HIV-SIDA PEDIÁTRICO

DRA. SOSA MARISOL ISABEL

JEFA UNIDAD 29 PEDIATRÍA

HOSPITAL DEENFERMEDADES INFECCIOSAS F. J. MUÑIZ

Cátedra Infectología Hosp. F. J. Muñiz 2019

Mujer embarazada con VIH

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL HIV-SIDA EN ARGENTINA 2016

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL HIV-SIDA PEDIÁTRICO EN ARGENTINA 2014

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL HIV-SIDA PEDIÁTRICO EN ARGENTINA 2014

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL HIV-SIDA PEDIÁTRICO EN ARGENTINA 2017

Algoritmo diagnóstico en mujeres embarazadas

Diagnóstico de VIH en el control prenatal es oportuno: • Tener en cuenta si existe tratamiento antirretroviral (TARV) previo

• Tener presente la edad gestacional del embarazo.

• Evaluar la necesidad de tratamientos adicionales o de quimioprofilaxis.

• Descartar otras infecciones de transmisión sexual (ITS).

• Conocer la serología de la pareja.

• Saber el estado clínico de la mujer embarazada CD4 y carga viral (CV).

1. Mujer con infección por VIH con posibilidad de quedar embarazada y que tiene indicación de TARV:

a. Iniciar tratamiento con ARV de acuerdo a las

recomendaciones generales.

b. Evitar Dolutegravir si no pueden utilizarse adecuadamente métodos anticonceptivos.

c. Priorizar ARV con mejor pasaje transplacentario.

2. Mujer con infección por VIH que recibe TARV y queda embarazada:

a. Continuar TARV que venía recibiendo si es efectivo.

b. Recomendar test de resistencia (TR) si la paciente tiene viremia detectable con TARV actual.

c. Indicar el componente intraparto de zidovudina(AZT) EV y continuar el TARV postparto.

d. Si la CV cercana al parto > 1.000 copias/ml, se indicará cesárea como modo de parto.

e. Se recomienda la realización de un control precoz de CV

(4 a 8 semanas) para evaluar respuesta virológica adecuada.

3. Embarazada con infección por VIH, sin TARV previo, con indicación de TARV:

a. Deben recibir esquemas combinados priorizando las drogas de elección para utilizar durante el embarazo.

b. Si requieren inicio inmediato de TARV por su estado de salud,

debe indicarse tan pronto como sea posible

c. La indicación de (AZT) está recomendada siempre que sea posible.

d. La indicación de nevirapina (NVP)debe evitarse en las embarazadas con >250 CD4/mm3.

e. Si se indican INNTI recomendar la realización de TR antes del inicio de TARV.

3. Embarazada con infección por VIH, sin TARV previo, con indicación de TARV:

f. Si inician TARV después de la segunda mitad del embarazo, considerar la indicación de IP/r por presentar menor posibilidad de resistencia

g. Si luego de iniciado el TARV, la supresión viral es subóptima se indicará test de resistencia (TR).

h) Indicar el componente intraparto de (AZT) EV y continuar el TARV postparto.

i) Si la CV cercana al parto es > 1.000 copias/ml, se indicará cesárea como modo de parto.

5. Embarazada VIH+ que ha recibido TARV pero que en el momento actual no recibe TARV.

a. Obtener historia previa de TARV y evaluar TARV actual para su salud.

b. La recomendación de realizar TR dependerá del tiempo de suspensión del TARV previo.

c. El TR debería considerarse si la paciente suspendió el TARV dentro de las 4 semanas previas.

d. Embarazadas que inician TARV después de la segunda mitad del embarazo, indicación de IP/r por presentar menor posibilidad de resistencia.

e. Indicar el componente intraparto de (AZT) EV.

Si la CV > 1.000 copias/ml, cercana al parto, se indicará cesárea como modo de parto, a las 38 semanas de gestación.

6. Embarazada VIH+ en trabajo de parto que no ha recibido tratamiento previo.

Se incluyen los siguientes regímenes disponibles:

a. Embarazada: Infusión de (AZT) EV durante el trabajo de parto hasta la ligadura del cordón.

