hipertensión arterial dr. jaime e. tortós guzmán, facc servicio de cardiología, hospital san...

Hipertensión Arterial

Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACCServicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios

[email protected]

Hipertensión arterialEnfermedad poligénica y multifactorial

Genes

Estilo de vidaAmbiente

HTA

PAS, pero no PAD, aumenta a lo largo de toda la vida

Con la edad, la PAS ↑, mientras la PAD tiende a disminuir

– PAS ↑ en forma linear

– PAD ↑ más

lentamente, con

meseta y disminuye

ligeramente después

de la 7a. década

Adaptado de Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.

Pre

sió

n a

rter

ial

(mm

Hg

)

160

140

120

100

80

60

15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99

Grupo de edad (años)

PAS

PAD

Carga global de la HTA: análisis de la información mundial

972

1560

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

2000 2025

Nú

mer

o (m

illo

nes

de p

erso

nas)

Kearney PM et al. Lancet 2005;365:217-23.

Año

60%

PA ≥ 140/90 o con tratamiento antihipertensivo

Carga global de la HTA

639

1150

0

200

400

600

800

1000

1200

2000 2025

Núm

ero

(mill

ones

de

pers

onas

)


Año

80%


333

413

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2000 2025

Núm

ero

(mill

ones

de

pers

onas

)

Año

Países en desarrollo

24%

Países desarrollados

Distribución de la población hipertensa a nivel mundial

26%

74%

Desarrollados

En desarrollo


34%

66%

2000 2025

Prevalencia de la HTA: análisis de la información mundial

26.626.1

2929.5

24

25

26

27

28

29

30

2000 2025

Hombres

Mujeres

Por

cent

aje


Año


9%

13%

Mackay J, Mensah G. Atlas of Heart

Disease and Stroke. 2004.

Prevalencia y Tratamiento de la Hipertensión: Norte América y Europa

Prevalencia de Hipertensión

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

País

%

USCanada

Alemania

ItaliaSueciaInglaterraEspañaFinlandia

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

País

%

Mohan S, Campbell NRC. Hypertension. 2009;53:450-1.

Pacientes tratados

Wolf-Maier K et al. JAMA. 2003;289:2363-2369.

25

24

37

28

45

26

45

27

26

29

26

28

40

28

25

41

30

18

27

26

32

32

36

25.6

43

28

22

Barbados

Santa Lucía

México

Paraguay

Venezuela

Costa Rica

Cuba

USA

Canada

Hombre Mujer Total

PREVALENCIA DE HIPERTENSION (PORCENTAJE) EN ADULTOS

J Hypertens 2004;22:11-19. Encuesta área metropolitana. Costa Rica, 2004.

GAM

Hipertensión arterial: PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg

Prevalencia de HTA y diabetes mellitus tipo 2

Hombres

(n = 1564)

Mujeres

(n = 1129)

Edad promedio (años) 52 53

IMC (kg/m2) 27.1 29.4

PAS (mmHg) 133±18 139±20

PAD (mmHg) 82±10 83±10

HTA 32 45Fumado (%) 32 29

Prevalencia hasta 70% en algunos estudios.

UKPDS. BMJ 1998;316:823.

39

45

42

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

Hombres Mujeres Ambos

Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud. 2005.

Porc

enta

je

Framingham Heart Study – Riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes de 35-64 años; 36-años seguimiento

9.5

3.3 2.45

2 3.5 2.1

45.4

21.3

12.4

6.29.9

7.3

13.9

6.3

22.7

0

10

20

30

40

50

Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer

Normotenso

Hipertenso

Enfermedad coronaria

AVC Enfermedad vascular periférica

Insuficiencia cardiaca

Bie

nni

al A

ge-A

djus

ted

Rat

e pe

r 10

00

Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

Infarto agudo del miocardioInfarto agudo del miocardioHospitales Calderón Guardia, México, San Juan Hospitales Calderón Guardia, México, San Juan

de Diosde Dios1993-19941993-1994

Fuente: Esquivel ML, et al. AMC 1997;39:28-32.

Población estudiada: 201 pacientes.

No. %

Diabetes Mellitus 40 20.0

Obesidad 92 45.7

Hipertensión arterial 111 55.2

Tabaquismo

Activo

Inactivo

12961

68

64.147.3

52.7

Hipertensión arterial

1. Es un factor de riesgo en alrededor de un millón de infartos del miocardio cada año.

2. Es la principal causa de AVC en personas menores de 65 años.

3. Unicamente la diabetes es más importante que la HTA como causa de insuficiencia renal terminal.

McCarthy R Drug Benefit Trends 1997;9:71.


