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HOLTER

AECG(Ambulatory Electrocardiography)

HOLTER

AECG(Ambulatory Electrocardiography)

Dr J. Sztajzel Colloque des internes du 01.12.2008

Références bibliographiquesRéférences bibliographiques

• ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography(AECG). Crawford et al. J Amer Coll Cardiol 1999; 34: 912-948.

• ACC/AHA Clinical Competence on Electrocardiographyand Ambulatory Electrocardiography. Kadish et al. Circulation 2001; 104: 3169-3178.

IndicationsIndications• 1) Détermination de la relation entre symptômes et

troubles du rythme

• 2) Monitorage de l’efficacité d’un traitement médicamenteux ou non médicamenteux

• 3) Evaluation de la fonction pacemaker et/ou défibrillateur

• 4) Identification de patients, avec et sans symptômes, àrisque de présenter une arythmie (après infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque)

• 5) Détection d’ischémie myocardique

IndicationsIndications

– Quatre situations:

• 1) symptômes-arythmie sur Holter

• 2) symptômes-rien sur Holter

• 3) pas de symptômes-arythmie sur Holter

• 4) pas de symptômes-rien sur Holter

R-test (event loop recorders)R-test (event loop recorders)

• Utilisation pour augmenter le temps d’enregistrement et détecter mieux certaines arythmies

• R-test– avec mémoire en boucle limitée à 20 minutes (R-Test Novacor)

– enregistrement continu de 7 jours (Lifecard Delmar Reynolds)

Détermination de la relation entre symptômes et troubles du rythme


• Classe 1

• conditions basées sur l’évidence et/ou sur un consensus général et qui considèrent une procédure ou un traitement donné utile et efficace

– Patients avec syncope inexpliquée ou épisodes de malaise chez qui la cause n’ est pas évidente.

– Patients avec palpitations répétées non expliquées.

ACC/AHA Clinical Competence on AECG. Kadish et al. Circulation 2001; 104: 3169-3178.



• Classe 2

• conditions pour lesquelles l’évidence reste douteuse et/ou l’opinion sur l’utilité/efficacité d’une procédure diverge

– Patients avec dyspnée paroxystique, DRS ou fatigue inexpliquées.– Patients avec évènements neurologiques pouvant être dus à une

FA ou à un flutter atrial

ACC/AHA Clinical Competence on AECG. Kadish et al. Circulation 2001; 104: 3169-3178.

Interprétation du tracéInterprétation du tracé

Interprétation du tracéInterprétation du tracé

• 1) Rythme de base et fréquence cardiaque• 2) Bradycardies et/ou Pauses• 3) Blocs• 4) Préexcitation: présente ou absente• 5) Extrasystoles supraventriculaires et/ou ventriculaires • 6) Tachycardies supraventriculaires et/ou ventriculaires • 7) Analyse du segment ST• 8) Symptomatologie et activité du malade • 9) Appréciation de l'enregistrement sur sa qualité et

remarques générales

• rythme sinusal, fibrillation auriculaire ou autre• pacemaker• rythme identique sur tout l'enregistrement ou alternance

de divers rythmes de quand à quand• particularité de l'alternance (jour, nuit)

Rythme de base et fréquence cardiaqueRythme de base et fréquence cardiaque

Rythme de base et fréquence cardiaqueRythme de base et fréquence cardiaque

• f <50/min

• fausses bradycardies (artéfacts, ESA)

• pauses– distance > 2s ou 2x la distance RR

• nombre de pauses

Bradycardies et/ou PausesBradycardies et/ou Pauses

Troubles de conductionTroubles de conduction

• Bloc sino-auriculaire / bloc atrio-ventriculaire

• Bloc de branche– phase 3: apparaissant à l'accélération– phase 4: apparaissant au ralentissement

Extrasystoles supraventriculaires et/ou ventriculairesExtrasystoles supraventriculaires et/ou ventriculaires

• exprimer accord ou désaccord avec la lecture automatique (ventriculaire vs supraventriculaire)

• diagnostic se fait sur prématurité et aspect

• quantification

Extrasystoles supraventriculaires et/ou ventriculairesQuantification

Extrasystoles supraventriculaires et/ou ventriculairesQuantification

sporadiques rares fréquentes très fréquentes

<2/heure <10/heure >10/heure <60/heure >60/heure

Extrasystoles supraventriculaires et/ou ventriculairesExtrasystoles supraventriculaires et/ou ventriculaires

