copd thai guideline 2010
TRANSCRIPT
�
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
AW 2.indd 1 10/18/10 5:14:52 PM
แนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553 ISBN ทปรกษา : นายแพทยวนยสวสดวร นายแพทยพรพลสทธวเศษศกด คณะทำงานพฒนาแนวปฎบตบรการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง กองบรรณาธการ : ศาสตราจารยแพทยหญงนนทามาระเนตร ศาสตราจารยนายแพทยอรรถนานา รองศาสตราจารยแพทยหญงสรยสมประดกล แพทยหญงสนทรฉตรศรมงคล นางวรรณาเอยดประพา ขอมลทางบรรณานกรมของหอสมดแหงชาต สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต.แนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรงพ.ศ.2553.--กรงเทพมหานคร:สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต,25531......................................2........................................3......................................I.ชอเรอง.ISBN จดพมพและเผยแพรโดย : สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.) 120หม3ชน2-4อาคารรวมหนวยราชการ “ศนยราชการเฉลมพระเกยรต๘๐พรรษา๕ธนวาคม๒๕๕๐” ถนนแจงวฒนะแขวงทงสองหองเขตหลกสกรงเทพมหานคร10210 โทร.021414100โทรสาร.021439730-1 www.nhso.go.thพมพครงท 1 ตลาคม2553จำนวน5,000เลมศลปกรรม: ปณณดาสายยศโรงพมพ :
AW 2.indd 2 10/18/10 5:14:52 PM
แนวปฏบตบรการสาธารณสข เปนเครองมอสำหรบผใหบรการไดใชเปนแนวทางในการสงเสรมและกำกบคณภาพบรการของหนวยบรการ ซงเปนเปาหมายหนงทสำคญ ของการดำเนนงานของสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ทตองการเพมการเขาถงบรการดานสาธารณสขทจำเปนและมคณภาพสำหรบประชาชน โดยเฉพาะอยางยง ในโรคทเปนปญหาสำคญดานสขภาพ ในโรคทพบไดบอย และมความหลากหลายในการรกษา เชน โรคปอดอดกนเรอรง ซงกระทบตอคณภาพชวตและเปนภาระของครอบครว ทจำเปนตองไดรบการสงเสรม ปองกน โดยการหลกเลยงปจจยเสยงของการเกดโรค การใหการดแลรกษา ตลอดจนการฟนฟสภาพสำหรบผทเปนโรคเพอใหสามารถทำกจวตรประจำวนไดเชนเดยวกนกบคนปกต และเพมคณภาพชวตของผปวย สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต หวงเปนอยางยงวา ผใหบรการจะไดใชแนวปฏบตบรการสาธารณสขฉบบนเปนแนวทางในการใหบรการ เพอใหประชาชนทวไปและผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ไดรบความรคำแนะนำในการหลกเลยงปจจยเสยง รวมถงการดแลตนเองอยางถกวธ และไดรบการดแลรกษาทมคณภาพเหมาะสมในทกระดบบรการ ขอขอบคณสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย และแพทยผเชยวชาญทกทาน ทไดพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรงเพอเปนแนวทางสำหรบผใหบรการในการพฒนาคณภาพบรการทเปนประโยชนสงสดสำหรบผรบบรการ อยางไรกตาม ผใหบรการอาจปฏบตแตกตางจากแนวทางทแนะนำนไดภายใตสถานการณทมขอจำกด โดยใชวจารณญาณซงเปนทยอมรบตามหลกวชาการและจรรยาบรรณ
(นายแพทยวนยสวสดวร)เลขาธการสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
กรกฎาคม2553
คำนยม
AW 2.indd 3 10/18/10 5:14:53 PM
โรคปอดอดกนเรอรงเปนโรคทพบบอยในเวชปฏบตทวไป และเปน
สาเหตสาคญของการเจบปวยททำใหผปวยตองเขารบการรกษาในโรง
พยาบาล ตองใชงบประมาณในการดแลสง ผปวยเหลานยงมอตราการกลบ
เขารบการรกษาในโรงพยาบาลซำ ๆ โดยเฉลย 2-8 ครงตอป และเปน
สาเหตของการเสยชวตของประชากรไทยในระดบตน ๆ สมาคมอรเวชชแหง
ประเทศไทย ไดปรบปรงแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคปอดอดกนเรอรง
ในป พ.ศ. 2548 แตในปจจบนไดมววฒนาการในการดแลรกษาโรคปอด
อดกนเรอรงเพมมากขน ซงจะมผลทำใหคณภาพชวตของผปวยดขนอยาง
มาก จงทำใหเกดแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ.
2553ขนโดยความรวมมอจากสมาคมวชาชพและองคกรทเกยวของ
ในนามของประธานคณะทำงานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง ขอขอบคณคณะทำงาน รวมทงฝายเลขานการ แพทย
ผเชยวชาญ แพทยผรวมทำประชาพจารณทกทาน และสมาคมอรเวชชแหง
ประเทศไทย รวมถงสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตทใหการสนบสนน
การดำเนนการจดทำแนวปฏบตบรการสาธารณสขฉบบน ใหสำเรจลลวงไป
ดวยดและหวงเปนอยางยงวาแนวทางฉบบนจะเปนเครองมอสงเสรมคณภาพ
การใหบรการ ซงจะเกดประโยชนสงสดตอผปวยและญาตผปวยโรคปอด
อดกนเรอรงในประเทศไทย
ศาสตราจารยนายแพทยอรรถนานา
ประธานคณะทำงานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง
คำนำ
AW 2.indd 4 10/18/10 5:14:54 PM
รายนามคณะทำงานพฒนาแนวปฏบตการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง
ศาสตราจารยนายแพทยประพาฬยงใจยทธ ทปรกษา
ศาสตราจารยนายแพทยสชยเจรญรตนกล ทปรกษา
ศาสตราจารยนายแพทยอรรถนานา ประธานคณะทำงาน
ศาสตราจารยแพทยหญงคณนนทามาระเนตร คณะทำงาน
ศาสตราจารยนายแพทยวศษฐอดมพาณชย คณะทำงาน
ศาสตราจารยแพทยหญงสมาลเกยรตบญศร คณะทำงาน
พนเอกนายแพทยอานนทจาตกานนท คณะทำงาน
พนเอกนายแพทยอดศรวงษา คณะทำงาน
รองศาสตราจารยนายแพทยชายชาญโพธรตน คณะทำงาน
รองศาสตราจารยนายแพทยฉนชายสทธพนธ คณะทำงาน
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชาญเกยรตบญศร คณะทำงาน
นายแพทยไพรชเกตรตนกล คณะทำงาน
แพทยหญงเขมรสมขนศกเมงราย คณะทำงาน
ผอำนวยการสำนกพฒนาคณภาพบรการ คณะทำงาน
รองศาสตราจารยแพทยหญงสรยสมประดกล คณะทำงานและเลขานการ
นายแพทยเฉลยวพลศรปญญา คณะทำงานและผชวยเลขานการ
นางวรรณาเอยดประพาล ผชวยเลขานการ
นางสาวสมฤดมอบนรนทร ผชวยเลขานการ
AW 2.indd 5 10/18/10 5:14:54 PM
สารบญ คำนยม คำนำ รายนามคณะทำงานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง หลกการของแนวปฏบตบรการสาธารณสขผปวยโรคปอดอดกนเรอรง...... 1 พ.ศ.2553 คำชแจงนำหนกคำแนะนำและคณภาพหลกฐาน..................................... 2 นยาม.................................................................................................... 7 พยาธกำเนด..........................................................................................8 พยาธวทยา............................................................................................8 พยาธสรรวทยา..................................................................................... 9 ระบาดวทยา..........................................................................................9 ปจจยเสยง............................................................................................10 การวนจฉยโรค......................................................................................11 การวนจฉยแยกโรค...............................................................................13 การประเมนผปวยเพอเปนเกณฑในการรกษา........................................13 การรกษา-เปาหมายของการรกษา......................................................14 แผนการรกษา.......................................................................................15 การเลยงปจจยเสยง........................................................................16 การรกษาstableCOPD................................................................16 การรกษาดวยยา......................................................................18 การรกษาอนๆ.........................................................................22 การประเมนและตดตามโรค............................................................24 การรกษาภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรค.................................... 25 การประเมนความรนแรงของภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรคและ25 แนวทางในการรกษา บทสรป.................................................................................................29 เอกสารอางอง.......................................................................................30
AW 2.indd 6 10/18/10 5:14:55 PM
ภาคผนวก ภาคผนวก1 การคดกรองโรคปอดอดกนเรอรง.......................................34 ภาคผนวก2 แนวทางการชวยเหลอใหผปวยCOPDเลกสบบหร............36 ภาคผนวก3 การใชยาชนดสด:เทคนคและอปกรณชวยสดยา..............42 ภาคผนวก4การฟนฟสมรรถภาพปอด..................................................61 ภาคผนวก5การบำบดดวยออกซเจน....................................................70 ภาคผนวก6การวางแผนชวตในระยะสดทาย........................................72 ภาคผนวก7เครองมอทใชประเมนความรนแรงและตดตาม...................75 การดำเนนโรค
สารบญตาราง
ตารางท1แผนการรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรง......................17
ตามระดบความรนแรงของโรค
ตารางท2 ยาทใชในการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง........................20
สารบญแผนภม
แผนภมท1ระดบความรนแรงของโรคปอดอดกนเรอรง..................14
แผนภมท2แผนการรกษาCOPD.................................................15
AW 2.indd 7 10/18/10 5:14:56 PM
8
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
AW 2.indd 8 10/18/10 5:15:04 PM
�
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
หลกการของแนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
แนวปฏบตบรการสาธารณสขฉบบน เปนเครองมอสงเสรม
คณภาพของการบรการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง โดยมวตถประสงคท
จะควบคมอาการของโรคและทำใหผปวยมคณภาพชวตทดขน ดวยการ
รกษาทมประสทธภาพและคมคา ขอแนะนำตาง ๆ ในแนวทางฉบบน
ไมใชขอบงคบของการปฏบต ผ ใชสามารถปฏบตแตกตางไปจาก
ขอแนะนำนได ในกรณทสถานการณแตกตางออกไป หรอมขอจำกด
ของสถานบรการและทรพยากรหรอมเหตผลทสมควรอน ๆ โดยใช
วจารณญาณซงเปนทยอมรบและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยา
บรรณ
คณะทำงานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง
สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
AW 2.indd 1 10/18/10 5:15:14 PM
2
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
คำชแจงนำหนกคำแนะนำและคณภาพหลกฐาน
นำหนกคำแนะนำ (Strength of Recommendation) นำหนกคำแนะนำ ++ “ควรทำ” หมายถง ความมนใจของคำแนะนำ
ใหทำอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวม
ประโยชนอยางยงตอผปวย
นำหนกคำแนะนำ + “นาทำ”หมายถงความมนใจของคำแนะนำให
ทำอยในระดบปานกลางเนองจากมาตรการดง
กลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคาใน
ภาวะจำเพาะ
นำหนกคำแนะนำ +/- “อาจทำหรอไมทำ” หมายถงความมนใจยงไม
เพยงพอในการใหคำแนะนำเนองจากมาตรการ
ดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนน
หรอคดคานวาอาจมหรออาจไมมประโยชนตอ
ผปวย และอาจไมคมคา แตไมกอใหเกด
อนตรายตอผปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจ
กระทำขนอยกบปจจยอนๆ
นำหนกคำแนะนำ - “ไมนาทำ”หมายถงความมนใจของคำแนะนำ
หามทำอยในระดบปานกลางเนองจากมาตรการ
ดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคา
นำหนกคำแนะนำ -- “ไมควรทำ” หมายถง ความมนใจของคำ
แนะนำหามทำอยในระดบสง เพราะมาตรการ
ดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอ
ผปวย
AW 2.indd 2 10/18/10 5:15:22 PM
3
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence) คณภาพหลกฐานระดบ 1หมายถงหลกฐานทไดจาก 1.1 การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จากการ
