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HISTORIA Y METODOLOGÍA: PRINCIPIALISMO Y CASUÍSTICA
La bioética tiene dos ramas: bioética de las investigaciones científicas (para
revisión de protocolos de investigación) y bioética clínica u hospitalaria, que tiene
que ver con decisiones sobre el cuidado de la salud. Las dos ramas tienen sus
orígenes modernos en la segunda mitad del siglo XX. La bioética de
investigaciones con seres humanos proviene del Tribunal de Núremberg en el cual
se castigaron a 27 médicos nazis por crímenes en contra de la humanidad por uso
de prisioneros de manera inhumana y de la revelación de investigaciones como el
estudio de sífilis en Tuskegee, Alabama (EUA) en 1972, en que el tratamiento de
los sujetos de investigación carece mucho de carácter ético. Además del Código
de Núremberg (1947), la bioética de investigaciones tomó su forma moderna en la
En este apartado se abordará el origen de la bioética que entre otros,
tiene como antecedentes los abusos cometidos durante las
investigaciones realizadas en seres humanos durante la II Guerra
Mundial, así como los movimientos de derechos de los pacientes. De
igual forma se revisa la Carta de Derechos Generales de los Pacientes
y posteriormente se discuten las aportaciones del Informe Belmont y
los cuatro principios planteados por Beauchamp y Childress. El
capítulo termina con una revisión de la casuística descrita por Albert
Jonsen y Stephen Toulmin, la cual es una metodología de una ética
aplicada.
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (revisión actual, 2013), la
publicación de las Pautas del Consejo de Organizaciones Internacionales de las
Ciencias Médicas, entidad en la esfera de la OMS (revisión actual, 2002) y el
Informe Belmont, trabajo de la Comisión Nacional para la Protección de los
Sujetos Humanos ante la Investigación Biomédica y de Comportamiento,
publicado por el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de Estados
Unidos en 1979.
Por contraste, la bioética clínica tiene sus orígenes en varios movimientos
de derechos de los pacientes que buscaban obtener información sobre su propio
diagnóstico (en una época en la cual los médicos no revelaban todo a los
pacientes) y querían evitar la aplicación de medios extraordinarios para sostener la
vida. En parte, esto último era resultado del progreso de la biotecnología y del uso
de máquinas como las de resucitación y respiración para mantener el cuerpo vivo
a pesar de la voluntad contraria del paciente.
Caso real: La señora Adams
En 1972 la señora Adams, de 87 años, ingresó en el hospital por cuarta vez
en tres meses. Fue su última hospitalización, porque estaba agonizando
debido al fallo de sistemas múltiples –insuficiencia cardiaca y renal. Su
peso bajó a 42 kg y la muerte era predecible. Tanto ella como la familia
aceptaron la inevitabilidad del desenlace. Cuando se paró su corazón, se
aplicó resucitación cardiopulmonar y otra vez se presentó falla pulmonar.
De hecho, la señora fue resucitada tres veces en el día y tres veces más
por la noche y el día siguiente. El sacerdote que acompañaba a la familia,
notó lo doloroso que eran estos procedimientos fútiles, dada la condición de
la señora. Por fin, a petición de la familia, el padre llamó al médico a cargo y
le preguntó por qué estaban aplicando RCP (resucitación cardiopulmonar).
“La pobre señora –dijo– ya se quiere morir, pero usted no se lo permite”. El
médico respondió que era la ley: “Hay que hacer todo lo posible para salvar
la vida del paciente; tenemos que aplicar la RCP hasta que no funcione”.
Casos como el de la señora Adams provocaron el movimiento de derechos
de los pacientes en Estados Unidos con la promulgación de leyes como “Living
Will” (declaración de voluntad) y otras, que otorgaban a los individuos el poder de
nombrar un agente o tutor en el caso de que perdieran la capacidad para tomar
decisiones por sí mismos. En México el movimiento de derechos de los pacientes
provocó la promulgación de la Carta de Derechos de los Pacientes en diciembre
de 2001.
