hipertensiîn · gail boyer hayes, autor merily paz, traductora ronald j. oudiz, md, editor m dico...

GAIL BOYER HAYES, AUTOR

MERILY PAZ, TRADUCTORA

RONALD J. OUDIZ, MD, EDITOR MÉDICODirector, Liu Center for Pulmonary Hypertension, Harbor-UCLA Medical Center

Una publicación de la Asociación de Hipertensión Pulmonar801 Roeder Road, Suite 1000Silver Spring, Maryland 20910Estados Unidos800-748-7274 (Central de Apoyo Paciente/Paciente)301-565-3004 (Oficina)[email protected]

HIPERTENSIÓNPULMONAR

G U Í A D E S U P E R V I V E N C I A PA R A E L PAC I E N T E Q U I N TA E D I C I Ó N, R E V I S I Ó N 2014

TO M O 2: T R ATAM I E N TO S

HIPERTENSIÓNPULMONAR

Quinta Edición, Revisión 2014. Para esta revisión se actualizaron los capítulos 3, 6, 7, 8, 9, 11, 13, 15 y 17. Todos los derechos reservados.Publicado por la Asociación de Hipertensión Pulmonar en los Estados Unidos de América. ISBN-10: 0975898744 | ISBN-13: 978-0-9758987-4-1Biblioteca del Congreso - Número de Control: 2004094560

Agradecimientos & CréditosIlustración, Capítulo 2: Copyright © 2002 Fundación Mayo para la Educación e Investigación Médica. Todos los derechos reservados. Bajo autorización del Boletín de Salud Mayo Clinic Health Letter. • Capítulo 4, Figura 1: D’Alonzo, Gilbert E., et. al. “Sobrevida en Pacientes con Hipertensión Pulmonar Primaria: Resultados de un registro nacional prospectivo”, Anales de Medicina Interna, Vol. 15, No. 5 (343-349), Septiembre 1991. • Figuras, Capítulo 4: Figuras 2, 3, 4, 5: Benza, R.L., et. al. “Una evaluación de sobrevida a largo plazo desde el momento del diagnóstico de Hipertensión Pulmonar del Registro REVEAL”, Chest, 142(2) (448-456), Agosto 2012. Copyright © 2012 Colegio Americano de Médicos del Tórax (American College of Chest Physicians.) • Capítulo 4, Figura 6: Benza, R.L., M. Gomberg-Maitland, et. al., “Factores de pronóstico asociados a una mayor sobrevida en pacientes con Hipertensión Pulmonar Arterial tratados con Treprostinil subcutáneo en ensayos aleatorizados, controlados por placebo”, Revista de Trasplantes del Corazón y Pulmón (The Journal of Heart and Lung Transplantation), Vol. 30, No. 9 (982-989), Septiembre 2011. • Capítulo 4, Figura 7: Miyamoto, S., et. al., “Correlaciones clínicas e importancia para el pronóstico de la caminata de seis minutos en pacientes con Hipertensión Pulmonar Primaria”, Revista Americana de Medicina Crítica y Respiratoria (American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine), Vol. 161, No. 2 (487-492), Febrero 2000. Copyright © 2000 Sociedad Americana del Tórax (The American Thoracic Society). • Capítulo 4, Figura 8: Nagaya, N, et. al., “Péptido natriurético cerebral como indicador de pronóstico en pacientes con Hipertensión Pulmonar Primaria”, Circulation, 102 (865-870), 2000. Copyright © 2000 Sociedad Americana del Corazón, (American Heart Association, Inc.) Todos los derechos reservados. • Capítulo 4, Figura 11: Benza, R.L., et. al., “El registro REVEAL: Calculador del índice de riesgo en pacientes recién diagnosticados con Hipertensión Pulmonar Arterial”, Chest, 141 (354-362), Febrero 2012. Copyright © 2012 Colegio Americano de Médicos del Tórax (American College of Chest Physicians). • Capítulo 4, Figura 13: Benza, R.L., et. al., “Predicción de la sobrevida en Hipertensión Pulmonar Arterial: Información del Registro para evaluar el manejo temprano y a largo plazo de la enfermedad de Hipertensión Pulmonar Arterial (REVEAL)”, Circulation, 122, 2 (164-172), Junio 2010. Copyright © 2010 Sociedad Americana del Corazón (American Heart Association, Inc.) Todos los derechos reservados. • Figura, Capítulo 6: Oudiz, R.J. y H.W. Farber, “Consideraciones de Dosificación en el uso de Prostanoides en la Hipertensión Arterial Pulmonar: Una Revisión basada en la Experiencia,” Revista Americana del Corazón (American Heart Journal), 157 (4) (625-635) Abril 2009, bajo autorización de Elsevier. • Figura (3), Capítulo 9: Stehlik, J., et. al., “Registro de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón: 29o Informe de Trasplante Pulmonar y Cardiopulmonar en Adultos - 2012”, Revista de Transplantes del Corazón y Pulmón (The Journal of Heart and Lung Transplantation), Vol. 31, Edición 10 (1073-1086), Octubre 2012, bajo autorización de Elsevier. • Figura, Capítulo 10: Benden, C. et al., “Registro de la Sociedad Internacional de Trasplantes de Corazón y Pulmón: Décimo cuarto informe pediátrico de trasplantes de corazón y pulmón”,— 2011,” Revista de Trasplantes de Corazón y Pulmón (Journal of Heart and Lung Transplantation), Vol. 30, Volumen 10 (1123-1132), Octubre 2011, bajo autorización de Elsevier. • Revisión de la clasificación clínica del gráfico de Hipertensión Pulmonar, Capítulo 3 actualizado en el 4to Simposio Mundial de la OMS en Dana Point, California. Este material fue publicado en un artículo del Dr. Gerald Simonneau, en la Revista del Colegio Americano de Cardiología (Journal of American College of Cardiology), Junio 2009. Copyright © 2009, bajo autorización de Elsevier. • En la Tercera Edición original, Chest autorizó a la AHP para que utilizara en su guía el material antes de su publicación (Julio 2004): “Diagnóstico y manejo de la Hipertensión Arterial Pulmonar: ACCP Guías de práctica clínica basadas en la evidencia.”

Esta guía fue traducido con apoyo irrestricto de ACTELION PHARMACEUTICALS.

Declaraciones de conflicto de intereses de cada uno de los profesionales de la medicina que contribuyeron a la revisión de los capítulos para esta Quinta Edición, 2014 disponoble a petición. -“Consideraciones de Dosificación en el uso de Prostanoides en la Hipertensión Arterial Pulmonar: Una Revisión basada en la Experiencia” -“El registro REVEAL: Calculador del índice de riesgo en pacientes recién diagnosticados con Hipertensión Pulmonar Arterial”, -Información del Registro para evaluar el manejo temprano y a largo plazo de la enfermedad de Hipertensión Pulmonar Arterial (REVEAL)”,Copias AdicionalesPara copias adicionales de esta guía o para obtener permiso de reimpresión de cualquier parte de la misma o para su traducción, sírvase contactar a la Asociación de Hipertensión Pulmonar, 801 Roeder Rd., Suite 1000, Silver Spring, MD 20910, U.S.A. � Teléfono: 301-565-3004 � [email protected]. La guía, impresa o en formato electrónico puede ser solicitada en: www.PHAssociation.org/OrderSurvivalGuide o llamando al 301-565-3004; también estará disponible en www.SociedadLatinaHP.org en formato digital-gratis.

La Asociación de Hipertensión Pulmonar no permite la reventa de cualquiera de las ediciones de Hipertensión Pulmonar: Una Guía de Supervivencia para el Paciente y empleará los medios necesarios para asegurar la protección de sus derechos de autor en contra de cualquier violación a esta política.