ศกษาแบบสมกลมตวอยาง-ควบคม (randomized-controlled
clinicaltrials)หรอ
1.2การศกษาแบบสมกลมตวอยาง-ควบคม ทมการออกแบบวจย
อยางดอยางนอย1ฉบบ(awell-designed, randomized-
controlledclinicaltrial)
คณภาพหลกฐานระดบ 2หมายถงหลกฐานทไดจาก 2.1การทบทวนแบบมระบบของการศกษาแบบไมไดสมกลม
ตวอยาง-ควบคม (non-randomized, controlled, clinical
trials)หรอ
2.2การศกษาแบบไมไดสมกลมตวอยาง-ควบคมทมการออกแบบ
วจยอยางด (well-designed, non-randomized, controlled
clinicaltrial)หรอ
2.3หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล
(cohort) หรอการศกษาวเคราะหควบคมกรณยอนหลง
(case-control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจย
เปนอยางด ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/
กลมหรอ
AW 2.indd 3 10/18/10 5:15:29 PM
4
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
2.4หลกฐานจาก multiple time series ซงมหรอไมมมาตรการ
ดำเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบ
อนหรอทดลองแบบไมมกลมควบคม ซงมผลประจกษถง
ประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน
ผลของการนำยาเพนนซลนมาใชในราวพ.ศ.2480จะไดรบ
การจดอยในหลกฐานประเภทน
คณภาพหลกฐานระดบ 3 หมายถงหลกฐานทไดจาก
3.1การศกษาเชงพรรณนา(descriptivestudies)หรอ
3.2การศกษาแบบมกลมตวอยาง-ควบคม ทมการออกแบบวจย
พอใช(fair-designed,controlledclinicaltrial)
คณภาพหลกฐานระดบ 4หมายถงหลกฐานทไดจาก
4.1รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ ประกอบกบความเหน
พองหรอฉนทามต (consensus) ของคณะผเชยวชาญ บน
พนฐานประสบการณทางคลนกหรอ
4.2รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม
และคณะผศกษาตางคณะอยางนอย 2 ฉบบรายงานหรอ
ความเหนทไมไดผานการวเคราะหแบบมระบบ เชน รายงาน
ผปวยเฉพาะราย (anecdotal report) ความเหนของผ
เชยวชาญเฉพาะราย จะไมไดรบการพจารณาวาเปนหลก
ฐานทมคณภาพในการจดทำแนวทางเวชปฏบตน
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
AW 2.indd 4 10/18/10 5:15:38 PM
5
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
AW 2.indd 5 10/18/10 5:15:46 PM
6
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
โรคปอดอดกนเรอรง หรอ COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) เปนโรคทปองกนไดและรกษาได โดยมลกษณะเปน progressive, not fully reversible airflow limitation ซงเปนผลจากการระคายเคองเรอรงตอปอด จากฝนและกาซพษ ทสำคญทสด ไดแก ควนบหร
AW 2.indd 6 10/18/10 5:15:54 PM
7
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
แนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
นยาม (Definition) โรคปอดอดกนเรอรง หรอ COPD (Chronic Obstructive
Pulmonary Disease) เปนโรคทปองกนไดและรกษาได โดยมลกษณะ
เปน progressive, not fully reversible airflow limitation ซงเปนผล
จากการระคายเคองเรอรงตอปอด จากฝนและกาซพษ ทสำคญทสด
ไดแก ควนบหร ทำใหเกด abnormal inflammatory response ทงใน
ปอดและระบบอน ๆ ของรางกาย (multicomponent disease) โดย
ทวไปมกหมายรวมถงโรค2โรคคอโรคหลอดลมอกเสบเรอรง(chronic
bronchitis)และโรคถงลมโปงพอง(pulmonaryemphysema)
โรคหลอดลมอกเสบเรอรง มนยามจากอาการทางคลนก กลาวคอ
ผปวยมอาการไอเรอรงมเสมหะโดยมอาการเปนๆหายๆปละอยาง
นอย 3 เดอน และเปนตดตอกนอยางนอย 2 ป โดยไมไดเกดจาก
สาเหตอน
โรคถงลมโปงพอง มนยามจากการทมพยาธสภาพการทำลายของ
ถงลม และ respiratory bronchiole โดยมการขยายตวโปงพองอยาง
ถาวร
ผปวยสวนใหญมกพบโรคทงสองดงกลาวอยรวมกน และแยกออก
จากกนไดยาก
AW 2.indd 7 10/18/10 5:16:02 PM
8
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
พยาธกำเนด (Pathogenesis) ผลจากการระคายเคองอยางตอเนองทำใหเกดการอกเสบเรอรงทง
ในหลอดลม เนอปอด และหลอดเลอดปอด (pulmonary vasculature)
โดยมเซลลสำคญทเกยวของคอT-lymphocyte(สวนใหญเปนCD8)neu-
trophilและmacrophageทำใหมการหลงmediatorหลายชนดทสำคญ
ไดแก leukotrieneB4, interleukin8และtumornecrosis factora
เปนตนนอกจากนยงมกระบวนการสำคญทมาเกยวของกบพยาธกำเนดอก
2ประการคอการเพมของoxidativestressและความไมสมดลระหวาง
proteinaseกบantiproteinase
พยาธวทยา (Pathology) พบการเปลยนแปลงของหลอดลมตงแตขนาดใหญลงไปจนถง
ขนาดเลกมเซลลทเกยวของกบการอกเสบแทรกในเยอบทวไปมgoblet
cell เพมขน และ mucous gland ขยายใหญขน ทำใหมการสราง
mucusออกมามากและเหนยวกวาปกตการอกเสบและการทำลายทเกด
ซำ ๆ จะทำใหเกดการเปลยนแปลงโครงสรางของผนงหลอดลม โดย
เฉพาะหลอดลมสวนปลายทมขนาดเสนผาศนยกลางนอยกวา 2 มลลเมตร
ทำใหมการตบของหลอดลม
เนอปอดสวน respiratory bronchiole และถงลมทถกทำลายและ
โปงพองมลกษณะจำเพาะรวมเรยกวาcentrilobularemphysemaโดย
เรมจากปอดสวนบนแลวลกลามไปสวนอนๆในระยะตอมา
สำหรบบรเวณหลอดเลอดปอด มผนงหนาตวขน กลามเนอเรยบ
และเซลลทเกยวของกบการอกเสบมจำนวนเพมขน
AW 2.indd 8 10/18/10 5:16:10 PM
9
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
พยาธสรรวทยา (Pathophysiology) การเปลยนแปลงทางพยาธวทยาของปอด นำไปสการเปลยนแปลง
ทางสรรวทยาในผปวยดงน
1. การสราง mucus มากกวาปกต รวมกบการทำงานผดปกต
ของciliaทำใหผปวยไอเรอรงมเสมหะซงอาจเปนอาการนำของโรคกอน
ทจะมการเปลยนแปลงทางสรรวทยาอนๆ
2. การตบของหลอดลมรวมกบการสญเสย elastic recoil ของ
เนอปอดทำใหเกดairflowlimitationและairtrapping
3. การตบของหลอดลม การทำลายของเนอปอด และหลอด
เลอด จะมผลตอการแลกเปลยนกาซ ทำใหเกดภาวะ hypoxemia และ
hypercapnia ตามมาซงอาจทำใหเกด pulmonary hypertension และ
corpulmonaleในทสด
ระบาดวทยา (Epidemiology) ยงไมมการสำรวจระดบชาต แตจากการคำนวณโดยใชแบบจำลอง
อาศยขอมลความชกของการสบบหร และมลภาวะในสภาพแวดลอมใน
บานและในทสาธารณะ ประมาณวารอยละ 5 ของประชากรไทย อาย
เกน 30 ปขนไปปวยเปนโรคปอดอดกนเรอรง� แตในการสำรวจจรงใน
พนทโดยศกษาในเขตธนบรผทมอาย60ปขนไปพบความชกและอบต
การณรอยละ7.1และ3.6ตามลำดบ2สวนการสำรวจผทมอาย40ป
ขนไปในชมชนเมองและชมชนรอบนอกนครเชยงใหมพบความชกรอยละ
3.7 และ 7.1 ตามลำดบ โดยผปวยทสำรวจพบในชมชนสวนใหญเปน
ผปวยระยะแรก สวนผปวยทมารบการรกษาทโรงพยาบาลสวนใหญเปน
ผปวยระยะรนแรง3
AW 2.indd 9 10/18/10 5:16:17 PM
10
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
ในปจจบนน แมวาการรณรงคเพอการลดการบรโภคยาสบของ
ประเทศไทยไดมการดำเนนการอยางตอเนองและไดผลดทำใหจำนวนผ
สบบหรทมอาย15ปขนไปของประเทศไทยมแนวโนมลดลงอยางตอเนอง
โดยในปพ.ศ.2550มจำนวนผสบบหร11.03ลานคน(สำนกงานสถต
แหงชาต พ.ศ.2550) ปญหาการบรโภคยาสบยงเปนปญหาทสำคญใน
ประเทศไทย การปองกนไมใหเกดผสบรายใหม (primary prevention)
และการชวยเหลอใหผทสบบหรเลกสบบหร (smoking cessation) จงม
ความสำคญเปนอยางยงทจะลดผลกระทบทเกดจากการสบบหรใน
อนาคตได
ปจจยเสยง แบงไดเปน2กลมคอ
1. ปจจยดานผปวยเชนลกษณะทางพนธกรรม
2. ปจจยดานสภาวะแวดลอมมความสำคญมากทสดไดแก
l ควนบหร เปนสาเหตสำคญทสดของโรคน พบวามากกวา
รอยละ75.4ของผปวยCOPDเกดจากบหร4
l มลภาวะทงในบรเวณบานททำงานและทสาธารณะทสำคญ
คอ การเผาไหมเชอเพลงในการประกอบอาหาร (biomass
fuel) และสำหรบขบเคลอนเครองจกรตาง ๆ (diesel
exhaust)
AW 2.indd 10 10/18/10 5:16:25 PM
��
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
การวนจฉยโรค อาศยองคประกอบหลายอยาง ไดแก ประวตสมผสปจจยเสยงดง
กลาวขางตน รวมกบ อาการ ผลการตรวจรางกาย ภาพรงสทรวงอก
และยนยนการวนจฉยโดยการตรวจspirometry
อาการ
สวนใหญผปวยจะมอาการเมอพยาธสภาพลกลามไปมากแลว
อาการทพบ ไดแก หอบเหนอยซงจะเปนมากขนเรอย ๆ และ/หรอ ไอ
เรอรงมเสมหะโดยเฉพาะในชวงเชา อาการอนทพบได คอ แนนหนาอก
หรอหายใจมเสยงหวด ในกรณทมอาการอน ๆ เชน ไอออกเลอด หรอ
เจบหนาอก จะตองหาโรครวมหรอการวนจฉยอนเสมอ ทสำคญ คอ
วณโรคมะเรงปอดและหลอดลมพอง(bronchiectasis)
อาการแสดง
การตรวจรางกายในระยะแรกอาจไมพบความผดปกต เมอ
การอดกนของหลอดลมมากขนอาจตรวจพบลกษณะของ airflow
limitation และ air trapping เชน prolonged expiratory phase,
increasedchestA-Pdiameter,hyperresonanceonpercussionและ
diffuse wheeze ฯลฯ ในระยะทายของโรคอาจตรวจพบลกษณะของ
หวใจดานขวาลมเหลว
AW 2.indd 11 10/18/10 5:16:33 PM
12
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
การตรวจทางรงสวทยา
ภาพรงสทรวงอกมความไวนอยสำหรบการวนจฉยโรคปอด
อดกนเรอรง แตมความสำคญในการแยกโรคอน ในผปวย emphysema
อาจพบลกษณะ hyperinflation คอ กะบงลมแบนราบและหวใจมขนาด
เลก ในผปวยทม cor pulmonale จะพบวาหวใจหองขวา และ
pulmonarytrunkมขนาดโตขนและperipheralvascularmarkingลด
ลง
การตรวจสมรรถภาพปอด
Spirometry มความจำเปนในการวนจฉยโรค และจดระดบ
ความรนแรงโดยการตรวจspirometryนจะตองตรวจเมอผปวยมอาการ
คงท (stable) และไมมอาการกำเรบของโรคอยางนอย 1 เดอน การ
ตรวจนสามารถวนจฉยโรคไดตงแตระยะทผปวยยงไมมอาการ จะพบ
ลกษณะของ airflow limitation โดยคา FEV�/FVC หลงใหยาขยาย
หลอดลมนอยกวารอยละ70และแบงความรนแรงเปน4ระดบโดยใช
FEV� รวมกบอาการของโรค (แผนภมท 1) การตรวจสมรรถภาพปอด
อน ๆ อาจมประโยชน แตไมมความจำเปนในการวนจฉย เชนพบคา
residual volume (RV), total lung capacity (TLC), และ RV/TLC
เพมขนสวนคาdiffusingcapacityของcarbonmonoxide(DLCO)
อาจลดลง
AW 2.indd 12 10/18/10 5:16:41 PM
13
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
การวนจฉยแยกโรค ทสำคญคอ โรคหด วณโรค มะเรงปอด โรคหลอดลมพอง โรค
ปอดจากการประกอบอาชพภาวะหวใจลมเหลว
การประเมนผปวยเพอเปนเกณฑในการรกษา ใชอาการทางคลนก ไดแก ระดบของอาการเหนอยความถและ
ความรนแรงของอาการกำเรบ (exacerbation) รวมทงผลการตรวจ
spirometry(แผนภมท1)เพอเปนเกณฑในการรกษาในกรณทอาการ
ทางคลนกไมสมพนธกบคา FEV� จากการตรวจ spirometry ควรหา
สาเหตรวมอน ๆ เสมอ เชน ภาวะหวใจลมเหลว เปนตน เมอแกไข
สาเหตรวมอยางเตมทแลวผปวยยงมอาการมาก จงพจารณาปรบการ
รกษาโรคปอดอดกนเรอรงตามอาการ
ในรายทมอาการรนแรง การตรวจระดบกาซในเลอดแดง การ
ประเมนคณภาพชวต ลวนมประโยชนในการชวยประเมนความรนแรง
ของโรคเพมเตมและวางแผนการรกษานอกจากนนการประเมนผปวย
แบบเปนองครวม โดยใช BODE index (ภาคผนวก 7) ซงมการเพม
ขอมลเกยวกบดชนมวลกายและความสามารถในการออกกำลงกายมาใช
รวมกบอาการทางคลนก และการตรวจ spirometry จะสามารถ
พยากรณการดำเนนของโรค และอตราการอยรอดของผปวยไดดกวา
ดชนใดดชนหนงเพยงอยางเดยว
AW 2.indd 13 10/18/10 5:16:49 PM
14
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
แผนภมท 1ระดบความรนแรงของโรคปอดอดกนเรอรง
การรกษา เปาหมายของการรกษาคอ
l ปองกนหรอชะลอการดำเนนโรค
l บรรเทาอาการโดยเฉพาะอาการหอบเหนอย
l ทำใหexercisetoleranceดขน
l ทำใหคณภาพชวตดขน
l ปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน
l ปองกนและรกษาภาวะอาการกำเรบ
l ลดอตราการเสยชวต
ระดบท1:Mild อาการทางคลนก l ไมมอาการหอบ เหนอยขณะพกl ไมมexacerbationสมรรถภาพปอด lFEV
� ≥80%
ของคามาตรฐาน
ระดบท2:Moderate อาการทางคลนกl มอาการหอบ เหนอยเลกนอยl มexacerbation ไมรนแรงสมรรถภาพปอดl FEV
�50-79%
ของคามาตรฐาน
ระดบท3:Severe อาการทางคลนก l มอาการหอบ เหนอยมากขน จนรบกวนกจวตร ประจำวนl มexacerbation รนแรงมากสมรรถภาพปอด l FEV
�30-49%
ของคามาตรฐาน
ระดบท4:VerySevere อาการทางคลนก lมอาการหอบ เหนอยตลอดเวลาlมexacerbation รนแรงมาก และบอยสมรรถภาพปอด lFEV
�<30%
ของคามาตรฐานlFEV
�<50%
ของคามาตรฐาน รวมกบมภาวะหายใจ ลมเหลวเรอรง
AW 2.indd 14 10/18/10 5:16:57 PM
15
