ISBN : 974-297-378-4จดทำโดย : สำนกวณโรค กรมควบคมโรคพมพครงท : 5 (ฉบบปรบปรง)ปทพมพ : 2551ออกแบบโดย : สำนกพมพอกษรกราฟฟคแอนดดไซนพมพท : โรงพมพสำนกงานพระพทธศาสนาแหงชาตจำนวน : 3,000 เลม

แนวปฏบตการผสมผสานวณโรคและโรคเอดส

II

คำนำ

III

การแพรระบาดของโรคเอดสในประเทศไทยมมานานกวา 20 ป โดยมรายงานผปวยรายแรกในปพ.ศ. 2527 และการแพรระบาดเกดขนอยางรวดเรวในชวงแรก ซงมผลกระทบโดยตรงตอการควบคมปองกนวณโรค จากขอมลการสำรวจในป พ.ศ. 2534-2535 พบวาประชากรหนงในสามมการตดเชอวณโรคแลวและเมอมการตดเชอเอชไอวรวมดวย กทำใหเกดการลกลามของเชอวณโรคในรางกาย ทำใหปวยเปนวณโรคไดงายกวาประชาชนทวไปหลายเทา ทำใหจำนวนผปวยวณโรคเพมขนอยางชดเจนในชวงทผานมา ประกอบกบอตราการเสยชวตในผปวยวณโรคและโรคเอดสสง ดงนน ยทธศาสตรการผสมผสานงานวณโรคและเอดสจงมความสำคญอยางยงตอการลดการปวย และการชวตของผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว

แนวปฏบตการผสมผสานวณโรคและโรคเอดส จดทำเพอใชเปนแนทางในการดำเนนงานใหเปนไปในทศทางเดยวกน กอใหเกดประสทธภาพสงสด

คณะผจดทำ ขอขอบคณผทมสวนเกยวของทกทานททำใหการจดทำสำเรจไดดวยด

คณะผจดทำ

นยามคำศพทยอ

บทท 1 บทนำ1.1 ความสมพนธระหวางวณโรคและการตดเชอเอชไอว/โรคเอดส1.2 ระบาดวทยาของวณโรคและโรคเอดสในประเทศไทย1.3 ผลการดำเนนงาน

1.3.1 การตดเชอเอชไอวในผปวยวณโรค1.3.2 การเรงรดการคนหาการปวยเปนวณโรคในผตดเชอเอชไอว/

ผปวยโรคเอดส1.3.3 การเขาถงบรการดแลรกษาของผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว

บทท 2 แนวทางการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดส2.1 กรอบแนวคดเชงนโยบาย2.2 จดมงหมายของการดำเนนงาน

- จดมงหมายการดำเนนงาน- ตวชวดและเปาหมายการดำเนนงานวณโรคและโรคเอดส

2.3 กลวธการดำเนนงานวตถประสงคท 1. จดตงกลไกประสานความรวมมอระหวางแผนงานวณโรค

และเอดสวตถประสงคท 2. ลดปญหาวณโรคในกลมผตดเชอเอชไอววตถประสงคท 3. ลดปญหาของเอดสในผปวยวณโรค

2.4 สทธมนษยชนและการเขาถงการรกษาของผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว

บทท 3 การบรหารจดการทางคลนกสำหรบผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว3.1 การวนจฉยวณโรคและ Mycobacterium avium complex (MAC)

ในผปวยตดเชอเอชไอว

สารบญVII

112334

5

8888999

122026

3030

IV

3.2 การรกษาผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว3.3 Immune Restoration Syndrome (IRS)3.4 คำถามทพบบอย

บทท 4 การนเทศงาน กำกบ ตดตาม และการประเมนผล4.1 การนเทศงาน4.2 การประเมนผล

ภาคผนวก

353839

434344

55

V

รปท 1 การใหบรการดานวณโรคสำหรบผตดเชอเอชไอว

รปท 2 การเรงรดการคนหาผปวยวณโรค

รปท 3 การพจารณาใชยา INH เพอรกษาการตดเชอวณโรคระยะแฝงในผตดเชอเอชไอว

รปท 4 ตวอยางบตร airborne precaution

รปท 5 แบบรายงานรอบ 3 เดอน การดำเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดส

สารบญรป13

16

17

18

50

VI

ตารางท 1 ตวชวดและเปาหมายการดำเนนงานวณโรคและโรคเอดส

ตารางท 2 การพจารณายาตานไวรสในผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว

ตารางท 3 การประเมนผลในระดบโรงพยาบาล สำนกงานสาธารณสขจงหวดสำนกงานปองกนควบคมโรค

สารบญตาราง9

36

45

VII

นยามคำศพทยอ

VIII

IX

X

1

วณโรคเปนหนงในสาเหตการเจบปวยและเสยชวตในหลายประเทศทวโลก จากรายงานขององคการอนามยโลกฉบบป พ.ศ. 2551 ประมาณวาป พ.ศ. 2549 มผปวยวณโรครายใหม 9.2 ลานคน และ 1.7 ลานคนเสยชวต โดยในผปวยดงกลาวมการตดเชอเอชไอว 700,000 คน ซงเสยชวตจำนวน 200,000 คน(12)

80% ของผปวยรายใหมทคาดประมาณไวอยใน 22 ประเทศ ซง 3 ประเทศทมอนดบสงสดคอ อนเดย จนอนโดนเซย ตามลำดบ สำหรบประเทศไทยอยในอนดบท 18 อยางไรกตาม องคการอนามยโลกคาดวา ความชกของวณโรค (TB prevalence) และอตราตายในผปวยวณโรคมแนวโนมลดลงในชวงหลายปทผานมา

1.1 ความสมพนธระหวางวณโรคและการตดเชอเอชไอว/โรคเอดส

วณโรคมความสมพนธอยางใกลชดกบการแพรระบาดของการตดเชอเอชไอว ซงการตดเชอเอชไอวทำใหปญหาวณโรครนแรงขนหลายประการ คอ

(1) การตดเชอเอชไอว ทำใหการปวยเปนวณโรค (TB disease) ลกลามขนทงในผทเพงไดรบเชอวณโรค (Recently acquired M tuberculosis infection) และผทไดรบเชอวณโรคมาชวงระยะเวลาหนงหรอ วณโรคระยะแฝง (Latent M tuberculosis infection)(9) สาเหตทการตดเชอวณโรคลกลามจนทำใหปวยเปนวณโรคเนองจากระบบภมตานทานในรางกายออนแอลง ทงนโอกาสทผตดเชอเอชไอว ทตดเชอวณโรคจะปวยเปนวณโรคสงถงรอยละ 10 ตอป(10)

(2) การตดเชอเอชไอว เพมการปวยเปนวณโรคซำ (Recurrent tuberculosis) จากสาเหตการลกลามของเชอวณโรคเดม (Endogenous reactivation or true relapse) หรอ การรบเชอวณโรคใหมเขาไปในรางกาย (Exogenous re-infection)(9) การทมจำนวนผปวยวณโรคเพมขนในผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดสทำใหโอกาสการแพรกระจายเชอวณโรคในชมชนเพมขนได

2

ผลกระทบของการมปฏสมพนธของทงสองโรค คอผลกระทบของการตดเชอเอชไอว/โรคเอดส ตอแผนงานควบคมวณโรคแหงชาตก) เพมโอกาสในการตดเชอตางๆ รวมทงเชอวณโรคไดงาย (Susceptibility) เมอมผตดเชอวณโรค

มากทำใหการปวยเปนวณโรคเพมขน จำนวนผปวยทเพมขนจะแพรกระจายเชอวณโรคไดมากขน รวมทงการแพรกระจายเชอในสถานบรการสาธารณสข

ข) เพมจำนวนผปวยวณโรคค) เพมโอกาสในการเกดปฏกรยาระหวางยารกษาโรคเอดสและวณโรค ทำใหอาการขางเคยงของ

การรกษาวณโรคสงขนง) อตราการขาดยาสงขนจ) จำนวนผปวยวณโรคเสยชวตจากการตดเชอเอชไอวสงขนฉ) เพมปรมาณงานในการใหบรการการรกษาวณโรคช) การเขาถงระบบบรการสขภาพลาชาในผทมอาการสงสยวาปวยเปนวณโรค เนองจากความรสก

ถกรงเกยจทเกยวของกบโรคเอดสผลกระทบของวณโรคตอแผนงานควบคมโรคเอดสแหงชาตก) อาจเรงการกดภมคมกนของผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดสข) การวนจฉยวณโรคในผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดสยากขนค) เพมจำนวนผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดสซงปวยเปนวณโรคง) ผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดสมโอกาสเสยชวตสงขนเนองจากการปวยเปนวณโรคจ) เพมปรมาณงานในการดแลสขภาพของผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดส

1.2 ระบาดวทยาของวณโรคและโรคเอดสในประเทศไทย

องคการอนามยโลกคาดประมาณวาประมาณ 1 ใน 3 ของประชากรโลกตดเชอวณโรค(10) สำหรบประเทศไทยไดคาดประมาณจำนวนผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดส 556,848 คน(15) ดงนน ผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดส ประมาณ 185,000 คน มการตดเชอวณโรคแลว นอกจากน จากการคาดประมาณอบตการณวณโรค (ผปวยวณโรครายใหม) 90,000 ราย และประมาณวา 11% ตดเชอเอชไอวรวมดวย(12)

แสดงวา ผปวยวณโรครายใหม ประมาณ 9,900 ราย มการตดเชอเอชไอว ทงนการทราบสถานการณของการตดเชอเอชไอว และวณโรค ในแตละชมชนจะมความสำคญตอการทำนายจำนวนผปวยวณโรครายใหมทตดเชอเอชไอวรวมดวยได

3

การแพรระบาดของการตดเชอเอชไอว ไดสงผลกระทบตอระบาดวทยาของวณโรคโดยทำใหจำนวนผปวยวณโรคเพมขนในหลายประเทศรวมทงประเทศไทย ซงจดเปนพนทซงมการแพรระบาดของการตดเชอเอชไอว เนองจากอตราการตดเชอเอชไอว ในหญงตงครรภสงเกน รอยละ 1(11) อตราปวยวณโรคจากการรายงาน (Case notification rate) ของประเทศไทย รวบรวมดวยแบบรายงานของสำนกวณโรคพบวาใน 53 จงหวด (ไมรวมกรงเทพมหานคร) ทมการแพรระบาดของการตดเชอเอชไอว อตราปวยวณโรคทกประเภทเพมขน โดยพบวา ป พ.ศ. 2546 คดเปน 94/100,000 ประชากร ป พ.ศ. 2547 คดเปน 95/100,000ประชากร และป พ.ศ. 2548 คดเปน 98/100,000 ประชากร ในขณะทในชวงเวลาเดยวกน อตราดงกลาวคอนขางคงทใน 22 จงหวดทไมเปนพนทซงมการแพรระบาดของการตดเชอเอชไอว โดย ป พ.ศ. 2546คดเปน 92/100,000 ประชากร ป พ.ศ. 2547 คดเปน 94/100,000 ประชากร และป พ.ศ. 2548 คดเปน 91/100,000 ประชากร(3)

นอกจากการแพรระบาดของการตดเชอเอชไอว จะสงผลอยางชดเจนตอการเพมจำนวนผปวยวณโรคของประเทศไทยแลว ยงสงผลกระทบตอการเสยชวตในผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว รวมดวยขอมลจากเครอขายเฝาระวงเชงรก ในทกอำเภอของ 3 จงหวด ไดแก เชยงราย อบลราชธาน ภเกต และ9 เขตของกรงเทพมหานคร รวมทงสถาบนบำราศนราดร ซงดำเนนการโดยศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข พบวา ในป พ.ศ. 2548 อตราตายในผปวยวณโรคทกประเภททตดเชอเอชไอว รวมดวยสงถงรอยละ 28 (370/1,335) ในขณะทผปวยดงกลาวทไมมการตดเชอเอชไอว พบอตราตายเพยงรอยละ 7 (218/3,012)(3)

สำนกระบาดวทยารายงานการปวยเปนวณโรคเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบไดบอยทสด (รอยละ27) ในผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดส ในขณะทโรคตดเชอฉวยโอกาสรองลงมาคอ Wasting syndrome(รอยละ 21) ปอดบวมจากเชอ Pneumocystis carinii (รอยละ 20) Cryptococcosis (รอยละ 12) และCandidiasis ของหลอดอาหาร หลอดลม หรอ ปอด (รอยละ 5) (สำนกระบาดวทยา 2551)

1.3 ผลการดำเนนงาน

1.3.1 การตดเชอเอชไอว ในผปวยวณโรคจากรายงาน TB/HIV 01 ทรวบรวมทก 3 เดอนในปงบประมาณ 2549 และ 2550 พบวา อตรา

ของการตดเชอเอชไอว ในผปวยวณโรคของประเทศไทยในภาพรวม คดเปนรอยละ 27 และรอยละ 20ตามลำดบ แตขอมลดงกลาวอาจมขอจำกดตอการนำไปใชประโยชนในการคาดการณจำนวนผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว ในแตละพนท เนองจากอตราการยนยอมตรวจเลอดโดยสมครใจเมอไดรบการปรกษา

4

เพยง รอยละ 52 และรอยละ 68 ในป 2549 และ 2550 ตามลำดบ อยางไรกตาม ในป 2551 มความกาวหนาในการดำเนนงานดานการสงเสรมการตรวจเอชไอว ในผปวยเพมขนในหลายจงหวดคาดวาจะทำใหไดขอมลทเปนประโยชนทางระบาดวทยามากขนในอนาคต

อยางไรกตาม ไดมการศกษาหลายโครงการในประเทศไทยไดรายงานความชกของการตดเชอเอชไอว ในผปวยวณโรค เชน โครงการทเกยวของกบการใชเทคนคการใหการปรกษาในการตรวจเลอดเพอวนจฉยการตดเชเอชไอว (Diagnostic HIV Counseling and Testing: DCT) ทดำเนนการในโรงพยาบาลขนาดใหญ จำนวน 12 แหง ซงตงอยในพนทของสำนกงานปองกนควบคมโรคท 1-12 พบวา ผปวยวณโรครายใหมจำนวน 1,086 คน ไดรบการปรกษาและยนยอมตรวจเลอดถง รอยละ 94 พบวา มการตดเชอเอชไอว คดเปนรอยละ 17(6) โครงการเครอขายเฝาระวงเชงรก โดยศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข รายงานความชกของการตดเชอเอชไอว ในผปวยวณโรค คดเปนรอยละ 24 (1,389/5,832) โดยมผปวยวณโรคทยนยอมตรวจเลอดเอชไอว รอยละ 77(3) กองบรการทางการแพทย กรมราชทณฑไดรายงานผปวยวณโรคเรอนจำ 8 แหงในเขตกรงเทพมหานคร ทขนทะเบยนรกษาในปงบประมาณ 2548พบวา ผปวยวณโรครายใหมเสมหะบวก มการตดเชอเอชไอว รอยละ 32 (81/252) ซงรอยละ 18 ไมทราบสถานะการตดเชอเอชไอว สำหรบผปวยวณโรครายใหมเสมหะลบซงไดรบการตรวจเอชไอว ทกรายมการตดเชอเอชไอว รอยละ 51 (137/267) (กองบรการทางการแพทย 2550)

1.3.2 การเรงรดการคนหาการปวยเปนวณโรคในผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดสวณโรคเปนหนงในสาเหตหลกททำใหผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดสเจบปวยรนแรงขน หรอ

เสยชวตจากการประมาณการณขององคการอนามยโลกซง 1/3 ของประชากรมการตดเชอวณโรค ดงนนผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดส ประมาณ 185,000 คน มการตดเชอวณโรครวมดวย ดงนนการเรงรดคนหาการปวยเปนวณโรคในผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดส จงมความจำเปนเพอชวยใหการเขาถงและไดรบการรกษาโดยเรวทสด

การดำเนนกจกรรมดงกลาวพบวาขอมลทไดรบรายงานสวนใหญเปนกลมผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดสรายใหม โดยภาพรวมพบวามการคนหาการปวยเปนวณโรคในกลมเปาหมายดงกลาว รอยละ 81ในป 2549 และรอยละ 89 ในป 2550

สำหรบการดำเนนการในกลมผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดส ยงขาดรายงานทชดเจน ซงจำเปนตองหาวธลดขอจำกด (Gaps) เพอเรงรดใหประชากรกลมเสยงนไดรบการคนหาการปวยเปนวณโรคโดยเรวเนองจากการศกษาตางๆ ในประเทศไทยแสดงใหเหนวา ประมาณครงหนงของผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว รวมดวย ทราบการตดเชอเอชไอว กอนการปวยเปนวณโรค(4)

5

1.3.3 การเขาถงบรการดแลรกษาของผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว รวมดวย สวนใหญรอยละ 80-90 มอาการรนแรง มระดบ CD4

< 200 cells/μL(4, 8) จากรายงานภาพรวมของประเทศไทยพบผปวยมลกษณะดงกลาวคลายคลงกน โดยผปวยทไดรบการตรวจ CD4 มระดบ < 250 cells/μL

(3) ถงรอยละ 80 ในป 2549 และรอยละ 77 ในป 2550ผทปวยทงสองโรคดงกลาวทสามารถเขาถงการดแลรกษาไดอยางทนท โดยเฉพาะการไดรบยา

Co-trimoxazole และการไดรบยาตานไวรสเอชไอว ยงตำกวาเปาหมาย โดยในป 2549 และ 2550 ผปวยรอยละ 64 และ รอยละ 67 ไดรบยา Co-trimoxazole และผปวยเพยง 1 ใน 3 ไดรบยาตานไวรสเอชไอวขณะรกษาวณโรค

การศกษาตางๆ ในประเทศไทยไดรายงานถงการใหการรกษาดวยยาตานไวรสเอชไอว ในผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว สามารถลดอตราตายระหวางการรกษาวณโรคได เชน การศกษา ณ สถาบนบำราศนราดรในผปวยวณโรคจำนวน 411 รายทไดรบยาตานไวรสเอชไอว และ 592 รายทไมไดรบยาดงกลาวพบวา อตราการรอดชพในเดอนท 1, 2 และ 3 คอ 96%, 94% และ 88% ในกลมทไดรบยาตานไวรสเอชไอว และ 44%, 19% และ 9% ในกลมทไมไดรบยาตานไวรสเอชไอว(5) การศกษา ณ โรงพยาบาลรามาธบดพบวาผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว จำนวน 29 รายซงไดรบยาตานไวรสเอชไอว เมอสนสดการรกษาวณโรคสปดาหท 8 มผปวยเพยง 1 รายเสยชวตระหวางการรกษาวณโรค(7) การศกษาเพอประเมนผลของการใหยาตานไวรสเอชไอว ตออตราตายของผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว ณ จงหวดอบลราชธานพบวา อตราตายของผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว และไดรบยาตานไวรสเอชไอว คดเปนรอยละ 7 (5/71)เมอเทยบกบผปวยทไมไดรบยาตานไวรส รอยละ 43 (94/219) นอกจากนนผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวซงไมไดรบยาตานไวรสเอชไอว แตไดรบยา Co-trimoxazole มอตราตายรอยละ 38 (52/137) เมอเทยบกบผปวยทไมไดรบยา Co-trimoxazole ซงมอตราตายรอยละ 51 (42/82)(1)

จากการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดสตงแต ป พ.ศ. 2548 พบวา หลายกจกรรมสามารถดำเนนการในระดบสถานบรการอยางเปนรปธรรม มความกาวหนาเพมขนโดยเฉพาะการสงเสรมการตรวจเอชไอว ในผปวยวณโรคทกราย แตกจกรรมดานการดแลผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว รวมดวยยงมขอจำกด ซงจำเปนตองหาแนวทางลดขอจำกดเหลาน เพอใหผปวยวณโรคทกรายไดรบการรกษาทเปนมาตรฐานและมคณภาพชวตทดตอไป

6

เอกสารอางอง

1. Akksilp S, Karnkawinpong O, Wattananmornkiat W, et al. Antiretroviral therapy duringtuberculosis treatment and marked reduction in death rate of HIV-infected patients,Thailand. Emerg Inf Dis 2007; 13 (7): 1001-1007.

