What is COPD quality of care program?

KITTIMA BANGPATTANASIRI, MD.

CENTRAL CHEST INSTITUTE OF THAILAND

COPD : definition

►Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a

common, preventable and treatable disease that is

characterized by persistent respiratory symptoms and airflow

limitation that is due to airway and/or alveolar abnormalities

usually caused by significant exposure to noxious particles or

gases.

© 2018 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

► COPD is currently the fourth leading cause of death in the world.1

► COPD is projected to be the 3rd leading cause of death by 2020.2

► More than 3 million people died of COPD in 2012 accounting for 6% of all deaths

globally.

► Globally, the COPD burden is projected to increase in coming decades because of

continued exposure to COPD risk factors and aging of the population.

1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;

380(9859): 2095-128.

2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006; 3(11): e442.

COPD : Burden of disease

COPD : Burden of disease

-อตราเขารกษาในโรงพยาบาล 315 ครงตอแสนประชากร >15 ป ( HDC ปงบประมาณ 2558 )

Cost of treatment (OPD)

ยา ราคา/เดอน (บาท) รวม/3 เดอน(บาท)

Berodual MDI 304 912

Salmeterol/fluticasone 577 1,731

Tiotropium 1,100 3,300

Theophylline 1 X 2 66 198

รวม 2,047 6,141

COPD : Burden of disease

Diagnosis of COPD : GOLD 2018

© 2018 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Spirometry criteria for airflow limitation

▪ Spirometry is fundamental in the diagnosis, prognosis, and discussion around non-pharmacologic treatment such as surgery.

▪ Post bronchodilator FEV1/FVC < 0.7 confirms the persistence of airflow limitation

© 2018 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

COPD assessment :

▪ ABCD assessment : utilize only respiratory symptoms and history of exacerbation

© 2018 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Adapted from Wedzicha et al. Lancet 2007; 370:786-796; Donaldson et al. Thorax 2006; 61:164-168;

Donaldson et al. Chest 2010; 137:1091-1097; Decramer et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:A1526.

Poorer HRQoL

Increased

inflammation

Faster decline in

lung function

Higher hospital

readmission

More recurrent

exacerbations

Increased mortality

Frequent exacerbators

Patients with ≥2

exacerbations/year

Higher myocardial

infarction rate

Worse Prognosis in Frequent Exacerbators

10

Group A

Patients with no acute exacerbations

Group B

Patients with 1–2 acute exacerbations of COPD requiring hospital management

Group C

Patients with ≥3 acute exacerbations of COPD requiring hospital management

Time (months)

0 10 20 30 40 50 60

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Pro

babi

lity

of s

urvi

ving

p<0.0001

A

B

C

p=0.069

p<0.0002

Soler-Cataluña et al. Thorax 2005; 60:925-931.

≥3 acute exacerbations requiring hospitalisation is associated with a risk of

death 4.30 times greater than for those patients not requiring hospitalization

Worse Prognosis in Frequent Exacerbators

Thorax 2005; 60: 925-931.

Prevention of COPD exacerbations : ERS/ATS

▪ Pharmacological▪ Mucolytics

▪ LABA/LAMA

▪ Roflumilast

▪ macrolide

Prevention of COPD exacerbations : Pharmacological treatment

▪ Mucolytics

▪ Reduce exacerbation , high dose (N-acetylcysteine), moderate – severe COPD

▪ No effect on mortality

Prevention of COPD exacerbations : Pharmacological treatment

▪ LAMAs or LABAs

▪ Tiotropium (LAMA) vs indacaterol (LABA) / Tiotropium vs Salmeterol

(moderate to severe COPD)

▪ Less exacerbations in LAMA ( 30.9% vs 34.6% ; risk ratio 0.89 , 95% CI 0.85-0.94)