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
แผนการรกษา เพอคงสภาพรางกายปจจบนใหดทสด และเพอลดความเสยงทจะเกดขนในอนาคต(แผนภมท2)ประกอบดวยหลก4ประการ
คอ
1.การเลยงปจจยเสยง
2.การรกษาstableCOPD
3.การประเมนและตดตามโรค
4.การรกษาภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรค(acuteexacerbation)
การรกษาเพอบรรลเปาหมายดงกลาวขางตน จะตองคำนงถง
อาการขางเคยงจากยา ภาระคาใชจายทงทางตรงและทางออม รวมทง
ความคมคาของการรกษาดวย
แผนภมท 2แผนการรกษาCOPD
แผนการรกษา COPD
เพอคง
สภาพรางกายในปจจบนใหดทสด
เพอลด
ความเสยงทจะเกดขนในอนาคต
ในดานอาการ โครงสรางและ
สมรรถภาพปอดความถของการใชยาขยายหลอดลมตามอาการ
สถานะสขภาพ
กจกรรมในแตละวนโรคหรอภาวะรวม
การกำเรบของโรค
ความเสอมสถานะสขภาพ
โรคหรอภาวะรวมทอาจเกดขนใหม
ความเสอมของโครงสรางและสมรรถภาพปอด
ผลขางเคยงของยาทใช
การเสยชวต
ในดาน
AW 2.indd 15 10/18/10 5:17:05 PM
16
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
1. การเลยงปจจยเสยง มาตรการในการเลยงปจจยเสยงทสำคญ คอ การชวยเหลอใหผ
ปวยเลกสบบหรอยางถาวร โดยใชพฤตกรรมบำบด หรอรวมกบยาทใช
ชวยเลกบหร(ภาคผนวก2)และหลกเลยงหรอลดมลภาวะเชนเลยง
การใชเตาถานในทอากาศถายเทไมดเปนตน
2. การรกษา stable COPD การดแลรกษาผปวยอาศยการประเมนความรนแรงของโรคตาม
อาการและผล spirometry สวนปจจยอนทใชประกอบในการพจารณา
ใหการรกษา ไดแก ประวตการเกดภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรคภาวะ
แทรกซอน ภาวะการหายใจลมเหลว โรคอนทพบรวม และสถานะ
สขภาพ(healthstatus)โดยรวมแผนการรกษามลกษณะเปนลำดบขน
ตามระดบความรนแรงของโรค(ตารางท1)
การใหขอมลทเหมาะสมเกยวกบโรค และแผนการรกษาแกผปวย
และญาตจะชวยใหการรกษามประสทธภาพผปวยมทกษะในการเรยนร
การใชชวตกบโรคนดขน และสามารถวางแผนชวตในกรณทโรคดำเนน
เขาสระยะสดทาย(endoflifeplan)
AW 2.indd 16 10/18/10 5:17:13 PM
17
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
ตารางท 1 แผนการรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรงตามระดบความ
รนแรงของโรค
ระดบท 1 : Mild
อาการทางคลนกl ไมมอาการหอบเหนอยขณะพกl ไมมexacerbationสมรรถภาพปอด l FEV
�≥80%ของคามาตรฐาน
การรกษาl แนะนำและชวยใหผปวยเลกสบ บหร(ภาคผนวก2)l ยาสดขยายหลอดลมชนดออกฤทธสน1-2ชนดตามอาการl ใหวคซนปองกนไขหวดใหญปละ1ครง
ระดบท 2 : Moderate
อาการทางคลนก l มอาการหอบเหนอยเลกนอยl มexacerbationไมรนแรงสมรรถภาพปอด l FEV
�50-79%ของคามาตรฐาน
การรกษาเหมอนระดบ1รวมกบl ยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธสน1-2ชนดตามเวลา+sustained-releasetheophyllinel เรมrehabilitationเมอยงมการจำกดของกจกรรมประจำวนหลงการใหยา(ภาคผนวก4) ถายงควบคมอาการไมได หรอมการกำเรบของโรคหลงใหการรกษาแลว 2-3 เดอน ใหพจารณารกษาตามระดบ 3
AW 2.indd 17 10/18/10 5:17:23 PM
18
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
ระดบท 3 : Severe
อาการทางคลนก l มอาการหอบเหนอยจนรบกวนกจวตรประจำวนl มexacerbationรนแรงมากสมรรถภาพปอด l FEV
�30-49%ของคามาตรฐาน
การรกษาเหมอนระดบ2และl เปลยนเปนยาสดขยายหลอดลมชนดออกฤทธยาว1-2ชนดตามเวลาและ/หรอ l ในกรณทมsevereexacerbation>1ครงในระยะ12เดอน:เพมICSหรอเปลยนเปนcombinationLABA/ICSl ถายงควบคมอาการไดไมด อาจ พจารณาใชยาหลายกลมรวมกนl พจารณาใหการบำบดดวยออกซเจน ระยะยาว(ภาคผนวก5)
ระดบท 4 : Very severe
อาการทางคลนก l มอาการหอบเหนอยตลอดเวลาl ม exacerbation รนแรงมากและ บอยสมรรถภาพปอด l FEV
�<30%ของคามาตรฐาน
l FEV� < 50% ของคามาตรฐาน
รวมกบมภาวะหายใจลมเหลวเรอรง
การรกษา l เชนเดยวกบระดบท3l พจารณาใหการวางแผนชวตระยะ สดทาย(endoflifeplan)(ภาค ผนวก6)
2.1 การรกษาดวยยา
การใชยามจดประสงคเพอบรรเทาอาการ ลดการกำเรบ และเพม
คณภาพชวต ปจจบนยงไมมยาชนดใดทมหลกฐานชดเจนวาสามารถลด
อตราการตายและชะลออตราการลดลงของสมรรถภาพปอดได
AW 2.indd 18 10/18/10 5:17:33 PM
19
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
2.1.1 ยาขยายหลอดลม
ยากลมนทำใหอาการและสมรรถภาพการทำงานของผปวยดขน
ลดความถและความรนแรงของการกำเรบ เพมคณภาพชวตทำใหสถานะ
สขภาพโดยรวมของผปวยดขน (คณภาพหลกฐาน 1) แมวาผปวยบาง
รายอาจจะไมมการตอบสนองตอยาขยายหลอดลมตามเกณฑการตรวจ
spirometryกตาม
ยาขยายหลอดลมทใชแบงไดเปน3กลมคอb2-agonist,anticho-
linergicและxanthinederivative(ตารางท2)การเลอกใชยาชนดใด
ชนดหนงหรอมากกวาหนงชนดรวมกนขนกบความรนแรงของโรคและการ
ตอบสนองตอการรกษาของผปวยแตละรายรวมไปถงคาใชจายในการรกษา
ระยะยาวเนองจากผลการศกษาในกลมสมาชกโรคถงลมโปงพองภาคเหนอ
พบวามผปวยทมความรนแรงระดบ3และ4 เพยงสวนนอยเทานนทได
รบยาขยายหลอดลมอยางสมำเสมอ4 จงสมควรเนนใหใชยาอยางสมำ
เสมอในผปวยกลมน(ตารางท1)
การบรหารยาขยายหลอดลม แนะนำใหใชวธสดพน (metered-
dose หรอ dry-powder inhaler) เปนอนดบแรกเนองจากม
ประสทธภาพสงและผลขางเคยงนอย5 (คณภาพหลกฐาน 1, นำหนกคำ
แนะนำ++)ในรายทไมสามารถฝกใชยารปแบบสดไดถกวธ(ภาคผนวก
3) อาจอนโลมใหใชยาชนดรบประทานทดแทนได (นำหนกคำแนะนำ +/-)
ยงไมมขอมลชดเจนวาการใชยาสดโดยวธ nebulization ขณะทผปวยไม
ไดเกดอาการกำเรบมประโยชนมากกวาการใชยาโดยวธสดพน ดงนน
ควรพจารณาใชเฉพาะในรายทไมสามารถใชยาโดยวธสดพน อยางม
ประสทธภาพเทานน(นำหนกคำแนะนำ++)
AW 2.indd 19 10/18/10 5:17:41 PM
20
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
สวนการใชยาขยายหลอดลมสองชนดทมกลไกและระยะเวลาการ
ออกฤทธตางกนอาจชวยเสรมฤทธขยายหลอดลมหรอลดผลขางเคยงเชน
ยาผสมระหวางb2-agonistชนดออกฤทธสนกบanticholinergicทำใหคา
FEV� เพมขนมากกวาและนานกวาการใชยาแยกกน6 โดยทไมทำใหเกด
tachyphylaxis (คณภาพหลกฐาน 1) ตวอยางยาขยายหลอดลม
และวธการใชดงตารางท2
ตารางท 2 ยาทใชในการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง
กลมยา ชอสามญ ขนาดยา ความถการบรหารยา
ทก (ชวโมง)
1.ยาขยายหลอดลม1.1b
2-agonist
1.1.1ชนดออกฤทธสนชนดรบประทาน ชนดสด
salbutamolterbutalinesalbutamol
2มก.2.5มก.100,200มคก.(MDI&DPI)
4-64-64-6
1.1.2ชนดออกฤทธยาวชนดรบประทาน ชนดสด
bambuterolprocaterolsalmeterol formoterol
10มก.25,50มคก.25-50มคก.(MDI&DPI)12มคก.(DPI)
248-1212+
12+
1.2Anticholinergic1.2.1ชนดสดออกฤทธสนผสมกบb
2-ago-
nist
ipratropium+fenoterolหรอipratropium+salbutamol
0.02มก.+0.05มก.(MDI)21มคก.+120มคก. (MDI)
6–8
6–8
AW 2.indd 20 10/18/10 5:17:51 PM
21
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
กลมยา ชอสามญ ขนาดยา ความถการบรหารยา
ทก (ชวโมง)
1.2.2ชนดสดออกฤทธยาว
tiotropium 18มคก./วน(DPI)
24+
1.3Xanthinederivative
sustained-releasetheophylline
<400มก./วน 12–24
2.คอรตโคสเตยรอยดชนดสด
beclomethasone budesonide fluticasone
1,000-2,000มคก./วน800-1,600มคก./วน500-1,000มคก./วน
12 12 12
3.ยาผสมระหวางb2-
agonist ชนดออกฤทธยาวกบคอรตโคสเตยรอยดชนดสด
formoterol+budesonidesalmeterol+fluticasone
9 / 3 2 0 - 1 8 / 6 40มคก./วน100/500-100/1000มคก./วน
12 12
2.1.2 ICS
ถงแมวาการใหยาICSอยางตอเนองจะไมสามารถชะลอการลดลง
ของคา FEV�7-9แตสามารถทำใหสถานะสขภาพดขน10 และลดการกำเรบ
ของโรคในผปวยกลมทมอาการรนแรงและทมอาการกำเรบบอย11-14
(เชนมากกวา1ครงตอป)(คณภาพหลกฐาน1,นำหนกคำแนะนำ++)
โดยขอมลขนาดยาทเหมาะสมและความปลอดภยระยะยาวยงมนอย บาง
รายงานพบวา ผปวยกลมทไดรบยา ICS จะเกดปอดอกเสบมากกวา15
(คณภาพหลกฐาน1)อยางไรกตามไมควรใชยา ICS เพยงอยางเดยว
โดยไมมยาขยายหลอดลมรวมดวย ขนาดของยา ICS ทแนะนำ ดได
จากตารางท2
AW 2.indd 21 10/18/10 5:18:01 PM
22
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
2.1.3 ยาผสม ICS และ LABA ชนดสด
มหลกฐานวายาผสมกลมนมประสทธภาพเหนอกวายา LABA
หรอยาICSชนดสดเดยวๆโดยเฉพาะในผปวยขนรนแรงและมอาการ
กำเรบบอยๆแตกยงมความโนมเอยงทจะเกดปอดอกเสบสงขนเชนกน16
(คณภาพหลกฐาน1)
2.1.4 Xanthine derivatives
มประโยชนแตเกดผลขางเคยงไดงาย จงควรพจารณาเลอกใชยา
ขยายหลอดลมกลมอนกอน5 ทงน ประสทธภาพของยากลมนไดจากการ
ศกษายาชนดทเปนsustained-releaseเทานน(คณภาพหลกฐาน2)
2.1.5 ยาอน ๆ
1) ยาละลายเสมหะไมแนะนำใหใช(นำหนกคำแนะนำ+/-)
2) ยา anti-oxidant เชน carbocisteine17, N-acetyl
cysteine18 : มรายงานจำนวนนอยทพบวา ยาในขนาดสงสามารถลด
อาการกำเรบได(คณภาพหลกฐาน2,นำหนกคำแนะนำ+/-)
2.2 การรกษาอน ๆ
2.2.1 วคซนแนะนำใหวคซนไขหวดใหญปละ1ครงระยะเวลาท
เหมาะสมคอเดอนมนาคม–เมษายนแตอาจใหไดตลอดทงป19(คณภาพ
หลกฐาน 1, นำหนกคำแนะนำ ++) สำหรบ pneumococcal vaccine
ยงไมมขอมลชดเจน
2.2.2 การฟนฟสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation)
มวตถประสงคเพอลดอาการของโรค เพมคณภาพชวต และเพมความ
สามารถในการทำกจวตรประจำวน ซงการฟนฟสมรรถภาพปอดน จะ
ตองครอบคลมทกปญหาทเกยวของดวย เชน สภาพของกลามเนอ
AW 2.indd 22 10/18/10 5:18:09 PM
23
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
สภาพอารมณและจตใจ ภาวะโภชนาการ เปนตน การฟนฟสมรรถภาพ
ปอดมขอบงชในผปวยทกรายทเรมมอาการ โดยเรมตนจากการจด
กจกรรมผปวยในและผปวยนอก และอาจขยายไปถงการจดกจกรรมใน
ชมชนและครวเรอนดวย (ภาคผนวก 4) จากผลการศกษาในกลม
สมาชกโรคถงลมโปงพองภาคเหนอ พบวาไมมผปวยระดบ 3 และ 4
รายใดไดรบคำแนะนำหรอการทำการฟนฟสมรรถภาพปอดเลย4
การฟนฟสมรรถภาพปอดจะตองมการประเมนผปวยทงกอนและ
หลงการเขารวมกจกรรม เพอใชเปนตวชวด ประโยชนทไดรบและ
เปาหมายทตองการในผปวยแตละราย โดยการประเมนควรประกอบ
ดวยดชนหลกดงตอไปน
1) ขนความรนแรงของอาการเหนอย(dyspneascore)
2) ความสามารถในการออกกำลงกาย(exercisecapacity)
3) คณภาพชวต(qualityoflife)
4) ภาวะโภชนาการ/ดชนมวลกาย(BMI)
5) ความรเรองโรค(patienteducation)
6) ความแขงแรงของกลามเนอทใชในการหายใจและกลามเนอ
แขนขา(musclestrength)
ทงนดชนทใชในการประเมนขนอยกบศกยภาพของสถานบรการ
2.2.3 ใหการบำบดดวยออกซเจนระยะยาว(ภาคผนวก5)
2.2.4 การรกษาโดยการผาตด และ/หรอ หตถการพเศษ
ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาและการฟนฟสมรรถภาพปอดอยาง
เตมทแลว ยงควบคมอาการไมได ควรสงตออายรแพทยผชำนาญโรค
ระบบการหายใจเพอประเมนการรกษาโดยการผาตดเชน
AW 2.indd 23 10/18/10 5:18:17 PM
24
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
1) Bullectomy
2) การผาตดเพอลดปรมาตรปอด (lung volume reduction
surgery)
3) การใสอปกรณในหลอดลม(endobronchialvalve)
4) การผาตดเปลยนปอด
4.5 การวางแผนชวตระยะสดทาย (end of life plan) (ภาค
ผนวก6)
3. การประเมนและตดตามโรค ในการประเมนผลการรกษาควรมการประเมนทง อาการผปวย
(subjective)และผลการตรวจ(objective)อาจประเมนทก1-3เดอน
ตามความเหมาะสม ทงนขนกบระดบความรนแรงของโรคและปจจยทาง
เศรษฐสงคม
3.1ทกครงทพบแพทย ควรตดตามอาการ อาการเหนอยหอบ
(อาจใชMMRC scale (ภาคผนวก 7)หรอ visual analogue scale)
การทำกจกรรมประจำวน (actual daily activity) ความสามารถในการ
ออกกำลงกายความถของการกำเรบของโรคอาการแสดงของการหายใจ
ลำบากและการประเมนวธการใชยาสด
3.2 ทก 1 ป ควรวด spirometry ในผปวยทมอาการเหนอย
คกคามกจวตรประจำวน ควรวด BODE Index, 6 minute walk
distance (ภาคผนวก 7), ระดบ oxygen saturation หรอ arterial
bloodgases
AW 2.indd 24 10/18/10 5:18:25 PM
25
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
4. การรกษาภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรค (acute exacerbation) การกำเรบเฉยบพลนของโรคหมายถงภาวะทมอาการเหนอยเพม
ขนกวาเดมในระยะเวลาอนสน (เปนวนถงสปดาห) และ/หรอมปรมาณ