2. Gordis L. Epidemiology, Second Edition. W.B. Saunders Company, New York, 2001.3. Jittimanee S, Vorasingha J, Mad-asin W, Anuwatnonthakate A, & Varma JK. Tubercu-

losis in Thailand: epidemiology and program performance, 2001-2005.,20074. Jittimanee SX, Kaophaithool S, Nateniyom S, et al. HIV prevention, treatment, and care

among tuberculosis patients in Thailand. Int J Tuberc Lung Dis, submitted.5. Manosuthi W, Chottanapand S, THongyen S, Chaovavanich A, Sungkanuparph S.

Survival rate and risk factors of mortality among HIV/Tuberculsosi-coinfected patientswith and without antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43 (1):42-46.

6. Nateniyom S, Jittimanee SX, Wiriyakitjar D, Jittimanee S, Kaophaitoon S, Varma JK.Provider-initiated diagnostic HIV counseling and testing in tuberculosis clinics inThailand. Int J Tuberc Lung Dis, in press.

7. Sungkanuparph S, Manosuthi W, Kiertiburanakul S, Vibhagool A. Initiation of antiretroviraltherapy in advanced AIDS with active tuberculosis: clinical experiences from Thailand.J Infect 2006; 52: 188-194.

8. Varma JK, Wiriyakitjar D, Nateniyom S. Evaluating the Potential Impact in Thailand ofthe New Global Plan to Stop TB: Results from a Demonstration Project, 2004-2005.Bull WHO 2007; 85 (8): 586-592.

9. World Health Organization. Strategic framework to decrease the burden of TB/HIV.WHO/CDS/TB/2002.296. Geneva, Switzerland: WHO, 2002.

10. World Health Organization. Management of TB: Training for health facility (A:Introduction). WHO/CDS/TB/2003.314a. Geneva, Switzerland: WHO, 2003.

11. World Health Organization. Guidelines for HIV surveillance among tuberculosispatients, Second edition. WHO/HTM/TB/2004.339. Geneva, Switzerland: WHO, 2004.

7

12. World Health Organization. WHO report 2008: Global tuberculosis control surveillance,planning, financing. WHO/HTM/TB/2008.393. Geneva, Switzerland: WHO, 2008.

13. กองบรการทางการแพทย กรมราชทณฑ. รายงานผลการรกษาผปวยวณโรคในเรอนจำ/ทณฑสถาน 8 แหงในเขต กรงเทพมหานคร ประจำปงบประมาณ 2548. เอกสารอดสำเนา, 2550.

14. สำนกระบาดวทยา. สถานการณผปวยเอดส ณ วนท 31 มกราคม 2551. http://epid.moph.go.thสบคนขอมล, มนาคม 2551

15. National AIDS Prevention and Alleviation Committee. Status at a glance: UNGASScountry progress report, Thailand (reporting period: January 2006-December 2007).Charunsanidwong Printing, Bangkok, 2008.

8

2.1 กรอบแนวคดเชงนโยบาย

ประเทศไทยเรมดำเนนการและไดกำหนดกลวธใชเปนนโยบายการดำเนนงานผสมผสานงานควบคมวณโรคและโรคเอดส(1) ตงแต พ.ศ. 2543 โดยเรมจดทำแนวทางการดำเนนงานและดำเนนการในอำเภอนำรองของจงหวดทมความชกและปญหาการแพรระบาดของเอดสสง 12 จงหวด และจดทำยทธศาสตรการดำเนนการผสมผสานงานควบคมวณโรคและโรคเอดส ตอมาในป พ.ศ. 2547 เรงรดขยายงานเตมพนทโดยมแผนการดำเนนงานตามลำดบคอ จดตงคณะกรรมการดำเนนการผสมผสานงานควบคมวณโรคและโรคเอดสระดบชาตและระดบเขต พฒนาจดทำคมอและระบบรายงาน จดทำแผนงานและตวชวด เรงรดการคนหาผปวยในผตดเชอเอดส ในโครงการเฉลมพระเกยรต 72 พรรษามหาราชนและในป พ.ศ. 2548ไดรบงบประมาณจากกองทนโลกใหดำเนนการเรงรดขยายงาน ฝกอบรมเจาหนาทเนนในเรองของการใหคำปรกษา การเจาะเลอดเพอหาการตดเชอเอดสในผปวยวณโรคและคนหาวณโรคในผตดเชอเอดส

2.2 จดมงหมายของการดำเนนงาน

จดมงหมายการดำเนนงานลดปญหาวณโรคและเอดสในกลมประชากรทไดรบผลกระทบของการตดเชอรวมกน

9

2.3 กลวธการดำเนนงาน

องคการอนามยโลกและ UNAIDS ไดกำหนดนโยบายการดำเนนงานผสมผสานงานควบคมวณโรคและโรคเอดสในระดบสากลสำหรบภมภาคทมการแพรระบาดของวณโรคและเอดส โดยเฉพาะประเทศทมอตราความชกของการตดเชอเอดสในกลมประชากรทวไปมากกวารอยละ 1 หรอมอตราการตดเชอเอดสในผปวยวณโรคมากกวารอยละ 5 ซงประเทศไทยกเขาเกณฑทกำหนดนและควรจะดำเนนการทง 3 วตถประสงคดงตอไปน

1. จดตงกลไกประสานความรวมมอระหวางแผนงานวณโรคและเอดส2. ลดปญหาของวณโรคในกลมผตดเชอเอชไอว3. ลดปญหาของเอดสในผปวยวณโรค

วตถประสงคท 1 จดตงกลไกประสานความรวมมอระหวางแผนงานวณโรคและเอดส ซงมกจกรรมดงน1.1จดตงองคกรประสานความรวมมอระหวางแผนงานวณโรคและเอดสทกระดบ1.2การเฝาระวงความชกของการตดเชอเอชไอวในผปวยวณโรค1.3 บรณาการแผนการดำเนนงานควบคมวณโรคและเอดส1.4ดำเนนการควบคมกำกบ ตดตาม ประเมนผลกจกรรมการดำเนนงานควบคมวณโรคและเอดส

10

1.1จดตงองคกรประสานความรวมมอระหวางแผนงานวณโรคและเอดสทกระดบการสรางองคกรและกลไกประสานความรวมมอในงานโรคเอดสและวณโรคนนตองสอดคลองกบ

ระบบโครงสรางและระบบการดำเนนงานดานสาธารณสขในปจจบน วตถประสงคการสรางกลไกความรวมมอในการดำเนนงานผสมผสานโรคเอดส และวณโรค คอการบรณาการกลวธการดำเนนงานดานโรคเอดสและวณโรค เพอนำไปสการแกไขปญหาทางดานสาธารณสขทมประสทธภาพ

ประเดนการประสานความรวมมอ1. นโยบายและเปาหมายการดำเนนงานผสมผสาน2. การวางแผน3. งบประมาณ4. ดานวชาการ5. การควบคมกำกบตดตามและประเมนผล6. ดำเนนการปฏบตการแกไขปญหาเอดสและวณโรค

1.2การเฝาระวงความชกของการตดเชอเอชไอวในผปวยวณโรคหลกสำคญอยางหนงของการดำเนนงานวณโรคและโรคเอดสทมประสทธภาพ คอการมระบบ

เฝาระวงการตดเชอเอชไอวทมความนาเชอถอ ทงนจำนวนของการเขาสการบรการปรกษาและการตรวจหาการตดเชอเอชไอว มากพอ ประเทศไทยเปนประเทศทมอตราการตดเชอในลกษณะ Generalized HIVepidemic โดยมการตดเชอเอชไอว ในหญงตงครรภ > รอยละ 1 (รอยละ 1.07 ในป พ.ศ. 2549) วธเฝาระวงทเหมาะสมซงแนะนำโดยองคการอนามยโลกสำหรบประเทศไทย คอ จะตองมการใหบรการปรกษาและตรวจหาการตดเชอเอชไอว ในผปวยวณโรคทกราย และขอมลทไดจากการเฝาระวงดวยวธนจะมความเชอถอไดเมอผปวยวณโรคไดรบการตรวจหาการตดเชอเอชไอว > รอยละ 80

1.3บรณาการแผนการดำเนนงานควบคมวณโรคและเอดสแผนงานวณโรคและแผนงานเอดสมความจำเปนอยางยงทจะตองบรณาการเขาดวยกน องคประกอบ

ของกจกรรมการดำเนนงานควบคมปองกน TB/HIV ในระดบชาตและระดบภมภาคจะตองกำหนดใหชดเจนองคประกอบของแผนบรณาการจะเปนเรองการระดมทรพยากร การพฒนาศกยภาพ การฝกอบรม รวมทงการสอความเขาใจของผตดเชอเอดส และปวยเปนวณโรค เชน การกระตนรณรงค การใชแรงหนนทางสงคม การใหชมชนมสวนรวม และรวมถงการวจยเชงปฏบตการ

11

การระดมทรพยากรสำหรบการควบคมวณโรคและโรคเอดสการดำเนนงานวณโรคและโรคเอดสซงตองอาศยทรพยากรและกลยทธทดโดยไมจำเปนตองใช

งบประมาณมากๆ ในการดำเนนงานถาทงสองแผนงานมศกยภาพในการจดสรรทรพยากรและบคลากรโดยเฉพาะอยางยงทรพยากรทจะใชในการดำเนนการครงแรก ของแตละแผนงานตองมความเชอมโยงบรณาการซงกนและกน

แนวทางการดำเนนงาน ไดแก1. มการระดมทรพยากร และพฒนาคณภาพของบคลากรในการดำเนนงาน2. องคกรรวมในการดำเนนงานวณโรคและโรคเอดส พรอมทจะระดมทรพยากรทมอยมาใชใน

การดำเนนงานการพฒนาศกยภาพของบคลากรและการฝกอบรม

การพฒนาศกยภาพในการดำเนนงานควบคมวณโรคและโรคเอดส ควรจะรวมถงการวางแผนและฝกอบรมเจาหนาททปฏบตงานการดำเนนงานควบคมวณโรคและโรคเอดส การพฒนาศกยภาพควรจะเพมเนอหาของระบบการใหบรการดานสขภาพ เชน ในดานชนสตรโรค การดแลรกษาทงสองโรครวมถงระบบการสงตอ

แนวทางการดำเนนงาน ไดแก1. ทงแผนงานวณโรคและเอดสควรจะมการบรณาการแผนการฝกอบรมอยางตอเนองแก เจาหนาท

ทกระดบทงกอนดำเนนการและในระหวางดำเนนการ2. แผนงานวณโรคและเอดส ตองตดตามประเมนศกยภาพทจะใหบรการในลกษณะองครวมและ

ความตอเนองในดานตางๆ เชน ดานชนสตร/ยา และการสงตอผปวยการสอสารโนมนาวแผนงานวณโรคและโรคเอดส (Advocacy), แผนการตดตอสอสาร และ

การใชแรงผลกดนทางดานสงคมการสรางกระแสเพอใหเกดผลเชงนโยบาย การดำเนนงานตามแผน และการระดมทรพยากร

การสอสาร เปนสงสำคญทจะสงเสรมใหเกดความตระหนกในเรองของวณโรคและเอดส และทสำคญคอผปวยมความร ความเขาใจสามารถแสวงหาและเขาถงบรการดวยตวของผปวยเอง แรงผลกดนทางสงคมกอใหเกดพลงชมชน พนธกจ กระแสการยอมรบทจะทำงานรวมกน

แนวทางการดำเนนงาน ไดแก1. กำหนดรปแบบการประโคมขาวสรางกระแสจะตองมความเชอมโยงกนทงเนอหาและเปาหมาย

และควรจะเปนแผนดำเนนการทงในระดบชาต และทองถน2. ควรจะมการบรณาการยทธศาสตรการสอสารและแรงสนบสนนทางสงคมเขาดวยกนเพอ

สะทอนถงความตองการของผปวย และชมชน ทไดรบผลกระทบจากการแพรระบาดของเอดสและวณโรค

12

3. การสอสารควรจะมสวนของเอชไอวแทรกในเรองการสอสารดานวณโรค และในทางกลบกนควรจะมสวนของวณโรคแทรกในเรองการสอสารดานเอดสดวย

เพมการมสวนรวมของชมชนในแผนกจกรรมบรณาการวณโรคและโรคเอดสการขยายงานวณโรคและโรคเอดส ในหนวยบรการสขภาพ โดยการมสวนรวมของชมชนถอเปน

สงสำคญทสด องคกรชมชน เชน สถานดแลผตดเชอนาจะมสวนรวมในการระดมหรอประโคมขาวเพอเกดการจดสรรทรพยากร คดกรองผมอาการสงสยวณโรค และสามารถทจะดแลกำกบการรกษา (DOT) ไดนอกจากนการใชยาปองกนวณโรคในกลมผตดเชอเอดส และสมผสใกลชดกบผปวยวณโรคระยะแพรเชอกสามารถทจะดำเนนการได โดยอาจจะเพมเตมงบประมาณเพยงเลกนอยใหแกองคกรเหลาน

แนวทางการดำเนนงาน ไดแก1. หนวยงานทเกยวของ รวมทงแผนงานวณโรค แผนงานเอดส ควรจะเพมกจกรรมการดแล

รกษาและปองกนวณโรค การแกไขปญหาเอดสในงานชมชน2. หนวยงานทเกยวของ รวมทงแผนงานวณโรค แผนงานเอดส ควรมแผน (Action plan) ให

ผปวยวณโรค และกลมผตดเชอมสวนรวมในการดำเนนการและประโคมขาวเกยวกบวณโรคและโรคเอดสการศกษาวจยเชงปฏบตการเพอสงเสรมกจกรรมผสมผสานวณโรคและโรคเอดส

การวจยเชงปฏบตการจะชวยอธบายประสทธผลของการดำเนนการ นอกจากนยงจะใชชนำกำหนดนโยบายและยทธศาสตร ซงสอดคลองกบบรบทของภมภาคและทรพยากรทมอยไดอยางดขน

แนวทางการดำเนนงาน ไดแก การสนบสนนงานวจยเชงปฏบตการทจะตอบคำถามในการบรณาการทง 2 โรคเขาดวยกน เชน เกณฑการคดกรองผปวยวณโรคในผตดเชอเอชไอวเพอการคนหาวณโรคในระยะเรมแรก การดำเนนการใหยาปองกนการปวยเปนวณโรคในผตดเชอเอชไอว แนวทางการใหยา ARVการศกษารปแบบการใหบรการผปวยทเปนทง 2 โรค เปนตน

1.4ดำเนนการควบคมกำกบ ตดตาม ประเมนผลกจกรรมการดำเนนงานควบคมวณโรคและเอดส(ดรายละเอยดบทท 4)

วตถประสงคท 2 ลดปญหาวณโรคในกลมผตดเชอเอชไอวเนองจากวณโรคเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบบอยทสดในผตดเชอเอชไอว /ผปวยโรค

เอดสมโอกาสปวยเปนวณโรคมากกวากลมประชากรปกตทไมตดเชอเอชไอว ถง 113-170 เทา(1) ดงนน

13

มาตรการสำหรบลดปญหาวณโรคในกลมผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดส มกจกรรมดงตอไปน2.1 การจดระบบการเรงรดคนหาผปวยวณโรค2.2 การพจารณาใหยา INH เพอรกษาการตดเชอวณโรคระยะแฝงในผตดเชอเอชไอว2.3 การจดใหมระบบการปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาลหรอ

สถานททแออด

2.1การจดระบบการเรงรดคนหาผปวยวณโรค (Establish intensified tuberculosis case finding)การเรงรดคนหาวณโรคในผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดส พรอมทงใหการรกษาวณโรค

ตงแตระยะแรก จะทำใหอตราการเสยชวตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดส ลดลง มอายยนยาวขนเพมคณภาพชวต และลดการแพรเชอวณโรคในสถานททผปวยอาศยอยและในชมชน

แนวทางการดำเนนงาน ไดแกก. ควรมการเรงรดคนหาวณโรค ณ จดใดบาง?

