hiv guideline 2010

¼ÙŒµÔ´àª×ÍàÍªäÍÇÕáÅÐ¼ÙŒ»†ÇÂàÍ´Ê� ÃÐ´ÑºªÒµÔ »‚ ¾.È. 2553

79465_001-016_M4.indd 1 12/11/2553 10:24

ISBN 978-974-297-984-3

จดพมพโดย ศนยพฒนาระบบบรการยาตานไวรสส�าหรบผตดเชอเอชไอว

และผปวยเอดสในประเทศไทย

พมพครงท1 กนยายน2553จ�านวน20,000เลม

สถานทพมพ โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทยจ�ากด

79465_001-016_M4.indd 2 13/11/2553 19:25

แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส

ระดบชาต ป พ.ศ. 2553

National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment:

Thailand 2010

คณะบรรณาธการและเรยบเรยงเนอหา

ศ.นพ.ประพนธภานภาค

ศนยวจยโรคเอดสสภากาชาดไทย

นพ.มนญลเชวงวงศ

สมาคมโรคเอดสแหงประเทศไทย

นพ.ทวทรพยศรประภาศร

กองทนประชากรแหงสหประชาชาต

รศ.ดร.วสนตจนทราทตย

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ผศ.นพ.วชยเตชะสาธต

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

พญ.อจฉราธรรตนกล

ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข

ศ.พญ.กลกญญาโชคไพบลยกจ


รศ.นพ.สมนกสงฆานภาพ


นพ.สญชยชาสมบต

ศนยพฒนาระบบบรการยาตานไวรส

ส�าหรบผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสในประเทศไทย

กรมควบคมโรค

3

NationalGuidelinesonHIV/AIDSDiagnosisandTreatment:Thailand2010

79465_001-016_M4.indd 3 12/11/2553 10:24

นพ.พระมนนงสานนท

ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

Mrs.MichalleMcConnell


นางอารยคมพทกษ

มลนธเขาถงเอดส

คณะท�างานและเลขานการ

นพ.สญชยชาสมบต

ศนยพฒนาระบบบรการยาตานไวรสฯกรมควบคมโรค

น.ส.พรทพยยกตานนท


นายสมบรณหนไข


น.ส.สปรชาศรเอยม

ส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ


น.ส.ชนกมลเสถบตร



น.ส.นภารตนภทรประยร



น.ส.นนทวนแกวพลศร



4

แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาตปพ.ศ.2553

79465_001-016_M4.indd 4 12/11/2553 10:24

น.ส.อรพรรณยอดฉน



น.ส.เพญโสมเพงสมบต



ภญ.ณฐพรกองสกลไกร



5


79465_001-016_M4.indd 5 12/11/2553 10:24

รายนามผนพนธ

รายนามผนพนธดานการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ

1 นพ.ปฐมสวรรคปญญาเลศ

กรมวทยาศาสตรการแพทย

2 ดร.ทวศกดตระวฒนพงษ

คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

3 ดร.สณศรวชยกล


4 รศ.ดร.วระพงศลลตานนท

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

5 รศ.ดร.วสนตจนทราทตย


6 ศ.ดร.พญ.รวงผงสทเธนทร


7 ศ.ดร.โกวทพฒนปญญาสตย


8 รศ.ดร.สดาลยศรโรจนกล


9 ผศ.ศกดชยเดชตรยรตน

คณะเทคนคการแพทยมหาวทยาลยเชยงใหม

10 ผศ.ดร.ปราณลชนะชย

คณะเทคนคการแพทยมหาวทยาลยเชยงใหม

11 นายประกตยโยธพทกษ

โรงพยาบาลชลบร

12 นายเผดจอนกล

โรงพยาบาลเชยงค�า

6


79465_001-016_M4.indd 6 12/11/2553 10:24

13นางศรรตนลกานนทสกล

สถาบนบ�าราศนราดร

14 ดร.ชลธชากตตนนทวรกล


15 นายสมบรณหนไข


16 นางวไลเฉลมจนทร


17 นายสธนวงศชร


18 นางสรพรรณแสงอรณ


19 นางวมลวรรณวทยพบลย

ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

20 นายไกรฤกษสธรรม

ส�านกงานปองกนควบคมโรคท4จ.ราชบร

21 น.ส.กมลทพยกฤษฎารกษ

ส�านกงานปองกนควบคมโรคท6จ.ขอนแกน

22 นพ.พระมนนงสานนท


23 น.ส.เรขวรรณเรขะคณะกล


24 นายกมลอปแกว

กลมรณรงคเพอการรกษาเอดส

25 นพ.สญชยชาสมบต


7


79465_001-016_M4.indd 7 12/11/2553 10:24

26 นายสรพลเกาะเรยนอดม


27 น.ส.นภารตนภทรประยร


รายนามผนพนธดานการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส

ส�าหรบผใหญ

1 ศ.นพ.ประพนธภานภาค


2 ศ.นพ.เกยรตรกษรงธรรม


3 รศ.ดร.นรนทรหรญสทธกล


4 ศ.พญ.เพลนจนทรชษฐโชตศกด


5 รศ.พญ.ศรลกษณอนนตณฐศร


6 รศ.นพ.ภรญมตสกพนธ


7 รศ.นพ.วรพจนตนตศรวฒน

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ

8 รศ.นพ.สมนกสงฆานภาพ


9 ผศ.พญ.ศศโสภณเกยรตบรณกล


10 รศ.ดร.วสนตจนทราทตย


8


79465_001-016_M4.indd 8 12/11/2553 10:24

11 ศ.นพ.สรพลสวรรณกล


12 รศ.นพ.วนยรตนสวรรณ


13 ผศ.นพ.ถนอมศกดอเนกธนานนท


14 ผศ.นพ.วชยเตชะสาธต


15 พญ.วรางคณามนสกล

วทยาลยแพทยศาสตรกรงเทพมหานครและวชรพยาบาล

16 ผศ.(พเศษ)พญ.จรรตนบวรวฒนวงศ

โรงพยาบาลชลบร

17 พญ.พชรขนตพงษ

โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

18 พล.ต.ต.หญงจนทนาวธวาศร

โรงพยาบาลต�ารวจ

19 พญ.เอกจตราสขกล

โรงพยาบาลมะการกษ

20 พญ.ปานตาปทปวานช

โรงพยาบาลล�าปาง

21 ภก.อรรณพหรญดษฐ

โรงพยาบาลประจวบครขนธ

22 นพ.สมสทธตนสภสวสดกล


23 นพ.วศษฏประสทธศรกล


9


79465_001-016_M4.indd 9 12/11/2553 10:24

24 นพ.บญชยโควาดสยบรณะ


25 นพ.วระวฒนมโนสทธ


26 น.ส.กญจนกรโภคะสวสด


27 พญ.จตรลดาอทยพบลย


28 พญ.รงสมาโลหเลขา


29 พญ.อจฉราธรรตนกล


30 พญ.อญชลอวหงสานนท


31 นพ.มนญลเชวงวงศ


32 นพ.อสระเจยวรยะบญญา

ศนยบ�าบดรกษายาเสพตดจ.ขอนแกน

33 นพ.สญชยชาสมบต


34 นพ.ยทธชยเกษตรเจรญ

ส�านกวณโรคกรมควบคมโรค

35 นางสพชรมครฑ

ส�านกงานประกนสงคม

36 นพ.โกวทยงวานชจต

ส�านกอนามยกรงเทพมหานคร

10


79465_001-016_M4.indd 10 12/11/2553 10:24

37 นพ.นพดลไพบลยสน

ส�านกงานปองกนควบคมโรคท12จ.สงขลา

38 นพ.สรกจภาคชพ


39 นางนรศามณฑางกร


40 นพ.สมบตแทนประเสรฐสข

องคการอนามยโลก

41 นายวระพนธงามม

องคกรสากลเพอประชากรโลก

42 นางอารยคมพทกษ


รายนามผนพนธดานการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส

ส�าหรบเดก

1 ศ.พญ.กลกญญาโชคไพบลยกจ


2 รศ.นพ.ชษณพนธเจรญ


3 รศ.พญ.ธนยวรภธนกจ


4 รศ.นพ.ภพโกศลารกษ


5 รศ.พญ.เพณณนาทโอเบอรดอรเฟอร

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

11


79465_001-016_M4.indd 11 12/11/2553 10:24

6 ศ.พญ.วรตศรสนธนะ

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

7 รศ.พญ.อจฉราตงสถาพรพงษ

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

8 พญ.อรศรวทวสมงคล


9 รศ.พญ.ฤดวไลสามโกเศศ

วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

10 รศ.นพ.วระชยวฒนวรเดช

วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

11 นพ.วรมนตไวดาบ

โรงพยาบาลเจรญกรงประชารกษ

12 พญ.รววรรณหาญสทธเวชกล

โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

13 นพ.วทยาเพชรดาชย

โรงพยาบาลพระจอมเกลาจงหวดเพชรบร

14 พญ.จฑารตนเมฆมลลกา

โรงพยาบาลภมพล

15 พญ.ศรพรผองจตสร

โรงพยาบาลภมพล

16 นพ.ปราโมทยศรส�าอางค

โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค

17 พญ.บญรตนวราชต

โรงพยาบาลหาดใหญ

18 พญ.จไรวงศสวสด


12


79465_001-016_M4.indd 12 12/11/2553 10:24

19 พญ.ปยรชตสนตะรตตวงศ

สถาบนสขภาพเดกแหงชาต

20 พญ.สพชญาเนตรสวาง

สถาบนสขภาพเดกแหงชาต



22 รศ.พญ.จนตนาถอนนตวรณชย


23 พญ.วาสนาประสทธสบสาย

ศนยประสานงานความรวมมอระหวางไทยออสเตรเลยเนเธอแลนด

24 นพ.สรกจภาคชพ




26 นางสาวศรรตนกาเษฎาพนธ


27 นายบรพตรดอนมอญ

เครอขายผตดเชอเอชไอวในประเทศไทย

28 พญ.เบญจวรรณระลก



13


79465_001-016_M4.indd 13 13/11/2553 19:26

รายนามผนพนธดานการดแลรกษาหญงตงครรภทตดเชอเอชไอว

1 พญ.ศรพรกญชนะ

ส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

2 นพ.สมบตแทนประเสรฐสข

องคการอนามยโลกประเทศไทย

3 รศ.นพ.สรสทธชยทองวงศวฒนา


4 ศ.พญ.กลกญญาโชคไพบลยกจ


5 รศ.นพ.อมพนเฉลมโชคเจรญกจ


6 นพ.อรามลมตระกล

โรงพยาบาลนครพงค

7 นพ.สราวฒบญสข

โรงพยาบาลเบญจลกษณเฉลมพระเกยรต80พรรษา

8 พญ.ปยะวรรณลมปญญาเลศ


9 นายอนนตเมองมลไชย

เครอขายผตดเชอเอชไอว/เอดสประเทศไทย

10 พญ.นตยาภานภาคพงพาพงศ


11 นพ.มนญลเชวงวงศ


12 นางธนนดานยวฒนกล


14


79465_001-016_M4.indd 14 12/11/2553 10:24

13 พญ.อจฉราธรรตนกล




15 พญ.นพรรณพรวรมงคล

กลมอนามยแมและเดกกรมอนามย



17 นางนรศามณฑางกร


15


79465_001-016_M4.indd 15 12/11/2553 10:24

16


79465_001-016_M4.indd 16 12/11/2553 10:24

สารบญ

บทท 1 บทน�ำ (Introduction) 43

บทท 2 กำรตรวจวนจฉยกำรตดเชอเอชไอว 49

และกำรตรวจตดตำมกำรรกษำ

(HIV Laboratory for Diagnastic and Monitoring)

บทน�ำ 49

2.1 กำรใหค�ำปรกษำและกำรตรวจวนจฉย 50

กำรตดเชอเอชไอว

2.2 กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรเพอวนจฉยกำรตด 55

เชอเอชไอว

2.2.1 กำรตรวจหำสวนประกอบของไวรส 55

2.2.2 กำรตรวจหำ antibody ตอเชอเอชไอว 57

2.3 กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรส�ำหรบผตดเชอเอชไอว 68

และผปวยเอดส

2.3.1 กำรตรวจหำจ�ำนวนเมดเลอดขำวชนด CD4 68

(CD4 cell counts)

2.3.2 กำรตรวจหำปรมำณเชอเอชไอวในกระแสเลอด 70

(viral load)

2.3.3 กำรตรวจหำเชอดอตอยำตำนไวรส 72

(HIV drug resistance testing)

17

National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis and Treatment: Thailand 2010

79465_017-042_M4.indd 17 12/11/2553 10:35

2.4 กำรประกนคณภำพหองปฏบตกำรตรวจเอชไอว 75

เอกสำรอำงอง 79

บทท 3 กำรดแลรกษำผใหญตดเชอเอชไอว 81

(Management of HIV-Infected Adult)

3.1 แนวทำงกำรใหบรกำรดำนกำรดแลรกษำ 81

ผตดเชอเอชไอวแบบองครวม

3.2 กำรรกษำกำรตดเชอเอชไอวในระยะเฉยบพลน 94

(acute HIV infection)

3.3 กำรรกษำดวยยำตำนไวรสในผใหญทไมเคยไดรบ 96

ยำมำกอน (naïve)

3.3.1 เกณฑกำรเรมยำตำนไวรสในประเทศไทย 96

3.3.2 สตรยำตำนไวรสทแนะน�ำเปนสตรแรกและ 100

สตรทำงเลอกในประเทศไทย

3.3.3 สตรยำหรอสวนประกอบของสตรยำตำนไวรส 103

ทไมควรใช

3.3.4 d4T phase out plan 104

3.4 ขนำดยำและกำรปรบขนำดยำตำนไวรสในผปวย 106

ทกำรท�ำงำนของไตหรอตบบกพรอง

3.5 ปฏกรยำระหวำงยำ (drug interaction) 112

18

แนวทำงกำรตรวจวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชำต ป พ.ศ. 2553

79465_017-042_M4.indd 18 12/11/2553 10:35

3.6 กำรใหยำตำนไวรสในผปวยทก�ำลงปวย 116

เปนโรคตดเชอฉวยโอกำส

3.7 กลมอำกำรอกเสบจำกภำวะฟนตวของระบบ 121

ภมคมกน

(Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: IRIS)

3.8 กำรตดตำมประเมนผลกำรรกษำดวยยำตำนไวรส 130

3.9 กำรทำนยำตำนไวรสอยำงตอเนองและสม�ำเสมอ 133

(adherence to antiretroviral therapy)

3.9.1 แนวทำงกำรเพม adherence 133

3.9.2 วธกำรประเมน adherence 134

3.10 กำรวนจฉยและกำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอว 142

ทมกำรรกษำลมเหลว

(diagnosis and management of treatment failure)

3.10.1 กำรวนจฉยกำรรกษำลมเหลว 142

3.10.2 กำรรกษำผตดเชอเอชไอวเมอมกำรรกษำ 144

ลมเหลว

3.11 กำรดแลรกษำผลขำงเคยงและภำวะแทรกซอน 149

จำกกำรรกษำดวยยำตำนไวรส

3.12 กำรใหยำตำนไวรสในผปวยกรณจ�ำเพำะ 166

3.12.1 กำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวทมมะเรง 166

รวมดวย

19


79465_017-042_M4.indd 19 12/11/2553 10:35

3.12.2 กำรดแลรกษำผตดเชอเอชไอวทมควำมจ�ำเปน 168

ตองผำตดรกษำ

3.12.3 กำรปรบกำรรบประทำนยำตำนไวรส 170

ในชวงถอศลอด

3.12.4 กำรใหยำตำนไวรสในผปวยทตดเชอไวรส 172

ตบอกเสบรวมดวย

3.12.5 กำรใหยำตำนไวรสในผปวยทใชสำรเสพตด 174

ชนดฉดทไดรบ methadone รวมดวย

3.12.6 กรณผทเคยไดรบยำตำนไวรสมำกอน 176

3.13 กำรสรำงเสรมภมตำนทำน 178

3.14 กำรวำงแผนครอบครวและกำรเลอกวธคมก�ำเนด 181

ในผตดเชอเอชไอว

3.15 กำรปองกนกำรตดเชอเอชไอวหลงสมผส 185

(post-exposure prophylaxis)

3.15.1 กำรปองกนกำรตดเชอเอชไอวในบคลำกร 185

ทำงกำรแพทยหลงกำรสมผสจำกกำรท�ำงำน

(HIV Occupational Post-Exposure

Prophylaxis: HIV OCC-PEP)

3.15.2 กำรปองกนกำรตดเชอเอชไอว 186

หลงกำรสมผสจำกกำรมเพศสมพนธ

(HIV Sexual Post-exposure

Prophylaxis: HIV SEX-PEP)

20


79465_017-042_M4.indd 20 12/11/2553 10:35


บทท 4 กำรดแลรกษำเดกตดเชอเอชไอว 211

(Management of HIV-Infected Children)

บทน�ำ 211

4.1 กำรดแลทำรกทคลอดจำกมำรดำตดเชอเอชไอว 212

4.1.1 กำรปองกนมใหทำรกตดเชอเอชไอว 212

4.1.2 กำรสงเสรมใหเดกมสขภำพแขงแรงและ 212

มพฒนำกำรด

4.1.3 กำรวนจฉยกำรตดเชอเอชไอวใหเรวทสด 224

4.2 กำรรกษำดวยยำตำนไวรสในเดกตดเชอเอชไอว 228

ทไมเคยไดรบยำตำนไวรสมำกอน

(ARV therapy in naïve HIV-infected children)

4.2.1 กำรประเมนเดกตดเชอเอชไอว 228

กอนเรมยำตำนไวรส

4.2.2 เกณฑกำรเรมใชยำตำนไวรส 230

ในเดกตดเชอเอชไอว

4.2.3 กำรเลอกยำตำนไวรสในเดกตดเชอเอชไอว 233

ทไมเคยไดรบยำตำนไวรสมำกอน

(antiretroviral naïve)

21


79465_017-042_M4.indd 21 12/11/2553 10:35

4.2.4 กำรเลอกยำตำนไวรสในกรณทมำรดำหรอ 234

ทำรกเคยไดรบ NVP ในชวงตงครรภหรอ

ระหวำงคลอดและเดกตดเชอเอชไอว

มอำยนอยกวำ 12 เดอน

4.2.5 กำรรกษำดวยยำตำนไวรสในเดกตดเชอ 235

เอชไอวทมกำรตดเชอฉวยโอกำสรวมดวย

(antiretroviral therapy in children with

opportunistic infection)

4.3 กำรตดตำมหลงกำรรกษำดวยยำตำนไวรส 240

4.4 กำรดแลรกษำผลขำงเคยงและภำวะแทรกซอน 242

จำกกำรรกษำดวยยำตำนไวรส

4.5 กลมอำกำรอกเสบจำกภำวะฟนตวของระบบ 252

ภมคมกน (Immune Reconstitution Inflammatory

Syndrome: IRIS) ในเดกตดเชอเอชไอว

4.6 กำรวนจฉยเดกทมกำรรกษำลมเหลว 257

(diagnosis of treatment failure in HIV-infected

children)

4.6.1 รปแบบกำรรกษำลมเหลว 258

4.6.2 กำรวนจฉยกำรรกษำลมเหลว 261

22


79465_017-042_M4.indd 22 12/11/2553 10:35

4.7 กำรวำงแผนกำรรกษำในเดกทมกำรรกษำลมเหลว 262

4.7.1 กำรตรวจและกำรแปลผลกำรดอตอยำ 263

ตำนไวรส โดยวธ genotyping

4.7.2 กำรแปลผล genotyping ของยำกลม PIs 266

4.7.3 กำรเลอกสตรยำตำนไวรสในเดกทม 267

กำรรกษำลมเหลวจำกกำรใชยำสตร

2NRTIs + 1NNRTI

4.7.4 กำรรกษำเดกทดอยำทง 3 กลม คอ 275

กลม NRTIs, NNRTIs และ PIs

4.7.5 แนวทำงกำรรกษำในเดกทไดรบยำสตรทม 275

NRTIs 2 ชนด (dual NRTIs therapy)

4.7.6 กำรเลอกสตรยำใหมกรณมกำรรกษำลมเหลว 276

จำกยำสตร dual NRTIs

4.7.7 กำรตดตำมกำรรกษำหลงเปลยนยำ 277

ตำนไวรสเปนยำสตรใหม

4.8 กำรฉดวคซนกระตนซ�ำในเดกตดเชอเอชไอว 278

ทมสขภำพด จำกกำรรกษำดวยยำตำนไวรส

4.9 กำรดแลดำนสงคมและจตใจของเดกตดเชอ 280

เอชไอว

4.9.1 กำรดแลเดกตดเชอเอชไอว 280

แบบเปนองครวม

23


79465_017-042_M4.indd 23 12/11/2553 10:35

4.9.2 กำรเปดเผยกำรวนจฉยโรคกบเดก 280

4.10 กำรรบประทำนยำตำนไวรสอยำงสม�ำเสมอ 281

และตอเนองในเดกตดเชอเอชไอว

(adherence to antiretroviral treatment in children)

4.11 กำรดแลวยรนตดเชอเอชไอวและกำรสงตอ 283


บทท 5 กำรปองกนกำรถำยทอดเชอเอชไอวจำกมำรดำสทำรก 293

ดวยยำตำนไวรส (Prophylaxis of Mother to Child

Transmission: PMTCT)

บทน�ำ 293

5.1 กำรบรกำรทหญงตงครรภและสำมทกคนควรไดรบ 295

ระหวำงมำฝำกครรภครงแรก

5.2 กำรใหยำตำนไวรส เพอปองกนกำรถำยทอดเชอ 299

จำกมำรดำสทำรก

5.2.1 ขณะตงครรภ 300

5.2.2 ระหวำงเจบครรภคลอด 302

5.2.3 กำรใหยำมำรดำและทำรกหลงคลอด 303

5.2.4 กำรใหกำรดแลหญงตงครรภทเพงทรำบวำ 304

ตดเชอเอชไอวขณะเจบครรภคลอด (no ANC)

24


79465_017-042_M4.indd 24 12/11/2553 10:35

5.3 กำรใหยำปองกนโรคตดเชอฉวยโอกำส 315

ในหญงตงครรภระหวำงตงครรภ

5.4 กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรในหญงตงครรภ 316

ทไดรบยำตำนไวรสสตรยำ HAART

5.5 วธคลอด 319

5.5.1 กำรคลอดทำงชองคลอด 319

5.5.2 กำรผำทองคลอดกอนกำรเจบครรภคลอด 319

(elective caesarean section)

5.6 กำรดแลทำรกในหองคลอด 320

5.7 แนวทำงกำรดแลมำรดำและครอบครว 321

อยำงตอเนองในชวงหลงคลอด


บทท 6 กำรปองกนและรกษำโรคตดเชอฉวยโอกำส 329

(Opportunistic Infection: Prophylaxis and Treatment)

6.1 Candidiasis 330

6.2 Cryptococcosis 334

6.3 Cytomegalovirus (CMV) infection 338

25


79465_017-042_M4.indd 25 12/11/2553 10:35

6.4 Mycobacterium avium complex (MAC) infection 342

6.5 Penicilliosis และ histoplasmosis 347

6.6 Pneumocystis pneumonia (PCP) 351

6.7 Toxoplasmic encephalitis 357

6.8 Tuberculosis 362


26


79465_017-042_M4.indd 26 12/11/2553 10:35

ภำคผนวก 379

ผนวก ก Schematic representation of the UNAIDS and 381

WHO HIV testing strategies

ผนวก ข รำยละเอยดน�ำยำตรวจปรมำณไวรสในกระแสเลอด 382

ทมวำงจ�ำหนำยในประเทศไทย

ผนวก ค ควำมเจบปวยของระยะเอดส (AIDS-defining 383

illnesses ตำม CDC classification)

ผนวก ง กำรค�ำนวณ Child-Pugh Score 384

ผนวก จ ปฏกรยำระหวำงยำ (drug interaction) 385

ผนวก ฉ กำรท�ำ rapid desensitization โดยใชยำ 409

TMP-SMX แบบน�ำแขวนตะกอนชนดรบประทำน

ผนวก ช กำรจ�ำแนกระยะโรคในผปวยเดกตำมระบบ 411

ของศนยควบคมโรคสหรฐอเมรกำ

ผนวก ซ กำรจ�ำแนกระยะโรคในผปวยเดกตำมระบบ 418

ขององคกำรอนำมยโลก

ผนวก ฌ ขนำดและวธใชยำตำนไวรสในผปวยเดก 421

ผนวก ญ กำรค�ำนวณ Creatinine Clearance ส�ำหรบเดก 432

ผนวก ฎ ขนำดยำตำนไวรสชนดรบประทำนส�ำหรบปองกน 433

กำรตดเชอเอชไอวจำกมำรดำสทำรกในทำรกแรกเกด

ผนวก ฏ แนวทำงกำรใชนมผสม 434

27


79465_017-042_M4.indd 27 12/11/2553 10:35

สารบญตาราง

ตำรำงท 2[1] กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรเพอกำรวนจฉยและ 76

ดแลรกษำผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส

ตำรำงท 2[2] ขอแนะน�ำในกำรสงตรวจทำงหองปฏบตกำรส�ำหรบ 77

ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส กอนและหลงกำร

ไดรบยำตำนไวรส

ตำรำงท 2[3] เปรยบเทยบกำรแปลผลกำรตรวจกำรดอยำตำนไวรส 78

ตำมชนดของชดน�ำยำและระบบกำรแปลผล

ตำรำงท 3[1] อำกำรและอำกำรแสดงของภำวะ 95

acute retroviral syndrome

ตำรำงท 3[2] เกณฑกำรเรมยำตำนไวรสในประเทศไทย 98

ตำรำงท 3[3] สตรยำตำนไวรสทแนะน�ำเปนสตรแรก 101

และสตรทำงเลอกในประเทศไทย

ตำรำงท 3[4a] ขนำดยำและกำรปรบขนำดยำกลม NRTIs 107

ในผปวยทกำรท�ำงำนของไตหรอตบบกพรอง

ตำรำงท 3[4b] ขนำดยำและกำรปรบขนำดยำกลม NNRTIs 109


ตำรำงท 3[4c] ขนำดยำและกำรปรบขนำดยำกลม PIs และ INSTIs 110


28


79465_017-042_M4.indd 28 12/11/2553 10:35

ตำรำงท 3[5] ขอบงชในกำรเรมยำตำนไวรสในผตดเชอทเปนวณโรค 121

ตำรำงท 3[6] อำกำรทำงคลนกของ IRIS โดยแบงตำมเชอกอโรค 125

ตำรำงท 3[7] กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรทแนะน�ำใหตดตำมหลง 132

ใหกำรรกษำดวยยำตำนไวรส

ตำรำงท 3[8a] กำรประเมน adherence โดยวธตรง 137

และขอด/ขอเสย ของแตละวธ

ตำรำงท 3[8b] กำรประเมน adherence โดยวธออม 139

และขอด/ขอเสย ของแตละวธ

ตำรำงท 3[9] ยำสตรท 2 ทแนะน�ำเมอมกำรรกษำลมเหลว 147

จำกยำสตรแรก

ตำรำงท 3[10] ผลขำงเคยงและภำวะแทรกซอนจำกกำรรกษำ 150

ดวยยำตำนไวรสในผตดเชอเอชไอว

ตำรำงท 3[11] กำรปรบเปลยนยำตำนไวรสเมอมกำรผำตด 169

ตำรำงท 3[12] แนวทำงกำรปรบเปลยนยำเมอถอศลอด 171

ตำรำงท 3[13] ปฏกรยำระหวำงยำตำนไวรสกลม PIs กบ 175

methadone

ตำรำงท 3[14] วคซนทแนะน�ำในกรณทสำมำรถจดหำได 179

ตำรำงท 3[15] ขอแนะน�ำควำมเหมำะสมทำงกำรแพทยกบกำร 184

เลอกวธคมก�ำเนดชวครำวในผตดเชอเอชไอว

29


79465_017-042_M4.indd 29 12/11/2553 10:35

ตำรำงท 3[16a] กำรให HIV OCC-PEP ส�ำหรบบคลำกร 189

ทำงกำรแพทยทถกเขมต�ำหรอของมคม

บำดขณะท�ำงำน

ตำรำงท 3[16b] กำรให HIV OCC-PEP ส�ำหรบบคลำกร 190

ทำงกำรแพทยทถกเลอดหรอสำรน�ำ

ในรำงกำยสมผสเยอบหรอผวหนง

ทไมปกตขณะท�ำงำน

ตำรำงท 3[16c] ชนดของยำตำนไวรสทใชใน HIV OCC-PEP 191

และ HIV SEX-PEP

ตำรำงท 3[17] กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรในกรณทไดรบ 192

HIV OCC-PEP

ตำรำงท 3[18] ควำมเสยงโดยประมำณตอกำรตดเชอเอชไอว 192

จ�ำแนกตำมชนดของกำรสมผส

ตำรำงท 3[19a] กำรพจำรณให HIV SEX-PEP ในกรณท 194

แหลงสมผสมประวตตดเชอเอชไอว

หรอผลตรวจเลอด anti-HIV เปนบวก

ตำรำงท 3[19b] กำรพจำรณำให HIV SEX-PEP ในกรณท 195

แหลงสมผสไมทรำบวำตดเชอเอชไอวหรอไม

หรอไมทรำบแหลงสมผส โดยแหลงสมผส

มำจำกประชำกรหรอพนททมควำมชก

ของกำรตดเชอเอชไอวสง

30


79465_017-042_M4.indd 30 12/11/2553 10:35

ตำรำงท 3[19c] กำรพจำรณำให HIV SEX-PEP ในกรณท 196

แหลงสมผสไมทรำบวำตดเชอเอชไอวหรอไม

หรอไมทรำบแหลงสมผส โดยแหลงสมผส

มำจำกประชำกรหรอพนททมควำมชก

ของกำรตดเชอเอชไอวต�ำ

ตำรำงท 3[20] กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรทแนะน�ำในผสมผส 197

ทไดรบ HIV SEX-PEP

ตำรำงท 4[1a] กำรใหวคซนส�ำหรบเดกและทำรกตดเชอเอชไอว 215

หรอคลอดจำกมำรดำตดเชอเอชไอวแนะน�ำโดย

สมำคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย 2553

ตำรำงท 4[1b] กำรฉดวคซน Hib เมอเรมทอำยตำงๆ กน 217

ตำรำงท 4[1c] กำรฉดวคซน PCV เมอเรมทอำยตำงๆ กน 217

ตำรำงท 4[2a] กำรใหวคซนในเดกตดเชอเอชไอวอำย 1-6 ป 221

ทประวตไดรบวคซนไมครบ

ตำรำงท 4[2b] กำรใหวคซนในเดกตดเชอเอชไอวอำย 7-18 ป 221

ทประวตไดรบวคซนไมครบ

ตำรำงท 4[3] เกณฑกำรเรมยำตำนไวรสในเดกตดเชอเอชไอว 232

ในประเทศไทย

ตำรำงท 4[4] ผลขำงเคยงและภำวะแทรกซอนจำกกำรรกษำ 242

ดวยยำตำนไวรสในผตดเชอเอชไอว

31


79465_017-042_M4.indd 31 12/11/2553 10:35

ตำรำงท 4[5] แนวทำงกำรรกษำ IRIS แบงตำมควำมรนแรง 257

ตำรำงท 4[6a] กำรแปลผล genotyping และกำรเลอก NRTIs 265

ในยำสตรใหม

ตำรำงท 4[6b] กำรแปลผล genotyping ของยำกลม NNRTIs 266

ตำรำงท 4[7a] กำรเลอก NRTIs ในสตรยำใหม 270

ตำรำงท 4[7b] กำรเลอก PIs ในสตรยำใหม 271

ตำรำงท 4[8] วคซนกระตนส�ำหรบกรณทเคยไดวคซนจ�ำเปน 279

มำกอนและเรมยำตำนไวรส เมอ %CD4 <15

ตำรำงท 5[1] สตรยำตำนไวรสและระยะเวลำในกำรใหยำ 300

ตำนไวรสส�ำหรบหญงตงครรภทไมเคยไดรบ

ยำตำนไวรสกอนเรมตงครรภ

ตำรำงท 5[2] ขอแนะน�ำกำรใหยำตำนไวรสในหญงตงครรภ 306

เพอกำรรกษำและปองกนกำรถำยทอดเชอ

จำกมำรดำสทำรก

ตำรำงท 5[3] ควำมปลอดภยและผลขำงเคยงของยำตำนไวรส 312

แตละชนดทใชในหญงตงครรภทตดเชอเอชไอว

ตำรำงท 5[4] แนวทำงกำรตรวจทำงหองปฏบตกำรทแนะน�ำ 316

ส�ำหรบหญงตงครรภทไดรบยำ HAART

32


79465_017-042_M4.indd 32 12/11/2553 10:35

ตำรำงท 5[5] เกณฑกำรตรวจคดกรองและแปลผลเบำหวำน 318

ในหญงตงครรภ โดยวธ GCT และ OGTT

ตำรำงท 6[1] สรปเกณฑระดบ CD4 ในกำรหยด primary 371

และ secondary prophylaxis ของโรคตดเชอ

ฉวยโอกำสในผปวยผใหญ และเดกอำย ≥6 ป

ตำรำงท 6[2] สรปเกณฑระดบ CD4 ในกำรหยด primary และ 372

secondary prophylaxis ของโรคตดเชอฉวยโอกำส

ในเดกอำย 1- <6 ป

ตำรำงท ผนวก[1] รำยละเอยดน�ำยำตรวจปรมำณไวรส 382

ในกระแสเลอดทมวำงจ�ำหนำยในประเทศไทย

(ณ ธนวำคม 2553)

ตำรำงท ผนวก[2] ควำมเจบปวยของระยะเอดส 383

ตำรำงท ผนวก[3] กำรค�ำนวณ Child-Pugh Score 384

ตำรำงท ผนวก[4] แสดงปฏกรยำระหวำงยำในกลม NNRTIs 385

กบยำชนดอน

ตำรำงท ผนวก[5] แสดงปฏกรยำระหวำงยำในกลม PIs 391

กบยำชนดอน

ตำรำงท ผนวก[6] แสดงปฏกรยำระหวำงยำกลม NRTIs 403

กบยำตวอน

33


79465_017-042_M4.indd 33 12/11/2553 10:35

ตำรำงท ผนวก[7] แสดงปฏกรยำระหวำงยำในกลม PIs 405

ตำรำงท ผนวก[8] แสดงปฏกรยำระหวำงยำในกลม 406

NNRTIs, RAL, และ PIs

ตำรำงท ผนวก[9] กำรท�ำ rapid desensitization โดยใชยำ 410

TMP-SMX แบบน�ำแขวนตะกอน

ชนดรบประทำน

ตำรำงท ผนวก[10] กำรจ�ำแนกระดบภมตำนทำนในผปวยเดก 416

ทตดเชอเอชไอวโดยอำศยระดบ CD4

ตำรำงท ผนวก[11] กำรจ�ำแนกระยะโรค (staging) 417

ในผปวยเดกทตดเชอเอชไอว

ตำรำงท ผนวก[12] ขนำดยำตำนไวรสส�ำหรบเดก 421

ตำรำงท ผนวก[13] ขนำดยำตำนไวรสชนดรบประทำนส�ำหรบ 433

ปองกนกำรตดเชอเอชไอวจำกมำรดำส

ทำรกในทำรกแรกเกด

34


79465_017-042_M4.indd 34 12/11/2553 10:35

สารบญแผนภม

แผนภมท 2[1] แนวทำงกำรวนจฉยกำรตดเชอเอชไอวส�ำหรบ 59

ผใหญและเดกอำยตงแต 18 เดอน ขนไป

แผนภมท 2[2] แนวทำงกำรวนจฉยกำรตดเชอเอชไอวทำงหอง 65

ปฏบตกำรส�ำหรบเดกอำยนอยกวำ 18 เดอน

แผนภมท 2[3] แนวทำงกำรเกบตวอยำงสงตรวจหำยนดอยำ 74

ของเชอเอชไอว (HIV-1 drug resistance)

แผนภมท 3[1] แนวทำงปฏบตเมอบคลำกรทำงกำรแพทย 188

สมผสเลอดหรอสำรน�ำในรำงกำยผปวย

ขณะท�ำงำน

แผนภมท 3[2] แนวทำงกำรปฏบตเมอมเพศสมพนธทเสยง 193

ตอกำรตดเชอเอชไอว

แผนภมท 4[1] กำรวนจฉยและรกษำ IRIS 254

แผนภมท 4[2] กำรวนจฉยกำรรกษำลมเหลว 261

แผนภมท 4[3] กำรวำงแผนกำรรกษำในเดกทมกำรรกษำดวยยำ 262

ตำนไวรสลมเหลว

แผนภมท 4[4] กำรพจำรณำเลอกยำตำนไวรสใหมส�ำหรบเดก 274

ทไดรบกำรวนจฉยกำรรกษำลมเหลว

35


79465_017-042_M4.indd 35 12/11/2553 10:35

แผนภมท 5[1] แนวทำงกำรใหกำรปรกษำกอนตรวจเลอด 297

ในกรณมำฝำกครรภทคลนกแบบค

แผนภมท 5[2] กำรบรกำรคลอดหญงทไมมผลกำรตรวจหำกำร 298

ตดเชอเอชไอวและกรณไมไดฝำกครรภ

แผนภมท ผนวก[1] Schematic representation of the UNAIDS 381

and WHO HIV testing strategies

36


79465_017-042_M4.indd 36 12/11/2553 10:35

อภธานศพท

ABC Abacavir

ATV Atazanavir

AZT Zidovudine

Clar Clarithromycin

CCBs Calcium channel blockers

ddI Didanosine

d4T Stavudine

ddC Zalcitabine

DRV Darunavir

EC Enteric coated

EE Ethinyl estradiol

EFV Efavirenz

ETR Etravirine

FTC Emtricitabine

GCV Ganciclovir

HAART High active antiretroviral therapy

IDV Indinavir

INH Isoniazid

IVIG Intravenous immune globulin

LPV/r Lopinavir/ritonavir

ยา

37


79465_017-042_M4.indd 37 12/11/2553 10:35

ยาNNRTI Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor

NRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitor

NVP Nevirapine

PAS Para-aminosalicylic acid

PI Protease inhibitor

PPIs Proton pump inhibitors

PZA Pyrazinamide

/r Ritonavir boosted

RAL Raltegravir

RBT Rifabutin

RTV Ritonavir

SQV Saquinavir

TDF Tenofovir

TMP Trimethoprim

TMP-SMX Trimethoprim/sulfamethoxazole

TPV Tipranavir

3TC Lamivudine

38


79465_017-042_M4.indd 38 12/11/2553 10:35

วคซนBCG Bacillus Calmette-Guérin

DTP Diphtherias, tetanus, pertussis vaccine

DT/dT Diphtheria, tetanus vaccine

DTaP/Tdap Diphtherias, tetanus, acellular pertussis vaccine

DTwP Diphtheria, tetanus, whole cell pertussis vaccine

HAV Hepatitis A vaccine

HbOC Polyribose ribital phosphate-outer membrane protein complex

HBV Hepatitis B vaccine

Hib Haemophilus influenza type B vaccine

HPV Human papilloma vaccine

IPV Injection polio vaccine

JE Japanese encephalitis vaccine

MMR Measles, mumps, rubella vaccine

OPV Oral polio vaccine

PCV Pneumococcal conjugate vaccine

PRP-OMP Haemophilus B conjugate vaccine

PRP-T Polyribose ribital phosphate-tetanus toxoid

PS23 23-valent polysaccharide vaccine

39


79465_017-042_M4.indd 39 12/11/2553 10:35

อน ๆAFB Acid-fast bacilli

AUC Area under the curve

BMI Body mass index

CMV Cytomegalovirus

CO2 Serum bicarbonate

CSF Cerebrospinal fluid

CXR Chest x-ray

EKG Electrocardiography

FBS Fasting blood sugar

GCT Glucose challenge test

GDM Gestational diabetes mellitus

HAART Highly active antiretroviral therapy

HAV Hepatitis A virus

HBV Hepatitis B virus

HCV Hepatitis C virus

Hct Hematocrit

HPV Human papilloma virus

INR International normalised ratio

IRIS Immune reconstitution inflammatory syndrome

KS Kaposi sarcoma

LDL Low-density lipoprotein

MAC Mycobacterium avium complex

40


79465_017-042_M4.indd 40 12/11/2553 10:35

อน ๆMDR-TB Multi drug resistant TB

OFC Occipito frantal circumference

OGTT Oral glucose tolerance test

OI Opportunistic infection

PCP Pneumocystic pneumonia

PML Progressive multifocol leukoencephalopathy

PMTCT Prevention of mother to child transmission

RBC Red blood cell

RPR Rapid plasma reagin

TAMs Thymidine analog mutations

TB Tuberculosis

TC Total cholesterol

TG Triglyceride

VCT Voluntary counseling and testing

VDRL Venereal disease research laboratory test

VLDL Very low-density lipoprotein

WBC White blood cell

WHO World Health Organization

XDR-TB Extensively drug resistant TB

สปส. ส�ำนกงำนประกนสงคม

สปสช. ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

41


79465_017-042_M4.indd 41 12/11/2553 10:35

42


79465_017-042_M4.indd 42 12/11/2553 10:35

บทท 1

ประเทศไทยพบการระบาดของเชอเอชไอวในกลมประชากร

เฉพาะ ไดแก กลมชายรกชาย ตงแตป พ.ศ. 2527 และตอมาไดมการ

ระบาดเขาสกลมประชากรตาง ๆ เชน กลมหญงบรการ กลมผใชสาร

เสพตดชนดฉดเขาเสน และกระจายเขาสกลมประชากรปกตเปนระยะ

เวลามามากกวา 10 ป ท�าใหมผปวยทมอาการภมคมกนบกพรอง

เขารบการดแลรกษาในโรงพยาบาลทงภาครฐ ภาคเอกชน องคกรทาง

ศาสนา และองคกรเอกชน ดวยอาการทแตกตางกน ในอดตการ

วนจฉยการตดเชอเอชไอว การวนจฉยโรคตดเชอฉวยโอกาส และการ

ใหการดแลรกษาเปนไปดวยความยากล�าบาก เนองจากองคความร

ไมไดมการกระจายสผทเกยวของในวงกวาง ทงยงขาดความพรอมของ

เครองมอในการตรวจวนจฉยและยาทใชในการรกษามจ�ากด รวมถง

การมมาตรฐานทแตกตางกนตามแตความช�านาญของสถานบรการ

บทน�ำ(Introduction)

บทท 1

43


บทท 1

79465_043-048_M4.indd 43 13/11/2553 19:28

กระทรวงสาธารณสข โดยกรมควบคมโรคตดตอ (ในอดต) ไดจดท�า

แนวทางการตรวจวนจฉยและดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสใน

ป พ.ศ. 2535 โดยเนอหาสวนใหญมงเนนไปทการท�าเวชปฏบตของแพทย

ดานการรกษาตามอาการหรอตามโรคแทรกซอนใหมมาตรฐานในแนวทาง

เดยวกน จนท�าใหภาคประชาชนใหค�านยามชวงเวลาดงกลาววา“ยคยาตม”

ซงแนวทางดงกลาวมการปรบเปลยนทศทางของเนอหาอกครงในฉบบป

พ.ศ. 2543-2544 เปนตนมา เนองจากเปนชวงเวลาทกระทรวงสาธารณสข

รเรมโครงการพฒนาระบบบรการและตดตามผลการรกษาผตดเชอเอชไอวและ

ผปวยเอดสในประเทศไทย ส�าหรบผปวยจ�านวน 3,000 ราย โดยเนอหาใน

ฉบบป พ.ศ. 2543-2544 นน เนนการเปนตนแบบของคมอการด�าเนนโครงการ

การเขาถงบรการยาตานไวรสขางตน ท�าใหมเนอหา 2 สวนหลก ไดแก 1) เนอหา

ในสวนของการท�าเวชปฏบตส�าหรบแพทย 2) เนอหาในสวนของการบรหาร

จดการโรคและอาการทเกยวของกบเอชไอวส�าหรบบคลากรอนๆ เชน

เภสชกร พยาบาล นกเทคนคการแพทย เปนตน ซงในชวงนภาคประชาชน

ถอเปนจดเรมตนของ “ยคยาตาน” และฉบบทมผลตอการเปลยนแปลงระบบ

สาธารณสขของประเทศไทยมากทสด คอ ฉบบป พ.ศ. 2545 ซงเปนชวงท

ประเทศไทยสามารถผลตยาตานไวรส 3 ชนดในเมดเดยวได และราคาถกลง

มผลใหผตดเชอเอชไอวสามารถเขาถงยาตานไวรสไดเพมขน ประกอบกบใน

ระยะตอมาประเทศไทยและนานาประเทศทวโลกไดเพมการเขาถงบรการยา

ตานไวรสส�าหรบประชากรในประเทศของตน ตามนโยบาย Three by Five

(3x5) ขององคการอนามยโลก (WHO) ทวา “ประชากรทวโลกทตดเชอ

เอชไอวไดรบยาตานไวรสเปนจ�านวน 3 ลานคน ภายในป 2005” ประกอบ

กบกองทนโลก (The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria)

44

แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ระดบชาต ป พ.ศ. 2553

บทท

1

79465_043-048_M4.indd 44 13/11/2553 19:28

ไดสงงบประมาณสนบสนนแกประเทศตางๆ ในรอบท 1 ส�าหรบการดแลรกษา

ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ตามทขอรบการสนบสนนงบประมาณไป

กระทรวงสาธารณสข โดยกรมควบคมโรค ไดตงเปาหมายการดแลรกษา

ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสดวยยาตานไวรสไวทจ�านวน 50,000 ราย

ทวประเทศ และไดอาศยแนวทางฉบบป พ.ศ. 2545 และ ฉบบป พ.ศ. 2547

เปนตนแบบในการเตรยมความพรอมทางดานตางๆ เชน การเตรยม

งบประมาณในระยะยาว การอบรมบคลากรในสหสาขาวชาชพ ไดแก แพทย

พยาบาล เภสชกร นกเทคนคการแพทย และผใหการปรกษา การเตรยม

เครองมอครภณฑส�าหรบวนจฉยและตดตามการรกษา การเรมปรบระบบการ

ขนสงและกระจายยาดวยวธสมยใหมตามระบบ Vender Managed Inventory

(VMI) การอบรมและประสานงานองคกรพฒนาเอกชน เครอขายผตดเชอ

ภาคประชาชน เปนตน จนถงป พ.ศ. 2549 กรมควบคมโรคไดมการปรบปรง

แนวทางฯ อกครง โดยมเนอหาทเนนการดแลรกษาดวยยาตานไวรสใน

ชวงระยะตางๆ ทชดเจนมากขน

ส�าหรบกระบวนการจดท�าแนวทางการตรวจวนจฉยและดแลรกษา

ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสระดบชาต ป พ.ศ. 2553 น มการแตงตง

คณะท�างานเชงวชาการ จ�านวน 4 คณะ ประกอบดวย 1) ดานการตรวจวนจฉย

ทางหองปฏบตการ 2) ดานการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส

ส�าหรบผใหญ 3) ดานการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสส�าหรบ

เดก และ 4) ดานการดแลรกษาหญงตงครรภทตดเชอเอชไอว โดยคณะท�างาน

ดงกลาวมบคลากรจากทกภาคสวน ทงภาครฐ ภาคเอกชน และภาคประชาชน

และน�าแนวทางจากประเทศองกฤษ สหรฐอเมรกา และ WHO มาเปนหลก

ในการพฒนา รวมถงมการน�าขอมลการศกษาวจยและประสบการณทเกดขน

ในประเทศไทยมาใชเปนองคประกอบ

45


บทท 1

79465_043-048_M4.indd 45 13/11/2553 19:28

วตถประสงคของการน�าไปใชส�าหรบแนวทางฉบบน เพอใชเปนตนแบบ

ใหกบระบบบรการสขภาพตางๆ ไดแก ระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา

ระบบประกนสงคม ระบบสวสดการขาราชการ ในการน�าไปพฒนาเปนชดสทธ

ประโยชนการพฒนาคณภาพตาง ๆ เชน ระบบ Hospital Accreditation (HA),

HIV Quality Thailand (HIVQUAL-T) โดยหนวยงานทเกยวของ รวมถงภาค

เอกชน องคการพฒนาเอกชน ประชาชน และเครอขายผตดเชอเอชไอว

ใหสามารถน�ามาใชเปนแนวทางในการท�าเวชปฏบต และใชเปนแนวทางในการ

อางองการพฒนางานทเกยวของอยางเหมาะสมกบองคความรและสภาพการ

พฒนาระบบสขภาพของประเทศไทยในปจจบน

โดยเนอหาของแตละบทมสาระทมการเปลยนแปลง ดงน

บทท 2 การตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอว

และการตรวจตดตามการรกษา

(HIV laboratory for diagnosis and monitoring)

มการปรบและเพมเนอหาส�าคญ รวมถงค�าแนะน�าตางๆ เชน การให

การปรกษาและตรวจเลอดเพอหาการตดเชอเอชไอว โดยผใหบรการเปนผเรมตน

กระบวนการ (Provider-Initiated Counseling and Testing: PICT) การขยาย

กลมบคคลทควรไดรบการพจารณาวนจฉยตรวจหาการตดเชอเอชไอว แนวทาง

การวนจฉยการตดเชอเอชไอวส�าหรบเดกทมอายนอยกวา 18 เดอน การ

เนนย�าการใชงานชดตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอวดวยชดตรวจทม

ความไวสง ระดบ CD4 และ viral load ตอการเปลยนแปลงการเรมหรอการ

เปลยนยา และการประกนคณภาพในหองปฏบตการ

46


บทท

1

79465_043-048_M4.indd 46 13/11/2553 19:28

บทท 3 การดแลรกษาผใหญตดเชอเอชไอว

(management of HIV-infected adults)

มการปรบและเพมเนอหาส�าคญ รวมถงค�าแนะน�าตางๆ เชน การดแล

รกษาผตดเชอเอชไอวแบบองครวม การคดกรองโรครวม เชน ตบอกเสบ

โรคตดตอทางเพศสมพนธ โรคตดเชอฉวยโอกาส มะเรงตางๆ การสงเสรม

สขภาพ การวางแผนครอบครวและการคมก�าเนด โภชนาการ การเปลยนแปลง

เกณฑการเรมยาตานไวรส รวมถงสตรการรกษาทมผลกระทบตอระบบบรการ

ทงประเทศ สตรยาใหม การปรบขนาดยาในผปวยภาวะตางๆ การตรวจทาง

หองปฏบตการทแนะน�าหลงไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส การรกษา

ผตดเชอเอชไอวเมอมการรกษาลมเหลว การสงตอปรกษาผเชยวชาญใน

ภาวะตางๆ การปรบการรบประทานยาตานไวรสในชวงถอศลอด การใหยา

ตานไวรสในผตดเชอตบอกเสบรวมดวย การใหยาตานไวรสในผปวยทใช

สารเสพตดชนดฉดทไดรบ methadone และการใหวคซนในผปวยผใหญ

บทท 4 การดแลรกษาเดกตดเชอเอชไอว

(management of HIV-infected children)

มการปรบและเพมเนอหาส�าคญ รวมถงค�าแนะน�าตางๆ เชน ค�าแนะน�า

การใหวคซนทงทไดรบและไมไดรบวคซนมากอน การใหค�าแนะน�าส�าหรบ

ผปกครองในการดแลเดกทตดเชอเอชไอว การวนจฉยวาทารกไมตดเชอเอชไอว

ในกรณทไมไดรบประทานนมมารดา การประเมนและเตรยมความพรอมของ

เดกตดเชอเอชไอวกอนเรมยาตานไวรส เกณฑการเรมใชยาตานไวรส การฉด

วคซนกระตนซ�าในผปวยเดกตดเชอเอชไอวทมสขภาพดขนแลวจากการรกษา

ดวยยาตานไวรส การดแลดานสงคมและจตใจ การรบประทานยาตานไวรส

อยางสม�าเสมอและตอเนอง รวมถงการดแลผปวยวยรน

47


บทท 1

79465_043-048_M4.indd 47 13/11/2553 19:28

บทท 5 การปองกนการถายทอดเชอเอชไอว

จากมารดาสทารกดวยยาตานไวรส

(prevention of mother-to-child transmission)

มการปรบและเพมเนอหาส�าคญ รวมถงค�าแนะน�าตางๆ เชน การให

ค�าแนะน�าปรกษาแบบค การบรการหญงตงครรภทไมมผลการตรวจเชอ

เอชไอวและไมไดฝากครรภ การใหยาตานไวรสเพอปองกนการถายทอดเชอ

จากมารดาสทารกซง เนอหาสวนนไดมการปรบเปลยนในสวนทเปนประเดน

ส�าคญ คอ การใหยาตานไวรส 3 ชนดในหญงตงครรภทไดรบการยนยนวาตด

เชอเอชไอว การใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสในหญงตงครรภ และ

การตรวจทางหองปฏบตการในหญงตงครรภทไดรบยาตานไวรสสตร HAART

โดยเฉพาะการตรวจ Glucose Challenge Test (GCT)

บทท 6 การปองกนและรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส

(opportunistic infections: prophylaxis and treatment)

ไดมการปรบรปแบบและเนอหาของการปองกนและรกษาโรคตดเชอ

ฉวยโอกาสใหมความกระชบและอานไดงายขน และเพมรายละเอยดในสวน

เนอหาของเชอฉวยโอกาสทพบมาก รวมถงไดเพมเนอหาส�าคญ และค�าแนะน�า

ตางๆ เชน ระดบ CD4 ในการหยด primary และ secondary prophylaxis

ของโรคตดเชอฉวยโอกาสในผปวยทงผใหญและเดก เปนตน

48


บทท

1

79465_043-048_M4.indd 48 13/11/2553 19:28

การตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอว

และการตรวจตดตามการรกษา(HIV Laboratory for Diagnostic and Monitoring)

การตรวจทางหองปฏบตการมสวนส�าคญในกระบวนการปองกน

วนจฉย และดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส โดยทวไป

การตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวเปนจดเรมตนในการน�าเขา

กระบวนการบรการทางการแพทย จ�านวน CD4 สามารถใชประเมน

ภาวะภมคมกนของผตดเชอวาควรจะเรมยาตานไวรสหรอเปลยนแปลง

การรกษาเมอใด ปรมาณ viral load เปนตวชวดมาตรฐานหนงในการ

ประเมนประสทธผลของการใชยาตานไวรส และถาพบวามการรกษา

ลมเหลว การตรวจหาเชอเอชไอวดอยาจะเปนอกการทดสอบหนง

ในการสบคนหาสาเหตของการรกษาลมเหลว และเปนขอมลประกอบ

ในการวางแผนการดแลรกษาตอไป นอกจากนยงมการตรวจทางหอง

ปฏบตการอนๆ ทงในเชงคดกรอง วนจฉย และตดตามทส�าคญ

ตอการดแลรกษา เชน การตรวจระดบน�าตาล การท�างานของตบ ไต

ระดบไขมนในเลอด การตรวจคดกรองโรคตดตอทางเพศสมพนธ

บทท 2

บทน�ำ

49


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 49 13/11/2553 19:30

มะเรงปากมดลก และมะเรงทวารหนก เปนตน ปจจบนเทคโนโลยดานการ

ตรวจวนจฉยไดมการเปลยนแปลงไปมาก ในบทนจงไดเสนอเนอหาในสวน

ทมความจ�าเปนตอการปฏบตงานดานหองปฏบตการ โดยไดรวบรวมสาระ

ในเชงการใหการปรกษา การรายงานผลการตรวจ การเกบและการสงตอ

ตวอยางเลอด รวมถงกระบวนการปฏบตงานดานตางๆ ไวดวย

2.1 กำรใหค�ำปรกษำและกำรตรวจวนจฉย กำรตดเชอเอชไอว

การใหการปรกษาเปนกระบวนการทประกอบไปดวยการสรางความ

สมพนธระหวางผใหบรการและผรบบรการ การใหขอมลในดานตางๆ การชวย

ใหผรบบรการเขาใจ วางแผน และปรบตวเขากบสภาวะความเจบปวยหรอ

โรคทด�าเนนอย ในกรณของการใหการปรกษาเพอการวนจฉยการตดเชอ

เอชไอว จ�าเปนตองกระท�าโดยกระบวนการสมครใจของผรบบรการ (Voluntary

Counseling and Testing: VCT) และใหมการลงนามในหนงสอแสดง

ความยนยอมทกครง ยกเวนกรณการใหบรการในรปแบบ “นรนาม” โดยมการ

ใหค�าปรกษาทงกอนและหลงการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวเสมอทกครง

(pre-test / post-test counseling) ส�าหรบการใหการปรกษากอนการตรวจ

วนจฉยการตดเชอเอชไอวสามารถกระท�าเปนกลมได (group counseling)

สวนการใหการปรกษาหลงการตรวจการตดเชอเอชไอวไมสามารถกระท�าแบบ

เปนกลมได ใหท�าแบบบคคล (individual counseling)

50


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 50 13/11/2553 19:30

การใหการปรกษาและตรวจหาการตดเชอเอชไอว โดยผใหบรการเปน

ผเรมตนกระบวนการ (Provider-Initiated Testing and Counseling: PITC)

เปนกระบวนการทองคการอนามยโลกและโครงการเอดสแหงสหประชาชาต

สนบสนนใหหนวยงานทมความพรอมด�าเนนการได โดยเปนการใหมการตรวจ

หาการตดเชอเอชไอวส�าหรบกลมทอยนอกเหนอจากกลมทไดรบค�าแนะน�าให

ตรวจหาการตดเชอเอชไอวโดยปกต โดยผรบบรการสามารถปฏเสธการตรวจ

วนจฉยการตดเชอเอชไอวในสถานพยาบาลได (opt-out technique)

การแจงผลการตรวจใหแจงแกผรบการตรวจเปนสวนตวเทานน โดยผาน

กระบวนการใหการปรกษาหลงทราบผลการตรวจ ทงน ไมควรแจงผลการตรวจ

ทางโทรศพท หรอแจงทางสออนๆ หรอแจงผานผอน

การรกษาความลบใหระมดระวงและรกษาความลบของผรบการตรวจ

อยางเครงครด และไมแจงผลการตรวจใหผอนทราบ เวนแตจะตองปฏบตหนาท

ตามกฎหมาย

51


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 51 13/11/2553 19:30

แนวปฎบตทวไปของกำรตรวจวนจฉยกำรตดเชอเอชไอวเปนรำยบคคล

• การตรวจการตดเชอเอชไอวตองเปนการตรวจโดยสมครใจและ

ไดรบการยนยอมจากผรบบรการ

• สถานบรการทใหบรการตองมมาตรการในการปองกนการเปดเผย

ความลบของผรบบรการ

• สถานบรการตองมการใหค�าปรกษากอนและหลงการตรวจทกครง

• การตรวจหาการตดเชอเอชไอวตองกระท�าโดยใชวธการทางหอง

ปฏบตการทไดมาตรฐานและชดตรวจทใชตองผานการรบรองจาก

ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ในปจจบนชดตรวจหาการ

ตดเชอเอชไอวในของเหลวจากเยอบชองปากและปสสาวะยงไมได

รบการรบรองจากส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา เพอใชใน

การวนจฉยการตดเชอเอชไอวแบบรายบคคลของประเทศไทย

• การตรวจหาการตดเชอเอชไอวมความส�าคญตอสขภาพของ

ประชาชน ชมชน และประเทศ หนวยงานทใหบรการควรด�าเนนการ

ใหเกดความสะดวกเทาทจะท�าไดแกผรบบรการโดยมวตถประสงค

เพอใหรสถานภาพการตดเชอเอชไอว การปองกน และไดรบการ

ดแลรกษาตงแตระยะเรมตน

• การใหบรการควรจดใหสามารถเขาถงไดงาย งานบรการอาจเปน

แบบนรนามเพอหลกเลยงการเปดเผยความลบของผรบบรการ

52


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 52 13/11/2553 19:30

• ผทควรไดรบการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอว

1) ผทมอาการหรออาการแสดงทเขาไดกบการตดเชอเอชไอว

หรอเอดส

2) ผทมหรอเคยมเพศสมพนธโดยไมไดปองกน ไดแก เพศสมพนธ

ระหวางชาย-ชาย หญง-หญง ชาย-หญง

3) ผปวยวณโรค

4) ผตดเชอโรคตดตอทางเพศสมพนธ

5) ผใชสารเสพตดดวยการฉดเขาเสนและใชเขมรวมกน

6) หญงตงครรภและสาม

7) ทารกทเกดจากมารดาตดเชอเอชไอว

8) บคลากรทางการแพทยทเกดอบตเหตทเสยงตอการตดเชอ

เอชไอว

9) ผถกกลาวหาและผถกละเมดทางเพศ

10) ผทตองการตรวจเลอดกอนแตงงาน หรอผทวางแผนจะมบตร

53


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 53 13/11/2553 19:30

• ผทควรไดรบการตรวจวนจฉยหาการตดเชอเอชไอวซ�า

1) ชายทมเพศสมพนธกบชายทมความเสยงตอการตดเชอ

เอชไอวอยางตอเนอง ควรไดรบการตรวจวนจฉยอยางนอย

ปละ 2 ครง หรอมากกวา หากพบวายงไมตดเชอเอชไอว

2) บคคลทมโอกาสเสยง หากตรวจไมพบการตดเชอภายใน

3 เดอน เนองจากอาจอยในระยะแฝง (window period)

แนะน�าใหตรวจซ�า ภายในสองสปดาห และ/หรอ 3 เดอน

เพอตรวจหา antibody ทเพงเกดขน (seroconversion)

3) บคคลทมพฤตกรรมเสยงตอการตดเชอเอชไอวอยางตอเนอง

ควรไดรบการตรวจวนจฉยอยางนอยปละ 1 ครง เพอเปนการ

เฝาตดตามสถานภาพการตดเชอ

54


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 54 13/11/2553 19:30

2.2 กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร เพอวนจฉยกำรตดเชอเอชไอว

ในปจจบนการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการ

แบงออกเปน 2 ชนด คอ การตรวจหาสวนประกอบของเชอ และการตรวจหา

antibody ตอเชอเอชไอว

2.2.1 กำรตรวจหำสวนประกอบของไวรส

1) การตรวจหาโปรตนของไวรส

การตรวจหาโปรตนของไวรส นยมตรวจหาสวนของ p24 Ag

ซงเปนโปรตนทอยในสวนแกน (core) ของเชอเอชไอว อยางไรกตาม ระดบ

p24 Ag ในกระแสเลอดอาจมการเปลยนแปลงขนลงไดในเวลาทตางกน

การแปลผลการตรวจหา p24 Ag จงตองท�าดวยความระมดระวง

การตรวจหา p24 Ag ใชเพอวนจฉยการตดเชอเอชไอวในระยะ

เรมแรก ซงตรวจพบไดกอนตรวจพบ antibody อยางนอย 5 วน สามารถชวย

วนจฉยการตดเชอไดไวมากขน แตใหความไวนอยกวาการตรวจสารพนธกรรม

ประมาณ 5 วน จงเหมาะส�าหรบผทเพงไดรบเชอมาในระยะแรกทยงไมม

การสราง antibody เชน กรณทหญงตงครรภไดผลการทดสอบ antibody

ไมชดเจน (indeterminate) และไมสามารถรอผลการตรวจตดตาม

2) การตรวจหาสารพนธกรรมของเชอเอชไอว (Nucleic acid

AmplificationTest:NAT)

การตรวจหาสารพนธกรรมชนด RNA ของเชอเอชไอวเชง

คณภาพเพอการวนจฉยการตดเชอจากพลาสมา (qualitative RNA)* หรอตรวจ

*เปนการตรวจชนดทมการรายงานผลเปนบวกหรอลบ (positive or negative)

55


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 55 13/11/2553 19:30

หา proviral DNA ในเซลลทตดเชอ เปนการตรวจทมความไวสง น�ามาใชในการ

วนจฉยผตดเชอเอชไอวในระยะแรกหลงรบเชอ ในขณะทระดบ antibody ยง

ไมเพมขนถงระดบสงพอทจะตรวจพบ และตรวจไมพบ p24 Ag วธนเหมาะ

ส�าหรบใชวนจฉยทารกทเกดจากมารดาตดเชอเอชไอว เนองจาก antibody ท

ตรวจพบในทารกอายนอยกวา 18 เดอน อาจเปน antibody ของมารดาทสง

ผานรก

การแปลผลการตรวจหาสวนประกอบของไวรส

• เมอผลการตรวจหาสารพนธกรรมหรอโปรตนของเชอ

เอชไอวไดผลบวก (positive) แสดงวามการตดเชอเอชไอว

• เมอผลการตรวจหาสารพนธกรรมหรอโปรตนของเชอไวรส

เอชไอวไดผลลบ (negative) หมายถง

- ไมมการตดเชอเอชไอว หรอ

- มการตดเชอเอชไอว แตปรมาณสารพนธกรรมหรอ

โปรตนของเชอเอชไอว ต�าเกนกวาขดความสามารถ

ของวธการตรวจ หรอ

- ตดเชอเอชไอวสายพนธอนๆ ทวธการตรวจทใช

ไมสามารถครอบคลมถงได

• อยางไรกตามไมวาการตรวจจะมผลบวก หรอผลลบ ควร

ตรวจ antibody ตอเชอเอชไอวซ�าในเวลาตอมาเมอ antibody

สามารถตรวจพบได

56


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 56 13/11/2553 19:30

2.2.2 กำรตรวจหำ antibody ตอเชอเอชไอว

การตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอว เปนวธทใชอยางแพรหลาย

ส�าหรบตรวจหาการตดเชอเอชไอวในปจจบน ชดตรวจทสามารถจ�าหนาย

ในประเทศไทยไดตองผานการประเมนและขนทะเบยนจากส�านกงานคณะ

กรรมการอาหารและยากอน ตามทระบไวในประกาศกระทรวงสาธารณสข

ฉบบท 35 ป พ.ศ. 2550 ทก�าหนดใหชดตรวจวนจฉยรายบคคลชนดชดตรวจ

กรองตองมความไวไมต�ากวารอยละ 99.5 และมความจ�าเพาะไมต�ากวา

รอยละ 99.0

วธกำรตรวจหำ antibody ตอเชอเอชไอว ไดแก

1) วธอไลซา(ELISA)

HIV antigen ถกตรงบน solid phase อานผลปฏกรยาระหวาง

antigen กบ antibody โดยดการเปลยนแปลงทเกดขนซงเกดจากเอนไซมยอย

substrate และวดการเปลยนแปลงนนดวยเครองอาน

2) วธเกาะกลม(agglutination)

HIV antigen ถกเคลอบบนผวของอนภาค อานผลโดยดการ

เกาะกลม วธนเปนวธทปฏบตไดงาย (simple test)

3) วธdotหรอlineimmunoassay

HIV antigen ถกตรงบนผวของ solid phase ในลกษณะเปน

จด (dot) หรอ เสน (line) อานผลของปฏกรยาโดยดสทเกดขน ไดผลรวดเรว

(rapid test)

57


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 57 13/11/2553 19:30

แนวทางการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวส�าหรบผใหญ

และเดกอายตงแต18เดอนขนไปในประเทศไทย

กระทรวงสาธารณสขไดแนะน�าแนวทางการตรวจวนจฉยการตด

เชอเอชไอวรายบคคลดวยการตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอว ดวยกลยทธ

ท 3 ตามแนวทางการตรวจหาการตดเชอเอชไอวขององคการอนามยโลก

(WHO) ซงสามารถรายงานผลบวกหรอผลลบไดแทนการตรวจยนยนดวยวธ

Western blot ดงแสดงตามแผนภมท 2[1] โดยชดตรวจกรองทใชในแผนภมน

สามารถใชชดตรวจกรองทเปน ELISA, simple test หรอ rapid test ได

ใหพจารณาถงบรบทของหองปฏบตการ และความเหมาะสมของจ�านวน

การตรวจ

58


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 58 13/11/2553 19:30

แผนภมท2[1] แนวทางการวนจฉยการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการ

ส�าหรบผใหญและเดกอายตงแต 18 เดอนขนไป

(กรณหญงตงครรภใหดในบทท 5)

ตรวจคดกรอง(1)

ดวยชดตรวจกรองท 3 (A3)

ไมมปฏกรยา(Non Reactive) (A1-)

ตรวจคดกรองเบองตน(1)


ตรวจคดกรอง(1)


มปฏกรยาโดยชดตรวจ A1และไมมปฏกรยาโดยชดตรวจ A2 (A1+, A2-)

ตรวจซำโดยชดตรวจA1 และ A2

ไมมปฏกรยาโดยชดตรวจ A1 และ A2

(A1-, A2-)

มปฏกรยาโดยชดตรวจ A1 และไมมปฏกรยาโดยชดตรวจ A2

(A1+, A2-)

มปฏกรยาโดยชดตรวจ A1 และ A2(A1+, A2+)

รายงานผลบวก(Anti-HIV Positive)(2)

ควรใหเจาะเลอดครงท 2

มปฏกรยาโดยชดตรวจ A1, A2และ ไมมปฏกรยาใน A3

(A1+, A2+, A3-)

มปฏกรยาโดยชดตรวจA1, A2 และ A3(A1+, A2+, A3+)

รายงานผลลบ(Anti-HIV Negative)

รายงานผลไมชดเจน(3)

(Indeterminate)

มปฏกรยา(Reactive) (A1+)

มปฏกรยาโดยชดตรวจA1 และ A2 (A1+ A2+)

59


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 59 13/11/2553 19:30

หมายเหต(1) A1, A2 และ A3 หมายถง ชดทดสอบชนดท 1, 2 และ 3 ตรวจหา antibody ตอเชอ

เอชไอว ใชหลกการในวธตรวจหา antibody ตางกน หรอม antigen ทผลตโดยวธ ตางกน ชดทดสอบท 1 มความไวมากกวาชดทดสอบท 2 และ 3

(2) กอนแจงผลกบผตดเชอเอชไอวทเปนผตดเชอรายใหมหรอตรวจเปนครงแรก (newly diagnosed) ควรตรวจเลอดครงท 2 ดวยชดทดสอบตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอว อยางนอย 1 วธ ทงน เพอยนยนตวบคคลเจาของตวอยางตรวจ

(3) การรายงานวาผลตรวจไมชดเจน (indeterminate) ใหตดตามตรวจซ�าภายหลง 2 สปดาห และ/หรอในเดอนท 3 และ 6 โดยทดสอบตามล�าดบขนตอน A1, A2 และ A3 เชนเดม ภายหลง 6 เดอน หากยงไดผลไมชดเจนเหมอนเดมใหรายงานผลตรวจวา ไมชดเจน (indeterminate) และปรกษาผเชยวชาญ อยางไรกตามควรใหค�าปรกษาเกยวกบ ขอปฏบตเชงพฤตกรรมเพอปองกนโอกาสทจะเกดการแพรเชอ

ในปจจบนมชดตรวจทสามารถทดสอบไดทง antigen และ antibody

จ�าเพาะ ในการทดสอบเดยวกน (HIV Ag/Ab) ซงเปนวธทเปน fourth generation

โดยสามารถตรวจหา p24 Ag ของเชอไดในรายทเพงตดเชอ ดงนนในกรณ

ทตรวจพบปฏกรยาของ HIV Ag/Ab ผลการทดสอบอาจเปนผลบวกจาก

p24 Ag และ/หรอ antibody หากตองการแปลผลทดสอบเปนผลบวกของ

antibody ตองท�าการทดสอบของ anti-HIV อก 2 วธทไดผลบวกเชนเดยวกน

แตถาตองการแปลผลการทดสอบเปนผลบวกของ p24 Ag โดยทตรวจพบหรอ

ไมพบ anti-HIV กได แตผล p24 Ag ตองยนยนไดดวยการท�า blocking กบ

anti-p24 antibody ของชดตรวจเดยวกน

อยางไรกตามการใชชดตรวจ HIV Ag/Ab ในทารกทเกดจากมารดา

ตดเชอเอชไอว ควรแปลผลการทดสอบในทารกทมอายมากกวา 18 เดอน

อยางระมดระวง เนองจากชดตรวจอาจใหปฏกรยากบตวอยางของเดกท

ไมตดเชอ (false positive) ดงมรายงานมาแลว

60


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 60 13/11/2553 19:30

ขอควรพจำรณำในกำรเลอกชดตรวจหำ antibodyตอกำรตดเชอเอชไอว

• ชดตรวจหาการตดเชอเอชไอวตองไดรบการขนทะเบยนจาก

ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

• ชดตรวจทง 3 ชด (A1, A2 และ A3) ควรมหลกวธการทแตกตาง

กน หรอใช antigen ของเชอเอชไอวทไดจากการผลตหรอผผลต

ตางกน เพอหลกเลยงการใช antigen เหมอนกนในการผลตชด

ตรวจ

• ชดตรวจทจะใชเปนชดตรวจกรอง A1 ควรใชชดตรวจทมความไว

(sensitivity) สงทสด ใน 3 ชดตรวจ*

• ชดตรวจทใชเปนชดตรวจ A2 และ A3 ควรมความจ�าเพาะ

(specificity) สง

• ความเหมาะสมของการใชชดตรวจขนกบจ�านวนตวอยาง หาก

ตวอยางสงตรวจตอวนมจ�านวนนอย การใช simple test หรอ

rapid test มความเหมาะสมมากกวาการใชวธการตรวจทตอง

ใชเครองมอและการจดการระบบสาธารณปโภค

• ชดตรวจควรมอายการใชงานทเหมาะสมกบภาระงาน

• ความพรอมของสถานทตรวจ ดานอปกรณ เครองมอ และความร

ความช�านาญของเจาหนาท

*การใชชดตรวจทตรวจไดทง Ag/Ab อาจชวยลด windows period ของการวนจฉยการตดเชอเอชไอวได

61


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 61 13/11/2553 19:30

การรายงานผล

• ผลการตรวจและรายงานตางๆ ตองปกปดเปนความลบ

• วธการรายงาน ดงแสดงตามแผนภมท 2[1] ขางตน

1. รายงานผลเปนลบ (anti-HIV negative) เมอไมพบ antibody

ตอเชอเอชไอว

2. รายงานผลเปนบวก (anti-HIV positive) เมอพบ antibody ตอ

เชอเอชไอวดวยชดตรวจกรอง 3 ชนด

3. รายงานผลไมชดเจน (indeterminate) เมอมผลการตรวจ

antibody ดวยวธตางกนใหผลขดแยงกน ใหตดตามตรวจซ�า

หลงจากครงแรก 2 สปดาห และ/หรอในเดอนท 3 และ 6

ถาผลยงคงแสดงเชนเดม ใหสรปผลตรวจวาไมชดเจน

(indeterminate) และปรกษาผเชยวชาญ อยางไรกตามควรให

ค�าปรกษาเกยวกบขอปฏบตเชงพฤตกรรมเพอปองกนโอกาส

ทจะเกดการแพรเชอ

62


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 62 13/11/2553 19:30

แนวทางการตรวจวนจฉยการ

ตดเชอเอชไอวจากมารดาส�าหรบเดกอาย

นอยกวา18เดอน

ทารกทคลอดจากมารดาตดเชอเอชไอวจะม antibody ตอเชอ

เอชไอวของมารดาสงผานมาทางรก และ antibody ของมารดาจะคอยๆ ลดลง

ในเดกทเกดจากมารดาตดเชอทอายต�ากวา 12 เดอนไมแนะน�าใหใชวธการ

ตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอว พบวารอยละ 95 ของเดกไมตดเชอเอชไอว

จะมผลการตรวจหา antibody เปนลบเมอเดกอายได 12 เดอน หากตรวจ

antibody ยงเปนบวกแนะน�าใหตรวจซ�าเมอเดกมอาย 18 เดอน ดงแสดงตาม

แผนภมท 2[2]

การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในเดกทเกดจากมารดาตดเชอแนะน�า

ใหใชการตรวจหาสวนประกอบของไวรสซงสามารถวนจฉยการตดเชอในเดก

กลมนไดเรวและแมนย�าขน

เทคนคการเกบเลอดเพอสงตรวจ proviral DNA ดวยวธ PCR ท�าได

โดย

• เกบเลอดแบบหยดบนกระดาษกรอง (dried blood spot) โดย

หยดเลอด 2-3 หยดลงบนกระดาษกรอง ขนาดตามทหนวยงาน

ก�าหนด สงตวอยางตรวจภายใน 1 สปดาห

• เกบเลอดโดยใสหลอด EDTA 2-3 mL แชเยน และสงภายใน

48 ชวโมง

63


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 63 13/11/2553 19:30

แนวท

างกา

รตรว

จวนจ

ฉยกา

รตดเ

ชอเอ

ชไอว

ในเด

กอาย

<18

เดอ

น (1

)

อาย

<12

เดอน

สงตร

วจห

าสวน

ประ

กอบ

ของไ

วรส(2

)

เมอเ

ดกอา

ย >1

เดอ

น

ผลเป

นบวก

(Pos

itive

)ผล

เปนล

บ (N

egat

ive)

ผลเป

นบวก

(Pos

itive

)ผล

เปนล

บ (N

egat

ive)

ผลเป

นบวก

(Pos

itive

)ผล

เปนล

บ (N

egat

ive)

สงตร

วจซำ

ดวยว

ธเดม

ภาย

ใน 2

-4 ส

ปดา

ห

สงตร

วจซำ

อกคร

งดวย

วธเด

ม เม

อเดก

อาย

4 เด

อน

สงตร

วจซำ

ดวยว

ธเดม

เมอเ

ดกอา

ย 4-

6 เด

อน

ผลตา

งกนใ

นครง

ท 2

และ

3ผล

เปนบ

วกใน

ครงท

2 แ

ละ 3

ตดเช

อเอช

ไอว(3

)รา

ยงาน

ผลบ

วก(A

nti-H

IV P

ositi

ve)(5

)รา

ยงาน

ผลลบ

(Ant

i-HIV

Neg

ativ

e)(6

)

ไมมป

ฏกร

ยามป

ฏกร

ยา(4

)

ไมมป

ฏกร

ยามป

ฏกร

ยา(4

)

สงตร

วจซำ

อกคร

งดวย

วธตร

วจห

าan

tibod

y เม

อเดก

มอาย

18

เดอน

อาย

12-1

8 เด

อน

สงตร

วจห

า an

tibod

yตอ

เชอเ

อชไอ

ว

อยางไรกตามเมอเดกอาย 18 เดอนขนไป จ�าเปนตองไดรบการ

ยนยนการตดเชอดวยวธการตรวจหา antibody ตามแนวทางของผใหญหรอ

เดกทมอายมากกวา 18 เดอน

ประโยชนของการวนจฉยการตดเชอเอชไอวในเดกทคลอดจาก

มารดาทตดเชอไดแก

• เพอประเมนประสทธภาพการปองกนการแพรเชอจากมารดา

สทารก

• เพอตดตาม ปองกน และรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสในทารกท

ตดเชอไดเรว

• เพอพจารณาการใหยาตานไวรส

แนวท

างกา

รตรว

จวนจ

ฉยกา

รตดเ

ชอเอ

ชไอว

ในเด

กอาย

<18

เดอ

น (1

)

อาย

<12

เดอน

สงตร

วจห

าสวน

ประ

กอบ

ของไ

วรส(2

)

เมอเ

ดกอา

ย >1

เดอ

น

ผลเป

นบวก

(Pos

itive

)ผล

เปนล

บ (N

egat

ive)

ผลเป

นบวก

(Pos

itive

)ผล

เปนล

บ (N

egat

ive)

ผลเป

นบวก

(Pos

itive

)ผล

เปนล

บ (N

egat

ive)

สงตร

วจซำ

ดวยว

ธเดม

ภาย

ใน 2

-4 ส

ปดา

ห

สงตร

วจซำ

อกคร

งดวย

วธเด

ม เม

อเดก

อาย

4 เด

อน

สงตร

วจซำ

ดวยว

ธเดม

เมอเ

ดกอา

ย 4-

6 เด

อน

ผลตา

งกนใ

นครง

ท 2

และ

3ผล

เปนบ

วกใน

ครงท

2 แ

ละ 3

ตดเช

อเอช

ไอว(3

)รา

ยงาน

ผลบ

วก(A

nti-H

IV P

ositi

ve)(5

)รา

ยงาน

ผลลบ

(Ant

i-HIV

Neg

ativ

e)(6

)

ไมมป

ฏกร

ยามป

ฏกร

ยา(4

)

ไมมป

ฏกร

ยามป

ฏกร

ยา(4

)

สงตร

วจซำ

อกคร

งดวย

วธตร

วจห

าan

tibod

y เม

อเดก

มอาย

18

เดอน

อาย

12-1

8 เด

อน

สงตร

วจห

า an

tibod

yตอ

เชอเ

อชไอ

ว

64


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 64 13/11/2553 19:30

แนวท

างกา

รตรว

จวนจ

ฉยกา

รตดเ

ชอเอ

ชไอว

ในเด

กอาย

<18

เดอ

น (1

)

อาย

<12

เดอน

สงตร

วจห

าสวน

ประ

กอบ

ของไ

วรส(2

)

เมอเ

ดกอา

ย >1

เดอ

น

ผลเป

นบวก

(Pos

itive

)ผล

เปนล

บ (N

egat

ive)

ผลเป

นบวก

(Pos

itive

)ผล

เปนล

บ (N

egat

ive)

ผลเป

นบวก

(Pos

itive

)ผล

เปนล

บ (N

egat

ive)

สงตร

วจซำ

ดวยว

ธเดม

ภาย

ใน 2

-4 ส

ปดา

ห

สงตร

วจซำ

อกคร

งดวย

วธเด

ม เม

อเดก

อาย

4 เด

อน

สงตร

วจซำ

ดวยว

ธเดม

เมอเ

ดกอา

ย 4-

6 เด

อน

ผลตา

งกนใ

นครง

ท 2

และ

3ผล

เปนบ

วกใน

ครงท

2 แ

ละ 3

ตดเช

อเอช

ไอว(3

)รา

ยงาน

ผลบ

วก(A

nti-H

IV P

ositi

ve)(5

)รา

ยงาน

ผลลบ

(Ant

i-HIV

Neg

ativ

e)(6

)

ไมมป

ฏกร

ยามป

ฏกร

ยา(4

)

ไมมป

ฏกร

ยามป

ฏกร

ยา(4

)

สงตร

วจซำ

อกคร

งดวย

วธตร

วจห

าan

tibod

y เม

อเดก

มอาย

18

เดอน

อาย

12-1

8 เด

อน

สงตร

วจห

า an

tibod

yตอ

เชอเ

อชไอ

ว

แผนภ

มท2[2]

แนวท

างกา

รวนจ

ฉยกา

รตดเ

ชอเอ

ชไอว

ทางห

องปฏ

บตกา

รส�าห

รบเด

กอาย

นอยก

วา 1

8 เด

อน

แนวท

างกา

รตรว

จวนจ

ฉยกา

รตดเ

ชอเอ

ชไอว

ในเด

กอาย

<18

เดอ

น (1

)

อาย

<12

เดอน

สงตร

วจห

าสวน

ประ

กอบ

ของไ

วรส(2

)

เมอเ

ดกอา

ย >1

เดอ

น

ผลเป

นบวก

(Pos

itive

)ผล

เปนล

บ (N

egat

ive)

ผลเป

นบวก

(Pos

itive

)ผล

เปนล

บ (N

egat

ive)

ผลเป

นบวก

(Pos

itive

)ผล

เปนล

บ (N

egat

ive)

สงตร

วจซำ

ดวยว

ธเดม

ภาย

ใน 2

-4 ส

ปดา

ห

สงตร

วจซำ

อกคร

งดวย

วธเด

ม เม

อเดก

อาย

4 เด

อน

สงตร

วจซำ

ดวยว

ธเดม

เมอเ

ดกอา

ย 4-

6 เด

อน

ผลตา

งกนใ

นครง

ท 2

และ

3ผล

เปนบ

วกใน

ครงท

2 แ

ละ 3

ตดเช

อเอช

ไอว(3

)รา

ยงาน

ผลบ

วก(A

nti-H

IV P

ositi

ve)(5

)รา

ยงาน

ผลลบ

(Ant

i-HIV

Neg

ativ

e)(6

)

ไมมป

ฏกร

ยามป

ฏกร

ยา(4

)

ไมมป

ฏกร

ยามป

ฏกร

ยา(4

)

สงตร

วจซำ

อกคร

งดวย

วธตร

วจห

าan

tibod

y เม

อเดก

มอาย

18

เดอน

อาย

12-1

8 เด

อน

สงตร

วจห

า an

tibod

yตอ

เชอเ

อชไอ

ว

65


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 65 13/11/2553 19:30

หมายเหต(1) ในกรณไมทราบประวตการตดเชอเอชไอวของมารดาควรใชวธการตรวจหา antibody

ตอเชอเอชไอวในเดกเพอชวยในการวนจฉย หากผลการตรวจใหผลไมมปฏกรยา แสดงวาเดกไมตดเชอ แตหากผลการตรวจมปฏกรยาและเดกมอายนอยกวา 18 เดอน ใหท�าการตรวจหาสวนประกอบของไวรส

(2) หากใชการตรวจวธ NAT เชงคณภาพ ผใชตองศกษาวธการควบคมคณภาพและ การแปลผล

(3) แนะน�าใหมการตรวจ antibody ตอเชอเอชไอวซ�าอกครง เมอเดกมอายมากกวาหรอเทากบ 18 เดอน

(4) หากเดกอาย 18 เดอนขนไป สามารถตรวจดวยชดตรวจหา antibody ทมหลกการตางกนอยางนอย 3 วธ และใหผลมปฏกรยาตรงกน แตหากเดกมอาการนาสงสย แพทยผรกษาควรจะพจารณาสงตรวจดวยวธการตรวจหาสวนประกอบของไวรส

(5) ตรวจดวยชดตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอวดวยน�ายาทมหลกการตางกนอยางนอย 3 วธ และใหผลมปฏกรยาทง 3 วธ รวมทงมการตรวจซ�าดวยเลอดครงท 2 หากเปนการตรวจครงแรก หรอยงไมมอาการตามดลยพนจของแพทย

(6) กอนการแปลผลวา ไมตดเชอเอชไอว ควรตรวจสอบวาไมไดรบนมมารดามาแลว อยางนอย 6 สปดาห

66


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 66 13/11/2553 19:30

ขอแนะน�ำและขอควรระวงในกำรตรวจกำรตดเชอเอชไอว

ในกรณหญงตงครรภคลอดฉกเฉน ไมมประวตฝากครรภและไมม

ผลตรวจการตดเชอเอชไอว พจารณาตรวจหา antibody โดยวธ rapid test และ

รายงานผลเบองตนใหแพทยทราบ เพอด�าเนนการดแลหญงตงครรภ และ

พจารณาการปองกนทารกตดเชอจากมารดาในขณะคลอด รายละเอยดใน

บทท 5 ในขณะเดยวกนตองสงตวอยางเลอดของหญงตงครรภทดสอบ

เพอวนจฉยการตดเชอเอชไอวตามแนวทางการวนจฉยการตดเชอเอชไอว

ทางหองปฏบตการส�าหรบผใหญตอไป

67


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 67 13/11/2553 19:30

2.3.1 กำรตรวจหำจ�ำนวนเมดเลอดขำวชนด CD4 (CD4 cell counts)

• วตถประสงคของการตรวจหาระดบ CD4 คอ

- เพอพยากรณระยะโรคและการด�าเนนโรคของผตด


- เพอประกอบการพจารณาในการใหยาปองกนโรคตดเชอ

ฉวยโอกาสตางๆ

- เพอประกอบการพจารณาใหการรกษาดวยยาตานไวรส

- เพอประกอบการประเมนผลการรกษาดวยยาตานไวรส

• ผลการตรวจจะแสดงเปนคารอยละ (%CD4) และจ�านวน

CD4 (absolute CD4)

• ตวอยางเลอดตองใชสารกนเลอดแขงชนด EDTA

• ตวอยางเลอดตองสงถงหองปฏบตการเพอด�าเนนการตรวจ

วเคราะหภายใน 6 ชวโมง หลงจากเจาะเลอด

• ในกรณทผลการตรวจนบความสมบรณของเลอด (CBC) แยก

จากผลการวเคราะห ใหใชสตรค�านวณเพอหาคาจ�านวน CD4

ดงน

คาจ�านวน CD4 = %CD4 x WBC x %Lymphocyte

10,000

• ในผตดเชอเอชไอวทม Nucleated RBC (NRBC) ตองระวง

ในการแปลผลจ�านวน CD4

2.3 กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร ส�ำหรบผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส

68


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 68 13/11/2553 19:30

• ในกรณตอไปนใหอาศย %CD4 ในการประเมนผลการรกษา

รวมดวย

- การมจ�านวน CD4 มากขนหรอนอยลงผดปกต

- ในเดกอายนอยกวา 6 ป เนองจากจ�านวน CD4

ในเดกกลมนจะมความแปรปรวนสง

• ปจจยทมผลกระทบตอการแปลผลการตรวจหาจ�านวน CD4

- ระดบ CD4 จะมความแปรผนตามชวงเวลาของวน จง

ควรนดผตดเชอเอชไอวเจาะเลอดแตละครงในเวลาท

ใกลเคยงกน เวลาทเหมาะสมในการเจาะเลอดแนะน�า

เปนชวงเชา

- การผาตดใหญ การไดรบวคซน การตดเชอไวรส และ

การไดรบยาในกลมทม steroid มผลตอจ�านวน CD4

ดงนน ควรหลกเลยงการสงตรวจในชวงดงกลาว หรอ

แปลผลดวยความระมดระวง

- ความแปรปรวนจากการเปลยนเครองมอ ชนด และ

หลกการของเครองมอ รวมถงน�ายาในการตรวจ

วเคราะห แนะน�าใหตรวจตดตามโดยการใชเครองมอ

และหลกการเดม

• แนวทางการสงตรวจหาจ�านวน CD4

- ผททราบวามการตดเชอเอชไอว ควรไดรบการตรวจหา

จ�านวน CD4 โดยเรว

- ผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสทงทไดรบหรอไมได

รบยาตานไวรสควรไดรบการตรวจหาจ�านวน CD4

อยางนอยปละ 2 ครง

69


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 69 13/11/2553 19:30

• หากตองสงตวอยางเลอดไปตรวจนอกสถานพยาบาล ขณะ

ขนสงตวอยางเลอดควรไดรบการบรรจในภาชนะทปลอดภย

และควบคมอณหภมอยทประมาณ 25 ºC

2.3.2 กำรตรวจหำปรมำณเชอเอชไอวในกระแสเลอด (viral load)

• การตรวจหา viral load เปนการตรวจหาปรมาณสาร

พนธกรรมชนด RNA ของไวรสในพลาสมา

• การรายงานผลการตรวจ viral load มการรายงาน 2 รปแบบ

คอ copies/mL และ คา log10

equivalence

• วตถประสงคของการตรวจหา viral load เพอการตดสนใจใน

การรกษา การตรวจตดตามผลการรกษา และการเปลยนสตร

ยาตานไวรส

• ปจจยทมผลกระทบตอการแปลผลการตรวจหา viral load

- อาการไข การตดเชอตางๆ หรอไดรบวคซน ท�าใหระบบ

ภมตานทานของรางกายถกกระต นและมผลท�าให

มการเพมปรมาณของเชอไวรสไดมากกวา 10 เทา ดงนน

ไมควรสงตรวจหา viral load เมอผตดเชอเอชไอว

และผปวยเอดสมภาวะดงกลาว หรอแปลผลดงกลาว

ดวยความระมดระวง

- ความแปรปรวนจากการเปลยนเครองมอ ชนด และ

หลกการของเครองมอ รวมถงน�ายาในการตรวจ

วเคราะห แนะน�าใหตรวจตดตามโดยการใชเครองมอ

และหลกการเดม

70


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 70 13/11/2553 19:30

*ปรมาณ viral load ในการตรวจ genotyping ขนอยกบสทธประโยชน ในกองทนสขภาพของผปวยแตละราย

• แนวทางการสงตรวจหา viral load

- ผตดเชอเอชไอวทยงไมไดรบยาตานไวรส หากเปนไปได

ควรไดรบการตรวจหา viral load อยางนอยปละ

1 ครง

- หากเปนไปไดควรตรวจกอนเรมยาตานไวรสไมเกน

1 เดอนเพอใชเปนคาพนฐานในการตดตามการดแล

รกษาดวยยาตานไวรส

- หลงเรมยาตานไวรสในปแรกท 6 เดอนและ 12 เดอน

- ตรวจตดตามเมอมการรกษาดวยยาตานไวรสอยางนอย

ปละ 1 ครง

- หลงปรบเปลยนสตรยาตานไวรสเปนสตรดอยาได

3 เดอน หรอ 6 เดอน

• ตวอยางเลอดทสงตรวจตองใชสารกนเลอดแขงชนด EDTA

• จ�าเปนตองสงตวอยางเลอดถงหองปฏบตการภายใน

6 ชวโมงหลงจากเจาะเลอด เพอปนแยกพลาสมา หากไม

สามารถสงไดภายใน 6 ชวโมง ตองปนแยกพลาสมาและ

เกบรกษาโดยแชเยนหรอแชแขง

• หองปฏบตการควรเกบรกษาตวอยางพลาสมาทสงตรวจ

หา viral load ไว 1 หลอดส�าหรบการตรวจยนดอยา หากผล

การสงตรวจ viral load มากกวา 2,000 copies/mL* ดงแสดง

ตามแผนภมท 2[3]

71


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 71 13/11/2553 19:30

2.3.3 กำรตรวจหำเชอดอตอยำตำนไวรส (HIV drug resistance testing)

• วธการตรวจหาเชอดอตอยาตานไวรสม 3 วธการ คอ

genotypic drug resistance testing, phenotypic drug

susceptibility testing และ virtual phenotype

• ในประเทศไทยการตรวจหาเชอดอตอยาตานไวรสใชวธ

genotypic drug resistance testing เพอตรวจหาการ

เปลยนแปลงของล�าดบเบสในสารพนธกรรมของเชอเอชไอว

โดยปจจบนมทงชดตรวจส�าเรจรปและชดตรวจทห อง

ปฏบตการพฒนาขนมาใชเอง (in-house)

• การอานและแปลผลการตรวจขนอยกบชนดของเครองมอ

ซอรฟแวร และชดทดสอบทใช ดงแสดงตามตารางท 2[3]

• การเกบรกษาตวอยางและการน�าสง ดงแสดงตามตาราง

ท 2[1]

• วตถประสงคของการตรวจนเพอใชเปนขอมลประกอบการ

พจารณาการตดสนใจของแพทยผดแลรกษาในการวนจฉย

การรกษาลมเหลว การเลอกใชและ/หรอปรบเปลยนสตรยา

การตดตามการระบาดของเชอเอชไอวดอยา

• แนวทางการสงตรวจหาเชอดอตอยาตานไวรส

- หลงจากไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส และแพทย

ผ ท�าการรกษาประเมนหรอสงสยจะเกดการดอตอ


72


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 72 13/11/2553 19:30

- การสงตรวจควรปฏบตในขณะทผ ตดเชอเอชไอวยง

รบประทานยาตานไวรสสตรนนอย โดยพฤตกรรมการ

รบประทานยาของผตดเชอเอชไอวตองตอเนองและ

สม�าเสมอ หรอสงตรวจทนทหลงจากผตดเชอเอชไอว

หยดยาสตรนน หรอไมควรเกน 2 สปดาห

- การสงตรวจหาเชอดอตอยาตานไวรส ควรใชตวอยาง

เดยวกบการตรวจหา viral load และควรมผลปรมาณ

ไวรสมากกวา 2,000 copies/mL* ดงแสดงตามแผนภม

ท 2[3]

*ปรมาณ viral load ในการตรวจ genotyping ขนอยกบสทธประโยชน ในกองทนสขภาพของผปวยแตละราย

73


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 73 13/11/2553 19:30

ผตดเ

ชอเอ

ชไอว

รบปร

ะทาน

ยาตา

นไวร

สสมำ

เสมอ

ตอเน

อง

สงตร

วจ v

iral l

oad

ทก 6

เดอน

หรอ

1 ป

ปนแย

กพลา

สมา

ตรวจ

วเคร

าะห

viral

load

เกบพ

ลาสม

าสำร

องไว

ทตแช

แขง(1

)

Vira

l loa

d >2

,000

cop

ies/m

L

ตรวจ

สอบป

ระวต

การท

านยา

ของผ

ตดเช

อเอช

ไอวอ

กครง

รบปร

ะทาน

ยาไม

สมำเ

สมอ

รบปร

ะทาน

ยาสม

ำเสม

อ

สงตร

วจ d

rug

resis

tanc

e(2)

เขาส

กระบ

วนกา

รเรง

รดกา

รรบป

ระทา

นยา

อยาง

สมำเ

สมอแ

ละตอ

เนอง

Vira

l loa

d <2

,000

cop

ies/m

Lเข

าระบ

บการ

ตดตา

มกา

รรกษ

าตอไ

ป

แผนภ

มท2[3]

แนวท

างกา

รเกบ

ตวอย

างสง

ตรวจ

หายน

ดอยา

ของเ

ชอเอ

ชไอว

(HIV

-1 d

rug

resis

tanc

e)

หมา

ยเหต

(1)

ในกา

รตรว

จ vir

al lo

ad จ

ะเจา

ะเลอ

ดใสส

ารกน

เลอด

แขงช

นด E

DTA

ปรมา

ตร 6

-9 m

L แล

ะปนแ

ยกพ

ลาสม

า เพ

อใชใ

นการ

ตรวจ

vira

l load

แล

ะพลา

สมาส

วนทเ

หลอเ

กบส�า

รองไ

ว ทอ

ณหภ

ม -2

0 หร

อ -7

0 ºC

(2)

พลา

สมาท

เหลอ

จากก

ารตร

วจ v

iral l

oad

และเ

กบรก

ษาไว

อยาง

เหมา

ะสม

สามา

รถน�า

มาตร

วจ d

rug

resis

tanc

e ได

ผตดเ

ชอเอ

ชไอว

รบปร

ะทาน

ยาตา

นไวร

สสมำ

เสมอ

ตอเน

อง

สงตร

วจ v

iral l

oad

ทก 6

เดอน

หรอ

1 ป

ปนแย

กพลา

สมา

ตรวจ

วเคร

าะห

viral

load

เกบพ

ลาสม

าสำร

องไว

ทตแช

แขง(1

)

Vira

l loa

d >2

,000

cop

ies/m

L

ตรวจ

สอบป

ระวต

การท

านยา

ของผ

ตดเช

อเอช

ไอวอ

กครง

รบปร

ะทาน

ยาไม

สมำเ

สมอ

รบปร

ะทาน

ยาสม

ำเสม

อ

สงตร

วจ d

rug

resis

tanc

e(2)

เขาส

กระบ

วนกา

รเรง

รดกา

รรบป

ระทา

นยา

อยาง

สมำเ

สมอแ

ละตอ

เนอง

Vira

l loa

d <2

,000

cop

ies/m

Lเข

าระบ

บการ

ตดตา

มกา

รรกษ

าตอไ

ป

74


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 74 13/11/2553 19:30

ผตดเ

ชอเอ

ชไอว

รบปร

ะทาน

ยาตา

นไวร

สสมำ

เสมอ

ตอเน

อง

สงตร

วจ v

iral l

oad

ทก 6

เดอน

หรอ

1 ป

ปนแย

กพลา

สมา

ตรวจ

วเคร

าะห

viral

load

เกบพ

ลาสม

าสำร

องไว

ทตแช

แขง(1

)

Vira

l loa

d >2

,000

cop

ies/m

L

ตรวจ

สอบป

ระวต

การท

านยา

ของผ

ตดเช

อเอช

ไอวอ

กครง

รบปร

ะทาน

ยาไม

สมำเ

สมอ

รบปร

ะทาน

ยาสม

ำเสม

อ

สงตร

วจ d

rug

resis

tanc

e(2)

เขาส

กระบ

วนกา

รเรง

รดกา

รรบป

ระทา

นยา

อยาง

สมำเ

สมอแ

ละตอ

เนอง

Vira

l loa

d <2

,000

cop

ies/m

Lเข

าระบ

บการ

ตดตา

มกา

รรกษ

าตอไ

ป

2.4 กำรประกนคณภำพ หองปฏบตกำรตรวจเอชไอว

• หองปฏบตการทใหบรการการตรวจเอชไอว/เอดส ควรด�าเนนการ

ขอรบรองระบบคณภาพ เชน มาตรฐานงานเทคนคการแพทย หรอ

ISO15189 เปนตน และมการพฒนาคณภาพอยางตอเนองและ

สม�าเสมอ

• หองปฏบตการทใหบรการการตรวจ antibody เพอวนจฉยการตด

เชอเอชไอว ควรเขารวมโครงการประเมนคณภาพภายนอกอยาง

นอยปละ 2 ครงจากหนวยงานทนาเชอถอภายในหรอภายนอก

ประเทศ

• หองปฏบตการทใหบรการตรวจหาจ�านวน CD4 ควรเขารวมโครงการ

ประเมนคณภาพภายนอกอยางนอยปละ 4 ครงจากหนวยงานทนา

เชอถอภายในหรอภายนอกประเทศ

• กรณทใหบรการตรวจหาจ�านวน CD4 โดยใชระบบ dual platform

ควรมการควบคมคณภาพของการตรวจนบ CBC ดวย

• หองปฏบตการทใหบรการตรวจหา viral load และ/หรอ ตรวจหา

เชอดอตอยาตานไวรสควรเขารวมโครงการประเมนคณภาพ

ภายนอก อยางนอยปละ 2 ครง จากหนวยงานทนาเชอถอ

ภายในหรอภายนอกประเทศ

ผตดเ

ชอเอ

ชไอว

รบปร

ะทาน

ยาตา

นไวร

สสมำ

เสมอ

ตอเน

อง

สงตร

วจ v

iral l

oad

ทก 6

เดอน

หรอ

1 ป

ปนแย

กพลา

สมา

ตรวจ

วเคร

าะห

viral

load

เกบพ

ลาสม

าสำร

องไว

ทตแช

แขง(1

)

Vira

l loa

d >2

,000

cop

ies/m

L

ตรวจ

สอบป

ระวต

การท

านยา

ของผ

ตดเช

อเอช

ไอวอ

กครง

รบปร

ะทาน

ยาไม

สมำเ

สมอ

รบปร

ะทาน

ยาสม

ำเสม

อ

สงตร

วจ d

rug

resis

tanc

e(2)

เขาส

กระบ

วนกา

รเรง

รดกา

รรบป

ระทา

นยา

อยาง

สมำเ

สมอแ

ละตอ

เนอง

Vira

l loa

d <2

,000

cop

ies/m

Lเข

าระบ

บการ

ตดตา

มกา

รรกษ

าตอไ

ป

75


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 75 13/11/2553 19:30

(1) เด

กทคล

อดจา

กแมท

ตดเช

อ สา

มารถ

สงตร

วจโด

ยไมเ

สยคา

ใชจา

ยไดท

สถา

บนวจ

ยวทย

าศาส

ตรสา

ธารณ

สข น

นทบร

ศน

ยวทย

าศาส

ตรกา

รแพ

ทย ท

ง 12

เขต

และ

คณะเ

ทคนค

การแ

พทย

มหา

วทยา

ลยเช

ยงให

ม(2

) ขนา

ดวงต

ามทห

องปฏ

บตกา

รทตร

วจก�า

หนด

ตารางท

2[1]

การต

รวจท

างหอ

งปฏบ

ตการ

เพอก

ารวน

จฉยแ

ละดแ

ลรกษ

าผตด

เชอเ

อชไอ

วและ

ผปวย

เอดส

การท

ดสอบ

หลก

การ

ชนดต

วอยา

งตรว

จปรม

าณตว

อยาง

การน

�าสง

ตวอย

างตร

วจกา

รเกบ

รกษา

ตวอย

างตร

วจ

Anti-

HIV

test

ing

ELIS

A, a

gglutin

atio

n te

st, d

ot/lin

e te

stCl

otte

d bl

ood

5 m

Lน�า

สงหอ

งปฏบ

ตการ

ภายใ

น 24

ชม.

