Hipotermia pada Trauma

Eldar Søreide dan Charles E. Smith

Tujuan

1. Memberikan pemahaman yang menyeluruh mengenai dampak klinis

hipotermia pada pasien trauma.

2. Memberikan pedoman klinis yang bermanfaat untuk membedakan antara

hipotermia terkait trauma ringan, sedang, dan berat.

3. Menyajikan pengetahuan terkini mengenai pencegahan dan pengobatan

hipotermia pada pasien trauma, dengan fokus khusus pada perdarahan kritis.

4. Memahami mekanisme, diagnosis dan pengobatan hipotermia dengan

atau tanpa asfiksia.

PENDAHULUAN

Ahli Anestesi dapat memainkan peran penting dalam lingkaran kelangsungan hidup

pada trauma (Gambar 29.1). Dalam beberapa sistem, kontribusi ahli anestesi terbatas

pada perawatan perioperatif, sedangkan di sistem lain ahli anestesi bertindak baik

sebagai dokter pra-rumah sakit darurat, sebagai anggota tim trauma rumah sakit, dan

sebagai seorang dokter perawatan kritis. Peran yang independen di mana dan apapun

peran tersebut, hipotermia merupakan komplikasi trauma yang serius dan

membutuhkan perhatian penuh oleh ahli anestesi [1-3]. Sebagai keadaan yang

merugikan bagi pasien, perhatian difokuskan pada pencegahan hipotermia. Meskipun

demikian, hipotermia pada pasien trauma masih banyak ditemukan. Banyak yang

mengindikasikan bahwa hipotermia belum diatasi secara optimal [3,4].

Berdasarkan hasil studi yang dilakukan terhadap hewan, beberapa penulis

percaya bahwa perubahan ekstrim suhu tubuh menjadi hipotermia ("hibernasi") dapat

memberikan pengaruh yang signifikan bagi syok hemoragik yang parah selama

transportasi dalam perawatan definitif pada operasi [5]. Sejauh ini, penelitian

laboratorium tidak akan berubah dalam hal praktek klinis dan mungkin tidak akan

dilakukan pengubahan dalam waktu dekat. Di sisi lain, pada pasien dengan trauma

cedera otak, induksi hipotermia ringan (terapi hipotermia) telah menjadi modalitas

pengobatan yang menjanjikan [6]. Hipotermia juga dapat terjadi tanpa trauma secara

bersamaan (hipotermia disengaja) [7]. Tujuan dari bab ini adalah untuk menyajikan

gambaran tentang pemahaman kita tentang hipotermia terkait trauma, dengan fokus

utama pada manajemen klinis.

Termoregulasi dan Pengaturan Suhu

Termoregulasi pada Manusia

Pada manusia, suhu inti tetap stabil dalam kisaran suhu yang sempit kisaran meskipun

terdapat variasi yang cukup besar dalam kondisi lingkungan[8, 9]. Untuk mencapai

hal ini kita memiliki beberapa mekanisme dari tubuh yang dapat membantu. Dalam

zona thermoneutral (TNZ), tingkat metabolisme basal menghasilkan panas yang

cukup untuk mencegah penurunan suhu inti, namun tidak meningkatkan suhu

tersebut[8, 9]. Isolasi (pakaian dan lapisan pelindung lainnya) adalah faktor penting

yang menentukan TNZ pada manusia (gambar 29.2-29.4). Di luar TNZ, ada dua

mekanisme utama lain yang akan berperan untuk mempertahankan suhu inti yang

stabil: menggigil untuk menghasilkan panas dan berkeringat untuk menghilangkan

panas (gambar 29.2-29.4). Dari titik pandang metabolisme, kedua mekanisme otonom

tersebut sangat penting bagi tubuh.

Respon termoregulator yang paling efektif adalah perilaku (Tabel 29.1).

Misalnya, manusia sadar menanggapi kondisi di sekitarnya untuk menghindari

penurunan atau peningkatan suhu inti (misalnya, pakaian, mencari perlindungan).

Respon termoregulator lain yang efektif dan metabolik adalah perubahan nada

vasomotor pada shunt arteriovenous baik untuk meminimalkan kehilangan panas

melalui kulit atau untuk meningkatkannya (Gambar 29.3).

Dominasi sinyal termal aferen ke otak datang dari reseptor non-termospesifik

dan termospesifik (dingin atau hangat) yang terletak di kulit dan selaput lendir [10].

Ketika sinyal termal aferen mencapai hipotalamus (pusat kendali), mereka

terintegrasi dengan informasi lain dan kemudian menghasilkan respons eferen (dingin

atau hangat) (Gambar 29.2 dan 29.3). Sebagai pengecualian yaitu ketika seseorang

berada dalam TNZ, juga disebut suhu "set-point" atau “rentang interthreshold "[8-10].

Hal ini dalam kisaran sempit (0,4 oC) yang berada disekitaran suhu inti normal 37,0oC

yang tidak memiliki respon eferen. Suhu set point ini dapat berfluktuasi sesuai

dengan waktu, jenis kelamin, dan aklimatisasi.

Morfologi atau bentuk tubuh dan usia akan mempengaruhi respon dan

kapasitas termoregulator [11-13]. Bayi dan anak-anak lebih cepat merasakan

kedinginan daripada orang dewasa karena permukaan tubuh yang besar dibandingkan

tingkat metabolismenya. Di sisi lain, rewarming eksternal jauh lebih efektif pada

anak-anak. Penyakit kronis merupakan salah satu dari banyak faktor predisposisi pada

individu yang dapat menyebabkan hipotermia (Tabel 29.2).

Gambar 29.1 Lingkaran Kelangsungan Hidup Trauma. Diambil atas izin Laerdal

Medical Inc.

Pengaruh Anestesi dan Pembedahan (Hipotermia perioperatif)

Faktor predisposisi pasien pada hipotermia perioperatif sama dengan orang-orang

normal yang memiliki faktor predisposisi yang dapat menyebabkan hipotermia

(Tabel 29.2). Namun, induksi pada anestesi umum menyebabkan penurunan secara

langsung pada suhu inti [9,14]. Penurunan suhu tahap pertama (fase pertama

hipotermia perioperatif) dikarenakan obat anestesi merangsang vasodilatasi yang

dapat menyebabkan distribusi panas ke kompartemen perifer [15-21]. Semua anestesi

umum kecuali ketamin dapat mempengaruhi respon termoregulator normal melalui

mekanisme yang sama, tetapi tetapi untuk tingkat yang berbeda [9, 12, 14, 22-28].

Hasil ini masih dalam "Rentang interthreshold" dengan fluktuasi hingga 4 oC

(Gambar 29.5). Efektivitas bersih yaitu penurunan suhu inti tubuh yang cepat (1 oC-

1,5 oC) selama satu jam pertama, diikuti dengan penurunan lambat sampai fase

plateau ketika mekanisme kompensasi termoregulator (terutama vasokonstriksi).

Gambar 29.2. Nilai insulasi pakaian menentukan berbagai lingkungan dalam zona

thermoneutral (TNZ). Semakin besar insulasi, TNZ yang rendah. Manusia memiliki

kemampuan yang unik untuk mengubah mereka lapisan insulasi suprakutaneus.

Diambil dari 8 referensi dengan perizinan.

Gambar 29.3. Suhu lingkungan dan aliran darah perifer. Pada kehilangan panas TNZ

dari tubuh dapat dimanipulasi dengan menyesuaikan nada vasomotor. Pertukaran

panas antara inti tubuh dan lingkungan ditentukan oleh jumlah darah yang mengalir

melalui pertukaran panas struktur vaskular subkutan yang terletak di perifer.

Anastomoses arteriovenosa (AVAs) mengatur aliran darah melalui lapisan subkutan.

Pada batas bawah TNZ – suhu kritis lebih rendah (LCT) - semua AVAs tertutup dan

dialiri darah dengan pertukaran panas yang minimal. Pada batas atas TNZ –

temperature atas yang kritis (SLT) - semua AVAs terbuka dan dialiri darah dengan

pertukaran panas yang maksimal. Diambil dari 8 referensi dengan perizinan.

Gambar 29,4. Suhu lingkungan dan tingkat metabolisme. Dalam TNZ, tingkat

metabolisme rendah dan konstan, termoregulasi individu disesuaikan dengan

kekuatan vasomotor untuk mengontrol kehilangan panas dari suhu inti.

Di atas UCT, individu harus mengeluarkan energi pada kehilangan panas

(berkeringat) untuk mempertahankan suhu yang diinginkan. Di bawah LCT, individu

yang harus meningkatkan produksi panas metabolik (menggigil) untuk

mengkompensasi peningkatan kehilangan panas ke lingkungan. Jika kapasitas

kompensasi terhadap lingkungan gagal, suhu tubuh inti akan menurun (atau

meningkat) dan akhirnya kematian akan terjadi. Diambil dari 8 referensi dengan

perizinan.

Tabel 29.1 Termoregulasi: Perilaku dan Respon Autonomik

Sistem Contoh

Perilaku

Otonom

Menyesuaikan pakaian

Memodifikasi suhu lingkungan

(pemanasan, pendingin udara)

gerakan dan waktu kegiatan.

Vasodilatasi. Mengontrol baik kehilangan

panas atau penambahan panas

tergantung kondisi lingkungan.

Vasokonstriksi. Aliran darah kutaneous

menurun mendekati suhu nol pada suhu

dingin.

Denyut jantung. Denyut jantung

seringkali lebih tinggi pada suhu inti

tubuh selama pemanasan daripada selama

pendinginan, sehingga meningkatkan

perpindahan panas melalui darah.

Piloerection. Meningkatkan isolasi;

memperlambat pertukaran panas

Peningkatan lemak tubuh. Lemak dapat

menghantarkan panas hanya sepertiga

kali dibandingkan jaringan lain.

Menggigil. Meningkatkan produksi panas

saat kulit dan / atau badan terasa dingin.

Termogenesis tanpa menggigil.

Meningkatkan produksi panas

tanpa aktivitas otot. Produsen utama

panas yaitu adalah hati, ginjal, dan otak

melalui jaringan adiposa coklat yang

berfungsi untuk menghasilkan panas pada

neonatus.

Penguapan. Peningkatan pengeluaran

keringat

Dimodifikasi dari Kabbara A, Smith CE. Monitoring temperature. InWilson WC,

Grande CM, Hoyt DB, ed. Trauma: Resuscitation, Anesthesia, and Critical Care. New

York: Taylor & Francis Group, 2006. Diambil dengan perizinan.

Gambar 29.5. Aktivasi respon efektor termoregulator dipengaruhi

pada suhu tertentu untuk individu tertentu ("ambang temperatur"). Di bawah anestesi

umum, ambang batas suhu untuk aktivasi respon efektor dingin (termasuk

vasokonstriksi dan menggigil) rendah, sedangkan untuk aktivasi respon hangat

(termasuk berkeringat dan vasodilatasi) yang meningkat. Dengan demikian,

rentang interthreshold diperluas selama anestesi umum untuk sekitar 4 oC.

Diambil dengan perizinan dari 10 referensi.

Tabel 29.2 Faktor Predisposisi Hipotermia

Mekanisme Contoh

Gangguan termoregulasi dan penurunan

produksi panas

Peningkatan produksi panas

Obat : alcohol, anestesi umum dan

regional, antidepressant trisiklik,

fenotiazin, antipiretik.

Gangguan status neurologis dan

mobilitas: misalnya, cedera otak, stroke,

trauma sumsum tulang belakang, trauma

yang parah, syok.

Usia ekstrim

Disfungsi sistem saraf otonom,

Penyakit kronis dengan gejala

hipometabolik seperti gagal jantung,

hipotiroidisme, penyakit adrenal,

diabetes, malnutrisi.

Sepsis berat (toksin bakteri)

Neonatus dan bayi: peningkatan rasio

luas permukaan tubuh dan berat badan.