ควรจดใหมระบบการเรงรดคนหาวณโรคในกลมผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดส ตามแผนกตางๆ เชน คลนกใหคำปรกษาเพอตรวจหาเชอเอชไอว คลนกดแลผตดเชอเอชไอว คลนกยาตานไวรสคลนกหญงตงครรภและหลงคลอด งานบรการตรวจผปวยนอกผปวยใน ศนยการดแลผตดเชอแบบองครวม

14

ทงในโรงพยาบาลและในชมชน รวมทงสถานอนามยทมการดแลผตดเชอในชมชน และประชากรกลมเสยงอนๆ เชน กลมผใชยาเสพตดในสถานกกกน

ข. ผททำหนาทในการตรวจคดกรองคนหาวณโรค คอใคร?การตรวจคดกรองคนหาวณโรคในผตดเชอเอชไอว ไมควรเปนภาระงานของคลนกวณโรค

ควรอยภายใตงานดแลของเจาหนาทงานเอดส อาจเปนผใหคำปรกษา (Counselor) เจาหนาททรบผดชอบงานเอดส หรอเจาหนาททมผตดเชอเอชไอว อยในความดแลของเจาหนาทสถานอนามย รวมทงแกนนำผตดเชอผทจะทำหนาทในการตรวจคดกรองคนหาวณโรคควรไดรบการอบรมเพอไดทราบถงความสมพนธระหวางเอดสและวณโรค อาการสงสยวณโรค แนวทางในการวนจฉยและรกษาวณโรคในผตดเชอเอชไอว รวมทงวธการในการตรวจคดกรองและบนทกผล

ค. จะคนหาวณโรคในกลมผตดเชอเอชไอวไดอยางไร?โอกาสปวยเปนวณโรคสามารถเกดขนไดทกระยะของเอดส ทงทมระดบ CD4 > 200 cells/

μL หรอ ตำกวา แตโอกาสปวยเปนวณโรคเพมมากขนหาก CD4 ลดลง การตดเชอเอชไอว อาจทำใหอาการของวณโรคมความหลากหลายมากขนอยกบระบบภมคมกนของผปวยมสภาพดเพยงใด หากภมคมกนยงคอนขางด ผปวยกมกมอาการคลายกบผปวยทไมตดเชอเอชไอว คอมกมรอยโรคบรเวณยอดปอดและไมมการแพรกระจายไปยงอวยวะตางๆ แตหากภมคมกนของผปวยลดลงไปมากโดยเฉพาะท < 50 cells/μLมกมอาการทไมจำเพาะ มกพบวณโรคนอกปอดและวณโรคแพรกระจายไดบอย และการวนจฉยโรคยงยากชาและการวนจฉยอาจผดพลาดไดงาย ตองใชการตรวจวนจฉยพจารณาประกอบกนหลายวธ

จากขอมลการศกษาในจงหวดเชยงรายพบวา การซกประวตโดยการสอบถามอาการในกลมผตดเชอเอชไอวทมระดบ CD4 < 200 cells/μL ในเรองของอาการไอมากกวา 2 สปดาห จะมความไว(Sensitivity) < 61.3% นำหนกลด Sensitivity 70%, ไข Sensitivity 40%, ซงใกลเคยงกบขอมลในเมองพนมเปญ ประเทศกมพชา(3) ททำการศกษาผตดเชอเอชไอว ในกลม Home care พบวา Sensitivity ของอาการไอมากกวา 3 สปดาห เทากบ 65% นำหนกลด Sensitivity 73%, ไข Sensitivity 85%, ออนเพลยSensitivity 90% สวนการศกษาในเมอง Cape Town ทวปแอฟรกาใต(4) โดยใชแบบสอบถามอาการในกลมผปวยเอดสระยะ 3 และ 4 พบวา Sensitivity ของอาการไอมากกวา 2 สปดาหเทากบ 81.8% แตถาใชอาการอนๆ รวมดวย จะไดคา Sensitivity 100% เชน นำหนกลด > 2.5% ภายใน 1 เดอน (Sensitivity81.1), ไขมากกวา 2 สปดาห (Sensitivity 72.7), เหงอออกตอนกลางคน (Sensitivity 72.7)

อยางไรกตามวธทจะนำมาใชเพอคนหาการปวยเปนวณโรคในผตดเชอควรคำนงถงคาใชจายความคมทนรวมดวย สำหรบประเทศไทยการเรงรดคนหาผปวยวณโรคควรเรมจากการซกถามอาการ ดงน

15

กลมอาการและอาการแสดง1. อาการไอตดตอกนเกน 2 สปดาห2. อาการไขภายใน 1 เดอน3. นำหนกลดเกน 5% ของนำหนกตว ภายใน 1 เดอน4. เหงอออกผดปกตตอนกลางคน5. ตอมนำเหลองทคอโตเกน 2 ซม.กรณมอาการขอใดขอหนงใหสงสยวามโอกาสปวยเปนวณโรคควรสงตรวจเพมเตมโดย

การถายภาพรงสทรวงอก การตรวจเสมหะ และตรวจวนจฉยวณโรคทตอมนำเหลองดวยกรณทตรวจพบตอมนำเหลองโต อนงยงมกลมเสยงอนๆ ทอาจพจารณาในการคนหาวณโรค ไดแกผสมผสโรคใกลชดกบผปวยวณโรคมากอน ผทมประวตใชสงเสพตด (ชนดฉด) และผทมประวตตองขง สำหรบผตดเชอทมระดบภมคมกนตำ ควรมการใชการตรวจวนจฉยรวมกนหลายวธพรอมกน เชน การถายภาพรงสทรวงอก และการตรวจเสมหะ ถงแมวาผปวยจะไมมอาการไอกตาม (ขอมลจากจงหวดเชยงราย พบวา ผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกทตดเชอเอชไอวรวมดวยไมมอาการไอ (7.82% [83/1061]) การสงเสมหะเพอเพาะเชอรวมทงการตรวจโดยวธอนเพมเตม เชน Nucleic acid amplification, CBC, CSF และการทำ Ultrasoundซงรายละเอยดในบทท 3

ง. ควรมการตรวจคนหาวณโรคในกลมผตดเชอบอยมากนอยเพยงใด?ผตดเชอเอช ไอ วรายใหมควรไดรบการซกประวตและตรวจคดกรองวณโรคทกคน และหลง

จากการตรวจครงแรก ควรมการตดตามทก 6 เดอนซงจะเปนระยะเวลาเดยวกบการตรวจ CD4 ทมการตรวจทก 6 เดอนเชนกน โดยใชแบบคดกรองสอบถามอาการรวมกบประวตเสยงตอวณโรค ควรมการเกบรวบรวมขอมลประเมนผลและรายงานผลการคนหาผปวยวณโรคใน แบบฟอรมรายงาน TB/HIV 01 ทกๆ3 เดอน กรณทมอาการสงสยวาจะปวยเปนวณโรค (Suspected tuberculosis) แตไมมหลกฐานเพยงพอในการใหการวนจฉย ควรเฝาระวงและตรวจซำในระยะ 1 สปดาหแรกและมการตดตามเปนระยะอยางตอเนองควรมการใหขอมลแกผตดเชอทกคนถงอาการทสงสยวณโรคเพอใหมาตรวจทนททมอาการ นอกจากนทกครงทผตดเชอเอชไอว มาโรงพยาบาลหรอสถานอนามย ควรมการซกถามอาการของวณโรคดวย

จ. จะทำอยางไรเมอมการคนพบผตดเชอทปวยเปนวณโรค?กรณทมการตรวจพบผปวยวณโรค ควรมการจดระบบสงตอเขาระบบบรการเฉพาะ เชน คลนก

วณโรค เพอการตดตามและรกษาตอไป

16

2.2การพจารณาใหยา INH เพอรกษาการตดเชอวณโรคระยะแฝงในผตดเชอเอชไอวเมอเชอวณโรคเขาสรางกายอาจทำใหเกดการตดเชอวณโรคแฝง Latent tuberculosis infection

ถารางกายมความตานทานไมดกอาจทำใหเกดการปวยเปนวณโรคได โดยมปจจยเสยงดงน

17

การตดเชอเอชไอวเปนปจจยเสยงทสำคญทสดของการปวยเปนวณโรค องคการอนามยโลกและศนยควบคมโรคสหรฐอเมรกา (CDC-US) แนะนำใหยาไอโซไนอะสดในการปองกนผตดเชอวณโรคแฝงไมใหลกลามปวยเปนวณโรค หรอเรยกวา การรกษาการตดเชอวณโรคแฝง (Treatment of Latent TuberculosisInfection : TLTI) ใหการจดบรการทมคณภาพเปนปจจยสำคญ โดยตองคำนงถงความพรอมและคณภาพของการบรการอยางตอเนอง โดยประสานงานระหวางงานบรการผตดเชอเอชไอวและงานบรการวณโรคในพนท (รายละเอยดในภาคผนวก)

18

2.3การจดใหมระบบการปองกนและควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล(7)

ในสภาวการณทมการแพรระบาดของโรคเอดส สงผลใหสถานบรการสาธารณสขมแนวโนมทจะพบผปวยวณโรคเพมขน และจะเปนแหลงแพรกระจายเชอวณโรคไดมากกวาชมชนทวไป จากเหตผลดงกลาวจงจำเปนทสถานบรการสาธารณสขทกแหงจะตองมมาตรการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคอยางจรงจง ถกตอง และมประสทธภาพ เพอเปนการปองกนและควบคมปญหาการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล รวมทงจะเปนการลดการแพรกระจายเชอวณโรคแกผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดส ตอไป

สถานบรการสาธารณสขทกแหง ควรมแผนงานการควบคมการแพรเชอวณโรค (TB infectioncontrol plan) ทชดเจนทงในดาน (1) การบรหารจดการซงเปนสวนทสำคญทสดเพอลดการสมผสตอเชอวณโรค (2) การควบคมสภาวะแวดลอมเพอลดความเขมขนของ droplet nuclei ทมเชอวณโรค และ (3)การใชเครองมอในการปองกนตนเองอยางเหมาะสมและตอเนอง เชนการใชหนากากอนามย

1. มาตรการในดานการบรหารจดการการคนหาผปวยวณโรคระยะแพรเชอเพอใหการรกษาอยางรวดเรวและมประสทธภาพ เปน

มาตรการทมความสำคญทสด เนองจากสามารถตดวงจรการแพรเชอได โดยมแนวทางดงน1.1 บรเวณหนาหองตรวจผปวยนอก (OPD) คลนกดแลผตดเชอเอชไอว คลนกรบยาตานหรอ

ศนยดแลผตดเชอแบบองครวม ควรมจดคดกรองอาการไอและจดเตรยมหนากากอนามย (mask) ไวใหผทมอาการไอ หรอสงสยวาจะเปนวณโรคปอด รวมทงผทมปญหาทางระบบหายใจ เชน หวด เพอไมใหเกดการรงเกยจ ผทสวมใสหนากาก นอกจากนควรกำหนดสญลกษณตดกบระเบยนประวตผปวยเพอใหทกคนทราบทวกนเพอใหการบรการทนท (Fast track)

19

1.2จดใหมชองทางดวน เพอใหมการวนจฉยและรกษาอยางรวดเรว ในกลมทมอาการสงสยวาจะเปนวณโรคโดยเฉพาะวณโรคปอด

1.3 ควรจดใหมบรการเบดเสรจ ณ จดเดยว (one stop service) สำหรบผปวยวณโรคทอยในระยะแพรเชอ (ถาสามารถทำได) เชน ควรเจาะเลอด หรอรบยารกษาวณโรค ณ คลนกวณโรค ไมควรใหผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกเดนไปรบบรการในจดตางๆ เพอลดการแพรกระจายของเชอในสถานพยาบาล

1.4ควรมการบรหารจดการเพอหลกเลยงไมใหผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว ทยงอยในระยะแพรเชอ รบยาตานไวรสรวมกบผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดสรายอนๆ

1.5ควรมการแยกผปวยวณโรคระยะแพรเชอ เพอลดโอกาสการแพรเชอวณโรคไปสผปวยรายอนๆ และบคคลทเกยวของในสถานบรการสาธารณสข

- ผปวยทสงสยวาอาจเปนวณโรคถาจำเปนตองรบเขารกษาในโรงพยาบาลควรไดรบการแยกจากผปวยโรคอนๆ โดยเฉพาะผทตดเชอเอชไอว และเดกทารกทไมไดเปนวณโรค และไมควรใหอยรวมกบผปวยวณโรคระยะแพรเชอจนกวาจะไดรบการวนจฉย

- ผปวยวณโรคระยะแพรเชอทรบเขารกษาในโรงพยาบาล ควรไดรบการแยกจากผปวยทไมไดเปนวณโรคไวในหองแยก

- โรงพยาบาลทกแหงควรพจารณาใหมหองแยกผปวยวณโรค รวมทงโรคทอาจแพรเชอไดโดยระบบทางเดนหายใจ หรอโรคตดเชออนๆ หองแยกผปวยควรเปนหองเดยว (ถาทำไดจะดทสด) หรอหองกลมขนาดเลก 2-4 เตยง มอากาศถายเทสะดวก มแสงสวางเพยงพอ (แสงอาทตย) มหองสขภณฑสำหรบผปวยใชโดยไมปะปนกบผปวยทวไป หองแยกผปวยควรอยในบรเวณ ปลายทางการระบายอากาศ และไมควรตดตงเครองปรบอากาศ ในกรณทหองแยก มการตดตงเครองปรบอากาศอยแลว ควรทำใหหอง มความกดดนอากาศตำกวาบรเวณรอบๆ หอง เชน โดยการตดตงพดลมดดอากาศ (exhaust fan) และควรมประต 2 ชนเพอปองกนการแลกเปลยน อากาศโดยฉบพลน ในโรงพยาบาลขนาดเลกอาจใชหองพเศษสำหรบ1 คนเพอแยกผปวยเปนการชวคราวได

2. มาตรการควบคมสภาวะแวดลอมอยางนอยในแผนกผปวยนอก หรอ คลนกวณโรค ควรประกอบดวย2.1การระบายอากาศทดและแสงแดดมสวนสำคญในการลดโอกาสการแพรกระจายเชอ

หองตรวจ และหองรอตรวจ ทแผนกผปวยนอก หรอคลนกวณโรค ควรเปนหองทมการระบายอากาศทดและ มแสงแดดสองถง

2.2หองเกบเสมหะสงตรวจ หองปฏบตการทมการตรวจเสมหะผปวย หองแยกผปวยวณโรคระยะแพรเชอ หองทมการทำหตถการทกระตนใหไอ (cough inducing procedures) และในบรเวณสถาน

20

พยาบาลทมการระบายอากาศไมด แสงแดดสองไมถง หรอมการตดตงเครองปรบอากาศ ควรใหมมาตรการเสรม เชนการตดตงพดลมดดอากาศ ระบายออกนอกอาคาร และ/หรอ ตดตงหลอดอลตราไวโอเลต

2.3นอกจากนควรมการระมดระวงการแพรกระจายเชอวณโรคในหองปฏบตการทางชนสตรโดยใหมการไหลเวยนของอากาศทเหมาะสม และมการทำลายเชอกอนนำไปทง หรอนำกลบมาใชใหม

3. มาตรการปองกนการรบเชอวณโรคในบคลากรทางการแพทย3.1บคลากรทางการแพทยควรไดรบการอบรมความรเรองวณโรคในประเดนตางๆ เชน

การตดตอ การปองกนการตดตอ ความเสยงของการตดเชอวณโรคในสถานการณตางๆ เชนในหองแยกผปวยวณโรคระยะแพรเชอ ในการทำหตถการบางอยาง (เชน สองกลองตรวจหลอดลม) และวธปฏบตในการปองกนการรบเชอวณโรคเขามา เปนตน

3.2 บคลากรทางการแพทยททราบวาตดเชอเอชไอว ควรหลกเลยงการดแล และสมผสใกลชดกบผปวยวณโรค

3.3สถานพยาบาลทกแหงควรจดใหมระบบการตรวจหา และตรวจคดกรองวณโรค แกบคลากรทางการแพทย เชน

- บคลากรทกคนควรไดรบการตรวจภาพรงสปอดกอนเรมเขาปฏบตงานเพอเปนขอมลพนฐานและควรไดรบการตรวจภาพรงสปอด ทกๆ 1 ปหรอ เมอมอาการสงสยวณโรค

- อาจนำอปกรณปองกนการหายใจ เอาละอองฝอยทมเชอวณโรคอยเขาไป (personalrespiratory protection equipment) มาใชไดแก surgical mask, highly efficiency particulate air filter(HEPA) mask

การสวมใส HEPA mask อาจจะนำมาใชในบางกรณ เชน ในบคลากรทางการแพทยทปฏบตหนาทดแลผปวยอยางใกลชด ในหองแยกผปวย หรอ ในหองหตถการทมการกระตน ใหมการไอ และ ควรระวงใหปดปากและจมกใหกระชบ สำหรบหนากากอนามย (surgical mask) นนไมอาจปองกนเชอวณโรคในการสดหายใจเขาได จงไมคอยมประโยชนสำหรบการสวมใสในบคลากรทางการแพทย แตควรใหผปวยวณโรคสวมใสเพอปองกนการแพรกระจายของเชอวณโรค เมอเวลาผปวยไอหรอจาม

วตถประสงคท 3 ลดปญหาการตดเชอเอชไอว ในผปวยวณโรคลดปญหาการตดเชอเอชไอว ในผปวยวณโรคเปนเรองทสำคญ เนองจากการตดเชอ

เอชไอว เปนเหมอนเชอเพลงทซำเตมปญหาวณโรค ในหลายประเทศการตดเชอเอชไอว ในผปวยวณโรคเปน marker ของการแพรกระจายเชอเอชไอว ในประชากร อนงวณโรคเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทสำคญ และเปนสาเหตสำคญของการเสยชวตในผปวยโรคเอดส ดงนนขอมลของการตดเชอเอชไอวในผปวยวณโรคจงมความสำคญตอการดแลผปวยใหมคณภาพ เชนการใหยาตานไวรสเอดสในชวงเวลาท

21

เหมาะสม การใหบรการปรกษาเรองโรคเอดสและบรการเจาะเลอดหาการตดเชอเอชไอว จงเปนชองทางใหผปวยไดรบการดแลและเขาถงการรบยาตานไวรสเอดส โดยเฉพาะในระยะแรกของการรกษาวณโรคซงชวยลดการเสยชวตได

ตามมาตรฐานการดแลรกษาวณโรคสากล (International Standards for TB care : ISTC)(3)

ไดกำหนดมาตรฐานในการรกษาผปวยวณโรค ในประเดนทเกยวของกบการตดเชอเอชไอว ไวดงนมาตรฐานท 12 ผปวยวณโรคทกราย ตองไดรบการใหคำปรกษา และตรวจหาการตดเชอ

เอชไอวมาตรฐานท 13 ผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว ควรไดรบการประเมนและพจารณาใหยา

ตานไวรสระหวางการรกษาวณโรคโดยเรว และใหยาโคไตรมอกซาโซล (Co-trimoxazole) เพอปองกนโรคฉวยโอกาสอนดวยมาตรการลดปญหาการตดเชอเอชไอว ในผปวยวณโรคมกจกรรมดงตอไปน

3.1 การใหการปรกษาและบรการเจาะเลอดเพอวนจฉยการตดเชอเอชไอว3.2 การปองกนการตดเชอและการแพรกระจายของเชอเอชไอว3.3 การใหยาโคไตรมอกตาโซนปองกนและรกษาการตดเชอฉวยโอกาส3.4 ใหมโอกาสเขาถงยาตานไวรส3.5 ใหการดแลและรกษาอยางตอเนองทงดานสงคมและจตใจ

3.1 การใหการปรกษาและบรการเจาะเลอด เพอวนจฉยการตดเชอเอชไอว(8)

ประเทศไทยจดอยในกลมประเทศทมความชกของการตดเชอเอชไอว ในผปวยวณโรคสง(องคการอนามยโลกใชเกณฑ > 5%(2)) ดงนนผปวยวณโรคทกรายทเขามารบการวนจฉยและรกษา ควรไดรบทราบสภาวะการตดเชอเอชไอว รวมดวย เนองจากถอวาการปวยเปนวณโรคเปนปจจยเสยงของการตดเชอเอชไอว ผปวยวณโรคจงควรไดรบความรเรองความสมพนธของวณโรคและโรคเอดส รจกวธปองกนการตดเชอและการแพรกระจายเชอเอชไอว ไดรบการปรกษาและยนยอมตรวจเลอด และถาตดเชอเอชไอว รวมดวย กตองไดรบการดแลรกษาทงสองโรคพรอมๆ กนตามมาตรฐานทกำหนด

3.1.1 ขอเทจจรงททำใหตองมการใหการปรกษา1.1 วณโรคและโรคเอดส สามารถแพรกระจายใหผอนได1.2 รอยละ 15-25 ของผปวยวณโรค มการตดเชอเอชไอว รวมดวย1.3 ประเทศไทยมผตดเชอเอชไอว อยหนงลานคน ในจำนวนนเปนเอดสเตมขน

กวา 300,000 ราย ผปวยเอดสเตมขนจะปวยเปนวณโรคประมาณ รอยละ30 ถาไมไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสอยางเตมท

22

1.4 การดำเนนโรคของวณโรค และโรคเอดส จะเลวลงเรวและมากกวาผปวยวณโรค หรอ ผปวยเอดส ทแยกเปนอยางเดยว

1.5 ความสมำเสมอของการรกษา ทง 2 โรค มความสำคญทสด ซงอาจทำใหเกดการลมเหลว และการดอยาได หากมความผดพลาดจากการรกษาไมตอเนอง

1.6 แมยาทใชรกษาทง 2 โรค ไดผลดมากสามารถทำใหกลบไปดำรงคณภาพปกตไดแตกอาจมขอแทรกซอนอนตรายอยางยงในผปวยบางราย

