consentimiento informado -...
TRANSCRIPT
1
Capítulo 4
Consentimiento Informado
Con respecto al requisito de consentimiento informado la norma internacional más
explícita es la Pauta 4 del CIOMS:
En toda investigación biomédica realizada en seres humanos, el investigador debe
obtener el consentimiento informado voluntario del potencial sujeto o, en el caso de
Introducción al Capítulo 4
Bienvenido a la Unidad 4, Consentimiento informado, el capítulo inicia con una breve introducción en la que se revisa la Pauta 4 de las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos (CIOMS) referente al consentimiento informado individual; posteriormente se revisa el consentimiento informado en la Ley General de Salud y en el Código de Bioética para el Personal de Salud.
Las cartas de consentimiento informado informan sobre la opción
de no participar y especifican que se trata de un estudio de investigación y establecen las medidas a tomar en caso de daño derivado de la investigación. Al final de la unidad usted será capaz de evaluar el formato de consentimiento informado con respecto a la participación voluntaria, la capacidad del participante, coerción o influencia indebida y los riesgos y beneficios.
En el capítulo se explican tres requisitos del consentimiento
informado: capacidad de decidir, ausencia de coacción e información adecuada. Posteriormente encontrará información sobre los riesgos y beneficios, así como las excepciones del consentimiento informado dentro de las que destacan los procedimientos de emergencia médica, los estudios de observación pública y los sondeos o entrevistas anónimos.
2
un individuo incapaz de dar su consentimiento informado, la autorización de un
representante legalmente calificado de acuerdo con el ordenamiento jurídico
aplicable. La omisión del consentimiento informado debe considerarse inusual y
excepcional y, en todos los casos, debe aprobarse por un comité de evaluación ética.
(Pautas-CIOMS)
Al respecto, el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la
Salud señala:
Se entiende por CONSENTIMIENTO INFORMADO el acuerdo por escrito
mediante el cual el sujeto de investigación o, en su caso, su representante legal,
autoriza su participación en la investigación, con pleno conocimiento de la naturaleza
de los procedimientos y riesgos a los que se someterá con la capacidad de libre
elección y sin coacción alguna.1
Además, el Código de Bioética para el Personal de Salud México-2002 dice: “El
consentimiento válidamente informado del paciente es la más sólida expresión de su
autonomía, por lo que deben plantearse las alternativas de atención para la toma de sus
decisiones.”2
Sin embargo, la autonomía en el campo de las investigaciones médicas no es
simplemente un formulario para firmar ni una actitud permisiva que otorga al paciente este
derecho. El resultado de esta actitud permisiva sería el respeto de la autonomía de los
individuos que pueden imponerse dentro del contexto de la relación médico-paciente. Hay
mucha gente que es demasiado tímida para
mantenerse firme efectivamente en tales
relaciones. Hoy en día para hacer efectiva la
autonomía de la persona es necesario ayudar,
animar, o darle confianza al paciente en un
proceso de educación adecuado, incluso
fomentarle la capacidad para evaluar y decidir
sobre su tratamiento. Lo esencial del principio
ético de la autonomía en el contexto de las investigaciones médicas es que el consentimiento
1 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, Artículo 20,
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmis.html (27-09-2014). 2 Código de Bioética para el Personal de Salud México-
2002,http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7470.html (27-09-2014).
3
informado no es un hecho, sino un proceso que asegura que el sujeto elige o rechaza su
participación de acuerdo con sus propios deseos. Dice el CIOMS en su definición:
El consentimiento informado consiste en una decisión de participar en una
investigación, tomada por un individuo competente que ha recibido la información
necesaria, la ha comprendido adecuadamente y después de considerar la información,
ha llegado a una decisión sin haber sido sometido a coerción, intimidación ni a
influencias o incentivos indebidos.
Normalmente se habla de tres requisitos del consentimiento: (1) Capacidad de decidir,
(2) Ausencia de coacción e (3) Información.
