hipoglisemi hiperinsülinemik hipoglisemi

HipoglisemiHiperinsülinemik

HipoglisemiHemşire Derya ATİLA

Hipoglisemi Nedir? Önemli bir metabolik sorundur.

Yenidoğan, süt çocukluğu ve çocukluk döneminde sık olarak karşımıza çıkar.

Yenidoğan ve küçük süt çocuklarında bulgular özgül olmayabilir.

Hipoglisemi Neden Önemli?Tekrarlayan ve uzun süren

hipoglisemi atakları

Beyin hasarı

* Psikomotor sosyal gerilik

* Konvülziyon

http://www.wellesley.edu/Chemistry/Chem101/brain/fig5_02.jpg

Yenidoğanda Hipoglisemi Yenidoğanda Hipoglisemi TanımıTanımıCornblathe ve Reisner’ e göre

Term ve pretermde 3.gün <40 mg/dl ve >125 mg/dl patolojiktir.

Lucas ve arkadaşları 1850 gram altı 661 prematür bebeği 18 aylıkta motor ve mental açıdan değerlendirmişlerdir. Kritik kan şekeri değerinin 47 mg/dl’nin altı olduğu tespit edilmiştir.

Yenidoğan hipoglisemisiYenidoğan hipoglisemisi Kord kanı glukoz düzeyi annenin %70-80’ i kadardır.

Doğumla birlikte anne desteği kesilir ve kan şekeri 50-60 mg/dl’ye düşer, 5-8 mg/kg/dk glukoz gerekir.

Saatler içerisinde tekrar yükselir.

3. gün kan şekeri 70-80 mg/dl’ye ulaşır.

Normalde kan şekeri 63-99 mgr/dl arasında tutulmaktadır.

Yenidoğan bebek geçiş dönemini glukagon ve epinefrin yükselmesi (3-5 kat), yüksek GH ve kortizol ile sağlar.

Yenidoğan beyni, keton alımı ve kullanımında erişkinlerden 5-40 kat daha yeteneklidir.

Yenidoğan hipoglisemisiYenidoğan hipoglisemisi

Neonatal hipogliseminin en önemli komplikasyonu nörogelişimsel sorunlardır ve ilk kez Lucas A tarafından belirlenmiştir.

Serebral palsi veya gelişme geriliği 3,5 kat daha yüksektir.

Lucas A et al. BMJ 1988;297:1304-1308

PrognozPrognoz

Gebelikte biriken ketonlar fetal beyin gelişimini olumsuz etkiler.

Hipotiroidi riski de yüksektir. Annede peripartum hipoglisemi veya

hiperglisemi olması da önemlidir. Peripartum periyotta maternal kan şekerinin

117 mg/dl üzerinde olması neonatal hipoglisemi riskini artırır.

Yine son trimestırda HbA1C değerinin %6.5 üzerinde olması neonatal hipoglisemiyi işaret edebilir.

Diabetik Anne ÇocuklarındaDiabetik Anne Çocuklarında

Neonatal Hipoglisemide Neonatal Hipoglisemide PrognozPrognoz

Kline GA et al. Diab. Res Clin Pract 2006.

Neonatal Hipoglisemide PrognozNeonatal Hipoglisemide Prognoz

Bebeklerde prematürite, SGA, asfiksi, hipoksi, hipotermi ve sepsis gibi problemler glukoz ihtiyacını artırır. Ayrıca olumsuz etkileri ağırlaştırır.

Hipogliseminin ağırlığı, süresi, müdahele zamanı ve tekrarlaması da prognozu etkiler.

Neonatal Hipoglisemide Neonatal Hipoglisemide PrognozPrognoz

Hipoglisemi immatür beynin gri ve beyaz cevherini olumsuz etkiler.

Oksipital bölgenin daha çok etkilendiği bilinmektedir (görme kaybı).

Hipoglisemi esnasında mitokondrial serbest oksijen radikallerinin arttığı gösterilmiştir.

Kline GA et al. Diab. Res Clin Pract 2006.