Recién nacido: indicar (AZT) jarabe a 4 mg/k/dosis cada 12 horas, por seis semanas y nevirapina al nacimiento, a las 48 horas y a las 96 horas de la segunda dosis.

b. Embarazada: Infusión de (AZT) IV más 3TC 300 mg/día, más una dosis única de 200 mg de NVP desde el comienzo del trabajo de parto.

Aclaración: las embarazadas diagnosticadas por test rápidos en el momento del parto, deben iniciar el mismo tratamiento con el resultado VIH reactivo hasta confirmar o descartar el diagnóstico.

INDICACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN DE AZT INTRAPARTO

a) Cuando una mujer con VIH ingresa en trabajo de parto o con bolsa rota:

Comenzar con el goteo de (AZT) EV lo antes posible.

En la primera hora a 2mg/kg (dosis de carga).

Luego continuar a 1 mg/kg hasta el nacimiento.

b) Cuando una mujer con VIH ingresa para cesárea programada con bolsa íntegra y sin trabajo de parto:

Indicar (AZT) EV antes del comienzo de la operación cesárea

Luego del clampeo del cordón, se interrumpe la infusión

VÍAS DE PARTO Parto vaginal se ofrece a las mujeres cuando:

ŽToman TARV y ŽCV < 1000 copias/ml, lo más cercano al momento del parto a partir de la semana 34 de gestación.

Si el progreso del parto es normal, la ruptura artificial de membranas se realizará sólo cuando el parto sea inminente.

La cesárea electiva, se ofrece a las mujeres en la 38 semanas de edad gestacional, cuando:

ŽCV > 1000 copias/ml (último trimestre), o desconocida.

ŽMujer co-infectada con virus de la hepatitis C.

ŽMujeres con CV < 1000 copias/ml, con indicación de cesárea por otra causa obstétrica o solicitud materna. En estas circunstancias debe retrasarse hasta las 39 semanas de gestación

Escenarios clínicos de modos de parto 1. Mujer con VIH después de las 36 semanas de gestación, que no ha

recibido TARV y CD4 y CV pendientes

a. Aconsejar TARV combinado.

b. Aconsejar cesárea programada a las 38 semanas de gestación.

c. Indicar AZT desde inicio de la cesárea y AZT (jarabe) al RN 6 semanas.

Suspender lactancia materna.

2. Mujer con VIH que inició TARV de alta eficacia antes del tercer trimestre, con respuesta virológica inicial, pero que tiene CV mayor de 1.000 copias a las 36 semanas de gestación

a. Continuar TARV de alta eficacia y evaluar posteriormente.

b. Aconsejar cesárea a las 38 semanas de gestación.

c. Indicar AZT desde el inicio del parto y al RN durante 6 semanas.

Escenarios clínicos de modos de parto 3. Mujer con VIH en tratamiento con TARV de alta eficacia, CV no

detectable a las 36 semanas de gestación

a. Asesoramiento sobre la probabilidad de transmisión del 2% o menor, aun con parto vaginal.

b. Indicar AZT desde el inicio del parto y al recién nacido durante 6 semanas.

Suspender lactancia materna

4. Mujer con VIH, que ha elegido cesárea programada como modo de parto, pero que presenta trabajo de parto reciente o escaso tiempo de rotura de membranas

a. Si presenta dilatación cervical mínima, aconsejar cesárea y (AZT) EV.

b. En el caso de presentar dilatación cervical mayor, se hará inducción y parto vaginal más (AZT) EV.

Suspender lactancia materna

Prevención de la trasmisión en la embarazada

LA INCIDENCIA DE LA TRANSMISIÓN:

CV materna entre 1.000 y 10.000 copias, es de 1-12%,

CV más de 10.000 copias es del 9-29%,

La recomendación de cesárea sería adecuada para las embarazadas que presentan CV> 1.000 copias.

Prevención de la trasmisión en la embarazada

Sin ninguna intervención: 30% Transmisión Vertical

20 % (infección prenatal o intrauterina)

50 - 80% (infección canal de parto)

15-20% (lactancia 30%primo-infección materna)

SUSPENDER LACTANCIA MATERNA

Prevención de la trasmisión en la embarazada

1994 prot. ACTG076 AZT embarazada prevenir TV 6%

+ Triple terapia ARV en gestación, reduce al mínimo TV 1 %

Existe preocupación efectos que la exposición intrauterina a ARV pueda producir en el corto y largo plazo.