2–8

ºC

Seru

m ห

รอ p

lasm

a1-

2 m

Lน�า

สงหอ

งปฏบ

ตการ

ภายใ

น 24

ชม.

2–8

ºC

HIV

DNA/

RNA (1

)Nu

cleic

acid

am

plific

atio

n te

sting

(NAT

)

EDTA

blo

odED

TA p

lasm

a2-

3 m

Lน�า

สงหอ

งปฏบ

ตการ

ภายใ

น 24

ชม.

2–8

ºC

Dried

blo

od s

pot

2-3

หยด

(2)

ภายใ

น 1

สปดา

หอณ

หภมห

อง

CD4

cell

coun

ts

Flow

cyt

omet

ryED

TA b

lood

2-3

mL

น�าสง

หองป

ฏบตก

ารภา

ยใน

6 ชม

. (อ

ณหภ

ม 18

-25

ºC หาม

แชแข

ง)อณ

หภมห

อง

(18-

25 ºC

)

Vira

l loa

d te

sting

(HIV

-1 R

NA)

RT-P

CR, N

ASBA

, b-

DNA

และ

real

time

PCR

EDTA

blo

od6-

9 m

Lหา

กไมส

ามาร

ถปนแ

ยกพ

ลาสม

าได

ใหน�า

สงหอ

งปฏบ

ตการ

ภายใ

น 6

ชม.

แชเย

น 4

ºC

EDTA

plas

ma

จ�านว

น 2

หลอด

หล

อดละ

1.5

mL

ปนแย

กพลา

สมาภ

ายใน

6 ช

ม. เก

บท

4-8

ºC ภ

ายใน

24

ชม. ห

รอแช

แขง

ตลอด

เวลา

กอนต

รวจ

และน

�าสง

ในน�า

แขงแ

หง

แชเย

น 4

ºC

Gen

otyp

ic dr

ug

resis

tanc

e te

sting

Sequ

encin

g an

alysis

EDTA

blo

od6-

9 m

Lหา

กไมส

ามาร

ถปนแ

ยกพ

ลาสม

าได

ใหน�า

สงหอ

งปฏบ

ตการ

ภายใ

น 6

ชม.

แชเย

น 4

ºC

EDTA

plas

ma

จ�านว

น 1-

2 หล

อด

หลอด

ละ 1

.5 m

Lปน

แยกพ

ลาสม

าภาย

ใน 6

ชม.

เกบท

4-

8 ºC

ภาย

ใน 2

4 ชม

. หรอ

แชแข

งตล

อดเว

ลากอ

นตรว

จ แล

ะน�าส

ง ใน

น�าแข

งแหง

แชเย

น 4

ºC

76


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 76 13/11/2553 19:30

ตารางท

2[2]ข

อแนะ

น�าใน

การส

งตรว

จทาง

หองป

ฏบตก

ารส�า

หรบผ

ตดเช

อเอช

ไอวแ

ละผป

วยเอ

ดสกอ

นและ

หลง

กา

รรบย

าตาน

ไวรส

กอนร

บยา

ตานไ

วรส

หลง

รบยา

ตานไ

วรส

เมอท

ราบ

วาตด

เชอ

ครงแ

รก

ขณะย

งไม

รบยา

ตาน

ไวรส

กอนเ

รมยา

3 เด

อนทก

6

เดอน

ทก 1

2 เด

อนเม

อการ

รกษา

ลม

เหลว

หรอ

เปลย

นสตร

ยา(1

)

เมอม

อากา

รทา

งคลน

ก

CD4

coun

t✓

✓(2

)✓

✓✓

✓

HIV

viral

load

✓✓

✓✓

Drug

resis

tanc

e te

st✓

✓

Hepa

titis

B an

d C

✓

Basic

che

mist

ry (3

)✓

(2)

✓✓

(4)

✓

ALT

✓(2

)✓

✓(5

)✓

CBC

✓✓

(2)

✓✓

Lipid

pro

file (T

C, T

G, L

DL, H

DL)

✓(2

)✓

✓✓

Fast

ing

gluc

ose

✓(2

)✓

✓✓

Urinaly

sis✓

✓(6

)✓

Pap

smea

r✓

(7)

✓

Preg

nanc

y te

st✓

(8)

77


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 77 13/11/2553 19:30

หมา

ยเหต

(1)

การป

รบเป

ลยนส

ตรยา

ใหรว

มควา

มหมา

ยถงก

ารเป

ลยนเ

มอกา

รรกษ

า

ลมเห

ลว ก

ารเก

ดอาก

ารไม

พงป

ระสง

คจาก

การใ

ชยา

และก

ารปร

บ

สตรย

าเพ

อใหร

บประ

ทานง

าย(2

) ทก

6 เด

อน ห

รอตา

มดลย

พนจ

ของแ

พทย

(3

) El

ectro

lyte,

BUN

, cre

atinine,

cre

atinine

clear

ance

. (4

) คว

รตรว

จ cr

eatin

ine

ทก 6

เดอน

ในทก

รายท

ใชยา

TDF

หรอ

IDV

(5)

ในชว

งแรก

ของก

ารเร

มยาใ

นกลม

NNR

TIs

(6)

ในทก

รายท

ใชยา

TDF

หรอ

IDV

(7)

อยาง

นอยป

ละ 1

ครง

หรอ

เมอม

ขอบง

ช(8

) หา

กเรม

ยาดว

ย EF

V

ตอจา

กตา

รางท

2[2]

ตารางท

2[3]

เปรย

บเทย

บการ

แปลผ

ลการ

ตรวจ

การด

อยาต

านไว

รสตา

มชนด

ของช

ดน�าย

าและ

ระบบ

การแ

ปลผล

การแ

ปลผ

ลระบบกา

รแปลผ

ล

TruG

ene

Viro

Seq

Stan

ford

(in-

hous

e)

• ไม

พบ

ต�าแ

หน

งการ

กลาย

พน

ธ (

mut

atio

n)

ทสมพ

นธกบ

การด

อตอย

าตาน

ไวรส

เอชไ

อว

No e

viden

ceof

resis

tanc

eNo

neSu

scep

tible

• ตร

วจพบต

�าแหน

ง mut

ation

ทมขอ

มลระ

บวาอ

าจเก

ยวขอ

งกบก

ารดอ

ยาPo

ssib

le re

sista

nce

Poss

ible

resis

tanc

eLo

w le

vel r

esist

ance

Inte

rmed

iate

resis

tanc

e

• ตร

วจพ

บต�าแ

หนง

mut

atio

n ทม

ขอมล

ระบว

า

เกยว

ของก

บการ

ดอยา

Resis

tanc

eRe

sista

nce

High

leve

l res

istan

ce

78


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 78 13/11/2553 19:30

1. WHO. HIV assays: operational characteristics (Phase 1): report 15 antigen/

antibody ELISAs. Available at: http://www.who.int/diagnostics_laboratory/

publications/en/HIV_Report15.pdf. Accessed July 15, 2010.

2. WHO. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health

faci l i t ies. Avai lable at: http://whql ibdoc.who. int/publ ict ions

/2007/9789241595568_eng.pdf. Accessed July 15, 2010.

3. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines

for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents.

Department of Health and Human Services. December 1, 2009;1-161.

Available at: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdoles-

centGL.pdf. Accessed July 15, 2010.

4. Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of

HIV-Infected Children. Guidelines for the use of antiretroviral agents in

pediatric HIV infection. February 23, 2009;1-139. Available at:

http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf. Accessed

July 15, 2010.

5. กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข สมาคมโรคเอดสแหงประเทศไทย สมาคม

โรคตดเชอในเดก แนวทางการดแลรกษาผตดเชอเอชไอว และผปวยเอดสใน

ประเทศไทย ป พ.ศ. 2549/2550. กรงเทพมหานคร: โรงพมพชมนมสหกรณ

การเกษตรแหงประเทศไทย; พ.ศ.2550

6. Ngo-Giang-Huong N, Khamduang W, Leurent B, et al. Early HIV-1

diagnosis using in-house real-time PCR amplification on dried blood spots

for infants in remote and resource-limited settings. J Acquir Immune

Defic Syndr. 2008;49(5):465-471.

เอกสารอางอง

79


บทท 2

79465_049-080_M4.indd 79 13/11/2553 19:30

7. Vongsheree S, Ruchusatsawat N, Saguanwongse S, Warachit P. Diagnosis

of perinatal HIV-1 infection by in-house PCR. Asian Pac J Allergy

Immunol. 1997;15(4):199-204.

8. Pugatch D. Testing infants for human immunodeficiency virus infection.

Pediatr Infect Dis. 2002;21(7):711-712.

9. Young NL, Shaffer N, Chaowanachan T, et al. Early diagnosis of HIV-1

infected infants in Thailand using RNA and DNA PCR assays sensitive to

non-B subtypes. J Acquir Immune Defic Syndr. 2000;24(5):401-407.

10. British HIV Association. UK National Guidelines for HIV Testing 2008.

Available at: http://www.bhira.org/HIVTesting2008.aspx.

11. Lochhead MJ. Insights from the 2010 HIV Diagnostics Corference.

Expert Rev Mol Diagn. 2010;10[5]:565-567.

12. Nastouli E, Atkins M, Seery P, Hamadache D, Muir D, Lyall H.

False-positive HIV antibody results with ultrasensitive serological assays

in uninfected infants born to mothers with HIV. AIDS. 2007;21[9]:1222

–1223.

80


บทท

2

79465_049-080_M4.indd 80 13/11/2553 19:30

บทท 3

3.1 แนวทางการใหบรการดานการดแลรกษาผตดเชอเอชไอว แบบองครวม

การดแลรกษาทมเปาหมายใหผตดเชอเอชไอวสามารถด�ารง

ชวตอยางมความสขและมคณภาพชวตทด ควรมการใหบรการการดแล

รกษาอยางครบถวนและตอเนอง (comprehensive and continuum

care) โดยครอบคลมไปถงการดแลทางดานการแพทยและการ

พยาบาล การดแลทางดานสงคมจตวทยา การดแลทางดานสงคม

เศรษฐกจและการคมครองสทธ โดยการใหบรการทงหมดดงกลาว

เกดจากการท�างานเปนทมสหสาขาวชาชพของผใหบรการ และการ

มสวนรวมของผตดเชอ รวมถงการดแลโดยผตดเชอและชมชนเอง

การดแลรกษาผใหญตดเชอเอชไอว(Management of HIV-Infected Adults)

81


บทท3

79465_081-148_M4.indd 81 13/11/2553 19:31

ส�าหรบการดแลทางดานการแพทยอยางครบถวนและตอเนองท

นอกเหนอไปจากบรการดานยาตานไวรสและโรคตดเชอฉวยโอกาส หมายถง

การใหบรการอนๆ เชน การตรวจตดตามระดบ CD4 ในผทยงไมรบประทาน

ยาตานไวรส การตรวจคดกรองโรคตางๆ การสงเสรมสขภาพ บรการทงหมดน

ควรใหและตดตามตงแตผตดเชอเรมเขาสระบบการดแลรกษา โดยไมตองรอ

ใหถงระยะทตองรบประทานยาตานไวรส

ประเดนทควรค�านงในการใหบรการทางดานการแพทยอยางครบถวน

และตอเนอง คอ เมอด�าเนนการประเมนหรอการคดกรองโรคและพบความผด

ปกตควรมการจดระบบการสงตอบรการและการตดตามผปวยหลงจากสงตอ

อยางเปนระบบ ทงการสงตอภายในหนวยบรการเองและสงตอไปหนวยบรการ

อนๆ เนองจากการใหบรการดแลรกษาโรคและภาวะตางๆ มความหลากหลาย

และตองการการดแลรกษาโดยผทมความสามารถและผเชยวชาญเฉพาะดาน

ซงการตรวจคดกรองตางๆ และการสงเสรมสขภาพมรายละเอยดดงตอไปน

3.1.1 การตดตามระยะของโรคโดยการตรวจระดบCD4

ความส�าคญ

ระดบเมดเลอดขาว CD4 เปนการตรวจพนฐานส�าคญเพอ

วางแผนการรกษาตามระยะการด�าเนนโรค การตรวจตดตามระดบ CD4

อยางสม�าเสมอในผทยงไมรบประทานยาตานไวรสท�าใหผตดเชอสามารถ

เขาถงยาตานไวรสไดเรวขน เมอ CD4 ลดลงมาถงระดบทระบในขอบงช

ทควรไดรบยาตานไวรส รวมไปถงการรบยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส

ซงการเรมรบประทานยาตานไวรสเมอมอาการหรอระดบ CD4 นอยกวา 100

cells/mm3 มอตราเสยชวตสงมากกวาการเรมทระดบ CD4 200-350

cells/mm3 5.7 เทา สวนการตรวจตดตามในผทรบประทานยาตานไวรส

รายละเอยดในหวขอ 3.8

82


บทท3

79465_081-148_M4.indd 82 13/11/2553 19:31

วธการตรวจและความถ

ตรวจเลอดหาระดบ CD4 ครงแรกหลงจากพบวาตดเชอเอชไอว

และตรวจเลอดตดตามระดบ CD4 ทก 3-6 เดอน ในผตดเชอทยงไมรบประทาน


3.1.2 การคดกรองโรครวม

1) ไวรสตบอกเสบบ(HepatitisB)


ผตดเชอเอชไอวทมารบบรการในคลนกเอชไอว พบการตดเชอ

เอชไอวรวมกบไวรสตบอกเสบบประมาณรอยละ 9 และพบสดสวนการตดเชอ

รวมมความแตกตางกนไปในแตละกลมประชากร (รอยละ 6-14) ซงการตดเชอ

รวมท�าใหเกดผลทางคลนกหลายดาน โดยพบวาในผทรบประทานยาตานไวรส

และมการตดเชอไวรสตบอกเสบบรวมดวย เปนปจจยเสยงหนงตอการเกด

ภาวะตบอกเสบระดบ 4 (liver enzymes >10 เทาของคา upper limit) และพบ

การเสยชวตจากพยาธสภาพของตบในผตดเชอเอชไอวรวมกบไวรสตบอกเสบบ

มากกวาผตดเชอเอชไอวทไมตดเชอไวรสตบอกเสบบประมาณ 3 เทา ดงนน

การตรวจคดกรองตบอกเสบบ จงมวตถประสงคเพอวางแผนการรกษา

พจารณาสตรยาตานไวรสในผทตดเชอรวม และพจารณาฉดวคซนในผท

ไมมภมคมกน

วธการตรวจคดกรองและความถ

ตรวจเลอดหา anti-HBc, anti-HBs และ HBsAg ครงแรก

หลงจากพบวาตดเชอเอชไอว

83


บทท3

79465_081-148_M4.indd 83 13/11/2553 19:31

2) ไวรสตบอกเสบซ(HepatitisC)


ผตดเชอเอชไอวทมารบบรการในคลนกเอชไอว พบการตดเชอ

เอชไอวรวมกบไวรสตบอกเสบซประมาณรอยละ 8 และพบสดสวนของการ

ตดเชอรวมแตกตางกนในกลมประชากร เชน ผฉดยาเสพตด (รอยละ 72-95)

ชายรกชาย (รอยละ 1-12) ผทมเพศสมพนธตางเพศ (รอยละ 9-27) ส�าหรบ

ในผตองขงทตดเชอเอชไอวพบการตดเชอไวรสตบอกเสบซรวมถงรอยละ 95

โดยผตดเชอเอชไอวทมปรมาณไวรสตบอกเสบซในกระแสเลอดจ�านวนมาก

(มากกวา 500,000 IU/mL) มโอกาสเสยชวตจากพยาธสภาพของตบมากกวา

ประมาณ 2 เทาของผทมปรมาณไวรสตบอกเสบซในกระแสเลอดทนอยกวา

การตรวจคดกรองตบอกเสบซมวตถประสงคเพอชวยในการพจารณาวางแผน

รกษา การรบประทานยาตานไวรส รวมทงการสงเสรมการลดพฤตกรรม

เสยงอนๆ ทท�าลายเซลลตบ และปองกนการถายทอดเชอไวรสตบอกเสบซ


ตรวจเลอดหา anti-HCV ครงแรก หลงจากพบวาตดเชอเอชไอว

ในผทมความเสยงสง เชน ผทมประวตฉดยาเสพตด และมประวตหรอเปน

ผตองขง

84


บทท3

79465_081-148_M4.indd 84 13/11/2553 19:31

3) การคดกรองโรคตดตอทางเพศสมพนธ


โรคตดตอทางเพศสมพนธมความเกยวของกบการตดเชอเอชไอว

ทงทางระบาดวทยาและอาการทางคลนก ผทตดเชอ herpes simplex type 2

มความเสยงตอการรบเชอเอชไอวเพมขนประมาณ 2 เทา และการตดเชอ

รวมกนท�าใหอาการแสดงของโรคเรมไมเปนไปตามรปแบบปกต (atypical

manifestation) สวนการตดเชอเอชไอวรวมกบซฟลสท�าใหการด�าเนนโรคของ

ซฟลสเปลยนแปลงไป เชน พบอาการแสดงของโรคทไมเปนไปตามรปแบบ

ปกต พบการเกดเปน neurosyphilis ในระยะเวลาเรวขน ซงสวนใหญพบการ

ตดเชอซฟลสมากในกลมชายรกชาย และสงทส�าคญ คอ การตรวจพบโรคตดตอ

ทางเพศสมพนธแสดงถงการมเพศสมพนธโดยไมปองกน ดงนนการคดกรอง

จงมวตถประสงค เพอใหการรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ และเพอปองกน

ภาวะแทรกซอน รวมทงใหการปรกษาและแนะน�าเรองการมเพศสมพนธท

ปลอดภย เพอปองกนการถายทอดเชอและรบเชอเอชไอวเพม


• ซกประวตเสยงทางเพศทกครงทมารบบรการ

• ซกประวตอาการโรคตดตอทางเพศสมพนธทกครงทมารบ

บรการ และใหบรการการตรวจวนจฉยในผทพบอาการผดปกต และใหการ

รกษาในผทพบวามโรคตดตอทางเพศสมพนธ

• ตรวจเลอดคดกรองซฟลส โดยวธ RPR ในครงแรกหลงจาก

พบวาตดเชอเอชไอว และตรวจตดตามอยางนอยปละ 1 ครง (แนะน�า 2-4

ครงตอป) ในผทมประวตเสยงทางเพศ และถาพบ RPR titer >1:32 แนะน�า

ใหตรวจ CSF RPR เพอคดกรอง neurosyphilis

85


บทท3

79465_081-148_M4.indd 85 13/11/2553 19:31

ประวตเสยงทางเพศ คอ ไมใชถงยางอนามยกบผ ทไมใช

สาม-ภรรยา มคเพศสมพนธหลายคน มเพศสมพนธกบผใหบรการทางเพศ ม

คเพศสมพนธทมพฤตกรรมเสยงหรอปวยเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ

ประวตอาการโรคตดตอทางเพศสมพนธ คอ มแผลบรเวณอวยวะ

เพศหรอทวารหนก มมกหนองไหลจากทอปสสาวะหรอทวารหนก ปสสาวะ

แสบขด ปวดทองนอย ลกอณฑะบวมโตกดเจบ มกอนหดบรเวณอวยวะเพศ

หรอทวารหนก ตกขาวผดปกต อาการของซฟลสระยะท 2 และอาการของ

neurosyphilis

3.1.3 การคดกรองโรคตดเชอฉวยโอกาส

1) วณโรค


เนองจากผตดเชอเอชไอวมโอกาสเสยงตอการปวยเปนวณโรค

จาก latent infection และปวยจาก primary tuberculosis มากกวาคนทม

ภมคมกนปกตประมาณ 10 เทา โดยพบวาผตดเชอเอชไอวมความเสยงตลอด

ชวงชวต (life time risk) ตอการปวยเปนวณโรครอยละ 50 แตผไมตดเชอ

เอชไอว มความเสยงเพยงรอยละ 5-10 พบการปวยเปนวณโรคไดในทกระยะ

การด�าเนนโรคของการตดเชอเอชไอว วณโรคยงท�าใหไวรสเอชไอวเพมจ�านวน

มากขนสงผลใหการด�าเนนโรคไปเปนโรคเอดสเรวขน และเปนสาเหตการเสยชวต

ส�าคญของผตดเชอเอชไอว ดงนนการคดกรองวณโรคจงมวตถประสงคเพอ

คนหาและรกษาโรค รวมทงยงเปนการควบคมการแพรกระจายและการระบาด

ของวณโรคดวย รายละเอยดในบทท 6

86


บทท3

79465_081-148_M4.indd 86 13/11/2553 19:31


• ตรวจ CXR ครงแรก หลงจากพบวาตดเชอเอชไอว

• ซกประวตอาการวณโรคทกครงทมารบบรการ ใหการวนจฉย

และดแลรกษาในผทพบอาการผดปกต

2) CMVretinitis


การตดเชอ CMV ทจอประสาทตาเปนสาเหตทพบมากทสดใน

ความผดปกตทางตาของผ ตดเชอเอชไอว ซงมกพบในผ ทมระดบ CD4

นอยกวา 100 cells/mm3 และพบวาการรอใหมอาการแสดงทางตาไมมความไว

พอทจะวนจฉยโรค (sensitivity รอยละ 7) หากวนจฉยและรกษาชาท�าให

เกดตาบอดได ดงนนจงควรมการตรวจตาในผทมความเสยงเพอคดกรอง

ความผดปกตของจอประสาทตา เพอใหการรกษาเรวขน สามารถปองกน

ความพการได


ตรวจตา โดยวธ indirect ophthalmoscope ปละ 1 ครง ในผท

มระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3

87


บทท3

79465_081-148_M4.indd 87 13/11/2553 19:31

3) มะเรงปากมดลก


พบความผดปกตของเซลลมะเรงปากมดลกจากการตรวจคด

กรองในหญงทตดเชอเอชไอวประมาณรอยละ 20 และพบการตดเชอ HPV

และความผดปกตของเซลลปากมดลกมากกวาผไมตดเชอ รวมทงพบมากขน

ในผทมระดบ CD4 ต�าลง ดงนนจงแนะน�าใหตรวจคดกรองอยางสม�าเสมอ

เพอคนหาและท�าใหผปวยเขาสการดแลรกษาและตดตามตงแตความผดปกต

ระยะเรมตน การเตรยมความพรอมโดยการใหความรทพอเพยงเกยวกบวธการ

ตรวจ อธบายเรองการพบความผดปกตของเซลล แนวทางการดแลรกษา

และชวยลดความวตกกงวลและความกลวของผตดเชอตอการตรวจคดกรอง


ตรวจ pap smear ครงแรกหลงจากพบวาตดเชอเอชไอว และ

ทก 6 เดอน ในปแรกทมารบบรการ หลงจากนนตรวจซ�าปละ 1 ครง ในผตดเชอ

เพศหญงทกราย

4) มะเรงทวารหนก


ส�าหรบในผ ตดเชอเอชไอวตรวจพบความผดปกตบรเวณ

ทวารหนกทงเพศหญง ชาย และชายรกชาย โดยพบประมาณรอยละ 11-36

นอกจากนพบการตดเชอ HPV และความผดปกตของเซลลทวารหนกใน

ผตดเชอเอชไอวมากกวาผไมตดเชอ อกทงพบมากขนในผทมระดบ CD4 ต�าลง

และเมอพบเซลลทวารหนกผดปกตจากการตรวจ pap smear แลวตดตามไป

6 เดอนพบการเปลยนแปลงเปนเซลลมะเรงคอนขางสง พบความเสยงสงตอ

การเกดมะเรงทวารหนกในผทมประวตเคยเปนโรคตดตอทางเพศสมพนธ

88


บทท3

79465_081-148_M4.indd 88 13/11/2553 19:31

ผทมคนอนหลายคน ผทมเพศสมพนธทางทวารหนก ดงนนจงแนะน�าใหตรวจ

คดกรองอยางสม�าเสมอ เพอคนหาและท�าใหผปวยเขาสการดแลรกษาและ

ตดตามตงแตความผดปกตระยะเรมตน


ตรวจ anal pap smear ครงแรกหลงจากพบวาตดเชอเอชไอว

และทก 6 เดอน ในปแรกทมารบบรการ หลงจากนนตรวจซ�าทก 1 ป ในผทม

เพศสมพนธทางทวารหนก และผทมพฤตกรรมเสยงทางเพศ ทงนขนอยกบ

ความพรอมของสถานบรการสาธารณสขแตละแหง

3.1.4 การสงสรมสขภาพ

1) สขภาพทางเพศและอนามยเจรญพนธ

การตดเชอเอชไอวมความส�าคญและเชอมโยงกนอยางมากกบ

เรองสขภาพทางเพศและอนามยเจรญพนธ จดมงหมายของการใหบรการเรอง

อนามยเจรญพนธ คอ การท�าใหผรบบรการไดรบขอมลทรอบดานเพยงพอตอ

การตดสนใจในการด�าเนนชวตทางเพศทปลอดภย และไดรบบรการอนามย

เจรญพนธทเหมาะสมตรงกบความตองการ รวมทงทางเลอกของการวางแผน

ครอบครว โดยปราศจากการบงคบ การใหบรการดานสขภาพทางเพศและ

อนามยเจรญพนธทมคณภาพ จะชวยลดการแพรระบาดของโรค ตลอดจน

สงเสรมสขภาพทางเพศและคณภาพชวตของผตดเชอใหดขน

นอกจากการใหบรการส�าหรบผตดเชอทมารบบรการทวไป ควร

ค�านงถงการใหบรการส�าหรบกลมทมความตองการหรอเงอนไขเฉพาะทแตก

ตางกน เชน ผมรายไดนอย พนกงานบรการ กลมชายขอบเขาถงบรการไดยาก

และกลมวยรนซงก�าลงเปลยนผานเขาสวยผใหญและเรมมเพศสมพนธ เปนตน

89


บทท3

79465_081-148_M4.indd 89 13/11/2553 19:31

ระบบบรการทส�าคญของสขภาพทางเพศและอนามยเจรญพนธ

คอ การใหบรการปรกษา การสงเสรมการมเพศสมพนธทปลอดภย การวางแผน

ครอบครว การคดกรองและดแลรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ การคดกรอง

มะเรงระบบสบพนธ การอนามยมารดาและทารก และการปองกนการตดเชอ

จากมารดาสทารก เปนตน

1.1) การสงเสรมการมเพศสมพนธทปลอดภย


การมเพศสมพนธทปลอดภย หมายถง การมกจกรรมทาง

เพศทไมมการสมผสสารคดหลงเขาไปในชองทางทเชอเอชไอวสามารถเขาส

รางกาย ซงการใหบรการควรค�านงถงสถานการณทเกยวของดวย เชน การ

สอสารกบคในเรองการตอรองถงทางเลอกเพอการมเพศสมพนธทปลอดภย

รวมทงการใหการปรกษาเพอวางแผนทางเลอกในการเปดเผยผลเลอด และให

คมารบการตรวจเลอดดวยตนเอง เนองจากพบสดสวนของคทมผลเลอดตาง

สงประมาณรอยละ 17-30 ทงในคลนกเอชไอวและยาตานไวรส คลนกบรการ

การปรกษาเพอตรวจเลอดเอชไอว และคลนกฝากครรภ ซงอตราการตดเชอ

รายใหมในคผลเลอดตางทเปนคนอนประจ�าพบมากกวาคทไมตดเชอจ�านวน

หลายเทา (11-58 เทา)

90


บทท3

79465_081-148_M4.indd 90 13/11/2553 19:31

แนวทางการสงเสรมการมเพศสมพนธทปลอดภย

- ประเมนทกษะการสอสารและขอจ�ากดในการสอสารของ

ผรบบรการ และแนะน�าแนวทางการสอสารกบค เรองการ

มเพศสมพนธ

- ใหขอมลความร และแนะน�าเรองทางเลอกในการมเพศ

สมพนธทปลอดภย

- ใหขอมลความรและแนะน�าเรองการใชถงยางอนามย

อยางถกวธ

- ใหการปรกษาเพอวางแผนทางเลอกในการเปดเผยผล

เลอด และใหคมารบการตรวจเลอดดวยตนเอง

1.2) การวางแผนครอบครว


ผตดเชอทงชายและหญงสวนใหญอยในวยเจรญพนธ โดย

เฉพาะอยางยงปจจบนมการรกษาดวยยาตานไวรสแพรหลายท�าใหผตดเชอ

มสขภาพแขงแรง ดงนนความตองการดานการเจรญพนธจงควรไดรบการ

ประเมนอยางรอบดาน โดยค�านงถงเงอนไขทางดานครอบครว สงคม เศรษฐกจ

จตใจ และขอด/ขอเสยทางดานสขภาพ โดยผใหบรการตรวจควรใหขอมล

ทรอบดาน และเพยงพอตอการตดสนใจของผรบบรการโดยปราศจากอคตและ

การบงคบ ทงในเรองวธและทางเลอกในการคมก�าเนด ผลของยาคมก�าเนดกบ

ยาทรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสและยาตานไวรส และการใหการปรกษากรณ

ตองการมบตรหรอเกดการตงครรภไมพงประสงค

91


บทท3

79465_081-148_M4.indd 91 13/11/2553 19:31

แนวทางการใหบรการวางแผนครอบครว

- ประเมนความตองการในการคมก�าเนดหรอการมบตร

- ใหขอมลและการปรกษาเรองวธคมก�าเนด โดยผ รบ

บรการเปนผตดสนใจเลอกวธทเหมาะสมกบสขภาพและ

ความตองการของตน

- ใหการปรกษาและวเคราะหสถานการณความเสยง เพอ

ประเมนความพรอมในการมบตรและการตดสนใจ

ตงครรภ รายละเอยดในหวขอ 3.14

2) โภชนาการ


ภาวะทพโภชนาการ

การทผตดเชอมภาวะโภชนาการทดชวยสงเสรมใหการดแลรกษา

ไดผลด ชะลอการด�าเนนโรคและลดอตราการเสยชวต พบวาผทม BMI (kg/m2)

ในขณะทเรมยาตานไวรสนอยกวา 17 มความเสยงตอการเสยชวตมากกวา

ผทม BMI มากกวา 18.5 ประมาณ 2 เทา ปจจยทท�าใหเกดภาวะทพโภชนาการ

ในผตดเชอเอชไอว คอ การเบออาหาร อจจาระรวง มไขเรอรง หรอปวยดวย

โรคตดเชอ

92


บทท3

79465_081-148_M4.indd 92 13/11/2553 19:31

ความเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด

เนองจากการรบประทานยาตานไวรสท�าใหผตดเชอมอายยนยาว

ขนและยาตานไวรสบางชนดโดยเฉพาะกลม PIs มผลขางเคยงท�าใหระดบ

ไขมนในเลอดสงขน เกดภาวะดอตออนซลน และความดนโลหตสง ดงนนจงม

ความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในผตดเชอเพมขน และการ

ปรบเปลยนพฤตกรรมเพอลดความเสยงจงมความส�าคญ ซงการเลอก

รบประทานอาหารทเหมาะสม เปนสวนหนงของการปรบเปลยนพฤตกรรม

แนวทางการใหบรการ

- ประเมนภาวะโภชนาการและสขภาพ โดยการชงน�าหนก

วดสวนสง วดความดนโลหต ซกประวตปจจยเสยงของการ

เกดภาวะทพโภชนาการ และปจจยเสยงตอโรคหลอดเลอด

และหวใจทกครงทมารบบรการ

- ใหขอมลความรเรองขอควรปฏบตในการดแลสขภาพดาน

อาหารและโภชนาการในครงแรกทมารบบรการ และใหการ

ปรกษาตอเนองในกรณทมปญหาสขภาพทเกยวของกบ

การรบประทานอาหาร

- ตรวจเลอดคดกรองเบาหวาน และภาวะไขมนสง ทก 6 เดอน

93


บทท3

79465_081-148_M4.indd 93 13/11/2553 19:31

3.2 การรกษาการตดเชอเอชไอว ในระยะเฉยบพลน(acuteHIVinfection)

มหลกการพจารณาดงน

• ประมาณรอยละ 40–90 ของผตดเชอเอชไอวระยะเฉยบพลน

จะแสดงอาการของ acute retroviral syndrome ดงแสดงตามตารางท 3[1]

• การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในระยะเฉยบพลนในทางคลนก

ไมใชเรองงาย เนองจากการตดเชอเอชไอวในระยะเฉยบพลนมอาการ

และอาการแสดงคลายคลงกบการตดเชออนๆ เชน ไขหวดใหญ infectious

mononucleosis ตบอกเสบจากเชอไวรส การตดเชอ streptococcus syphilis

ไขเลอดออก และในบางรายอาจไมมอาการกได

• หากสามารถวนจฉยการตดเชอในระยะนไดจะชวยปองกนการ

แพรเชอเอชไอวไปสผอนได เนองจากผปวยในระยะนจะมปรมาณ viral load สง

(สวนใหญมกจะมากกวา 100,000 copies/mL) ท�าใหมโอกาสแพรเชอสผอน

ไดงาย

• การตดเชอเอชไอวในระยะเฉยบพลน ผปวยมผล anti-HIV เปน

negative หรอ indeterminate และมผล qualitative HIV-RNA หรอ p24 Ag

เปนบวก

• การใหการรกษาดวยยาตานไวรสนนยงไมเปนทตกลงในแนวทาง

อยางชดเจน ตองรอผลจากการวจย การรกษาดวยยาตานไวรสมทงขอดและ

ขอเสย ขอด คอ จะชวยลดอาการของการตดเชอระยะเฉยบพลน ปรบ viral

set point คงสภาพภมคมกน และลดความเสยงในการแพรเชอ สวนขอเสย คอ

การไดรบยาตานไวรสเรวขน อาจน�าไปสการเกดอาการไมพงประสงคของยา

ตานไวรส มโอกาสเกดการดอตอยาตานไวรส และไมทราบระยะเวลาทควร

รกษาแนนอน

94


บทท3

79465_081-148_M4.indd 94 13/11/2553 19:31

ตารางท3[1] อาการและอาการแสดงของภาวะ acute retroviral syndrome

อาการและอาการแสดง พบไดรอยละ

ไข 96

ตอมน�าเหลองโต 74

คออกเสบ 70

ผน (erythematous maculopapular rash) ทหนาและล�าตว

หรอแผลทเยอบตางๆ เชน ปาก และ อวยวะเพศ เปนตน 70

ปวดเมอยตามตว หรอ ปวดขอ 54

ทองเสย 32

ปวดศรษะ 32

คลนไสอาเจยน 27

ตบ มามโต 14

น�าหนกลด 13

ฝาขาวในปาก (thrush) 12

อาการทางระบบประสาท (เชน aseptic meningitis,

peripheral neuropathy, facial palsy,

Guillain-Barré Syndrome, brachial neuritis

และ cognitive impairment) 12

95


บทท3

79465_081-148_M4.indd 95 13/11/2553 19:31

3.3 การรกษาดวยยาตานไวรส ในผใหญทไมเคยไดรบยามากอน(naÏve)

3.3.1 เกณฑการเรมยาตานไวรสในประเทศไทย

มหลกการพจารณาดงน

1) โอกาสทผตดเชอเอชไอว จะเขาสระยะเอดสขนกบระดบ

CD4 และปรมาณ viral load

2) ส�าหรบประเทศไทย การพจารณาเรมยาตานไวรส ให

พจารณาทงจากอาการและระดบ CD4 เปนส�าคญ โดยปรบปรงเปลยนแปลง

จากแนวทางการรกษาฯ ป พ.ศ.2549/2550 ดงแสดงตามตารางท 3[2]

3) เปาหมายของการรกษา คอ ลดปรมาณ viral load ใหต�าทสด

และนานทสด รวมถงใหระดบ CD4 กลบสระดบปกตมากทสด ท�าใหผปวย

ไมเสยงตอโรคแทรกซอนตางๆ ทสมพนธตอการตดเชอเอชไอว (AIDS-related

illness)

กอนเรมยาตานไวรส ควรมการซกประวตและการตรวจคดกรอง

อยางนอย ดงน

• ประวตโรคตดเชอฉวยโอกาส และยาทใชในการรกษาอย

• ประวตการเคยไดรบยาตานไวรสมากอน

• การตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก CBC, ระดบ CD4,

viral load (ถาสามารถท�าได), FBS, AST, ALT, lipid

profile (TC, TG, LDL), HBsAg, anti-HCV, VDRL, urine

analysis, CXR, pap smear ในกรณผตดเชอเอชไอว

สงอาย หรอกรณทวางแผนวาจะเรม TDF หรอ IDV

96


บทท3

79465_081-148_M4.indd 96 13/11/2553 19:31

ควรตรวจ serum creatinine เพอค�านวนคา creatinine

clearance ดวย ในกรณทจ�าเปนตองใช ABC ถาท�าได

ควรสงตรวจคดกรอง HLA-B*5701 เพอหลกเลยงภาวะ

hypersensitivity

• การตรวจ fundoscopy (eye ground) ในผปวยทมระดบ

CD4 นอยกวา 100 cells/mm3 เนองจากผตดเชอเอชไอว

อาจม CMV retinitis โดยไมมอาการและจ�าเปนตองได

รบการรกษากอนเรมยาตานไวรส เพราะอาจเกด IRIS ท

รนแรงจนตาบอดได

97


บทท3

79465_081-148_M4.indd 97 13/11/2553 19:31

อาการทางคลนกระดบCD4

(cells/mm3)ค�าแนะน�า

มความเจบปวยของระยะเอดส (AIDS-defining illness)*

เทาใดกตาม เรมยาตานไวรส

มอาการ ** เทาใดกตาม เรมยาตานไวรส

ไมมอาการ ≤350 เรมยาตานไวรส

ไมมอาการ >350 ยงไมเรมยาตานไวรส ใหตดตามอาการและตรวจระดบ CD4 ทก 6 เดอน

หญงตงครรภ เทาใดกตาม เรมยาตานไวรส และหยดยาหลงคลอดถากอนการรกษาด วยยาต านไวรสมระดบ CD4 >350 cells/mm3

ตารางท3[2] เกณฑการเรมยาตานไวรสในประเทศไทย

* ภาคผนวก ค ความเจบปวยของระยะเอดส (AIDS-defining illness)

** อาการดงกลาว ไดแก เชอราในปาก ตมคนทวตวโดยไมทราบสาเหต

(Pruritic Papular Eruptions: PPE) ไขเรอรงไมทราบสาเหต อจจาระรวงเรอรง

ไมทราบสาเหตนานกวา 14 วน น�าหนกลดมากกวารอยละ 10 ใน 3 เดอน

และ herpes zoster มากกวา 2 dermatomes

98


บทท3

79465_081-148_M4.indd 98 13/11/2553 19:31

กรณพเศษทควรพจารณาการรกษาดวยยาตานไวรส

เมอCD4มากกวา350cells/mm3(specialconsiderationforART

initiation)

1) ผ ตดเชอเอชไอวทมการตดเชอ HBV หรอ HCV

รวมดวย และมขอบงชทางคลนกวามการอกเสบของ

ตบจากเชอ HBV หรอ HCV รายละเอยดในหวขอ

3.12.4

2) ผ ตดเชอเอชไอวทมอายมากกวา 50 ป (CD4

>350-500 cells/mm3) ทมอยางนอยโรคหนงโรคใด

ตอไปนรวมดวย คอ เบาหวาน ความดนโลหตสง

ภาวะไขมนในเลอดผดปกต

3) กรณอนๆ เชน discordant couples, HIV-associated

nephropathy เปนตน ควรปรกษาผเชยวชาญเพอ

รบค�าปรกษา

99


บทท3

79465_081-148_M4.indd 99 13/11/2553 19:31

3.3.2 สตรยาตานไวรสทแนะน�าเปนสตรแรกและสตรทางเลอกในประเทศไทย

ยาตานไวรสทมจ�าหนายในประเทศไทย แบงเปน 5 กลม คอ

1) Nucleoside or nucleotide reverse transcriptase inhibitors

(NRTIs or NtRTI) ไดแก zidovudine (AZT), stavudine (d4T), lamivudine (3TC),

emtricitabine (FTC), didanosine (ddI), abacavir (ABC), tenofovir (TDF)

นอกจากนยงมยาในรป fixed-dose combination เชน AZT/3TC 300/150 mg,

d4T/3TC 30/150 mg, TDF/FTC 300/200 mg (FTC มในรป fixed-dose

combination กบ TDF เทานน)

2) Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)

ไดแก nevirapine (NVP), efavirenz (EFV), etravirine (ETR) โดย NVP ยงมอย

ในรป fixed-dose combination รวมกบ NRTIs เชน d4T/3TC/NVP 30/150/

200 mg และ AZT/3TC/NVP 250/150/200 mg

3) Protease inhibitors (PIs) ไดแก indinavir (IDV), ritonavir

(RTV), nelfinavir (NFV), saquinavir (SQV), lopinavir/ritonavir (LPV/r),

atazanavir (ATV), darunavir (DRV)

4) Integrase inhibitors (INSTIs) ไดแก raltegravir (RAL)

5) Fusion inhibitors (FIs) ไดแก enfuvirtide (ENF)

การเลอกสตรยาตานไวรสสตรแรกในปจจบน ยงแนะน�าใหใช

NNRTIs-based regimen เวนแตเมอเกดผลขางเคยงจากยากลม NNRTIs

จงจะเปลยนเปน PIs-based regimen สวนการเลอกชนดของยาในแตละกลม

ไดปรบปรงเปลยนแปลงจากแนวทางการดแลรกษาฯ ป พ.ศ. 2549/2550

ดงแสดงตามตารางท 3[3]

100


บทท3

79465_081-148_M4.indd 100 13/11/2553 19:31

NRTIs

+

NNRTIs

ในกรณท

เกดผลขาง

เคยงจาก

ยากลม

NNRTIs

PIs

Preferred

EFV(6)

NVP(7)

Preferred

AZT + 3TC(1)

TDF + 3TC/FTC(2)

LPV/r(8)

Alternative Alternative

ABC + 3TC(3)

d4T + 3TC(4)

ddI + 3TC(5)

ATV/r

DRV/r(9)

SQV/r

ตารางท3[3] สตรยาตานไวรสทแนะน�าเปนสตรแรก และสตรทางเลอก


101


บทท3

79465_081-148_M4.indd 101 13/11/2553 19:31

หมายเหต ยาหรอสตรยาในตารางท 3[3] น เรยงล�าดบตามอกษรตวแรก โดยม

รายละเอยดและเหตผลประกอบการพจารณาเลอก ดงตอไปน(1) AZT + 3TC เปน NRTIs ทมประสทธภาพดและสามารถผลตไดในประเทศไทย (2) TDF เปน NtRTIs ทมประสทธภาพดแตตองใชดวยความระมดระวงในผตดเชอ

เอชไอวทม creatinine clearance ผดปกต และผสงอาย ส�าหรบผตดเชอเอชไอว

ทตดเชอ HBV รวมดวยแนะน�าใหใช TDF + 3TC/FTC (3) ABC + 3TC ใชในกรณทผปวยไมสามารถทนยากลม NRTIs ชนดอนได หรอมผล

ขางเคยงอยางรนแรง จาก AZT, d4T, ddI และ TDF ทกชนด ABC มผลขางเคยง

hypersensitivity reaction คลายกบทเกดจาก NVP ได ไมควรเรม ABC พรอมๆ กบ

NVP(4) d4T + 3TC เปน NRTIs ทมประสทธภาพดและสามารถผลตไดในประเทศไทย d4T

เปนยาทมผลขางเคยงนอยในชวงแรกของการรกษา ใชในกรณทคาดวาผตดเชอเอช

ไอวอาจทนผลขางเคยงของ AZT, TDF ไมได และควรหยดเมอใชนานกวา 6-12 เดอน

โดยเปลยน d4T เปนยาชนดอน(5) ddI + 3TC ใชในกรณทผปวยทมผลขางเคยงจาก AZT, d4T และไมสามารถใช TDF

ไดเพราะมการท�างานของไตผดปกตหรอทนยานไมได(6) EFV เปน NNRTI ทมประสทธภาพดสามารถผลตไดในประเทศไทย รบประทานเพยง

วนละครง สามารถใชในผปวยทแพหรอเกดตบอกเสบรนแรงจาก NVP แตหามใช EFV

ในหญงตงครรภไตรมาสแรก (7) NVP เปน NNRTI ทมประสทธภาพดสามารถผลตไดในประเทศไทย มยาในรปเมด

รวมกบ AZT + 3TC ซงจะชวยเพมความสม�าเสมอในการรบประทานยาได มผลตอ

ระดบไขมนในเลอดนอย อยางไรกตามใหใชดวยความระมดระวงในหญงทมระดบ

CD4 มากกวา 250 cells/mm3

(8) LPV/r เปน PI ทมประสทธภาพดและสามารถผลตไดในประเทศไทย ในผตดเชอ

เอชไอว naïve ใชไดทงขนาด 800/200 mg ทก 24 ชม. หรอ 400/100 mg ทก 12 ชม.(9) DRV/r ในผตดเชอเอชไอว naïve แนะน�าใหใชขนาด 800/100 mg ทก 24 ชม.

ขอสงเกต IDV, IDV/r เกดผลขางเคยงไดงาย แนะน�าใหหลกเลยงการใช ถาหลกเลยง

ไมไดใหใช IDV/r ขนาด 400/100 mg ทก 12 ชม. เทานน

102


บทท3

79465_081-148_M4.indd 102 13/11/2553 19:31

3.3.3 สตรยาหรอสวนประกอบของสตรยาตานไวรสทไมควรใช

• การรกษาดวยยาตานไวรสชนดเดยว หรอสตรยาทม NRTIs

เพยง 2 ชนด เพราะจะลดปรมาณเชอเอชไอวไดไมเตมท

ประสทธผลนอยกวาการใหยาแบบหลายชนดรวมกน ท�าให

เกดการดอตอยาไดอยางรวดเรว

• d4T + AZT เพราะม antagonism

• FTC + 3TC เพราะม resistance profiles คลายกน

• TDF + ddI เพราะมปฏกรยาระหวางยา

• d4T + ddI เพราะท�าใหอบตการณของ peripheral neuropathy,

pancreatitis, hyperlactatemia และ lactic acidosis สงขน

มรายงานหญงตงครรภเสยชวตจากการใหยา 2 ชนดนรวมกน

• TDF + 3TC + ABC เพราะมรายงานวาโอกาสลมเหลวสง

• EFV ในหญงตงครรภไตรมาสแรก หรอหญงทอาจจะตงครรภ

• 2NNRTIs combination เพราะเกดผลขางเคยงไดงาย

• unboosted SQV, DRV เพราะมระดบยาในเลอดต�า

• ATV + IDV เพราะจะมโอกาสเกด hyperbilirubinemia

มากขน

103


บทท3

79465_081-148_M4.indd 103 13/11/2553 19:31

3.3.4 d4Tphaseoutplan

d4T เปนยาตานไวรสกลม NRTIs ทมการใชกนมานานกวา 15 ป

เปนยาทใชงาย มผลขางเคยงระยะสนนอย มประสทธภาพสง ยา generic ม

ราคาถก และมการรวมเมด d4T, 3TC และ NVP อยในเมดเดยวกน (โดยยา

ขององคการเภสชกรรม เรยก GPO-VIR S) ซงเปนสตรยาตานไวรสทมผตด

เชอเอชไอวใชมากทสดในโลกรวมทงประเทศไทย แตจากประสบการณ

การใช d4T ระยะยาว พบวามผลขางเคยงคอนขางมาก เชน lipoatrophy/

lipodystrophy, peripheral neuropathy, hyperlipidemia จงท�าให treatment

guidelines ในประเทศทพฒนาแลวตด d4T ออกจาก list ของ preferred ARV

regimen มาหลายปแลว WHO กมแนวคดทจะทยอยลดการใช d4T ลง แต

เนองจากประเทศไทยมผตดเชอเอชไอวทรบประทานยาทประกอบดวย d4T

อยในขณะนนบแสนคน และอาจยงตองมผตดเชอเอชไอวอกจ�านวนหนงทจะ

ตองรบยาสตรทประกอบดวย d4T อยอกในอนาคตเนองจากอาจทนยาอน

ไมได เพอเปนการชวยใหองคการเภสชกรรมวางแผนการผลตยาสตรทม d4T

ไดอยางเหมาะสมกบความตองการใชในอนาคต และเพอเปนแนวทางในการ

ปรบเปลยนสตรยาทม d4T ไปเปนยาสตรอนในชวงเปลยนถาย จงเหนควรท

ประเทศไทยจะวางแผนทยอยลดการใช d4T ในอนาคตดงน

104


บทท3

79465_081-148_M4.indd 104 13/11/2553 19:31

แนวทางการเปลยนสตรยาทม d4T เปนสวนประกอบใน

ผตดเชอเอชไอวทรบประทานยาอย

1) ผตดเชอเอชไอวทรบประทานยาสตรทม d4T หรอ GPO

-VIR S อย ในปจจบน ถามหรอเรมมอาการแสดงของ lipoatrophy/

lipodystrophy เชน แกม ขมบ แขน ขา สะโพก ลบเลกลง เสนเลอดทแขนโปง

ชดขน และไขมนพอกบรเวณตนคอ หนาอก หรอพง ใหตรวจ viral load

ถานอยกวา 50 copies/mL ใหเปนกลมแรกทจะเปลยน GPO-VIR S เปน

TDF + 3TC + NVP หรอเปน TDF + 3TC + EFV ทนท

2) ผตดเชอเอชไอวทรบประทานยาสตรทม d4T หรอ GPO

-VIR S อยในปจจบน และยงไมมอาการแสดงของ lipoatrophy/lipodystrophy

ใหทยอยเปลยนเปน GPO-VIR Z โดยกอนเปลยนยาควรมผล viral load นอย

กวา 50 copies/mL ภายใน 12 เดอนทผานมา หรอถายงไมไดตรวจใหตรวจ

เพอยนยนวาผล viral load นอยกวา 50 copies/mL การเปลยนยาเรมจาก

ผทรบประทาน GPO-VIR S นานทสดกอน โดยควรเปลยนใหหมดทกราย

ภายในสนป พ.ศ.2554 แตถาผตดเชอเอชไอวทนผลขางเคยงของ AZT ไมได

หรอ มภาวะ lipoatrophy/lipodystrophy เกดขน แมจะเปลยนเปน GPO-VIR Z

เกน 6 เดอนแลวกตามใหเปลยนเปน TDF + 3TC + NVP หรอ TDF + 3TC

+ EFV

3) ในทกกรณทจ�าเปนตองมการใช d4T หรอ GPO-VIR S ให

ใช d4T ขนาด 30 mg หรอนอยกวาเสมอไมวาผนนจะมน�าหนกเกน 60 kg

กตาม เพอหลกเลยงผลขางเคยงอนไมพงประสงคของ d4T

105


บทท3

79465_081-148_M4.indd 105 13/11/2553 19:31

แนวทางการเลอกยาสตรแรกในผตดเชอเอชไอวทไมเคย

ไดรบยามากอน(naïve)

ผตดเชอเอชไอวรายใหมทจะเรมยาตานไวรสไมควรจะเรมตน

ดวยสตร GPO-VIR S นอกจากผทมภาวะ ซดมาก (Hb <8.5 g/dL) หรอแพทย

คาดวานาจะทน AZT ไมได เชน CD4 มากกวา 100 cells/mm3 หรอน�าหนก

นอยมากๆ กอาจสามารถเรมการรกษาดวยยาสตร GPO-VIR S ได แตไมควร

ใหเกน 6 เดอน โดยใหเปลยนเปน GPO-VIR Z ถาตรวจ viral load แลว

นอยกวา 50 copies/mL

3.4 ขนาดยาและการปรบขนาดยาตานไวรส ในผปวยทการท�างานของไตหรอตบบกพรอง

ในผใหญ ยาตานไวรสในกลม NRTIs มทงยาทขนาดยาปกตขนกบ

น�าหนกและไมขนกบน�าหนก ยากลม NtRTI ซงขณะนมเพยง TDF ชนดเดยว

ทขนาดยาไมขนกบน�าหนก สวนยาในกลม NNRTIs และ PIs ไมมชนดใดท

ขนาดยาปกตขนกบน�าหนก อยางไรกตามในผใหญทมการท�างานของไตหรอ

ตบบกพรอง จ�าเปนจะตองค�านงถงความเหมาะสมของขนาดยาโดยพจารณา

รวมกบคา CrCl ในกรณทการท�างานของไตบกพรอง และคา Child-Pugh Score

ในกรณทมการท�างานของตบบกพรอง ดงแสดงตามตารางท 3[4a], 3[4b],

3[4c]

106


บทท3

79465_081-148_M4.indd 106 13/11/2553 19:31

ตารางท

3[4a]

ขนา

ดยาแ

ละกา

รปรบ

ขนาด

ยากล

ม NR

TIs

ในผป

วยทก

ารท�า

งานข

องไต

หรอต

บบกพ

รอง

ยาตา

นไวร

สขน

าดยา

ปกตต

อวน

ขนาด

ยาใน

ผปวย

ทมกา

รท�างาน

ของไตบ

กพรอ

งขน

าดยา

ในผป

วยทม

การท

�างาน

ของต

บบกพ

รอง

3TC

300

mg

ทก 2

4 ชม

. หร

อ 15

0 m

g ทก

12

ชม.

CrCl

(mL/

min)

ขนาด

ยาไม

จ�าเป

นตอง

ปรบข

นาดย

า

30-4

9 15

0 m

g ทก

24

ชม.

15-2

915

0 m

g มอ

แรก

ตอไป

100

mg

ทก 2

4 ชม

.

5-14

150

mg

มอแร

ก

ตอไป

50

mg

ทก 2

4 ชม

.

<5 ห

รอ H

D*50

mg

มอแร

ก

ตอไป

25

mg

ทก 2

4 ชม

.

ABC

300

mg

ทก 1

2 ชม

. หร

อ60

0 m

g ทก

24

ชม.

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

Child

-Pug

h Sc

ore

ขนาด

ยา

5-6

200

mg

ทก 1

2 ชม

.

>6ไม

ควรใ

หยาด

งกลา

ว

AZT

200-

300

mg

ทก 1

2 ชม

.กา

รท�าง

านขอ

งไตบ

กพรอ

งรนแ

รง(C

rCl <

15 m

L/m

in) ห

รอ H

D*: 1

00 m

g ทก

8 ช

ม. ห

รอ 3

00 m

g ทก

24

ชม.

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

107


บทท3

79465_081-148_M4.indd 107 13/11/2553 19:31

ยาตา

นไวร

สขน

าดยา

ปกตต

อวน

ขนาด

ยาใน

ผปวย

ทมกา


ของไตบ

กพรอ

งขน

าดยา

ในผป

วยทม

การท

�างาน

ของต

บบกพ

รอง

ddI

≥60

kg40

0 m

g ทก

24

ชม.

<60

kg

250

mg

ทก 2

4 ชม

CrCl

(mL/

min)

ขนาด

ยาไม

จ�าเป

นตอง

ปรบข

นาดย

า

≥60

kg<6

0 kg

30-5

920

0 m

g12

5 m

g

10-2

912

5 m

g10

0 m

g

<10

125

mg

75 m

g

ผปวย

ทท�า

CAPD

หรอ

HD:

ใช

ขนาด

เหมอ

น Cr

Cl <

10 m

L/m

in

d4T

30 m

g ทก

12

ชม.

CrCl

(mL/

min)

ขน

าดยา

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

26-5

015

mg

ทก 1

2 ชม

.

10-2

5 หร

อ HD

*15

mg

ทก 2

4 ชม

.

TDF

300

mg

ทก 2

4 ชม

.Cr

Cl (m

L/m

in)

ขน

าดยา

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

30-4

930

0 m

g ทก

48

ชม.

10-2

930

0 m

g สป

ดาหล

ะ 2

ครง

ESRD

หรอ

HD*

300

mg

ทก 7

วน

TDF/

FTC

1 เม

ด ทก

24

ชม.

CrCl

(mL/

min)

ขน

าดยา

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

30-4

91

เมด

ทก 4

8 ชม

.

<30

หรอ

HD*

ไมแน

ะน�า

CrCl

= c

reat

inine

clear

ance

; HD

= he

mod

ialys

is; C

APD

= ch

ronic

ambu

lator

y pe

riton

eal d

ialys

is;

ESRD

= e

nd s

tage

rena

l dise

ase;

HD*

= ใ

หยาห

ลงท�า

dial

ysis

ในวน

ทท�า

dialy

sis

108


บทท3

79465_081-148_M4.indd 108 13/11/2553 19:31

ยาตา

นไวร

สขน

าดยา

ปกตต

อวน

ขนาด

ยาใน

ผปวย

ทมกา


ของไตบ

กพรอ

งขน

าดยา

ในผป

วยทม

การท

�างาน

ของต

บบกพ

รอง

EFV

600

mg

ทก 2

4 ชม

.ไม

จ�าเป

นตอง

ปรบข

นาดย

าไม

มขอแ

นะน�า

ใชดว

ยควา

มระม

ดระว

งในผ

ปวย

ทการ

ท�าง

านขอ

งตบ

บกพ

รอง

EFV/

TDF/

FTC

1 เม

ด ทก

24

ชม.

ไมแน

ะน�าใ

หใช

ถาม

CrCl

<50

mL/

min

ไมมข

อแนะ

น�า

ใชดว

ยควา

มระม

ดระว

งในผ

ปวย

ทการ

ท�าง

านขอ

งตบ

บกพ

รอง

ETR

200

mg

ทก 1

2 ชม

.หล

งอาห

ารไม

จ�าเป

นตอง

ปรบข

นาดย

าไม

ตองป

รบขน

าดยา

ในผท

ม Ch

ild-P

ugh

Clas

s A

หรอ

B ยง

ไมมข

อมลใ

นผทม

Child

-Pug

h Cl

ass

C

NVP

200

mg

ทก 1

2 ชม

.ไม

จ�าเป

นตอง

ปรบข

นาดย

าหา

มใชใ

นผทม

Child

-Pug

h Cl

ass

B หร

อ C

ตารางท

3[4b]

ขน

าดยา

และก

ารปร

บขนา

ดยาก

ลม N

NRTI

s ใน

ผปวย

ทการ

ท�างา

นของ

ไตหร

อตบบ

กพรอ

ง

109


บทท3

79465_081-148_M4.indd 109 13/11/2553 19:31

ยาตา

นไวร

สขน

าดยา

ปกตต

อวน

ขนาด

ยาใน

ผปวย

ทมกา


ของไตบ

กพรอ

งขน

าดยา

ในผป

วยทม

การท

�างาน

ของต

บบกพ

รอง

PIs

ATV

ATV

400

mg

ทก 2

4 ชม

. หรอ

ATV

300

mg

+ RT

V 10

0 m

g ทก

24

ชม.

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

ยาถา

ไมได

ท�า H

Dผท

ไมเค

ยไดย

าตาน

ไวรส

มากอ

น แล

ะท�า

HD:

A

TV 3

00 m

g +

RTV

100

mg

ทก 2

4 ชม

. ผท

เคยไ

ดยาต

านไว

รสมา

กอน

และท

�า HD

:

ไมแน

ะน�าใ

หใชท

ง AT

V หร

อ RT

V-bo

oste

d AT

V

Child

-Pug

h Sc

ore

ขนาด

ยา

7-9

300

mg

ทก 2

4 ชม

.

>9ไม

แนะน

�าใหใ

ช

ไมแน

ะน�าใ

หใช

RTV

เพอก

าร b

oost

ing

ในผท

ตบท�า

งานบ

กพรอ

ง (C

hild

-Pug

h Sc

ore

≥7)

DRV

DRV

800

mg

+ RT

V 10

0 m

g ท

ก 24

ชม.

(n

aïve)

หรอ

DR

V 60

0 m

g +

RTV

100

mg

ทก 1

2 ชม

.

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

ยาใน

กรณ

ทตบ

ท�างา

นบกพ

รอง

นอยถ

งปาน

กลาง

ใชดว

ยควา

มระม

ดระว

งไม

แนะน

�าใหใ

ชในผ

ทตบม

ความ

บกพ

รองม

าก

IDV

IDV

800

mg

+ RT

V10

0 m

g ทก

12

ชม.

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

ตบท�า

งานบ

กพรอ

งนอย

ถงปา

นกลา

งเนอ

งจาก

ตบแข

ง: ID

V 40

0 m

g +

RTV

100

mg

ทก 1

2 ชม

.

LPV/

rLP

V/r 4

00/1

00 m

g ทก

12

ชม. ห

รอ

LPV/

r 800

/200

mg

ทก

24

ชม. (

naïve

)

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

ไมมข

อแนะ

น�า ใช

ดวยค

วามร

ะมดร

ะวง

ตารางท

3[4c]

ขน

าดยา

และก

ารปร

บขนา

ดยาก

ลม P

Is แล

ะ IN

STIs

ในผป

วยทก

ารท�า

งานข

องไต

หรอต

บบกพ

รอง

110


บทท3

79465_081-148_M4.indd 110 13/11/2553 19:31

ยาตา

นไวร

สขน

าดยา

ปกตต

อวน

ขนาด

ยาใน

ผปวย

ทมกา


ของไตบ

กพรอ

งขน

าดยา

ในผป

วยทม

การท

�างาน

ของต

บบกพ

รอง

SQV

SQV

1,00

0 m

g +

RTV

100

mg

ทก 1

2 ชม

.

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

ยาใน

กรณ

ทตบ

ท�างา

นบกพ

รอง

นอยถ

งปาน

กลาง

ใชดว

ยควา

มระม

ดระว

งไม

แนะน

�าใหใ

ชในผ

ทตบม

ความ

บกพ

รองม

าก

INST

Is

RAL

400

mg

ทก 1

2 ชม

.ไม

จ�าเป

นตอง

ปรบข

นาดย

าไม

จ�าเป

นตอง

ปรบข

นาดย

า

การค

�านวณ

คา c

reat

inine

clear

ance

:

ผช

าย :

(140

- อ

ายเป

นป) x

น�าห

นก (k

g)

ผหญ

ง : (

140

- อา

ยเปน

ป) x

น�าห

นก (k

g) x

0.8

5

72 x

ser

um c

reat

inine

72

x se

rum

cre

atinine

111


บทท3

79465_081-148_M4.indd 111 13/11/2553 19:31

3.5 ปฏกรยาระหวางยา (druginteraction)

ยาตานไวรสหลายชนด โดยเฉพาะกลม NNRTIs และ PIs จะถก

เมตาบอไลททตบผาน CYP450 โดยเฉพาะ CYP3A4 isoenzyme ดงนนจะม

ปฏกรยากบยาหลายชนด การใหยาตานไวรสจงตองพงระวงเพราะยาบางชนด

อาจจะท�าใหเกดอาการรนแรงมากจนถงเสยชวตได และยาบางชนดจะท�าให

ระดบยาตานไวรสลดลง ท�าใหเกดการรกษาลมเหลวได นอกจากนควรจะให

ค�าแนะน�าผตดเชอดวยวายาชนดไหนควรจะใหดวยความระมดระวง ยาชนด

ไหนไมควรใชดวยกน

ปฏกรยาระหวางยา เปนไดสองรปแบบ คอ

1) CYP inducer ยาชนดนจะไปกระตนให CYP450 ท�างานมากขน

ท�าใหไปลดระดบของยาอกชนดทตองถกเมตาบอไลททตบโดย CYP450 ม

ระดบต�าลง เชน rifampicin เปน CYP inducer อยางแรง จะลดระดบยาตาน

ไวรสกลม NNRTIs และ PIs ทกชนด ท�าใหมโอกาสเกดการรกษาดวยยาตาน

ไวรสลมเหลวได แตจะมผลตอ EFV นอยทสด ดงนนควรเลอกใชเปนยาชนด

แรกหากตองใชรวมกน สวนยากลม PIs ยงไมแนะน�าใหใช รายละเอยดใน

หวขอ 3.6 และภาคผนวก จ

2) CYP inhibitor ยาชนดนจะไปท�าให CYP450 ท�างานไดลดลง

ท�าใหระดบของยาอกชนดทใชรวมกนทตองถกเมตาบอไลททตบโดย CYP450

มระดบสงขน เชน RTV เปน CYP inhibitor ท�าใหระดบยากลม PIs ชนดอน

สงขน

112


บทท3

79465_081-148_M4.indd 112 13/11/2553 19:31

ปฏกรยาระหวางยา เปนไดทงปฏกรยาระหวางยาตานไวรสดวยกนเอง

และระหวางยาตานไวรสกบยาประเภทอน ยากล ม PIs ทงหมดจะถก

เมตาบอไลทโดย CYP450 และบางชนดจะผานทาง p-glycoprotein ดวย สวน

NVP เปนไดทง substrate ของ CYP450 และตวมนเองยงเปน CYP inducer

ไดดวย EFV เปนแบบผสมทง CYP inducer และ CYP inhibitor

สวนยากลม NRTIs จะไมผาน CYP450 ทตบ แตกมรายงาน

ปฏกรยาระหวางยา เชน ระดบ ddI สงขนและเกดผลขางเคยงมากขนเมอให

ยานรวมกบ hydroxyurea, ribavirin, หรอ TDF ในทนจะกลาวเฉพาะ serious

drug interaction ทางคลนกทส�าคญ

Seriousdruginteraction แบงไดเปน 6 กลมอาการ ไดแก

1) Ergotism

เปนภาวะทม peripheral vascular vasoconstriction จาก

การใชยากลม ergot derivative เชน ergotamine ซงเปนยาทรกษาปวดศรษะ

ไมเกรน การใชยากล มนในขนาดสงจะท�าใหเกด peripheral vascular

vasoconstriction ตามทตางๆ อยางรนแรง เชน ท แขน ขา ท�าใหเกดการ

ขาดเลอด จนท�าใหเกด leg ischemia ได หรอถาเปนทสมองกท�าใหชกหรอ

อมพาตได ซงยากลม ergot นจะผาน CYP450 ทตบ ดงนนยาทไปมผลเปน

CYP inhibitor กจะไปเพมระดบ ergot อยางรวดเรว เชน clarithromycin,

ketoconazole และยากลม PIs ทงหลาย โดยเฉพาะยาทม RTV ดวย ซงทเรา

จะใชกนมากคอ LPV/r เปนตน ดงนนผตดเชอเอชไอวทรบประทานยากลมน

หามรบประทานยากลม ergotamine โดยเดดขาด ผตดเชอเอชไอวอาจจะม

อาการตงแตเรมแรกทรบประทานยา เชน คลนไส/อาเจยนรนแรง เพลย หนามด

ความดนโลหตลดลง ชาหรอปวดทแขนขา (โดยเฉพาะขา) อาจจะม cyanosis

113


บทท3

79465_081-148_M4.indd 113 13/11/2553 19:31

และ gangrene ได บางรายมาดวยอาการชก ไมรสกตว การรกษาในรายทเปน

รนแรงตองให vasodilator drug เชน prostaglandin analogue

2) Torsades de Pointes

เปน ventricular arrhythmia ทตามมาหลงจากมภาวะ QT

prolong ซงภาวะนท�าใหเกด sudden death ได ยากลม PIs หลายชนด เชน

ATV มรายงานท�าใหเกด QT prolong ถาระดบยาสง ขอควรระวงคอไมควรใช

ยากลมทเปน CYP inhibitor โดยเฉพาะ RTV รวมกบยาทมโอกาสเกด QT

prolong สงหรอเกด cardiac arrhythmia เชน terfenadine, astemizole,

cisapride, pimozide ยากล ม CCBs เชน diltiazem รวมถงยากล ม

antiarrhythmic drugs ทงหลาย เชน flecainide, propafenone, amiodarone,

flecainide, propafenone, quinidine เปนตน

3) Rhadomyolysis

อาจรนแรงจนท�าใหเกด acute renal failure ได ดงนนไมควร

ใชยากลมทเปน CYP inhibitor โดยเฉพาะการให RTV รวมกบยาทมโอกาส

เกด rhabdomyolysis สง เชน ยากลม antihyperlipidemics เชน simvastatin

รวมถงไมควรใหยากลม fibrate รวมกบ HMG coA ในขณะทใหการรกษาดวย

ยาตานไวรสอย เพราะจะเพมความเสยงในการเกด rhabdomyolysis หากม

ความจ�าเปนตองใชยาในกลม HMG coA แนะน�าใหเลอกใช pravastatin หรอ

fluvastatin หรอใหเลอกใชยากลม fibrate derivative โดยยาทสามารถเลอก

ใชได ไดแก fenofibrate หรอ gemfibrozil

114


บทท3

79465_081-148_M4.indd 114 13/11/2553 19:31

4) Symptomatic hypotension

ไมควรใชยากลมทเปน CYP inhibitor โดยเฉพาะ RTV

รวมกบ antihypertensions กลม dihydropyridine CCBs เชน felodipine,

nifedipine, amlodipine หรอกลม β-blocker เพราะจะท�าใหยากลมนมระดบ

ยาสงขนและเกด symptomatic hypotension ได

ถาจ�าเปนตองใช sidenafil รวมกบยาตานไวรสกลม boosted

PIs โดยเฉพาะ LPV/r จะเพมระดบ sidenafil ถง 11 เทา ใหใชดวยความระวง

และใหขนาดต�า 25 mg ทก 48 ชม. และหามให sidenafil รวมกบยากลม nitrate

เพราะจะยงท�าใหเกด vasodilatation เปนผลใหความดนโลหตลดลง หรอ

acute myocardial infarction เปนผลท�าใหเสยชวตได

5) Excessive sedative

ยากลม benzodiazepines ทไมควรใหรวมกบยาตานไวรส

เชน midazolam, triazolam, alprazolam และ diazepam เพราะจะท�าใหยา

กลมนมระดบยาสงขน และเกดภาวะ sedative มากเกนไป โดยเฉพาะผตดเชอ

เอชไอวทมปญหาโรคตบดวย ถาจ�าเปนตองใชยานอนหลบ ใหใช lorazepam

แทนเพราะยาชนดนไมผาน CYP450

6) Cushing syndrome

มรายงานการเกด cushing syndrome และ adrenal

insufficiency หลงจากใหยาตานไวรสทม RTV รวมกบยาพน fluticasone

115


บทท3

79465_081-148_M4.indd 115 13/11/2553 19:31

3.6 การใหยาตานไวรสในผปวย ทก�าลงปวยเปนโรคตดเชอฉวยโอกาส

ขอด การใหยาตานไวรสในขณะทปวยดวยโรคตดเชอฉวยโอกาสเพอ

หวงใหระบบภมคมกนดขน ท�าใหสามารถควมคมโรค หายขาดจากโรคได

เรวขนและปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสทจะเกดซ�าซอน

ขอเสย การเรมยาตานไวรสเรวในขณะทปวยดวยโรคตดเชอฉวยโอกาส

ท�าใหตองรบประทานยาหลากหลายชนด ท�าใหมผลซบซอนตามมา เชน

ผลขางเคยงทเกดจากยาท�าใหไมทราบวาเกดจากยาชนดใดหรอเกดจาก

โรคตดเชอฉวยโอกาส การแพยาไมทราบวาเกดจากยาชนดไหน ปฏกรยา

ระหวางยา เนองจากมยาเปนจ�านวนมากท�าใหรบประทานยาไมสม�าเสมอม

ผลกอใหเกดเชอดอยา เปนตน นอกจากนยงเชอวาการเรมยาตานไวรสเรวเปน

สาเหตใหเกด IRIS รายละเอยดในหวขอ 3.7

มการศกษาเปรยบเทยบผลของการรกษาดวยยาตานไวรสในผทปวย

ดวยโรคตดเชอฉวยโอกาสภายในสองสปดาหกบผปวยทเลอนระยะเวลาการ

ใหยาตานไวรสออกไป พบวาการใหยาตานไวรสเรวสามารถลดอตราการเสย

ชวตและการตดโรคตดเชอฉวยโอกาสไดรอยละ 10 ผลขางเคยงทเกดขนและ

ปฏกรยา IRIS ไมแตกตางกน การศกษานมขอดอยทสวนใหญผปวยเปน PCP

โรคแทรกซอนอนมนอยและไมไดศกษาในผปวยวณโรค

116


บทท3

79465_081-148_M4.indd 116 13/11/2553 19:31

ระยะเวลาทเหมาะสมในการใหยาตานไวรสกรณทมโรคตดเชอฉวยโอกาส

1) โรคตดเชอฉวยโอกาสทมยารกษาประสทธภาพสง เชน วณโรค

PCP cryptococcosis เปนตน ถาใหการวนจฉยและการรกษาทถกตอง ผปวย

จะดขนภายในสองสปดาห แตเนองจากผปวยเหลานมระดบ CD4 นอยกวา

100 cells/mm3 ควรพจารณาเรมใหยาตานไวรสเมอรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส

จนอาการคงทแลว

2) โรคตดเชอฉวยโอกาสทมยารกษาทมประสทธภาพต�าและ/หรอ

ราคาแพง เชน CMV (ทจอประสาทตา ทางเดนอาหาร หรอระบบประสาท)

disseminated MAC ควรเรมยาตานไวรสโดยเรว

3) โรคตดเชอฉวยโอกาสทไมมยารกษาโดยเฉพาะ เชน ทองเสย

เรอรงจากเชอ microsporidium, cryptosporidium หรอทองเสยไมทราบสาเหต,

Kaposi’s sarcoma, wasting syndrome, และ progressive multifocal

leucoencephalopathy เปนตน ควรเรมยาตานไวรสโดยเรว

ในกรณทผปวยเกดโรคตดเชอฉวยโอกาสหลงจากการรกษาดวยยา

ตานไวรส ไมควรหยดยาตานไวรส ควรใหการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส

ควบคกบยาตานไวรส และประเมนวาสตรยาตานไวรสทผปวยไดรบยงคงม

ประสทธภาพในการรกษา

117


บทท3

79465_081-148_M4.indd 117 13/11/2553 19:31

วณโรคเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบบอยทสดโดยทมระดบ CD4

แตกตางกน ตงแตมากกวา 500 cells/mm3 ถง นอยกวา 100 cells/mm3

สวนใหญผปวยจะมระดบ CD4 มากกวา 100 cells/mm3 และมกเกรงกน

วาการรบประทานยาตานไวรสเมอระดบ CD4 ต�าๆ จะเปนสาเหตของการ

เกด IRIS ในขณะเดยวกนพบวาผปวยทไมไดรบยาตานไวรสขณะทปวยเปน

วณโรคมอตราการเสยชวตสงกวาผไดยาตานไวรสอยางมนยส�าคญ ดงนน

การดแลผตดเชอเอชไอวทกรายจ�าเปนตองมการคดกรองวณโรค และ

พจารณาใหการรกษาหากพบวามการตดเชอวณโรครวมดวย โดยมหลก

เกณฑดงตอไปน

การคดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส

ตรวจ CXR ซกถามอาการ และประวตเสยงทกราย ดงน

1) มอาการไข ไอ เบออาหาร น�าหนกลด เหงอออกในเวลา

กลางคน ตดตอกนเกน 2 สปดาหหรอไม

2) เคยมประวตรกษาวณโรคมากอนหรอไม

3) เคยอาศยใกลชดกบผปวยวณโรคมากอนหรอไม

4) เคยมประวตใชสงเสพตดมากอนหรอไม (การใชยาเสพตด

ท�าใหรางกายออนแอ การเสพยารวมกบคนตดยาดวยกน

ซงอาจปวยเปนวณโรคในทแคบและ/หรอแสงแดดเขา

ไมถง)

5) เคยมประวตตองขงมากอนหรอไม

กรณทมอาการและประวตขางตนอยางนอยหนงขอ ใหสงสยวา

มโอกาสเปนวณโรค และควรสงตรวจวนจฉยวณโรคโดยตรวจเสมหะยอม

เชอ AFB และเพาะเชอตรวจหาความไวของเชอตอยา

118


บทท3

79465_081-148_M4.indd 118 13/11/2553 19:31

ขอควรระวงกอนเรมยาตานไวรส

1) Rifampicin เปนยาหลกในสตรยารกษาวณโรคระยะสน และ

สามารถกระตน CYP450 ในตบและเพมการท�างานของ

efflux multi-drug transporter P-glycoprotein ท�าใหระดบ

ของยากลม NNRTIs และ PIs ในเลอดลดลง

2) ภาวะ IRIS เปนสงทพบไดบอยตามหลงการเรมรกษาดวย

ยาตานไวรสในผทเปนวณโรค โดยเฉพาะในรายทเรมยาตาน

ไวรสเรว หรอเปนวณโรคนอกปอด จะมความเสยงตอการ

เกดภาวะ IRIS มากขน ซงภาวะ IRIS อาจมอาการรนแรง

ในบางราย

3) ยาตานไวรสและยารกษาวณโรคมผลขางเคยงจากยาท

คลายกน โดยเฉพาะผลขางเคยงทผวหนงและทตบ

4) การรบประทานยาอยางสม�าเสมอ ทงยาตานไวรสและยา

รกษาวณโรคเปนเรองทส�าคญ

5) ควรตรวจการท�างานของตบและไต

119


บทท3

79465_081-148_M4.indd 119 13/11/2553 19:31

หลกการในการเรมยาตานไวรส

1) ใหพจารณาเรมยาตานไวรสตามค�าแนะน�าของผเชยวชาญ หรอ

WHO ดงแสดงตามตารางท 3[5]

2) ในกรณทไมม rifampicin ในสตรยารกษาวณโรค ใหพจารณา

เรมยาตานไวรส ตามรายละเอยดในหวขอ 3.3

3) ในกรณทม rifampicin ในสตรยารกษาวณโรค ใหใช EFV ใน

ขนาด 600 mg/day ในรายทมน�าหนกนอยกวา 60 kg และ

ใชขนาด 800 mg/day ในรายทมน�าหนกมากกวาหรอเทากบ

60 kg

4) ถาผปวยไมสามารถทนสตรยาตานไวรสทม EFV ใหเปลยน

มาใช NVP ในขนาดปกต (400 mg/day) รวมกบ rifampicin ได

(ไมตอง lead-in NVP)

5) ถาผปวยไมสามารถทนสตรยาตานไวรสทม EFV หรอ NVP ได

และไมสามารถรอใหรกษาวณโรคจนครบระยะเวลาการรกษา

กอน (เชน ระดบ CD4 <100 cells/mm3) ใหใชสตรยา

รกษาวณโรคเปนสตรยาทไมม rifampicin รวมกบยาตานไวรส

ทเปน PIs-based regimen

6) ผปวยทไดรบ NVP-containing HAART อยกอนแลว ตอมาเปน

วณโรค สามารถใหการรกษาวณโรคดวยสตรยาทม rifampicin

ไดโดยไมตองเปลยน NVP เปน EFV

120


บทท3

79465_081-148_M4.indd 120 13/11/2553 19:31

ระดบCD4

(cells/mm3)ค�าแนะน�า

<200 เมอผ ปวยสามารถรบประทานยารกษาวณโรคไดด

อยางนอย 2-8 สปดาห จงเรมยาตานไวรส

200–≤350 ใหการรกษาดวยยารกษาวณโรคประมาณ 2 เดอน จง

เรมยาตานไวรส

>350 ยงไมเรมยาตานไวรส ใหตดตามอาการและตรวจระดบ

CD4 ทก 6 เดอน

ตารางท3[5] ขอบงชในการเรมยาตานไวรสในผตดเชอทเปนวณโรค

หมายเหต การใหยาตานไวรสเรวเกนไป อาจมความเสยงตอการเกด IRIS มากขน

3.7 กลมอาการอกเสบจากภาวะฟนตวของระบบภมคมกน (ImmuneReconstitutionInflammatorySyndrome:IRIS)

ภาวะ IRIS เปนกลมอาการทเกดขนในผปวยทมภมตานทานต�าโดย

เฉพาะในผปวยเอดส เมอไดรบยาตานไวรสท�าใหภมตานทานดขนกจะเกดการ

อกเสบเพมขนในต�าแหนงทมการตดเชอฉวยโอกาส ภาวะ IRIS อาจแสดงใน

ลกษณะของการก�าเรบของการตดเชอฉวยโอกาสทตอบสนองตอการรกษา

อยางดแลว หรอการตดเชอฉวยโอกาสทไดรบการรกษาไปเพยงบางสวน หรอ

ท�าใหมอาการแสดงการตดเชอฉวยโอกาสทยงไมไดรบการวนจฉยมากอน หรอ

มาในรปแบบทไมใชการตดเชอ ดงแสดงตามตารางท 3[6]

121


บทท3

79465_081-148_M4.indd 121 13/11/2553 19:31

มรายงานวา ภาวะ IRIS เกดสมพนธกบการตดเชอหลายชนด

โดยเฉพาะอยางยงในกรณของภาวะ IRIS ทพบในประเทศไทยสวนมาก

มสาเหตจากการตดเชอ Mycobacterium (TB or MAC)

ผปวย IRIS สวนใหญเรมปรากฏอาการภายหลงจากการรกษาดวย

ยาตานไวรสในชวงแรกๆ โดยพบบอยใน 3 เดอนแรกของการรกษา พยาธ

ก�าเนดของ IRIS ยงไมเปนทเขาใจอยางแทจรง พบวานาจะมความแตกตางใน

การตดเชอฉวยโอกาสชนดตางๆ ผปวยสวนใหญมกจะมระดบ CD4 นอยกวา

50-100 cells/mm3 กอนทจะไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส การวนจฉยภาวะ

IRIS มกจะยากในเวชปฏบต เนองจากมกจะมอาการแสดงทไมจ�าเพาะ

ดงนนแพทยจงตองค�านงถงรปแบบอาการทางคลนกของ IRIS ทเกดจากการ

ตดเชอฉวยโอกาสชนดตางๆ ทมการรายงานมากอน ความสมพนธกบระยะ

เวลาของการเรมการรกษาดวยยาตานไวรส และการเพมขนของระดบ CD4

นอกจากนควรนกถงการวนจฉยแยกโรคส�าหรบผปวยทมอาการแสดงใหมๆ

หรอมอาการททรดลงหลงจากไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสในชวงแรก

โดยเฉพาะในผปวยเอดสระยะทาย

ในผปวยกลมดงกลาว ควรค�านงถงสาเหตหรอโรคอนๆ นอกเหนอ

จาก IRIS ดวย และวนจฉยแยกโรคอยางละเอยดและรอบคอบ โดยการวนจฉย

แยกโรคมดงน

1) ภาวะ IRIS เปนภาวะการทรดลงของการตดเชอฉวยโอกาส (ท

ทราบเชอกอโรค) ซงไดรบการรกษาอย (paradoxical IRIS) การตดเชอฉวย

โอกาสทซอนอย (unmasking IRIS) ซงภาวะ IRIS นตองวนจฉยแยกจากการ

ตดเชอใหมหรอภาวะความเจบปวยใหม ผลขางเคยงของยาตานไวรส หรอ

ความลมเหลวจากการรกษาดวยยาตานไวรส ทท�าใหโรคเอดสมอาการ

122


บทท3

79465_081-148_M4.indd 122 13/11/2553 19:31

ทรดลงเชนกน ดงนนการวนจฉย IRIS จงตองอาศยการล�าดบเหตการณทเกด

ขน และอาการทางคลนกเปนหลก ไมมการตรวจทางหองปฏบตการโดยเฉพาะ

การตรวจทางหองปฏบตการมกใชเพอการแยกโรคเทานน

2) การตรวจทางหองปฏบตการ (ขนกบอาการแสดงทจ�าเพาะ)

ประกอบดวยการตรวจ CBC ระดบเกลอแรในเลอด ระดบ Cr การท�างาน

ของตบ ระดบ CD4 viral load การเพาะเชอแบคทเรย Mycobacterium (TB หรอ

MAC) เชอราจากเลอด CXR การตรวจทางรงสวนจฉยอนๆ การยอมสและ

เพาะเชอจากเสมหะ การสงตรวจชนเนอหรอการสงเพาะเชอจากผวหนงหรอ

บรเวณทมพยาธสภาพอนๆ การเจาะตรวจน�าไขสนหลง และการตรวจทางจกษ

3) ผปวย IRIS สวนใหญมอาการดขนภายในประมาณ 2-4 สปดาห

และสามารถคงการรกษาดวยยาตานไวรสตอเนองตอไปได (ยกเวนอาการทาง

คลนกรนแรงเปนอนตรายตอชวต) และควรรกษาการตดเชอฉวยโอกาสตาม

ขอบงชของการตดเชอฉวยโอกาสทเปนสาเหตนนๆ รวมถงการใหยาตานการ

อกเสบ (non-steroidal drugs หรอ systemic corticosteroids ตามแตความ

รนแรงของการอกเสบนนๆ) เพอยบยงการอกเสบทเกดจากภาวะ IRIS อตรา

การเสยชวตจากภาวะ IRIS พบไดนอย ทงนขนอยกบการตดเชอชนดตางๆ

อยางไรกตาม IRIS เปนกลมอาการทสงบลงไดโดยอาจไมจ�าเปนตองไดรบ

การรกษา เมอรางกายสามารถก�าจดหรอยาทใชรกษาสามารถท�าลายใหเชอ

หมดไปจากรางกาย อาการอกเสบกจะดขนหรอหายไปในทสด ในกรณทอาการ

รนแรงหรออาการอกเสบเกดในต�าแหนงทมหนาทส�าคญ เชน ในสมองสวนกลาง

กจ�าเปนตองใหการรกษาดวยยาลดการอกเสบ เชน corticosteroids

123


บทท3

79465_081-148_M4.indd 123 13/11/2553 19:31

4) ส�าหรบผปวยทดขนจากการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส อาจไม

จ�าเปนตองกลบมาใชยาตานจลชพเพอการรกษาอก หรอในกรณทก�าลงอยใน

ระหวางการรกษาแบบ maintenance ไมจ�าเปนตองเปลยนการรกษาแบบ

maintenance ทไดรบอย

5) ปจจยเสยงตอการเกดภาวะ IRIS ไดแก การเรมยาตานไวรสใน

เวลาใกลเคยงกบการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส และการทระดบ CD4 เพม

อยางรวดเรวภายในสปดาหแรกๆ หรอเดอนแรกๆ ของการรกษาดวยยาตาน

ไวรส

ยงไมทราบเปนทแนชดถงระยะเวลาทเหมาะสมในการเรมการรกษา

ดวยยาตานไวรสทสมพนธกบการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส เวลาทเหมาะสม

นาจะขนกบปจจยหลายอยาง ไดแก ความเสยงตอการทโรคเอดสจะทรดลง

เชอสาเหตของการตดเชอฉวยโอกาส ความรนแรงของการตดเชอฉวยโอกาส

อนตรายและอาการไมพงประสงคจากยาโดยเฉพาะในกรณทตองรกษาดวยยา

หลายๆ ชนดในเวลาเดยวกน ไมควรใหความกงวลตอการเกดภาวะ IRIS ท�าให

ชะลอการใหการรกษาดวยยาตานไวรสเพอการรกษาเอดส

124


บทท3

79465_081-148_M4.indd 124 13/11/2553 19:31

โรคหรอเชอกอโรค อาการทางคลนก

Tuberculosis Paradoxical reaction [prolong fever (>38.6 °C), increasing respiratory symptoms, increasing lymphadenopathy, cutaneous lesions, ascites, CXR worsening] after initiation of HAART, tuberculoma, inflammatory bowel perforation, serositis, psoas abscess

MAC and other atypical mycobacteria

Localized lymphadenitis, necrotizing subcuta-neous nodules, endobronchial tumors, small bowel involvement, paravertebral abscesses, osteomyelitis, arthritis, focal brain lesion, Ileitis

CMV CMV retinitis despite rise in CD4 cells after initiation of HAART, immune recovery vitreitis, immune recovery uveitis, early and unusual CMV pneumonitis, pseudotumoral colitis, adenitis, encephalitis, cutaneous ulceration

Viral hepatitis (B,C) Worsening hepatitis

Parvovirus B19 Encephalitis, worsening anemia

Herpes simplex Erosive herpes simplex, encephalitis

Varicella zoster virus Acute retinal necrosis early after effective HAART regimen, increase rate of shingles after HAART

Kaposi Sarcoma (KS) Worsening KS lesion with inflammation and edema

PML Inflammatory PML variant

BK virus Hemorrhagic cystitis

ตารางท3[6] อาการทางคลนกของ IRIS โดยแบงตามเชอกอโรค

125


บทท3

79465_081-148_M4.indd 125 13/11/2553 19:31

โรคหรอเชอกอโรค อาการทางคลนก

Cryptococcus Recurrence of meningitis early after effective HAART, pulmonary cryptococcosis, cutaneous cryptococcosis (recurrent abscesses), necrotizing mediastinal and cervical lymphadenitis, intracranial cryptococcoma, intramedullary abscess, necro-tizing pneumonitis

PCP Pneumonitis (patchy aveolar or reticulonodular infiltrates)

Skin yeasts Folliculitis

Sarcoidosis Worsening of sarcoidosis, pulmonary infiltrates, erythrema nodosum, lymphadenopathy, inter-stitial nephritis

Toxoplasmosis Encephalitis

Leshmaniasis Vitreitis, uveitis, post-Kala-Azar dermal leshmaniasis

Bartonella henselae Granulomatous splenitis

Leprosy Leprosy cutaneous lesions

Microsporidia Keratoconjunctivitis

Chlamydia trachomatis Reiter’s syndrome

Non infectious etiology Grave diseases, SLE, vasculitis, relapsing Guillain-Barré’s syndrome, rheumatoid arthritis, polymyositis, alopecia universalis, cerebral vasculitis, hyperergic reaction (against tatoos, foreign bodies), pre-eclampsia, multiple eruptive dermatofibromas, eruptive cheilitis, peyronie’s disease

126


บทท3

79465_081-148_M4.indd 126 13/11/2553 19:31

ภาวะIRISทพบบอยในประเทศไทย

โรคตดเชอฉวยโอกาสทกอใหเกด IRIS ทพบบอยในประเทศไทย

ไดแก วณโรค เยอหมสมองอกเสบจากเชอ cryptococcus และ MAC

1) วณโรค เปนโรคตดเชอทพบบอย มกเกด IRIS ชนด paradoxical

worsening โดยมล�าดบเหตการณทชดเจน คอ ผปวยไดรบการวนจฉยและ

รกษาวณโรคอยางถกตอง และอาการดขนภายในสองสปดาหถงหนงเดอน

โดยมกมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3 เมอเรมยาตานไวรสได

2-4 สปดาหกจะมไขขน ต�าแหนงทเคยเปนวณโรคมอาการกลบเลวลง เชน

วณโรคปอดมแผลในปอดเปนมากขน ไอมากขน วณโรคตอมน�าเหลองมตอม

น�าเหลองโตและเจบมากขน วณโรคเยอหมสมองอกเสบมอาการของเยอ

หมสมองอกเสบมากขน เปนตน

วณโรคชนดทเปน unmasking เหมอนเชนเดยวกบวณโรคกอน

ใหยาตานไวรส ใหการดแลเชนเดยวกบวณโรค ยกเวนในกรณรกษาแลวอาการ

ทางคลนกไมดขน เชน ยงคงมไขสงตลอดเวลาคอยพจารณาให corticosteroids

การวนจฉย ตองวนจฉยแยกโรคจาก MDR-TB, MAC หรอ

โรคตดเชอฉวยโอกาสอนๆ

การรกษา ในกรณทผปวยมอาการรนแรง การให corticos-

teroids ขนาดปานกลาง เชน prednisolone 30 mg/day ผปวย

จะตอบสนองตอการรกษา ภายใน 24-48 ชม. ซงใชในการชวย

ยนยนการวนจฉย IRIS ได สวนใหญถาไมไดเปนวณโรคดอยา

และไดรบสตรยารกษาวณโรคทม rifampicin รวมดวย ปฏกรยา

IRIS จะสนมาก สามารถลดและหยด prednisolone ภายในระยะ

เวลา 8 สปดาห แตถาหากเปนวณโรคทดอยา หรอไดรบยาไม

เหมาะสม ปฏกรยา IRIS จะอยไดนานจนกวาเชอจะถกก�าจด

ออกหมด

127


บทท3

79465_081-148_M4.indd 127 13/11/2553 19:31

2) Cryptococcal meningitis มกเกดปฏกรยา IRIS ได ประมาณ

รอยละ 30 ของผปวยโรคเชอราในสมอง มกเปนชนด paradoxical worsening

โดยมอาการของเยอหมสมองอกเสบเกดขนอกหลงไดรบยาตานไวรสเปนเวลา

หลายสปดาหหรอเปนเดอน ผปวยจะมอาการปวดศรษะ คลนไสอาเจยน

ปวดบรเวณตนคอ ตามว ชกหมดสต หรออาจม localizing signs เปนตน

Cryptococcal meningitis ชนดทเปน unmasking มอาการ

เหมอน meningitis ทวไป ลกษณะของน�าไขสนหลงมกมเมดเลอดขาว

เปนจ�านวนมาก เหมอนวณโรคเยอหมสมองยกเวน cryptococcal antigen

ใหผลบวก และเพาะเชอราไดในน�าไขสนหลง

การวนจฉย ในกรณชนด paradoxical worsening ตองแยกจาก

การรกษา cryptococcal meningitis ไมไดผล หรอเปน

cryptococcal meningitis ขนมาใหม หลงไดรบการรกษา

ตามมาตรฐานนาน 6 สปดาห ซงการวนจฉยตองอาศยการเพาะ

เชอราในน�าไขสนหลง ไมสามารถใชการตรวจ cryptococcal

antigen หรอ india ink เปนตวตดสน เนองจาก cryptococcal

antigen และเชอ cryptococcus ทพบในการยอม india ink

จะคงอยเปนเวลานาน นอกจากนยงตองแยก meningitis จาก

สาเหตอนๆ โดยเฉพาะอยางยงวณโรคเยอหมสมอง ความดน

ในสมองบางครงสงบางครงปกต สวนจ�านวนเมดเลอดขาว

จะไมสงมาก โปรตนสงไมมาก น�าตาลต�าเลกนอยเหมอนใน

cryptococcal meningitis ท�าใหการวนจฉยไดยาก

128


บทท3

79465_081-148_M4.indd 128 13/11/2553 19:31

การรกษา เนองจากปฏกรยา IRIS มความเรงดวนในการรกษา

เชนเดยวกบเยอหมสมองอกเสบอนๆ ตองใหการรกษาทถกตอง

prednisolone จงเปนยาหลกทใชลดการอกเสบในสมอง การท�า

lumbar puncture หรอ การใส shunt อาจจะไมชวยลดการอกเสบ

ในเยอหมสมอง ผปวยจะตอบสนองตอ prednisolone ขนาด

30-60 mg อยางรวดเรว แตอาจตองใชยาเปนเวลานานโดย

พยายามลดขนาด prednisolone ใหต�าทสดทผปวยจะไมปวด

ศรษะและลดลงจนหยดไดในทสด

3) Mycobacterium avium complex มกเปน IRIS ชนด unmasking

กอนเรมการรกษาดวยยาตานไวรส MAC มกจะมาดวยปญหา wasting,

chronic diarrhea, lymphadenitis ชนด non-caseating granuloma เมอรบ

ประทานยาตานไวรสจะกอใหเกดการอกเสบขน เกด necrosis ขนในระยะ

เวลาอนสน ท�าใหอาการทางคลนกเหมอนวณโรค ยาทใชรกษา MAC มกม

ประสทธภาพต�า เชอสามารถอาศยอยในรางกายเปนเวลานาน ถาเกดการ

อกเสบทรนแรงปฏกรยาทเกดขนจะคงอยเปนเวลานานเชนเดยวกน กลม

อาการทพบบอย ไดแก ฝหนองใตผวหนง ฝหนองตามตอมน�าเหลองภายนอก

ตอมน�าเหลองในชองทรวงอก ตอมน�าเหลองในชองทองท�าใหเกดอาการปวด

แนนทอง คลนไสอาเจยน บางครงวนจฉยวาเปน peritonitis

การวนจฉย สามารถเพาะเชอ MAC ไดจากในเลอด หนอง หรอ

สงสงตรวจอนๆ ในบรเวณทปราศจากเชอ ถาไมมหองปฏบตการ

ทเพาะเชอวณโรคไดกไมสามารถวนจฉยโรคนได

129


บทท3

79465_081-148_M4.indd 129 13/11/2553 19:31

การรกษา ถาสามารถวนจฉยไดกใหยาตานจลชพทเหมาะสม

แตบอยครงทยาตานจลชพไมสามารถก�าจดเชอใหหมดไป ตอง

อาศยระบบภมตานทานทฟนตวจากการรบประทานยาตานไวรส

จงจะก�าจดเชอใหหมดไปในทสด ในกรณทเปนฝหนองกจะแหง

หายไปในทสด ยกเวนในกรณทมการอกเสบตอมน�าเหลองใน

ชองทอง จ�าเปนตองให prednisolone ขนาด 30 mg/day ผปวย

จะตอบสนองเปนอยางด แตตองคง prednisolone ขนาดต�าๆ

เปนเวลานาน

3.8 การตดตามประเมนผลการรกษา ดวยยาตานไวรส

หลงจากทเรมใหการรกษาดวยยาตานไวรสแกผตดเชอเอชไอวแลว

จ�าเปนตองมการตดตามผลการรกษาอยางสม�าเสมอ เพอประเมนผลการ

รกษาและผลขางเคยงทไมพงประสงคจากการรกษา ซงการตดตามประเมนผล

การรกษาทดทสดในปจจบนคอการตรวจ viral load และระดบ CD4 โดย viral

load เปนดชนทบอกประสทธภาพในการรกษาไดแมนย�ากวาระดบ CD4 และ

สามารถใชวนจฉยการรกษาลมเหลวไดเรวทสด

โดยทวไปหลงจากเรมใหการรกษาดวยสตรยาตานไวรสทมประสทธภาพ

และผตดเชอเอชไอวรบประทานในขนาดทถกตองอยางสม�าเสมอ ผตดเชอ

เอชไอวสวนใหญจะม viral load ลดลงจนนอยกวา 50 copies/mL ในเวลา

6 เดอน ถา viral load ยงวดไดเกนกวา 50 copies/mL ใหสงสยวาการรกษา

ลมเหลวเมอการรกษาเรมลมเหลว viral load จะมความไวในการเปลยนแปลง

กอนการลดลงของระดบ CD4 เปนระยะเวลาหลายเดอนหรออาจเปนปได

130


บทท3

79465_081-148_M4.indd 130 13/11/2553 19:31

และเมอระดบ CD4 ลดลงเปนระยะเวลาหลายเดอนหรออาจเปนป จงจะม

อาการบงถง clinical failure เชน มโรคตดเชอฉวยโอกาสเกดขน เปนตน

การตรวจ viral load ควรตรวจอยางนอยทก 6 เดอนในปแรก ตอไปควร

ตรวจอยางนอยปละ 1 ครง อยางไรกตามในกรณทพบวามปญหารบประทาน

ยาไมสม�าเสมอ ควรแนะน�าใหรบประทานตอเนองอยางนอย 1 สปดาหแลว

ท�าการตรวจ viral load ซ�า เพอประเมนวามการรกษาลมเหลวแลวหรอยง

โดยไมจ�าเปนตองรอจนครบก�าหนดตรวจตามเกณฑของ สปสช. หรอ สปส.

