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HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 1
HRT bei Tic-Störungen und ähnlichen Erkrankungen des Zwangsspektrums -
Vorgehensweise und Fallbeispiele
Workshop Fachtagung und Informationstag 3./4.12.2011 Schweizerische Gesellschaft für Zwangsstörungen
Jahrestagung
Lic. phil. Frederika Tagwerker Gloor
HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 2
SpezialsprechstundeTic - Tourette - Zwang
Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie Zürich
Leitung: Prof. Dr. med. Dipl.- Psych. S. Walitza
Aktuelles Team:J. Ball: Psychologin / PsychotherapeutinV. Brezinka: Psychologin / PsychotherapeutinF. Tagwerker: Psychologin / PsychotherapeutinG. Schief: Ärztin / Psychotherapeutin
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HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 3
Konzept „Zwangsspektrum“
Ticstörungen, Impuls-Kontrollstörungen
Behandlung
Habit Reversal Training (HRT)
Fallbeispiele
Inhalt
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Zwangs-Spektrum
OCD-Spektrum:
•z.B. Hypochondrie
•Depersonalisations-störung
•Anorexia und Bulimia nervosa
•Epilepsie
•...
•Trichotillomanie
•Tourette-Syndrom
Nach Hollander und Wang 1995a
OCD
SomatoformDissoziativ
Essstörungen
Neurologisch
Tic-Störungen
Andere
Impuls-Kontroll-
Störungen
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Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Zwangs-Spektrum-Störungen
Mögliche gemeinsame Merkmale ( „Verwandtschaft“) (modifiziert nach Klein 1993)
Sympto-matologieSympto-
matologie
Krankheits- verlauf
Krankheits- verlauf
BeginnBeginn
KomorbiditätKomorbidität
Geschlechter-verteilung
Geschlechter-verteilung
NeurobiologieNeurobiologie
Ich-Syntonie / Dystonie
Ich-Syntonie / DystonieTherapieTherapie und andereund andere
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Hauptfokus für den heutigen Workshop
Zwangs-störungen
Tic-Störungen
Impuls-Kontroll-störungen
Tourette-Syndrom
Trichotillomanie Dermatillomanie
Nägelkauen
Relativ „verwandt“
Sympto-matologieSympto-
matologie
Krankheits- verlauf
Krankheits- verlauf
BeginnBeginn
NeurobiologieNeurobiologie
TherapieTherapie
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Neurobiologie und Symptomatologie als Ansatz für gemeinsame Verhaltenstherapie
Verhaltenstherapie: Indirekter Effekt Stärkung gesunder Gedankenketten im Kortex > gegen Übererregung
Thalamus
Striatum
orbito-frontalerKortex (OCD)
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Pharmakologische Einflussnahme
Medikation: Direkter Effekt Unterdrückung dysfunktionaler, schneller neuronaler Informationsflüsse
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Konzept „Zwangsspektrum“
Ticstörungen, Impuls-Kontrollstörungen
Behandlung
Habit Reversal Training (HRT)
Fallbeispiele
Inhalt
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Ticstörungen /Gilles de la Tourette - Syndrom
Zwangs-störungen
Tic-Störungen
Impuls-Kontroll-störungen
Tourette-Syndrom
Trichotillomanie Dermatillomanie
Nägelkauen
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Ticstörungen und Tourette-Syndrombei Kindern und Jugendlichen
• Unwillkürliche, schnelle, wiederholte, stereotype Bewegungen und Lautäusserungen
• Motorische Tics (z.B. Blinzeln, Gesichtszuckungen, Schulterzucken)
• Vokale Tics (z.B. Räuspern, Pfeifen, Husten, Schnüffeln)
• Einfache und komplexe Tics (Hüpfen, Klatschen, Wörter, Sätze)
• Mehr oder weniger unterdrückbar
• Dem Tic geht ein Druckgefühl voraus
• Äussere Bedingungen beeinflussen Tic-Verlauf
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Tic-Prävalenz bei Kindern
Chronische Ticstörung
Tourette Syndrom
Vorüber-gehende Tics
4%
3%3%
12%
4%
• nur ein Teil der Patienten behandlungsbedürftig
• Spontanremission häufig!