เสมหะเพมขนหรอมเสมหะเปลยนส(purulentsputum)โดยตองแยก
จากโรคหรอภาวะอนๆ เชน หวใจลมเหลว pulmonary embolism,
pneumonia,pneumothorax
การประเมนความรนแรงของภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรค และแนวทางในการรกษา
กลมทมความรนแรงนอย
หมายถง ผปวยทมอาการหอบไมมาก ซงการรกษาสามารถเปน
แบบผปวยนอกได การรกษา คอ เพมขนาดและความถของยาขยาย
หลอดลมชนดสด สำหรบคอรตโคสเตยรอยด พจารณาใหเปนราย ๆ
โดยใหเปนprednisoloneขนาด20-30มก./วนนาน5-7วนสวนยา
ตานจลชพพจารณาใหในกรณทสงสยวามการตดเชอแบคทเรย
กลมทมความรนแรงมาก
หมายถงผปวยทมลกษณะทางคลนกดงน
1. มการใชกลามเนอชวยหายใจ (accessory muscle) มากขน
หรอ มอาการแสดงของกลามเนอหายใจออนแรง เชน abdominal
paradoxหรอrespiratoryalternans
AW 2.indd 25 10/18/10 5:18:32 PM
26
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
2. ชพจรมากกวา 120 ครง/นาท หรอม hemodynamic
instability
3. Peakexpiratoryflowนอยกวา100ลตร/นาท
4. Oxygen saturation นอยกวา 90% หรอ PaO2 นอยกวา
60มม.ปรอท
5. PaCO2มากกวา45มม.ปรอทและpHนอยกวา7.35
6. ซมสบสนหรอหมดสต
7. มอาการแสดงของหวใจหองขวาลมเหลวทเกดขนใหมเชนขา
บวมเปนตน
ขอบงชในการรบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาลไดแก
1. มอาการกำเรบรนแรงมากดงกลาว
2. โรคเดมมความรนแรงอยในระดบท4
3. มโรคหรอภาวะอนทรนแรงรวมดวย เชน ภาวะหวใจลมเหลว
เปนตน
4. ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาการกำเรบ
5. ผปวยทไมสามารถไดรบการดแลทเหมาะสมทบานได
การรกษาในโรงพยาบาลประกอบดวย
1. การใหออกซเจน โดยปรบอตราไหลของออกซเจนเพอใหได
ระดบ oxygen saturation อยางนอย 90% และระวงไมใหออกซเจน
มากเกนไปจนเกดภาวะซมจากคารบอนไดออกไซดคง(CO2narcosis)
2. ยาขยายหลอดลม ใช b2-agonist หรอ b
2-agonist รวมกบ
anticholinergic เปนยาขนตน โดยใหผานทาง metered dose inhaler
AW 2.indd 26 10/18/10 5:18:40 PM
27
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
รวมกบspacer4-6puffsหรอใหผานทางnebulizerถาไมดขนสามารถ
ใหซำไดทก20นาทจนกวาอาการจะดขนหรอมอาการขางเคยงจากยา
3. คอรตโคสเตยรอยด ใหในรปของยาฉด เชน hydrocortisone
ขนาด100-200มก.หรอdexamethasone5-10มก.เขาหลอดเลอด
ดำทก 6 ชวโมง หรอยารบประทาน prednisolone 30-60 มก./วนใน
ชวงแรกและเมออาการดขนแลวจงปรบขนาดยาลงโดยระยะเวลาการใช
ยาประมาณ7-14วน
4. ยาตานจลชพ พจารณาใหทกราย โดยยาทเลอกใชควรออก
ฤทธครอบคลมเชอไดกวาง ทงนขนอยกบประวตการไดรบยาตานจลชพ
ของผปวยรายนนในอดตประกอบกบขอมลระบาดวทยาของพนทนนๆ
5. สำหรบการให aminophylline ทางหลอดเลอดดำ แมวา
ประโยชนยงไมชดเจน อาจพจารณาใหในรายทมอาการรนแรงมากและ
ไมตอบสนองตอการรกษาอนๆแตตองระวงภาวะเปนพษจากยา
6. การใชเครองชวยหายใจ
6.1Non-invasivepositivepressureventilation(NIPPV)
ใชในกรณทมเครองมอ และบคลากรพรอม ในผปวยทไมตอบ
สนองตอการรกษาขางตน เรมมอาการแสดงของกลามเนอหายใจออน
แรงหรอตรวจพบPaCO245-60มม.ปรอทหรอpH7.25-7.35
ขอหามใชNIPPVไดแก
1) หยดหายใจ
2) มความผดปกตในระบบไหลเวยนโลหต เชน ความดนโลหต
ตำกลามเนอหวใจขาดเลอดหวใจเตนผดจงหวะเปนตน
3) มระดบความรสกตวเลวลงหรอไมรวมมอ
4) มโครงหนาผดปกต
AW 2.indd 27 10/18/10 5:18:48 PM
28
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
5) ผปวยทเพงผาตดบรเวณใบหนาหรอทางเดนอาหาร
6) ผปวยทมเสมหะปรมาณมาก
7) ผปวยทมอาการอาเจยนรนแรงหรอมภาวะเลอดออกในทาง
เดนอาหาร
หลงการใชNIPPVควรประเมนการตอบสนองหลงการใชครงถง
หนงชวโมง โดยดจากระดบความรสกตว อาการหอบเหนอยของผปวย
และอตราการหายใจ และ/หรอคา pH และ PaCO2 ถาไมดขนให
พจารณาใสทอชวยหายใจ
6.2Invasivemechanicalventilation
ขอบงชของการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ
1) มขอหามใชNIPPV
2) ไมตอบสนองตอการใชNIPPV
3) Acuterespiratoryacidosis(pH<7.25)
4) มภาวะพรองออกซเจนรนแรงทไมสามารถแกไขได
เกณฑการจำหนายผปวยทมภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรคออกจาก
โรงพยาบาลประกอบดวย
1. อาการผปวยดขนใกลเคยงกอนการกำเรบของโรค
2. Hemodynamicstatusคงทเปนเวลาอยางนอย24ชวโมง
3. ความถของการใชยาขยายหลอดลมชนดสดเพอบรรเทาอาการ
ลดลง
4. ผปวยหรอผดแลสามารถบรหารยาชนดสดไดอยางถกวธ และ
รบทราบแผนการรกษาตอเนองพรอมการนดหมายตรวจตดตามอาการ
AW 2.indd 28 10/18/10 5:18:56 PM
29
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
บทสรป ปจจบนมความกาวหนาในการดแลรกษาผปวยโรคปอดอดกน
เรอรง ทำใหผปวยกลมนมคณภาพชวตทดขนและลดโอกาสเกดภาวะ
แทรกซอน ซงการดแลรกษานตองมลกษณะบรณาการ โดยอาศย
มาตรการตาง ๆ และบคลากรในสาขาทเกยวของรวมกนปฏบตงาน
อยางไรกตามโรคนยงคาดกนวาจะเปนสาเหตของ Disability Adjusted
LifeYear(DALY)ทสำคญเปนอนดบท3ของโลกในอก15ปขางหนา
ดงนนการหยดยงทสำคญคอการรณรงคการงดสบบหร และกำหนด
มาตรการควบคมมลภาวะในบรเวณทอยอาศยและทสาธารณะใหอยใน
เกณฑทยอมรบได
AW 2.indd 29 10/18/10 5:19:04 PM
30
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
เอกสารอางอง 1. Regional COPDWorking Group. COPD prevalence in 12 Asia-Pacific countries and regions: projections based on the COPD prevalence estimationmodel.Respirology2003;8:192-8.2. Maranetra N, Chuaychoo B, DejsomritrutaiW, et al. The prevalence and incidence of COPD among urban older persons of Bangkok Metropolis.JMedAssocThai2002;85:1147-55.3. Pothirat C, Petchsuk N, Pisanthanaphan S, et al. (Abstract) Prevalence,smokingrisk factorandseverityofCOPD incommunity: a comparative study between an urban and a rural area in Chiang Mai. In the proceedings of Annual meeting of Thoracic Society of Thailand2007,PangSaunkaewHotel,ChiangMai4. PothiratC,PetchsukN,DeesomchokA, et al.Clinical characteristics and long-term survival among COPD patients of Northern Thailand COPDclubmembers.JMedAssoc.Thai2007;90:653-62.5. GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease.Globalstrategy for thediagnosis,managementandpreventionofchronicobstructive pulmonarydisease.NHLBI/WHOworkshop report.Bethesda,National Heart,LungandBloodInstitute,Dateupdated:November2008.6. Gross N, Tashkin D, Miller R, et al. Inhalation by nebulization of albuterol-ipratropium combination (Dey combination) is superior to eitheragentalone in the treatmentofchronicobstructivepulmonary disease. Dey Combination Solution Study Group. Respiration 1998; 65:354-62.7. BurgePS,CalverleyPM,JonesPW,etal.Randomised,doubleblind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDEtrial.BMJ2000;320:1297-303.8. LungHealthStudyResearchGroup.Effectofinhaledtriamcinoloneon the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease:LungHealthStudyII.NEnglJMed2000;343:1902-09.9. PauwelsRA,LofdahlCG,LaitinenLA,etal.Long-termtreatmentwith inhaledbudesonideinpersonswithmildchronicobstructivepulmonary diseasewhocontinuesmoking.EuropeanRespiratorySocietyStudyon Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl JMed 1999; 340: 1948-53.
AW 2.indd 30 10/18/10 5:19:12 PM
31
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
10.Spencer S, Calverley PM, Burge PS, et al. Impact of preventing exacerbationsondeteriorationofhealthstatusinCOPD.EurRespirJ 2004;23:698-702.11.Mahler DA,Wire P, HorstmanD, et al. Effectiveness of fluticasone propionateandsalmeterolcombinationdeliveredviatheDiskusdevice in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Am J RespirCritCareMed2002;166:1084-91.12.JonesPW,WillitsLR,BurgePS,etal.Diseaseseverityandtheeffect of fluticasone propionate on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations.EurRespirJ2003;21:68-73.13.Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, et al. Combined salmeterol and fluticasoneinthetreatmentofchronicobstructivepulmonarydisease: arandomizedcontrolledtrial.Lancet2003;361:449-56.14.Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonarydisease.EurRespirJ2003;21:74-81.15.SinghS,AminAV,LokeYK.Long-termuseofinhaledcorticosteroids andtheriskofpneumoniainchronicobstructivepulmonarydisease:a meta-analysis.ArchInternMed.2009;169:219-29.16.CalverleyPM,AndersonJA,CelliB,etal.Salmeterolandfluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N EnglJMed2007;356:775-89.17.ZhengJP,KangJ,HuangSG,etal.Effectofcarbocisteineonacute exacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease(PEACEStudy): arandomizedplacebo-controlledstudy.Lancet.2008;371:2013-8.18.DecramerM,Rutten-vanMolkenM,DekhuijzenPN,etal.Effectsof N-acetylcysteineonoutcomesinchronicobstructivepulmonarydisease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomisedplacebo-controlledtrial.Lancet2005;365:1552-60.19.WongsurakiatP,MaranetraKN,WasiC,etal.Acuterespiratoryillness inpatientswithCOPDandtheeffectivenessofinfluenzavaccination: arandomizedcontrolledstudy.Chest2004;125:2011-20.
AW 2.indd 31 10/18/10 5:19:20 PM
AW 2.indd 32 10/18/10 5:19:20 PM
ภาคผนวก
AW 2.indd 33 10/18/10 5:19:20 PM
34
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
ภาคผนวก 1 การคดกรองโรคปอดอดกนเรอรง (Screening for COPD)
การคดกรองหาผทมความเสยงตอการเกดโรคปอดอดกนเรอรง
จะชวยใหพบผปวยระยะตนมากขน สามารถวนจฉยและใหการรกษา
ผปวยไดแตเนน ๆ วธคดกรองทพบวามความแมนยำและคมคาจากการ
ศกษาในประชากรเขตธนบรอาย 60 ปขนไป1,2 ไดแก การตอบ
แบบสอบถามและการวด peak expiratory flow (PEF) โดยใชmini
peakflowmeter
จากการศกษาน คำถามขอใดขอหนง ดงตอไปน มความไวและ
ความจำเพาะในเกณฑดพอสมควร
l มประวตสบบหร
l มอาการไอ แนนหนาอกหรอหอบเหนอยฉบพลนเมออากาศ
เปลยนแปลง
l มเสมหะมากกวา2ชอนโตะตอวน
สวนการวดPEFในการคดกรองผทมความเสยงตอโรคปอดอดกน
เรอรง เมอใชคา PEF นอยกวารอยละ 62 ของคาทควรจะเปน (%
predicted value) พบวามความไวรอยละ 72.7 ความจำเพาะรอยละ
81.1และมความคมคา(cost-effectiveness)ทสด2,3
ผทเขาเกณฑคดกรองดงขางตนตองรบการตรวจ spirometry เพอ
ยนยนการวนจฉยตอไป
AW 2.indd 34 10/18/10 5:19:28 PM
35
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
เอกสารอางอง
1. MaranetraN,ChuaychooB,Lertakyamanee,etal.The
cost-effectiveness of a questionnaire as a screening
test forchronicobstructivepulmonarydiseaseamong
the Bangkok elderly. J Med Assoc Thai 2003; 86:
1033-41.
2. Maranetra N, Chuaychoo B, Naruman C, et al. The
cost-effectiveness of mini peak expiratory flow as a
screening test for chronic obstructive pulmonary
diseaseamongtheBangkokelderly.JMedAssocThai
2003;86:1133-9.
3. Chuaychoo B, Maranetra N, Naruman C, et al. The
most cost-effective screening method for chronic
obstructive pulmonary disease among the Bangkok
elderly.JMedAssocThai2003;86:1140-8.