1. Capacidad de decidir
En el pasado, la evaluación de la capacidad del paciente normalmente exigía la
participación de un psiquiatra e involucraba varias pruebas mentales. Se usaban pruebas
como la orientación para espacio y tiempo (¿Sabes dónde estás?, ¿Cuál es la fecha de hoy?),
preguntas sobre relaciones o eventos (¿Cuándo nació su madre?, ¿Quién es el presidente de
la república?) o ejercicios mentales (favor de contar hacia atrás, desde cien, por intervalos de
siete —por ejemplo 100, 93, 86—, etcétera). Sin embargo, estas pruebas no garantizan que
el paciente pueda tomar su propia decisión: las pruebas psiquiátricas no son necesarias ni
útiles salvo en casos de impedimentos mentales.
Hoy en día se toma la determinación más por el sentido común del médico que por
estándares psiquiátricos. Excepto en los casos en los que hay indicios de algún impedimento,
debido a una enfermedad mental, por ejemplo, la determinación de la capacidad del paciente
puede ser tomada por el médico que ofrezca el tratamiento médico o la participación en un
protocolo de investigación. La determinación puede hacerse con base en el entendimiento
del paciente acerca de su condición, de su enfermedad, de los tratamientos estándar y
experimental, de las alternativas disponibles y de las contingencias de participación en un
ensayo clínico. Se puede juzgar que un paciente-sujeto es capaz de dar su consentimiento si
él mismo puede:
(1) entender los hechos,
(2) comunicar,
(3) apreciar las consecuencias de su decisión,
(4) formular una decisión con respecto a sus valores, deseos, u objetivos
4
(5) tener una decisión estable por un tiempo.
Lo anterior es suficiente para indicar su capacidad para tomar decisiones. El entendimiento
de los hechos, por supuesto es más complicado con respecto a la participación en
investigaciones científicas- hay que considerar esto en relación con el requisito de
información- pero con respecto a la capacidad decimos solamente “entendimiento de los
hechos”.
2. Ausencia de coacción
El segundo requisito es la ausencia de coacción o engaño. Este es especialmente
relevante con respecto a la ética en las investigaciones. A veces hay presiones médicas para
participar en investigaciones científicas y presiones familiares para participar o no. La
coacción varía según la situación de dependencia de los sujetos. Dice el CIOMS que los
sujetos “pueden temer… que la negativa a participar dañe la relación terapéutica o signifique
la omisión de servicios de salud.” Los temores de abandono, sin darse cuenta, pueden crear
una presión de coerción y esto puede tentar a los investigadores con oportunidades para
influenciar a la gente indebidamente. Las Pautas del CIOMS señalan: “El límite entre la
persuasión justificable y la influencia indebida es impreciso.”
Quizás la coacción es menos problemática cuando la investigación es verdaderamente
una de equipoise, porque el tratamiento experimental y el tratamiento estándar son, hasta
donde se sabe, iguales. Sin embargo, hay situaciones especiales, ¿Qué pasa, por ejemplo,
cuando el paciente dice: “Doctor, voy a dejar esta decisión en sus manos, usted decide. ¿Qué
piensa que debo hacer?” En este contexto ¿Es el derecho del paciente deferir la decisión de
participar al médico o a otra persona? En principio, sí, el paciente tiene el derecho de deferir
la decisión. Sin embargo, sería mejor si el investigador considera que esta postura es en
realidad una invitación para tener más conversaciones sobre el tema. Sería mejor la
5
exploración de los sentimientos y el entendimiento del paciente y quizás sería conveniente
involucrar a un pariente o a un amigo nombrado por el paciente.
Otro asunto relacionado con la coacción es la cuestión de incentivos o pagos a los
participantes, tema ya mencionado con respecto al diseño del protocolo. Se dice a veces que
pueden ser pagos coaccionados o incluso un ofrecimiento de tratamiento que tiene un efecto
de coacción. El punto es que estos incentivos pueden invalidar el consentimiento, ya sea si
la recompensa es excesivamente alta o si dirigen las promociones a poblaciones vulnerables.
Los incentivos pueden inducir a la gente a hacer lo que de otro modo iría en contra de su
mejor juicio. Es un debate y hasta ahora no ha tenido solución.
