vih sida pediátrico y algoritmo de diagnostico de infección
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Hiv pediatrico, diferente al infeccion en adultoTRANSCRIPT
AUTOR: Dr. Ramiro Pucha. C
GINECOLOGO-OBSTETRA ECUADOR
SIDA PEDIATRICO
Definición: El SIDA en el niño tiene unas características
especiales que la distinguen de esta misma infección en
el adulto
VÍAS DE TRANSMISIÓN
Vía perinatal Transplancentaria
Durante el parto
Lactancia materna
Post transfusional
Abuso sexual a considerar en adolescentes
ALGUNOS SIGNOS CLÍNICOS DE LA INFECCIÓN POR VIH
EN NIÑOS
- Linfoadenopatías persistente generalizada
- Hepatoesplenomegalia
- Retraso del desarrollo
- Fallo en el crecimiento
- Neumonía por P. carinii
- Candidiosis recurrente o persistente
- Infecciones bacterianas recurrentes
- Hipergammaglobulinemia
- Hipogammaglobulinemia (raro)
CRITERIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR
VIH EN NIÑOS
Niños < 15 meses con sospecha de VIH perinatal
1. Aislamiento del virus en sangre o tejidos
2. Presencia de anticuerpos anti VIH y PCR positiva.
Evidencia de ambas inmunodeficiencias: celular y humoral
(T4 y una o más categoría de la clase P-2 ó C )
3. Síntomas dados por el CDC como caso pediátrico de SIDA
Niños > 15 meses con infección perinatal o adquirido por
otras vías
1. Aislamiento del virus en sangre o tejidos
2. Presencia de anticuerpos anti VIH.
3. Síntomas dados por el CDC como caso pediátrico de SIDA
CLASIFICACIÓN DEL SIDA PEDIÁTRICO
CRITERIOS DE C.D.C (1987)
P-O Infección indeterminada
P-1 Infección asintomática
Subclase A: Función inmune normal
Subclase B: Función inmune anormal
Subclase C: Función inmune no verificada
P-2 Infección sintomática
Subclase A: Signos no específicos
Subclase B: Enfermedad neurológica progresiva
Subclase C: Neumonitis Intersticial Linfoide
Subclase D: Enfermedades Infecciosas Secundarias
Categoría D1: Infecciones Secundarias específicas
(oportunistas)
Categoría D2: Infecciones Secundarias bacterianas recurrentes
Categoría D3: Otras enfermedades infecciosas.
Subclase E: Cánceres secundarios
Categoría E1: Tumores secundarios referidos por el C.D.C
Categoría E2: Otros tumores posiblemente secundarios a
infección por el VIH.
Subclase F: Otras enfermedades debidas posiblemente al VIH
CLASIFICACIÓN DEL VIH/SIDA EN PEDIATRÍA CDC 1994
CATEGORÍA CLINICAS DE LA INFECCIÓN POR VIH EN PEDIATRIA
Severidad del VIH. Signos y Síntomas
Categoría Inmunológica Ninguno Ligero Moderado Severo
No Inmunosupresión N1 A1 B1 C1
Moderada N2 A2 B2 C2 Inmunosupresión
Severa N3 A3 B3 C3
Inmunosupresión
CATEGORÍA INMUNOLÓGICAS
EDAD ESPECÍFICA + CONTEO DE LINFOCITOS CD4
Edad de los niños
Categoría Inmunológica cel/mm3 (%) < 12 meses 1-5 años 6-12 años
No Inmunosupresión (1) 1500 (25%) 1000 (25%) 500(25%)
Moderada 750-1499 500-999 200-499
Inmunosupresión (2) (15-24%) (15-24%) (15-24%)
Severa < 750 (<15%) <500 (<15%) <200 (<15%)
Inmunosupresión (3)
CLASIFICACIÓN CLÍNICA POR VIH
EN PEDIATRÍA (Menores de 15 años)
• Categoría N (Asintomaticos): • Niños sin signos o síntomas que se consideren secundarios a la infección
por VIH o que presenten únicamente una de las condiciones enunciadas
en la categoría A
• Categoría A (Sintomatología Leve): • Niños con dos o mas de las siguientes condiciones, pero sin ninguna
de las consideraciones en las categorías B y C
• Linfadenopatías (> 0.5cm en mas de 2 sitios)
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Dermatitis
• Parotiditis
• Infección respiratoria superior persistente o recurrente (sinusitis u otitis
media)
CLASIFICACIÓN CLÍNICA POR VIH EN
PEDIATRÍA (Menores de 15 años)
• Categoría B (Sintomatología Moderada) • Niños que cursan con sintomatología atribuible al VIH
diferente a la Categoría A ó C, ejemplos de categoría:
• Anemia (Hb< 8g/l) , neutropenia (< 1,000/ml) y/o trombocitopenia (< 100,000/ml) que persisten mas de 30 días.