แตอยางใด

การตรวจระดบ CD4 มความส�าคญในการตดตามผลการรกษาของ

ผปวย เพราะการรกษาดวยยาตานไวรสทไดผลด ผตดเชอเอชไอวจะมระดบ

CD4 ทสงขนเรอยๆ ซงแสดงถงระดบภมคมกนทดขน ในการตดตามโดยการ

ตรวจระดบ CD4 ยงชวยบงชวาเมอใดทสามารถใหผตดเชอเอชไอวหยด

รบประทานยาปองกนการตดเชอฉวยโอกาส (OI prophylaxis) แตละชนดได

ควรตดตามระดบ CD4 ทก 6 เดอน

โดยทวไปหลงจากเรมการรกษาดวยยาตานไวรส ผตดเชอเอชไอวจะ

มระดบ CD4 เพมขนประมาณ 100-150 cells/ป จนเขาสภาวะปกต แตใน

ผตดเชอเอชไอวบางรายอาจมการเพมขนของระดบ CD4 นอยกวานได

โดยเฉพาะถาเรมการรกษาเมอผ ตดเชอเอชไอวมระดบ CD4 ทต�ามาก

การศกษาในระยะหลงพบวาการดระดบ CD4 ทลดลงรอยละ 25 หรอรอยละ

50 จากเดมตามเกณฑทเคยใช ไมมความแมนย�าพอในการวนจฉยการรกษา

ลมเหลว เพราะอาจจะท�าใหวนจฉยการรกษาลมเหลวชาเกนไป จนมการสะสม

การดอยาทมากขน หรออาจจะท�าใหวนจฉยวามการรกษาลมเหลวผด เพราะ

มผตดเชอเอชไอวจ�านวนหนงทมการลดลงของระดบ CD4 แตม viral load

นอยกวา 50 copies/mL ได

131


บทท3

79465_081-148_M4.indd 131 13/11/2553 19:31

* ควรตรวจ AST ในกรณทมการใชยาลดไขมนกลม statin ท 6 และ 12 เดอนในปแรก และ ทก 6 เดอนในปตอๆ ไป เพอตดตามปญหา rhabdomyolysis

** เพอใชในการหาคา creatinine clearance

ตารางท3[7] การตรวจทางหองปฏบตการทแนะน�าใหตดตามหลงใหการ รกษาดวยยาตานไวรส

การตรวจทางหองปฏบตการ

เวลาทแนะน�าใหตรวจในปแรก

เวลาทแนะน�าใหตรวจในป

ตอๆ ไปหมายเหต

CBC, CD4 ท 6, 12 เดอน ทก 6 เดอน

Viral load -กรณสตรยาพนฐาน

ท 6, 12 เดอน ทก 12 เดอน(ทก 6 เดอนถาสามารถท�าได)

ควรตรวจทกครงกอนทจะมการปรบเปลยนสตรยาอนเนองมาจากผลขางเคยงของยา ถาสามารถท�าได

- กรณทไดรบสตรดอยา

ตรวจซ�าท 3 และ6 เดอน หลงเรมยา

ทก 12 เดอน -

FBS ท 6, 12 เดอน ทก 6 เดอน -

ALT* ท 6, 12 เดอน ทก 6 เดอน ควรตรวจท 3 เดอนแรกของการใชยาดวย ถาใชยากลม NNRTIs

Cr** ท 6, 12 เดอน ทก 6 เดอน ควรตรวจทก 6 เดอนในทกรายทใช TDF หรอ IDV

Lipid profile (TC, TG, LDL, HDL)

ท 6, 12 เดอน ทก 6 เดอน -

Urinalysis - - ควรตรวจทก 6 เดอนในทกรายทใช TDF หรอ IDV

CXR - - ควรตรวจซ�าเมอมขอบงช

Pap smear ท 12 เดอน ทก 12 เดอน ควรตรวจซ�าเมอมขอบงช

132


บทท3

79465_081-148_M4.indd 132 13/11/2553 19:31

3.9 การทานยาตานไวรสอยางตอเนองและสม�าเสมอ (adherencetoantiretroviraltherapy)

3.9.1 แนวทางการเพมadherence

1) ม multidisciplinary team ทผปวยไววางใจในการเขาถงและ

ตดตามผปวย

2) สรางความสมพนธทดและความไววางใจระหวางผปวยและ

บคลากรทางการแพทย

3) เตรยมความพรอมของผปวยทงดานรางกาย จตใจ และ

สงแวดลอมรวมทงดานการเงนกอนเรมใหยาตานไวรส โดยเนนแจงใหผปวย

ทราบวาตองทานยาตลอดชวต และอธบายถงความส�าคญของ adherence

4) ประเมนอปสรรคทส�าคญตอ adherence ทด เชน ลกษณะ

การท�างานของผปวย ความกงวลของผปวยเรองคนรอบขางจะรเรองการตด

เชอเอชไอวของตนเอง ภาวะเครยดหรอซมเศรา เปนตน และใหแนวทาง

การแกไข

5) อธบายผปวยเกยวกบรายละเอยดการทานยา เชน จ�านวน

เมดยา ความถในการทานยาตอวน การทานยากอนหรอหลงอาหาร ผลขางเคยง

จากยาทมโอกาสพบได ราคายา (ในกรณทจายคายาเอง) และการเกบ

รกษายา เปนตน และใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจเรองการทานยาและ

ชนดยา

6) พยายามเลอกสตรยาททานงายและสะดวกกบผปวย

7) ประเมน adherence ในการทานยาของผปวยทกครงทมา

พบแพทย

133


บทท3

79465_081-148_M4.indd 133 13/11/2553 19:31

8) ในกรณท เกด non-adherence ให ประเมนชนดของ

non-adherence เชน ลมทานยาทงมอ ทานยาไมตรงเวลา ทานยาไมตรงขนาด

เปนตน และพยายามมองหาสาเหตของ non-adherence ดงกลาว เพอหา

แนวทางแกไขตอไป

3.9.2 วธการประเมนadherence

การประเมน adherence มหลายวธ โดยแบงเปน 2 กลม คอ วธ

ประเมนโดยตรง ดงแสดงตามตารางท 3[8a] และวธประเมนโดยออม ดงแสดง

ตามตารางท 3[8b] โดยแตละวธมความแมนย�า ขอดและขอเสยแตกตางกน

การเลอกวธประเมนทเหมาะสมส�าหรบผปวยแตละราย จะชวยใหการประเมน

adherence ของผปวยถกตองและใกลเคยงความเปนจรงมากขน อยางไรกตาม

การวด adherence ควรใชเครองมอในการวดมากกวา 1 ชนด เนองจาก

เครองมอแตละชนดมขอจ�ากดและหลกในการวด adherence ทแตกตางกน

ไดแก เครองมอวดขอมล adherence ทองจากการประเมนของบคคล เชน

visual analogue scale, self report, บนทกเวลากนยา และการประเมนจากแพทย

หรอบคลากรทางการแพทย เปนตน และเครองมอวดขอมล adherence ท

ไมองการประเมนของบคคล เชน การตดตามการทานยาโดยใชอปกรณ

อเลกโทรนกสบนทกทางเภสชกรรมของจ�านวนยาทมารบใหม การนบเมดยา

เปนตน ในการเลอกเครองมอจงควรเลอกเครองมอทมาจากแตละหลกการ

เชน เลอกการนบเมดยา รวมกบ บนทกเวลากนยา เปนตน

134


บทท3

79465_081-148_M4.indd 134 13/11/2553 19:31

การพจารณาวาผ ปวยแตละรายม adherence ทดหรอไมนน

สามารถประเมนไดจากความคลาดเคลอนในการรบประทานยาโดยตองไมกอน

เวลาหรอเกนกวาเวลาทก�าหนด 30 นาท และไมจ�าเปนตองค�านงวายาทผปวย

รบประทานนนมคาครงชวตสนหรอยาว หรอสามารถอยในรางกายไดนานมาก

นอยเพยงใด ทงนเพอใหไดขอยตและสามารถน�าผลการประเมนมาใชอางอง

ในภาพรวมได เมอไดผลการวดสามารถน�ามาค�านวณหา %adherence

ไดดงสตร

จ�านวน dose ยาทผปวยบนทกการรบประทานในชวงเวลาทก�าหนด

จ�านวน dose ยาสทธทจายใหแกผปวยในชวงเวลาทก�าหนด%adherence =

เมอมการใชเครองมอหลายชนดวด adherence และเครองมอ

แตละชนดมความแตกตางของขอมลทได บางเครองมอใหขอมลทมากเกนจรง

ขณะทบางเครองมอใหขอมลทนอยเกนจรง การหาคาเฉลยของแตละวธรวม

กนอาจท�าใหไดคา adherence ทไมสะทอนความจรง ดวยเหตนการคดคา

adherence ทวดจากเครองมอหลายชนดควรด�าเนนการดงน

• เลอกเครองมอวดทพจารณาแลวนาเชอถอทสด 1 เครองมอ

เอาไวเปนคามาตรฐาน

• ภายหลงจากวดคา adherence แตละวธแลว ใหพจารณาคา

ทวดไดจากเครองมออนๆ ทไมใชเครองมอมาตรฐานท

เลอกไว หากคานนไมมความแตกตางจากคาของเครองมอ

มาตรฐานมากนก ใหน�าคาทไดทกคามาหาคาเฉลย

135


บทท3

79465_081-148_M4.indd 135 13/11/2553 19:31

• หากคาทไดจากเครองมอวดทไมใชเครองมอมาตรฐาน

ทเลอกไวมความแตกจากเครองมอมาตรฐานมาก ใหน�าคา

adherence จากทกเครองมอ (รวมทงทไดจากเครองมอ

มาตรฐาน) มาหาคาเฉลย เมอไดคาเฉลยแลวใหน�าไปบวก

กบคามาตรฐานอกครง เมอไดผลลพธเทาไรใหหารดวย

2 อกครง กจะไดคา adherence ทใกลเคยงความจรงทสด

ในกรณผปวยรบประทานยาตานไวรสทไมใช fixed dose combination

ใหวดคา adherence ยาแตละตวดวยเครองมอทเลอกมาทงหมด จากนนให

หาคาเฉลย adherence ของยาแตละตวตามวธทก�าหนด เมอไดคา adherence

ของยาแตละตวแลวคอยน�ามาหาคาเฉลยรวมอกครง จงจะได adherence

ทแทจรงของผปวย

136


บทท3

79465_081-148_M4.indd 136 13/11/2553 19:31

วธกา

รประเมน

ขอด

ขอเสย

หมา

ยเหต

1.การตร

วจวด

ปรมา

ณไวรส

ในเลอด

(vi

ral l

oad

assa

y)•

เปน

ตวชว

ดของ

ผลกา

รรกษ

าซง

เปน

ทยอ

มรบ

อยาง

กวาง

ขวาง

ในกา

รวจย

ทางค

ลนก

• ใช

เปน g

old

stan

dard

ในก

าร

ประเ

มน a

dher

ence

• มค

าใชจ

ายสง

มาก

• ม

สถาน

ทท

สาม

ารถต

รวจไ

ด

จ�านว

นจ�าก

ด ท�า

ใหยง

ไมสา

มารถ

ใหบร

การไ

ดทวถ

ง•

ยงมป

จจยอ

นๆ ท

สงผล

กระท

บตอ

คา v

iral lo

ad เช

น ผป

วยอา

จจะ

ไดรบ

เชอท

ดอยา

ตงแต

เรมต

นกา

ร รก

ษาท�า

ให v

iral l

oad

ไมลด

ลงแม

จะ

ม ad

here

nce

ด

• ม

สมม

ตฐา

นว

าหาก

ผป

วยม

adhe

renc

e ด

จะตร

วจพบ

viral

load

นอ

ยมาก

จนตร

วจไม

พบ

(und

etec

-ta

ble

level)

2.ก

ารตร

วจวด

ระดบ

ยาใน

เลอด

(th

erap

eutic

dru

g m

onito

ring)

•

วดระ

ดบ/ป

รมาณ

ของย

าทมอ

ย ใน

เลอ

ดได

โดยต

รง ท

�าให

ทรา

บระ

ดบยา

ในเล

อดใน

ชวงเ

วลาท

เกบ

ตวอย

างเล

อดมา

วเคร

าะห

• ไม

สาม

ารถบ

อกไ

ดแม

นย�า

วา

ผปวย

ม ad

here

nce

ด เช

น ผป

วยอา

จจะไ

มไดท

านยา

ทก 1

2 ชว

โมง

หรอ

ผปวย

อาจจ

ะหยด

ทาน

ยาใน

บาง

ชวงแ

ตกล

บมา

ทาน

อยาง

ถกตอ

งในช

วงเว

ลากอ

นทจะ

มาตร

วจ

ท�าให

ตรวจ

วดระ

ดบยา

ในเล

อดได

ผล

อยใน

ระดบ

ทรกษ

าได

• มค

วามจ

�าเพ

าะส�า

หรบก

ารตร

วจวด

ยาแต

ละชน

ด•

คาใช

จายส

ง

• เป

นวธ

การว

ดระด

บยา

ในเล

อด

ของผ

ปวยโ

ดยตร

ง

ตารางท

3[8a]

กา

รประ

เมน

adhe

renc

e โด

ยวธต

รง แ

ละขอ

ด/ขอ

เสยข

องแต

ละวธ

137


บทท3

79465_081-148_M4.indd 137 13/11/2553 19:31

วธกา


ขอด

ขอเสย

หมา

ยเหต

3.การ

ใหผปวย

ทาน

ยาตอหนา

(DO

T) โ

ดยเป

นการ

ทานย

าตอห

นาบค

ลากร

ทางก

ารแพ

ทยหร

อญาต

• สา

มารถ

ประ

เมน

ไดวา

ผปวย

ม ad

here

nce

ดจรง

หรอไ

ม•

ตองใ

ชบคล

ากรจ

�านวน

มาก

•

ผปวย

ตองเ

ดนทาง

มายง

สถาน

บรกา

รสขภ

าพ

• ตอ

งอาศ

ยควา

มรวม

มอจา

กญาต

•

ในกร

ณทา

นยาต

อหนา

บคลา

กรม

กจะใ

ชได

ดเฉ

พาะ

ในสถ

านท

ท ผป

วยอย

อาศ

ยซงม

บคล

ากรด

แลอย

ดวยเ

ตมเว

ลา เ

ชน ใ

นเรอ

นจ�า

หรอ

โรงพ

ยาบา

ล เป

นตน

138


บทท3

79465_081-148_M4.indd 138 13/11/2553 19:31

วธกา


ขอด

ขอเสย

หมา

ยเหต

1.การรายงาน

โดยผ

ปวย

(self re

port)

• สะ

ดวก

รวดเ

รว ป

ระหย

ด•

ขาดค

วามแ

มนย�า

เนอง

จากผ

ปวย

มกจ�า

ไมได

•

ผลกา

รประ

เมน

มกจ

ะสงก

วาคว

ามเป

นจรง

เนอง

จากผ

ปวยเ

กรง

วาจะ

ถกต�า

หน

• คว

รจดใ

หมบร

รยาก

าศทเ

ปนมต

รระ

หวาง

การป

ระเม

น โ

ดยไม

มงท

จะ

จบผด

หรอต

�าหนผ

ปวย

2.การนบ

เมดย

า(p

ill co

unts

) •

งาย

ประห

ยด เป

นรปธ

รรม

• ไม

สาม

ารถบ

อกไ

ดแม

นย�า

วา

ผปวย

ม ad

here

nce

ด เช

น ผป

วยอา

จเทย

าทง

(pill

dum

ping

) หร

อแบ

งยาใ

หผอน

ทาน

• บ

อกไ

มได

วาท

านยา

ตรงเ

วลา

หรอไ

ม•

ตองเ

ตรยม

ขวดย

าใหผ

ปวย

• ผล

การป

ระเม

นม

กจะส

งกวา

ความ

เปนจ

รง เน

องจา

กผปว

ยเกร

งวา

จะถก

ต�าหน

• คว

รใหย

าจ�าน

วนเท

ากบท

ทานใ

นกา

รนดแ

ตละค

รง เ

ชน น

ด 7

วน

กให

ยาพ

อส�าห

รบ 7

วน

เพ

อให

แน

ใจวา

ไมม

pill

dum

ping

3.บนท

กเวล

าทาน

ยา(p

ill ta

king

reco

rd)

• ทร

าบเว

ลาทท

านยา

ทกมอ

• ลด

ปญหา

การจ

�าไมไ

ด•

ตอ

งอาศ

ยควา

มรว

มม

อขอ

ง ผป

วย•

ผป

วยท

สายต

าไมด

หรอ

อาน

/เข

ยน

หน

งสอ

ไมได

จะบ

นท

ก ไม

สะดว

ก

ตารางท

3[8b]

กา

รประ

เมน

adhe

renc

e โด

ยวธอ

อม แ

ละขอ

ด/ขอ

เสยข

องแต

ละวธ

139


บทท3

79465_081-148_M4.indd 139 13/11/2553 19:31

วธกา


ขอด

ขอเสย

หมา

ยเหต

4.บนทกทาง

เภสชกรร

มของ

จ�านว

นยาท

มารบ

ใหม

(pha

rmac

y re

fill re

cord

s)

• เป

นรปธ

รรม

• ไม

สาม

ารถบ

อกไ

ดแม

นย�า

วา

ผปวย

ม ad

here

nce

ด เช

น ผป

วยอา

จเทย

าทง

(pill

dum

ping

) หร

อแบ

งยาใ

หผอน

ทาน

• บ

อกไ

มได

วาท

านยา

ตรงเ

วลา

หรอไ

ม•

ตองม

ระบบ

บนทก

การจ

ายยา

ทสม

บรณ

และเ

จาหน

าทเภ

สชกร

รมท

เพยง

พอ

• ผล

การป

ระเม

นม

กจะส

งกวา

ความ

เปนจ

รง เน

องจา

กผปว

ยเกร

งวา

จะถก

ต�าหน

5.การตด

ตามกา

รทาน

ยาโด

ยใช

อปกร

ณอเลก

โทรน

กส

(elec

tronic

drug

mon

itorin

g)

• ม

บน

ทกเว

ลาอ

ยา

งละเ

อย

ด ทก

ครง

หากผ

ปวยท

านยา

ทกคร

งท

มการ

เปดฝ

าขวด

ยา

• มร

าคาแ

พงม

าก•

สงทว

ดไดค

อจ�าน

วนคร

งทฝา

ขวด

ยาถก

เปด

ไมได

ยนยน

วาผป

วยทา

นยา

ทกคร

งทมก

ารเป

ดฝาข

วด•

ไมได

วดขน

าดยา

ทผปว

ยทาน

• ตว

อยาง

เชน

MEM

S (m

edica

tion

even

ts m

onito

ring

syst

em) c

aps

140


บทท3

79465_081-148_M4.indd 140 13/11/2553 19:31

วธกา


ขอด

ขอเสย

หมา

ยเหต

6.การมา

ตรวจ

ตามน

ด(fo

llow

up

appo

intm

ent)

• ทร

าบวา

ผปวย

มาตร

วจแล

ะรบย

าตา

มก�าห

นดนด

หรอไ

ม•

ไมท

ราบ

จ�าน

วนยา

และเ

วลาท

ทา

น•

ผปวย

มารบ

ยาแต

อาจไ

มทาน

ยา

• ผป

วยไม

มาตร

วจตา

มก�าห

นดนด

แต

อาจม

ยาเห

ลอจา

กครง

กอนๆ

7.Visua

lana

logu

escale

• ขอ

มลท

ไดม

ควา

มสม

พน

ธกบ

ขอม

ลการ

วดจา

กอป

กรณ

อเล

ก โท

รนกส

และ

self

repo

rt

• ย

งยาก

ในกา

รใช

ตองอ

ธบาย

ห

ลกกา

รให

ผป

วยรบ

ทรา

บโด

ยละ

เอยด

จงจะ

ใชได

ถกตอ

ง•

ผปวย

ตองใ

ชทกษ

ะหลา

ยอยา

งใน

การป

ระเม

น

• ตว

อยาง

เชน

MEM

S (m

edica

tion

even

ts m

onito

ring

syst

em) c

aps

8.การ

ประ

เมนโด

ยแพทย

หรอ

บคล

ากรท

างกา

รแพทย

(pro

vider

est

imat

ion)

• สะ

ดวก

และง

ายตอ

การป

ฏบต

• ขอ

มลทไ

ดไมส

มพนธ

กบ

adhe

renc

e ทแ

ทจรง

141


บทท3

79465_081-148_M4.indd 141 13/11/2553 19:31

3.10การวนจฉยและการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวทมการรกษาลมเหลว (diagnosisandmanagementoftreatmentfailure)

3.10.1 การวนจฉยการรกษาลมเหลว

ในปจจบน การรกษาลมเหลว ควรหมายถง การรกษาลมเหลว

ทางไวรส (virological failure) เทานน เพราะ virological failure สามารถ

ตรวจพบไดเรวทสด มความไวมากทสด และเชอถอไดมากทสดในการวนจฉย

การรกษาลมเหลว การวนจฉย virological failure สามารถท�าไดโดยการตรวจ

viral load

เกณฑการวนจฉยการรกษาลมเหลว คอ เมอตรวจพบ viral load

มากกวา 400 copies/mL หลงรบประทานยาอยางสม�าเสมอนาน 6 เดอน

หรอเมอตรวจพบ viral load มากกวา 50 copies/mL หลงรบประทานยาตาน

ไวรสอยางสม�าเสมอนาน 12 เดอน หรอเมอเคยมผลการรกษาท viral load

นอยกวา 50 copies/mL แลวกลบม viral load มากกวา 50 copies/mL

ในขณะทรบประทานยาตานไวรสอย

โดยทวไปผตดเชอเอชไอวทไมเคยไดรบยาตานไวรสมากอน

เมอเรมรบประทานยาตานไวรสอยางสม�าเสมอนานกวา 6 เดอนแลวควรตรวจ

พบ viral load นอยกวา 50 copies/mL ในกรณทผตดเชอม viral load อยใน

ชวง 51-1,000 copies/mL อาจจะเปนระยะแรกเรมของการรกษาลมเหลวจรง

หรอเปนการเพมปรมาณเพยงชวคราว (viral blip) ซงยงไมใชการรกษาท

ลมเหลว การตรวจ genotypic resistance testing จะชวยใหทราบวาเชอไวรส

มการกลายพนธซงสมพนธกบการดอตอยาชนดใดบาง ซงการตรวจนควรม

142


บทท3

79465_081-148_M4.indd 142 13/11/2553 19:31

viral load มากกวา 2,000 copies/mL* จงจะสามารถตรวจได และขอย�าวาการ

สงตรวจจะตองกระท�าในชวงทผตดเชอเอชไอวยงรบประทานยาตานไวรสอย

การหยดยากอนสงตรวจการดอยาอาจท�าใหไมสามารถตรวจพบการกลายพนธ

ของเชอเอชไอวไดหรออาจตรวจพบชนดและจ�านวนเชอดอยาไดนอยกวา

ความเปนจรง

การรกษาลมเหลวทางอมมนหรอทางระบบภมค มกน

(immunologicalfailure) เปนหนงในวธการวนจฉยการรกษาลมเหลวทเคยใช

ในอดต การศกษาในระยะหลงพบวาการใชวธนไมมความแมนย�าพอใน

การวนจฉยการรกษาลมเหลว เพราะอาจจะท�าใหวนจฉยการรกษาลมเหลวชา

เกนไป จนมการสะสมการดอยาทมากขน หรออาจจะท�าใหวนจฉยวาม

การรกษาลมเหลวผด เพราะมผตดเชอจ�านวนหนงทมการลดลงของระดบ CD4

แตม viral load นอยกวา 50 copies/mL ได จงไมแนะน�าใหใชวธนในการ

วนจฉยการรกษาลมเหลวเวนแตไมสามารถตรวจ viral load ไดในบาง

แหงเทานน

Immunological failure เปนภาวะทระดบ CD4 ตอบสนองตอการ

รกษาดวยยาตานไวรสนอยกวาทควรจะเปน กลาวคอระดบ CD4 เพมขนนอย

กวาทควรจะเปนหรอลดลง เชน ระดบ CD4 เพมนอยกวา 50 cells/mm3

หลงไดรบยาตานไวรสมาเปนเวลา 1 ป หรอ CD4 ลดลงมากกวารอยละ 30

จากคาสงสด หรอ %CD4 ลดลงมากกวา 3 หรอ ระดบ CD4 ลดลงนอยกวา

กอนเรมรกษา เปนตน

* ปรมาณ viral load ในการตรวจ genotyping ขนอยกบสทธประโยชน ในกองทนสขภาพ ของผปวยแตละราย

143


บทท3

79465_081-148_M4.indd 143 13/11/2553 19:31

การรกษาลมเหลวทางคลนก (clinicalfailure) เปนวธในการ

วนจฉยการรกษาลมเหลวทไมควรใชในปจจบน เพราะเปนการวนจฉยทตรวจ

พบไดชาทสด ซงกวาผปวยจะม clinical failure จะตองผานการเกด virological

failure และ immunological failure มาเปนเวลานานพอสมควร อาจเปนเวลา

หลายเดอนหรอปได จงจะมอาการทางคลนก ซงมกจะมการสะสมการกลาย

พนธจ�านวนมากขนและท�าใหดอตอยาตานไวรสอกหลายชนดเพมขนเรอยๆ

และจะไมสามารถใชยาในกลมเดยวกนนนรกษาการตดเชอเอชไอวไดอกตอไป

อยางไรกตามพงระวงวาอาการทางคลนกของผตดเชอเอชไอวทเกดขนอาจ

เปน IRIS หรอหากอาการของโรคตดเชอฉวยโอกาสเกดขนภายใน 3 เดอนแรก

ของการรกษาดวยยาตานไวรสถอวาไมใชภาวะการรกษาทลมเหลวแตอยางใด

3.10.2การรกษาผตดเชอเอชไอวเมอมการรกษาลมเหลว

เมอมการรกษาลมเหลวเกดขน สงทควรปฏบตทนทคอการคนหา

สาเหตทท�าใหการรกษาลมเหลว ทงทางดานผตดเชอเอชไอว เชน การรบ

ประทานยาทไมสม�าเสมอ การรบประทานยาไมถกตอง เปนตน และทางดาน

ผรกษา เชน การใชสตรยาทไมถกตอง การขาดการแนะน�าตอผตดเชอทถกตอง

การเรมใหยาในขณะทผตดเชอยงไมพรอม มปฏกรยาระหวางยาตานเอชไอว

เปนตน การคนหาสาเหตเหลานจะชวยใหสามารถแกปญหาไดถกตองกอนท

จะเรมยาตานไวรสสตรใหม ไมเชนนนการรกษาลมเหลวจะเกดขนอกครงกบ

ยาสตรใหมดวยสาเหตเดมๆ ซงจะมผลตออตราการรอดชวตในระยะยาวของ

ผตดเชอเอชไอวในทสด

144


บทท3

79465_081-148_M4.indd 144 13/11/2553 19:31

การรกษาดวยยาตานไวรสใหไดผลและไมเกดปญหาเชอเอชไอว

ดอยานน แพทยและบคลากรทางการแพทยทเกยวของจะตองเขาใจถงองค

ความรทเกยวกบการตดเชอเอชไอวและหลกการใชยาตานไวรส และทส�าคญ

ยงคอตองมทศนคตทถกตองตอโรคและการรกษา สามารถกระตนและจงใจให

ผตดเชอมความมงมนทจะรบประทานยาอยางถกตองและสม�าเสมอ

ขอควรปฏบตเมอมการรกษาลมเหลว

1) ทบทวนประวตการรกษาดวยยาตานไวรสในอดต ปญหาจาก

ปฏกรยาระหวางยา และประวตการเจบปวยโดยละเอยด

2) ตรวจรางกายเพอประเมนการมโรคตดเชอฉวยโอกาสและผล

ขางเคยงของยา

3) ประเมน adherence ของผตดเชอเอชไอว

4) สงตรวจการดอยาตานไวรส (genotypic resistance testing) ขณะ

ทผตดเชอเอชไอวยงคงรบประทานยาตานไวรสสตรทพบการรกษาลมเหลวอย

อยางสม�าเสมออยางนอย 2 สปดาห และทบทวนประวตผลการตรวจการดอยา

ในอดต

5) พจารณาหาสตรยาตานไวรสใหมทเหมาะสมทสด เพอลด viral

load ใหต�าทสด (viral load <50 copies/mL)

6) ตดตามผลการรกษาดวยยาตานไวรสสตรใหมอยางใกลชด

หลกการเลอกยาตานไวรสเมอมการรกษาลมเหลวจากยาสตรแรก

1) เปาหมายของการรกษาดวยยาสตรท 2 ยงคงเปนการรกษา

เพอลด viral load ใหนอยกวา 50 copies/mL เพอใหผตดเชอเอชไอวมอตรา

การรอดชวตยนยาวทสด

145


บทท3

79465_081-148_M4.indd 145 13/11/2553 19:31

2) การเปลยนสตรยาในผตดเชอเอชไอวทมการรกษาลมเหลว

ตองอาศยประวตการรกษาดวยยาตานไวรสสตรตางๆ กอนหนาน รวมกบ

ผลตรวจการดอยาตานไวรส

3) หลกการทวไปในการเลอกสตรยาใหม ตองเลอกจากยาทเหลอ

ซงยงไมมการดอ พยายามใชยาชนดทยงมฤทธอยอยางนอย 3 ชนด โดย

พจารณาจากผลตรวจการดอยา หากไมสามารถหายาทยงมฤทธอยใหครบ

3 ชนด ควรใชอยางนอย 2 ชนด และตดตามผลการรกษาอยางใกลชด

โดยการตรวจ viral load ท 3 เดอนหลงการเปลยนสตรยา ควรหลกเลยงการ

ใชยาทมฤทธอยเพยงชนดเดยว เพอปองกนการดอยาใหมและการรกษา

ลมเหลวในเวลาอนสน

4) ผตดเชอเอชไอวทใชยากลม NNRTIs ในยาสตรแรก หากมการ

รกษาลมเหลวเกดขน เชอมกจะดอตอยากลม NNRTIs ใหหลกเลยงทง NVP

และ EFV ในยาสตรท 2 และใชยาสตรทม boosted PIs อย (boosted PI-based

regimens)

4.1) ใช boosted PIs เชน LPV/r รวมกบยากลม NRTIs ทยงม

ฤทธอยอก 2 ชนด โดยพจารณาจากผลตรวจการดอตอ


4.2) ในกรณทม NRTIs ทมฤทธ 1 ชนด ใหใช LPV/r รวมกบ

ยากลม NRTIs ทยงมฤทธอยอก 1 ชนดนน โดยพจารณา

จากผลตรวจการดอตอยาตานไวรส และใหรวมกบ 3TC

4.3) กรณทไมม NRTIs ทมฤทธเหลออย ใหปรกษาแพทย

ผเชยวชาญ

146


บทท3

79465_081-148_M4.indd 146 13/11/2553 19:31

5) ผตดเชอทใชยากลม PIs ในยาสตรแรก หากมการรกษาลมเหลว

เกดขน เชอมกจะดอตอยากลม NRTIs และ PIs (ถาใชแบบไมได boosted) ให

ใชยาสตรทม boosted PIs อย โดยใช new boosted PIs รวมกบยากลม NRTIs

และ/หรอ NNRTIs ทยงมฤทธอยอกรวม 2 ชนด โดยพจารณาจากผลตรวจ

การดอตอยาตานไวรส ดงแสดงตามตารางท 3[9]

ยาสตรแรก ยาสตรท2ทแนะน�า

2NRTIs + NNRTI Boosted PI + 2NRTIs

(ตามผลตรวจการดอตอยาตานไวรส)

2NRTIs + PI 1) New boosted PI + 2NRTIs


2) New boosted PI + 1NNRTI + 1NRTI


3) NNRTI + 2NRTIs


การเลอกยาแบบท 3 น จะตองม

NRTIs ทมฤทธจรงครบ 2 ชนดเทานน

และแนใจว าไม เคยได รบยากล ม

NNRTIs มากอน และไมเคยไดรบการ

รกษาแบบ monotherapy หรอ duo-

therapy มากอน

ตารางท3[9] ยาสตรท 2 ทแนะน�าเมอมการรกษาลมเหลวจากยาสตรแรก

147


บทท3

79465_081-148_M4.indd 147 13/11/2553 19:31

หลกการเลอกยาตานไวรสเมอการรกษาลมเหลวจากยาหลายสตร

1) เปาหมายของการรกษาดวยยาสตรท 3 ยงคงเปนการรกษาเพอ

ลด viral load ใหนอยกวา 50 copies/mL ถาสามารถท�าได เพอใหผตดเชอม

อตราการรอดชวตยนยาวทสด

2) การเปลยนสตรยาในผตดเชอเอชไอวทมการรกษาลมเหลว ตอง

อาศยประวตการรกษาดวยยาตานไวรสสตรตางๆ กอนหนาน รวมกบผลตรวจ

การดอตอยาตานไวรส

3) การเลอกยาสตรใหม ตองเลอกจากยาทเหลอทยงไมมการดอ

พยายามใชยาชนดทยงมฤทธอยอยางนอย 2 ชนด โดยพจารณาจากผลตรวจ

การดอตอยาตานไวรส ควรหลกเลยงการใชยาทมฤทธอยเพยงชนดเดยว เพอ

ปองกนการดอยาใหมและการรกษาลมเหลวในเวลาอนสน ยกเวนไมมทาง

เลอกอน และผตดเชอมระดบ CD4 ทต�า ไมสามารถรอยาใหมได

4) ผตดเชอทมการรกษาลมเหลวมาหลายครง เชอมกจะดอตอยา

กลม NRTIs, NNRTIs, และ PIs สวนใหญมกจะตองใชสตรยาทม boosted PIs

ชนดทสามารถออกฤทธครอบคลมเชอดอยาหลายชนด เชน ใช DRV/r รวม

กบ ETR (NNRTIs ชนดใหม) และ RAL (ยาตานไวรสกลม INSTIs) เปนตน

5) กรณทไมมยาชนดใดเหลออย ใหปรกษาผ เชยวชาญ เพอ

พจารณาการเขารวมโครงการวจยหรอโครงการเขาถงยาใหมทยงไมมจ�าหนาย

ระหวางการรอใหใช 3TC +/- NRTIs ชนดอน เพอชะลอการเพม viral load

เนองจากหลกฐานวชาการเชอวาการใช 3TC จะชะลอการท�าลาย CD4

148


บทท3

79465_081-148_M4.indd 148 13/11/2553 19:31

3.11การดแลรกษาผลขางเคยงและภาวะแทรกซอน จากการรกษาดวยยาตานไวรส

ภาวะแทรกซอนทางคลนกจากการรกษาดวยยาตานไวรส เกดไดทงใน

ระยะเรมแรกของการรกษาและหลงการรกษาเปนระยะเวลานาน ภาวะเหลาน

เปนสาเหตส�าคญท�าใหผตดเชอเอชไอวตองเปลยนสตรยาหรอหยดการรกษา

ภาวะแทรกซอนเหลานแบงออกไดเปน 3 กลมคอ

1) ผลขางเคยงทอนตรายถงชวต (life-threatening adverse effects)

2) ผลขางเคยงทรนแรง (serious adverse effects)

3) ผลขางเคยงระยะยาว (long-term complications)

แตละกลมจะเรยงตามความส�าคญและการพบบอยในเวชปฏบต โดย

จะแสดงถงแนวทางการดแลรกษาผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนจากการ

รกษาดวยยาตานไวรส

149


บทท3

79465_149-210_M4.indd 149 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

1) ผ

ลขาง

เคยง

ทอน

ตราย

ถงชว

ต (lif

e-th

reat

ening

adve

rse

effec

ts)

Ste

vens

-Joh

nson

Sy

ndro

me

(SJS

) และ

To

xic

Epid

erm

al

Necr

olys

is (T

EN)

สาเห

ตเก

ดจาก

NVP

0.3

-1%

, DL

V แล

ะ EF

V 0.

1%,

ETR

<0.1

% ม

รายง

านพบ

1-2

ราย

จาก

AZT

, dd

I, A

BC, I

DV, L

PV/r,

AT

V, DR

V

• เก

ดไดต

งแต

2-3

วนแร

ก ถง

2-3

สปด

าหแร

ก•

ม sk

in e

rupt

ion

รวมก

บ m

ucos

al ulc

erat

ions

(ในช

องปา

ก ตา

อวย

วะเพ

ศ)•

เกด

blist

er/b

ulla

e อย

างรว

ดเรว

อาจ

รนแร

งจน

เกด

epid

erm

al de

tach

men

t แล

ะ ne

cros

is•

ไข ช

พจร

เตน

เรว

ปวด

กลาม

เนอแ

ละขอ

• ม

ภาว

ะแท

รกซ

อน

เช

น flu

id d

eple

tion,

bac

teria

l หร

อ fu

ngal

supe

rinfe

ctio

n,

multio

rgan

failu

re•

ถาเ

กดจา

ก N

VP ม

กม

hepa

toto

xicity

รวม

ดวย

• กา

รใช

NVP

ในเพ

ศหญ

ง แล

ะคนเ

ชอชา

ตแอ

ฟรก

า เอ

เชย

และ

ละตน

อเมร

กา

• ให

NVP

200

mg

ทก 2

4 ชม

. ในช

วง

2

สป

ดาห

แรก

จา

กนน

จงเพ

มเป

น 20

0 m

g ทก

12

ชม.

• แน

ะน�าผ

ปวย

ให

พบ

แพ

ทย

เมอ

มอา

การเ

กดขน

ใหทน

ทวงท

• ห

ยด

ยา

ตา

นไว

รสทก

ชนด

และ

ยาอ

นท

อาจ

เปน

สาเห

ต เช

น co

tri-

mox

azol

e เป

นตน

ใหการ

รกษ

าแบ

บ su

ppor

tive

care

, lo

cal w

ound

car

e,

intrav

enou

s hy

-dr

ation,

par

ente

ral

nutri

tion

• ให

ยาลด

ไข ย

าแก

ปวด

และ

ยา

ปฏชว

นะใน

กรณ

ทม

supe

rinfe

ctio

n•

การใ

ห co

rtico

s-te

roid

s หร

อ IV

IG

ยงเป

นทถก

เถยง

ในกา

รรกษ

าภาว

ะน

• หา

มใหย

าตาน

ไวรส

ทเปน

สาเห

ตอก •

ยงไม

มข

อม

ลกา

รเกด

cro

ss

reac

tion

ระหว

างยา

กลม

NNRT

Is

ดวยก

น ดง

นนจง

ควรห

ลกเล

ยงกา

รใช

ยาใ

นก

ลม

นย

กเว

นก

รณจ�

าเป

นจรง

ๆ

ตารา

งท 3

[10]

ผล

ขางเ

คยงแ

ละภา

วะแท

รกซอ

นจาก

การร

กษาด

วยยา

ตานไ

วรสใ

นผตด

เชอเ

อชไอ

ว

150


บทท3

79465_149-210_M4.indd 150 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

Hepa

tic e

vent

s, n

evi-

rapi

ne-a

ssoc

iate

d sy

mpt

omat

ic e

vent

s,

incl

udin

g he

patic

ne

cros

isสา

เหต

เกดจ

าก N

VP พ

บเฉล

ย 4%

(2.

5-11

% จ

ากรา

ยงาน

ตางๆ

) โดย

พบ

11%

ในห

ญงท

ม CD

4 >

250

cells

/mm

3 เท

ยบกบ

0.9

% ใน

หญง

ทม C

D4 ≤

250

cells

/m

m3 แ

ละพ

บ 6.

3% ใน

ชายท

ม C

D4

>400

ce

lls/m

m3

เทย

บกบ

2.

3% ใ

นชาย

ทม C

D4

≤400

cell

s/m

m3

• เก

ดไดต

งแต

1-3

สปดา

หแร

ก ถง

สปดา

หท 1

8•

อากา

รเฉย

บพลน

คลาย

ไข

หวด

ใหญ

เช

น

คล

นไส

อ

าเจย

น ป

วดกลา

มเน

อ

ออนเ

พลย

ปวด

ทอง ดซ

าน ม

ไข

โดยม

หรอไ

มมผน

รวมด

วย

อาจ

รนแร

งจน

ตบวา

ยแบ

บ fu

lmina

nt h

epat

ic fa

ilure

รวม

กบ e

ncep

halo

path

y•

ผปวย

ทมอา

การน

ประ

มาณ

50

%

จะม

ผน

รวม

ดว

ย อา

จแสด

งอาก

ารนเป

นสว

นหน

งของ

DRE

SS s

yndr

ome

• C

D4

สงขณ

ะเรม

ยา

(>25

0 ce

lls/m

m3

ในหญ

ง, >

400

cells

/m

m3 ใ

นชาย

) •

ม AS

T หร

อ AL

T ส

งตง

แต

เรม

ตน

•

ตดเช

อ HB

V แล

ะ/หร

อ HC

V รว

มดวย

• โร

คตบจ

ากพ

ษสรา

เรอร

ง

• เล

ยงกา

รให N

VP

ในห

ญง

ทม

C

D4

>25

0 ce

lls/m

m3

หรอ

ชาย

ทม

CD

4 >40

0 ce

lls/m

m3

ยกเว

นประ

โยชน

จาก

การ

ใหจ

ะสง

กว

าคว

ามเส

ยง•

ให N

VP ใ

นขนา

ดครง

หน

งขอ

งขน

าดมา

ตรฐา

นตอว

น ใน

2

สปดา

หแร

กจาก

นน

จงเ

พม

เปน

ขนาด

มาตร

ฐาน

• ให

ค�า

แน

ะน�

าอ

าการ

และอ

าการ

แสดง

ของต

บอก

เสบ

โดยใ

หหยด

NVP

และ

พบ

แพ

ทย

เม

อม

อากา

รของ

ตบอก

เสบ

หรอผ

น•

ตรวจ

AST

และ

AL

T ทก

2 ส

ปดาห

ในเด

อนแร

ก แล

ะทก

1 เด

อนนาน

3 เ

ดอน

จากน

นทก

6 เด

อน

• ห

ยด

ยา

ตา

นไว

รสทก

ชนด

(ระว

งก

ารห

ยด

3T

C,

FTC

หรอ

TDF

ในผ

ปวย

ทม

การต

ดเช

อ HB

V รว

มดวย

) •

ถาท�า

ไดให

หยด

ยาท

มโอ

กาสเ

ปน

พษ

ตอตบ

ทใชร

วมดว

ย•

หาส

าเห

ตอน

ๆ

ของต

บอกเ

สบ•

ใหก

ารรก

ษา

แบบ

sup

porti

ve

care

• ไม

ควรใ

ช NV

P ใน

ผป

วยท

มตบ

อกเส

บอก

• ต

บอ

กเส

บ อ

าจรน

แรงข

นแ

มว

าจ

ะห

ยด

ยาแล

วดงน

นจง

คว

ร ตดต

ามผป

วยจน

กวา

อากา

รจะ

ดขน

• ยง

ไมม

ขอ

มล

ควา

มป

ลอดภ

ยขอ

งการ

ใชยาใ

นกล

ม

NN

RTI

s อน

ๆ เ

ชน E

FV

ในผ

ปวย

ทม

ตบอก

เสบจ

าก N

VP

มาก

อน

เพ

ราะ

ฉะนน

ตองใ

ชดวย

ความ

ระมด

ระวง

151


บทท3

79465_149-210_M4.indd 151 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

Lact

ic

acid

osis

, he

patic

ste

atos

is +/

- pa

ncre

atiti

s (s

ever

e m

itoch

ondr

ial

toxic

i-tie

s)สา

เหต

เกดจ

ากยา

กลม

NRTI

s โด

ยเฉพ

าะ d

4T แ

ละ

ddI ส

วน A

ZT พ

บนอย

มาก

เพยง

0.8

5% ร

ายตอ

ป อต

ราตา

ยอาจ

สงถง

50%

(โด

ยเฉพ

าะ

ผป

วยท

มค

า se

rum

lac

tate

>10

mm

ole/

L)

• เก

ดหลง

จากไ

ดรบย

าหลา

ยเด

อน

• เร

มด

วย

อาก

ารแ

บบ

nons

pecifi

c ga

stro

inte

stinal

prod

rom

e เช

น คล

นไส

เบอ

อาหาร

ปวด

ทอ

ง อา

เจยน

ออ

นเพ

ลย น

�าหนก

ลด จ

ากน

นอ

าการ

จะรน

แรงอ

ยาง

รวดเ

รวดว

ยอาก

ารชพ

จรเต

นเร

ว หา

ยใจเ

รว ห

อบ ด

ซาน

กลาม

เนออ

อนแร

ง ควา

มรสก

ตวเ

ปล

ยน

แปล

ง ห

ายใจ

ล�าบ

าก บ

างรา

ยอาจ

มกา

รท�

างาน

ของอ

วยวะ

ตา

งๆ

ลมเห

ลว เ

ชน ต

บวา

ย ตบ

ออ

นอกเ

สบ ส

มองอ

กเสบ

แล

ะภาว

ะหาย

ใจลม

เหลว

• N

RT

I ช

นด

ทม

ควา

มเส

ยงม

ากสด

คอ d

4T รอ

งลงม

า คอ

dd

I, AZ

T •

เพศห

ญง

• คว

ามอว

น หร

อ ม

BMI ก

อนเร

มยาส

ง•

ใช d

4T ร

วมกบ

ddI

โด

ยเฉ

พาะ

ในห

ญง

ตงคร

รภ

• ใช

dd

I รว

มกบ

hy

drox

yure

a ห

รอ

ribav

irin

• ไม

ควร

ให d

4T

รวมก

บ dd

I•

ในหญ

งตงค

รรภ

หามใ

ช d4

T รว

มกบ

ddI โ

ดยเด

ดขาด

• ไม

แน

ะน�า

การ

ตรวจ

lac

tate

เปน

ระยะ

ใหตร

วจเม

อผ

ปวยม

อากา

รเขา

ได

กบภา

วะนร

วมกบ

มคา

CO

2 ต�า

หรอค

า an

ion

gap

สง

• ห

ยด

ยา

ตา

นไว

รสทง

หมด

• ให

การ

รกษ

าแบ

บ s

uppo

rtive

ca

re โ

ดยใ

ห

IV

fluid

อยา

งเพยง

พอ

• บา

งราย

อาจต

องให

IV b

icarb

onat

e,

hem

odia

lysi

s/

hem

ofilt

rati

on,

pare

nter

al n

utri-

tion

บาง

รายอ

าจตอ

งให

mec

hani

-ca

l ven

tilatio

n•

มราย

งานก

ารให

IV

thi

amin

e แล

ะ/ห

รอ ri

bofla

vin

ท�าใ

หภ

าวะน

ดขน

อยาง

รวดเ

รว

• ก

ารแ

ปล

ผล

เมอพ

บคา

seru

m

lact

ate

ทสงต

องค�า

นงว

าผป

วยม

อากา

รทาง

คลนก

รวมด

วยหร

อไม

• ใน

ปจจบ

นยง

ไมท

ราบ

ควา

มส�า

คญขอ

งภาว

ะ se

rum

lact

ate

สงโด

ยทผ

ปวย

ไมม

อากา

ร•

การเ

จาะเ

ลอด

เพอต

รวจ

lacta

te

ตอ

งไม

รด

แขน

หรอ

ก�าม

อแน

นเก

นไป

โดย

ตวอ

ยา

งเล

อด

ตอ

งแช

เยน

และ

สงตร

วจทน

ท

152


บทท3

79465_149-210_M4.indd 152 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

ผลกา

รตรว

จทาง

หอง

ปฏบ

ตกา

ร:•

Lact

ate

สง (

สวนใ

หญ>5

m

mol

e/L)

• Ar

teria

l pH

ต�า

(บาง

ราย

<7.0

)•

Seru

m C

O2 ต

�า•

Anio

n ga

p สง

ขน•

ALT,

AST

, pr

othr

ombi

n tim

e,

biliru

bin

สง, a

lbum

in

ต�า • ใน

รายท

มตบ

ออนอ

กเสบ

จะมค

า am

ylase

และ

lipa

se

สง • Hi

stolog

y ของ

ตบเป

นแบบ

m

icro

vesic

ular

หรอ

mac

-ro

vesic

ular

ste

atos

is

หลก

ในกา

รให

ยา

ตานไ

วรสท

างเล

อกอน •

เรม

ยาต

านไว

รสให

ม เม

อระด

บ lac

tate

ก

ลบ

มาเ

ปน

ปก

ต อ

าจใช

ยาใ

นกล

ม

NRTI

s ทเ

กด m

ito-

chon

drial

toxic

ities

นอย

ไดแก

ABC

, TDF

, 3T

C, F

TC

• แน

ะน�าใ

หต

รวจ

seru

m l

acta

te เ

ปนระ

ยะหล

งเรม

ยาให

ม • อา

จใหย

าตาน

ไวรส

แบ

บ NR

TI-s

parin

g re

gim

ens

โดยใ

ช bo

oste

d P

Is

+ NN

RTI เ

ชน ID

V/r +

EF

V, L

PV/r

+ EF

V (ต

องเ

พม

ขนาด

ของ

LPV/

r เปน

500

/125

–6

00/1

50 m

g ทก

12 ช

ม. เ

มอให

รวม

กบ E

FV 6

00 m

g ทก

24

ชม.

) เปน

ตน

153


บทท3

79465_149-210_M4.indd 153 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

Lact

ic

acid

osis

, ra

pidl

y pr

ogre

ssiv

e as

cend

ing

neur

omus

-cu

lar w

eakn

ess

สาเห

ต พ

บมาก

ทสดจ

าก d

4T

แตพ

บอบตก

ารณ

นอย

มาก

• เก

ดหลง

จากไ

ดรบย

าหลา

ยเด

อน โด

ยเกด

กลาม

เนออ

อนแร

งภาย

ในไม

กวน

หรอ

ไมก

สปดา

ห •

อากา

รเกด

ขนอย

างรว

ดเรว

แบบ

asce

nding

dem

yelin

ating

po

lyneu

ropa

thy

อากา

รคลา

ยกบ

Guilla

in-Ba

rré s

yndr

ome

• บ

างรา

ยม

อม

พาต

ของ

กลาม

เนอ

หาย

ใจจน

ตอง

ใช

เครอ

งชวย

หายใ

จ แล

ะอาจ

เสยช

วตได

ผล

การต

รวจท

างหอง

ปฏบต

การ:

• Se

rum

lact

ate,

anion

gap

สง

•

Arte

rial p

H, se

rum

CO

2 ต�า

• Cr

eatin

e ph

osph

okinas

e สง

มาก

• ใช

d4T

เปนเ

วลา

นาน

• มร

ายงา

น 88

% จ

ากผป

วย 6

9 รา

ย ทเ

กดอา

การเ

ปนผป

วยทใ

ช d4

T

• กา

รวนจ

ฉยได

เรว

และห

ยด

ยาต

าน

ไวรส

ใหทน

ทวงท

จะสา

มาร

ถหยด

การ

ด�าเน

นโรค

ได

• หย

ดยาต

านไว

รสทก

ชนด

• ให

การร

กษาแ

บบ

supp

ortiv

e ca

re รวม

ถงกา

รใชเ

ครอง

ชวย

หาย

ใจเห

มอ

นกบ

กรณ

lact

ic ac

idos

is ทก

ลาวข

างตน

• กา

รรกษ

าโดย

ใช

plas

map

here

sis,

high

dos

e co

rtico

s-te

roid

, in

trave

nous

im

mun

oglo

bulin

, ca

rnitin

e ac

etylc

ar-

nitin

e ซง

ใหผล

การ

รกษา

แตกต

างกน

ไป•

ใชเว

ลารก

ษา

หลาย

เดอน

บาง

ราย

หาย

เปน

ปกต

บาง

รายย

งมอา

การอ

อนแร

งบาง

บาง

ราย

อากา

รออน

แรงเ

ปน

แบบถ

าวร

• ห

ามให

d4T

หร

อยาต

านไว

รส

ทส

งสย

วาเ

ปน

สาเห

ตอก

154


บทท3

79465_149-210_M4.indd 154 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

Hyp

erse

nsit

ivit

y re

actio

n (H

SR)

สาเห

ตเก

ดจาก

ABC

พบเ

ฉลย

8% จ

ากงา

นวจย

ตางๆ

พ

บ 2-

9%

• เก

ดไดห

ลงรบ

ยาเฉ

ลย 9

วน

โดย

90%

เกด

ภายใ

น 6

สปดา

หแรก

•

มอาก

ารไข

สง

หน

าวสน

ผน

ทวต

ว คล

นไส

อาเ

จยน

ปวดศ

รษะ

เจบค

อ ปว

ดกลา

มเน

อ ปว

ดขอ

ปวดท

อง ท

องเส

ย หา

ยใจเ

รวแล

ะเหน

อย

• ถา

ยงทา

น AB

C ตอ

โดยไ

มหย

ดยาจ

ะท�าใ

หอาก

ารตา

งๆ

มากข

นจนเ

กดคว

ามดน

โลหต

ต�า ภ

าวะก

ารหา

ยใจแ

ละกา

รไห

ลเวย

นโลห

ตลมเ

หลว

• ถา

หยดย

าจนอา

การด

ขนแล

วกลบ

ไปทา

น AB

C ให

มจะ

เกดอ

าการ

ตางๆ

ทกล

าวแล

วอย

างรว

ดเรว

ภายใ

นไมก

ชม.

ซงมล

กษณ

ะคลา

ย an

aphy

-lax

is จน

เสยช

วตได

• ผม

HLA

-B*5

701,

HL

A-DR

7, H

LA-D

Q3

• พ

บ HS

R gr

ade

3 หร

อ 4

เพมข

นเมอ

ใช

ABC

600

mg

ทก

24 ช

ม.

เทย

บกบ

30

0 m

g ทก

12

ชม.

(5%

เทยบ

กบ 2

%)

• ต

รวจ

H

LA

-B*

5701

scr

eening

กอ

นเรม

ABC

ไม

คว

รใชถ

าใหผ

ลบวก

• แน

ะน�าใ

หผป

วยร

จก

อาก

ารแ

ละ

อาก

ารแส

ดงข

อง

HS

R

พร

อม

ให

เอกส

ารแน

ะน�าก

ารใช

ยา

AB

C พ

กตด

ตว•

แน

ะน�า

ใหพ

บแพ

ทยทน

ทเมอ

เกด

อากา

รดงก

ลาว

• หย

ด AB

C แล

ะย

าตา

นไว

รสอ

นทน

ท•

ตองว

นจฉย

แยก

โรค

จาก

vi

ral

synd

rom

es แ

ละส

าเห

ตอ

นๆ

ท

ท�าให

เกดผ

น•

อา

กา

รแ

ละ

อาก

ารแ

สด

งจะ

หายห

ลงหย

ด AB

C 48

ชม.

• รา

ยทม

อาก

ารรน

แรงต

องใ

หกา

รรก

ษาแ

บบ

sup

-po

rtive

car

e ดว

ยยา

ลดไข

และ

ให IV

flu

id ท

เพยง

พอ

• ห

ามให

ABC

แกผท

เคยว

นจฉย

หรอ

สงสย

HSR

จา

ก AB

C อก

เปน

อน

ขาด

เพรา

ะอ

าจเก

ดอ

าการ

แพอ

ยาง

รนแร

งแล

ะเสย

ชวต

ในเว

ลาอ

นรว

ดเรว

ได

• ใน

รายท

มผ

ล H

LA

-B*5

70

1 sc

reen

ing

เปน

ลบ แ

ตเกด

HSR

จา

ก AB

C กห

ามให

ABC

อกเ

ปนอน

ขาด

155


บทท3

79465_149-210_M4.indd 155 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

2) ผ

ลขาง

เคยง

ทรน

แรง

(ser

ious

adv

erse

effe

cts)

Skin ra

shสา

เหต

เกด

จาก

N

VP

พ

บ 14

.8%

(รนแ

รง 1

.5%

), EF

V พ

บ 2

6% (

พบ

grad

es 3

-4 1

%),

ABC

พบ

รอยล

ะ <5

% ใ

น ผป

วย

ทไม

ม

HS

R,

ATV

พบ

2.1%

(รนแ

รง

<1%

)

• เก

ดไดต

งแต

2-3

วนแร

ก ถง

หลาย

สปดา

ห •

สวน

ใหญ

มผน

ลกษ

ณะ

diffu

se m

aculop

apular

rash

ไม

มากจ

นถงป

านกล

าง บ

างรา

ยมอา

การค

น บา

งราย

ไมม

• ใน

รายท

เปนร

นแรง

จะมผ

นรว

มกบ

ไขห

รอม

muc

ous

mem

bran

e invo

lvem

ent

ซงถา

พบต

องหย

ดยาต

านไว

รสทน

ท

• กา

รใช

NVP

ในเพ

ศหญ

งและ

คนเช

อชาต

แอ

ฟรก

า เอ

เชย

และ

ละตน

อเมร

กา•

EFV

มอบ

ตการ

ณ

เพมข

นในผ

ปวยเ

ดก

• เร

ม NV

P 20

0 m

g ทก

24

ชม.

ใน 2

สป

ดาหแ

รกเส

มอใน

รายท

ไมเค

ยได

รบยา

มากอ

น•

ใหค�าแ

นะน

�าผ

ปวย

ในกา

รสงเ

กตผน

และ

พบแ

พทย

ให

ทน

ทวง

ท โ

ดยเฉ

พาะ

ผทเค

ยเป

นผน

จากย

า N

NRT

I ชน

ดหนง

แลวเ

รมให

ยา N

NRTI

อกช

นดหน

ง

• อ

าก

ารน

อย

จนถ

งปาน

กล

างให

การ

รกษ

าดวย

an

tihist

amine

และ

ใหยา

ตอไป

• ห

ยด

ยา

ตา

นไว

รสเม

อผน

เปน

มาก

ขน ร

วม

กบอา

การห

นงอา

การ

ใดตอ

ไปน

เชน

ผนเป

น b

liste

rs,

ไข,

muc

ous

mem

-br

ane

invo

lve-

men

t, บว

ม, ห

รอ

ปวดข

อ

• ใน

กร

ณผ

นรน

แรงห

ามให

ยาท

เปน

สาเห

ตอก

แล

ะถา

ผน

เกด

จาก

NVP

ในชว

ง 18

สป

ดาห

แรก

ใหต

รวจ

AS

T,

ALT

เพอป

ระเม

นเร

องต

บอ

กเสบ

ดวยเ

สมอ

156


บทท3

79465_149-210_M4.indd 156 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

Bone

mar

row

supp

ress

ion

สาเห

ตเก

ดจาก

AZT

พบภ

าวะ

โลห

ตจาง

1.1

-4.0

%

และภ

าวะ

neut

rope

nia

1.8-

8.0%

• เก

ดหลง

รบยา

2-3

สปด

าหแร

กจนถ

งหลา

ยเดอ

นแรก

•

มอ

าการ

ออ

นเพ

ลยจา

กโล

หตจา

ง และ

เพมโ

อกาส

การ

ตดเช

อแบ

คทเร

ยจา

กภาว

ะ ne

utro

penia

• ผป

วย a

dvan

ced

HIV

• ให

AZT

ขนา

ดสง

• ม

ภาว

ะโลห

ตจา

งหร

อภาว

ะ ne

utro

pe-

nia

มากอ

น•

ใชย

าทม

ฤท

ธกด

ไขกร

ะดก

รวม

ดว

ย เช

น c

otrim

oxaz

ole,

rib

avirin

, ga

ncicl

ovir

• เล

ยงกา

รใช

AZT

ในผป

วยท

มปจจ

ยเส

ยงดง

กลาว

• เล

ยงกา

รใชย

าท

มฤ

ทธก

ด

bone

m

arro

w ร

วมดว

ย•

ตร

วจ

C

BC

อยาง

นอย

ทก 3

-6

เดอ

น (

อาจ

ตรวจ

บอยข

นในผ

ปวยท

มปจ

จยเส

ยง)

• เป

ลยนเ

ปน N

RTI

ชนดอ

น•

หยดห

รอเป

ลยน

ยาอ

นท

มฤท

ธกด

ไขกร

ะดกท

ใชรว

มดว

ย•

ใหเล

อดเม

อม

ความ

จ�าเป

น •

การใ

ห fo

lic a

cid

supp

lem

ent

จะชวย

ใหอ

าการ

ซด

ดขน

• ใ

นก

รณ

ท

จ�าเป

นพ

จารณ

ากา

รรกษ

า ne

utro

p

en

ia

ดว

ย G

-CS

F

หรอ

an

emia

ด

วย

eryt

hrop

oiet

in

Hepa

toto

xicity

, clin

ical

hepa

titis

or s

ympt

o-m

atic

seru

m tr

ansa

m-

inas

e ele

vatio

nสา

เหต

เกดจ

ากยา

ตานไ

วรสใ

นกล

ม N

NR

TIs,

PIs

, NR

TIs

ทกชน

ด

• N

NRTI

s 6

0% เ

กดตบ

อกเส

บภา

ยใน 1

2 สป

ดาห

แรก

เกดพ

ษตอต

บแบบ

ไมม

อาก

ารจน

ถงม

อาก

ารเบ

ออา

หาร น

�าหนก

ลด อ

อนเพ

ลย

ประ

มาณ

50%

ขอ

งผท

ม

อาก

ารขอ

งตบ

ผดป

กตจา

ก NV

P จะ

มผนร

วมดว

ย

• ตด

เชอ

HBV/

HCV

รวมด

วย

• โร

คพษ

สราเ

รอรง

•

มการ

ใชยา

ทมพ

ษตอ

ตบรว

มดวย

• ก

รณใช

N

VP

ตดตาม

การต

รวจ

หน

าทขอ

งตบ

โดย

ตรวจ

AST

, AL

T ตอ

นเรม

ตน ส

ปดาห

ท 2

และ

4 จา

กนน

ตรวจ

ทก 1

เดอน

ใน

3 เด

อนแร

ก ตอ

ไปตร

วจทก

3-6

เดอน

• พย

ายาม

หาสา

เหต

อน

ทอาจ

ท�าใ

หเก

ด he

pato

toxic

ity

เชน

โรค

พษ

สรา

เรอ

รง

ไวรส

ตบอก

เสบ

โดย

เฉพ

าะ H

BV เร

อรงท

ห

ยด 3

TC,

FTC

, TD

F หร

อผป

วยทม

เช

อดอ

ตอ

ยาต

านไว

รสตบ

อกเส

บบ

157


บทท3

79465_149-210_M4.indd 157 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

• NR

TIs เ

กดหล

งรบย

าหลา

ยเด

อน

จนถง

หลา

ยป ไ

ดแก

AZ

T, d

dI,

d4T

อาจเ

ปนพ

ษ ต

อตบ

รวมกบ

ภาว

ะ la

ctic

ac

idos

is แล

ะ m

icrov

e sicu

lar

หรอ

mac

rove

sicula

r hep

atic

stea

tosis

จาก

ผลขอ

ง m

ito-

chon

drial

toxic

ity ส

วน 3

TC,

FTC,

TDF

เกดใ

นผป

วยทม

H

BV ร

วมดว

ยอาจ

มอาก

ารตบ

อกเส

บเพ

มขนเม

อเรม

ยาชว

งแรก

ชวง

หยดย

า หร

อเมอ

มเชอ

ดอยา

เกดข

น•

PIs

เก

ดห

ลงท

านย

า หล

ายสป

ดาหถง

หลาย

เดอน

สว

นใหญ

เปนแ

บบไม

มอาก

าร

บางร

ายมอ

าการ

เบออ

าหาร

น�า

หนกล

ด หร

อ ดซ

าน

• N

VP-a

ssoc

iate

d he

patic

eve

nts พ

บใน

หญงท

ม CD

4 >2

50

cell/m

m3 ห

รอ ช

ายท

ม C

D4

>400

cel

l/m

m3 ก

อนเร

มยาต

านไว

รส

• กร

ณใช

ยาช

นด

อน

ๆ ใ

หต

ดต

าม

AST,

ALT

อย

างนอ

ยทก

3-4

เดอน

ห

รอบ

อย

กว

าน

ในผป

วยท

มปจจ

ยเส

ยง

• ผป

วยทม

อากา

รให

หยดย

าตาน

ไวรส

ทง

หมดร

วมกบ

หยด

ยาอ

นท

มฤท

ธตบ

อกเ

สบ ห

ลงจา

กอา

การด

ขนแล

ะคา

AST,

ALT

กลบ

สคา

ปกต

ใหเร

มยาช

นดอ

นแท

นยาช

นดท

สงสย

จะเป

นสาเ

หต

• ผป

วยทไ

มมอา

การ

ถาค

า AL

T>5-

10

เทา

ของค

าป

กต

พจ

ารณ

าหย

ดย

า ห

รอเฝ

าต

ดต

ามอ

ยาง

ใกล

ชด ใ

นกร

ณท

หยด

ยาเม

อคา

AST

, ALT

กลบ

สคาป

กต ใ

หเรม

ยาช

นด

อน

แท

นย

าชน

ดทสง

สยจะ

เปน

สาเห

ต

158


บทท3

79465_149-210_M4.indd 158 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

Nep

hro

lith

iasi

s,

urolith

iasis,

cry

stall

uria

สาเห

ตเก

ดจาก

IDV

พบเ

ฉลย

12.4

% จ

ากงา

นวจ

ยตา

งๆพ

บ 4.

7-34

.4%

มร

ายงา

นในผ

ปวยบ

างรา

ยจาก

ATV

• เก

ดไดท

กเมอ

โดย

เฉพ

าะชว

งทผป

วยดม

น�านอ

ยลง

• มอ

าการ

ปวดเ

อว ป

วดทอ

ง ปส

สาวะ

ขดแล

ะบอย

• พ

บ p

yuria

, he

mat

uria

, cr

ysta

lluria

• บา

งราย

มคา

seru

m

crea

tinine

สงขน

•

บางร

ายมไ

ตวาย

เฉยบ

พลน

แตพ

บไดน

อยมา

ก

• มป

ระวต

เปน

neph

rolith

iasis

• ดม

น�านอ

ย•

ม pe

ak ID

V สง

• ทา

น ID

V เป

นเว

ลานา

น•

อยใน

ภมอา

กาศ

รอน

• ดม

น�าอย

างนอ

ยวน

ละ 1

.5-2

ลตร

แล

ะดมม

ากขน

เมอ

ปสสา

วะสเ

ขมขน

• ตร

วจ u

rinal

ysis

และ

seru

m cr

eatin

ine

ทก 3

-6 เด

อน

• ให

IV fl

uid

และ

ยาแก

ปวด

• พจา

รณาเ

ปลยน

ยา

หรอ

ถา

ไม

สาม

ารถ

เปล

ยน

เปน

ยาอน

ได ใ

ห

ตรวจ

ระดบ

ยาเพ

อปร

บขนา

ดของ

IDV

Neph

roto

xicity

สาเห

ต เก

ดจาก

IDV

และ

TDF

• ใน

กรณ

IDV

เกด

หลงจ

ากรบ

ยาหลา

ยเดอ

น โ

ดยสว

นให

ญไม

มอาก

าร ม

นอยม

ากท

ท�าให

เกดไ

ตวาย

เรอร

ง•

สวน

TDF

เกดไ

ดหลง

จาก

รบปร

ะทาน

ยาหล

ายสป

ดาห

หรอ

หลา

ยเดอ

น ส

วนให

ญ

ไมมอ

าการ

บาง

รายม

อากา

รปสส

าวะบ

อยแบ

บ ne

phro

-ge

nic

diab

etes

ins

ipid

us

บางร

ายเก

ด Fa

ncon

i sy

n-dr

ome

IDV

และ

TDF

• มป

ระวต

เปนโ

รคไต

มากอ

น•

มการ

ใชยา

ทมพ

ษตอ

ไตรว

มดวย

TDF

• ผป

วยสง

อาย

• น�า

หนกต

วนอย

• ระ

ดบ C

D4 ต

�า

• ผป

วยทท

าน ID

V คว

รดม

น�าใ

หเพ

ยง

พอ

• ห

ลก

เลย

งการ

ใช

ยาท

มพ

ษต

อไต

รวมด

วย•

ตดตา

ม s

erum

cr

eatin

ine, u

rinaly

sis,

seru

m p

otas

sium

แล

ะ ph

osph

orus

ใน

ผปวย

ทมป

จจย

เสยง

• ห

ยด

ยา

ตา

นไว

รสทเป

นสา

เหต

โดย

ทวไ

ปไต

จะ

กลบเ

ปนปก

ต•

ใหก

ารรก

ษา

แบบ

sup

porti

ve

care

•

ให e

lect

rolyt

es

ทดแ

ทน

เมอ

มขอ

บงช

159


บทท3

79465_149-210_M4.indd 159 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

ผลกา

รตรว

จทาง

หองป

ฏบตก

าร:

• ID

V: C

r สง

, พ

บ p

yrur

ia,

hydr

onep

hros

is ห

รอ r

enal

at

roph

y•

TDF:

Cr ส

ง, พ

บ pr

otein

uria,

gl

ycos

uria

, hy

poka

lem

ia,

hy

po

ph

os

ph

ate

mia

, no

n-an

ion

gap,

met

abol

ic

acid

osis

Panc

reat

itisสา

เหต

พบ

1-7

% ใ

นกา

รให

dd

I เพ

ยงอ

ยาง

เดย

ว แล

ะพบ

เพม

เปน

4-5

เท

าเมอ

ให d

dI ร

วมกบ

hy

drox

yure

a น

อกจา

กนย

งพบบ

อยเม

อให

ddI

รวมก

บ rib

avirin

รวม

ถงกา

รให

ddI ร

วมกบ

d4T

ในผป

วยเด

กอาจ

เกด

จาก

3TC

, d4

T หร

อ TD

F

• เก

ดหลง

ทานย

านาน

หลาย

สปดา

หหรอ

หลาย

เดอน

• มอ

าการ

ปวดท

องหล

งทาน

อาหา

ร คล

นไส

อาเจ

ยน•

Amyla

se แ

ละ li

pase

สง

• มร

ะดบ

intra

cellu

lar

และ/

หรอ

seru

m d

dI

สง • ม

ประ

วตเค

ยเป

น

panc

reat

itis

• โร

คพษส

ราเร

อรง

• ม

ภาว

ะ hy

pert

ri gl

ycer

idem

ia•

การใ

ช dd

I รวม

กบ

d4T,

hyd

roxy

urea

, rib

avirin

• กา

รใช

ddI ร

วมกบ

TD

F โด

ยไม

ไดล

ดขน

าดขอ

ง dd

I

• เล

ยงกา

รให d

dI

ในผป

วยทมป

ระวต

เค

ยเปน

pan

crea

titis

• เล

ยงกา

รให d

dI

รวมก

บ d4

T, h

ydro

x-yu

rea,

riba

virin

• ล

ดข

นา

ดข

อง

ddI

เมอ

ใชรว

มกบ

TD

F•

ไมแน

ะน�าใ

หต

ด ตา

มการ

ตรวจ

am

y-las

e แล

ะ lip

ase

ในผป

วยทไ

มมอา

การ

• รก

ษาภา

วะ hyp

er-

trigl

ycer

idem

ia

• หย

ดยาต

านไว

รสท

สงส

ยว

าเป

นสา

เหต

• ให

การร

กษาแ

บบ

panc

reat

itis โด

ยให

bow

el r

est,

IV

hydr

atio

n, p

ain

cont

rol,

pare

nter

al nu

tritio

n •

เมอ

อาก

ารดข

นเร

มให

อาห

ารท

ละนอ

ย

160


บทท3

79465_149-210_M4.indd 160 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

Blee

ding

epi

sode

s-in

crea

se i

n he

mo-

philia

c pa

tient

sสา

เหต

เกดจ

ากยา

กลม

PIs

• เก

ดในช

วง 2

-3 ส

ปดาห

แรก

• มเ

ลอดอ

อกใน

ขอ ก

ลาม

เนอ

และป

สสาว

ะเปน

เลอด

• ก

ารใช

P

Is

ใน

ผปวย

hem

ophilia

• พ

จารณ

าการ

ใช

NN

RT

I-b

ase

d re

gim

en แ

ทน•

เฝาร

ะวงภ

าวะ

เลอด

ออก

• อา

จตอง

ใช

Fact

or V

III เพ

มขน

3) ผ

ลขาง

เคยง

ระยะ

ยาว

(long

-term

adv

erse

effe

cts)

Lipo

dyst

roph

yสา

เหต

• Li

pohy

pert

roph

y เก

ดจาก

สตรย

า PI

หรอ

N

NR

TI-

ba

se

d re

gimen

s ทม

d4T

หรอ

AZT

รวมด

วย•

Lipo

atro

phy

เกด

จากย

ากลม

NRT

Is โด

ย d4

T พ

บมาก

ทสด

รอง

มาคอ

AZT

, dd

I โด

ยเฉ

พาะ

เมอใ

ชยาก

ลมน

รวมก

บ EF

V

• เก

ดอย

างชา

ๆ ห

ลงกา

รรก

ษาเป

นเวล

าหลา

ยเดอ

น•

Lipo

hype

rtrop

hy ม

อากา

ร หน

าทอง

โตขน

เตา

นมให

ญ

ขน ม

กอนไ

ขมนท

คอดา

นหลง

(d

orso

cerv

ical f

at p

ad ห

รอ

buffa

lo h

ump)

• Lip

oatro

phy ม

อากา

ร แก

มตอ

บ แข

น ขา

ลบ เส

นเลอ

ดด�า

ทแขน

ขาเห

นชด

ขน ก

นแล

ะสะ

โพกแ

ฟบล

ง

• ผท

ม ba

selin

e BM

I ต�า

• หล

กเลย

งการ

ใช

ยาหร

อสตร

ยาทเ

ปนสา

เหตถ

าสาม

ารถ

ท�าได

• เป

ลยนเป

นยา

ทมผ

ลนนอ

ย เป

ลยน

แลวอ

าจเป

นชา

ลงหร

อไมเ

ปนม

ากขน

แล

ะมก

จะไม

กลบ

เปนป

กต

• พ

จาร

ณาก

ารรก

ษา l

ipoa

troph

y ทห

นาดว

ย injec

ta-

ble

poly

-L-la

ctic

ac

id•

พจ

ารณ

าการ

รกษา

lipoh

yper

tro-

phy

ทเต

านมห

รอค

อด

าน

หลงด

วย

การผ

าตดแ

บบre

stor

ative

• ก

าร

รก

ษา

lipoh

yper

troph

y ด

วย

re

com

-bi

nant

hum

an

grow

th h

orm

one

หรอ

GH-

relea

s-in

g ho

rmon

e an

alog

ue ย

งอย

ในกา

รศกษ

าวจย

• มร

ายงา

นกา

รเป

ลย

นย

าจาก

LP

V/r เ

ปน A

TV/r

แล

วท�

าให

การ

สะสม

ของ

vis-

cera

l fat

ลดล

ง

161


บทท3

79465_149-210_M4.indd 161 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

Hype

rlipid

emia

สาเห

ตเก

ดจาก

ยากล

ม PI

s ทก

ชนด

(ยกเ

วน u

nboo

st-

ed A

TV) พ

บ 47

-75%

แล

ะสาม

ารถเ

กดจา

ก d4

T>AZ

T, E

FV>N

VP

• เก

ดหลง

รบยา

หลาย

สปดา

หถงห

ลายเ

ดอน

• กร

ณ P

Is ม

การ

เพม

ขน

ของ

LDL,

TC

และ

TG•

HDL

เพมข

นเมอ

ใช A

TV,

DRV,

LPV

, SQ

V ท

boos

ting

ดวย

RTV

• กร

ณ d

4T ส

วนให

ญมก

ารเพ

มขนข

อง T

G แ

ตอาจ

มการ

เพมข

นของ

LDL

และ

TC

• กร

ณ E

FV, N

VP ม

การเ

พม

ขนขอ

ง LD

L, T

C, T

G แ

ละ

HDL

โดย

EFV

เปนม

ากกว

า NV

P มา

ก

• มภ

าวะ

hype

rlipi

-de

mia

• คว

ามเส

ยงข

นกบ

ชนดข

องยา

ตานไ

วรส

-P

Is: R

TV-b

oost

ed

PIs

ทกชน

ด ยก

เวน

ATV/

r จะ

มการ

เพม

ของ

LDL,

TG

นอย

กวาช

นดอน

ๆ

-N

NRTI

s: น

อยกว

า PI

s, E

FV>N

VP

-NR

TIs:

d4

T>

AZT>

ABC>

TDF

• ใช

ยา P

Is ห

รอ

NNRT

Is ท

มผลต

อไข

มนนอ

ยทสด

• หล

กเลย

งการ

ใช

d4T

• ตร

วจ f

astin

g li-

pid

profi

le กอ

นเรม

ยาแล

ะ 3-

6 เด

อนหล

งเรม

ยา จ

ากนน

ตรวจ

ทกปห

รออา

จบอ

ยขนใ

นผปว

ยทม

ปจจย

เสยง

• ปร

ะเมน

car

diac

ris

k fa

ctor

s•

แนะน

�า life

style

m

odific

atio

ns เช

น ค

มอ

าหาร

ออ

กก�า

ลงกา

ย งด

สบบห

ร•

เปลย

นสต

รยา

เปน

สต

รทม

ผล

นอยต

อภาว

ะ hy

-pe

rlipid

emia

• ให

การร

กษาด

วยยา

ตาม

Nat

iona

l Cho

lest

erol

Edu

-ca

tion

Prog

ram

AT

P III

guid

eline

s หร

อ แน

วทาง

การ

รกษา

ของป

ระเท

ศ

• ระ

วงกา

รใชย

าลด

ไขมน

ทอา

จม

ปฏกร

ยาระ

หวาง

ยาก

บย

าตา

นไว

รส

162


บทท3

79465_149-210_M4.indd 162 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

Insu

lin r

esis

tanc

e/

diab

etes

mell

itus

สาเห

ตเก

ดจาก

ยา d

4T,

AZT

และย

า PI

s บาง

ชนด

พบ

3-5%

• เก

ดหลง

รบยา

หลาย

สปดา

หถง

หลาย

เดอน

•

ม po

lyur

ia,

polydi

psia

, po

lypha

gia,

fa

tigue

• มภ

าวะ

hype

rgly

cem

ia •

มประ

วตเบ

าหวา

นใน

ครอบ

ครว

• หล

กเลย

งการ

ใช

ยาทเป

นสา

เหตถ

าสา

มารถ

ท�าได

•

ตรวจ

FBS

กอน

เรม

ยา 1

-3 เ

ดอน

หลงเ

รมยา

จาก

นนทก

3-6

เดอน

• คว

บคม

อาห

ารแล

ะออก

ก�าลง

กาย

• พจา

รณาเ

ปลยน

ยาอ

นแท

น d

4T,

AZT

• พจา

รณาเ

ปลยน

สตรย

าเปน

NNR

TI

- bas

ed re

gim

ens

• เม

อจ�าเ

ปนให

การร

กษาเ

บาหว

านดว

ยยาก

ลมm

etfo

rmin,

glita

zone

s,su

lfony

lure

a แล

ะ insu

lin

Perip

hera

l neu

ropa

thy

สาเห

ตเก

ดจาก

ddI

12-

34%

, d4

T พ

บ 52

% ใ

นการ

รกษา

แบบ

mon

othe

rapy

พ

บเพ

มขน

เมอ

ใชย

านา

นขน

• เก

ดห

ลงร

บย

าห

ลาย

สปดา

หถงห

ลายเ

ดอน

• เก

ดเร

วขน

ในผ

ปว

ยท

ม ne

urop

athy

มาก

อน

• เค

ยเปน

per

iphe

ral

neur

opat

hy

• ผป

วย a

dvan

ced

HIV

dise

ase

• ใช

d4T

รวม

กบ d

dI

• หล

กเลย

งการ

ใช

ยาทเ

ปนสา

เหตใ

นผ

ปวย

ทมปจจ

ยเสย

งขอ

งภาว

ะน

• หล

กเลย

งการ

ใช

ยาเห

ลานร

วมกน

• พ

จาร

ณาห

ยด

หรอเ

ปลยน

ยาตา

นไว

รสเม

ออ

าการ

เปนม

ากขน

163


บทท3

79465_149-210_M4.indd 163 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

• ม

อาก

ารชา

ของเ

ทาแ

ละ

นวเท

า อา

จมอา

การป

วดแบ

บ pa

infu

l neu

ropa

thy

ของเ

ทาแล

ะนอ

ง เก

ดน

อยก

บแข

นแล

ะมอ

• บา

งราย

เปนร

นแรง

จนเด

นไม

ได บ

างรา

ยมอา

การถ

าวร

ถงแม

จะห

ยดยา

ตาน

ทเป

นสา

เหตแ

ลว

• กา

รใช

ยาท

ท�าใ

ห

ระดบ

int

race

llula

r ac

tiviti

es ข

อง

ddI

เพม

ขน เ

ชน

TD

F,

hydr

oxyu

rea,

ribav

irin

• กา

รรก

ษาด

วยยา

สาม

ารถใ

ชยา

ตอไป

นga

bape

ntin,

tricy

clic

antid

epre

ssan

ts,

lamot

rigine,

oxyc

arba

maz

epine

, top

irama

te, tra

mado

l, na

rcot

ic an

alges

ics,

caps

aicin

crea

m,

topi

cal l

idoc

aine

Ost

eone

cros

isสา

เหต

อาจเ

กดจา

ก ol

d PI

s แต

ยงสร

ปไม

ไดวา

เปน

จากย

าหรอ

การต

ดเชอ

HI

V เอ

ง พ

บ sy

mpt

o-m

atic

ost

eone

cros

is 0.

08-1

.33%

แล

ะ พ

บ a

sym

ptom

atic

os

teon

ecro

sis

4%

จากก

ารตร

วจ M

RI

• อา

การค

อยๆ

เปน

โดยม

pe

riarti

cular

pain

จาก

นอย

จนถง

ปานก

ลาง

อากา

รปวด

ขอ

เรม

จากก

ารรบ

น�าห

นก

หรอเ

คลอน

ไหวข

องขอ

นนๆ

•

85%

เกดท

fem

oral

head

ขา

งเดย

วหรอ

สองข

าง แ

ตอาจ

เกดก

บกระ

ดกหร

อขอส

วนอน

• ผป

วย a

dvan

ced

AIDS

• ใช

ste

roid

s•

อายม

าก•

โรคเ

บาหว

าน•

ดมสร

าหรอ

แอลก

อฮอล

•

มภาว

ะhy

perlip

idem

ia

• ก�า

จดป

จจยเ

สยง

ดงกล

าว เช

น หย

ดใช

ster

oid

งดสร

าและ

แอลก

อฮอล

•

รายท

ไมมอ

าการ

โดยม

พยา

ธสภ

าพ

นอยก

วา 1

5% ข

อง

bony

he

ad

ให

ตดตา

มดวย

MRI

ทก

3-6

เดอน

นาน

1 ป

แล

ะทก

6 เด

อน อ

ก 1

ป จา

กนนต

รวจป

ละ

ครง

• C

onse

rvat

ive

man

agem

ent:

ลดน�าห

นกท

กดลง

บน

ขอน

น ก

�าจด

หรอ

ลดปจ

จยเส

ยง ใช

ยาแก

ปวดเ

ทาทจ

�าเปน

• Su

rgica

linte

rven

tion:

-E

arly

sta

ges

ใชวธ

cor

e de

com

-pr

essio

n แล

ะ/หร

อ bo

ne g

rafti

ng

164


บทท3

79465_149-210_M4.indd 164 13/11/2553 19:32

ภาว

ะ/สา

เหต

อากา

รและ

อากา

รแสด

งป

จจยเ

สยง

การป

องกน

การร

กษา

หมาย

เหต

-S

ever

e แล

ะ d

eb

ilit

ati

ng

dise

ase

ใชวธ

tota

l jo

int a

rthro

plas

ty

Card

iova

scular

effec

ts, i

ncludi

ngm

yoca

rdial

infa

rctio

n (M

I), c

ereb

rova

scular

ac

ciden

ts (C

VA)

สาเห

ต •

MI

และ

CVA

พบ

ความ

สมพ

นธกบ

PIs

• สว

น M

I พ

บคว

ามสม

พนธ

กบ A

BC แ

ละ

ddI จ

าก o

bser

vatio

nal

stud

ies

แตไม

พบจ

าก

rand

omize

d st

udies

•

MI

พบ

0.3

-0.6

%

ตอป

• C

VA

พบ

0.