AW 2.indd 35 10/18/10 5:19:36 PM
36
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
ภาคผนวก 2 แนวทางการชวยเหลอใหผปวย COPD เลกสบบหร
(Smoking cessation)
ผปวย COPD มกจะไมเลกสบบหรดวยตนเอง การชวยเหลอ
ผปวยใหเลกสบบหรจงมความสำคญอยางมาก มขนตอนสำคญ (5A)
คอ
1. ASK : ปจจบนน การสบบหรอยางตอเนองจดวาเปนโรค
เรอรงแพทยทกคนควรจะถามผปวยทกคนเกยวกบประวตการสบบหรวา
สบมานานเทาไร ปรมาณการสบตอวน และควรจะบนทกประวตการ
สบบหรลงในประวตผปวยและใหถอวาการสบบหร เปนactiveproblem
ในการดแลผปวยเสมอจนกวาผปวยจะเลกสบบหรได
2. ADVISE : แพทยตองใหขอมลเกยวกบผลเสยของการ
สบบหรและประโยชนของการเลกสบบหรใหผปวยทราบและเสนอความ
ชวยเหลอในการเลกบหรทกครงทมโอกาส และจะตองสามารถใหคำ
แนะนำผปวยเกยวกบเรองการเลกบหรหรอสามารถสงตอผปวยไปรบการ
ดแลทเหมาะสมได
3. ASSESSMENT : เปนการประเมนวาผปวยมความตองการ
ทจะเลกสบบหรหรอไม ถาผสบมความตองการจะลงมอเลกสบบหร
แพทยควรใหคำแนะนำทเหมาะสมเพอชวยใหผปวยลงมอเลกสบบหร
สวนผสบทยงไมตองการเลกสบบหร ควรมการใหคำแนะนำเพอกระตน
ใหผสบคดเรมลงมอเลกสบบหรทกคร งทม โอกาส (motivation
counseling)
AW 2.indd 36 10/18/10 5:19:43 PM
37
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
4. ASSIST : เปนการชวยเหลอใหผปวยสามารถหยดบหรได
โดยแพทยจะตองอธบายถงขนตอนการเลกบหร และแนวทางปฏบตตว
ระหวางการลงมอเลกสบบหรใหผปวยทราบหลงจากทไดอธบายใหผปวย
ทราบถงแนวทางการเลกบหร กควรจะมการกำหนดวนทจะเลกบหรขน
ภายในเวลา 1 เดอน โดยแพทยสามารถแนะนำถงแนวทางปฏบตตวใน
ชวงกอนจะเลกและในวนทเลกบหร ถาวางแผนจะใชยาชวยเลกบหร ก
สามารถจายยาและแนะนำวธใชทถกตอง
5. ARRANGE : (follow up) ภายหลงจากการลงมอเพอเลก
สบบหรแพทยควรมการนดผปวยกลบมาเพอตดตามผลการรกษาและให
คำแนะนำทเหมาะสมตอไป
แนวทางรกษาผทตองการเลกสบบหร การรกษาทพบวาสามารถทำใหผสบมโอกาสเลกสบบหรไดมากขน
ประกอบดวยแนวทางสำคญ2แนวทางคอ
1. การใหคำปรกษาเพอปรบเปลยนพฤตกรรม เปนการรกษาท
สำคญและประสบผลสำเรจมากทสด พบวาการใหคำปรกษาผปวยแมใช
ระยะเวลาสนๆ (brief counseling) กสามารถจะเพมโอกาสในการเลก
สบบหรใหสำเรจในผปวยไดมากขน การใหคำปรกษาทใชเวลามากขน
หรอเปนกลมกสามารถเพมโอกาสใหเลกบหรสำเรจมากขนการใหผสบ
โทรศพทรบคำปรกษาอยางตอเนองจากศนยเลกบหรทางโทรศพท
(หมายเลข1600)กสามารถจะทำใหผสบมโอกาสเลกบหรไดมากขน
2. การใชยาในการชวยเลกบหร (smoking cessat ion
medications) ปจจบนยาทใชชวยในการเลกบหรทพบวาสามารถเพม
โอกาสในการเลกบหรไดประกอบดวยยา2กลมตามตารางท1คอ
AW 2.indd 37 10/18/10 5:19:51 PM
38
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
1) nicotine supplement เปนการให nicotine เสรมในผปวย
เพอลดอาการของ nicotine withdrawal ปจจบนในประเทศไทยมอย 2
รปแบบไดแกnicotinepatchและnicotinegum
2) non-nicotine medicationในปจจบนทใชกนคอbupropion
SR และ nortriptyline ซงเปนยาทมฤทธ antidepressant แตพบวาม
ฤทธชวยลดอาการอยากบหรได และทำใหผเลกบหรประสบความสำเรจ
มากขน และยา varenicline ทออกฤทธโดยเปน partial agonist และ
partial antagonist ของ nicotinic receptor ใน central nervous
system
ขอควรระวงในการใชยาชวยในการเลกสบบหร คอไมควรใชใน
ผทสบบหรปรมาณไมมาก (<10 มวนตอวน) ผทตงครรภหรอให
นมบตร และผทมขอหามในการใชยาแตละชนด
AW 2.indd 38 10/18/10 5:19:59 PM
39
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
ยา
ชวยเ
ลกบห
ร ขน
าดยา
ระ
ยะเวลา
(ส
ปดาห
) Es
timated
Odd
s Ra
tio
(95%
CI)*
ขอด
ขอเส
ย ขอ
ควรร
ะวง
นโคตนชนด
แผนแปะ
(Nicotine
patch)
l>10มวน/วน:ใชขนาด
21มก./วนx6-8
สปดาห;จากนนลดเปน
14มก./วน&7มก./วน
ทกๆ2-4สปดาห
l <10มวน/วน:ใช
ขนาด14มก./วนx6
สปดาห;แลวลดเปน
7มก./วนx2-4สปดาห
6–16
1.9
(1.7–2.2)
ออกฤทธยาว
lออกฤทธชา
ไมเหมาะ
กบผทม
อาการเสยน
ยา(craving)
บอยๆ
lผวหนง
อกเสบ
(50%
)
หลกเลยงใน
สตรตงครรภ
หรอใหนมบตร
หมากฝรง
นโคตน
l >25มวน/วน:ใชขนาด
4มก.โดยสปดาหท0-6
ให1ชนทก1-2ชม.
(อยางนอย9ชน/วน);
สปดาหท7-9ให1ชน
ทก2-4ชม.;สปดาหท
10-12ให1ชนทก4-8
ชม.
l <25มวน/วน:ใชขนาด
2มก.ตามแนวทางขางตน
6–14
1.5
(1.2–1.7)
lใชงาย
lลดอาการ
เสยนยาได
ด
lชะลอนำ
หนกเพม
ได
ตองเคยวให
ถกวธ(Chew
andPark
technique)
เพอลดผล
ขางเคยง
lผทม
Temporo-
mandibular
joint(TMJ)
disease
หรอใชฟน
ปลอม
lสตรตง
ครรภ
ตารา
งท 1รายละเอยดยาทใชชวยเลกบหร
AW 2.indd 39 10/18/10 5:20:09 PM
40
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
ยาชว
ยเลก
บหร
ขนาด
ยา
ระยะ
เวลา
(ส
ปดาห
) Es
timated
Odd
s Ra
tio
(95%
CI)*
ขอด
ขอเส
ย ขอ
ควรร
ะวง
Bupropion–
SR
เรมยาอยางนอย1-2
สปดาหกอนหยดบหรโดย
ใหขนาด150มก.รบ
ประทานวนละครง3วน
แลวเพมเปน150มก.
รบประทานวนละ2ครง
เชา–เยน
12-24
2.0
(1.8-2.2)
lใชในผปวย
โรคหวใจ
ได
lชะลอนำ
หนกเพม
ได
lใชไดดในผ
ปวยทม
ภาวะซม
เศรารวม
ดวย
lอาการชก
(1:1,000)
leating
disorders
lนอนไมหลบ
(35-40%)
lผปวยโรค
ลมชก
lผปวยใชหรอ
เคยใชยา
กลม
MAO
Ilสตรตง
ครรภ
Varenicline
เรมยาอยางนอย1-2
สปดาหกอนหยดบหรโดย
ใหขนาด0.5มก.รบ
ประทานวนละครง3วน
จากนน0.5มก.วนละ2
ครงเชา-เยนในวนท4-7
และ1มก.วนละ2ครง
เชา-เยนในวนท8เปนตน
ไป
12-24
3.1
(2.5-3.8)
lไดผลสงสด
lลด
positive
reinforcement
ได
lใชไดในผ
ปวยโรค
หวใจ
lคลนไส
(30%
) labnormal
dreams
(5%)
lสตรตง
ครรภ
lผปวยไตวาย
ระยะสดทาย
lผปวยโรค
ลมชกหรอม
psychiatric
disorders
AW 2.indd 40 10/18/10 5:20:19 PM
41
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
ยาชว
ยเลก
บหร
ขนาด
ยา
ระยะ
เวลา
(ส
ปดาห
) Es
timated
Odd
s Ra
tio
(95%
CI)*
ขอด
ขอเส
ย ขอ
ควรร
ะวง
Nortriptyline
เรมยาอยางนอย10-28วน
กอนหยดบหรโดยใหขนาด
25มก.รบประทานวนละ
ครงแลวเพมขนาดขน
เรอยๆทก3-5วนจนถง
75-100มก.วนละครง
12
1.8
(1.3-2.6)
ราคาถก
lปากและ
คอแหง
lงวงนอน
lสตรตง
ครรภ
lผปวยโรค
หวใจทก
ประเภท
lผทเคยใช
ยากลม
MAO
I
ภายใน2
สปดาห
ปรบปรงจากแนวทางเวชปฏบตสำหรบการบำบดรกษาโรคตดบหรในประเทศไทยปพ.ศ.2552
*แสดงประสทธภาพของยาทใชเมอเทยบกบกลมทไมไดยา
AW 2.indd 41 10/18/10 5:20:30 PM
42
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
ภาคผนวก 3 การใชยาชนดสด : เทคนคและอปกรณชวยสดยา
(Inhalers : techniques & devices)
การสดยาอยางถกวธเปนกญแจสำคญในการรกษาโรคทางหลอดลมให
ประสบผลสำเรจดวยด
หลกเกณทในการเลอกชนดยาสด 1
1. ชนดของอปกรณบรหารยา :Metered-dose inhaler (MDI),
MDIwithspacer,Drypowderinhaler(DPI),Nebulizer(NB)
2.วธการบรหารยา:ทเหมาะกบอายโรครวมทมอยความถนด
ของผปวยและแพทย ถามยามากกวา 1 ขนาน ควรใชชนดของอปกรณ
บรหารยาเปนแบบเดยวกนเพอลดความสบสนและงายตอการใช
3.ราคายาและการเขาถงยา(accessibility)
ชนดของยาสดรกษาโรคปอดอดกนเรอรงและถงลมโปงพองทมใช
กนอยไดแกชนดกดสด(MDI)ชนดกดสดและอปกรณชวยสด(MDI
withspacers)ชนดผง(DPI)และชนดพนฝอยละออง(NB)
ชนดกดสด นนมขอดหลายประการคอ แพรหลายกวาชนดอนๆ พกพา
งาย สวนใหญมราคาถก การสดไมตองใชแรงสดสง2 แตมขอจำกดคอ
ตองอาศยจงหวะทสมพนธในขณะกำลงกดยาและหายใจเขา (coordination)
ผปวยบางรายและผปวยอายนอย ๆ รวมทงผสงอายมกไมสามารถใชได
อยางถกวธ3
AW 2.indd 42 10/18/10 5:20:38 PM
43
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
การบรหารยาสามารถสดไดโดย
1.สดทางปากโดยการหบปากใหสนท(closemouthtechnique)
2.สดโดยการอาปากคาง(openmouthtechnique)และ
3.สดโดยใชอปกรณกระบอกชวยสด(MDIswithspacers)
การสดยาอยางถกวธ ยาจะเขาถงหลอดลมเปาหมาย (drug
deposition) 10-20% และการสดโดยการอาปากคางไวอาจจะชวยใหยา
เขาถงหลอดลมสวนปลาย(distalairways)ไดมากขน3
การใชกระบอกชวยสดจะชวยลดปญหาความสมพนธของจงหวะ
การกดยาและการหายใจเขา ทำใหการสดสะดวกขน นอกจากนยงชวย
ลดอาการแทรกซอนเฉพาะท (oral candidiasis anddysphonia)ขอด
อกประการหนงของการใชยาสดชนดกดรวมกบกระบอกชวยสด นนคอ
สามารถใชไดกบผทมหลอดลมหดเกรงทหองฉกเฉนได� การใชยากดสด
นรวมกบกระบอกสดบางชนดสามารถใชกบผปวยทใชเครองชวยหายใจ
ได
ชนดผง ขอดของยาสดชนดนคอ ไมตองอาศยจงหวะในการสดยามาก
เหมอนชนดกดสด แตมขอจำกดคอตองการแรงสดสงกวา 30-60 ลตร/
นาทขนไป2,3 หากแรงลมสดเขาไมแรงพอจะลดประสทธภาพของยา2 ซง
จะเปนขอจำกดในเดกเลก และไมแนะนำใหใชกบผปวยประเภททมการ
หดตวของหลอดลมรนแรง� โดยทวไปมกมราคาสงกวาชนดกดสด
ปรมาณยาทเขาถงหลอดลมเปาหมายไดประมาณ14%2
ชนดฝอยละออง มขอจำกดคอ คาใชจายตอครงมากกวา และขนตอน
ทมากกวาชนดอน ๆ ประสทธภาพของการรกษาอาจแตกตางกนไดถง
AW 2.indd 43 10/18/10 5:20:46 PM
44
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
10 เทา3 โดยขนกบประสทธภาพของเครอง (driving gas flow)
ปรมาตรยาทบรหาร ยาเขาถงหลอดลมเปาหมายประมาณ 10% ไม
สามารถพกพาไดอยางสะดวก การบรหารแตละครงใชเวลานานกวา
เปนตน ขอดคอ ใชไดกบผปวยทมหลอดลมหดเกรงรนแรงได โดยการ
หายใจตามปกต (tidal breathing) หรอผทใชเครองชวยหายใจ และใน
เดกเลกๆหรอผทไมสามารถใชยาสดชนดอนๆไดเลย
การใชเครองพนฝอยละอองสำหรบยาอน ๆ ทนอกเหนอไปจาก
ขยายหลอดลมปกต เชน ยาสเตยรอยด นนควรเลอกชนดทออกแบบ
และไดรบการทดสอบประสทธภาพกบสารชนดนนมากอน2 การทำความ
สะอาด อปกรณทบรรจนำยาและสำหรบสดฝอยละออง (nebulizing
chamber, mouth piece and face mask) ควรลางดวยนำสบออน ๆ
(mildsoap/detergentandwater)ลางดวยนำเปลาจนสะอาด(rinse)
และปลอยไวใหแหง(airdry)ทกครงหลงการใชงาน
รายละเอยดของการใชยาสด :เทคนคและการใชอปกรณชวยสดแตละ
ชนดทแสดงดงตอไปน เปนตวอยางบางสวนของอปกรณทมการใชอยใน
เวชปฏบต
การสดยาชนด metered dose inhaler (MDI)
1. ถอดฝาครอบออกและเขยาหลอดยา
2. หายใจออกจนสด