Carta de los Derechos Generales de las y los Pacientes1
1. Recibir atención médica adecuada. 2. Recibir trato digno y respetuoso. 3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz. 4. Decidir libremente sobre su atención. 5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado. 6. Ser tratado con confidencialidad. 7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión. 8. Recibir atención médica en caso de urgencia. 9. Contar con un expediente clínico. 10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida.
El punto número 4 establece que un derecho del paciente es decidir
libremente. A este respecto, la Carta explica:
El paciente o, en su caso, el responsable, tienen derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales.2 Más recientemente, varios estados han promulgado leyes de voluntad
anticipada otorgando a los pacientes el derecho de escribir un testamento en el
que expresen sus deseos por adelantado.
El Informe Belmont constituía un punto en común entre las dos ramas de la
bioética, porque formuló la primera declaración de los principios que
eventualmente se convirtieron en un marco estándar tanto de la ética de 1Carta de los Derechos Generales de las y los Pacientes, disponible en http://www.inr.gob.mx/g23_03.htm (consulta 16 de marzo de 2017). 2 Carta de los Derechos Generales de las y los Pacientes, disponible en http://salud.edomex.gob.mx/ccamem/cartapacientes.htm (consulta el 16 de marzo de 2017).
investigaciones como de la bioética clínica. Esto se desarrolla filosóficamente en el
libro Principios de ética biomédica publicado en 1979 por Tom Beauchamp y
James Childress.3
Este libro, que sigue siendo una formulación teórica de la bioética, era
notable por ser producto de individuos de distintas tradiciones filosóficas y
religiosas: Childress, teólogo protestante quien sirvió cuatro años como profesor
de la ética cristiana en el Instituto Kennedy de la Universidad Georgetown
(universidad católica), y Beauchamp, filósofo del mismo instituto católico. La
postura de estos se basaba, mientras fuera posible, en la “moralidad común” (o
por consenso) de la cultura occidental.
Principialismo
Hoy en día, en muchos libros, especialmente en los libros de texto, se
encuentra una lista de cuatro principios de la bioética. Desde estos principios
prácticos se pueden deducir o derivar conclusiones para varios tipos de problemas
bioéticos. Los principios normalmente mencionados son no maleficencia,
beneficencia, autonomía y justicia.
1. Principio de no maleficencia
La máxima “Primum non nocere”
(ante todo, no hacer daño) se encuentra
redactada de varias formas en las
escrituras de la tradición hipocrática. Lo
que esta frase pone de manifiesto es el
respetar la integridad física y psicológica
de la vida humana. Este principio fue
especialmente relevante ante el avance
de la ciencia y la tecnología, porque muchas técnicas o tratamientos médicos
acarreaban daños o riesgos. Con respecto a la medicina moderna, este principio
3Beauchamp, Tom L. and James F. Childress, Principios de ética biomédica, Barcelona: Masson, 1999; Principles of Biomedical Ethics, Oxford, Oxford University Press, 1979 (Seventh Edition, 2012).
surge ante las atrocidades de la experimentación médica de los nazis, el estudio
Tuskeegee y otros experimentos en Estados Unidos.
El principio de no maleficencia es relevante ante: 1) el estándar de habilidad
y capacitación apropiadas de la profesión médica; 2) la retirada del tratamiento
cuando el daño de éste en sí mismo sea peor para el paciente que su vida
enferma o incluso su muerte, y 3) la protección de los seres humanos en las
investigaciones médicas. Un ejemplo sería el ensayo Fase II de una terapia
genética en la cual Jesse Gelsinger, de 17 años, murió en Filadelfia en 1999, 48
horas después de un tratamiento experimental.
2. Principio de beneficencia
Sin duda, el fin del cuidado médico es la salud o el bienestar del paciente.
El sentido positivo de la “beneficencia” requiere que el tratamiento médico
contribuya al beneficio del paciente. A veces, no es tan sencillo: los beneficios
pueden ser obtenidos a menudo sólo con riesgos concomitantes y el tratamiento
es cuestión del peso de los beneficios esperados en contra de los riesgos. Le
pertenece al paciente decidir si los beneficios potenciales valen los riesgos,
basado en información proporcionada por su médico.
