1

HIPERTROFIA BENIGNA A PROSTATEI

Barbatul varstnic:- HBP- Cancer prostatic- Tulburari de continenta- Disfunctii erectile- Deficiente androgenice

Structura prostatei: Se descriu 4 zone distincte :

Zona de tesut neglandular:• Stroma fibro-musculară anterioară care reprezintă aprox 1/3 din prostată;

Zona de tesut glandular: • Zona periferică ( 70 % ); • Zona centrală ( 25 % ) ; • Zona tranziţională ( 5 – 10 % ).

Structura histologica:- Epiteliu acinar-ductal: acid citric, fosfat acid, fibrinolozina, antigen prostatic specific,

fosfataza acida prostatica, spermina, spermidina, prostaglandine- Stroma fibro-musculara

Producerea testosteronului: axul hipotalamo-hipofizo-testicular• LHRH (luteinising hormone releasing hormone) eliberat la fiecare 90 min• Hipofiza elibereaza LH/FSH• LH actioneaza la nivel testicular pentru a produce testosteron

Etiologia HBP – DHT- DHT (dihidrotestosteron) stimuleaza transcriptia genica si sinteza de proteine

reglatoare, inclusiv factori de crestere. Esential pentru desfasurarea acestui proces este prezenta 5-alfa-reductazei sub forma celor doua izo-enzime tip 1 si tip 2.

- DHT este principalul androgen responsabil de cresterea prostatei si aparitia HBP- 5-alfa-reductaza mediaza transformarea testosteronului in DHT

Teorii:• Teoria DHT / îmbătrânireCu vârsta există o creştere a peroxidării lipidice, ceea ce are ca rezultat creşterea unor factori ca NAD şi NADPH. Senzitivitatea la NADPH produce o creştere a 5 alpha reductaza (5AR) şi DHT- ului prostatic, care favorizează creşterea prostatei.

2

• Teoria estrogenicăRaportul dintre estrogenul si testosteronul plasmatic creste cu varsta, cauzand hipertrofie stromala prin cresterea nr. receptorilor hormonali in stroma comparativ cu epiteliul• Teoria oxidoreductazeiActivitate enzimatica anormala (concentratii scazute de enzima care scoate DHT din tesut) determina retentia tisulara de DHT rezultand niveluri crescute de DHT, care determina cresterea prostatei.• Teoria inflamatiei/a factorului de crestereInflamatia si eliberarea de factori de crestere cum ar fi „ platelet-derived growth factor” ar putea juca un rol in dezvoltarea HBP.

Rolul factorilor de crestere in dezvoltarea prostatei:Stimulatori ai cresterii:- EGF (epidermal growth factor)- FGF (fibroblast growth factor)- IGF (insulin-like growth factor)- TGF-α (transforming growth factor alpha)Inhibitori ai cresterii:- TGF-β ( transforming growth factor beta)

Definirea termenilor:• BPE Benign Prostatic Enlargement (macroscopic)• BOO Bladder-outlet obstruction• LUTS Lower Urinary Tract Symptoms• BPH Benign Prostatic Hyperplasia (microscopic/histologic)• BPO Benign Prostatic Obstruction (BOO caused by BPE)• Clinical BPH LUTS + BPE + BOO

Fiziopatologia HBP-ului clinic:Cauze potentiale de LUTS: afectiuni locale, obstructie, varsta, anorexie, diureza crescuta nocturna, afectiuni datorate varstei, afectiuni neurologice.

Dezvoltarea HBP:HBP se dezvolta in stadii progresive:

o Inductia hiperplaziei microscopiceo Dezvoltarea nodulilor microscopicio HBP clinic manifest: cresterea in volum a prostatei; obstructia colului vezical;

simptomatologie urinara joasa• Pe masura ce creste tesutul glandular, straturile periferice ale prostatei sunt comprimate• Se creeaza o capsula puternica care forteaza glanda sa formeze lobi• Dimensiunile si pozitia lobilor fata de vezica si uretra au impact asupra tipului si severitatii

LUTS• Daca prostata marita inconjoara uretra , obstructia poate apare, dar ea poate fi si

rezultatul alterarii contractilitatii musculaturii netede prostatice sau al unui lob median al prostatei care se comporta ca o supapa

Diagnosticul clinic:o Anamnezao Simptomatologia clinicao Examenul clinic general

- Conditia fizica- Conditia psihica- Examenul clinic pe aparate- Examenul clinic al aparatului genito-urinar

3

Evaluarea initiala a LUTS : Istoricul medical, Chestionarul IPSS, Examenul fizic si tuseu rectal, Ex. Urinii, P.S.A seric, Calendar mictional Istoric medical:

Se va face un istoric medical detailat pentru a identifica alte cauze de tulburari mictionale si comorbiditati ce ar putea complica tratamentul

Se va insista pe: Natura si durata simptomelor Proceduri chirurgicale in antecedente Probleme generale de sanatate Medicatie

MANIFESTARI CLINICE:LUTS: simptome de stocare (iritative): determina pacientii sa se prezinte la medic:

• Nocturie• Imperiozitate• Frecventa• disurie

Simptome de urinare (obstructive): ingrijoreaza mai mult medical deoarece determina aparitia sechelelor.