Suhu lingkungan yang dingin

Paparan iklim berangin dan basah,

perendaman

Status sosial ekonomi yang buruk

luka bakar

Kehilangan darah yang banyak

Isi perut dan / atau toraks

yang keluar

Anestesi umum dan neuraxial

Pasien Geriatri

Kulit yang tipis

Suhu kulit permukaan tubuh yang rendah

sebelum pasien cedera.

Dimodifikasi dari Smith CE, Patel N. Hypothermia in adult trauma patients: Anesthetic considerations. Part I. Etiology and pathophysiology. Am J Anesthesiol 1996;23:283–90

Prosedur bedah dapat meningkatkan risiko hipotermia jika daerah luas permukaan

tubuh telah lama terpapar. Selanjutnya, pengganti darah yang hilang dengan dingin

atau pemanasan cairan intravena yang tidak adekuat dan darah dapat meningkatkan

penurunan suhu tubuh secara signifikan [9, 12, 14]. Semakin besar gradien antara

suhu cairan intravena yang diberikan dan suhu inti, semakin besar pula penurunan

suhu tubuh rata-rata. Selain itu, semakin banyaknya cairan yang dibutuhkan bersifat

relative sesuai dengan berat badan, semakin besar penurunan potensial dalam suhu

tubuh.

Anestesi epidural dan spinal juga dapat menganggu termoregulasi pusat dan

perifer [9, 14]. Vasodilatasi yang diberikan secara dini pada pasien sadar dapat

membuat pasien merasa hangat, tetapi menggigil yang terganggu dapat menurunkan

suhu tubuh. Walaupun, mekanisme termoregulasi terganggu akibat komplikasi

dengan anestesi regional dibandingkan dengan anestesi umum, dengan efek yang

sama, sangat berbahaya menurrunkan suhu tubuh inti [9,14]. Vasodilatasi

disebabkan oleh anestesi regional, meskipun demikian, dapat mempercepat kenaikan

suhu selama pemanasan ulang [29].

Tabel 29.3: Patofisiologi Konsekuensi dan Komplikasi dari Perioperatif dan Trauma yang

terkait Hipotermia

Pengaruh Sistem Contoh

Gangguan fungsi kardiorespirasi

Gangguan koagulasi

Gangguan fungsi hepatorenal

dan penurunan clearance obat

(anesthetics!)

Gangguan resistensi terhadap

infeksi (pneumonia,sepsis, infeksi luka)

Gangguan penyembuhan luka.

Depresi jantung

Iskemik miokard

Aritmia

Vasokonstriksi perifer

Penurunan perfusi oksigen ke jaringan

Peningkatan konsumsi oksigen selama

pemanasan.

Respon yang kurang terhadap pemberian

katekolamin

Peningkatan viskositas darah

Asidosis

Pergeseran ke kiri kurva disosiasi

hemoglobinoxygen

Penurunan fungsi faktor koagulasi

Gangguan fungsi trombosit

Penurunan aliran darah hepar

Penurunan pengeluaran asam laktat

Penurunan metabolisme obat-obatan

di hepar.

Penurunan aliran darah ginjal

dingin yang merangsang diuresis

Penurunan perfusi jaringan subkutan

dimediasi oleh vasokonstriksi

(↑ s-norepinefrin)

Efek anti-inflamasi dan imunosupresi,

termasuk mengurangi produksi antibodi

T-cell-mediated dan mengurangi

mengurangi oksidatif nonspesifik bakteri

oleh neutrofil

Penurunan deposisi kolagen

Dimodifikasi dari Smith CE, Yamat RA. Avoiding hypothermia in the trauma patient. Curr Opin Anaesthesiol 2000;13:167–74. Diambil dengan perizinan.

Efek Samping dari Hipotermia perioperatif

Efek umum dari pendinginan adalah dapat mempengaruhi semua proses tubuh,

termasuk fungsi neuromuskuler [1-3, 30, 31], memperlambat ke tahap depresi dan

akhirnya kematian (Gambar 29.4). bahkan derajat hipotermia moderat akan

menghasilkan efek klinis negatif yang signifikan dalam sistem organ [1-3, 30, 31].

Hal ini memiliki dampak yang signifikan pada hasil di perioperatif dan trauma

terkait hipotermia (Tabel 29.3) [1-3,9,32-35].

Meskipun definisi umum dari hipotermia adalah suhu inti kurang dari 35 oC

[36], bahkan deviasi lebih ringan dari hasil yang temperatur normal morbiditas yang

signifikan dan kematian pada pasien bedah. Misalnya, penurunan temperatur

intraoperatif antara 34 oC dan 36 oC terkait dengan peningkatan yang signifikan

dalam komplikasi seperti menggigil, infeksi luka post operasi, perdarahan perioperatif

dan persyaratan transfusi, kejadian jantung (iskemia miokard, ventrikel takikardia),

juga sebagai rumah sakit yang berkepanjangan tetap (Tabel 29.3) [9, 32-35, 37-40].

Yang penting, efek dari semua obat anestesi, termasuk obat yang memblokade

neuromuskuler, yang meningkat selama hipotermia (Tabel 29.3) [9, 35, 41]. Ada

risiko nyata yang overdosis pasien. Pengujian fungsi neuromuskular menjadi semakin

sulit pada suhu rendah [41].

Tabel 29.4: Mekanisme Kehilangan Panas

Mekanisme Deskripsi

Radiasi

Konduksi

Konveksi

Evaporasi

Redistribusi

Transmisi energi panas dari kulit yang terkenadengan

lingkungan dingin melalui gelombang elektromagnetik

sesuai dengan perbedaan suhu

dari objek.

Transfer energi panas kontak antara dua benda padat dalam

sesuai dengan konduktivitas termal benda, daerah kontak,

dan gradien termal (misalnya, transfer panas karena kontak

langsung kulit dan isi perut dengan benda-benda dingin

seperti tempat tidur, papan tulang belakang, dan udara di

sekitar; misalnya, transfer panas dari darah ke cairan IV yang

tidak dihangatkan atau dihangatkan namun tidak adekuat)

Transfer energi panas selama massa

pergerakan gas atau penguapan cairan

Energi panas ditransfer selama fase perubahan (air menjadi

gas): 58 kkal / g air menguap dari kulit, saluran pernapasan,

dan organ dalam.

Redistribusi darah hangat dari pusat ke

dingin di perifer karena agen anestesi (misalnya, propofol,

inhalasi agen, intoksikasi alkohol). Kehilangan panas oleh

mekanisme yang lain.

Dimodifikasi dari Smith CE, Patel N. Hypothermia in adult trauma patients: anesthetic considerations. Part I. Etiology and pathophysiology. Am J Anesthesiol 1996;23:283–90;WilsonWC, Smith CE, Haan J, Elamin EM. Hypothermia and heat-related injuries. InWilsonWC, Grande CM, Hoyt DB, ed. Trauma: Resuscitation, Anesthesia, and Critical Care. New York: Taylor & Francis Group, 2006. Diambil dengan perizinan.

Pemanasan berulang dan Metode dan Alat untuk Mempertahankan Normotermia

Sebelum membahas bagaimana mencegah hipotermia perioperatif atau

untuk memberikan penghangatan pada pasien, penting untuk mempertimbangkan

empat alternatif atau cara perpindahan panas: konveksi, konduksi, radiasi, dan

evaporasi (Tabel 29.4) [3, 14]. Semua alat penghangat dan peralatan pendingin yang

tersedia menggunakan mekanisme ini. Konveksi merupakan transfer panas melalui

udara yang kontak dengan tubuh, dan efisiensi yang sebagian besar ditentukan oleh

kecepatan udara. Perpindahan panas konduktif diartikan sebagai kontak langsung

antara dua benda yang memiliki karakteristik masing-masing. Tingkat transfer panas

objek untuk cairan adalah 32 kali dibandingkan dengan udara. Dengan demikian,

cairan intravena dingin dan hangat sangat efektif dalam pendinginan dan pemanasan

pasien, masing-masing. Radiasi terdiri dari panas mentransfer akibat gradien suhu,

sedangkan menguapkan perpindahan panas terjadi dengan konversi cairan (air,

keringat) ke fase gas. Tiga pertama adalah mekanisme yang paling penting dalam hal

kehilangan panas, serta untuk rewarming

hipotermia pasien [1-3, 9, 14].

Berbagai metode telah digunakan untuk pasien Rewarm

dan untuk mencegah hipotermia perioperatif. aktif eksternal

pemanasan dengan selimut udara baik pemanasan, reflektif dan konveksi,

serta perisai radiasi panas dan cairan-dan udara-beredar

pemanasan selimut dan kasur telah diuji dan

digunakan dalam praktek klinis,, [9 10 12, 14, 15, 17, 19-21, 29,

42-53].

Paksa-Air Pemanasan (konvektif Selimut Air)

Banyak bukti yang menunjukkan eksis keselamatan dan

kemanjuran pengudaraan perangkat pemanasan di kedua mencegah dan

mengobati dan mencegah hipotermia menggigil selama perioperatif

periode, serta dengan hipotermia disengaja (Angka

29,6 dan 29,7) [9, 12, 14, 35, 42, 54-57]. Jika cukup besar

luas permukaan dapat ditutup, perangkat ini tidak hanya mentransfer

panas di permukaan kulit, tapi juga membuat thermoneutral

mikro sehingga semua produksi panas pergi ke memulihkan

suhu tubuh. Thermoregulatory vasokonstriksi, yang

memisahkan dan membatasi perpindahan panas antara kulit dan perifer

pusat termal kompartemen, batas tingkat rewarming

menggunakan udara paksa [58].

Pemanasan Perangkat lainnya

Baik pemanasan resistif menggunakan selimut listrik atau bercahaya

penghangat menggunakan radiasi inframerah telah menjadi penting

Gambar 29.6. Konvektif perangkat pemanasan. Tubuh bagian atas konvektif

(dipaksa-udara) pemanasan perangkat dan selang (BairHuggerModel 750Warming

Unit, Arizant Kesehatan, Eden Prairie, MN). Dipanaskan udara dari pemanasan

Unit mengembang selimut sekali pakai. Desain selimut berisi serangkaian

dari tabung berongga dengan permukaan atas bulat dan diratakan permukaan yang

lebih rendah

bergabung dalam array paralel. Setelah meningkat, selimut mengarahkan udara panas

ke

pasien melalui pelabuhan keluar di undersurface selimut.

Gambar 29,7. Konvektif perangkat pemanasan. Stasiun hipotermia terdiri

dari unit pemanasan konvektif (Snuggle hangat) dan cairan

hangat (Hotline). Unit pemanasan konvektif menarik roomtemperature ambien

udara melalui filter inlet kaca ultrafine. Udara disaring dilewatkan

melalui 0.2-m penyaring outlet, dipanaskan, dan disampaikan melalui selang

selimut pakai. Lebih hangat cairan memanaskan air ke 42 ◦ C setpoint,

dan warmwater ini kemudian beredar melalui serangkaian sekali pakai yang memiliki

lumen pusat steril untuk pemberian cairan IV dikelilingi oleh luar

Lapisan melalui mana air hangat beredar di satu sisi dan kemudian

kembali ke reservoir panas, yang mencegah dingin pada pasien

line. Ada empat stopkontak strip dan lengan selang-pohon disesuaikan

(Smiths Medis ASD, Rockland, MA).

metode untuk digunakan selama atau setelah operasi [35]. Mereka mungkin bermain

peran yang lebih besar dalam pengobatan bidang korban kecelakaan

hipotermia dan selama resusitasi trauma sudah dingin

dan terkena pasien [3, 59]. Grahn et al. dicapai mengesankan

rewarming hasil pada pasien pasca operasi (46) dan

dingin stres dewasa (60) dengan menggunakan prototipe negatif-tekanan

pemanasan perangkat. Model komersial setelah tidak menunjukkan

efek yang sama [61, 62]. Baru-baru ini, Rein et al. [63] menunjukkan bahwa

lokal diterapkan air hangat dan tekanan negatif berdenyut

mencegah hipotermia selama laparotomi dan unggul

untuk pengudaraan pemanasan dalam hal menjaga normothermia

selama laparotomi berkepanjangan.