1%

ตอป

• เก

ดห

ลงรบ

ยาเป

นเว

ลานา

นเปน

เดอน

เปนป

•

อากา

รของ

cor

onar

y ar

tery

dise

ase

หรอ

cere

brov

ascu

lar a

ccid

ents

• ปจ

จยเส

ยงอน

ๆ ท

มผ

ลตอ c

ardi

ovas

-cu

lar

dise

ase

เชน

กา

รสบ

บหร

สงอา

ย คว

ามดน

โลหต

สง เบ

าหว

าน h

yper

lipid

emia

• ปร

ะวตม

cor

onar

y ar

tery

dis

ease

มา

กอน

• ปร

ะวต

prem

atur

e co

rona

ry

arte

ry

dise

ase

ในคร

อบคร

ว

• ปร

ะเมน

car

diac

ris

k fa

ctor

s ขอ

งผ

ปวย

• พ

จารณ

าการ

ใช

สตรย

าทม

ผลน

อย

ตอ

ระดบ

ไขม

นใน

เลอด

• เฝ

าระว

งการ

เกด

hype

rlipid

emia

หรอ

hype

rglyc

emia

• life

style

m

odific

atio

n เช

น คม

อาหา

ร ออ

กก�า

ลงกา

ย งด

สบบห

ร

• วน

จฉย

ปอ

งกน

แล

ะรกษ

าภาว

ะเสย

ง เช

น hy

perlip

idem

ia,

hyp

ert

en

sio

n,

insu

lin r

esista

nce/

di

abet

es m

ellitu

s•

ประเ

มน c

ardi

ac

risk

fact

ors

• แน

ะน�า

lifes

tyle

m

odific

atio

ns เ

ชน

คมอา

หาร อ

อกก�า

ลงกา

ย งด

สบบห

ร•

เปล

ยน

สต

รยา

ตานไ

วรสเ

ปนส

ตรท

มผลท

าง c

ardi

ovas

-cu

lar

effec

ts น

อย

เชน

NN

RTI

หรอ

AT

V-ba

sed

regim

en

และห

ลกเล

ยงกา

รใช

d4T

165


บทท3

79465_149-210_M4.indd 165 13/11/2553 19:32

3.12การใหยาตานไวรสในผปวยกรณจ�าเพาะ

3.12.1 การดแลรกษาผตดเชอเอชไอวทมมะเรงรวมดวย

โรคมะเรงในผตดเชอเอชไอว แบงไดเปน 2 กลม กลมแรกคอ

โรคมะเรงทบงชวาเปนเอดส (AIDS-defining neoplasms) ไดแก Kaposi’s

sarcoma มะเรงตอมน�าเหลองชนด Burkitt’s หรอ immunoblastic หรอรป

แบบอนทเทยบเทากบ 2 ชนดน ซงมะเรงตอมน�าเหลองทง 2 ชนดนจดอยใน

กลม non-Hodgkin’s มะเรงตอมน�าเหลองทระบบบประสาทสวนกลางชนด

ปฐมภม (primary central nervous system lymphoma) และมะเรงปากมดลก

ชนด invasive ซงถาผตดเชอเอชไอวมมะเรงเหลาน ถอไดวามภาวะ “เอดส”

แลวโดยไมขนกบระดบ CD4 กลมท 2 คอ โรคมะเรงอนๆ เชน มะเรงตอมน�า

เหลองชนด Hodgkin’s มะเรงตบ มะเรงปอด มะเรงเตานม และมะเรงผวหนง

เปนตน อยางไรกตามมะเรงบางชนดทไมไดจดเปนภาวะทบงชวาเปนเอดสแต

พบไดบอยในผตดเชอเอชไอวหรอมความสมพนธกบการตดเชอเอชไอว ไดแก

primary effusion lymphoma, plasmablastic lymphoma ทชองปาก มะเรง

บรเวณทวารหนก basal cell carcinoma ทผวหนง seminoma มะเรงตอม

น�าเหลองชนด Hodgkin’s และ leiomyosarcoma ในเดก

การรกษาโรคมะเรง

ในปจจบน แนวทางหรอค�าแนะน�าการรกษาโรคมะเรงในผตด

เชอเอชไอวนนเหมอนกบผทไมไดตดเชอเอชไอว ถงแมวาจะมขอมลทเกยวกบ

ผลการรกษาไมมากและอาจมปจจยบางอยางทแตกตางกน เชน การตอบสนอง

ทางคลนกดอยกวาเนองจากมอาการของโรครนแรงกวา พบผลขางเคยง

มากกวา หรออตรารอดชวตนอยกวา เปนตน

166


บทท3

79465_149-210_M4.indd 166 13/11/2553 19:32

การเรมยาตานไวรส

• ผตดเชอเอชไอวทเปนมะเรงชนดทบงชวาเปนเอดสเปนขอ

บงชทจะตองเรมยาตานไวรสโดยไมขนกบระดบ CD4 และ viral load ซงไดแก

Kaposi’s sarcoma มะเรงตอมน�าเหลองชนด Burkitt’s หรอ immunoblastic

หรอรปแบบอนทเทยบเทากบ 2 ชนดน มะเรงตอมน�าเหลองทระบบประสาท

สวนกลางชนดปฐมภม และมะเรงปากมดลกชนด invasive

• การเรมยาตานไวรสในผทเปนมะเรงทไมเกยวของกบภาวะ

เอดสนนใหพจารณาเรมยาตานไวรสโดยยดตามค�าแนะน�าเหมอนผทไมม

โรคมะเรง อยางไรกตามผปวยทมมะเรงบางชนด เชน มะเรงตอมน�าเหลอง

ชนด Hodgkin's และมะเรงปอดชนด non-small cell อาจมการพยากรณโรค

ทดกวาเมอใหการรกษาดวยยาตานไวรสรวมดวยนอกเหนอจากการรกษาดวย

ยาเคมบ�าบดเพอรกษาโรคมะเรงเพยงอยางเดยว นอกจากนระดบ CD4 อาจ

เปนปจจยส�าคญทพยากรณผลขางเคยงทเกดจากยาเคมบ�าบดหรอการ

ฉายแสงในผปวยทเปนมะเรงทวารหนก โดยผทมระดบ CD4 ขณะเรมการรกษา

นอยกวา 200 cells/mm3 จะมโอกาสเกดผลขางเคยงจากการรกษา และท�าให

ตองมการหยดการรกษาหรอตองลดขนาดยาเคมบ�าบดมากกวาเมอเทยบ

กบผทมระดบ CD4 มากกวา 200 cells/mm3

การเลอกสตรยาตานไวรส

• การเลอกสตรยาตานไวรสในผ ตดเชอเอชไอวทมมะเรง

รวมดวยนนไมไดมค�าแนะน�าทจ�าเพาะ การเรมยาตานไวรสโดยทนทกอนการ

เรมยาเคมบ�าบดหรอกอนการฉายแสงนน อาจท�าใหเกดความยงยากซบซอน

เนองจากปญหาผลขางเคยงของยา ปฏกรยาระหวางยา และจ�านวนเมดยา

ตอวน

167


บทท3

79465_149-210_M4.indd 167 13/11/2553 19:32

3.12.2การดแลรกษาผตดเชอเอชไอวทมความจ�าเปนตองผาตดรกษา

เมอมการผาตด โดยเฉพาะการผาตดใหญทตองอดอาหาร

หลายวน ท�าใหผตดเชอตองหยดยาชวคราว การหยดยาทไมถกตอง จะท�าให

ผตดเชอเสยงตอการเกดเชอเอชไอวดอยาได เนองจากยาตานไวรสแตละชนด

มคาครงชวตในเลอดไมเทากน การหยดยาทถกตองจงขนอยกบสตรยาตาน

ไวรสทรบประทานอย การหยดยาส�าหรบสตรยาแตละชนดในการผาตดแตละ

ประเภทมความแตกตางกน ดงแสดงตามตารางท 3[11]

• การเลอกชนดของยาอาจพจารณาจากปจจยเรองผลขาง

เคยงเปนหลก เนองจากผลขางเคยงบางอยางพบไดรวมกนทงจากยาตานไวรส

และยาเคมบ�าบด ซงอาจจะท�าใหผปวยไมสามารถทนตอยาได สงผลใหมการ

รบประทานยาตานไวรสไมสม�าเสมอและอาจเกดการดอตอยาตานไวรส

ตามมา เชน ภาวะซดและคลนไสอาเจยนจาก AZT หรอ peripheral neuropathy

จาก d4T หรอ ddI เปนตน พจารณาเลยงการใชยาเหลานโดยเฉพาะในผปวย

ทอยในชวงทไดรบยาเคมบ�าบดรวมดวย

• ควรมการตรวจสอบปฏกรยาระหวางยาตานไวรสและยาเคม

บ�าบดทผปวยจะตองไดรบ ซงอาจเปนสาเหตท�าใหเกดผลขางเคยงทรนแรง

มากขน หรอการรกษาทลมเหลวทงการตดเชอเอชไอวหรอโรคมะเรงเนองจาก

ระดบยาทลดลง ในกรณทสตรยาเคมบ�าบดมผลขางเคยงทท�าใหเกดคลนไส

อาเจยนมาก อาจพจารณาเลอนการรกษาดวยยาตานไวรสออกไปกอน

นอกจากนควรใหค�าแนะน�าผตดเชอเอชไอวเกยวกบการเลก

หรอลดปจจยเสยงบางอยางในการเกดมะเรงเพอเปนการปองกนในกรณ

ทยงไมเกดมะเรง หรอเพอลดโอกาสทท�าใหการพยากรณโรคเลวลง เชน

การสบบหร ดมแอลกอฮอล และการมพฤตกรรมเสยงทจะไดรบเชอ HBV,

HCV เปนตน

168


บทท3

79465_149-210_M4.indd 168 13/11/2553 19:32

ชนดข

องกา

รผาต

ดสต

รยาต

านไว

รสท

ผตดเ

ชอรบ

ประ

ทาน

อย

แนวท

างกา

รหยด

ยา

การผ

าตดเ

ลกท

ไมตอ

งอดอ

าหาร

ทกสต

รคง

รบปร

ะทาน

ยาตา

นไวร

ส ตา

มเวล

าเดม

การผ

าตดฉ

กเฉน

ทกสต

รหย

ดยาท

กชนด

ทนทเ

พรา

ะไมส

ามาร

ถหลก

เลยง

ได ใ

หกล

บมาร

บประ

ทานย

าใหม

เมอแ

นใจว

าผตด

เชอเ

อชไอ

วสา

มารถ

ดมน�า

ได ถ

าสาม

ารถท

�าได

ควรต

รวจ

viral

load

ท

2-3

เดอน

หลงก

ารผา

ตด

การผ

าตดช

นดท

สามา

รถนด

ลวงห

นา

(ele

ctiv

e)สต

รยาท

ม NN

RTI เ

ปนยา

หลก

• ให

หยด

NNRT

Is 7-

10 ว

นกอน

การผ

าตด

และห

ยดยา

กลม

NRT

Is ค

นกอ

นวน

ผาตด

ให

กลบ

มารบ

ประ

ทาน

ยาสต

รเดม

ทกช

นดพ

รอมก

นเม

อแน

ใจวา

ผต

ดเชอ

เอชไ

อวสา

มารถ

ดมน�า

ได ห

รอ•

เปลย

น NN

RTIs

เปน

boos

ted

PIs

7-10

วน

กอน

การผ

าตด

ใหกล

บมาร

บประ

ทานย

าสตร

เดมท

กชนด

พรอ

มกน

เมอ

แนใจ

วาผ

ตดเช

อเอ

ชไอ

วสาม

ารถ

ดมน�า

ได

สตรย

าทม

PIs

เปนย

าหลก

ใหหยด

ยาทก

ชนดพ

รอมก

นเม

อตอง

งดน�าแ

ละอา

หาร

เพอเ

ตรยม

การผ

าตด

ใหกล

บมาร

บประ

ทานย

าสตร

เดม

ทกชน

ดพรอ

มกนเ

มอแน

ใจวา

ผตดเ

ชอเอ

ชไอว

สามา

รถดม

น�าได

ตารา

งท 3

[11]

กา

รปรบ

เปลย

นยาต

านไว

รสเม

อมกา

รผาต

ด

169


บทท3

79465_149-210_M4.indd 169 13/11/2553 19:32

3.12.3การปรบการรบประทานยาตานไวรสในชวงถอศลอด

กลมผตดเชอทเปนชาวมสลม เมอเขาสชวงถอศลอดประจ�าป

จะไมสามารถรบประทานยาตามเวลาปกตได การปรบเปลยนการรบประทาน

ยาจะขนอย กบสตรยาทรบประทานอย และมกจะตองใชยาทสามารถ

รบประทานแบบวนละครง เชน TDF, 3TC, EFV เปนตน ดงแสดงตามตาราง

ท 3[12] การปรบมาใช TDF ควรจะแนใจวาผปวยม viral load นอยกวา 50

copies/mL เคยไดรบการตรวจการตดเชอ HBV (HBsAg) และมการท�างานของ

ไตอยในเกณฑปกต ในกรณทปรบมาใช EFV ควรแนะน�าผตดเชอถงอาการ

ขางเคยงทอาจเกดขนได เชน เวยนศรษะ งวงนอน ฝนราย เปนตน ซงอาการ

ขางเคยงเหลานถาเกดขน มกจะหายไปเองใน 1-2 สปดาห

170


บทท3

79465_149-210_M4.indd 170 13/11/2553 19:32

ยาตา

นไวร

ส

ทรบป

ระทา

นอย

แนวท

างกา

รปรบ

เปลย

นยา

EFV

คงรบ

ประท

าน E

FV ต

ามเว

ลาเด

ม

NVP

เปลย

นเปน

NVP

400

mg

ทก 2

4 ชม

. กอน

นอน

LPV/

rปร

บ LP

V/r ซ

งเดม

รบปร

ะทาน

ทก

12 ช

ม. เป

นรบป

ระทา

นทก

24 ช

ม. โ

ดยขน

าดยา

ตอวน

เทาเ

ดม ห

รอเป

ลยนเ

ปน A

TV/r

ถาสา

มารถ

ท�าได

IDV/

rเป

ลยนเ

ปน L

PV/r

รบปร

ะทาน

ทก

24 ช

ม. ห

รอ

เปลย

นเปน

ATV

/r ถา

สามา

รถท�า

ได

TDF

คงรบ

ประท

าน T

DF ข

นาดเ

ดม แ

ตปรบ

เวลา

เปนช

วงกล

างคน

ddI

คงรบ

ประท

าน d

dI ข

นาดเ

ดม แ

ตปรบ

เวลา

เปนช

วงกล

างคน

กอน

รบปร

ะทาน

อาหา

ร 1

ชม. ห

รอหล

งรบป

ระทา

นอาห

าร

2 ชม

.

AZT

หรอ

d4T

เปลย

น AZ

T หร

อ d4

T ซง

เดมต

องรบ

ประท

านทก

12

ชม. เ

ปน T

DF ร

บประ

ทานท

ก 24

ชม.

ชวง

กลาง

คนคว

รจะแ

นใจว

าผปว

ยม vi

ral lo

ad <

50 c

opies

/mL

เคยไ

ดรบก

ารตร

วจกา

รตดเ

ชอ H

BV (H

BsAg

) มาแ

ลว แ

ละมก

ารท�า

งาน

ของไ

ตอยใ

นเกณ

ฑปก

ต

3TC

ปรบ

3TC

ซงเ

ดมตอ

งรบ

ประ

ทาน

ทก

12 ช

ม. เ

ปน

รบป

ระทาน

ทก

24 ช

ม. ช

วงกล

างคน

โดย

ขนาด

ยาตอ

วน

เทาเ

ดม

ตารา

งท 3

[12]

แน

วทาง

การป

รบเป

ลยนย

าเมอ

ถอศล

อด

171


บทท3

79465_149-210_M4.indd 171 13/11/2553 19:32

3.12.4การใหยาตานไวรสในผปวยทตดเชอไวรสตบอกเสบรวมดวย

ขอแนะน�าในการรกษาผปวย HIV/HBV co-infection

• ควรประเมนความรนแรงของภาวะการตดเชอ HBV ดวยการ

ตรวจ liver function test, alfa-fetoprotein, HBeAg และถาสามารถท�าไดให

ตรวจปรมาณไวรสในเลอดดวยการตรวจ HBV-DNA

• แนะน�าใหผปวยงดเครองดมทมแอลกอฮอลทกชนด ตลอดจน

ยาสมนไพรทอาจมพษตอตบ

• แนะน�าวธการปองกนการแพรเชอ HBV สผอน

• แนะน�าการฉดวคซนปองกนการตดเชอ HAV ในผปวยท

ไมมภมคมกน โดยการตรวจ HAV IgG ใหผลลบ

• กรณทยงไมมขอบงชในการรกษาทง HIV และ HBV ให

ตดตามผปวยเปนระยะตามแนวทางการตดตามผปวยและเรมการรกษาเมอม

ขอบงช

• กรณทมขอบงชในการรกษา HIV อยางเดยว แนะน�าใหใช

TDF รวมกบ 3TC หรอ FTC เปน backbone ในสตรยาตานไวรส ไมควรใชยา

ทใชรกษา HBV เพยงชนดเดยวเพราะเชอ HBV ดอยางาย

• กรณทมขอบงชในการรกษาทง HIV และ HBV แนะน�าใหใช

TDF รวมกบ 3TC หรอ FTC เปน backbone ในสตรยาตานไวรส ไมควรใชยา

ทใชรกษา HBV เพยงชนดเดยวเพราะเชอ HBV ดอยางาย

• กรณทมขอบงชในการรกษา HBV อยางเดยว แนะน�าใหรกษา

ดวยยาตานไวรส 3 ชนด ทม TDF รวมกบ 3TC หรอ FTC เปน backbone

หรอ อาจพจารณาให pegylated interferon-alpha ในกรณทผปวยสามารถ

รบภาระคาใชจายได

172


บทท3

79465_149-210_M4.indd 172 13/11/2553 19:32

• กรณทตองหยด FTC, 3TC หรอ TDF ในระหวางการรกษา

แนะน�าใหเฝาระวงและตดตามผปวยเพราะมโอกาสเกด hepatic flare ได หรอ

พจารณาใช adefovir dipivoxil หรอ telbivudine เพอปองกน hepatic flares

ในผปวยทมการท�างานของตบไมด

ขอแนะน�าในการรกษาผปวย HIV/HCV co-infection

• การรกษาดวยยาตานไวรสอาจชะลอการด�าเนนโรคและ

การอกเสบของตบจาก HCV จงมขอแนะน�าทจะเรมการรกษาดวยยาตานไวรส

เรวขน เนองจากยาตาน HCV ในประเทศไทยยงมราคาแพง

• การรกษาดวยยาตานไวรสไมแตกตางจากผปวยทไมตดเชอ

HCV

• ยาตานไวรสท�าใหเกดพษตอตบในผปวย HIV/HCV co-infection

ไดบอย โดยเฉพาะผปวยทมการท�างานของตบไมดอยแลว หรอมภาวะตบแขง

• ควรหลกเลยงยาตานไวรสทมโอกาสเกดพษตอตบ ไดแก

NVP, d4T, ddI เปนตน

• ควรหลกเลยงการใช AZT, d4T, ddI ในผปวยทไดรบการรกษา

HCV ดวย ribavirin

• ควรตรวจ AST และ ALT หลงเรมยาตานไวรสได 1 เดอน

หลงจากนนทก 3 เดอน ผปวยอาจมคาทงสองขนลงได โดยผปวยทมคา

มากกวา 5 เทาของ upper limit ของ laboratory reference range ควรไดรบ

การตรวจหาอาการและอาการแสดงของโรคตบ พรอมทงหาสาเหตอนทอาจ

เกดรวมดวย เชน การตดเชอ HAV หรอ HBV การดมเครองดมทมแอลกอฮอล

โรคของตบและทางเดนน�าดตางๆ เปนตน ในผปวยทมอาการรนแรงอาจตอง

หยดยาตานไวรสชวคราว

173


บทท3

79465_149-210_M4.indd 173 13/11/2553 19:32

• ควรประเมนผปวยทมภาวะตบแขงดวย Child-Pugh Score

เปนระยะเพอปรบขนาดของยาตานไวรส

3.12.5การใหยาตานไวรสในผปวยทใชสารเสพตดชนดฉดทไดรบ methadoneรวมดวย

การดแลรกษาผตดเชอเอชไอวทเปนผใชสารเสพตดชนดฉดทงท

หยดไปแลวหรอยงใชอย มความยงยากในการใหการดแลเนองจากขอมลทผาน

มาเปนกล มผ ตดเชอซงมกเขารบการดแลไมสม�าเสมอ ท�าใหเกดการ

ลมเหลวในการรกษาไดงาย ผตดเชอกลมนมกจะมการตดเชอ HCV รวมดวย

จงอาจท�าใหมการท�างานของตบบกพรอง นอกจากนยงมปญหาเรองปฏกรยา

ระหวางยาตานไวรส กบ methadone ซงเปนสารทใชบ�าบดการตดสารเสพตด

ชนดฉด ดงนนผใหการรกษาควรมความรเกยวกบ adherence และ HIV/HCV

coinfection รายละเอยดในหวขอ 3.12.4 และปฏกรยาระหวางยาตานไวรส

กบ methadone ดงแสดงตามตารางท 3[13]

174


บทท3

79465_149-210_M4.indd 174 13/11/2553 19:32

ตารา

งท 3

[13]

ปฏ

กรยา

ระหว

างยา

ตานไ

วรสก

ลม P

Is กบ

met

hado

ne

ยาตา

นไวร

สผล

ตอระ

ดบ m

etha

done

ขอแน

ะน�า

Boos

ted

PIs

ATV/

rระ

ดบ R

-met

hado

ne* ล

ด 16

%โอ

กาสเ

กด m

etha

done

with

draw

al นอ

ย ปร

บขนา

ด m

etha

done

ตาม

อากา

ร

DRV/

r, ID

V/r

ระดบ

R-m

etha

done

* ลด

16%

โอกา

สเกด

met

hado

ne w

ithdr

awal

นอย

ปรบข

นาด

met

hado

ne ต

ามอา

การ

LPV/

r ระ

ดบ m

etha

done

ลด

26-5

3%โอ

กาสเ

กด m

etha

done

with

draw

al นอ

ย ปร

บขนา

ด m

etha

done

ตาม

อากา

ร

SQV/

r 100

0/10

0 m

gทก

12

ชม.

ระดบ

met

hado

ne ล

ด 19

%โอ

กาสเ

กด m

etha

done

with

draw

al นอ

ย ปร

บขนา

ด m

etha

done

ตาม

อากา

ร

Unb

oost

ed P

Is

ATV

ไมมผ

ล

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

met

hado

ne

IDV

ไมมผ

ล

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

met

hado

ne

NFV

ระดบ

met

hado

ne

ลด 4

0%โอ

กาสเ

กด m

etha

done

with

draw

al นอ

ย ปร

บขนา

ด m

etha

done

ตาม

อากา

ร

NNRT

I

EFV

ระดบ

met

hado

ne

ลด 6

0%เพ

มโอก

าสเก

ด m

etha

done

with

draw

al ตอ

งปรบ

ขนาด

met

hado

ne เพ

ม

NVP

ระดบ

met

hado

ne

ลดเพ

มโอก

าสเก

ด m

etha

done

with

draw

al ตอ

งปรบ

ขนาด

met

hado

ne เพ

ม

ETR

ไมมผ

ล

ไมตอ

งปรบ

ขนาด

met

hado

ne

*R-m

etha

done

= a

ctive

form

ของ

met

hado

ne

175


บทท3

79465_149-210_M4.indd 175 13/11/2553 19:32

3.12.6กรณผทเคยไดรบยาตานไวรสมากอน

ผตดเชอหญงทเคยไดรบยาตานไวรสเพอปองกนการตดเชอ

จากมารดาสทารกในระหวางตงครรภ หลายปทผานมาหญงตงครรภใน

ประเทศไทยทตรวจพบการตดเชอเอชไอวไดรบ AZT หลงอายครรภ 28 สปดาห

รวมกบ NVP รบประทานครงเดยวเมอเจบครรภ จากขอมลภายหลงพบวาหญง

เหลานจ�านวนมากตรวจพบต�าแหนง mutations ทมผลท�าใหเชอดอตอยากลม

NNRTIs ซงอาจท�าใหประสทธภาพการรกษาดวยยาตานไวรสในภายหลงเมอ

หญงเหลานมขอบงชดอยลง ในกรณเชนนควรปรกษาผเชยวชาญกอนเรมยา

ตานไวรสเสมอ

ผตดเชอทเคยไดรบยาตานไวรสเปนยากลม NRTIs 2 ชนด

(dual NRTIs) ปจจบนผตดเชอกลมนมจ�านวนนอยลงมาก เนองจากมการ

สงเสรมใหรกษาดวย HAART มาเปนเวลานาน อยางไรกตามอาจมบางรายท

ยงรบยาแบบ dual NRTIs อยจงควรจะปรบเปลยนเปน HAART โดยควรปรกษา

ผเชยวชาญกอนการปรบเปลยนยาตานไวรสเสมอ

ผ ตดเชอเอชไอวทเคยไดรบยาตานไวรสแบบ HAART

มากอน

• ผทมประวตใชยาสตร NNRTI-based regimen

- ผตดเชอเอชไอวทยงรบประทานยาอยหรอหยดยาไป

แลวใหใชสตรเดมตอไป และตรวจตดตามผลการรกษา

ตามปกต ในกรณทไมเคยตรวจ viral load หรอ

ตรวจมานานกวา 1 ป ใหท�าการตรวจ viral load เพอ

ประเมนการดอยา

176


บทท3

79465_149-210_M4.indd 176 13/11/2553 19:32

• ผทมประวตใชยาสตร PI-based regimen

- ผตดเชอกลมนสวนใหญมกมประวตการแพยากลม

NNRTIs จงถกปรบมาใชยากลม PIs แทน ผตดเชอ

กลมนไมวายงรบประทานยาอยหรอหยดรบประทาน

ยาไปแลว ใหใชยาสตรเดมและตรวจตดตามผลการ

รกษาตามปกต

- ผ ตดเชอเอชไอวอกกล มหนงคอผ ทมการรกษา

ลมเหลวมากอน ซงอาจเปนไปไดทง first line หรอ

second line failure ประวตสตรยาตานไวรสทใชใน

การรกษา และผลการตรวจ genotypic resistance

testing ทเคยมการตรวจมาทงหมดมความส�าคญตอ

การพจารณาการเลอกสตรยาตานไวรสวาจะใชยาตาน

ไวรสสตรเดม หรอควรจะเปลยนสตรใหมในกรณท

ขอมลไมเพยงพอใหปรกษาผเชยวชาญ

177


บทท3

79465_149-210_M4.indd 177 13/11/2553 19:32

3.13การสรางเสรมภมตานทาน

ผใหญทตดเชอเอชไอวมโอกาสเสยงจะเปนโรคตดเชออนๆ ทสามารถ

ปองกนไดดวยการฉดวคซน แตภาวะภมคมกนบกพรองทเกดขนในผตดเชอท

มระดบ CD4 ต�าอาจท�าใหการตอบสนองตอวคซนลดลง อยางไรกตามการให

วคซนในผตดเชอเอชไอวระยะแรกๆ ทมระดบ CD4 ยงดอย หรอการรกษา

ดวยยาตานไวรสจนภมคมกนเพมขน ท�าใหสามารถตอบสนองตอวคซนได

เหมอนคนทวไป มรายงานวาการฉดวคซนอาจกระต นจ�านวนไวรสใน

กระแสเลอดเพมขนชวคราว แตยงไมมหลกฐานวาท�าใหการด�าเนนโรคเรวขน

เมอค�านงถงประโยชนทจะไดรบจากการฉดวคซนซงมมากกวา จงแนะน�า

การสรางเสรมภมคมกนโรคดวยวคซนส�าหรบผตดเชอเอชไอวในประเทศไทย

ดงแสดงตามตารางท 3[14] โดยพจารณาตามความเหมาะสมของงบประมาณ

และความสามารถในการเขาถงวคซนในแตละหนวยบรการ

178


บทท3

79465_149-210_M4.indd 178 13/11/2553 19:32

Vacc

ine

ขนาด

หมาย

เหต

Hepa

titis

A va

ccine

(HAV

)2

เขม

• คว

รใหแ

กผตด

เชอเ

อชไอ

วทมภ

าวะต

อไปน

: บค

ลากร

ทางก

ารแพ

ทย ช

ายรก

รวมเ

พศ

ผตดย

าเสพ

ตด

ชนดฉ

ด ผป

วยโร

คตบ

(รวม

ถงผป

วยทม

HBV

/HCV

) ผปว

ยฮโม

ฟเล

ย ผท

จะเด

นทาง

ไปถน

ทมโร

คนชก

ชม

เมอต

รวจ

seru

m H

AV Ig

G ไ

ดผลล

บ•

2 เข

ม: เข

มท 2

หาง

เขมแ

รก 6

-12

เดอน

Hepa

titis

B va

ccine

(HBV

)3

เขม

• ให

ส�าหร

บผทไ

มมภม

และไ

มตดเ

ชอ H

BV เร

อรง

โดยต

รวจ

HBsA

g, a

nti-H

Bs, a

nti-H

Bc ไ

ดผลล

บ•

3 เข

ม: ว

นแรก

, ครบ

1 เด

อน, ค

รบ 6

เดอน

• คว

รตรว

จหา

anti-

HBs

เมอร

บวคซ

นครบ

3 เข

ม ใน

กรณ

ทไมต

อบสน

องพ

จารณ

าใหว

คซนก

ระตน

เพม

Hum

an p

apul

oma

viru

s (H

PV) v

accin

e3

เขม

• คว

รใหแ

กผตด

เชอเ

พศห

ญงอ

าย 9

-26

ป•

หามใ

หในห

ญงต

งครร

ภ•

3 เข

ม: ว

นแรก

, ครบ

1 เด

อน, ค

รบ 6

เดอน

Influ

enza

1 เข

ม•

ควรใ

หทกป

โดย

ใชชน

ดฉดเ

ทานน

• ไม

ควรใ

หใชว

คซนช

นดตว

เปนท

มาใน

รป n

asal

spra

y

Mea

sles

, M

umps

, Ru

bella

(M

MR)

vac

cine

1-

2 เข

ม•

ควรใ

หแกผ

ตดเช

อเอช

ไอวท

ไมเค

ยเปน

หรอต

รวจ

seru

m m

easle

s Ig

G,

mum

ps I

gG,

rube

lla I

gG

ได

ผลลบ

• หา

มใหใ

นผตด

เชอเ

อชไอ

วทมร

ะดบ

CD4

<200

cell

s/m

m3

• หา

มใหใ

นผตด

เชอท

มอาก

ารหร

อมอา

การข

องโร

คเอด

สอย

• หา

มใหใ

นหญ

งตงค

รรภ

ตารา

งท 3

[14]

วค

ซนทแ

นะน�า

ในกร

ณทส

ามาร

ถจดห

าได

179


บทท3

79465_149-210_M4.indd 179 13/11/2553 19:32

Vacc

ine

ขนาด

หมา

ยเห

ต

Polys

acch

arid

epn

eum

ococ

cal v

accin

e1

เขม

• ถา

เขมแ

รกให

ขณะท

ระดบ

CD4

<20

0 ce

lls/m

m3

• หล

งการ

รกษา

ดวยย

าตาน

ไวรส

ควรใ

หเขม

ท 2

เมอร

ะดบ

CD4

>200

cell

s/m

m3

Teta

nus

and

Diph

ther

ia to

xoid

(Td)

vac

cine

1 เข

ม•

กระต

น 1

เขม

ทก 1

0 ป

• พ

จารณ

าใหเ

ปน T

etan

us, D

ipht

heria

, and

Per

tuss

is (T

dap)

ในก

รณทก

ระตน

เปนค

รงแร

ก

Varic

ella

(VAR

) vac

cine

2 เข

ม•

ควรใ

หแกผ

ตดเช

อเอช

ไอวท

ตรวจ

ser

um v

arice

lla Ig

G ไ

ดผลล

บ•

หามใ

หในผ

ตดเช

อเอช

ไอวท

มระด

บ CD

4 <2

00 c

ells/

mm

3 •

หามใ

หในห

ญงต

งครร

ภ•

2 เข

ม: เข

มท 2

หาง

เขมแ

รก 4

-8 ส

ปดาห

180


บทท3

79465_149-210_M4.indd 180 13/11/2553 19:32

3.14การวางแผนครอบครว และการเลอกวธคมก�าเนดในผตดเชอเอชไอว

การวางแผนครอบครวแกผตดเชอเอชไอว เปนสงจ�าเปนทผใหบรการ

ควรตระหนกและใหบรการ โดยค�านงวาผตดเชอทกคนตองรบทราบขอมลอยาง

ครบถวนถกตองและเพยงพอตอการวางแผนและตดสนใจ ทงนการตดสนใจ

เลอกวธคมก�าเนดอยางไร หรอความตองการมบตรควรเปนไปดวยความ

สมครใจและเปนการตดสนใจของผรบบรการโดยไมมการบงคบและไมมการตง

เงอนไขบรการเชนเดยวกบผไมตดเชอเอชไอว อยางไรกตามมประเดนตอง

ค�านงถงเรองอนๆ ควบคกนไปดวย ไดแก ผลกระทบตอสขภาพ ปฏกรยาตอ

ยาทรบประทานอย เงอนไขทางดานครอบครว สงคม เศรษฐกจ จตใจ และ

การบรการทตรงความตองการของผรบบรการ

การวางแผนครอบครวใหประเมนความตองการของคสามภรรยาในการ

มบตร ตลอดจนใหการแนะน�าการคมก�าเนดและชวยวางแผนการมบตร

• กรณตองการมบตร ควรไดรบการประเมนความพรอมทางสงคม

ความเสยง และการวางแผนในดานการแพทย เชน การดผลเลอดของคเพอ

ปองกนการตดเชอในกรณทคยงไมตดเชอ การดผลระดบ CD4 และ viral load

เพอเลอกชวงเวลาทเหมาะสมในการมบตรของคสามภรรยา การเรมหรอปรบ

เปลยนสตรยาตานไวรสเพอใหมความปลอดภยกบทารกและลดการถายทอด

เชอไปสทารกใหดทสด - หากภรรยาตดเชอแตสามยงไมตดเชอ ใหปรกษาสตแพทย

ทมศกยภาพเพอแนะน�าเรองการฉดเชอในชวงไขตก - หากสามและภรรยาตดเชอทงค ใหแนะน�าการมเพศสมพนธ

ในชวงไขตก และม viral load นอยกวา 50 copies/mL หรอปรกษาสตแพทยทมศกยภาพเพอแนะน�าเรองการฉดเชอ

181


บทท3

79465_149-210_M4.indd 181 13/11/2553 19:32

- หากสามตดเชอแตภรรยาไมตดเชอ ใหปรกษาสตแพทยท มศกยภาพเพอแนะน�าเรองการลางเชอ (sperm wash)

• กรณไมตองการจะมบตร ควรเลอกวธคมก�าเนดทเหมาะสมและม

ประสทธภาพ โดยวธคมก�าเนดแบงเปนแบบชวคราวหรอถาวร ดงน

วธคมก�าเนดชวคราวในผทตดเชอเอชไอว ประกอบดวย

1) การใชถงยางอนามยหรอถงอนามยสตร การใชถงยางอนามย

อยางถกวธและใชอยางสม�าเสมอ จะชวยปองกนการรบและแพรเชอเอชไอว

นอกจากนถงยางอนามยยงชวยปองกนโรคตดตอทางเพศสมพนธอนไดดวย

แตในทางปฏบตพบวาอตราการใชไมสม�าเสมอท�าใหการปองกนการรบและ

แพรเชอเอชไอวไมดเทาทควร และท�าใหการคมก�าเนดไมมประสทธภาพดวย

ในผตดเชอเอชไอวจงควรไดรบค�าแนะน�าใหเหนความส�าคญของการใชถงยาง

อนามยอยางถกตองและสม�าเสมอ และเพอใหการคมก�าเนดไดผลแนนอนขน

จงควรแนะน�าใหใชถงยางอนามยรวมกบวธคมก�าเนดทมประสทธภาพอนๆ

เชน การใชฮอรโมนคมก�าเนด หรอการใสหวงอนามย หรอการท�าหมน เปนตน

2) การใชฮอรโมนคมก�าเนด ประกอบดวย ยาเมดคมก�าเนด

ยาฉดคมก�าเนด และยาฝงคมก�าเนด โดยทวไปฮอรโมนคมก�าเนดสามารถใชได

อยางปลอดภย และมประสทธภาพในสตรทตดเชอเอชไอว โดยเฉพาะอยางยง

ยาฉดคมก�าเนดและยาฝงคมก�าเนดสามารถใชไดเหมอนผไมตดเชอแมจะ

รบประทานยาตานไวรสกตาม เนองจากระดบยาสงกวาระดบทใชในการ

ปองกนการตงครรภและสามารถออกฤทธอยไดนานเปนเดอนหรอเปนป

สวนยาเมดคมก�าเนด การรบประทานยาตานไวรสอาจมผลท�าใหเกดการ

เพมขนหรอลดลงของฮอรโมนในการคมก�าเนด ปฏกรยานมผลตอประสทธภาพ

และความปลอดภยของทงการคมก�าเนดและการรกษาโรค โดยเฉพาะในสตร

182


บทท3

79465_149-210_M4.indd 182 13/11/2553 19:32

ทไดรบยาตานไวรสในกลม PIs ทม RTV และ NNRTIs โดยเฉพาะ NVP จะ

ท�าใหประสทธภาพของยาเมดคมก�าเนดนนลดลง จงควรเลอกชนดทมสวนผสม

ของ EE อยางนอย 30 µg และมการใชการคมก�าเนดวธอนรวมดวย

ยารกษาวณโรคหลายชนดมปฏกรยาตอยาตานไวรสและยาเมด

คมก�าเนด จงไมแนะน�าใหใชยาเมดคมก�าเนดในผตดเชอเอชไอวทเปนวณโรค

ส�าหรบยาปฏชวนะ ยาตานเชอรา ควรจะทราบขอมลปฏกรยารวมกนทงหมด

ทกชนดทงกบยาตานไวรสและยาคมก�าเนด และควรใชวธการคมก�าเนดวธอน

รวมดวยทกครง

ส�าหรบยาคมก�าเนดฉกเฉน เนองจากระดบของฮอรโมนทใชจะสง

และใชเปนครงคราว ขนาดทแนะน�าใหใชจะเหมอนปกตโดยไมตองเปลยนแปลง

ทงยาคมก�าเนดและยาตานไวรส

อยาลมวาไมวาสตรจะใชฮอรโมนคมก�าเนดชนดใดกตามควรใชถง

ยางอนามยดวยทกครงทมเพศมสมพนธเพอปองกนการรบเชอเพมและการ

แพรเชอ

3) การใชหวงอนามยแบงไดเปน

- หวงอนามยทองแดง (copper IUD)

- หวงอนามยใชฮอรโมน levonorgestrel (LNG)

ผตดเชอเอชไอวสามารถใชหวงอนามยได ไมวาจะเปนการใสใหม

หรอใสตอเนอง ยกเวนผทมอาการโรคเอดสและไมไดรบยาตานไวรส จะไม

แนะน�าใหใสใหม แตหากใสมาแลวสามารถใสตอได

WHO ไดสรปขอแนะน�าความเหมาะสมทางการแพทยกบการเลอก

วธคมก�าเนดชวคราวในผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ดงแสดงตามตาราง

ท 3[15]

183


บทท3

79465_149-210_M4.indd 183 13/11/2553 19:32

ตารา

งท 3

[15]

ขอ

แนะน

�าควา

มเหม

าะสม

ทางก

ารแพ

ทยกบ

การเ

ลอกว

ธคมก

�าเนด

ชวคร

าวใน

ผตดเ

ชอเอ

ชไอว

Ora

l con

trace

ptiv

e

Inje

ctab

les

Impl

ants

Vagi

nal r

ing

Com

bine

d pi

llM

ini

pill

Cop

per I

UD

LNG

เรมใ

หม

ใชอย

แลว

เรมใ

หม

ใชอย

แลว

ผทมพ

ฤตกร

รมเส

ยงตอ

การต

ดเชอ

เอชไ

อว

11

11

22

22

ผตดเ

ชอเอ

ชไอว

1

11

12

22

2

ผปวย

เอดส

1

11

13

23

2

ผปวย

เอดส

ทได

รบยา

ตานไ

วรส

และม

สขภา

พทด

ดป

ฏกรย

ากบย

าตาน

ไวรส

ราย

สะเอ

ยดใน

ภาคผ

นวก

จ

การจ

ดล�าด

บควา

มเหม

าะสม

ทางก

ารแพ

ทยส�า

หรบก

ารคม

ก�าเน

ดชวค

ราวแ

บงเป

น 4

ระดบ

ดงน

ระ

ดบ 1

ใช

วธนไ

ดโดย

ไมมข

อหาม

ใชเฉ

พาะ

ระดบ

2

ขอดข

องกา

รใชว

ธดงก

ลาวม

มากก

วาคว

ามเส

ยงทา

งทฤษ

ฎหรอ

เกดข

นจรง

ระดบ

3

ความ

เสยง

มมาก

กวาป

ระโย

ชนจา

กการ

ใชวธ

ดงกล

าวระ

ดบ 4

คว

ามเส

ยงมส

งมาก

และ

ไมยอ

มรบก

ารใช

วธน

โดยท

วไปแ

ลว ร

ะดบท

1 แ

ละ 2

ถอว

าสาม

ารถใ

ชวธก

ารดง

กลาว

ได ส

วนระ

ดบ 3

และ

4 ถ

อวาไ

มเหม

าะสม

ทจะใ

ชวธด

งกลา

ว

184


บทท3

79465_149-210_M4.indd 184 13/11/2553 19:32

วธการคมก�าเนดถาวรในผทตดเชอเอชไอว การท�าหมนไมวา จะเปนหมนชายหรอหมนหญงเปนวธคมก�าเนดอยางถาวรทมประสทธภาพสง

มาก แตไมมผลปองกนการตดเชอเอชไอว และไมมผลตอการด�าเนนโรค

3.15การปองกนการตดเชอเอชไววหลงสมผส (post-exposureprophylaxis)

3.15.1 การปองกนการตดเชอเอชไอวในบคลากรทางการแพทยหลงการ สมผสจากการท�างาน (HIVOccupationalPost-ExposureProphylaxis:HIVOCC-PEP)

พบวา ความเสยงโดยเฉลยตอการตดเชอเอชไอวในบคลากร

ทางการแพทยจากการถกเขมต�าหรอของมคมบาดเทากบรอยละ 0.39 ตอครง

(ระดบความเชอมนรอยละ 95 เทากบ 0.2-0.5) การสมผสเยอบเทากบ

รอยละ 0.09 ตอครง (ระดบความเชอมนรอยละ 95 เทากบ 0.006-0.5) และ

การสมผสผวหนงทไมปกต นอยกวารอยละ 0.09 ตอครง

1) HIV OCC-PEP มแนวทางปฏบต ดงแสดงตามแผนภมท 3[1]

และ ตารางท 3[16a], 3[16b], 3[16c] ทงน ควรให HIV OCC-PEP โดยเรว

ทสด (ภายใน 1-4 ชม.หลงสมผส) และอยางชาไมเกน 48-72 ชม. หลงสมผส

การรบประทานยาตานไวรสตองรบประทานจนครบ 4 สปดาห และควรอย

ภายใตการตดตามดแลของแพทย

2) การใหค�าแนะน�าและการตดตามบคลากรทางการแพทยท

สมผส ควรใหค�าแนะน�าถงความส�าคญของการปฏบตตามหลก standard

precaution เพอปองกนการสมผสและการตดเชอหลงสมผสระหวาง

การปฏบตงาน บคลากรทสมผสควรไดรบการตดตามประเมนหลงสมผส

ภายใน 72 ชม. ตดตามเจาะเลอดบคลากรเพอตรวจ anti-HIV ซ�า หลงสมผส

185


บทท3

79465_149-210_M4.indd 185 13/11/2553 19:32

6 สปดาห 12 สปดาหและ 6 เดอน (แตถาบคลากรทสมผสมการตดเชอ HCV

จากแหลงสมผสดวย ควรเจาะเลอดตรวจ anti-HIV ซ�า หลงสมผส 12 เดอน

อกครง) ในชวงเวลาน บคลากรทสมผสควรงดบรจาคเลอด อวยวะ และอสจ

ใหสวมถงยางอนามยเมอมเพศสมพนธทกครง ใหค�าแนะน�าเกยวกบอาการ

และ/หรออาการแสดงของการตดเชอเอชไอวระยะเฉยบพลน และใหมาพบ

แพทยทนทในกรณทสงสย การตรวจทางหองปฏบตการเพอประเมนผล

ขางเคยงของ HIV OCC-PEP ขนอยกบชนดของยาตานไวรส ดงแสดงตาม

ตารางท 3[17]

3.15.2การปองกนการตดเชอเอชไอวหลงการสมผสจากการมเพศสมพนธ (HIVSexualPost-exposureProphylaxis:HIVSEX-PEP)

ในกรณทคนอนตดเชอเอชไอว การมเพศสมพนธโดยไมปองกน

จะมความเสยงตอการตดเชอเอชไอว โดยความเสยงจะขนอยกบชองทางการ

มเพศสมพนธคอ การทผ สมผสเปนฝายรบ (receptive) หรอฝายสอดใส

(insertive) ดงแสดงตามตารางท 3[18] มการหลงน�าอสจหรอไม (พบวาการม

เพศสมพนธทางปากในกรณผสมผสเปนฝายรบ ถามการหลงน�าอสจในปาก

ผสมผส จะมโอกาสตดเชอเอชไอวสงกวาไมมการหลง) มการบาดเจบท

ทวารหนก ชองคลอด ปาก และ/หรอมเลอดออกรวมดวยหรอไม (ถามจะเพม

โอกาสเสยงตอการตดเชอ เชน ในผทถกกระท�ารนแรงทางเพศ) มโรคตดตอ

ทางเพศสมพนธอนรวมดวยหรอไม พบวาการมโรคตดตอทางเพศสมพนธอนๆ

มความเสยงตอการตดเชอเอชไอวโดยเฉลย 2-5 เทา

186


บทท3

79465_149-210_M4.indd 186 13/11/2553 19:32

1) HIV SEX-PEP มแนวทางปฏบต ดงแสดงตามแผนภมท 3[2]

และ ตารางท 3[19a], 3[19b], 3[19c] การให HIV SEX-PEP ใชยาตานไวรส

3 ชนดรวมกน (สตรยาขยาย) ดงแสดงตามตารางท 3[16c] โดยอางองจากผล

สมฤทธของการใชสตรยาดงกลาวในการรกษาผปวยทตดเชอเอชไอว แตยง

ไมมหลกฐานจากการศกษาวาการใชยา 3 ชนดมผลสมฤทธดกวาการใชยา

2 ชนดรวมกน ในกรณทแพทยและ/หรอผ สมผสกงวลเรองผลขางเคยง

ของยา หรอมปญหาการรบประทานยาอยางสม�าเสมอในการใชสตรยาขยาย

อาจพจารณาใหยา 2 ชนดรวมกน (สตรยาพนฐาน) การให HIV SEX-PEP

ควรเรมโดยเรวทสด (ภายใน 1-2 ชม.) และอยางชาไมเกน 72 ชม.หลงสมผส

การรบประทานยาตานไวรสตองรบประทานจนครบ 4 สปดาห และควรอย

ภายใตการตดตามดแลของแพทย

2) การใหค�าแนะน�าและตดตามผสมผสจากการมเพศสมพนธ

ดงแสดงตามตารางท 3[20]

187


บทท3

79465_149-210_M4.indd 187 13/11/2553 19:32

188


บทท3

79465_149-210_M4.indd 188 13/11/2553 19:32

ระดบ

ความ

รนแร

ง

แหลง

สมผส

ตดเช

อเอช

ไอว

แบบ

ท 1

cตด

เชอเ

อชไอ

วแบ

บท

2d

ไมท

ราบ

วาตด

เชอเ

อชไอ

วหรอ

ไม

(ไมส

ามาร

ถตรว

จ an

ti-HIV

ได)

ไมท

ราบ

แหลง

สมผส

ไมตด

เชอ

เอชไ

อว

รนแร

งนอย

aให

ยาตา

นไวร

ส 2

ชนด*

ใหยา

ตานไ

วรส

อยาง

นอย

3 ชน

ด**

ไมแน

ะน�า

แตอา

จพจา

รณาใ

หยาต

านไว

รส2

ชนด*

ถาแ

หลงส

มผสม

ความ

เสยง

ตอกา

รตดเ

ชอเอ

ชไอว

ไมแน

ะน�า

แตอ

าจพ

จารณ

าให

ยาต

านไว

รส 2

ชนด

* ใน

กรณ

ทเลอ

ดห

รอส

ารน�

าใน

ราง

กาย

ทสม

ผสนา

จะเป

นของ

ผตดเ

ชอเอ

ชไอว

ไมให

รนแร

งมาก

bให

ยาตา

นไวร

ส 3

ชนด*

*ให

ยาตา

นไวร

สอย

างนอ

ย3

ชนด*

*

ไมแน

ะน�า

แตอา

จพจา

รณาใ

หยาต

านไว

รส2

ชนด*

ถาแ

หลงส

มผสม

ความ

เสยง

ตอกา

รตดเ

ชอเอ

ชไอว

ไมแน

ะน�า

แตอ

าจพ

จารณ

าให

ยาต

านไว

รส 2

ชนด

* ในก

รณทเ

ลอด

หรอ

สาร

น�าใ

นร

างก

ายท

สมผส

นาจะ

เปนข

องผต

ดเชอ

เอชไ

อว

ไมให

ตารา

งท 3

[16a

] กา

รให

HIV

OCC

-PEP

ส�าห

รบบค

ลากร

ทางก

ารแพ

ทยทถ

กเขม

ต�าหร

อของ

มคมบ

าดขณ

ะท�าง

าน

a ถก

เขมต

น (sol

id n

eedl

e) ต

�า แล

ะต�าไ

มลก

(sup

erfic

ial in

jury

) b

โดนเ

ขมกล

วงขน

าดให

ญ ต

�าลก

มเลอ

ดตดอ

ยทเข

มหรอ

ของม

คม เข

มใชท

�าหตถ

การเ

กยวก

บหลอ

ดเลอ

ดของ

ผปวย

c ผต

ดเชอ

เอชไ

อวทอ

ยในร

ะยะไ

มมอา

การห

รอม

viral

load

<1,

500

copi

es/m

Ld

ผตดเ

ชอเอ

ชไอว

อยใน

ระยะ

มอาก

าร (s

ympt

omat

ic) ร

ะยะเ

อดส

ระยะ

การต

ดเชอ

เฉยบ

พลน

(acu

te s

eroc

onve

rsio

n) ห

รอม

viral

load

สง

* สต

รยาพ

นฐาน

(bas

ic re

gim

ens)

**สตร

ยาขย

าย (e

xpan

ded

regi

men

s)

189


บทท3

79465_149-210_M4.indd 189 13/11/2553 19:32

ตารา

งท 3

[16b

] กา

รให

HIV

OCC

-PEP

ส�าห

รบบค

ลากร

ทางก

ารแพ

ทยทถ

กเลอ

ดหรอ

สารน

�าในร

างกา

ยสมผ

สเยอ

บ

หรอผ

วหนง

ทไมป

กตขณ

ะท�าง

าน

a โด

นเลอ

ดหรอ

สงคด

หลงจ

�านวน

2-3

หยด

b

โดนเ

ลอดห

รอสง

คดหล

งหกร

าดหร

อสาด

กระเ

ดนc

ผตดเ

ชอเอ

ชไอว

อยใน

ระยะ

ไมมอ

าการ

หรอม

vira

l loa

d <1

,500

cop

ies/m

L d

ผตดเ

ชอเอ

ชไอว

อยใน

ระยะ

มอาก

าร (s

ympt

omat

ic) ร

ะยะเ

อดส

ระยะ

การต

ดเชอ

เฉยบ

พลน

(acu

te s

eroc

onve

rsio

n) ห

รอม

viral

load

สง*

สตรย

าพนฐ

าน (b

asic

regi

men

s)**

สตรย

าขยา

ย (e

xpan

ded

regi

men

s)

ระดบ

ความ

รนแร

ง

แหลง

สมผส

ตดเช

อเอช

ไอว

แบบ

ท 1

cตด

เชอเ

อชไอ

วแบ

บท

2d

ไมท

ราบ

วาตด

เชอเ

อชไอ

วหรอ

ไม

(ไมส

ามาร

ถตรว

จ an

ti-HIV

ได)

ไมท

ราบ

แหลง

สมผส

ไมตด

เชอ

เอชไ

อว

โดนเ

ลอด

หรอส

ารน�า

ในรา

งกาย

ปรมา

ณนอ

ยa

ใหยา

ตานไ

วรส

2 ชน

ด*ให

ยาตา

นไวร

สอย

างนอ

ย3

ชนด*

*

ไมให

ไม

ให

ไมให

โดนเ

ลอด

หรอส

ารน�า

ในรา

งกาย

ปรมา

ณมา

กb

ใหยา

ตานไ

วรส

2 ชน

ด**

ใหยา

ตานไ

วรส

อยาง

นอย

3 ชน

ด**

ไมแน

ะน�า

แตอา

จพจา

รณาใ

หยาต

านไว

รส2

ชนด*

ถาแ

หลงส

มผสม

ความ

เสยง

ตอกา

รตดเ

ชอเอ

ชไอว

ไมแน

ะน�า

แตอา

จพจา

รณาใ

หยาต

านไว

รส 2

ชนด

* ในก

รณท

เลอด

หรอส

ารน�า

ในรา

งกาย

ทสมผ

สนาจ

ะเปน

ของผ

ตดเช

อเอช

ไอว

ไมให

190


บทท3

79465_149-210_M4.indd 190 13/11/2553 19:32

Preferred basic regimens ประกอบดวยยาตานไวรส 2 ชนด

AZT + 3TC*

TDF + 3TC

TDF + FTC*

Alternative basic regimens ประกอบดวยยาตานไวรส 2 ชนด

d4T + 3TC*

ddI + 3TC

Expanded regimens ประกอบดวยยาตานไวรส 2 ชนดในสตรยาพนฐานรวมกบยาตานไวรส อก 1 ชนด ในกลม PIs หรอ NNRTIs

PIs NNRTIs

LPV/r IDV/r EFV

ATV/r SQV/r

*มยารวมในรป fixed drug combination: AZT + 3TC, TDF + FTC, d4T + 3TC

หมายเหต

1 ขนาดและผลขางเคยงของยาตานไวรสแตละชนด รวมถงปฏกรยาระหวางยา

รายละเอยดในหวขอ 3.4, 3.5 และ 3.11

2. ในกรณทผสมผสตงครรภ ควรหลกเลยง EFV เนองจากมรายงานการเกดความพการ

ในทารก และควรหลกเลยง IDV เนองจากอาจท�าใหทารกแรกเกดเหลองได

3. EFV อาจท�าใหเกดผนแพยาและอาจเกดปญหาในการวนจฉยแยกโรคจากการตดเชอ

เอชไอวระยะเฉยบพลนหลงการสมผส

4. ไมควรใช NVP เนองจากมรายงานการเกดผลขางเคยงทรนแรง (ตบอกเสบ ผนแพ)

ในผทสมผสได

ตารางท 3[16c] ชนดของยาตานไวรสทใชใน HIV OCC-PEPและ HIV SEX - PEP

(เฉพาะยาทมในประเทศไทย ป พ.ศ. 2553)

191


บทท3

79465_149-210_M4.indd 191 13/11/2553 19:32

ชนดของยาตานไวรส การตรวจทางหองปฏบตการ

AZT CBC

EFV Lipid profile, liver function test

LPV/r, IDV, ATV, SQV FBS, lipid profile, liver function test

IDV Cr, urinary analysis

ตารางท 3[17] การตรวจทางหองปฏบตการในกรณทไดรบ HIV OCC-PEP

ชนดของการสมผส

ความเสยงตอการตดเชอเอชไอวตอการสมผสผปวย

ทตดเชอ 10,000 ครง

มเพศสมพนธทางทวารหนกโดยเปนฝายรบ 50

มเพศสมพนธทางชองคลอดโดยเปนฝายรบ 10

มเพศสมพนธทางทวารหนกโดยเปนฝายสอดใส 6.5

มเพศสมพนธทางชองคลอดโดยเปนฝายสอดใส 5

มเพศสมพนธทางปากโดยเปนฝายรบ 1†

มเพศสมพนธทางปากโดยเปนฝายสอดใส 0.5†

ตารางท 3[18] ความเสยงโดยประมาณตอการตดเชอเอชไอว จ�าแนกตามชนด

ของการสมผส*

* ในกรณของการมเพศสมพนธ เปนการประมาณความเสยงในผสมผสทไมสวมถงยาง อนามย† เปนความเสยงโดยประมาณในกรณฝายชายเปนผสมผส

192


บทท3

79465_149-210_M4.indd 192 13/11/2553 19:32

มเพศสมพนธทเสยงตอการตดเชอเอชไอว(ไมสวมถงอนามย หรอถงยางอนามยแตกหรอเลอนหลด)

ไมใช

มเพศสมพนธนานกวา 72 ชวโมง

ไมแนะน�าให HIV SEX-PEP

แหลงสมผสมประวตตดเชอเอชไอวหรอผลตรวจเลอด anti-HIV เปนบวก

แหลงสมผสไมทราบวาตดเชอเอชไอวหรอไม หรอไมทราบแหลงสมผส

ดตารางท 3[19a] ดตารางท 3[19b], 3[19c]

แผนภมท 3[2] แนวทางการปฏบตเมอมเพศสมพนธทเสยงตอการตดเชอเอชไอว

ใช

ใช ไมใช

193


บทท 3

79465_149-210_M4.indd 193 13/11/2553 20:52

ชนดของความสมพนธการให

HIV SEX-PEP

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายรบ แนะน�า

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายสอดใส พจารณา

• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายรบ พจารณา

• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายสอดใส พจารณา

• ทางปาก ผสมผสเปนฝายรบโดยมการหลงน�าอสจในปาก พจารณา

• น�าอสจกระเซนเขาตา พจารณา

• ทางปาก ผสมผสเปนฝายรบโดยไมมการหลงน�าอสจในปาก ไมแนะน�า

• ทางปาก ผสมผสเปนฝายสอดใส ไมแนะน�า

• หญงสหญง ไมแนะน�า

ในกรณถกขมขน หรอมปจจยเสยงสงตอการแพรเชอเอชไอว ในแหลงสมผสและ/หรอ ผสมผส (viral load สง ในแหลงสมผส มประจ�าเดอน มเลอดออกขณะมเพศสมพนธ มแผลทอวยวะเพศ มโรคตดตอทางเพศสมพนธอนๆ)

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายสอดใส แนะน�า

• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายรบ แนะน�า

• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายสอดใส แนะน�า

• ทางปาก ผสมผสเปนฝายรบโดยมการหลงน�าอสจในปาก แนะน�า

• หญงสหญง ทางชองคลอด-ปาก พจารณา

ตารางท 3[19a] การพจารณให HIV SEX-PEP ในกรณทแหลงสมผสมประวต

ตดเชอเอชไอว หรอผลตรวจเลอด anti-HIV เปนบวก

194


บทท

3

79465_149-210_M4.indd 194 13/11/2553 20:52


HIV SEX-PEP

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายรบ แนะน�า





• ทางอนๆ ไมแนะน�า

ในกรณถกขมขน หรอมปจจยเสยงสงตอการแพรเชอเอชไอวในแหลงสมผส และ/หรอ ผสมผส (มประจ�าเดอน มเลอดออกขณะมเพศสมพนธ มแผลทอวยวะเพศ มโรคตดตอทางเพศสมพนธอนๆ)

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายสอดใส แนะน�า


• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายสอดใส แนะน�า

• ทางปาก ผสมผสเปนฝายรบโดยมการหลงน�าอสจในปาก แนะน�า

ตารางท 3[19b] การพจารณาให HIV SEX-PEP ในกรณท แหลงสมผสไมทราบ

วาตดเชอเอชไอวหรอไม หรอไมทราบแหลงสมผส โดยแหลง

สมผสมาจากประชากรหรอพนททมความชกของการตดเชอ

เอชไอวสง (อตราความชกรอยละ 15 ขนไป)

195


บทท 3

79465_149-210_M4.indd 195 13/11/2553 20:52


HIV SEX-PEP

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายรบ พจารณา


ในกรณถกขมขนหรอมปจจยเสยงสงตอการแพรเชอเอชไอวในแหลงสมผส และ/หรอ ผสมผส (มประจ�าเดอน มเลอดออกขณะมเพศสมพนธ มแผลทอวยวะเพศ มโรคตดตอทางเพศสมพนธอนๆ)

• ทางทวารหนก ผสมผสเปนฝายรบ พจารณา

• ทางชองคลอด ผสมผสเปนฝายรบ พจารณา





ตารางท 3[19c] การพจารณาให HIV SEX-PEP ในกรณทแหลงสมผส ไมทราบ

วาตดเชอเอชไอวหรอไม หรอไมทราบแหลงสมผส โดยแหลง

สมผสมาจากประชากรหรอพนททมความชกของการตดเชอ

เอชไอวต�า (อตราความชกนอยกวารอยละ 15)

196


บทท

3

79465_149-210_M4.indd 196 13/11/2553 20:52

ตารางท 3[20] การตรวจทางหองปฏบตการทแนะน�าในผ สมผสทได รบ

HIV SEX-PEP*

การตรวจทางหองปฏบตการ

กอนใหยา

ระหวางใหยา

4-6 สปดาห

หลงสมผส

3 เดอน หลงสมผส

6 เดอน หลง

สมผส

Anti-HIV E†, S§ E E E

Complete blood count E E

Serum transaminase E E

Blood urea nitrogen/ creatinine

E E

Sexually transmitted diseases screening (gonorrhea, chlamydia, syphilis)

E, S E¶ E¶

Hepatitis B serology E, S E¶ E¶

Pregnancy test (ส�าหรบหญงวยเจรญพนธ)

E E¶ E¶

* อาจสงตรวจทางหองปฏบตการอนเพมเตมขนอยกบชนดของยาตานไวรสทให† E = ผสมผส (exposed patient), S = แหลงทสมผส (source)§ ควรตรวจ anti-HIV ในแหลงทสมผสทกรายทไมทราบภาวะการตดเชอ HIV¶ การทดสอบการตงครรภ การตรวจหาโรคตดตอทางเพศสมพนธ การตดเชอไวรสตบ

อกเสบบเพมเตมระหวางตดตาม ใหพจารณาตามขอบงช

197


บทท 3

79465_149-210_M4.indd 197 13/11/2553 20:52


1. แนวทางการดแลผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสอยางครบถวนและตอเนอง.

ส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรมควบคมโรค

กระทรวงสาธารณสข. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: โรงพมพการศาสนา;

พ.ศ. 2547.

2. When To Start Consortium. Timing of initiation of antiretroviral therapy in

AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV

cohort studies. Lancet. 2009;373(9672):1352-1363.

3. Sungkanuparph S, Vibhagool A, Manosuthi W, et al. Prevalence

of hepatitis B virus and hepatitis C virus co-infection with human

immunodeficiency virus in Thai patients: a tertiary-care-based study.

J Med Assoc Thai. 2004;87(11):1349-1354.

4. Konopnickia D, Mocroft A, de Wit S, et al. Hepatitis B and HIV:

prevalence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral

therapy and increased morta l i ty in the EuroSIDA cohort .

AIDS. 2005;19(6):593–601.

5. Alter MJ. Epidemiology of viral hepatitis and HIV co-infection. J Hepatol.

2006;44(suppl 1):S6–S9.

6. Wit FW, Weverling GJ, Weel J, Jurriaans S, Lange JM. Incidence of and

risk factors for severe hepatotoxicity associated with antiretroviral

combination therapy. J Infect Dis. 2002;186(1):23-31.

7. สธน วงศชร และคณะ. อตราความชก อบตการณ และปจจยเสยงตอการ

ตดเชอไวรสตบอกเสบซ ของผตองขงชายภายในเรอนจ�ากลางคลองเปรม.

วารสารวชาการสาธาณสข. 2005;14(1):165-173.

198


บทท

3

79465_149-210_M4.indd 198 13/11/2553 20:52

8. Rockstroh J, Peters L, Soriano V, et al. High HCV is associated with an

Increased risk for mortality in HIV/HCV-co-infected individuals. Paper

presented at: 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic

Infections; February 8-11, 2009; Montreal, Canada. Abstract 101.

9. Corey L, MD, Wald A, Celum CL, Quinn T C. The effects of herpes

simplex virus-2 on HIV-1 acquisition and transmission: a review of two

overlapping epidemics. J Acquir Immune Defic Syndr 2004;35(5):435–445.

10. Pialoux G, Vimont S, Moulignier A, Buteux M, Abraham B, Bonnard

P. Effect of HIV infection on the course of syphilis. AIDS Rev. 2008;

10(2):85-92.

11. Karp G, Schlaeffer F, Jotkowitz A, Riesenberg K. Syphilis and HIV

co-infection. Eur J Inter Med. 2009;20(1):9–13.

12. มาตรฐานการจดบรการการดแลรกษาปองกนและควบคมโรคตดตอทาง

เพศสมพนธ ส�าหรบสถานบรการสาธารสข. กรมควบคมโรค กระทรวง

สาธารณสข. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: ชมชนสหกรณการเกษตร

แหงประเทศไทย; พ.ศ. 2550.

13. ผงการวนจฉยโรคตดตอทางเพศสมพนธ. กลมโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรม

ควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร; พ.ศ. 2549.

14. TB/HIV A Clinical Manual. 2nd ed. World Health Organization; WHO/HTM/

TB/2004.329.

15. Churchyard GJ, Scano F, Grant AD, Chaisson RE. Tuberculosis preventive

therapy in the era of HIV infection: overview and research priorities.

J Infect Dis. 2007;196(Suppl 1):S52-S62.

199


บทท 3

79465_149-210_M4.indd 199 13/11/2553 20:52

16. Tuberculosis Care with TB-HIV Co-management Integrated Management

of Adolescent and Adult Illness (IMAI). World Health Organization; WHO/

HTM/HIV/2007.01 WHO/HTM/TB/2007.380.

17. Siriwongrangson P, Bollen LJ, Chaovavanich A., et al. Screening

HIV-infected women for cervical cancer in Thailand: findings from a

demonstration project. Sex Transm Disease. 2007;34(2):104–107.

18. International AIDS Society–USA. Perspective human papillomavirus

infection in HIV-infected persons. Top HIV Med. 2007;15(4):130-133.

19. Stier EA, Baranoski AS. Human papillomavirus related diseases in HIV-

infected individuals. Curr Opin Oncol. 2008;20(5):541–546.

20. Arain S, Walts AE, Thomas P, Bose S. The Anal Pap Smear:

Cytomorphology of squamous intraepithelial lesions. CytoJournal.

2005;2(1):4.

21. Frisch M, Glimelius B, van den Brule AJ, et al. Sexually transmitted

infection as a cause of anal cancer. N Engl J Med. 1997;337(19):1350-

1358.

22. Pathai S, Deshpande A, Gilbert C, Lawn SD. Prevalence of HIV-associated

ophthalmic disease among patients enrolling for antiretroviral treatment

in India: a cross-sectional study. BMC Infect Dis. 2009;9:158.

23. Pérez-Blázquez E, Redondo M I, Garcia T. AIDS and ophthalmology:

a contemporary view. An Sist Sanit Navar. 2008;31(Suppl 3):69-81.

24. Tunthanathip P, Lolekha R, Bollen LJ, et al. Indicators for sexual HIV

transmission risk among people in Thailand attending HIV care: the

importance of positive prevention. Sex Transm Infect. 2009;85(1):36-41.

200


บทท

3

79465_149-210_M4.indd 200 13/11/2553 20:52

25. Odoyo J, Hawken M, Nganga L, et al. Discordant couples among

voluntary counseling and testing (VCT) clients in 3 cities in Kenya. Paper

presented at. 15th International AIDS Conference; Jul 11-16, 2004;

Bangkok, Thailand. Abstract MoPeC3400.

26. Bennetts A, Shaffer N, Phophong P, et al. Differences in sexual behaviour

between HIV-infected pregnant women and their husbands in Bangkok,

Thailand. AIDS Care. 1999;11(6):649-661.

27. Hugonnet S, Mosha F, Todd J, et al. Incidence of HIV Infection in stable

sexual partnerships: a retrospective cohort study of 1802 couples

in Mwanza Region, Tanzania. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;30(1):

73-80.

28. อนามยเจรญพนธและทางเลอกส�าหรบผตดเชอเอชไอว: แนวทางการใหบรการ

ปรกษา. มลนธรกษไทย. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: โรงพมพบรษทแลนด

แอนดฟาวดเทนพรนตงจ�ากด; พ.ศ. 2549.

29. Paton NI, Sangeetha S, Earnest A, Bellamy R. The impact of malnutrition

on survival and the CD4 count response in HIV-infected patients starting

antiretroviral therapy. HIV Med. 2006;7(5):323–330.

30. Schwenk A, Buger B, Wessel D, et al. Clinical risk factors for malnutrition

in HIV-1-infected patients. AIDS. 1993;7(9):1213-1219.

31. Barbaro G, Silva EF. Cardiovascular complications in the acquired

immunodeficiency syndrome. Rev Assoc Med Bras. 2009;55(5):621-630.

32. Chu C. Selwyn PA. Diagnosis and initial management of acute HIV

infection. Am Fam Physician. 2010;61(10):1239-1244.

201


บทท 3

79465_149-210_M4.indd 201 13/11/2553 20:52

33. Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, et al. Primary care guidelines for the

management of persons infected with human immunodeficiency virus:

2009 update by the HIV medicine Association of the Infectious Diseases

Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49(5):651-681.

34. Mallal S, Phillips E, Carosi G, et al. HLA-B*5701 screening for

hypersensitivity to abacavir. N Engl J Med, 2008;358(6):568-579.

35. Sungkanuparph S, Anekthananon T, Hiransuthikul N, et al; Thai AIDS

Society. Guidelines for antiretroviral therapy in HIV-1 infected adults and

adolescents: the recommendations of the Thai AIDS Society (TAS) 2008.

J Med Assoc Thai. 2008;91(12):1925-1935.

36. Severe P, Pape J, Fitzgerald DW. A randomized clinical trial of early

versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected patients with a CD4

T cell count of 200-350 cells/ml (CIPRAHT001). Paper presented at: 49th

Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy;

Sep 12-15, 2009; San Francisco, CA. Abstract H1230c.

37. Emery S, Neuhaus JA, Phillips AN, et al. Major clinical outcomes in

antiretroviral therapy (ART)-naive participants and in those not receiving

ART at baseline in the SMART study. J Infect Dis. 2008;197(8):

1133-1144.

38. Marin B, Thiebaut R, Bucher HC, et al. Non-AIDS-defining deaths and

immunodeficiency in the era of combination antiretroviral therapy. AIDS.

2009;23(13):1743-1753.

39. Matthews GV, Avihingsanon A, Lewin SR, et al. A randomized trial of

combination hepatitis B therapy in HIV/HBV coinfected antiretroviral

naive individuals in Thailand. Hepatology. 2008;48(4):1062-1069.

202


บทท

3

79465_149-210_M4.indd 202 13/11/2553 20:52

40. Thein HH, Yi Q, Dore GJ, et al. Natural history of hepatitis C virus infec-

tion in HIV-infected individuals and the impact of HIV in the era of

highly active antiretroviral therapy: a meta-analysis. AIDS. 2008;22(15):1979-

1991.

41. Ragni MV, Nalesnik MA, Schillo R, et al. Highly active antiretroviral

therapy improves ESLD-free survival in HIV-HCV co-infection.

Haemophilia. 2009;15(2):552-558.

42. Calmy A, Gayet-Ageron A, Montecucco F, et al. HIV increases markers

of cardiovascular risk: results from a randomized, treatment interruption

trial. AIDS. 2009;23(8):929-939.

43. Nogueras M, Navarro G, Anton E, et al. Epidemiological and clinical

features, response to HAART, and survival in HIV-infected patients

diagnosed at the age of 50 or more. BMC Infect Dis. 2006;6:159.

44. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines

for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and

adolescents. Department of Health and Human Services. December 1,

2009;1-161. Available at: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/

AdultandAdolescentGL.pdf. Accessed July 15, 2010.

45. WHO. Rapid advice: antiretroviral therapy for HIV infection in adults and

adolescents -November 2009; 1-24. Available at http://www.who.int/HIV/

pub/arv/rapid_advice_art.pdf. Accessed July 15, 2010.

46. Chaiwarith R, Salee P, Kotarathitithum W, Sirisanthana T, Supparatpinyo

K. Long-term CD4 cell count recovery among Thai naive HIV-infected

patients initiating HAART at low CD4 cell count. Curr HIV Res.

2009;7(3):340-345.

203


บทท 3

79465_149-210_M4.indd 203 13/11/2553 20:52

47. Arribas JR, Pozniak AL, Gallant JE, et al. Tenofovir disoproxil fumarate,

emtricitabine, and efavirenz compared with zidovudine/lamivudine and

efavirenz in treatment-naive patients: 144-week analysis. J Acquir Immune

Defic Syndr. 2008;47(1):74-78.

48. van Leth F, Phanuphak P, Ruxrungtham K, et al. Comparison of first-line

antiretroviral therapy with regimens including nevirapine, efavirenz, or both

drugs, plus stavudine and lamivudine: a randomised open-label trial, the

2NN Study. Lancet. 2004;363(9417):1253-1263.

49. Manosuthi W, Sungkanuparph S, Vibhagool A, Rattanasiri S, Thakkinstian

A. Nevirapine- versus efavirenz-based highly active antiretroviral therapy

regimens in antiretroviral-naive patients with advanced HIV infection.

HIV Med. 2004;5(2):105-109.

50. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Saag MS, Chambers HF. The

Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy. 17th ed. USA; Antimicrobial

Therapy Inc; 2009:178-181.

51. Bartlett JG, Gallant JE, Pham PA. Medical Management of HIV Infection

2009-2010.15th ed. Durham, NC; Mill City Press; 2010.

52. Zolopa A, Andersen J, Powderly W, et al. Early antiretroviral therapy

reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunistic

infections: a multicenter randomized strategy trial. PLoS One.

2009;4(5):e5575.

53. Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, et al. Timing of initiation of

antiretroviral drugs during tuberculosis therapy. N Engl J Med

2010;362(8):697-706.

204


บทท

3

79465_149-210_M4.indd 204 13/11/2553 20:52

54. Sungkanuparph S, Manosuthi W, Kiertiburanakul S, Vibhagool A. Initiation

of antiretroviral therapy in advanced AIDS with active tuberculosis: clinical

experiences from Thailand. J Infect. 2006;52(3):188-194.

55. Carr A, Marriott D, Field A, Vasak E, Cooper DA. Treatment of HIV-1

associated microsporidiosis and cryptosporidiosis with combination

antiretroviral therapy. Lancet. 1998;351(9098):256-261.

56. Foudraine NA, Weverling GJ, van Gool T, et al. Improvement of chronic

diarrhea in patients with advanced HIV-1 infection during potent

antiretroviral therapy. AIDS.1998;12(1):35-41.

57. Murdaca G, Campelli A, Setti M, Indiveri F, Puppo F. Complete remission

of AIDS/Kaposi’s sarcoma after treatment with a combination of two

nucleoside reverse transcriptase inhibitors and one non-nucleoside reverse

tran-scriptase inhibitor. AIDS. 2002;16(2):304-305.

58. Tantisiriwat W, Tebas P, Clifford DB, Powderly WG, Fichtenbaum CJ.

Progressive multifocal leukoencephalopathy in patients with AIDS

receiving highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 1999;28(5):

1152-1154

59. Manosuthi W, Sungkanuparph S, Tantanathip P, et al; N2R Study Team.

A randomized trial comparing plasma drug concentrations and efficacies

between 2 nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitor-based regimens

in HIV-infected patients receiving rifampicin: the N2R Study. Clin Infect

Dis. 2009;48(12):1752-1759.

60. Manosuthi W, Sungkanuparph S, Tantanathip P, et al. Body weight

cutoff for daily dosage of efavirenz and 60-week efficacy of

efavirenz-based regimen in human immunodeficiency virus and

tuberculosis coinfected patients receiving rifampicin. Antimicrob Agents

Chemother. 2009;53(10):4545-4548.

205


บทท 3

79465_149-210_M4.indd 205 13/11/2553 20:52

61. Manosuthi W, Ruxrungtham K, Likanonsakul S, et al. Nevirapine levels

after discontinuation of rifampicin therapy and 60-week efficacy of

nevirapine-based antiretroviral therapy in HIV-infected patients with

tuberculosis. Clin Infect Dis. 2007;44(1):141-144.

62. Avihingsanon A, Manosuthi W, Kantipong P, et al. Pharmacokinetics and

48-weeks efficacy of nevirapine: 400 mg versus 600 mg per day in HIV-

tuberculosis co-infection receiving rifampicin. Antivir Ther. 2008; 13(4):

529-536.

63. Muller M, Wandel S, Colebunders R, Attia S, Furrer H, Egger M, et al;

IeDEA Southern and Central Africa. Immune reconstitution inflammatory

syndrome in patients starting antiretroviral therapy for HIV infection: a

systemic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010;10(4):

251-261.

64. Bicanic T, Meintjes G, Rebe K, et al. Immune reconstitution inflammatory

syndrome in HIV-associated cryptococcal meningitis: a prospective study.

J Acquir Immune Defic Syndr. 2009;51(2):130-134.

65. Phillips P, Bonner S, Gataric N, et al. Nontuberculous mycobacterial

immune reconstitution syndrome in HIV-infected patients: spectrum of

disease and long-term follow-up. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1483-1497.

66. Chesney MA. The elusive gold standard. Future perspectives of HIV

adherence assessment and intervention. J Acquir Immune Defic Syndr.

2006;43(Suppl 1):S149-S155.

67. Hirsch MS, Gunthard HF, Schapiro JM, et al. Antiretroviral drug resistance

testing in adult HIV-1 infection: 2008 recommendations of an

International AIDS Society-USA panel. Clin Infect Dis. 2008;47(2):266-285.

206


บทท

3

79465_149-210_M4.indd 206 13/11/2553 20:52

68. Chaiwarith R, Wachirakaphan C, Kotarathititum W, Praparatanaphan J,

Sirisanthana T, Supparatpinyo K. Sensitivity and specificity of using CD4+

measurement and clinical evaluation to determine antiretroviral treatment

failure in Thailand. Int J Infect Dis. 2007;11(5):413-416.

69. Sungkanuparph S, Manosuthi W, Kiertiburanakul S, Piyavong B,

Chumpathat N, Chantratita W. Options for a second-line antiretroviral

regimen for HIV type 1-infected patients whose initial regimen of a

fixed-dose combination of stavudine, lamivudine, and nevirapine fails. Clin

Infect Dis. 2007;44(3):447-452.

70. Chetchotisakd P, Anunnatsiri S, Kiertiburanakul S, et al. High rate

multiple drug resistances in HIV-infected patients failing nonnucleoside

reverse transcriptase inhibitor regimens in Thailand, where subtype A/E

is predominant. J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic Ill). 2006;5(4):

152-156.

71. Sungkanuparph S, Manosuthi W, Kiertiburanakul S, Saekang N, Pairoj

W, Chantratita W. Prevalence and risk factors for developing K65R

mutations among HIV-1 infected patients who fail an initial regimen of

fixed-dose combination of stavudine, lamivudine, and nevirapine.

J Clin Virol. 2008;41(4):310-313.

72. Yazdanpanah Y, Fagard C, Descamps D, Taburet AM, Colin C, Roquebert

B, et al. High rate of virologic suppression with raltegravir plus etravirine

and darunavir/ritonavir among treatment-experienced patients infected

with multidrug-resistant HIV: results of the ANRS 139 TRIO Trial.

Clin Infect Dis. 2009;49(9):1441-1449.

207


บทท 3

79465_149-210_M4.indd 207 13/11/2553 20:52

73. Kesselring AM, Wit FW, Sabin CA, et al. Risk factors for treatment-

limiting toxicities in patients starting nevirapine-containing antiretroviral

therapy. AIDS. 2009;23(13):1689-1699.

74. Chuapai Y, Kiertiburanakul S, Malathum K, Sungkanuparph S.

Lipodystrophy and dyslipidemia in human immunodeficiency virus-

infected Thai patients receiving antiretroviral therapy. J Med Assoc Thai.

2007;90(3):452-458.

75. Puttawong S, Prasithsirikul W, Vadcharavivad S. Prevalence of

lipodystrophy in Thai-HIV infected patients. J Med Assoc Thai.

2004;87(6):605-611.

76. Homsanit M, Nelson KE, Sonjai A, Anekthananon T, Suwanagool S,

Cofrancesco J Jr. Body shape and metabolic abnormalities in Thai HIV-

infected patients. AIDS Res Hum Retroviruses. 2007;23(11):1314-1321.

77. Hiransuthikul N, Hiransuthikul P, Kanasook Y. Lipid profiles of Thai adult

HIV-infected patients receiving protease inhibitors. Southeast Asian

J Trop Med Public Health. 2007;38(1):69-77.

78. Ananworanich J, Nuesch R, Côté HC, et al. Changes in metabolic

toxicity after switching from stavudine/didanosine to tenofovir/lamivudine

--a Staccato trial substudy. J Antimicrob Chemother. 2008;61(6):

1340-1343.

79. Gallant JE, Moore RD. Renal function with use of a tenofovir-containing

initial antiretroviral regimen. AIDS. 2009;23(15):1971-1975.

208


บทท

3

79465_149-210_M4.indd 208 13/11/2553 20:52

80. Ledergerber B, Telenti A, Egger M. Risk of HIV related Kaposi's sarcoma

and non-Hodgkin's lymphoma with potent antiretroviral therapy:

prospective cohort study. Swiss HIV Cohort Study. BMJ. 1999;319(7201):

23-24.

81. Bonnet F, Lewden C, May T, et al. Malignancy-related causes of death

in human immunodeficiency virus-infected patients in the era of highly

active antiretroviral therapy. Cancer. 2004;101(2):317-324.

82. Kiertiburanakul S, Likhitpongwit S, Ratanasiri S, Sungkanuparph S.

Malignancies in HIV-infected Thai patients. HIV Med. 2007;8(5):322-323.

83. Antinori A, Cingolani A, Alba L, et al. Better response to chemotherapy

and prolonged survival in AIDS-related lymphomas responding to highly

active antiretroviral therapy. AIDS. 2001;15(12):1483-1491.

84. Hoffman R, Welton ML, Klenecke B, Weinberg V, Krieg R. The significance

of pretreatment CD4 count on the outcome and treatment tolerance of

HIV-positive patients with anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.

1999;44(1):127-131.

85. Bruce RD, Altice FL, Gourevitch MN, et al. Pharmacokinetic drug

interactions between opioid agonist therapy and antiretroviral medications:

implications and management for clinical practice. J Acquir Immune

Defic Syndr. 2006;41(5):563-572.

86. Recommended Adult Immunization Schedule-United States, January 9,

2009. Centers for Disease Control Website. Availble at: http://www.cdc.

gov/vaccines/recs/schedules/adult-schedule.htm. Accessed July 15,

2010.

209


บทท 3

79465_149-210_M4.indd 209 13/11/2553 20:52

87. Mitchell HS, Stephens E. Contraception choice for HIV positive women.

Sex Transm Infect. 2004;80(3):167-173.

88. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health

Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV

and recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR Recomm

Rep. 2005;54(No. RR-9):1-11.

89. Centers for Disease Control and Prevention. Antiretroviral postexposure

prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational

exposure to HIV in the United States: recommendations from the U.S.

Deaprtment of Health and Human Services. MMWR Recomm Rep.

2005;54(No. RR-2):1-16.

210


บทท

3

79465_149-210_M4.indd 210 13/11/2553 20:52

การดแลรกษา

เดกตดเชอเอชไอว(Management of HIV-Infected Children)

บทน�ำ

บทท 4

ในปจจบนการตดเชอเอชไอวในเดกเกอบทงหมดเกดจากการ

ถายทอดเชอจากมารดาสทารก ซงอาจเกดในชวงตงครรภ ระหวางคลอด

หรอจากการรบประทานนมมารดาแทบทงสน มสวนนอยมากทตดเชอ

จากการรบเลอดหรอผลตภณฑของเลอด หรอจากการถกลวงละเมด

ทางเพศ อาจกลาวไดวาหากสามารถปองกนการถายทอดเชอจากมารดา

สทารกไดจะเปนการปองกนโรคเอดสในเดกไดเกอบทงหมด ปจจบน

มเดกตดเชอเอชไอวในประเทศไทยประมาณ 15,000-20,000 คน

โดยในแตละปจะมทารกคลอดใหมประมาณ 8 แสนคน จากขอมล

ในป พ.ศ. 2551 อตราการตดเชอเอชไอวในหญงตงครรภมรอยละ

0.74 ดงนนในแตละปจะมทารกประมาณ 6,000 คน ทมความเสยง

211


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 211 13/11/2553 20:57

ตอการตดเชอเอชไอว ทารกในกลมนเปนทารกทมความเสยงสงตอปญหา

ทงทางรางกาย จตใจ ครอบครว และสงคม โดยเฉพาะหากทารกนนตดเชอดวย

การดแลเอาใจใสทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอวรวมถงเดกตดเชอ

เอชไอวอยางเหมาะสมจะชวยลดปญหาทจะเกดตามมาในระยะยาว

4.1 กำรดแลทำรกทคลอด จำกมำรดำตดเชอเอชไอว

เปาหมายหลกของการดแลทารกทคลอดจากมารดาตดเชอเอชไอว

ม 3 ประการ คอ

4.1.1 กำรปองกนมใหทำรกตดเชอเอชไอว

สงส�าคญ คอ การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในหญงกอนตงครรภ

การฝากครรภ การวนจฉยการตดเชอในหญงตงครรภไดแตเนนๆ การใหยา

ตานไวรสในมารดาและทารก และการไมใหทารกรบประทานนมมารดา

รายละเอยดในบทท 5

4.1.2 กำรสงเสรมใหเดกมสขภำพแขงแรงและมพฒนำกำรด

• ตดตามดการเจรญเตบโตและพฒนาการ

• ใหวคซนเพอสรางเสรมภมคมกนโรคตามก�าหนด

• ใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส เชน โรคปอดบวมจาก

การตดเชอ Pneumocystis jiroveci (PCP) และวณโรคตามความเหมาะสม

• ใหค�าแนะน�าส�าหรบผปกครองในเรองการเลยงดเดกตดเชอ

เอชไอว

212


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 212 13/11/2553 20:57

การสรางเสรมภมคมกนโรคในเดกตดเชอเอชไอว มความ

ส�าคญไมนอยกวาเดกปกตและยงตองมความเครงครดมากขนดวย เพอไมให

เดกมความเสยงตอโรค ซงอาจรนแรงไดกวาเดกปกต ทงนสงทตองระมดระวง

คอ การใหวคซนชนดเชอเปน โดยเฉพาะในเดกทารกทตดเชอเอชไอวทมระดบ

CD4 ต�า โดยมหลกการพจารณาการใหวคซน และรายละเอยดการใหวคซน

ดงแสดงตามตารางท 4[1a], 4[1b], 4[1c]

• วคซนในแผนการเสรมสรางภมคมกนโรคของกระทรวง

สาธารณสข ควรใหแกทารกทเกดจากมารดาตดเชอเหมอนกบทารกปกต

ยกเวนในกรณททราบวาทารกตดเชอกอนทจะใหวคซนหด-หดเยอรมน-คางทม

(MMR) ควรตรวจดอาการและระดบ CD4 โดยไมควรให MMR ในรายทมอาการ

รนแรง คอ CDC stage C หรอ WHO stage IV หรอ %CD4 นอยกวา 15

สวนวคซนโปลโอสามารถใชไดทงชนดฉดและชนดรบประทาน (IPV/OPV)

ไมวาจะตดเชอหรอไม และวคซนปองกนวณโรค (BCG) ควรใหในทารกแรกเกด

ทกราย

• วคซนนอกแผนการเสรมสรางภมคมกนโรคของกระทรวง

สาธารณสข มขอควรพจารณา ดงน

- วคซนอสกอใส (VAR) ใหไดเฉพาะรายท %CD4

มากกวา 15 โดยให 2 เขม หางกน 3 เดอน

- วคซนไขหวดใหญ ควรพจารณาใหทกป

- วคซนปองกนโรคนวโมคอคคส ควรใหชนด conjugate

(PCV) รวมทงกระตนดวยวคซน polysaccharide 23

valent (PS23) เมออาย 2 ปขนไปดวย

213


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 213 13/11/2553 20:57

- วคซนโรตาและวคซนปองกนไขสมองอกเสบเจอ

ชนดเชอเปน ยงไมมขอมลเพยงพอ

• ในเดกตดเชอเอชไอว การสรางภมคมกนหลงไดรบวคซน

อาจไมดนก ถงแมจะเคยไดรบวคซนมาครบแลว ดงนนควรพจารณาให

immunoglobulin จ�าเพาะโรคหลงสมผสโรค ไดแก บาดทะยก (TIG) และพษ

สนขบา (RIG) ดวย

214


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 214 13/11/2553 20:57

วคซน

จ�าเป

นทตอ

งให

กบเด

กทกค

น

อาย

โรคท

ปอง

กนดว

ยวคซ

น

แรก

เกด

1 เด

อน2

เดอน

4 เด

อน6

เดอน

9 เด

อน12

เด

อน18

เด

อน2-

2½

ป

4-6

ป

11-1

2 ป

Tube

rculos

is(1)

BCG

Hepa

titis

B(2)

HBV1

HBV2

(HBV

)HB

V3

Diph

ther

ia, te

tanu

s, p

ertu

ssis(3

)DT

wP1

DTw

P2DT

wP3

DTw

P4DT

wP5

dT

Polio

(4)

OPV

1or

IPV1

OPV

2or

IPV2

OPV

3O

PV4

OPV

5or

IPV4

or IP

V3

Mea

sles,

mum

ps, r

ubell

a(5)

MM

R1, (

MM

R2)

MM

R2

Japa

nese

enc

epha

litis(6

) JE

1, J

E2

หางก

น 4

สปดา

หJE

3

ตารา

งท 4

[1a]

กา

รใหว

คซนส

�าหรบ

เดกแ

ละทา

รกตด

เชอเ

อชไอ

ว หร

อคลอ

ดจาก

มารด

าตดเ

ชอเอ

ชไอว

แนะน

�าโดย

สมาค

มโรค

ตดเช

อในเ

ดกแห

งประ

เทศไ

ทย 2

553

215


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 215 13/11/2553 20:57

วคซน

อนๆ

ทอา

จให

เสรม

หรอ

ทดแ

ทน

แรก

เกด

1 เด

อน2

เดอน

4 เด

อน6

เดอน

9 เด

อน12

เด

อน18

เด

อน2-

2½

ป

4-6

ป

11-1

2 ป

Diph

ther

ia, te

tanu

s, p

ertu

ssis

(อาย

ต�ากว

า 4

ป; D

TaP,

อาย

4

ปขนไ

ป; T

dap)

(3)

DTaP

1DT

aP2

DTaP

3DT

aP4

DTaP

5Td

ap

Japa

nese

enc

epha

litis(6

) JE

4(4

-5 ป

หล

ง JE

3)

Haem

ophilus

influ

enza

type

B(7

) (H

ib: P

RP-T

, PRP

-OM

P)Hi

b1Hi

b2Hi

b3(เฉ

พาะ

PR

P-T)

Hib

กระต

น

Hepa

titis

A(8)

HAV1

, HAV

2 หา

งกน

6-12

เดอน

Varic

ella(9

)VA

R 2

เขม

หางก

น 3

เดอน

Influ

enza

(10)

Influ

enza

vac

cine

ทกป

ตงแต

อาย

6 เด

อนขน

ไป

Pneu

moc

occa

l (11)

(PCV

และ

PS2

3)PC

V1PC

V2PC

V3PC

V4อา

ย 12

-15

เดอน

PS23

2 ค

รงหา

งกน

3-5

ป

Hum

an p

apillo

ma

virus

(12)

HPV

3เข

มท 0

,1-2

,6 เด

อนเม

ออาย

9-

26 ป

โรคท

ปอง

กนดว

ยวคซ

น

อาย

216


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 216 13/11/2553 20:57

ตารางท 4[1c] การฉดวคซน PCV(11) เมอเรมทอายตางๆ กน

อายทเรมฉด จ�านวนครงทฉด การฉดกระตน

2-6 เดอน 3 ครง หางกน 6-8 สปดาห อาย 12-15 เดอน

7-11 เดอน 2 ครง หางกน 6-8 สปดาห อาย 12-15 เดอน

12-23 เดอน 2 ครง หางกน 6-8 สปดาห ไมตองฉด

24-59 เดอนเดกปกตทไมตดเชอเอชไอวเดกทตดเชอเอชไอว

1 ครง2 ครง หางกน 6-8 สปดาห

ไมตองฉดไมตองฉด

เดอนทของการฉด

อายทเรมฉด PRP-T, HbOC PRP-OMP

2-6 เดอน 0, 2, 4, Booster 0, 2, Booster

7-11 เดอน 0, 2, Booster 0, 2, Booster

>12-59 เดอน เขมเดยว เขมเดยว

Booster เมออาย 12-18 เดอน และหางจากเขมสดทายอยางนอย 2 เดอน

ตารางท 4[1b] การฉดวคซน Hib(7) เมอเรมทอายตางๆ กน

217


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 217 13/11/2553 20:57

ค�ำอธบำย

(1) BCG ใหในทารกแรกเกดทกคนทคลอดจากมารดาตดเชอเอชไอว และ

ไมใหในทารกตดเชอเอชไอวทมอาการ ถาเคยฉดแลวแมไมมแผลเปน

ไมตองใหซ�า(2) HBV ใหเหมอนเดกปกตหลงจากฉดตอนแรกเกด หากใชวคซนรวม

DTP-HBV ใหฉดเมออาย 2, 4, 6 เดอนได(3) DTP จะใช DTwP หรอ DTaP กได สวนชนดสตรผใหญ (Tdap) ใหได

ในเดกโต และผใหญ 1 ครง(4) Polio vaccine สามารถใชไดทง IPV และ OPV โดยควรเลอก IPV หาก

สามารถใหไดโดยเฉพาะในกรณทเดกมอาการแลว (5) MMR ไมใหในรายทภมคมกนต�า (clinical stage C หรอ %CD4 นอยกวา

15) ส�าหรบเดกทตดเชอเอชไอว อาจให MMR2 ตอน 1 เดอนหลง MMR1

เพอกระตนภมคมกนโดยเรว หรอจะใหเมออาย 4-6 ป เชนเดยวกบเดก

ปกต (6) JE ควรฉดกระตนอก 1 ครง หลงจากเขมท 3 อยางนอย 4-5 ป ไมแนะน�า

ใหใชวคซนชนดเชอเปน(7) Hib ควรฉดเชนเดยวกบเดกปกตแมจะมอายเกน 2 ป และแนะน�าใหฉด

กระตนอก 1 ครง เมออาย 12-18 เดอน และหางจากเขมสดทาย

อยางนอย 2 เดอน หากเรมฉดเมออายมากขนจะใชจ�านวนเขมนอยลง

ดงแสดงตามตารางท 4[1b]

218


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 218 13/11/2553 20:57

(8) HAV ฉดไดเชนเดยวกบเดกปกตตงแตอาย 1 ป โดยฉด 2 เขม หางกน

6-12 เดอน(9) VAR ใหไดตงแตอาย 1 ป เฉพาะรายทม %CD4 มากกวา 15 ควรให 2

ครง หางกน 3 เดอน(10) Influenza vaccine ควรพจารณาใหฉดทกป ควรฉดกอนฤดฝนหรอฤดหนาว

แตฉดไดตลอดป การใหครงแรกในเดกอายต�ากวา 9 ป ตองให 2 เขม

หางกน 1 เดอน แตปตอๆ มาใหเขมเดยว(11) PCV ใหตงแตอาย 2 เดอน จ�านวน 3 ครง หางกนทก 2 เดอน และกระตน

เมออาย 12-15 เดอน กรณทเรมใหชา ใหจ�านวนเขมตามตารางท 4[1c]

และควรฉดตอดวย PS23 เมออาย 2 ปขนไป หางจาก PCV เขมสดทาย

อยางนอย 2 เดอน ควรให PS23 ซ�าอก 1 ครง 5 ปตอมา (12) HPV ฉดเหมอนเดกปกต คอ 3 ครง 0, 1-2, 6 เดอน ตงแตอาย 9 ป

ขนไป จนถง 26 ป ควรฉดกอนเรมมเพศสมพนธ

219


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 219 13/11/2553 20:57

การใหวคซนในเดกตดเชอเอชไอวทไมมประวตการรบวคซน

มากอน

เดกตดเชอเอชไอวทกรายควรไดรบการประเมนประวตการไดรบ

วคซนในอดต เนองจากในชวงทมการเจบปวยอาจจะไมไดรบวคซนตามก�าหนด

การประเมนประวตการไดรบวคซนสามารถท�าโดยการซกประวต การทบทวน

สมดวคซน หากจ�าไมไดหรอไมมประวต ควรตามประวตจากสถานพยาบาล

ทเคยไปรบบรการมากอน

ในกรณทไมเคยไดรบวคซนเลยหรอจ�าประวตไมได แนะน�าใหเรม

วคซนใหมตามขอบงชโดยปรบจากตารางการใหวคซนส�าหรบเดกทไดรบวคซน

ไมครบตามขอแนะน�าของกระทรวงสาธารณสข ดงแสดงตามตารางท 4[2a]

และ 4[2b] หากเดกมภมคมกนสง สามารถเรมใหวคซนไดทนท ทงน หากเดก

มภมคมกนต�า และก�าลงไดรบยาตานไวรส แนะน�าใหรออยางนอย 6 เดอน

หลงเรมยาตานไวรส และภมคมกน %CD4 มากกวา 15 จงจะใหวคซน

เนองจากการสรางภมคมกนจะดขนเมอควบคมไวรสได และภมคมกนดแลว

220


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 220 13/11/2553 20:57

ครงท เดอนท วคซน

1 0 ครงแรก dT1, OPV/IPV1, MMR, BCG

2 1 HBV1, JE1

3 2 dT2, JE2, OPV/IPV2, HBV2

4 7 HBV3

5 12 dT3, OPV/IPV3, JE3

ครงท เดอนท วคซน

1 0 ครงแรก DTP1, OPV/IPV1, Measles/MMR, BCG

2 1 HBV1, JE1

3 2 DTP2, OPV/IPV2, JE2

4 4 DTP3, OPV/IPV3, HBV2

5 8 HBV3

6 12 DTP4, OPV/IPV4, JE3

ตารางท 4[2a] การใหวคซนในเดกตดเชอเอชไอวอาย 1-6 ป ทประวต

ไดรบวคซนไมครบ

ตารางท 4[2b] การใหวคซนในเดกตดเชอเอชไอวอาย 7-18 ป ทประวต

ไดรบวคซนไมครบ

221


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 221 13/11/2553 20:57

การใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส

• โรคปอดบวมจาก PCP เนองจากทารกตดเชอเอชไอวมความ

เสยงสงจากการปวยดวยโรคปอดบวมจากเชอ PCP โดยพบบอยตงแตอาย

2-3 เดอนขนไป (ซงเปนชวงเวลาทยงไมสามารถวนจฉยไดแนนอนวาทารก

ทคลอดจากมารดาตดเชอเอชไอวรายนนๆ ตดเชอหรอไม) อกทงการตดเชอ

PCP ในเดกตดเชอเอชไอวชวงขวบปแรกสามารถเกดไดแมจะมระดบ CD4 สง

จงแนะน�าใหเรมใชยา co-trimoxazole (TMP-SMX) ขนาด 150 mg/m2 ของ

TMP ตอวน รบประทานวนละ 1-2 ครง 3 วนตอสปดาห ในทารกทกราย

ทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอว โดยเรมให TMP-SMX แกทารกทกราย

เมออาย 4–6 สปดาห การหยดยาปองกน PCP แนะน�าใหท�าไดเมอผลการ

ตรวจทางหองปฏบตการพบวาเดกไมตดเชอเอชไอว หรอถายงไมทราบวา

ตดเชอเอชไอวหรอไมและเดกมสขภาพด โดยไมมอาการใดๆ ทบงชวาตดเชอ

เอชไอว ใหพจารณาหยดไดเมออาย 6 เดอน ถายงไมทราบวาตดเชอเอชไอว

หรอไมและเดกมอาการอยางใดอยางหนงทบงชวาอาจจะตดเชอเอชไอว

ควรใหยาไปอยางนอยจนถงอาย 12 เดอน ในกรณทตรวจยนยนไดวาตดเชอ

เอชไอว ควรใหยาปองกนตอเนองไปจนถงอาย 12 เดอน ทงนเมออายมากกวา

12 เดอน หากพบวา %CD4 นอยกวา 15 ควรใหยาตอเนองไปจนกวาภมคมกน

จะสงขน ทงนในกรณททารกแพ TMP-SMX ใหพจารณาใช dapsone ขนาด

2 mg/kg (ไมเกน 100 mg) รบประทานวนละครง หรอ 4 mg/kg (ไมเกน 200

mg) รบประทานสปดาหละครง หรอใชเทคนคการ desensitization ดวย

TMP-SMX ตามความเหมาะสม รายละเอยดในภาคผนวก ฉ

222


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 222 13/11/2553 20:57

• วณโรค ควรซกประวตการสมผสวณโรคทกราย หากสงสยวาจะ

มสมาชกในบานเปนวณโรค สมาชกทงครอบครวควรไดรบการตรวจและใหการ

ดแลรกษาตามความเหมาะสม ไมแนะน�าใหตรวจ PPD skin test เปนการ

คดกรองในเดกทไมมอาการและไมมประวตสมผส

การใหค�าแนะน�าส�าหรบผปกครองในการเลยงดเดกตดเชอเอชไอว

ควรใหค�าแนะน�าในเรองการเลยงดเดกตดเชอเอชไอว เพอใหม

สขภาพอนามยทดทงกายและใจ ประกอบดวยหวขอหลกๆ ดงน

• การรบประทานอาหารทสะอาด ถกสขลกษณะ และเหมาะสม

แกวย

• สงเสรมสขอนามยสวนบคคล เนนเรองความสะอาด ลางมอกอน

รบประทานอาหาร รกษาสงแวดลอมใหสะอาด ไมควรเลยงสตวทตองมการ

สมผส

• สงเสรมสขภาพปากและฟนใหด แนะน�าการแปรงฟนอยางถก

วธ และตรวจสขภาพฟนเปนระยะ ไมปลอยใหเดกมฟนผ เพราะจะเปนปญหา

ในการรบประทานอาหารขบเคยว ซงมผลตอการเจรญเตบโตของเดกและ

ยงเปนแหลงของการตดเชออกดวย

• หลกเลยงการสมผสผปวยทเปนโรคอสกอใส หด วณโรค ทอาจ

เปนอนตรายตอเดกทตดเชอเอชไอวได

• หากมการเจบปวยเฉยบพลนใดๆ ควรไปพบแพทยเพอรบการ

รกษา ไมควรซอยารบประทานเอง

223


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 223 13/11/2553 20:57

• สงเสรมกจกรรมตางๆ ทเหมาะสมกบวยและการออกก�าลงกายท

เหมาะสม

• สงเสรมใหเดกไปโรงเรยนเมอถงวยทเหมาะสม และไมจ�ากด

การเลนกบเดกอน

• ใหการศกษาเรองเอชไอวและเอดสแกบคคลในครอบครว ใหการ

ปรกษาแนะแนว และใหความชวยเหลอในดานตางๆ ไดแก ใหความรแก

ผเกยวของกบการเลยงดเดกเกยวกบโรคตดเชอเอชไอว การรกษาโรคและ

การอยรวมกบเดกทตดเชอทไมมโอกาสเสยงในการตดเชอเอชไอว ไมจ�าเปน

ตองแยก จาน ชาม แกวน�า เสอผา กบเดก กรณสงของทอาจเปอนเลอดหรอ

น�าเหลองใหท�าความสะอาดตามปกต โดยใชสบ ผงซกฟอก หรอน�ายาลางพน

ตามความเหมาะสม ควรเลยงการสมผสเลอดและน�าเหลองของเดกดวย

มอเปลา ท�าความเขาใจถงการอยรวมกนตามปกต การกอดจบ สมผสเดกทตด

เชอเอชไอวไมท�าใหเกดการตดเชอ

• ใหการสนบสนนดานจตใจ สงเสรมคานยมของการเปนครอบครว

ความรก และเอาใจใส สงเสรมใหครอบครวและตวเดกไดมสวนรวมวางแผน

การรกษา

4.1.3 กำรวนจฉยกำรตดเชอเอชไอวใหเรวทสด

การวนจฉยทารกทตดเชอเอชไอวไดเรวจะชวยใหบดามารดา

มโอกาสมากขนในการวางแผนอนาคต และท�าใหมโอกาสใหการรกษาไดตงแต

อายนอยๆ ซงเชอวาจะท�าใหผลการรกษาดขน ในทางกลบกนการวนจฉยวา

ทารกไมตดเชอเอชไอวไดเรว จะชวยคลายความกงวลของบดามารดาและ

สามารถหยดการใหยาเพอปองกนโรคปอดบวมจากเชอ PCP ไดเรว

224


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 224 13/11/2553 20:57

การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในทารกทคลอดจากมารดาตดเชอ

เอชไอวสามารถท�าไดเรวขนมากโดยอาศยการตรวจหาเชอเอชไอวดวยการ

ตรวจ PCR ซงแนะน�าใหตรวจครงแรกเมอเดกมอาย 1-2 เดอน แตในกรณ

ททารกเกดจากมารดาทไมไดฝากครรภหรอไดยาตานไวรสระหวางตงครรภ

เพยงสนๆแนะน�าใหตรวจครงแรกเมอแรกเกดและอาย1เดอน

• หากผลการตรวจPCRเมออาย1-2เดอนเปนบวกควรรบ

ตรวจซ�าทนทถาผลการตรวจPCRเปนบวกทง2ครงใหวนจฉยเบองตน

วา “ตดเชอเอชไอว” และควรรบสงตอเพอรบการรกษาทเหมาะสม

• หากผลการตรวจPCRเมออาย1-2เดอนเปนลบควรตรวจ

ซ�าเมออาย4เดอนถาผลเปนลบทง2ครงรวมกบเดกไมมอาการแสดงของ

การตดเชอเอชไอวใหวนจฉยเบองตนวา “ไมตดเชอเอชไอว”

• ใหตรวจanti-HIVควบคไปกบการตรวจPCRเพอยนยนการ

วนจฉยเบองตนเมออาย18เดอนหากทารกไมตดเชอการตรวจanti-HIV

จะใหผลลบอยางไรกตามอาจจะพจารณาตรวจanti-HIVเมออาย12เดอนได

แตอาจพบผลบวกลวงกลาวคอมทารกทไมตดเชอรอยละ5-10ทantibody

จากมารดาทสงผานมายงไมหมดจากรางกายของเดกจงยงคงตรวจพบanti-HIV

ไดดงนนหากผลเปนบวกเมออาย12เดอนและเดกไมมอาการผดปกตใดๆ

ควรตรวจanti-HIVซ�าเมออาย18เดอน

• ในกรณทชดทดสอบตรวจหาทง antibody และ antigen

ตอเชอเอชไอว (HIV Ag/Ab) จะมความไวในการทดสอบสงมาก อาจท�าให

การตรวจantibody เมออาย18 เดอน เกดผลบวกลวงในเดกทไมตดเชอได

ดงนนในกรณทผลการตรวจPCRใหผลลบแลวและเดกไมมอาการแสดงของ

225


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 225 15/11/2553 10:43

การตดเชอเอชไอวแตผลantibodyเปนบวกเมอ18เดอนแนะน�าใหตรวจซ�า

โดยใชชดทดสอบตรวจหา antibody ตอเชอเอชไอวชนดทตรวจเฉพาะ

antibodyหรอนดตรวจantibodyซ�าเมออาย24เดอน

การวนจฉยวาไมตดเชอเอชไอวแนนอน (definitive exclusion of

HIV infection) ในทารกทไมไดรบประทานนมมารดา ไดแกผลการตรวจ

เปนดงขอใดขอหนงตอไปน

1) มผลการตรวจทางไวรสวทยาเชนPCRเปนลบตงแต2ครง

ขนไปโดยครงแรกตรวจเมออาย1เดอนขนไปและอกครงตรวจ

เมออายมากกวาหรอเทากบ4เดอนขนไป

2) มผลการตรวจanti-HIVเมออายมากกวา6เดอนขนไปเปนลบ

2ครง

3) มผล PCR เปนลบ 1 ครงเมออายมากกวา 4 เดอน รวมกบ

anti-HIVทเปนลบ1ครงเมออายมากกวา6เดอน

รวมกบ

เดกจะตองไมเคยมอาการทางคลนกใดๆ ทเขาไดกบการตดเชอ

เอชไอว และตองไมมผลการตรวจทางหองปฏบตการทผดปกต เชน ตองม

ระดบCD4ปกต

226


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 226 15/11/2553 10:43

การวนจฉยวานาจะไมตดเชอเอชไอว (presumptive exclusion

of HIV infection) ในทารกทไมไดรบประทานนมมารดาไดแกผลการตรวจ

เปนดงขอใดขอหนงตอไปน

1) มผลการตรวจทางไวรสวทยาเชนPCRเปนลบตงแต2ครง

ขนไปโดยครงแรกตรวจเมออาย14วนขนไปและอกครงตรวจ

เมออายมากกวาหรอเทากบ1เดอนขนไป

2) มผลการตรวจทางไวรสวทยาเชนPCRเปนลบ1ครงเมออาย

2เดอนขนไป

3) มผลการตรวจanti-HIV เมออายมากกวาหรอเทากบ6 เดอน

ขนไปเปนลบ1ครง

รวมกบ

เดกจะตองไมเคยมอาการทางคลนกใดๆ ทเขาไดกบการตดเชอ

เอชไอว และตองไมมผลการตรวจทางหองปฏบตการทผดปกต เชน ตองม

ระดบCD4ปกต

227


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 227 15/11/2553 10:43

4.2 การรกษาดวยยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอว ทไมเคยไดรบยาตานไวรสมากอน (ARV therapy in naïve HIV-infected children)

ยาตานไวรสถอเปนปจจยส�าคญของการรกษาเดกตดเชอเอชไอวท�าให

ผตดเชอมชวตยนยาวและแขงแรงใกลเคยงกบคนปกต ในขณะนเชอวาการ

รกษาดวยยาตานไวรสเปนการรกษาตลอดชวต ดงนนการเรมใหยาทม

ประสทธภาพในชวงเวลาทเหมาะสมและรบประทานอยางถกตองจงเปน

สงส�าคญทจะท�าใหการใชยาเปนไปอยางราบรนและไดผลลพธทดการเรมยา

ตานไวรสตองมความพรอมและความเขาใจของเดกและผปกครองทดแลเดก

ไมควรรบรอนเพราะอาจเกดผลเสยจากความไมเขาใจหรอไมรบประทานยา

อยางถกตอง ท�าใหเกดปญหาเชอดอยาตามมา แตไมควรรรอทจะเรมยา

ตานไวรสจนนานเกนไปเมอมขอบงช เพราะอาจเกดผลเสยระยะยาวและ

โรคแทรกซอนได

4.2.1 การประเมนเดกตดเชอเอชไอวกอนเรมยาตานไวรส

1) การตรวจประเมนภาวะสขภาพ(medicalevaluation)

1.1) ซกประวต ตรวจรางกายเพอประเมน วนจฉย และ

รกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสกอนเรมยาตานไวรส เพอลดปญหาการเกด IRIS

และควรซกประวตการสมผสวณโรคทกรายถามประวตสมผสวณโรคแตตรวจ

เพมเตมแลววาไมไดเปนวณโรคควรไดรบยาปองกนแบบlatentTBinfection

1.2) ในกรณทเดกมระดบCD4ต�าและเสยงตอโรคตดเชอ

ฉวยโอกาส ควรเรมใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสกอนเรมยาตานไวรส

228


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 228 15/11/2553 10:43

เพอลดความสบสนวาผลขางเคยงทอาจเกดขนนนเกดจากยาปองกนโรค

ตดเชอฉวยโอกาสหรอจากยาตานไวรสโดยเฉพาะTMP-SMXซงพบผลขางเคยง

เปนผนไดบอยนอกจากนการใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสกอนยงเปน

บททดสอบวนยในการรบประทานยาไดดวยหากเดกทนTMP-SMXไดและ

รบประทานยาไดดจงคอยเรมยาตานไวรส

1.3) การตรวจทางหองปฏบตการทควรท�ากอนเรมยาตาน

ไวรสไดแกCBC,ALT,AST,CD4ซงระดบCD4นอกจากจะใชเปนเกณฑ

ในการตดสนใจเรมยาตานไวรสแลว การตดตามการเปลยนแปลงของระดบ

CD4ยงมความส�าคญมากในการประเมนผลการรกษาสวน viral load ไมม

ความจ�าเปนตองตรวจกอนเรมยา เพราะไมใชเปนเกณฑในการตดสนการ

เรมยาตานไวรสในกรณทมอาการทางระบบทางเดนหายใจหรอมประวตสมผส

ใกลชดกบผปวยวณโรคควรสงตรวจCXRและPPDskin testในททท�าได

เพราะอาจชวยสนบสนนการวนจฉยได แตไมแนะน�าใหตรวจคดกรอง PPD

skin test หากไมมประวตสมผสหรออาการทบงช เพราะเดกทตดเชออาจม

ภมคมกนอยในระดบทแตกตางกนไดมาก ท�าใหไมมเกณฑในการแปลผล

ทแมนย�า ส�าหรบการตรวจคดกรอง HBsAg แนะน�าใหท�าเฉพาะในรายท

ไมทราบขอมลการไดรบวคซนตบอบเสบบมากอน หรอมมารดาเปนพาหะ

หรอเปนเดกโตซงอาจจะตดเชอเอชไอวจากทางเพศสมพนธ

2) การเตรยมความพรอมของเดกตดเชอเอชไอวและ

ผปกครอง (ARV counseling)

2.1) อธบายใหความรความเขาใจเกยวกบโรคแกผดแลของ

เดกใหเขาใจถงการด�าเนนโรคของการตดเชอเอชไอวใหความรเกยวกบยาตาน

229


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 229 15/11/2553 10:43

ไวรส เชน ผลขางเคยงทพบไดบอย การปฏบตตวในกรณทเกดผลขางเคยง

จากยาเพอปองกนการหยดยาเองวธการจดเตรยมยาตานไวรสทงชนดยาน�า

ยาเมดการเกบยาและการใหยาแกเดก

2.2) ส�าหรบเดกวยเรยน (อาย 6ปขนไป)และวยรนควร

อธบายเหตผลในการรบประทานยาตานไวรสเพอใหเดกใหความรวมมอและ

มสวนรบผดชอบในการรบประทานยา ทงนการอธบายควรปรบใหเหมาะสม

ตามอายและพฒนาการของเดก

2.3) ชวยวางแผนเวลารบประทานยาใหเหมาะกบกจกรรม

ของเดกและครอบครวเพอใหรบประทานยาไดตรงเวลาโดยไมลมควรซกซอม

กบผปกครองเพอหาเทคนควธเตอนเมอถงเวลารบประทานยา

2.4) ใหค�าแนะน�าการปฏบตในกรณตางๆ เชน เมอลม

รบประทานยาตานไวรส หรอมเหตใดๆ ท�าใหตองเลอนเวลารบประทานยา

ตานไวรส การเตรยมตวเมอตองเดนทาง การเตรยมพรอมเผอกรณฉกเฉน

ไมไดกลบบานตรงเวลา เปนตน และควรใหขอมลส�าหรบตดตอทมรกษา

พยาบาลทจะใหค�าปรกษาไดในกรณทเกดปญหาอปสรรคตางๆ

3) การเตรยมความพรอมเรองวนยในการรบประทานยา

ตานไวรส (adherence counseling)

รายละเอยดในหวขอ4.10

4.2.2 เกณฑการเรมใชยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอว

หลกการพจารณาชวงเวลาทเหมาะสมในการเรมยาตานไวรส

ในเดกนนพจารณาจากหลายปจจยไดแก

1) อาย เดกไดรบเชอเอชไอวเขาส ร างกายในชวงทระบบ

ภมคมกนยงไมเจรญเตมทจงท�าใหมการด�าเนนโรครวดเรวกวาผใหญเดกทม

230


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 230 15/11/2553 10:43

อาการแสดง(symptomatic)ตงแตอายนอยจะมการพยากรณโรคทเลวกวาเดก

ทเรมแสดงอาการเมอโตขน ในเดกอายต�ากวา 1 ป ยงพยากรณไดยากวา

จะเปนกลมด�าเนนโรคเรวหรอด�าเนนโรคชาทงนหากเจบปวยดวยโรคตดเชอ

ฉวยโอกาสมกมอตราการเสยชวตสง ขอมลการศกษาวจยพบวาในทารกอาย

ต�ากวา 1 ป หากเรมยาตานไวรสเรวจะสามารถยบยงการด�าเนนโรคอยาง

รวดเรวซงจะน�าไปสการเสยชวตในเดกเลกได ส�าหรบเดกอายมากกวา 1 ป

ควรพจารณาอาการแสดงทางคลนกและระดบCD4รวมดวย

2) อาการแสดงทางคลนกการจดกลมอาการแสดงทางคลนก

ทใชกนอยางแพรหลายม2ระบบไดแก

2.1) CDCclassificationsystemทใชมาตงแตปพ.ศ.2537

โดยแบงเปนcategoryA,BและCโดยถอวาควรพจารณาเรมยาตานไวรส

ถามอาการแสดงในระยะCDCcategoryBหรอC

2.2) WHOstagingsystemทมการปรบปรงใหมในปพ.ศ.