La salud en sí misma, por supuesto, es un valor básico e importantísimo,
pero puede estar en contraposición de otros valores como la autonomía. Por
ejemplo, sólo desde el punto de vista de la beneficencia, un paciente herido en un
accidente de coche podría necesitar una transfusión de sangre total; pero si este
paciente es un testigo de Jehová y elige rechazar la transfusión, esto sería un
privilegio para él. La beneficencia podría estar en contraposición con el bienestar
de la persona. En Estados Unidos hubo un caso famoso en el cual un psiquiatra
recibió información de un paciente que tenía la intención de asesinar a una mujer.
La confidencialidad de información médica es un beneficio para el paciente, por
supuesto, pero en este caso la seguridad de otra persona sería más importante
que este beneficio, incluso si la otra persona no es paciente del médico.
3. Principio de autonomía
Un derecho básico de todo individuo, hombre o mujer, es el de elegir por sí
mismo el curso de su tratamiento médico. La autonomía incluye dos aspectos: la
libertad de la influencia controladora y la capacidad de acción intencional. El
principio de autonomía fue la demanda principal del movimiento de derechos de
los pacientes. Ésta ha puesto en jaque al tradicional paternalismo de beneficencia,
el comportamiento del médico como pater-familias o tirano benigno.
El derecho de la autonomía está establecido legalmente según las leyes y
las opiniones de los tribunales, los cuales conceden a la gente el derecho a tener
toda la información que necesita para elegir de manera suficientemente informada;
a este proceso se le conoce como consentimiento informado.
4. Principio de justicia
El principio de justicia es distinto de los tres anteriores porque se aplica a
los derechos de personas que viven en sociedad. Hay opiniones distintas acerca
de la cuestión de cuáles individuos tienen derechos a diferentes tipos de cuidado,
pero en general los principios de la distribución equitativa deben aplicarse al
cuidado de la salud. En este ámbito surgen algunas interrogantes que reclaman
una respuesta: ¿Tienen derecho al cuidado ilimitado los individuos que han
perdido su salud a causa de sus propias acciones? ¿Tiene el alcohólico, por
ejemplo, el derecho al trasplante de hígado si ha dejado de beber apenas hace
dos meses? ¿Tiene la gente, en países pobres, el derecho a medicinas costosas,
desarrolladas para países ricos? Existen, además, obligaciones sociales, es decir,
las cumplimos individualmente para el beneficio de toda la sociedad, como la
obligación de someterse a vacunación o a cuarentena en el caso de
enfermedades altamente infecciosas.
Es apropiado mencionar dos debates comunes sobre el principialismo en la
bioética:
� Jerarquía de principios vs equilibrio reflexivo
� Consenso vs moralidad común
El Informe Belmont contribuyó con una marca filosófica importante tanto a la
práctica de los comités de bioética clínica como al desarrollo de códigos
nacionales e internacionales sobre las investigaciones médicas. Sin embargo,
cuando nos enfrentamos a casos de conflictos de principios –casos en los cuales
los principios no conducen a una resolución única– es necesario decidir cuál
principio toma prioridad. El problema de conflictos entre los principios en casos
específicos provocó un desacuerdo entre dos interpretaciones del principialismo:
una se refiere a la necesidad de una jerarquía de principios y otra, a que se
necesita nada más un equilibrio reflexivo entre los principios.
Además del problema de conflicto de principios y jerarquía, existe el
problema de la justificación. Originalmente, Beauchamp y Childress dijeron que su
metodología se basaba en el hecho de que los cuatro principios fueron aceptados
por consenso. El Informe Belmont es un ejemplo –los diversos miembros de la
Comisión lograron un acuerdo sobre los principios.
Más tarde (en la quinta
edición de su libro) Beauchamp y
Childress señalaban que los
principios forman parte de la
moralidad común de nuestra
sociedad occidental. Pero “nuestra
sociedad” es un concepto relativista
y Beauchamp y Childress todavía
sostenían que la ética es algo
universal y absoluto.