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL HIV-SIDA PEDIÁTRICO EN

ARGENTINA 2016

Prevención de la trasmisión en la embarazada CV indetectable

Prevención de la trasmisión en la embarazada CV <1000 copias

Prevención de la trasmisión en la embarazada

Profilaxis antes y durante Profilaxis RN

Prevención de la trasmisión en la embarazada Madres retrovirus positivo por TV

EMBARAZO ADOLESCENTE EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE HIV/SIDA DE TRANSMISIÓN VERTICAL 2013

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

P acientes

adherentes al

tratamiento en

el embarazo

P acientes

adherentes al

tratamiento

po st-embarazo

Numero de Pacientes y adherencia

ARV

PACIENTES NUMERO DE

EMBARAZOS

TRATAMIENTO

EN EMBARAZO

EVOLUCION

DE BEBE

TRATAMIENT

OPOST

EMBARAZO

1 1 NO POSITIVO NO

2 1 SI NEGATIVO NO

3 2 SI NEGATIVO NO

4 1 NO NEGATIVO NO

5 2 NO NEGATIVO NO

6 2 SI NEGATIVO SI

7 1 SI NEGATIVO SI

8 1 SI NEGATIVO NO

9 2 SI NEGATIVO SI

ADHERENCIA EN PACIENTES EVALUADAS

Desafíos

• En embarazada:

– El diagnóstico temprano

– Tratamiento ARV precoz

– Profilaxis perinatal completa parto ACTG-076

– CV indetectable en el momento del parto

DIAGNOSTICO

PEDIATRICO

SALA 29 PEDIATRIA HOSPITAL FRANCISCO J. MUÑIZ

OBJETIVOS : COMPARTIR NUESTRA EXPERIENCIA

• DATOS ESTADÍSTICOS al 2018

Pacientes desde 2015 a la actualidad

CON DIAGNOSTICO POSITIVO PARA HIV Pacientes nuevos del 2010 al 2015: 70 Edades: Menores 12 años: 33 Mayores 12 años: 37 TV:55 TS:15

Mujeres: 43

Varones: 27

POBLACIÓN AL AÑO 2018

CON DIAGNOSTICO POSITIVO PARA HIV Total de pacientes de la Unidad 29: 470 Pacientes nuevos del 2015 al 2018: 52 Edades: Menores 12 años: 21 Mayores 12 años: 31 TV:36 TS:16

Mujeres: 25

Varones: 27

TS; 16 30,76%

TV; 36 69,24%

TS

TV 30,76%

69,24%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

TS16 TV36

27

25 Varones

Mujeres

Pacientes nuevos desde 2010 al 2018 Total nuevos pacientes positivos: 122

Transmisión vertical: 91

Transmisión sexual:31

Varones 54

Mujeres 68

91

31

Pacientes

TV

TS 66%

34%

Pacientes

TV%

TS%

ESTRATEGIAS

CONSULTORIO EXTERNO PARA LA DEMANDA AMBULATORIA

INTERCURRENCIAS PATOLÓGICAS en paciente VIH/SIDA CONFECCIÓN MENSUAL de RECETAS DE ARV CONTROL DE INMUNIZACIONES pacientes crónicos Demanda espontanea de: Diagnóstico Expuesto perinatal Accidente no ocupacional pediátrico Atención seguimiento infectológico niño abusado

ESTRATEGIAS

CONTROL PROGRAMADO Y TRIMESTRAL (I.A.P.)

EXÁMEN CLÍNICO

LABORATORIO DE RUTINA, CD4, CV. Y TEST DE R.

ESPECIALISTAS (INTERDISCIPLINA):

Seguimiento

Psicología

Psicopedagogía

Nutrición

Servicio Social

Interconsultas con: ORL y Fonoaudiología,

Oftalmología

Cardiología

Servicio Social

Odont. Ginecologia,etc.

Paciente Pediátrico

Algoritmo diagnóstico Pediátrico Dos momentos diagnósticos en pediatría

Menores de 18 meses

Mayores de 18 meses

Por que??