3.1.2 แนวทางการใหการปรกษาก) ระยะเวลาทเหมาะสม(12) ทผปวยวณโรคควรไดรบการตรวจเอชไอว มแนวทาง

การดำเนนการดงน1. ตงแตผปวยไดรบการวนจฉยวาปวยเปนวณโรค ขอดคอ ทำใหทราบภาวะการณ

ตดเชอเอชไอวของผปวยโดยเรว และใหการรกษาทเหมาะสมไดรวดเรวขอควรพจารณา คอ ผปวยอาจจะยงไมพรอมทจะรบฟงผลการปวยเปนวณโรค และการตดเชอเอชไอว ในขณะเดยวกน นอกจากน เจาหนาทผใหการปรกษาควรรจกเทคนคในการปองกนตนเอง ในกรณทผปวยยงตรวจพบเชอวณโรคในเสมหะ

2. เมอรบการรกษาวณโรคแลวสองสปดาห หรอเมอนดมารบยาครงตอไปขอพจารณาคอ หากขาดระบบการตดตามทดผปวยอาจจะไมไดรบการตรวจหาการตดเชอเอชไอว มหลกฐานเชงประจกษวา ในผปวยวณโรคทมการตดเชอเอชไอวจะมคณภาพทดขน และจะลดอตราตายไดมากเมอไดเขาถง ยาตานไวรสเอดส

ผลการตรวจการตดเชอเอชไอว เปนสงทออนไหว (sensitive) และเกยวของกบสทธของผปวย การรกษาความลบจงมความสำคญ เพราะหากเปดเผยผปวยอาจถกรงเกยจจากสงคมได

ข) วธการใหการปรกษาเพอตรวจเลอดเอชไอว เนองจากนโยบายเสนอแนะใหผปวยวณโรคทกรายควรไดรบการตรวจเลอดเพอหาการตดเชอเอชไอว ดงนนผใหคำปรกษาตองใหความรความเขาใจถงความสมพนธของวณโรคและโรคเอดส ผปวยตองเขาใจถงเหตผลของการตรวจเลอดซงตองโนมนาวใหผปวยยนยอมตรวจเลอดดวยความสมครใจ ดงนนจงควรใหคำปรกษาดวยวธการชชวนชแนะโดยผใหคำปรกษาซงเปนบคลากรสาธารณสข (provider-initiated HIV testing and counseling : PITC)

23

ค) การรกษาความลบของผปวย(4)

การดแลรกษาผปวยทตดเชอเอชไอว หรอผปวยวณโรค จำเปนทผใหบรการจะตองทราบขอมลบางอยางทมความออนไหว เชน การทราบสภาวะการตดเชอเอชไอว ของผปวยวณโรคทำใหผบรการสามารถใหการชวยเหลอผปวยไดมากขน ผปวยจะไดรบการดแลเรองโรคเอดส หรอรบบรการรกษา หรอปองกนทเหมาะสมตอไป ในทำนองกลบกนผตดเชอเอชไอวหากรบการตรวจคดกรองวณโรคและทราบวาเปนผตดเชอวณโรค หรอกำลงปวยเปนวณโรคกจะสามารถใหการดแลรกษา การปองกนหรอการสงตอทเหมาะสมได ผทมหนาทขนทะเบยนผปวย เชน ผปวยวณโรค วณโรคและโรคเอดส ผตดเชอเอชไอว การเกบประวตผปวยเหลานควรเกบในทเฉพาะทไมสามารถเขาถงไดทวไป เชนเกบในตทปดกญแจขอมลการตดเชอเอชไอว หรอการปวยเปนวณโรคทไมใชแลวควรทำลายทง ขอมลทบนทกดวยระบบคอมพวเตอร การเขาถงขอมลจะตองมการปองกนดวยรหสผาน การโอนผปวยเพอไปรบการรกษาตอยงหนวยงานอน ควรมการดแลเปนพเศษทงการโอนโดยเอกสาร หรอระบบคอมพวเตอร แตละโปรแกรมจะตองเนนการรกษาความลบของผปวย

3.1.3 ความรทจำเปนของการใหการปรกษาI. สำหรบผปวยวณโรคทยงไมเคยตรวจการตดเชอเอชไอว มากอน ควรใหการ

ปรกษาในประเดนตอไปน1. ความสำคญของยาวณโรคแกผปวย

ความถกตองของชนดยา ขนาดยาโดยเฉพาะในรายทนำหนกตวนอยรายทมการทำงานตบและไตบกพรอง และวธกนยา โดยเนนความสำคญของการกนยาทตอเนองอาการแทรกซอนของยาวณโรค

การกนยาอยางสมำเสมอเพอไมใหเกดการดอยา การตองมารบการรกษาอยางตอเนอง

ยาวณโรค อาการแทรกซอนIsoniazid (INH ,H) Hepatitis, NeuropathyRifampicin (PMP,R) Flu like symptom, Redman Syndrome,

Hepatitis, vasculitis, Low plateletEthambutol (EMB,E) Optic neuritisPyrazinamide (PZA,Z) GI intolerance, rash, hepatitisStreptomycine (SM,S) Hearing loss, NeuritisOfloxacin (O) Rash, GI symptom

24

2. การปองกนการแพรเชอไปสผอน การไอจาม การกนอาหารการอยรวมกน3. ความสำคญของการตรวจการตดเชอเอชไอว ในผปวยทเปนวณโรค ขอด

และผลประโยชนทไดจากการตรวจและทราบภาวะการตดเชอ ขอเสยทไมไดรบการตรวจและวนจฉยการตดเชอเอชไอว ทอาจทำใหการรกษาวณโรคไมดเทาทควร และรางกายเสยงตอการตดโรคฉวยโอกาสอนรวมถงการแพรเชอเอชไอว แกผอน

II. สำหรบผปวยวณโรคทตรวจพบวามการตดเชอเอชไอว รวมดวย ควรใหการปรกษาในประเดนตอไปน

1. เพอการใหกำลงใจและความเขาใจวาทงวณโรคและเอชไอว สามารถดแลรกษาใหมคณภาพชวตเชนคนปกตได และสามารถเขาถงยารกษาไดอยางทวถงในปจจบน

2. ใหความรแกผปวยถงการดำเนนโรคและการรกษาโรคตดเชอเอชไอว ใหมารบการประเมนสภาพและระยะของโรคเอดสโดยการประเมนทางคลนก และการตรวจระดบภมคมกนผปวยทกคนตองไดรบการตรวจ CD4 เพอใหทราบระยะของโรคและวางแผนการรกษาทถกตอง ในรายทมภมคมกนตำ CD4 < 200 cells/μL ตองไดรบยาปองกนโรค PCP และเรมใหการรกษาดวยยาตานไวรสเมอ CD4 < 250 cells/μL

3. การใชยาตานไวรส ขนาดของยา วธกนยาทถกตอง ขอแทรกซอนของยาการมาตรวจตดตามอยางตอเนองเพอปองกนการรกษาลมเหลวและเกดเชอดอยา รวมทงใหขอมลถงการเขาถงโครงการยาตานไวรสตามสทธหลกประกนสขภาพและประกนสงคม เพอใหผปวยเตรยมตวใหถกตองตามสทธและรวาตองมการเตรยมเพอการรกษา

4. การดแลสขอนามยตนเองอยางถกตองทางดานอาหาร ออกกำลงกายการมวนยตอการกนยาและการตรวจตดตามจากแพทย โดยเนนวาเปนการรกษาตลอดชวต และผลเสยของการขาดการรกษาสามารถทำใหถงแกชวตได การใหการปรกษาการวางแผนครอบครวและการมบตรในเวลาทเหมาะสมและปลอดภยจากอนตรายจากยาบางตวหามกนหากตองการตงครรภการวางแผนครอบครว การมบตร ยงเปนสงททำไดหลงการรกษาวณโรคและเอดสจนเชอไวรสเอดสในรางกาย < 50copy/μL

5. เรองการรวมเพศอยางปลอดภยโดยการใสถงยางอนามยทกครงทมการรวมเพศเพอปองกนการรบเชอจากผอน การแพรกระจายของเชอไปสผอน การบรจาคเลอดหรออวยวะการใชเขมฉดยารวมกบผอน การตงครรภโดยไมไดวางแผน การใชของใชมคมรวมกบผอนเชน กรรไกรตดเลบมดโกน การใหความรการกนยา Post exposure prophylaxis กรณถงยางแตกหรอชำรดขณะมเพศสมพนธหรอมอบตเหตสมผสสารคดหลงจากผตดเชอ

25

6. ใหความรความเขาใจและขอปฏบตของสมาชกในครอบครวทใกลชดกบผตดเชอเอชไอว

3.2 การปองกนการตดเชอ และการแพรกระจายของเชอเอชไอว คลนกวณโรคควรจดใหมบรการตอไปน

3.2.1 ใหบรการปรกษาและการตรวจหาการตดเชอเอชไอว3.2.2 ผปวยวณโรคทมการตดเชอเอชไอว รวมดวย เมอไดรบการรกษาวณโรค

ครบแลว (อาจจะไดรบยาตานไวรสเอดสดวย) ตองมระบบสงตอผปวยใหไปอยในความดแลของหนวยงานโรคเอดสทนท

3.3.3 สนบสนนและใหความรการปองกนการแพรเชอเอชไอว เชน การใชถงยางอนามยการไมสำสอนทางเพศ การไมยงเกยวกบยาเสพตด เปนตน

3.3 การใหยาโคไตรมอกตาโซน (co-trimoxazole ) ปองกนและรกษาการตดเชอฉวยโอกาสPneumocystis carinii Pneumonia (PCP) เปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบไดบอยใน

ผตดเชอเอชไอว ทเปนผใหญ และพบบอยทสดในเดกทตดเชอเอชไอว ปจจบนเชอทเปนสาเหตเปลยนชอจาก Pneumocystis carinii เปน Pneumocystis jiroveci และจดอยในกลมเชอรา เนองจาก DNAเขาไดกบเชอรามากกวาปรสตตามทเขาใจในอดต

การปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส PCP1. การปองกนการปวยครงแรก (primary prophylaxis) ขอบงชไดแกในผปวยผใหญ ให

ยาปองกนเมอระดบ CD4 < 200 cells/?L หรอ มประวต AIDS defining illness ซงรวมถงวณโรค หรอมไขไมทราบสาเหต นานเกน 2 สปดาห (สวนผปวยเดกมขอบงชตามแนวทางของแผนงานเอดส)

2. การปองกนการปวยซำ (secondary prophylaxis) ขอบงช ไดแก ผปวยทเคยเปนPCP มากอน

แผนงานควบคมโรคเอดสของประเทศไทย(9,10) ไดเสนอแนะใหยาโคไตรมอกตาโซนแกผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว รวมดวย เมอ CD4 < 200 cells/μL จะสามารถลดอตราการเสยชวตในผปวยเหลานได สวนในกรณทไมสามารถตรวจ หรอไมทราบคา CD4 ภายใน 1 เดอนหลงเรมรกษาวณโรคแนะนำใหยา โคไตรมอกตาโซนไดเลย

26

ยาทนยมใชในการปองกน PCP คอ ยาโคไตรมอกตาโซน (co-trimoxazole) ขนาดยาวนละ 2 เมด ใหจน กระทงรกษาวณโรคครบกำหนด และตอไปจนกระทงระดบ CD4 > 200 cells/μL ใหยาโคไตรมอกตาโซน ตออกอยางนอย 3 เดอน จงหยดยาได

3.4 ใหมโอกาสเขาถงยาตานไวรสเอดส (อานรายละเอยดในบทท 3)

3.5 ใหการดแลและรกษาผปวยอยางตอเนองทงดานสงคมและจตใจ การจดบรการการดแลอยางครบถวนและตอเนอง แบงเปน 2 ลกษณะ ไดแก

ก) การดแลอยางครบถวน (comprehensive care) ทงทางการแพทย/การพยาบาลดานสงคมจตวทยาและทางดานเศรษฐกจ/การดำรงชวตการบรการทางสงคม และการคมครองสทธ

ข) การดแลอยางตอเนอง (Continuous care) การดแลและการสงตอผปวยระหวางสถานพยาบาล และเครอขายบรการสขภาพและสงคม บาน และชมชน รวมไปถงการทำใหเกดความตอเนองของกจกรรมตางๆ ในแตละชวงเวลาของการดำเนนของโรค

กจกรรมการดแลอยางครบถวนและตอเนอง ควรเนนระบบทเออตอสถานบรการสขภาพในแตละระดบ โดยเฉพาะหนวยบรการระดบปฐมภม (Primary Care Unit : PCU) เพราะเปนสถานบรการทใกลชดกบผปวยและชมชนทผปวยอาศยอย และสามารถทจะเตรยมความพรอมของครอบครว ชมชน และประสานงานกบองคกรทองถนเพอรองรบการดแลผตดเชอเอชไอวทปวยเปนวณโรค จนกระทงผปวยหายจากวณโรคและไดรบการดแลอยางตอเนองในฐานะของผตดเชอเอชไอวตอไป

2.4 สทธมนษยชนและการเขาถงการรกษาของผปวย TB/HIV

สทธมนษยชน(16) คอ สทธอนชอบธรรมของความเปนมนษยซงไดรบจากรฐและสงคม โดยทวไปแลวรฐและสงคมจะตองยดหลก 3 ขอ(17,18) ในการสงเสรมสทธมนษยชน กลาวคอ

1. เคารพ (Respect) ตอสทธมนษยชน รฐและสงคมตองไมกดกนทงทางตรงและทางออมตอการใชสทธมนษยชนอยางชอบธรรม

2. ปกปอง (Protect) ตอสทธมนษยชน รฐและสงคมตองมมาตรการปองกนไมใหสาธารณชนอนๆ(Non-state actors) กาวลวงตอสทธมนษยชน

3. สนอง (Fulfill) ตอสทธมนษยชน รฐและสงคมตองตรากฎหมาย ขอบงคบ หรอมาตรการทสงเสรมใหประชาชนมสทธมนษยชนอยางชอบธรรม

27

ในการประยกตหลกสทธมนษยชนทง 3 ขอ เขากบการเพมการเขาถงในการรกษาของผปวย TB/HIVนน อปสรรคทสำคญทสดในการเขาถงบรการดงกลาวคอ การรและรกษาความลบของสถานะการตดเชอHIV ซงปญหาสวนใหญ คอ การสงเสรมการตรวจ HIV ในผปวยวณโรค อยางไรกด ขอเสนอแนะลาสดของUNAIDS/WHO ในการตรวจหาการตดเชอ HIV ในสถานบรการสาธารณสข (Guidance on Provider-Initiated HIV Testing and Counselling in Health Facilities)(16) สรปวาการตรวจ HIV แบงไดเปน 2ประเภทใหญ ๆ ดงน

1. การตรวจทเรมจากลกคา (Client-Initiated Testing and Counselling = CITC) การตรวจประเภทนเปนความตองการของผรบบรการ

2. การตรวจทชชวนโดยบคคลากรสาธารณสข (Provider-Initiated HIV Testing and Counsel-ling = PITC) การตรวจประเภทน บคคลากรสาธารณสขเปนฝายแนะนำใหมการเจาะเลอดในผมารบบรการทสถานบรการสาธารณสข

การตรวจทง 2 ประเภทตองอยบนหลกการความสมครใจของผรบบรการ โดยยดหลก 3 C ในการเจาะเลอด กลาวคอ

1. Counselling ผรบบรการทกคนตองไดรบบรการการใหการปรกษา ซงอาจแตกตางกนในการตรวจทง 2 แบบ กลาวคอ CICT จะเนนการใหคำปรกษาเตมรปแบบ ในขณะท PITC เปนการใหขอมลทจำเปนในการดแลโรคทเกยวของ เพอใหผปวยตดสนใจ

2. Consent การตรวจ HIV ทง 2 ประเภทตองไดรบความยนยอมจากผปวย อาจเปนในรปของยนยอมโดยคำพด (Verbal Consent) หรอ ยนยอมเปนลายลกษณอกษร (Document consent) กได

3. Confidentially การรกษาความลบ หมายถง การไมใหบคคลอนรวาผปวยตดเชอ HIV ยกเวนผปวยและเจาหนาททเกยวของกบการดแลรกษาเทานน

หลกการ 3 C ขางตน เปนการปฏบตตามสทธมนษยชนเบองตน ซงเนนวา การบรการทางสาธารณสขในการเพมการเขาถงการดแลรกษาตองอยบนหลกการสาธารณสข และหลกสทธมนษยชน 3 ขอ (Respect,Protect, Fulfill) ดงกลาว อนง แพทยสภาไดออกหลกเกณฑแนวปฏบตของแพทยเกยวกบเรองเอดส(20)

ซงครอบคลมถงแนวทางการตรวจการตดเชอ HIV ในประชาชนกลมตางๆ ซงหลกการโดยรวมสอดคลองกบหลก 3C ขางตน และเพมเรองการแจงผลการตรวจ โดยเนนวาตองมการแจงผลการตรวจเปนการสวนตวรวมทงใหคำปรกษาแนะนำในการรกษาดแลหลงการตรวจเปนประเดนสำคญเพมเตมอกประการหนง

28

เอกสารอางอง

1. Self-study modules on tuberculosis, US-Center for Disease Control and Prevention,p 19, March 1995

2. Interim Policy on Collaborative TB/HIV Activities, World Health Organization 20043. A. Mohammed, R. Ehrlich, R. Wood, F. Cilliers, G. Maartens, Screening for tuberculosis

in adults with advanced HIV infection prior to preventive therapy, INT J TUBERCLUNG DIS 8(6):792-795

4. Kimerling M. E.1; Schuchter J.2; Chanthol E.3; Kunthy T.4; Stuer F.3; Glaziou P.5; EeO.6 Prevalence of pulmonary tuberculosis among HIV-infected persons in a home careprogram in Phnom Penh, Cambodia INT J TUBERC LUNG DIS 6(11):988-994 Novem-ber 2002 IUATLD

5. WHO and UNAIDS Policy Statement on preventive therapy against tuberculosis inpeople living with HIV. Weekly Epidemiological Record, 1999, 74:1398_1400.

6. World Health Organization. Tuberculosis Care with TB-HIV Co-management. IntegratedManagement of Adolescent and Adult Illness (IMAI), April 2007.

7. แนวทางระดบชาต: ยทธศาสตรการผสมผสานการดำเนนงานวณโรคและเอดส เพอการควบคมและปองกนวณโรคในผตดเชอเอดสในประเทศไทย กระทรวงสาธารณสข 2544 ISBN: 974-294-006-1

8. แนวทางการปองกนวณโรคในสถานบรการสาธารณสขภายใตภาวะทมขอจำกดทางทรพยากร,องคการอนามยโลก 2003 กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

9. กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข แนวปฏบตการผสมผสานวณโรคและโรคเอดส 2548ISBN : 974-297-378-4

10. กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข แนวทางการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสในประเทศไทย ป พ.ศ. 2549/ 2550 ISBN 978-974-297-626-2

11. Guidelines for HIV Surveillance among Tuberculosis Patients, second edition. WHO.2004.

12. กลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ. 2550. คมอการใหการปรกษาในการตรวจเลอดเพอวนจฉยการตดเชอเอชไอว ในคลนกวณโรค. สำนกพมพอกษรกราฟฟคแอนดดไซน.

29

13. เอกสารเผยแพร กลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ. 2550การดแลรกษาวณโรคตามมาตรฐานสากลโดย The Tuberculosis Coalition for TechnicalAssistance.