• Ursachen: genetische Vulnerabilität
• Jungen leiden 3-4x häufiger unter Tics als Mädchen
0.05%
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Tics und Zwänge - „just-right“ Zwänge
• 13-60% (25-30%) der Kinder mit einer Zwangstörung leiden auch an einer Tic-Störung
• 10-40% (30-60%) der Kinder mit einer Tic-Störung leiden auch unter zwanghaftem Verhalten, je nach Quelle uneinheitliche Datenlage
• „Just-right“ Zwänge: Werden so lange gemacht, bis sie „richtig“ gemacht worden sind
• Zwang? Tic?
Unterscheidung (wichtig für Therapie):
• Anspannung bei Unterdrückung: Tic
• Angst bei Unterdrückung: Zwang
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Impuls-Kontroll-Störungen
Zwangs-störungen
Tic-Störungen
Impuls-Kontroll-störungen
Tourette-Syndrom
Trichotillomanie Dermatillomanie
Nägelkauen
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Trichotillomanie
trix (griech.) = Haar
tillein = rupfen
mania (griech.) = Wahnsinn
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Dermatillomanie
derma (griech.) = Haut
tillein = rupfen
mania (griech.) = Wahnsinn
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Onchyophagie (Nägelkauen)
onchyos (griech.) = Nagel
phagein (griech.) = essen
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Trichotillomanie, Dermatillomanie, Onchyophagie
Ähnlich OCD:
• Unangenehmer, sich steigernder Anspannungszustand
• Annahme: oft vorausgehende Gedanken
• gefolgt von impulshaften, ritualisierte Handlungen ohne vernünftige Motivation
• Impulse sind zwar bewusst erlebt, aber willentlich schwer unterdrückbar
• Ausführung bewirkt kurzfristige Entspannung, aber auch Schuld- und Schamgefühle
• Beginn in Kindheit oder Adoleszenz und chronischer Verlauf
• Hohe Komorbidität zu Zwangsstörungen, Angststörungen und ADHS
• Behandlung der 1. Wahl: Verhaltenstherapie (HRT)
Unterschiedlich zu OCD: • Erleben ich-dyston• Verhalten oft schädlicher, mit mehr Vergnügen kombiniert
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Konzept „Zwangsspektrum“
Ticstörungen, Impuls-Kontrollstörungen
Behandlung
Habit Reversal Training (HRT)
Fallbeispiele
Inhalt
HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 20
Warum Verhaltenstherapie?
Zwänge:
• Bei Erwachsenen ist kognitive Verhaltenstherapie seit langem die Methode der Wahl! (E. Foa, P. Salkovskis, G. Steketee)
• Die Pediatric OCD-Study (POTS-I, March, Foa et al., 2004) zeigte:
Kinder und Jugendliche sollten mit KVT beginnen oder mit KVT kombiniert mit SSRI behandelt werden.
Auch bei Tic-Störungen / Impulskontrollstörungen:
• Bei Kindern mit milderer Symptomatik: nur Verhaltenstherapie
• Bei Jugendlichen und bei Kindern mit ausgeprägter Symptomatik:
Initial VT, ggf. im Verlauf medikamentöse Unterstützung
immer individuell beurteilen!
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Tourette-Syndrom-Behandlungs-Studie(Piacentini et al 2010)
• Randomisierte, kontrollierte Studie
• 126 Kinder mit Tourette-Syndrom
• Zwischen 9 und 17 Jahren
• 8 Sitzungen VT über 10 Wochen vs. stützende Therapie / Psychoedukation
VT führte zu signifikant grösseren Verbesserungen
auch 6 Monate nach Follow-up
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Verhaltenstherapie bei Tic-Störungen und Impuls-Kontroll-Störungen
• Bei Kindern und Jugendlichen: Kontakt zu Eltern und Aufbau eines gemeinsamen Störungsmodells
• Ticstörung / Impulskontrollstörung als neuropsychiatrische Störung Vergleich mit anderen chronischen Krankheiten
• Psychoedukation, Aufbau von Veränderungsmotivation
• Frühere Therapie „massed negative practice“
• Reaktionsumkehr (Habit reversal) nach Azrin & Nunn 1973, Piacentini 2010
• Exposition mit Reaktionsverhinderung
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Konzept „Zwangsspektrum“
Ticstörungen, Impuls-Kontrollstörungen
Behandlung
Habit Reversal Training (HRT)
Fallbeispiele
Inhalt
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Habit-Reversal-Training (HRT)Modifiziert nach Azrin (1973) und nach den Leitlinien für Tic-Störungen (2010)
1. Exploration
2. Aufbau von Veränderungsmotivation
3. Selbst-Wahrnehmungstraining (tic-awareness)
4. Training inkompatibler Reaktionen (competing-response training)
5. Generalisierungstraining
6. begleitend: Entspannungstraining / KontingenzmanagementH
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Exploration mit Kind und Eltern
• aktuelle Tic-Syptomatik
• spezifische psychische Komorbidität
• allgemeines psychopathologisches Profil
• differenzialdiagnostische Abklärung
• familiärer und sozialer Hintergrund
• Einstellungen zur Therapie
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Eltern sind oftmals äusserst besorgt.