▪ Fewer severe adverse effects

▪ No different in mortality

Probability of a first exacerbation

17% risk reduction

Delayed time to first exacerbation 187 days vs 145 days

Prevention of COPD exacerbations : Pharmacological treatment

▪ Roflumilast

▪ Decreased number of moderate to severe exacerbations per patient-year (rate ratio 0.85; 95% CI 0.78-0.91) in moderate –severe COPD with chronic bronchitis

▪ No effect on mortality

▪ Adverse effect : diarrhea, weight loss, nausea, anxiety and depression

Rennard, et al. Respir Res 2011

Effect of Roflumilast on exacerbations

greatest in patients with chronic cough and sputum

Patients with chronic bronchitis ±emphysema

PlaceboRoflumilast

Rennard, et al. Respir Res 2011

Prevention of COPD exacerbations : Pharmacological treatment

▪ Macrolide

▪ Decreased rate of COPD exacerbations (rate ratio 0.76; 95% CI 0.68-0.86)

▪ Increased time to first exacerbation

▪ Improved quality of life

▪ No effect on mortality

Azithromycin reduces exacerbation rates in patients with COPD receiving standard therapy

Albert R. et al. N Engl J Med 2011;365:689-98.

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

0 20 40 60 80 100 120140 160180 200 220 240 260 280300320 340 360

Follow-up (days)

Pro

po

rtio

n f

ree

of

CO

PD

ex

ac

erb

ati

on

s

P<0.001 by log-rank test and Wilcoxon signed-rank test

Azithromycin

Placebo

Albert RK, et al. N Engl J Med. 2011;365:689-698.

Prevention of COPD exacerbations : Non -pharmacological treatment

▪ Smoking cessation

▪ Pulmonary rehabilitation

▪ reduce symptoms, improve functional capacity and increase patient participation Studies indicate that it also may reduce the frequency and duration of subsequent exacerbations

▪ Rehabilitation delivered in the post-acute recovery stage may also reduce the risk of readmissions and even mortality

▪ Influenza vaccine

▪ rate of hospitalizations due to influenza and pneumonia was significantly reduced (adjusted risk ratio 0.48, p=0.008), as was risk of death (adjusted odds ratio 0.30, p<0.001)

▪ up to 50% of exacerbations are related to viral infections,

ERJ Open Research 2015 1: 00011-2015

Stable COPD : Pharmacological treatment

© 2018 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

► Initial therapy : a single long acting bronchodilator.

► In two head-to head comparisons the tested LAMA was superior to the LABA regarding exacerbation prevention, therefore we recommend starting therapy with a LAMA in this group.

In studies with patient

reported outcomes as the

primary endpoint

LABA/LAMA combinations

showed superior results

compared to the single

substances.

A LABA/LAMA combination

was superior to a LABA/ICS

combination in preventing

exacerbations and other

patient reported outcomes in

Group D patients.

Group D patients are at

higher risk of developing

pneumonia when receiving

treatment with ICS.

A B

C D

Relative Risk annual rates of moderate and/or severe exarcerbation

Relative Risk annual rates of severe exarcerbation

Stable COPD : non-pharmacological treatment ►Education and self-management

►Physical activity

►Pulmonary rehabilitation programs

►Exercise training

►Self-management education

►End of life and palliative care

►Nutritional support

►Vaccination

►Oxygen therapy

© 2018 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

COPD : Thai guideline 2560

▪ สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย : แนวทางการรกษาดวยยาแบบข นบนได

▪ (stepwise approach to COPD treatment)

COPD : Thai guideline 2560non- pharmacological treatment

▪ Smoking cessation

▪ ใหผปวยรบวคซนปองกนไขหวดใหญ (influenza vaccine) ปละ 1 ครง และแนะน าประโยชนของการรบวคซนปองกนปอดอกเสบ (pneumococcal vaccine)

▪ เรมโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation) ในผปวยกลมอาการปานกลาง(moderate)ขนไป

▪ ในผปวยกลมอาการรนแรง (severe) ขนไป

- long term oxygen therapy

- แนะน าทางเลอกในการรกษาโดยการผาตด (lung volume reduction surgery – LVRS) ในผปวยทมขอบงช

- End of life care

Thai thoracic society

COPD : monitoring and follow up ▪ Monitoring disease progression and development of complications and/or

comorbidities

► Measurements. Decline in FEV1 can be tracked by spirometry performed at least once a year.