3. ใสหลอดยาไวในปาก ปดรมฝปากใหสนทและเรมหายใจเขา
ทางปากเบาๆและยาวกอนกดหลอดยาลงและสดหายใจตอ
ไปจนสดลมหายใจ
AW 2.indd 44 10/18/10 5:20:54 PM
45
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
4. กลนลมหายใจไว 10 วนาทหรอนานกวานนแลวหายใจออก
ตามปกต
5. หากจะสดยาซำใหรอระยะเวลาอก30-60วนาท
โดยทำซำตามขนตอนท2-43,4
หมายเหต ในขนตอนท 2สำหรบผสดทมความชำนาญดแลวอาจใชวธ
เปดปากสดยา (open mouth technique) โดยใหสวน mouth piece
หางจากปากผสดประมาณ 2 นวมอ เรมหายใจเขากอนกดหลอดยาลง
และสดหายใจตอในลกษณะเดยวกนทกประการ แตใหเปดรมฝปากคาง
ไวในขณะสด อาจจะทำใหยาเขาถงทางเดนหายใจสวนลาง (drug deposition)
ไดมากขน
ขอผดพลาดทพบบอย คอไมหายใจออกใหสดกอนสดยาไมเขยาหลอด
ยากอนกด กดหลอดยาไมสมพนธกบการหายใจเขา (เรวหรอชาเกนไป)
สดยาเรวหรอชาไป ไมหายใจลกตอเนองจนสดหลงการกดหลอดยา
ไมกลนลมหายใจหลงหายใจเขาสด
AW 2.indd 45 10/18/10 5:21:02 PM
46
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
การสดยาชนดแอคควเฮลเลอร (Accuhaler)
1. เปดเครอง จบตวเครองดานนอกและใชนวหวแมมอ อกขาง
วางในรองสำหรบเปดเครองดนนวหวแมมอไปจนสด
2. เลอนหนดานปากกระบอกสำหรบสดเขาหาตวดนแกนเลอน
ไปจนสดซงจะไดยนเสยง“คลก”
3. สดยา โดยหายใจออกจนสดและตองระวงไมใหลมหายใจ
เขาไปในเครอง อมปากกระบอกใหสนท สดลมหายใจเขาใหลกสดอยาง
สมำเสมอแลวกลนลมหายใจไวประมาณ 10 วนาท หลงจากนนคอยๆ
หายใจออกชาๆทางจมก
4. หากจะสดยาซำใหทำซำตามขนตอน 2-3
5. ปดเครอง โดยวางนวหวแมมอลงในรอง ดนหวแมมอกลบใน
ตำแหนงปดซงจะไดยนเสยง“คลก”แกนเลอนจะกลบคนสตำแหนงเดม
และพรอมใชงานในครงตอไป
ขอผดพลาดทพบบอย คอ ไมหายใจออกใหสดกอนสดยา และหายใจ
พนเขาไปในหลอดยา
AW 2.indd 46 10/18/10 5:21:10 PM
47
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
การสดยาชนดเทอรบเฮเลอร (Turbuhaler)
1. เปดเครองโดยหมนฝาครอบออกทวนเขมนาฬกาจบหลอดยา
ใหอยในแนวตง
2. เตรยมยาใหพรอมสด โดยใชมออกขางจบสวนฐานของเครอง
หมนฐานกระบอกยาไปและกลบจนสดทง 2 ทศทางและไดยนเสยง
“คลก”หลงจากไดยนเสยง“คลก”แลวหามเขยาหลอดยา
3. สดยาโดยหายใจออกชาๆจนสดระวงไมใหลมหายใจเขาไป
ในเครอง อมปากกระบอกสวนทใชสำหรบสด (ประกบรมฝปากใหสนท)
หายใจเขาทางปากใหแรงและลกอยางสมำเสมอจนสด
4. นำกระบอกยาออกจากปากหายใจออกชาๆจนสด
5. หากตองสดยาซำ ใหทำซำตามขนตอนท2-4
6. ปดเครองนำฝาครอบปดตวเครองและหมนตามเขมนาฬกา
ขอผดพลาดทพบบอย คอ ไมจบหลอดยาใหอยในแนวตงกอนหมนฐาน
หลอดยาไมหายใจออกใหสดกอนสดยาหายใจพนเขาไปในหลอดยาใช
นวปดรระบายอากาศทขอบบนของฐานเครอง
AW 2.indd 47 10/18/10 5:21:18 PM
48
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
การสดยาชนด MDI ผานกระบอกชวยสดขนาดใหญ
1. ถอดฝาครอบออกและเขยาหลอดยา สอดหลอดยาเขาใน
กระบอกชวยสดดงภาพ
2. หายใจออกจนสดและอมสวนปลายกระบอกทเปนทางให
ละอองยาออก(mouthpiece)
3. กดหลอดยาMDIใหละอองยาเขาไปอยในกระบอก
4. สดหายใจเขายาวและลกเพอใหละอองยาเขาไปในหลอดลม
5. กลนลมหายใจเมอหายใจเขาสดเปนเวลา10วนาทหรอกวานน
จากนนหายใจออกทางmouthpiece
6. สดหายใจเขาซำอกครงโดยไมตองกดหลอดยา หลงจากนน
เอากระบอกออกจากปากได
7. หากตองสดยาซำใหรอเวลาประมาณ30วนาท
การทำความสะอาด ลางดวยนำเปลาหรอนำสบออนแลวจงลางออกดวย
นำเปลา หลงจากนนผงใหแหง (air dry) ไมควรเชดผนงดานในของ
อปกรณและใหกดหลอดยา2ครงเพอเคลอบผวดานในกระบอกกอน
ใชครงตอไป
AW 2.indd 48 10/18/10 5:21:26 PM
49
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
การสดยาชนด MDI ผานกระบอกชวยสด Aerochamber
1. ถอดฝาครอบออกและเขยาหลอดยา สอดหลอดยาเขาใน
กระบอกชวยสดดงภาพ
2. หายใจออกจนสดและอมสวนปลายกระบอกทเปนทางให
ละอองยาออก(mouthpiece)ทเปนชนดทอตอหรอหากเปนชนดชนด
ฝาครอบ(facemask)ใหครอบรมฝปากและจมก
3. ใหผสดหายใจเขาและออกเบา ๆ และชา ๆ ทางปาก หาก
ไดยนเสยงคลายนกหวดดงขนใหผสดลดความเรวในการสดลง
4. เมอการหายใจไดจงหวะดแลวใหกดหลอดยาMDIโดยทผสด
ยงคงหายใจเขาและออกดวยtidalbreathingตดตอกน5ครง
5. หลงจากนนใหนำกระบอกออกจากปากผสดได
6. หากตองการสดยาฃำใหรออก2-3วนาทจงทำตามขนตอนท
2-5
AW 2.indd 49 10/18/10 5:21:34 PM
50
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
การสดยาชนด MDI ผานกระบอกชวยสด Integra
1. ถอดฝาครอบกระบอกชวยสดและบรรจหลอดยา (canister)
ดงภาพ
2. เขยาและจบกระบอกใหไดระดบ
3. หายใจออกใหสดและนมนวล
4. อมmouthpieceไวในปาก
5. กดหลอดยาเพอใหละอองยาเขาในกระบอก
6. หายใจเขาลกและชาๆ
7. กลนลมหายใจไวใหนานเทาทจะกระทำได
8. เอากระบอกยาออกจากปากและหายใจตามปกต
9. หากตองสดยาฃำใหรอ2-3วนาทจงทำขนตอน2-7
10.ถอดอปกรณออกและเกบตามเดม
AW 2.indd 50 10/18/10 5:21:42 PM
51
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
การสดยาชนด MDI ผานกระบอกชวยสด Jethaler
1. กระบอกสดพรอมหลอดยา(canister)บรรจดงในภาพ
2. ถอดฝาครอบกระบอกสวนทเปน mouth piece ของ jet
halerออก
3. เขยาหลอดยาโดยแรงโดยทยงไมตองกดcanister
4. หายใจออกใหสดและอมสวนmouthpiece
5. กด canister และสดหายใจเขาใหลก 2-3 วนาท (สามารถ
สดหายใจเขาไดมากกวาหนงครง)
6. เมอหายใจเขาสดใหกลนลมหายใจไวใหนานเทาทจะทำได
7. เอากระบอกยาออกจากปาก แลวหายใจตามปกตและปด jet
halerดวยฝาปด
อปกรณชวยสดยาชนดนควรสะอาดอยเสมอและหากจะทำความ
สะอาดใหใชนำอนหลงจากนำcanisterออกแลว
AW 2.indd 51 10/18/10 5:21:50 PM
52
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
การสดยาขยายหลอดลมแคปซล ดวยเครองสดแฮนดดเฮเลอร
(Handihaler®)
1. ดงฝาปดขนและเปดปากกระบอก
2.บรรจแคปซลยาลงในชองสำหรบใส
(ไมแกะแคปซลยาไวลวงหนา)
3.ปดปากกระบอกลงจนไดยนเสยง
“คลก”
4.จบเครองตงขนและกดปมสำหรบเจาะ
แคปซลยาดานขาง
AW 2.indd 52 10/18/10 5:21:58 PM
53
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
5.หายใจออกใหสดระวงไมใหลมหายใจ
ออกเขาไปในเครอง
6.ประกบรมฝปากรอบๆปากกระบอกให
แนน เงยหนาเลกนอย สดลมหายใจ
เขาทางปากลก ๆ ชา ๆ จนสด ดวย
ความเร วพอท ไดยน เสยงส นของ
แคปซล กลนลมหายใจใหนานเทาทจะ
ทำไดพรอมดงกระบอกยาออกจากปาก
แลวหายใจตามปกต จากนนทำตาม
ขนตอนท 5 และ 6 เพอสดยาออก
จากแคปซลจนหมด
7. เปดปากกระบอก เทแคปซลเปลาทง
แลวปดปากกระบอกและปดฝาเกบ
AW 2.indd 53 10/18/10 5:22:06 PM
54
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
การสดยาอซเฮลเลอร (Easyhaler)
1.ถอดฝาครอบออก
2. จบหลอดยาใหอยในแนวตง เขยา
หลอดยาขนลง2-3ครง
3. กดหลอดยาดานบนของตวเครองลงจน
ไดยนเสยง“คลก”และคลายนวทกดขน
4.หายใจออกจนสดระวงไมหายใจเขาไป
ในเครอง จากนน อมสวนสำหรบสดยา
และหายใจเขาทางปากใหแรง ลกและ
สมำเสมอหลงจากนนเอากระบอกยาออก
จากปาก และกลนลมหายใจไวอยางนอย
5วนาทแลวหายใจตามปกต
AW 2.indd 54 10/18/10 5:22:14 PM
55
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
การบรหารยาสด สวงเฮเลอร (swinghaler)
1. เปด เอาฝาครอบออกโดยการกดลงท
ปลายเครองมอทง2ขาง
2.เขยาจบทฐานกระบอกยาเขยาขนลง
ในแนวตง
3. หงายเครองสดยาเอาดานทมตวเลข
จำนวนยาขน จดใหเครองอยในระดบราบ
ดงภาพ แลวดนฐานกระบอกยาไปทาง
ปลายกระบอกยา1ครง
4.หายใจออกใหสดและกลนลมหายใจไว
5. อมปลายกระบอกยาใหอยระหวางรม
ฝปากบนและลาง หายใจเขา ทางปากให
เรวและลกจนสด และกลนลมหายใจไว
2-3 วนาท เอากระบอกยาออกจากปาก
แลวหายใจตามปกต
AW 2.indd 55 10/18/10 5:22:23 PM
56
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
6. ดนฐานกระบอกยาไปทางปลาย
กระบอกยาอกครง เพอปดระบบการปอน
ยา
7.ปดฝาครอบยาหลงการใชยา
การบรหารยาผานเครองสด Aerosol Cloud Enhancer (ACE)
Spacer
1. เตรยม ACE spacer, valved mouth piece, coaching adapter
(whistle)และหลอดยาสด
AW 2.indd 56 10/18/10 5:22:31 PM
57
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
2. ประกอบอปกรณทงหมดเขากน โดยใส valved mouthpiece,
coachingadapter(whistle)ทปลายทง2ดานและตอหลอดยาสดเขา
ทางดานบนดงในรป
3.การสดยากระทำไดโดย
1) เขยาหลอดยา
2) หายใจออกจนสดและกดหลอดยาลง เพอใหละอองยา เขาไป
อยในspacer
3) อม mouth piece ไวระหวางรมฝปากและหายใจเขาชา ๆ
หากไดยนเสยงนกหวดดงขนใหลดความเรวในการสดลง
AW 2.indd 57 10/18/10 5:22:39 PM
58
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
4) กลนลมหายใจไวประมาณ10วนาทและหายใจออก
5) สดหายใจซำเชนเดมอกครง โดยยงไมตองกดยาใหมเพอใหได
ยาทอาจหลงเหลออยในchamber
6) หากตองสดยาเพมใหทำซำตามขนตอนท1)-5)
การบรหารยาสดในผปวยทหายใจทางทอเจาะคอ (Tracheostomy
tube)
ในกรณทผปวยหายใจผาน tracheostomy และตองบรหารยา
สด อาจใชอปกรณเสรม
1. ACE(aerosolcloudenhancer)spacerตอกบ
2.T-pieceadapterและ
3.extensiontubeดงรป
AW 2.indd 58 10/18/10 5:22:47 PM
59
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
การบรหารยากระทำไดโดย
(1)ตอT-pieceadapterเขากบtracheostomytube
(2)เขยาและกดหลอดยาในชวงเรมหายใจเขา เพอใหละอองยา
เขาไปในspacer
AW 2.indd 59 10/18/10 5:22:55 PM
60
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
เอกสารอางอง
1. DolovichMB,AhrenRC,HessDR,etal.Deviceselectionand
outcomes of aerosol therapy: evidence based guideline.
American College of Chest Physicians/American College of
Asthma,Allergy,andImmunology.Chest2005;127:335-71.
2.NewmanSP,ClarkSW.Inhalationdevicesandtechniques.In
Asthma3rd ed. Clark TJH,Godfrey S, Lee TH.editers.1992
Chapman&Hall,London469-505.
3.Canadian Asthma Consensus Group. Inhalation devices and
propellants.JAMC1999;161s44-s52.