Der Aufbau von Compliance und Beziehung bildet die Basis für eine erfolgreiche Behandlung.
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Patient als Experte
• Beziehungsaufbau• Ressourcen des Kindes• Wertschätzung• Gemeinsames „Projekt“• Das Kind wird zum Experten
in eigener Sache
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Exploration der Ticsymptomatik
• Häufigkeit, Ausgestaltung, Intensität• Situativer Bezug• Wahrnehmung sensorischer Anzeichen• Eigene Selbstkontroll-Ansätze• Externe und interne Konsequenzen• Belastungen
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Exploration der Komorbiditäten
50-75% 30-60%
20-25% affektive Störungen
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Störungsspezifische Exploration mit Eltern
• Bericht der frühkindlichen Anamnese• Temperament, hyperaktives Verhalten• Beginn der Tic-Symptomatik• Verlauf• Belastung der Eltern• Schule / Lehrer informiert?
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Die Wahrnehmung des elterlichen Leidensdrucks und die konkrete Informationsvermittlung über den Krankheitsverlauf und die Behandlungsmöglichkeiten sind für das familiäre System äusserst wichtig.
HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 30
Aufbau von VeränderungsmotivationH
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• Exploration der Therapiemotivation
• Besprechen der Zielsetzung(en) der Behandlung
• Definition weniger Zielsymptome
• Verminderung der Symptomatik
Starke Veränderungs-motivation
Für den Aufbau und die Aufrechterhaltung der Motivation ist eine laufende ‚positive Verstärkung‘ zentral.
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Selbstwahrnehmungstraining
• Ziel ist die Sensibilisierung des Kindes• Selbstbeobachtung• Humorvolles Verständnis aufbauen• Training der Reaktionserkennung• Beeinflussbarkeit durch innere und äussere Reize
/Situationen• Kategorisieren und Priorisieren der Tics in der Sprache
und mit den Bildern des Kindes
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Wahrnehmungstraining der sensorischen Vorgefühle
• Wahrnehmung früher Anzeichen einer Tic-Reaktion oder eines Dranggefühls
• Signal angeben wenn Vorgefühl sich ankündigt
• Was verstärkt Tics / Impuls?
• Eigene Erfahrungen? Umgang?
• Hausaufgaben
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HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 33
Anstieg des sensorischen Vorgefühls
Abfall des sensorischen Vorgefühls
• Der Tic bewirkt einen ‚Abfall‘ des sensorischen Vorgefühls
• Zyklus der negativen Verstärkung: Mit der Zeit bewirkt der Abfall des durch die Beendigung des Tics herbeigeführten Vorgefühls ein sich ständig erneuerndes Vorgefühl.
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Reiz-schwelle
Sensorisches Vorgefühl
Verlauf Vorgefühl
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© Grafik: F. Tagwerker
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Training inkompatibler Reaktionen (Competing Response Training) nach Azrin und Peterson (1988)
Zentrale Methode des HRT Behandlungsprogramms:
• Ziel ist das Vorwegnehmen und NICHT das Unterdrücken der Bewegung
• Suchen und Einüben von Gegenbewegungen
Merkmale der Gegenbewegungen:
• der Tic-Bewegung entgegengerichtet
• soll 1-2 min. aufrecht erhalten werden können
• weitgehend unauffällig durchführbar
• meist isometrische Anspannung der Antagonisten
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Trainings-Phasen Habit-ReversalH
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Phase 2: Training inkompatibler Reaktionen (Tic-Ersatz)Diese Reaktion wird vor, während oder nach dem Tic ausgeführt
Phase 3: Generalisierungstraining
Phase 1: Wahrnehmungstraining des Vorgefühls
Reiz-schwelle
Verlauf Vorgefühl
© Grafik: F. Tagwerker
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Training inkompatibler Reaktionen bei Tics
• Beginn mit klar definierbarem, nicht zu häufigem Tic
• Wenn das Vorgefühl per Zeichen angegeben wird, wird die motorische Gegenbewegung geübt (1-2 min.)