► Symptoms. At each visit, information on symptoms since the last visit should be collected, including cough and sputum, breathlessness, fatigue, activity limitation, and sleep disturbances.

► Exacerbations. The frequency, severity, type and likely causes of all exacerbations should be monitored.

► Imaging. If there is a clear worsening of symptoms, imaging may be indicated.

► Smoking status. At each visit, the current smoking status and smoke exposure should be determined followed by appropriate action.

© 2018 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Inhaler devices

COPD : monitoring and follow up

▪ Pharmacotherapy and other medical treatment

▪ In order to adjust therapy appropriately as the disease progresses, each follow-up visit should include a discussion of the current therapeutic regimen.

▪ Monitoring should focus on:

► Dosages of prescribed medications.

► Adherence to the regimen.

► Inhaler technique.

► Effectiveness of the current regimen.

► Side effects.

© 2018 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

CAT

Benefits of pulmonary rehabilitation

GOLD 2018

GOLD 2018

▪ High risk patients : GOLD B, C, and D

▪ Time point to refer for pulmonary rehabilitation

▪ 1. at diagnosis

▪ 2. at discharge from hospital due to AE

▪ 3. deteriorated symptoms

GOLD 2018

▪ Program 6-8 weeks for optimum benefit

▪ Supervised exercise training twice weekly is recommended

▪ Regimen include endurance training, interval training, and resistance/strength training (upper and lower limbs exercise)

Endurance training

▪ 60-80% of symptom limit maximum work (WRmax) or heart rate

▪ Or Borg dyspnea scale of 4-6

(moderate to severe)

▪ Continuous or interval training

Spruit AJRCCM 2013

GOLD 2018

Endurance training: lower limb ▪ Walking training intensity: It is recommended that for walking

training a starting intensity should be 80% of the average 6MWT speed

▪ To calculate an appropriate intensity for walking laps: 80% ([6MWD ÷ 6] x prescribed duration)

▪ Six-minute walk distance (6MWD) ÷ 6 = Distance in one minute

▪ For distance in 30 minutes = one minute distance x 30

▪ For distance in 20 minutes = one minute distance x 20

▪ For distance in 10 minutes = one minute distance x 10 etc…

Example:

If the patient walked 220 m in six minutes:

One minute distance = 220 ÷ 6 = 36.7 m.

30 minute distance = 36.7 x 30 = 1100 m.

80% of 1100 = 880 m in 30 minutes.

2016 Lung Foundation Australia

Problems

▪ Diagnosis : under and over diagnosis

▪ Spirometry : บคลากร

: equipment

▪ Data base

▪ Treatment and prevention : guideline

▪ Pharmacological and non-pharmacological treatment

▪ Monitoring

▪ Smoking cessation

▪ Immunization

Service plan NCD : COPD

สภาพปญหา- เปนสาเหตการตายทส าคญของคนไทย- เปนผปวยทรบไวรกษามากเปนอนดบตนๆ โดยเฉพาะใน รพช.- คนไทยยงสบบหรเปนประจ า เกอบ 10 ลานคน-มอตราปวยแตกตางกนระหวางเขต (มากทเขตภาคเหนอ /ภาคใต )- อตราเขารกษาในโรงพยาบาล 315 ครงตอแสนประชากร >15 ป ( HDC ปงบประมาณ 2558 )

1. Service DeliveryCOPD clinic

- บรการ วนจฉย รกษา ฟนฟสภาพ โดยสหวชาชพ- ปฏบตตามมาตรฐานแนวปฏบตการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง ป 2553- มระบบขนทะเบยน และตดตามการรกษาตอเนอง-บรการตรวจสมรรถภาพปอด ดวยเครอง Spirometry- มระบบเยยมบาน และ long term careบรการเพอการเลกบหร