Agradecimientos & Créditos: Edición EspañolCoordinadora:Migdalia DenisSociedad Latina de Hipertensión Pulmonar

Traducción: Merily Paz

Revisor de texto:Lourdes Denis Santana

Editores médicos:Douglas Olivares, MDFernando Torres, MDJulio Sandoval, MDMirta Diez, MDMonica Zagolín, MDAlejandro Londoño, MDJorge Osvaldo Cáneva, MDTomás Pulido, MDGabriel Díaz, MDSantiago Guzman, MD

Diseño de páginas:Migdalia DenisJulia FriederichJessica Aiskel Aristimuño

También agradecemos a:Pulmonary Hypertension AssociationJosé Gomez-Arroyo, MD - Traductor 2012 Tomás Pulido, MD - Traductor - Traductor 2004Fernando Torres, MD - Coordinador 2012, 2013David SalazarAngel D. Rodríguez Mackenzie

Esta guía fue traducido con apoyo de ACTELION PHARMACEUTICALS.

ÍNDICEC A P Í T U LO 5 TRATAMIENTOS MÉDICOS CONVENCIONALES 1

C A P Í T U LO 6 FÁRMACOS PARA LA HP: LOS PROSTANOIDES 15

C A P Í T U LO 7 OTROS FÁRMACOS PARA LA HP 49

C A P Í T U LO 8 MÁS ACERCA DE LOS FÁRMACOS PARA LA HP 72

C A P Í T U LO 9 TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS 87

A P É N D I C E GRÁFICO DE FÁRMACOS PARA HP 108

A P É N D I C E ¿CÓMO MANEJAR LAS EMERGENCIAS DE LOS MEDICAMENTOS IV? 114

Este manual no fue hecho con la intención de proporcionarle asesoría médica. La hipertensión pulmonar es una condición

grave y su tratamiento debe ser individualizado. Los lectores deben recurrir a médicos especialistas en esta área para

cualquier asesoría médica. La AHP no será responsable de las acciones que pudieran tomar los lectores como resultado

de su propia interpretación de la información presentada en esta guía.

Para mantener su objetividad, la Guía de Hipertensión Pulmonar: Una Guía de Supervivencia para el Paciente” fue

producido por la AHP con la ayuda de personas voluntarias sin financiamiento directo alguno por parte de personas o

grupos con interés monetario en productos o servicios relacionados con la HP. Se cambiaron los nombres de algunos

pacientes para proteger su privacidad, pero todas las historias son verídicas. Debido a la naturaleza devastadora de esta

enfermedad, es probable que algunos de los pacientes ya hayan fallecido, aunque sus voces permanecen vivas en estas

páginas.

UNA GUÍA NO BASTA, USTED NECESITA UN MÉDICO

5TRATAMIENTOS MÉDICOS CONVENCIONALES

REVISADO PARA LA QUINTA EDICIÓN, 2013 REVISADO POR MARTHA KINGMAN, FNP-C, DNP, Y ALEJANDRO LONDOÑO, MD

UNA BREVE APROXIMACIÓN A LOS FÁRMACOS PARA LA HAP

En la actualidad existen varios medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de pacientes con hipertensión arterial pulmonar y se están estudiando otros tratamientos en estudios clínicos. A pesar de que la HP tiene diversas causas, en la mayoría de los casos se trata de cambios en las pequeñas arterias pulmonares. Los cambios en estos vasos sanguíneos producen estenosis, lo cual obliga al lado derecho del corazón a trabajar con mucho más esfuerzo para bombear la sangre a una mayor presión a través de arterias pulmonares más estrechas. Con el tiempo, si la presión continúa elevada, el lado derecho del corazón puede eventualmente empezar a debilitarse o a “fallar”. Muchos de los tratamientos para la hipertensión arterial pulmonar están dirigidos a desacelerar o revertir los cambios en estos vasos sanguíneos, de una o varias formas.

Están surgiendo nuevos tratamientos con relativa rapidez, para el tratamiento de la hipertensión pulmonar, lo cual hace difícil incluir todos los tratamientos en el presente libro. Su equipo médico de HP podrá brindarle más información sobre las opciones, los riesgos, los efectos secundarios, las interacciones farmacológicas, las dosis, etc. Por favor, no dude en hacer preguntas y asegúrese de que su diagnóstico se basa en un cateterismo cardíaco derecho y que solamente reciba tratamiento en un centro especializado en HP (refiérase al capítulo “¿Cómo sé que Realmente Tengo HP?”).

Debido a la multiplicidad de causas para la HP, los pacientes se tratan de diversas formas y lo que resulta conveniente para un paciente,

“Debido a que la HP

tiene múltlipes causas,

a los pacientes se

les trata de distintas

formas y lo que resulta

útil para un paciente,

puede no serlo para

otro.

CAPÍTULO CINCO

2 H I P E R T E N S I Ó N P U L M O N A R : G U Í A D E S U P E R V I V E N C I A PA R A E L PAC I E N T E

pudiera no funcionar para otro paciente. Los especialistas en los centros de HP pudieran también estar participando en estudios clínicos que están evaluando posibles nuevos tratamientos que pudieran serle de interés. Puede informarse acerca de estos estudios clínicos a través de la página Web de PHA (www.PHAssociation.org/ClinicalTrials), en el “Rincón de la Investigación” (Research Corner” of Pathlight), o inscribiéndose en PHANews, PHA’s biweekly e-newsletter. PHANews es gratuito y cualquiera puede inscribirse a través de: www.PHAssociation.org/PHANews .

Nuestra discusión sobre tratamientos se divide en varios capítulos: una reseña de este capítulo que también incluye un vistazo a los tratamientos básicos que ofrecen ayuda general para la HP, así como los siguientes capítulos:

• “Medicamentos para HP: Prostanoides” • “Otros Medicamentos para HP” • “Más acerca de los Medicamentos para HP” • “Tratamientos Quirúrgicos”

¿CÓMO DECIDE EL EQUIPO DE HP CUAL TRATAMIENTO UTILIZAR?

Muchos pacientes con HP reciben al menos un “tratamiento convencional” o estándar, como son los anticoagulantes por vía oral (llamados frecuentemente “adelgazantes de la sangre”), diuréticos (llamados usualmente “pastillas para los líquidos” o “pastillas para el agua”) y oxígeno.

Si un paciente presenta HP leve y responde a los vasodilatadores durante un cateterismo cardíaco derecho, el tratamiento puede iniciarse con bloqueadores de los canales de calcio (Norvasc®, Procardia®, Adalat®, etc). Los bloqueadores de los canales de calcio se administran por vía oral y su presentación es en pastillas. Son fáciles de administrar y son mucho menos costosos que otros tratamientos para la HP.

Desafortunadamente, muy pocos pacientes serán candidatos para este tratamiento (refiérase al capítulo “Otros Medicamentos para la HP”), y su uso inadecuado pudiera empeorar a algunos pacientes con HAP. Si los bloqueadores de los canales de calcio no funcionan bien, se considerarán los antagonistas de los receptores de la endotelina por vía oral (bosentán, ambrisentán, macitentán), los inhibidores de la fosfodiesterasa por vía oral ( Sildenafin, Tadalafin), alguna otra forma de tratamiento con prostaciclinas (

Epoprostenol IV, Treprostinil IV, subcutáneo, inhalado u oral, Iloprost inhalado o IV, Beraprost oral) o estabilizadores del guanilato cíclico soluble (Riociguat). Cuando han fallado otros medicamentos para la HP, o cuando el paciente se encuentra en Clase Funcional IV, suele preferirse tratamiento endovenoso crónico con prostaciclina (Epoprostenol, Treprostenil o Iloprost), tal vez en combinación con otros medicamentos.