• Un episodio de meningitis bacteriana , neumonía o sepsis.
• Candidiasis orofaringea, mayores de 6 meses, persiste > 2 meses
• Miocardiopatía
• Infección por CMV que inicia < 1 mes de edad.
• Diarrea recurrente o crónica.
• Hepatitis
CLASIFICACIÓN CLÍNICA POR VIH
EN PEDIATRÍA (Menores de 15 años)
Categoría B (Sintomatología Moderada)
• Estomatitis recurrente por VHS, mas de 2 episodios en un año
• Bronquitis, neumonitis o esofagitis por VHS de inicio antes del primer mes de edad
• Herpes Zoster que incluye mas de un dermatoma o 2 o mas episodios
• Leiomiosarcoma
• Neumonía Intersticial Linfoidea o complejo de hiperplasia linfoidea pulmonar
• Nefropatía
• Nocardiosis
• Fiebre persistente (mas de un mes)
• Toxoplasmosis que inicia antes del mes de edad
• Varicela complicada o diseminada.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA POR VIH EN
PEDIATRÍA (Menores de 15 años)
• Categoría C (Sintomatología Grave) • Infección bacteriana grave, múltiple o recurrente (al menos
2 infecciones en un período de 2 años): Septicemia, neumonía meningitis,osteomelitis y abscesos (excluir en piel, otitis media , abscesos de mucosas e infecciones relacionadas con catéteres)
• Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquio, traquea, pulmones)
• Coccidiomicosis diseminada (en sitio diferente al pulmonar).
• Criptococosis extrapulmonar
• Criptosporidiosis o isosporidiosis con diarrea que persista por mas de 1 mes
• Enfermedad por CMV que inicia después del 1er mes de vida, en un sitio diferente del bazo, hígado y ganglios
• Encefalopatía
CLASIFICACIÓN CLÍNICA POR VIH EN
PEDIATRÍA (Menores de 15 años)
• Categoría C (Sintomatología Grave)
• Infección por VHS con úlceras mucocutaneas que persistan mas de 1 mes , o bronquitis , neumonitis o esofagitis en niños >s de 1 mes de edad
• Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma Primario del cerebro. Linfoma de Burkitt, inmunoblástico, de células grandes, de células B o de fenotipo inmunológico conocido.
• Enfermedad diseminada o extrapulmonar por Mycobacterium tuberculosis
• Neumonía por PCP Septicemia recurrente por Salmonella (no typhi)
• Toxoplasmosis cerebral en >s de 1 mes de edad
• Síndrome de desgaste en ausencia de una enfermedad concurrente que sea diferente a la infección por VIH
COMPARACIÓN DEL SISTEMA DE
CLASIFICACIÓN DEL VIH/SIDA EN
PEDIATRÍA del 1987 y 1994.
• Clasificación 1987 Clasificación 1994
• P- O Prefijo E
• P- 1 N
• P- 2A A, B y C
• P- 2B C
• P- 2C B
• P-2D 1 C
• P-2D 2 C
• P- 2D 3 B
• P- 2E 1 C
• P-2E 2 B
• P- 2F B
LABORATORIO
Inmunidad humoral. En los primeros estadíos existe una
hipergammaglobulinemia
•Antecedentes
La hipogammaglobulinemia se observa en los estadíos finales de
la enfermedad.