Por otro lado, ha habido también muchas discusiones sobre el problema de
la especificación. El problema es que, puesto que hay tantas diferencias entre un
caso y otro, no siempre es posible subsumir un caso particular bajo un principio
específico. Hay falta de coherencia entre principios y casos. Los principialistas
afirman que es necesario “especificar” los principios en los casos individuales.
Pero esta especificación no siempre funciona debido al conflicto de principios y la
complejidad de los hechos.
Casuística
Otros dos profesionales relacionados con la Comisión Nacional para la
Protección de los Sujetos Humanos –igual que Tom Beauchamp– el jesuita Albert
Jonsen y el filósofo secular inglés Stephen Toulmin, escribieron el libro The Abuse
of Casuistry, en el que elaboraron una metodología alternativa al principialismo: la
casuística.
Filosóficamente, el método casuístico hunde sus raíces en la filosofía de
Aristóteles y su distinción entre el pensamiento teórico-científico (episteme), que
trata de descubrir leyes naturales y el pensamiento práctico (phronesis), que es
particular y circunstancial. La razón teórica se caracteriza por: 1) objetos
idealizados (como círculos o triángulos), 2) su universalidad y atemporalidad, y 3)
por sus conclusiones deductivas necesarias. La casuística, por contraste, 1) es
empírica y enfocada en hechos concretos, 2) está basada en las normas de la
cultura, y 3) ofrece juicios probables con diversos grados de credibilidad.
Históricamente, el método casuístico era usado por los rabinos y los
cristianos desde la antigüedad. En la iglesia católica, la casuística estaba muy de
moda en los siglos XVI y XVII, y llegó a su culmen con los jesuitas cuando la
práctica católica puso énfasis en la confesión auricular individual y la absolución
por parte de los sacerdotes. En esos momentos los sacerdotes tuvieron que
calcular la gravedad de los pecados de sus fieles para poder asignarles la
penitencia correspondiente. Esto dio origen a un método complejo de distinciones
y diferencias relacionadas con distintos casos, lo cual daba al sacerdote confesor
un gran control sobre la vida personal de la gente.
Eventualmente, el método casuístico se volvió un sistema minuciosamente
detallado en los libros de texto religiosos. Esta fue una de las quejas de los
protestantes, los cuales sustituyeron el sistema de la casuística confesional por la
responsabilidad individual de la persona en su
propia conciencia. En la época de la Ilustración,
Blaise Pascal atacó el método casuístico,
según él, tanto por las complejidades
inherentes del método como por el abuso que de éste se hacía, por ejemplo, en la
fabricación de excusas o pretextos para justificar las acciones de los ricos y
poderosos. Es por eso por lo que, hoy en día, comúnmente se usa la palabra
“casuística” en el sentido de razón engañosa o falaz. La ascendencia del
pensamiento científico provocó una obsesión entre los filósofos –la idea de que la
ética tiene que ser un sistema de reglas, leyes o principios dogmáticos– y la
casuística perdió su popularidad.
La idea central de la casuística es que en vez de la deducción de las
normas correctas a partir de principios éticos, se usa un método inductivo de
comparación de casos para lograr una opinión sobre un hecho particular. La
casuística no es ética teórica, sino metodología de una ética aplicada.
Aunque la casuística no es una teoría o sistema, sino un método, Jonsen y
Toulmin lo describen en varios puntos principales o característicos:
• El uso de casos paradigmáticos por analogía con el caso presente.
• La clasificación de los problemas morales según una taxonomía.
• El uso de máximas, pautas, dichos y aforismos comunes como guías
para el análisis.
• El análisis de las circunstancias del caso particular, las cuales pueden
cambiar la opinión, porque cada caso tiene sus propias diferencias de
persona, lugar, medios, tiempo, etcétera.
• El probabilismo de las conclusiones y la falta de certidumbre. No existen
respuestas ni decisiones universales absolutamente correctas o
incorrectas.
• Se analiza el poder de los argumentos de cada lado y se evalúan según
el peso de las autoridades de cada una de las partes.
• Los juicios están basados en argumentos o razones. Normalmente hay
más de una razón a favor o en contra de cada conclusión.