Si todos estos tratamientos fracasan, en pacientes selectos, el trasplante de pulmón pudiera ser una opción. En cualquier momento también pudieran considerarse los tratamientos bajo investigación (aún no aprobados por la FDA). Tenga presente que algunos pacientes pudieran pasar directamente a tratamiento quirúrgico como la reparación de un defecto cardíaco congénito o el retiro de coágulos de sangres en los pulmones.

Lo dicho anteriormente no son reglas absolutas; se trata apenas de guías aproximadas. No todos los tratamientos para HP son adecuados para ciertos tipos de HP. También influyen sobre la decisión del especialista factores tales como la edad del paciente, consideraciones respecto a la calidad de vida, el tema de los seguros y la capacidad del paciente para adherirse a un tratamiento en particular.

¿QUÉ HAY DEL TRATAMIENTO PARA LA HP “LEVE”?

El Dr. Ronald Oudiz (Harbor-UCLA, Torrance, California) encuestó a sus compañeros especialistas en HP sobre el tema en el 2000. La encuesta de opinión confirmó lo que la mayoría de los médicos ya sabían: existe una enorme brecha en nuestro conocimiento acerca de cómo deben tratarse los pacientes con HP leve. ¿Qué es HP “leve”? No existe una definición exacta, pero pudiera ser alguien con una presión sistólica de la arteria pulmonar (PAP) alrededor de 40 mm Hg al momento del diagnóstico y con pocos o ningún síntoma. Los síntomas leves no necesariamente implican que usted tenga una PAP ligeramente elevada —los síntomas y las presiones no siempre se corresponden—. La evidencia reciente muestra que los pacientes con HP leve progresan si no reciben tratamiento y, por lo tanto, deben ser tratados.

La encuesta informal del Dr. Oudiz encontró que en el caso de pacientes en Clase Funcional I, con apenas una PAP moderada (alrededor de 60 mm Hg), todos los médicos que

3C A P Í T U LO C I N CO : T R ATA M I E N TO S M É D I CO S CO N V E N C I O N A L E S

respondieron le formularían warfarina, la mitad utilizarían digoxina, y todos utilizarían bloqueadores de los canales de calcio si el paciente respondió a un vasodilatador agudo. Posiblemente no se usaría Epoprostenol (Flolan, Veletri) o Treprostinil (Remodulin) para pacientes en Clase I. En el caso de pacientes en Clase Funcional II, más médicos utilizarían medicinas dadas subcutánea o inaladamente, o un medicamento en investigación si es de administración oral, pero muy pocos pensarían en medicinas intravenosas.

Esta encuesta se llevó a cabo antes de que la FDA hubiera aprobado los antagonistas de la endotelina y los inhibidores de la fosfodiesterasa para el tratamiento de la HP. Ahora se ha estudiado bosentan, ambrisentan, macitentan, sildenafil y tadalafil en pacientes Clase II y recibieron aprobación de la FDA para el tratamiento de pacientes con HP leve en Clase II.

HP SECUNDARIA: TRATAMIENTO PARA PATOLOGÍA SUBYACENTE

Siempre que exista una patología subyacente causante de la PH es muy importante tratar la enfermedad subyacente. Por ejemplo, si usted padece de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (como bronquitis) que ha generado la HP, será necesario tratar la enfermedad pulmonar obstructiva (tal vez con broncodilatadores). La neumonía o la bronquitis aguda generalmente tienen que tratarse con antibióticos. La esquistosomiasis puede tratarse con el fármaco antiparasitario pra¬ziquantel (desafortunadamente los medicamentos antiparasitarios son tóxicos y no siempre muy efectivos).

Los pacientes con enfermedad de Gaucher pueden tratarse con terapia de reemplazo de la enzima glucocerebrosidasa. Algunos pacientes con HP debido a enfermedad hepática, pueden ser candidatos para trasplante hepático, el cual los curará de la HP. Los investigadores de la Universidad de Medicina para la Mujer de Tokio, Japón, han encontrado que en sus pacientes con HP que presentan lupus eritematoso sistémico, el uso de agentes inmunosupresores poco tiempo después de la aparición de la HP, aparentemente mejora su pronóstico. Si un paciente con HP presenta apnea del sueño, esto puede controlarse bien con una máquina para respirar durante la noche (CPAP o BiPAP). Toda enfermedad pulmonar adicional con bajos niveles de oxígeno, deberá tratarse con oxígeno.

Una vez que haya desarrollado la HP, especialmente si la ha padecido desde hace algún tiempo, curar la enfermedad que la produjo puede no hacer que la HP desaparezca. Por lo tanto, en tales casos, la HP necesitará un tratamiento aparte. Por ejemplo, la reparación o el reemplazo de una válvula mitral con fugas o estenosis, suele curar al paciente de la HP, pero algunas veces las presiones pulmonares pudieran seguir altas por algún tiempo. Someterse a una tromboendarterectomía para retirar los coágulos de sangre en sus pulmones es otro tratamiento de una condición subyacente que algunas veces cura la HP.

ABUSO DE SUSTANCIAS: ES DIFÍCIL, PERO INDISPENSABLE, ABANDONARLAS

Los pacientes con HAP tienen muchas más probabilidades de haber utilizado estimulantes que los pacientes con otras formas de hipertensión pulmonar. Esto incluye anfetaminas, metanfetaminas y cocaína. Estas drogas callejeras vinculadas a la HP son adictivas. Aun cuando un paciente sepa que su adicción puede haberle causado la HP, que el abuso de dichas drogas hace imposible un tratamiento efectivo y que la drogadicción posiblemente le causará la muerte, es probable que no pueda abandonarla.

Algunos pacientes inclusive utilizan el catéter intravenoso del epoprostenol para inyectarse drogas callejeras, con consecuencias funestas. Por tal razón, además del riesgo de infección, en estos pacientes suelen evitarse los tratamientos que requieran de un catéter endovenoso.

Si usted está utilizando actualmente alguna de estas drogas, debe colaborar con su supervivencia buscando ayuda en programas de tratamiento antidrogas y grupos de apoyo. Es muy difícil superar una adicción, mas no imposible. Por favor consulte a su médico, a su enfermera o a un trabajador social acerca de los programas disponibles que pudieran ayudarle.

TRATAR LOS SÍNTOMAS Y DESACELERAR EL AVANCE

Antes de pasar a los siguientes capítulos sobre tratamientos más avanzados que puedan parar o inclusive revertir la progresión de la HP, nos referiremos a algunos de los tratamientos básicos que pueden hacerlo sentir mejor o desacelerar el avance de la enfermedad. No ha habido estudios científicos que hayan mostrado mejoría de la HP


- el sentido común respalda su uso-.

ANTICOAGULANTES

Los anticoagulantes disminuyen la probabilidad de que se formen coágulos en la sangre. Algunas veces se les denomina “adelgazantes de la sangre”, no lo hacen sentir mejor, pero pueden extenderle la vida. Los pacientes con hipertensión pulmonar tienen una mayor tendencia a desarrollar coágulos sanguíneos. Estos coágulos (trombos) en los pequeños vasos pulmonares pueden empeorar la HP. Se pueden formar capas microscópicas de los coágulos dentro de los vasos. Algunos investigadores piensan que los vasos en los pulmones de pacientes con HP no descomponen la fibrina (una sustancia que ayuda a la formación de coágulos sanguíneos) con igual eficiencia que los pulmones normales, porque se encuentran una cantidad de trombos en las pequeñas arterias pulmonares de muchos pacientes con HP.