Algoritmo diagnóstico en menores de 18 meses

Diagnóstico virológico (DNA proviral y/o carga viral) 48 – 72 hs de vida.

Positivo Negativo

Caso probable de infección por HIV

INFECCIÓN CONFIRMADA

Segunda prueba Positivo

Negativo

14- 21 días

Positivo

6 semanas de vida o 2 semanas después de terminada la profilaxis

Negativo

12 semanas de vida

Serología con ELISA 4G

Negativo

Positivo

Positivo

Caso probable de infección por HIV

Positivo Negativo

> 18 meses de vida

Carga viral Detectable y/o WB Positivo

S= 50%- 75%

S= 93%- 95%

S= 90% - 100%

S= 98% - 100%

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL HIV-SIDA PEDIÁTRICO EN ARGENTINA 2017

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL HIV-SIDA PEDIÁTRICO EN ARGENTINA

2016 2017

Categorización del HIV/SIDA en pediatría

Grado de deterioro inmunológico Manifestaciones clínicas

Grado del deterioro inmunológico : Recuento de Linfocitos T CD4+(cuadro)

Grado del deterioro inmunológico : Recuento de Linfocitos T CD4+(cuadro)

Cuadro 1. Clasificación del sida pediátrico

Categoría

inmunológica Signos y síntomas

Negativos

Leves

Moderados

Graves

N A B C

1 Sin evidencia de

supresión

(LT CD 4+ > 25%) N1 A1 B1 C1

2 Evidencia moderada

de supresión

(LT CD4+ 15-24%) N2 A2 B2 C2

3 Con supresión

grave

(LT CD4+ < 15%)

N3 A3 B3 C3

LT= Linfocitos T

Clasificación Clínica

Manifestaciones clínicas : A- Leves B- Moderadas C- Graves

Presentación Clínica del HIV

CLASIFICACIÓN Las clasificaciones de la enfermedad ha sufrido modificaciones con los años. (CDC) EUA divide la infección en dos etapas: Infección asintomática: sin clínica de enfermedad con función inmunológica normal o levemente disminuida. Infección sintomática: con clínicas de la enfermedad y alteraciones inmunológicas de grados diferentes. A esta etapa corresponden tres subclases:

Subclase A Subclase B Subclase C

DIAGNOSTICO CLINICO

Subclase A Niño que presentan dos o más de los siguientes trastornos durante dos o más meses: 1) Fiebre

2) Pérdida de peso 3) Diarrea persistente o intermitente 4) Crecimiento lento o negativo 5) Hepatomegalia y/o esplenomegalia 6) Linfadenopatía 7) Hipertrofia parotídea 8)Infección respiratoria alta recurrente o persistente, sinusitis u otitis , neumonia.

DIAGNOSTICO CLINICO

Subclase B Enfermedad neurológica progresiva Niños que cursen con dos o más de los siguientes signos y síntomas progresivos: 1) Pérdida de la capacidad intelectual o de los progresos alcanzados en el desarrollo. 2) Deficiencia en el crecimiento cerebral. 3) Daño motor simétrico caracterizado por lo menos con dos de los siguientes hallazgos: • Paresias • Hipotonía • Ataxia • Alteraciones en los reflejos miotáticos • Trastornos de la marcha

Subclase C Niños que, en la clasificación de 1 987, definía al SIDA Candidiasis esofágica o pulmonar. Criptococosis extrapulmonar. Criptosporidiosis o isosporiasis Infección por CMV en mayores de un mes de edad Encefalopatía Histoplasmosis diseminada (fuera del pulmón y ganglios hiliares y cervicales). Sarcoma de Kaposi. Linfoma. Tuberculosis diseminada o extrapulmonar. Neumonía por Pneumocystis jirovecii Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Septicemia recurrente por Salmonella no-typhi. Toxoplasmosis cerebral Coccidioidomicosis diseminada.