Según la casuística, se puede llegar a la resolución de un caso y a la
justificación de un juicio poniendo en una balanza los argumentos o razones. Pero
nuevas razones o argumentos pueden cambiar la resolución.
En su libro Ética clínica,4 Jonsen y sus colegas M.
Siegler y W. Winslade han ofrecido un protocolo para el
análisis de casos médicos. Esta metodología cuenta con
cuatro puntos:
1. Indicaciones médicas.
2. Preferencias del paciente.
3. Calidad de vida.
4. Rasgos contextuales.
Sin embargo, la analogía de casos paradigmáticos no es el único aspecto
de la justificación en la perspectiva casuística clásica. Además del uso de casos
análogos, los casuistas clásicos justificaron sus juicios por apelación a las
Escrituras Sagradas, a los Padres y Doctores de la Iglesia, a filósofos y a textos
literarios. Las páginas de los casuistas medievales están llenas de citas. Por
ejemplo, en un párrafo único de San Alfonso Ligorio (1696-1787) se encuentran
ocho referencias de la Biblia y de los teólogos. En los dos párrafos siguientes cita
a San Gregorio, Plutarco, Platón, San Agustín, Clemente de Alejandra, Santo
Tomás de Villanueva, San Jerónimo, Orígenes, San Juan Crisóstomo, San
Bernardo, Inocencio III, San Paulo, San Anastasio y San Ignacio, y más citas a la
Biblia. De hecho, la profesora Elena del Río Parra dice que los cuatro volúmenes
de la Teología moral de San Alfonso cuentan con más de ochenta mil notas de
pie. Así que tenemos que considerar la justificación de los juicios morales con
referencia a “opiniones autorizadas” –no en el sentido de doctrina oficial como
prueba, sino en el sentido de que son opiniones dignas de confianza y credibilidad
u opiniones de expertos, sobre el asunto en cuestión.
En nuestra época, tenemos que considerar cuáles fuentes se pueden
aceptar hoy como opiniones de autoridad y como posturas fidedignas.
Obviamente, para un casuista secular de hoy, estas fuentes no serán las
enseñanzas de una tradición religiosa. Hoy apelamos frecuentemente a la ciencia,
a los expertos distinguidos en la materia, a las profesiones que han adoptado
4 1982, New York: McGraw-Hill; traducido Ética clínica, 2005, Barcelona: Editorial Ariel, S. A.
pautas y códigos de buena práctica, a las perspectivas de los filósofos, a las leyes
reglamentarias y a casos legales precedentes.
El análisis por “autoridades” contemporáneas se refiere a:
� Comentarios sobre casos paradigmáticos.
� Leyes y tratados internacionales.
� Casos legales.
� Códigos y pautas de grupos fidedignos.
� Opinión experta de bioeticistas.
Incluso los casuistas de hoy usan la perspectiva del principialismo y otras
metodologías de la ética aplicada. El libro de Beauchamp y Childress es muy útil
por su análisis de casos, asuntos y políticas. Este libro es una “autoridad” en el
sentido clásico, indicando la manera en la cual los principios de nuestra cultura –
como máximas o pautas– se aplican a ciertos casos.
Contraste con el principialismo
Un rasgo característico de la perspectiva casuística es que la ética no es
algo universal ni absoluto. Casos paradigmáticos existen en diferentes
sociedades, con leyes distintas, diferentes prácticas profesionales y distintas
pautas éticas. Con la metodología casuística no se puede presumir de “legislar”
para otra cultura –de hecho, no se puede legislar. Legislar (imperativos
categóricos) es un concepto de la ética teórica de la Ilustración –ética sistemática,
hipotética-deductiva. Los filósofos, dice el teólogo Stanley Hauerwas, están
obsesionados con los principios universales y absolutos. La metodología
casuística es no-teórica o anti-teórica –está opuesta al concepto de una ética
teórica. Por supuesto, esto equivale a un cierto tipo de relativismo, pero no es
relativismo subjetivo. La moralidad no es relativa a las opiniones del individuo. Se
trata, en todo caso, de un relativismo social –decisiones relativas a la cultura
dentro de la cual vive la gente y una cultura de la cual la moralidad es un producto.