3. Información adecuada
El tercer requisito del consentimiento informado es la información adecuada. Tanto
en investigaciones médicas como en el contexto de la medicina clínica, el paciente no debe
aceptar un tratamiento indeterminado: él o ella accede a los procedimientos o medicaciones
específicos para obtener beneficios anticipados. De este modo, para que el paciente dé su
consentimiento informado, en casos clínicos, es necesario que el médico le proporcione toda
la información necesaria para su decisión. Normalmente con respecto a tratamiento clínico
esta información incluye:
• una explicación de la enfermedad del paciente o de su estado de salud,
• información acerca del tratamiento propuesto y tratamientos alternativos, si acaso
existen,
• una explicación detallada de los riesgos y beneficios de los tratamientos,
• que el paciente tiene el derecho de rechazar todo tratamiento y saber cuáles son las
consecuencias probables del no tratamiento.
En el contexto de investigaciones es necesario proporcionar información acerca de la
opción de participar o no. Ésta incluye al menos información acerca del tratamiento
experimental y el tratamiento(s) estándar(es), una explicación detallada de los riesgos y
beneficios de los tratamientos alternativos, una explicación de la naturaleza del ensayo
clínico y el derecho del paciente de quedar con tratamiento estándar, recibiendo toda la
atención debida.
6
Con respecto a la participación en ensayos médicos u otra investigación científica, la
Pauta 5 del CIOMS indica 26 puntos de información para incluir en formularios de
consentimiento. Esta enumeración es extensa (aunque no todos los puntos aplican al total de
las investigaciones), pero vale la pena revisarlos para ilustrar lo complicado del contexto
(Pautas-CIOMS).
Pauta 5: Obtención del consentimiento informado: Información esencial para
potenciales sujetos de investigación.
Antes de solicitar el consentimiento de un individuo para participar en una
investigación, el investigador debe proporcionar, verbalmente o en otra forma de
comunicación que el individuo pueda entender, la siguiente información:
1. Se invita al individuo a participar en la investigación, las razones para
considerarlo apropiado para ella y que la participación es voluntaria;
2. que el individuo es libre de negarse a participar y de retirarse de la
investigación en cualquier momento sin sanción o pérdida de los beneficios a
que tendría derecho;
3. el propósito de la investigación, los procedimientos que realizarán el
investigador y el sujeto, y una explicación sobre cómo la investigación difiere
de la atención médica de rutina;
4. en caso de ensayos controlados, la
explicación de las características
del diseño de la investigación (por
ejemplo, aleatoriedad, doble ciego),
y que no se informará al sujeto del
tratamiento asignado hasta que el
estudio se haya completado y el
experimento a ciegas haya perdido
tal carácter;
5. la duración esperada de la participación del individuo (incluyendo número y
duración de visitas al centro de investigación y el tiempo total involucrado) y
la posibilidad de terminar antes el ensayo o la participación del individuo en
éste;
6. se informará si se proporcionará dinero u otras formas de bienes materiales
por la participación del individuo, con indicación de su clase y cuantía;
7. que después de completar el estudio se informará a los sujetos de los hallazgos
de la investigación en general, y a los sujetos individuales de cualquier
descubrimiento relacionado con su estado particular de salud;
7
8. que los sujetos tienen derecho a acceder a sus datos si lo solicitan, incluso si
estos datos carecen de utilidad clínica inmediata (a menos que el comité de
evaluación ética haya aprobado no revelar datos temporal o permanentemente,
en cuyo caso el sujeto debiera ser informado de las razones);
9. cualquier incomodidad, dolor, riesgo o inconveniente previsibles para el
individuo (u otros), asociado con su participación en la investigación,
incluyendo riesgos para la salud o bienestar de su pareja o cónyuge;
10. qué beneficios directos se espera para los sujetos que participan en la
investigación, en caso de haberlos;
11. qué beneficios se espera de la investigación para la comunidad o sociedad en
general, o su contribución al conocimiento científico;
12. si cualquier producto o intervención de efectividad y seguridad comprobadas
por la investigación estará a disposición de los sujetos después de haber