Cairan dan Darah Warmers

Cairan WarmIV meminimalkan losswhile panas lanjut pada saat yang sama

waktu mentransfer sejumlah besar panas ke inti dalam

pasien yang memerlukan resusitasi cairan dan darah. Misalnya,

10 L dari 40 ◦ C cairan diberikan kepada 32 ◦ C pasien memasok 80 kkal,

yang cukup untuk meningkatkan suhu inti pada pasien 70-kg

sebesar 1,4 ◦ C [64]. Stres termal menanamkan volume besar

dari suhu kamar kristaloid dan koloid atau tidak

menghangatkan darah dan produk darah dapat mengakibatkan cukup

penurunan suhu tubuh rata-rata [3,, 14 35]. Semakin besar

gradien antara suhu cairan infus dan inti

suhu, semakin besar penurunan suhu tubuh. sebagai

baik, semakin besar kebutuhan cairan relatif terhadap berat badan,

semakin besar penurunan suhu tubuh.

Kemampuan penghangat cairan dan darah aman memberikan normothermic

cairan melalui berbagai arus dibatasi oleh beberapa

faktor termasuk perpindahan panas keterbatasan kemampuan bahan

seperti plastik, luas permukaan terbatas pertukaran panas

Mekanisme, perpindahan panas yang tidak memadai dari mekanisme pertukaran

pada tingkat aliran tinggi, dan kehilangan panas setelah keluar tubing IV

lebih hangat. Perbaikan dalam desain cairan hangat termasuk

tinggi set poin, kapasitas termal yang lebih besar, deteksi udara, dan

line monitoring tekanan memungkinkan dokter untuk aman menjaga

termal neutralitywith hormat tofluidmanagementover awide

rentang arus (Angka 29,8-29,11) [65-70]. Penggunaan yang efektif

Gambar 29.8. Infus cairan-perangkat pemanasan yang cepat (H1200, SmithsMedical

ASD, Inc, Rockland, MA). Perangkat ini terdiri dari pemanas yang menghangatkan

air

dan bersirkulasi melalui pompa dan segmen pertukaran panas dengan tabung pusat

untuk aliran air (lawan panas pertukaran teknologi). cairan

mengalir melalui selubung luar, yang mengelilingi inti air. (A) Sebuah kompresor

pneumatik eksternal otomatis meremas cairan IV atau darah

tas untuk meningkatkan aliran. Pengiriman cairan Normothermic dipertahankan pada

arus antara 40 dan 400 mL / menit (20 ◦ C input), dan pada arus antara 40 dan 300

mL / menit (10 ◦ C masukan). (B) Penggunaan deteksi udara ultrasonik ditambah

dengan penutup otomatis adalah perbaikan keamanan yang signifikan. (Avula RR,

Kramer

R, Smith CE. Air deteksi kinerja Tingkat 1H-1200 cairan dan darah hangat. Anesth

Analg 2005; 101:1413-6).

Gambar 29.9. Infus yang cepat FLUIDA perangkat hangat (FMS2000, Belmont

Instrumen Corp, Billerica, MA). Perangkat ini menggunakan induksi magnetik

sebagai

sumber panas. Sebuah pompa peristaltik terintegrasi menghilangkan kebutuhan

untuk kompresi dan tekanan pada cairan bag.Maximumflowis 500

mL / menit. Perangkat ini berisi detektor udara dua, pembersihan udara otomatis,

dan sensor tekanan garis. Ada udara deteksi berlebihan, otomatis

udara penghapusan, dan sensor untuk memperingatkan operator ketika sistem keluar

dari

cairan, atau garis terhambat. (Smith CE, Kabbara A, Kramer RP, Gill I.

Sebuah cairan IV baru dan sistem darah pemanasan untuk mencegah emboli udara

dan

kompartemen sindrom. Trauma Perawatan 2001; 11 (2) :78-82).

Cairan-pemanasan perangkat memungkinkan rewarming lebih efisien

hipotermia pasien ketika metode lain seperti dikombinasi

sebagai udara paksa [66].

suhu Pemantauan

Suhu-monitoring yang paling dapat diandalkan adalah situs distal

esofagus, nasofaring, tympanicmembrane, andpulmonary

arteri (Tabel 29,5). Situs-situs tersebut datang paling dekat dengan mencerminkan inti

Suhu yang menyediakan sekitar 80 persen dari thermal

masukan ke hipotalamus. Suhu inti dapat diperkirakan

dengan cukup akurat dengan menggunakan situs perantara seperti

sublingual (oral), dubur, dan kandung kemih suhu kecuali selama

ekstrim termal gangguan ketika menengah sitesmay

tertinggal di belakang situs inti. Jeda waktu adalah fungsi dari kedua besarnya

panas yang ditransfer dan kerangka waktu di mana itu

dicapai. Jeda waktu mencerminkan perfusi terbatas pada spesifik

suhu tubuh-monitoring situs dan / atau sensor tidak sempurna

penempatan.

distal Esophagus

Karena kedekatannya dengan jantung, thermometry esofagus distal

adalah ukuran yang sangat akurat dari suhu inti.

Termistor ini terkandung dalam sebuah stetoskop esofagus,

yang secara rutin digunakan untuk jantung pemantauan dan suara paru-paru

selama anestesi umum pada pasien tracheally diintubasi (Gambar

29.12). Jika probe tidak ditempatkan distal, suhu pembacaan

mungkin tidak akurat. Penempatan distal biasanya meyakinkan

dengan mendengarkan suara hati paling keras. kontinyu hisap

diterapkan pada selang nasogastrik palsu akan menurunkan suhu kerongkongan.

nasofaring

Situs ini biasanya berkorelasi baik dengan lainnya terpusat diukur

suhu. Suhu nasofaring melebihi

Gambar 29.10. (A) Pediatric in-line set cairan pakai hangat dan pemanas

unit. Set pakai terpasang dekat dengan pasien untuk meminimalkan

kehilangan panas di garis pasien. Volume priming kecil (4 mL). (B) The

set pakai memiliki membran mikroporous bahwa ventilasi udara dari kristaloid

cairan. Air dilepaskan melalui ventilasi samping set untuk meminimalkan

risiko emboli udara (Buddy, Belmont InstrumentCorporation, Billerica,

MA). (Avula RR, Smith CE. Ventilasi udara dan in-line cairan intravena

pemanasan untuk pediatri. Anestesiologi 2005; 102:1290)

Gambar 29.11. Pemanasan cairan kabinet (Enthermics Medis Sistem,

EC770L, Menomonee Falls, WI). Kabinet dipanaskan sampai 42 ◦ CBY

menggunakan

rendah-panas-density Array kabel electrothermal untuk memberikan bahkan

pemanasan

cairan injeksi. Stabilitas beberapa solusi dapat bervariasi sesuai

suhu dan lama penyimpanan. Solusi waktu pemanasan bervariasi

tergantung pada beban kabinet hangat. Kabinet pemanasan tidak dapat digunakan

untuk darah. (Raymond CJ, Kroll A, Smith CE. Pemanasan cairan kristaloid

untuk infus intravena: howeffective adalah kabinet pemanasan cairan Anesth?

Analg. 2006:103:1605-6.)

timpani suhu selama rewarming pada cardiopulmonary

memotong (CPB), yang menunjukkan bahwa situs ini lebih mencerminkan

suhu otak [71]. Masalah dengan situs ini meliputi risiko

perdarahan nasofaring. Suhu dapat bervariasi antara

berbeda penyelidikan posisi. Situs ini relatif kontraindikasi

pada pasien dengan midface parah atau patah tulang tengkorak basilar dengan

cribiform plate gangguan.

pulmonary Arteri

Arteri kateter (PA) paru berisi termistor distal

dan digunakan untuk memonitor tekanan pengisian jantung, stroke

volume, oksigenasi vena campuran, cardiac output, dan lainnya

parameter hemodinamik. Hal ini terlalu invasif untuk menggunakan situs ini

untuk pengukuran temperatur saja. Dengan tidak adanya paru

aliran darah selama CPB, temperatur PA tidak akurat.

Membran timpani (Telinga)

Membran timpani adalah 3,5 cm dari dana hipotalamus,

adalah perfusi oleh arteri karotid internal, dan dapat mudah

dimonitor menggunakan probe dengan baik-terisolasi termokopel (termistor)

berdekatan dengan membran itu sendiri. Cerumen atau kering

darah di saluran aural dapat menghasilkan waktu respon tertunda.

Probe membran timpani yang kontraindikasi pada pasien

dengan otorrhea cairan serebrospinal dan mudah copot selama

Pasien gerakan dan transportasi. Tindakan mungkin tidak akurat

jika telinga dingin atau adanya penyakit otologic.

Adalah penting untuk membedakan agak rumit, tetapi

akurat metode penerapan probe termistor timpani di

kanal aural [46] dari akurat sederhana untuk digunakan, tetapi kurang

termometer inframerah kanal aural [72]. Meskipun sangat layak

untuk penggunaan screening dan pra-rumah sakit [, 73 74] kanal, aural inframerah

termometer tidak dianggap sesuai untuk anestesi

dan penggunaan perawatan kritis. Pengukuran dari empat produk menggunakan

teknik ini dibandingkan dengan pengukuran termistor timpani

fromthe telinga counterlateral selama CPB pendinginan [72].

Tak satu pun dari termometer inframerah yang cukup tepat

untuk penggunaan rutin. Memang, standar deviasi sekitar 0,8 ◦ C

Gambar 29.12. Distal esofagus thermometry. 18 stetoskop esofagus Fr

dengan 400 series thermistor (Novamed, Rye, NY). stetoskop

adalah lateks bebas sekali pakai perangkat yang terus menerus mengukur suhu inti

pada pasien tracheally diintubasi. Stetoskop esofagus adalah

diposisikan pada titik bunyi jantung maksimal, dan suhu

ditampilkan pada monitor elektronik. Sebuah ukuran 9 Fr yang tersedia untuk

pediatri.

menunjukkan bahwa hampir 70 persen dari pengukuran akan

span kisaran 1,6 ◦ C sekitar nilai "true" termistor.

sublingual

Suhu sublingual lebih rendah dari suhu inti oleh

sekitar 0,5 ◦ penempatan C.Correct termometer sangat penting.

Keuntungan yang aksesibilitas mudah, keakraban, dan noninvasiveness.

Kekurangan terkait dengan pembacaan yang tidak akurat karena

ketidakpatuhan atau pernapasan mulut cepat.

dubur

Suhu rektal telah lama dianggap sebagai "standar emas"

untuk memperkirakan suhu inti (terutama pada anak-anak), dan

sekitar 0,1 ◦ C lebih tinggi dari suhu inti. Keuntungan mudah

aksesibilitas, biaya rendah, dan pembacaan yang akurat. Karena rektum

adalah rongga, dapat menahan panas lebih lama daripada suhu lainnya

situs. Ketika suhu pasien meningkat atau jatuh dengan cepat,

suhu dalam rektum dapat tertinggal sebanyak sebagai

jam. Hal ini mungkin karena dubur tidak mengandung thermoreceptors

dan dengan demikian dipanaskan atau didinginkan sebagai akibat dari hipotalamus

kontrol, bukan untuk menanggapinya. Lainnya kemungkinan penyebab

pembacaan dubur akurat terkait dengan efek isolasi dari

fecal materi dalam rektum dan panas yang dihasilkan oleh coliform

bakteri.

kandung kemih

Suhu kandung kemih dapat diukur dengan berdiamnya suatu

kemih kateter mengandung termistor. Jika pasien kemih

kateter tidak memiliki termistor yang terpasang, itu harus

berubah menjadi salah satu yang tidak. Aliran urin yang rendah dapat menurunkan

kemampuan situs ini untuk memperkirakan suhu inti (misalnya,

syok, gagal ginjal). Buka trauma panggul dan perut bagian bawah

palsu dapat menurunkan pembacaan suhu dari situs ini.