Neonatal Hipoglisemi Neonatal Hipoglisemi EtiolojisiEtiolojisi

Toksemik anne çocuğu

Obes anne çocuğu Prematurite SGA bebek Komplike doğum SSS problemleri Konjenital kalp

hastalıkları Sepsis

Açlık Uygun olmayan sıvı

tedavisi Hipotermi İlaçlar: Anne ve bebeğe

beta-blokerler, valproik asit, alkol, aspirin, PGE-1, lityum, herbal preperatlar, SSRI, indometazin, prenatal steroid kullanımı

Geçici neonatal hipoglisemiGeçici neonatal hipoglisemi

HiperinsülinizmEndokrin hastalıklarKaraciğer hastalıklarıYağ asidi oksidasyon defektleriMSUDİlaçlar: Ritodrin

İnatçı neonatal hipoglisemiİnatçı neonatal hipoglisemi

Neonatal Hipoglisemi Neonatal Hipoglisemi EtiolojisiEtiolojisi

Bulgu ve BelirtilerBulgu ve Belirtiler Anormal ağlama,

huzursuzluk, beslenmeyi reddetme

Apne, takipne, siyanoz Kardiak Arrest Koma Konvülsiyonlar

(Myoklonik jerk) Anormal göz

hareketleri (rotatuar nistagmus)

Siyanoz Hipotermi, solukluk Hipotoni Jitteriness, tremor Letarji, bitkinlik

nöbetleri Kalp yetmezliği,

kardiyomegali Sarılıkta artma

Hipoglisemi SemptomlarıHipoglisemi Semptomları

Epinefrin artışı

MSS bulguları

Solukluk Terleme Taşipne Taşikardi Halsizlik Bulantı-kusma Karın ağrısı Açlık hissi

Titreme Apne Hipotoni İrritabilite Konvülziyon Baş ağrısı Hipotermi Siyanoz Koma

HipoglisemiHipoglisemiÖykü Öykü

Anneye ait : DM öyküsü, ilaç kullanımı, preeklampsi, hiperTA, anneye doğum sırasında dekstroz verilmesi, kardeş ölümü, akraba evliliği

Çocuğa ait :• Doğum şekli ,başlama yaşı • Öğün ve kalori eksikliği ile ilgili• Gestasyon yaşı ve doğum tartısı • Açlıkta veya besleme sonrası hipoglisemi• Uzamış sarılık• Büyüme-gelişme geriliği• Ani bebek ölümü

Fizik muayene-1Fizik muayene-1 Taş bebek yüzü, organomegali Glikojen

depo hastalığı Makrozomi, hemihipertrofi, dil büyüklüğü

Beckwith-Wiedemann Sendromu Orta hat defektleri, mikropenis

Hipopituitarizm Sarılık, katarakt Galaktozemi Umblikal herni Karın şişliği Hipotoni Büyüme geriliği Genital – meme uçlarında pigmentasyon

Fizik Muayene-2Fizik Muayene-2

Kuşkulu genital yapı, makrogenitalyaHepatomegali: galaktozemi, glikojen

depo hastalıkları,Makrozomi: Beckwith-Wiedemann

sendromu

Klinik DeğerlendirmeKlinik Değerlendirme

Neonatal:Neonatal: Klinisyen önce hipogliseminin geçici, uzayan

veya inatçı olup olmadığına karar verir. Tam geçerli bir ayırım olmasa da genelde ilk 7 gün geçici, 7-30 gün uzayan, > 30 gün inatçı hipoglisemi kabul edilmektedir.

İnatçı ise hiperinsülinizm akla getirilmelidir.

Hiperinsülinemik Hipoglisemi Hiperinsülinemik Hipoglisemi Hastalarında Tipik Yüz Hastalarında Tipik Yüz

GörünümüGörünümü• Yüksek alın• Küçük burun ucu• Kısa kolumella• Düz filtrum• İnce üst dudak• Kare yüz

görünümü

Fetal insülin toksikasyonuna bağlanmaktadır.

Diğer AraştırmalarDiğer Araştırmalar Diabetik anne çocuklarında polisitemi,

konjenital kalp hastalıkları ve asimetrik septal hipertrofi daha sık görülmekterdir.

Konjenital hiperinsülinizm olgularında da hipertrofik kardiyomyopatinin olabileceği unutulmamalı, ekokardiografi ve EKG istenmelidir.

Yenidoğanda kan şekeri ölçümünü Yenidoğanda kan şekeri ölçümünü etkileyen faktörleretkileyen faktörler

o Hematoktrit düzeyio pO2 o Perfüzyon yetersizliğio Galaktoz yüksekliğio İlaçlaro Çevresel ve teknik nedenler

Bölgede alkolün olması.

Cihaz ve striplerin sıcak ortamda tutulmaması, ışık, nem ve oksijen olmaması, örneklerin oda sıcaklığında bekletildiği her bir saat 15-20 mg/dl kan şekeri düşürür.