• Los individuos negros tienden a tener HTA más severa que otros. La incidencia es el doble que en los blancos. La morbilidad es mayor relacionada con presiones arteriales similares.

• La incidencia de la hipertensión aumenta con la edad. 50-60% de las personas mayores de 60 años tiene HTA.

JNC VI Arch Intern Med 1997;157:2413.

Mortalidad por enfermedad isquémica coronariaCosta Rica, 1970-2000

0

20

40

60

80

100

120

140

1970-1972

1973-1975

1976-1978

1979-1981

1982-1984

1985-1987

1988-1990

1991-1993

1994-1996

1997-1999

2000

TRIENIOS

HOMBRES MUJERES

Tas

a po

r 10

0 00

0

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos.

Porcentaje disminución en tasas mortalidad ajustada por edad por EAC,

sexo y raza: USA, 1970-2000

Po

rcen

taje

dis

min

uci

ón

Año

9T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos.

Porcentaje disminución en tasas mortalidad ajustada por edad por AVC,

sexo y raza: USA, 1970-2000

Po

rcen

taje

dis

min

uci

ón

Año

Riesgo de eventos cardiovasculares según la presión arterial diastólica

ECV = Enfermedad cardiovascular.Kannel WB. Am J Cardiol. 2000;85:251-255.

0

10

20

30

40

50

20 - 74 75 - 84 85 - 94 95 - 104 105 - 160

Presión arterial diastólica, mm Hg

Ag

e-a

dju

ste

d a

nn

ua

l ra

te

0

10

20

30

40

50

Po

rce

nta

je d

e e

ve

nto

s

Estudio FraminghamPacientes de 35 a 64 años, sin ECV; 38 años seguimiento

Tasa/1,000 mujeres Tasa/1,000 hombres

Eventos en mujeres, % Eventos en hombres, %

Riesgo de eventos cardiovasculares según la presión arterial sistólica

0

10

20

30

40

50

74 - 119 120 - 139 140 - 159 160 - 179 180 - 300

Presión arterial sistólica, mm Hg

Ag

e-a

dju

ste

d a

nn

ua

l ra

te

0

10

20

30

40

50

Po

rce

nta

je d

e e

ve

nto

s

Tasa/1,000 mujeres Tasa/1,000 hombres

Estudio Framingham Pacientes de 35 a 64 años, sin ECV; 38 años de seguimiento

Kannel WB. Am J Cardiol. 2000;85:251-255.

Eventos en mujeres, % Eventos en hombres, %


PAS 10-12

mmHg

AVC 35-40%

Infarto 20-25%

Insuficiencia cardiaca >50%

JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.

Fuente: NHBPEP Working Group Report in Primary Prevention in Hypertension, 1993.Fuente: NHBPEP Working Group Report in Primary Prevention in Hypertension, 1993.

Reducción en PAmmHg

5

Reducción en PAmmHg

5

5 mmHg5 mmHg

Post-intervenciónPost-intervención

Pre-intervenciónPre-intervención

Distribución de la Presión Arterial Sistólica

AVCAVC EACEAC TotalTotal

––1414 –9–9 –7–7

% Reducción en Mortalidad% Reducción en Mortalidad

Hipertensión arterial Definición

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Detección


18%

50%

26%

6% Cita los 10 pasos

Cita 7 a 9 pasos

Cita 5 a 6 pasos

Cita menos de 5 pasos

Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud.

Personal de salud que conoce la técnica de toma de la presión arterial.

Costa Rica, 2004.

Detección


Sospecha de HTA


Detección


Primera valoración por sospecha de HTA en el establecimiento de salud

Actividades

Anamnesis completa


23

Examen físico

Segunda valoración de diagnóstico Objetivos


Ventajas del monitoreo domiciliar

Identifica la hipertensión de “bata blanca”.

Evalua la respuesta a los medicamentos.

Mejora adherencia al tratamiento.

Puede reducir costos.

Usualmente las lecturas son más bajas que aquellas registradas en clínica (hipertensión es definida como PS > 135 o PD> 85 mm Hg).

JNC 7 JNC 6 JNC 7

Categoría Sistólica Diastólica Categoría

Optima < 120 < 80 Normal

Normal 120-129 80-84 Pre-hipertensión

Normal alta 130-139 85-89

Hipertensión ≥ 140 ≥ 90 Hipertensión

Hipertensión grado 1 140-159 90-99 Estadio 1

Hipertensión grado 2 160-179 100-109 Estadio 2

Hipertensión grado 3 ≥ 180 ≥ 110

JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.