SENGAJA HIPOTERMIA

Definisi dan Konsekuensi fisiologis

Terkadang hipotermia telah didefinisikan sebagai disengaja

penurunan suhu inti di bawah 35 ◦ C. thermoregulatory The

kapasitas kompensasi akan bervariasi dari orang ke orang

berdasarkan usia, status kesehatan, dan asupan obat-obatan dan alkohol

(Tabel 29,1 dan 29,2) [30, 59, 75, 76]. Untuk paparan dingin yang sama

kapasitas thermoregulatory dari personwill menentukan

ketika hipotermia set di atau orang hanya tetap "dingin

menekankan "(merasa dingin, menggigil, vasoconstricted, dengan tubuh

suhu di atas 35 ◦ C) [30, 60].

Perbedaan klasik antara ringan (35 ◦ C-32 ◦ C), sedang

(32 ◦ C-28 ◦ C), dan berat (<28 ◦ C) hipotermia disengaja

masih digunakan [30, 59]. Namun, thenewguidelines fromthe Internasional

Liaison Committee of Resuscitation (ILCOR), yang

antara lain meliputi Dewan Resuscitation Eropa

(ERC) dan American Heart Association (AHA), menggunakan kurang

dari 30 ◦ C sebagai titik cutoff untuk menentukan hipotermia berat [36,

77].

Berkepanjangan paparan suhu luar TNZ

menyebabkan hipotermia bahkan dalam iklim ringan dan panas. Oleh karena itu,

hipotermia disengaja tidak boleh dianggap sebagai Arktik atau

belantara masalah. Sebaliknya, hal itu dapat terjadi pada orang sehat

terkena suhu udara ambien, curah hujan, dan angin

dingin meskipun perlindungan awal oleh isolasi dan thermoregulatory

kompensasi (peningkatan produksi panas). Pencelupan

atau perendaman dalam air dingin mempercepat terjadinya hipotermia

[30, 76, 78] Dengan mabuk dan penyakit,. Hipotermia adalah

baik dijelaskan di lingkungan perkotaan dan hangat [30, 76, 78].

Oleh karena itu, hipotermia kecelakaan harus selalu diferensial yang

diagnosis pada pasien tidak sadar dan runtuh. Diagnosis

mandat satunya ukuran satu pun dari suhu inti menurun

menggunakan termometer rendah membaca.

Faktor predisposisi untuk pendinginan paksa dari tubuh

dan penanggulangan thermoregulative ditunjukkan pada Tabel

29,1 dan 29,2 dan Angka 29,2-29,4. Gejala umum yang terlihat

dengan hipotermia disengaja progresif diuraikan dalam Gambar

29.13 (lihat juga plat warna setelah p. 294). Dari terapi

sudut pandang, adalah penting untuk membedakan antara

ringan / moderat versus berat hipotermia [30, 36], antara

ditangkap dibandingkan korban hipotermia nonarrested, dan antara

sesak napas dan nonasphyxiated penangkapan hipotermia [36, 77].

Dalam hipotermia berat, perlambatan awal jantung dan

supraventricular aritmia giveway toventricular fibrilasi

(VF) dan, akhirnya, ada detak jantung [30, 59]. Tingkat pernapasan melambat

dramatis, dan pasien tidak sadar dengan pupil melebar

mungkin muncul mati. Perbedaan antara orang mati dan

pasien sangat hipotermia menjadi bermasalah. Oleh karena itu,

konsensus umum adalah bahwa tidak ada pasien hipotermia harus

dinyatakan meninggal sebelum "hangat dan mati" [, 2 30, 36, 77]. Sebuah

Pendekatan agresif untuk rewarming ditunjukkan. Pendekatan ini

dengan resusitasi cardiopulmonary berkepanjangan (CPR) dan menggunakan

ofCPBis sumber daya intensif dan rumit, baik logistik froma

dan titik terapi pandang [, 36 79-82]. Namun, merit

adalah kasus onmultiple jelas berbasis sukses neurologis yang baik

hasilnya.

Pengobatan Pilihan pada pasien dengan ringan, Sedang, atau

Kecelakaan parah Hipotermia dengan Sirkulasi Utuh

Tingkat hypothermiawill menentukan yang paling tepat

rewarming teknik. Dalam hipotermia ringan, mentransfer

pasien dari lingkungan dingin untuk warmand lingkungan yang dilindungi,

menghapus pakaian andwet dingin, pengeringan permukaan tubuh,

dan cakupan selimut cukup dalam kebanyakan kasus [2, 30, 36,

59] Dalam keadaan ini,. Thebody'sownheat produksi

akan membalikkan suhu rendah (rewarming eksternal pasif).

Jika pasien sangat tidak nyaman atau tidak mampu secara spontan

membalikkan hipotermia tersebut, rewarming aktif eksternal diindikasikan

(Tabel 29.6).

Dalam hipotermia moderat, rewarming eksternal aktif

ditunjukkan. Paksa-udara pemanasan mungkin yang paling efektif

dan metode praktis dan juga dapat digunakan dalam hipotermia berat,

asalkan ada sirkulasi utuh (pulsa sekarang) [30,

36, 56, 57, 59]. Lain eksternal re-pemanasan metode termasuk

air hangat mandi, selimut dipanaskan, lampu panas, paket panas, dan

reflektif selimut. Infus warmIVfluids penting, dan

metode seperti lambung, kandung kemih, peritoneal, dan lavage pleura,

telah dijelaskan [2, 30, 36, 56, 57, 59, 75, 76, 83-85] dan direkomendasikan

untuk hipotermia sedang dan berat (Tabel 29.6).

Dalam severehypothermia, yang becomeslow pulsewill, tidak teratur,

dan lebih kecil tekanan-volume dan darah mungkin unrecordable

[30, 59, 76]. Pada pasien semacam itu, intubasi endotrakeal dan

lainnya manipulasi di tempat kejadian, selama pengangkutan, oronarrival

Gambar 29.13. Dingin-induced cedera seperti timbal hipotermia dan radang dingin

untuk respon thermoregulatory (misalnya, menggigil dan peningkatan simpatik

kegiatan), efek seluler dan jaringan (misalnya, membran kerusakan,

ketidakseimbangan elektrolit, cedera endotel, dan trombosis) dan efek sistemik

(misalnya,

shock, aritmia, dan disfungsi neuromuskular). Direproduksi dengan izin dari referensi

30.

RewarmingMethods dan Tarif rewarming dengan Alternatif Berbeda

rewarming Tingkat

Metode Kategori Komentar (◦ C / hr)

Selimut eksternal pasif Termasuk kepala dan leher, mengurangi

evaporasi kehilangan panas, berhasil jika ada

adalah hilangnya menggigil

0.5-4

Humidifier-terinspirasi udara Termasuk kepala dan leher, mengurangi

evaporasi kehilangan panas, berhasil jika ada

adalah hilangnya menggigil

variabel

Aktif eksternal Paksa-udara dipanaskan Risiko afterdrop suhu dan

rewarming hipotensi

1-2.5

Hangat selimut Resiko luka bakar, afterdrop temperatur, dan

rewarming hipotensi

variabel

Air hangat Sulit untuk memantau pasien perendaman, risiko

Suhu afterdrop dan rewarming

hipotensi

2-4

Aktif internal yang hangat (42 ◦ C) udara panas Rendah dilembabkan transportasi

kapasitas 0,5-1,2

Hangat (42 C ◦) cairan intravena Terutama berguna dalam resusitasi

hipotermia trauma korban, cepat

infus memaksimalkan pengiriman panas

variabel

Tubuh rongga lavage dengan cairan hangat (lambung,

kandung kemih, usus, pleura, peritoneal)

Keterbatasan data, risiko cedera mukosa, risiko

aspirasi dengan lavage lambung

variabel

Hemodialisis Extracorporeal dan hemofiltration Banyak tersedia, inisiasi yang cepat,

membutuhkan

yang memadai tekanan darah

2-3

Kontinyu arteriovenosa rewarming inisiasi, perfusionist Cepat terlatih tidak

dibutuhkan, kurang tersedia, membutuhkan memadai

tekanan darah

3-4

Cardiopulmonary bypass Menyediakan dukungan sirkulasi penuh, memungkinkan

oksigenasi, kurang tersedia, membutuhkan

terlatih perfusionist, keterlambatan dalam inisiasi

7-10

ke rumah sakit dapat menimbulkan VF [30, 36, 79, 83]. Oleh karena itu, lembut

penanganan adalah penting. Jika tanda-tanda kehidupan di Mars (teraba

carotid arteri pulsa, kompleks QRS pada elektrokardiogram

(EKG) pernapasan, spontan untuk setidaknya 1 menit), kombinasi

dari rewarming eksternal / internal yang cepat (Tabel 29.6), hangat

dilembabkan oksigen dengan masker, dan hangat IV cairan untuk melawan

perluasan tempat tidur pembuluh darah dan untuk menggantikan cairan

hilang selama pendinginan cukup [30, 36, 83]. Sebuah jalan nafas definitif

mungkin diperlukan. Aritmia selain VF akan kembali

spontaneouslywith normalisasi suhu. Inotherwise

pasien sehat, prognosis yang sangat baik [7, 30]. dalam moderat

dan parah hipotermia dengan sirkulasi utuh, prognosis

sangat tergantung pada penyakit yang mendasari dan penyebab

hipotermia [30, 59, 75, 76, 78]. Dilaporkan mortalitas di rumah sakit

bervariasi dari 10 sampai 40 persen, dengan angka mendekati

50 persen pada mereka yang cardiopulmonary mendasari parah

penyakit.

Saat ini, salah satu metode rewarming tidak dapat direkomendasikan

atas yang lain dalam hal hasil dan keberhasilan. Namun,

froma praktis dan sudut pandang keamanan, kami percaya forcedair

pemanasan adalah pilihan yang wajar, bahkan dalam ketidaksadaran

Pasien asalkan ada ritme perfusi berdasarkan berikut

laporan. Dalam uji coba terkontrol secara acak dari hipotermia

pasien dengan suhu inti rata-rata 28,8 ◦ C, forcedair

pemanasan meningkatkan suhu inti sekitar 2,4 ◦ C / jam vs

1,4 ◦ C / jam dalam kontrol [55]. Kedua kelompok pasien menerima IV

cairan hangat menjadi 38 ◦ Cas serta hangat, oksigen dilembabkan di

40 ◦ CBY inhalasi. Koller et al. [56] melaporkan penggunaan forcedair

pemanasan dalam lima pasien dengan suhu inti kurang dari

30 ◦ C. Hasil dari semua lima pasien yang baik tanpa neurologis

gejala sisa. Suhu inti meningkat sekitar

1 ◦ C / jam tanpa aritmia jantung atau suhu inti

afterdrop. Hal ini penting untuk terus memonitor suhu inti

untuk mencegah penurunan terkendali suhu dan

mengevaluasi efektivitas rewarming. Aritmia dan hipotensi

mungkin terjadi karena vasodilatasi perifer, serta dari

darah dingin kembali ke sirkulasi pusat (afterdrop) [2,

30, 36, 86]. Ada peningkatan kebutuhan cairan intravena

selama periode rewarming.

Hipotermia Terkadang mungkin terkait dengan coldinduced lokal

cedera [30]. Ini adalah paling sering terlihat pada

ekstremitas. Mereka diklasifikasikan sebagai dangkal (lepuhan yang jelas) atau

mendalam (lepuhan hemoragik) [30]. Jika refreezing tidak menjadi masalah,

rewarming lokal selama transportasi harus dimulai. Namun,

bukan dengan menggosok karena hal ini dapat memperburuk kerusakan jaringan.

lebih lanjut

manajemen melampaui rewarming cepat dalam air panas mandi

(40 ◦ C-42 ◦ C) masih kontroversial [30]. Independen yang dipilih

Pendekatan, kebutuhan untuk tinggal di rumah sakit yang berkepanjangan dan

berulang

prosedur bedah sering terjadi.