Algunos pacientes con HP forman coágulos bastante grandes en sus venas (generalmente en las venas de las piernas) que eventualmente se desprenden y viajan hacia los vasos de los pulmones (arterias pulmonares), en donde bloquean el flujo sanguíneo. La tendencia a formar coágulos a veces es hereditaria en un grupo de pacientes. El médico pudiera ordenarle exámenes de laboratorio para identificar estos trastornos hereditarios de la coagulación, especialmente si los coágulos de las piernas se produjeron sin ninguna razón aparente. Cuando este tipo de coágulos empiezan a obstruir los vasos sanguíneos de los pulmones, puede desarrollarse la HP. Hay veces que este tipo de HP puede corregirse con cirugía para extirpar los coágulos (en el Capítulo sobre “Tratamientos Quirúrgicos”, revise la sección sobre tromboendarterectomía, una “cura” para este tipo de HP).

Ha habido tres estudios que sugieren que los pacientes con HAP que utilizan anticoagulantes, viven más tiempo que los que no los usan. El primer estudio fue el más grande. Se trató de un estudio retrospectivo desarrollado por el Dr. V. Fuster (Clínica Mayo) y colaboradores, el cual se publicó en Circulation en Octubre de 1984. Otro estudio retrospectivo analizó a pacientes con Hipertensión Pulmonar Primaria –HPP– que habían tomado aminorex (una pastilla para bajar de peso utilizada en Europa en los años 60). Encontró que la warfarina (el anticoagulante que

se formula más comúnmente) aumentaba la sobrevida en el largo plazo y mejoraba significativamente la calidad de vida de los pacientes con HPP, especialmente aquellos que habían tomado la pastilla. Un pequeño estudio prospectivo, realizado por el Dr. Stuart Rich, y sus colegas, encontró que 91 por ciento de los pacientes con HP que tomaban Coumadin® (una marca de warfarina) seguían vivos al final del año, en contraste con 67 por ciento de los pacientes que no utilizaban el medicamento. Los beneficios de la warfarina eran especialmente evidentes en pacientes que no parecían beneficiarse de los bloqueadores de los canales de calcio. (No se asuste por estas cifras; el estudio se publicó en 1992, antes de que epoprostenol y otros nuevos tratamientos estuvieran disponibles). El Dr. Rich advierte que el estudio no estuvo diseñado para probar la influencia de los anticoagulantes y que inconscientemente los investigadores pudieran haber sesgado la selección de pacientes a los que se les dio

Coumadin®. El Dr. Bruce Brundage, también advierte que se necesita un estudio de largo plazo, controlado con placebo, para determinar si la warfarina ayuda realmente a los pacientes con HP.

Warfarina. Sí, la warfarina es el químico utilizado en el veneno para ratas, pero las pastillas destinadas al uso en humanos se fabrican más cuidadosamente y están reguladas por el gobierno. Además, las dosis utilizadas para uso en seres humanos son mucho menores. Los médicos


pudieran formular la marca Coumadin® de la warfarina fabricada por DuPont Pharmaceuticals. Sin embargo, la patente de Coumadin® ya venció, así que otras compañías están ahora fabricando la warfarina. La warfarina genérica funciona muy bien y es mucho más económica. Si usted se cambia a un genérico, hágase un control de su Índice Internacional Normalizado (INR) poco tiempo después, porque la dosis adecuada pudiera variar con respecto a la de Coumadin®. Además, tampoco debería cambiar la versión del genérico de ser posible, pero si lo hace, es necesario controlar el INR y pudiera necesitar una dosis diferente (más adelante se describe en más detalle). Abra el frasco del medicamento antes de salir de la farmacia y asegúrese de que las nuevas pastillas son exactamente iguales a las últimas que estaba tomando.

Puede que los médicos decidan no utilizar anticoagulantes si su HP es leve y si usted tiene tendencia a caerse, a practicar deportes de contacto o extremos, o tiene antecedentes de hemorragia importante (Ej. por una úlcera péptica o un vaso sanguíneo filtrante en su cerebro).

Aspirina. La aspirina tiene ciertas propiedades que previenen la formación de coágulos y es económica, pero no necesariamente es una buena alternativa a la warfarina. La aspirina actúa sobre las plaquetas en la sangre y la warfarina actúa sobre los agentes que forman pequeñas fibras. Muchos investigadores consideran que estos agentes que previenen la formación de fibras pequeñas tienen mayor probabilidad de contribuir a la formación de coágulos en la HP. La aspirina, a diferencia de la warfarina, no se ha probado en HP. Algunos investigadores creen que es posible que la cantidad adecuada de aspirina mejore la producción de prostaciclina y disminuya la producción de tromboxano —sustancias que fabrica nuestro organismo y que se han asociado al desarrollo de la HP—. Sin embargo, no se sabe cuál sería la cantidad adecuada para pacientes con HP. Debido a que la aspirina no puede patentarse (por lo tanto, ningún fabricante de aspirina tiene interés financiero en estudiarla para la HAP) y debido a que hay tantos medicamentos que necesitan con urgencia que se realicen estudios clínicos, tal vez nunca se haga un estudio de los efectos de la aspirina sobre la HP. Entre tanto, los médicos deben recurrir a su mejor criterio con el conocimiento disponible. Sería peligroso experimentar por nuestra cuenta.

A menos que su médico se lo indique, no tome warfarina junto con aspirina. La aspirina puede producir irritación estomacal o úlceras y la warfarina puede causarle una hemorragia más severa en caso de que desarrolle una úlcera. Lo mismo puede suceder con el ibuprofeno, así que por favor consulte a su médico antes de tomar algún antiinflamatorio mientras está tomando warfarina. Algunas veces los médicos pueden utilizar las dos medicinas, aspirina a baja dosis y warfarina (usualmente en personas con válvulas cardíacas artificiales), siguiendo un control cuidadoso.

Trombolíticos. Estos medicamentos no simplemente evitan la formación de coágulos, sino que los rompe —algo parecido a Drano para destapar las cañerías—. En la actualidad se utilizan más que todo en pacientes con infarto o con ciertos tipos de accidentes cerebrovasculares, así como en pacientes con embolia pulmonar nueva, masiva, aguda (coágulos de sangre frescos en los pulmones) que probablemente mueran si se tratan únicamente con adelgazantes de la sangre convencionales. De lo contrario, la trombolisis no tiene lugar en la HP crónica.

¿Cómo utilizar warfarina? Es importante no estar sobre o sub-anticoagulado. Desafortunadamente, muchos alimentos, medicamentos y otras cosas (Ej., la forma en que su organismo metaboliza el medicamento) afectan el buen funcionamiento de la warfarina. La lista de alimentos y medicamentos que interactúan con warfarina es demasiado larga para incluirla acá, pero usted podrá obtener esa información en el laboratorio donde se controle su tiempo de coagulación, o también en internet en una página que sea profesional.

Controles del INR (Índice Internacional Normalizado). El INR es una medida de exactamente cuánto se ha anti-coagulado su sangre. “INR” se utiliza algunas veces con el Tiempo de Protrombina (“TP”). A pesar de que no son exactamente iguales (el INR es más exacto), ambos se usan como indicadores de cuán “adelgazada” está su sangre. El INR se desarrolló como una medida estándar universal a fin de poder comparar los resultados de exámenes de diferentes laboratorios.

Para mantener la dosis correcta de warfarina, necesita controlarse el INR periódicamente a fin de medir su tiempo


de coagulación. La mayoría de los pacientes prefieren una prueba de pinchazo en el dedo que sacarse la sangre, porque pueden conocer los resultados en menos de dos minutos, pero estas pruebas del pinchazo no están disponibles en todas las clínicas. Usualmente estas pruebas se hacen una vez al mes. La frecuencia de las pruebas dependerá de cuán estables sean los resultados de su INR.