Definiciones y clasificación de los niveles de presión arterial (mmHg)

Categoría Sistólica Diastólica

Optima < 120 y < 80

Normal 120-129 y/o 80-84

Normal alta 130-139 y/o 85-89

Hipertensión

Grado 1 140-159 y/o 90-99

Grado 2 160-179 y/o 100-109

Grado 3 180 y/o 110

Hipertensión sistólica aislada 140 y <90

European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1005-1187.

Hipertensión arterial sistólica

Confiere mayor riesgo de accidente vascular cerebral, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad aterosclerótica coronaria, comparativamente con la presión diastólica.

JNC VI Arch Inter Med 1997;157:2413.

Factores de riesgo cardiovascularJNC 7

Factores riesgo mayores

Hipertensión*

Fumado

Obesidad (IMC 30)*

Dislipidemia*

Diabetes Mellitus*

Microalbuminuria o TFG < 60 ml/min

Edad (H > 55, M > 65)

HF de ECV: H < 65, M < 55

Daño órgano blanco

Corazón:

HVI, angina o infarto previo Revascularización coronaria

Insuficiencia cardiaca

Cerebro:

AVC o ICT

Nefropatía

Enfermedad arterial periférica

Retinopatía

Componentes del síndrome metabólicoJNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.

Guías europeas 2007Factores de riesgo

1. Valores de presión arterial sistólica y diastólica.

2. Valores de presión de pulso (en adulto mayor).

3. Edad (H > 55 años, M > 65 años).

4. Fumado.

5. Dislipidemia (CT > 190 o LDL > 115 o HDL: H < 40, M < 46 o TG > 150).

6. Glicemia ayunas 102-125 mg/dl.

7. Prueba de tolerancia a la glucosa anormal.

8. Obesidad abdominal (CC > 102 cm en H, > 88 cm en M).

9. H.F. de enf. CV prematura (H < 55 años, M < 65 años)

Guías europeas 2007Daño subclínico a órgano blanco

1. HVI-ECG (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms), o:

2. HVI en ecocardiograma (LVM H 125 g/m2, M 110 g/m2)

3. Engrosamiento de la pared carotídea (IMT > 0.9 mm) o placas

4. Velocidad de la onda de pulso carotídeo-femoral > 12 m/s5. Indice brazo pierna (ABI) < 0.96. Ligero aumento en creatinina plasmática: H 1.3-1.5 mg/dl,

M 1.2-1.4 mg/dl 7. Tasa estimada de filtración glomerular baja

(<60ml/min/1.73 m2) o aclaramiento de creatinina (< 60 ml/min)

8. Microalbuminuria 30-300 mg/24 h o relación albúmina-creatinina 22 (H); o 31 (M) mg/g creatinina

Guías europeas 2007Diabetes Mellitus

1. Glucosa plasmática en ayunas 126 mg/dl en mediciones repetidas, o

2. Glucosa plasmática poscarga > 198 mg/dl

Guías europeas 2007Enfermedad cardiovascular o renal

establecida1. Enfermedad cerebrovascular: accidente cerebrovascular

isquémico; hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio

2. Cardiopatía: infarto al miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca

3. Nefropatía: nefropatía diabética, daño renal (creatinina sérica H > 1.5 mg/dl, M > 1.4 mg/dl); proteinuria (> 300 mg/24 h)

4. Enfermedad arterial periférica

5. Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema

Guías europeas 2007: Estratificación de riesgo cardiovascular en 4 categorías

Presión arterial (mmHg)

Factores de riesgo, DOB o enfermedad

Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

Sin factores de riesgo Riesgo promedio

Riesgo promedio

Bajo riesgo

Moderado riesgo

Alto riesgo

1-2 factores de riesgo Bajo riesgo

Bajo riesgo

Moderado riesgo

Moderado riesgo

Muy alto riesgo

3 factores de riesgo, SM, DOB o diabetes

Moderado riesgo

Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo

ECV o renal establecida Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

J Hypertens 2007;25:1105-1187.