2549แบงเปนWHOstage1,2,3และ4โดยถอวาควรพจารณาเรมยาตาน

ไวรสเมอมอาการแสดงทWHOstage3หรอ4เนองจากมอตราการเสยชวต

สงกวาเดกทมอาการแสดงทWHOstage1หรอ2ถง7และ20เทาตาม

ล�าดบ

3) ระดบ CD4 และ %CD4จากฐานขอมลของHIVprognostic

markercollaborativeทรวบรวมขอมลจากเดกในทวปยโรปและสหรฐอเมรกา

ประมาณ4,000รายและจากฐานขอมลทรวบรวมขอมลจากเดกในแอฟรกา

และบราซลประมาณ2,500รายพบวาระดบCD4และ%CD4มความส�าคญ

ในการพยากรณความเสยงตอการตดเชอฉวยโอกาสหรอเสยชวตเดกทมระดบ

CD4และ%CD4ต�ากวาเกณฑดงแสดงตามตารางท4[3]จะมความเสยงท

231


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 231 15/11/2553 10:43

หมายเหต โปรดดรายละเอยดของการจ�าแนกระยะโรคในภาคผนวกชและซ

- ส�าหรบการดระดบCD4และ%CD4นนควรระมดระวงในการใชระดบCD4และ%CD4เพยง

ครงเดยวในกรณทมความเจบปวยอนๆรวมดวยอาจพจารณาตรวจCD4ซ�าเมอความเจบปวย

นนดขนแลว

- กรณทถงเกณฑตองเรมยาตานไวรส แตเดกและครอบครวยงไมมความพรอม ควรปรกษา

ผเชยวชาญ เนองจากในบางกรณทเดกไมมอาการและระดบ CD4 หรอ %CD4 คอนขางสง

อาจไมจ�าเปนตองเรมยาตานไวรสทนทสามารถพจารณาตดตามการเปลยนแปลงของระดบCD4

และ%CD4อยางใกลชดในระหวางนควรเตรยมความพรอมใหแกเดกและครอบครว

อาย < 1 ป อาย 1- 5 ป > 5 ป

อาการแสดงทางคลนก หรอ

พจารณาเรมการรกษาไมวาอาการทางคลนกจะอยในระยะใด

CDCcategoryB,CหรอWHOstage3,4

CDCcategoryB,CหรอWHOstage3,4

ระดบ CD4 ทควรพจารณาเรมยาตานไวรส

%CD4หรอ ระดบ CD4

พจารณาเรมการรกษาไมวาระดบCD4เทาไร

%CD4≤25 CD4≤350cells/mm3

ตารางท 4[3]เกณฑการเรมยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอว


จะเสยชวตหรอเปนเอดสเตมขนใน1ป(12-monthmortalityrisk)สงจงควร

พจารณาเรมยากอนทระดบCD4และ%CD4จะต�ากวาเกณฑดงกลาวส�าหรบ

ในเดกทยงมระดบCD4และ%CD4สงกวาเกณฑควรตดตามอาการแสดง

และตรวจระดบCD4และ%CD4เปนระยะทก6เดอน

232


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 232 15/11/2553 10:43

การเลอก NRTIs ระหวาง AZT + 3TC หรอ d4T + 3TC

แนะน�าใหใชAZT+3TCจะดกวาd4T+3TCเนองจากกอใหเกด

ผลขางเคยงในดาน lipodystrophy นอยกวา แตในกรณทเดกมภาวะซด

(Hb <8-9 g/dL) ควรเรมตนดวย d4T + 3TC เปนระยะเวลา 6-12 เดอน

เมอพนจากภาวะซดแลวจงพจารณาเปลยนสตรยาเปนAZT+3TC

กรณวยรนอาจพจารณาสตรยาทงายและสะดวกในการรบประทาน

ไดแกTDF+3TCซงสามารถรบประทานวนละครงเปนสตรแรก โดยอาจจะ

ชวยสงเสรมใหadherenceในการรบประทานยาดขน

2NRTIs + NNRTI

อาย < 3 ป อาย > 3 ป

สตรยาทแนะน�า(preferred regimens)

AZT+3TC+NVP AZT+3TC+EFV

สตรยาทางเลอก (alternative regimens)

d4T+3TC+NVP AZT+3TC+NVPd4T+3TC+EFVd4T+3TC+NVP

4.2.3 การเลอกยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอวทไมเคยไดรบยาตานไวรสมากอน (antitretroviral naÏve)

สตรยามาตรฐานทควรใชเปนสตรแรกไดแก

233


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 233 15/11/2553 10:43

NVP ใชไดในเดกทกอาย มขอด คอ มยาชนดน�าและมยาชนด

รวมเมดไดแกd4T+3TC+NVP(GPO-VIRS)หรอAZT+3TC+NVP

(GPO-VIRZ250)ท�าใหใชงายและสะดวกแตมผลขางเคยงในชวงแรกๆของ

การเรมยาประมาณรอยละ15เชนผนตบอกเสบหรอแพแบบhypersensitivity

4.2.4 การเลอกยาตานไวรสในกรณทมารดาหรอทารกเคยไดรบ NVP ในชวงตงครรภหรอระหวางคลอดและเดกตดเชอเอชไอวมอายนอยกวา 12 เดอน

สตรยามาตรฐานทควรใชเปนสตรแรกไดแก

เนองจากทารกทเคยไดรบNVPมากอนตงแตอยในครรภหรอ

ชวงหลงคลอดและตอมามการตดเชอเอชไอวเกดขนมกเกดปญหาเชอดอยา

กลม NNRTIs ไดบอยถงรอยละ 20-57จงแนะน�าใหเลอกยาสตรแรกเปน

2NRTIs+PIซงใหผลการรกษาทดกวาทงนกอนเรมยาควรสงเลอดตรวจหา

เชอดอยาตานไวรสถาพบวาเชอดอตอNVPไมควรใชNVPหรอEFVหาก

ไมพบวาเชอดอตอยากลมNNRTIsอาจพจารณาเปลยนกลบเปนสตรNVPได

2NRTIs + PI

สตรยาทแนะน�า(preferred regimens)

AZT+3TC+LPV/r

สตรยาทางเลอก

(alternative regimens)

d4T+3TC+LPV/r

การเลอก NNRTI ระหวาง NVP หรอ EFV

EFV ใชไดในเดกอายตงแต 3ปขนไป แนะน�าใหเลอก EFV เปน

สตรแรกเนองจากประสทธภาพในการรกษาดกวารบประทานวนละครงและ

ผลขางเคยงนอย

234


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 234 15/11/2553 10:43

กรณทไมไดท�าการตรวจการดอยาไวกอน ท�าใหไมทราบวาจะ

ดอยากลมNNRTIsหรอไมอาจใหยาสตร2NRTIs+LPV/rไปกอนเปนเวลา

อยางนอย12เดอนจนระดบviralloadลดลงแลวจงพจารณาเปลยนLPV/r

เปนNNRTIs โดยจ�าเปนตองตดตามด viral loadอยางใกลชดทก 6 เดอน

หากพบวามความลมเหลวในการรกษาเกดขน จะตองรบเปลยนกลบมาเปน

LPV/rทนทกอนทจะเกดการดอยาตวอนๆในสตรตามมา

ส�าหรบเดกทเคยไดรบNVPเพอปองกนการตดเชอจากมารดา

สทารกแตมาเรมรกษาดวยยาตานไวรสหลงอาย 1 ปขนไปอาจพจารณา

เลอกยาสตรแรกเปน2NRTIs+PIหรอ2NRTIs+NNRTIกไดถาเลอกใชยา

สตร2NRTIs+NNRTIตองตดตามประเมนการรกษาโดยการเจาะตรวจviral

loadหลงเรมยา6เดอนถาพบวาviralloadสงควรรบประเมนเรองเชอดอ

ตอยาตานไวรสและพจารณาเปลยนยาเปนสตรทมPI

4.2.5 การรกษาดวยยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอวทมการตดเชอ ฉวยโอกาสรวมดวย (antiretroviral therapy in children with opportunistic infection)

การรกษาเดกตดเชอเอชไอวดวยยาตานไวรสในขณะทมการตด

เชอฉวยโอกาสรวมดวยนนมประเดนทส�าคญในการรกษาคอปฏกรยาระหวาง

ยาผลขางเคยงของยาตานไวรสและยารกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสและปญหา

การเกดIRISหลงไดรบยาตานไวรสโดยเฉพาะในเดกทมระดบCD4ต�ามาก

ประสบการณในเดกไทยทเรมรกษาดวยยาตานไวรสในขณะทระดบ CD4

คอนขางต�าจะท�าใหมโอกาสเกดIRISถงรอยละ20

235


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 235 15/11/2553 10:43

โรคตดเชอฉวยโอกาสแบงไดเปน 2 กลมหลก คอ กลมทมยา

รกษาเฉพาะเชนTB,MAC,PCP,cryptococcosisและกลมทไมมยารกษา

เฉพาะเชนcryptosporidiosis,microsporidiosisโดยทวไปในกลมทมยารกษา

เฉพาะใหรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสกอนจนเดกอาการดขนจงเรมยาตานไวรส

ภายในเวลาประมาณ2-8สปดาหเพราะการศกษาในผใหญพบวาการเรมยา

ตานไวรสภายใน8สปดาหของการเรมรกษาวณโรคจะลดอตราการเสยชวตได

ทงนใหพจารณาความรนแรงของภาวะภมคมกนบกพรอง(ระดบCD4)รวมดวย

ถาภมคมกนบกพรองไมมากอาจสามารถรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสกอนได

แตถาภมคมกนบกพรองปานกลางถงมาก อาจตองพจารณาใหยาตานไวรส

ภายในเวลาไมนานหลงเรมรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส อยางไรกตามในกรณ

ทโรคตดเชอฉวยโอกาสนนไมมยารกษาจ�าเพาะแนะน�าใหเรมยาตานไวรสโดย

เรวทสด

การรกษาดวยยาตานไวรสในเดกตดเชอเอชไอวทมวณโรครวม

เมอไดรบเชอวณโรคเขาสรางกายเดกทตดเชอเอชไอว มความ

เสยงสงทจะปวยเปนวณโรค และอาการของวณโรคมกรนแรงกวาเดกทไมได

ตดเชอเอชไอว ทงนหลกการรกษาวณโรคในเดกเหมอนกบในผใหญ แตตาง

กนเรองความสามารถในการรบประทานยาจ�านวนมากอกทงการรกษาวณโรค

ไปพรอมๆกบการใหยาตานไวรสอาจกอใหเกดปญหาไดหลายประการคอ

• เดกตองรบประทานยาหลายชนด ครงละหลายเมด ซงม

ความยากล�าบากอาจสงผลใหความสม�าเสมอในการรบประทานยาไมด

• ทงยารกษาวณโรคและยาตานไวรสท�าใหเกดอาการขางเคยง

คลายๆกนไดท�าใหไมสามารถทราบไดวาอาการขางเคยงตางๆเชนผนหรอ

ตบอกเสบเกดจากยาชนดใด

236


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 236 15/11/2553 10:43

• Rifampicinซงเปนยาหลกในการรกษาวณโรคเมอใชรวมกบ

ยาตานไวรสกลม NNRTIsหรอกลม PIsมผลท�าใหระดบยาตานไวรสในเลอด

ลดลง โดยการรบกวนระดบยาน จะมผลตอระดบยากลม PIs มากกวากลม

NNRTIs

การสบคนวณโรคในเดกตดเชอเอชไอวทมประวตสมผส

ควรซกถามประวตการสมผสวณโรคในเดกตดเชอเอชไอวและ

ครอบครวทกครงทมาโรงพยาบาลถามประวตสมผสวณโรคควรวนจฉยวณโรค

โดยการตรวจ CXR และเสมหะ พจารณาท�า PPD skin test เพอเปน

supporting evidence หากเดกมประวตสมผสใกลชดกบผปวยวณโรค และ

ตรวจแลวไมพบวาปวยเปนวณโรค แนะน�าใหยาปองกนวณโรค เชน INH

10mg/kg/dayเปนเวลา9เดอนไมวาผลPPDskintestจะเปนลบหรอบวก

กตาม

การรกษาเดกตดเชอเอชไอวทมวณโรครวมและยงไมเคย

ไดยาตานไวรสมากอน

1) ในเดกทมระดบ CD4 ยงไมเขาเกณฑการเรมยาตานไวรส

ควรรกษาวณโรคใหครบโดยยงไมเรมยาตานไวรส

2) ในเดกทมระดบCD4ต�าจนเขาเกณฑทตองใหยาตานไวรส

ควรรกษาวณโรคใหครบ2-8สปดาหแลวจงพจารณาเรมยาตานไวรสเพอให

มนใจวาทนยารกษาวณโรคไดด และเปนการปองกนการเกด IRIS โดยเดก

ทมระดบ CD4 ต�ามาก ควรพจารณาใหเรมยาเรวกวาเดกทระดบ CD4 ต�า

ไมมาก

237


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 237 15/11/2553 10:43

สตรยาตานไวรสทเลอกใช

1) ใหเลอกยากลมNNRTIsรกษารวมกบยารกษาวณโรคสตรมาตรฐาน

(มrifampicin)โดยควรเลอกEFVแมระดบEFVในเลอดอาจลดลงประมาณ

รอยละ25แตจากการศกษาในผใหญไทยพบวาสามารถใชไดโดยไมตองปรบ

ขนาดEFVในกรณไมสามารถใชEFVไดเนองจากอายนอยกวา3ปหรอ

แพEFVใหใชNVPไดโดยไมตองปรบขนาดยา

2) ในกรณทใชยากลมNNRTIs ไมไดจ�าเปนตองใชยากลมPIsควร

พจารณาดงน

2.1) หากเดกมภมค มกนต�ามาก ใหปรบสตรยารกษาวณโรค

เปนสตรทไมม rifampicin โดยใชยากลม quinolones หรอ

ยากลมaminoglycosideฉดรวมกบใชยาตานไวรสกลมPIs

2.2) หากระดบภมคมกนไมต�ามากแนะน�าใหรกษาดวยยารกษา

วณโรคสตรทมrifampicinจนครบ2เดอนแรกกอนแลวจง

พจารณาปรบสตรยารกษาวณโรคชวงmaintenanceเปนสตร

ทไมม rifampicin พรอมกบเรมยาตานไวรสกลม PIs โดย

แนะน�าใหเรมยากลมPIsหลงจากหยด rifampicin ไปแลว

2สปดาห(รอระยะเวลาทrifampicinถกขบออกจากรางกาย

หมด)

3) ในกรณทไมสามารถใชยากลม NNRTIs อาจพจารณาเลอกยา

ตานไวรสเปนสตรtripleNRTIsไดแกAZTหรอd4T+3TC+ABCรวมกบ

การรกษาวณโรคดวยยาสตรมาตรฐานทม rifampicin อยางไรกตาม

ประสทธภาพของยาตานไวรสสตรนต�ากวาการใชยาสตรทมยากลม NNRTIs

หรอPIsและABCมราคาแพง

238


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 238 15/11/2553 10:43

การรกษาเดกตดเชอเอชไอวทมวณโรครวมและก�าลงไดรบ


• ในกรณทไดรบยาตานไวรสสตรทมNNRTIsและเดกมผลการ

รกษาดอยแลวไมจ�าเปนตองปรบสตรยาตานไวรส แตมขอควรระวงในกรณท

ใชยาสตรNVPซงมผลขางเคยงตอตบไดบอยเมอใชคกบยารกษาวณโรคอาจ

ท�าใหเกดผลขางเคยงตอตบไดบอยขนควรตดตามอยางใกลชด

• ในกรณทเกดวณโรครวมกบมการดอตอยาตานไวรสสตรแรก

และจะตองใชยาตานไวรสเปนสตรPIsถาภมคมกนไมต�ามากแนะน�ายงไมเรม

ยาตานไวรสสตรทมPIsหรอหยดยาตานไวรสสตรทมPIsกอนและใหรกษา

วณโรคจนครบระยะ 2 เดอนแรก (induction period) กอน แลวจงเรมยา

ตานไวรสสตรทม PIs โดยในชวง maintenance ใหใชสตรทไมม rifampicin

แตถาภมคมกนต�ามากใหปรบสตรยารกษาวณโรคเปนสตรทไมมrifampicin

โดยใชยากลม quinolones หรอยากลม aminoglycoside ฉด รวมกบใชยา

ตานไวรสกลมPIsทงนควรปรกษาผเชยวชาญเสมอ

239


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 239 15/11/2553 10:43

4.3 การตดตามหลงการรกษา ดวยยาตานไวรส

หลงจากเรมยาแลว ควรตดตามเดกอยางใกลชดเพอประเมนผลการ

รกษาเฝาระวงผลขางเคยงของยาและรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสหรอภาวะ

แทรกซอนตางๆซงแนวทางในการตดตามไดแก

4.3.1 การประเมนจากอาการทางคลนก

ควรนดตดตามอยางนอย 2-3 สปดาหแรกหลงจากเรมยาตาน

ไวรสหลงจากนนควรตดตามทก2-3เดอนโดยมรายละเอยดการตดตามดงน

1) อาการทางคลนกทเกดขนใหม(newclinicalevents)ซงตอง

แยกวาเปนผลขางเคยงจากยาหรอเปนโรคตดเชอฉวยโอกาส

หรอIRIS

2) การเจรญเตบโต สวนสง น�าหนก รวมถงการเปลยนแปลง

เขาสวยรน(secondarysexcharacteristics)

3) พฒนาการทางระบบประสาท (neurodevelopment) เชน

การวดเสนรอบศรษะ (OFC) ในเดกอายต�ากวา 2 ป การ

ประเมนพฒนาการในดานตางๆตามวย

4.3.2 การประเมนจากการตรวจทางหองปฏบตการ

1) การเฝาระวงผลขางเคยงจากการรกษา(safetymonitoring)

1.1) CBCตรวจทก6เดอนยกเวนในกรณทเดกไดรบAZT

ควรตรวจเพมอกครงภายใน 3 เดอนแรกหลงเรมยา

ตานไวรสเพอตดตามภาวะซดและWBCต�า

240


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 240 15/11/2553 10:43

1.2) Chemistryควรตรวจliverenzyme,renalfunction,

lipidprofileทก6เดอน

ในกรณทไดรบยาสตรNVPควรเจาะALTหลงไดรบยา2-4

สปดาหแรกในกรณทไดยาทพบผลขางเคยงตอไตไดบอยเชนIDVหรอTDF

ควรตรวจurineanalysis(ผลขางเคยงจากIDVจะตรวจพบWBC,RBCใน

ปสสาวะผลขางเคยงจากTDFจะพบglucosuria,proteinuria)และcreatinine

อยางนอยทก2-3เดอนหลงไดรบยา

ทงนถาเดกมอาการอนๆเชนซดตบอกเสบหรอไดรบยา

รกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสอนๆรวมดวย ใหพจารณาสงตรวจเลอดบอยขน

ตามความเหมาะสม

2) การตดตามผลการรกษา (immunological and virological

monitoring)

2.1) ควรตดตามระดบCD4และ%CD4หลงเรมยาตาน

ไวรสทก6เดอน

2.2) การวด viral load ควรวดหลงจากรบประทานยา

ตานไวรสสตรแรกหรอหลงเปลยนสตรยาเนองจาก

การดอยาไปแลวอยางนอย 6 เดอน เพอประเมน

ประสทธภาพของสตรยาหลงจากนนควรตรวจตดตาม

ระดบ viral load ทก 6 เดอน ถง 1 ป ในกรณทม

ปญหาในการรกษา เชน ระดบ CD4 และ%CD4

พจารณาสงตรวจviralloadบอยขนโดยใหพจารณา

เปนรายๆตามความเหมาะสม

241


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 241 15/11/2553 10:43

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มาย

เหต

1)

Mito

chon

dria

l dys

func

tion

Lacticacidosis

สาเหต

ยากล

มNR

TIs

โดยเฉพ

าะd4T

,dd

I

•มกเกด

หลงรกษ

านาน

4

เดอน

แตพ

บไดต

งแต

1-20

เดอน

•มอ

าการออ

นเพลย

ปว

ดเมอ

ยกลา

มเนอ

•อา

การระบ

บทางเดน

อาหา

ร:คลน

ไสอา

เจยน

ปว

ดทอง

ตบโต

•อา

การระบ

บหาย

ใจ:

หอบเหน

อย

•อา

การระบ

บประสา

ท:

กลาม

เนออ

อนแรง

•ถา

ไมไดรบ

การรกษ

าจะ

มภาวะต

บวาย

ไตวายชก

หวใจเตน

ผดปก

ต

•metab

olic

acidosisแล

ะanion

gap>1

6•s

erum

lactate>5

mmol/L

•ไมแน

ะน�าให

ตรวจ

routine

serumlactate

แตใหเฝาระว

งอา

การห

ากสง

สยจงตร

วจเลอด

•หย

ดยาต

านไวรส

ทนท

และใหก

ารรก

ษาตา

มอาก

าร

โดยก

ารใหสา

รน�าแ

ละเกลอ

แรอย

างเพยง

พอบา

งราย

อาจต

องใหbica

rbon

ate

ทางห

ลอดเลอ

ดด�าม

รายง

านกา

รใหthiam

ine,

riboflavin,o

ralantioxid

ant

(L-carnitine,coe

nzym

eQ,

vitam

inC)

•เมอเรม

ยาใหมใหห

ลกเลยง

ยากล

มNR

TIsหร

อใช

TDFหร

อAB

Cเปนท

างเลอก

แรกรอ

งลงม

าคอ

AZTหร

อ3T

C

•คา

serum

lactate

ทเชอ

ถอไดจะต

องสง

ในfluo

ride-oxala

te

tube

และ

ใสใน

น�าแข

งสง

labภา

ยใน4ชม

.

ตารา

งท 4

[4]ผล

ขางเคย

งและ

ภาวะ

แทรก

ซอนจ

ากกา

รรกษ

าดวย

ยาตา

นไวรสในผ

ตดเชอเอช

ไอว

4.4

การด

แลรก

ษาผ

ลขาง

เคยง

และภ

าวะแ

ทรกซ

อนจา

กการ

รกษา

ดวยย

าตาน

ไวรส

242


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 242 15/11/2553 10:43

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มาย

เหต

Pancreatitis

สาเหต

ยากล

มNR

TIs

โดยเฉพ

าะddI,

d4Tสว

น3T

Cพบไ

ดแตน

อยกว

า

•ปวด

ทองคล

นไส

อาเจยน

มาก

•Se

rumamyla

se

และlipaseสง

•ไมแน

ะน�าให

ตรวจ

routine

serumamyla

se

และlipaseแต

ใหเฝาระว

งอา

การ

หากส

งสย

จงตร

วจเลอด

•หยด

ยาแล

ะรกษ

าตาม

อากา

ร•เมอด

ขนจะ

เรมย

าใหม

ตอ

งตดต

ามคา

serum

am

ylaseอยา

งใกล

ชด•เมอ

เรมย

าใหม

ใหย

ากลม

NR

TIsทไ

มท�าใหเกด

pa

ncreatitis

พจา

รณาให

AZTหร

อAB

Cเปน

ทางเลอ

กแรก

•หล

กเลย

งการให

ddIร

วมกบ

d4T

Perip

heral

neurop

athy

สาเหต

d4T,ddI

•เรมจ

ากปว

ดและ

ชาทป

ลายม

อปลา

ยเทา

มhypo

reflexia

ถารนแ

รงอา

จจะเกด

กลาม

เนอ

ออนแ

รง

•จา

กการตร

วจรางก

าย•ใ

หการรก

ษาตา

มอาก

าร•ล

ดขนา

ดยา(แตต

องอย

ในth

erap

euticra

nge)

•ถารนแ

รงตอ

งเปล

ยนเปน

ยากล

มNR

TIsตว

อนเช

นAZ

Tหร

อAB

C

•หล

งหยด

ยาอา

จยงม

อากา

รอก

หลาย

สปดา

ห

243


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 243 15/11/2553 10:43

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มาย

เหต

2)

Met

abol

ic a

bnor

mal

ity

Fatm

aldistribution

สา

เหต

ยากล

มNR

TIs

โดยเฉพ

าะd4T

ยากล

มPIsโดย

เฉพาะ

boo

sted

PIs

•lipoh

ypertro

phyคอ

มไขม

นสะส

มใน

อวยว

ะตางๆเช

นหน

าอกโตพงป

องมห

นอกท

คอมกพ

บจาก

ยากล

มPIs

•จาก

การต

รวจ

รางก

าย•ป

ระเมนภ

าวะ

ไขมน

สะสม

ทเปลย

นแปล

งเมอ

มาตร

วจรางก

ายทก

ครง

•ภา

วะlipo

hype

rtrop

hy

ยงไมมก

ารรก

ษาทจ

�าเพาะ

•พจา

รณาเปล

ยนยา

เปน

ตวทม

ผลขา

งเคย

งนอย

ลง

(ตอง

พจา

รณาถ

งผลก

ารรก

ษาแล

ะการกด

ไวรส

ในเลอด

ดวย)

•อาจ

พบร

วมกบ

ไขมน

และน

�าตาล

ในเลอด

สง

•lipoa

troph

yคอ

มแก

มตอบ

ไขม

นใตแ

ขนขา

ลดลง

กนแ

ละสะ

โพก

แฟบล

งมก

พบจ

ากยา

กลมNR

TIsโดยเฉพ

าะ

d4Tแล

ะdd

Iสวน

AZT

พบไ

ดแตน

อย

•จาก

การต

รวจ

รางก

าย•ป

ระเมนภ

าวะ

ไขมน

ทเปลย

นแปล

งเมอม

าตรวจ

รางก

ายทก

ครง

•เปล

ยนยา

เปนช

นดทม

ผลขา

งเคย

งนอย

ลงเช

นจา

กd4

T,AZT

เปนAB

C,

TDF

244


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 244 15/11/2553 10:43

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มาย

เหต

Hype

rglyc

emia

และinsulin

resis

tance

สาเหต

ยากล

มPIs

•อาก

ารทพ

บไดแก

ปส

สาวะ

บอย

รบปร

ะทาน

เกง

ดมน�า

มากน�า

หนกล

ด

•FBS

>12

6mg/dL

•rando

mblood

suga

rในเวล

าใดๆ

มา

กกวา200

mg/

dLและ

มอาก

าร

•ถา

สงสย

แตFBS

ปก

ตดใหท�า

OGTT

•เดก

ทเรม

ยากล

มPIs

ควรต

รวจFB

S•ต

ดตาม

rand

omblood

suga

rหรอ

FBS

ทก

6เด

อน

•ควบ

คมอา

หาร

ออกก

�าลงก

ายปรบ

สตร

ยาตา

นไวรส

•ในก

รณทเปน

เบาห

วานคว

รปร

กษาผ

เชยว

ชาญ

โรคต

อมไรทอ

เสมอ

Hype

rlipidem

iaสา

เหต

ยากล

มPIsท�า

ให

เกดไดม

ากทส

ดยา

กลมNN

RTIs

EFVพบ

hype

rlipidem

iaไดมา

กกวาNVP

•Cho

lesterol,LD

Lเพมข

นมค

วามเสย

งตอ

ภาวะ

atheroscle

rosis

แล

ะโรค

หลอด

เลอด

หวใจตบ

•TG

เพมข

นมค

วามเสย

งทจะ

เกด

pancreatitis

ได

•Fasting

cholesterol

>200

mg/dL

•FastingLD

L>1

30m

g/dL

•FastingTG

>2

00m

g/dL

•ตรวจFasting

cholesterol,

HDL,LDL

และTG

ทก

6เด

อน

•จ�า

กดอา

หารห

วานแ

ละอา

หารท

มไขมน

สงรวม

กบกา

รออก

ก�าลง

กาย

อยางสม

�าเสม

อ•ใน

6-12เดอน

ถาย

งมไขมน

ในเลอด

สงหรอ

ในเดก

ทมปจ

จยเสยง

ในกา

รเกด

pancreatitisเชนTG

>5

00m

g/dL

พจา

รณาเปล

ยนเปน

ยาทท

�าใหเกด

ไขมน

ในเลอด

สงนอ

ยกว

าเชนเปลย

นยาก

ลมPIsเปน

NNRT

Isใน

คนทไ

มเคย

ไดNNR

TIs

หรอเปล

ยนเปนAT

V•ถา

ไมดข

นใหย

าลดไขม

นในเลอ

ดดง

น

245


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 245 15/11/2553 10:43

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มาย

เหต

ใน

เดกท

cho

lest

erol

สง

ใหเลอก

ใชstatinคอ

-Pravastatin(ไมแ

นะน�า

ใหใชใน

เดกอ

าย<8ป)

อาย8-13

ปขนา

ด20

mg

วนละ

ครง

อาย14-18ปขน

าด40mg

วนละ

ครง

ควรเรม

ยาจา

กขนา

ด10

mgกอ

นแล

ะปรบ

ยาทก

4สปด

าหหรอ

มากก

วา

-Atorvastatin(ไมแ

นะน�า

ใหใชใน

เดกอ

าย<6ป)

อาย>6

ปขนา

ด10

-20mgวน

ละคร

ง

ในเด

กท T

G ส

งใหใชgem

fibrozilยงไม

approved

ในเดก

อาจ

พจา

รณาใชในเดก

โตขนา

ด15

0-30

0mgวน

ละ2ครง

246


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 246 15/11/2553 10:43

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มาย

เหต

3)

Hep

atic

toxi

city

(พษ

ตอตบ

)

พษต

อตบ

สาเหต

ยากล

มNR

TIsทก

ตว ยากล

มNN

RTIs

NVPมา

กกวาEFV

ยา

กลมPIs

RTV,ID

V,ATV

•ไมม

อากา

รแต

มliver

enzymeเพมส

งขน

(พบไ

ดบอย

กวา)

•มอ

าการขอ

งตบว

าย

พบไ

ดนอย

แตรน

แรง

โดยเฉพ

าะจา

กNV

P•R

eversib

leasym

ptom

aticindirect

hype

rbilirub

inem

iaจา

กIDV,ATV

•ALTและ

/หรอ

AS

Tสง

ในร

ายทม

อา

การต

บอกเสบ

หร

อสงม

ากกว

า10

เทาข

องupp

er

norm

allim

itใน

ราย

ทไมม

อากา

ร•ค

าbiliru

binสง

•ตรวจค

าการ

ท�างานข

องตบ

กอนเรม

ยาตา

นไวรส

และ

ตดตา

มทก

6เดอน

•เดกท

ไดNVP

ใหตร

วจliverenzym

es

ในชว

ง2-4

สปดา

หแรก

•ถาliverenzym

esเพ

มสง

ขนนอ

ยกวา10เทาข

อง

uppe

rnormallim

itไมตอ

งหยด

ยา

•เดก

ทมอา

การค

วรหย

ดยา

ทเปน

สาเหตแล

ะไมแ

นะน�า

ใหกล

บมาใหใหม

•เดกท

ไมมอ

าการ

หากก

ลบมา

ใหยา

ใหม

ตองระว

ง•ถา

สงสย

วาเกดจ

ากNVP

แล

ะAB

Cไมแน

ะน�าให

กลบม

าใชย

าเดม

•ภาวะต

บอกเสบ

อาจ

เกดจ

ากสา

เหตอ

นได

นอกจ

ากยา

ตานไวรส

ควรต

รวจห

าสาเหต

อน

เชนhepa

titis

A,B,C

และ

cytomeg

alovirus

247


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 247 15/11/2553 10:43

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มาย

เหต

4)

ผลขา

งเคย

งดาน

โลห

ตวท

ยา

ผลขา

งเคย

งดาน

โลหต

วทยา

สาเหต

ยาทพ

บไดบ

อย

คอAZT

•โลห

ตจางทพบจ

าก

AZTจะ

มRB

Cขน

าดใหญคาMCV

สง(พบไ

ดมา

กทสด

)•N

eutro

philต�า

ผตด

เชอ

เอชไอว

มกทน

ตอW

BC

ต�าไดมา

กกวาผป

วยมะ

เรง

การต

ดเชอ

แทรก

ซอน

มกพบใ

นเดก

ทมW

BC

ต�ามา

ก(<25

0cells/m

m3 )

และต

�าอยน

าน

•Platele

tcou

ntต�า

ภาวะ

นพบว

ามกเกด

จาก

การต

ดเชอ

เอชไอว

เอง

มากก

วาจา

กยาต

านไวรส

•Hb<7

-8g/dL

•absolute

neutroph

ilco

unt

<500

cells/mm

3 (severe<2

50cells/

mm

3 )•platele

tcou

nt

<100

,000

cells/

mm

3

•ตรวจCB

Cทก

6เด

อน•ใ

นเดก

ทได

AZTใหตร

วจ

CBCหล

งจาก

เรมย

า3แล

ะ6

เดอน

หลง

จาก

นนทก

6เด

อน

•เมอ

พบค

วามผ

ดปกต

ควร

ประเมน

โรคท

เกดร

วมหรอ

ยาอน

ทใชร

วมเช

นTM

P-SM

X•ห

ากซด

ไมมา

กอา

จลด

ขนาด

AZT

ลงป

ระมา

ณ

20%หรอ

เปลย

นAZ

Tเปน

NRTIsตว

อนเช

นd4

T,

ddIแ

ละABC

•ใหก

ารรก

ษากร

ณทม

อา

การรนแ

รงไดแ

กให

เลอด

ในเดกท

มอาก

ารจา

กภาวะโลห

ตจาง

•พจา

รณาใหIVIGหรอ

steroidใน

เดกท

platele

tco

unt<

20,000

cells/mm

3 เนอง

จากเกร

ดเลอ

ดต�ามก

เกดจ

ากกา

รตดเชอ

เอชไอว

เองม

ากกว

าจาก

ยาตา

นไวรส

•ผลข

างเคยง

ดาน

โลหต

วทยา

อาจเกด

จากส

าเหต

อนไดบอ

ยไดแก

การตด

เชอเอช

ไอวเอง

หรอ

โรคร

วมอน

ๆรวม

ทงยา

อนๆ

ทใชร

วมดว

ยเชน

TMP-SM

X,

ganciclovir

248


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 248 15/11/2553 10:43

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มาย

เหต

5)

Alle

rgic

rea

ctio

n

ผนแพ

ยาสา

เหต

ยาตา

นไวรสท

กตว

และม

กไมค

อยรน

แรงแต

ทรนแ

รงแล

ะตอง

ระวงคอ

NVP

•มผน

ชนดmaculop

a-pu

larหรอ

urticariaหลง

จากเรม

ยาไป

2-4

สปดา

ห(พบไ

ดตงแต2-3

วนหล

งจาก

เรมย

าแต

มกไมเกน8สป

ดาห)

•NVP

มโอกา

สเกด

ผนแพ

ชนดร

นแรงไดแ

กSteven-Joh

nson

synd

rome(SJS

),erythemamultiforme,

toxic

epide

rmal

necrolysis,exfoliative

de

rmatitis

และ

drug

rashw

itheosinop

hilia

andsystem

icsynd

rome

(DRE

SS)ได

•ผนห

ลงจา

กใชย

าไป

2-8สปด

าห

•ตอง

แยกจ

ากสา

เหตอ

นเชนจา

กยา

TMP-SM

X

•แนะ

น�าผด

แลเดกถ

งปญหา

ผนแพ

ยาทอ

าจจะ

เกดได

•เมอเรม

NVP

ใหยา

วนละ

ครง

ใน2สปด

าห

แรกเมอท

นยา

ไดดจ

งจะป

รบยา

เปนข

นาดป

กต

•เดก

ทไดNV

Pใหตร

วจliver

enzymesกอน

เรมย

าและ

หลง

เรมย

า2-4

สปดา

หแล

ะหล

งจาก

นนทก

6เดอน

•กรณ

ทผนไ

มรนแ

รงใหย

าantihistam

ineแล

ะใหย

าตา

นไวรสต

อโดยด

อากา

รอย

างใกลช

ด•ถ

ามm

ucou

smem

brane

involve

mentห

รอมอ

าการ

ทางsystem

icเชนไขตบ

อกเสบตา

อกเสบบว

มปว

ดขอตอ

งหยด

NVP

ทน

ทแล

ะใหก

ารรก

ษาตา

มอา

การไมคว

รใชNV

Pอก

แต

ควรใหเปน

EFV

โดย

ตองต

ดตาม

ใกลช

ดเพราะม

โอกา

สเกด

crossre

action

ได

•ในSJ

Sแล

ะDR

ESS

การใหco

rtico

steroid

ยงเปนข

อถกเถย

ง

249


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 249 15/11/2553 10:43

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มาย

เหต

Hyp

erse

nsitivity

reaction

สาเหต

ABC,NVP

•ABC

ท�าใหม

ไขอาจ

มผนคล

นไสอา

เจยน

ทอ

งเสย

ปวด

ขออาก

ารทา

งระบ

บทางเดนห

ายใจ

ไดแก

เจบค

อไอหาย

ใจหอ

บเหน

อยอาจ

พบต

อมน�า

เหลอ

งโตmucositis

,myocarditis

,hep

atitis

แล

ะneph

ritisถา

ไมหย

ดยา

จะท�า

ใหเกดภ

าวะ

shoc

kอา

การม

กเปน

ภายใน6สป

ดาหแ

รกหล

งเรม

ยา•N

VPท�าใหม

ไขปวด

ขอ

ตบอก

เสบอา

จมหร

อไมม

ผน

รวมด

วยมกเปน

ภายใน1-2สป

ดาหแ

รกหล

งเรม

ยา

•อาก

ารมก

เกดห

ลงเรมย

าไมน

านและ

ไมพบจ

ากสา

เหตอ

น

•อาจ

มatypica

llym

phoc

ytosis,

eosin

ophilia,

thrombo

cytope

nia,

creatinine,CPK

แล

ะliverenzym

es

สง

•แนะ

น�าผด

แลเดกถ

งอาก

ารแพ

แล

ะยาท

อาจจ

ะเกดได

•ในท

ทท�าได

แนะน

�าใหต

รวจ

หาHLA

B*57

01ซง

สมพนธ

กบกา

รแพ

ABC

กอน

เรมย

าน

•ใหก

ารรก

ษาตา

มอาก

าร

หยดย

าทเปนส

าเหต

โดยไม

ใชยา

อกส�าห

รบNVP

การ

ใชยา

ในกล

มเดย

วกน

ไดแก

EFV

ควรหล

กเลย

งถา

จ�าเปนจะ

ตองต

ดตาม

เดกในโรงพยา

บาล

(ดเพมเตม

ในหว

ขอhep

atictoxic

ity)

•ผตด

เชอเอช

ไอวม

กจะ

ไดยา

อนรวมด

วยหล

ายตว

และ

อาจ

เปนส

าเหต

ของ

hype

rsensitivity

reactionเชนยา

TM

P-SM

Pยา

ปฏชว

นะกล

มβ-lac

tamและ

ยารก

ษาวณ

โรค

250


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 250 15/11/2553 10:43

ภาว

ะอา

การท

พบ

การว

นจฉย

การเ

ฝาระ

วงกา

รรกษ

าห

มาย

เหต

6)

Gas

troin

test

inal

toxi

city

ผลข

างเค

ยงท

างดา

นระบ

บท

างเด

นอาห

าร

ผลขา

งเคย

งดาน

ระบบ

ทางเดน

อาหา

รสา

เหต

ยาตา

นไวรสเกอ

บทก

ตวโดย

เฉพาะ

dd

Iและ

RTV

•ทอง

เดนคล

นไส

อาเจยน

ปวด

ทองอา

การ

ทเกด

ขนมก

จะไมรน

แรง

และห

ายไดเองยก

เวน

ผลตอ

ตบแล

ะตบอ

อน

•อาก

ารมก

เกดห

ลงเรมย

าไมน

าน•แ

นะน�า

ผดแล

เดกถ

งผลข

างเคยง

ทางด

านระบบ

ทางเดน

อาหา

รทอา

จจะ

เกดได

•ใหกา

รรกษ

าตาม

อากา

ร•สว

นใหญ

ไมจ�า

เปนต

องรก

ษาหร

อเปล

ยนยา

ยกเวน

ในเรอง

ตบแล

ะตบอ

อน(ด

mitochon

drialdysfunction

และhepa

ticto

xicity)

7)

พษ

ตอระ

บบ

ทาง

เดนป

สสาว

ะ

ผลขา

งเคย

งทาง

ดานร

ะบบท

างเดน

ปสสา

วะสา

เหต

เกดจ

ากID

V,TDF

•IDV

ท�าใหเกด

hematuria,nephrolitiasis

,urolithias

isแล

ะneph

rotoxic

ity(นวในท

างเดนป

สสาวะ

อาจเกด

ไตวายได)

•TDF

ท�าใหเกด

fancon

isynd

rome,decrease

creatininecle

arance

•IDVพบserum

creatinineสง

ตรวจ

พบpyuria,

hematuria,

hydron

ephrosis

•TD

Fพบserum

creatinineสง

,protein

uria,

glycosuria,

hypo

phosph

atem

ia,

hypo

kalem

ia

•เดกท

ใชID

Vจะ

ตองด

มน�าม

ากๆ

ตรวจ

urine

analy

sisทก3-6

เดอน

หลก

เลยง

การใชย

าทมพ

ษตอ

ไตรวมด

วย

•เดกท

ใชTDF

คว

รตรวจurine

analy

sis,

creatinine,

electrolyte,serum

ph

osph

ateเปน

ระยะ

•หยด

ยาทเปน

สาเหต

•ไมคว

รใชIDVถา

มยา

กลมPIsตว

อนให

เลอก

เพราะโอก

าสเกด

พษต

อไตส

งถา

จะใช

IDVรวมก

บRT

Vให

เลอก

ขนาด

230

-300

mg/m

2 /doseรวมก

บRT

V10

0mgทก

12

ชม.จ

ะลดป

ญหา

ได

มาก

•คว

รปรก

ษาผเชย

วชาญ

กอน

ใช

251


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 251 15/11/2553 10:43

4.5 กลมอาการอกเสบจากภาวะฟนตวของระบบภมคมกน (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: IRIS) ในเดกตดเชอเอชไอว

ImmuneRestorationSyndrome(IRS)หรอImmuneReconstitution

Inflammatory Syndrome (IRIS) เปนกลมอาการทอาจเกดในเดกหลงจาก

ไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส โดยเปนผลจากระบบภมคมกนทฟนตวขน

เดกทมระดบCD4เพมสงขนและviralloadลดลงจะมปฏกรยาตอบสนอง

ตอเชอโรคทมอยในรางกายทงเชอทยงมชวตอยหรอตายแลวอาการส�าคญของ

IRISคอไขและมกมอาการของระบบตางๆทตดเชอเหลานอาจแสดงออกมา

ในลกษณะปกต(typicalmanifestation)เชนherpeszoster,mucocutaneous

herpessimplexหรออาจแสดงออกมาในลกษณะทมปฏกรยาตอบสนองตอเชอ

มากกวาในคนปกต(atypicalmanifestation)เชนโรคจากกลมnontuberculous

Mycobacteria,herpessimplexหรอcytomegalovirusmeningoencephalitis

จากการศกษาในเดกไทยทไดยาตานไวรส ขณะทภมตานทานต�ามาก

(คาเฉลย%CD4=5)พบอบตการณของIRISรอยละ19และมกพบใน1-6

เดอนแรกหลงเรมยาตานไวรส (พบบอยในชวง 2-12 สปดาห) โดยเชอโรคท

เปนสาเหต ไดแก nontuberculousMycobacteria (รวมถงMycobacterium

bovisBCG strain ดวย), herpes simplex และ cryptococcusสาเหตการ

เสยชวตของเดกกล มน ไดแก acute respiratory distress syndrome

252


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 252 15/11/2553 10:43

(จาก tuberculous และ nontuberculousMycobacteria), herpes simplex,

meningoencephalitisปจจยเสยงของIRISไดแกภาวะทพโภชนาการเดกเลก

ทมระดบCD4ต�ามากและมviralloadสงขณะเรมการรกษาการปองกนอาจ

ท�าไดโดยการตรวจหาเชอฉวยโอกาสทอาจซอนอยในตวเดกกอนใหยาตาน

ไวรสหรอการพจารณาใหยาปองกนรวมไปกบยาตานไวรส

การวนจฉยและรกษาIRISดงแสดงตามแผนภมท4[1]

253


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 253 15/11/2553 10:43

แผนภ

มท

4[1

] กา

รวนจ

ฉยแล

ะรกษ

าIRIS

มอาก

ารผด

ปกตท

างคล

นก(c

linica

l eve

nts)

(1)

เปนผ

ลขาง

เคยง

ของย

าตาน

ไวรส

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ใช

ใช

ใช

ใช

มระด

บ CD

4 เพ

มสงข

นแล

ะ/หร

อ vir

al lo

ad ล

ดลง

(2)

• เป

นโรค

ตดเช

อฉวย

โอกา

ส (O

I)•

เปนโ

รคเจ

บปวย

ทวไป

(com

mon

child

hood

illnes

s)

ประเ

มนอา

การท

างคล

นก

และห

าสาเ

หตเพ

มเตม

IRIS

ชนด

unm

asking

(4)

IRIS

ชนด

para

doxic

al(w

orse

ning

)(3

)

รกษา

ตามค

ำแนะ

นำ(6

, 7)

รกษา

ตามค

ำแนะ

นำ(5

, 7)

รกษา

ตามอ

าการ

และ

ปรบสต

รยา

ตานไ

วรสต

ามคว

ามเห

มาะส

ม

254


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 254 15/11/2553 10:43

ค�าอธบายประกอบแผนภม

(1) อาการทางคลนก (clinical events):อาการและอาการแสดงของระบบ

ตางๆของรางกายทตดเชอหรอเคยตดเชอเหลานทอาจแสดงออกมาใน

ลกษณะปกตเชนherpeszoster,mucocutaneousherpessimplexหรอ

อาจแสดงออกมาในลกษณะทมปฏกรยาตอบสนองตอเชอมากกวา

คนปกต เชน โรคจากกลม nontuberculous Mycobacteria, herpes

simplexหรอcytomegalovirusmeningoencephalitisเปนตน

(2) ขณะมอาการ:เดกม%CD4เพมขนเรว(เพมจากฐานเดมมากกวารอยละ

5 เชน เรมทรอยละ2ขณะมอาการวดไดรอยละ7 เปนตน)และ/หรอม

viralloadลดลงเรว(>2log10หรอเหลอ<50copies/mm3)

(3) Paradoxical (worsening) type: เปน IRIS ทเดกมปฏกรยาการ

ตอบสนองตอเชอทตายจากการรกษาแลวเชนIRISทเกดในคนทเคยเปน

cryptococcal meningitis และ IRIS ทเกดในคนทเคยเปนวณโรคปอด

เปนตนกลมนอาการจะซ�ากบอาการทเคยเปนกอนการรกษาเชนอาการ

ไขและปวดศรษะหรออาการไขและปอดอกเสบ

(4) Unmasking type:เปนIRISทเดกมปฏกรยาการตอบสนองตอเชอทยง

มชวตและซอนอยในตวเดกแตไมแสดงอาการเมอไดรบยาตานไวรสเดก

มภมคมกนดขนจงมอาการตอบสนองตอเชอเหลานเชนวณโรคเชอกลม

nontuberculousMycobacteriaและเชอกลมhumanherpesvirusเปนตน

อาการของโรคในกลมนจะมลกษณะตามเชอแตมกมความรนแรงมากกวา

255


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 255 15/11/2553 10:43

(5) การรกษา: หากใหการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสนนครบแลวไมจ�าเปน

ตองใหยาตานจลชพซ�าอก ใชวธรกษาแบบประคบประคองตามอาการ

เชนหากเปนcryptococcalassociatedIRISนอกจากไขเดกจะมอาการ

ปวดศรษะการเจาะน�าไขสนหลงจะชวยลดอาการปวดศรษะไดทงยงชวย

สนบสนนการวนจฉยดวยหากไมแนใจอาจใหการรกษาโรคนนๆไปกอน

แลวรอผลการเพาะเชอ

(6) การรกษา:ใหยาตานจลชพตามเชอทเปนสาเหตในรายทนาจะมสาเหต

จากเชอกลมmycobacteriumหากยงไมสามารถบอกไดวาเปนtuberculous

หรอnontuberculousอาจตองใหยารกษารวมไปกอน

(7) ไมตองหยดยาตานไวรส: หากเดกมอาการมากพจารณาใหยากลม

corticosteroidเชนprednisolone(1-2mg/kg/day)ใหนาน1-4สปดาห

และปรกษาผเชยวชาญ แนวทางการรกษา IRIS แบงตามความรนแรง

ดงแสดงตามตารางท4[5]

256


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 256 15/11/2553 10:43

4.6 การวนจฉยเดกทมการรกษาลมเหลว (diagnosis of treatment failure in HIV-infected children)

การรกษาลมเหลวมสาเหตสวนใหญมาจากการรบประทานยาไม

สม�าเสมอและไมถกตองซงอาจเปนจากเดกหรอผดแลทไมเขาใจไมสามารถ

ท�าตามไดหรอแพทยสงยาสตรหรอขนาดทไมถกตองหรอยาตานไวรสทไดรบ

มไมเพยงพอท�าใหมการขาดยาระหวางนดการรกษาลมเหลวอาจเกดจากการ

ทเคยไดยาสตรทมNRTIsเพยง1-2ชนดมากอนเชนเดกเคยไดรบSDNVP

หลงคลอดเพอปองกนการแพรเชอจากมารดาสทารกทมความเสยงในการเกด

เชอดอตอยากลมNNRTIsหรอไดรบเชอทดอตอยาตานไวรสตงแตแรก

ตารางท 4[5] แนวทางการรกษาIRISแบงตามความรนแรง

ความรนแรงทางคลนก ทางเลอกในการรกษา

อาการไมรนแรง สงเกตอาการ

อาการรนแรงปานกลาง NSAIDs

อาการรนแรงมาก Corticosteroidและ/หรอ

ปรกษาผเชยวชาญ

257


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 257 15/11/2553 10:43

4.6.1 รปแบบการรกษาลมเหลว

การรกษาลมเหลวม 3 รปแบบ คอ 1) virological failure

2)immunologicalfailureและ3)clinicalfailureโดยทวไปเดกทมการรกษา

ลมเหลวจะพบวามการเพมขนของระดบviralloadกอนหลงจากนนระยะหนง

จะพบระดบ CD4 ลดลง แลวจงพบอาการทางคลนกททรดลง ระยะเวลา

ระหวางการเพมขนของระดบviralloadจนถงมระดบCD4ลดลงและอาการ

ทางคลนกไมเทากนในแตละคนถาviralloadสงมากระดบCD4อาจลดเรว

เมอระดบCD4ลดลงอยในเกณฑทภมตานทานต�ามากจะท�าใหเกดความเสยง

ตอโรคฉวยโอกาสและเกดโรคแทรกซอนจากการตดเชอเอชไอวซงแพทยควร

เฝาระวงระดบviralloadและCD4และใหการวนจฉยและรกษากอนทจะเกด

clinicalfailure

1) Virological failure

• มการตอบสนองตอการรกษาไมเตมประสทธภาพ

- กรณทเดกอายนอยกวา 1 ป ยงตรวจพบวาระดบ

viral load มากกวา 50 copies/mL หลงเรม

รบประทานยาตานไวรสมาแลวอยางนอย12เดอน

- กรณทเดกอายมากกวา 1 ป ยงตรวจพบวาระดบ

viral load มากกวา 50 copies/mL หลงจาก

รบประทานยาตานไวรสมาแลวอยางนอย6เดอน

• มการเพมขนของระดบ viral load ในเดกทเคยมระดบ

viral loadต�าจนไมสามารถตรวจพบได (undetectable)

โดยถอเกณฑvirological failureเมอมระดบviral load

มากกวา1,000copies/mLทงนการตรวจพบviralload

258


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 258 15/11/2553 10:43

ในระหวาง50-1,000copies/mLอาจไมใชvirological

failure อาจพบในเดกทมปญหาเรองการรบประทานยา

ไมถกตองหรอไมสม�าเสมอดงนนใหพจารณาตรวจviral

load ซ�า หลงจากไดปรบพฤตกรรมการรบประทานยา

ประมาณ1-3เดอน

2) Immunological failureคอมขอใดขอหนงดงตอไปน

การวนจฉยimmunologicalfailureควรมการตรวจระดบCD4

ซ�าอยางนอย2ครง โดยแตละครงควรหางกนอยางนอย1สปดาห เพอให

แนใจวาเขาเกณฑจรงและหากพบวาเขาเกณฑimmunologicalfailureควรตรวจ

ระดบviralloadเสมอเพอดวามvirologicalfailureเกดขนหรอไมเพราะภาวะ

บางอยางเชนการตดเชอไวรสเฉยบพลนหรอความบกพรองของการฟนตว

ของระดบCD4อาจท�าใหเหมอนเขาเกณฑimmunologicalfailureทงๆทม

ความส�าเรจในการควบคมไวรสซงกรณนไมถอวาเปนการรกษาลมเหลว

• มการตอบสนองตอการรกษาไมเตมประสทธภาพ โดย

ประเมนท1ปหลงจากเรมยาตานไวรส

- ในเดกอายนอยกวา5ปทม%CD4นอยกวา15

กอนเรมยาตานไวรสพบวาหลงจากเรมรบประทาน

ยาตานไวรสไปแลว12เดอนมการเพมขนของ%CD4

นอยกวา5

- ในเดกอายตงแต5ปขนไปทมระดบCD4นอยกวา

200cells/mm3กอนเรมยาตานไวรสพบวาหลงจาก

เรมรบประทานยาตานไวรสไปแลว12เดอนมระดบ

การเพมของCD4นอยกวา50cells/mm3

259


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 259 15/11/2553 10:43

• มการลดลงของระดบภมคมกน

- ในเดกทม%CD4นอยกวา15กอนเรมยาตานไวรส

พบวาหลงจากเรมรบประทานยาตานไวรสแลวมการ

ลดลงของ%CD4 อยางตอเนองมากกวา 5 ขนไป

(เชนเปลยนจาก15%เปน10%)

- มการลดลงของระดบCD4มากกวารอยละ30ใน

6เดอน

3) Clinical failureคอมขอใดขอหนงดงตอไปน

• การพฒนาการผดปกตหรอถดถอย

• ไมมการเพมขนหรอมการลดลงของอตราการเจรญเตบโต

โดยเฉพาะน�าหนกตว ในขณะทรบประทานอาหารได

อยางเพยงพอและไมไดเกดจากสาเหตอน

• โรคมความรนแรงขนโดยเปลยนจากระดบอาการทรนแรง

นอยไปยงระดบทรนแรงมาก เชน เกดโรคตดเชอฉวย

โอกาสขนใหมเปนตนอนงวณโรคปอดหรอตอมน�าเหลอง

อาจไมใชอาการแสดงของ clinical failure เสมอไป

โดยเฉพาะถาหากตอบสนองตอการรกษาวณโรคด

260


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 260 15/11/2553 10:43

ใช ใชไมใช ไมใช

เดกมปญหาการรกษาลมเหลววางแผนการรกษาตามแผนภมท 4[3]

อาการเขาไดกบ clinical failure หรอ immunological failure หรอ virological failure

การรกษาลมเหลว

โรคตดเชอฉวยโอกาสฉบพลน

ซงอาจเปนหรอไมเปนอาการแสดงของการรกษา

ลมเหลว

ผลขางเคยงจากยา

ตานไวรส

รบประทานยาเดมตอ

รบประทานยาเดมตอ

หาสาเหตทอาจทำใหอาการทางคลนคหรอการตรวจทางหองปฎบตการไมดขน

และใหการรกษา

อาการทางคลนกดขน อาการโดยรวมดขน รสกสบายตวมากขน

ทำกจกรรมประจำวนได รบประทานอาหารได นำหนกเพมขน ไมมอาการของโรคฉวยโอกาส

หรออาการของเอดสทเกดขนใหม

เดกไดรบยาตานไวรสมาอยางนอย 6 เดอน พบวามอาการดขนหรอไม

ผลการตรวจทางหองปฎบตการดขนมการเพมขนของ %CD4,

ระดบ CD4, Hb, และ/หรอ viral load ลดลงอยางเหมาะสม

อาการเจบปวยทวไปทพบ

ในเดก

4.6.2 การวนจฉยการรกษาลมเหลวแนวทางการวนจฉยการรกษาลมเหลวดงแสดงตามแผนภมท4[2]

แผนภมท 4[2] การวนจฉยการรกษาลมเหลว

261


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 261 15/11/2553 10:43

4.7 การวางแผนการรกษาในเดก ทมการรกษาลมเหลว

หมายเหต

* Adherenceหมายถงการรบประทานยาตานไวรสอยางถกตองครบถวนและตอเนองอยางสม�าเสมอ

** ปรมาณ viral load ในการตรวจ genotyping ขนอยกบสทธประโยชนในกองทนสขภาพของผปวย

แตละราย

แผนภมท 4[3] การวางแผนการรกษาในเดกทมการรกษาดวยยาตานไวรสลมเหลว

การวางแผนการรกษาในเดกทมการกษาดวยยาตานไวรสลมเหลว

ใหปฏบตดงแสดงตามแผนภมท4[3]

• แกไขปญหา adherence*

• ระหวางนใหยาตานไวรสสตรเดมตอ

• ใหยาปองกนโรคฉวยโอกาสอยางเหมาะสม

ตามระดบ CD4

• ตรวจ viral load

• ตดตามอาการอยางใกลชดอยางนอยทก 1 เดอน

• เปลยนสตรยาตานไวรสใหมตอเมอแนใจวา

adherence ด

• เปลยนยาตานไวรสเมอเดกและครอบครวพรอม มความเขาใจ

และมนใจวาสามารถม adherence ทดและตดตามการรกษาได

อยางสมำเสมอ

• ตรวจ genotyping ถา viral load >2,000 copies/mL**

และเลอกยาตานไวรสชนดใหมตามผล genotyping

และประวตการใชยาตานไวรสรวมกบการปรกษาผเชยวชาญ

เดกมปญหา

adherence ไมด

ไมใช

ใช

262


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 262 15/11/2553 10:43

4.7.1 การตรวจและแปลผลการดอตอยาตานไวรสโดยวธ genotyping

1) การตรวจgenotypingอาจไมพบเชอทดอตอยาถงแมวาใน

รางกายมเชอดอยาอยถาผลviralloadณเวลาทตรวจนอยกวา2,000copies/mL

หรอเดกไมไดรบประทานยาตานไวรสตวทดอมาเปนเวลาอยางนอย1เดอน

กอนตรวจ หากเปนไปไดควรปรกษาผเชยวชาญเพอชวยในการแปลผลและ

การเลอกสตรยาใหม

2) การดอตอยากลมNRTIsยกเวน3TCจะพบการเปลยนแปลง

ของสายพนธ (mutation) ของเชอเอชไอว ทต�าแหนง Thymidine Analog

Mutations(TAMs)โดยทวไปถามTAMsนอยกวา4จะยงไมดอNRTIsทกชนด

อาจสามารถน�าNRTIsทเคยใชแลวมาใชใหมสวนถามTAMsมากกวาหรอ

เทากบ4จะมโอกาสดอNRTIsทกชนดสงแตTDF,ddIและABCอาจยง

พอใชไดสวนmulti-NRTImutation(Q151M,69i)สามารถท�าใหดอNRTIs

ทกชนดได(ยกเวนQ151MยงใชTDFไดผลอย)การทมK65Rท�าใหดอTDF

อนงมขอมลทงในเดกและผใหญทแสดงใหเหนวาการใช NRTIs ทดอแลว

รวมกบboostedPIsอาจยงไดผลดถงแมจะมเชอดอตอNRTIsแลวกตาม

3) การดอ3TCจะพบการเปลยนแปลงสายพนธของเชอเอชไอว

ในต�าแหนงทแตกตางจากNRTIsตวอนคอการดอทต�าแหนงเดยวเชนM184V

หรอM184Iจะท�าใหดอ3TCอยางมากแตยงสามารถน�า3TCกลบมาใชใน

ยาสตรใหมไดเพราะไวรสทเปนM184Vมกแบงตวไดไมด(lessviralfitness)

263


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 263 15/11/2553 10:43

4) หองปฏบตการจะรายงานผลการตรวจ genotyping วา

noevidenceofresistance,possibleresistanceหรอresistanceตอยาตาน

ไวรสแตละชนดรวมไปกบการใหผลmutationsทพบการแปลผลgenotyping

โดยใชแนวทาง ดงแสดงตามตารางท 4[6a] รวมกบการปรกษาผเชยวชาญ

อาจชวยในการเลอกยาตานไวรสทยงมฤทธในการกดเชอเอชไอวถงแมผลจะ

รายงานวายาชนดนนๆเกดpossibleresistanceหรอresistanceแลวกตาม

ซงมความส�าคญในกรณทมความจ�าเปนตองกลบมาใชยากลมNRTIsชนดท

เคยใชหรอเคยดอมากอน(recycle)

264


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 264 15/11/2553 10:43

ตารา

งท 4

[6a]กา

รแปล

ผลgenotypingแล

ะการเลอก

NRT

Isในยา

สตรใหม

(โปร

ดปรก

ษาผเชย

วชาญ

เสมอ

)

NRT

Isท

ใชใน

ยาสต

รแรก

Mut

atio

ns ท

อาจพ

บกา

รแป

ลผล

NRT

Is ท

อาจเ

ลอกใ

ชใน

ยาสต

รให

ม

AZTหร

อd4

T-TA

Ms:M

41L,D67

N,K70

R,

L210

W,T

215Y

F,K21

9QE

-Multi-NR

TI:Q

151M

co

mplex(A

62V,V75

I,F7

7L,

F116

Y,Q

151M

),69

insertion

-ถาม

TAM

s<4

อาจ

ยงไมดอ

NRT

Isทง

หมดโดย

กลมD6

7N,K

70R,K21

9Q/Eจะด

อนอย

กวาก

ลม

M41

L,L21

0W,T

215Y

/F-ถ

ามTAM

s≥4

หรอ

มmulti-NR

TIจะด

อตอNR

TIs

ทกตว

ยกเวน3T

C-ถ

ามQ

151M

จะไมด

อTD

F

-TAM

s<4

:เลอ

กdd

Iหรอ

ABC

หรอTD

F-Q15

1M:เลอ

กTD

F-TA

Ms>4

หรอ

69ins:ไมม

NRT

Isตว

ใดไดผล

แตกา

รคงใหNR

TIsยง

อาจ

ใหปร

ะโยช

นบางโดยเฉพ

าะTDF

,ABC

,dd

I

ddI

-L74

V,K65

R,+/-TA

Ms

-ดอdd

I-ม

โอกา

สดอAB

Cถา

มหลา

ยTA

Msหร

อมL74

V,

K65R

-L74

V,K65

R:อาจ

เลอก

ใชAZT

3TC

-M18

4V,M

184I

-การดอ

3TC

โดย

มM18

4Vหรอ

M18

4Iท�าใหเชอ

ไวรส

ออนต

วลงกา

รใช3T

Cอา

จชวย

ลดviralloa

d-ย

งใช3T

Cไดโดย

ใชรวมก

บNR

TIs

ชนดอ

นขางตน

TDF

-K6

5R-TA

Ms

-Multi-NR

TI(ย

กเวน

Q15

1M)

-K65

Rจะ

ท�าใหดอ

TDF

-TAM

s≥4

ท�าใหม

โอกา

สทTDF

จะไดผ

ลลดล

ง-อ

าจใชAZT

ไดเมอ

มK6

5R

265


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 265 15/11/2553 10:43

NNRTIsทใชในยาสตรแรก

Mutations ทอาจพบ การแปลผล

NVP,EFV Y181C/I,K103N,G190S/A,

L100I,V106M/A,V108I,

Y188CLH,P225H

ถงแมพบmutation เพยงหนง

ต�าแหนงทงNVPและEFVจะ

ใชไมไดผลแลว ไมควรน�ามาใช

ในยาสตรใหม

4.7.2 การแปลผล genotyping ของยากลม PIs

โดยรวมการดอยากลมPIsยากกวาการดอยากลมNRTIsและ

NNRTIsยากลมPIsแตละชนดมความยากงายในการดอยาตางกนการใชRTV

ในขนาดทต�า(boosting)รวมกบยากลมPIsท�าใหระดบยากลมPIsสงขนและ

ดอยายากขนการเกดการดอยากลมPIsขนกบปจจยหลก2อยางคอ

1) ต�าแหนงของ mutationถาเปนต�าแหนงmajormutation

จะมผลตอการตอบสนองของยามากกวาminormutationยากลมPIsบางตว

อาจมต�าแหนงของmajormutationคลายกนท�าใหมcrossresistanceงายขน

เชนLPV/rและRTV

ตารางท 4[6b] การแปลผลgenotypingของยากลมNNRTIs

หมายเหต การแปลผลการดอของยากลม NNRTIs ชนดใหม คอ ETR จะแปลตาม

mutation score ซงสามารถศกษาเพมเตมไดจาก Update of the Drug Resistance

MutationsinHIV-1การทไดNVPหรอEFVตอในขณะทดอแลวอาจท�าใหเพมmutation

scoreของETRและท�าใหโอกาสทจะใชยาชนดนไดผลในสตรตอไปลดลง

266


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 266 15/11/2553 10:43

2) จ�านวนของ mutationถามจ�านวนยงมากจะยงมผลใหการ

ตอบสนองของเชอเอชไอวตอยาลดลงสวนมากตองมmutation5ต�าแหนง

ขนไปจงจะท�าใหการตอบสนองลดลงอยางชดเจนยาบางตวตองมmutation

หลายต�าแหนงจงจะมผลตอการตอบสนองของยา(geneticbarrierสง)เชน

DRV/r

4.7.3 การเลอกสตรยาตานไวรสในเดกทมการรกษาลมเหลวจากการ ใชยาสตร 2NRTIs + 1NNRTI

เดกทมการรกษาลมเหลวจากการใชยาสตรแรกทเปน2NRTIs+

1NNRTI(NVPหรอEFV)ควรเลอกยาสตรใหมดงน

1) ทางเลอกหลก :2NRTIs(พจารณาจากผลการตรวจ

genotyping)+LPV/r

2) ทางเลอกรอง :

2.1) 2NRTIs (พจารณาจากผลการตรวจ genotyping) +

ATV/rโดยATVไดรบอนมตใหใชในเดกตดเชอเอชไอว

ทอาย 6 ปขนไปและเหมาะส�าหรบเดกทมไขมนใน

เลอดสง

2.2) Double-boostedPIsแนะน�าใหใชเฉพาะสตรLPV/r+

SQVหรอLPV/r+IDVเทานนโดยอาจใชหรอไมใช

รวมกบNRTIsใหพจารณาใชในกรณทเดกดอตอNRTIs

และNNRTIsหมดทกชนดและไมมทางเลอกอนทดกวา

โดยเฉพาะไมสามารถใช TDF ได ถาใชสตรยานตอง

267


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 267 15/11/2553 10:43

สามารถตดตามเฝาระวงผลขางเคยงอยางใกลชดและ

มนใจวาเดกสามารถรบประทานยาหลายๆเมดไดและ

มadherenceดการใหยาสตรนพบวาท�าใหเกดภาวะ

ไขมนในเลอดสงไดบอยควรปรกษาผเชยวชาญทกครง

กอนพจารณาเรมยาสตรdouble-boostedPIs

ในกรณทใช double-boostedPIsจนม viral suppression

แลวอยางนอย 1 ป หรอกรณทมผลขางเคยงจากการใชยาสตรดงกลาว

ควรปรกษาผเชยวชาญเพอพจารณาปรบเปลยนสตรยาเปน boosted PI +

2NRTIs/3NRTIsเพอลดผลขางเคยงระยะยาว

ขนตอนท 1 การเลอกNRTIsในสตรยาใหม

การเลอกยา2NRTIsควรเลอกตามresistancetesting

ดงแสดงตามแผนภมท4[4]โดยมหลกการแปลผลดงน(ทงนโดยหลกการทวไป

2NRTIsทไมควรใชรวมกนคอAZT+d4T,d4T+ddI,และTDF+ddI)

กลมท 1: ดอยานอย ม mutation ทต�าแหนง TAMs

นอยกวา4ต�าแหนงสามารถเลอกใชยากลมNRTIsทเคยใชแลวบางชนดได

(recyclingNRTIs)เชนddI+AZT,ddI+3TC,ABC+3TC,ABC+ddI

268


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 268 15/11/2553 10:43

กลมท 2: ดอยาปานกลาง โดยยงสามารถใช TDF ได

ม mutation ทต�าแหนง TAMs มากกวาหรอเทากบ 4 ต�าแหนง หรอมการ

เปลยนแปลงทต�าแหนงQ151Mหรอ69iแตไมมK65Rในเดกทอายมากกวา

หรอเทากบ12ปหรอมน�าหนกมากกวา30kgแนะน�าใหเลอกใชTDFใน

สตรยาเชนTDF+3TC,TDF+ABCหรอTDF+AZTทงนอาจพจารณา

เพมAZTเปนNRTIชนดท3เชนTDF+3TC+AZTหรอTDF+ABC+

AZTเนองจากAZTชวยลดการเกดK65Rและเพมความไวในการตอบสนอง

ตอTDF

กลมท 3: ดอยามาก รวมทงดอตอ TDF ดวย ม

mutation ทต�าแหนง TAMs มากกวาหรอเทากบ 4 ต�าแหนง หรอมการ

เปลยนแปลงทต�าแหนงQ151Mหรอ69iรวมกบK65Rท�าใหดอตอยากลม

NRTIsทกตวควรปรกษาผเชยวชาญอาจตองเลอกใชNRTIsทแมจะดอยา

แตอาจยงไดผลอยบางเชนddI+ABC,ddI+3TCหรอddI+AZTหรอ

ในบางกรณอาจตองเลอกสตรยาทไมมNRTIsเชนสตรdouble-boostedPIs

หรอยาใหมซงอาจใช3TCเพยงชนดเดยวรวมดวย

269


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 269 15/11/2553 10:43

ตารางท 4[7a] การเลอกNRTIsในสตรยาใหม

NRTI ขอด ขอดอย

TDF

-มกยงไดผลอยถงแมม TAMs

หลายต�าแหนง

-สามารถรบประทานวนละครงได

-ไมมยาน�าหรอขนาดยาส�าหรบเดก

-ยงไมไดรบการรบรองใหใชในเดกอาย

<18ป

-มผลตอกระดกและไต

- ถาจ�าเปนอาจใชไดในเดกทมน�าหนก

>30 kg หรอ เข าส วยร นแลวโดย

พจารณาจากTannerstage>4

ABC -มผลตอไขมนในเลอดและภาวะ

lipodystrophyนอย

-สามารถรบประทานวนละครงได

-มคลนไสอาเจยนได

-ภาวะhypersensitivityมกเกดภายใน

6สปดาหแรกหลงเรมABCและเกยวของ

กบ HLA-B*5701 genotype ดงนนจง

แนะน�าใหสงตรวจ HLA-B*5701 กอน

เรมABC

-ยามราคาแพง

หมายเหตขณะนมการวจยTDFในเดกซงคาดวาจะทราบผลในป2553การวจยนมรายละเอยด

อยในwww.ClinicalTrial.govNCT00352053และwww.ClinicalTrial.govNCT00528957

270


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 270 15/11/2553 10:43

ขนตอนท 2 เลอกPIในสตรยาใหม

ควรเลอก LPV/r กอนชนดอน เพราะรบประทานงาย

มความปลอดภยสงมทงยาเมดและน�าราคาไมแพงและมขอมลดานประสทธภาพ

มากทสดในเดกในกรณทเดกรบประทานยาสตรPIทเปนIDV/rอยใหเปลยน

เปนLPV/rเพอปองกนการเกดผลขางเคยง

ส�าหรบกรณทเปนกลมท 3 และตองการใช double-

boostedPIsควรเลอกเปนLPV/rรวมกบIDVหรอSQVเทานน

ตารางท 4[7b]การเลอกPIsในสตรยาใหม

PI ขอด ขอดอย

LPV/r

-มชนดยาเมดและยาน�า

-มฤทธในการลดเชอเอชไอว

ไดด

-เปนยากลมPIตวเดยวทมRTV

รวมอยดวยท�าใหมระดบยา

ในเลอดสงดอยาคอนขางยาก

-มขนาดยามาตรฐานส�าหรบ

เดกทกอาย

-ยาเมดไมตองแชตเยนสามารถ

หกแบงเมดได

-ยาน�าตองแชตเยนมแอลกอฮอลล43%

รสชาตไมด

-ท�าใหไขมนในเลอดสง

271


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 271 15/11/2553 10:43


ATV/r -การใชรวมกบRTVท�าใหระดบ

ATVสงขน

-สามารถรบประทานวนละครง

ได

-ใชในเดกอาย>6ปได

-มผลตอไขมนในเลอดนอยกวา

LPV/rและIDV/r

-ไมมยาชนดน�าส�าหรบเดก

-ตองรบประทานรวมกบRTV

-ควรรบประทานพรอมอาหาร

-มขอควรระวงในเดกทมปญหาดาน

โรคหวใจconductionsystemdefect

มากอนเชนprolongedPRinterval

-ท�าใหเกดภาวะindirecthyperbiliru-

binemiaไดซงท�าใหตาเหลอง

SQV/r

-การใชรวมกบRTVท�าใหระดบ

SQVสงขน

-มฤทธในการลดเชอเอชไอวได

ด

-มผลเพมไขมนในเลอดนอยกวา

LPV/rและIDV

-สามารถใชรวมกบLPV/r

เปนสตรdoubleboostedPIs

ไดโดยไมตอตานกน

-ยงไมอนมตใหใชในเดกและไมม

ยาชนดน�า


-พบอาการขางเคยงทางระบบทางเดน

อาหารได

-มราคาแพง

-ควรใชเฉพาะกรณทใชสตรdouble

boostedPIsหรอไมสามารถใชยากลม

PIsชนดอนได

-ควรใชขนาด50mg/kgทก12ชม.

272


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 272 15/11/2553 10:43


IDV/r -การใชรวมกบRTVท�าใหระดบ

IDVสงขน

-มฤทธในการลดเชอเอชไอว

ไดด

-สามารถใชรวมกบLPV/rเปน

สตรdoubleboostedPIsได

โดยไมตอตานกน

-ยงไมอนมตใหใชในเดกและไมม

ยาชนดน�า


-มผลขางเคยงตอไตตองดมน�ามาก

-ควรใชเฉพาะกรณทใชสตรdouble

boostedPIsหรอไมสามารถใชยากลม

PIsชนดอนได

-ควรใชขนาดต�าคอ220-300mg/m2

ทก12ชม.

-ควรตรวจระดบยาในเลอดหลงจากเรม

ใชยาประมาณ2สปดาหโดยควรให

ระดบtroughไมต�ากวา0.1µg/Lและ

ระดบยาหลงรบประทาน2ชม.