Pengobatan Pilihan di Cardiac Arrest hipotermia

Korban tanpa Sejarah Asfiksia

Dalam hipotermia korban serangan jantung, CPR harus dimulai

dengan menggunakan ventilasi yang sama dan kompresi

rasio / tingkat seperti pada pasien normothermic (30:2, tingkat, 100/min)

[36]. Kekakuan umum dari seluruh tubuh akan membuat CPR

lebih rumit dan pengalaman aneh untuk penyelamat.

Ada konsensus umum bahwa vasoaktif obat-obatan dan defibrilasi

kurang efektif jika suhu inti kurang dari 30 ◦ C.

Namun, trade-off antara keprihatinan dan penyediaan

cepat, terapi yang efektif untuk membalikkan VF telah dibuat di akhir

pedoman internasional dengan menyatakan bahwa "jika VF / VT berlanjut setelah

tiga guncangan, penundaan upaya defibrilasi lebih lanjut sampai inti

Suhu di atas 30 ◦ C "[36]. Konsensus umum untuk

terapi obat adalah untuk menahan epinefrin dan obat-obatan lainnya seperti

sebagai amiodarone sampai suhu inti mencapai 30 ◦ C. Endotrakeal

intubasi diindikasikan pada serangan jantung tidak hipotermia

hanya untuk mengamankan jalan napas dan untuk ventilasi, tetapi juga oleh Rewarm

menggunakan dihangatkan (maksimum, 42 ◦ C) dilembabkan oksigen / udara [36].

Kelangsungan hidup setelah jam resusitasi dan minggu intensif

perawatan telah dilaporkan bahkan pada pasien dengan mendalam

(<20 ◦ C) hipotermia [80]. Oleh karena itu, dengan tidak adanya jelas

mematikan luka atau tubuh benar-benar beku membuat CPR mungkin,

pasien harus diangkut dengan CPR yang sedang berlangsung untuk

mampu memberikan rewarming invasif cepat melalui rumah sakit

penggunaan CPB (Tabel 29.6) [36, 79-82]. Manajemen

pasien tersebut akan membutuhkan kerjasama yang erat antara personel

khusus dalam bedah kardiotoraks, perfusi, anestesi jantung,

dan perawatan intensif. Isu-isu seperti optimasi jaringan

perfusi, pencegahan iskemia, dan pengetahuan

patofisiologi reperfusi dan disfungsi mikrosirkulasi aliran

perlu diatasi, tetapi berada di luar lingkup ini

bab

Hasil pada pasien ini tidak hanya tergantung pada

Suhu pada awal resusitasi, tetapi pada penyebab

dengan hipotermia dan diseases.When mendasari menganalisis

hasil dari hipotermia korban serangan jantung dengan rewarmed

sirkulasi extracorporeal, faktor kritis telah ditemukan

menjadi ada atau tidak adanya asfiksia sebelum onset

hipotermia. Misalnya, prognosis keseluruhan korban

rewarmed setelah perendaman (sebagai lawan setelah tenggelam atau

avalanche) itu baik, dengan tingkat yang dilaporkan selamat utuh sampai

60 sampai 70 persen [7, 36, 79-82].

Pengobatan Pilihan di Cardiac Arrest hipotermia

Korban dengan Sejarah Asfiksia

Pada dinyatakan di atas, asosiasi hipotermia dengan asfiksia

membawa prognosis buruk. Karena gambaran klinis pra-rumah sakit

mungkin tanda-tanda jelas, dan pra-rumah sakit seperti pupil melebar

dan detak jantung tidak punya nilai prognostik, setiap upaya harus

dibuat untuk memulai CPR segera dan memadai [36]. dalam tenggelam

kasus, ini sangat penting. Bahkan tidak sempurna dan sederhana

CPR pengamat dapat membawa pasien kembali ke kehidupan.

Sementara perendaman menunjukkan bahwa seluruh tubuh telah

bawah air, perendaman hanya berarti yang tertutup air /

fluid.Hypothermia akan berkembang dengan baik perendaman dan perendaman

[78]. Jika jalan napas telah disimpan jelas dan atas

air dalam korban tenggelam, hipotermia dan selanjutnya jantung

menangkap belum tentu associatedwith asfiksia (primary

hipotermia). Dalam perendaman, situasinya lebih rumit

sebagai aturan umum adalah bahwa terkait asfiksia dan jantung

menangkap membawa prognosis buruk bahkan jika hipotermia berkembang. Jika

perendaman terjadi pada air dingin, sehingga mendorong pendinginan cepat

dari otak, situasinya sangat berbeda. Utuh selamat

telah dijelaskan setelah hingga 60-min periode perendaman,

terutama pada anak-anak [36].

CPR dan maju prosedur dukungan kehidupan di korban

tenggelam harus mengikuti prosedur yang disajikan untuk nonasphyxiated

hipotermia penangkapan korban jantung di atas. Postresuscitation,

korban koma mungkin harus disimpan ringan

hipotermia (32 ◦ C-34 ◦ C) dan ventilasi mekanik selama

sedikitnya 24 jam [87].

Korban longsoran merupakan kelompok khusus [36, 56, 57, 81,

82, 88, 89]. Trauma tumpul adalah alasan untuk kematian sampai satu

sesak napas ketiga korban longsor, dan awal juga umum

[88, 89] Hipotermia jarang mekanisme kematian.. Itu

dapat menjadi mekanisme penting pada mereka dikubur dengan

udara saku yang memungkinkan respirasi awalnya. Survival data dari

Alpen Eropa telah menunjukkan bahwa probabilitas untuk bertahan hidup

dalam sepenuhnya terkubur-korban jatuh cepat dari 90 persen setelah

15 menit pemakaman waktu sampai 30 persen setelah 30 menit [88, 89].

Kelangsungan hidup

setelah 90 menit rendah. Triage dan manajemen lapangan sulit.

Dalam setengah jam awal, fokus harus pada pelepasan cepat

dan manajemen jalan nafas segera dan CPR dalam korban tak bernyawa

untuk melawan asfiksia. Dengan waktu pemakaman lama, pengobatan

hipotermia menjadi lebih penting. Oleh karena pelepasan, lembut,

EKG, dan inti temperaturemonitoring adalah wajib. Itu

trakea korban tak bernyawa harus diintubasi, dan jika inti

suhu kurang dari 32 ◦ C, yang ditemukan dengan kantong udara

dan saluran udara jelas harus diangkut dengan CPR yang sedang berlangsung untuk

mampu memberikan extracorporeal rewarming [36, 88, 89] rumah sakit.

TRAUMA-ASOSIASI HIPOTERMIA

Definisi, Faktor Predisposisi, dan Insiden

Meskipun dekade diskusi yang sedang berlangsung dan penelitian laboratorium pada

kemungkinan efek protektif hipotermia pada pasien trauma

[2, 5], pengembangan hipotermia masih dianggap

merugikan [1-3]. Banyak diskusi telah berpusat pada apakah

hipotermia hanyalah akibat dari keadaan terkejut sendiri, dengan rendah

perfusi menyebabkan metabolisme berkurang dan panas berkurang

produksi, atau komplikasi yang ditetapkan dengan independen

negatif mempengaruhi prognosis. Dalam kajian mereka tentang topik ini,

Hildebrand et al. [1] menyimpulkan bahwa hipotermia disengaja

dalam korban trauma adalah situasi yang sangat berbeda dari terkontrol,

inducedhypothermia (terapi) dalam traumapatients. laboratorium

Penelitian telah menunjukkan efek menguntungkan dari hypothermia

selama syok hemoragik meskipun fakta bahwa hipotermia

per se meningkatkan kecenderungan perdarahan. hipotermia memiliki

efek anti-inflamasi tertentu, yang dapat digunakan untuk memperbaiki

reperfusi cedera dalam berbagai organ. sementara diinduksi

pencegahan hypothermiawith menggigil mempertahankan cadangan tubuh

energi tinggi substrat hipotermia, kecelakaan di trauma

pasien menyebabkan stres fisiologis dan penipisan substrat yang sama,

sehingga baik peningkatan morbiditas dan mortalitas [1].

Hipotermia ditujukan pada korban trauma Non masih umum

masalah dan terjadi awal selama fase pernafasan

[3]. Karena efek keseluruhan lebih negatif (perdarahan meningkat

andimmunosuppression) hipotermia disengaja dalam trauma

pasien, titik cutoff klasik telah didefinisikan ulang untuk

trauma populasi [1, 3], sehingga hipotermia ringan sesuai

ke suhu inti antara 34 ◦ C dan 35,9 ◦ C; moderat

hipotermia, 32 ◦ C sampai 33,9 ◦ C, dan hipotermia parah,

kurang dari 32 ◦ C. Klasifikasi alternatif hipotermia dapat

digunakan dengan empat kelas (I-IV), seperti yang ditunjukkan pada Tabel 29.7.

Sementara kejadian hipotermia pada korban trauma memiliki

beenwidely dipelajari, masih ada kekurangan datawhen datang

untuk membandingkan algoritma perlakuan yang berbeda dan rewarming

teknik pada pasien trauma. The mencatat perbedaan insiden

mungkin karena perbedaan (1) sistem trauma dan

Populasi itu sendiri (perkotaan vs pedesaan, cedera tumpul vs penetrasi;

(2) waktu pengukuran suhu (pra-rumah sakit darurat vs

Departemen vs ruang operasi vs unit perawatan intensif

[ICU]); (3) teknik pengukuran temperatur (inti vs

antara situs, termokopel perangkat vs inframerah), dan (4)

perbedaan dalam sistem trauma (metode pencegahan termal vs

tidak ada, menghangatkan cairan IV vs unwarmed, langsung vs tertunda

cairan resusitasi).

Dalam salah satu studi pra-rumah sakit beberapa, Helm et al. [73] ditemukan

bahwa hampir setiap pasien kedua adalah hipotermia. Terperangkap

pasien berisiko tinggi (98% vs 35%, P <0,001), seperti

lebih tua dari 65 tahun (P <0,001) pasien. Gejala klinis dari

hipotermia seperti menggigil hanya dicatat di 4 persen.

Sedikit et al. [90, 91] juga terdeteksi kurangnya respon gemetaran untuk

hipotermia pada pasien trauma segera setelah cedera.

Tidak adanya menggigil untuk mengkompensasi penurunan inti

Suhu mungkin karena gangguan termoregulasi setelah

cedera [1, 73, 90]. Dalam penelitian hewan, ambang hipotalamus

suhu untuk timbulnya menggigil adalah 34,8-36,4 ◦ C di

hewan kontrol, sedangkan setelah cedera, ambang batas itu diturunkan

sehingga baik tidak terjadi menggigil, atau menggigil hanya sedikit

diamati pada sekitar 31 ◦ C [92]. Sebuah penurunan yang sama dalam

ambang batas untuk vasokonstriksi juga dapat terjadi setelah trauma.

Mekanisme yang mungkin meliputi oksigenasi jaringan berkurang akibat

shock, penghambatan noradrenergik sentral, efek sentral dari

hipotensi dan hipovolemia, dan penurunan baroreseptor

masukan ke otak [90-94].

Menggunakan teknik termometer inframerah timpani, Watts

et al. [74] menunjukkan bahwa lebih dari 60 persen dari mereka trauma

pasien diangkut dengan ambulans udara dan darat memiliki

suhu di bawah normal penilaian awal. Kurang dari 5 persen,

Namun, memiliki suhu di bawah 34 ◦ C. Menariknya,

tidak ada perbedaan musiman. Dalam sebuah studi dari konflik

zona di Asia Tenggara, Husum et al. [95] menemukan bahwa dasar

intervensi pra-rumah sakit untuk mengurangi kehilangan panas mampu secara

signifikan

mengurangi frekuensi hipotermia meskipun keseluruhan

waktu transportasi panjang enam sampai tujuh jam.