• exprimer leur relations: – isolées– en doublets– interpolées– bi-, tri-, quadrigéminées– bloquées

• exprimer leur origine– auriculaire– jonctionnel– avec aberration

• morphologie– monomorphes– bi-, polymorphes

Tachycardies supraventriculairesTachycardies supraventriculaires

• caractéristiques générales– fréquence de la tachycardie– nombre d'accès – durée des accès – reprise sinusale après l'arrêt de la tachycardie

• divers types– FA– flutter auriculaire– tachycardie auriculaire– tachycardie auriculaire avec bloc– dualité voie nodale– syndrome WPW– aberration de conduction

Tachycardies ventriculairesTachycardies ventriculaires

• caractéristiques générales– fréquence de la tachycardie– particularités du démarrage

• nombre d'accès

• durée des accès

Tachycardies ventriculaires vs supraventriculairesTachycardies ventriculaires vs supraventriculaires

• Les éléments qui aident le diagnostic différentiel:

– la durée du QRS: • plus le QRS est large, plus l'origine ventriculaire est certaine• QRS durée >140 msec en faveur de l'origine ventriculaire

– l'aspect du QRS: • aspect monomorphe, en particulier un QS large en faveur d'une

origine ventriculaire • aspect QRS très crocheté



– la vitesse de la tachycardie: • tachycardie à QRS large fréquence entre 100 et 140/min

habituellement d'origine ventriculaire• inhabituel pour une tachycardie supraventriculaire



– le démarrage de la tachycardie: • une tachycardie démarrant de telle manière que son premier

complexe est très peu prématuré

– en faveur origine ventriculaire

– la présence de la dissociation auriculo-ventriculaire



– la présence d'une tachycardie à QRS fin (d'origine supraventriculaire) sur un autre endroit de l'enregistrement

• en faveur origine supraventriculaire de la tachycardie à QRS large


• Si l'aspect électrocardiographique de l'enregistrement ne permet pas de faire le diagnostic sûr et certain, il est préférable d'utiliser le terme d'une tachycardie à QRS large

Analyse du segment STAnalyse du segment ST

• séquence de changements ECG (règle 1x1x1)

– sous-décalage ST horizontal ou descendant >0.1 mV

– apparition graduelle durée pendant au moins 1 minute et avec une disparition équivalente

– séparation entre chaque épisode de sous-décalage ST d'une durée minimale de 1 minute

Analyse du segment STAnalyse du segment ST

• ne pas considérer:– patients qui n'ont pas un rythme sinusal– HVG sur ECG clinique – BBG ou BBD– trouble de la conduction intraventriculaire non spécifique– digoxine, amiodarone, flécainide, antidépresseurs, diurétiques– troubles électrolytiques

Symptomatologie et activité du maladeSymptomatologie et activité du malade

• signalée par le malade

• substrat ECG oui/non

Appréciation de l'enregistrement sur sa qualité et remarques générales

Appréciation de l'enregistrement sur sa qualité et remarques générales

Stratification du risqueStratification du risque

• Identification de patients, avec et sans symptômes, àrisque de présenter une arythmie (après infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque)


• Prediction of sudden cardiac death after acute myocardialinfarction: role of Holter monitoring in the modern treatment era.

• Mäkikallio et el. Eur Heart J 2005; 26: 762-769


• Analyse de diverses variables Holter après infarctus chez >2000 patients afin d’évaluer valeur prédictive du risque de mort cardiaque subite

– Variables évaluées:• ESV>10/h• TV non soutenues• divers paramètres de la variabilité de la fréquence cardiaque• «Turbulence slope» (relation entre variation rythme sinusal et

extrasystoles)• largeur QRS >120 ms


• Conclusions:– Les diverses variables Holter évaluées n’étaient pas utiles pour la

stratification du risque de la mort cardiaque subite chez patients avec FE <35%.

– Certaines variables Holter, en particulier TV non soutenue, ont une valeur prédictive du risque de mort cardiaque subite chez les patients avec FE >35%.