14. A guide to monitoring and evaluation for collaborative TBHIV activities. WHO Geneva.2004.

15. มลนธวจยวณโรคและโรคเอดส. 2549. ตรวจเอชไอว เพอชวต เพอผปวยวณโรคทกคน.Orane group 086 924 3434.

16. http://www.un.org/rights/HRToday17. Daniel Tarantola. From HIV Prevention to Universal Access: A health and human rights

perspective. The 18th Annual Australian Society for HIV Medicine Conference, Melbourne,11-14 October 2006

18. http://www.unaids.org/en/Policies/Human_right19. UNAIDS/WHO. Guidance on Provider-Initiated HIV Testing and Counseling in health

facilities. May 200720. แพทยสภา. แนวทางปฏบตของแพทยเกยวกบเรองเอดส. มตคณะกรรมการแพทยสภา ครงท 2545/2

30

3.1 การวนจฉยวณโรคและ Mycobacterium avium complex (MAC) ในผปวยตดเชอเอชไอว

ความสำคญ1. วณโรคเปนโรคทพบมากและเปนสาเหตการตายอนดบหนงของโรคตดเชอฉวยโอกาสในผปวยเอดส

โดยเฉพาะอยางยงใน 5 ปทผานมา ในขณะทมการปองกนปฐมภมของ Cryptococcal infection และPneumocystis carinii pneumonia ทำกนอยางทวถง

2. วณโรคเปนโรคตดตอทสามารถแพรกระจายใหแกชมชนได ความเสยหายจากการวนจฉยไมไดหรอชาจะกอใหเกดการระบาดเพมขน

3. วณโรคเกดขนไดในผตดเชอเอชไอว ทกระดบทงทม CD4 > 200 หรอ < 200 cells/μL โดยเฉพาะผปวยทภมคมกน < 50 cells/μL จะมอาการแสดงวณโรคนอกปอดยงมากขน และการวนจฉยวณโรคยงยาก เพราะอาการคลายคลงและแยกไมไดจากโรคฉวยโอกาสอนๆ

4. มอบตการณของวณโรคดอยาเกดมากขน โดยเฉพาะในผปวยตดเชอเอชไอวสงชนำสการวนจฉยพงตระหนกวาวณโรคในผปวยตดเชอเอชไอว มทงวณโรคปอด และวณโรคนอกปอด ฉะนน ตองไม

ละเลยอาการแสดงของระบบและอวยวะอนนอกปอด1. อาการแสดงทางคลนก

1.1อาการแสดงทวไปก. ไข เปนอาการทพบไดมาก แตไมเฉพาะเจาะจงวาจะตองเปนวณโรค การวดไขเพอใหทราบ

วาผปวยมไขจรง และการมอาการไข ในตอนกลางคนยงชวยในการวนจฉยวณโรคได

31

ข. เบออาหาร เปนอาการทมกถกละเลย ผตดเชอเอชไอว ทกรายควรมารบการตรวจกอนวนนด หากมอาการนเกดขน

ค. นำหนกลด เปนทนาเสยดายวาผปวยมกมาหาเราเมอนำหนกลดมากเปนรอยละ 10-20ของนำหนกตวจรง ควรมการเนนอยางชดเจนวา รายทมนำหนกลดเกนกวารอยละ 5 ของนำหนกตวจรงตองรบมารบการตรวจวนจฉยหาสาเหต

ง. ออนเพลย ทำงานไดนอยลง เปนอาการแสดงทางออมเกดจากการมไข การถกกระทบกระเทอนทางระบบหายใจ การทำงานของตบ

จ. ซด เนองจากวณโรคเปนโรคทมการดำเนนโรคคอยเปนคอยไป ผปวยและญาตมกไมสงเกตวาผปวย ซดลง การสอนใหตรวจเปรยบเทยบสแดงของฝามอ สรมฝปาก ลน และ เยอบตาลาง กบคนปกตจะทำใหคนหาอาการซดไดเรวขน

ฉ. ความผดปกตระบบทางเดนอาการ เชน อาการแนนทอง ปวดทอง อาการทองเสย เนองจากวณโรคมก มรอยโรคในตอมนำเหลองในชองทอง ลำไส ตบ หรอ เยอบชองทอง

ช. ปวดศรษะ เปนอาการทวไปของผปวยทมไข หรอ ในรายทมวณโรคเยอหมสมองซ. อาการแสดงทางผวหนง

1.2อาการแสดงทอาจนำไปสการวนจฉยวณโรคเฉพาะอวยวะก. อาการของวณโรคปอดและเยอหมปอด ซงพบไดประมาณรอยละ 50 ของวณโรคใน

ผตดเชอเอชไอว ซงแสดงออกดวย- อาการไอ โดยเฉพาะในรายไอเรอรงมากกวา 2 สปดาห- อาการเจบหนาอก หรอแนนหนาอก ในรายมวณโรคเยอหมปอด หรอนำในปอด- อาการเหนอยงายขนกวาปกต เนองจากสมรรถภาพการทำงานของปอดนอยลง

ข. อาการแสดงของวณโรคตอมนำเหลอง เปนอาการทพบบอยทสดของวณโรคนอกปอดและอาจถกละเลยทำใหวนจฉยชาไดถาทงผปวยและแพทยไมไดใหความสนใจในระยะแรก

- การโตขนของตอมนำเหลอง ตำแหนงทพบบอยคอ ตอมนำเหลองทคอ ไหปลารา รกแรซงตรวจพบไดจากการคลำ สวนตอมนำเหลองในทรวงอกและชองทอง สามารถตรวจพบไดจากการทำรงสวนจฉย ภาพรงสทรวงอก หรอ อลตราซาวด

ค. อาการแสดงวณโรคของระบบประสาท พบประมาณรอยละ 5-10 ของวณโรคทงหมดซงพบไดทงระบบประสาทสวนกลาง และระบบประสาทไขสนหลง อาการทตองพงระวงคอ

- อาการปวดศรษะ โดยเฉพาะรายทมอาการแสดงของความดนในสมองสงขน คอมอาการปวดศรษะรวมกบอาการคลนไส อาเจยน ตามว ถอวาเปนภาวะฉกเฉน เพราะการเสยชวตของผปวยวณโรคเยอหมสมองมกเนองจากการไดรบการวนจฉยและไดรบการรกษาทชาเกนไป

32

- อาการปวดหลง โดยเฉพาะบรเวณไขสนหลงระดบเอว อาการปวดหลงทราวไปขาบงบอกถงวณโรคไขสนหลงทลกลามออกมาภายนอก

- อาการความรสกตวผดปกต รวมถงอาการชก เปนเรองฉกเฉนอยางยงง. อาการแสดงวณโรคทางเดนอาหาร

- อาการเบออาหาร แนนทองหลงมออาหาร- ทองเสยเรอรง- อาการปวดทอง- อาการเหลอง- แผลเรอรงทชองปาก ลน เพดาน อาจเกดจากเชอวณโรค และมกถกละเลยไดบอย

2. การตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ แบงเปนการตรวจเฉพาะเจาะจงของการตรวจหาการตดเชอและ การตรวจทชนำวามการตดเชอ

2.1 การตรวจหาการตดเชอก. การตรวจยอมหาเชอ AFB

มาตรฐานการวนจฉยวณโรคปอดคอ การตรวจเสมหะพบเชอ AFB ในเสมหะอยางนอย2-3 ตวอยาง หรอ จาก induced sputum or bronchoscopy specimen ซง sensitivity จะสงประมาณรอยละ 50 เปนสงทสามารถทำไดโดยทวไปและตองทำเพอการสบคนวณโรค

Specificity ของการตรวจ ยอมพบเชอ AFB วาเปนวณโรค หรอ Mycobacterium aviumcomplex ขนอยกบระยะผปวยทตองนกถง MAC มากเพยงใด ในกรณไมแนใจคงตองตดสนดวยการเพาะเชอ

กรณตรวจยอม AFB จากวณโรคตอมนำเหลอง ควรทำจาก Needle Aspiration ซงจะสามารถได specimen มาตรวจและใหการวนจฉยไดกวารอยละ 85 การทำ Biopsy ในผปวยสงสยวณโรคตอมนำเหลองไมควรทำเปนหตถการแรกโดยไมผานการทำ Needle aspiration เพราะจะทำใหแผลBiopsy ไมหายและกอใหเกดแผลเรอรงและการตดเชอซำเตมตามมาในตำแหนงททำ Biopsy

ข. การเพาะเชอวณโรค เปนสงทควรทำอยางยงในกรณ- ผปวยเปนวณโรคกำเรบมาใหมและสงสยวาจะเปนวณโรคดอยา- ผปวยทมภมคมกนนอยกวา 50 เซลล/ ลกบาศกมลลเมตร และแยกไมไดระหวางวณโรค

หรอ MAC- ผปวยมประวตตดเชอมาจากครอบครว หรอสถานทอนนาสงสยวาการมวณโรคดอยา- ในผปวย Miliary TB เนองจากการเพาะเชอจากเสมหะในผปวยกลมนมโอกาสขนเพยง

รอยละ 25 การตรวจเพาะเชอจากเลอด และ ไขกระดกจะเพมโอกาสการวนจฉยมากขน

33

ในรายทผลเพาะเชอวณโรคขน ตองทำการทดสอบความไวของยารกษาวณโรคแนวทหนงคอ Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Pyrazinamide และ Streptomycin

ค. การตรวจ Nucleic acid amplification แมจะม sensitivity สงถงรอยละ 80 และ specificityสงถง รอยละ 95 แตเนองจากเปน test ทราคาแพงมากและ ไมมโดยทวไป จงไมแนะนำใหใชในกรณทวไปคงเหมาะเพยงในรายทผลตรวจเสมหะไมพบเชอ และตองการตรวจสนบสนนเพราะสงสยวาเปนวณโรคมาก

ง. การตรวจปฏกรยาทผวหนง PPD skin test (Mantoux method) นอกจากขอจำกดในเทคนคการทำใหถกตองแลว ยงมขอจำกดและระมดระวงในการแปลผลการตรวจดวยคอ

- False negative สงถงรอยละ 65 ในผปวยทมภมคมกนตำมาก แมจะม active TBอยกตาม

- False Positive อาจพบไดในประเทศไทยทมการฉด BCG อยางแพรหลายและมการสมผสเชอ ในประชากรทวไปโดยไมไดเปนโรค

2.2 การตรวจหาหลกฐานรอยโรคหลกฐานสนบสนนการเปนโรคก. ภาพรงสทรวงอก สงทตองทราบคอ ภาพเอกซเรยปอดในผปวยตดเชอเอช ไอ ว จะม 2

ประเดนคอ ผปวยทมภมคมกน CD4 สง > 200 cells/μL จะตรวจพบเชนเดยวกบวณโรคปอดในผปวยทวไปคอมกพบรอยโรคทปอดกลบบน และเปนโพรง (Cavity) ในขณะทผปวยเอดสเตมขนหรอมภมคมกน CD4 <200 cells/μL มกพบรอยโรคทตางไป คอ รอยโรคทปอดกลบลาง และเปนโพรงลดลง โดยเฉพาะอยางยงในรายท CD4 < 50-100 cells/μL อาจพบรอยโรคทแยกไมไดจาก Bacterial pneumonia, Pneumocystiscarinii pneumonia, Nocardia หรอ แมกระทงปอดบวมจากเชอรา และ Cytomegalovirus การใชประวตการตรวจวนจฉยอน รวมถงอาจตองพจารณาให Empiric treatment และตดตามประเมนอยางใกลชดเพอรกษาชวตผปวยไวกอน

การสงเกตตอมนำเหลองทขวปอด (Hilar adenopathy) ทพบไดประมาณ 1 ใน 3 ของผปวยเอดสทเปนวณโรค รวมถงการนำฟลมเกามาเปรยบเทยบทกครง เปนสงทควรกระทำ

สงทตองระวงอยางยงคออยาใชภาพรงสทรวงอกเพยงอยางเดยวมาเปนเครองมอตดสนการวนจฉยวณโรค เพราะพบวาผปวยตดเชอเอช ไอ ว ทเปนวณโรคอาจมภาพรงสทรวงอกปกตไดประมาณรอยละ 5-10

ข. Ultrasound และหรอ Ultrasound guided biopsyAbdominal Ultrasound จะใหขอมลตรวจพบสงผดปกตถงกวารอยละ 80 ในรายทเปน

วณโรคในชองทอง หรอม MAC เชนพบตอมนำเหลองในชองทอง โตขน รอยโรคทตบในสถาบนทสามารถทำ Ultrasound guided biopsy ได จะเพมขดสามารถการวนจฉย

วณโรค และ หรอ MAC ไดสงถงรอยละ 95

34

ค. Liver Function testควรทำทกรายเพราะใหประโยชนทงการรวมวนจฉย โดยผปวยวณโรคมกมคา Albumin

ตำกวาปกต คา Globulin สงขน บางรายมคา SGOT/PT สงขน รวมถง คา Alkaline Phosphatase ทสงขนจากการม Infiltration ของเชอในเนอตบ การตดตามการเปลยนแปลงของคาเหลานวาดขนหลงการรกษายอมเปนหลกฐานประกอบการตดสนใจวาผปวยดขนและการรกษาถกตองแลว

ในขณะเดยวกนคา SGPT จะเปนขอมลพนฐานสำหรบตดตามกรณ ม Anti TB druginduced liver toxicity

ง. CBC (complete blood count)CBC เปน Lab Routine ททำไดทวไป และใหประโยชนอยางยงทงในการรวมวนจฉย และ

ตดตามผลการรกษา ลกษณะ classical ทชวยสนบสนนการตดเชอ MAC คอ คา Hb/ Hct, WBC ตำลงสวนในผปวยวณโรคจะมคา Hct/Hb ตำลง WBC อาจสงขนในบางราย แตโดยทวไปจะปกตหรอตำลง แตคาPlatelet อาจสงขนได

เมอผปวยมการตอบสนองดขน คาตางๆ ทผดปกตจะดขนและกลบมาปกต ดงนน CBCจงเปนสงทควรนำมาชวยประกอบการวนจฉยและตดตามผลการรกษาอยางยง

จ. CSF (cerebrospinal fluid)การตดเชอในระบบประสาทสวนกลางถอเปนเรองวกฤตทตองไดรบการวนจฉยทถกตองและ

ใหการรกษาโดยเรวทสดกอนทผปวยจะถงแกชวต Cryptococcal meningitis, Tuberculous meningitis,Toxoplasmosis เปนสาเหตการตายกวารอยละ 60 ของโรคฉกฉวยโอกาสททำใหผปวยถงแกกรรม ฉะนนในรายทมอาการปวดศรษะทยงไมทราบสาเหต

ลกษณะสำคญทชวยในการวนจฉยวณโรคเยอหมสมอง คอ Open pressure สง จำนวนcell สงขน มกเปนระดบ 10-1000 cells/μL cell สวนใหญเปน Lymphocyte หรอ Mononuclear cellถาสามารถวนจฉยในระยะแรกเรมไดอาจพบ cell เปน Neutrophil

การยอม AFB ใน CSF อาจม Sensitivity ตำ แตหากตรวจพบจะชวยใหการวนจฉยทจำเพาะไดเรว การเพาะเชอและการตรวจ PCR จาก CSF อาจแพงเกนไปหรอไดผลไมทนตอการดำเนนโรคฉะนนการตดสนใจรกษา Tuberculous meningitis มกใชเพยงลกษณะอาการทางคลนก และ การตรวจพบตางๆ ในนำไขสนหลงเปนตวตดสน ไมควรรอผลเพาะเชอ หรอ PCR เพราะจะชาเกนไป

ฉ. ESR แมจะเปน lab ทไม specific แตเนองจาก สามารถทำไดทวไป งายและไมแพงการใช คา ESR ทสงโดยไมสามารถหาสาหตได อาจนำมาเตอนวาผปวยมโรคฉวยโอกาสซอนอย คา ESRทตำลงหลงการรกษา จะเปนหลกฐานประกอบโดยออมวาผปวยเรมมการตอบสนองในทางทดขน

35

ช. Stool AFB แมจะไมใช sterile site แตสามารถนำมาชวยประกอบการตดสนใจการวนจฉยกรณตรวจพบในรายอาการทางคลนกสอดคลองกน

3.2 การรกษาผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว

เราสามารถใชระดบเมดเลอดขาว CD4 ในการแบงอาการทางคลนกของวณโรคในผตดเชอเอชไอวเปน 2 แบบคอ

1. ผตดเชอเอชไอวทยงมระดบภมคมกนสง โดยเฉพาะอยางยงถาระดบเมดเลอดขาว CD4 > 300-350 cells/μL อาการทางคลนกของวณโรคมกไมแตกตางจากวณโรคในผไมตดเชอเอชไอว กลาวคอ มาพบแพทยดวยอาการของวณโรคปอดหรอวณโรคเยอหมปอด โดยตรวจรางกายมกไมพบตอมนำเหลอง ตบหรอมามโตรวมดวย

2. ผตดเชอเอชไอวทมระดบภมคมกนบกพรอง โดยเฉพาะอยางยงถาระดบเมดเลอดขาว CD4 < 200cells/μL จะพบวณโรคนอกปอดหรอวณโรคแบบแพรกระจายไดมากกวารอยละ 50 (เปรยบเทยบกบผปวยทระดบเมดเลอดขาว CD4 > 300 cells/μL พบเพยงรอยละ 28) ดงนนวณโรคในผปวยเอดส จงมาพบแพทยดวยอาการใดๆ กได ไมมอาการเฉพาะเจาะจง ขนกบวาวณโรคนนเกดทอวยวะใดในรางกาย แตผปวยเกอบทงหมดมกมไข เบออาหาร และนำหนกตวลดรวมดวย

หลกการรกษาผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว1. สตรยาทใชรกษาวณโรคในผตดเชอเอชไอวไมแตกตางจากการรกษาวณโรคโดยทวไป แนะนำให

ใชสตรยามาตรฐานระยะสน 6 เดอน (2HRZE/4HR) แตมรายละเอยดปลกยอยโดยสรปคอ1.1 ชวงระยะแรกของการรกษา (initial phase) แนะนำให isoniazid (INH, H), rifampicin

(RMP, R), pyrazinamide (PZA, Z) และ ethambutol (EMB, E) ทกวนเปนเวลาอยางนอย 2 เดอนไมแนะนำใหใช intermittent therapy ในชวง 2 เดอนแรกของการรกษา

1.2 ในชวงระยะการรกษาตอเนอง (continuation phase) แนะนำให INH และ RMP ทกวนเปนเวลา 4 เดอนในกรณทผลเพาะเชอไมพบวณโรคดอยาหรอไมพบเชอจากการเพาะเชอ แตในกรณทมการตอบสนองตอการรกษาชากวาทควรเปน เชน หลงจากไดรบการรกษาครบ 2 เดอนแรกแลวยงยอมพบเชอวณโรค(โดยไมพบเชอวณโรคดอยาจากการเพาะเชอกอนเรมรกษา) หรอมแผลโพรงในภาพรงสทรวงอกตงแตกอนการรกษาและยงมอาการผดปกต เชน ยงมไข, ไอ และนำหนกไมขน แนะนำใหยดระยะเวลาในชวงนจาก 4 เดอนเปน 7 เดอน เพอลดอบตการณการเกดวณโรคซำ ในระยะนสามารถใช intermittenttherapy เปนทางเลอกได แตในกรณทผปวยเอดสมระดบเมดเลอดขาว CD4 < 100 cells/μL ควรไดรบยาไมนอยกวา 3 วนตอสปดาห โดยปรบขนาดยาใหเหมาะสม เพอปองกนการดอยา RMP ภายหลง