Studi dari departemen darurat (ED) juga mendukung

gagasan bahwa hipotermia lazim. Luna et al. [96]

menemukan bahwa sekitar 66 persen dari trauma tracheally diintubasi

pasien tiba di hipotermia ED. Hipotermia selama

tahap awal di rumah sakit dikaitkan dengan kedua

keparahan cedera, jumlah transfusi yang dibutuhkan, dan waktu

menghabiskan pra-rumah sakit dan di UGD. Insiden keseluruhan masuk

hipotermia, didefinisikan sebagai suhu ≤ 35 ◦ C, adalah 5 persen

dalam studi menggunakan data dari registri trauma di seluruh negara bagian di

Pennsylvania (n = 38.520 pasien) [97]. Bahkan setelah penyesuaian

faktor-faktor lain, hipotermia masuk dikaitkan

dengan 3 kali lipat rasio odds peningkatan hasil fatal. Perioperatif

hipotermia telah terbukti terjadi pada hampir 50 persen

dari pasien trauma yang membutuhkan pembedahan awal (Gambar 29.14). Dalam

baru-baru ini studi 2.848 korban tempur dari Irak [98], 18 persen

dari hipotermia victimswere (<36 ◦ C) di kedatangan di theCombat

Dukungan Rumah Sakit. Namun, hanya 0,2 persen yang parah

hipotermia (<32 ◦ C) dan 2% memiliki suhu antara 32

dan 34 ◦ C (hipotermia moderat). Keduanya cedera penetrasi

Mekanisme, seorang Glasgow Coma Scale skor kurang dari 8, dan shock

didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik (SBP) lebih rendah dari 90 mmHg

adalah prediktor independen dari hipotermia pada saat kedatangan.

Menganalisis pasien trauma 38.550 berusia 18 hingga 55 tahun dari

Trauma Nasional Data Bank (American College of Surgeons),

Shafi et al. [99] menemukan kejadian 8,5 persen dari

hipotermia di unit gawat darurat. Pasien hipotermia memiliki

usia yang sama dan distribusi seks sebagai pasien normothermic,

tetapi secara umum yang lebih terluka parah.

Jika tidak hadir pada kedatangan, hipotermia dapat mengembangkan dan

memburuk selama tinggal di UGD dan OR (Gambar 29.14). Itu

Etiologi, faktor predisposisi, dan patofisiologi adalah

sama seperti untuk pasien operasi besar lainnya (Tabel 29,1-29,3).

Gambar 29.14. Insiden hipotermia (<36 ◦ C) pada 660 pasien trauma

membutuhkan pembedahan dalam waktu 24 jam masuk ke Medis MetroHealth

Center, Cleveland, Ohio. Preop, praoperasi, intraop, intraoperatif.

Disajikan atMetroHealthResearch Pameran dan Ohio Masyarakat ofAnesthesiologists

Pertemuan Tahunan, September, 2004. Direproduksi dengan izin.

Selama prosedur resusitasi dan bedah awal, eksposur

dari imobilisasi, pasien, penggunaan anestesi, dikombinasi

perlindungan termal suboptimal akan segera membuat trauma

pasien hipotermia. Sayangnya, meskipun segala sesuatu yang

telah ditulis pada subjek masih ada kesan yang berbeda

bahwa manajemen termal traumapatients adalah suboptimal

[3, 4].

Implikasi Klinis, Pencegahan, dan

rewarming Pilihan

Klinis konsekuensi negatif dari hipotermia di trauma

korban baik-didefinisikan [1-3], dan terutama terkait dengan koagulopati

dan imunosupresi (Tabel 29.3). kritis

inti suhu untuk timbulnya koagulopati tampaknya menjadi 34 ◦ C,

di mana tingkat aktivitas enzim dan jatuh fungsi trombosit

signifikan [100]. Studi yang lebih tua menunjukkan tidak ada korban trauma

dengan suhu below32 ◦ C [101] data yang lebih baru. fromthe besar

Utara-American National Trauma Data Bank tidak mendukung

gagasan bahwa prognosis secara keseluruhan pada pasien dengan berat

hipotermia suram [102].

Pencegahan selalu lebih baik daripada pengobatan, termasuk selama

transportasi intrahospital [103]. Membandingkan pasien trauma

membutuhkan transfusi masif (> 50 unit darah merah dikemas

sel) selama dua periode waktu di akhir 1980-an dan awal 1990-an,

Cinat et al. [104] menemukan bahwa hipotermia tahan api, parah

asidosis, dan hipotensi berkepanjangan faktor yang terkait dengan

miskin hasil. Mereka menyimpulkan bahwa peningkatan dicatat dalam kelangsungan

hidup

16-45 persen selama periode sepuluh tahun dipelajari

kemungkinan besar disebabkan rewarming lebih efisien, agresif

koreksi koagulopati, dan meningkatkan penerapan kerusakan

mengontrol prinsip operasi. Perioperatif hipotermia dan

hipotermia pada saat kedatangan ke ICU atau selama jam pertama ICU

harus selalu dianggap sebagai tanda bahaya.

Penelitian lebih baru menunjukkan korelasi yang sama

antara hipotermia dan memperburuk hasil. dua baru-baru ini

Data Trauma utara-AmericanNational Bank ulasan [99, 102]

menemukan bahwa setelah disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, mekanisme, dan

tingkat keparahan

cedera, hipotermia (<35 ◦ C) pada saat kedatangan untuk ED adalah

independen prediktor kematian (rasio odds 1,19 [95% CI 1,05-

1,35, P = 0,008]). Tidak mengherankan, kejadian infeksi

keseluruhan, pneumonia, gagal ginjal, dan gangguan pernapasan dewasa

syndrome (ARDS) adalah semua signifikan lebih tinggi pada hipotermia

pasien. Dalam analisis penelitian kohort retrospektif pada usingmultivariate

data, akan selalu ada pertanyaan apakah statistik

Asosiasi ditemukan juga menyiratkan hubungan sebab akibat. kedua muda

(<18 tahun) dan tua (> 55 tahun) pasien dikeluarkan, dan

informasi tentang waktu pra-rumah sakit dan manajemen termal adalah

tidak hadir. Selanjutnya, dalam studi pada Trauma Nasional 2004

Data Bank [102] kematian tetap konstan pada pasien

bawah 32 ◦ C. Kenyataan bahwa hampir 60 persen dari pasien

dengan suhu di bawah 32 ◦ C selamat menekankan bahwa, dalam

sistem trauma modern, suhu rendah tidak harus dipertimbangkan

tanda kesia-siaan perawatan. Lebih data pada subkelompok

trauma korban dengan suhu yang sangat rendah diperlukan. di

Kesimpulan, kedua penelitian kohort besar mendukung gagasan

bahwa perkembangan hipotermia yang merugikan dalam parah

trauma pasien. Oleh karena itu, setiap langkah harus diambil untuk

mengatasi penurunan suhu tubuh pada pasien trauma, baik

sebelum dan setelah tiba di rumah sakit [1-3] ..

Dalam salah satu penelitian sangat sedikit intervensi pra-rumah sakit

untuk mempertahankan normothermia pada korban trauma, Watts et al. [74]

menemukan bahwa penggunaan paket panas kimia (Siklus Hot 1;

SignalManufacturing

Corporation, Fairfield, CA) tubuh meningkat

Suhu selama transportasi. Baik pasif dan rewarming

selimut reflektif atau menghangatkan cairan IV saja disebabkan sama

peningkatan suhu. Meskipun jumlah studi yang

kecil, hasil menunjukkan bahwa dalam hipotermia korban trauma

adalah undertreated, dan penelitian lebih lanjut diperlukan pada pra-rumah sakit

termal manajemen.

Menggunakan laboratorymodel traumapatients tosimulate, Ittner

et al. [105] blanketswith pemanasan dibandingkan resistif yang konvektif

udara pemanasan perangkat. The pemanasan konvektif lebih efektif.

Kober et al. [106, 107] dibandingkan selimut pemanas resistif

dan wol selimut selama transportasi ambulans korban trauma.

Penggunaan selimut pemanas resistif baik menyebabkan lebih

termal kenyamanan, jatuh kurang dalam suhu diukur oral dan timpani,

dan sinyal pulsa oksimeter yang lebih baik. Kesimpulan

penulis [105-107] bahwa perangkat tersebut harus tersedia

dalam semua ambulans terhambat oleh praktis, logistik,

dan hambatan keuangan. Namun, pencegahan hipotermia awal

tahap pra-rumah sakit harus ditekankan. Ini juga mencakup

penggunaan bijaksana Cairan IV [108], sebagai penggunaan cairan dingin

cara yang sangat efektif untuk pasien trauma secara tidak sengaja pendinginan

[87, 109].

Di rumah sakit, peralatan pemanasan konvektif sangat berguna dalam

berbagai lokasi (ED, OR, ICU, perawatan postanesthesia

unit), dan jika luas permukaan yang cukup besar dapat ditutupi, ini

perangkat membuat mikro thermoneutral sehingga

semua produksi panas pergi ke memulihkan suhu inti [4, 35,

65, 67, 68, 110]. Hal ini diakui bahwa mungkin agak sulit

untuk menerapkan perangkat ini untuk pasien trauma dalam ED

karena ketentuan paparan pasien. Dalam operasi

ruang, terutama cedera withmultiple, ada sangat sedikit

permukaan yang tersedia untuk penerapan atas, bawah-, daerah

atau seluruh tubuh konvektif selimut pemanasan. Dalam hal ini,

selimut pemanas bawah bodi mobil dipaksa-udara atau resistif dapat menjadi

manfaat yang signifikan [14, 35, 44, 111], sebagai pemanas bercahaya dapat [35].

Metode pemanasan lainnya juga tersedia dalam trauma

pasien (Tabel 29,6-29,8). Dipanaskan humidifikasi dari

bernapas sirkuit akan mencegah pernapasan-gas yang berhubungan dengan

kehilangan panas

dan dapat menambah panas ke pasien. Pengiriman hangat, dilembabkan

gas telah terbukti meningkatkan suhu inti sebesar 0,5 ◦ C

menjadi 0,65 ◦ C per jam dalam cedera, pasien hipotermia [112,

113], dan harus digunakan sebagai bagian terpadu dari gabungan

pendekatan untuk mengobati atau mencegah hipotermia [35].

Meskipun sebagian besar digunakan untuk pasien hipotermia disengaja

(lihat Hipotermia Accidental), aktif rewarming, internal

(Tabel 29,6 dan 29,8) mengembalikan normothermia pada tingkat yang lebih cepat

dibandingkan surfacemethods dan telah dikaitkan dengan lebih cepat

normalisasi curah jantung dan EKG, dan penurunan risiko

shock rewarming dalam trauma-terkait hipotermia berat

[64, 114, 115]. Metode-metode dari rewarming inti umumnya

sesuai untuk pasien parah hipotermia, tetapi juga dapat

berguna bagi pasien cukup hipotermia (32-34 ◦ C) dengan

kardiovaskular ketidakstabilan.

CPB (Tabel 29,6 dan 29,8) merupakan cara yang paling efektif

dari rewarming pasien sangat hipotermia, tetapi membutuhkan sistemik

heparinization [2, 3, 30, 59, 116]. relatif kontraindikasi

kepada CPB meliputi asfiksia, luka traumatik yang parah (resiko

Tabel 29.8: Manajemen Disarankan Tingkat Berbeda Hipotermia pada Korban

Trauma

Hipotermia Type / Kelas

Ringan Sedang Parah

Tahap Perawatan Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Pra-rumah sakit / darurat

departemen / perawatan kritis

satuan

Standar ukuran ±

aktif eksternal pemanasan

Aktif pemanasan tindakan eksternal Extracorporeal tindakan Extracorporeal

Intraoperatif Standard mengukur ±

aktif eksternal pemanasan

Aktif internal yang pemanasan

(irigasi Intracavitary)

extracorporeal tindakan

± Intracavitary

metode

extracorporeal tindakan

± Intracavitary

metode

Kebolehan lanjut

operasi?