completado su participación en la investigación, cuándo y cómo estará
disponible, y si se espera que paguen por él;
13. cualquier intervención o tratamiento alternativo actualmente disponible;
14. qué medidas se tomarán para asegurar el respeto a la privacidad de los sujetos
y a la confidencialidad de los registros en los que se identifica a los sujetos;
15. los límites, legales o de otro tipo, a la capacidad del investigador para proteger
la confidencialidad y las posibles consecuencias del quebrantamiento de ésta;
16. las normas relativas al uso de los resultados de pruebas genéticas e
información genética familiar, y las precauciones tomadas para prevenir la
revelación de los resultados de las pruebas genéticas de un sujeto a parientes
inmediatos o a otros (por ejemplo, compañías de seguro o empleadores) sin el
consentimiento del sujeto;
17. los patrocinadores de la investigación, la afiliación institucional de los
investigadores y la naturaleza y fuentes de financiamiento para la
investigación;
18. los posibles usos investigativos, directos o secundarios, de los registros
médicos del sujeto y de las muestras biológicas tomadas en el curso de la
atención médica;
19. si se planea destruir las muestras biológicas recolectadas cuando termine la
investigación y, de no ser así, los detalles sobre su almacenamiento (dónde,
cómo, por cuánto tiempo y su disposición final) y posible uso futuro, y que
8
los sujetos tienen el derecho a decidir sobre ese uso futuro, a hacer destruir el
material y a negarse al almacenamiento;
20. si pueden desarrollarse productos comerciales a partir de muestras biológicas
y si el participante recibirá beneficios monetarios o de otra índole por el
desarrollo de aquéllos;
21. si el investigador está actuando sólo como investigador o como investigador
y médico del sujeto;
22. el grado de responsabilidad que tiene el investigador de proporcionar servicios
médicos al participante;
23. qué tratamiento se proporcionará sin costo para tipos específicos de daños
relacionados con la investigación o para complicaciones asociadas, la
naturaleza y duración de esta atención, el nombre de la organización o del
individuo que proporcionará el tratamiento y si existe incertidumbre sobre su
financiamiento;
24. si se compensará al sujeto, a su familia o a sus dependientes en caso de
discapacidad o muerte como resultado de estos daños y a través de qué
mecanismo y organización se hará (o, cuando corresponda, que no habrá lugar
a compensación);
25. si el derecho a compensación está garantizado, legalmente o no, en el país en
el que se invita al potencial sujeto a participar en la investigación;
26. que un comité de evaluación ética ha aprobado o autorizado el protocolo de
investigación.
Además de estos puntos de información, el personal que explica el proceso de
investigación a los participantes potenciales tiene que prestar atención al lenguaje o dialecto
de estos y su nivel de comprensión. El punto del proceso de consentimiento es que la decisión
sea válida. Así que es preciso dar al candidato oportunidad amplia para expresar sus dudas y
preguntas. Incluso es necesario darle, al participante, tiempo para ponderar toda la
información y discutir su participación con parientes o amigos. Así, la decisión para dar un
consentimiento normalmente requiere más que una consulta o un día; el paciente tiene el
derecho de considerarla con toda calma. Además, es necesario evitar o reducir lo que se llama
el concepto de malinterpretación terapéutica (therapeutic misconception): a pesar de todas
las explicaciones, los participantes frecuentemente piensan que se van a beneficiar con su
colaboración más que de un tratamiento estándar.
9
También hay consideraciones culturales. En
algunas culturas es necesario obtener autorización de los
líderes de la comunidad, sean oficiales o personas
respetadas. “Sin embargo,” advierten las Pautas-CIOMS,
“en ningún caso la autorización del líder de una
comunidad u otra autoridad puede sustituir al
consentimiento informado individual.” Debe entenderse que los patrocinadores e
investigadores debieran proporcionar los recursos adecuados “para asegurar que el
consentimiento informado pueda ser legítimamente obtenido en diferentes contextos
lingüísticos y culturales.”
Con todo esto, todavía hay debates sobre la información necesaria para un
consentimiento válidamente informado -tal como si es apropiado o no revelar que se paga a
los médicos para reclutar candidatos.