36

1.3 แนะนำใหใชสตรยารกษาวณโรคทมยา RMP เนองจากสตรยาวณโรคทไมม RMP จะทำใหsputum conversion ชาลง ระยะเวลาการรกษาอาจยาวนานขน แตในผปวยทไมสามารถใช RMP ไดจรงๆ สามารถเลอกใชสตรยาสำรองทตองใชเวลารกษานาน 9 เดอนโดย 2 เดอนแรกใชยา 4 ขนานประกอบดวย streptomycin (SM, S) 5 วนตอสปดาห, INH, PZA, EMB สวน 7 เดอนหลงประกอบดวยSM 3 วนตอสปดาห, INH, PZA (2S5HZE/7S3HZ) ควรพยายามใหผปวยไดรบ SM ตลอดการรกษาหรอใหยาตอไปอก 4 เดอนหลงจากตรวจไมพบเชอวณโรคจากการเพาะเชอ หากไมตองการใช SM ในชวงระยะการรกษาตอเนอง (continuation phase) ใหใช EMB แทน SM ได แตตองเพมระยะเวลาการรกษารวมจาก 9 เดอนเปน 12 เดอน (2S5HZE/10HZE) ยาฉดอยางอนทใชแทน SM ไดคอ amikacin (AM), kanamycin(KM) แตควรพจารณาในรายทจำเปนจรงๆ เทานน เพอสงวนไวเปนยาสำคญในยาวณโรคชดท 2(second-line drugs)

1.4 กอนหยดการรกษาของสตรยามาตรฐานระยะสน 6 เดอน ควรคำนวณใหผปวยไดรบยา INHและ RMP อยางนอย 180 มอ, PZA และ EMB อยางนอย 56 มอ

1.5 พจารณาใหรบประทานวตามนบ 6 (pyridoxine) ในขนาด 25-50 mg ทกวน หรอ 50-100mg สปดาหละ 2 ครง เพอปองกนผลตอระบบประสาท (AII)

1.6 ผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวทกรายควรไดรบการรกษาวณโรคดวยวธ DOT ตามคำแนะนำขององคการอนามยโลก

1.7 ผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวทกรายควรไดรบการประเมนระดบเมดเลอดขาว CD4 เพอพจารณายาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสอนๆ หรอยาตานไวรสตามขอบงช

2. การพจารณายาตานไวรสในผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว มหลกปฏบตดงน1.1 พจารณาเรมยาตานไวรสเมอระดบเมดเลอดขาว CD4 < 250 cells/μL

37

ถาผปวยไดรบยาตานไวรสมากอนทเปนวณโรค ใหยาตานไวรสตอไป โดยไมตองหยดยาตาน และเรมรกษาวณโรค

1.2 เลอกใชยาตานไวรสกลมทไมมปฏกรยาหรอมปฏกรยานอยทสดตอยา RMP (ในกรณทใชสตรยามาตรฐานระยะสน) คอ ยาในกลม nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) และnonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTs) ปจจบนยงไมแนะนำยาในกลม proteaseinhibitors (PIs) สตรยาทแนะนำคอ

2NRTIs + efavirenz (EFV) เปนยาชดแรก (first-line regimen)2NRTIs + nevirapine (NVP) เปนยาชดทสอง (second-line regimen)

3. แนวทางการรกษาวณโรคของผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวทขาดการรกษา ยงไมมการศกษาโดยเฉพาะดงนนแนะนำใหยดแนวทางปฏบตโดยทวไป แตแพทยทรกษาควรสงเกตอาการอยางตอเนอง

ขอควรทราบการดแลวณโรคในผตดเชอเอชไอวหรอผปวยเอดสมความยงยากกวาวณโรคโดยทวไป เนองจากมปจจย

ทตองคำนงถงหลายประการ คอ1. ผปวยเอดส (ระดบเมดเลอดขาว CD4 < 200 cells/μL) จะพบวณโรคทมความรนแรงมากขน

ไมวาจะเปนวณโรคนอกปอดแบบตางๆหรอวณโรคแบบแพรกระจาย ซงสงผลใหระยะเวลาในการรกษานานขน2. ผลขางเคยงทรนแรงจากยาพบไดบอยขน เชน ผนแพยาแบบรนแรง (Stevens-Johnson

syndrome; SJS หรอ toxic epidermal necrolysis; TEN ) หรอตบอกเสบ เปนตน3. มโอกาสเกด paradoxical reaction มากกวา4. ปฏกรยาระหวางยาวณโรค โดยเฉพาะอยางยง rifampicin กบยาอนๆ ทถกนำมาใชรวมในการรกษา

ผตดเชอเอชไอว เชน ยาตานไวรสในกลม protease inhibitor, ยาฆาเชอราในกลม azole (เชน itraconazole,ketoconazole), ยาในกลม macrolides เปนตน

5. ความสมำเสมอในการกนยาและการมาพบแพทยตามนด เนองจากผปวยวณโรคทมการตดเชอเอชไอวรวมดวยนนมยาทใชในการรกษาจำนวนมาก และผปวยบางรายไมสามารถมาพบแพทยไดดวยตวเองเนองจากชวยเหลอตวเองไมได จงตองอาศยการดแลอยางใกลชดจากญาต ทำใหเสยงตอการขาดการรกษา

6. วณโรคเองมผลทำใหการดำเนนโรคของการตดเชอเอชไอวเรวขน ทำใหมโอกาสปวยจากโรคตดเชอฉวยโอกาสอนหรอโรครวมอนๆ ไดงายขน

38

3.3 Immune Restoration Syndrome (IRS)

IRS มชออน ไดแก immune reconstitution syndrome, immune reconstitution disease (IRD),immune reconstitution inflammatory syndrome, immune restoration inflammatory syndrome (IRIS)เปนภาวะทรางกายมระบบภมคมกนทดขน (Immune restoration) โดยมระดบเมดเลอดขาว CD4 ทมากขนหลงจากไดรบ HAART แตในชวงแรกยงมความผดปกตในการตอบสนองทางระบบภมคมกน (Immunedysregulation) ดงนนถามเชอโรคทพงไดรบการรกษา หรอเชอโรคทแฝงอยโดยไมเคยไดรบการรกษามากอนหรอมชนสวนของเชอโรคใดๆ (antigen) แฝงอยในรางกายขณะนน จะกอใหเกดปฏกรยาการอกเสบทรนแรงเนองจากภมคมกนฟนตว paradoxical reaction ในบรเวณทพบเชอดงกลาวได

โรคหรอภาวะทสมพนธกบ IRS ไดแก การตดเชอ MAC, TB, Cytomegalovirus (CMV),Pneumocystis jirovecii, Herpes simplex, Varicella zoster, viral hepatitis, autoimmune disorderเปนตน

สำหรบ IRS กบผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว พบไดโดยเฉลยประมาณรอยละ 30 และควรระวงภาวะดงกลาวเมอ

ปวยเปนวณโรคแบบแพรกระจายหรอวณโรคทรนแรง พบเชอปรมาณมากมระดบเมดเลอดขาว CD4 นอยกวา 50 cells/μL กอนทจะเรม HAARTเรม HAART หางจากเรมยาวณโรคไมเกน 2 เดอน (สวนใหญไมเกน 3-4 เดอน)

อาการของ IRS ในผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว มกเรมแสดงหลงจากเรม HAART ไดประมาณ2-3 สปดาห (สวนใหญไมเกน 1 เดอน) โดยม

ไข และ/หรออาการเดมทเคยดขนแตกลบแยลง เชน ไอ หอบเหนอย หรอภาพฉายรงสทรวงอกแยลงในผปวย

วณโรคปอด, มอาการปวดศรษะมากขนในผปวยวณโรคเยอหมสมอง เปนตน หรอมความผดปกตของอวยวะอนเกดขนใหม เชน ตอมนำเหลองอกเสบ (ถาเปนในชองทอง ผปวย

จะมาดวยอาการปวดทอง มอาการแสดงคลายเยอบชองทองอกเสบได (peritonitis)), เยอหมสมองอกเสบ,มฝหนองเกดขนตามทตางๆ (อาท ตามลำตว กลามเนอหลงหรอกลามเนอ Psoas)

การวนจฉย IRS ใชการแยกโรคสาเหตอนๆ ทสำคญออกไป คอ1. โรคตดเชอฉวยโอกาสอน หรอโรคทพบรวมกบการตดเชอเอชไอว (เชน viral hepatitis, autoim-

mune disorder, malignancy เปนตน)2. ผลขางเคยงของยา

39

3. ผปวยเรมรบประทานยาไมสมำเสมอ หรอไดรบยาอนๆ ทลดฤทธยาทใชรกษาอย4. วณโรคดอยา5. ไมตองสงสยการดอตอยาตานไวรสทรบประทานอย ถาพงไดรบ HAART เพยง 1-2 เดอน และ

ผปวยรบประทานยาตรงเวลาดงนนถาผปวยมอาการแยลงหรอมความผดปกตอนเกดขนหลงจากเรม HAART ควรทำการตรวจสบคน

เพอวนจฉยแยกสาเหตทกลาวมาขางตนเสมอในกรณทยงยอมพบเชอตดสทนกรด (AFB bacilli) จากสงสงตรวจ สามารถพจารณาแยกวานาจะเปน

IRS หรอวณโรคดอยา โดยอาศย ประวตการรกษาวณโรคในอดตและประวตความสมำเสมอในการกนยาวณโรคในครงน, พจารณาจำนวนเชอตดสทนกรดครงนเทยบกบกอนการรกษาวณโรค หรอตามผลเพาะเชอกอนการรกษาวณโรค มาประกอบการวนจฉย

การรกษา IRS ในผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว1. Prednisolone 0.5-1 mg/kg ตดตอกน 1-2 สปดาห แลวจงคอยๆลดขนาดยาลงชาๆ เมออาการ

ดขน ถาระหวางการลดขนาดยาลงผปวยมอาการมากขน ตองปรบเพมขนาดยากลบเปนเทาเดม (กอนลดขนาด) จนอาการทเลา แลวจงเรมลดขนาดยาใหมแตควรลดดวยอตราทชากวาเดม ผปวยบางรายอาจตองใหPrednisolone ขนาดนอยๆ (5-10 mg/day) ตอเนองระยะยาวหลายเดอนกวาจะหยดได

2. NSAIDs เลอกใชเฉพาะรายทอาการเลกนอย3. ในกรณมฝหนองเกดขนหรอตอมนำเหลองอกเสบมหนอง ควรดดระบายเอาหนองออกบอยๆ

เพอปองกนการแตกปะท

3.4 คำถามทพบบอย

1. ในผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว ถาเสมหะหรอสงสงตรวจอนๆ ตรวจพบเชอตดสทนกรดแลว ทำไมควรสงเสมหะหรอสงสงตรวจนนๆเพอเพาะเชอวณโรคกอนการรกษา?

ตอบ : ควรสง เนองจากเพอใชในการวนจฉยแยกโรคทสำคญ 2 ประการคอ1. การตด NTM เพราะพบได บอยขนในผปวยเอดสทมระดบเมดเลอดขาว CD4 > 50

cells/μL และ อาการทางคลนกแยกไมไดจากวณโรค2. เพอนำมาเปนขอมลในการพจารณาเชอวณโรคดอยา ในกรณผปวยมอาการแยลงหลง

การรกษา2. ถารบประทานยาวณโรคแลวมผลขางเคยงจากยา เชน ผนคน หรอตบอกเสบเกดขน มแนวทางปฏบต

อยางไร?

40

ตอบ : ตองแยกเปน 2 กรณ วารนแรงหรอไม ถาไมรนแรงใหการรกษาแบบผปวยนอกไดแตควรนดมาด อาการทก 5-7 วน จนกวาอาการดขน ถามอาการรนแรง ไมควรใหผปวยกลบบานควรรบไวรกษาตวในโรงพยาบาล เพอสงเกตอาการอยางใกลชด สวนแนวทางปฏบตการ ยงไมมการศกษาโดยเฉพาะในผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว ดงนนแนะนำใหยดแนวทางการรกษาโดยทวไป

นอกจากนตองตรวจสอบถงยาอนๆทผปวยไดรบดวย เพราะอาจเปนสาเหตของผลขางเคยงจากยา จงควรซกประวตอยางละเอยดเรองยาเชน ไดรบยาอะไรอยบาง เรมยาเมอไร มอาการผลขางเคยงจากยาเมอไร

3. กอนรบประทานยาวณโรค ถามอาการหรอตรวจเลอดพบตบอกเสบ มแนวทางการใหยาวณโรคอยางไร?

ตอบ : สาเหตของตบอกเสบทพบบอยในผปวยกลมน ไดแก ตบอกเสบจากเหลา, ตบอกเสบทเกดจากวณโรคนอกปอดหรอวณโรคแบบแพรกระจายเอง, ตบอกเสบจากยาอนๆ รวมถงยาสมนไพรทผปวยรบประทานรวม หรอมการตดเชอไวรสตบอกเสบรวมดวย

ดงนนถาสาเหตเปนจากยาอนๆ หรอเหลา สามารถใหยาวณโรคสตรมาตรฐานระยะสนได โดยแนะนำใหเลกเหลาหรอหยดยานนๆ ไป

ถาสาเหตเปนจากวณโรคนอกปอดหรอวณโรคแบบแพรกระจาย และอาการไมรนแรงอาจเรมยาวณโรคสตรมาตรฐานระยะสน หรองด PZA โดยฉด SM แทนในชวงแรก แลวตดตามอาการและผลเลอดแสดงการทำงานของตบทก 5-7 วน ถาตบอกเสบดขน กสามารถใชยาวณโรคสตรมาตรฐานระยะสนได แตถาอาการแยลง ใหพจารณาเลอกสตรยาทหลกเลยง PZA + RMP (แลวแตความรนแรง)

ถาสาเหตเปนจากการตดเชอไวรสตบอกเสบและมอาการของตบอกเสบในขณะนนควรเลอกใชสตรยาทหลกเลยง PZA + RMP + INH (แลวแตความรนแรง) โดยฉด SM + รบประทานofloxacin (Ofx) แทนในชวงแรก (โดยในชวง 2 เดอนแรกของการรกษาผปวยควรไดรบยาวณโรคอยางนอย 4 ตว) แลวตดตามอาการและผลเลอดแสดงการทำงานของตบทก 5-7 วน เพอพจารณาปรบสตรยาตอไป แตควรเลอกสตรยาทหลกเลยง PZA + RMP (แลวแตความรนแรง)

4. มแนวทางการตดตามการรกษาของวณโรคนอกปอดหรอวณโรคแพรกระจายไดอยางไร?ตอบ : ในชวงแรกใหตดตามอาการทวไป เชน ไข ออนเพลย เบออาหาร ซงจะดขนภายใน 1-2

สปดาห หลงจากนนนำหนกตวจะคอยๆเพมขน สวนการตดตามอาการเฉพาะขนกบวาผปวยเปนวณโรคทอวยวะใด ถาเปนอวยวะทสามารถตรวจไดจากการตรวจรางกายหรอภาพฉายรงส กสามารถตรวจดการเปลยนแปลงเปนระยะวาดขนหรอไม แตถาเปนอวยวะทไมสามารถตรวจไดจากการตรวจรางกายหรอภาพฉายรงส เชน ตอมนำเหลองในชองทอง หรอลำไส เยอหมสมอง ฯลฯ อาจตดตามจากอาการทวไปและอาการทผปวยมกอนการรกษา จะตรวจสบคนทสำคญ เชน ultrasound upper abdomen, lumbarpuncture เพอพจารณาหยดยาเมอครบกำหนดการรกษา

41

5. จะเรม HAART ในผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว พรอมๆกบยาวณโรคไดหรอไม?ตอบ : ได ไมมขอหาม แตอยางไรกตามไมแนะนำใหเรมสตรยาทงสองอยางพรอมกน เนองจาก

ถาเกดผลขางเคยงของยา เชน ผนแพยา เปนตน จะทำใหสบสนได จนอาจตองหยดยาไปทงหมด ในทางปฏบตนยมเรมยาตานไวรสหลงจากเรมยาวณโรคแลวประมาณ 2 สปดาหเปนอยางนอย ยกเวนแต ผปวยมโรคตดเชอฉวยโอกาสอนรวมดวยทอาจทำใหพการหรอเสยชวตได เชน CMV infection เปนตน สามารถเรม HAART ไปพรอมกบยาวณโรคไดเลย แตตองเฝาระวงอาการขางเคยงจากยา และ/หรอ immunerestoration syndrome (IRS) และควรอธบายใหผปวยเขาใจ เพอปฏบตตวไดถกตองถามความผดปกตใดๆเกดขน

6. ถาผปวยอาการแยลง หลงจากเรม HAART ในผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว แสดงวาเปนผลจากIRS ใชหรอไม?

ตอบ : ไมใชเสมอไป ภาวะ IRS วนจฉยโดยการแยกโรคสาเหตอนๆ ทสำคญออกไป ทตองนกถงคอ

1. โรคตดเชอฉวยโอกาสอนหรอโรคทสมพนธกบการตดเชอเอชไอวทพบรวม เชนautoimmune disorder, viral hepatitis เปนตน

2. ผลขางเคยงของยา3. ผปวยไมรบประทานยาหรอไดรบยาอนๆทลดฤทธยาทใชรกษาอย และ4. วณโรคดอยา ถาตรวจพจารณาแลวไมพบสาเหตตางๆทกลาวมา จงลงความเหนวา

เปน IRSดงนนผปวยทสงสย IRS แลวเสยชวตมกเปนจากสาเหตอนทกลาวขางตน มากกวาจะเปน

ผลจาก IRS เอง7. เมอไรจงสงสยวาผปวยเปน MDR-TB?

ตอบ : สวนใหญของผปวยวณโรคดอยา มกเปนกลมผปวยทรกษาซำ หรอมประวตการกนยาไมสมำเสมอ ดงนนใหสงสยวณโรคดอยาในกลมบคคลดงตอไปน

1. รกษาแลวอาการไมดขนหรอแยลงโดยไมมปญหาจาก IRIS หรอ OI อนๆ2. ขาดการรกษาวณโรคไปเปนระยะ3. กลบเปนวณโรคซำหลงจากรกษาหายในเวลาไมนาน (< 2 ป)4. ปวยเปนวณโรค โดยเปนคนรวมบานหรอสมผสใกลชดผปวย MDR-TBถาพบผปวยสงสยวณโรคดอยา ควรสงเสมหะหรอสงสงตรวจใดๆ ทำ drug susceptibility

test ดวย

42

บทความและ Website ทแนะนำอานเพมเตม

1. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/InfectiousDiseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med2003; 167:602-62.

2. Marries A, Maher D, Graham S, editors. TB/HIV a clinical manual, 2nd ed., WHO2004.

3. วนย รตนสวรรณ โรคตดเชอ Mycobacteria ในผปวยเอชไอวและเอดส ใน: พรรณทพยฉายากล, ชษณ พนธเจรญ, ชษณา สวนกระตาย, สรภ เทยนกรม, ยพน ศพทธมงคล, ศศธรลขตนกล, บรรณาธการ. ตำราโรคตดเชอ, พมพครงท 1 กรงเทพฯ: โฮลสตก พบลชชง, 2548,1177-91.