Una de las cosas más difíciles acerca de tomar warfarina es la necesidad de ir con frecuencia a la clínica o al laboratorio para hacerse estos exámenes de sangre. Tendrá que reportar cualquier cambio en la dieta o nuevos medicamentos (especialmente antibióticos), ya que ello pudiera afectar los resultados. Los médicos especialistas en HP están en desacuerdo acerca de cuál debe ser el INR deseado en pacientes con HP. Generalmente, buscan una cifra entre 1,5 y 2,5; sin embargo, a algunos les gusta un poco más alta, especialmente en pacientes que ya han tenido coágulos en el pasado. La dosis de warfarina necesaria para un valor adecuado del INR varía de un paciente a otro, dependiendo de múltiples factores.

Pruebas en Casa. La FDA ha aprobado varios sistemas de pruebas hechas en casa, disponibles solamente por prescripción, a fin de que pueda controlarse su INR con mayor comodidad. Refiérase al “INR equipos para pruebas en casa” en el capítulo sobre “Recursos”.

¿Olvidó tomar una dosis? La regla general pareciera ser que si aún es el mismo día, solo que más tarde, puede tomarse la warfarina. Sin embargo, no se tome dos dosis en el mismo día sin el consentimiento de su médico.

Precauciones antes de una cirugía. Si usted planifica una cirugía o una operación odontológica importante, generalmente será necesario dejar de tomar la warfarina por alrededor de cinco a 10 días antes del procedimiento. Esto se debe a que la warfarina tarda mucho tiempo para eliminarse de su cuerpo y sus efectos no se pueden revertir fácilmente (en raros casos, algunos médicos pueden utilizar vitamina K para tratar de disminuir su INR). Para la mayoría de los pacientes con HP, el riesgo de parar la warfarina durante 5 a 10 días no es prudente. En sustitución de la warfarina, su médico pudiera formularle heparina o Lovenox®, otro anticoagulante que inhibe la formación de fibrina. Siempre se administra inyectado,

generalmente en la grasa abdominal. La ventaja de la heparina es que tiene una vida media mucho más corta y sus efectos se revierten con mayor facilidad. Siempre debe consultar con su médico acerca de la necesidad de parar la warfarina antes de un procedimiento.

Efectos secundarios que debe reportar a su médico. Existen potencialmente efectos secundarios graves del tratamiento anticoagulante. Debe ser especialmente cuidadoso para evitar cortadas y proteger su cabeza y su cuerpo de lesiones. Avise a su médico en caso de presentar:

º Dedos de los pies azules o morados. Si no eran de ese color antes de que usted iniciara la warfarina, ¡llame a su médico de inmediato!

º Una lesión en la cabeza. ¡Llame a su médico de inmediato!

º Hemorragia prolongada o inusual, incluyendo aumento del flujo menstrual, orina roja o marrón oscuro, heces rojas o negro alquitrán, toser o vomitar sangre con materia que parece borra de café, encías sangrantes al cepillarse los dientes, hemorragias nasales difíciles de controlar o sangrado prolongado cuando se corta. ¡Llame a su médico de inmediato!

º Hematomas inusuales sin razón conocida. º Fiebre, diarrea, vómito. º Signos de hemorragia interna como abdomen

inflamado o doloroso, dolor de espalda, mareo, rigidez y dolor de cabeza severo y prolongado.

º El Coumadin® contiene una pequeña cantidad de lactosa. Si usted es intolerante a la lactosa y observa diarrea, distensión abdominal o calambres después de tomar Coumadin®, hable con su médico.

Sea precavido con el cambio de dieta y de medicamentos. Infórmele a la persona que controla su INR si empieza una dieta y pierde bastante peso, porque la pérdida de peso también pude afectar el INR. También los cambios en su actividad física pueden afectar el INR. Reporte cambios (añadir, descontinuar o cambiar una dosis) en sus medicamentos formulados y vitaminas.

Medicamentos comunes que interactúan con la warfarina. Cientos de medicamentos pueden alterar sus niveles de INR. Puede tomar estos medicamentos


con frecuencia, pero tal vez sea necesario ajustar la dosis de warfarina. Cada uno de nosotros reacciona de manera diferente, así que no trate de hacer los ajustes por su cuenta.

Para ayudar a prevenir hemorragias peligrosas, no use aspirina (ácido acetilsalicílico), o medicamentos que contengan aspirina como Excedrin®, a menos que su médico se lo indique. Como ya se mencionó, la aspirina puede producir hemorragia en el revestimiento estomacal. También aumenta el efecto de la warfarina. El salicilato presente en Pepto-Bismol® puede aumentar el sangrado. También evite los medicamentos que contienen ibuprofeno como Excedrin IB, Motrin®, Advil®, Nuprin®, Voltaren®, diclofenaco y Naprosyn®. El acetaminofén (Tylenol®) pudiera aumentar los valores de INR, pero por lo general no hay problema con tomarlo para el alivio del dolor, siempre y cuando no tome más de cuatro tabletas extrafuertes por día durante una semana.

Los antibióticos (incluyendo eritromicina, tetraciclina, Bactrim®, Cotrim®, Septra®, SMZ-TMP®, Sulfatrim®, Uroplus®, Flagyl® y Protostat®) pueden alterar el efecto de la warfarina, así que úselos solamente con la aprobación de su médico.

Los barbitúricos, las hormonas para la tiroides, las medicinas para la gota, los antimicóticos, los medicamentos para la pirosis, los medicamentos para el colesterol, los medicamentos para las convulsiones y el consumo excesivo de bebidas alcohólicas, puede afectar su INR.

Las mujeres que toman warfarina deben consultar con su médico antes de usar Monistat® u otras cremas y supositorios vaginales que contengan el antimicótico micon¬azole. Éste puede interactuar con la warfarina y producir hemorragias nasales, encías sangrantes y hematomas.

Formas en las que su dieta interactúa con la warfarina. La vitamina K (filoquinona) aumenta la síntesis de cuatro factores de la coagulación y por ende la warfarina pierde eficacia. Se encuentra en grandes cantidades más que todo en los vegetales de hojas verdes, y también en el pescado, en los aceites de pescado, el aceite de colza y el aceite de soya. Los vegetales y el pescado son buenos para la salud, así que no deje de consumirlos, pero no cambie su dieta repentinamente para comer muchas más cosas con alto contenido de vitamina K, sin ajustar primero su dosis de warfarina. Nadie sabe realmente cuánta vitamina K habrá en un determinado vegetal, porque las hojas externas (o

las cáscaras) tienen más vitamina que las hojas pálidas adentro (o la parte carnosa). Dónde y cuándo se cultivó la planta también afecta la cantidad de vitamina K. La cocción, congelar o secar los alimentos aparentemente no afecta el contenido de vitamina K, pero no se tiene mucho conocimiento al respecto.

A continuación algunos alimentos comunes que REALMENTE tienen un alto contenido de vitamina K; abórdelos con precaución si no los consume regularmente. Si solo consume unos pocos brotes de una hierba, no se preocupe. Pero si se come una taza de perejil cocinado, pudiera fomentar la formación de coágulos:

º Menta º Perejil º Espinaca º Hojas de té negro

En la categoría de alimentos para bebé, la espinaca en crema y licuada tiene un alto contenido de vitamina K.