Yenidoğanda kan şekeri ölçümünü Yenidoğanda kan şekeri ölçümünü etkileyen faktörleretkileyen faktörler

Yenidoğanda kan şekeri ölçümüYenidoğanda kan şekeri ölçümü Kan şekeri striplerle veya laboratuvar olarak

ölçülür. Plazma glukozu tam kan şekerinden %12-15

daha yüksektir. Ölçüm çubukları ile kan şekeri

ISO’ya göre 75 mg altında ±15 mg, üzerinde ±%20 sınırlar kabul edilebilir.

Hipoglisemi Anında Yapılması Hipoglisemi Anında Yapılması Gereken TestlerGereken Testler

Kan şekeri oldukça düşük veya < 40 mgr/dl altında testler alınır.

Damardan glukoz alan olgularda , > 8 mgr/kg/dk infuzyon giderken kan şekeri < 54 mgr/dl altında ölçülürse testler yapılır.

İdrar incelemeleri ( keton, redüktan madde…)

HİPOGLİSEMİNİN TEDAVİSİ1. İlaç tedavisi:• Kortikosteroidler,• büyüme hormonu,• glukagon,• diazoksid,• somatostatin analogları2. Cerrahi tedavi:• Tümör eksizyonu• Subtotal pankreatektomi (%85-90’ı çıkarılır.)

Kabul edilebilir kan şekeri düzeyi

Normal psikomotor gelişim

Hipoglisemik beyin hasarının önlenmesi

Yaşa uygun hacim, içerik ve sıklıkta beslenme

Hipoglisemi gelişmeksizin açlığa tahammül

PERSİSTAN HİPOGLİSEMİLERDE TEDAVİPERSİSTAN HİPOGLİSEMİLERDE TEDAVİ

TEDAVİDE AMAÇLARTEDAVİDE AMAÇLAR

Hafif Hipoglisemik Hafif Hipoglisemik OlgulardaOlgularda

Oral tolere ediyorsa yada NG besleniyorsa

10ml/kg anne sütü veya formula hemen verilir.

%5 veya %10 dektroz oral olarak verilmez,

çünkü enerji içeriği diğerlerinden daha

düşüktür.


30 dk sonra kan şekeri bakılır. Hala hafif hipoglisemi varsa 30 ml süt/formula içine bir çay kaşığı (5ml) şeker eklenerek beslenir.

30 dk sonra kan şekeri normale dönerse regular beslemeye devam edilir. 3 saat içinde saatlik kan şekeri bakılır. Normale dönmezse iv infuzyona başlanır.


Hafif Hipoglisemik Hafif Hipoglisemik OlgulardaOlgularda

İntravenöz tedaviBolus Glukoz iv İnfüzyon

Orta/Ağır Hipoglisemik Orta/Ağır Hipoglisemik OlgulardaOlgularda


KŞ sabit oluncaya kadar 30 dk arayla ölçülmeli.

İnfüzyona rağmen kan şekeri 35 mg/dl üzerinde tutulamıyorsa orta-ağır hipoglisemiden söz edilir.

Orta/Ağır Hipoglisemik Orta/Ağır Hipoglisemik OlgulardaOlgularda


Kan şeker 40 mg/dl altında seyrediyorsa 3-4 saatte bir doz 2mg/kg/dk yükseltilir. Kan şekeri en az 70 mg/dl üzerinde tutulmalıdır.

Kan şekeri en az 24 saat yeterli düzeyde giderse glukoz miktarı tekrar 2 mg/kg/dk dozu ile azaltılır, 6’ya 3-4 saat aralıklarla inilince 24 saat içinde iv infüzyon kesilebilir.

İZLEMİİZLEMİPERSİSTAN HİPOGLİSEMİLERDE TEDAVİPERSİSTAN HİPOGLİSEMİLERDE TEDAVİ

İnfüzyon ihtiyacı 12.5 mg/kg/dk’yi geçerse santral venöz yola geçilmelidir. Ancak santral yolla verilen doz 20’yi aşmamalıdır.

Glukoz infüzyonu >15mg/kg/dk İlaç tedavisi

Her defasında tek bir tedavi parametresinde değişiklik yapılmalı

(3 günde 1)

PERSİSTAN HİPOGLİSEMİLERDE TEDAVİPERSİSTAN HİPOGLİSEMİLERDE TEDAVİ İZLEMİİZLEMİ

HEDEF KAN ŞEKERİ DÜZEYLERİHEDEF KAN ŞEKERİ DÜZEYLERİ

Normalde >50, ancak ideali >70 mgr/dlHiperinsülinizmde >70 mgr/dlAsfiktik bebekte 75-100 mgr/dl arasıPolisitemide >60 mgr/dl (Volpe önerisi

75-100)Metabolik hastalık varlığında 100-200

mgr/dl (ortalama 150)

İLAÇLAR1. Steroid2. Diazoksit3. Octreotid4. Nifedipin5. Glukagon6. Growth Hormon

1-STEROİD1-STEROİD Kan şekeri 2-3 gün 12 mgr/kg/dk

verilmesine karşın düşükse; steroid düşünülür.