ไมสงกวา10µg/L

273


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 273 15/11/2553 10:43

แผนภมท 4[4] การพจารณาเลอกยาตานไวรสใหมส�าหรบเดกทไดรบการ วนจฉยการรกษาลมเหลว

ควรปรกษาผเชยวชาญทกครง

หลงจากปรบยาสตรแลวตองตดตามผลการรกษา

อยางใกลชด ใหตรวจ viral load ภายใน 3-6 เดอน

หลงการปรบสตรยา โดยมทางเลอกสตรยาดงน

- สตร single boosted PI โดยให NRTIs

ทแมจะดอยาแตอาจยงไดผลอยบาง

เชน ddI + ABC, ddI + 3TC หรอ ddI + AZT

รวมกบ LPV/r หรอ ATV/r

- สตร double-boosted PIs ไดแก

LPV/r + SQV หรอ LPV/r + IDV

โดยอาจให 3TC, AZT + 3TC, ABC + 3TC

รวมดวย

เลอก 1 boosted PI

ทางเลอกหลก: LPV/r

ทางเลอกรอง: ATV/r

TDF + 3TC หรอ TDF + ABC หรอ TDF + AZT

อาจพจารณาเพม AZT เปน NRTI ชนดท 3 เชน

TDF + 3TC + AZT หรอ TDF + ABC + AZT

ddI + 3TC, ddI + AZT,

ABC + 3TC, ABC + ddI

ถาผปวยมอาย >12 ป

หรอนำหนก >30 kg อาจใช

TDF + 3TC,TDF + AZT,

TDF + ABC ได

กลมท 3 ดอยามาก

TAMs >4 หรอ 69i

และ ม K65R และผปวย

มอาย <12 ป

หรอนำหนก <30 kg

กลมท 1 ดอยานอย

TAMs <4 และ

ไมม Q151M, 69i, K65R

กลมท 2 ดอยาปานกลาง

TAMs >4 หรอ Q151M

หรอ 69i แตไมม K65R

และผปวยมอาย >12 ป

หรอนำหนก >30 kg

เลอก 2 NRTIs

ยาสตรท 2 2NRTIs ตาม genotype + 1 boosted PI

สง genotypingถา viral load >2,000 copies/mL*หลงไดยาอยางนอย 6 เดอน

ยาสตรแรกd4T หรอ AZT + 3TC + NVP หรอ EFV

หมายเหต*ปรมาณviralloadในการตรวจgenotypingขนอยกบสทธประโยชนในกองทนสขภาพของผปวยแตละราย

274


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 274 15/11/2553 10:43

4.7.4 การรกษาเดกทดอยาทง 3 กลม คอ กลม NRTIs, NNRTIs และ PIs

ในการเลอกสตรยาส�าหรบเดกทดอตอยาทง 3 กลมแลว ควร

พยายามหายาทยงไมดอหรอดอนอย2ชนดขนไปในยาสตรใหมการเลอกยา

ควรพจารณาจากประวตการใชยาตานไวรสผลการตรวจgenotypicresistance

testingระหวางทประสบการรกษาลมเหลวในสตรตางๆทเดกเคยไดรวมกบ

ค�าแนะน�าจากผเชยวชาญเดกกลมนอาจตองใชยาใหมๆเชนFTC(NNRTI),

DRV/r(PI),RAL(INSTI),maraviroc(CCR5inhibitor)ในยาใหมเหลานมเพยง

DRV/r ทอนมตใหใชในเดกแลว โดยใชไดในเดกทอาย 6 ปขนไป หลงจาก

เปลยนเปนยาสตรใหมควรตรวจviralloadท6เดอนถาviralloadมากกวา

1,000copies/mLควรปรกษาผเชยวชาญ

กรณทยงไมสามารถเปลยนเปนยาสตรใหมได อาจพจารณาให

ยาเดมไปกอนถาเดกทนยาไดด เพอชะลอการลดของระดบ CD4 ยกเวนยา

กลมNNRTIsทควรหยดเสมอเพราะการใหตอไปในขณะทดออาจท�าใหดอ

NNRTI ตวใหมได หรอในกรณทเดกมอาการด และระดบCD4คอนขางสง

อาจพจารณาให 3TC ชนดเดยวระหวางรอเปลยนยาเพอลดโอกาสการเกด

mutation เพมขน แตจะตองตดตามอาการและระดบ CD4 อยางใกลชด

(อยางนอยทก3เดอน)

4.7.5 แนวทางการรกษาในเดกท ได รบยาสตรทม NRTIs 2 ชนด (dual NRTIs therapy)

ในระยะแรกทเรมมการใชยาตานไวรสในเดกมเดกบางรายทได

รบยาตานไวรสแบบสองชนด ซงยาสตรดงกลาวมกมประสทธภาพในการ

ควบคมไวรสเพยงระยะเวลาสนๆหลงจากการรกษาประมาณ1-2ปพบวา

เดกกลมนมความเสยงสงในการเกดเชอดอตอยากลมNRTIsดงนนแนะน�าวา

275


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 275 15/11/2553 10:43

ในเดกทมviralloadนอยกวา50copies/mLควรปรบยาเปนสตร2NRTIs+

1NNRTI แตในเดกทตรวจพบ viral load ควรตรวจ genotypic resistance

testingและปรบสตรยารายละเอยดในหวขอ4.7.6

4.7.6 การเลอกสตรยาใหมกรณมการรกษาลมเหลวจากยาสตร dual NRTIs

1) ทางเลอกหลก2NRTIsจากผลgenotyping+boostedPI

โดยใชหลกการพจารณาเลอกNRTIsและPIsเชนเดยวกบการรกษาลมเหลว

จากสตร2NRTIs+1NNRTI

2) ทางเลอกรองม2ทางเลอกคอ

2.1) 2NRTIs + 1NNRTIพจารณาใชกรณทมTAMsนอยกวา

4 และไมม multi-NRTI mutation เนองจากยากลม

NNRTIsดองายถาใชรวมกบยากลมNRTIsทดอแลว

2.2) NNRTI + booosted PI + 1NRTI/2NRTIs(recycle)

พจารณาใชในกรณทเดกดอตอNRTIsหมดทกตวคอ

มTAMs4ต�าแหนงขนไปหรอมmulti-NRTImutation

แตการใชยาสตรนท�าใหไมเหลอยากลมใหมใหเลอกใช

หากดอยาสตรนอก รวมทงอาจตองปรบขนาดยาของ

NNRTIsและPIsเนองจากยาสองกลมนอาจมฤทธเพม

หรอลดระดบยาในเลอดซงกนและกน

276


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 276 15/11/2553 10:43

4.7.7 การตดตามการรกษาหลงเปลยนยาตานไวรสเปนยาสตรใหม

1) การตดตามผลขางเคยงควรนดเดกอยางนอยทก1เดอน

ในระยะ3เดอนแรกของการเปลยนยาเพอเฝาระวงผลขางเคยงและตดตาม

adherenceยากลมPIsมผลขางเคยงทางmetabolicคอนขางมากจงควร

ตรวจทางหองปฏบตการคอlipidprofileอยางนอยปละ2ครงถาไดรบTDF

หรอIDVควรตรวจurinalysis,Cr*และbloodsugarทก6เดอนหากพบ

CrClนอยกวา50mL/minตองปรบลดขนาดTDF

2) การตดตามผลการรกษา ควรตดตามอาการทก 1 เดอน

ในระยะ3เดอนแรกหลงจากนนทก2-3เดอนควรตรวจระดบCD4หลง

เปลยนยา3-6เดอนหลงจากนนทก6เดอนถาเปนไปไดควรตรวจviralload

หลงเปลยนยา6เดอนเพอใหแนใจวายาไดผลดและไมเกดเชอดอยากรณท

viral loadมากกวา1,000copies/mLหลงเปลยนยา6 เดอนควรปรกษา

ผเชยวชาญเกยวกบแนวทางการรกษาในขนตอไป

3) การตรวจระดบยาในเลอดการตรวจระดบยาในเลอดของ

ยากลม PIsอาจมประโยชนใน 2กรณ ไดแก การลดขนาดยาในเดกทมผล

ขางเคยงจากยากลม PIs และการใชยาสตรทไมเปนมาตรฐาน เชน การใช

double-boostedPIsหรอใชยาตานไวรสทไมมขนาดยามาตรฐานในเดกเชน

การใชIDV/rหรอSQV/rในเดกทน�าหนกนอยกวา25kgการตรวจระดบยา

กลมPIsในเลอดสามารถตรวจไดหลงเรมยาตงแต2สปดาหเปนตนไปและ

ควรตดตอหองปฏบตการกอนเจาะเลอดเพอขอขอมลปรมาณเลอดชนดของ

หลอดเกบตวอยางเลอดและเวลาทควรเจาะเลอด

*การค�านวณคาcreatinineclearanceรายละเอยดในภาคผนวกญ

277


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 277 15/11/2553 10:43

4.8 การฉดวคซนกระตนซ�าในเดกตดเชอเอชไอว ทมสขภาพดจากการรกษาดวยยาตานไวรส

เดกตดเชอเอชไอวในประเทศไทยมกเคยไดรบการฉดวคซนตามแผนการ

สรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสขในระยะแรกมากอนแลว

การตอบสนองของภมคมกนตอวคซนในเดกเหลานไมดเทากบเดกปกตเนองจาก

การท�างานของระบบภมคมกนของรางกายทง T cell และ B cell บกพรอง

ไปกอนทจะไดรบยาตานไวรสท�าใหการสรางภมคมกนในเลอดตอวคซนชนด

ตางๆทไดอาจลดลงและหมดไปเรวกวาเดกปกตตอมาเมอเดกทมภมตานทาน

บกพรองมากมระดบCD4ต�ามากไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสจนมระดบ

ภมตานทานอยในเกณฑดแลวจงควรพจารณาใหฉดวคซนกระตนซ�าเชนเดยว

กบทมค�าแนะน�าส�าหรบเดกทไดรบการปลกถายไขกระดก หรอไดรบยาเคม

บ�าบดแนวทางนไดมาจากการศกษาในตางประเทศและในเดกไทยทขณะเรม

ยาตานไวรสมภมตานทานต�ามากคอม%CD4นอยกวา15จงแนะน�าวาใน

เดกเหลานเมอไดรบประทานยาตานไวรสจนกระทงมระดบภมตานทานดขน

ไดแก%CD4เพมขนจนมากกวา25หรอระดบCD4มากกวา350cells/mm3

(เดกอาย>5ป)อยางนอย6เดอนหรอ%CD4มากกวา15และมviral

suppressionนอยกวา400copies/mLนานกวา1ปควรไดรบวคซนจ�าเปน

กระตนซ�าเพมเตมดงแสดงตามตารางท4[8]ในเดกทมประวตไดรบวคซนไม

ครบถวนหรอไมชดเจน ควรใหวคซนในแผนของกระทรวงสาธารณสขให

ครบถวนโดยเรวทนททระดบCD4เปนดงขางตน

278


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 278 15/11/2553 10:43

ส�าหรบเดกทเรมไดรบยาตานไวรสกอนท%CD4จะลดต�ากวา15ยง

ไมมค�าแนะน�าในการใหวคซนกระตนซ�าสวนวคซนอนๆทอยนอกแผนฯของ

กระทรวงสาธารณสขยงไมมค�าแนะน�าและการศกษาทชดเจนในเดกไทย

ตารางท 4[8]วคซนกระตนส�าหรบกรณทเคยไดวคซนจ�าเปนมากอนและ เรมยาตานไวรสเมอ%CD4นอยกวา15

* วคซนไขสมองอกเสบเจอชนดเชอตายยงไมมขอมลการศกษาส�าหรบวคซนไขสมองอกเสบชนดเชอเปน

**หรอจะใชMMRแทนกได

เขมแรก 1 เดอน 2 เดอน 6 เดอน จ�านวนครง

HBVvaccine HBV1 HBV2 HBV3 3

JEvaccine* JE1 JE2 2

Measlesvaccine** MMR1 1

dTvaccineในเดก

อาย>7ปใหทก10ป

วคซน

ระยะเวลาหลง ฉดเขมแรก

279


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 279 15/11/2553 10:43

4.9 การดแลดานสงคมและจตใจ ของเดกตดเชอเอชไอว

การใชยาตานไวรสนบเปนหวใจส�าคญของการเปลยนแปลงในการรกษา

จากโรคทมกเสยชวตเปนโรคเรอรงทรกษาไดและตองการการดแลรกษาระยะ

ยาวตลอดชวต โดยเดกตดเชอมโอกาสเตบโตเปนผใหญและมคณภาพชวต

ทใกลเคยงกบเดกปกตดงนนจงจ�าเปนตองมการดแลแบบองครวมคอดแล

ทงดานรางกายจตใจและสงคม

4.9.1 การดแลเดกตดเชอเอชไอวแบบเปนองครวม

การดแลเดกตดเชอเอชไอวโดยยดเดกเปนศนยกลางทมแพทย

ควรท�าความเขาใจกบเดกดวยการฟงและใหค�าปรกษาเพอหาทางออกทดทสด

ส�าหรบเดกและเปนการสงเสรมศกยภาพมากกวาทจะใชวธการพดเพอชน�า

และอบรมสงสอนใหเปนไปตามทเราคาดหวง ความตองการและความไม

ตองการมหลกอย4ประการคอ1)ตองการรกษาความลบ2)ตองการทจะ

ท�าอะไรไดเหมอนคนอน3)ไมตองการถกตตราทมแพทยตองพยายามท�าให

เดกไมมความร สกวาเขาถกตตรา และ 4) ตองการความเขาใจ ไมวา

จะเปนการเขารวมกจกรรมตางๆหรอการมครก

4.9.2 การเปดเผยการวนจฉยโรคกบเดก

ทมแพทยควรประเมนความพรอมของผดแลตงแตเดกอายยงนอย

วาเขามความคดเหนอยางไรกบการเปดเผยในเดกเลกอาจสอสารแบบงายๆ

เรองความเจบปวยโดยไมตองเอยค�าวา “เอชไอวหรอเอดส” โดยทวไปเดกท

อายตงแต10ปขนไปมกมความเขาใจแบบสมเหตสมผลบางแลวและรจกการ

280


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 280 15/11/2553 10:43

รกษาความลบ ดงนนการชวยจดเวลาพดคยเฉพาะส�าหรบผดแลและเดกจง

ท�าใหเดกและครอบครวสามารถรบทราบขอมลไดอยางถกตอง

หลงจากไดมการเปดเผยสภาวะแลว ควรมการประเมนและ

พดคยใหค�าปรกษาตดตามเดกอยางตอเนองในบางครงเมอเดกมอายมากขน

หรอเขาสชวงวยรนอาจเผชญกบปญหาทางอารมณและจตใจ

4.10 การรบประทานยาตานไวรสอยางสม�าเสมอ และตอเนองในเดกตดเชอเอชไอว (adherence to antiretroviral treatment in children)

การทานยาตานไวรสเพอใหควบคมปรมาณเชอเอชไอวไดและเกดการ

ดอตอยานอยทสดนนเดกจ�าเปนตองมความรวมใจในการรบประทานยาหรอ

adherenceทดมากคอรบประทานยาอยางถกตองครบถวนและตอเนอง

อยางสม�าเสมอถงรอยละ95และควรจดใหมการประชมในทมอยางสม�าเสมอ

เพอการสอสารขอมลภายในทมงานของผใหบรการ พรอมทงสรปประเดน

ส�าคญในการรกษาตอเนองและแกปญหาทงทางการรกษาและทางจตสงคม

ของเดก

การด�าเนนการใหเกด adherence ทดในการรบยาตานไวรสของเดก

สามารถสรปได5ขนตอนดงน

ขนตอนท 1 เตรยมเดกในทางคลนก: กอนการเรมยาตานไวรส

แพทยประเมนขอบงชในการรบประทานยา ทมผใหการรกษาประเมนผดแล

และเดกตลอดจนใหความรเบองตน

281


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 281 15/11/2553 10:43

ขนตอนท 2 เตรยมความพรอมกอนเรมยาตานไวรส: ประเมน

ความสามารถในการรบประทานยาการรบรปญหาทางจตสงคมใหการรกษา

ทจ�าเปนและวางแผนการดแลโดยใหครอบครวเลอกผดแล1-2คนในการ

ชวยดแลการรบประทานยาและอาจใชเทคนคใหรบประทานยาตอหนาDOT

ซงใชไดดมากในเดกกอนวยรนและอาจใหฝกรบประทานยาเชนTMP-SMX

หรอวตามนใหตรงเวลา2-4สปดาหกอนเรมยาจรง

ขนตอนท 3 วนเรมยาตานไวรส: อาจนดเดกมาเปนกลมเพอ

จดการเรยนรตอเนองในกลมเลอกสตรยาทเหมาะสมซงควรเปนสตรยาทไม

ยงยาก มประสทธภาพด เลอกเวลาใหสอดคลองกบชวตประจ�าวน และควร

เลอกใชยารวมเมด(fixeddosecombination)หรอใชยาวนละครงเชนกรณ

วยรนใหTDF+3TC+EFVและใหผดแลฝกซอมการแบงยา จดเตรยมยา

และบรรจยาลงในกลอง พรอมทงมอบอปกรณชวยตางๆ เชน กลองยา

ส�าหรบจดยาเปนชดทมขอมลส�าคญ ไดแก อาการอนตรายทตองตดตอทม

รกษาและเบอรโทรศพททตดตอไดกรณฉกเฉน

ขนตอนท 4 ตดตามประเมนผลในเดอนแรก: ป ญหาการ

รบประทานยาสวนใหญเกดขนตงแตในชวงสปดาหแรกดงนนควรมการตดตาม

ผลการรบประทานยาและผลขางเคยงทอาจเกดขนอยางใกลชด

ขนตอนท 5 ชวยเหลอในระยะยาวใหเกดการปฏบตตวท

เหมาะสมตอเนอง:ควรประเมนadherenceในทกครงและควรสงเสรมใหเดก

และผดแลมสวนรวมใหมากทสดโดยอาจจดกจกรรมกลมหรอใหมการเยยม

บานในรายทจ�าเปน

282


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 282 15/11/2553 10:43

การสงเดกเพอไปรบการรกษาตอทโรงพยาบาลชมชนใกลบาน

ในระยะยาวการสงตอเดกเพอไปรบยาตอเนองในโรงพยาบาลชมชน

ใกลบานจะชวยใหเดกสะดวกขน จงตองสรางเครอขายการดแลเดกทเขมแขง

ระหวางโรงพยาบาลตตยภมและโรงพยาบาลชมชน โดยทมโรงพยาบาล

ตตยภมเปนผท�าหนาทถายทอดความรและกระบวนการดแลเดกทชดเจน

แกทมโรงพยาบาลชมชนรวมถงการสงเสรมและเปนพเลยงใหแกทมสหสาขา

ทรบผดชอบจากโรงพยาบาลชมชนดวย

4.11 การดแลวยรน ตดเชอเอชไอวและการสงตอ

ปญหาหลกทพบบอยในวยรนตดเชอเอชไอว(5Ds)ซงทมแพทยควรให

การดแลชวยเหลอมดงน

D1-Disclosure การเปดเผยสภาวะการตดเชอเอชไอวใหกบเดก:

ทมแพทยควรเรมพดคยกบเดกเกยวกบโรคตงแตอาย 9-10 ป โดยอาศย

ขบวนการดงนคอ1)การสรางความสมพนธทดกบครอบครวและเกบขอมล

พนฐาน2)การใหความรเบองตน3)การก�าหนดเวลาทเหมาะสมรวมกนกบผ

ปกครองเพอทจะบอกเดก4)การเปดเผยสภาวะการตดเชอเอชไอวโดยใชวธ

การทเหมาะสม และ 5) การตดตามผลอยางตอเนอง โดยเดกเหลานควรม

ทกษะในการบอกผลเลอดใหกบครกดวย

D2-Depression ภาวะซมเศรา: ซงพบในเดกกลมนไดรอยละ 13

ซงอาจสงผลตอการรบประทานยาตานไวรส การเรยนร รวมถงการปรบตว

เขาสสงคม

283


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 283 15/11/2553 10:43

D3-Drug ยา: วยรนควรมวนยในการรบประทานยา เขาใจถงผล

ขางเคยงของยาและการดอยาตานไวรสนอกจากนควรดแลเรองยาคมก�าเนด

ทใชอย เพราะยาตานไวรสมผลรบกวนระดบของยาคมก�าเนด แพทยจงควร

ตรวจสอบเสมอ

D4-Dangers ความอนตรายทางดานพฤตกรรมเสยง: บคลากร

ทางการแพทยควรใหค�าปรกษาเกยวกบเพศศกษาขนตน การดแลตนเอง

เมอเขาสวยรน เมออายประมาณ 9-12 ป และควรใหค�าปรกษาเกยวกบ

เพศศกษาขนสง เชน การมเพศสมพนธ การปองกนตนเอง รวมถงทกษะ

การปฏเสธการมเพศสมพนธเมอวยรนอายประมาณ12-14ป

D5-Daily activity ชวตประจ�าวน: การเตรยมความพรอมเดกให

เขาสคลนกผใหญโดยอาศยหลกการเพมศกยภาพการดแลตนเอง

การสงตอเขาสคลนกผใหญ

หลกการโดยทวไปของคลนกผใหญคอเดกควรมความสามารถในการ

บอกอาการเจบปวยของตนเองใหกบแพทยไดอยางมประสทธภาพเขาใจเรอง

โรคของตนเองและยาตานไวรสเดกกลมนมการเจบปวยอยางรนแรงตอเนอง

มานานซงอาจมพฒนาการทางสมองทชากวาเดกทวไปจงควรใหความส�าคญ

ถงอายสมองของเดกเสมอ ดงนนหากมความจ�าเปนเดกกลมนควรไดรบการ

ประเมนพฒนาการและไอควดวย

284


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 284 15/11/2553 10:43

1. CentersforDiseaseControlandPrevention.Guidelinesfortheprevention

andtreatmentofopportunistic infectionsamongHIV-exposedandHIV-

infectedchildren:recommendationsfromCDC,theNationalInstitutesof

Health,theHIVMedicineAssociationoftheInfectiousDiseasesSocietyof

America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American

AcademyofPediatrics.MMWRRecommRep.2009;58(No.RR-11):1-166.

2. ChokephaibulkitK,WanachiwanawinD,ChearskulS,etal.Pneumocystis

cariniiseverepneumoniaamonghumanimmunodeficiencyvirus-infected

childreninThailand:theeffectofaprimaryprophylaxisstrategy.Pediatr

InfectDisJ.1999;18(2):147-152.

3. WorkingGrouponAntiretroviralTherapyandMedicalManagementofHIV-

InfectedChildren.Guidelinesfortheuseofantiretroviralagentsinpediatric

HIV infection.February23,2009;1-139.Availableat:http://aidsinfo.nih.

gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf.AccessedJuly15,2010.

4. ส�านกโรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข.ต�าราวคซนและ

การสรางเสรมภมคมกนโรคพ.ศ.2550.กรงเทพมหานคร:ส�านกงานกจการโรง

พมพองคการสงเคราะหทหารผานศก;พ.ศ.2550.

5. Violari A, CottonMF, Gibb DM, et al. Early antiretroviral therapy and

mortalityamongHIV-infectedinfants.NEnglJMed.2008;359(21):2233-

2244.

6. WalkerAS,MulengaV,SinyinzaF,etal.Determinantsofsurvivalwithout

antiretroviraltherapyafterinfancyinHIV-1-infectedZambianchildreninthe

CHAPTrial.JAcquirImmuneDeficSyndr.2006;42(5):637-645.


285


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 285 15/11/2553 10:43

7. CrossContinentsCollaborationforKids(3Cs4kids)AnalysisandWriting

Committee. Markers for predicting mortality in untreated HIV-infected

childreninresource-limitedsettings:ameta-analysis.AIDS.2008;22(1):

97-105.

8. DunnD;HIVPaediatricPrognosticMarkersCollaborativeStudyGroup.

Short-termriskofdiseaseprogressioninHIV-1-infectedchildrenreceiving

no antiretroviral therapy or zidovudine monotherapy: a meta-analysis.

Lancet.2003;362(9396):1605-1611.

9. WHOAntiretroviralTherapyforInfantsandChildren2008.WHOWebsite.

http://www.who.int/hiv/pub/paediatric/WHO_Paediatric_ART_guideline_rev_

mreport_2008.pdf.AccessedJuly9,2010.

10.PuthanakitT,AurpibulL,OberdorferP,etal.Sustainedimmunologicand

virologicefficacyafterfouryearsofhighlyactiveantiretroviraltherapyin

humanimmunodeficiencyvirusinfectedchildreninThailand.PediatrInfect

DisJ.2007;26(10):953-956.

11.LapphraK,VanpraparN,ChearskulS,etal.Efficacyandtolerabilityof

nevirapine- versus efavirenz-containing regimens in HIV-infected Thai

children.IntJInfectDis.2008;12(6):e33-e38.doi:10.1016/ijid.2007.10.008.

12.EshlemanSH,HooverDR,HudelsonSE,etal.Developmentofnevirapine

resistanceininfantsisreducedbyuseofinfant-onlysingle-dosenevirapine

pluszidovudinepostexposureprophylaxisforthepreventionofmother-to-

childtransmissionofHIV-1.JInfectDis.2006;193(4):479-481.

13.Chalermchockcharoenkit A, Culnane M, Chotpitayasunondh T, et al.

AntiretroviralresistancepatternsandHIV-1subtypeinmother-infantpairs

after the administration of combination short-course zidovudine plus

single-dosenevirapineforthepreventionofmother-to-childtransmission

ofHIV.ClinInfectDis.2009;49(2):299-305.

286


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 286 15/11/2553 10:43

14.Palumbo P, Violari A, Lindsey J, et al. Nevirapine (NVP) vs lopinavir-

ritonavir(LPV/r)-basedantiretroviraltherapy(ART)insingledosenevirapine

(sdNVP)-exposedHIV-infectedinfants:preliminaryresultsfromtheIMPAACT

P1060trial.Paperpresentedat:5thInternationalAIDSSocietyConference

onHIVPathogenesis,TreatmentandPrevention;July19-22,2009;Cape

Town,SouthAfrica.

15.Coovadia A, Abrams E, Strehlau R, et al. Randomized clinical trial of

switching tonevirapine-based therapy for infectedchildrenexposed to

nevirapine prophylaxis. Paper presented at: 5th Internatiopnal AIDS

SocietyConferenceonHIVPathogenesis,TreatmentandPrevention;July

19-22,2009;CapeTown,SouthAfrica.

16.PuthanakitT,AurpibulL,OberdorferP,etal.Hospitalizationandmortality

among HIV-infected children after receiving highly active antiretroviral

therapy.ClinInfectDis.2007;44(4):599-604.

17.VelascoM,CastillaV,SanzJ,etal.Effectofsimultaneoususeofhighly

activeantiretroviraltherapyonsurvivalofHIVpatientswithtuberculosis.

JAcquirImmuneDeficSyndr.2009;50(2):148-152.

18.WHO.GuidanceforNationalTuberculosisProgrammesonthemanage-

mentoftuberculosisinchildren2006.Availableat:http://www.who.int/

child_adolescent_health/documents/htm_tb_2006_371/en/index.html.

AccessedJuly19,2010.

19.Manosuthi W, MankatithamW, Lueangniyomkul A, Chimsuntorn S,

SungkanuparphS.Standard-doseefavirenzvs.standard-dosenevirapine

inantiretroviralregimensamongHIV-1andtuberculosisco-infectedpatients

whoreceivedrifampicin.HIVMed.2008;9(5):294-299.

287


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 287 15/11/2553 10:43

20.ManosuthiW,SungkanuparphS,ThakkinstianA,etal.Plasmanevirapine

levels and 24-week efficacy in HIV-infected patients receiving

nevirapine-based highly active antiretroviral therapy with or without

rifampicin.ClinInfectDis.2006;43(2):253-255.

21.LonerganJT,BarberRE,MathewsWC.Safetyandefficacyofswitching

toalternativenucleosideanaloguesfollowingsymptomatichyperlactatemia

andlacticacidosis.AIDS.2003;17(17):2495-2499.

22.Van Dyke RB,Wang L,Williams PL. Toxicities associated with dual

nucleosidereverse-transcriptaseinhibitorregimensinHIV-infectedchildren.

JInfectDis.2008;198(11):1599-1608.

23.MoyleGJ,SabinCA,CartledgeJ,etal.Arandomizedcomparativetrialof

tenofovirDForabacavirasreplacementforathymidineanalogueinpersons

withlipoatrophy.AIDS.2006;20(16):2043-2050.

24.McComseyG,BhumbraN,MaJF,RathoreM,AlvarezA.Impactofpro-

teaseinhibitorsubstitutionwithefavirenzinHIV-infectedchildren:results

oftheFirstPediatricSwitchStudy.Pediatrics.2003;111(3):e275-e281.

25.Mobius U, Lubach-RuitmanM, Castro-Frenzel B, et al. Switching to

atazanavirimprovesmetabolicdisordersinantiretroviral-experiencedpatients

with severe hyperlipidemia. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39(2):

174-180.

26.ShahI.AdverseeffectsofantiretroviraltherapyinHIV-1infectedchildren.

JTropPediatr.2006;52(4):244-248.

27.TebrueggeM, Ritz N, Connell T, Curtis N. Human immunodeficiency

virus-infectedboywithStevens-Johnsonsyndromecausedbynevirapine.

PediatrInfectDisJ.2008;27(11):1041-1042.

288


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 288 15/11/2553 10:43

28.Mallal S, Phillips E, Carosi G, et al. HLA-B*5701 screening for

hypersensitivitytoabacavir.NEnglJMed.2008;358(6):568-579.

29.Hetherington S,McGuirk S, Powell G, et al. Hypersensitivity reactions

duringtherapywiththenucleosidereversetranscriptaseinhibitorabacavir.

ClinTher.2001;23(10):1603-1614.

30.Plipat N, Cressey TR, Vanprapar N, Chokephaibulkit K. Efficacy and

plasmaconcentrationsofindinavirwhenboostedwithritonavirinhuman

immunodeficiency virus-infected Thai children. Pediatr Infect Dis J.

2007;26(1):86-88.

31.Puthanakit T,OberdorferP,AkarathumN,WannaritP,SirisanthanaT,

Sirisanthana V. Immune reconstitution syndrome after highly active

antiretroviraltherapyinhumanimmunodeficiencyvirus-infectedthaichildren.


32.BoulwareDR,CallensS,PahwaS.PediatricHIVimmunereconstitution

inflammatorysyndrome.CurrOpinHIVAIDS.2008;3(4):461-467.

33.JohnsonVA,Brun-VezinetF,ClotetB,etal.Updateofthedrugresistance

mutationsinHIV-1:December2009.TopHIVMed.2009;17(5):138-145.

34.RamosJT,DeJoseMI,DuenasJ,etal.Safetyandantiviralresponseat

12monthsoflopinavir/ritonavirtherapyinhumanimmunodeficiencyvirus-1-

infectedchildrenexperiencedwiththreeclassesofantiretrovirals.Pediatr

InfectDisJ.2005;24(10):867-873.

35.Macassa E, Delaugerre C, Teglas JP, et al. Change to a once-daily

combination including boosted atazanavir in HIV-1-infected children.


289


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 289 15/11/2553 10:43

36.BunupuradahT,vanderLugtJ,KosalaraksaP,etal.Safetyandefficacy

of a double-boosted protease inhibitor combination, saquinavir and

lopinavir/ritonavir, in pretreated children at 96 weeks. Antivir Ther.

2009;14(2):241-248.

37.HazraR,GafniRI,MaldarelliF,etal.Tenofovirdisoproxilfumarateandan

optimizedbackgroundregimenofantiretroviralagentsassalvagetherapy

forpediatricHIVinfection.Pediatrics.2005;116(6):e846-e854.

38.PENTA Steering Committee. PENTA 2009 guidelines for the use of

antiretroviraltherapyinpaediatricHIV-1infection.HIVMed.2009;10(10):

591-613.

39.Sohn AH, Ananworanich J. HAART for childrenwith treatment failure.

HIVTher.2009;3(5):485-499.doi:10.2217/hiv.09.28.

40.SiriaksornS,PuthanakitT,SirisanthanaT,SirisanthanaV.Prevalenceof

protectiveantibodyagainsthepatitisBvirusinHIV-infectedchildrenwith

immune recovery after highly active antiretroviral therapy. Vaccine.

2006;24(16):3095-3099.

41.Lao-arayaM,Puthanakit T,Aurpibul L,SirisanthanaT,SirisanthanaV.

AntibodyresponsetohepatitisBre-vaccination inHIV-infectedchildren

with immune recovery on highly active antiretroviral therapy. Vaccine.

2007;25(29):5324-5329.

42.PuthanakitT,AurpibulL,YoksanS,SirisanthanaT,SirisanthanaV.Japanese

encephalitis vaccination in HIV-infected children with immune recovery

afterhighlyactiveantiretroviraltherapy.Vaccine.2007;25(49):8257-8261.

43.Aurpibul L, Puthanakit T, Siriaksorn S, Sirisanthana T, Sirisanthana V.

PrevalenceofprotectiveantibodyagainstmeaslesinHIV-infectedchildren

withimmunerecoveryafterhighlyactiveantiretroviraltherapy.HIVMed.

2006;7(7):467-470.

290


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 290 15/11/2553 10:43

44.Aurpibul L, Puthanakit T, Sirisanthana T, Sirisanthana V. Response to

measles,mumps,andrubellarevaccinationinHIV-infectedchildrenwith

immunerecoveryafterhighlyactiveantiretroviraltherapy.ClinInfectDis.

2007;45(5):637-642.

45.MelvinAJ,MohanKM.Responsetoimmunizationwithmeasles,tetanus,

andHaemophilusinfluenzaetypebvaccinesinchildrenwhohavehuman

immunodeficiencyvirustype1infectionandaretreatedwithhighlyactive

antiretroviraltherapy.Pediatrics.2003;111(6Pt1):e641-e644.

46.กลกญญา โชคไพบลยกจ. โรคตดเชอเอชไอว/เอดสในเดก. กรงเทพมหานคร:

บรษทประชาชนจ�ากด;พ.ศ.2551.

47.ชษณพนธเจรญ.โรคเอดสในเดก.กรงเทพมหานคร:โรงพมพแหงจฬาลงกรณ

มหาวทยาลย;พ.ศ.2545.

48.ปยะธดาสมทระประภต,ชษณพนธเจรญ.คมอการดแลเดกทไดรบผลกระทบ

จากเอดส.กรงเทพมหานคร:ธนาเพรส;พ.ศ.2552.

49.เพณณนาท โอเบอรดอรเฟอร.Advances in Pediatrics. กรงเทพมหานคร:

บยอนดเอนเทอรไพรซ;พ.ศ.2552.

50.ชษณพนธเจรญ,ธนยวรภธนกจ,จรงจตรงามไพบลย.คมอทกษะการสอสาร

เพอดแลผตดเชอเอชไอวและครอบครว. กรงเทพมหานคร: ธนาเพรส; พ.ศ.

2552.

51.ชษณพนธเจรญ.HealthyChildren-HealthyWorld.กรงเทพมหานคร:ธนา

เพรส;พ.ศ.2548.

52.PatersonDL,SwindellsS,MohrJ,etal.Adherencetoproteaseinhibitor

therapy and outcomes in patientswithHIV infection.Ann InternMed.

2000;133(1):21-30.

53.OberdorferP,PuthanakitT,LouthrenooO,CharnsilC,SirisanthanaV,

SirisanthanaT.DisclosureofHIV/AIDSdiagnosistoHIV-infectedchildren

inThailand.JPaediatrChildHealth.2006;42(5):283-288.

291


บทท 4

79465_211-292_M4.indd 291 15/11/2553 10:43

54.LeeB,OberdorferP.Risk-TakingBehaviorsAmongVerticallyHIVInfected

AdolescentsinNorthernThailand.JIntAssocPhysiciansAIDSCare(Chic

Ill).2009;8(4):221-228.

55.OberdorferP,CharnsilC,LouthrenooO,SirivatanapaP,SirivatanapaV.

WhatHIV-infectedadolescentsthinkandfeelaboutmovingtoanadult

HIV-clinic.Paperpresentedat:5thInternationalAIDSSocietyConference

onHIVPathogenesis,TreatmentandPrevention;July19-22,2009;Cape

Town,SouthAfrica.

56.TheChildren'sHIV Association.Guidance on transition and long term

followupservicesforadolescentswithHIVinfectionacquiredininfancy.

Availableat:www.chiva.org.uk/publications/2007/transition.pdf.Accessed

July19,2010.

292


บทท

4

79465_211-292_M4.indd 292 15/11/2553 10:43

บทท 5

บทน�ำ

การปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากมารดาสทารกดวยยาตานไวรส

(Prevention of Mother-to-Child Transmission: PMTCT)

การตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารกเปนสาเหตหลกของ

การตดเชอเอชไอวในเดก ถาไมมการปองกน รอยละ 25-40 ของเดก

ทคลอดจากมารดาตดเชอเอชไอวจะตดเชอเอชไอว ในประเทศไทย

เรมมรายงานการตดเชอเอชไอวในหญงตงครรภตงแตป พ.ศ. 2531

จากการขยายตวอยางรวดเรวของปญหาการถายทอดเชอเอชไอว

จากมารดาสทารก กระทรวงสาธารณสขมนโยบายระดบประเทศให

สถานบรการของรฐด�าเนนงานการปองกนการถายทอดเชอเอชไอว

จากมารดาสทารกโดยผสมผสานเขากบระบบบรการของโรงพยาบาล

ตงแตป พ.ศ. 2543 จากรายงานการเฝาระวงของส�านกระบาดวทยา

กระทรวงสาธารณสข พบวา คามธยฐานการตดเชอเอชไอวในหญง

ตงครรภในป พ.ศ. 2552 คดเปนรอยละ 0.65 จากรายงานขอมลการ

293


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 293 15/11/2553 10:48

ประเมนผลการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากมารดาสทารกในระดบชาต

ของกระทรวงสาธารณสขในป พ.ศ. 2550 พบวาอตราการตดเชอเอชไอวจาก

มารดาสทารกเหลอรอยละ 2.8 จากเดกทไดรบการวนจฉยทางหองปฏบตการ

ทงหมด แตหากรวมเดกทเสยชวตดวยพบอตราการตดเชอเอชไอวจากมารดา

สทารกรอยละ 5.6 อปสรรคส�าคญทอตราการตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารก

ในประเทศไทยยงสงอย เนองมาจากหญงตงครรภรอยละ 56 ไมไดรบการตรวจ

ระดบ CD4 ในขณะมาฝากครรภ ท�าใหหญงตงครรภเหลานไมไดรบสตรยา

ทเหมาะสมตามขอแนะน�าของกระทรวงสาธารณสข นอกจากนผลการประเมน

ยงพบวามเดกเพยงรอยละ 54 ทกลบมารบการวนจฉยการตดเชอเอชไอว

ณ สถานพยาบาลทคลอด

จากขอมลของกรมอนามย พบวาในหญงตงครรภทวไปมอตราฝากครรภ

มากกวารอยละ 95 ในจ�านวนนผทเขามาฝากครรภกอนอายครรภ 12 สปดาห

มเพยงรอยละ 39 อยางไรกตามหญงตงครรภทตดเชอเอชไอว มอตราการ

ฝากครรภต�ากวาหญงตงครรภทวไป คอ มาฝากครรภเพยงรอยละ 87 โดย

คามธยฐานของอายครรภทหญงตงครรภตดเชอเอชไอวมาฝากครรภ

อยท 19 สปดาห โดยเกอบ 1 ใน 4 ของหญงตงครรภทตดเชอเอชไอวมาฝาก

ครรภหลงอายครรภ 28 สปดาหไปแลว ในจ�านวนหญงตงครรภทมาฝากครรภ

และไดรบการตรวจ CD4 พบวา ประมาณครงหนงมระดบ CD4 มากกวา

350 cells/mm3

294


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 294 15/11/2553 10:48

แนวทางการใหการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากมารดาสทารก

ฉบบน ไดเสนอถงแนวทางการด�าเนนงานการปองกนการตดเชอเอชไอวจาก

มารดาสทารก การปรกษาแบบค และสตรยาทแนะน�าโดยผเชยวชาญดาน

เอชไอว สวนการด�าเนนงานโครงการเพอใหครอบคลมพนทตางๆ นน

กรมอนามยจะเปนหนวยงานทด�าเนนการอยางตอเนองตอไป เนองจากการ

ด�าเนนการตองใชเวลา ดงนนในพนททยงไมมความพรอมหรอยงไมสามารถ

ด�าเนนงานได ใหใชแนวทางการปองกนการตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารก

ตามขอแนะน�าของกรมอนามยเดม รวมกบการใหยา HAART ในหญงตงครรภ

ทม CD4 นอยกวาหรอเทากบ 350 cells/mm3 ทกราย ส�าหรบสถานททมความ

พรอมในการด�าเนนงาน ทงดานการบรหารจดการ การเฝาระวงผลขางเคยง

จากยา และการดแลตดตามผปวยสามารถปฏบตตามขอแนะน�าในแนวทาง

ปฏบตนไดเลย

5.1 กำรบรกำรทหญงตงครรภและสำมทกคนควรไดรบ ระหวำงมำฝำกครรภครงแรก

1) ประเมนประวตการตงครรภ ประวตการรบวคซนบาดทะยก การ

คดกรองภาวะเสยง ประวตสขภาพ ประวตการตรวจหาการตดเชอเอชไอว

ในอดต ชงน�าหนก วดสวนสง วดความดน ตรวจปสสาวะ และประเมน

ความเครยด

295


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 295 15/11/2553 10:48

2) ใหการปรกษาเพอการตรวจเลอดหาการตดเชอเอชไอวแบบค*

โดยสมครใจในคลนกฝากครรภ ดงแสดงตามแผนภมท 5[1] ส�าหรบหญง

ตงครรภทสามไมมาดวยควรใหการปรกษาและสขศกษาเปนรายบคคลหรอกลม

และแนะน�าใหชกชวนสามมารบบรการในครงตอไป ส�าหรบหญงทไมมผลการ

ตรวจหาการตดเชอเอชไอวและไมไดฝากครรภ ใหการปรกษาเพอเขารบการ

ตรวจเลอด ดงแสดงตามแผนภมท 5[2]

3) นอกเหนอจากการตรวจคดกรอง anti-HIV ระหวางการใหการปรกษา

แบบคแลว หญงตงครรภและสามของหญงตงครรภควรไดรบการตรวจคดกรอง

โรคตางๆ และผลเลอดพนฐาน โดยเชอมโยงกบโครงการสายใยรก ดงน

- หญงตงครรภ: ตรวจ Hct/CBC, VDRL, HBsAg, blood gr, Rh,

anti-HIV, thalassemia screening

- สาม: ตรวจ anti-HIV, VDRL, thalassemia screening (ในรายท

ภรรยาเปนพาหะ thalassemia)

4) ใหบรการอนตามปกต ไดแก ใหวคซนปองกนบาดทะยก วตามนเสรม

กรดโฟลก ธาตเหลก เสรมไอโอดนในรายทมขอบงช สงตรวจฟนและนดหมาย

ครงตอไป

* การใหการปรกษาแบบค หมายถง การใหการปรกษาทประกอบดวยผใหการปรกษาและผรบ

การปรกษา คอ หญงตงครรภและสามของหญงตงครรภ โดยมจดประสงคเพอใหทงคไดเรยนรและ

รวมกนดแลสขภาพของมารดา ทารก และแกไขปญหาทเกยวของกบการตดเชอเอชไอว โดยให

ความส�าคญกบการหาสงทเปนสวนรวมของทงคมากกวาประเดนทเปนเรองสวนตวของแตละฝาย

โดยเฉพาะประเดนทแตกตางกนและท�าใหเกดปญหาการขดแยงกน โดยเนนถงการมองปญหา

ปจจบนและการแกปญหามากกวาการคนหาเรองราวในอดตทไมมประโยชน การใหการปรกษา

แบบคสามารถท�าไดทงแบบทละคหรอท�าเปนกลมกได โดยการใหค�าปรกษาแบบคจะชวยลด

ปญหาการเปดเผยผลเลอดตอคไดดขน และท�าใหเกดการดแลคทตดเชอ หรอคทมผลเลอดตาง

ไดอยางเหมาะสม การใชศกยภาพของคหรอครอบครวจะสามารถแกปญหาไดดกวาการใช

ศกยภาพของหญงตงครรภแตเพยงผเดยว

296


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 296 15/11/2553 10:48

แผนภมท 5[1] แนวทางการใหการปรกษากอนตรวจเลอดในกรณฝากครรภ

ทคลนกแบบค

หญงตงครรภและสาม

สมครใจตรวจเลอด

ตรวจเลอด

ผลเลอดลบทงค

มพฤตกรรมเสยงตอการตดเชอเอชไอวหรอ

อยใน window period

ดแลตามแนวทางของ

PMTCT และสงตอ

เขาสระบบ

การรกษาเอชไอว

สงตอสามเขาสการรกษาและดแลภรรยา

ตามขอพจารณากรณพเศษท 4

ดแลตามแนวทางการปองกนการ

ตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารก

ภรรยาเลอดลบ

สามเลอดบวก

- ใหการปรกษาและ

ใหขอมลการปองกนโรค

ตดตอทางเพศสมพนธ

เพอลดโอกาสการตดเชอ

เอชไอวในอนาคต

- ดแลฝากครรภตามปกต

- ใหการปรกษาและ

ใหขอมลการปองกน

โรคตดตอทางเพศสมพนธ

- แนะนำมาตรวจเลอด

ซำอก 3 เดอนตอมา

- หากมความเสยงในระยะ window period พจารณาตรวจเลอด

ผทมผลเลอดเปนลบซำอก 3 เดอนตอมา จากนนตรวจซำ

ทก 6 เดอน

- เนนการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวไปสค และการใช

ถงยางอนามยอยางสมำเสมอ

- คดกรองโรคตดตอทางเพศสมพนธจากค

ภรรยาเลอดบวก

สามเลอดลบ

ตดตามใหการปรกษา

ตอเนอง

ผลเลอดบวกทงค ผลเลอดตางยนยนไมตรวจเลอด

ไมสมครใจตรวจเลอด (ทงค/คนใดคนหนง)

ใหการปรกษาและขอมล

การตรวจเลอด

เพอดแลบตรในครรภ

ใหการปรกษากอนตรวจเลอดหาการตดเชอเอชไอวแบบค

ไมใช ใช

297


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 297 15/11/2553 10:48

ใหคำ

ปรกษ

าและ

แนะน

ำใหต

รวจห

ากา

รตดเ

ชอเอ

ชไอว

ในชว

งเจบ

ครรภ

คลอด

ยนดต

รวจ

ตรวจ

เลอด

แบบร

ผลรว

ดเรว

Reac

tive (a

)No

n Re

activ

e (a)

ใหคำ

ปรกษ

าและ

แนะน

ำใหต

รวจห

ากา

รตดเ

ชอเอ

ชไอว

หลงค

ลอด

ใหคำ

ปรกษ

าและ

แนะน

ำใหต

รวจห

ากา

รตดเ

ชอเอ

ชไอว

ในทา

รก

ยนดใ

หตรว

จ (b)

ยนดใ

หตรว

จ (b)

Anti-

HIV

Nega

tive

Posit

ive

Posit

ive

สงตว

อยาง

เลอด

ตรวจ

วธตร

วจปร

ะจำ (c

)

Nega

tive

ไมยน

ดไม

ยนด

ไมยน

ด

• ให

การป

รกษา

หลงต

รวจเ

ลอด

- แ

จงผล

เลอด

- ป

องกน

การถ

ายทอ

ดเชอ

โดยก

ารมเ

พศส

มพนธ

อยาง

ปลอด

ภย

- แ

นะนำ

ใหสา

มรบค

ำปรก

ษาแล

ะตรว

จเลอ

ด

- ใ

ชวดท

ศนหร

อภาพ

พลก

ในกา

รใหส

ขศกษ

าตาม

ความ

จำเป

น

• ให

ยาตา

นเอช

ไอวแ

กทาร

กจนค

รบ

• งด

ใหนม

มารด

า

• ให

การป

รกษา

เบอง

ตนเพ

อแจง

ผลเล

อดบว

ก

• เร

มใหย

าตาน

เอชไ

อวแก

หญงต

งครร

ภและ

ทารก

ดงต

าราง

ท 5[

2]

• ให

การป

รกษา

เรอง

วธกา

รคลอ

ด แล

ะพจา

รณาเ

ลอกว

ธคลอ

ด

• งด

ใหนม

มารด

าหลง

คลอด

• ให

การด

แลหล

งคลอ

ดตาม

ปกตแ

ละให

การป

รกษา

หลงต

รวจเ

ลอด

- แ

จงผล

เลอด

หาก

มควา

มเสย

งตอก

ารตด

เชอ

หรออ

ยใน

w

indo

w p

erio

d แน

ะนำใ

หมาต

รวจเ

ลอดซ

ำใน

3–6

เดอน

- ใ

หคำป

รกษา

เพอป

องกน

การต

ดเชอ

ตอไป

ในอน

าคต

- แ

นะนำ

ใหสา

มรบค

ำปรก

ษาแล

ะตรว

จเลอ

ด

• ให

การป

รกษา

หลงต

รวจเ

ลอด

• หย

ดการ

ใหยา

ตานเ

อชไอ

วแกท

ารก

• เร

มใหท

านนม

มารด

า

• ให

การป

รกษา

หลงต

รวจเ

ลอด

• เร

มใหท

านนม

มารด

า

• ให

การป

รกษา

เบอง

ตนเพ

อแจง

ผลเล

อดบว

ก

• เร

มใหย

าตาน

เอชไ

อวเพ

อการ

ปองก

นแกท

ารก

กร

ณทเ

ดกมอ

ายนอ

ยกวา

2 ว

น ดง

ตารา

งท 5

[2]

• งด

ใหนม

มารด

าหลง

คลอด

• สง

ตวอย

างตร

วจหา

การต

ดเชอ

เอชไ

อว

ดง

แผนภ

มท 2

[3]

• อธ

บายข

อดขอ

เสยข

องกา

รตรว

จ

ใน

ทารก

เพอก

ารให

ยาปอ

งกน

• ให

มารด

าลงช

อยนย

อมไม

ประส

งค

ตร

วจเล

อดเพ

อหาก

ารตด

เชอเ

อชไอ

ว

• แน

ะนำก

ารให

นมบต

ร

แผนภ

มท 5

[2]

การ

บรกา

รคลอ

ดหญ

งทไม

มผลก

ารตร

วจหา

การต

ดเชอ

เอชไ

อวแล

ะกรณ

ไมได

ฝากค

รรภ

298


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 298 15/11/2553 10:48

ค�าอธบายแผนภมท 5[2] (a) เปนการรายงานผลการตรวจโดยใชการตรวจเพยงชดเดยวเพอใหไดผลรวดเรว (rapid test)

กอนทเดกจะคลอดและน�าไปสการใหยาตานไวรส เพอปองกนการตดเชอเอชไอวจากมารดา

สทารกอยางเหมาะสมและทนทวงท(b) ในหญงตงครรภทไมไดรบการฝากครรภและมาคลอดลก แนะน�าใหท�าการตรวจ rapid test

ในชวงทมาคลอด ถาหญงตงครรภปฏเสธหรอไมสามารถตรวจเลอดกอนคลอด แนะน�าให

ตรวจ anti-HIV หลงคลอดเรวทสดเทาทจะท�าไดหรอถาท�าไดควรท�าการตรวจดวย rapid test

เพอใหไดผลเรวภายใน 48 ชวโมงหลงคลอด ถาเปนผลบวกควรรบเรมยาตานไวรสในทารก

ทนท เพอลดการถายทอดเชอจากมารดาสทารก(c) ใหสงตรวจหาการตดเชอเอชไอวตามวธประจ�าของหองปฏบตการนนๆ โดยยดการตรวจเลอด

ตามแนวทางการตรวจวนจฉยแยกการตดเชอเอชไอวในหองปฏบตการ ดงแผนภมท 5[1]

เพอยนยนผลเลอดทตรวจดวย rapid test กอนคลอด หรอตรวจในรายทไมไดรบการตรวจ

เลอดกอนคลอด ควรตรวจยนยนโดยเรวทสดเพอพจารณาการใหยาตอเนองในทารก

5.2 กำรใหยำตำนไวรสเพอปองกนกำรถำยทอดเชอ จำกมำรดำสทำรก

กอนเรมยาตานไวรสควรใหขอมลกบหญงตงครรภและสาม (ในกรณท

สามทราบผลเลอด) ในเรองประโยชนทจะไดรบจากการรบประทานยาตานไวรส

ผลขางเคยงของยาตานไวรส ความส�าคญของการรบประทานยาอยางสม�าเสมอ

รวมทงความจรงทวาการไดรบยาจะชวยลดโอกาสการถายทอดเชอเอชไอวจาก

มารดาสทารกได หากหญงตงครรภมความสมครใจในการรบประทานยาและ

มความรความเขาใจขอมลทกๆ ดานของการไดรบยาตานไวรส ใหประเมนอาการ

ระยะของโรค ระดบ CD4 และผลการตรวจทางหองปฏบตการอนๆ เพอใชเปน

แนวทางในการเลอกสตรยาทเหมาะสมส�าหรบหญงตงครรภแตละราย โดยการ

ใหยาตานไวรสจะไดผลดทสดหากใหยาในขณะตงครรภโดยเรวรวมกบใหยา

299


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 299 15/11/2553 10:48

ระหวางคลอด และหลงคลอดในทารก โดยมการสนบสนนการรบประทานยา

ใหเปนไปอยางตอเนองสม�าเสมอ แนวทางการเลอกสตรยาตานไวรส มดงน

5.2.1 ขณะตงครรภ

กรณท 1 หญงตงครรภไมเคยไดรบยาตานไวรสกอนเรมตงครรภ

ใหพจารณาตามระดบ CD4 เพอเรมยาสตรทเหมาะสม และระยะเวลาในการ

ใหยาทเหมาะสม ดงแสดงตามตารางท 5[1]

ตารางท 5[1] สตรยาตานไวรสและระยะเวลาในการใหยาตานไวรสส�าหรบ

หญงตงครรภทไมเคยไดรบยาตานไวรสกอนเรมตงครรภ

CD4 count

(cells/mm3)

สตรแรกทแนะน�า** ระยะเวลาการใหยา

การเรมยา*** การหยดยา

≤350* AZT + 3TC + LPV/r** เรมยาทนทโดยเรวทสด ไมตองหยดยาหลงคลอด โดยให

สงตอเพอรกษาตอเนองกบแผนก

อายรศาสตรและเปลยนสตรยา

ตามแนวทางการดแลรกษา

ผใหญ

>350 AZT + 3TC + LPV/r** เรมยาเรวทสดเมออาย

ครรภ ตงแต 14 สปดาห

ขนไป

หยดยาหลงคลอดพร อมกน

ทกตว

* หญงตงครรภท CD4 >250 cells/mm3 อาจมโอกาสเกดตบอกเสบจาก NVP สงกวาหญงตงครรภ

ท CD4 ≤250 cells/mm3 จงแนะน�าให LPV/r ทกรายทเรมยาใหมเพอใหงายตอการปฏบต แตหาก

รายใดไดรบยา HAART มากอนแลวใหรบประทานยา HAART สตรเดมตอ แตควรหลกเลยงสตร

EFV ในไตรมาสแรกและควรหลกเลยงการใหยาสตร d4T + ddI ในระหวางตงครรภ

** AZT 200-300 mg ทก 12 ชม.; 3TC 150 mg ทก 12 ชม.; AZT + 3TC (300 + 150) ทก 12 ชม.;

LPV/r (200/50) 2 เมด ทก 12 ชม.; การใช LPV/r ในหญงตงครรภไทย ไมตองมการปรบขนาดยา

ในชวงไตรมาสท 3 (van der Lugt J และ HIV-NAT 093 unpublished data 2010)

300


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 300 15/11/2553 10:48

*** หากหญงตงครรภมาฝากครรภกอนอายครรภ 14 สปดาห ใหรอผลระดบ CD4 กอนพจารณา

อายครรภทจะเรมยา แตหากมาฝากครรภหลง 14 สปดาห ใหพจารณาเรมยาไปเลยเนองจากใช

สตรเดยวกนไมวาระดบ CD4 เปนเทาใด การเรมยาเมออายครรภ 14-24 สปดาหจะชวยใหมนใจ

วาหญงตงครรภจะไดรบยาตานไวรสโดยไมขาดการตดตามจากระบบและไดรบยาตานไวรสใน

ระยะเวลาทเพยงพอ (อยางนอย 3 เดอน) ในการกดระดบไวรสในเลอดใหต�าทสดในระหวางคลอด

เพอลดการถายทอดเชอเอชไอวจากมารดาสทารก

ขอพจารณากรณใหยา HAART แลวมผลขางเคยงหรอไมสามารถ

ทนยาได

- หากไมสามารถทน LPV/r ได เชน ถายเหลวมาก ใหเปลยนเปน EFV

600 mg ทก 24 ชม. แทน (หามใช EFV ในไตรมาสแรก) กรณไดรบยาสตรท

ม EFV และจะหยดยาหลงคลอด จ�าเปนตองให AZT + 3TC นาน 7 วนหลง

หยดยา EFV ดวย เพอปองกนการดอยา

- หากไมสามารถทน AZT ได เชน ซดมาก ใหเปลยนเปน d4T 30 mg

ทก 12 ชม. หรอ TDF 300 mg ทก 24 ชม. แทน

- หากไมสามารถทนทง EFV และ LPV/r ไดหรอหญงตงครรภปฏเสธ

ยาสตร HAART ใหสงปรกษาอายรแพทยผเชยวชาญ ในระหวางรอค�าปรกษา

หญงตงครรภควรได AZT monotherapy เปนอยางนอย โดยใหเรมตงแต

อายครรภ 14 สปดาห และให SD NVP ระหวางเจบครรภคลอด โดยจ�าเปน

ตองให AZT + 3TC นาน 7 วนหลงคลอดดวยเพอลดการดอ NVP

กรณท 2 หญงตงครรภไดรบยาตานไวรสมากอนเรมตงครรภ

ไมตองหยดยา ใหพจารณาผลการรกษาโดยเรวจากคา CD4 และ viral load

• ควรใชสตรยาทท�าให viral load ลดลงจนวดไมได

(undetectable viral load) จงจะดทสด

301


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 301 15/11/2553 10:48

• หากสงสยการรกษาลมเหลว (detectable viral load โดย

เฉพาะถา viral load มากกวาหรอเทากบ 1,000 copies/mL

ทงทรบประทานยาอยางสม�าเสมอเปนเวลานานกวา 6 เดอน)

ใหสงปรกษาผเชยวชาญ รายละเอยดในขอพจารณากรณ

พเศษ

• หากการรกษายงไดผลด ใหพจารณาสตรยาตานไวรสทก�าลง

รบประทานอย

- หากสตรทรบประทานอยไมม AZT ควรพจารณาเปลยน

เปนสตรทม AZT เวนแตผปวยเคยดอยาหรอมผลขาง

เคยงจาก AZT ทรนแรง เชน ซด มากอน

- หากสตรยาทรบประทานอยม EFV และการตงครรภอย

ในชวงไตรมาสแรกใหพจารณาเปลยนเปนสตร AZT +

3TC + LPV/r การไดรบ EFV ระหวางการตงครรภไมได

เปนขอบงชใหยตการตงครรภ

5.2.2 ระหวำงเจบครรภคลอด

• ใหยาตานไวรสตามสตรทไดในระหวางตงครรภดงขางตน

ตอเนองไปโดยไมตองหยด และใหเพม AZT 300 mg ทก 3 ชม. หรอ AZT

600 mg ครงเดยวเขาไปดวย ไมวาสตรยาทไดรบอยจะเปนสตรใดกตาม หรอ

แมวามารดาจะมประวตดอ AZT มากอนกตาม เพอเตรยมระดบ AZT ในทารก

ใหพรอมส�าหรบปองกนการตดเชอระหวางคลอด ไมตองให SD NVP ยกเวน

ในผทจ�าเปนตองไดรบ AZT monotherapy ระหวางตงครรภ

302


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 302 15/11/2553 10:48

• หลกเลยงการใชยากลม ergot เชน methergine (ใหใช

oxytocin แทน) เนองจากในหญงตงครรภทรบประทาน LPV/r หรอ EFV อย

อาจเกด severe vasoconstriction ได

5.2.3 กำรใหยำมำรดำและทำรกหลงคลอด

การใหยาในมารดาหลงคลอด พจารณาใหยาตอหรอหยดยา

ตามระดบ CD4 ของหญงตงครรภในชวงมาฝากครรภ ดงแสดงตามตารางท

5[1]

การใหยาในทารก

• ให AZT syrup 4 mg/kg/dose ทก 12 ชม. นาน 4 สปดาห

โดยใหเรมยาตานไวรสเรวทสดหลงคลอด ไมตองให SD NVP ยกเวนในกรณ

ทมารดาไดรบ SD NVP ระหวางเจบครรภคลอด

• กรณทารกคลอดกอนก�าหนด

- ถาคลอดเมออายครรภ <30 สปดาห ใหยา AZT syrup

2 mg/kg/dose ทก 12 ชม. นาน 4 สปดาห ในกรณทให

ยานานกวา 4 สปดาห เชน กรณมารดาไมได ฝากครรภ

ใหปรบขนาดยาเปน AZT syrup 2 mg/kg/dose

ทก 8 ชม. ทอาย 4 สปดาห

- ถาคลอดเมออายครรภ 30-<35 สปดาห ใหขนาด 2 mg/

kg/dose ทก 12 ชม. นาน 2 สปดาห จากนนเพม

เปนทก 8 ชม. ทอาย 2 สปดาหขนไป

• ขนาดยาตานไวรสในทารกแรกเกด รายละเอยดในภาคผนวก ฎ

303


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 303 15/11/2553 10:48

5.2.4 กำรใหกำรดแลหญงตงครรภทเพงทรำบวำตดเชอเอชไอวขณะเจบครรภคลอด (no ANC)

หญงตงครรภทไมไดรบยาตานไวรสมโอกาสแพรเชอใหทารกสง

มากถงรอยละ 25-40 จงจ�าเปนทจะตองใหยาในหญงตงครรภโดยเรวทสด

เพอหวงผลไปเตรยมระดบยาในตวทารกใหสงเพยงพอในขณะคลอด และ

รบใหยาในทารกใหเรวทสดหลงคลอดดวย หากการเจบครรภคลอดไมไดด�าเนน

ไปอยางรวดเรว การผาทองคลอดหลงจากไดรบยาตางๆ ไป 2 ชม.แลว

อาจจะชวยลดโอกาสททารกจะตดเชอลงได

การใหยาในหญงตงครรภทมาคลอดโดยไมเคยไดรบยาตาน

ไวรสมากอน ใหปฏบตดงน

• ให NVP 200 mg ครงเดยวในชวงเจบครรภคลอดโดยเรวทสด

และให AZT 300 mg ทก 3 ชม. จนคลอดหรอ AZT 600 mg ครงเดยวในชวง

เจบครรภคลอด ในชวงหลงคลอดให AZT + 3TC + LPV/r จนกวาจะทราบผล

CD4 จากนนใหปรบยาตามสทธประโยชนการรกษาพยาบาลของหญงหลงคลอด

หากพบวาระดบ CD4 มากกวา 350 cells/mm3 ควรให AZT + 3TC + LPV/r

จนครบ 4 สปดาห แลวจงหยดยาพรอมกนทกชนด เพอปองกนปญหาเชอดอ

NVP เนองจากในกลมน จะมระดบไวรสทสงและมโอกาสเสยงตอการดอยาสง

แตหากระดบ CD4 นอยกวาหรอเทากบ 350 cells/mm3 ควรเปลยนยาตาม

แนวทางการดแลรกษาผใหญ เชน AZT + 3TC + EFV และใหค�าแนะน�าเรอง

การคมก�าเนด

304


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 304 15/11/2553 10:48

• หากคาดวาจะคลอดภายใน 2 ชม. ไมควรให NVP เนองจาก

ยาสงผานไปถงทารกไมทนและอาจกอใหเกดการดอ NVP ในมารดาโดย

ไมจ�าเปนได แตยงควรให AZT ทก 3 ชม. จนกวาจะคลอดเสรจหรอ AZT 600

mg ครงเดยวในชวงเจบครรภคลอด ในกรณนสามารถหยด AZT ไดทนทหลง

คลอด และยงไมตองเรมยาตานไวรสจนกวาจะทราบผลระดบ CD4 หากพบ

วาระดบ CD4 นอยกวาหรอเทากบ 350 cells/mm3 จงคอยเรมใหยาเหมอน

คนทวไปทไมตงครรภตามแนวทางการดแลรกษาผใหญ

การใหยาในทารกทมารดาไมเคยไดรบยาตานไวรสขณะ

ตงครรภ ใหปฏบตดงน

• ควรเรมยาตานไวรสในทารกแรกเกดเรวทสด โดยให NVP +

AZT + 3TC ดงน

- NVP syrup 4 mg/kg ทก 24 ชม. นาน 2-4 สปดาห

- AZT syrup 4 mg/kg/dose ทก 12 ชม. และ 3TC syrup

2 mg/kg/dose ทก 12 ชม. นาน 4-6 สปดาห (หยดยา

AZT + 3TC หลงจากหยดยา NVP แลว 2 สปดาห)

• กรณททารกอายนอยกวา 48 ชม. และยงไมไดยาตานไวรสใดๆ

หลงคลอด ใหเรมยาดงขางตนทนทโดยเรวทสด แตหากทารกอายมากกวา

48 ชม. แลว การใหยาปองกนจะไมมประโยชนแลว จงไมแนะน�าใหยา แตให

ตดตามทารกอยางใกลชด เพราะมโอกาสตดเชอสง

305


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 305 15/11/2553 10:48

Ante

partu

mIn

trapa

rtum

Post

partu

mNew

born

(งดน

มมาร

ดา +

เรมย

า)

1. ไ

มเคย

ไดรบ

ยา H

AART

มาก

อน

CD4

≤350

ce

lls/m

m3

n

AZT

+ 3T

C 1

เมด

+ LP

V/r

(200

/50)

2 เ

มด

ทก 1

2 ชม

.

(เรมย

าเรว

ทสดไ

มวาอ

ายคร

รภเท

าใด)

(ถา

CD4

<200

cell

s/m

m3

ให T

MP-

SMX

2 เม

ด

ทก 2

4 ชม

.)

n

ใหย

าชน

ดเดม

+

AZT

300

mg

ทก

3 ชม

. หร

อ 60

0 m

g คร

งเดย

วจน

คลอด

เสรจ

CD4

≤350

ce

lls/m

m3

n

สงรบ

การร

กษาด

วยยา

ตานไว

รส

ตอ

เนอ

ง แล

ะปรบ

สตรย

าตาม

แนวท

างกา

รดแล

รกษา

ผใหญ

(ถา

CD4

<200

cell

s/m

m3 ใ

ห

TMP-

SMX

2 เม

ด ทก

24

ชม.)

Full

term

GA

≥35

สปดา

ห

n

AZT

(syr

) 4

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

นา

น 4

สปดา

ห

(เรมภา

ยใน 1

ชม.

หลง

คลอด

ดทส

ด)

CD4

>350

ce

lls/m

m3

n

AZT

+ 3T

C 1

เมด

+ L

PV/r

(200

/50)

2 เม

ด ทก

12

ชม.

(เร

มยาเ

รวทส

ดตงแ

ต G

A 14

สปด

าห เป

นตนไ

ป)

CD4

>350

ce

lls/m

m3

n

หยดย

าทกช

นดพ

รอมก

นPr

eter

mG

A <3

0 สป

ดาห

n

AZT

(syr

) 2

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

นา

น 4

สปดา

หG

A 30

-<35

สป

ดาห

n

AZT

(syr

) 2

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

นา

น 2

สปดา

ห จา

กนน

2 m

g/kg

/do

se ท

ก 8

ชม. น

าน 2

สปด

าห

ไมท

ราบ

CD4

ท G

A ≥1

4 สป

ดาห

n

AZT

+ 3T

C 1

เมด

+ LP

V/r (

200/

50) 2

เมด

ทก

12

ชม.

ไมท

ราบ

CD4

ท

GA

≥14

สปดา

ห

n

ใหยา

ตามร

ะดบ

CD4

ดงขา

งตน

ตารา

งท 5

[2]

ขอแน

ะน�าก

ารให

ยาตา

นไวร

สในห

ญงต

งครร

ภเพ

อการ

รกษา

และป

องกน

การถ

ายทอ

ดเชอ

จากม

ารดา

สทาร

ก

306


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 306 15/11/2553 10:48

Ante

partu

mIn

trapa

rtum

Post

partu

mNew

born

(งดน

มมาร

ดา +

เรมย

า)

2. เ

คยได

รบยา

HAA

RT ม

ากอน

(ห

ากพ

จารณ

าแลว

ไมมก

ารรก

ษาลม

เหลว

ใหด

สตรย

าทรบ

ประท

านอย

วาม

AZT

หรอ

EFV

หรอไ

ม)

กรณ

ทไม

ม AZ

Tn

ใหเป

ลยนเ

ปนสต

รทม

AZT

(ยกเ

วนเค

ยดอย

า หร

อมผ

ลขาง

เคยง

จาก

AZT

ทรนแ

รงมา

กอน

เชน

ซดมา

ก)

n

ใหย

าชน

ดเดม

+

AZT

300

mg

ทก

3 ชม

. หร

อ 60

0 m

g คร

งเดย

ว จน

คลอด

เสรจ

n

ยาสต

รเดม

กอนเ

ปลยน

หรอ

n

ปรบสต

รยาต

ามแน

วทาง

การด

แลรก

ษาผใ

หญ

n

เหมอ

นขาง

ตน

กรณ

ทม

EFV

และอ

ยในช

วงไต

รมาส

แรก

(first tr

imes

ter)

n

ใหเป

ลยนย

าเปน

AZT

+ 3

TC 1

เมด

+ L

PV/r

(200

/50)

2 เ

มด ท

ก 12

ชม.

และ

สามา

รถเป

ลยน

กลบเ

ปนสต

ร EF

V ได

หลงเ

ขาไต

รมาส

ท 2

3. N

o AN

C

คาดว

านาจ

ะคลอ

ดภาย

ใน 2

ชม.

(see

Intra

partu

m)

n

AZT

300

mg

ทก

3 ชม

. ห

รอ

600

mg

ครงเ

ดยว

n

ใหสตร

ยาตา

มแน

วทาง

การด

แลรก

ษาผใ

หญ

n

AZT

(syr

) 4 m

g/kg

ทก

12 ช

ม. +

3T

C (syr

) 2

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

นา

น 4

สปดา

ห รว

มกบ

NVP

(syr

) 4

mg/

kg ท

ก 24

ชม.

นาน

2

สปดา

หn

แตอา

จพจา

รณาใ

ห NV

P 4

mg/

kg

ทก 2

4 ชม

. ตออ

ก 2

สปดา

ห (ร

วมเป

น 4

สปดา

ห) แ

ละเพ

ม AZ

T +

3TC

เปน

6 สป

ดาห

คาดว

าไมน

าจะค

ลอดภ

ายใน

2 ช

ม.

(see

Intra

partu

m)

n

AZT

300

mg

ทก

3 ชม

. ห

รอ

600

mg

ครงเ

ดยว

+ SD

NVP

1 เม

ด ชว

งเจบ

ครรภ

คลอด

n

AZT

+ 3T

C +

LPV/

r จน

กวาจ

ะทร

าบผล

CD4

- CD4

>350

cel

ls/m

m3

n

ควรใ

ห AZ

T +

3TC

+ LP

V/r

จนคร

บ 4

สป

ดาห แ

ลวจง

หยด

ยาพ

รอมก

นทกช

นด

- CD4

≤350

cel

ls/m

m3

n

ควรป

รบสต

รยาต

ามแน

วทาง

การด

แลรก

ษาผใ

หญ แ

ละให

ค�าแน

ะน�าเ

รอง

การค

มก�าเ

นด

307


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 307 15/11/2553 10:48

ขอพจารณากรณพเศษ

1. กรณทมารดารบประทานยาสตร HAART และสงสยวามการรกษา

ลมเหลวหรอมการดอยา

ใหปรกษาผเชยวชาญโดยเรว เพอปรบเปลยนสตรยาใหเหมาะสมใน

การลด viral load ใหต�าทสด อยางไรกตามยงแนะน�าให AZT ในระหวาง

เจบครรภคลอด ถงแมมารดาดอตอ AZT เพอสงผานไปยงทารกในระหวาง

คลอดเพราะเชอทถายทอดมกเปน wild type

2. กรณทไมแนใจวาหญงตงครรภจะรบประทานยาไดสม�าเสมอหรอไม

ควรใชสตรยาอะไร

ใหค�าปรกษาและสนบสนนการรบประทานยาใหไดตอเนองและ

สม�าเสมอ อาจปรกษาผเชยวชาญเพอพจารณาสตรยาทสามารถรบประทาน

ไดงายกวา เชน ถาไมสามารถรบประทานยาหลายเมด อาจพจารณาใช AZT

+ 3TC + EFV แทน AZT + 3TC + LPV/r หรอพจารณาใชสตรทอาจจะม

ประสทธภาพดอยกวา เชน AZT เรมตงแต 14 สปดาห + SD NVP กรณได

รบยาสตรทม EFV และจะหยดยาหลงคลอด หรอไดรบ SD NVP จ�าเปน

ตองให AZT + 3TC นาน 7 วนหลงคลอดดวย เพอปองกนการดอยา

3. กรณทมารดาไดยานอยกวา 4 สปดาหกอนคลอด หรอทานยาไม

สม�าเสมอ

ใหพจารณา elective C/S และใหยาสตร HAART ในทารกเชนเดยว

กบกรณ no ANC ดงแสดงตามตารางท 5[2]

308


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 308 15/11/2553 10:48

4. กรณทหญงตงครรภหรอผลเลอดเปนลบในระหวางฝากครรภหรอมาคลอด

แตสามมผลเลอดบวก

ใหซกประวตเรองการมเพศสมพนธโดยไมไดปองกนในชวง 3 เดอน

ทผานมา

• หากไมมเพศสมพนธ แนะน�างดมเพศสมพนธหรอใสถงยาง

อนามยทกครงทมเพศสมพนธ และท�า rapid test 2 ครง ในชวง

ใกลคลอด (36 สปดาห) และระหวางคลอด

• หากมเพศสมพนธโดยไมไดปองกน หรอมความเสยงทจะอยใน

window period ใหด�าเนนการดงน

- ในหญงตงครรภทมาฝากครรภแตยงไมคลอด ใหพจารณา

เจาะหา HIV antigen โดยควรใหไดผลเรวทสด เพอใหการ

ดแลปองกนการตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารกทเหมาะสม

และปรกษาผเชยวชาญทนท หากพจารณาแลวมความเสยง

สงทจะมการตดเชอเอชไอวระยะเฉยบพลน พจารณาใหยา

ในหญงตงครรภและทารกเหมอนกรณ no ANC ดงแสดงตาม

ตารางท 5[2] และใหงดนมมารดา

ส�าหรบวธการตรวจหา HIV antigen ทสามารถเลอกตรวจได

คอ

1) HIV DNA/RNA assay สามารถตรวจพบการตด

เชอไดเรวภายใน 1-2 สปดาหหลงตดเชอ

- HIV DNA/RNA PCR (qualitative) มขอจ�ากด

ทมตรวจเฉพาะในหองปฏบตการใหญและ

ในสถาบนวจย

309


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 309 15/11/2553 10:48

- Viral load ในหญงตงครรภ สามารถตรวจได

ในหองปฏบตการบางแหงและอาจไมไดผล

ภายในเวลา 1 สปดาห อยางไรกตามวธนใช

เพอเปนแนวทางในการใหการปองกนการ

ตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารกเบองตน

เทานน แตไมสามารถใชในการวนจฉยการ

ตดเชอเอชไอวได จงตองตรวจตดตาม anti-

HIV ในหญงตงครรภตอไปเพอยนยนผลการ

ตดเชออกครง

2) HIV Ag/Ab test ในหญงตงครรภ สามารถตรวจหา

การตดเชอเอชไอวไดหลงการตดเชอประมาณ

2 สปดาห ซงเรวกวาการตรวจโดยใช anti-HIV

ทวไป อยางไรกตาม HIV Ag/Ab test มเฉพาะใน

หองปฏบตการบางแหงเทานน และควรมการตรวจ

ตดตาม anti-HIV ในหญงตงครรภตอไป เพอยนยน

ผลการตดเชออกครง

• ในหญงตงครรภทก�าลงจะคลอดหรอหลงคลอดไปแลวไมเกน

2 วน หากมพฤตกรรมเสยงชดเจน ใหขอมลหญงตงครรภและ

สามเพอพจารณาใหยาตานไวรสไปกอนในหญงตงครรภและ/

หรอทารกเหมอนกรณ no ANC ดงแสดงตามตารางท 5[2] และ

งดนมมารดา แลวจงตรวจตดตาม anti-HIV ในชวงหลงคลอด

ตอไปเพอยนยนผลการตดเชอ จากนนจงใหการดแลตามผลทได

หากไมแนใจควรปรกษาผเชยวชาญ

310


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 310 15/11/2553 10:48

5. กรณทผล anti-HIV อาจเปนผลเลอดไมชดเจน (indeterminate)

แนะน�าใหเจาะ viral load โดยเรวทสด ในขณะทรอผลใหปฏบตเหมอน

ขอ 4

6. กรณตงครรภซ�าหลงจากทเคยได SD NVP มากอน และขณะนยงไมได

รบยา HAART เพอการรกษาของตนเอง

แนะน�าใหใชสตร AZT + 3TC + LPV/r ไมวาระดบ CD4 จะเปนเทาไร

กตาม เนองจากมโอกาสสงทจะมเชอดอ NVP อย

311


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 311 15/11/2553 10:48

ตารา

งท 5

[3]

ความ

ปลอด

ภยแล

ะผลข

างเค

ยงขอ

งยาต

านไว

รสแต

ละชน

ดทใช

ในหญ

งตงค

รรภท

ตดเช

อเอช

ไอว

ยาตา

นไว

รส

FDA

preg

nanc

y ca

tego

ry*

การเ

กดคว

ามพ

การ

จากย

าในท

ารก

ผลขา

งเคย

งทพ

บบ

อยใน

ระยะ

แรกข

องกา

รรบ

ประ

ทาน

ยา

แนวท

างป

ฏบ

ตเพ

อรกษ

าผล

ขางเ

คยง

ขอพ

จารณ

าพเศ

ษ

NRT

Is

AZT

Cไม

มากก

วาปร

ะชาก

รทวไ

ป-

คลนไ

ส อา

เจยน

- ซด

- หา

กคลน

ไส อ

าเจย

น ให

รกษา

ตา

มอาก

าร-

หาก

Hb <

8 g/

dL ห

รอ H

ct <

24%

ใหเป

ลยน

AZT

เปน

d4T

- ตอ

งตรว

จ CB

C กอ

นและ

หลงร

บประ

ทานย

า

ดงแส

ดงตา

มตาร

างท

5[4]

3TC

Cไม

มากก

วาปร

ะชาก

รทวไ

ป-

ไมม

- ไม

ม-

หญงต

งครร

ภทตด

เชอ

HBV

รวมด

วย

อา

จเกด

ตบอก

เสบก

�าเรบ

ไดหา

กหยด

3TC

หลงค

ลอด

d4T

Cไม

มากก

วาปร

ะชาก

รทวไ

ป-

ปลาย

ประส

าทชา

- La

ctic

acid

osis

(โด

ยเฉพ

าะเม

อใช

รว

มกบ

ddI)

- ให

การร

กษาต

ามอา

การ

และ

เป

ลยนเ

ปน N

RTIs

ชนดอ

น

TDF

Bไม

มากก

วาปร

ะชาก

รทวไ

ป-

การท

�างาน

ของไ

ต

ผดปก

ต-

ลดขน

าดยา

หรอ

เปลย

นเปน

NRTI

s ชน

ดอน

- ตอ

งตรว

จการ

ท�างา

นของ

ไตกอ

น แล

ะ

หลงร

บประ

ทานย

า รา

ยละเ

อยดใ

นบทท

3

- หญ

งตงค

รรภท

มการ

ตดเช

อ HB

V

รวมด

วย อ

าจเก

ดตบอ

กเสบ

ก�าเร

บไดห

าก

หยด

TDF

หลงค

ลอด

- ผใ

หญแล

ะเดก

ทไดร

บยาน

อาจม

ความ

หนาแ

นน

ของก

ระดก

ลดลง

ได ผ

ลตอก

ระดก

ของท

ารก

ยง

ไมมค

วามช

ดเจน

312


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 312 15/11/2553 10:48

ยาตา

นไว

รส

FDA

preg

nanc

y ca

tego

ry*

การเ

กดคว

ามพ

การ

จากย

าในท

ารก

ผลขา

งเคย

งทพ

บบ

อยใน

ระยะ

แรกข

องกา

รรบ

ประ

ทาน

ยา

แนวท

างป

ฏบ

ตเพ

อรกษ

าผล

ขางเ

คยง

ขอพ

จารณ

าพเศ

ษ

ddI

Bอา

จจะม

ากกว

าปร

ะชาก

รทวไ

ป หา

กไดร

บยาใ

น

ไตรม

าสแร

ก

- คล

นไส

อาเจ

ยน

ถา

ยเหล

ว-

ตบออ

นอกเ

สบ

ปล

ายปร

ะสาท

ชา-

Lact

ic ac

idos

is

(โดยเ

ฉพาะ

เมอใ

ช

รวมก

บ d4

T)

- ให

การร

กษาต

ามอา

การ

และ

เป

ลยนเ

ปน N

RTI ช

นดอน

- ตอ

งรบป

ระทา

นขณ

ะทอง

วาง

NNR

TIs

NVP

Bไม

มากก

วาปร

ะชาก

รทวไ

ป-

ผน (ส

วนให

ญ

ไม

รนแร

งเป

นปน

แดง

หรอผ

นคลา

ยผด)

- ตบ

อกเส

บ (อ

าจม

อา

การค

ลนไส

อาเจ

ยน เบ

ออาห

าร

ตวเห

ลอง/

ตาเห

ลอง

ออ

นเพ

ลย เป

นตน)

- หา

กมผน

ใหก

ารรก

ษาตา

มอาก

าร

ดวย

antih

istam

ine

เชน

ch

lorp

henira

mine,

hyd

roxy

zine

รว

มกบ

topi

cal s

tero

id เช

น

0.1%

TA c

ream

/lotio

n

และต

รวจ

ALT

เพอพ

จารณ

าเปล

ยนเป

น LP

V/r

- หา

กผล

ALT

>2.5

เทา

ของ

uppe

r lim

it คว

รเปล

ยนเป

น LP

V/r

313


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 313 15/11/2553 10:48

ยาตา

นไว

รส

FDA

preg

nanc

y ca

tego

ry*

การเ

กดคว

ามพ

การ

จากย

าในท

ารก

ผลขา

งเคย

งทพ

บบ

อยใน

ระยะ

แรกข

องกา

รรบ

ประ

ทาน

ยา

แนวท

างป

ฏบ

ตเพ

อรกษ

าผล

ขางเ

คยง

ขอพ

จารณ

าพเศ

ษ

EFV

Dไม

มากก

วาปร

ะชาก

รทวไ

ป-

ผน-

ตบอก

เสบ

- อา

การท

างระ

บบ

ประส

าทสว

นกลา

ง

เชน

มนงง

ฝนร

าย

เวยน

ศรษะ

- ผน

และต

บอกเ

สบ ให

การด

แลรก

ษาเช

นเดย

วกบผ

ลขาง

เคยง

ของ

NVP

ขางต

น-

อากา

รทาง

ระบบ

ประส

าทสว

นกลา

งจะ

คอย

ๆ ด

ขนใน

2-4

สป

ดาห

แน

ะน�าใ

หรบ

ประท

านยา

หาง

จาก

มออา

หาร

2 ชม

. เนอ

งจาก

อาหา

รทม

ไขมน

สงจะ

ท�าให

การด

ดซม

EFV

สงมา

กเกน

ไป

- หา

มใชใ

นไตร

มาสแ

รกขอ

งการ

ตงคร

รภ เน

องจา

กมข

อมล

การเ

กดคว

ามพ

การข

องสต

วทดล

อง

และม

รายง

านคว

ามพกา

รของ

ทารก

ทคลอ

ดจาก

หญงต

งครร

ภทได

รบ E

FV ใ

นไตร

มาสแ

รก

PIs LPV/

rC

ไมมา

กกวา

ประช

ากรท

วไป

- อา

การท

างระ

บบ

ทางเ

ดนอา

หาร

เชน

ถา

ยเหล

ว คล

นไส

อา

เจยน

ปวด

ทอง

- น�า

ตาลใ

นเลอ

ดสง

- อา

การท

างระ

บบทา

งเดน

อาหา

รจะ

คอยๆ

ดขน

ใน 2

-4 ส

ปดาห

แนะ

น�าให

รบปร

ะทาน

อาหา

รกอน

ถงมอ

ยา

เพอล

ดผลข

างเค

ยงน

- ปร

กษาส

ตแพ

ทย ห

ากผล

การต

รวจ

gluc

ose

chall

enge

test

ผดป

กต

- ตร

วจ u

rine

suga

r และ

50

gm g

luco

se

ch

allen

ge te

st ด

งแสด

งตาม

ตารา

งท 5

[4]

- ขอ

มลเก

ยวกบ

การเ

กดทา

รกน�า

หนกแ

รกคล

อดนอ

ย ห

รอคล

อดก

อน

ก�าห

นดย

งไมมค

วามชด

เจน

ควรป

รกษา

ผเชย

วชาญ

หรอ

เตรย

มประ

สานง

านสง

ตอ ห

ากตร

วจพ

บอา

ยครร

ภไม

สมพ

นธก

บขน

าดคร

รภ ห

รอคา

ดวาจ

ะเกด

การค

ลอดก

อนก�า

หนด

- หา

มใชร

วมกบ

ยากล

ม er

got เ

ชน m

ethe

rgine

314


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 314 15/11/2553 10:48

* Food and Drug Administration (FDA) pregnancy category:

A มการศกษาทมกลมควบคมในหญงตงครรภเพยงพอทจะแสดงใหเหนวาไมมความเสยงตอ

ทารกในชวงไตรมาสแรกของการตงครรภ (และไมมหลกฐานทบอกวามความเสยงในไตรมาส

ท 2 และ 3)

B ยงไมมการศกษาทมกลมควบคมในหญงตงครรภเพยงพอ แตการศกษาในสตวทดลองแสดง

ใหเหนวาไมมความเสยงตอทารก

C ยงไมสามารถระบความเสยงส�าหรบการตงครรภในคนได การศกษาในสตวทดลองแสดงให

เหนวาไมมความเสยงตอทารก หรอยงไมมการศกษาในสตวทดลอง ไมควรใชยานยกเวนกรณ

ประโยชนทอาจจะไดรบมมากกวาความเสยงทอาจจะเกดขนตอทารก

D มหลกฐานวามความเสยงตอทารกจากขอมลอาการอนไมพงประสงคทไดจากการศกษาวจย

หรอขอมลหลงการขาย แตประโยชนทอาจจะไดรบจากการใชยาในหญงตงครรภอาจจะเปน

ทยอมรบได ถงแมอาจจะมความเสยง

X การศกษาในสตวทดลองหรอรายงานอาการไมพงประสงค สามารถระบไดวาความเสยงจาก

การใชยานในหญงตงครรภมมากกวาประโยชนใดๆ ทอาจจะไดรบ

5.3 กำรใหยำปองกนโรคตดเชอฉวยโอกำส ในหญงตงครรภระหวำงตงครรภ

มขอแนะน�าดงน

• ในหญงตงครรภทมระดบ CD4 นอยกวา 200 cells/mm3 ควรปองกน

การตดเชอฉวยโอกาส PCP ดวยการรบประทาน TMP-SMX 2 เมด วนละ 1 ครง

ตามแนวทางการดแลผตดเชอเอชไอวในประเทศไทย ไมตองหยด TMP-SMX

ในหญงตงครรภทไดรบยาอยแลว ถงแมการตงครรภจะอยในชวงไตรมาสแรก

และใหเสรม folic acid 1 เมด วนละ 1 ครงไปดวย

• ในหญงตงครรภมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3 ไมแนะน�า

การปองกนการตดเชอ cryptococcal meningitis ดวยการให fluconazole ใน

หญงตงครรภ

315


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 315 15/11/2553 10:48

5.4 กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรในหญงตงครรภ ทไดรบยำตำนไวรส HAART

ตารางท 5[4] แนวทางการตรวจทางหองปฏบตการทแนะน�าส�าหรบหญง

ตงครรภทไดรบยา HAART

การตรวจทาง

หองปฏบตการกอนเรมยา ระหวางไดรบยา

CD4 count - ตรวจทนทหลงทราบวา

ตดเชอเอชไอว

- ตรวจ 6 เดอนหลงเรมยา

Viral load - - ตรวจท 36 สปดาห*

CBC - ตรวจกอนเรมยาทกราย

- หาก Hb <8 g/dL หรอ Hct

<24% ไมควรเรมดวย AZT

ใหใช d4T แทน

- ตรวจซ�าหลงไดรบ AZT 4-8

สปดาห

- หาก Hb <8 g/dL หรอ Hct <24%

ใหเปลยน AZT เปน d4T

แตชวงคลอดยงตองให AZT

ทก 3 ชม. เชนเดม

ALT - ตรวจกอนเรมยาทกราย

- หากผลสงกวา 2.5 เทา

ของ upper limit ไมควร

ใช NVP

- ตรวจซ�าหากมอาการสงสย

ตบอกเสบ

- หากผลสงกวา 2.5 เทาของ upper

limit ควรเปลยนเปน EFV หรอ

LPV/r หากก�าลงไดรบยา NVP อย

Urine sugar - ตรวจกอนเรมยาทกราย - ทกครงทมาตรวจครรภคณภาพ

316


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 316 15/11/2553 10:48

การตรวจทาง

หองปฏบตการกอนเรมยา ระหวางไดรบยา

Glucose

challenge test

(GCT) 50 g**

- ตรวจกอนเรมยาสตร

LPV/r ในรายทมความ

เสยงตอการเกดเบาหวาน

ขณะตงครรภ

- ผทไดยาสตร LPV/r ทกรายตรวจท

24-28 สปดาห หรอหลงเรมยา

LPV/r อยางนอย 4 สปดาหขนไป

หากไดผล blood sugar ท 1 ชม.

สงกวา 140 mg% ใหท�า OGTT***

ตอหรอปรกษาสตแพทย

หมายเหต หากหญงตงครรภมผล HBsAg เปนบวกควรปรกษาอายรแพทยกอนหยดยาหลงคลอด

*โดยทวไปหากหญงตงครรภทานยา HAART อยางสม�าเสมอนานเกน 8-12 สปดาห หญงตงครรภ

สวนใหญจะมระดบ viral load <1,000 copies/mL การตรวจ viral load ทอายครรภ 36 สปดาห

จะมประโยชนโดยเฉพาะอยางยงในหญงตงครรภททานยาไมสม�าเสมอหรอทานยานอยกวา

4 สปดาห หรอสงสยวาอาจมการดอยา โดยระดบ viral load จะชวยพจารณาวธการคลอดท

เหมาะสมและสตรยาตานไวรสทเหมาะสมส�าหรบทารกหลงคลอดเพอปองกนการถายทอดเชอ

เอชไอวจากมารดาสทารกไดดทสด

**GCT 50 g ท�าโดยการใหหญงตงครรภรบประทานน�าตาล glucose 50 g เชน ให 50% glucose

100 mL และเจาะดระดบ blood glucose 1 ชม. หลงรบประทาน glucose

***OGTT ท�าโดยการเจาะเลอดหญงตงครรภดระดบ fasting blood glucose จากนนใหหญง

ตงครรภรบประทานน�าตาล glucose 100 g และเจาะดระดบ blood glucose ท 1, 2 และ 3 ชม.

หลงรบประทาน glucose หากผลผดปกต ดงแสดงตามตารางท 5[5] ใหปรกษาสตแพทย

317


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 317 15/11/2553 10:48

ตารางท 5[5] เกณฑการตรวจคดกรองและแปลผลเบาหวานในหญงตงครรภ

โดยวธ GCT และ OGTT

วธ เวลาทเจาะเลอด ระดบ blood glucose (mg%)

Glucose challenge test 1 ชม. หลงทาน glucose* ≥140

Oral glucose tolerance

test

Fasting blood glucose ≥105

1 ชม. หลงทาน glucose** ≥190



* รบประทานน�าตาล glucose 50 g แนะน�าใหตรวจครงแรกเมอฝากครรภและขณะอายครรภ

24-28 สปดาหและเมอตรวจพบ glucosuria ในระหวางฝากครรภ

** รบประทานน�าตาล glucose 100 g

การแปลผล OGTT

1) ในกรณทระดบ glucose อยในเกณฑปกตทกคาหรอเกนเกณฑปกต 1 คา

แปลผลวาผลการตรวจอยในเกณฑปกต แนวทางปฏบตคอใหท�าการฝากครรภ

ตอไปตามปกต และนดตรวจหาเบาหวานขณะตงครรภ (GDM) ควรมการ

ตดตามภาวะเสยงอยางใกลชดและพจารณาท�า OGTT ซ�า 4 สปดาหตอมา

เพอวนจฉย GDM

2) ในกรณทระดบ glucose เกนเกณฑปกตตงแต 2 คาขนไป แปลผลวา

ผลการตรวจอยในเกณฑผดปกต และใหวนจฉยวาเปน GDM แนวทางปฏบต

คอใหการดแลรกษาและควบคมเบาหวานตอไปโดยปรกษาและสงตอ

สตแพทยและอายรแพทย

318


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 318 15/11/2553 10:48

5.5 วธคลอด

5.5.1 กำรคลอดทำงชองคลอด

ใหหลกเลยงการท�าหตถการทไมจ�าเปน เชน การตด fetal scalp

electrode, forceps extraction, vacuum extraction, amniocentesis (ยกเวน

มขอบงชทางสตศาสตร) เมอจ�าเปนตองตดฝเยบตองท�าดวยความระมดระวง

เพอลดโอกาสททารกจะสมผสกบสงคดหลงและเลอดของหญงตงครรภให

มากทสด และกรณทถงน�าคร�าแตกเกนกวา 4 ชม. ควรยตการตงครรภดวยวธ

ทเหมาะสมโดยเรวเพอลดโอกาสการตดเชอของทารก

5.5.2 กำรผำทองคลอดกอนกำรเจบครรภคลอด (elective caesarean section)

การผาทองคลอดกอนการเจบครรภคลอดสามารถลดโอกาสการ

ตดเชอในทารกลงไดมากกวาการคลอดทางชองคลอด ดงนนในทซงมความ

พรอมควรพจารณาการผาทองคลอดกอนการเจบครรภคลอดในหญงตงครรภ

ทไมไดรบ HAART หรอไดรบยานอยกวา 4 สปดาหกอนคลอด หรอรบประทาน

ยาไมสม�าเสมอ หรอมผล viral load ขณะอายครรภ 36 สปดาห มากกวา 1,000

copies/mL โดยแนะน�าใหนดผาทองคลอดขณะอายครรภ 38 สปดาห ควรให

AZT 300 mg ทก 3 ชม. อยางนอย 2 ครง หรอ 600 mg ครงเดยว อยางนอย

4 ชม. กอนเรมท�าการผาตด

319


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 319 15/11/2553 10:48

5.6 กำรดแลทำรกในหองคลอด

มขอแนะน�าดงน

• ใสถงมอทกครงเมอจบตวทารกทปนเปอนเลอดและสงคดหลง

• ตดสายสะดอดวยความระมดระวงไมใหเลอดกระเดน

• เชดตวทารกทนทหลงคลอดเพอลางสงปนเปอนออกไปกอนท

จะยายออกจากหองคลอดและกอนจะฉดยา แตควรท�าดวยความระมดระวง

เนองจากทารกอาจมภาวะ hypothermia ไดถาไมไดใหความอบอนอยางเพยงพอ

• หลกเลยงการใสสายยางสวนอาหารในกระเพาะทารกโดยไม

จ�าเปนเพอหลกเลยงการเกดบาดแผล

• ใหนมผสมและงดการใหนมมารดาอยางเดดขาดเพอปองกนการ

ตดเชอจากนมมารดา หามใหนมมารดาสลบกบนมผง

• เรมยาตานไวรสแกทารก รายละเอยดในหวขอ 4.2.3 และ 4.2.4

และตารางท 4[2]

• สามารถให vitamin K, BCG vaccine และ HBV vaccine ได

เชนเดยวกบเดกปกต

320


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 320 15/11/2553 10:48

5.7 แนวทำงกำรดแลมำรดำและครอบครว อยำงตอเนองในชวงหลงคลอด

หญงหลงคลอดและครอบครวควรไดรบการดแล ดงตอไปน

1) การดแลสขภาพกายในหญงหลงคลอด ไดแก

• การดแลตามมาตรฐานของหญงหลงคลอด บางภาวะทควรค�านง

และใหการดแลเปนพเศษ ไดแก การเฝาระวงการตดเชอหลงคลอด

ผลขางเคยงทเกดจากการใหยาตานไวรส การใหยาระงบการหลง

น�านม การปองกนการคดและการอกเสบของเตานม การตรวจ

หลงคลอดท 4-6 สปดาห โดยตรวจ pap smear รวมดวย (และ

ตรวจซ�าอยางนอยปละ 1 ครง)

• การสงเสรมสขภาพทางดานตางๆ เชน โภชนาการ การออกก�าลงกาย

• การสงตอแพทยดานอายรกรรมเพอใหการดแลตามแนวทางการ

ดแลรกษาผใหญ เชน การประเมนอาการและระยะของโรค

โดยการซกประวต ตรวจรางกาย และตรวจระดบ CD4 อยางนอย

ทก 6 เดอน การรบยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส และใหยา

ตานไวรสตามขอบงช

2) การดแลสขภาพจตในหญงหลงคลอด เชน ภาวะซมเศราหลงคลอด

รวมทงการใหการสนบสนนทางจตใจและวางแผนการเลยงดทารกและครอบครว

ในระยะยาว

3) การดแลสาม ในกรณทสามยงไมทราบผลเลอด ควรประเมนความพรอม

เรองการเปดเผยผลเลอดแกสาม ใหความชวยเหลอสนบสนนในการเปดเผย

ผลเลอด และการชกชวนใหสามมาตรวจเลอดเพอหาการตดเชอโดยสมครใจ

321


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 321 15/11/2553 10:48

• ถาสามตดเชอเอชไอวใหการดแลและรกษาตามแนวทางการดแล

รกษาผใหญ

• ถาสามไมตดเชอเอชไอว ควรแนะน�าใหปฏบตดงน

- สงเสรมการมเพศสมพนธทปลอดภยเพอมใหเกดการตดเชอ

ขนในอนาคต โดยเนนการใชถงยางอนามยทกครงทม

เพศสมพนธ และการหลกเลยงพฤตกรรมเสยงทจะตดเชอ

เอชไอว

- สงเสรมสขภาพในดานโภชนาการ การออกก�าลงกาย และ

หลกเลยงสงเสพตด

- แนะน�าการใชชวตรวมกบภรรยาทตดเชอไดอยางเปนสข

- นดสามมาตรวจเลอดซ�าเพอหาการตดเชอเอชไอวเปนระยะๆ

อยางนอยปละ 2 ครง

4) การปองกนการถายทอดเชอและการรบเชอเอชไอวเพมเตม ไมวา

คสามภรรยาจะมผลเลอดบวกเหมอนกนหรอผลเลอดตาง ควรสงเสรมการม

เพศสมพนธทปลอดภยทเหมาะสมส�าหรบแตละค เชน การใชถงยางอนามย

อยางถกวธ การมเพศสมพนธโดยไมสอดใส เปนตน

5) การวางแผนครอบครว ใหประเมนความประสงคของคสามภรรยา

ในการมบตร และใหการแนะน�าการคมก�าเนดและการชวยวางแผนการมบตร

ตามแนวทางการดแลรกษาผใหญ รายละเอยดในบทท 3

322


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 322 15/11/2553 10:48

6) การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในทารกและการดแลทารกทตด


• ใหยาตานไวรสจนครบ ดงแสดงตามตารางท 5[2]

• ใหรบประทานนมผสม และใหค�าปรกษาแนะน�าเกยวกบการให

นมผสมแกทารก ในปจจบนกรมอนามยใหการสนบสนนนมผสม

ส�าหรบทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอฟรนาน 18 เดอน

รายละเอยดวธการใหนมผสมในภาคผนวก ฏ

• ตดตามดผลขางเคยงจากยาตานไวรสหรออาการทเกยวกบการ

ตดเชอเอชไอว

• ใหภมคมกนโรค รายละเอยดในหวขอ 3.13

• ให TMP-SMX prophylaxis (ขนาด TMP 150 mg/m2/day และ

SMX 750 mg/m2/day) รบประทาน 3 วนตอสปดาห โดยเรมยา

ทอาย 4-6 สปดาหและใหยาตอเนองจนกวาจะทราบการวนจฉย

วาเดกไมตดเชอเอชไอว โดยวธ PCR หรอเดกอายมากกวา

6 เดอนและไมมอาการจงหยดยาได ส�าหรบเดกทตดเชอเอชไอว

ใหรบประทานยาจนอาย 1 ป แลวประเมนความจ�าเปนในการ

ใหยาปองกนตอเนองตามระดบ CD4 รายละเอยดในบทท 4

• การตรวจการตดเชอเอชไอวในทารก ตองอาศยการตรวจ PCR

และ anti-HIV รายละเอยดในบทท 4

• ถาเดกตดเชอใหการดแลเกยวกบการตดเชอหรอสงตอตามความ

เหมาะสม รายละเอยดในบทท 4

323


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 323 15/11/2553 10:48


1. Bureau of Epidemiology. HIV sentinel surveillance, Thailand 1989-2009.

Available at: http://epid.moph.go.th/sursys/aids/total_sen_1-27edit.pdf.

Accessed July 9, 2010.

2. Naiwatanakul T, Punsuwan N, Kullerk N, et al. Reduction in HIV

transmission risk following recommendations for CD4 testing to guide

selection of prevention of mother-to-child (PMTCT) regimens, Thailand,

2006-2007. Paper presented at: 5th International AIDS Society Conference

on HIV Pathogenesis and Treatment; July 19-22, Capetown; South Africa.

3. รายงานการประเมนผลงานสงเสรมสขภาพในแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคม

แหงชาตฉบบท 9 กรงเทพมหานคร: โรงพมพส�านกงานกจการโรงพมพองคการ

สงเคราะหทหารผานศก; พ.ศ.2549

4. โครงการโรงพยาบาลสายใยรกแหงครอบครว รายงานเฉพาะกจโครงการสายใย

รกแหงครอบครว Available at: http://www.saiyairakhospital.com/newdemo/

admin/user_report.html. Accessed July 9, 2010.

5. ส�านกสงเสรมสขภาพ กรมอนามย ส�านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค และศนย

ความรวมมอไทยสหรฐดานสาธารณสข เอกสารประกอบการประชมน�าเสนอ

ผลการประเมนการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลก 2 กมภาพนธ

2552 โรงแรมรามาการเดน กรงเทพมหานคร.

6. กรมอนามย. แนวทางด�าเนนงานเพอปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากแมส

ลก และการดแลแม ลก และครอบครวทตดเชอเอชไอว. กรมอนามย กระทรวง

สาธารณสข; พ.ศ.2550.

7. กรมอนามย และ UNFPA. คมอการด�าเนนงานและรปแบบบรการ การมสวน

รวมของผชายในการปองกน HIV และดแลสขภาพมารดา/ทารก. กรมอนามย

กระทรวงสาธารณสข; พ.ศ.2552.

324


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 324 15/11/2553 10:48

8. Centers for Disease Control and Prevention. Couples HIV counseling and

testing intervention and curriculum. Available at: http://www.cdc.gov/

globalaids/CHCTintervention/. Accessed July 9, 2010.

9. Timmermans S, Tempelman C, Godfried MH, et al. Nelfinavir and

nevirapine side effects during pregnancy. AIDS. 2005;19(8):795-799.

10. Jamisse L, Balkus J, Hitti J, et al. Antiretroviral-associated toxicity among

HIV-1-seropositive pregnant women in Mozambique receiving

nevirapine-based regimens. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;44(4):371-

376.

11. Marazzi MC, Germano P, Liotta G, et al. Safety of nevirapine-containing

antiretroviral triple therapy regimens to prevent vertical transmission in an

African cohort of HIV-1-infected pregnant women. HIV Med. 2006;7(5):338-

344.

12. Kondo W, Carraro EA, Prandel E, et al. Nevirapine-induced side effects in

pregnant women: experience of a Brazilian university hospital. Braz J Infect

Dis. 2007;11(6):544-548.

13. Phanuphak N, Apornpong T, Teeratakulpisarn S, et al. Nevirapine-

associated toxicity in HIV-infected Thai men and women, including pregnant

women. HIV Med. 2007;8(6):357-366.

14. WHO. Rapid advice: use of antiretroviral drugs for treating pregnant

women and preventing HIV infection in infants, November 2009. Revised

June 2010. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/

9789241598934_eng.pdf. Accessed July 28, 2010.

15. Capparelli EV, Mirochnick M, Dankner WM, et al. Pharmacokinetics and

tolerance of zidovudine in preterm infants. J Pediatr. 2003;142(1):47-52.

325


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 325 15/11/2553 10:48

16. Van Dyke R, Jourdain G, Shapiro D, et al. A phase II study of the incidence

of nevirapine resistance mutations in HIV-infected Thai women receiving a

single intrapartum dose of NVP followed by a postpartum tail of ZDV/ddI

or ZDV/ddI/LPV/r: IMPAACT P1032. Paper presented at: 16th Conference

on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 8-11, 2009;

Montreal, Canada.

17. de Ruiter A, Mercey D, Anderson J, et al. British HIV Association and

Children's HIV Association guidelines for the management of HIV infection

in pregnant women 2008. HIV Med. 2008;9(7):452-502.

18. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL, et al. Abbreviated regimens of

zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the human

immunodeficiency virus. N Engl J Med. 1998;339(20):1409-1414.

19. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, et al. Dynamics of HIV viremia and

antibody seroconversion in plasma donors: implications for diagnosis and

staging of primary HIV infection. AIDS. 2003;17(13):1871-1879.

20. Forna F, McConnell M, Kitabire FN, et al. Systematic review of the safety

of trimethoprim-sulfamethoxazole for prophylaxis in HIV-infected pregnant

women: implications for resource-limited settings. AIDS Rev. 2006;8(1):24-

36.

21. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes

Care. 2003;26(suppl 1): S103-S105.

22. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification

of diabetes mellitus. Diabetes care. 2004;27(suppl 1):S5-S20.

23. O'Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in

pregnancy. Diabetes. 1964;13:278-285.