4. Textbook of respiratory medicine, 4th ed. Mason RJ, Broaddus VC, Murray JF,Nadel JA, editors. Philadelphia: Saunders, 2005, 2111-63.

5. Principles and practice of infectious diseases, 6th ed.Mandell GL, Bennett JE, DolinR, editors. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005, 1567-75.

6. www.who.int7. www.bhiva.org8. www.aidsinfo.nih.gov

43

การนเทศงาน (Supervision) การกำกบตดตาม (Monitoring) และการประเมนผล (Evaluation)เปนกจกรรมทางการบรหารจดการทสำคญยง การนเทศงานควรดำเนนการในทกระดบตามโครงสรางสาธารณสข เนองจากบคลากรสาธารณสขทเกยวของในงานผสมผสานวณโรคและเอดส จำเปนตองไดรบการชวยเหลอเพอแกปญหาและผานพนงานทยงยากซบซอนใหได

4.1 การนเทศงาน

4.1.1 ความหมายของการนเทศงานการนเทศงานเปนกระบวนการเพมประสทธภาพการดำเนนงานของบคลากรสาธารณสขอยางเปน

ระบบ หรออาจกลาวไดวาเปนสวนหนงของการพฒนาบคลากรเพอการควบคมวณโรค (Human ResourceDevelopment for TB control) โดยการพฒนาเพมพนความร ทกษะและทศนคต ตลอดจนการเพมแรงจงใจในการทำงาน ดงนนการนเทศงานจงเปนกจกรรมตอเนองภายหลงการฝกอบรม ซงมงไปยงบคลากรสาธารณสขโดยตรง

4.1.2 ขอมลและความรพนฐานทจำเปนสำหรบผนเทศงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดสผนเทศงาน (Supervisor) ทดจะสงผลใหการนเทศงานเปนไปอยางมประสทธภาพ เกดการเรยนร

จากการชวยเหลอแนะนำและแกปญหาแกผรบการนเทศงาน ดงนนผนเทศงานผสมผสานวณโรคและเอดสจะตองเตรยมพรอมในดานขอมล และความรพนฐาน ไดแก

44

1. ขอมลเบองตนของผรบการนเทศไดแก ชอ ตำแหนง หนวยงานสงกด หากมขอมลเพมเตมเรองการศกษาอบรมในงานผสมผสานวณโรคและเอดส จะชวยใหการสอสารเพอการชวยเหลอสนบสนนกำลงใจบรรลตามวตถประสงคของการนเทศงานยงขน

2. ขอมลพนทดำเนนงาน ทงดานโครงสราง และระบาดวทยา เชน จำนวนประชากร ตำบลอำเภอ จำนวนสถานบรการสาธารณสข ขนาดปญหาวณโรค ความชกของการตดเชอเอชไอว

3. ความรพนฐานทางดานนโยบายและแนวทางการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและเอดส4.1.3 แนวทางปฏบตในการนเทศงานผสมผสานวณโรคและเอดส

1. การเตรยมกอนการนเทศ เปนขนตอนทสำคญทสดโดยผนเทศงานจะตองแจงกำหนดวน เวลาและวตถประสงคของการนเทศงานใหผรบการนเทศและผบงคบบญชาตามลำดบทราบลวงหนาทกครง ทงนในทางปฏบตอาจมการแจงแผนการนเทศงานของปงบประมาณไปยงพนทเปาหมายทไดกำหนดไวแลวจากขอมลและความจำเปนตองรบการนเทศ อยางไรกตามในระยะเรมตนการดำเนนงานอาจจำเปนตองใหการนเทศครอบคลมทกพนทกอน จากนนจงนำผลการนเทศมาวเคราะหความจำเปนสำคญเรงดวนในการวางแผนการนเทศงานในระยะตอไป

2. ขนตอนการปฏบตและเทคนคในการนเทศงาน เพอใหงายตอการทำความเขาใจวธปฏบตในการนเทศงานผสมผสานวณโรคและเอดส ผนเทศงานตองเขาใจในบทบาทหนาทของหนวยงานและบคลากรแตละระดบในการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและเอดส เชน หนวยงานทมหนาทกำกบดแลแผนงานผสมผสานวณโรคและเอดส (สำนกงานปองกนควบคมโรค สำนกงานสาธารณสขจงหวด) และหนวยงานใหบรการผสมผสานวณโรคและเอดส (โรงพยาบาลสงกดตางๆ)

3. การรายงานผลการนเทศงาน บคลากรสาธารณสขผรบการนเทศจำเปนตองไดรบรายงานผลการนเทศงาน (A brief report of supervisory visit) ซงระหวางการนเทศงานผนเทศงานอาจบนทกขอสงเกตทพบและขอแนะนำตางๆ รวมทงความสำเรจ ประเดนปญหา และวเคราะหสาเหตและแนวทางแกไข เชนผใหบรการทคลนกวณโรค สามารถใหการปรกษาเพอตรวจหาการตดเชอเอชไอว ในผปวยทกราย แตมผปวยวณโรคยนดตรวจเลอดหาการตดเชอเอชไอว นอยมาก ภายหลงการปรกษาวเคราะหหาแนวทางแกไขรวมกน แลวจำเปนตองบนทกและรายงานเพอการตดตามในการนเทศงานครงตอไป

4.2 การประเมนผล

4.2.1 หลกการและวตถประสงคของการประเมนผลการประเมนผลมวตถประสงคเพอทราบวาการดำเนนงานบรรลผลตามทตงเปาหมายไว อยางไร

มปจจยหรอเงอนไขอะไรตอความสำเรจของการดำเนนงาน สวนหนงของขอมลทใชในการประเมนผลไดจาก

45

ขอมลการตดตามงาน ในขณะทอาจมความจำเปนตองเกบขอมลเพมเตมเพอเขาใจปจจย เงอนไข และบรบทของการดำเนนงานตามแผนงาน รวมถงผลกระทบทเกดขน ผลการประเมนทครอบคลม จะนำไปสการปรบแกไขแผนการดำเนนงานไดอยางมประสทธภาพ

4.2.2 การพฒนาระบบขอมลขอสนเทศเพอการประเมนผลจดประสงคสำคญของการพฒนาระบบขอมลฯ คอการพฒนาใหผเกบขอมลไดใชขอมล กลาวคอ

ผใหบรการใชขอมลฯ เพอทำใหการดแลผปวยวณโรค ผตดเชอเอชไอว หรอผตดเชอเอชไอว ทปวยเปนวณโรคแตละคนดขน ในขณะทผบรหารแผนงานในระดบอำเภอ/จงหวดใชขอมลฯ เพอหาแนวทางสนบสนนการดำเนนงานของผใหบรการทงดานวชาการและงบประมาณ

การพฒนาทกษะผใหบรการในการใชขอมลฯของตนเองเพอการบรการจะทำใหการบนทกขอมลมคณภาพและมขอมลเพยงพอตอการใชงานในการบรหารแผนงานทงระดบอำเภอ/จงหวด/เขต และระดบประเทศ

การกำหนดตวชวดเพอการประเมนผลพจารณาจากวตถประสงคและแนวทางการดำเนนงานในเอกสารแนวปฏบตการดำเนนงานผสมผสานวณโรค และโรคเอดสในประเทศไทยฉบบน ดงแสดงในตารางขางทาย ทงนหากพนทดำเนนงานมลกษณะกจกรรมจำเพาะพนทอาจกำหนดตวชวดเพมเตมเพอการตดตามงานและประเมนผลทจำเพาะตอพนทได

มาตรฐานโรงพยาบาลมระบบการดำเนนงานผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดส ทมประสทธภาพเจตนารมณ มการกำหนดนโยบาย กลวธในการดำเนนงานผสมผสานงานวณโรค และโรคเอดสในโรงพยาบาลเปนลายลกษณอกษรชดเจนมการกำหนดเปาหมาย และวตถประสงคทชดเจน มแผนปฏบตงานตลอดจนมการสอสารใหเจาหนาททกคนรบทราบและถอปฏบต

4.2.3 การประเมนผลการประเมนผลการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและเอดส ตามวตถประสงคของการดำเนนงาน

และกจกรรม โดยประเมนในหนวยงานระดบตางๆ ดงน1. การประเมนผลในระดบโรงพยาบาล (รพศ/รพท/รพช)

หวขอ การประเมนผล1. การบรหารจดการ

1.1 โรงพยาบาลมนโยบายเปาหมายและแผนงานการดำเนนงานผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดสทเปนหลกฐานชดเจน

1.1 นโยบาย/แผนงานชดเจนเปนลายลกษณอกษร

ตารางท 3 การประเมนผลในระดบโรงพยาบาล สำนกงานสาธารณสข สำนกงานปองกนควบคมโรค

46

หวขอ การประเมนผล1.2 ม ก ารแต ง ต งคณะกรรมการห รอ

ผประสานงาน (Focal person) ในการดำเนนงานผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดสในโรงพยาบาล

1.3 เจาหนาทผรบผดชอบงานไดรบการอบรมความร และแนวทางการดำเนนงานผสมผสานการดแลรกษาผปวยวณโรคและโรคเอดส

1.4 มคมอ/แนวทางในการปฏบตงานผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดสและมกลไกการสอสารไปยงผรวมงานและผเกยวของทกระดบ

1.5 มการสรางเครอขายประสานความรวมมอในการดำเนนงานผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดส ทงภาครฐและภาคเอกชน

1.6 มระบบการสงตอการดแลผปวยทชดเจนทงภายในและภายนอกหนวยงาน

1.7 การประเมนผลความกาวหนาในการดำเนนงานวณโรคและโรคเอดส อยางสมำเสมอ2. กระบวนการดำเนนงาน

2.1 มระบบการคนหา และคดกรองผปวย2.1.1 การใหคำปรกษาและการตรวจ

เลอดหาเชอเอชไอว ในผปวยวณโรค (HIV coun-seling and testing)

1.2 คำสงแตงตงคณะกรรมการ/ผประสานงาน โดยกำหนดบทบาทหนาทความรบผดชอบอยางชดเจน

1.3 จำนวนเจาหนาทผรบผดชอบงานไดรบการอบรม - ผรบผดชอบงานใหมไดรบการอบรมทกคน - ผรบผดชอบงานเกาไดรบการอบรมฟนฟอยางตอเนองทก 1-2 ป1.4 คมอ/แนวทางในการดำเนนงานผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดส, คมอการดแลผปวยวณโรคและโรคเอดสตามมาตรฐานระดบชาต

- ใชไดสะดวก เหนไดชดเจน- ผปฏบตเขาใจแนวทางการดำเนนงานและ

สามารถอธบายได1.5 รอยละหนวยงาน/องคกรทงภาครฐและภาคเอกชนทเขารวมเปนเครอขาย

- ภาครฐ- ภาคเอกชน

1.6 รอยละของผปวยทสงตอไดรบการดแลอยางตอเนอง > 80%1.7 รายงานการประเมนผลความกาวหนาในการดำเนนงาน

2.1.1 รายงานการใหคำปรกษาและการตรวจเลอดหาเชอเอชไอว ในผปวยวณโรค

- อตราผปวยวณโรคทไดรบการใหคำปรกษาเรองโรคเอดส (Counseling) 100% - อตราผปวยวณโรคทยนยอมเจาะเลอดหาเชอเอชไอว (HIV Testing)

47

หวขอ การประเมนผล2.1.2 การคดกรองวณโรคในผตดเชอ/

ผปวยเอดส

2.2 มระบบการดแล รกษาผปวยวณโรคและโรคเอดส

2.2.1 การรกษาวณโรคตามแผนงานวณโรคแหงชาต (NTP) ในผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว

2.2.2 การดแลผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวอยางครบถวนและตอเนอง 2.2.3 ผปวยวณโรคทตดเชอเอดส ไดรบการตรวจระดบภมคมกน (CD4) และพจารณาการรกษาดวยยาตานไวรส (ARV) ตามหลกเกณฑทกำหนด

3. ระบบเฝาระวง3.1 มระบบเฝาระวงการตดเชอเอชไอวใน

ผปวยวณโรค3.2 มระบบเฝาระวงอตราปวยเปนวณโรคใน

ผตดเชอ/ผปวยเอดส3.3 มการประเมนผลงานวณโรคและโรคเอดส

ตามรอบ cohort

2.1.2 รายงานการคดกรองวณโรค ในผตดเชอ/ผปวยเอดส

- อตราผตดเชอเอดสทไดรบการสมภาษณการตรวจคดกรองวณโรค

2.2.1 รายงานการดแล รกษาผปวยวณโรคและโรคเอดสโดยไดรบการประเมนผลการดำเนนงานจาก PTC/ RTC ตามรอบ cohort2.2.2 ผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวไดรบการดแลอยางครบถวนและตอเนองทกราย2.2.3 รายงานผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว

- ผปวยวณโรคททราบผลเอชไอวเปนบวกครงแรกไดรบการตรวจ CD4 ทกราย

- สดสวนของผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวทควรไดรบยาตานไวรสเอดส

3.1 รายงานอตราการตดเชอเอชไอวในผปวยวณโรค

3.2 รายงานอตราปวยวณโรคในผตดเชอ/ผปวยเอดส

3.3 รายงานการประเมนรอบ cohort- ความครบถวน, ความถกตอง, ความทนเวลา

ของการรายงานขอมล > 90%

48

2. การประเมนผลในสำนกงานสาธารณสขระดบจงหวด

หวขอ การประเมนผล1. มนโยบายทศทางและแผนการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดสเปนหลกฐานชดเจน2. มคณะกรรมการหรอผรบผดชอบงานวณโรคและโรคเอดส (Focal person)

3. ประสานกบสำนกงานปองกนควบคมโรคในการฝกอบรมและฟนฟความรงานวณโรคและโรคเอดสใหผรบผดชอบงานทกระดบในพนทจงหวด

4. เฝาระวงปองกนควบคมและแกไขปญหาเกยวกบการดำเนนงานวณโรคและโรคเอดสรวมกบหนวยงานในพนทจงหวด5. นเทศตดตามประเมนผลพรอมใหขอเสนอแนะผปฏบตงานในพนทจงหวด6. รวบรวมและวเคราะหรายงานผลการดำเนนงานผสมผสานงานวณโรค และโรคเอดสในภาพรวมของจงหวด7. จดทำรายงานสรปเสนอผบรหารและเผยแพรใหผเกยวของทราบ

8. ประสานความรวมมอทงภาครฐและเอกชนในการแกไขปญหาวณโรคและโรคเอดส

1. นโยบาย/แผนการดำเนนงานเปนลายลกษณอกษร

2. คำสงแตงตงคณะกรรมการ/ผประสานงาน (Focalperson) โดยกำหนดบทบาทหนาทความรบผดชอบอยางชดเจน3. จำนวนเจาหนาทผรบผดชอบงานไดรบการอบรม

- ผรบผดชอบงานใหมไดรบการอบรมทกคน- ผรบผดชอบงานเกาไดรบการอบรมฟนฟอยาง

ตอเนองทก 1-2 ป4. รายงานการประเมนรอบ cohort

- ความครบถวน, ความถกตอง, ความทนเวลาของการรายงานขอมล > 90%5. แผนนเทศตดตามการดำเนนงานในรอบป

6. ผลการดำเนนงานและรายงาน รอบ cohort ของอำเภอในพนท

7. รายงานวเคราะหสถานการณปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะการดำเนนงานผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดส ในภาพรวมทงจงหวด8. รอยละของหนวยงานและองคกรทเขารวมเปนเครอขาย

- ภาครฐ- ภาคเอกชน

49

3. การประเมนผลในระดบสำนกงานปองกนควบคมโรค

หวขอ การประเมนผล1. กำหนดนโยบายเปาหมายและแผนการดำเนน-งานผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดสเปนหลกฐานชดเจน2. มคณะกรรมการและผรบผดชอบงานวณโรคและโรคเอดส (Focal person)

3. ฝกอบรม/และฟนฟความรเรองการผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดสแกผรบผดชอบงานในระดบเขต จงหวด และอำเภอ

4. เฝาระวงปองกนและควบคมวณโรคและโรคเอดสรวมกบจงหวดและอำเภอในพนทสำนกงานปองกนควบคมโรค

5. การนเทศตดตามประเมนผลการดำเนนงานผสม-ผสานงานวณโรคและโรคเอดสในพนทเครอขาย6. รวบรวมรายงาน และวเคราะหสถานการณปญหา อปสรรคและขอเสนอแนะ รายงานสรปเสนอผบรหารและเผยแพรใหผเกยวของรบทราบ7. ศกษาวจยและพฒนาการดำเนนงานผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดสใหมประสทธภาพยงขน8. ประสานความรวมมอทงภาครฐและเอกชนในการพฒนาการดำเนนงานผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดส

1. นโยบายเปาหมายแผนการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดสเปนลายลกษณอกษร

2. คำสงแตงตงคณะกรรมการ/ผประสานงาน (Focalperson) โดยกำหนดบทบาทหนาทความรบผดชอบอยางชดเจน3. จำนวนเจาหนาทผรบผดชอบงานระดบเขต จงหวดอำเภอ ไดรบการอบรม

- ผรบผดชอบงานใหมไดรบการอบรมทกคน- ผรบผดชอบงานเกาไดรบการอบรมฟนฟอยาง

ตอเนองทก 1-2 ป4. รายงานการเฝาระวงและผลการดำเนนงานของสำนกงานปองกนควบคมโรค

- ความครบถวน, ความถกตอง, ความทนเวลาของการรายงานขอมล > 90%5. แผนงานนเทศตดตามการดำเนนงานในรอบป

6. รายงานวเคราะหผลการดำเนนงาน ปญหา อปสรรคและขอเสนอแนะ ในการดำเนนงานวณโรคและโรคเอดส7. จำนวนผลงานการศกษาวจยเรองทเกยวกบวณโรคและโรคเอดส ทไดรบการเผยแพร8. รอยละของหนวยงานและองคกรทเขารวมเปนเครอขาย

- ภาครฐ- ภาคเอกชน

50

รปท 5 แบบรายงานรอบ 3 เดอน การดำเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดส

51

คำจำกดความระบบรายงาน TB - HIV 01

สวนท 1 ผปวยวณโรค

1. ผปวยวณโรคทงหมดทขนทะเบยนรกษาหมายถง ผปวยวณโรค [ทกประเภท ไดแก New M+, New M-, Relapse, EP, TAF, TAD,

Others (M+, M-) ของทกกลมอาย รวมถงผปวยเดกดวย และใหพจารณาแยกรายงานกลมผปวยคนไทยไมใชคนไทย และในเรอนจำ] ทขนทะเบยนการรกษาในชวง 3 - 6 เดอนทผานมา

(ผปวยทขนทะเบยนการรกษาชวงเวลา 1 ต.ค. 49 - 31 ธ.ค. 49 จะรายงานแบบฟอรม TB/HIV 01เมอภายหลงวนท 31 ม.ค. 50 เพอใหระยะเวลาแกผปวยในการตดสนใจรบการทำ HIV Counseling andTesting)

2. ผปวยวณโรคทงหมดทขนทะเบยนรกษาและไดรบการใหคำปรกษาเรองโรคเอดสหมายถง กลมผปวยในขอท 1 ทไดรบการใหคำปรกษาในการตรวจหาเชอเอชไอว (HIV counseling)

[ใหนบรวมจำนวนผปวยทมผลการตรวจยนยนวาผลเอชไอวเปนบวกจากสถานบรการอนดวย]วธการคำนวณ :