Penyelesaian definitif

operasi

Pengendalian kerusakan Kerusakan kontrol Kerusakan kontrol

Pertimbangkan DHCA

Langkah-langkah standar untuk dilembagakan pada semua pasien trauma yang serius

meliputi tetapi tidak terbatas pada tindakan diakui sebagai metode eksternal pasif

(hangat

lingkungan, selimut, selimut), menghangatkan cairan intravena, menghangatkan gas

terinspirasi jika diintubasi, selimut pemanasan konvektif.

Extracarporeal metode yang akan digunakan dengan personil yang tepat dan

dukungan kelembagaan: rewarming artenovenous terus menerus, rewarming

venovenous

dengan pompa pusaran sentrifugal, arteriovenosa rewarming dengan pompa pusaran

sentrifugal, bypass cardiopulmonary standar, sirkuit hemodialisis dengan dipanaskan

dialisat.

DHCA, dalam peredaran darah penangkapan hipotermia (hanya dengan luka parah

dan dukungan yang tepat). Direproduksi dengan izin dari referensi 2.

pendarahan), dan tingkat kalium sangat tinggi (> 10 mmol / L).

Peritoneum atau pleura lavage dengan kristaloid dipanaskan pada

nilai tukar 6 L / menit dapat meningkatkan suhu inti pada

tingkat 2 ◦ C sampai 3 jam ◦ Cper, dan telah terbukti bermanfaat

pada pasien mempertahankan hipotermia lingkungan atau eksposur

[2, 3, 30, 59, 84].

Teknik lain melibatkan sambungan dari percutaneously

ditempatkan jalur arteri femoral cairan counter-current

hangat (Tabel 29,6 dan 29,8) [64, 114, 115]. Pasien

volume darah mengalir melalui lebih hangat dan kembali ke

pasien dengan besar-menanggung tabung vena sehingga fistula yang dibuat

melalui pemanasan hangat (Gambar 29.15). Teknik ini,

dikenal sebagai rewarming arteriovenous berkelanjutan (CAVR), telah

telah ditunjukkan untuk pasien cepat rewarmmildly hipotermia. di

pengalaman awal dari 16 pasien yang diobati dengan CAVR, inti

rewarming sampai 35 ◦ C dicapai dalam 39 menit dan untuk

36 ◦ C dalam 66 menit [114]. Keuntungan dari CAVR tidak mencakup

persyaratan untuk heparinization, pembalikan cepat hipotermia,

penurunan kebutuhan cairan total, penurunan kegagalan organ, dan

penurunan lama tinggal ICU. Teknik CAVR memberikan

terus menerus transfusi panas untuk pasien selama sistolik

tekanan darah lebih dari 80 mmHg. Risiko CAVR

terutama terdiri dari orang-orang yang berkaitan dengan kanulasi perkutan

yang femoralis pembuluh [114, 115].

Ada sangat sedikit acak, studi terkontrol

rewarming pasien trauma. Gentillelo et al. [115] dibandingkan

CAVR dengan standar rewarming dalam, acak prospektif

percobaan 57 pasien trauma tiba di hipotermia ICU

(suhu inti ≤ 34,5 ◦ C). Ada penurunan ditandai

fluida persyaratan, tingkat signifikan lebih cepat rewarming, dan

lebih rendah di awal kematian pada pasien yang menerima CAVR (7% dengan

CAVR vs 43% dengan rewarming standar), tapi kelangsungan hidup untuk

melepaskan

tidak berbeda nyata antara kelompok (survival 66%

dengan CAVR vs 50% dengan rewarming standar). penelitian ini

Gambar 29.15. Skema deskripsi arteriovenosa terus menerus

rewarming (CAVR) perangkat yang menggunakan arteri femoralis perkutan

ditempatkan

dan vena kateter dan tekanan darah pasien sendiri untuk menciptakan

arteriovenous fistula yang mengalihkan sebagian dari cardiac output melalui

kompak, heparin-terikat penukar panas. Direproduksi dengan izin

dari referensi 114.

menggambarkan masalah dengan studi tersebut dan bagaimana jangka pendek

Efek dapat dihapus oleh masalah di kemudian di ICU. Namun, para

Studi mendukung gagasan bahwa hipotermia harus diperlakukan

agresif pada pasien trauma. Metode yang digunakan (Tabel 29.6

dan 29,8) akan berbeda dengan keadaan dan pengalaman

dan sumber daya yang tersedia dari tim trauma lokal.

Kerusakan Pengendalian Operasi dan Perawatan ICU

Penelitian dari Cinat et al. [104] dan Gentillo et al. [115] titik

untuk beberapa masalah yang sama pada pasien trauma: cedera yang

keparahan, syok hemoragik, resuscitationwith cairan dan darah

produk, koagulopati, dan hipotermia terkait dengan cara

yang membuat sulit untuk membedakan efek dari cedera

efek pengobatan [3,, 65 67, 68, 99, 117-119]. Yang penting,

merusak efek shock dan hipotermia pada hemodinamik

parameter dan koagulasi adalah aditif. Hal ini telah menyebabkan

Konsep operasi pengendalian kerusakan [2,, 117 119]. Hipotermia

kurang dari 34 ◦ C bersama dengan asidosis (pH <7.10) dan klinis

Perdarahan difus (koagulopati) diakui sebagai "mematikan

triad "atau" lingkaran setan berdarah. "Kriteria ini sekarang digunakan untuk

menandai batas toleransi pasien untuk definitif

bedah kontrol dan perbaikan. Hal ini berlaku baik untuk laparotomi,

torakotomi, dan bedah ortopedi. Sebaliknya, suatu "disingkat"

Pendekatan untuk menghentikan pendarahan ("kemasan") dan mencegah

berkelanjutan

kontaminasi dicari. Pasien diangkut ke

ICU untuk rewarming, optimasi hemodinamik, dan pembalikan

koagulopati.

Koagulopati Trauma adalah sindrom perdarahan difus

dari permukaan mukosa, serosal, dan luka, serta pembuluh darah

situs, terkait dengan cedera serius, hipotermia, asidosis, dan

hemodilusi [120]. Brohi et al. [121] digunakan tes laboratorium

untuk menentukan adanya koagulopati awal 1.088 trauma

pasien. Mereka menemukan bahwa hampir seperempat dari pasien mereka

tiba di UGD dengan koagulopati didirikan dan dihubungkan

ini cedera pada jaringan dan pelepasan berbagai faktor. Kejadian

koagulopati meningkat dengan skor cedera meningkatkan keparahan

(ISS), sebagai didmortality.Theauthors melakukan correlationwith notfinda signifikan

Terapi cairan pra-rumah sakit dan menyimpulkan bahwa awal

tes laboratorium pembekuan harus wajib pada semua pasien

dengan cedera beberapa saat tiba di UGD. Hal ini diakui,

Namun, bahwa studi pembekuan dilakukan pada suhu tubuh normal

di laboratorium tidak akan mengkonfirmasi koagulopati hipotermia

[100, 122, 123]. Menggunakan thromboelastography disesuaikan dengan inti

suhu tubuh, dan waktu protrombin (PT), diaktifkan parsial

tromboplastin kali (aPTTs), dan pengukuran aktivitas platelet

di 112 pasien dewasa trauma berturut-turut, Watts et al.

[100] menemukan bahwa suhu inti kurang dari 34 ◦ C adalah

titik kritis di mana kedua koagulasi enzim aktivitas dan

fungsi trombosit menurun secara signifikan. Fibrinolisis tidak

dipengaruhi oleh penurunan suhu. Pasien dengan suhu

lebih besar dari 34,0 ◦ C hypercoagulobility benar-benar menunjukkan.

Dalam transfusi terakhir reviewof besar dan koagulopati,

Hardy et al. [124] menyimpulkan bahwa pemeliharaan normothermia

dan koreksi dari hemoglobin yang rendah harus dipertimbangkan

dasar, strategi sederhana, dan efektif untuk menghindari lanjut

bleeding.Rewarming adalah afirst-line intervensi dalam perdarahan difus

situasi. Dalam perdarahan difus situationswith, restorasi

darah kritis massa sel darah merah (hemoglobin, 9-10 g / dL), platelet

count (> 75,000-100,000 sel / mm [3]), PT (<1,5 kali normal

normal),

InternationalNormalized Ratio (INR; <1,5), dan fibrinogen

Tingkat (> 80-100 mg / dL) adalah tomake penting dalam pembentukan gumpalan

besar

mungkin. Agen hemostatik diaktifkan rekombinan

Faktor VII (rFVIIa) telah datang ke dalam penggunaan umum dalam kritis seperti

perdarahan situasi [118, 125]. Sementara kemanjuran rFVIIa

tergantung pada pH lebih tinggi dari 7,1, itu mempertahankan aktivitas normal dalam

kehadiran hipotermia [125].

RINGKASAN DAN KESIMPULAN

Hipotermia sebagai komplikasi dari operasi besar dan anestesi

dikenal baik anestesi. Mengancam jiwa

hipotermia tanpa trauma juga dapat berkembang (disengaja

hipotermia). Hipotermia sering mempersulit manajemen

pasien dengan trauma tumpul atau tajam dan berhubungan

dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Awal kontrol

perdarahan dan pencegahan kehilangan panas lanjut adalah faktor kunci untuk

menghindari triad mematikan hipotermia, asidosis, dan koagulopati.

Di tengah situasi resusitasi trauma stres

penting bagi anestesi untuk menggunakan pengalaman nya

frommajor operasi dan memperhatikan temperatur

manajemen pada pasien trauma.

REFERENCES

1. Hildebrand F, Giannoudis PV, van Griensven M, et al. Pathophysiologic

changes and effects of hypothermia on outcome in

elective surgery and trauma patients. Am J Surg 2004;187:363–

71.

2. Kirkpatrick AW, Chun R, Brown R, Simons RK. Hypothermia

and the trauma patient. Can J Surg 1999;42:333–43.

3. Tsuei BJ, Kearney PA. Hypothermia in the trauma patient.

Injury 2004;35:7–15.

4. Wooten C, Schultz P, Sapida J,LaflammeC.Warming and treatment

of mild hypothermia in the trauma resuscitation room –

an intervention algorithm. J Trauma Nurs 2004;11:64–6.

5. Tisherman SA. Hypothermia and injury. Curr Opin Crit Care

2004;10:512–9.

6. Polderman KH, Tjong Tjin Joe R, Peerdeman SM, et al. Effects

of therapeutic hypothermia on intracranial pressure and outcome

in patients with severe head injury. Intensive Care Med

2002;28:1563–73.

7. Silfvast T, Pettila V. Outcome from severe accidental hypothermia

in Southern Finland – a 10-year review. Resuscitation

2003;59:285–90.

8. Grahn D. The physiology of mammalian temperature homeostasis.

In Smith C, Grande C, ed. Hypothermia in Trauma –

Deliberate or Accidental. Baltimore: International Trauma

Anesthesia Critical Care Society (ITACCS), 1997, pp 1–6.

9. Sessler DI. Mild perioperative hypothermia. N Engl J Med

1997;336:1730–7.

10. Buggy DJ, Crossley AW. Thermoregulation, mild perioperative

hypothermia and postanaesthetic shivering. Br J Anaesth

2000;84:615–28.

11. Szmuk P, Rabb MF, Baumgartner JE, et al. Body morphology

and the speed of cutaneous rewarming. Anesthesiology 2001;

95:18–21.