Alimentos comunes altos en vitamina K, pero menos que los anteriores:

Otros alimentos para ser precavido: estos alimentos menos comunes están cargados de vitamina K — amaranto, ashitaba, dalia imperial, crisantemo, hoja de cilantro, mituba, belladona, perilla, verdolaga, roctish, samat, toumyao (China), algas moradas y algas hijiki. Por otra parte, una dosis alta de vitamina E refuerza el efecto de la warfarina. Un estudio doble ciego no encontró efecto alguno sobre la anticoagulación de los suplementos de vitamina E de 400 IU o menos. Informe a la persona que controla los niveles de INR si usted toma más de 400 IU o cambia su dosis.

Cosas importantes que debe hacer y no hacer si toma warfarina:

º No use anticoagulantes orales durante el comienzo del embarazo; pueden ocasionar defectos de nacimiento. Pregunte a su obstetra si su médico tratante de la HP quiere que usted tome anticoagulantes por vía oral más

º Acelgas º Cáscara de pepino cohombro º Col º Repollitos de Bruselas

º Brócoli º Puerros º Repollo º Hígado

º Repollo de hoja rizada º Endivias º Berros º Tofu


adelante en el embarazo. º Controle su INR periódicamente; mantener los niveles

de INR dentro del rango establecido por su médico, le puede ayudar a evitar algunos efectos secundarios desagradables.

º Proteja su cabeza: use el cinturón de seguridad y si algún deporte requiere el uso de un casco, úselo. Evite los deportes de contacto y las actividades que puedan causarle cortadas o hematomas serios.

º Lleve siempre un brazalete o collar con la Alerta Médica o lleve una tarjeta en su billetera para que los paramédicos de urgencias sepan que usted toma warfarina (refiérase a los capítulos “Cómo tratar las Urgencias, a los Médicos, los Resfriados y la Gripe” y “Recursos”).

º Informe a todos los que cuidan de su salud y a su odontólogo que usted toma warfarina.

º Consuma bebidas alcohólicas con moderación e informe a su médico si cambia sus hábitos de bebida. (El alcohol puede subir o bajar el INR.)

º Sea meticuloso con la toma de la dosis exacta que le formule su médico y tómela a la misma hora del día. Un pastillero con espacio para cada día de la semana es muy útil.

º No use anticoagulantes orales durante el comienzo del embarazo; pueden ocasionar defectos de nacimiento. Pregunte a su obstetra si su médico tratante de la HP quiere que usted tome anticoagulantes por vía oral más adelante en el embarazo.

º Controle su INR periódicamente; mantener los niveles de INR dentro del rango establecido por su médico, le puede ayudar a evitar algunos efectos secundarios desagradables.

º Proteja su cabeza: use el cinturón de seguridad y si algún deporte requiere el uso de un casco, úselo. Evite los deportes de contacto y las actividades que puedan causarle cortadas o hematomas serios.

º Lleve siempre un brazalete o collar con la Alerta Médica o lleve una tarjeta en su billetera para que los paramédicos de urgencias sepan que usted toma warfarina (refiérase a los capítulos “Cómo tratar las Urgencias, a los Médicos, los Resfriados y la Gripe” y “Recursos”).

º Informe a todos los que cuidan de su salud y a su odontólogo que usted toma warfarina.

º Consuma bebidas alcohólicas con moderación e informe a su médico si cambia sus hábitos de bebida. (El alcohol puede subir o bajar el INR.)

º Sea meticuloso con la toma de la dosis exacta que le formule su médico y tómela a la misma hora del día. Un pastillero con espacio para cada día de la semana es muy útil.

Nuevos Agentes. Hay nuevos fármacos aprobados para sustituir a la warfarina en algunas condiciones, tales como la fibrilación auricular. Estos medicamentos no requieren que se controle el INR, lo cual es una gran ventaja para algunos pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, no tenemos datos clínicos en el uso de estos fármacos en pacientes con HP. Por lo tanto, es demasiado arriesgado recomendar estos medicamentos en lugar de warfarina para pacientes con HP.

DIGOXINA (LANOXIN)

Este medicamento puede ayudar a un ventrículo derecho débil para que comprima mejor y se formula para algunos pacientes con HP, aún cuando su uso sigue siendo controversial. No existe investigación sólida que respalde el uso crónico de digoxina para tratar a pacientes con HP ni evidencia de que ayude a prolongar la sobrevida de los pacientes con HP. Un pequeño estudio en 17 pacientes con disfunción ventricular derecha por causa de HP, determinó que la digoxina endovenosa mejora de manera modesta pero significativa el gasto cardíaco, aun cuando la presión arterial pulmonar también aumentó. La digoxina puede usarse con los bloqueadores de canales de calcio.

Interacciones de la digoxina. Una sobredosis de digoxina puede poner en peligro la vida. Su efecto puede aumentar con ciertos medicamentos que se utilizan para tratar la HP, tales como la nifedipina (Procardia®), o dil¬tiazem (Cardizem®, Dilacor XR®). Los diuréticos que agotan el potasio también pueden aumentar su efecto. Si usted toma digoxina, su médico querrá monitorear sus niveles de potasio porque si están demasiado bajos o altos, el sistema eléctrico del corazón puede verse seriamente afectado; pueden presentarse latidos irregulares (e incluso parada de los latidos), frecuencias cardíacas muy rápidas o muy lentas, etc. (Refiérase a “Diuréticos,” a continuación, para conocer


la lista de los alimentos ricos en potasio.) La digoxina interactúa con muchos otros

medicamentos, incluyendo los antiácidos, los laxantes, ciertos antibióticos, medicamentos para las úlceras estomacales y ansiolíticos. Las grandes cantidades de fibra pueden disminuir la absorción de digoxina. No tiene que dejar de comer avena o salvado de avena, simplemente sea consistente con la cantidad de fibra que consume.

Los síntomas del exceso de digoxina incluyen náuseas, pérdida del apetito, dolor abdominal, diarrea, anorexia, dolor de cabeza, confusión y alucinaciones, depresión, visión alterada (visión amarillenta – verdosa), pesadillas y alteración de la frecuencia cardíaca que le haga perder la conciencia.

DIURÉTICOS

La retención de líquidos y la inflamación (edema), especialmente en las piernas y el estómago, aflige a muchos pacientes con HP. Cuando se bombea menos sangre a los riñones, hay menor producción de orina y el cuerpo retiene líquido. El líquido se escapa del torrente sanguíneo y se mete en el tejido esponjoso del organismo. La retención de líquido produce aumento de peso. Si usted se pesa cada mañana a la misma hora, podrá identificar los primeros signos de la acumulación de líquido.

Evitar la sal en la dieta puede ayudar mucho a reducir la retención de líquidos. Reducir la sal tiene otros beneficios. Puede ayudar a prevenir la hipertensión sistémica (la que mide con el tensiómetro en el brazo), y puede reducir el riesgo de osteoporosis y cálculos renales. Todos los pacientes con HP deben tratar de limitar su ingesta de sal, bien sea que usen o no diuréticos. (Refiérase al capítulo “¿Qué comer cuando usted tiene HP”; consejos para reducir el consumo de sodio.)

Si reducir la sal no ayuda lo suficiente, su médico puede prescribirle un diurético (una “pastilla para el agua”) que ayude a sus riñones a eliminar agua. Dos diuréticos utilizados comúnmente son furosemida (Lasix®) y espironolactona (Aldactone®). Aldactone® es un diurético débil — se usa principalmente para ahorrar potasio. (Los médicos algunas veces formulan Aldactone® por su efecto ahorrador de potasio cuando un paciente está tomando un diurético potente como la furosemida.) Otros diuréticos son bumetanida (Bumex®),

torsemida (Demadex®), ácido etacrínico (Edecrin®), hidrocloro¬tiazida (HydroDIURIL®, etc.), indapamida (Lozol®), triamterene combinado con hidroclorotiazida (Max¬zide®) y metolazone (Zaroxolyn®). Al igual que Aldactone®, Maxzide® preserva el potasio. Se puede prescribir más de un diurético para el mismo paciente. Los diuréticos reducen la inflamación de las piernas y el abdomen y pueden mejorar considerablemente la función en general.