• Efort mictional• Urinare prin picaturi• Intreruperi ale jetului• Golire incompleta a vezicii• Jet slab

Diagnosticul diferential al simptomelor de evacuare si stocare:

SIMPTOME DE GOLIRE SIMPTOME DE STOCARE SIMPTOME DE GOLIRE SI STOCARE

Infectia urinara Strictura ureterala Leziuni medulareProstatita Vezica hipocontractila Boala ParkinsonCancer vezical Cancer de prostata Scleroza multiplaCistite nespecifice (de iradiere, interstitiala)

Obstructie de col vezical Prostatita

Boala neurologicaLitiaza vezicala

Examenul fizic:Atenţia va trebuii îndreptată spre :

- explorarea zonei suprapubiene pentru a evidenţia eventuala distensie vezicală ; - explorarea funcţiei senzoriale şi motorii . - tuşeul rectal care să aprecieze tonusul sfincterului anal şi al prostatei ,dimensiunea

aproximativă a glandei, forma, modificările de consistenţă Tuseul rectal:

• Tonusul sfincterului anal• Dimensiunile aproximative ale prostatei• Constistenta si forma glandei (simetria/asimetria)• Prezenta si consistenta nodulilor• Delimitarea periferica, prezenta/absenta santului median• Mobilitatea si sensibilitatea glandei• Palparea veziculelor seminale si a peretelui vezical posterior

4

Diagnostic paraclinic in HBP:Explorari bioumorale, explorari imagistice.Explorari bioumorale recomandate in hipertrofia benigna a prostatei:

o Hemoleucograma completao Glicemieo Uree, creatininao PSA total/libero Ex. Sumar urina/urocultura

Teste optionale: Flow rate recording, urina reziduala, pressure-flow, ecografie transabdominala sau transrectala, ecografie sau UIV a tractului urinar superior, endoscopie a tractului urinar inferior.

Determinarea volumului prostatic:3 modalitati: - tuseu rectal (TR) - ecografia transrectala (ETR) - RMNComparativ cu ETR, TR-ul subevalueaza volumul prostatei. Eroarea este cu atat mai mare cu cat volumul prostatei depaseste 30 cc.Uroflowmetrie: pacientii cu valoarea Qmax - sub 10 ml/secunda : obstructionat - Peste 15 ml/secunda: nu e obstructionat - Intre 10 si 15: echivoc RMN: prostata normala este triunghiulara dar devine rotunda atunci cand apare HBP, odata cu dezvoltarea zonei tranzitionale.

Efectele dezvoltarii HBP:o Schimbari vezicale ireversibileo Ingrosarea peretelui vezicalo Hematurii recidivanteo Formarea diverticulilor vezicalio Infectii urinare recidivanteo Litiaza vezicala secundarao Dilatatia tractului urinar superioro Insuficienta renala

Factori de risc:Varsta inaintata, cresterea in volum a prostatei, PSA crescut, LUTS, scaderea fluxului urinar. (flow-rate)

Complicatiile HBP:• HBP netratata poate evolua spre complicatiicum ar fi RAU si insuficienta renala • RAU poate afecta mai mult de 25% din barbatii care sunt consultati in clinicile de

urologie in fiecare an1

• Riscul complicatiilor creste cu:– varsta (un barbat de 70 de ani are un risc de 8x mai mare decat unul de 40

de ani)– severitatea simptomelor (IPSS >7 inseamna o crestere a riscului de 4x )– VP (>30cc reprezinta un risc de 3x mai mare de RAU2)– scaderea Qmax (<12mL/sec. inseamna un risc de 3x mai mare)– administrarea de antihipertensive(nu diuretice) sau antiaritmice

• In HBP, RAU este in mod normal o indicatie pentru chirurgia prostatei

5

Tratamentul HBP:SupraveghereTratament medicamentosTratament minim invazivTratament chirurgical.

Tratamentul medicamentos:• α-blocanti ai receptorilor adrenergici : imbunatatesc fluxul urinar si reduc BOO si

LUTZ; nu afecteaza hipertrofia prostatei; mecanisme: blocheaza activitatea simpatica, relaxeaza musculatura neteda la nivelul prostatei si colului vezical, nu au efect asupra progresiei bolii. (ex: prazosin, terazosin, doxazosin, fenoxibenzamina)

• Inhibitori de 5α-reductaza (Proscar)• Fitoterapia

Satisfactia pacientului este importanta in tratamentul HBP clinic:• Alegerea tratamentului in HBP trebuie sa tina cont de

– Perceptia pacientului asupra impactului HBP asupra calitatii vietii – Abilitatea pacientului de a suporta problemele cauzate de simptome – Atitudinea pacientului in fata riscului posibilelor complicatii

PSA si Proscar:Proscar nu mascheaza prezenta cancerului de prostata detectat prin PSA

• Reduce predictibil PSA cu 50% la barbatii cu HBP. • Inmultirea cu 2 a valorii PSA la barbatii tratati ≥6 luni mentine valoarea predictiva a

masuratorii PSA. Terapia combinată Terapia cu două medicamente activează două mecanisme de acţiune distincte şi complementare

Al f a bloc ante : ameliorează simptomele şi cresc fluxul urinar prin relaxarea musculaturii netede prostatice şi din colul vezical prin blocarea activităţii simpatice

Inhibitorii de 5-alfa reductază : ameliorează simptomele, cresc fluxul urinar şi previn consecinţele HBP reducând volumul prostatei prin mecanisme hormonale.