12. Taguchi A, Kurz A. Thermal management of the patient: where

does the patient lose and/or gain temperature? Curr Opin

Anaesthesiol 2005;18:632–9.

13. Kurz A, Sessler DI, Narzt E, et al. Morphometric influences on

intraoperative core temperature changes. Anesth Analg 1995;

80:562–7.

14. Sessler DI. Perioperative heat balance. Anesthesiology 2000;

92:578–96.

15. Belani K, Sessler DI, SesslerAM,et al.Leg heat content continues

to decrease during the core temperature plateau in humans

anesthetized with isoflurane. Anesthesiology 1993;78:856–63.

16. Frank SM, Beattie C, Christopherson R, et al. Epidural versus

general anesthesia, ambient operating room temperature, and

patient age as predictors of inadvertent hypothermia. Anesthesiology

1992;77:252–7.

17. Glosten B, Hynson J, Sessler DI,McGuire J. Preanesthetic skinsurface

warming reduces redistribution hypothermia caused by

epidural block. Anesth Analg 1993;77:488–93.

18. Lenhardt R, Greif R, Sessler DI, et al. Relative contribution

of skin and core temperatures to vasoconstriction and shivering

thresholds during isoflurane anesthesia. Anesthesiology

1999;91:422–9.

19. Sessler DI. Perianesthetic thermoregulation and heat balance in

humans. FASEB J 1993;7:638–44.

20. Sessler DI, Moayeri A. Skin-surface warming: Heat flux and

central temperature. Anesthesiology 1990;73:218–24.

21. Sessler DI, Moayeri A, Stoen R, et al. Thermoregulatory vasoconstriction

decreases cutaneous heat loss. Anesthesiology

1990;73:656–60.

22. Kurz A, Go JC, Sessler DI, et al. Alfentanil slightly increases the

sweating threshold and markedly reduces the vasoconstriction

and shivering thresholds. Anesthesiology 1995;83:293–9.

23. Kurz A, Sessler DI,Annadata R, et al.Midazolam minimally impairs

thermoregulatory control. Anesth Analg 1995;81:393–8.

24. Ozaki M, Sessler DI, Matsukawa T, et al. The threshold

for thermoregulatory vasoconstriction during nitrous oxide/

sevoflurane anesthesia is reduced in the elderly. Anesth Analg

1997;84:1029–33.

25. Hynson JM, Sessler DI, Belani K, et al. Thermoregulatory

vasoconstriction during propofol/nitrous oxide anesthesia in

humans: threshold and oxyhemoglobin saturation. Anesth

Analg 1992;75:947–52.

26. Ikeda T,Kazama T, Sessler DI, et al. Induction of anesthesiawith

ketamine reduces the magnitude of redistribution hypothermia.

Anesth Analg 2001;93:934–8.

27. Ikeda T, KimJS, Sessler DI, et al. Isoflurane alters shivering patterns

and reducesmaximumshivering intensity.Anesthesiology

1998;88:866–73.

28. Ikeda T, Sessler DI, Kikura M, et al. Less core hypothermia

when anesthesia is induced with inhaled sevoflurane than with

intravenous propofol. Anesth Analg 1999;88:921–4.

29. Szmuk P, Ezri T, Sessler DI, et al. Spinal anesthesia speeds active

postoperative rewarming. Anesthesiology 1997;87:1050–4.

30. BiemJ,KoehnckeN, Classen D,DosmanJ.Outof the cold:management

of hypothermia and frostbite.CMAJ2003;168:305–11.

31. Heier T, Caldwell JE. Impact of hypothermia on the response

to neuromuscular blocking drugs. Anesthesiology 2006;104:

1070–80.

32. Frank SM, Beattie C, Christopherson R, et al. Unintentional

hypothermia is associatedwith postoperativemyocardial

ischemia. The Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia

Trial Study Group. Anesthesiology 1993;78:468–76.

33. Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, et al. Perioperative maintenance

of normothermia reduces the incidence of morbid

cardiac events. A randomized clinical trial. JAMA 1997;277:

1127–34.

34. Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ, et al. The catecholamine,

cortisol, and hemodynamic responses to mild perioperative

hypothermia. A randomized clinical trial. Anesthesiology

1995;82:83–93.

35. Sessler DI. Complications and treatment of mild hypothermia.

Anesthesiology 2001;95:531–43.

36. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, et al. European Resuscitation

Council guidelines for resuscitation 2005. Section 7. Cardiac

arrest in special circumstances. Resuscitation 2005;67(Suppl

1):S135–70.

37. Frank SM, Fleisher LA, Olson KF, et al. Multivariate determinants

of early postoperative oxygen consumption in elderly

patients. Effects of shivering, body temperature, and gender.

Anesthesiology 1995;83:241–9.

38. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to

reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten

hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature

Group. N Engl J Med 1996;334:1209–15.

39. Winkler M, Akca O, Birkenberg B, et al. Aggressive warming

reduces blood loss during hip arthroplasty. Anesth Analg

2000;91:978–84.

40. Schmied H, Kurz A, Sessler DI, et al. Mild hypothermia

increases blood loss and transfusion requirements during total

hip arthroplasty. Lancet 1996;347:289–92.

41. Heier T, Clough D, Wright PM, et al. The influence of mild

hypothermia on the pharmacokinetics and time course of

action of neostigmine in anesthetized volunteers. Anesthesiology

2002;97:90–5.

42. Brauer A, English MJ, Steinmetz N, et al.Comparison of forcedair

warming systems with upper body blankets using a copper

manikin of the human body. Acta Anaesthesiol Scand

2002;46:965–72.

43. Camus Y, Delva E, Bossard AE, et al. Prevention of hypothermia

by cutaneous warming with new electric blankets during

abdominal surgery. Br J Anaesth 1997;79:796–7.

44. Camus Y, Delva E, Just B, Lienhart A. Leg warming minimizes

core hypothermia during abdominal surgery. Anesth Analg

1993;77:995–9.

45. Camus Y, Delva E, Sessler DI, Lienhart A. Pre-induction skinsurface

warming minimizes intraoperative core hypothermia. J

Clin Anesth 1995;7:384–8.

46. Grahn D, Brock-Utne JG,Watenpaugh DE, Heller HC. Recovery

from mild hypothermia can be accelerated by mechanically

distending blood vessels in the hand. J Appl Physiol

1998;85:1643–8.

47. Kabbara A, Goldlust SA, Smith CE, et al. Randomized prospective

comparison of forced air warming using hospital blankets

versus commercial blankets in surgical patients.Anesthesiology

2002;97:338–44.

48. Krenzischek DA, Frank SM, Kelly S. Forced-air warming versus

routine thermal care and core temperature measurement sites.

J Post Anesth Nurs 1995;10:69–78.

49. Negishi C, Hasegawa K, Mukai S, et al. Resistive-heating and

forced-air warming are comparably effective. Anesth Analg

2003;96:1683–7.

50. Perl T, Brauer A, Timmermann A, et al. Differences among

forced-air warming systemswith upper body blankets are small.

A randomized trial for heat transfer in volunteers. Acta Anaesthesiol

Scand 2003;47:1159–64.

51. Brauer A, Pacholik L, Perl T, et al. [Heat transfer by conductive

warming with circulating-water mattresses]. Anasthesiol

Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2004;39:471–6.

52. Taguchi A, Ratnaraj J, Kabon B, et al. Effects of a circulatingwater

garment and forced-air warming on body heat content

and core temperature. Anesthesiology 2004;100:1058–64.

53. Brauer A, Pacholik L, Perl T, et al. Conductive heat exchange

with a gel-coated circulating water mattress. Anesth Analg

2004;99:1742–6.

54. Goheen MS, Ducharme MB,Kenny GP, et al. Efficacy of forcedairandinhalation

rewarmingby using ahumanmodelfor severe

hypothermia. J Appl Physiol 1997;83:1635–40.

55. Steele MT, Nelson MJ, Sessler DI, et al. Forced air speeds

rewarming in accidental hypothermia. Ann Emerg Med 1996;

27:479–84.

56. Koller R, Schnider TW, Neidhart P. Deep accidental hypothermia

and cardiac arrest – rewarmingwith forced air. Acta Anaesthesiol

Scand 1997;41:1359–64.

57. Kornberger E, Schwarz B, Lindner KH, Mair P. Forced air surface

rewarming in patients with severe accidental hypothermia.

Resuscitation 1999;41:105–11.

58. Ereth MH, Lennon RL, Sessler DI. Limited heat transfer

between thermal compartments during rewarming in

vasoconstricted patients. Aviat Space Environ Med 1992;63:

1065–9.

59. Aslam AF, Aslam AK, Vasavada BC, Khan IA. Hypothermia:

evaluation, electrocardiographic manifestations, and management.

Am J Med 2006;119:297–301.

60. Soreide E, Grahn DA, Brock-Utne JG, Rosen L. A non-invasive

means to effectively restore normothermia in cold stressed individuals:

a preliminary report. J Emerg Med 1999;17:725–30.

61. Smith CE, Parand A, Pinchak AC, et al. The failure of negative

pressure rewarming (Thermostat) to accelerate recovery from

mild hypothermia in postoperative surgical patients. Anesth

Analg 1999;89:1541–5.

62. Taguchi A, Arkilic CF, Ahluwalia A, et al. Negative pressure

rewarming vs. forced air warming in hypothermic postanesthetic

volunteers. Anesth Analg 2001;92:261–6.

63. Rein EB, Filtvedt M,Walloe L, Raeder JC. Hypothermia during

laparotomy can be prevented by locally applied warmwater and

pulsating negative pressure. Br J Anaesth, 2007:98:331–6.

64. Gentilello LM, Cortes V, Moujaes S, et al. Continuous arteriovenous

rewarming: experimental results and thermodynamic

model simulation of treatment for hypothermia. J Trauma

1990;30:1436–49.

65. Smith C. Trauma and hypothermia. Curr Anaesth Crit Care

2001;12:87–9.

66. Smith CE, Desai R, Glorioso V, et al. Preventing hypothermia:

convective and intravenous fluid warming versus convective

warming alone. J Clin Anesth 1998;10:380–5.

67. Smith CE, PatelN.Hypothermia in adult trauma patients: anesthetic

considerations. Part II. Prevention and treatment. Am J

Anesthesiol 1997;24:29–36.

68. Smith CE, Yamat RA. Avoiding hypothermia in the trauma

patient. Curr Opin Anaesthesiol 2000;13:167–74.

69. Avula RR, Kramer R, Smith CE. Air detection performance

of the level 1 H-1200 fluid and blood warmer. Anesth Analg

2005;101:1413–6.

70. Avula RR, Smith CE. Air venting and in-line intravenous fluid

warming for pediatrics. Anesthesiology 2005;102:1290.

71. Stone JG, Young WL, Smith CR, et al. Do standard monitoring

sites reflect true brain temperature when profound

hypothermia is rapidly induced and reversed? Anesthesiology

1995;82:344–51.

72. Imamura M, Matsukawa T, Ozaki M, et al. The accuracy and

precision of four infrared aural canal thermometers during cardiac

surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:1222–6.

73. Helm M, Lampl L, Hauke J, Bock KH. [Accidental hypothermia

in trauma patients. Is it relevant to preclinical emergency

treatment?]. Anaesthesist 1995;44:101–7.

74. Watts DD, RocheM, Tricarico R, et al. The utility of traditional

prehospital interventions in maintaining thermostasis. Prehosp

Emerg Care 1999;3:115–22.

75. Lloyd EL. Accidental hypothermia. Resuscitation 1996;32:111–

24.

76. Lonning PE, Skulberg A, Abyholm F. Accidental hypothermia.

Review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand 1986;30:

601–13.

77. AHA. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular

Care. Circulation 2005;112:IV1–203.

78. Bierens JJ, Uitslager R, Swenne-van Ingen MM, et al. Accidental

hypothermia: incidence, risk factors and clinical course of

patients admitted to hospital. Eur J Emerg Med 1995;2:38–46.