326


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 326 15/11/2553 10:48

24. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention

and treatment of opportunistic infections among HIV-exposed and HIV-

infected children: recommendations from CDC, the National Institutes of

Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of

America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American

Academy of Pediatrics. MMWR Recomm Rep. 2009;58(No.RR-11):1-166.

327


บทท 5

79465_293-328_M4.indd 327 15/11/2553 10:48

328


บทท

5

79465_293-328_M4.indd 328 15/11/2553 10:48

โรคตดเชอฉวยโอกาสยงเปนปญหาส�าคญของผตดเชอเอชไอว

ในประเทศไทย เนองจากผตดเชอจ�านวนมากไมทราบภาวะการตดเชอ

ของตนเองจงไมไดเขาส การดแลรกษาแตเนนๆ จนกระทงเมอ

ภมตานทานต�ามากท�าใหเกดโรคตดเชอฉวยโอกาสตางๆ และน�าไปส

การวนจฉยการตดเชอเอชไอว ในบทนจะกลาวถงการปองกนและ

การรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสทส�าคญและพบบอยในผตดเชอผใหญ

และเดก ทง primary prophylaxis, treatment และ secondary

prophylaxis สวนกรณ tuberculosis ไดเปลยนนยามทางการแพทย

จาก primary หรอ secondary prophylaxis มาเปน treatment of latent

tuberculosis infection แทน

การปองกนและรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส

(Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment)

บทท 6

329


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 329 15/11/2553 10:53

6.1 Candidiasis

Candidiasis ทพบในผตดเชอเอชไอว มกจะเปน mucosal candidiasis

คอ oropharyngeal candidiasis, cervicovaginal candidiasis, esophageal

candidiasis และ diaper dermatitis ในเดก สวน invasive candidiasis ทอวยวะ

ภายในอนๆ พบไดนอย และมกพบในผปวย advanced AIDS การตดเชอ

แบบแพรกระจายพบไมบอยในผปวยทงเดกและผใหญ

Primary prophylaxis

ไมแนะน�า

Treatment

1. Oropharyngeal candidiasis

ยาหลก คอ

• Clotrimazole oral troches 10 mg อมวนละ 4-5 ครง

เปนเวลา 7-14 วน

ยาทางเลอก คอ

• Nystatin oral solution 500,000 หนวย หยดในปาก

วนละ 5 ครง เปนเวลา 7-14 วน

• Fluconazole 100 mg รบประทานวนละครง เปนเวลา

7-14 วน

• Itraconazole capsule 100 mg รบประทานวนละครง เปน

เวลา 7-14 วน

• Itraconazole oral solution 100 mg รบประทานวนละครง


330


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 330 15/11/2553 10:53

• Amphotericin B 0.3-0.5 mg/kg/day หยดเขาหลอด

เลอดด�า เปนเวลา 7-14 วน

2. Esophageal candidiasis


• Fluconazole 200 mg รบประทานวนละครง เปนเวลา

14-21 วน


• Itraconazole capsule 200 mg รบประทานวนละ 2 ครง


• Itraconazole oral solution 200 mg รบประทานวนละ 2 ครง


• Amphotericin-B 0.3-0.5 mg/kg/day หยดเขาหลอด

เลอดด�า เปนเวลา 14-21 วน

3. Cervicovaginal candidiasis


• Clotrimazole vaginal cream 5 gm/day หรอ clotrimazole

vaginal suppository tablet 100 mg เหนบวนละครง เปน

เวลา 3-7 วน หรอจนกระทงไมมอาการ


• Miconazole cream 5 gm/day หรอ miconazole vaginal

suppository tablet 100 mg เหนบวนละครง เปนเวลา 7 วน

• Fluconazole 150-200 mg รบประทานครงเดยว

• Itraconazole capsule 200 mg รบประทานวนละครง

เปนเวลา 3 วน

331


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 331 15/11/2553 10:53

• Itraconazole oral solut ion 200 mg รบประทาน

วนละครง เปนเวลา 3 วน

• Ketoconazole 200 mg รบประทานวนละครง เปนเวลา

5-7 วน

ขอพจารณาเปนกรณพเศษ

1) หญงตงครรภ

ใหหลกเลยงการใช fluconazole และ itraconazole ในไตรมาส

แรกของการตงครรภ เนองจากม teratogenic effect ในกรณจ�าเปนใหใช

amphotericin B แทน

2) ผปวยเดก

ปจจยเสยงส�าหรบ oropharyngeal candidiasis ไดแก ระดบ CD4

นอยกวา 100 cells/mm3, viral load สง, WBC นอยกวา 500 cells/mm3

Disseminated candidiasis พบไมบอยในเดก แตอาจพบได

ในกรณทเปน esophageal candidiasis โดยเฉพาะหากม herpes simplex

virus หรอ CMV รวมดวย candidemia พบในเดกทใสสายสวนหลอดเลอด

สวนกลางเพอใหสารอาหารหรอยาตานจลชพ และอาจตดเชอ non-albicans

Candidia spp. ซงดอตอ fluconazole

2.1) การรกษา oropharyngeal candidiasis ยาหลกทใชจะ

เหมอนในผใหญ กรณทเรมเปนหรออาการไมมากอาจใหยาเฉพาะท คอ

clotrimazole troches หรอ oral polyenes (เชน nystatin) ยาทางเลอก คอ

fluconazole 3-6 mg/kg รบประทานวนละครง หรอ itraconazole ชนดน�า

2.5 mg/kg รบประทานวนละ 2 ครง เปนเวลา 7-14 วน (ไมควรใช itrconazole

332


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 332 15/11/2553 10:53

ชนดแคปซลเพราะการดดซมไมด) หรอ ketoconazole 5-10 mg/kg/day

แบงใหวนละ 1-2 ครง เปนเวลา 14 วน (ยา ketoconazole มการดดซม

ไมแนนอนจงไมควรใชเปนยาชนดแรก)

2.2) การรกษา esophageal candidiasis ยาหลกทใช คอ

fluconazole 6 mg/kg รบประทานวนละครง ในวนแรก หลงจากนน 3-6 mg/kg

วนละครงเปนเวลาอยางนอย 14-21 วน หรอ itraconazole 2.5 mg/kg

รบประทานวนละ 2 ครง หรอ 5 mg/kg วนละครง เปนเวลาอยางนอย

14-21 วน หรอ amphotericin B 0.3 mg/kg หยดเขาหลอดเลอดด�า

วนละครง เปนเวลาอยางนอย 7 วน

2.3) การรกษา invasive disease ถาเปนการตดเชอในกระแสเลอด

ควรถอดสายสวนหลอดเลอดสวนกลางออก ยาหลกทใช คอ amphotericin B

0.5-1.5 mg/kg หยดเขาหลอดเลอดด�าวนละครง นาน 14-21 วน หลงจาก

ผลเพาะเชอเปนลบและไมมอาการ ยาทางเลอก คอ fluconazole 6 mg/kg

วนละครงในวนแรก หลงจากนน 3-6 mg/kg วนละครง เปนเวลาอยางนอย

14-21 วน หลงจากผลเพาะเชอเปนลบและไมมอาการ หากยงคงมเชอรา

ในกระแสเลอดหลงใหการรกษาใหตรวจสอบมการตดเชอในอวยวะภายใน

โดยการท�า echocardiogram, renal หรอ abdominal ultrasound

Secondary prophylaxis

ขอบงช

• ผปวยผใหญและเดกโดยทวไปไมแนะน�าใหยาปองกนทกราย

พจารณาใหเฉพาะรายทม mucosal candidiasis เปนซ�าบอยๆ

และ/หรอมอาการรนแรง

333


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 333 15/11/2553 10:53

ยาทใชในการปองกน

• ในผใหญ ให fluconazole 100-200 mg หรอ itraconazole oral

solution 100-200 mg รบประทานวนละครง

• ในเดก ให fluconazole 3-6 mg/kg (ไมเกน 200 mg) หรอ

itraconazole ชนดน�า 5 mg/kg (ไมเกน 200 mg) รบประทาน

วนละครง

การหยดใหยาปองกน

• ผปวยทไดรบยาตานไวรสจนระดบ CD4 มากกวา 200 cells/mm3

6.2 Cryptococcosis

Cryptococcosis เกดจากการตดเชอ Cryptococcus neoformans

เปนการตดเชอฉวยโอกาสทพบไดบอยเปนอนดบ 3 ของผปวยเอดสใน

ประเทศไทย และเปนสาเหตส�าคญทสดของผปวยทมเยอหมสมองอกเสบ

ในผปวยเหลานนอกจาก cryptococcal meningitis แลวอาจพบการตดเชอใน

อวยวะใดกได เชน ปอด ผวหนง ตอมน�าเหลอง ตบมาม และไขกระดก เปนตน

การวนจฉยเบองตนท�าไดงายโดยการตรวจเลอดหา cryptococcal antigen

การตดเชอ cryptococcus ในผปวยเดก อาจจะมาดวยเยอหมสมองอกเสบ

ปอดอกเสบ หรอเปนแบบแพรกระจาย พบในผปวยเดกโตมากกวาเดกเลก

อาการแสดงสวนใหญมาดวย ไข ปวดศรษะ ออนเพลย

334


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 334 15/11/2553 10:53

Primary prophylaxis

เนองจากผตดเชอเอชไอวผใหญในประเทศไทยมอบตการณโรคนสง

และการศกษาในประเทศไทยพบวาผปวยทไดรบยา fluconazole มอตราการ

เสยชวตต�ากวา จงแนะน�าให primary prophylaxis ในผปวยผใหญ สวนผปวย

เดกนนกลบมอบตการณของการตดเชอนต�า จงยงไมแนะน�า primary

prophylaxis ในเดก

ขอบงช

• ผปวยทมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3

• ไมมอาการและอาการแสดงของโรคจากเชอ Cryptococcus

neoformans

• มผลตรวจ cryptococcal antigen ในเลอดเปนลบ

(หากสามารถตรวจได)


• Fluconazole 400 mg รบประทาน สปดาหละครง


• ผปวยทไดรบยาตานไวรสจนระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ

100 cells/mm3 นานกวา 3 เดอน

Treatment

Induction phase: 2 สปดาหแรก


• Amphotericin B 1.0 mg/kg/day หยดเขาหลอดเลอดด�า

335


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 335 15/11/2553 10:53

• Amphotericin B 0.7 mg/kg/day หยดเขาหลอดเลอดด�า

รวมกบ fluconazole 800 mg/day ชนดรบประทาน หรอ

หยดเขาหลอดเลอดด�า


• Fluconazole 800-1,200 mg/day ชนดรบประทาน หรอ

หยดเขาหลอดเลอดด�า ในผปวย cryptococcal infection

without meningitis หรอ ผปวย cryptococcal meningitis

ทไมสามารถทน amphotericin B ได

Consolidation phase: 8-10 สปดาห หรอจนกวาเพาะเชอใน

CSF ไมขน


• Fluconazole 800 mg/day รบประทานวนละครง


• Itraconazole 200 mg/day รบประทานวนละ 2 ครง

ขอพจารณาในกรณพเศษ


เนองจาก fluconazole และ itraconazole ม teratogenic effect

ในสตวทดลอง ดงนนจงไมควรใชยาทง 2 ชนดนในหญงตงครรภในชวง

ไตรมาสแรก ใหใช amphotericin B แทน


รกษาคลายผใหญดงขางตน คอใช amphotericin B 0.7-1.0 mg/kg

ทางหลอดเลอดด�า วนละครง เปนเวลาอยางนอย 14 วน ตามดวย fluconazole

12 mg/kg ในวนแรก ตามดวย 6-12 mg/kg/day หยดเขาหลอดเลอดด�า หรอ

336


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 336 15/11/2553 10:53

รบประทานเปนเวลาอยางนอย 8 สปดาห ถาเปนการตดเชอเฉพาะท รวมทง

isolated pulmonary cryptococcosis ใช fluconazole 12 mg/kg ในวนแรก

วนตอมาให 6-12 mg/kg (ไมเกน 600 mg) หยดเขาหลอดเลอดด�า หรอ

รบประทานจนคมอาการได แลวให fluconazole 5-6 mg/kg วนละครงอก

8 สปดาห


ขอบงช

• ผปวยทม cryptococcosis ทกรายทไดรบยาในชวง induction

และ consolidation แลวตองไดรบ secondary prophylaxis เสมอ

เพอปองกนการกลบเปนซ�า



• ในผใหญ ให fluconazole 200-400 mg/day รบประทาน


• ในเดก ให fluconazole 6 mg/kg (ไมเกน 200 mg) รบประทาน



• ในผใหญ ให itraconazole 200 mg/day รบประทาน


• ในเดก ให itraconazole 5 mg/kg (ไมเกน 200 mg) รบประทาน


337


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 337 15/11/2553 10:53


• ผปวยผใหญทไดรบการรกษา cryptococcosis จนครบถวนแลว

ไมมอาการและอาการแสดง ของการตดเชอ cryptococcosis

และไดรบยาตานไวรสจนระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ

200 cells/mm3 นานกวา 6 เดอน

• ผปวยเดกไมมขอมลจากการศกษายนยน จงแนะน�าใหพจารณา

เปนรายๆ ไป อาจพจารณาหยดยาในเดกอาย 6 ปขนไปทไดรบ

HAART นานกวา 6 เดอน และมระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ

200 cells/mm3 นานกวา 6 เดอน สวนเดกอาย 1 ป ถงนอยกวา

6 ป อาจใช %CD4 มากกวาหรอเทากบ 15 นานกวา

6 เดอน

6.3 Cytomegalovirus (CMV) infection

CMV เปนเชอไวรสส�าคญทกอใหเกดโรคในผปวยเอดส โดยเฉพาะ

ผปวยทมระดบ CD4 นอยกวา 50 cells/mm3 ต�าแหนงทพบการตดเชอไดบอย

ทสด คอ จอประสาทตา ต�าแหนงอนทพบได คอ ทางเดนอาหาร ระบบประสาท

และปอด

โรคตดเชอ CMV พบในผปวยเดกนอยกวาในผปวยผใหญ แตอยางไร

กตามในผ ปวยเดกทเปนโรคนจะพบอตราความพการและอตราตายสง

สวนใหญตดเชอทอายนอยกวา 1 ป การตดเชอตดโดยการสมผสน�าลาย

ปสสาวะ สารคดหลง หรอไดรบเลอด และตดเชอจากมารดาตงแตอยในครรภ

การตดเชอสามารถท�าใหเกดโรคกบหลายอวยวะ เชน จอประสาทตาอกเสบ

338


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 338 15/11/2553 10:53

ปอดอกเสบ ล�าไสอกเสบ หลอดอาหารอกเสบ เปนตน เมอมการตดเชอ

ครงหนงแลว เชอจะอยในรางกายตลอดไป และเมอรางกายมภมตานทาน

ลดลงเชอจะท�าใหเกดโรคตางๆ ขนไดอก

CMV retinitis เปนการตดเชอของตาทพบไดบอยทสดในผปวยเอชไอว

โดยเฉพาะในรายทมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3 ในระยะตนของโรค

อาจไมแสดงอาการอะไร จนเมอเปนมากขนจงมาพบแพทยดวยอาการมอง

ไมเหน โดยเฉพาะในผปวยเดกเลกทมกไมมอาการ วนจฉยจากการตรวจ

fundus เทานน ดงนนในผปวยเดกทตดเชอเอชไอว ทมภาวะภมค มกน

บกพรองอยางมากคอ %CD4 นอยกวา 15 ควรสงตรวจตาทก 4-6 เดอน

Primary prophylaxis

ไมแนะน�าเนองจากยามราคาแพง ประสทธผลในการปองกน

การเกดโรคยงไมดเทาทควร และมผลขางเคยงมาก

Treatment


• Ganciclovir 5 mg/kg ทก 12 ชม. หยดทางหลอดเลอดด�า

เปนเวลา 2-3 สปดาห หรอจนกวาผปวยจะมอาการดขนหรอ

คงท ถามการตดเชอของระบบประสาท หรอทางเดนอาหาร

อาจตองใหการรกษาในชวงแรกนาน 3-6 สปดาห

• Valganciclovir 900 mg รบประทานวนละ 2 ครง เปนเวลา

2-3 สปดาห

339


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 339 15/11/2553 10:53


• Gancic lovi r intrav i t reous 200 µg/dose โดยฉด

2-3 ครงตอสปดาห ในชวง 2-3 สปดาหแรก หลงจากนน

ฉด 1-2 ครงตอสปดาห จนครบ 3-6 สปดาห

• Ganciclovir implant เปนการผาตดใสยาขนาด 4.5 mg

เขาไปในลกตา ยาจะคอยๆ ถกปลอยออกมาอยใน vitreous

และอยไดนาน 6-8 เดอน การใหยา ganciclovir แบบเฉพาะ

ทน ใชรกษาเฉพาะ retinitis เทานน ไมสามารถใชรกษา

การตดเชอ CMV ทต�าแหนงอนได

การใหยาตานไวรสจะท�าใหผปวยมภมตานทานหรอระดบ CD4

เพมขน สงผลใหพยาธสภาพของการตดเชอ CMV ทตาดขนแมวาผปวยจะ

ไมไดรบการรกษาดวยยาทมฤทธตอ CMV โดยตรง และการใหยาไมไดชวยให

พยาธสภาพทตากลบมาเปนปกต แตเปนการปองกนโรคไมใหโรคลกลามมาก

ขน กรณไมมยา ganciclovir ควรรบใหยาตานไวรส เพอเพมระดบ CD4 และ

ลดปรมาณ HIV RNA ลงใหเรวทสด

ขอพจารณาพเศษในกรณพเศษ


มหลกการเชนเดยวกบผปวยทไมตงครรภ


ผ ปวยเดกทตดเชอ CMV ชนดแพรกระจาย รวมทง CMV

retinitis ใชยา ganciclovir 5 mg/kg ฉดเขาหลอดเลอดด�าทก 12 ชม. เปนเวลา

2-3 สปดาห ส�าหรบ congenital CMV infection ทมอาการ ใหยาเปนเวลา

6 สปดาห

340


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 340 15/11/2553 10:53

กรณทดอ ganciclovir ใหใช foscarnet 60 mg/kg หยดเขา

หลอดเลอดด�าทก 8 ชม.


ขอบงช

• ผปวยทมการตดเชอ CMV retinitis หลงจากรกษาแลว ควรได

รบยาปองกนตอเนองจนกวาจะมระดบ CD4 สงขน



• Valganciclovir 900 mg รบประทานวนละครง


• Ganciclovir 5 mg/kg หยดเขาหลอดเลอดด�าวนละครง

• Ganciclovir intravitreous 200 µg ทก 1-2 สปดาห


• ผปวยผใหญทไมมอาการของ retinitis หรอ อาการคงทแลว และ

ไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสจนระดบ CD4 มากกวาหรอ

เทากบ 100 cells/mm3 นานกวา 3-6 เดอน

• ผปวยเดกอาย 6 ปขนไปใชขอบงชในการหยดยาเหมอนผปวย

ผใหญ สวนผปวยเดกอาย 1 ป ถงนอยกวา 6 ปใชระดบ %CD4

มากกวาหรอเทากบ 15 หรอระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ

500 cells/mm3 นานกวา 3-6 เดอน

341


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 341 15/11/2553 10:53

6.4 Mycobacterium avium complex (MAC) infection

MAC เปนกลมของเชอ nontuberculous mycobacterium ทพบไดทวไป

ในธรรมชาตและเปนสาเหตของโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบไดบอยในผปวย

เอดสทระดบ CD4 นอยกวา 50 cells/mm3 เปนสาเหตการเสยชวตทพบบอย

ในผปวยเอดสระยะสดทาย MAC ทเกดในผปวยเอดส จะเปนชนดแพรกระจาย

ไปตามอวยวะตางๆ เชน ตอมน�าเหลอง ไขกระดก ตบ การวนจฉยทสะดวก

คอ การเพาะเชอ mycobacteria จากกระแสเลอด

การตดเชอ MAC ในผ ปวยเดก มกพบในเดกโตมากกวาเดกเลก

สวนใหญเปนแบบแพรกระจาย อาการแสดง ไดแก ไขเรอรง น�าหนกลด

ออนเพลย ทองเสยเรอรง และเมดเลอดขาวต�า มสวนนอยทเปนการตดเชอ

เฉพาะท เชน ตอมน�าเหลองอกเสบ ปอดอกเสบ

Primary prophylaxisขอบงช

• ผปวยผใหญทมระดบ CD4 นอยกวา 50 cells/mm3 และตอง

ไมมลกษณะทางคลนกบงชหรอสงสยวาจะมการตดเชอน

• ผปวยเดก มขอบงชดงน

- ผปวยเดกอาย 6 ปขนไป ทมระดบ CD4

นอยกวา 50 cells/mm3

- ผปวยเดกอาย 2-5 ป ทมระดบ CD4


- ผปวยเดกอาย 1-2 ป ทมระดบ CD4


- ผปวยเดกอายนอยกวา 1 ป ทมระดบ CD4


342


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 342 15/11/2553 10:53


• ในผใหญ ให clarithromycin 500 mg รบประทานวนละ 2 ครง

หรอ azithromycin 1,000-1,250 mg รบประทานสปดาหละครง

• ในเดก ให clarithromycin 7.5 mg/kg รบประทานวนละ 2 ครง

หรอ azithromycin 20 mg/kg (ขนาดสงสด 1,200 mg)

รบประทานสปดาหละครง หรอ 5 mg/kg (ขนาดสงสด

250 mg) รบประทานวนละครง


• ผปวยผใหญ หรอเดกอาย 6 ปขนไป ทไดรบการรกษาดวยยา

ตานไวรสจนระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ 100 cells/mm3

นานกวา 3 เดอน

• ผปวยเดกอาย 2 ป ถงนอยกวา 6 ป ใชระดบ CD4 มากกวาหรอ

เทากบ 200 cells/mm3 นานกวา 3 เดอน

• ผปวยเดกอายนอยกวา 2 ป ยงไมมค�าแนะน�าทชดเจน แตอาจ

พจารณาใหหยดไดเหมอนเดกโต เมอมระดบ CD4 มากกวา

ระดบทตองเรมใหยาตานไวรส นานกวา 3 เดอน

Treatment


• Clarithromycin 500 mg รบประทานวนละ 2 ครง รวมกบ

ethambutol 15 mg/kg/day


• Azithromycin 500 mg รบประทานวนละครง รวมกบ

ethambutol 15 mg/kg/day

343


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 343 15/11/2553 10:53

ในกรณทอาการรนแรงหรอการรกษาไมไดผล (หลงการรกษา 4-8

สปดาห แลวผลเพาะเชอจากเลอดยงคงใหผลบวก) ควรใชยาอนรวมดวย ไดแก

ยากลม quinolones (ciprofloxacin 500-750 mg รบประทานวนละ 2 ครง

หรอ levofloxacin 500 mg วนละครง หรอ moxifloxacin 400 mg วนละครง)

รวมกบ amikacin 15 mg/kg หยดเขาหลอดเลอดด�าวนละครง



ควรหลกเลยง clarithromycin เนองจากพบวาในสตวทดลองมผล

ตอทารกในครรภใหใช azithromycin แทน


เนองจากมปญหาเรองเชอดอยา อาจจ�าเปนตองใชยา 3-4 ชนด

ขนไป ถาไมดอยาใหใชยา 2-3 ชนดได และควรใหยานานอยางนอย 1 ป

ยาหลก คอ clarithromycin 7.5-15 mg/kg (ไมเกน 500 mg)

รบประทานวนละ 2 ครง หรอ azithromycin 10-12 mg/kg (ไมเกน 500 mg)

รบประทานวนละครง รวมกบ ethambutol 15-25 mg/kg (ไมเกน 2,500 mg)

รบประทานวนละครง

344


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 344 15/11/2553 10:53

ยาทางเลอก คอ ยากลม quinolone เชน ciprofloxacin 10-15

mg/kg (ไมเกน 1,500 mg) หยดเขาหลอดเลอดด�าหรอ รบประทานวนละ

2 ครง หรอ moxifloxacin 10 mg/kg (ไมเกน 400 mg) รบประทานวนละครง

ยากลม aminoglycoside เชน amikacin 15-30 mg/kg (ไมเกน1,500 mg)

หยดเขาหลอดเลอดด�าวนละครง

กรณอนๆ: clarithromycin เปนยาทถกท�าลายโดย CYP3A4

และขณะเดยวกนยงยบยงการท�างานของ CYP3A4 ดวย จงมปฏกรยาระหวาง

ยากบยาตานไวรส โดยเฉพาะกลม PIs ดงนนจงควรตรวจสอบขอมลปฏกรยา

ระหวางยา และไมควรใช clarithromycin รวมกบ rifampin, ergot alkaloids,

carbamazepine, cisapride ขณะท azithromycin มปฏกรยาระหวางยา

นอยกวา และสามารถใชรวมกบ rifampin ได

345


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 345 15/11/2553 10:53


ขอบงช

• ผปวยทเคยปวยเปน disseminated MAC มากอน


• เหมอนในกรณใหการรกษาทกประการ


หลงจากไดรบยารกษา MAC มาอยางนอย 12 เดอน และไมมอาการ

ของโรค สามารถหยดยารกษา MAC ได หลงจากทไดรบการรกษาดวยยาตาน

ไวรสจนมระดบ CD4 สงขนดงน

• ผปวยผใหญและเดกอาย 6 ปขนไปใชระดบ CD4 มากกวาหรอ


• ผปวยเดกอาย 2 ป ถงนอยกวา 6 ป ใชระดบ CD4 มากกวาหรอ


• ผปวยเดกอายนอยกวา 2 ป ยงไมมค�าแนะน�าทชดเจน แตอาจ

พจารณาใหหยดไดเหมอนเดกโต เมอมระดบ CD4 มากกวา

ระดบทตองเรมใหยาตานไวรส นานกวา 6 เดอน

346


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 346 15/11/2553 10:53

6.5 Penicilliosis และ histoplasmosis

Penicilliosis และ histoplasmosis เปน systemic mycoses ทมกพบใน

ผปวยเอดสทมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3 อาการทางคลนกจะม

ลกษณะคลายกน แตผปวย penicilliosis จะพบ papulonecrotic skin lesions

บรเวณหนาและแขนมากกวา ในขณะท histoplasmosis จะพบรอยโรคทปอด

และเยอบทางเดนอาหารมากกวา การวนจฉยเบองตนอาศยการขดหรอ

ตดชนเนอบรเวณรอยโรคทผวหนงและยอม Wright stain การวนจฉยทแนนอน

อาศยการเพาะเชอ ในผปวยเดก histoplasmosis มกจะมาดวยอาการไข

เรอรง ไอ น�าหนกลด สวน penicilliosis มกมาดวยอาการไขเรอรง มตอม

น�าเหลองโต ตบมามโต ซด เมดเลอดขาวต�า และสวนใหญพบรอยโรคทผวหนง

ไดถงรอยละ 65

Primary prophylaxis

ขอบงช

• ผปวยเอดสทมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3 ทอยใน

พนททมเชอนชกชม

• ในผปวยเดกโดยทวไปไมแนะน�าใหยาปองกนทกราย เลอก

เฉพาะเดกทมภาวะภมคมกนบกพรองอยางรนแรงและอยใน

พนททมเชอนชกชม



• ในผใหญ ให itraconazole 200 mg รบประทานวนละครง

• ในเดก ให itraconazole 5 mg/kg รบประทานวนละครง

347


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 347 15/11/2553 10:53

หากใช itraconazole ปองกน histoplasmosis หรอ penicilliosis แลว

ไมตองให fluconazole เพอปองกน cryptococcosis อก


• ผปวยเอดสทไดยาตานไวรสและระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ

100-150 cells/mm3 เปนเวลาอยางนอย 6 เดอน

Treatment

Induction phase


• Amphotericin B 0.6-0.7 mg/kg/day หยดเขาหลอดเลอดด�า



• Itraconazole 200 mg รบประทานวนละ 3 ครง เปนเวลา

3 วน ตามดวย 200 mg วนละ 2 ครง เปนเวลา 14 วน

ในผปวยทมอาการนอยถงปานกลาง

Consolidation phase


• Itraconazole* 200 mg รบประทานวนละ 2 ครง เปนเวลา

10-12 สปดาห


• Amphotericin B 0.4-0.5 mg/kg/day หยดเขาหลอดเลอดด�า

เปนเวลา 10-12 สปดาห

*Itraconazole capsule จะดดซมไดดขนเมอรบประทานพรอมหรอหลงอาหารสวน itraconazole solution สามารถรบประทานไดตอนทองวาง

348


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 348 15/11/2553 10:53



ใหการรกษาเชนเดยวกน หลกเลยงการให itraconazole ในชวง

ไตรมาสแรก เนองจาก itraconazole ขนาดสงม teratogenic effect ถาจ�าเปน

พจารณาให amphotericin B แทน


2.1) Histoplasmosis ให itraconazole ขนาด 6-8 mg/kg/day นาน

3-12 เดอน ในรายทมอาการรนแรงและจ�าเปนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล

แนะน�าใหใช amphotericin B ขนาด 1 mg/kg นาน 4-6 สปดาหตอดวย

itraconazole ขนาด 5 mg/kg รบประทานวนละครงตลอดไป

2.2) Penicilliosis ใช amphotericin B ขนาด 0.7 mg/kg นาน

2 สปดาห ตอดวย itraconazole 10 mg/kg/day แบงใหวนละ 2 ครง นาน

10 สปดาห กรณทมการตดเชอทกระดกรวมดวย อาจตองให amphotericin B

นานกวา 2 สปดาหขนอยกบอาการทางคลนก

349


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 349 15/11/2553 10:53


ขอบงช

• ผปวยเอดสทไดรบการรกษา penicilliosis หรอ histoplasmosis

จนครบแลว เพอปองกนการกลบเปนซ�า



• Itraconazole 200 mg รบประทานวนละครง ในเดกใช

itraconazole ขนาด 5 mg/kg


• Amphotericin B 0.6-0.7 mg/kg หยดเขาหลอดเลอดด�า

สปดาหละครง ในผปวยทมภาวะ malabsorption


ผปวยทไดรบยาตานไวรสและระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ

100-150 cells/mm3 เปนเวลาอยางนอย 6 เดอน

350


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 350 15/11/2553 10:53

6.6 Pneumocystis pneumonia (PCP)

PCP เปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบไดบอยในผปวยผใหญและบอย

ทสดในผปวยเดกทตดเชอเอชไอว เชอทเปนสาเหตคอ Pneumocystis jiroveci

ซงจดอยในกลมเชอรา มกท�าใหเกดปอดอกเสบ โดยผปวยจะมอาการไขเรอรง

ไอแหงๆ และเหนอยหอบมากขนเรอยๆ มกตรวจไมพบเชอในเสมหะ แต

ควรตรวจเสมหะเพอแยกจากเชอกอโรคอนๆ

PCP เปนสาเหตของปอดอกเสบไดบอยโดยเฉพาะในผปวยเดกอาย

มากกวา 3 เดอน บางรายอาจเปนอาการน�าเรมแรกสดทผปวยมาพบแพทย

และน�าไปสการวนจฉยการตดเชอเอชไอว จงพบโรคนตงแตระดบ CD4 ของ

ผปวยเดกยงอยในเกณฑปกต สวนทพบในผปวยเดกอาย 6-12 เดอน มกม

อาการแสดงอนๆ ของการตดเชอเอชไอวรวมดวย เชน ตอมน�าเหลองโตทวไป

ตบ มามโต พบ P. jiroveci เปนเชอตนเหตถงรอยละ 30-65 ของโรคปอดบวม

ทงหมดทท�าใหตองรบผปวยเขารกษาในโรงพยาบาล

Primary prophylaxis

ขอบงช

• ในผปวยผใหญ มขอบงชเมอระดบ CD4 นอยกวา 200 cells/mm3

หรอ %CD4 นอยกวา 14 หรอ ม oropharyngeal candidiasis

หรอ มประวต AIDS-defining illness (ซงรวมถงวณโรค) หรอ

มไขไมทราบสาเหต (อณหภม >37.7 oC) นานเกน 2 สปดาห

351


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 351 15/11/2553 10:53

• ในผปวยเดกทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอวทกราย ควรได

รบยา TMP-SMX เพอปองกน PCP ตงแตอาย 4-6 สปดาหโดย

ไมขนกบระดบ CD4 และหยดเมอสามารถพสจนไดวาผปวยเดก

ผ นนไมไดรบเชอเอชไอวจากมารดา สวนผปวยเดกตดเชอ

เอชไอวจากมารดาหรอยงไมสามารถพสจนทราบไดและมอาการ

ทบงชวาอาจจะตดเชอเอชไอว ควรไดรบยาไปจนอาย 12 เดอน

หลงจากนนใหดระดบ CD4 ถาไมไดอย ในกล มทมการกด

ภมตานทานรนแรง (CDC immunological category 3) เชน

มระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ 500 cells/mm3 ในผปวยเดก

อาย 1 ป ถงนอยกวา 6 ป กสามารถหยดยาได

• ในผปวยเดกอายมากกวาหรอเทากบ 6 ป ควรรบยาปองกนถา

ระดบ CD4 นอยกวา 200 cells/mm3 และควรดเปนรายบคคล

ดวยวาเปนกลมเสยงของโรค PCP เชน การลดลงของระดบ CD4

เปนไปอยางรวดเรว หรอม clinical category C



• ในผใหญ ให TMP-SMX single-strength tablet (SS)

รบประทาน 2 เมด วนละครง หรอ TMP-SMX รบประทาน

1 เมด วนละครง แตตองเพมขนาดเปน 2 เมด เมอระดบ

CD4 นอยกวา 100 cells/mm3 เพอสามารถปองกน

toxoplasmosis

• ในเดกใหขนาด TMP 5 mg/kg หรอ 150 mg/m2/day

รวมกบ SMX 750 mg/m2/day (ไมเกน TMP 320 mg และ

SMX 1,600 mg) แบงใหวนละ 1-2 ครง รบประทาน 3 วน

ตอสปดาห

352


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 352 15/11/2553 10:53

ในเดก รายทเคยแพยา TMP-SMX แบบไมรนแรง ยงแนะน�าใหยาน

ไดหลงจากทอาการแพนนหายแลว ในรายทเกดผลขางเคยงของยาเปนไขและ

ผน มกจะสามารถกลบมารบประทานยาได เมอใหแบบคอยๆ เพมขนาดยา

(desensitization) หรอ ใชวธลดขนาดยาตอครง พบวารอยละ 70 ของผปวย

เหลานจะกลบมารบยาไดอก

กรณทไมสามารถทานยา TMP-SMX ไดอก ใหใชยาทางเลอก คอ

• ในผใหญ ให dapsone 100 mg รบประทานวนละครง

• ในเดกอายมากกวาหรอเทากบ 1 เดอน ให dapsone 2 mg/kg

รบประทานวนละครง (ไมเกน 100 mg) หรอ 4 mg/kg

รบประทานสปดาหละครง (ไมเกน 200 mg)

• ในเดกอายมากกวา 5 ป ให pentamidine 300 mg พน

เดอนละครง

• ในเดกอาย 1-3 เดอนและทมากกวา 2 ป ให atovaquone

30 mg/kg รบประทานวนละครง ส�าหรบเดกอาย 4-24 เดอน

ให 45 mg/kg รบประทานวนละครง

กรณการใชยาเพอปองกนทง PCP และ Toxoplasma gondii แนะน�า

ใหใช dapsone รวมกบ pyrimethamine

ยาสตรอนๆ ทใชในการรกษา เชน clindamycin รวมกบ primaquine

ยงไมมการศกษามากพอทน�ามาใชในการปองกน อาจพจารณาใหไดเฉพาะ

กรณทไมมยาทแนะน�าขางตนและคดวาการปองกน PCP จ�าเปนมากส�าหรบ

ผปวยรายนน

353


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 353 15/11/2553 10:53


• ในผใหญทไดรบยาตานไวรสจนมระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ

200 cells/mm3 นานอยางนอย 3 เดอน สามารถหยด primary

prophylaxis ได และถาระดบ CD4 ลดลงนอยกวา 200 cells/mm3

ควรเรมใหยาปองกนใหม

• ในเดก พจารณาหยด primary prophylaxis หลงจากไดรบ

HAART ตงแต 6 เดอนขนไป รวมกบมระดบ CD4 มากกวาหรอ

เทากบ 200 cells/mm3 ในเดกอาย 6 ปขนไป นานกวา 3 เดอน

และ %CD4 มากกวาหรอเทากบ 15 หรอระดบ CD4 มากกวา

หรอเทากบ 500 cells/mm3 ในเดกอาย 1 ป ถงนอยกวา 6 ป

นานกวา 3 เดอน ส�าหรบเดกอายนอยกวา 1 ปตองใหยาปองกน

ไมวาจะมระดบ CD4 เทาใด

Treatment


• TMP-SMX โดยให TMP 15-20 mg/kg/day หรอ SMX 75

mg/kg/day รบประทานในกรณอาการไมรนแรง หรอใหทาง

หลอดเลอดด�าในกรณอาการรนแรง โดยหยดเขาหลอดเลอด

ด�าแตละครงนานกวา 1 ชม. แบงใหวนละ 3-4 ครง นาน

21 วน ในกรณใหยาทางหลอดเลอดด�าจนผปวยอาการดขน

แลวสามารถเปลยนเปนยารบประทานได


• Clindamycin 600 mg หยดเขาหลอดเลอดด�า ทก 8 ชม.

หรอ 300-450 mg รบประทานทก 6 ชม. รวมกบ primaquine

30 mg/day รบประทาน นาน 21 วน

354


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 354 15/11/2553 10:53

• Pentamidine 3-4 mg/kg วนละครง หยดเขาหลอดเลอดด�า

นานกวา 1 ชม.

ผปวย PCP ทม PaO2 นอยกวา 70 mmHg หรอ (A-a) gradient

มากกวา 35 mmHg ควรให prednisolone รวมดวยโดยเรวทสด เพอชวย

ลดอตราการเสยชวต โดยใหขนาด 40 mg รบประทานวนละ 2 ครง นาน

5 วน ตอดวย 40 mg วนละครง นาน 5 วน และตอดวย 20 mg วนละครง

อก 11 วน ในผปวยเดกให methylprednisolone หรอ prednisolone ขนาด

1 mg/kg ทก 12 ชม. ในวนท 1-5 จากนนลดเหลอ 0.5 mg/kg ทก 12 ชม.

ในวนท 6-10 จากนนลดเหลอ 0.5 mg/kg วนละครงจนครบ 21 วน



การรกษา PCP ในหญงตงครรภไมแตกตางจากผปวยทไมตงครรภ

ในทางทฤษฎการให TMP-SMX ในชวงใกลคลอดอาจเพมโอกาสในการเกด

kernicterus ในทารก ดงนนจงควรแจงแกกมารแพทยผดแลในการตดตาม

ดระดบ bilirubin ในทารกแรกเกด


ประมาณรอยละ 20 ของเดกทตดเชอเอชไอว อาจปวยเปน

PCP ได แมวาไดรบยาปองกน เมอพบผปวยหนกทอาการเขาไดกบ PCP

ตองตดสนใจใหการรกษาไปกอนดวยยา TMP-SMX ดงขางตน อาการขางเคยง

ของยา TMP-SMX ไดแก ผนทมความรนแรงตงแตนอยถงมาก เชน Stevens-

Johnson syndrome นอกจากนอาจพบคลนไส อาเจยน ทองเสย neutropenia,

thrombocytopenia, megaloblastic anemia, aplastic anemia, hepatitis,

interstitial nephritis อาการขางเคยงในผปวยเดกพบมากกวาในผปวยผใหญ

355


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 355 15/11/2553 10:53

ถามอาการขางเคยงหรอผนแบบไมรนแรง เมอหยดยาจนอาการขางเคยงหรอ

ผนหายแลว สามารถกลบมาใหใหมได พบวารอยละ 50 จะกลบมารบยา

ไดอก

ถาแพยา TMP-SMX หรอรกษาแลวไมไดผลใน 5-7 วนสามารถ

ใช pentamidine isethionate 4 mg/kg/day วนละครงหยดเขาหลอดเลอดด�า

นาน 60-90 นาท เมอดขนแลวอาจใหรบประทานยา atovaquone 30-40

mg/kg/day แบงใหวนละ 2 ครง รบประทานรวมกบอาหารมน จนครบ 21 วน

ในกรณแพยา TMP-SMX และไมมยาทเปนตวเลอกอน ใหท�า

rapid desensitization รายละเอยดขนตอนการ desensitization ในภาค

ผนวก ฉ


ขอบงช

• เคยเปน PCP มากอน


• เชนเดยวกบ primary prophylaxis


• เมอผปวยมระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ 200 cells/mm3

เปนเวลาอยางนอย 3 เดอน ตามหลงการรกษาดวยยาตานไวรส

สามารถหยดยาได แตหากตอมาผปวยกลบมามระดบ CD4

นอยกวา 200 cells/mm3 อก แนะน�าใหเรมยาปองกนใหม

356


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 356 15/11/2553 10:53

• ผปวยทเปน PCP ขณะทระดบ CD4 มากกวา 200 cells/mm3

ควรไดรบยา secondary prophylaxis ไปตลอด ถงแมระดบ CD4

จะเพมขนจากการไดรบยาตานไวรสแลวกตาม

• ผปวยเดกใชหลกเกณฑเชนเดยวกบ primary prophylaxis ไมม

การหยด PCP prophylaxis ในทารกอายต�ากวา 1 ป เดกทหยด

prophylaxis แลว หากมอาการทเขาไดกบ PCP ควรไดรบการ

ประเมนวาเปน PCP หรอไม แมจะมระดบ CD4 สง

6.7 Toxoplasmic encephalitis

Toxoplasmic encephalitis เปนสาเหตทพบบอยทสดของ mass lesion

ในสมอง ท�าใหผปวยมอาการผดปกตเฉพาะทของระบบประสาท เชน แขน

ขาออนแรงครงซก ประสาทสมองพการ แตอาการเหลานอาจกลบคนมาเปน

ปกตไดหลงการรกษา

Primary prophylaxis

ขอบงช

• ผปวยทมระดบ CD4 นอยกวา 100 cells/mm3

• ในกรณผปวยเดก มขอบงช คอ ตรวจพบ IgG antibody ตอ

toxoplasma และมภาวะภมคมกนบกพรองอยางรนแรง



• ในผใหญให TMP-SMX SS tablet 2 เมด วนละครง หรอ

double strength (DS) 1 เมด วนละครง สปดาหละ 3 วน

357


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 357 15/11/2553 10:53

• ในเดกให TMP-SMX ขนาด 150/750 mg/m2/day หรอ 6/30

mg/kg/day แบงใหวนละ 2 ครง


• Dapsone 50 mg/day รวมกบ pyrimethamine 50 mg/week

รวมกบ folinic acid (leucovorin) 25 mg/week

• Dapsone 200 mg รวมกบ pyrimethamine 75 mg ตอสปดาห

รวมกบ folinic acid 25 mg/week

การให TMP-SMX ในผปวยเอดส เปน primary prophylaxis ส�าหรบ

PCP สามารถปองกน toxoplasmosis ได แต dapsone อยางเดยว ไมใหผล

ในการปองกน


• ผปวยทไดยาตานไวรสและระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ 200

cells/mm3 อยางนอย 3 เดอน

• ผปวยเดกอาย 1 ป ถงนอยกวา 6 ป ทม %CD4 มากกวาหรอ

เทากบ 15 นานกวา 3 เดอน

Treatment


• Pyrimethamine 200 mg 1 ครง ตามดวย 50 mg/day

(นน. <60 kg) หรอ 75 mg/day (นน. ≥60 kg) รวมกบ

sulfadiazine 1,000 mg (นน. <60 kg) หรอ 1,500 mg

(นน. ≥60 kg) วนละ 4 ครง รวมกบ folinic acid 10-25 mg/day

อยางนอย 6 สปดาห

358


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 358 15/11/2553 10:53


• TMP-SMX 5-10 mg/kg/day ของ TMP ทางหลอดเลอดด�า

หรอรบประทาน

• Pyrimethamine ตามขนาดในยาหลก รวมกบ clindamycin

600 mg ทก 6-8 ชวโมง

• Pyrimethamine ตามขนาดในยาหลก รวมกบ azithromycin

1,000-1,250 mg/day



ใชสตรเดยวกน แตใหแจงกมารแพทยทราบ ถาหญงตงครรภตอง

ไดยากลมซลฟาจนคลอด เนองจากทารกอาจม hyperbilirubinemia และ

kernicterus ได


ขอบงชของการรกษา คอ ทารกทคลอดจากหญงตงครรภทม

อาการและอาการแสดงของ toxoplasmosis หรอ ผปวยเดกตดเชอเอชไอว

ทมอาการและอาการแสดงของ toxoplasmosis

ส�าหรบ congenital toxoplasmosis ใช pyrimethamine 2

mg/kg/day นาน 2 วน ตามดวย 1 mg/kg/day นาน 2-6 เดอน หลงจากนน

ให 1 mg/kg 3 ครงตอสปดาห รวมกบ sulfadiazine 50 mg/kg วนละ 2 ครง

รวมกบ folinic acid รกษานานประมาณ 12 เดอน

359


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 359 15/11/2553 10:53

ส�าหรบ acquired CNS ocular or systemic toxoplasmosis ใช

pyrimethamine 2 mg/kg/day นาน 3 วน ตามดวย 1 mg/kg/day รวมกบ

folinic acid 10-25 mg/day รวมกบ sulfadiazine 25-50 mg/kg วนละ 4 ครง

รกษานานประมาณ 6 สปดาหหรอมากกวาขนอยกบอาการทางคลนกและ

การเปลยนแปลงจากการตรวจทางรงสวนจฉย

ในรายทแพ sulfadiazine สามารถใช clindamycin 5-7.5 mg/kg

รบประทานวนละ 4 ครง (ไมเกน 600 mg/dose) รวมกบ pyrimethamine และ

folinic acid

อาจให dexamethasone ในระยะแรก ในกรณทมสมองบวมมาก

จนมผลกดเบยดและใหหยดทนททหมดความจ�าเปน ยากนชกใหเมอผปวย

มอาการชกรวมดวยเทานน


ขอบงช

• ผปวยทเคยเปนสมองอกเสบจาก toxoplasma มากอน



• ในผใหญ ให pyrimethamine 25-50 mg/day รวมกบ

sulfadiazine 500-1,000 mg วนละ 4 ครง รวมกบ folinic

acid 10-25 mg/day กรณทใหยา TMP-SMX อยางเดยว

ยงไมมขอมลวาควรจะใหขนาดยาเทาใด เมอรกษาครบ

6 สปดาหแลว อาจพจารณาลดยาลงเหลอ 2-4 เมดตอวน

360


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 360 15/11/2553 10:53

• ในเดกให sulfadiazine 85-120 mg/kg/day แบงใหวนละ

2-4 ครง รบประทานทกวน รวมกบ pyrimethamine

1 mg/kg หรอ 15 mg/m2 (ไมเกน 25 mg) รบประทาน

ทกวน รวมกบ folinic acid 5 mg รบประทานทก 3 วน


• ในผใหญ ให pyrimethamine 25-50 mg/day รวมกบ

clindamycin 300-450 mg ทก 6-8 ชม. รวมกบ folinic

acid 10-25 mg/day

• ในเดก ให clindamycin 20-30 mg/kg/day แบงใหวนละ

4 ครง รบประทานทกวนรวมกบ pyrimethamine 1 mg/kg

รบประทานทกวน รวมกบ folinic acid 5 mg รบประทาน

ทก 3 วน


• ผปวยทไมมอาการของสมองอกเสบแลว และไดรบการรกษาดวย

ยาตานไวรสจนระดบ CD4 มากกวาหรอเทากบ 200 cells/mm3

นานกวา 6 เดอน

• ผปวยเดกอาย 1 ป ถงนอยกวา 6 ป ทม %CD4 มากกวาหรอ

เทากบ 15 นานกวา 6 เดอน

361


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 361 15/11/2553 10:53

6.8 Tuberculosis

ในประเทศไทยวณโรคเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบบอยทสดในผปวย

เอดส การตดเชอเอชไอวถอเปนปจจยเสยงทส�าคญทสดตอการเกดวณโรค

ดงนนตองประเมนผตดเชอเอชไอวทกรายวาก�าลงปวยเปนวณโรคหรอไม ซง

ผปวยทตดเชอเอชไอวมโอกาสเปนวณโรคทงในปอดและนอกปอด หรอมการ

ตดเชอแบบแพรกระจายสงขน ขณะเดยวกนผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน

วณโรคควรไดรบการตรวจหาการตดเชอเอชไอวทกราย

การวนจฉยวณโรคในผปวยเดกจะยากกวาในผปวยผใหญ เพราะใน

ผปวยเดกทตดเชอเอชไอวมโอกาสทจะตรวจพบเชอจากเสมหะนอย รวมทง

การตรวจการตดเชอวณโรคดวยปฏกรยา tuberculin ในผตดเชอเอชไอวมก

ใหผลลบ ท�าใหการวนจฉยวณโรคในผปวยเดกยากขนอก ดงนนการวนจฉยใน

ผปวยเดกจงอาศยประวตสมผสโรค และการแยกโรคทคลายคลงออก ผปวย

เดกทเปนวณโรคสวนใหญไดรบเชอวณโรคจากบดามารดาหรอบคคลในบาน

จงควรคนหาและรกษาผปวยวณโรครายอนจากกลมผอยใกลชดดวย

การวนจฉยวณโรคดวยการยอม AFB จากตวอยางตรวจมขอควรระวง

เนองจากการตรวจนไมสามารถแยกเชอวณโรคจากเชอ nontuberculous

mycobacteria ได จงจ�าเปนตองท�าการเพาะเชอเพอวนจฉยแยกโรคและตรวจ

หาความไวของเชอตอยาเพอพจารณาการรกษาทเหมาะสมตอไป

362


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 362 15/11/2553 10:53

การรกษาดวยระบบ Directly Observed Therapy (DOT) และปรบยา

เมอทราบผลความไวของเชอตอยาเปนสงส�าคญในการรกษาวณโรคใหหายขาด

ปองกนการเกดวณโรคดอยา ปองกนการแพรกระจายของเชอวณโรคแก

ผอนในชมชน และลดการลกลามของการตดเชอเอชไอว ในกรณทผตดเชอ

เอชไอวไมตอบสนองตอการรกษาวณโรค และมระดบ CD4 ต�ามาก ๆ (CD4

<50 cells/mm3) ควรพจารณาใหการรกษา MAC รวมดวย

Treatment of Latent Tuberculosis Infection (TLTI)

ประชาชนทอาศยอยในประเทศทมความชกของวณโรคสง เชน

ประเทศไทย สวนใหญจะไดรบเชอวณโรคตงแตเดก และมกจะไมมอาการ

หลงจากนนเชอกจะแฝงตวอยในตอมน�าเหลองบรเวณขวปอดไปตลอดชวต

เรยกวา “วณโรคแฝง” (latent TB infection) โอกาสทคนทวไปซงไมตดเชอ

เอชไอวทมเชอวณโรคแฝงอยในตวจะเกดวณโรคทมอาการขนมามเพยง

รอยละ 10 ในชวชวต แตถาคนนนตดเชอเอชไอว โอกาสทวณโรคแฝงจะกลาย

เปนวณโรคทมอาการขนมาเกดขนไดรอยละ 10 ตอป และถาเปนวณโรค

ขนมาแลว กจะท�าใหการดแลรกษา รวมทงการใหยาตานไวรสยงยากยงขน

ดงนน WHO และอกหลายประเทศทวโลกจงแนะน�าใหตรวจคดกรองผตด

เชอเอชไอวทกรายวามวณโรคแฝงหรอไม ถามกใหการรกษาวณโรคแฝงนน

ดวย INH เปนเวลา 6-9 เดอน เพอก�าจดเชอวณโรคทแฝงตวอย จะไดลดโอกาส

เปนวณโรคทมอาการในอนาคต ซงจะเปนประโยชนทงตอผตดเชอเองและ

สงคมรอบขาง

363


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 363 15/11/2553 10:53

การตรวจคดกรองวาเป นวณโรคแฝงหรอไมอาศยปฏกรยา

tuberculin โดยวธ Tuberculin Skin Test (TST) ถาเกดปฏกรยาตอ tuberculin

ตงแต 5 mm ขนไป ถอวา TST ใหผลบวก ในกรณท TST เปนบวก ใหพจารณา

วาผปวยมอาการของวณโรคหรอมภาพถายรงสปอดทสงสยวณโรคหรอไม

ถาไมมกเขาขายวาเปนวณโรคแฝง ไมใชวณโรคทมอาการ ปรมาณเชอวณโรค

ในรางกายมนอย การให INH อยางเดยวเพยง 6-9 เดอน กสามารถก�าจด

วณโรคทแฝงอยในรางกายได เรยกการรกษานวา “Isoniazid Preventive

Therapy” (IPT) หรออาจจะเรยกวา TLTI กได

แมจะมการศกษาแบบ randomized controled trials มากมาย

ทวโลกทงจากประเทศทเขาถง และเขาไมถงยาตานไวรส ซงมทงจากประเทศ

ทพฒนาแลวและประเทศทก�าลงพฒนา ไดใหขอมลทคอนขางไปในทาง

เดยวกน ทบงชวา IPT สามารถลดการเกดวณโรคไดในผตดเชอท TST ให

ผลบวก และสามารถลดอตราการเสยชวตในปแรกทเรมยาตานไวรสไดกตาม

การน�ามาใชในแตละประเทศจ�าเปนตองค�านงถงสถานการณในประเทศนนๆ

เปนหลก ขอกงวลมหลายประการ เชน จะเกดการดอ INH หรอไมถา

รบประทานยาไมตอเนอง หรอไมสามารถวนจฉยแยกวณโรคทมอาการ

(active TB) กบ วณโรคแฝง (latent TB) ไดจรง การเกดผลขางเคยง

จากยา และจะยงมประโยชนจรงหรอถาเราจะเรมยาตานไวรสทระดบ CD4

ทสงขน ฯลฯ ดวยความเหนทแตกตางในเชงวชาการดงกลาว ประกอบกบ

WHO ก�าลงอยในระหวางการปรบเปลยนแนวทางของ TLTI ใหสะดวกและ

มประสทธผลสงขน แนวทางการตรวจวนจฉยและการดแลรกษาฯ ฉบบป

พ.ศ. 2553 จงเสนอใหสถานพยาบาลทใหบรการ TLTI หรอ IPT เปนงานประจ�า

อยแลว กใหด�าเนนการตอไป แตขอใหเกบขอมลเรองผลขางเคยงจากยา

364


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 364 15/11/2553 10:53

ประสทธผลในการปองกนการเกดวณโรค และการลดอตราการเสยชวตในผท

ไดรบ INH เทยบกบผทไมไดรบ INH รวมทงขอมลเชอดอยาใหด เพอประโยชน

ในการประเมนผล และวางนโยบายระดบชาตตอไป

ขอบงช

• พจารณาให INH ในผปวยทมประวตสมผสหรอใกลชดกบผปวย

วณโรคปอดระยะแพรเชอ หรอวณโรคกลองเสยงทมอาการ

โดยตองมนใจวาผปวยคนนนไมมอาการหรออาการแสดงของ

วณโรค และมภาพรงสปอดปกต โดยไมจ�าเปนตองท�า TST

• ในกรณทผปวยมผล TST เปนบวกอยแลว (induration ≥5 mm)

สามารถพจารณาให INH ไดถาผปวยไมมอาการหรออาการ

แสดงของวณโรค และมภาพรงสปอดปกต

• พจารณาให INH ในผปวยเดกทกรายทมประวตสมผสใกลชดกบ

ผปวยวณโรคปอดระยะตดตอโดยไมจ�าเปนตองท�า TST แตตอง

มนใจวาเดกคนนนไมมอาการหรออาการแสดงของวณโรค และ

มภาพรงสปอดปกต

ยาทใชในการปองกนและระยะเวลา

• ในผใหญ ให INH 300 mg รบประทานวนละครง เปนเวลา

9 เดอน

• ในเดก ให INH 10–15 mg/kg (ไมเกน 300 mg) รบประทาน

วนละครง เปนเวลา 9 เดอน

• ในเดกทมประวตสมผสผปวยวณโรคปอดระยะตดตอทมโอกาส

เปนเชอวณโรคทดอตอ INH สง ใหใช rifampicin 10–20 mg/kg

(ไมเกน 600 mg) รบประทานวนละครงเปนเวลา 4–6 เดอน

365


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 365 15/11/2553 10:53

• ในกรณทมประวตสมผสผปวยวณโรคปอดระยะตดตอทมโอกาส

เปนเชอวณโรคทดอตอยาหลายขนานใหปรกษาผเชยวชาญ

Treatment of tuberculosis

ยาหลกทใช คอ 2IRZE/4-7IR

ขนาดของยาหลก ประกอบดวย

• INH (I) 5-8 mg/kg (300 mg) รบประทานวนละครง

• Rifampicin (R) 10 mg/kg (450-600 mg) รบประทาน


• Pyrazinamide (Z) 20-30 mg/kg (1,000-1,500 mg) รบประทาน


• Ethambutol (E) 15-20 mg/kg (800-1,200 mg) รบประทาน


ให streptomycin 10-15 mg/kg (ไมเกน 1,000 mg) ฉดเขากลาม

วนละครง แทน rifampicin ในกรณทแพ rifampicin หรอไมสามารถใช

rifampicin เพราะรบประทานยาตานไวรสกลม Pls รวมดวย โดยทวไปพบวา

ผปวยเอดสมอตราการแพ rifampicin สงกวาผปวยวณโรคทวไป

ในชวง 2 เดอนแรกใหยา 4 ชนด หลงจากนนถาเชอไวตอ INH และ

rifampicin ใหยาทง 2 ชนด ตออก 4-7 เดอน ถามการตอบสนองชา มโพรงฝ

ในเอกซเรยปอด หรอเสมหะยงยอมพบเชอเมอรกษาครบ 2 เดอน ตองใหยา

เปนเวลาทงหมด 9 เดอน ส�าหรบการรกษาวณโรคนอกปอดใหการรกษานาน

6-9 เดอน ยกเวนวณโรคระบบประสาท กระดกและขอใหการรกษานาน 9-12

เดอน การรกษาควรใชวธ DOT โดยเจาหนาทสาธารณสข หรอ อาสาสมคร

สาธารณสขประจ�าหมบาน (อ.ส.ม.) แทนคนในครอบครวทกราย และให

pyridoxine 25-50 mg วนละครงรวมดวยกรณให INH

366


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 366 15/11/2553 10:53

ในกรณทไมสามารถใช rifampicin ตอหลงจากไดรบยา 4 ชนด

ใน 2 เดอนแรกแลว (เนองจากยา rifampin ม drug interaction ตอยาตานไวรส

หลายชนด) มหลกการดงน

• ให INH รวมกบ ethambutol วนละครงตอ รวมระยะเวลา

ทงหมด 18 เดอน

• ให INH รวมกบ ethambutol และยากลม quinolone เชน

ofloxacin รวมระยะเวลา 12-18 เดอน


• Kanamycin 15 mg/kg (ไมเกน 1,000 mg) ฉดเขากลาม


• Amikacin 15 mg/kg (ไมเกน 1,000 mg) ฉดเขากลาม


• Ethionamide 15 mg/kg (500-750 mg/day) แบง

รบประทานวนละ 2-3 ครง

• Cycloserine 10 mg/kg (500-750 mg/day) แบง


• PAS 150 mg/kg (8,000-12,000 mg/day) แบ ง

รบประทานวนละ 2 ครง

• Ofloxacin 600-800 mg/day รบประทานวนละครง

• Levofloxacin 500-750 mg/day รบประทานวนละครง

• Moxifloxacin 400 mg/day รบประทานวนละครง

367


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 367 15/11/2553 10:53

สตรยาและระยะเวลาในการปรกษาผเชยวชาญ

ส�าหรบการรกษาวณโรคดอยาหลายขนาน (Multi Drug Resistant

TB: MDR-TB) ซงเชอดออยางนอยตอ INH และ rifampicin ควรใหยาใหม

3-4 ชนดททดสอบแลววาไวตอยานน โดย 1 ชนดเปนยาฉดระหวางทรอผล

ความไวตอยา การรกษาวณโรคดอยาหลายขนานใหปรกษาผเชยวชาญ

เนองจากถาใหการรกษาไมด อาจท�าใหเกดเปนเชอวณโรคดอตอยาสตรส�ารอง

หลายขนาน (Extensively Drug Resistant TB: XDR-TB) ได



ยาทหามใชในหญงตงครรภ ไดแก streptomycin, kanamycin

และ ethionamide ยาทควรหลกเลยง คอ ยากลม quinolone, cycloserine,

PAS และ pyrazinamide


ยาหลกทใชในการรกษา คอ

• INH 10-15 mg/kg (ไมเกน 300 mg) วนละครง

• Rifampicin 10-20 mg/kg (ไมเกน 600 mg) วนละครง

• Pyrazinamide 20-40 mg/kg (ไมเกน 2,000 mg) วนละครง

• Ethambutol 15-25 mg/kg (ไมเกน 2,500 mg)

รบประทานวนละครง

368


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 368 15/11/2553 10:53


• Amikacin 15-30 mg/kg (ไมเกน 1,000 mg) ฉดเขากลาม


• Ethionamide 15-20 mg/kg (ไมเกน 1,000 mg) แบง


• Capreomycin 15-30 mg/kg (ไมเกน 1,000 mg) ฉดเขากลาม


• Cycloserine 10-20 mg/kg (ไมเกน 1,000 mg) แบง

รบประทานวนละ 2 ครง

• Ofloxacin 10-15 mg/kg แบงรบประทานวนละ 1-2 ครง

โดยใน 2 เดอนแรกใช ยาหลก 4 ตว หลงจากนนถาไวตอ INH

และ rifampicin ใหยา 2 ชนดนตอ รวมระยะเวลาทงหมดอยางนอย 6-9 เดอน

ถาเปนวณโรคกระดกและขอ ระบบประสาท หรอวณโรคปอดชนด miliary

ควรใหยาอยางนอย 12 เดอน อาจพจารณาให prednisolone 1-2 mg/day

เปนเวลา 6-8 สปดาห รวมดวยในกรณทเปนในระบบประสาท วณโรคปอด

ชนด military มน�าในชองปอดหรอเยอหมปอด และ endobronchial TB

ส�าหรบการรกษาวณโรคดอยา ควรใหยา 3-6 ตว โดยมยา 2 ตว

ทมฤทธฆาเชอ (bacteriocidal) และเชอมความไวตอยานนๆ การรกษาวณโรค

ดอยาหลายขนานใหปรกษาผเชยวชาญ

369


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 369 15/11/2553 10:53

สรปเกณฑการหยด primary และ secondary prophylaxis

หลงการรกษาผตดเชอทงผใหญและเดกดวยยาตานไวรส ท�าให

ผปวยดงกลาวมภมตานทานหรอระดบ CD4 เพมขน เปนผลใหผดแลรกษา

สามารถทจะหยด primary และ secondary prophylaxis ของโรคตดเชอฉวย

โอกาสได ดงนนเพอเปนการสะดวกในการพจารณาหยด primary และ

secondary prophylaxis จงไดมสรปเกณฑการหยดโดยใชระดบ CD4

ดงแสดงตามตารางท 6[1] และ 6[2]

370


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 370 15/11/2553 10:53

OI

Primaryprop

hylaxis

Seco

ndaryprop

hylaxis

PCP

CD4

≥200

cell

s/m

m3 น

านกว

า 3

เดอน

CD4

≥200

cell

s/m

m3 น

านกว

า 3

เดอน

Toxo

plas

mos

isCD

4 ≥2

00 c

ells/

mm

3 นาน

กวา

3 เด

อนCD

4 ≥2

00 c

ells/

mm

3 นาน

กวา

6 เด

อน

Cryp

toco

ccos

isCD

4 ≥1

00 c

ells/

mm

3 นาน

กวา

3 เด

อน*

CD4

≥200

cell

s/m

m3 น

านกว

า 6

เดอน

Penicil

liosii

s/

Hist

oplas

mos

isCD

4 ≥1

00-1

50 c

ells/

mm

3 นาน

กวา

6 เด

อน*

CD4

≥100

-150

cell

s/m

m3 น

านกว

า 6

เดอน

MAC

CD4

≥100

cell

s/m

m3 น

านกว

า 3

เดอน

CD4

≥100

cell

s/m

m3 น

านกว

า 6

เดอน

CMV

Not a

pplic

able

CD4

≥100

cell

s/m

m3 น

านกว

า 3-

6 เด

อน

ตารางท

6[1]

สรปเ

กณฑ

ระดบ

CD4

ในก

ารหย

ด pr

imar

y แล

ะ se

cond

ary

prop

hylax

is ขอ

งโรค

ตดเช

อฉวย

โอกา

ส

ใน

ผปวย

ผใหญ

และผ

ปวยเ

ดกอา

ย ≥6

ป

* โด

ยทวไ

ปไมแ

นะน�า

ให p

rimar

y pr

ophy

laxis

ในเด

ก

371


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 371 15/11/2553 10:53

OI

Primaryprop

hylaxis

Seco

ndaryprop

hylaxis

PCP

CD4

≥500

cell

s/m

m3 ห

รอ %

CD4

≥15

นานก

วา 3

เดอน

CD4

≥500

cell

s/m

m3 ห

รอ %

CD4

≥15

นานก

วา 3

เดอน

Toxo

plas

mos

is%

CD4

≥15

นานก

วา 3

เดอน

%CD

4 ≥1

5 นา

นกวา

6 เด

อน

Cryp

toco

ccos

isNo

t app

licab

le%

CD4

≥15

นานก

วา 6

เดอน

Penicil

liosis

/Hi

stop

lasm

osis

Not a

pplic

able

%CD

4 ≥1

5 นา

นกวา

6 เด

อน

MAC

ในเด

ก 2-

<6 ป

CD4

≥20

0 ce

lls/m

m3 น

านกว

า 3

เดอน

ในเด

ก <2

ป อ

าจพ

จารณ

าใหห

ยดได

ถา

CD4

สงกว

าระด

บทเร

มยาต

านไว

รส (1

-2 ป

<50

0 ce

lls/m

m3 , น

อยกว

า 1

ป <7

50 c

ells/

mm

3 ) นา

นกวา

3 เด

อน

ในเด

ก 2-

<6 ป

CD4

≥20

0cell

s/m

m3 น

านกว

า 6

เดอน

ในเด

ก <2

ป อ

าจพ

จารณ

าใหห

ยดได

ถา

CD4

สงกว

าระด

บทเร

มยาต

านไว

รส (1

-2 ป

<500

ce

lls/m

m3 , น

อยกว

า 1

ป <7

50 c

ells/

mm

3 ) นา

นกวา

6 เด

อน

CMV

Not a

pplic

able

%CD

4 ≥1

5 หร

อ CD

4 ≥5

00 c

ells/

mm

3 นา

นกวา

3-6

เดอน

ตารางท

6[2]

สรปเ

กณฑ

ระดบ

CD4

ในก

ารหย

ด pr

imar

y แล

ะ se

cond

ary

prop

hylax

is ขอ

งโรค

ตดเช

อฉวย

โอกา

สในเ

ดก

อา

ย 1-

<6 ป

372


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 372 15/11/2553 10:53

1. Vazquez JA. Therapeut ic opt ions for the management of

oropharyngeal and esophageal candidiasis in HIV/AIDS patients.

HIV Clin Trials. 2000;1(1):47-59.

2. Graybill JR, Vazquez J, Darouiche RO, et al. Randomized trial of

itraconazole oral solution for oropharyngeal candidiasis in HIV/AIDS

patients. AM J Med. 1998;104(1):33-39.

3. Fichtenbaum CJ, Koletar S, Ylazzoutsos C, et al. Refractory

mucosal candidiasis in advanced human immunodeficiency virus infection.

Clin Infect Dis. 2000;30(5):749-756.

4. Chetchotisakd P, Sungkanuparph S, Thinkhamrop B, Mootsikapun P,

Boonyaprawit P. A mult icentre, randomized, double-bl ind,

placebo-control led tr ia l of pr imary cryptococcal meningit is

prophylaxis in HIV-infected of primary cryptococcal meningitis prophy-

laxis in HIV-Infected patients with severe immune deficiency. HIV Med.

2004;5(3):140-143.

5. Saag MS, Cloud GA, Graybill JR, et al. A comparison of itraconazole

versus fluconazole as maintenance therapy for AIDS-associated

cryptococcal meningitis. National Institute of Allergy and Infectious

Diseases Mycoses Study Group. Clin Infect Dis. 1999;28(2):291-296.

6. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines

for the management of cryptococcal disease : 2010 update by the

Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-

322.


373


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 373 15/11/2553 10:53

7. Vibhagool A, Sungkanuparph S, Mootsikapun P, et al. Discontinuation of

secondary prophylaxis for cryptococcal meningitis in human

immunodeficiency virus-infected patients treated with highly active

antiretroviral therapy: a prospective, multicenter, randomized study.

Clin Infect Dis. 2003;36(10):1329-1331.

8. Jacobson MA. Treatment of cytomegalovirus retinitis in patients with

the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1997;337(2)

:105-114.

9. Whitley RJ, Jacobson MA, Friedberg DN, et al. Guideines for the

treatment of cytomegalovirus diseases in patients with AIDS in the era

of potent antiretroviral therapy: recommendations of an international

panel. Arch Intern Med. 1998;158(9):957-969.

10. Nichols WG, Boeckh M. Recent advances in the therapy and prevention

of CMV infections. J Clin Virol. 2000;16(1):25-40.

11. Hoffman VF, Skiest DJ. Therapeutic developments in cytomegalovirus

retinitis. Expert Opin Investig Drugs. 2000;9(2):207-220.

12. Maschke M, Kastrup O, Diener HC. CNS manifestations of

cytomegalovirus infections: diagnosis and treatment. CNS Drugs.

2002;16(5):303-315.

13. Plerce M, Crampton S, Henry D, et al. A randomized trial of clarithromycin

as prophylaxis against disseminated Mycobacterium avium complex

infection in patients with advanced acquired immunodeficiency syndrome.

N Engl J Med. 1996;335(6):384-391.

374


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 374 15/11/2553 10:53

14. Oldfield EC 3rd, Fessel WJ, Dunne MW, et al. Once weekly azithromycin

therapy for prevention of Mycobacterium avium complex infection in

patients with AIDS: a randomized, double-bline, placebo-controlled

multicenter trial. Clin Infect Dis. 1998;26(3):611-619.

15. Karakousis PC, Moore RD, Chaisson RE. Mycobacterium avium complex

in patients with HIV infection in the era of highly active antiretroviral

therapy. Lancet Infect Dis. 2004;4(9):557-565.

16. Phillips P, Bonner S, Gataric N, et al. Nontuberculous mycobacterial

immune reconstitution syndrome in HIV infected patients: spectum of

disease and long-term follow up. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1483-1497.

17. Supparatpinyo K, Khamwan C, Baosoung V, Nelson KE, Sirisanthana T.

Disseminated Penicillium marneffei infection in southeast Asia. Lancet.

1994;344(8915):110-113.

18. Supparapinyo K, Chiewchanvit S, Hirunsri P, et al. An efficacy study of

itraconazole in the treatment of Penicillium marneffei infection.

J Med Assoc Thai. 1992;75(12):688-691.

19. Sirisanthana T, Supparatpinyo K, Perriens J, Nelson KE. Amphotericin B

and Itraconazole for treatment of disseminated Penicillium marneffei

infection in human in\mmunodeficiency virus-infected patients.

Clin Infect Dis. 1998;26(5):1107-1110.

20. Supparatpinyo K, Perriens J, Nelson KE, Sirisanthana T. A controlled

trial of Itraconazole to prevent relapse of Penicillium marneffei infection

in patients infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J

Med. 1998;339(24):1739-1743.

375


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 375 15/11/2553 10:53

21. Chariyalertsak S, Supparatpinyo K, Sirisanthana T, Nelson KE. A controlled

trial of itraconazole as primary prophylaxis for systemic fungal infections

in patients with advanced human imunodeficiency virus infection in Thai-

land. Clin Infect Dis. 2002;34(2):277-284.

22. Chaiwarith R, Charoenyos N, Sirisanthana T, Supparatpinyo K.

Discontinuation of secondary prophylaxis against penicilliosis marneffei in

AIDS patients after HAART. AIDS. 2007;21(3):365-367.

23. Huang L, Masur H. Pneumocystosis. In: Dolin R, Masur H, Saag MS,

eds. AIDS Therapy. 3nd ed. Churchill-Livingstone; 2008;637-658.

24. Bozzette SA, Finkelstein DM, Spector SA, et al. A randomized trial of

three antipneumocystis agents in patients with advanced human

immunodeficiency virus infection. NIAID AIDS Clinical Trials Group.

N Engl J Med. 1995;332(11):693-699.

25. Pozniak AL, Miller RF, Lipman MC, et al. BHIVA treatment guidelines for

tuberculosis (TB)/HIV infection 2005. HIV Med. 2005;6(suppl 2):S62-S83.

26. Iseman MD, Heifets LB. Rapid detection of tuberculosis and drug

resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2006;355(15):1606-1608.

27. Van Rie A, Enarson D. XDR tuberculosis: an indicator of public-health

negligence. Lancet. 2006;368(9547):1554-1556.

28. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management

of drug-resistant tuberculosis. World Health Organization 2006.

29. Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of tuberculosis,

American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of

America. MMWR. 2003;52(No. RR-11):1-80.

376


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 376 15/11/2553 10:53

30. Grant AD, Charalambous S, Fielding KL, et al. Effect of routine isoniazid

preventive therapy on tuberculosis incidence among HIV-infected men in

South Africa: a novel randomized incremental recruitment study. JAMA.

2005;293(22):2719-2725.

31. Munseri PJ, Talbot EA, Mtei L, Fordham von Reyn C. Completion of

isoniazid prevention therapy among HIV-infected patients in Tanzania.

Int J Tuberc Lung Dis. 2008;12(9):1037-1041.

32. Golub JE, Astemborski J, Ahmed M, et al. Long-term effectiveness of

diagnosing and treating latent tuberculosis infection in a cohort of

HIV-infected and at-risk injection drug users. J Acquir Immnune

Defic Syndr. 2008;49(5):532-537.

33. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention

and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and

adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of

Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases

Society of America. MMWR. 2009;58(No. RR-4):1-207.

34. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention

and treatment of opportunistic infections among HIV-exposed and

HIV-infected children: recommendations from CDC, the National Institutes

of Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases

Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the

American Academy of Pediatrics. MMWR. 2009;58(No. RR-11):1-166.

35. Berenguer J, Laguna F, Lopez-Aldeguer J, et al. Prevention of

opportunistic infections in adult and adolescent patients with HIV

infection. GESIDA/National AIDS Plan guidelines, 2004 [correction]. Enferm

Infecc Microbiol Clin. 2004;22(3):160-176.

377


บทท 6

79465_329-378_M4.indd 377 15/11/2553 10:53

378


บทท

6

79465_329-378_M4.indd 378 15/11/2553 10:53

79465_379-448_M4.indd 379 15/11/2553 10:55

380


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 380 15/11/2553 10:55

แผนภมท ผนวก[1] Schematic representation of the UNAIDS and WHO HIV testing strategies

(1) A1 A2 และ A3 หมายถงชดตรวจ 3 ชดตรวจทตางกน(2) ผลการตรวจไมเพยงพอทจะใชในการวนจฉยรายบคคล หากตองการวนจฉยรายบคคลตองใชกลวธ

ท 2 หรอ 3 แลวแตละกรณ ไมวาผลการวนจฉยรายบคคลจะปรากฎผลเชนไร เลอดหรออวยวะนนๆ ไมควรใช

(3) สามารถรายงานผลเปนลบได (4) ส�าหรบผตดเชอรายใหม ผลการตรวจวาเปนบวกควรไดรบการยนยนในตวอยางท 2 กอน(5) ใหเจาะตวอยางท 2 เพอตรวจซ�าหลงจากตรวจครงแรก 14 วน (6) สามารถรายงานผลเปนลบไดหากพบวาผถกตรวจไมมพฤตกรรมเสยงตอการตดเชอเอชไอว

ภาคผนวก กSchematic representation of the UNAIDS and WHO HIV testing strategies

Strategy 1 Strategy 2 Strategy 3

Transfusion/transplant safetySurveillance

Diagnosis

A1(1)

A2(1)A2(1)

A1(1)A1(1)

A1+ A1+A1-Report

negative(3)

A1-Report

negative(3)

A1+Considerpositive(2)

A1+ A2+Report

positive(4)

A1+ A2+Report

positive(4)

Reportpositive(4)

Considerindeterminate(5)

Considerindeterminate(5)

Considernegative(6)

A1- A2-Report

negative(3) A1- A2-Report

negative(3)

A1+ A2+A1+ A2-

A1+ A2+

A1+ A2+ A3+ A1+ A2+ A3-or A1+ A2- A3+

A1+ A2- A3-

High risk Low risk

A3(1)

A1+ A2-

A1+ A2-Consider

indeterminate(5)

A1+ A2-

Repeat A1 and A2 Repeat A1 and A2

A1-Report

negative(3)

SurveillanceDiagnosis

381


ภาคผนวก

79465_379-448_M4.indd 381 15/11/2553 10:55

ภาค

ผนวก

ขรา

ยละเ

อยดน

�ายาต

รวจป

รมาณ

ไวรส

ในกร

ะแสเ

ลอดท

มวาง

จ�าห

นายใ

นประ

เทศไ

ทย

(1) S:

Sta

ndar

d te

st, (2

) U: U

ltra-

sens

itive

test

, (3) N

ASBA

: Nuc

leic

Acid

Seq

uenc

e Ba

sed

Ampl

ificat

ion

ชอท

างกา

รคาข

องชด

ตรวจ

COBA

S AM

PLIC

OR

HIV-

1 M

ONIT

OR

Test

, ver

sion

1.5

Vers

ant H

IV R

NA

3.0

Nuc

lisen

s Ea

syQ

HIV

-1

CO

BAS

Ampl

iPre

p/CO

BAS

TaqM

an

HIV

-1 T

est

Abbo

tt Re

altim

e HIV

-1

เลขท

ใบอน

ญาต

จ�าหน

ายน.

34/

2551

น. 3

2/25

51น.

36/

2551

น. 2

1/25

51น.

35/

2551

หลกก

ารขอ

งชดต

รวจ

PCR

b-DN

ARe

al Ti

me

NASB

A(3)

Real

Tim

e PC

RRe

al Ti

me

PCR

ชวงค

าควา

มไว

ของช

ดตรว

จS(1

) : 4

00 –

750

,000

co

pies

/mL

U(2) :

50 –

75,

000

copi

es/m

L

50 –

500

,000

copi

es/m

L50

– 3

,000

,000

IU40

– 1

0,00

0,00

0 co

pies

/mL

40-1

0,00

0,00

0co

pies

/mL

ชนดข

องตว

อยาง

ทใช

EDTA

Plas

ma

EDTA

Plas

ma

EDTA

Plas

ma

EDTA

Plas

ma

EDTA

Plas

ma

ปรมา

ณตว

อยาง

ทใชว

เครา

ะห

S: 0

.2 m

LU:

0.5

mL

1 m

L1

mL

1.0

mL

0.6

mL

ตารา

งท ผ

นวก[

1]

รายล

ะเอย

ดน�าย

าตรว

จปรม

าณไว

รสใน

กระแ

สเลอ

ดทมว

างจ�า

หนาย

ในปร

ะเทศ

ไทย

(ณ

ธนว

าคม

2553

)

382


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 382 15/11/2553 10:55

ภาคผนวก คความเจบปวยของระยะเอดส

(AIDS-defining illnesses ตาม CDC classification)

ตารางท ผนวก[2] ความเจบปวยของระยะเอดส

Candidiasis of bronchi, trachea, or lungsCandidiasis, esophagealCervical cancer, invasiveCoccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonaryCryptococcosis, extrapulmonaryCryptosporidiosis, chronic intestinal (>1 month)Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen, or nodes)Cytomegalovirus retinitis (with loss of vision)Encephalopathy, HIV-relatedHerpes simplex: chronic ulcer(s) (>1 month); or bronchitis, pneumonitis, or esophagitisHistoplasmosis, disseminated or extrapulmonaryIsosporiasis, chronic intestinal (>1 month)Kaposi’s sarcomaLymphoma, Burkitt’s (or equivalent term)Lymphoma, immunoblastic (or equivalent)Lymphoma, primary, of brainMycobacterium avium complex or M. kansasii, disseminated or extrapulmonaryMycobacterium tuberculosis, any site (pulmonary or extrapulmonary)Mycobacterium, other species or unidentified species, disseminated or extrapulmonaryPneumocystis pneumoniaPneumonia, recurrentProgressive multifocal leukoencephalopathySalmonella septicemia, recurrentToxoplasmosis of brainWasting syndrome due to HIV

ส�าหรบประเทศไทย นบรวมภาวะตอไปนเปนหนงในความเจบปวยของระยะเอดส NocardiosisPenicillosisRhodococcosis

383



79465_379-448_M4.indd 383 15/11/2553 10:55

ภาคผนวก ง

การค�านวณ Child-Pugh Score

ตารางท ผนวก[3] การค�านวณ Child-Pugh Score

สวนประกอบคะแนน

1 2 3

Encephalopathy* ไมม เกรด 1-2 เกรด 3-4

น�าในชองทอง (ascites) ไมมนอยหรอควบคมไดดวยยาขบปสสาวะ

ปานกลางหรอไมสามารถควบคมไดดวยยาขบ

ปสสาวะ

Albumin >3.5 g/dL 2.8-3.5 g/dL <2.8 g/dL

Total bilirubin หรอ Modified total bilirubin**

<2 mg/dL <4 mg/dL

2-3 mg/dL4-7 mg/dL

>3 mg/dL>7 mg/dL

Prothrombin time (วนาท) หรอ INR

<4<1.7

4-61.7-2.3

>6>2.3

*Encephalopathy Grades Grade 1: Mild confusion, anxiety, restlessness, fine tremor, slowed coordination Grade 2: Drowsiness, disorientation, asterixis Grade 3: Somnolent but rousable, marked confusion, incomprehensible speech, incontinence, hyperventilation Grade 4: Coma, decerebrate posturing, flaccidity**Modified total bilirubin ใชส�าหรบผปวยทภาวะ Gilbert’s Syndrome หรอผตดเชอทได IDVChild-Pugh Classification: Child-Pugh Class A = คะแนน 5-6; Class B = คะแนน 7-9; Class C = คะแนน >9

384


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 384 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Antif

unga

ls

Fluc

onaz

ole

EFV

ไมมผ

ลอยา

งมนย

ส�าคญ

-

ETR

ETR:

อาจ

↑ไม

จ�าเป

นตอง

ปรบข

นาดย

า

NVP

NVP:

AUC

↑ 1

10%

อาจจ

ะเสย

งตอก

ารเก

ดตบอ

กเสบ

เฝ

าระว

งผลข

างเค

ยงขอ

งยา

NVP

Itrac

onaz

ole

EFV

Itrac

onaz

ole

และ

OH-

itrac

onaz

ole:

AUC

, Cm

ax, แ

ละ C

min ↓

35-4

4%อา

จตอง

ปรบข

นาดย

า itr

acon

azol

e แล

ะ คว

ร m

onito

r ระด

บ itr

acon

azol

e

ETR

Itrac

onaz

ole:

อาจ

↓ET

R: อ

าจ ↑

อาจต

องปร

บขนา

ดยา

itrac

onaz

ole

และ

ควร

mon

itor ร

ะดบ

itrac

onaz

ole

NVP

Itrac

onaz

ole:

อาจ

↓NV

P: อ

าจ ↑

ควร

mon

itor ร

ะดบย

า itr

acon

azol

e แล

ะ NV

P

Keto

cona

zole

EFV

Keto

cona

zole:

อาจ

↓-

ETR

Keto

cona

zole:

อาจ

↓ET

R: อ

าจ ↑

อาจจ

ะตอง

ปรบข

นาดย

า ke

toco

nazo

le ขน

อยกบ

การใ

ชยา

ตวอน

รวมด

วย

NVP

Keto

cona

zole:

AUC

↓72

%NV

P: ↑

15-3

0%ไม

ควรใ

หรวม

กน

ตารา

งท ผ

นวก[

4]

แสดง

ปฏกร

ยาระ

หวาง

ยาใน

กลม

NNRT

Is กบ

ยาช

นดอน

ภาค

ผนวก

จป

ฏกร

ยาระ

หวา

งยา

(dru

g in

tera

ctio

n)

385



79465_379-448_M4.indd 385 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Posa

cona

zole

EFV

Posa

cona

zole:

AU

C ↓5

0%คว

รเลย

งการ

ใหรว

มกน

ETR

ETR:

อาจ

↑ไม

จ�าเป

นตอง

ปรบข

นาดย

า

Voric

onaz

ole

EFV

Voric

onaz

ole:

AUC

↓77

%EF

V: A

UC ↑

44%

ไมคว

รใหร

วมกน

ยกเว

นจ�าเ

ปน อ

าจจะ

ให v

orico

nazo

le 40

0 m

g ทก

12

ชม.

รวมก

บ EF

V 30

0 m

g ทก

24

ชม.

ETR

Voric

onaz

ole:

อาจ

↑ET

R: อ

าจ ↑

อาจจ

ะตอง

ปรบข

นาดย

า vo

ricon

azol

e ขน

กบกา

รใชย

าอน

รวมด

วยคว

ร m

onito

r ระด

บยา

voric

onaz

ole

NVP

Voric

onaz

ole:

อาจ

↓

NVP:

อาจ

↑คว

ร m

onito

r ระด

บยา

พษ

และผ

ลการ

รกษา

ของ

voric

ona-

zole

Antic

onvu

lsant

s

Carb

amaz

epine

Phen

obar

bita

lPh

enyt

oin

EFV

Carb

amaz

epine

+ EF

V:Ca

rbam

azep

ine:

AUC

↓27

% แ

ละEF

V: A

UC↓3

6%Ph

enyt

oin

+ EF

V:

EFV ↓

และ

phen

ytoi

n: อ

าจ ↓

ควร

mon

itor ร

ะดบย

ากนช

ก แล

ะ EF

V หร

อควร

เลอก

ใชยา

กนชก

ชนดอ

น

ETR

Antic

onvu

lsant

↓ แ

ละ E

TR อ

าจ ↓

ไมคว

รจะใ

หรวม

กน

NVP

Antic

onvu

lsant

↓ แ

ละ N

VP อ

าจ ↓

ควร

mon

itor ร

ะดบย

ากนช

ก แล

ะ NV

P

386


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 386 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Antim

ycob

acte

rials

Clar

ithro

myc

in (C

lar)

EFV

Clar

AUC

↓39

%ตด

ตามด

ประส

ทธภา

พขอ

งการ

รกษา

พจา

รณาใ

หเปน

az

ithro

myc

in แ

ทน (ส

�าหรบ

รกษา

MAC

)

ETR

Clar

AUC

↓39

%O

H-cla

r AUC

↑21

%ET

R: A

UC ↑

42%

พจา

รณาใ

หเปน

azit

hrom

ycin แ

ทน (ส

�าหรบ

รกษา

MAC

)

NVP

Clar

AUC

↓31

%O

H-Cl

ar A

UC ↑

42%

ตดตา

มดปร

ะสทธ

ภาพ

ของก

ารรก

ษา พ

จารณ

าใหเ

ปน

azith

rom

ycin แ

ทน (ส

�าหรบ

รกษา

MAC

)

Rifa

butin

EFV

Rifa

butin

: ↓38

%Ri

fabu

tin 4

50-6

00 m

g/da

y ใน

กรณ

ทไมไ

ดใช

EFV

รวมก

บ PI

ETR

Rifa

butin

และ

met

abol

ite: A

UC ↓

17%

ETR:

AUC

↓37

%Ri

fabu

tin 3

00 m

g/da

y ใน

กรณ

ทไมไ

ดใช

ETR

รวมก

บ bo

oste

d PI

ถาจ�า

เปนต

องให

boo

sted

PI ไ

มควร

ให ri

fabu

tin

NVP

Rifa

butin

: AUC

↑17

% แ

ละ m

etab

olite

: AU

C ↑2

4%NV

P: C

min ↓

16%

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

rifab

utin แ

ตตอง

ใชดว

ยควา

มระ

มดระ

วง

Rifa

mpi

nEF

VEF

V: A

UC ↓

26%

ให E

FV 6

00 m

g/da

y ถา

น�าหน

ก >6

0 kg

แนะ

น�าให

EFV

80

0 m

g/da

y

387



79465_379-448_M4.indd 387 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Rifa

mpi

nET

RET

R: อ

าจ ↓

ไมคว

รจะใ

หรวม

กน

NVP

NVP:

↓20

-58%

ให N

VP 4

00 m

g/da

y โด

ยไมต

อง le

ad-in

เมอไ

มสาม

ารถใ

ห EF

V ได

Benz

odiaz

epines

Alpr

azol

amEF

V,

ETR,

NV

P

ไมมข

อมล

ตดตา

มผลก

ารรก

ษาขอ

ง alp

razo

lam

Diaz

epam

ETR

Diaz

epam

: อาจ

↑ลด

ขนาด

diaz

epam

Lora

zepa

mEF

VLo

raze

pam

: Cm

ax ↑

16%

,AU

C ไม

เปลย

นแปล

งไม

จ�าเป

นตอง

ปรบข

นาดย

า

Mid

azol

amEF

VM

idaz

olam

: ↑ไม

ควรใ

หรวม

กน

ยกเว

นยาฉ

ดแบบ

ครงเ

ดยวใ

หใชด

วยคว

ามระ

มดระ

วง

Triaz

olam

EFV

Triaz

olam

: ↑ไม

ควรใ

หรวม

กน

Card

iac M

edica

tions

Dihy

drop

yrid

ine

Calci

um C

hann

el Bl

ocke

rs (C

CB)

EFV,

NVP

CCBs

: อาจ

↓ปร

บขนา

ดยาก

ลม C

CBs

ตามก

ารตอ

บสนอ

งทาง

คลนก

388


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 388 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Diltia

zem

EFV

Diltia

zem

: AUC

↓69

%ปร

บขนา

ดยา

diltia

zem

ตาม

การต

อบสน

องทา

งคลน

ก

NVP

Diltia

zem

: อาจ

↓ปร

บขนา

ดยา

diltia

zem

ตาม

การต

อบสน

องทา

งคลน

ก

Herb

al Pr

oduc

ts

St.J

onhn

’s w

ort

EFV,

ET

R,

NVP

NNRT

I: ↓

ไมคว

รจะใ

หรวม

กน

Horm

onal

Cont

race

ptive

s

Horm

onal

cont

race

ptive

sEF

VEE

: AUC

↑3

7%ไม

ทราบ

ความ

ส�าคญ

ทางค

ลนก

ETR

EE: A

UC ↑

22%

Nore

thindr

one:

ไมเ

ปลยน

แปลง

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

NVP

EE: A

UC ↓

20%

Nore

thindr

one:

AUC

↓19

%คว

รจะใ

ชการ

คมก�า

เนดว

ธอนห

รอใช

วธอน

รวมด

วย

Depo

med

roxy

prog

este

rone

ace

tate

: ไม

เปลย

นแปล

ง

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

HMG

-CoA

Red

ucta

se In

hibi

tors

Ator

vast

atin

EFV,

ET

R,

NVP

Ator

vast

atin: A

UC ↓

32-4

3% เม

อใหร

วมกบ

EFV

, ETR

ปรบข

นาด

ator

vast

atin ต

ามผล

การต

อบสน

องทา

งการ

รกษา

แตไม

ควรเ

กนขน

าดสง

สดทแ

นะน�า

ในคน

ทวไป

389



79465_379-448_M4.indd 389 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Fluv

asta

tinET

RFluv

asta

tin: อ

าจ ↑

อาจจ

ะตอง

ปรบข

นาดย

า flu

vast

atin ต

ามผล

การต

อบสน

องทา

งการ

รกษา

Lova

stat

in

Sim

vast

atin

EFV

Sim

vast

atin: A

UC ↓

68%

ปรบข

นาด

simva

stat

in ต

ามผล

การต

อบสน

องทา

งการ

รกษา

แตไม

ควรเ

กนขน

าดสง

สดทแ

นะน�า

ในคน

ทวไป

ETR

Lova

stat

in: อ

าจ ↓

Sim

vast

atin: อ

าจ ↓

ปรบข

นาด

simva

stat

in ห

รอ lo

vast

atin ต

ามผล

การต

อบสน

องทา

งการ

รกษา

แตไม

ควรเ

กนขน

าดสง

สดทแ

นะน�า

ในคน

ทวไป

NVP

Lova

stat

in: อ

าจ ↓

Sim

vast

atin: อ

าจ ↓

ปรบข

นาด

simva

stat

in ห

รอ lo

vast

atin ต

ามผล

การต

อบสน

องทา

งการ

รกษา

แตไม

ควรเ

กนขน

าดสง

สดทแ

นะน�า

ในคน

ทวไป

Prav

asta

tin

Rosu

vast

atin

EFV

Prav

asta

tin: A

UC↓4

4%Ro

suva

stat

in: ไ

มมขอ

มลปร

บขนา

ด pr

avas

tatin

หรอ

rosu

vast

atin ต

ามผล

การต

อบสน

องทา

งการ

รกษา

แตไม

ควรเ

กนขน

าดสง

สดทแ

นะน�า

ในคน

ทวไป

ETR

ไมมผ

ลอยา

งมนย

ส�าคญ

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

Ora

l Ant

icoag

ulan

t

War

farin

EFV,

NVP

War

farin

: อาจ

↑ ห

รอ ↓

ควร

mon

itor I

NR แ

ละปร

บขนา

ดยา

war

farin

ETR

War

farin

: อาจ

↑คว

ร m

onito

r INR

และ

ปรบข

นาดย

า w

arfa

rin

390


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 390 15/11/2553 10:55

ตารา

งท ผ

นวก[

5]

แสดง

ปฏกร

ยาระ

หวาง

ยาใน

กลม

PIs

กบ ย

าชนด

อน

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Acid

Red

ucer

s

Anta

cids

ATV

+/-

RTV

ATV:

↓ เม

อใหพ

รอมก

น -

ให A

TV ก

อนอย

างนอ

ย 2

ชม. ห

รอ ห

ลง a

ntac

ids

ประม

าณ 1

ชม.

H 2 rece

ptor

anta

gonist

ATV

ATV:

↓-

ใชได

เฉพ

าะ tr

eatm

ent n

aïve

และข

นาดข

องยา

H2

rece

ptor

ant

agon

ists

ตอวน

ไมค

วรจะ

เกนข

นาดข

อง

fam

otid

ine

20 m

g ทก

12

ชม.

- ถา

ให

H 2 rec

epto

r ant

agon

ists

เปนแ

บบ s

ingl

e do

se ไ

มคว

รใหเ

กนขน

าดขอ

ง fa

mot

idine

20 m

g-

ATV

ควรใ

หกอน

H2 re

cept

or a

ntag

onist

s ปร

ะมาณ

2 ช

ม.

หรอใ

หหลง

ประ

มาณ

10

ชม.

IDV,

NFV

, SQ

Vไม

มขอม

ล

ATV/

rAT

V: ↓

- ขน

าดยา

H2 r

ecep

tor a

ntag

onist

s ไม

ควรเ

กน

ส�าหร

บ tre

atm

ent n

aïve:

fam

otid

ine

40 m

g ทก

12

ชม.

ส�า

หรบ

treat

men

t exp

erien

ced:

fam

otid

ine

20 m

g

ทก 1

2 ชม

.-

ATV

300

mg

+ RT

V 10

0 m

g คว

รใหห

างจา

กการ

ให H

2 re

cept

or a

ntag

onist

s อย

างนอ

ยประ

มาณ

10

ชม.

- ถา

ตองใ

ชคกบ

TDF

และ

H2 r

ecep

tor a

ntag

onist

s ส�า

หรบ

treat

men

t exp

erien

ced

ควรใ

หเปน

ATV

400

mg

+ RT

V 10

0 m

g

391



79465_379-448_M4.indd 391 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

H 2 rece

ptor

an

tago

nist

DRV/

r, LP

V/r

ไมมผ

ลอยา

งมนย

ส�าคญ

Prot

on P

ump

Inhibi

tors

(PPI

s)

ATV

ATV:

↓-

ไมคว

รใหร

วมกบ

ยากล

ม PP

Is เช

น om

epra

zole

เปนต

น-

ถาจ�า

เปนต

องให

RTV

100

mg

ทก 2

4 ชม

. ดวย

หรอ

เปลย

นไปใ

ชยาก

ลม P

Is ชน

ดอนแ

ทน

ATV/

rAT

V: ↓

- ขน

าดขอ

งยา

PPIs

ไมคว

รจะเ

กนขน

าดขอ

ง om

epra

zole

20 m

g ตอ

วน ส

�าหรบ

trea

tmen

t naïv

e แล

ะ PP

Is คว

รให

กอน

ATV/

r อยา

งนอย

12

ชม.

- ไม

ควรใ

หยา

ATV/

r รวม

กบยา

กลม

PPIs

ส�าหร

บ tre

atm

ent

expe

rienc

ed (A

TV/r

สวนใ

หญใน

ประเ

ทศไท

ยใชใ

น tre

atm

ent e

xper

ience

d ดง

นนไม

ควรใ

หรวม

กบ P

PIs)

IDV/

r,

LPV/

rไม

มผลอ

ยางม

นยส�า

คญ

DRV/

rO

mep

razo

le: ↓

SQV/

rSQ

V: ↑

82%

- ระ

วงผล

ขางเ

คยงข

อง S

QV

Antif

unga

ls

Fluc

onaz

ole

IDV

ไมมผ

ลอยา

งมนย

ส�าคญ

392


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 392 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Fluc

onaz

ole

ATV/

rไม

มผลอ

ยางม

นยส�า

คญ

SQV/

rไม

มขอม

ล เม

อให

SQV

+ RT

V SQ

V 1,

200

mg

ทก 8

ชม.