Diagnóstico Pediatrico

Diagnóstico Oportuno:

Durante etapa asintomática

Diagnóstico tardío:

Durante atapa sintomática

En niños TV Ideal en el 1º mes de vida

Más del 40% de los niños < de 14 años presentan diagnóstico tardío,

“Retraso en el inicio del TARV "

Diagnóstico “oportuno” de infección por VIH

Argentina 2005-2014

Pneumocystis jiroveci NEUMONIA

Dermatitis seborreica Candidiasis Muguet oral

Candidiasis

Diagnostico Diferencial

Pobreza

Desnutrición

Desafíos en el seguimiento pediátrico

– Adecuado seguimiento y diagnóstico precoz (antes de los 4- 6 meses de vida)

– Evitar la pérdida de seguimiento de los niños expuestos perinatal

Desafíos en el seguimiento pediátrico

Ante el primer método virológico +:

Confirmación inmediata

Idicación precoz de TARV

Carga viral indetectable 90% de los niños

Tratamiento

antirretroviral

en pediatría

Tratamiento ARV Adsorción y entrada: Inhibidores de la entrada viral T20, Maravirox

Síntesis de ADN:

Inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INTI) AZT /3TC

ABC/FTC

Inhibidores nucleotídicos de la transcriptasa inversa TNF

Inhibidores no nucleosídicos de transcriptasa inversa (INNTI)EFV/NVP

Integración: Inhibidores de la integrasa viral RTV /DLV

Transcripción:

Procesamiento y transporte de ARN:

Síntesis proteica: Inhibidores de la proteasa viral (IP) rTV-LPV /TPV

DRV/FPV

Ensamblaje y gemación

TRATAMIENTO Los componentes estructurales del virus de la inmunodeficiencia humana

Medicación Antiretroviral Pediátrica Presentación y dosis disponibles para pediatría

INRT Jarabes Zidovudina (AZT) Lamivudina (3tc) Abacavir (ABC) ??

INNRT Jarabes Nevirapina (NVP)

IP Jarabes Suspendido Lopinavir/Ritonavir (LPV/rtv) Fosamprenavir (FPV) IIT masticable Raltegravir pediátrico

TRATAMIENTO

Vacuna en paciente HIV pediátrico

Vacuna en paciente HIV pediátrico

Oportunidades perdidas en niñez y adolescencia

Cuando un niño expuesto perinatal no completa su diagnóstico

Cuando un niño con diagnóstico para VIH no se confirma o no comienza en forma inmediata TARV

Cuando un niño bajo TARV no logra una CV indetectable

Conclusiones y desafíos Diagnóstico oportuno

Tratamiento precoz y adecuado

CV indetectable

Buena calidad de vida

Es un derecho de estos niños

Gracias

Caso Clínico1 Estudiante 4° año de

medicina

Cursando infectología en hospital F. J. Muñiz.

Practicante

Servicio de pediatría

lunes y miércoles

Guardia pediátrica domingo

Caso Clínico2 Paciente de 1 año y 2 mes.

Ingresa a sala internación por:

Herpes zoster tórax, brazo, antebrazo, mano Izquierda.

Fiebre

Regular estado general

Rechazo a la lactancia y alimentación de 24 hs de evolución

Tendencia al sueño

Retraso pondo estatural desde el 8° mes de vida.

Caso Clínico3

Se realizan estudios de laboratorios.

Vía periférica con plan de hidratación parenteral.

Aciclovir IV + ATB

Caso Clínico4

La estudiante de medicina durante el procedimiento se pincha la mano.

Caso Clínico5

Que hacemos?????

Caso Clínico6 ESTUDIAR A LA ESTUDIANTE DE MEDICINA?

ESTUDIAR AL PACIENTE?

ESTUDIAR A LA MADRE DEL PACIENTE?

A QUIEN???

Caso Clínico7

Estudiante de Medicina

Accidente ocupacional o no ocupacional

8 Accidente ocupacional y no ocupacional Diferencias:

A. Oc. Relación de dependencia ART

A.No Oc. No relación de dependencia

Similitud:

Estudiar momento:

O (Cero) del accidente (HIV/ Hep. B,C)*hasta 72 hs. ARV profilaxis por 30 días + vacuna Hep. B o Gamagb

30 días repetir serologías (HIV/ Hep. B,C)*

90 días repetir serologías (HIV/ Hep. B,C)

180 días repetir serologías (HIV/ Hep. B,C)

*Rutina laboratorio, hemograma hepatograma (Od, 15d, 30d)