Esto es así porque la moralidad, en sí misma, es una construcción social.
En nuestra cultura occidental existe una pluralidad de posturas éticas –
somos multiculturales. Estas posturas o perspectivas son a veces distintas e
irreconciliables; están aquí incluidas las diferencias religiosas. Desde la
perspectiva casuística, esto implica que dos personas, que consideran el mismo
caso, pueden lograr conclusiones distintas porque están evaluando la evidencia y
apelan a autoridades de manera distinta (así como dos médicos pueden diferir en
su opinión sobre un caso).
Cuando existen diferencias entre autoridades o casos por analogía menos
seguros o consideraciones de principios en conflicto o reevaluación de hechos, la
conclusión será menos segura o probable. A veces hay problemas sin respuesta.
Ésta es la naturaleza de la ética. Tenemos que aprender a vivir sin certeza. Los
casuistas, evidentemente, son existencialistas.
Por otro lado, el hecho de que podamos diferir en nuestras conclusiones
implica que las decisiones éticas no son absolutas. Si una decisión está de
acuerdo con casi todos los casos paradigmáticos y con todas las autoridades,
puede ser calificada como segura o digna de confianza. No nos gusta usar la
palabra “correcta”, pues es una palabra que pertenece al mundo de los
argumentos silogísticos, deductivos. Si se encuentran diferencias entre casos,
interpretaciones y opiniones autorizadas, la resolución será menos confiable o
bien será un juicio probable. Además, hay casos en los cuales no existe ningún
acuerdo entre las autoridades.
Por tanto, no es que el método casuístico, por no ser un paradigma
deductivo, no justifique los juicios éticos, sino que esta metodología sencillamente
no funda las decisiones de manera teórica, metafísica, ontológica o religiosa
dogmática. Las decisiones casuistas están basadas en las normas de nuestra
cultura, en la experiencia de profesionistas y en nuestros ideales, valores y
principios –todo lo cual es un producto de la construcción social– todos
contingentes.
Obviamente, los filósofos partidarios de una perspectiva teórica no van a
considerar que la casuística constituya una justificación aceptable de acuerdo con
su obsesión por una teoría normativa-deductiva. Sin embargo, los casuistas
afirman que esto simplemente no es la naturaleza de la ética aplicada. La postura
casuista es una perspectiva metodológica sobre la justificación de juicios morales,
aunque no a la manera de una ética teórica. En lugar de buscar cuál principio se
aplica o cómo se puede subsumir un caso bajo un principio, los casuistas están
buscando hechos, casos y máximas relevantes (analogías, leyes, opiniones de
profesionistas, códigos, etcétera).
Resumen A continuación presentamos estas dos metodologías de análisis de manera
esquemática:
Modelo Principialista 1. Descripción del caso.
2. Dimensión ética: Preguntas principales.
3. ¿Cuáles principios se aplican y en cuáles decisiones?
Autonomía,
Beneficencia
No Maleficencia
Justicia
4. ¿Hay conflictos de principios? ¿Cómo se resuelven?
5. Consejo final al médico y paciente.
Modelo casuístico5
INDICACIONES MÉDICAS
Los principios de beneficencia
y no-maleficencia
1. ¿Cuál es el problema médico del
paciente? ¿La historia? ¿El
diagnóstico? ¿El pronóstico?
2. ¿El problema es agudo? ¿Crónico?
¿Crítico? ¿Emergente?
¿Reversible?
3. ¿Cuáles son las metas del
tratamiento?
4. ¿Cuáles son las probabilidades de
éxito?
5. ¿Cuáles son los planes en caso de
un fracaso terapéutico?
6. En suma, ¿cómo puede ser
beneficiado este paciente mediante
el cuidado médico y de enfermería, y
evitarse el daño?
PREFERENCIAS DEL PACIENTE
El principio de respeto a la autonomía
1. ¿El paciente es competente mental y
legalmente? ¿Cuál es la evidencia de
su incapacidad?