: AUC

↑50

%

Itrac

onaz

ole

ATV,

NFV

Itrac

onaz

ole:

อาจ

↑;

PI: อ

าจ ↑

- คว

ร m

onito

r ระด

บ itr

acon

azol

e

IDV

IDV:

↑-

ไมคว

รให

itrac

onaz

ole

>200

mg/

day

เมอใ

หรวม

กบ ID

V 60

0 m

g ทก

8 ช

ม.-

ยงไม

ทราบ

ขนาด

ทเหม

าะสม

ของ

itrac

onaz

ole

เมอใ

หรวม

กบ ID

V/r

ATV/

r, DR

V/r,

SQV/

r

Itrac

onaz

ole:

อาจ

↑;

PI: อ

าจ ↑

- ยง

ไมมก

ารศก

ษาขน

าดขอ

งยา

itrac

onaz

ole

- คว

ร m

onito

r ระด

บ itr

acon

azol

e

LPV/

rItr

acon

azol

e: ↑

- ไม

ควรใ

ห itr

acon

azol

e >2

00 m

g/da

y-

ควร

mon

itor ร

ะดบ

itrac

onaz

ole

Keto

cona

zole

ATV,

NFV

ATV:

ไมม

ผลอย

างมน

ยส�าค

ญ;

NFV:

AUC

↑35

%-

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

IDV

IDV:

AUC

↑68

%-

ยงไม

ทราบ

ขนาด

ทเหม

าะสม

ของ

keto

cona

zole

เมอใ

หรวม

กบ ID

V/r

393



79465_379-448_M4.indd 393 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Keto

cona

zole

ATV/

r, ID

V/r

Keto

cona

zole:

↑-

ควรใ

ชดวย

ความ

ระมด

ระวง

- ไม

ควรใ

ห ke

toco

nazo

le >2

00 m

g/da

y

DRV/

rKe

toco

nazo

le: A

UC ↑

212%

;DR

V: A

UC ↑

42%

LPV/

rKe

toco

nazo

le: A

UC ↑

204%

;LP

V: C

min ↓

25%

SQV/

rSQ

V un

boos

ted:

AUC

↑19

0%

Posa

cona

zole

ATV

ATV

: AUC

↑14

6%-

ควร

mon

itor ผ

ลขาง

เคยง

ของ

ATV

ATV/

r A

TV: A

UC ↑

268%

Voric

onaz

ole

ATV,

NFV

Voric

onaz

ole:

อาจ

↑;

PI: อ

าจ ↑

- ระ

วงผล

ขางเ

คยง

IDV

ไมมผ

ลอยา

งมนย

ส�าคญ

- ไม

จ�าเป

นตอง

ปรบข

นาดย

า

ATV/

r, DR

V/r,

ID

V/r,

LPV/

r, SQ

V/r,

Voric

onaz

ole:

AUC

↓82

% เม

อใหร

วมกบ

RT

V 40

0 m

g ทก

12

ชม.;

Voric

onaz

ole:

AUC

↓39

% เม

อใหร

วมกบ

RT

V 10

0 m

g ทก

12

ชม.

- ไม

ควรจ

ะใหร

วมกน

ยกเ

วน จ

�าเปน

อาจใ

หรวม

กบ R

TV 1

00

mg

ทก 1

2 ชม

. แตต

อง m

onito

r ระด

บ vo

ricon

azol

e

394


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 394 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Antic

onvu

lsant

s

Carb

amaz

epine

ATV,

NF

V, ID

VPI

: อาจ

↓ อ

ยางม

าก;

IDV:

↓-

ควรเ

ลอกใ

หยาก

นชกช

นดอน

ยกเ

วนจ�า

เปนจ

รงๆ

- คว

ร m

onito

r ระด

บยาข

องทง

2 ช

นด แ

ละ v

iral l

oad

- คว

รให

PI แ

บบ b

oost

ed P

I

ATV/

r, ID

V/r,

LPV/

r, SQ

V/r

Carb

amaz

epine:

อาจ

↑;

PI: อ

าจ ↓

อยา

งมาก

- คว

รเลอ

กใหย

ากนช

กชนด

อน ย

กเวน

จ�าเป

นจรง

ๆ-

ควร

mon

itor ร

ะดบย

าของ

ทง 2

ชนด

และ

vira

l loa

d-

ไมคว

รใหร

วมกบ

LPV

/r แบ

บทก

24 ช

ม

DRV/

rCa

rbam

azep

ine:

AUC

↑45

%;

DRV:

ไมม

ผลอย

างมน

ยส�าค

ญ-

ควร

mon

itor ร

ะดบย

ากนช

กและ

ปรบข

นาดใ

หเหม

าะสม

Lam

otrig

ine

LPV/

rLa

mot

rigine:

AUC

↓50

%;

LPV:

ไมม

ผลอย

างมน

ยส�าค

ญ-

ปรบข

นาด

lamot

rigine

ตามผ

ลการ

รกษา

Phen

obar

bita

lAl

l PIs

PI: อ

าจ ↓

อยา

งมาก

- คว

รเลอ

กใหย

ากนช

กชนด

อน ย

กเวน

จ�าเป

นจรง

ๆ-

ควร

mon

itor ร

ะดบย

าของ

ทง 2

ชนด

และ

vira

l loa

d-

ไมคว

รใหร

วมกบ

LPV

/r แบ

บทก

24 ช

ม.

Phen

ytoi

nAT

V,

NFV,

IDV

NFV:

phe

nyto

in A

UC ↓

30%

;PI

: อาจ

↓ อ

ยางม

าก-

ควรเ

ลอกใ

หยาก

นชกช

นดอน

ยกเ

วนจ�า

เปนจ

รงๆ

- คว

ร m

onito

r ระด

บยาข

องทง

2 ช

นด แ

ละ v

iral l

oad

- คว

รให

PI แ

บบ b

oost

ed P

I

395



79465_379-448_M4.indd 395 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Phen

ytoi

nAT

V/r,

DRV/

r, ID

V/r,

SQV/

r

Phen

ytoi

n: อ

าจ ↓

;PI

: อาจ

↓-

ควรเ

ลอกใ

หยาก

นชกช

นดอน

ยกเ

วนจ�า

เปนจ

รงๆ

- คว

ร m

onito

r ระด

บยาข

องทง

2 ช

นด แ

ละ v

iral l

oad

LPV/

rPh

enyt

oin:

AUC

↓ 3

1%;

LPV/

r : A

UC ↓

33%

- คว

รเลอ

กใหย

ากนช

กชนด

อน ย

กเวน

จ�าเป

นจรง

ๆ-

ควร

mon

itor ร

ะดบย

าของ

ทง 2

ชนด

และ

vira

l loa

d-

ไมคว

รใหร

วมกบ

LPV

/r แบ

บทก

24 ช

ม.

Valp

roic

acid

LPV/

rVa

lpro

ic ac

id: อ

าจ ↓

;LP

V/r:

AUC ↑

75%

- คว

ร m

onito

r ระด

บ va

lpro

ic ac

id แ

ละผล

ขางเ

คยงข

อง

LPV/

r

Anti-

myc

obac

teria

ls

Clar

ithro

myc

in (C

lar)

ATV+

/-RT

VCl

ar: A

UC↑

94%

- อา

จเพ

มควา

มเสย

งการ

เกด

QTc

pro

long

atio

n-

ควรเ

ลอกใ

หยาช

นดอน

ยกเ

วนจ�า

เปนจ

รงๆ

- คว

รลดข

นาด

Clar

ลง

50%

DRV/

r LP

V/r

SQV/

rID

V+/-

RTV

DRV/

r: Cl

ar A

UC ↑

57%

;LP

V/r:

Clar

AUC

↑77

%;

SQV:

Clar

↑45

%, S

QV ↑1

77%

; ID

V: C

lar A

UC ↑

53%

- คว

รระว

งผลข

างเค

ยงขอ

ง Cl

ar-

ถา C

rCl 3

0-60

ml/m

in ค

วรลด

ขนาด

Cl

ar ล

ง 50

%-

ถา C

rCl <

30 m

l/min ค

วรลด

ขนาด

Cl

ar ล

ง 75

%

396


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 396 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Rifa

butin

ATV+

/-RT

VRi

fabu

tin 1

50 ท

ก 24

ชม.

: AUC

↑11

0%

และ

met

abol

ite A

UC ↑

2,1

01%

เมอ

เปรย

บเทย

บกบ

rifab

utin 3

00 m

gทก

24

ชม. เ

พยง

อยาง

เดยว

- ให

rifa

butin

150

mg

ทก 4

8 ชม

. หรอ

3 ค

รงตอ

สปดา

ห-

มราย

งานก

ารเก

ด ac

quire

d rif

amyc

in re

sista

nce

เมอใ

ห rif

abut

in 1

50 m

g 3

ครงต

อสปด

าห ร

วมกบ

LPV

/r-

เนอง

จากข

ณะน

ยงไม

มขอม

ลทแน

ชดวา

ควรจ

ะให

rifab

utin

ขนาด

เทาไ

หรจง

จะเห

มาะส

ม ถา

จะให

ยานร

วมกบ

RTV

bo

oste

d PI

s ค

วรจะ

มการ

ตรวจ

ระดบ

rifa

butin

DRV/

rRi

fabu

tin 1

50 ท

ก 48

ชม.

: AUC

และ

met

abol

ite ↑

55%

เมอเ

ปรยบ

เทยบ

กบ

rifab

utin 3

00 m

g เพ

ยงอย

างเด

ยว

IDV/

rRi

fabu

tin: ↑

LPV/

rRi

fabu

tin 1

50 ท

ก 24

ชม.

: AUC

และ

m

etab

olite

↑47

3% เม

อเปร

ยบเท

ยบกบ

rif

abut

in 3

00 m

g เพ

ยงอย

างเด

ยว

SQV/

rRi

fabu

tin: ↑

Rifa

mpi

nAl

l PIs

PI: ↓

>75%

- ไม

ควรจ

ะใหร

วมกน

Benz

odiaz

epine

Alpr

azol

am

Diaz

epam

All P

IsBe

nzod

iazep

ine:

อาจ

↑;

RTV

200

mg

ทก 1

2 ชม

. x 2

วน:

alpra

zolam

half

-life

↑20

0% แ

ละ A

UC

↑248

%

- ไม

ควรจ

ะใหร

วมกน

-

ควรเ

ลอกใ

ชยาน

อนหล

บ/ยา

คลาย

เครย

ดชนด

อน เช

น lo

raze

pam

, oxa

zepa

m ห

รอ te

maz

epam

397



79465_379-448_M4.indd 397 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Lora

zepa

m

Oxa

zepa

m

Tem

azep

am

All P

Isไม

มขอม

ล-

กลไก

ของ

met

abol

ism ข

องยา

กลมน

ไมผา

น CY

P450

จงม

dr

ug in

tera

ctio

n กบ

ยาอน

ๆ น

อยกว

า be

nzod

iazep

ine

ชนดอ

น

Mid

azol

amAl

l PIs

Mid

azol

am: ↑

;SQ

V/r:

mid

azol

am (o

ral)

AUC ↑1

,144

%

และ

Cmax

327

%

- ไม

ควรจ

ะใหร

วมกน

- คว

รเลอ

กใชย

านอน

หลบ/

ยาคล

ายเค

รยดช

นดอน

เชน

lora

zepa

m, o

xaze

pam

หรอ

tem

azep

am

Triaz

olam

All P

IsTr

iazol

am: ↑

;RT

V 20

0 m

g ทก

12

ชม.:

triaz

olam

ha

lf-life

↑1,

200%

และ

AUC

2,0

00%

- ไม

ควรจ

ะใหร

วมกน

Card

iac M

edica

tions

Bose

ntan

All

boos

ted

PIs

LPV/

r: bo

sent

an ↑

48 เท

า (D

ay4)

และ

5 เท

า (D

ay 1

0)-

ถาตอ

งให

RTV

>10

วน

เรม

bose

ntan

62.

5 m

g วน

ละคร

ง หร

อวนเ

วนวน

- ถา

ให b

osen

tan

อยแล

ว แล

ะจ�าเ

ปนตอ

งใหย

าทม

RTV

ให

หยด

bose

ntan

≥36

ชม.

กอนท

จะเร

ม RT

V แล

ะใหเ

รมให

bo

sent

an ใ

หมหล

งจาก

ให R

TV 1

0 วน

โดย

เรม

bose

ntan

62

.5 m

g วน

ละคร

งหรอ

วนเว

นวน

Digo

xinRT

V,

SQV/

rRT

V 20

0 m

g ทก

12

ชม.:

digo

xin A

UC

↑29%

และ

half

-life

↑43

%;

SQV/

r: di

goxin

AUC

↑49

%

- คว

ร m

onito

r ระด

บ di

goxin

และ

อาจจ

ะตอง

ลดขน

าด

digo

xin

398


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 398 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Dihy

drop

yrid

ine

calci

um c

hann

el bl

ocke

rs (C

CB)

All P

IsDi

hydr

opyr

idine:

อาจ

↑;

IDV/

r: am

lodi

pine

AUC

↑90

%-

ควรใ

หอยา

งระม

ดระว

ง เพ

ราะจ

ะเสย

งตอก

ารเก

ด Q

Tc

prol

onga

tion

- ถา

ใหรว

มกบ

ATV

ตอง

mon

itor E

KG เป

นระย

ะ

Diltia

zem

ATV+

/-RT

VDi

ltiaze

m: A

UC ↑

125%

- ลด

ขนาด

dilti

azem

ลง

50%

และ

mon

itor E

KG เป

นระย

ะ

DRV/

r, ID

V+/-

RTV,

LP

V/r,

SQV/

r

Diltia

zem

: อาจ

↑;

IDV/

r: di

ltiaze

m A

UC ↑

26%

- คว

รใหอ

ยางร

ะมดร

ะวง

ปรบข

นาด

diltia

zem

ตาม

การต

อบสน

องทา

งคลน

กและ

ผลขา

งเคย

ง

St. J

ohn’

s W

ort

St. J

ohn’

s w

ort

All P

IsPI

: ↓-

ไมคว

รจะใ

หรวม

กน

Horm

onal

cont

race

ptive

s

Ethiny

l est

radi

ol

(EE)

, pr

oges

tin,

norg

estim

ate,

nore

thindr

one

ATV

EE: A

UC ↑

48%

;No

reth

indr

one:

AUC

↑11

0%-

ยาคม

ควรม

ปรมา

ณ E

E ไม

เกน

30 µ

g หร

อใชก

ารคม

ก�าเน

ดวธอ

น

399



79465_379-448_M4.indd 399 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Ethiny

l est

radi

ol

(EE)

, pr

oges

tin,

norg

estim

ate,

nore

thindr

one

IDV

EE: A

UC ↑2

5%;

Nore

thindr

one:

AUC

↑26

%-

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

NFV

EE: A

UC ↓4

7%;

Nore

thindr

one:

AUC

↓18

%-

ควรจ

ะใชก

ารคม

ก�าเน

ดวธอ

นหรอ

ใชวธ

อนรว

มดวย

ATV/

rEE

: ↓;

Prog

estin

, nor

gest

imat

e: ↑

- ยา

คมคว

รมปร

มาณ

EE

อยาง

นอย

35 µ

g-

ยงไม

มขอม

ลระด

บยาค

มชนด

pro

gest

in อ

นทไม

ใช

norg

estim

ate

หรอ

nore

thindr

one

DRV/

rEE

: AUC

↓44

%;

Nore

thindr

one:

AUC

↓14

%-

ควรจ

ะใชก

ารคม

ก�าเน

ดวธอ

นหรอ

ใชวธ

อนรว

มดวย

LPV/

rEE

: ↓ 4

2%;

Nore

thindr

one:

AUC

↓17

%-

ควรจ

ะใชก

ารคม

ก�าเน

ดวธอ

นหรอ

ใชวธ

อนรว

มดวย

SQV/

rEE

: ↓

- คว

รจะใ

ชการ

คมก�า

เนดว

ธอนห

รอใช

วธอน

รวมด

วย

HMG

-CoA

Rud

ucta

se in

hibi

tors

Ator

vast

atin

All P

IsAt

orva

stat

in: ↑

;DR

V/r +

ato

rvas

tatin

10

mg

เทยบ

เทา

ator

vast

atin 4

0 m

g เพ

ยงอย

างเด

ยว;

LPV/

r: at

orva

stat

in A

UC ↑

488%

;NF

V: a

torv

asta

tin A

UC ↑

74%

;SQ

V/r:

ator

vast

atin A

UC ↑

79%

- คว

รเรม

ยา a

torv

asta

tin ข

นาดต

�าทสด

กอน

และเ

ฝาระ

วงผล

ขางเ

คยง

400


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 400 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Lova

stat

inAl

l PIs

Lova

stat

in: ↑

อยาง

มนยส

�าคญ

- หา

มใหร

วมกน

Prav

asta

tinDR

V/r

Prav

asta

tin: A

UC↑8

1%-

ควรเ

รมยา

pra

vast

atin ข

นาดต

�าทสด

กอน

และเ

ฝาระ

วงผล

ขางเ

คยง

LPV/

rPr

avas

tatin

: AUC↑3

3%-

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

NFV,

SQ

V/r

Prav

asta

tin: A

UC↓4

7-50

%-

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

Rosu

vast

atin

ATV/

rRo

suva

stat

in: A

UC↑2

13%

และ

Cm

ax↑6

00%

- คว

รเรม

ยา ro

suva

stat

in ข

นาดต

�ากอน

และ

เฝาร

ะวงผ

ลขาง

เคยง

DRV/

r, ID

V+/-

RTV,

SQ

V/r

Rosu

vast

atin: อ

าจ ↑

LPV/

rRo

suva

stat

in: A

UC↑1

08%

และ

Cm

ax↑3

66%

Sim

vast

atin

All P

IsSi

mva

stat

in: ↑

อยาง

มนยส

�าคญ

;NF

V: s

imva

stat

in A

UC ↑

505%

; SQ

V/r 4

00/4

00 m

g ทก

12

ชม.:

simva

stat

in A

UC ↑

3,05

9%

- หา

มใหร

วมกน

401



79465_379-448_M4.indd 401 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มดวย

ยาตา

นไว

รสผล

ทเก

ดขน

ขอแน

ะน�า

Phos

phod

ieste

rase

Typ

e 5

Inhibi

tors

Sild

enafi

lAl

l PIs

DRV/

r+sil

dena

fil 25

mg

เทยบ

เทา

silde

nafil

100

mg

เพยง

อยาง

เดยว

; ID

V: s

ilden

afil A

UC ↑

340%

; RT

V 50

0 m

g ทก

12

ชม.:

silde

nafil

AUC

↑1,0

00%

; SQ

V un

boos

ted:

sild

enafi

l AUC

↑21

0%

- ส�า

หรบร

กษา

erec

tile d

ysfu

nctio

n คว

รเรม

sild

enafi

l ขนา

ด 25

mg

ทก 4

8 ชม

. และ

เฝาร

ะวงผ

ลขาง

เคยง

- ไม

ควรใ

ห sil

dena

fil ใน

การร

กษา

pulm

onar

y hy

perte

nsio

n ใน

ผปวย

ทได

PIs

Tada

lafil

All P

IsRT

V 20

0 m

g ทก

12

ชม.:

tada

lafil A

UC

↑124

%-

ควรเ

รม ta

dalafi

l ขนา

ด 5

mg

และไ

มควร

เกน

10 m

g ทก

72

ชม.

และ

เฝาร

ะวงผ

ลขาง

เคยง

Vard

enafi

lAl

l PIs

IDV:

var

dena

fil AU

C ↑1

6 เท

า;RT

V 60

0 m

g ทก

12

ชม.:

vard

enafi

l AUC

↑4

9 เท

า

- คว

รเรม

var

dena

fil ขน

าด 2

.5 m

g ทก

72

ชม. แ

ละเฝ

าระ

วงผล

ขางเ

คยง

402


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 402 15/11/2553 10:55

ตารา

งท ผ

นวก[

6]

แสดง

ปฏกร

ยาระ

หวาง

ยากล

ม NR

TIs

กบยา

ตวอน

ยาท

ใหรว

มกน

NRT

Isผล

ตอ N

RTI ห

รอ ย

าทให

รวมก

นขอ

แนะน

�า

Antiv

irals

Gan

ciclo

vir (G

CV)

Valg

ancic

lovir

ddI

ddI:

AUC

↑50

-111

%G

CV: A

UC ↓

21%

เมอใ

ห dd

I กอน

ทานย

า G

CV 2

ชวโ

มงระ

ดบยา

GCV

แบบ

ฉด ไ

มเปล

ยนแป

ลง

- ยง

ไมมก

ารศก

ษาขน

าดยา

ทเหม

าะสม

- คว

รเฝา

ระวง

ผลขา

งเคย

งของ

ยา d

dI

TDF

ไมมข

อมล

- ระ

ดบยา

GCV

หรอ

TDF

อาจ

จะสง

ขน

- คว

รเฝา

ระวง

ผลขา

งเคย

งของ

ยา

AZT

ไมมผ

ลตอร

ะดบย

าอยา

งมนย

ส�าคญ

- อา

จจะเ

พมผ

ลขาง

เคยง

ทางด

าน h

emat

olog

ic to

xicitie

s

Riba

virin

ddI

↑intra

cellu

lar d

dI-

ไมคว

รใชร

วมกน

AZT

Riba

virin ย

บยง

phos

phor

ylatio

n ขอ

ง AZ

T-

ไมคว

รใชร

วมกน

อาจ

จะเพ

มผลข

างเค

ยงทา

งดาน

he

mat

olog

ic to

xicitie

s

Inte

gras

e In

hibi

tor

RAL

TDF

RAL:

AUC

↑49

%, C

max

↑64

%-

ไมจ�า

เปนต

องปร

บขนา

ดยา

NRTI

s

ddI

d4T

ไมมผ

ล-

ไมคว

รใชร

วมกน

เพรา

ะเพ

มควา

มเสย

งของ

การเ

กด la

ctic

acid

osis,

per

iphe

ral n

euro

path

y, p

ancr

eatit

is

TDF

ddI-E

C: A

UC, C

max

↑48

-60%

- ไม

ควรใ

ชรวม

กน แ

ตถาจ

�าเปน

ตองใ

ห คว

รจะล

ดขนา

ด dd

I

403



79465_379-448_M4.indd 403 15/11/2553 10:55

ยาท

ใหรว

มกน

NRT

Isผล

ตอ N

RTI ห

รอ ย

าทให

รวมก

นขอ

แนะน

�า

- เฝ

าระว

งผลข

างเค

ยงขอ

ง dd

I-

ตดตา

ม vir

al lo

ad เพ

ราะม

ear

ly vir

olog

ical f

ailur

e เม

อให

TD

F รว

มกบ

ddI

- ขน

าดยา

ในกร

ณท

CrCl

>60

ml/m

in

≥

60kg

: ddI

-EC

250

mg/

day

<60

kg: d

dI-E

C 20

0 m

g/da

y

ยาอน

ๆ

Allo

purin

oldd

Idd

I : A

UC↑1

13%

ddI :

AUC↑3

12%

กรณ

rena

l im

pairm

ent

- ไม

ควรใ

ชรวม

กน

PIs

ATV

ddI

ddI-E

C +

ATV

(พรอ

มอาห

าร):

ddI A

UC

↓34%

; ATV

ไมเ

ปลยน

- ให

ATV

พรอ

มอาห

าร 2

ชวโ

มงกอ

นทาน

dd

I หรอ

1

ชวโม

งหลง

ทาน

ddI

TDF

ATV:

AUC

↓25

% แ

ละ C

min ↓

23-4

0%

(Cm

in เม

อใหร

วมกบ

RTV

สงก

วาไม

ให)

TDF:

AUC

↑24

-37%

- ให

ATV

คกบ

RTV

เสมอ

เมอจ

ะใหร

วมกบ

TDF

ทก

24 ช

ม.-

เฝาร

ะวงผ

ลขาง

เคยง

ทางไ

ตของ

TDF

AZT

AZT:

Cm

in↓3

0%, A

UC ไ

มเปล

ยนแป

ลง-

ไมทร

าบผล

ทางด

านคล

นก

ใหขน

าดมา

ตรฐา

นได

DRV/

rTD

FTD

F:

AUC↑

22%

, Cm

ax↑2

4% แ

ละ C

min

↑37%

- ไม

ทราบ

ผลทา

งดาน

คลนก

ให

ขนาด

มาตร

ฐานไ

ด-

เฝาร

ะวงผ

ลขาง

เคยง

ทางไ

ตของ

TDF

LPV/

rTD

FLP

V/r:

AUC

↓15

%TD

F : A

UC ↑

34%

- ไม

ทราบ

ผลทา

งดาน

คลนก

ให

ขนาด

มาตร

ฐานไ

ด-

เฝาร

ะวงผ

ลขาง

เคยง

ทางไ

ตของ

TDF

404


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 404 15/11/2553 10:55

ตารา

งท ผ

นวก[

7]

แสดง

ปฏกร

ยาระ

หวาง

ยาใน

กลม

PIs

ยาท

มผล

ATV

LPV/

rRT

VSQ

V

DRV

ขนาด

ยาทใ

หรวม

กนได

:AT

V 30

0 m

g ทก

24

ชม.

+ DR

V 60

0 m

g ทก

12

ชม. +

RTV

100

mg

ทก

12 ช

ม.

ไมคว

รใชร

วมกน

เพรา

ะยง

ไมมก

ารศก

ษาขน

าดยา

ทเห

มาะส

ม

ขนาด

ยาทใ

หรวม

กนได

:DR

V 60

0 m

g +

RTV

100

mg

ทก 1

2 ชม

. หรอ

DRV

80

0 m

g +

RTV

100

mg

ทก 2

4 ชม

.

ไมคว

รใชร

วมกน

เพรา

ะยง

ไมมก

ารศก

ษาขน

าดยา

ทเห

มาะส

ม

IDV

ไมคว

รใชร

วมกน

เพรา

ะจะ

เพมค

วามเ

สยงข

องกา

รเกด

hy

perb

ilirub

inem

ia

ขนาด

ยาทใ

หรวม

กนได

:ID

V 60

0 m

g +

LPV/

r 40

0/10

0 m

g ทก

12

ชม.

ขนาด

ยาทใ

หรวม

กนได

:ID

V 80

0 m

g +

RTV

100-

200

mg

ทก12

ชม.

ไมมข

อมลส

นบสน

นเพ

ยงพ

อ

LPV/

rขน

าดยา

ทใหร

วมกน

ได:

ATV

300

mg

ทก 2

4 ชม

. +

LPV/

r 400

/100

mg

-LP

V อย

รวมเ

มดกบ

RTV

ขนาด

ยาทใ

หรวม

กนได

: SQ

V 1,

000

mg

+ LP

V/r

400/

100

mg

ทก 1

2 ชม

.

RTV

ขนาด

ยาทใ

หรวม

กนได

:AT

V 30

0 m

g +

RTV

100

mg

ทก 2

4 ชม

.

LPV

อยรว

มเมด

กบ R

TV

-

ขนาด

ยาทใ

หรวม

กนได

:SQ

V 1,

000

mg

+ RT

V 10

0 m

g ทก

12

ชม. ห

รอ

SQV

1,50

0 m

g +

RTV

100

mg

ทก 2

4 ชม

.

SQV

ไมมข

อมลส

นบสน

นเพ

ยงพ

อขน

าดยา

ทใหร

วมกน

ได:

SQV

1,00

0 m

g +

LPV/

r 40

0/10

0 m

g ทก

12

ชม.

ขนาด

ยาทใ

หรวม

กนได

: SQ

V 1,

000

mg

+ RT

V 10

0 m

g ทก

12

ชม. ห

รอ

SQV

1,50

0 m

g +

RTV

100

mg

ทก 2

4 ชม

.

-

405



79465_379-448_M4.indd 405 15/11/2553 10:55

ตารา

งท ผ

นวก[

8]

แสดง

ปฏกร

ยาระ

หวาง

ยาใน

กลม

NNR

TIs,

RAL

, and

PIs

EFV

ETR

NVP

RAL

ATV

ผลทเ

กดขน

Unbo

oste

d AT

V:AT

V: A

UC ↓

74%

EFV:

ไมเ

ปลยน

แปลง

อยาง

มนยส

�าคญ

Unbo

oste

d AT

V:ET

R: A

UC ↑

50%

, Cm

ax

↑47%

, and

Cm

in ↑

58%

ATV:

AUC

↓17

% แ

ละ

Cmin ↓

47%

-

Unbo

oste

d AT

V:RA

L: A

UC ↑

72%

Boos

ted

ATV:

ระดบ

ATV

เทาก

บ un

boos

ted

ATV

ทไมใ

ชรวม

กบ E

FV

Boos

ted

ATV:

ETR:

AU

C, C

max

, และ

Cm

in ↑

~ 30

%AT

V: A

UC ↓

14%

และ

Cm

in ↓

38%

Boos

ted

ATV:

ATV:

AUC

↓42

% แ

ละ

Cmin ↓

72%

NVP:

AUC

↑25

%

Boos

ted

ATV:

RAL:

AUC

↑41

%

ขอแน

ะน�า

เมอจ

ะให

ATV

กบ E

FV

ตองม

RTV

ดวย

เสมอ

ไมคว

รให

ETR

คกบ

ATV

หรอ

ATV/

rไม

ควรใ

ห NV

P คก

บ AT

V หร

อ AT

V/r

ขนาด

ยามา

ตรฐา

น

DRV

ผลทเ

กดขน

Boos

ted

DRV:

DRV:

AUC↓1

3%, C

min

↓31%

EFV:

AUC

↑21

%

Boos

ted

DRV:

DRV:

ไมเ

ปลยน

แปลง

อยาง

มนยส

�าคญ

ETR:

AUC

↓37

%,

Cmin↓4

9%

Boos

ted

DRV:

DRV:

AUC

↑24

%NV

P: A

UC ↑

27%

และ

Cm

in ↑

47%

Boos

ted

DRV:

RAL:

AUC

↑29

% แ

ละ

Cmin ↑

38%

ขอแน

ะน�า

ใชขน

าดยา

มาตร

ฐาน

DRV/

r 600

/100

mg

ทก

12 ช

ม. +

EFV

600

mg

ทก 2

4 ชม

.

ใชขน

าดยา

มาตร

ฐาน

DRV/

r 600

/100

mg

+ ET

R 10

0 m

g ทก

12

ชม.

ใชขน

าดยา

มาตร

ฐาน

DRV/

r 600

/100

mg

+ NV

P 20

0 m

g ทก

12

ชม.

ใชขน

าดยา

มาตร

ฐาน

DRV/

r 600

/100

mg

+ RA

L 40

0 m

g ทก

12

ชม.

406


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 406 15/11/2553 10:55

EFV

ETR

NVP

RAL

EFV

ผลทเ

กดขน

-ET

R: อ

าจ ↓

NVP:

ไมเ

ปลยน

แปลง

อยาง

มนยส

�าคญ

EFV:

AUC

↓22

%

EFV:

AUC

↓36

%

ขอแน

ะน�า

-ไม

ควรใ

ชรวม

กนไม

ควรใ

ชรวม

กนใช

ขนาด

ยามา

ตรฐา

น

ETR

ผลทเ

กดขน

ETR:

อาจ

↓-

ETR:

อาจ

↓ET

R: C

min ↓

17%

RAL:

Cm

in ↓

34%

ขอแน

ะน�า

ไมคว

รใชร

วมกน

-ไม

ควรใ

ชรวม

กนใช

ขนาด

ยามา

ตรฐา

น

IDV

ผลทเ

กดขน

IDV:

↓31

%ID

V: ↓

IDV:

↓31

%NV

P: ไ

มมผล

ไมมข

อมล

ขอแน

ะน�า

IDV/

r 800

/100

mg

ทก 1

2 ชม

. +EF

V 60

0 m

g ทก

24

ชม.

ไมคว

รใชร

วมกน

IDV/

r 800

/100

mg

+ NV

P 20

0 m

g ทก

12

ชม.

ไมมข

อมล

LPV/

rผล

ทเกด

ขนLP

V/r 5

00/1

25 m

g ทก

12

ชม. +

EFV

600

mg:

ระดบ

LPV

เทาก

บ LP

V/r

400/

100

mg

ทก 1

2 ชม

. ทไ

มใชร

วมกบ

EFV

ETR:

↓30

-45%

LPV:

↓13

-20%

LPV:

AUC

↓27

% แ

ละ

Cmin ↓

51%

ไมมข

อมล

ขอแน

ะน�า

LPV/

r 500

/125

mg

ทก 1

2 ชม

. + E

FV 6

00 m

g ทก

24

ชม.

ใชขน

าดยา

มาตร

ฐาน

LPV/

r 500

/125

mg

+ NV

P 20

0 m

g ทก

12

ชม.

ไมมข

อมล

407



79465_379-448_M4.indd 407 15/11/2553 10:55

EFV

ETR

NVP

RAL

NVP

ผลทเ

กดขน

NVP:

ไมเ

ปลยน

แปลง

อยาง

มนยส

�าคญ

EFV:

AUC

↓22

%

ETR:

อาจ

↓-

ไมมข

อมล

ขอแน

ะน�า

ไมคว

รใชร

วมกน

ไมคว

รใชร

วมกน

-ไม

มขอม

ล

RAL

ผลทเ

กดขน

RAL:

AUC

↓36

%ET

R: C

min ↑

17%

RAL:

Cm

in ↓

34%

ไมมข

อมล

-

ขอแน

ะน�า

ใชขน

าดยา

มาตร

ฐาน

ใชขน

าดยา

มาตร

ฐาน

ไมมข

อมล

-

SQV

ผลทเ

กดขน

SQV

1,20

0 m

g ทก

8 ช

ม.SQ

V: A

UC ↓

62%

EFV:

AUC

↓12

%

SQV/

r 1,0

00/1

00 m

g ทก

12

ชม.

SQV:

AUC

ไมเ

ปลยน

แปลง

ETR:

AUC

↓33

%, C

min

↓29%

SQV

600

mg

ทก 8

ชม.

SQV:

AUC

↓38

%NV

P: ไ

มเปล

ยนแป

ลงอย

างมน

ยส�าค

ญ

ไมมข

อมล

ขอแน

ะน�า

SQV/

r 1,0

00/1

00 m

g ท

ก 12

ชม.

SQV/

r 1,0

00/1

00 m

g ท

ก 12

ชม.

SQV/

r 1,0

00/1

00 m

g ท

ก 12

ชม.

ไมมข

อมล

*คาเ

ฉลยร

ะดบย

า LP

V ใน

คนไท

ย 7.

3 m

g/L

ซงสง

กวาค

าทตอ

งการ

(LPV

1-4

mg/

L)

408


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 408 15/11/2553 10:55

ภาคผนวก ฉ

การท�า Rapid desensitization

โดยใชยา TMP-SMX แบบน�าแขวนตะกอนชนดรบประทาน

การท�า rapid desensitization โดยใชยา TMP-SMX แบบน�า

แขวนตะกอนชนดรบประทาน

1. ตองกระท�าในโรงพยาบาลหรอสถานททมอปกรณการกชวตพรอม

เผอในกรณเกดภาวะแพอยาง anaphylaxis ขณะท�าแนะน�าใหเตรยมยา

adrenaline ไวขางตวเสมอ ใชยาน�าแขวนตะกอนชนดรบประทานทขนาด

5 mg มตวยา TMP 40 mg และ SMX 200 mg

2. ท�ายาน�าแขวนตะกอนนใหมขนาดความเขมขนตางๆ ดงน

- น�ายาความเขมขนปกต 1 mL ผสมน�า 9 mL (ความเขมขน A)

- น�ายาความเขมขน A 1 mL ผสมน�า 9 mL (ความเขมขน B)

- น�ายาความเขมขน B 1 mL ผสมน�า 9 mL (ความเขมขน C)

- น�ายาความเขมขน C 1 mL ผสมน�า 9 mL (ความเขมขน D)

409



79465_379-448_M4.indd 409 15/11/2553 10:55

ตารางท ผนวก[9] การท�า rapid desensitization โดยใชยา TMP-SMX

แบบน�าแขวนตะกอนชนดรบประทาน

เวลาทใหรบประทาน

ยาความเขมขน ปรมาณ TMP/SMX (mg)

จ�านวน (mL)

เรมให D 0.004 / 0.02 5

ชวโมงท 1 C 0.04 /0.2 5

ชวโมงท 2 B 0.4 / 2 5

ชวโมงท 3 A 4 /20 5

ชวโมงท 4 ปกต 40 / 200 5

ชวโมงท 5 ปกต 160 / 800 20

410


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 410 15/11/2553 10:55

ภาคผนวก ช

การจ�าแนกระยะโรคในผปวยเดก

ตามระบบของศนยควบคมโรคสหรฐอเมรกา

(CDC Classification System for HIV-Infected Children)

อาการแสดงของโรค จะแบงดงน

กลม N คอ ผปวยทไมมอาการหรอมเพยง 1 อาการในกลม A

กลม A คอ ผปวยทมอาการแสดงอยางนอย 2 อยางดงตอไปนและ

ไมมอาการในกลมโรค B หรอ C

1. ตอมน�าเหลองโต ขนาด 0.5 ซ.ม.ขนไป มากกวา 2

ต�าแหนง (ถาตอมน�าเหลองโตทง 2 ขางในต�าแหนง

เดยวกน ถอเปน 1 ต�าแหนง)

2. ตบโต

3. มามโต

4. ผวหนงอกเสบ

5. ตอมน�าลายพาโรตดอกเสบ

6. ตดเชอทางเดนหายใจสวนบน ไซนสอกเสบหรอหชนกลาง

อกเสบบอยๆ หรอเรอรง

กลม B คอ ผปวยทมอาการแสดงอนๆ ทไมอยในกลม A หรอ C

ยกตวอยาง เชน

1. ซด (hemoglobin นอยกวา 8 g/dL) นวโตรฟลต�า (นอย

กวา 1,000 cell/µL) หรอเกรดเลอดต�า (นอยกวา100,000

cell/µL) ตงแต 30 วนขนไป

411



79465_379-448_M4.indd 411 15/11/2553 10:55

2. ตดเชอแบคทเรยรนแรง เชน เยอหมสมองอกเสบ ปอด

อกเสบ ตดเชอในกระแสเลอด

3. เปนฝาขาวจากเชอราในปากนานเกน 2 เดอน ในผปวย

เดกอายมากกวา 6 เดอน

4. มพยาธสภาพทกลามเนอหวใจ (cardiomyopathy)

5. ตดเชอ cytomegalovirus และแสดงอาการกอนอาย

1 เดอน

6. อจจาระรวงบอยๆ หรอเรอรง

7. ตบอกเสบ

8. ตดเชอเรมทปาก เปนๆ หายๆ (เกน 2 ครง ใน 1 ป)

9. หลอดลมอกเสบ ปอดอกเสบหรอหลอดอาหารอกเสบ

จากเชอเรมกอนอาย 1 เดอน

10. เปนงสวด (herpes zoster) 2 ครงขนไป หรอเปนมากกวา

1 dermatome

11. มะเรงชนด leiomyosarcoma

12. Lymphoid interstitial pneumonia (LIP) หรอ pulmonary

lymphoid hyperplasia complex

13. มพยาธสภาพทไต (nephropathy)

14. ตดเชอแบคทเรย nocardiosis

15. มไขนานเกน 1 เดอน

16. เปนโรค toxoplasmosis ทมอาการกอนอาย 1 เดอน

17. เปนโรคอสกอใสชนดรนแรง หรอมภาวะแทรกซอน

412


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 412 15/11/2553 10:55

กลม C คอ ผปวยทถกจดอยในกลมผปวยเอดสตาม AIDS surveillance

case definition ซงมรายละเอยด ดงน

1. ตดเชอแบคทเรยชนดรนแรง อยางนอย 2 ครง ภายในเวลา

2 ป เชน ภาวะ septicemia เยอหมสมองอกเสบ ตดเชอใน

ขอและกระดก ฝทอวยวะภายใน (ไมรวมการตดเชอของห

ชนกลาง การตดเชอทผวหนงหรอเยอบและการตดเชอของ

สายสวน)

2. เปนโรคเชอรา candidiasis ของหลอดอาหาร หรอทางเดน

หายใจสวนลาง

3. เปนโรคเชอรา coccidioidomycosis ชนดแพรกระจาย

4. เปนโรคเชอรา cryptococcosis ชนดนอกปอด

5. เปนโรค cryptosporidiosis หรอ isosporiasis ทมทองเสย

นานเกน 1 เดอน

6. การตดเชอ cytomegalovirus ทเรมมอาการหลงอาย 1 เดอน

ทต�าแหนงอนนอกจากตบ มาม หรอตอมน�าเหลอง

7. มพยาธสภาพทสมอง (encephalopathy) ซงจะตองมอาการ

อยางนอย 1 ใน 3 อยาง ดงน นานเกน 2 เดอน โดยไมม

สาเหตอนมาอธบายได คอ

- การพฒนาการชาผดปกต หรอพฒนาการทเคยท�าไดแลว

เสอมถอย

- สมองไมเจรญตามปกต ทราบไดจากการวดเสนรอบวง

ศรษะ มภาวะศรษะเลก (microcephaly) หรอ CT scan

พบสมองฝอ (brain atrophy)

413



79465_379-448_M4.indd 413 15/11/2553 10:55

- มภาวะ acquired symmetric motor deficit อยางนอย

2 อาการคอ ออนแรง (paresis) pathologic reflexes,

ataxia หรอการเดนผดปกต (gait disturbance)

8. ตดเชอเรมท�าใหเกดรอยโรคทผวหนงและเยอบ (mucocuta-

neous ulcer) นานเกน 1 เดอน หรอเกดภาวะหลอดลม

อกเสบ ปอดอกเสบ หรอหลอดอาหารอกเสบในผปวยเดก

อายเกน 1 เดอน

9. เปนโรคเชอรา histoplasmosis ชนดแพรกระจาย ในต�าแหนง

อนนอกเหนอจาก ปอด หรอตอมน�าเหลองบรเวณคอ และ

ขวปอด

10. มะเรงชนด Kaposi’s sarcoma

11. มะเรง lymphoma ชนด primary ในสมอง

12. มะเรง lymphoma ชนด Burkitt’s หรอ immunoblastic หรอ

large cell lymphoma of B-cell หรอชนดทไมทราบ

immunologic phenotype

13. วณโรค ชนดแพรกระจาย หรอนอกปอด

14. ตดเชอ Mycobacterium spp. อนๆ ทไมใช M. tuberculosis

ชนดแพรกระจาย (มรอยโรคทต�าแหนงอนนอกเหนอจาก

ทปอด ผวหนง ตอมน�าเหลองบรเวณคอหรอขวปอด)

15. ตดเชอ Mycobacterium avium complex หรอ Mycobacte-

rium kansasii ชนดแพรกระจาย (มรอยโรคทต�าแหนงอน

นอกเหนอจากทปอด ผวหนง ตอมน�าเหลองบรเวณคอหรอ

ขวปอด)

414


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 414 15/11/2553 10:55

16. เปนโรค Pneumocystis carinii pneumonia (PCP)

17. เปนโรค progressive multifocal leukoencephalopathy

18. เปนโรค Salmonella (non typhoid) septicemia ทเปนซ�าๆ

19. เปนโรค toxoplasmosis ในสมอง ในผปวยเดกอายเกน

1 เดอน

20. เปนโรค wasting syndrome โดยไมมการเจบปวยเรอรงอนๆ

โดยมอาการแสดง ดงน

- น�าหนกลดเกนรอยละ 10 จากของเดม หรอ

- ในผปวยเดกอายเกน 1 ป มน�าหนกลดลงเกน 2 ระดบ

เสน percentile line (เสน percentile ม 5 เสนคอ ท 95

75 50 25 5 percentile) หรอ

- น�าหนกต�ากวา percentile ท 5 ในการวดอยางนอย 2

ครงหางกนอยางนอย 30 วน

รวมกบ อาการอจจาระรวงเรอรง (อจจาระเหลวเกน

2 ครง/วน นานมากกวา 30 วน) หรอ มไขนานตงแต

30 วนขนไป

หมายเหต ในประเทศทางเอเชยตะวนออกเฉยงใต อาจถอโรค penicillosis เปนขอหนงในกลม C

415



79465_379-448_M4.indd 415 15/11/2553 10:55

ตารา

งท ผ

นวก[

10]

การจ

�าแนก

ระดบ

ภมตา

นทาน

ในผป

วยเด

กทตด

เชอเ

อชไอ

วโดย

อาศย

ระดบ

CD4

ระดบ

ภมต

านท

าน<1

2 เด

อน1

- 5

ป

6 -

12 ป

CD4

coun

t%

CD4

CD4

coun

t%

CD4

CD4

coun

t%

CD4

ระดบ

ท 1

: ปกต

≥1

,500

≥25

≥1,0

00≥2

5≥5

00≥2

5

ระดบ

ท 2

: บกพ

รองป

านกล

าง75

0-14

9915

-24

500-

999

15-2

420

0-49

915

-24

ระดบ

ท 3

: บกพ

รองอ

ยางม

าก<7

50<1

5<5

00<1

5<2

00<1

5

ระดบ

ภมต

านท

านขอ

งผป

วย ส

ามาร

ถจ�าแ

นกตา

มระด

บของ

CD4

และ

รอยล

ะของ

CD4

lym

phoc

ytes

ตาม

อาย

แบงเ

ปนระ

ดบ 1

คอ

ปกต

ระดบ

2 ค

อ ภม

ตานท

านบก

พรอ

งปาน

กลาง

และ

ระดบ

3 ค

อ ภม

ตานท

านบก

พรอ

งอยา

งมาก

ดงแส

ดงตา

มตาร

างท

ผนวก

[10]

416


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 416 15/11/2553 10:55

ตารา

งท ผ

นวก[

11]

การจ

�าแนก

ระยะ

โรค

(sta

ging

) ในผ

ปวยเ

ดกทต

ดเชอ

เอชไ

อว

ระดบ

ภมต

านท

าน

อากา

รแสด

ง

N: ไ

มมอา

การ

A: อ

าการ

เลกน

อยB:

อาก

ารป

านกล

างC: อ

าการ

เตมขน

1. ป

กต

N 1

A1B

1C

1

2. บ

กพรอ

งปาน

กลาง

N 2

A 2

B 2

C 2

3. บ

กพรอ

งอยา

งมาก

N 3

A 3

B 3

C 3

หมา

ยเห

ต

1.

ในผป

วยเด

กทาร

กทอา

ย <1

8 เด

อน ท

ยงมผ

ลเลอ

ดเปน

บวกอ

ย จะ

ยงไม

ทราบ

แนนอ

นวาจ

ะตดเ

ชอหร

อไมใ

หใชอ

กษร

“E”

เตมน

�าหนา

(E ม

าจาก

expo

sed

perin

atall

y) ยก

ตวอย

างเช

น EN

2,

EA1

เปนต

น

2.

ในผป

วยเด

กทาร

กทเก

ดจาก

มารด

าทตด

เชอ

แตได

รบผล

การต

รวจเ

ลอดย

นยนว

าไมต

ดเชอ

แลว

การต

รวจห

า an

ti-HI

V ให

ผลเป

นลบแ

ลว จ

ะจดอ

ย

ในกล

ม “S

R” (S

R มา

จาก

sero

reve

rter)

3.

ผปวย

ทเคย

ไดรบ

การจ

�าแนก

อยใน

sta

ge ห

นง แ

ละเม

อตดต

ามไป

พบว

ามกา

รเปล

ยนแป

ลงทา

งอาก

าร ห

รอทา

งหอง

ปฎบต

การไ

ปในท

างทด

ขน ไม

ควรไ

ดรบก

ารจ�า

แนกใ

หมให

เปนก

ลม s

tagi

ng ท

มควา

มรนแ

รงลด

ลง เ

พรา

ะอาก

ารทด

ขนใน

บางช

วงไม

ไดแส

ดงวา

พยา

กรณ

โรคจ

ะดขน

ดวย

แตใน

ทางก

ลบกน

ถาผป

วยอา

การเ

ลวลง

ควร

ไดรบ

การจ

�าแนก

ใหมใ

หอย

ในกล

มทมค

วามร

นแรง

ขนให

เหมา

ะสมก

บสถา

นะ

4.

ภาวะ

บางอ

ยางซ

งอาจ

ท�าให

เกดอ

าการ

แสดง

พอง

กบโร

คจะต

องได

รบกา

รพจา

รณาแ

ยกวา

เปนอ

าการ

แสดง

ของโ

รคหร

อไม

เชน

ตบอก

เสบ

ซงถา

เกด

จากย

าไมค

วรจะ

ท�าให

ผปวย

ถกจ�า

แนกเ

ปนกล

ม B

เปนต

น ซง

ตางจ

ากตบ

อกเส

บจาก

โรคเ

อดสผ

ปวยค

วรถก

จดอย

ในกล

ม B

เมอน

�าอาก

ารแส

ดง แ

ละระ

ดบภม

ตานท

านมา

พจา

รณาร

วมกน

จะท

�าใหจ

�าแนก

ผปวย

ไดตา

มระย

ะโรค

(st

aging)

ดงแส

ดงตา

มตาร

างท

ผนวก

[11]

417



79465_379-448_M4.indd 417 15/11/2553 10:55

ภาคผนวก ซ

การจ�าแนกระยะโรคในผปวยเดกตามระบบขององคการอนามยโลก

(WHO Classification System for HIV-Infected Children)

กลม 1 (WHO clinical stage 1)

1. ไมมอาการ

2. ตอมน�าเหลองโตทวไป (persistent generalized lymphadenopathy)


1. ตบมามโต (unexplained persistent hepatosplenomegaly)

2. ผนผวหนงอกเสบ (papular pruritic eruptions)

3. หด (extensive wart virus infection)

4. หดขาวสก (extensive molluscum contagiosum)

5. ตดเชอราทเลบ

6. แผลในปากเปนๆ หายๆ

7. ตอมน�าลายพารอทดอกเสบ (unexplained persistent parotid

enlargement)

8. เหงอกอกเสบชนด lineal gingival erythema

9. งสวด

10. โรคตดเชอระบบทางเดนหายใจสวนบนซ�าๆ หรอเรอรง (หชน

กลางอกเสบ หน�าหนวก ไซนสอกเสบ หรอตอมทอนซลอกเสบ

11. มมปากอกเสบ (angular cheilitis)

418


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 418 15/11/2553 10:55


1. ผอมแหงขาดสารอาหารขนปานกลาง โดยไมตอบสนองตอ

การรกษาตามมาตรฐาน

2. อจจาระรวงเรอรงทไมพบสาเหต นานตงแต 14 วนขนไป

3. ไขเรอรงโดยไมทราบสาเหต (เกน 37.5 oC เปนตลอดหรอเปนๆ

หายๆ) นานกวา 1 เดอน

4. เชอราในปากเรอรง (persistent oral candidiasis) หลงจากอาย

6-8 สปดาห

5. ฝาขาวทลนชนด oral hairy leukoplakia

6. เหงอกอกเสบเปนแผล หรอเยอหมฟนอกเสบ (acute necrotizing

ulcerative gingivitis or periodontitis)

7. วณโรคตอมน�าเหลอง

8. วณโรคปอด

9. ปอดอกเสบรนแรงจากเชอแบคทเรย

10. ภาวะปอดอกเสบเรอรงแบบ lymphoid interstitial pneumonitis

ทมอาการ

11. ปอดเรอรงจากการตดเชอเอชไอว (chronic HIV-associated

lung disease) รวมถงโรคหลอดลมพอง (bronchiectasis)

12. ซด (ฮโมลโกลบน นอยกวา 8 g/dL) หรอ เมดเลอดขาวชนด

นวโตรฟลต�า (นอยกวา 500 cells/µL) หรอ เกรดเลอดต�าเรอรง

(นอยกวา 50,000 cells/µL) โดยไมมสาเหตอนทอธบายได

419



79465_379-448_M4.indd 419 15/11/2553 10:55


1. กลมอาการผอมแหงขาดสารอาหารอยางรนแรง โดยไมตอบ

สนองตอการรกษาตามมาตรฐาน

2. ปอดอกเสบจากเชอ Pneumocystis jiroveci (PCP)

3. ตดเชอแบคทเรยอยางรนแรงหลายครง เชน empyema ฝในกลาม

เนอ (pyomyositis) การตดเชอของกระดกและขอ ทงนไมรวมถง

ปอดอกเสบ

4. ตดเชอเรม (herpes simplex) เรอรงนานกวา 1 เดอน

5. วณโรคนอกปอด

6. มะเรงชนด Kaposi sarcoma

7. ตดเชอรา Candida ในหลอดอาหาร หลอดลม หรอปอด

8. ตดเชอ toxoplasmosis ในสมอง (หลงอาย 1 เดอน)

9. สมองฝอจากภาวะ HIV encephalopathy

10. ตดเชอไวรส cytomegalovirus ทจอประสาทตา หรออวยวะตาง ๆ

(หลงอาย 1 เดอน)

11. ตดเชอรา cryptococcosis นอกปอด รวมถงเยอหมสมองอกเสบ

12. เชอราชนดแพรกระจาย (disseminated endemic mycosis) เชน

histoplasmosis coccidiomycosis นอกปอด

13. อจจาระรวงเรอรงจากเชอ Cryptosporidium

14. อจจาระรวงเรอรงจากเชอ Isospora

15. ตดเชอ non-tuberculous Mycobacteria ชนดแพรกระจาย

16. มะเรงสมองชนด lymphoma หรอ B-cell non Hodgkin lymphoma

17. สมองเสอมจากภาวะ progressive multifocal leukoencepha-

lopathy

18. กลามเนอหวใจท�างานผดปกตจากภาวะ HIV-associated

cardiomyopathy

420


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 420 15/11/2553 10:55

ตารา

งท ผ

นวก[

12]

ขนาด

ยาตา

นไวร

สส�าห

รบเด

ก

ชนด

ลกษ

ณะ

อายท

ใชได

วธ

ใช

ขอสง

เกต

Nucle

osid

e an

alogu

e re

vers

e tra

nscr

ipta

se in

hibi

tor (

NRTI

)

Zido

vudi

ne (A

ZT)

น�า: 1

0 m

g/m

L(ข

วด 6

0 m

L)แค

ปซล:

100

m

gเม

ด: 3

00 m

g

ทกอา

ยอา

ย ≥6

สป

ดาห

(ขนา

ดตาม

พนท

ผว):

180

-240

mg/

m2 /d

ose

ทก 1

2 ชม

. (ขน

าดสง

สด 3

00 m

g/do

se)

อาย

>4 ส

ปดา

ห (ข

นาดต

ามน�า

หนก

ตว):

4 -

<9 k

g 12

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

9 -

30 k

g 9

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

≥30

kg

300

mg

ทก 1

2 ชม

.ขน

าดยา

AZT

ส�าห

รบป

องกน

การต

ดเชอ

จากแ

มสลก

(แรก

เกด-

อาย

4 สป

ดาห

)คร

บก�าห

นด

2 m

g/kg

ทก

6 ชม

. หรอ

4

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

30-3

4 สป

ดาห

2 m

g/kg

ทก

12 ช

ม.

จนอา

ย 2

สปดา

ห

จากน

นเพ

มเปน

ทก 8

ชม.

จนคร

บ 4

สปดา

ห<3

0 สป

ดาห

2

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

ตล

อด 4

สปด

าห

- ชน

ดน�าต

องเก

บในข

วดแก

วสชา

เน

องจา

กยาไ

วตอแ

สง-

สามา

รถรบ

ประท

านพ

รอมอ

าหาร

ได

- สา

มารถ

เปดแ

คปซล

หรอ

น�าเม

ดยา

มาบด

ละลา

ยน�าแ

ลวรบ

ประท

าน

ทน

ทได

(สาร

ละลา

ยทได

คงตว

ด ณ

อณหภ

มหอง

) แตม

รสชา

ดขมม

าก-

ไมคว

รใชร

วมกบ

d4T

เนอง

จากม

ผล

ตา

นกน

ภาค

ผนวก

ฌ

ขนาด

และว

ธใชย

าตาน

ไวรส

ในผป

วยเด

ก (D

ose

and

rout

e of

HIV

med

icat

ion

in P

edia

trics

)

421



79465_379-448_M4.indd 421 15/11/2553 10:55

ชนด

ลกษ

ณะ

อายท

ใชได

วธ

ใช

ขอสง

เกต

Lam

ivudi

ne

(3TC

)น�า

: 10

mg/

mL

(ขวด

60

mL)

เมด:

150

, 300

m

g

ทกอา

ย<3

0 วน

2

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

>30

วน

4 m

g/kg

ทก

12 ช

ม.

(ไมเก

น 15

0 m

g/do

se)

ในเด

ก ≥1

6 ป

สาม

ารถใ

ช 30

0 m

g

ทก 2

4 ชม

.

(ลดข

นาดย

าถา

CrCl

<50

m

L/m

in)

- รบ

ประท

านงา

ย-

ยาน�า

เปดแ

ลวเก

บ ณ

อณ

หภมห

องได

(ควร

ใชให

หมดภ

ายใน

ระยะ

เวลา

30

วน)

- ชน

ดเมด

สามา

รถบด

ละลา

ยน�าห

รอ

ผสมอ

าหาร

รบปร

ะทาน

ได

AZT

+ 3T

C(fix

ed d

ose

com

bina

tion)

เมด:

AZT

300

m

g +

3TC

150

mg

ตงแต

วยรน

ขนไป

น�าหน

ก ≥3

0 kg

1

เมด

ทก 1

2 ชม

.-

สามา

รถบด

ผสมน

�าหรอ

อาหา

รและ

รบปร

ะทาน

ทนทไ

ด -

ระมด

ระวง

ผลขา

งเคย

งเรอ

งซด

โดย

เฉ

พาะ

ในเด

กท ม

น�าหน

กระห

วาง

30-6

0 kg

ถาพ

บปญ

หาซด

พจา

รณาเ

ปลยน

เปนย

าชนด

แยกเ

มด

แล

ะลดย

า AZ

T ลง

เหลอ

200

mg/

dose

Stav

udine

(d4T

)น�า

: 1 m

g/m

Lแค

ปซล:

15,

20

, 30

mg

ทกอา

ยแร

กเกด

-13

วน

0.5

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

≥14

วน แ

ละ

1.0

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

นน.<

30 k

g

(ไมเก

น 30

mg/

dose

)

- ชน

ดน�าต

องเก

บในข

วดแก

ว แช

เยน

แล

ะเปด

แลวค

งตวไ

ด 30

วน

กอนใ

ช

ตองเ

ขยา

ใหด

- สา

มารถ

เปดแ

คปซล

ออกม

าละล

าย

น�า

หรอผ

สม-

อาหา

รรบป

ระทา

นได

- หา

มใชร

วมกบ

AZT

เนอง

จากม

ฤทธ

ตา

นกน

422


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 422 15/11/2553 10:55

ชนด

ลกษ

ณะ

อายท

ใชได

วธ

ใช

ขอสง

เกต

Dida

nosin

e (d

dI,

dedi

oxyin

osine)

เม

ด : 2

5, 1

25,

200

mg

เมด

ชนด

ente

ric-c

oate

d (d

dI-E

C):

200,

25

0, 4

00 m

g

ทกอา

ยขน

าดยา

ddI

tabl

et≤8

เดอน

100

mg/

m2 ท

ก 12

ชม.

>8 เด

อน 9

0–12

0 m

g/m

2 ทก

12 ช

ม.

(ขนา

ดสงส

ด 20

0 m

g/do

se) ห

รอ

240

mg/

m2 ท

ก 24

ชม.

(ข

นาดส

งสด

400

mg/

dose

)ขน

าดยา

ddI

-EC (ส

�าหรบ

อาย

>6 ป

)20

- <

25 k

g 20

0 m

g ทก

24

ชม.

25 -

<60

kg

250

mg

ทก 2

4 ชม

.≥6

0 kg

40

0 m

g ทก

24

ชม.

- คว

รใหร

บประ

ทานต

อนทอ

งวาง

เชน

½ ช

ม. ก

อนอา

หาร หร

อ 2

ชม.

หล

งอาห

าร-

ในรป

แบบช

นดเม

ด แน

ะน�าใ

หเคย

ว

หรอล

ะลาย

น�ากอ

นกลน

- ใน

รปขอ

ง en

teric

coa

ted

แนะน

�า

ใหกล

นทงเ

มด-

การค

�านวณ

ขนาด

ยาชน

ดเมด

ตอง

ใหได

จ�านว

นอยา

งนอย

2 เม

ดตอ

คร

ง (เช

นตอง

การข

นาด

200

mg

ไมคว

รใชเ

มดละ

200

mg

แตให

ใช

เม

ดละ

125

mg

1 เม

ดรวม

กบ 2

5

m

g อก

3 เม

ด) แ

ละให

ผสมน

�าไม

นอ

ยกวา

30

mL

ตอคร

ง

Abac

avir

(ABC

)น�า

: 20

mg/

mL

เมด:

300

mg

อายต

งแต

3 เด

อนขน

ไป8

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

(ขนา

ดสงส

ด 30

0 m

g/do

se)

- รบ

ประท

านพ

รอมอ

าหาร

ได บ

ด

ผสมน

�าหรอ

อาหา

รได

- ตอ

งแจง

ใหผป

กครอ

งทรา

บเรอ

ง

อากา

รแพ

รนแร

งทอา

จจะเ

กดขน

ได

กอ

นจาย

ยา-

หามใ

ชซ�าใ

นกรณ

ทปรา

กฏอา

การแ

พ

- หา

กท�าไ

ดควร

ตรวจ

HLA

-B* 57

01

กอ

น จา

กการ

ศกษา

ในผใ

หญ ถ

าพบ

HLA-

B* 5

701

allele

มโ

อกาส

เกด

กา

รแพ

ABC

สง

48%

ถาไ

มพบ

จะ

ไม

มการ

แพเก

ดขน

423



79465_379-448_M4.indd 423 15/11/2553 10:55

ชนด

ลกษ

ณะ

อายท

ใชได

วธ

ใช

ขอสง

เกต

Teno

fovir

(TDF

)เม

ด: 3

00 m

gรบ

รองใ

หในเ

ดกอา

ย ≥1

2 ป

ขนาด

ทใช

ในผป

วยผใ

หญ

คอ

ขนาด

300

m

g ทก

24

ชม.

ขนาด

ทเค

ยใชใ

นการ

ศกษ

าในเ

ดก2-

8 ป

8 m

g/kg

ทก

24 ช

ม.>

8 ป

210

mg/

m2 ท

ก 24

ชม.

- มผ

ลตอไ

ตและ

กระด

ก ถา

จะใช

ตอง

เฝ

าระว

ง-

ไมใช

รวมก

บ dd

I เพ

ราะท

�าใหม

ผล

ขา

งเคย

งมาก

ขน แ

ละไม

เพม

ประส

ทธภา

พ-

ในผป

วยเด

กทดอ

ยาอน

และจ

�าเปน

ตองใ

ชยาน

อนโ

ลมให

ใชได

ตงแต

น�า

หน

ก 30

kg

ขนไป

และ

ควรม

การ

ตร

วจตด

ตามก

ารท�า

งานข

องไต

โดย

ตรวจ

ปสสา

วะ แ

ละตร

วจเล

อด

BU

N, C

r, ele

ctro

lyte,

calc

ium

,

phos

phor

us ท

ก 3-

6 เด

อน

Nonn

ucleo

side

reve

rse

trans

crip

tase

inhibi

tor (

NNRT

I)

Nevir

apine

(NVP

)น�า

: 10

mg/

mL

เมด:

200

mg

ทกอา

ยขน

าดมา

ตรฐา

น คอ

160

-200

mg/

m2 ท

ก 12

ชม

.

การเ

รมยา

(Lea

d-in) ใ

น 14

วนแ

รกขอ

งการ

ทานย

า ให

ทก 2

4 ชม

. เพ

อลดป

ญหา

ฤทธข

างเค

ยง แ

ละมใ

หระด

บยาส

งไปใ

นชวง

แรก

หาก

ไมมป

ญหา

ใหเพ

มเปน

ขนาด

มาตร

ฐาน

คอ ใ

หทก

12

ชม. ไ

ดหลง

14

วน

- Ri

fam

picin

มผล

ลดระ

ดบยา

NVP

ลงปร

ะมาณ

20-

30%

แตไ

มจ�าเ

ปน

ตอ

งปรบ

ขนาด

ยา N

VP (แ

ตถาเ

ลอก

ได

ควร

เลอก

ใชยา

EFV

แทน

)-

ควรต

รวจก

ารท�า

งานข

องตบ

หลงเ

รม

ยา

2-4

สปด

าห

424


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 424 15/11/2553 10:55

ชนด

ลกษ

ณะ

อายท

ใชได

วธ

ใช

ขอสง

เกต

-

ตองเ

ตอนเ

รองผ

นแกผ

ปกคร

องกอ

น

เสมอ

หาม

ปรบข

นาดย

าลง

ถามผ

น

ใหมา

พบแ

พทย

ทนท

ถาผน

ไมรน

แรง

อา

จไมต

องหย

ดยา

แตถา

เกดร

วมกบ

ไขสง

เปนต

มน�า

ตาแด

งหรอ

มแผล

ในปา

ก ให

หยดย

าแลว

มาพ

บแพ

ทย

ทน

ท-

กรณ

เปลย

นยา

EFV

เปน

NVP

สามา

รถเร

มยาท

ก 12

ชม.

ตาม

มาตร

ฐานไ

ดเลย

ไมต

อง le

ad-in

- กร

ณทผ

ปวยไ

ดรบย

า rif

ampi

cin อ

ย

เม

อตอง

เรมย

า NV

P ให

lead

-in

เพ

ยง 7

-10

วน (ไ

มตอง

นาน

14 ว

น)

เพ

ราะย

า rif

ampi

cin ก

ระตน

เอนไ

ซม

ใน

การช

วยก�า

จดยา

NVP

ไวกอ

นแลว

Efav

irenz

(EFV

) แค

ปซล:

50,

20

0 m

gเม

ด: 6

00 m

g

ส�าหร

บผปว

ยเด

กอาย

≥3

ป แล

ะน�าห

นก

≥10

kg

ขนาด

ตามน

�าหนก

ตว10

- <

15 k

g 20

0 m

g ทก

24

ชม.

15 -

<20

kg

250

mg

ทก 2

4 ชม

.20

- <

25 k

g 30

0 m

g ทก

24

ชม.

25 -

<32

.5 k

g 35

0 m

g ทก

24

ชม.

32.5

- <

40 k

g 40

0 m

g ทก

24

ชม.

≥40

kg

600

mg

ทก 2

4 ชม

.

- อา

จแกะ

แคปซ

ลเพ

อน�าผ

งมาผ

สม

อา

หารร

บประ

ทานไ

ดแตร

สยาเ

ผด

มา

กอาจ

ผสมอ

าหาร

หรอข

นมหว

าน

กอ

นรบป

ระทา

นได

- สา

มารถ

รบปร

ะทาน

พรอ

มอาห

ารได

(ไมคว

รรบป

ระทา

นพรอ

มหรอ

หลง

อา

หารม

อทมไ

ขมนม

ากเพ

ราะจ

ะ

เพมก

ารดด

ซมอก

ถง 5

0%)

425



79465_379-448_M4.indd 425 15/11/2553 10:55

ชนด

ลกษ

ณะ

อายท

ใชได

วธ

ใช

ขอสง

เกต

- แน

ะน�าใ

หรบป

ระทา

นกอน

นอนเ

พอ

ลด

ผลขา

งเคย

งตอร

ะบบป

ระสา

ท

สวนก

ลาง

Etra

virine

(FTC

)เม

ด: 1

00 m

gยง

ไมรบ

รองใ

หใช

ในผป

วยเด

กอา

ย <1

8 ป

ขนาด

ทใชใ

นผปว

ยผให

ญ 2

00 m

g ทก

12

ชม.

ขนาด

ทก�าล

งศกษ

าวจย

ในเด

ก 5.

2 m

g/kg

ทก

12 ช

ม.

- คว

รรบป

ระทา

นพรอ

มอาห

าร-

ผลขา

งเคย

งทพ

บบอย

ผน

ในชว

ง

1-

2 สป

ดาหแ

รก ผ

ปวยท

เคยม

ประว

ตผนห

ลงได

รบยา

NNR

TI ต

ว

อนยง

สามา

รถใช

ยา F

TC ไ

ด

Fixe

d do

se c

ombi

ned

pill

of N

RTI a

nd N

NRTI

GPO

-VIR

S30

ไมมย

าน�า

ทกอา

ยส�า

หรบผ

ปวยเ

ดกให

ใช G

POvir

S30

โดย

ค�านว

ณขน

าดยา

ตามข

นาดย

า NV

P คอ

16

0-20

0 m

g/m

2 ทก

12 ช

ม.กา

รเรม

ยา (L

ead-

in) เ

นองจ

ากม

NVP

จงตอ

งคอย

ๆ ป

รบขน

าดยา

โดย

ในชว

ง 14

วน

แรก

ให G

PO-V

IR เฉ

พาะ

ตอนเ

ชาแล

ะให

d4T

+ 3T

C ตอ

นเยน

หาก

ครบ

14 ว

นแลว

และ

ไมมป

ญหา

จงให

ยาตา

มขนา

ดมาต

รฐาน

คอ

ให G

PO-V

IR ท

ก 12

ชม.

- คว

รตรว

จการ

ท�างา

นของ

ตบหล

งเรม

ยา 2

-4 ส

ปดาห

-

การใ

ชยาต

ดเมด

ในเด

กแนะ

น�าขน

าด

ยา

ตาม

WHO

10

-<14

kg.

½ เม

ด ทก

12

ชม.

14

-25

kg.

¾ เม

ด ทก

12

ชม.

หรอ

1 เม

ด เช

า ½

เม

ดเยน

>2

5 kg

. 1

เมด

ทก 1

2 ชม

.

426


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 426 15/11/2553 10:55

ชนด

ลกษ

ณะ

อายท

ใชได

วธ

ใช

ขอสง

เกต

GPO

-VIR

S7

ไมมย

าน�า

เมด:

d4T

7 m

g +

3TC

30 m

g +

NVP

50 m

g

ทกอา

ยใช

เหมอ

น G

PO-V

IR S

30 ท

กประ

การ

รวมท

งตอ

ง lea

d-in ต

อนเร

มยา

เดกท

กลนย

าเมด

ไม

ไดสา

มารถ

บดได

โดย

ใหขน

าดดง

น<7

kg

1 เม

ด7

- 11

kg

1.5

เมด

>11

- 16

kg

2 เม

ด>1

6 -

19 k

g 2.

5 เม

ด>1

9 -

23 k

g 3

เมด

>23

- 27

kg

3.5

เมด

>27

kg

4 เม

ด หร

อใช

G

PO-V

IR S

30 แ

ทน

GPO

-VIR

Z25

0ไม

มยาน

�าเม

ด:AZ

T 25

0 m

g +

3TC

150

mg

+ NV

P 20

0 m

g

ทกอา

ยขน

าดทใ

ชเหม

อน G

PO-V

IR S

30 ค

�านวณ

ขนาด

ยาส�า

หรบผ

ปวยเ

ดก ต

ามขน

าด N

VP

160-

200

mg/

m2 ท

ก 12

ชม.

การเ

รมยา

(Lea

d-in

) เนอ

งจาก

ม NV

P จง

ตองค

อยๆ

ปรบ

ขนาด

ยา โ

ดยใน

ชวง

14 ว

นแร

ก ให

GPO

-VIR

Z25

0 เฉ

พาะ

ตอนเ

ชาแล

ะให

AZT

+ 3

TC ต

อนเย

น หา

กครบ

14

วนแล

ว แล

ะไมม

ปญหา

จงให

ยาตา

มขนา

ดมาต

รฐาน

คอ

ให G

PO-V

IR Z

250

ทก 1

2 ชม

.

- คว

รตรว

จการ

ท�างา

นของ

ตบหล

งเรม

ยา 2

-4 ส

ปดาห

-

การแ

บงเม

ดยาต

ามน�า

หนกต

ว

พจ

ารณ

าใชแ

บบเด

ยวกบ

GPO

vir S

30

- กา

รแบง

เมดย

าดงก

ลาวท

�าใหไ

ด

ปรมา

ณ N

VP พ

อดแต

อาจไ

ด

ปร

มาณ

AZT

สง

ใหระ

มดระ

วงเร

องซด

427



79465_379-448_M4.indd 427 15/11/2553 10:55

ชนด

ลกษ

ณะ

อายท

ใชได

วธ

ใช

ขอสง

เกต

GPO

-VIR

Z30

ไมมย

าน�า

เมด:

AZT

30 m

g +

3TC

15 m

g +

NVP

28 m

g

ทกอา

ยใช

เหมอ

น G

PO-V

IR Z

250

และต

อง le

ad-in

เด

กทกล

นยาเ

มดไม

ไดสา

มารถ

บดยา

ได ใ

หขน

าดดง

น<7

kg

2 เม

ด7

- 12

kg

3 เม

ด>1

2 -

17 k

g 4

เมด

>17

- 20

kg

5 เม

ด>2

0 -

25 k

g 6

เมด

>25

- 30

kg

7 เม

ด>3

0 kg

ใช

GPO

-VIR

Z25

0 แท

น

428


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 428 15/11/2553 10:55

ชนด

ลกษ

ณะ

อายท

ใชได

วธ

ใช

ขอสง

เกต

Prot

ease

Inhibi

tor (

PI)

Lopi

navir

+

riton

avir

(LPV

/r)น�า

: LPV

80

mg/

ml +

RTV

20

mg/

ml

เมด:

LPV

200

mg

+ RT

V 50

mg,

LP

V 10

0 m

g +

RTV

25 m

g (แ

นะน�า

ใหใช

ในเด

กน�าห

นก≥1

5 kg

)

อาย

≥2

สปดา

หอา

ย 2

สปดา

ห-6

เดอ

นLP

V 30

0 m

g/m

2 + R

TV 7

5 m

g/m

2

ทก 1

2 ชม

. หรอ

LPV

16 m

g/kg

+ R

TV 4

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

อาย

มากก

วา 6

เดอ

น -

13 ป

:LP

V 23

0 m

g/m

2 + R

TV 5

7.5

mg/

m2

ทก 1

2 ชม

.(ข

นาดส

งสด

LPV

400

mg

+ RT

V 10

0 m

g)ขน

าดตา

มน�าห

นกตว

:7-

15 k

g LP

V/r 1

2/3

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

≥15-

40 k

g LP

V/r 1

0/2.

5 m

g/kg

ทก

12 ช

ม.

หาก

ใช

LPV/

r รวม

กบ N

VP ห

รอ E

FV

เพมข

นาด

LPV/

r เปน

300

/75

mg/

m2 ท

ก 12

ชม.

ขนาด

ยา L

PV/r

ชนดเ

มดตา

มน�าห

นกตว

15-2

5 kg

LP

V/r 2

00/5

0 m

g ทก

12

ชม.

>25-

35 k

g LP

V/r 3

00/7

5 m

g ทก

12

ชม.

>35

kg

LPV/

r 400

/100

mg

ทก 1

2 ชม

.

- ชน

ดน�าต

องแช

เยน

(ยาจ

ะเสอ

มสภา

พ

อย

างรว

ดเรว

ทอณ

หภม

>25

º C)

- ชน

ดน�าค

วรรบ

ประท

านพรอ

มอาห

าร

เพ

อชวย

การด

ดซม

ชนดเ

มดรบ

ประท

านชว

งเวล

าใดก

ได

- ใน

กรณ

ทใชย

า LP

V/r ข

นาด

200/

50

m

g สา

มารถ

ตดแบ

งครง

เมดย

าได

429



79465_379-448_M4.indd 429 15/11/2553 10:55

ชนด

ลกษ

ณะ

อายท

ใชได

วธ

ใช

ขอสง

เกต

Saqu

inav

ir(S

QV)

แคปซ

ล: 2

00,

500

mg

ยงไม

รบรอ

งให

ใชใน

ผปวย

เดก

อาย

<16

ป

** คว

รใชร

วมกบ

RTV

เสมอ

**ส�า

หรบผ

ใหญ

ให S

QV

1000

mg

+ RT

V 10

0 m

g ทก

12

ชม.

ส�าหร

บเดก

น�าหน

ก >2

5 kg

ให

SQV

50 m

g/kg

+ R

TV 1

00 m

g ทก

12

ชม.

- หา

มทบห

รอบด

แคปซ

ล-

ควรร

บประ

ทานพ

รอมอ

าหาร

Indi

navir

(IDV)

แคปซ

ล: 2

00,

400

mg

ยงไม

รบรอ

งให

ใชใน

ผปวย

เดก

อาย

<18

ป

220-

300

mg/

m2 ร

วมกบ

RTV

100

mg

ทก

12 ช

ม.**ไ

มแนะ

น�าให

ใชเด

ยวๆ

แตห

ากจ�า

เปนต

องใช

เด

ยว ใ

หขนา

ด 40

0 m

g/m

2 ทก

8 ชม

.

- ไม

แนะน

�าในผ

ปวยเ

ดกเล

ก-

แนะน

�าใหผ

ปวยด

มน�าม

ากๆ

เพอ

ปอ

งกนภ

าวะน

วในไ

ต-

พบผ

ลขาง

เคยง

ตอไต

ไดบอ

ย คว

ร

ตรวจ

ปสสา

วะทก

ครงท

กลบม

ารบย

า

ในระ

ยะ 6

เดอน

แรก

หลงจ

ากนน

ตรวจ

ทก 2

- 3

เดอน

- คว

รตรว

จวดร

ะดบย

าถาท

�าได

โดย

ให

มระด

บกอน

รบปร

ะทาน

ยาไม

นอยก

วา 0

.1 m

g/L

และร

ะดบย

าท

2

ชม. ห

ลงรบ

ประท

านยา

ไม

มากก

วา 1

0 m

g/L

Rito

navir

(RTV

)แค

ปซลเ

มดนม

: 10

0 m

gน�า

: 80

mg/

mL

อาย

>1 เด

อนขน

าดส�า

หรบเ

พมร

ะดบย

า PI

ตวอ

น<1

5 kg

3

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

≥15

kg

2.5

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

ผใหญ

75

mg/

m2 ห

รอ 1

00 m

g ทก

12

ชม.

- คว

รรบป

ระทา

นพรอ

มอาห

าร

- ยา

น�าคว

รเกบ

พนแ

สง

430


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 430 15/11/2553 10:55

ชนด

ลกษ

ณะ

อายท

ใชได

วธ

ใช

ขอสง

เกต

Ataz

anav

ir(AT

V)แค

ปซล:

100

, 15

0, 2

00, 3

00

mg

อาย

>6 ป

ขน

าดยา

ตามน

�าหนก

ตว ใ

หทก

24 ช

ม.15

– <

25 k

g AT

V 15

0 m

g +

RTV

80 k

g25

– <

32 k

g AT

V 20

0 m

g +

RTV

100

mg

32 –

<39

kg

ATV

250

mg

+ RT

V 10

0 m

g≥3

9 kg

AT

V 30

0 m

g +

RTV

100

mg

- ผล

ขางเ

คยงท

พบ

คอ เห

ลอง

แบบa

sym

ptom

atic

indi

rect

hy

perb

ilirub

inem

ia ปว

ดศรษ

ะ ไข

เปนต

น-

เปนย

ากลม

PI ท

ไมคอ

ยมผล

ขาง

เค

ยงเร

องไข

มนใน

เลอด

สง พ

จารณ

า

เลอก

ใชใน

ผปวย

ทมไข

มน ในเ

ลอดส

ง

Daru

navir

(DRV

)เม

ด: 7

5, 3

00

mg

อาย

≥6 ป

และ

ม นน

. ≥20

kg

ขนาด

ยา D

RV/r

20 -

<30

kg

375/

50 m

g ทก

12

ชม.

30 -

<40

kg

450/

60 m

g ทก

12

ชม.

≥40

kg

600/

100

mg

ทก 1

2 ชม

.

- คว

รรบป

ระทา

นพรอ

มอาห

าร

- ผล

ขางเ

คยงท

พบ

คอ อ

จจาร

ะรวง

คลนไ

ส อา

เจยน

- เป

นยาท

ตองท

านหล

ายเม

ด อา

จสง

ผล

ตอวน

ยการ

กนยา

ของเ

ดก

Tipr

anav

ir (T

PV)

น�า: 1

00 m

g/m

Lเม

ด: 2

50 m

gอา

ย ≥2

ป

ขนาด

ยา T

PV/r

375/

150

mg/

m2 ท

ก 12

ชม.

(ขนา

ดสงส

ด 50

0/20

0 m

g) ห

รอ 1

4/6

mg/

kg ท

ก 12

ชม.

- ยา

น�าเก

บในอ

ณหภ

มหอง

เปดแ

ลว

คว

รใชใ

นหมด

ภายใ

น 60

วน

- ยา

เมดแ

คปซล

ตองแ

ชตเย

น-

ยาน�า

มวตา

มน E

เปนส

วนปร

ะกอบ

116

IU/m

L ซง

จะท�า

ใหผร

บประ

ทาน

ยา

ไดวต

ามน

E สง

กวาข

นาดท

แนะน

�า

ดง

นนผท

กนยา

TPV

ไมค

วรทา

น

วตาม

น E

เสรม

อก

431



79465_379-448_M4.indd 431 15/11/2553 10:55

ภาคผนวก ญ

การค�านวณ creatinine clearance ส�าหรบเดก

การค�านวณ creatinine clearance (CrCl) โดยใช Schwartz formula:

Proportionality constant (k) for calculating

*eGFR = estimated GFR

k Values

Pre-term babies (<1 year) 0.33

Full-term infants (<1 year) 0.45

Children (1-13 years) 0.55

Adolescent girls (>13 years) 0.55

Adolescent boys (>13 years) 0.70

CrCl or eGFR* (mL/min/1.73 m2) = k x height (cm) / serum creatinine

432


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 432 15/11/2553 10:55

AZT ชนดน�า(10 mg/mL)*

4 mg/kgทก 12 ชม.

(ครบก�าหนด)

3TC ชนดน�า(10 mg/mL)2 mg/kg

ทก 12 ชม.

NVP ชนดน�า(10 mg/mL) 4 mg/kg

ทก 24 ชม.(simplified dosing)

ระยะเวลาทใหยาปองกน

น�าหนกแรกคลอด (g)

แรกเกดถง 4-6 สปดาห

แรกเกดถง 4-6 สปดาห

แรกเกดถง 2-4 สปดาห**

4,000-4,49918 mg

(1.8 mL เชา เยน)9 mg

(0.9 mL เชา เยน )18 mg

(1.8 mL วนละครง)

3,500-3,99916 mg




3,000-3,49914 mg




2,500-2,99912 mg




2,000-2,49910 mg




1,500-1,9998 mg




ตารางท ผนวก[13] ขนาดยาตานไวรสชนดรบประทานส�าหรบปองกน

การตดเชอเอชไอวจากมารดาสทารกในทารกแรกเกด

ภาคผนวก ฎ

ขนาดยาตานไวรสชนดรบประทานส�าหรบปองกนการตดเชอเอชไอว

จากมารดาสทารกในทารกแรกเกด

* ทารกคลอดกอนก�าหนดอายครรภ 30-<35 สปดาห: ลดขนาด AZT เปน 2 mg/kg ทก 12 ชม. นาน 2 สปดาห และปรบเพมเปน ทก 8 ชม. นาน 2 สปดาห

ทารกคลอดกอนก�าหนดอายครรภ <30 สปดาห: ลดขนาด AZT เปน 2 mg/kg ทก 12 ชม. นาน 4 สปดาห และปรบเพมเปน ทก 8 ชม.

** ในกรณให NVP ตองหยดยา NVP กอนและใหยา AZT และ 3TC รบประทานตออก 2 สปดาหเพอลดโอกาสดอตอยา NVP

433



79465_379-448_M4.indd 433 15/11/2553 10:55

ภาคผนวก ฏ

แนวทางการใชนมผสม

มรายงานการตรวจพบเชอเอชไอวในนมมารดา ทารกททานนมมารดา

ทตดเชอเอชไอว โอกาสตดเชอจะเพมขนอก รอยละ 4-12 กลไกการตดเชอ

ทางนมมารดายงไมทราบแนนอน

นมมารดาเปนอาหารทดทสดส�าหรบทารก แตในกรณทมารดาตดเชอ

เอชไอว จ�าเปนตองงดนมมารดาและใหอาหารอนทดแทน เพอลดโอกาสเสยง

ตอการถายทอดเชอสทารก

สงทควรค�านงถงในการพจารณาใหอาหารทดแทนนมมารดา

อาหารทดแทนจะตองใหสารอาหารตางๆ ไดครบถวนมากทสดเทาท

จะมากได การเตรยมอาหารทดแทนจะตองสะอาด ไมมการปนเปอนเชอ

แบคทเรย นนคอ จะตองมน�าสะอาด มเชอเพลงทตองใชในการท�าลายเชอโรค

ส�าหรบอปกรณผสมนม ถาไมสามารถเกบนมทเตรยมไวในตเยนหรอในทท

เยนได จะตองเตรยมนมเพยงส�าหรบแตละมอเทานน เพอปองกนการปนเปอน

เชอโรค

ขนตอนและวธการเตรยม

1. อปกรณในการใหนมขวด

1) การเลอกขวดนมเพอประหยด และใหมประโยชนเตมทควรเลอกซอ

ชนด 8 ออนซเพราะเมอทารกโตขนขวดขนาด 4 ออนซจะเลกไป

ควรเตรยมขวดนมไวใชประมาณ 8-10 ใบ ตอเดก 1 คน

434


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 434 15/11/2553 10:55

2) หวนมยางควรมจ�านวนเทาขวดนมหรอมากกวาเลกนอยเพอส�ารอง

3) ฝาครอบขวดนม จ�านวนเทาขวดนม

4) แปรงลางขวดนม เปนชนดทมแปรงเลกส�าหรบลางหวนมดวย

5) คมส�าหรบคบขวดนม หวนม

6) หมอตมขวดนม หรอหมอนงขวดนมเลอกเอาอยางใดอยางหนง

2. วธชงนมผง

สงส�าคญทสดในการชงนม กคอ ความสะอาดเพราะทารกมความ

ตานทานตอเชอโรคต�า ดงนน การเตรยมนมใหทารกควรปฏบตดงตอไปน

• ตมขวดนม ตมในน�าเดอด 5-10 นาท หวนมยางตมในน�าเดอด

2-3 นาท ไมควรเกน 5 นาท หวนมจะเปอยเรว

• ชอนตวงทมในกระปองนม มกม 2 ขนาด คอ

- ชอนใหญ ขนาดประมาณ 8 g ผสม 1 : 2 (นมผง 1 ชอนตวง

ตอน�า 2 ออนซ)

- ชอนเลก ขนาด 4-5 g ผสม 1 : 1 (นมผง 1 ชอนตวงตอน�า

1 ออนซ)

• ลางมอใหสะอาดกอนชงนม

• ใสน�าสกอนๆ ตามปรมาณทตองการลงในขวดนม และตวงนมผงใส

ตามอตราสวนดวยชอนตวงทบรรจไวในกระปองปาดใหเรยบ

- เขยาขวดเลกนอยเพอใหนมผงละลายไดหมด เทคนคการเขยา

ใหเกดฟองนอยทสด คอ การจบขวดแลวหมนมอเปนวงกลม

เหมอนเอาขวดแกวงน�าจะเกดฟองนอยกวาเขยาขนลง

435



79465_379-448_M4.indd 435 15/11/2553 10:55

- ไมควรชงนมทงไวนานเกนไป ถาทารกดดนมไมหมดใหทง

ไมควรน�ามาใหกนอกในมอตอไป เพราะอาจมการปนเปอน

เชน เชอโรคได

3. การเลยงทารกดวยนมขวด ผเลยงเดกควรปฏบตดงน

1) ผ เลยงตองนงในทาสบาย กอดอมทารกใหกนทารกอยบนตก

แกมชดกบอกเพอใหทารกไดรบการสมผสและความอบอน ถอขวด

นมใหเกอบตงตรง ไมใหมอากาศในหวนมททารกจะดดเขาไป

2) ระยะแรกๆ หลงคลอด ทารกจะดมน�านมครงละ 1-2 ออนซ

ทก 2-3 ชวโมง ปรมาณน�านมทดมแตละครงจะคอยๆ เพมจนเปน

3-4 ออนซ ทก 4 ชวโมง เมอทารกอายได 4-6 เดอน อาจจะดมนม

6-7 ออนซ วนละ 5 ครง พออายเกน 6 เดอน ควรไดรบครงละ

7-8 ออนซ วนละ 4 ครง

3) ไมควรใหทารกดมน�ากลโคส เพราะมรสหวานและใหประโยชนนอย

นอกจากนการใหดมน�าหวานจะท�าใหทารกปฏเสธน�านมซงม

รสจดกวา

4) การใหน�าระหวางมอไมควรใหมากนก อาจใหน�าตมสกครงถงหนง

ออนซ โดยปกตน�าทไดจากการผสมนมจะพอเพยงกบความตองการ

ของทารกอยแลว นอกจากวนทอากาศรอน ทารกเสยเหงอมากอาจ

ตองการน�าเพมขน

436


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 436 15/11/2553 10:55

5) การเรอลมระหวางใหนมผสม ควรท�าหลงจากการดดน�านมได

ประมาณ 2 ออนซ โดยอมพาดไหลแลวลบหลง เพอใหมการเรอ

เอาลมออก แลวท�าอกครงเมอเสรจจากการดดนม การใหทารกนอน

คว�าตะแคงไปทางดานขวาจะท�าใหการไหลผานของน�านมจาก

กระเพาะไปสล�าไส

6) ทารกทดมน�านมแลวน�าหนกไมขน เชน ทารกทมโรคหวใจตงแต

ก�าเนด ควรปรกษาแพทยเพอขอค�าแนะน�า

4. ปญหาทอาจพบหลงการใหนม

1) แหวะนม ทารกทกคนมกจะแหวะนมเวลาเรอ สวนมากแลวจะแหวะ

ออกมาเพยงนดเดยว ซงถอวาไมผดปกตแตอยางใด แตถาแหวะ

ออกมามาก ควรหาสาเหตวาเปนเพราะอะไร เชน ดดนมมากไป

มารดาอมทารกนอนราบไปขณะใหนมหรอไม อมทารกแบบเขยา

หรอโยน ทารกรองมากไป เปนตน

2) สะอก เปนอาการปกตทมกเกดหลงกนนมเสรจแลว สกพกจะหาย

ไปเอง หรออาจใหทารกดดน�าสกเลกนอยกจะดขน

3) อาเจยน ถาทารกอาเจยนหลงกนนมตามปกต นมทออกมาจะเปน

กอนสขาว และถาอาเจยนมกลนเปรยวๆ เพราะผสมกบน�ายอยใน

กระเพาะอาหาร อาจเปนเพราะทารกก�าลงมปญหาเกยวกบระบบ

การยอยหรออาจเรมไมสบาย ตองคอยดแลอาการตอไป

4) ทองอด แนนทอง อาจเกดจากทานมากเกนไป หรอมลมเขาทอง

ขณะดดนม ควรใชการเรอลมชวยทกครงหลงทานนม

437



79465_379-448_M4.indd 437 15/11/2553 10:55

5) ทองผก ทารกบางคนไมถายทกวน แตถาทารกถาย 2-3 วนครง หรอ

ไมยอมถาย หรอถายเปนกอนแขงๆ ควรใหทารกดดน�าหรอน�า

ผลไมสะอาดเพมขน เชน น�าสมคน ไมควรสวนทวารหรอใหยา

ระบายแกทารกโดยไมปรกษาแพทย

6) ทองเสย ถาทารกมอาการทองเสยเลกนอย อาจผสมนมใหจางลง

จนกวาอาการทองเสยจะทเลา การผสมนมใหจางลงท�าไดโดยการ

เพมน�าอกเทาตว หรอลดนมผงครงหนงโดยใชน�าเทาเดม เชน เคย

ผสมนม 2 ชอน ตอน�า 2 ออนซ กเปลยนเปนนม 1 ชอน ตอน�า

2 ออนซ แตถาทารกถายอจจาระเปนมก หรอเปนน�าบอยครง

ควรหยดนมหรอหยดอาหารชนดทมกากมากๆ เชน ผก ผลไม ให

ทารกดมน�าผสมเกลอแร ORS และรบไปพบแพทย

438


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 438 15/11/2553 10:55

5. การคาดประมาณความตองการนมผงดดแปลงส�าหรบทารกแตละราย

หมายเหต: รายละเอยดการคาดประมาณความตองการวสดอาหาร (นมผง) ดดแปลงส�าหรบ

ทารกแตละราย ศ.นพ.เกรยงศกด จระแพทย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

มหาวทยาลยมหดล; 1 ออนซ = 30 mL; นม 1 ออนซ ใชนมผง 4.5 g; โดยเฉลย

ใชนมผงในการเลยงด 50 kg/คน

อายเดก(month)

น�าหนกตวโดยเฉลย

(g)

ปรมาณนม(mL/dose)

จ�านวน(dose/day)

ปรมาณนม(mL/day)

ปรมาณนม(kg/month)

0 3,000 75 6 450 2

1 3,400 85 6 510 2.3

2 4,200 105 6 630 2.8

3 5,000 125 6 750 3.5

4 5,800 145 6 870 4

5 6,600 160 6 960 4.3

6 7,400 185 6 1,110 5

7 7,800 195 5 975 4.5

8 8,200 205 5 1,025 4.6

9 8,600 215 5 1,075 4.8

10 9,000 225 4 900 4

11 9,400 240 4 960 4.3

12 9,800 240 4 960 4.3

439



79465_379-448_M4.indd 439 15/11/2553 10:55

ขนาดบรรจ 450 g(กระปองเลก)

ขนาดบรรจ 1 kg(กระปองใหม)

ขอด ใชหมดเรว ท�าใหมโอกาสเสยงตอการ ปนเปอนเชอโรคนอยกวากระปองใหญ

ประหยดเงนไดมากกวากระปองเลก

ขอเสย ตองซอบอย สนเปลองคาใชจาย มากกวากระปองใหญ (ราคาตอหนวยน�าหนก แพงกวากระปองใหญ)

ใชเวลานานกวาเดกจะรบประทานหมดท�าใหมโอกาสเสยงตอการปนเปอนเชอโรคมากครงกวากระปองเลก เชน การสมผสเชอโรคจากการเปดใชแตละครง หรอฝาทปดไมสะอาด (อาจแกไขดวยการแบงใสกระปองเลก)

6. ขอดขอเสยของการเลอกใชนมผงดดแปลงส�าหรบทารกทมขนาดบรรจ

ระหวาง 450 g และ 1 kg

440


ภาคผ

นวก

79465_379-448_M4.indd 440 15/11/2553 10:55

79465_379-448_M4.indd 441 15/11/2553 10:55

บนทก

442


79465_379-448_M4.indd 442 15/11/2553 10:55

บนทก

443


79465_379-448_M4.indd 443 15/11/2553 10:55

บนทก

444


79465_379-448_M4.indd 444 15/11/2553 10:55

บนทก

445


79465_379-448_M4.indd 445 15/11/2553 10:55

บนทกบนทก

446


79465_379-448_M4.indd 446 15/11/2553 10:55


447


79465_379-448_M4.indd 447 15/11/2553 10:55


448


79465_379-448_M4.indd 448 15/11/2553 10:55

449


บนทก

79465_449-480_M4.indd 449 12/11/2553 14:20

450


บนทก

79465_449-480_M4.indd 450 12/11/2553 14:20

451


บนทก

79465_449-480_M4.indd 451 12/11/2553 14:20

452


บนทก

79465_449-480_M4.indd 452 12/11/2553 14:20

453


บนทก

79465_449-480_M4.indd 453 12/11/2553 14:20

454


บนทก

79465_449-480_M4.indd 454 12/11/2553 14:20

455


บนทก

79465_449-480_M4.indd 455 12/11/2553 14:20

456


บนทก

79465_449-480_M4.indd 456 12/11/2553 14:20

457


บนทก

79465_449-480_M4.indd 457 12/11/2553 14:20

458


บนทก

79465_449-480_M4.indd 458 12/11/2553 14:20

459


บนทก

79465_449-480_M4.indd 459 12/11/2553 14:20

460


บนทก

79465_449-480_M4.indd 460 12/11/2553 14:20

461


บนทก

79465_449-480_M4.indd 461 12/11/2553 14:20

462


บนทก

79465_449-480_M4.indd 462 12/11/2553 14:20

463


บนทก

79465_449-480_M4.indd 463 12/11/2553 14:20

464


บนทก

79465_449-480_M4.indd 464 12/11/2553 14:20

465


บนทก

79465_449-480_M4.indd 465 12/11/2553 14:20

466


บนทก

79465_449-480_M4.indd 466 12/11/2553 14:20

467


บนทก

79465_449-480_M4.indd 467 12/11/2553 14:20

468


บนทก

79465_449-480_M4.indd 468 12/11/2553 14:20

469


บนทก

79465_449-480_M4.indd 469 12/11/2553 14:20

470


บนทก

79465_449-480_M4.indd 470 12/11/2553 14:20

471


บนทก

79465_449-480_M4.indd 471 12/11/2553 14:20

472


บนทก

79465_449-480_M4.indd 472 12/11/2553 14:20

473


บนทก

79465_449-480_M4.indd 473 12/11/2553 14:20

474


บนทก

79465_449-480_M4.indd 474 12/11/2553 14:20

475


บนทก

79465_449-480_M4.indd 475 12/11/2553 14:20

476


บนทก

79465_449-480_M4.indd 476 12/11/2553 14:20

477


บนทก

79465_449-480_M4.indd 477 12/11/2553 14:20

478


บนทก

79465_449-480_M4.indd 478 12/11/2553 14:20

479


บนทก

79465_449-480_M4.indd 479 12/11/2553 14:20

480


บนทก

79465_449-480_M4.indd 480 12/11/2553 14:20

hiv guideline 2010

Documents

antiretroviral

opportunistic

defning illness

peripheral

hivaids diagnosis

infected children

hiv sex

hiv occ