• Pro Therapiesitzung nur einen Tic bearbeiten!
• Eltern-Anleitung und Hausaufgaben
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Beispiele für inkompatible Reaktionen
Augenblinzeln: Systematisches willkürliches leichtes Öffnen und Schliessen der Augen alle 3-5 Sekunden. Der Blick wird dabei alle 5 bis 10 Sekunden langsam und intensiv nach unten gerichtet.
Nasenrümpfen: Oberlippe etwas nach unten ziehen und Lippen zusammenpressen.
Beinschleudern: Im Sitzen den Fuss flach und fest auf den Boden drücken. Im Stehen Schenkel gegen einander drücken.
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Beispiele für inkompatible Reaktionen
Einfache Lautäusserungen: Langsames rhythmisches Atmen durch die Nase. Die kontinuierliche Ausatmung (ca. 7 Sekunden) sollte etwas länger dauern als die Einatmung (ca. 5 Sekunden).
Kopfschütteln: Langsame isometrische Kontraktion der Nackenmuskulatur. Kopf bleibt still, Blick nach vorne geradeaus.
Schulterzucken nach oben: Isometrische Kontraktion der Schultermuskulatur nach unten.
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HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 39
Weitere Beispiele für inkompatible Reaktionen
Zurückwerfen des Kopfes: Isometrische Kontraktion der Nackenbeuger, Kinn leicht zur Brust nach unten ziehen, Kopf nicht gebeugt, Blick geradeaus.
Armschleudern: Hand auf Oberschenkel oder Bauch, dabei Ellbogen gegen die Hüfte drücken.
Kieferknacken: Kopf aufrecht halten, Zähne leicht zusammen beissen.
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HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 40
HRT bei Trichotillomanie und Impulskontroll-Störungen
• HRT wirkt bei nervösen Gewohnheiten z.T. sehr schnell und zuverlässig!
• Meist kein Ersetzen der negativen Gewohnheiten durch neue Komplikationen / Symptomverschiebungen
• Beobachten der eigenen Gewohnheiten (wann, was, wo, warum?)
• Entkoppelung: Gewohnheit, Verhaltenspfad umlenken• Neue Bewegung soll der alten ähnlich sein• Täglich konsequent üben und kreativ variieren!
Entkoppelungsbehandlung nach S. Moritz, A. Peter, M. Rufer
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HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 41
Beispiele Entkoppelungsmethode
Trichotillomanie: • Hand zu Haaren führen, aber vor Ohr umleiten, nur
Nacken berühren. Zielgerichtete Ablenkung der Bewegung (mit Muskelspannung und Beschleunigung).
• Dann: Charakteristische Dreh- oder Ziehbewegung am kleinen Finger der anderen Hand (wie mit einem Haarbüschel).
• Variationen der Ersatzhandlungen.
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Nicht schummeln!
HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 42
Beispiele Entkoppelungsmethode
Nägelkauen: • Fingernägel berühren, aber nicht zum Mund führen.
Zielgerichtete Ablenkung der Bewegung (mit Muskelspannung und Beschleunigung).
• Dann: Reiben der Fingernägel an weichen Stellen derselben Hand wie eine leichte Massage.
• Variationen der Ersatzhandlungen.
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Nägel nur mit Nagelfeile kürzen!
HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 43
Entspannungstechniken
• progressive Muskelentspannung nach Jakobsen
• verschiedene Atemtechniken
• bildhafte Vorstellung beruhigender Szenen
• Anregungen aus autogenem Training
Stärker handlungsorientierte Methoden sind einfacher zu erlernen.
HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 44
Generalisierung
Anwendung der erlernten Techniken im natürlichen sozialen Umfeld
•Beginn im therapeutischen Setting aber in anderen Lagen oder während Spielen und Gespräch
•Feedback!