4.ACCP:InhaledMedicationsandDevices:AmericanCollege
of Chest Physicians 2003. Tips and Techniques. www.
chestnet.org
AW 2.indd 60 10/18/10 5:23:03 PM
61
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
ภาคผนวก 4 การฟนฟสมรรถภาพปอด (Pulmonary rehabilitation)
นยาม การฟนฟสมรรถภาพปอด คอ โปรแกรมการดแลผปวยท
ทพพลภาพจากโรคระบบการหายใจเรอรง โดยทมบคลากรจากสหสาขา
โปรแกรมดงกลาวสามารถออกแบบ หรอปรบเปลยนไดเพอใหเหมาะสม
กบสภาพของสงคมและสถานทตลอดจนมความคลองตวในการปฏบต
การฟนฟสมรรถภาพปอดเปนการดแลรกษาผปวยแบบองครวม ท
เสรมเพมเตมผลจากการรกษาดวยยา โปรแกรมฟนฟสมรรถภาพปอดท
มคณภาพจะมผลทำใหผปวยมอาการเหนอยลดลง การกำเรบของโรคลด
ลง ความสามารถในการออกกำลงกายเพมขน และคณภาพชวตดขน
โดยผลดดงกลาวทงหมดจะสงผลโดยทางออม ทำใหคาใชจายในการดแล
รกษาผปวยลดลง
บคลากรสหสาขาท เกยวของในการดำเนนโปรแกรมฟนฟ
สมรรถภาพปอด ไดแก แพทย พยาบาล นกเทคนคดานการทดสอบ
สมรรถภาพปอดเภสชกรนกกายภาพบำบดโภชนากรนกสงคมวทยา
ตลอดจนผปวยทเคยไดรบการรกษาตามโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพปอด
มาแลว เปนตน หรออาจจะเปนบคลากรอนทไดรบการฝกฝนตามความ
เหมาะสม
AW 2.indd 61 10/18/10 5:23:11 PM
62
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
ขอบขายของการฟนฟสมรรถภาพปอด (Scopes of pulmonary
rehabilitation)ประกอบดวย
1. Patientselectionandassessment
2. Pulmonaryrehabilitationsetting
l Hospital-base(in-patient,out-patient)
l Community-base
l Home-base
3. Programcontent
l Patienteducation
l Exercisetraining
l Psychosocialandbehavioralintervention
l Outcomeassessment
l Nutritionalassessment
1. การประเมนความรนแรงของโรค และการคดเลอกผปวย
เพอเขาโปรแกรม (patient selection and assessment)
ผปวยทควรไดรบการฟนฟสมรรถภาพปอด ไดแก ผปวยทม
อาการเหนอยเรอรง จนคกคามการดำเนนชวตปกตประจำวน กอใหเกด
ขอจำกดตาง ๆ ทงดานการออกกำลงกาย การประกอบกจกรรมนอก
บานหรอกจกรรมพนฐานในสงคมเกดความกงวลและความกลวทจะอย
คนเดยวจำเปนตองพงพาผอน
การคดเลอกผปวยใหเขาโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพปอด โดย
ทวไปจะประเมนตามอาการหรอความทพพลภาพจากโรค ความรนแรง
ของโรคซงประเมนจากpulmonaryfunctiontestsหรอarterialblood
AW 2.indd 62 10/18/10 5:23:19 PM
63
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
gases สามารถใชเปนเกณฑในการชวยคดเลอกผปวยได แตไมมกฎ
เกณฑทแนนอน
2. รปแบบของโปรแกรม (pulmonary rehabilitation
setting)
โปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพปอด สามารถใชไดทงในโรง
พยาบาล (hospital-base) ในชมชน (community-base) หรอทบาน
(home-base)ทงนขนอยกบความเหมาะสมและความคลองตวอยางไร
กตามโปรแกรมทมประสทธภาพและเปนทนยมมากทสด คอ โปรแกรม
ฟนฟสมรรถภาพปอดทใชในโรงพยาบาลแบบผปวยนอก
3. องคประกอบของโปรแกรม (program content)ไดแก
3.1 การใหการศกษาแกผปวย (patient education)
ไดแกความร เกยวกบโรค ความร เรองยาและวธการใชยา
ประโยชนของการฟนฟสมรรถภาพปอด การหยดสบบหร การปฎบตตว
เมอเหนอยหรอเมอโรคกำเรบ การบำบดดวยออกซเจน การดแลรกษา
ภาวะโภชนาการทเหมาะสม ตลอดจนการควบคมภาวะอารมณและจตใจ
เปนตน นอกจากนนยงครอบคลมถงการวางแผนชวตตนเองเมอโรคเขาส
วาระสดทาย
3.2 ฝกการหายใจ (breathing exercise)
3.3 การฝกฝนออกกำลงกาย (exercise training)
การฝกฝนออกกำลงกาย เปนองคประกอบทสำคญทสดของการ
ฟนฟสมรรถภาพปอดทสามารถเปลยนผลลพธของโปรแกรมได
โปรแกรมการออกกำลงกายทมประสทธภาพจำเปนตองเนนการฝกฝนทง
ดาน strength training ควบคไปกบ endurance training และทำการ
ฝกฝนอยางตอเนองเปนระยะเวลาทนานพอ ผลลพธจากการฝกฝนออก
AW 2.indd 63 10/18/10 5:23:27 PM
64
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
กำลงกายนจะทำใหผปวยมความสามารถในการออกกำลงกายไดหนกขน
และทนทานขน (increase maximum work rate and exercise
endurancetime)ความสามารถในการหายใจเขา(inspiratorycapacity)
เพมขนอตราการหายใจและระดบความเหนอย(dyspneascale)ขณะ
ออกกำลงกายลดลง สงผลใหอตราการหายใจและคณภาพชวตโดยองค
รวม(health-relatedqualityoflife)ดขน
บทสรปจากการศกษาตาง ๆ พบวา การฝกฝนออกกำลงกายทม
ประสทธภาพประกอบดวย
ก.ฝกฝนออกกำลงกายแบบenduranceexercisetrainingโดย
วธการขจกรยานอยกบท (stationary cycling) หรอการเดน-วง
(treadmillorshuttlewalking)
ข. การออกกำลงกายตอเนอง อยางนอย 4-12 สปดาหขนไป
โดยออกกำลงกาย สปดาหละ 3-5 ครง ครงละ 20-30 นาท และ
กำหนดความหนกของการออกกำลงกาย(intensity)แตละครงวาจะตอง
ได 60-75% ของ maximum oxygen consumption หรอจนผปวยม
อตราการเตนหวใจ60-75%ของmaximumheartrate
การศกษาจากโรงพยาบาลรามาธบด3, 4 พบวา การฝกฝนออก
กำลงกายโดยประยกตใชทารำมวยจน Tai Chi Qigong ควบคกบการ
ควบคมการหายใจแบบ pursed-lip ครงละ 30 นาท สปดาหละ > 5
ครง เปนเวลานาน 6 สปดาหขนไป จะมผลทำใหผปวยมความสามารถ
ในการออกกำลงกายเพมขน(increasemaximumexercisecapacities
and functional exercise capacities) ความสามารถในการหายใจเขา
(inspiratory capacity) ขณะออกกำลงกายเพมขน กลามเนอหายใจ
AW 2.indd 64 10/18/10 5:23:35 PM
65
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
แขงแรงขน คณภาพชวต (health-related quality of life) ดขน และ
ความเหนอยลดลง ทงนระดบผลทดขนอยในเกณฑทเทยบเคยงได และ
ไมนอยกวาการฝกฝนโดยวธ cycling หรอ walking แตมขอดตรงท
ปฎบตไดพรอมกนเปนกลมและฝกฝนเองทชมชนหรอทบานได
การศกษาจากโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม6 โดยใชโปรแกรม
Suandok Exercise Training (SET) กพบวาไดผลดทงในระยะสนและ
ระยะยาว ทำให อาการหอบเหนอยลดลง กลามเนอแขน-ขาแขงแรง
ขน ความคงทนในการออกกำลงเพมขน ทำกจกรรมประจำไดมากขน
คณภาพชวตดขน และโรคกำเรบไดยาก อปกรณทใชในการฝก ใชเปน
จกรยานมอ(armergometer)จกรยานเทา(legergometer)เดนบน
สายพาน (treadmill) หรออาจประยกตใชอปกรณทสามารถหาไดงาย
และราคาถก เชน dumbbell ถงทราย และยางยด (theraband) ซง
สามารถใหผปวยนำไปฝกตอเนองทบานหลงสนสดโปรแกรมได
ผปวยทมขอจำกดในการออกกำลงกายมาก และไมสามารถฝกฝน
รางกายตามโปรแกรมตาง ๆ ได กอาจไดประโยชนจากการออกกำลง
กายงายๆเชนการกางแขนเหวยงแขนขนลงการกระดกขาและการ
บดตว ฯลฯ กจกรรมงาย ๆ เหลานหากทำพรอมการฝกฝนการหายใจ
แบบpursed-lipอยางสมำเสมอจนเคยชนกอาจชวยบรรเทาความเหนอย
ในชวตประจำวนลงได
โดยทวไป การออกกำลงกายแบบการฝกฝนกลามเนอเฉพาะกลม
เชนการใชแขนยกนำหนกการเตะขาทถวงดวยกระสอบทรายฯลฯจะ
สามารถเพมมวลกลามเนอเฉพาะกลมแตจะไมสงผลตอความสามารถใน
การออกกำลงกายแบบองครวม(exercisecapacity)แตประการใดจง
เหมาะสำหรบผปวยทมขอจำกดทางกายภาพทไมสามารถฝกฝน
AW 2.indd 65 10/18/10 5:23:43 PM
66
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
endurance exercise training ได ในทำนองเดยวกน การฝกฝน
inspiratorymuscletrainingหรอpursed-lipbreathingจะมผลเพยง
ชวยใหความเหนอยขณะออกกำลงกายลดลง
3.4 Psychosocial and behavioral intervention
ความชวยเหลอทชวยเสรมสรางความมนคงทางอารมณ และจตใจ
ตลอดจนการปรบเปลยนพฤตกรรมการดำเนนชวตทเหมาะสม เชนการ
แนะนำอาชพ การแนะนำการปฏบตตวเพอหลกเลยงความเหนอย การ
สรางเครอขายหรอรวมกลมผปวยทมโรคคลายคลงกนใหมกจกรรมทรวม
กน หรอแลกเปลยนความคดเหนประสบการณกน ตลอดจนการมท
ปรกษายามผปวยมปญหา สงตาง ๆ เหลานลวนมผลสำคญตอสขภาพ
ทางกายและใจโดยองครวม อนจะทำใหผปวยตอสกบโรค และมชวตใน
สงคมไดดขน
3.5 การประเมนผลลพธของการฟนฟสมรรถภาพปอด
(outcome assessment)
การประเมนผลลพธจากการฟนฟสมรรถภาพปอดน จำเปนอยาง
ยง และตองทำเปรยบเทยบผปวยเมอกอนเขาโปรแกรม และ 6-12
สปดาหหลงเขาโปรแกรม เพราะไมเพยงแตจะทำใหผปวยไดรบรความ
เปลยนแปลงในทางทดทเกดขนหลงการฟนฟสมรรถภาพปอดยงเปนการ
ประเมนศกยภาพ และประสทธภาพของโปรแกรมทใชในสถาบนนน ๆ
หลงจากนนควรทำการประเมนอยางนอยทก1ปทงนเพอเปนกำลงใจให
ผปวยตดตามโปรแกรมตอไปใหนานทสด และสถาบนไดทำการทบทวน
AW 2.indd 66 10/18/10 5:23:51 PM
67
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
ปรบเปลยนโปรแกรมของตนเองใหเหมาะสมยง ๆ ขน องคประกอบ
สำคญทควรประเมนคอ
ก. ความสามารถในการออกกำลงกาย(exercisecapacity)
โดยการวด 6-minute walking distance (6-MWD,
meters) ในสถาบนทมศกยภาพอาจประเมน maximum
exercisecapacitiesกได
ข. ประเมนความเหนอยกอนและหลงการออกกำลงกาย
โดยใชBorgscale(BDI,TDI)
ค. ประเมนคณภาพชวต
โดยใช Modified Medical Research Council (MMRC)
หรอSt.GeorgeRespiratoryQuestionnaires(SGRQ)
การประเมนยอยอน ๆ เชน อตราการกำเรบของโรค อตราการ
นอนโรงพยาบาล หรอคาใชจายในการรกษาโรค ลวนชวยเสรมใหเหน
ประโยชนของการฟนฟสมรรถภาพปอดมากขน
3.6 การประเมนดานโภชนาการ (Nutritional assessment)
ผปวย COPD ทมนำหนกนอย มความสมพนธกบอตราตายทสง
ขน ควรประเมนภาวะโภชนาการของผปวย เชน วดนำหนกตว, คา
BodyMassIndex(BMI)ปรมาณไขมนมวลกลามเนอกอนการพนฟ
สมรรถภาพ ควรใหการแนะนำดานโภชนาการควบคกบการออกกำลง
กายเพอปรบสมดลยของนำหนกตวและภาวะโภชนาการใหอยในเกณฑ
ใกลเคยงปกตมากทสด
AW 2.indd 67 10/18/10 5:23:58 PM
68
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
เอกสารอางอง 1. American Thoracic Society Statement. Pulmonary rehabilitation-
1999.AmJRespirCritCareMed1999;159:1666-82.
2. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, et al. Pulmonary
rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease–State of
theart.AmJRespirCritCareMed2005;172:19–38.
3. KiatboonsriS,VorakitvatK,VongvivatK,etal.EffectofTaiChi
Qigongexercise.TraininginstableCOPDpatients.ERSMeeting
Abstracts200628:3186a.
4. Kiatboonsri S., Amornputtisathaporn N, Siriket S, et al. Tai Chi
QigongexercisetraininginCOPD.ChestMeetingAbstracts2007
132:535a.
5. วซดการออกกำลงกายชด“การออกกำลงกายฟนฟสมรรถภาพปอดไทช
ชกง” (Tai Chi Qigong exercise-based pulmonary rehabilitation)
2009 โดย ศาสตราจารยแพทยหญง สมาล เกยรตบญศร หนวยโรค
ระบบการหายใจและเวชบำบดวกฤต ภาควชาอายรศาสตร โรงพยาบาล
รามาธบด
6. Chaicharn Pothirat, Kingkaew Somrit, Nittaya Petchsuke, et al.
SuandokintensiveexercisetrainingprogramforCOPDpatients:A
shortandlongtermefficacyanalysis.(บทคดยอ)หนงสอประกอบการ
ประชมสามญประจำป สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย ป 2549.
Collaborations in Pulmonary Medicine.โรงแรมอมพเรยลภแกว
จ.เพชรบรณ,18-20มกราคม2549หนา104.