3. ผปวยวณโรคทงหมดทสมครใจตรวจเลอดหาเชอเอชไอวหมายถง กลมผปวยในขอท 2 ทสมครใจยนยอมตรวจเลอดหาเชอเอชไอว (HIV testing) [ใหนบ

รวมจำนวนผปวยทมผลการตรวจยนยนวาผลเอชไอวเปนบวกจากสถานบรการอนดวย]วธการคำนวณ :

4. ผปวยวณโรคทงหมดทผลเอชไอวเปนบวกหมายถง กลมผปวยในขอท 3 ทมผลการตรวจเลอดหาเชอเอชไอวเปนบวก [ใหนบรวมจำนวนผปวย

ทมผลการตรวจยนยนวาผลเอชไอวเปนบวกจากสถานบรการอนดวย]

ผปวยวณโรคทงหมดทขนทะเบยนรกษาและไดรบการใหคำปรกษาเรองโรคเอดสผปวยวณโรคทงหมดทขนทะเบยนรกษา

X 100

X 100ผปวยวณโรคทงหมดทสมครใจตรวจเลอดหาเชอเอชไอวผปวยวณโรคทงหมดทขนทะเบยนรกษา

52

วธการคำนวณ :

5. ผปวยวณโรคทงหมดทตดเชอเอชไอวทไดรบยาโคไตรมอกซาโซนหมายถง ผปวยในขอท 4 ทไดรบยาโคไตรมอกซาโซน ขณะรบการรกษาวณโรค (ใหยดตามแนว

ปฏบตการผสมผสานวณโรคและโรคเอดส ของสำนกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธกรมควบคมโรค)

วธการคำนวณ :

6. ผปวยวณโรคทงหมดทตดเชอเอชไอวทไดรบการตรวจหาระดบ CD4

หมายถง ผปวยในขอท 4 ทไดรบการตรวจหาระดบ CD4 รวมผปวยทไดรบการตรวจ CD4

ภายใน 3 เดอนกอนเรมการรกษาวณโรค หรอมผล CD4 ขณะรบการรกษาวณโรค (ถานอกเหนอจากชวงเวลาดงกลาวใหพจารณาตรวจ CD4 ซำ)

วธการคำนวณ :

7. ผปวยวณโรคทงหมดทตดเชอเอชไอวทระดบ CD4 < 250 cells/μLหมายถง ผปวยในขอท 6 ทระดบ CD4 < 250 cells/μLวธการคำนวณ :

X 100ผปวยวณโรคทงหมดทผลเอชไอวเปนบวกผปวยวณโรคทงหมดทสมครใจตรวจเลอดหาเชอเอชไอว

X 100ผปวยวณโรคทงหมดทตดเชอเอชไอวทไดรบยาโคไตรมอกซาโซนผปวยวณโรคทงหมดทผลเอชไอวเปนบวก

X 100ผปวยวณโรคทงหมดทตดเชอเอชไอวทไดรบการตรวจหาระดบ CD4

ผปวยวณโรคทงหมดทผลเอชไอวเปนบวก

X 100ผปวยวณโรคทงหมดทตดเชอเอชไอวทระดบ CD4 < 250 cells/μLผปวยวณโรคทงหมดทตดเชอเอชไอวทไดรบการตรวจหาระดบ CD4

53

8. ผปวยวณโรคทงหมดทตดเชอเอชไอวและมระดบ CD4 < 250 cells/μL ไดรบยาตานไวรส (ARV)หมายถง ผปวยในขอท 7 ทไดรบยา ARV ขณะรบการรกษาวณโรค (ใหยดตามแนวปฏบตการ

ผสมผสานวณโรคและโรคเอดส ของสำนกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรมควบคมโรค)วธการคำนวณ :

สวนท 2 ผตดเชอ/ ผปวยเอดส

1. ผมารบบรการตรวจเลอด และผลเอชไอวเปนบวกรายใหม : หมายถง ผปวยทมารบบรการ post-test counseling และทราบผล HIV positive รายใหม

แตยงไมไดรบการวนจฉยวาปวยเปนวณโรค (ถาปวยเปนวณโรคแลวใหนบรวมใสในสวนท 1 ผปวยวณโรค)รายเกา : หมายถง ผตดเชอ/ผปวยเอดส ททราบผลเอชไอวเปนบวกมากอนแลว

(ผปวยททราบผล HIV positive รายใหมชวงเวลา 1 ต.ค. 49 - 31 ธ.ค. 49 จะรายงานแบบฟอรมTB-HIV 01 เมอภายหลงวนท 31 ม.ค. 50 เพอใหระยะเวลาแกผปวยในการตดสนใจรบการทำ TB screening)

2. ผตดเชอ/ผปวยเอดส ทมารบบรการไดรบการปรกษาเรองวณโรคและสมภาษณเพอคดกรองวณโรคหมายถง ผปวยในขอท 1 ทไดรบการปรกษาเรองวณโรคและไดรบการสมภาษณปจจยเสยง และ

สอบถามอาการสงสยวณโรควธการคำนวณ :

3. ผตดเชอ/ผปวยเอดส ทไดรบการสมภาษณและสงตรวจวนจฉยวณโรคทางหองปฏบตการหมายถง ผปวยในขอท 2 ทสงตรวจวนจฉยวณโรคทางหองปฏบตการ (เชน direct smear และ/

หรอ culture for AFB, CXR)

X 100ผปวยวณโรคทงหมดทตดเชอเอชไอวและมระดบ CD4 < 250 cells/μL ไดรบยา ARV

ผปวยวณโรคทงหมดทผลเอชไอวเปนบวก

X 100ผตดเชอฝผปวยเอดสทไดรบการปรกษาและสมภาษณเพอคดกรองวณโรคผมารบบรการตรวจเลอด และผลเอชไอวเปนบวก

54

เอกสารอางอง

1. Antonio Pio & Pierre Chaulet "Tuberculosis Handbook" Global Tuberculosis Programme,World Health Organization, 1998 p168

2. Management of Tuberculosis for District TB Coordinators "Conduct SupervisoryVisits for TB Control", World Health Organization, 2005

3. Supervising TB Control Activities : Guidelines and Checklist, World Health Organi-zation, SEARO, 1999

4. A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities, field testversion. Stop TB Department and Development of HIV/AIDS, World Health Organi-zation, 2004.

วธการคำนวณ :

4. ผตดเชอ/ผปวยเอดส ทสงตรวจวนจฉยวณโรคทางหองปฏบตการ และพบวาปวยเปนวณโรคหมายถง ผปวยในขอท 3 ทพบวาปวยเปนวณโรค

วธการคำนวณ :

X 100ผตดเชอ/ผปวยเอดส ทไดรบการสมภาษณและสงตรวจทางหองปฏบตการ

ผมารบบรการตรวจเลอด และผลเอชไอวเปนบวก

X 100ผตดเชอ/ผปวยเอดส ทสงตรวจทางหองปฏบตการ และพบวาปวยเปนวณโรคผมารบบรการตรวจเลอด และผลเอชไอวเปนบวก

55

การใหยาไอโซไนอะสด ปองกนวณโรค (Isoniazid Preventive Therapy : IPT)

การใหยาไอโซไนอะสดในการปองกนผตดเชอวณโรคแฝงไมใหลกลามปวยเปนวณโรค หรอเรยกวาการรกษาการตดเชอวณโรคแฝง (Treatment of Latent Tuberculosis Infection : TLTI) การจดบรการทมคณภาพเปนปจจยสำคญ โดยตองคำนงถงความพรอมและคณภาพของการบรการอยางตอเนอง โดยประสานงานระหวางงานบรการผตดเชอเอชไอวและงานบรการวณโรคในพนท

หลกเกณฑการพจารณาจดบรการปองกนวณโรคในผตดเชอเอชไอวการจดบรการพเศษดานนตองอาศยพนฐานงานการใหบรการดานเอดสและวณโรคทเขมแขง เพอ

ใหแนใจวาจะสามารถใหบรการอยางตอเนองยงยนในระยะยาวทมประสทธภาพ ขอบงชของการพจารณาดำเนนงาน ไดแก

1. มผรบผดชอบในการวางแผน การดำเนนงาน และประเมนผล2. ควรมการจดบรการวณโรคทเปนมาตรฐาน การดแลผปวยตามกลวธ DOT ทมระบบตดตามผปวย

มการประสานงานรวมถงการเยยมบานในระดบอำเภอ3. หนวยบรการมระบบการใหการปรกษาเอดสและวณโรค4. หนวยงานมศกยภาพในการตรวจคดกรองวณโรค คดกรองการตดเชอวณโรคระยะแฝง และตรวจ

คดกรองการปวยเปนวณโรคทงวณโรคปอดและนอกปอด เนองจากเปนขนตอนทสำคญทจะตองตรวจรางกายอยางละเอยดเพอใหแนใจวาผตดเชอเอชไอวไมไดปวยเปนวณโรค กอนทจะพจารณาใหยาปองกน มฉะนนถาใหยาไอโซไนอะสดขณะทปวยเปนวณโรค จะเปนการรกษาดวยยาขนานเดยว (monotherapy) ซงอนตรายเพราะเปนการทำใหเชอดอตอยาไอโซไนอะสด

56

5. มระบบบรการการดแลผตดเชอเอชไอว ในการใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส ซงการใหยาปองกนวณโรคกเปนสวนหนง ดงนนการตรวจคดกรองรวมทงการบรหารจดการเพอรกษาการตดเชอวณโรคระยะแฝงในผตดเชอเอดสควรอยภายใตงานดแลของเจาหนาทงานเอดส

6. ระบบการประสานงานทมประสทธภาพระหวางคลนกวณโรคและคลนกเอดส

ขอบงชในการใหยาปองกนวณโรค ไดแกเปนผตดเชอเอชไอวททราบผลเลอดของตนเอง และผานกระบวนการใหการปรกษาผลการทดสอบการตดเชอวณโรคทผวหนง (tuberculin test) เปนบวก ดวยการฉดนำยา tuber-

culin เขาในชนผวหนง (intradermal) ทแขน ใหเกดรอยนนของนำยา ขนาด 6-8 ม.ม. หลงจากนน 48-72ชม. อานผล โดยวดขนาดของตมนน (induration) ของปฏกรยา (ไมรวมรอยแดงของผวหนงรอบๆ ตมนน)ถาขนาด > 5 ม.ม. ขนไป ถอวาผลเปนบวก ถาผลเปนลบ อาจทดสอบซำภายใน 2 สปดาห เพราะอาจเกดbooster effect

คดกรองวณโรคแลว ทงตรวจรางกายและตรวจทางหองปฏบตการแลว ไมปวยเปนวณโรคผเขารบบรการดวยความสมครใจ และพรอมทจะมารบยาอยางสมำเสมอ

ขอหามในการใหยาปองกนวณโรค ไดแกเปนผปวยเอดสทมอาการหนกหรอมโรคตดเชอฉวยโอกาสระยะลกลาม ไดแก PCP MAC CMV

Cryptocoocosis หรอ Toxoplasmosisเปนผปวยวณโรคปอดหรอวณโรคนอกปอด หรอมอาการสงสยวณโรคมประวตเคยรกษาวณโรคมาแลวในอดตกำลงมอาการตวเหลองตาเหลอง หรอเปนโรคตบเรอรง หรอโรคตบอกเสบเฉยบพลนภายใน 6 เดอน

ทผานมาตดสราหญงตงครรภ

ขนาด ระยะเวลา และผลขางเคยงของยาไอโซไนอะสดสำหรบประเทศไทยแนะนำใหใชยาไอโซไนอะสด (isoniazid : INH) 300 มลลกรม โดยรบประทาน

ยาวนละ 300 มก. (3 เมด) พรอมกนครงเดยว(6) และให วตามน B6 ขนาด 10 ม.ก. วนละ 1 เมด รวมดวยเปนเวลา 9 เดอน ผใหบรการตองใหคำแนะนำเกยวกบวธการรบประทานยา ระยะเวลาทตองรบประทานยาอยางตอเนองใหครบกำหนด อาการขางเคยงของยา และแนะนำใหมาพบแพทยหากเกดอาการขางเคยง

57

อาการขางเคยงของยาไอโซไนอะสด แบงเปน 2 กลม ตามความรนแรงของอาการ1. อาการเลกนอย ใหการรกษาตามอาการโดยไมตองหยดยา ไดแก อาการชาทปลายมอปลายเทา

เกดจากปลายประสาทอกเสบ (peripheral neuropathy) ใหวตามน B 6 วนละ 100 ม.ก. จนอาการหาย และลดขนาดเหลอ วนละ 10 ม.ก. ตอไป อาการคลนไส อาเจยน อาการคนอาจมหรอไมมผนเลกนอย หรอ อาการปวดขอ เปนตน

2. อาการรนแรง ไดแก อาการตบอกเสบ อาการผนคนปานกลางถงรนแรง ซงอาจมไขรวมดวยความผดปกตของเมดเลอด (agranulocytosis) ซงอาการจะหายไปเมอหยดยา ความผดปกตของระบบประสาท เชน อาการชก optic neuritis, psychotic reaction เปนตน ถามอาการรนแรงใหรบหยดยาและไปปรกษาแพทย

58

คำสงกรมควบคมโรคท 740/2549

เรอง แตงตงคณะกรรมการทบทวนแนวปฏบตการผสมผสานวณโรคและโรคเอดส

เนองจากกรมควบคมโรคไดพฒนายทธศาสตรการประสานแผนงานควบคมและปองกนวณโรคแหงชาตและแผนปองกนและแกไขปญหาเอดสชาต จงไดจดทำแนวปฏบตในการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดสในประเทศไทยตงแตป พ.ศ. 2547 เพอใชเปนแนวทางการดำเนนงาน การใหบรการดานสขภาพทสอดคลองและเปนไปในทศทางเดยวกน แตเนองดวยปจจบนขอบขายความรดานวชาการในการควบคมปองกนวณโรคและโรคเอดส ไดกวางขวางมากขน กรมควบคมโรค จงแตงตงคณะกรรมการทบทวนแนวปฏบตการผสมผสานวณโรคและโรคเอดส มรายนามดงตอไปน

1. นายแพทยนดดา ศรยาภย2. นายแพทยอนพงศ ชตวรากร3. แพทยหญงเพชรศร ศรนรนดร4. นายแพทยสมชย ภญโญพรพาณชย5. นายแพทยประพนธ ภานภาค

6. แพทยหญงดารณ วรยกจจา7. นายแพทยสมบต แทนประเสรฐสข

8. นายแพทยภาสกร อครเสว

9. นายแพทยสมศกด อรรฆศลป

10.ศาสตราจารยนายแพทยอมร ลลารศม

11.รศ.นายแพทยขวญชย ศภรตนภญโญ

ทปรกษากรมควบคมโรคนายแพทย 10นายแพทย 10รองอธบดกรมควบคมโรคผอำนวยการศนยวจยโรคเอดสสภากาชาดไทยนายแพทย 10ผอำนวยการสำนกโรคเอดสวณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธผอำนวยการฝายไทยศนยความรวมมอไทย-สหรฐ ดานสาธารณสขผอำนวยการสำนกงานปองกนควบคมโรคท 7 อบลราชธานนายกสมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทยมหาวทยาลยเชยงใหม

ทปรกษาทปรกษาทปรกษาทปรกษาทปรกษา

ประธานรองประธาน

กรรมการ

กรรมการ

กรรมการ

กรรมการ

59

12. นายแพทยสมสทธ ตนศภสวสดกล13. แพทยหญงจรรตน บวรวฒนกล14. นายแพทยยทธชย เกษตรเจรญ

15. นายแพทยพนธชย รตนสวรรณ

16. นายแพทยชชย ตลาภรณ

17. แพทยหญงเพชรวรรณ พงรศม

18. นายแพทยสมยศ กตตมนคง19. แพทยหญงชวนนท เลศพรยสวฒน

20. นายแพทยสญชย ชาสมบต

21. นางสมาล อมรนทรแสงเพญ

22. แพทยหญงศรประพา เนตรนยม

23. นายแพทยพรชนก รตนดลก ณ ภเกต

24. นายบญเชด กลดพวง

25. นายสขสนต จตตมณ

26. นางสาววลาวรรณ สมทรง

27. ดร.ศรนภา จตตมณ

สถาบนบำราศนราดรโรงพยาบาลชลบรนายแพทย 9สำนกงานปองกนควบคมโรคท 12 สงขลานายแพทย 9สำนกงานปองกนควบคมโรคท 11 นครศรธรรมราชนายแพทย 8สำนกงานปองกนควบคมโรคท 3 ชลบรสำนกงานปองกนควบคมโรคท 12สงขลาหวหนากลมโรคเอดสนายแพทย 8 วช.ดานเวชกรรมปองกนนายแพทย 7 วช.ดานเวชกรรมปองกนพยาบาลวชาชพ 7 วช.สำนกงานปองกนควบคมโรคท 10 เชยงใหมหวหนากลมวณโรค

นายแพทย 8 วช.ดานเวชกรรมปองกนนกวชาการสาธารณสข 8 ว.

นกวชาการสาธารณสข 8 ว.

นกวชาการสาธารณสข 7 ว.

นกวชาการสาธารณสข 7 ว.

กรรมการกรรมการกรรมการ

กรรมการ

กรรมการ

กรรมการ

กรรมการกรรมการ

กรรมการ

กรรมการ

กรรมการและเลขานการ

กรรมการและผชวยเลขานการกรรมการและ

ผชวยเลขานการกรรมการและ

ผชวยเลขานการกรรมการและ

ผชวยเลขานการกรรมการและ

ผชวยเลขานการ

60

สง ณ วนท 29 กนยายน พ.ศ. 2549

(นายสมชย ภญโญพรพาณชย)รองอธบดปฏบตราชการแทน

อธบดกรมควบคมโรค

โดยมหนาทความรบผดชอบ ดงน1. ทบทวนเนอหาแนวปฏบตการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดสในประเทศไทย สำหรบ

บคลากรสาธารณสข2. จดทำตนฉบบและตรวจสอบความถกตองของแนวปฏบตการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและ

โรคเอดสเพอการจดพมพและนำไปเผยแพรตอไป

ทงนตงแตบดนเปนตนไป

61

คณะบรรณาธการ

นายแพทยสมศกด อรรฆศลป กรมควบคมโรคแพทยหญงจรรตน บวรรตนกล โรงพยาบาลชลบรแพทยหญงนาฎพธ สงวนวงศ สถาบนบำราศนราดรนายแพทยยทธชย เกษตรเจรญ สำนกวณโรคแพทยหญงศรประพา เนตรนยม สำนกวณโรคแพทยหญงเพชรวรรณ พงรศม ศนยวณโรคเขต 12 ยะลานางสมาล อมรนทรแสงเพญ สำนกงานปองกนควบคมโรคท 10

เชยงใหมนางสาวสายหยด มลเพชร มลนธวจยวณโรค เชยงรายนายบญเชด กลดพวง สำนกวณโรคนายสขสนต จตตมณ สำนกวณโรคนางสาววลาวรรณ สมทรง สำนกวณโรคดร.ศรนภา จตตมณ สำนกวณโรค

คณะผเรยบเรยง และจดทำ

แพทยหญงศรประพา เนตรนยม สำนกวณโรคนางสาววลาวรรณ สมทรง สำนกวณโรคนางสาวสรยา เบญญากศล สำนกวณโรค