Al reducir la inflamación con el uso de diuréticos, generalmente usted podrá respirar y sentirse mejor. Existe la tendencia a utilizarlos precozmente y con más frecuencia para el tratamiento de pacientes con HP, pero son un medicamento de “mantenimiento” y poco o nada hacen para frenar la progresión de la HP.

Diferentes diuréticos tienen efectos secundarios distintos. Los efectos secundarios comunes son la deshidratación y por ende la hipotensión (se pierde demasiada agua), y bajos niveles de potasio y/o magnesio (que producen problemas de la frecuencia cardíaca). La deshidratación puede ser muy peligrosa para un paciente con HP. A altas dosis, algunos diuréticos pueden producirle zumbido en los oídos o, con menos frecuencia, afectar el sentido del equilibrio del oído.

En casos de retención severa de líquido, se puede administrar el diurético por vía endovenosa en el hospital a fin de eliminar los líquidos más rápido. Si hay presencia de ascitis (líquido en el abdomen), algunas veces se puede retirar el líquido con una aguja temporalmente insertada en el abdomen (una paracentesis). Este procedimiento se realiza en el hospital.

Esté pendiente de los niveles de potasio y ¡tenga cuidado con el regaliz! Cuando esté usando diuréticos, en su mayoría (salvo los que preservan el potasio), se excreta más mineral potasio de lo normal; tenga cuidado en mantener sus niveles de potasio comiendo alimentos ricos en potasio como bananos, melón cantalupo y melón honeydew, papas y jugo de naranja. No coma mucho regaliz que puede producir agotamiento de potasio. En los Estados Unidos, los caramelos de “regaliz” negro están saborizados con anís, no con regaliz, así que si tiene que hacerlo consúmalos, pero evite el suplemento de la raíz de regaliz. Debido a que el potasio es importante para la estabilidad eléctrica de su corazón (ayuda a mantener la regularidad del latido


cardíaco) algunos médicos ordenan exámenes de sangre a algunos pacientes cada cierto tiempo a fin de controlar los niveles de potasio.

Sustitutos de la sal y pastillas de potasio. Al igual que muy poco potasio es peligroso, demasiado potasio puede pararle el corazón (paro cardíaco). Por esta razón, los pacientes con HP solamente deben tomar potasio si su médico se los formula. Si usted toma muchos diuréticos, tal vez su médico le recomiende pastillas de potasio y hacerle un cuidadoso seguimiento con exámenes de laboratorio. De lo contrario, es fácil obtener la cantidad de potasio suficiente con los alimentos apropiados y con ellos no se sobredosificará. La Espironolactona (Aldactone®) es un diurético que preserva el potasio. Así que es improbable que necesite pastillas de potasio en la rara eventualidad de que sea el único diurético que tome. Tenga cuidado con el uso de sustitutos de la sal porque uno de sus ingredientes es el cloruro de potasio que puede contener demasiado potasio para pacientes con problemas renales o que estén tomando medicamentos para la presión arterial o el corazón.

Tenga cuidado también con el magnesio. Su médico tal vez quiera que usted mantenga los niveles de magnesio, los cuales también pueden agotarse con el uso de diuréticos. La mayoría de los americanos no obtienen suficiente magnesio en sus dietas porque no comen suficientes alimentos adecuados. Una deficiencia de magnesio puede ocasionar arritmia y debilidad muscular. Los alimentos ricos en magnesio son los bananos, los frijoles, los granos integrales, las nueces (especialmente almendras, merey y maní), vegetales verdes, cereales y leche.

OXÍGENO

Los bajos niveles de oxígeno pueden aumentar la presión pulmonar y la HP por sí misma algunas veces reduce los niveles de oxígeno en el torrente sanguíneo. Los bajos niveles de oxígeno en la sangre empeoran la HP y aumentan la carga de trabajo para el corazón. La mayoría de los pacientes con HP tienen una cantidad suficiente de oxígeno en la sangre. Sin embargo, muchos pacientes pueden en un momento u otro durante su tratamiento, necesitar oxígeno suplementario. Algunos pacientes con HP necesitan usar oxígeno continuamente, mientras que otros solo lo necesitan durante la noche mientras duermen

—aun cuando no lo necesiten durante el día—. Por esta razón, su médico pudiera hacerle un estudio llamado oximetría nocturna para ver si necesita oxígeno durante la noche.

Oxígeno durante la noche. Generalmente, el oxígeno se administra a razón de 1 a 4 litros por minuto a través de una cánula nasal y se ajusta para mantener la saturación de oxígeno por encima de 90 por ciento en reposo, con ejercicio y durante el sueño. Los pacientes pueden requerir más oxígeno cuando visiten un lugar muy alto por encima del nivel del mar, o cuando viajen en avión. Un estudio reciente en el 2012 evaluó el efecto de viajar por aire sobre los pacientes con hipertensión pulmonar. Uno de cuatro pacientes necesitó oxígeno —la necesidad fue más común en vuelos más largos y en pacientes que caminaban durante el vuelo—. Hable con su médico para establecer si usted debe o no viajar con oxígeno.Las saturaciones de oxígeno por encima de alrededor de 92 por ciento estando sentado y alrededor de 88 a 90 por ciento con ejercicio, se consideran en general aceptables. Si usted baja por debajo de esos niveles repetidamente durante períodos sostenidos, se podrá dar cuenta que la terapia con oxígeno mejora su función mental y física.

Control de su nivel de saturación de oxígeno. Por lo general puede confiar en un oxímetro de pulso (que le da un rango y tendencias de las mediciones) para determinar si la terapia con oxígeno le puede ayudar; en algunos casos será necesario tomar una muestra de sangre de la

Un pequeño oxímetro es práctico para viajes en

avión o cuando se hace ejercicio


arteria. Revise las recomendaciones del Consejo Científico de HAP sobre viajes en la página Web de HAP, www.PHAssociation.org/Patients/TravelConsensus.

El Programa para la Enfermedad Vascular Pulmonar de la Universidad de Washington tiene un oxímetro tamaño radio para alpinistas que le presta a los pacientes cuando salen de viaje. Un paciente lo tomó prestado y comprobó que podía evitar la compra de oxígeno suplementario que es costoso, para realizar viajes cortos en avión. Usted también puede pedir prestado ese oxímetro y conducir hasta la cima de una montaña a fin de determinar qué ocurre con su oxigenación a mayores alturas (refiérase al capítulo “La Vida Activa: Trabajar, Ejercitarse, Viajar y Vivir”). El oxígeno suplementario puede no mejorar significativamente la saturación de oxígeno de pacientes con cardiopatía congénita y con corto circuito de derecha a izquierda (huecos en el corazón).