•Konkrete Übernahme in den Alltag zuhause
•Anwendung in der Schule oder mit Freunden
•Lob, Selbstverstärkung
HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 45
Einbezug der Familie in die Behandlung
• Tics und Impulskontroll-Störungen kommen zwar gehäuft in Familien vor, aber die Erziehung der Eltern verursacht diese Symptome nicht! Genau so wenig ist das Kind ‚schuld‘ an seinen Auffälligkeiten.
• Eltern werden in der HRT-Behandlung zu Co-Therapeuten und unterstützen die Kinder zuhause, das Training in den Alltag zu integrieren. Täglich 10 min. üben!
• Eltern können ihr Kind durch stetiges Lob für die Anstrengungen motivieren.
• Eltern sollen Kind an bereits erreichte Erfolge erinnern.
• Eltern werden in der Behandlung ermutigt, sich Pausen zu nehmen und wohltuende Dinge zu tun, die Kraft für den Alltag geben.
HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 46
Bewältigung residualer Symptome
Wenn Tics persistieren...
• Umgang mit Trauer, Hoffnungslosigkeit, Wut
• Kognitive Interventionen
• Behandlung komorbider Symptome
• Einschränkungen im Alltag benennen
• Lebensqualität als Ziel
• Beratung bezüglich Berufswahl, Partnerschaft, Selbsthilfegruppen und -foren
HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 47
Fazit
• Ticstörungen und Impuls-Kontroll-Störungen können für Betroffene und Angehörige einen hohen Leidensdruck verursachen.
• Verbreitete Annahme: „Tourette-Syndrom und Impuls-Kontrollstörungen sind kaum behandelbar“.
HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 48
Fazit
• Nervöse Gewohnheiten können mit HRT kontrolliert werden!
• Die Eigenaktivität am Veränderungsprozess gibt das Gefühl der Kontrolle zurück.
• Aber: eine realistische Therapieerwartung, regelmässiges Training und starke Motivation sind nötig.
• Mit Freude und Humor klappt‘s am besten!
HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 49
Fazit
• HRT ist noch wenig bekannt
• Nur wenige Psychotherapeuten fühlen sich als Experten
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Literatur 1
Azrin, N. H., & Nunn, R. G. (1973). Habit reversal: A method of eliminating nervous habits and tics. Behaviour Research and Therapy, 11, 619-628.
Doepfner, M. (2009). Ticstörungen. In S. Schneider & J. Margraf (Eds.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Band 3: Störungen im Kindes- und Jugendalter (pp. 648-662). Heidelberg: Springer.
Doepfner, M., Roessner, V., Woitecki, K., Rothenberger, A. (2010). Tic-Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie Göttingen: Hogrefe.
Moritz, S., Peters A., Rufer, M. Entkoppelungsbehandlung bei Nägelkauen und Trichotillomanie. 2010. Internet: http://www.uke.de/kliniken/psychiatrie/downloads/klinik-psychiatrie-psychotherapie/Entkopplung_18_1_10.pdf
Müller-Vahl, K. (2010). Tourette-Syndrom und andere Tic-Erkrankungen im Kindes und Erwachsenenalter. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.
Neudecker, A., Rufer, M. (2004). Ambulante Verhaltenstherapie bei Trichitillomanie: Überblick, Störungsmodell und Fallbeispiel. Verhaltenstherapie, 14 (90-98).
HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 51
Literatur 2
Niedermeier, N., Hegerl, U., Zaudig, M. (1998). Zwangs-Spektrum Erkrankungen.Psychotherapie 3 (189-200).
Peter, A. (2008). Trichotillomanie: Fragen und Antworten zum zwanghaften Haareausreissen. Lengerich: Pabst.
Petermann, U. (2010). Entspannungstechniken für Kinder und Jugendliche. Ein Praxisbuch. Weinheim: Beltz.
Piacentini, J., Langley, A., & Roblek, T. (2007). Cognitive-Behavioral Treatment of Childhood OCD. It's only a false alarm. New York: Oxford University Press.
Piacentini, J., Woods, D. W., Scahill, L., Wilhelm, S., Peterson, A. L., Chang, S., et al. (2010). Behavior Therapy for Children With Tourette Disorder: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 303(19), 1929-1937.
Scholz, A., & Rothenberger, A. (2006). Mein Kind hat Tics und Zwänge. Erkennen, verstehen und helfen beim Tourette-Syndrom. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.