 fois

404 Jour d'obtention de l'apyrexie Jour/Mois/AnnéeNM

…./ …/… 99/99/9999

405 Surveillance de la TA au J1 du post opératoire

Nbre de prise de TAS

0 fois 1 fois 2 fois

406 Surveillance de la TA au J2 du post opératoire

Nbre de prise de TAS

0 fois 1 fois 2 fois

70

407 Surveillance de la TA au J3 du post opératoire

Nbre de prise de TAS

0 fois 1 fois 2 fois

408 Surveillance du Pouls au

J1 du post opératoire Nbre de prise pouls 0 fois

1 fois 2 fois

409 Surveillance du Pouls au J2 du post opératoire

Nbre de prise pouls 0 fois 1 fois 2 fois

410 Surveillance du Pouls au J3 du post opératoire

Nbre de prise pouls 0 fois 1 fois 2 fois

411 Surveillance de la Fréq. Respiratoire au J1 du post opératoire

Nbre de prise de FR 0 fois 1 fois 2 fois

412 Surveillance de la Fréq. Respiratoire au J2 du post opératoire

Nbre de prise de FR 0 fois 1 fois 2 fois

413 Surveillance de la Fréq. Respiratoire au J3 du post opératoire

Nbre de prise de FR 0 fois 1 fois 2 fois

414 Examen de l'abdomen au J1 du post opératoire

Ouinon

1 2

415 Examen de l'abdomen au J2 du post opératoire

OuiNon

1 2

416 Examen de l'abdomen au J3 du post opératoire

Ouinon

1 2

417 reprise du transit notifiée sur dossier OuiNon

1 2

Surveillance du Drain ou de la lame 418 Drain ou lame mis en place Oui

NonNM

1 2 9

Si non ou NM, passez à Q 421

419 Ablation du Drain ou de la Lame Jour/Mois/AnnéeNM

…./…/…. 99/99/9999

420 surveillance quotidienne (au moins 1x/j) du Drain ou de la Lame jusqu'à ablation

Notification OuiNon

1 2

Surveillance Biologique 421 FNS de contrôle demandé Jour/Mois/Année

NM…/…/…. 99/99/9999

422 Résultats FNS (nombre de leucocytes/mm3)

………../mm³NM

….. 99999

Traitement Antibiotique post opératoire 423 Antibiothérapie administrée après

l’intervention OuiNon

1 2

424 Jour de début du traitement ATB en Jour/Mois/Année

71

post opératoire NM 99/99/9999 425 Heure de début du traitement ATB Heure

NM 99h99

426 (Aminopenicilline + IBL) :Augmentin administré après l’intervention ?

OuiNon

Autre combinaison

1 2 3

Si Non, passez à Q 432

427 Nombre de jours pendant lesquels ce TTT a été reçu

…..

428 Dose totale reçue à J1 du post op …. 429 Dose totale reçue à J2 du post op ….. 430 Dose totale reçue à J3 du post op ……. 431 Dose totale reçue à J4 du post op …… 432 Gentamycine administré après

l’intervention ? OuiNon

1 2

Si non passer à Q 440

433 Jour de début de traitement par Genta Jour/Mois/AnnéeNM

…/…./…. 99/99/9999

434 Heure de début de traitement par Genta HeureNM

…./…./…. 99/99/99

435 Nombre de jours durant lesquels Genta a été administré

….

436 Dose totale Genta reçue à J1 du postop …….g 437 Dose totale Genta reçue à J2 du post op ……….g 438 Dose totale Genta reçue à J3 du post op ……..g 439 Dose totale Genta reçue à J4 du post op ……..g 440 Autre traitement ATB reçu en post op Oui