2. ¿Si es competente, qué es lo que el
paciente dice acerca de su tratamiento
de preferencia?
3. ¿Se le ha informado al paciente
acerca de los beneficios y riesgos, ha
entendido la información y dado su
consentimiento?
4. ¿Si está incapacitado, quién es el
representante apropiado? ¿Está el
representante usando los estándares
apropiados para la toma de una
decisión?
5. ¿El paciente ha expresado
previamente sus preferencias,
mediante una directiva avanzada?
6. ¿Está el paciente voluntariamente no
cooperando o incapacitado para
cooperar con el tratamiento? ¿Por
qué?
5 Jonsen, A. R., M. Siegler y W, Winslade, 2005: Ética clínica. Barcelona: Editorial Ariel.
CALIDAD DE VIDA
Los principios de beneficencia, no-
maleficencia y respeto por la
autonomía
1. ¿Cuál es la prospectiva, con y sin
tratamiento, de volver a vivir
normalmente?
2. ¿Qué déficit físico, mental y social
podría sufrir el paciente si el
tratamiento tiene éxito?
3. ¿Hay sesgos que pudieran prejuzgar
la evaluación que el proveedor hace
de la calidad de vida del paciente?
4. ¿La condición presente o futura del
paciente es tal que podría juzgarse
que la continuación de la vida no es
deseable para él o ella?
5. ¿Hay algún plan o justificación para
no ofrecer tratamiento?
6. ¿Hay planes para mantener al
paciente a gusto y ofrecerle
cuidados paliativos?
RASGOS CONTEXTUALES
Los principios de lealtad y justicia
1. ¿Hay situaciones familiares que
pudieran influir las decisiones
terapéuticas?
2. ¿Hay situaciones de los proveedores
de cuidados (médicos y enfermeras)
que podrían influir las decisiones
terapéuticas?
3. ¿Hay factores económicos y
financieros?
4. ¿Hay factores religiosos o culturales?
5. ¿Hay límites para la confidencialidad?
6. ¿Hay problemas con la ubicación de
recursos?
7. ¿De qué manera la ley influye sobre
las decisiones terapéuticas?
8. ¿Está involucrada en el caso la
investigación o la educación clínica?
9. ¿Hay algún conflicto de intereses de
parte de los proveedores o la
institución?
A continuación se invita al lector a considerar los dos casos siguientes
desde las dos perspectivas.
Caso: Negándose a comer6 La señora Ayala es una mujer de 84 años de edad, viuda desde que tenía
treinta años, cuando se quedó con tres niños pequeños. Criar a estos niños
fue muy difícil debido a su falta de educación, pero ella lo hizo sin pedir
ningún tipo de ayuda, ni de familiares, ni de amigos, ni de las instituciones
sociales. En general, la señora Ayala era una mujer muy independiente que
siempre hacía las cosas como quería. Su salud siempre había sido buena;
no tenía antecedentes significativos de enfermedad y nunca había sido
hospitalizada anteriormente.
Fue internada en el hospital después de sufrir una fractura de tibia a
causa de un accidente automovilístico. Su familia no está segura de que
una mujer de su edad, con un molde de yeso, pueda satisfacer sus
necesidades diarias. Desde su entrada en el hospital, ha estado muy triste.
No le gustan las enfermeras que la cuidan, porque intuye el papel
dependiente en la que se ve colocada, y se ha convertido progresivamente
en una persona aislada. Su familia informa que ella es apática y pasa la
mayor parte del tiempo en la cama y mirando por la ventana. Desde el
principio comía muy poco y está cada vez más débil. Recientemente dejó
de comer.
En más de una ocasión la señora Ayala ha dicho, “Yo estoy ya vieja
y cansada, estoy lista para morir. Si tan sólo me dejaran en paz, dejaría de
comer y moriría... estoy lista para ir con Dios”.
Una psiquiatra fue llamada para una consulta acerca de su estado
mental. Ésta informó al médico que la señora está claramente orientada,
tiene buena memoria a corto plazo, entiende lo que está haciendo, y ha
tomado la decisión de morir. Por tanto, la considera en pleno uso de sus
facultades mentales, aunque reconoce que también está mostrando
síntomas significativos de depresión reactiva, probablemente causada por
su hospitalización y la dependencia.