Fondo de ojo

Clasificación de Keith Wagener

Electrocardiograma

Rayos X de tórax

Corazón normalCorazón normal Hipertrofia ventricular izquierdaHipertrofia ventricular izquierda

Ecocardiograma

27

Ejemplos de causas secundarias de hipertensión arterial

• Enfermedad renovascular

• Enfermedad parénquima renal

• Riñones poliquísticos

• Coartación de aorta

• Feocromocitoma

• Aldosteronismo primario

• Síndrome Cushing

• Hiperparatiroidismo

• Causas exógenas

Hipertensión arterialPruebas de rutina

General de orina Hemograma completo Sodio y potasio Creatinina en sangre Glicemia en ayunas Colesterol total, LDL-col, HDL-col y triglicéridos Microalbuminuria Electrocardiograma


Hipertensión arterialPruebas de rutina – JNC 7

General de orinaGlicemiaHematocritoPotasio sérico (cada año)Creatinina o la TFG estimada (cada año)CalcioPerfil lipídico (9-12 horas de ayuno)Electrocardiograma

JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.

Pruebas de rutina Guías europeas 2007

Glucosa plasmática ayunas Perfil lipídico (CT, LDL, HDL, TG ayunas) Potasio sérico Acido úrico Creatinina sérica Aclaramiento estimado de creatinina (fórmula de Cockroft-

Gault) o TFG estimada (fórmula MDRD) Hemoglobina y hematocrito Urianálisis (complementado con prueba de

microalbuminuria –dipstick- y examen microscópico) Electrocardiograma

J Hypertens 2007;25:1105-1187.

Pruebas recomendadas Guías europeas 2007

Ecocardiograma Ultrasonido carotídeo Proteinuria cuantitativa si prueba de tamizaje es positiva ABI Fondo de ojo Prueba de tolerancia a la glucosa (si la glicemia en ayunas

es mayor de 100 mg/dl) Monitoreo de presión arterial domiciliar y ambulatorio de

24 horas Medición de la velocidad de la onda de pulso (donde exista

disponibilidad)J Hypertens 2007;25:1105-1187.

Inicio del tratamiento antihipertensivo

Presión arterial (mmHg)

Factores de riesgo, DOB o enfermedad

Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

Sin factores de riesgo

No intervención

No intervención

CEV por varios meses

CEV por varias

semanas

CEV y TF

1-2 factores de riesgo

CEV CEV CEV por varias

semanas

CEV por varias

semanas

CEV y TF

3 factores de riesgo, SM o DOB

CEV CEV y TF

CEV y TF CEV y TF CEV y TF

Diabetes CEV CEV y TF

Enf CV o renal establecida

CEV y TF CEV y TF CEV y TF CEV y TF CEV y TF

J Hypertens 2007;25:1105-1187.

Reducción de pesoEvitar la ingesta excesiva de alcoholEvitar la ingesta excesiva de salRealizar actividad físicaCambios en la alimentaciónControl del estrésCesación de fumado

Tratamiento no farmacológico


Tratamiento no farmacológicoReducción

Presión sistólica Presión diastólica

Actividad física 4-9 mmHg 8 mmHg

Dieta DASH (frutas, vegetales, baja en grasa)

8-14 mmHg 2.5 mmHg

Reducción peso (10 kg) 5-20 mmHg 3 mmHg

Reducción sodio 2-8 mmHg

Reducción consumo alcohol

2-4 mmHg

JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572. Sacks et al. N Engl J Med 2001;344:3-10. Hypertension Primer. Baltimore, ML: Lippincott Williams & Wilkins;1999.

Metas óptimas del tratamiento Metas óptimas del tratamiento antihipertensivoantihipertensivo

Meta <140/<90 mmHg.

En personas diabéticas, IRC o cardiopatía isquémica: <130/<80 mmHg.

Proteinuria 1 g/24 h: < 120/75 mmHg.


Tasas mundiales de control de la presión arterial

PA<140/90mmHPA<140/90mmHgg

E.U.AE.U.A..3535

CanadáCanadá6666

AustraliaAustralia2424

PortugalPortugal1111

InglaterrInglaterraa

2828

IndiaIndia66TanzaniaTanzania

77

Mohan S, Campbell NRCMohan S, Campbell NRC Hypertension 2009;:53:450-451 Hypertension 2009;:53:450-451

CubaCuba

4040Barbados Barbados

3838

China China 88

Necesidades médicas insatisfechas en adultos de EU y Costa Rica con hipertensión

31.4

68.5

52.9

25.6

92

46

61

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Prevalencia Tratados † Controlados

50 millones de adultos con hipertensión en los Estados Unidos. † PA <140/90 mm Hg. Arch Intern Med 2007;167:2431-6 y Comisión Interinstitucional de Trazadora de HTA. Costa Rica, 2005.

Po

rcen

taje

USA

USA

CR

46%

54%

1 medicamento

2 o más medicamentos

USA E.U. P.E.

CR

GAM

hipertensión arterial dr. jaime e. tortós guzmán, facc servicio de cardiología, hospital san...

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