non1 2

Si Non, passez à Q 443

441 Si oui, précisez lequel ………… 442 Pendant combien de jours ce TTT a été

reçu ? ……jours

443 Apyrexie obtenue le Jour/Mois/AnnéeNM

99/99/9999

SECTION 6 : SORTIE ET SUIVI 500 Jour de la sortie Jour/Mois/Année

NM 99/99/9999

501 Le résultat de l'histologie est notifié sur le dossier

Oui Non

1 2

72

ANNEXE II

GRILLE D’ENTRETIEN

1. Comment a été initié l’audit clinique?

2. Quels sont les objectifs ?

3. Quels sont les étapes suivies pour l’implantation ?

4. Comment se sont déroulées les étapes de la sensibilisation ?

5. Comment se s’est constituée l’équipe de l’audit clinique ?

6. Quels sont les membres qui constituent l’équipe ?

7. Etiez-vous impliqué dans la réflexion, concernant la mise en place de l’audit

clinique.

8. Comment avez vous participé à l'implantation de l’audit clinique ? à

l’organisation des séances de formation ? Quel type de formation a reçu

l’équipe? Quels sont les objectifs de cette formation ?

73

9. La durée de la formation était-elle suffisante ? Quels sont les personnes qui

ont participées à la formation ?

10. Est ce Le personnel des urgences a été sensibilisé, impliqué ou formé à l’audit

clinique ?

11. Combien de sessions de formations ont été programmées pour l’équipe ?

12. Quel est le degré d’implication de l’équipe centrale dans le processus

d’implantation?

13. Le thème choisi est-il une priorité ? Quels étaient les critères pour le choix du

thème ?

14. Avez-vous participé à l'élaboration des protocoles ?

15. Comment ont été élaborés les standards de la prise en charge ?

16. Avez-vous participé à la réunion de validation ?

17. Etes vous d'accord de la manière de conception et de l’implantation d’audit

clinique ?

18. Avez-vous une équipe de pilotage ? Quels sont ses membres ? Planning de

réunions ?

19. Quels étaient les critères arrêtés pour déterminer les membres de l’équipe?

20. Est-ce qu'il y avait des mesures d'accompagnement de la part du M.S. pour

faire réussir l'implantation ?

21. Quels est le rôle joué par la hiérarchie dans le processus d’implantation de

l’audit clinique au niveau de l’hôpital ?

22. Quel est le degré d’implication des professionnels au niveau des services

concernés par le processus d’implantation de l’audit clinique ?

23. Comment jugez-vous les résultats de la première étude ?

24. Pour améliorer ces résultats qu’est ce qu’il faut faire ?

25. Comment vous juger les résultats de la deuxième évaluation ?

26. Pourquoi certains résultats ne se sont pas améliorés ?

27. Quels sont les facteurs qui ont joué favorablement ou défavorablement sur

ces résultats ?

28. Quels sont à votre avis les problèmes qui peuvent entraver le processus

d’implantation de l’audit clinique au niveau du service ?

29. Les écarts constatés entre la première étude et la deuxième étude peuvent

être améliorés ? Comment?

74

30. Quels sont les facteurs et les conditions nécessaires pour la réussite de telle

expérience ?

31. Est-ce que le personnel adhère au changement ?

32. Est-ce que l'implantation de l’audit clinique, n'a t-elle pas suscité des conflits ?

33. A votre avis quelles sont les personnes de l’hôpital ou de l’extérieur qui

exercent le plus de pouvoir ?

34. Parmi ces acteurs, quels sont ceux qui ont influencé l'implantation ?

35. Avec quoi ils l'ont influencé ?

36. Est-ce que les ressources nécessaires sont disponibles pour mener à bien

l’implantation ?

37. Quel type de problème vous rencontrez pour mener à bien votre tâche?

38. Existe-il un calendrier de réunion préétablis ?

39. Etes-vous satisfait de votre travail ? Les causes de votre satisfaction ou

insatisfaction?

40. A votre avis quelle est la valeur ajouter (apport ) de l’audit clinique au service,

à l’hôpital et aux patients ?

75

ANNEXE III

GRILLE

D’OBSERVATION

Critères ou standards d’évaluation L’ORGANISATION DU TRAVAIL

oui non commentaires

Information malade ou sa famille Boite de suggestion Accès au téléphone pour appel du chirurgien de garde

Agent de service (pour transport malade) Salle de réveil post opératoire disponible Instruction chirurgien noté sur la fiche de prescription du malade.