• Long runs of non-sustained ventricular tachycardia on 24-hour ambulatory electrocardiogram predict major arrhythmic events in patients with idiopathic dilatedcardiomyopathy.

– Grimm et al. PACE 2005; 28: S207-S210.


• Prognostic values of ventricular arrhthmias and heart rate varibility in patients with unstable angina

• Heart 2006; 92: 1055-1063

• Pose de Holter chez 543 patients consécutifs 24 heures après admission pour angor instable et FEVG >40% afin d’évaluer valeur pronostique des arythmies ventriculaires et de la variabilité de la fréquence cardiaque

– Variables évaluées:• ESV>10/h• Arythmies ventriculaires complexes (TV non soutenues)• divers paramètres de la variabilité de la fréquence cardiaque


• Lors hospitalisation: décès de 8 pts (1.5%)• Lors suivi: décès de 32 patients (5.9%)

AHA/ACC/Heart Rhythm SocietyScientific Statement on Noninvasive Risk Stratification

Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death

Goldberger et al.Circulation 2008; 118 1497-1518

AHA/ACC/Heart Rhythm SocietyScientific Statement on Noninvasive Risk Stratification

Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death

Goldberger et al.Circulation 2008; 118 1497-1518

1) Left ventricular ejection fraction (LVEF)

2) Electrocardiogram (ECG)

QRS duration

QT interval and QT dispersion

Signal-averaged ECG (SAECG)

Short-term heart rate variability (HRV)

3) Long-term ambulatory ECG recording (Holter)Ventricular ectopy and NSVT

Long-term HRV

Heart rate turbulence

4) Exercise test/functional status

Exercise capacity and NYHA class

Heart rate recovery and recovery ventricular ectopyT-wave alternans

5) Baroreceptor sensitivity (BRS)

Low LVEF is a well-demonstrated risk factor for SCD. Although low LVEF has been effectively usedto select high-risk patients for application of therapy to prevent sudden arrhythmic death, LVEF has limited sensitivity: the majority of SCDs occur in patients with more preserved LVEF.

Most retrospective analyses show increased QRS duration is likely a risk factor for SCD. Clinical utility to guide selection of therapy has not yet been tested.

Some retrospective analyses data show that abnormalities in cardiac repolarization are risk factors for SCD. Clinical utility to guide selection of therapy has not yet been tested.

An abnormal SAECG is likely a risk factor for SCD, based predominantly on prospective analyses. Clinical utility to guide selection of therapy has been tested, but not yet demonstrated

Limited data link impaired short-term HRV to increased risk for SCD. Clinical utility to guide selection of therapy has not yet been tested.

The presence of ventricular arrhythmias (VPBs, NSVT) on Holter monitoring is a well-demonstratedrisk factor for SCD. In some populations, the presence of NSVT has been effectively used to select high-risk patients for application of therapy to prevent sudden arrhythmic death.This may also have limited sensitivity.

Low HRV is a risk factor for mortality, but likely is not specific for SCD. Clinical utility to guide selection of therapy has been tested, but not demonstrated.

Emerging data show that abnormal heart rate turbulence is a likely risk factor for SCD.

Increasing severity of heart failure is a likely risk factor for SCD, although it may be more predictive of risk for progressive pump failure.

Limited data show that low heart rate recovery and ventricular ectopy during recovery are risk factorsfor SCD. Clinical utility to guide selection of therapy has not yet been tested.

A moderate amount of prospective data suggests that abnormal T-wave alternans is a risk factor for SCD. Clinical utility to guide selection of therapy has been evaluated, but the results are inconsistent.

A moderate amount of data suggests that low BRS is a risk factor for SCD. Clinical utility to guide selection of therapy has not yet been tested.

• Tremendous efforts have been made in developpingand studying risk stratification techniques.

• However, at present, there are no data integratingthe use of these techniques into a coherent strategyfor intervention.

• The primary technique for stratifying risk to determine who is an appropriate candidate for an ICD for primary prevention of SCD is the LVEF.

Types de décès en fonction de la NYHATypes de décès en fonction de la NYHA

CHF12%

SCD64%

SCD59%

CHF26%

SCD33%

NYHA II NYHA III NYHA IV

CHF56%

other24%

other15%

other11%

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