7. Chaicharn Pothirat, Nittaya Petsuk,Warawut Chaiwong. Efficacy
ofModifiedSuandokExerciseTraining(MSET)programappliedfor
AdvancedCOPDpatients incommunity-basedhospital.(บทคดยอ)
AW 2.indd 68 10/18/10 5:24:07 PM
69
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
หนงสอประกอบการประชมวชาการประจำป สมาคมอรเวชชแหงประเทศ
ไทยป 2550 ‘Emerging Threats in PulmonaryMedicine’ โรงแรม
โลตสปางสวนแกวจ.เชยงใหม17-19มกราคม2550หนา122
AW 2.indd 69 10/18/10 5:24:14 PM
70
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
ภาคผนวก 5 การบำบดดวยออกซเจน (Oxygen therapy)
การบำบดดวยออกซเจน เปนการรกษาแบบ non-pharmacologic
treament ในผปวย COPD stage III หรอ IV ซงโรคมความรนแรง
มาก เกด arterial desaturation ในชวง stable stage เปนการบำบด
ดวยoxygenระยะยาวหรอlongtermoxygentherapy(LTOT)
ขอบงชของ LTOT คอผปวย stable stage COPD ทไดรบการ
ประเมนในขณะพก (resting) ขณะออกกำลงกายหรอขณะหลบ แลว
พบวามคณสมบตขอใดขอหนงดงตอไปน
1) PaO2 <55mmHgหรอSaO
2 <88%
2) PaO2 56-59 mmHg หรอ SaO
2 89% แตพบมภาวะ
แทรกซอนจาก longstandinghypoxiaรวมดวย เชนerythrocytosis
(Hct>55%),pulmonaryhypertension,หรออาการบวมจากหวใจลม
เหลวเปนตน
อปกรณการใหออกซเจน นยมใช nasal cannula โดยใหปรมาณ
ออกซเจนในอตราการไหลทคอนขางตำ (low flow) เพยงพอทจะทำให
PaO2>60mmHgหรอSaO
2>90%(โดยทไมทำใหCO
2คง)ไม
วาในขณะทพกขณะออกกำลงกายหรอขณะหลบสวนระยะเวลาการให
ออกซเจน จำเปนจะตองไดรบอยางนอยวนละ 15 ชวโมง (15-24
ชวโมง)จงจะมผลการเปลยนแปลงทางสรระวทยาในทางทดขนกลาวคอ
ลดอตราตายลดpulmonaryhypertensionและลดerythrocytosisได
AW 2.indd 70 10/18/10 5:24:22 PM
71
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
นอกจากนนยงทำใหการหมนเวยนโลหตดขน ออกกำลงกายไดมากขน
และ mental status ดขน แหลงกำเนดออกซเจน (oxygen source)
อาจเปน compressed oxygen จาก cylinder หรอจากเครองสกด
ออกซเจน (oxygen concentrator) หรอจากออกซเจนเหลว (liquid
oxygen)เปนตน
AW 2.indd 71 10/18/10 5:24:30 PM
72
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
ภาคผนวก 6 การวางแผนชวตในระยะสดทาย (End of life plan)
เนองจากผปวยCOPDจะมprogressivelungfunctiondecline
โดยเฉพาะFEV�นนลดมากกวาคนปรกตอยางนอย3-4เทาการรกษา
ดวยยาในปจจบน และ LTOT อาจชวยชะลอความเสอมและเพมอายขย
บาง แตโรคเรอรงดงกลาวยงดำเนนตอจนโรครนแรงมากขนและเขาส
ระยะสดทายในทสด โดยผปวยอาจเสยชวตจาก COPD เอง และ/หรอ
ภาวะแทรกซอนทเกดรวมกนกได ดงนนผปวยทกรายควรจะไดรบคำ
แนะนำการเตรยมตวและเตรยมใจในการวางแผนชวตในระยะสดทาย
ปจจยหลกๆทควรคำนงในการคดเลอกผปวยไดแก
1. ผปวย COPD ในขนรนแรงมาก (ระดบท 3 และ 4) ทงน
โดยยนยนจากอาการ อาการแสดงทางคลนก การตรวจ spirometry
และโรครวม
2. ผปวยทกรายควรจะไดผานการรกษาดวยยาอยางถกตองและ
ดทสดมาแลว ไดรบการฟนฟสมรรถภาพปอดและ LTOT แตยงปรากฏ
อาการทางคลนกททรดลงเรอย ๆ และไมสามารถฟนคนสสมรรถนะเดม
ได
AW 2.indd 72 10/18/10 5:24:38 PM
73
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
3. อาการทางคลนกทชวยบงชวาโรคเขาใกลระยะสดทายไดแก
3.1 Frequent exacerbation โดยไมพบสาเหตกระตนท
ชดเจน หรอ exacerbation ทรนแรงมากจนตองพง
invasive ventilation > 2 ครงตอป และแตละครงตอง
ใชเวลาหยาเครองนานเกน10วน
3.2ผปวยม desaturation มาก จนตองพงออกซเจนตลอด
24ชม.หรอbed riddenหรอเหนอยมากจนประกอบ
กจวตรสวนตวประจำวนไมได
3.3ผปวยมโรคแทรก หรอโรครวมอน ๆ ในระยะทรนแรง
และไมสามารถรกษาใหหายไดเชนchroniccongestive
heart failure, uncontrolled malignancy, end stage
cirrhosis หรอ end stage renal disease ทตองพง
chronicdialysisเปนตน
ผทดำเนนการแนะนำการวางแผนชวตระยะสดทาย ควรเปน
แพทยเจาของไขทรจกคนเคยจนเปนทไววางใจของผปวยและญาต ถา
ผปวยมสตสมปชญญะด ควรจะแนะนำทงผปวยและญาตพรอม ๆ กน
ขนตอนการแนะนำจำเปนตองทำหลายๆครงคอยเปนคอยไปจากนอย
ไปหามาก พรอมสอดแทรกความรทงภาค ทฤษฎและภาคปฎบต
ตวอยางเชน การใหความร เกยวกบความเรอร งและลกษณะท
progressive ของโรค การลองใหผปวยและญาตนกทบทวนเปรยบเทยบ
ความเปนไปของอาการโรคของตนเองตงแตเรมเปนจนถงปจจบนการเขา
AW 2.indd 73 10/18/10 5:24:46 PM
74
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
กลมผปวยฟนฟสมรรถภาพปอดจะทำใหผปวยไดเขาสงคมของคนทโรค
คลายคลงกน ไดพบเหนผปวยทมความหนกของโรคทแตกตางกน รวม
ทงไดเหนผปวยบางรายในกลมทคอยๆเสยชวตไปเปนตนโดยทวไปวธ
และขนตอนการแนะนำนนไมมกฎเกณฑทแนนอนตายตว ทงนขนอย
ความถนดของแพทย ความเขาใจ การรบร และการยอมรบของผปวย
และญาต โดยมวตถประสงคใหผปวยและญาตไดเตรยมตวเตรยมใจเมอ
วนนนของวาระสดทายมาถง เพอผปวยจะไดเสยชวตอยางสงบสขและไม
ทรมาน ทงนการแนะนำควรกระทำดวยความเขาใจทดตอกน ภายใต
ความเหมาะสมทางเศรษฐานะและไมขดตอการยอมรบทางวฒนธรรม
และสงคม
AW 2.indd 74 10/18/10 5:24:53 PM
75
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
ภาคผนวก 7 เครองมอทใชประเมนความรนแรงและตดตามการดำเนนโรค
1. BODE index
การใหคะแนน BODE index ตามระดบคาความผดปกตของ
ตวแปรตางๆ
ตวแปร คะแนนของ BODE index
0 � 2 3
FEV�(%predicted) ≥65 50-64 36-49 ≤35
6MWD(meters) >350 250-349 150-249 ≤149
MMRCdyspneascale 0-1 2 3 4
BMI(Bodymassindex) >21 ≤21
แสดงความสมพนธระหวาง BODE index กบอตราการเสยชวต
คะแนน BODE index อตราการเสยชวต (%)
12 เดอน 24 เดอน 52 เดอน
0-2 2 6 19
3-4 2 8 32
5-6 2 14 40
7-10 5 31 80
AW 2.indd 75 10/18/10 5:25:03 PM
76
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
เอกสารอางอง CelliB,CoteCG,MarinJM,etal.TheBody-massindex,Airflow
Obstruction, Dyspnea, and exercise capacity index in chronic
obstructivepulmonarydisease.NEnglJMed2004;350:1005-
12.
2. การวด 6 minute walk distance การเตรยมอปกรณ
อปกรณทจำเปน
1. เทปวด
2. นาฬกาจบเวลา
3. อปกรณกำหนดตำแหนง 2 จด เชน กรวยจราจรขนาดเลก
เสาเกาอ
4. กระดาษบนทกผล
5. เครองวดความดน
6. pulseoxymeter
อปกรณทควรม
1. เครองนบจำนวนรอบ (ถาม; ในกรณทไมมอปกรณ สามารถ
ใชการขดนบจำนวนรอบได)
2. เกาอทสามารถเคลอนยายไดงาย
3. ถงออกซเจน
4. อปกรณชวยฟนคนชพ
AW 2.indd 76 10/18/10 5:25:11 PM
77
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
การเตรยมสถานท
1. สถานท ควรเปนทางเดนภายในอาคาร ควรมลกษณะตรง
ยาวพนราบแขงทผคนไมพลกพลาน
2. ขนาดมาตรฐานของทางเดนควรมความยาว 30 เมตร (ไม
ควรตำกวา20เมตร)
3. ควรทำเครองหมายทางเดนทกๆ3เมตร
4. จดเรมตนและจดเลยวกลบควรทำเครองหมายดวยเทปสสดใส
5. วางอปกรณกำหนดตำแหนง หลงจากจดเรมตนและกอนจด
เลยวกลบประมาณ30ซม.
การเตรยมผปวยกอนการทดสอบ
1. ผปวยสามารถใชเครองชวยเดนไดถาจำเปน
2. ในกรณทผปวยมโรคประจำตวใหใชยาประจำตวตอไป
3. ผปวยไมควรอดอาหาร หรอรบประทานอาหารปรมาณมาก
กอนการทดสอบ
4. ผปวยไมควรออกกำลงกายอยางหนก ภายใน 2 ชวโมงกอน
ทำการทดสอบ
จดเรมตน จดเลยวกลบ
30เมตร
30ซม. 30ซม.
=อปกรณกำหนดตำแหนง
AW 2.indd 77 10/18/10 5:25:19 PM
78
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
วธการทดสอบ
1. ใหผปวยนงพกบนเกาอใกลจดเรมตนของการเดนเปนเวลา
อยางนอย10นาท
2. ตรวจวด:1)ชพจร2)ความดนโลหตของผปวย3)ระดบ
Borgdyspneascore4)oxygensaturationควรบนทกคา
เมอสญญาณคงทแลว
3. ตรวจสอบวาไมมขอหามตรวจขอใดขอหนงดงตอไปน
Absolute contraindication
Unstableanginaduringthepreviousmonth
Myocardialinfarctionduringpreviousmonth
Relative contraindication
ขณะพกชพจร>120ครงตอนาท
ขณะพกความดนโลหตsystolic>180mmHg
ขณะพกความดนโลหตdiastolic>100mmHg
4. ใหผถกทดสอบยน บอกระดบความเหนอย (Dyspnea)
และความลา(Fatigue)
5. ตงนาฬกาจบเวลาและเครองนบจำนวนรอบใหอยท 0 ตลอด
จนอปกรณตางๆ เชน ใบบนทกผลClipboardBorgscale
จากนนยายผถกทดสอบมายงเสนเรมตน
6. กอนการทดสอบควรพดกบผถกทดสอบดงตอไปน
“จดประสงคของการทดสอบ คอ การเดนใหไดระยะทางมากทสด
ภายในเวลา 6 นาท คณจะตองเดนไปและกลบบนทางเดนน เวลา 6
นาทเปนเวลาทนานสำหรบการเดน ดงนนคณจะรสกวาคณตองใชความ
AW 2.indd 78 10/18/10 5:25:27 PM
79
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
พยายามในการเดน คณอาจจะรสกเหนอยและรสกหมดแรง คณ
สามารถจะเดนใหชาลง หยด หรอพก เทาทจำเปน โดยในขณะทพก
คณอาจยนพงฝาผนง แตควรเดนตอทนททคณสามารถทาได
คณจะตองเดนออมกรวยทงขาไปและขากลบ คณควรเดนหมน
ออมกรวยไป อยางรวดเรว และเดนกลบไปทางเดมโดยทนท
ดฉน(ผม)จะทำใหด โปรดสงเกตในขณะทดฉน(ผม) หมนออมกรวย จะ
ไมมการชะลอ (แสดงการเดนไปกลบใหด 1 เทยว และเดนออมกรวย
อยางรวดเรว)
คณพรอมทจะทำการทดสอบแลวหรอยง ดฉน(ผม) จะนบจำนวน
รอบทคณเดนไดทกครงทคณเดนมาครบรอบทเสนเรมตน โปรดจำไววา
จดประสงคของการเดนน คอ เดนใหไดระยะทางมากทสดเทาทจะทำได
ภายใน 6 นาท แตหามคณวง หรอวงเหยาะ ๆ เรมไดเดยวนเลย หรอ
เมอคณพรอม”
7. เรมการทดสอบ
8. ระหวางการทดสอบควรพดดงน
หลงจากนาทท1(พดดวยนาเสยงธรรมดา)
“ทำไดดแลวคะ (ครบ) เหลออก 5 นาท”
หลงจากนาทท2
“ทำไดดแลวคะ (ครบ) เหลออก 4 นาท”
หลงจากนาทท3
“ทำไดดแลวคะ (ครบ) เหลอเวลาอกครงเดยวกจะเสรจแลว”
หลงจากนาทท4
“ทำไดดแลวคะ (ครบ) เหลออก 2 นาท”
AW 2.indd 79 10/18/10 5:25:35 PM
80
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
หลงจากนาทท5
“ทำไดดแลวคะ (ครบ) เหลออก 1 นาท”
เมอมเวลาเหลอ 15 วนาทกอนทการทดสอบจะสนสด บอกกบผ
ปวยวา
“อกสกครดฉน (ผม) จะบอกใหคณหยดเดน เมอไดยนคำวา
“หยด” ใหหยดอยกบท แลว ดฉน (ผม) จะเดนไปหา”
ในกรณทผปวยหยดระหวางทำการทดสอบ บอกผปวยวา “คณ
สามารถยนพง ฝาผนงได เมอรสกดขนแลวคอยเดนตอไป”
9. เมอสนสดการทดสอบวด:
1) ชพจร
2) ความดนโลหตของผปวย
3) ระดบ Borg dyspnea scale (ตามตารางท 1) และ
ระดบfatigue(บอกผถกทดสอบถงคาpre-testกอน)
4) ในกรณทวด oxygen saturation (เปน option) ควร
บนทกคาเมอสญญาณคงทแลว
5) ระยะทางทเดนได
6) ถามถงสาเหตททำใหหยดเดน (กรณทผปวยเดนไมถง
6นาท)
10.ชมเชยผปวยและหานาใหผปวยดม จากนนการทดสอบเปน
อนเสรจสนสมบรณ
หมายเหต ถาทำการทดสอบซาควรทำในเวลาเดยวกนของวน
AW 2.indd 80 10/18/10 5:25:43 PM
81
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
ตารางท 1ระดบBorgdyspneascale
ระดบ ความหมาย
0 ไมมอาการเลย
0.5 เรมรสกเหนอยนอยมากๆ
� นอยมาก
2 นอย
3 ปานกลาง
4 คอนขางมาก
5 มาก
6
7 มากๆ
8
9
10 มากทสด
AW 2.indd 81 10/18/10 5:25:53 PM
82
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
3. เกณฑการใหคะแนน ภาวะหายใจลำบาก (Modified Medical
Research Council Dyspnea Score; mMRC)
เกณฑการใหคะแนนภาวะหายใจลำบาก ทำเครองหมาย (√) เพยง 1 ขอ
รสกหายใจหอบขณะออกกำลงกายอยางหนกเทานน (0)
หายใจหอบเมอเดนอยางเรงรบบนพนราบ หรอเมอเดนขนทสงชน
(1)
เดนบนพนราบไดชากวาคนอนทอย ในวยเดยวกนเพราะหายใจหอบ หรอตองหยดเพอหายใจ เมอเดนตามปกตบนพนราบ
(2)
ตองหยดเพอหายใจ หลงจากเดนไดประมาณ 100เมตรหรอหลงจากเดนไดสกพกบนพนราบ
(3)
หายใจหอบมากเกนกวาทจะออกจากบาน หรอหอบมากขณะแตงตวหรอเปลยนเครองแตงตว
(4)
ขอมลจาก ศนยสขภาพปอด หนวยวชาโรคระบบการหายใจ รพ.มหาราชนคร
เชยงใหมพ.ศ.2546
AW 2.indd 82 10/18/10 5:26:02 PM
83
แนวปฏบตบรการสาธารณสข
โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553
AW 2.indd 83 10/18/10 5:26:10 PM
84
แนวป
ฏบตบ
รการ
สาธา
รณสข
โร
คปอด
อดกน
เรอร
ง พ.
ศ. 2
553
AW 2.indd 84 10/18/10 5:26:13 PM