เปาหมาย : ลดอตราการรบไวรกษาในโรงพยาบาล < 130

ตอแสนประชากร อาย > 15 ป

(baseline data 146.6 ตอแสนประชากร อาย > 15 ป สทธ UC ป 2556)

2.ขอมลการขนทะเบยนผปวย และผลการประเมนการรกษา3. บคลากรสหสาขาวชาชพ- แพทย พยาบาล เภสชกร นกกายภาพบ าบด4.งบประมาณ สนบสนน สถานทเครองมอ การอบรมเจาหนาท5. ยา/วคซน/เทคโนโลย- ยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธยาว- วคซนไขหวดใหญตามฤดกาล- เครอง Spirometry (ควรมถงระดบ F1)6.การก ากบดแล ระดบเขต ระดบจงหวด และระดบ CUP7. การดแลผปวยในชมชน : long term care ใชออกซเจนระยะยาวทบาน

Six building blocks plusการตรวจราชการกระทรวงสาธารณสขคณะท 2 service plan ป 2559สาขา NCD (DM - HT - COPD)

Service plan COPD 2560

เปาหมาย เปาหมาย

▪ ลดอตราการก าเรบเฉยบพลนในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง 130 ครงตอ 100 ผปวยโรคปอดอดกนเรอรง

▪ ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงไดรบการรกษาครบวงจรและไดมาตรฐาน

▪ ไดแก

- วนจฉยและใหการรกษาถกตองตามมาตรฐาน (guideline)

- มการตดตามการรกษาเชน MMRC, CAT score

- มการประเมนการใชยาพนควบคม (controller)

- ใหค าแนะน าการเลกบหรในผปวยทยงสบ

(Edition2)

การลงระบบบนทกคลนกโรคปอดอดก นเรอรงCOPD Quality Of Care เปด URL http://203.157.32.43/copd

1.คลกไปทเขาสระบบ

2.ใส user name และ Password

Username : รหสโรงพยาบาล 5 ตว Password : รหสโรงพยาบาล 5 ตว

6. ประวตการหอบก าเรบ (Hx exacerbation) ใสจ านวนหอบก าเรบ จ านวน 12 เดอนทผานมา ใหคดตามปงบประมาณ คอเรม 1 ตลาคม ถง31 กนยายน ในปทผานมา คดตามปงบประมาณ

7. ลงผลการตรวจ spirometry โดยดคา FEV1 /FVC post bronchodilator ตองนอยกวา 70 % ลงวนทท า spirometryคลก ชอง FEV1 เลอกระดบความรนแรง ( Stage) กรอกขอมลใหครบถวน

8. คลก สถานการณสบบหร เลอก เลกแลว หรอยงสบอย ขอมลจะปรากฏ ใหลงตามหวขอทก าหนดเครองจะค านวณเปน pack/yearใหอตโนมต

HN / ชอ-สกล / เลขบตรประชาชน/เพศ / อาย/วนทลงทะเบยนคอวนทมาตรวจ Visit ท 1

9. คลก ตรงชองเอกซเรย (ผลปกต)10. คลก โรครวมในรายทมโรครวม11 . คลก ชอง COPD12 . คลก Dx COPD Type โดยใหเลอกเปนชนดไหน emphysema , chronic bronchitis หรอ mixed13. ใสคาน าหนก(BW) หนวยเปนกโลกรม สวนสง (Height) เปน เซนตเมตร เครองจะค านวณเปนคา BMI ใหอตโนมต14. ใสระยะทางการเดน 6 นาท ( 6MWT) ผปวยทลงทะเบยนครงแรกควรสง เดน 6MWT ในวนทลงทะเบยนคอวนทมาตรวจของวนนน