Conteo T4 varía según la edad. En los estadíos finales baja
DIAGNÓSTICO
•Clínica
•Laboratorio
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
•Cultivo viral
•Detección anticuerpos frente al VIH
ELISA Western Blot
•Detección de material genético-viral
RNA/DNA Hibridación
PCR (Reacción en cadena Polimerasa
•Detección de antígeno (Ag al VIH)
Antígeno P-24
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•En los lactantes: (Infecciones prenatales del grupo llamado
TORCH
•SIDA de aparición más tardía.
•Síndrome de Omenn
(Paso de linfocitos maternos a un feto con inmunodeficiencia grave
combinada, se produce una reacción injerto contra huésped. Existe
hepatoesplenomegalia y linfoadenopatías generalizadas pero no
hay factores de riesgo)
Debe hacerse con las inmunodeficiencias primarias (no hay
factores de riesgo, hepatoesplenomegalia ni linfoadeanopatías
generalizadas)
TRATAMIENTO
A. MEDIDAS GENERALES
• Correcta nutrición
•Suplementos proteicos, vitamínicos y calóricos en aquellos con
déficit pondo estatural
B. CONTROL DE LAS INFECCIONES
•Ingresar todo síndrome febril prolongado y realizar cultivos
bacterianos, serologías víricas para identificar germen.
Mientras se identifica el germen utilizar Cefalosporina de 3ra.
generación.
C. PROFILAXIS DE LA NEUMONÍA POR P. CARINII
•Sulfaprin: 25 mg/Kg/ día de SMZ en 2 subdosis durante 3 días a la
semana ó 3 días seguidos.
En caso de demostrada la enfermedad; 100 mg/Kg/ día de SMZ en
4 subdosis por 21 días y después continuar con la profilaxis.
D. TRATAMIENTO ESPECÍFICO de las INFECCIONES OPORTUNISTAS
E. ADMINISTRACIÓN DE GAMMA-GLOBULINA E-V aunque estos
niños presentan una hipergammaglobulinemia debido a la activación
policlonal de las células B que produce un aumento de todas las
inmunoglobulinas pero con función alterada lo que el niño infectado
se comporta como un niño hipogammaglobulinemico con infecciones
bacterianas frecuentes.
F. TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL
Nunca comenzar con monoterapía, de acuerdo al estado inmunológico
o infeccioso del niño valorar la triterapia.
G. INMUNIZACIONES SISTÉMICA SEGÚN CALENDARIO DE
VACUNACIONES.
H. INTEGRACIÓN A LA SOCIEDAD
Debe evitarse su hospitalización cuando esta no sea necesaria y
favorecer que acudan al colegio.
INDICACIÓN DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL
1. Todo caso definido como SIDA, en la clase P-2. Categoría D-1 ó C
por la nueva clasificación (1994)
2. Detención del crecimiento (2 percentiles por debajo de la curva
de crecimiento)
3. Progresiva encefalopatía atribuible al VIH (C )
Manifestaciones clínicas
4. SIDA asociado a tumores malignos. Categoría E-1 ó C por la
nueva clasificación
5. Dos o más episodios de septicemia o meningitis Categoría D-2 ó
C por la nueva clasificación
Hallazgos de Laboratorio
- Conteo de CD4 en % por debajo del nivel específico para la edad
( 15% )
-Trombocitopenia: Conteo de Plaquetas < 75,000/mm3 en 2 ó más
ocasiones sobre un período de 2 semanas
-Hipoganmaglobulinemia (Nivel total de IgG < 250 mg/dl)
Categoría Inmunológica Ninguno Ligero Moderado Severo
No Inmunosupresión N1 A1 B1 C1
Moderada N2 A2 B2 C2 Inmunosupresión
Severa N3 A3 B3 C3
Inmunosupresión
INDICACIONES PARA EL INICIO DE LA TERAPIA
ANTI- RETROVIRAL EN NIÑOS VIH / SIDA.