Riesgos y beneficios
En toda investigación biomédica en sujetos humanos, el investigador debe garantizar
que los beneficios potenciales y los riesgos estén razonablemente balanceados y que
los riesgos hayan sido minimizados (Pautas-CIOMS).
La evaluación de los riesgos y beneficios potenciales de participación en un ensayo
clínico no queda solamente en manos de los pacientes. Éste es el problema de equipoise en
práctica incluyendo otra vez el diseño de investigaciones controladas por placebo. Este
requisito aplica también a estudios científicos sociales como fue evidente desde los
experimentos sobre la obediencia a la autoridad de Stanley Milgram. Puesto que
normalmente hay pocos beneficios para los sujetos mismos de investigaciones sociales, los
riesgos de intervención deben justificarse por comparación con una valuación prudente de
los beneficios anticipados para la sociedad. Además, existen riesgos sociales para grupos o
comunidades. Información publicada sobre la frecuencia de alcoholismo, enfermedades
mentales, incesto o endogamia, enfermedades de transmisión sexual o desórdenes genéticos
que pueden provocar estigmatización del grupo.
10
Con respecto a ensayos clínicos con medicinas nuevas en comparación con medicinas
estándar, en Estados Unidos es apropiado usar una evaluación independiente (un Comité de
Supervisión de Datos y Seguridad o Data and Safety Monitoring Board) para el control
durante el proceso del estudio e informar a los participantes de esta medida de seguridad. La
función de este comité es proteger a los participantes de reacciones adversas previamente
desconocidas y de la exposición innecesariamente prolongada a una terapia inferior. Es
función del comité de supervisión analizar los resultados periódicamente durante el proceso
de investigación y quizás terminar el ensayo clínico en el momento en que es sabido
científicamente que un tratamiento es superior o
inferior al otro. En cuanto se sepa que un tratamiento
es superior, es requisito ético dar el tratamiento
superior a todos los participantes. Esto ocurrió, por
ejemplo, en los ensayos clínicos de los surfactantes en
los años 90, caso mencionado previamente.
Hay debate sobre la terminación temprana de ensayos clínicos, el principio del “uso
humanitario,” y los derechos de los pacientes (mencionado en la información necesaria para
consentimiento válido) a acceder a sus datos si los solicitan. Un médico, en caso de urgencia,
puede solicitar aprobación del uso de medicinas bajo investigación por ser la “última solución
posible.” Esto se llama el “uso humanitario.” El conflicto fue evidente en varios casos de
ensayos clínicos con respecto a VIH-SIDA en los años 1980-1990. En estos ensayos de
medicamentos nuevos para VIH-SIDA, los activistas de la comunidad de afectados pidieron
acceso a los resultados del estudio cada semana para que los participantes decidieran, basados
en resultados parciales, si seguirían participando en la investigación o no y si quisieran pedir
uso humanitario de la medicina nueva. El problema era que si demasiada gente renunciaba
al ensayo temprano, iba a ser imposible lograr conclusiones significativas estadísticamente,
al menos sin extender el ensayo a más gente y por un tiempo innecesariamente extendido
dada la urgencia de esta información.
11
Renovación de consentimiento
A veces es necesario renovar o actualizar el consentimiento de los participantes en
ensayos clínicos. Dice la Pauta 4:
Renovación del consentimiento. Cuando ocurren cambios en las condiciones o en los
procedimientos de un estudio, y también periódicamente en estudios de largo plazo,
el investigador debe solicitar nuevamente el consentimiento informado de los sujetos.
Por ejemplo, puede surgir nueva información, ya sea del estudio o de otras fuentes,
sobre los riesgos o los beneficios de los productos que están siendo probados, así
como de las alternativas. Esta información se deberá proporcionar oportunamente a
los sujetos. En muchos ensayos clínicos, los resultados no son revelados a los sujetos
ni a los investigadores hasta que el estudio ha concluido. Esto es éticamente aceptable
si un comité de evaluación ética ha aprobado no revelarlos (Pautas-CIOMS).
El caso siguiente presenta varios problemas en el consentimiento informado.