Passation de consigne entre

infirmière

orale écrite

Le dossier médical : rempli par chirurgien Nursing assuré par les infirmières Conclusion de sortie est rédigée par le chirurgien

Le dossier médical est vérifier par l’infirmière est compléter avant la sortie

La fiche de soins et de surveillance infirmière :

existe rempli

Fiche de prescription thérapeutique existe ?

Thermomètre Appareil tension Médicaments (nécessaire) Lettre de contre référence

Critères de bonne pratique pour

l’Appendicite de l’adulte

Hôpitaux Al Hassani

ANNEXE IV

A l’admission1. Les critères cliniques d’hospitalisation sont

notifiés par le médecin de garde sur la fiche de soins

2. Le chirurgien est informé par le médecin de garde du cas suspect dans l’heure qui suit l’admission aux urgences

3. Le bilan biologique (NFS) est demandé dans l’heure qui suit l’admission

4. Une MEC (VV, diète, antalgique) est démarrée à l’admission en chirurgie

5. La programmation de l’intervention est faite par le chirurgien dans les 12 heures qui suivent l’admission

En pré opératoire

6. L’ATB prophylaxie est débutée : Amoxicilline/Acide clavulanique (2g IV) –

métronidazole (7,5mg/kg IV) ou Genta (3mg/kg IV) – métronidazole

(7,5mg/kg IV)

7. Les constantes (température, tension, pouls) sont prises et notifiées toutes les 4 heures

En post opératoire

8. La surveillance des constantes (TA, température, pouls, fréquence respiratoire) est faite 2x/ j jusqu’à la sortie

9. La reprise du transit est notifiée

10.Notification de ce que ramène la lame ou le drain

Si appendice perforé

11. le traitement AB (amoxicilline/acide clavulanique-Genta) est reçu au minimum durant 4 jours après l’intervention

12. la NFS est faite dès apyrexie ou après 4j

Le traitement AB n’est pas fourni après l’intervention si appendice non perforé

Standards de Prise en charge de

l’Appendicite chez l’adulte

Service de chirurgie Hôpital Al Hassani

ANNEXE V

Attitude à la suspicion

• Anamnèse: vomissements avant ou après début douleur, anorexie, fièvre, troubles du transit et des règles, type et localisation de la douleur, troubles urinaires

• Examen clinique: abdomen: palpation, McBurney, psoïtis, rebond.

• Pouls, tension, température

• Labo: NFS, CRP si douleur >24h et doute*

• Pas d’échographie sauf pour écarter problème génital ou grossesse chez la femme en âge de reproduction (+ test qualitatif de grossesse)

• La radio n’est pas recommandée

*Si CRP négative, il est sûr à 100% que ce n’est pas une appendicite

Critères de décision d’ouverture

• Deux de ces signes présents:– Vomissements– Douleur FID– Défense– Sensibilité abdomen

• Surseoir si– Température inférieure à 38°C– Leucocytes < 10.000/mm³– Absence de réaction pariétale à

la palpation abdominale

Attitude en Préopératoire

• Voie veineuse• Arrêt de l’alimentation • Préparation à l’anesthésie:

anxiolytique (antihistaminique ou benzodiazépine injectable)

• Analgésie: (☺)• Antibio-prophylaxie:

– amino-pénicilline + Inhibiteur Bêta-Lactamase (acide clavulanique ou sulbactam): Augmentin 2g IV

– Si allergie à Péni: Gentamycine (3mg/kg) IV + métronidazole(7,5mg/kg) IV

• Métoclopramide si vomissements

Traitement post-opératoire

• Si Appendice normal ou enflammé: – Ne pas ajouter d’ATB. – Traitement de la douleur (voir ci-

dessous)– Prophylaxie héparinique (☺)

• Si Appendice perforé: – Augmentin IV (1g 3x/j) - Genta IV

(2,5mg/kg) pendant 4j ou après GB<10.000/mm³ (☺)