Tto Considerar Tto No Tratar
INHIBIDORES DE LA REVERSO TRANSCRIPTASA NUCLEOSIDOS
AZT (Zidovudina)
ddi (Videx)
ddc (Zalcitabine)
3 TC ( Lamivudine)
d4T ( Estavudina)
Abacavir (Ziagen)
Todos en jarabe
y/o suspensión
INHIBIDORES DE LA REVERSO TRANSCRIPTASA NO NUCLEOSIDOS
Rescriptor (Delavirdina) DLV- No dosis pediátrica
Neviparina (Viramune) NVP- Jarabe
Efavirenz ( Sustiva) EFV- No jarabe (sabor a pimienta)
INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS
Viracept (Nelfinavir)
Norvir ( Ritonavir)
Crixivar (Indinavir) - No jarabe
Invirase (Saquinavir) - No jarabe
Kaletra (Liponavir / Ritonavir) - Jarabe
INTERACCIONES DE LOS ANTIRETROVIRALES
No dar:
ddc+ ddi Saquinavir + Viramune (SQV + NVP)
ddc+ 3TC Saquinavir + Efavirenz (SQV + EFV)
ddc + d4T Viramune + Efavirenz ( NVP + EFV)
AZT + d4T Rescriptor + Viramune ( DLV+ NVP)
Rescriptor + Efavirenz ( DLV + EFV)
Triple Terapia
Tratamiento de Inicio
PREFERENTE ALTERNATIVA
Nelfinavir
Ritonavir
Efavirenz
Indinavir Saquinavircgb
Abacavir
Amprenevir
Nevirapina
Ritonav + Saq
Nelfinav + Saq
AZT+ddi
AZT+3TC
d4T+3TC
ddi + d4T
ANTIVIRALES
Los que mejores atraviesan la barrera hematoencefálica :
AZT - d4 T- Viramune (Nevirapina)- Abacavir (ABC)
En pacientes hemofílicos no se aconseja tratamiento con :
Saquinavir- Ritonavir y Crixivan, pueden producir sangramiento
espóntaneo.
CÓMO HEMOS LOGRADO ESTA BAJA NATALIDAD ?
PROGRAMA DE PREVENCION
Intervención temprana epidemiológica
Atención primaria (Médico de la familia)
Captación de la embarazada
Alertar a la pareja
Sin tratamiento de AZT
30% sero + 70% sano.
Con tratamiento de AZT
8% seropositivo 92% sano
Se ofertan todas las posibilidades para la
interrupción del embarazo siempre y cuando lo
acepten y sea voluntario
Si la respuesta es afirmativa Si la respuesta es negativa
Interrupción del embarazo
Seguimiento por consultas pre-
natales
AZT a partir de las 14 semanas de
embarazo y al niño en las 1ras.
6 semanas de vida
Seguimiento por C.E. del IPK
CONSULTA DE PEDIATRIA DEL IPK.
NIÑOS NACIDOS DE MADRES VIH +
Pesquisa. Determinar si está infectado ó NO con el VIH
A los 3,9,12,18,24 y 36 meses de edad: ELISA para VIH, WB, PCR,
AgP-24
Niño VIH infectado
asintomático
Niño no infectado con el VIH: 2
WB - y 2 PCR -
Cuidados de un niño normal
Establecer sus
estatus,nutricional clínico
e inmunológico (Clasif.)
CD4 está por encima del nivel
para comenzar tto. Anti-
retroviral y no hay signos
clínicos
Seguimiento cada 3 meses
Si CD4 por debajo de los
niveles para comenzar la
profilaxis de la PCP
Se comienza con SULFAPRIN
profiláctico
CD4 está por debajo del nivel
para comenzar tto. Anti-
retroviral o tiene signos
clínicos.
Ingreso en el hospital de su
área de salud y comienzo con
antivirales
Según: clasific, evolución
clínica y conteo de CD4
Tratamiento combinado de
inhibidores de la R.
Transcriptasa e inhibidores
de las Proteasas
MUCHAS GRACIAS