Caso Consentimiento Informado Inadecuado3
Se está haciendo un estudio aleatorio controlado con placebo de un producto
microbicida vaginal en un país de escasos recursos. El propósito de este estudio es
determinar la eficacia de un microbicida aplicado localmente para controlar la
transmisión heterosexual del VIH. La mitad de las mujeres
inscritas recibirá condones y el producto de prueba, la otra
mitad recibirá condones y un placebo. El Comité de Ética
local y el Comité de Ética del patrocinador han aprobado
esta investigación y el proceso de consentimiento.
Durante una visita de supervisión de rutina por parte del
comité patrocinador para este estudio, el monitor observa el
proceso de consentimiento de varias participantes. El
monitor considera que los investigadores ayudantes o
asistentes que se llaman asesores del estudio que administran
el consentimiento informado no explican toda la información que hay en el
formulario de consentimiento de la manera planeada en la capacitación del personal.
De hecho, se parafrasea la mayor parte del formulario de consentimiento y se omiten
varios elementos esenciales. Todas las participantes firman el formulario de
consentimiento.
3 Currículo de Capacitación sobre Ética de la Investigación para los Representantes Comunitarios, 2005,
FamilyHealth International (FHI) http://www.fhi.org/training/sp/Retc/casestudy3.htm (18-11-2009).
12
Cuando se les pregunta acerca de esto, los asesores declaran que las mujeres del
lugar no son capaces de entender todo lo que se dice en el formulario. En vista de
esto, los asesores y el investigador han acordado hacer énfasis sólo en los aspectos
más importantes del formulario de consentimiento.
El monitor habla con el investigador local acerca de este asunto y le dice que se ha
recomendado a los investigadores revisar y modificar los formularios de
consentimiento en la medida en que sea necesario para que se adapten a las
condiciones locales. El investigador considera que los asesores del estudio han
seguido correctamente el proceso de consentimiento informado. El monitor presenta
sus hallazgos al comité de ética en investigación.
En este caso el comité de ética en investigación debe:
1. Recomendar que se termine el estudio.
2. Volver a capacitar al investigador y al personal del estudio en el proceso de
obtención del consentimiento informado.
3. Confiar en el conocimiento del investigador local sobre la población del
estudio.
4. No hacer nada. El investigador tiene formularios de consentimiento firmado
por cada una de las participantes.
Excepciones al consentimiento informado
En varias circunstancias existen excepciones al requisito de consentimiento
informado, por ejemplo, procedimientos de emergencia médica, estudios de observación
pública y sondeos o entrevistas anónimos. Sin embargo, la
exención de un formulario escrito de consentimiento no implica
exención totalmente del proceso. En el caso de sondeos anónimos,
por ejemplo, la introducción o presentación del estudio debe
incluir una petición para participar voluntariamente e información
suficiente sobre el propósito del mismo. Esto sería, en efecto, un
proceso de consentimiento válido, aunque obviamente no con formulario escrito. Es
apropiado explicar, además del propósito de la entrevista, quién es la organización
patrocinadora, que la participación es totalmente voluntaria, que nadie va a pedir el nombre
13
ni identificación del entrevistado y que el sujeto tiene el derecho de negarse a responder
cualquier pregunta. El acuerdo del sujeto constituye un consentimiento implícito o verbal.
Un ejemplo de exención de revisión es nuestra investigación de relaciones médico-
paciente.4 Se entrevistaron a 1,500 pacientes después de su consulta médica se les preguntó
su opinión y satisfacción sobre la atención del médico, si el médico había pedido su
consentimiento al tratamiento, si habían entendido la explicación de su condición o
enfermedad etcétera -un total de 43 preguntas-. La entrevista fue anónima con una
introducción explicando los propósitos de ésta, lo cual da al paciente la oportunidad de
participar o no. El estudio fue calificado como exento de revisión por dos comités (uno en
los Estados Unidos, otro en México).
4 Hall, RT, et al. "Relaciones médico-paciente: un estudio empírico." Medicina y Ética: Revista Internacional
de Bioética, Deontología y Ética Médica, Vol. IX, No. 1, 2008.