– Douleur: paracétamol 15-20mg/kg/4-6h per os ou AINS (suppos): kétoprofène ou ibuprophène

– Drain/lame mobilisé J2 et retiré J3

Surveillance • Appendice non perforé:

– Température (2x/j), pouls (2x/j), tension (2x/j), état respiratoire (fréquence respiratoire 2x/j)

– Reprise du transit (infirmière notifie)– Examen de l’abdomen et de la plaie

(1x/j par médecin)– Douleur (en continu par infirmières –

Échelle Visuelle Analogique -, famille, médecin)

• Appendice perforé (en plus):– NFS: si apyrétique ou après 4 j– Lame ou drain: 1x/j pour la lame et

2x/j pour le drain (quantification 1x/j)

Sortie

• Appendice non perforé: – après 3 jours– Rendez-vous: 1j/2 pour le pansement*

jusqu’à ablation des fils à J8 et après 15j pour résultat anatomopathologique

• Appendice perforé: – Si NFS montre <10.000 GB/mm³– Rendez-vous: 1j/2 pour le pansement*

jusqu’à ablation des fils à J8 et après 15j pour résultat anatomopathologique

*vérifier 1) possibilité de laisser un pansement plus longtemps ou éduquer la famille; 2) ou faire les pansements au CS

76

Standards Organisationnels de Prise en Charge de la crise

d’appendicite aigue

Hôpital Alhassani

ANNEXE VI

Le droit à l’information est respecté

A l’admission, l'information sur l'état du malade estdonnée à la famille par le chirurgien et/ou le médecin des urgences

Avant la sortie, l'information (sur le diagnostic finalsur ce qui a été fait durant l’hospitalisation, et sur lerésultat du traitement) est fournie au malade par le chirurgien traitant sauf s'il s'agit d'un cas malin leniveau de détail dépendra de l’état psychologique du malade (mais donner l’information à la famille)

Une boite à suggestion à l’intention des patients et leurs familles pour recueillir leurs attentes est mise en place au sein du service (à titre d’expérience) et les besoins exprimés sont pris en considération dansla mesure du possible.

L’accès aux soins d’urgence est assuré

L'accès par téléphone au chirurgien de garde est constant

Le bloc des urgences est fonctionnel 24/24

Un personnel qualifié est disponible pour le transport du malade entre services

Une salle de réveil en post opératoire est disponible (pour surveillance du malade et pour son confort (minimum de bruits et de visiteurs)

La continuité des soins est assurée

Les instructions du chirurgien sont notées par ce dernier sur la fiche de prescription médicale à chaque changement de la CAT

La passation de consignes entre infirmières est faite oralement et par écrit

Le TTT est administré (selon les instructions du médecin) etnoté sur le dossier

Les constantes sont prises conformément au protocole et notées sur feuille de surveillance

Le dossier du malade (histoire, examen clinique, bilan, CROévolution) est rempli par le chirurgienLe nursing est assuré par les infirmières

La Sortie est gérée convenablement

La conclusion de sortie est rédigée par le chirurgien sur le dossier

Une lettre de contre référence est rédigée par le chirurgien pour le médecin référant

Le dossier médical est vérifié par l'infirmièreet complété avant la sortie

77

CURRICULUM VITAE

Prénom : LFERDE

Nom : Elhassane

Date et lieu de naissance : 17 Avril 1968 à Tissa

Profession : Médecin

Diplôme :

• Doctorat en médecine 1994 , Faculté de Médecine et de pharmacie de

Rabat .

• Diplôme universitaire de médecine de travail .

Postes occupés :

- 1995 : Médecin à l’hôpital provincial d’ESSMARA.

- 1998 : Médecin au service des urgence à l’hôpital Ibn Alkhatib, Fès.

- 1999 : Médecin chef au centre de santé Mekes délégation Zouagha My

Yaacoub.

- 2002 : Médecin urgentiste à l’hôpital de Sidi Slimane, délégation Kenitra.