15. ลงแบบประเมนสมรรถนะ ประกอบดวย - Oxygen Saturation

- CAT score ประเมนแตละหวขอ จนครบ เครองจะรวมคะแนนใหอตโนมต

16. ประเมน MMRC

17. คลก ชองการทบทวนการใชยาสดพน

- เลอกขอมลยา เลอกยาทผปวยใชถาหวขอ

ไหนผปวยปฏบตไมถก หรอยาบางตวไมม

หวขอทตองประเมนให คลก ชองนน เพอเอา

เครองหมาย ถกออก

- เพมรายการยาในกรณทมยาสดตงแต สอง

ชนดขนไป

การลงขอมลทบทวนการใชยาพน1.คลกหวขอทบทวนการใชยาพน2.คลกเลอกยาและเพมยาทเพมรายการ

ลงขอมล visit1.คลกหวขอประวต exacerbation ลงจ านวนครง ตงแตvisitครงกอน ถง visit ครงน 2.คลกหวขอ ลงจ านวนครง3.คลกหวBMI ถาสงพบโภชนากร4.คลกหวขอ MMRCถามสงปรกษานกกายภาพบ าบดและลง ว.ด.ป.โดยพมพดงตวอยาง5.คลกหวขอประเมนภาวะความเศราคลกม กรณ มทงสองขอหรอมขอใดขอหนงคลกไมม กรณไมมทงสองขอ6.คลกบนทกขอมล เพอบนทกขอมลทงหมด

การลงขอมลทบทวนการใชยาพน

ลงขอมล visit

ทมา : โปรแกรม COPD Quality of Care

ประมวลผล: วนท 29 มนาคม 2561

18410

6805 5235 3488 5000 431824 1410

66831005

75453189 1625

64737

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

จ านวนผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทลงทะเบยนในโปรแกรมกรมการแพทยปงบประมาณ 2559-2561

ทมา : โปรแกรม COPD Quality of Care

ประมวลผล: วนท 29 มนาคม 2561

23991382 979 577 878 524 21

12182471

4631223 626 245

13006

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

จ านวนผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทลงทะเบยนในโปรแกรมกรมการแพทยปงบประมาณ 2561 (รอบ 6 เดอน)

อตราการตรวจสมรรถภาพปอดในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ปงบประมาณ 2560 - 2561

51.4

31.30 32.824.2

38.145.4

17.3

31.6 29.725.2 28.4 25.1

77.4

38.3

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

ทมา : โปรแกรม COPD Quality of Care ประมวลผล : 29 มนาคม 2561

อตราการตรวจสมรรถภาพปอด (%)

อตราการตรวจสมรรถภาพปอดในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ปงบประมาณ 2561 (รอบ 6 เดอน)

44.6

33.2 36.229.9

36.6 39.1

9.5

34.028.8 26.5 28.1

19.4

80.0

34.5

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0อตราการตรวจสมรรถภาพปอด (%)

ทมา : โปรแกรม COPD Quality of Care

ประมวลผล: 29 มนาคม 2561

▪ ทมา : ระบบคลงขอมลดานการแพทยและสขภาพ ( HDC) กระทรวงสาธารณสข ป 2561 ประมวลผล: วนท 4 เมษายน 2561

ตวชวดท 1 : อตราการก าเรบเฉยบพลนในผปวยโรคปอดอดก นเรอรง ป 2561 (รอบ 6 เดอน) (คร งตอ 100 ผปวยโรคปอดอดก นเรอรง)

94.2

68.8080.61

65.7276.7 81.55

70.19 73.45 76.13 80.6388.22

103.86

82.46

0

20

40

60

80

100

120

อตราการก าเรบเฉยบพลน (ครงตอ 100)

Conclusion : COPD quality of care program

▪ An integrated program approach to the management of COPD patients that go along with standard guideline by multidisciplinary team

▪ Aims to improved outcome of COPD patients and consequently reduce the financial burden of COPD care

▪ May improved confidence in managing COPD patients for primary care setting, and increased patient satisfactory

Thank you