Hidrokortizon Prednizon Etki: Kortikoidlerle glukoneogenez artar ve

glukozun periferik kullanımı azalır.

PHH’ de ilk tercih (5-20 mg/kg/gün, 2-3 dozda, oral)

Etki Mekanizması;KATP kanallarını sürekli açık tutar

İnsülin salınımını azaltırKatekolamin stimülasyonu hiperglisemi

Birlikte; Klorothiazid (7-10mg /kg/gün, 2 dozda)

Sıvı retansiyonunu baskılarİnsülin salınımını

2-DİAZOKSİD2-DİAZOKSİD

3-Oktreotid (Somatostatin analogları)

Etki: K kanalı açık kalır Devamlı membran hiperpolarizasyonu Ca’ un hücre içine girişi engellenir İnsülin salınımı azalırYan Etki:Büyüme geriliği,Kusma,Diyare,Hepatik disfonksiyon.

4-Nifedipin (Kalsiyum Kanal Blokerleri)

Etki: Ca+ kanallarını bloke ederek insülin

salınımını azaltır. İlk seçim olarak tercih edilebilir.Yan etki: Hipotansiyon

Damardan glukoz ve steroide cevap yoksa başlanır, oktreotidle kombine kullanılabilir (Bazı otörler için ilk tercih).

Etki: Hepatik glikojen depolarını serbestleştirir, glukoneogenezi arttırır ve ketogeneze öncülük eder.

SGA bebeklerde kullanımı pek önerilmez. Yan Etki: Kusma, diyare, hipokalemi, cilt

döküntüleri, trombositopeni, hipokalsemi, yüksek dozlarda insülin salınımını uyarabilir.

5-GLUKAGON5-GLUKAGON

İlaçlar kademeli olarak azaltılarak kesilmeli

Öncelikle ağızdan beslenme başlatılmalı

Beslenme arttıkça sıvı azaltılmalı

TEDAVİNİN SONLANDIRILMASITEDAVİNİN SONLANDIRILMASI


Tedavide Beslenme ve DiyetTedavide Beslenme ve DiyetSık karbonhidrattan zengin beslenme, glukoz

polimerleri eklenmiş mamalarGece glukoz veya glukoz polimerlerinin

devamlı gastrik driple verilmesiGlikojen depo hastalığında gece çiğ nişasta

verilmesiGerekirse beslenme için gastrotomi açılması

yenidoğan döneminde kan şekerinin 47mg/dl’nin altına

düşürülmemesi, 50-60 arasının gri zone,

60 mg/dl üzerinin güvenli zon kabul edilmesi önerilmelidir.

Sonuç olarak;Sonuç olarak;

Semptomatik ve <40mg/dlIV glukozASEMPTOMATİK

Yaşamın ilk 4 saati içinde Doğumdan sonraki 4-24 saat arası

1 saat içinde beslenmeye başla1. beslemeden 30 dk sonra glukozu

ölçün

2-3 saatte bir beslenmeye devam edin

Her beslenmenin başında glukoz ölçün

Başlangıç ölçüm<25mg/dl Ölçüm<35mg/dlBesle ve 1saat sonra kontrol et Besle ve 1saat sonra kontrol et

<25mg/dl

IV glukoz

25-40mg/dl

Tekrar besleme/IV glukoz*

İhtiyaca göre

<35mg/dl

IV glukoz

35-45mg/dl

Tekrar besleme/IV glukoz*İhtiyaca göre

Rutin beslenme öncesinde hedef glukoz düzeyi ≥45mg/dlGlukoz doz: 200mg/kg (%10 dextrozdan 2ml/kg) ve/veya 5-8mg/kg/dk IV infüzyon

(80-100ml/kg/gün)Plazma glukoz düzeyi 40-50mg/dl ye ulaşması sağlanmalı

ŞEKİL: Geç preterm (34-36 6/7hafta), term SGA’ lar ve insulin bağımlı diabetik(IDM) anne bebekleri/LGA’lı infantların postnatal glukoz homeostazisinin tedavi ve takibi. Geç pretrem ve SGA (takip 0-24 saat), IDM ve LGA ≥34 hafta (takip 0-12 saat).

hipoglisemi hiperinsülinemik hipoglisemi

Documents