6 Baruch Brody, Life-and-Death Decision Making, Oxford, OUP, 1988.
El médico y las enfermeras eran muy ambivalentes en sus
consideraciones acerca de si se debe respetar su deseo y dejarla morir, o si
deben contenerla y obligarla a comer. Sus tres hijos tienen también
sentimientos encontrados. Está claro que aman y respetan a su madre, y se
resisten a ir en contra de sus deseos. Al mismo tiempo, no quieren que se
muera y piensan que si come y se hace más fuerte, será capaz de irse a su
casa.
Caso: Señor Navarro El señor Navarro era un hombre de 42 años de edad, casado y con dos
hijos de diez y doce años. Era el dueño de una pequeña firma de
consultoría. Él y su familia habían gozado de buena salud hasta entonces,
sin conocimiento alguno de problemas médicos.
Cierta noche, el señor Navarro presentó de repente un severo
cuadro de migraña, cayendo en coma de inmediato. Luego de ser
ingresado a una sala de emergencias requirió de entubación
traqueopulmonar junto con respiración artificial. El examen no mostraba
reacción en lo más mínimo a la estimulación externa. La presión sanguínea
estaba marcadamente elevada. El examen neurológico mostraba sin lugar a
dudas daño cerebral masivo. Los pulmones estaban moderadamente
congestionados. El examen radiológico del cerebro mostraba una
hemorragia masiva que había desplazado una considerable cantidad de la
masa encefálica. Los rayos X tomados en el área pectoral daban evidencia
de una moderada congestión pulmonar y de insuficiencia cardiaca. El
corazón se le había alargado de forma tal que daba a entender que una alta
y prolongada presión sanguínea estaba presente. Los datos de laboratorio
mostraron un ligero deterioro de los riñones.
El paciente fue ingresado bajo el cuidado de un neurocirujano, quien
concluyó que, quirúrgicamente hablando, nada podía hacerse para revertir
la situación. Otros doctores fueron consultados, incluyendo a un
especialista del corazón, un nefrólogo, un neurólogo, un especialista de
pulmón y al propio médico familiar del señor Navarro, quien llevaba varios
años sin ver a su paciente.
Después de tres semanas sin mostrar mejoría renal, se recomendó
la diálisis. La señora Navarro estaba segura de que su esposo no querría
seguir viviendo en este estado, en una condición que, según la opinión de
todo mundo, era irreversible. Ella le pidió al médico familiar que detuviera el
tratamiento y le permitiera a su esposo morir en paz. El médico familiar le
contestó que él no le permitiría morir al
paciente después de estar enfermo por tan
breve periodo. El neurocirujano aseveró que
él no podía hacer nada adicional para
mejorar el estado del señor Navarro, pero
que la decisión para negar tratamiento
posterior no era de su competencia. El
cardiólogo estaba complacido con el
descenso de la presión sanguínea del señor, y su sorprendente
supervivencia, y sentía que él no podía tomar decisión alguna para
descontinuar el tratamiento para sostenerle la vida.
Por su parte, el nefrólogo creía que la diálisis podría mejorar un poco
su condición general, y él no se haría responsable si se daba cualquier otro
desenlace. Por su parte, el especialista de pulmón no podía tomar
decisiones de vida o muerte, y su responsabilidad tenía que ver solamente
con la condición de los pulmones del paciente. El neurólogo simpatizaba
con la señora Navarro, y estuvo de acuerdo con ella, pero sentía que su
responsabilidad era solamente evaluar el grado de daño. La señora Navarro
percibió que ningún médico aceptaba la responsabilidad del cuidado total y
definitivo de su esposo.7
Puesto que había un comité hospitalario de bioética (recientemente
formado), el presidente del comité, un médico con mucha experiencia,
sugirió a la señora Navarro transferir el cuidado del paciente a su cuidado
7 Warren Point, comunicación personal en 1999.
profesional. Entonces éste ordenó el retiro del soporte vital y el paciente
murió.