Control de su nivel de saturación de oxígeno. Por lo general puede confiar en un oxímetro de pulso (que le da un rango y tendencias de las mediciones) para determinar si la terapia con oxígeno le puede ayudar; en algunos casos será necesario tomar una muestra de sangre de la arteria. Revise las recomendaciones del Consejo Científico de HAP sobre viajes en la página Web de HAP, www.PHAssociation.org/Patients/TravelConsensus . El Programa para la Enfermedad Vascular Pulmonar de la Universidad de Washington tiene un oxímetro tamaño radio para alpinistas que le presta a los pacientes cuando salen de viaje. Un paciente lo tomó prestado y comprobó que podía evitar la compra de oxígeno suplementario que es costoso, para realizar viajes cortos en avión. Usted también puede pedir prestado ese oxímetro y conducir hasta la cima de una montaña a fin de determinar qué ocurre con su oxigenación a mayores alturas (refiérase al capítulo “La Vida Activa: Trabajar, Ejercitarse, Viajar y Vivir”). El oxígeno suplementario puede no mejorar significativamente la saturación de oxígeno de pacientes con cardiopatía congénita y con corto circuito de derecha a izquierda (huecos en el corazón).

Opciones de equipos. El oxígeno viene en varias formas: líquido, comprimido y concentrado del aire del ambiente. Cada forma tiene sus ventajas y desventajas. Medicare las cubre todas.

El oxígeno líquido puede ser entregado a domicilio en tanques a la altura de la cintura, donde se almacena a una temperatura de aproximadamente menos 300 grados Fahrenheit. Tiene conectado un flujómetro y un regulador para que usted pueda ajustar el flujo de oxígeno, el cual se calienta al salir del tanque y se convierte en gas. Puede utilizar un tanque grande dispensador para reabastecer tanques portátiles más pequeños. Debe tener cuidado en mantener los tanques de oxígeno líquido en posición vertical. El oxígeno se evapora lentamente de los tanques pequeños. Si va a viajar, necesita un vehículo suficientemente espacioso para transportar el tanque dispensador. El oxígeno líquido no hace ruido cuando se utiliza. Peso mucho menos que el oxígeno comprimido —obtiene más oxígeno (horas) por libra de peso—. El tanque dispensador debe reabastecerse una vez al mes aproximadamente y usted debe estar en casa cuando hagan la entrega. El oxígeno comprimido también viene en un tanque con flujómetro y regulador. Debe manejar este tipo de tanque con cuidado también, pues se encuentra bajo presión (una válvula rota puede convertirse en un misil). A diferencia del oxígeno líquido, éste no se evapora. Si no lo usa durante la noche, estará aún allí en la mañana. Sin embargo, los tanques son más pesados que los tanques de oxígeno líquido y no duran tanto. Si usted no necesita oxígeno suplementario todo el tiempo, esto puede ser una buena opción. La forma más cómoda cuando usted está lejos de casa es una unidad portátil para conservar el oxígeno (como Oxylite, Helios o Escort) que tienen un recipiente mucho más pequeño y liviano que el tanque de oxígeno normal. Las unidades ahorran oxígeno al administrarlo en pequeños pulsos únicamente cuando usted inhala. Se usan con una cánula nasal. Estos sistemas pueden suministrar hasta 2 litros por minuto durante 10 horas y pesan apenas unas 3,5 libras cuando están llenos. No todos los sistemas están disponibles en todos los países. Si necesita un caudal de flujo de más de 6 litros por minuto, no puede utilizar un sistema pulsátil.

Concentradores. Puede alquilar un concentrador de oxígeno que es una máquina un tanto ruidosa, más o menos del tamaño de una maleta, que succiona el


oxígeno directamente del aire. (En realidad extrae el nitrógeno y le deja el oxígeno con una pureza de aproximadamente 87 a 95 por ciento). Muchas personas que usan oxígeno en casa tienen esa máquina. Algunos dispositivos realmente consumen mucha electricidad (un usuario dice que le cuesta aproximadamente un dólar por día), y otros generan calor que puede ser un inconveniente si usted vive en un clima caliente. Debido a que un concentrador no almacena el oxígeno, siempre existe la posibilidad de una falla eléctrica y usted debe tener a la disposición otra fuente de oxígeno disponible. La parte de la máquina que humidifica el oxígeno debe limpiarse con frecuencia para que no respire gérmenes y hongos. Sería maravilloso poder meter el aparato entre un closet para no escuchar el ruido, pero la máquina tiene que colocarse en un sitio donde haya un buen suministro de aire puro. Con frecuencia puede ponerlo en otra habitación y utilizar

una cánula larga. No se puede utilizar un concentrador para reabastecer tanques portátiles. Si usted tiene un vehículo recreativo (RV) o un campero, solicite un concentrador transportable. Será demasiado pesado para cargarlo y de todos modos deberá enchufarlo a la corriente, pero tiene ruedas y una manija. Algunos pueden funcionar con la batería del carro si se usa un convertidor de corriente, o con un generador auxiliar del vehículo.

Concentradores de oxígeno portátiles. Los concentradores de oxígeno portátiles (COPs) son los equipos portátiles más nuevos para los usuarios de oxígeno. La tecnología de los COPs permite separar el oxígeno del nitrógeno

en el aire, con un compresor en miniatura. Estos sistemas suministran el oxígeno utilizando un sistema de entrega “por demanda” (es decir, usted solamente inhala el oxígeno cuando lo respira), de manera que no se desperdicia oxigeno al exhalar. Los COPs pueden enchufarse a un tomacorriente estándar en un vehículo/bote, o a una batería portátil. Esto le permite al usuario salir fuera utilizando baterías eléctricas. Cuando la unidad está conectada a un tomacorriente, la batería se recarga y puede reutilizarse. Varios COPs han sido aprobados por el Departamento de Transporte para utilizarlos durante viajes en avión: Ino¬gen One, AirSep Lifestyle, AirSep Freestyle, SeQual Eclipse y Respironics EverGO. La tecnología de dosis pulsada de un COP puede significar que los caudales de oxígeno necesarios para una saturación adecuada sean diferentes a lo que usa normalmente. Recuerde, a grandes alturas durante un vuelo, tal vez necesite un mayor caudal de oxígeno.

Sobre su cara. Con excepción de la unidad conservadora de oxígeno que necesita una cánula, el oxígeno puede inhalarse bien sea a través de una mascarilla facial o de una cánula nasal. Fuera del hospital, casi todo el mundo utiliza esta última. Las cánulas facilitan poder hablar y comer. Hay cánulas nasales especiales para personas con narices sensibles. Para evitar infecciones respiratorias, limpie su cánula regularmente. Si usted es un usuario de alto caudal que necesita 6 litros por minuto o más, no se recomienda las cánulas.

Preocupaciones de seguridad. Debido a que el oxígeno promueve la combustión, las cosas pueden quemarse más rápido y a mayor temperatura, así que tenga mucho cuidado si lo utiliza mientras está cocinando, especialmente si lo hace en una estufa a gas (pregunte a su proveedor de oxígeno si deberá delegar la tarea de cocinar en una estufa a gas). Manténgase usted y mantenga su tanque y las cánulas a una distancia prudente de cualquier llama encendida o cigarrillo. Su empresa proveedora de oxígeno le suministrará un cartel de “Oxígeno en Uso” para poner en puerta y le dará más orientación sobre la seguridad. La FDA ha recibido reportes de cilindros de oxígeno con reguladores de aluminio que se han quemado o

Las unidades conservadoras de oxígeno son livianas, portátiles y suministran oxígeno hasta por 24 horas. Ilustración de Andrea Rich.


explotado. La mayoría de los reguladores de aluminio eran productos de Life Support Products y Allied Healthcare Products. Si aún tiene uno de estos viejos reguladores de aluminio en su equipo, pida que se lo sustituyan por reguladores de latón.

Demasiado oxígeno no es bueno. Una vez que esté debidamente oxigenado, el oxígeno adicional no le hace bien. Si aumenta demasiado el nivel puede generar acumulación de dióxido de carbono en su sangre y en su organismo, lo cual puede ser peligroso (es mucho menos probable que esto ocurra con una cánula que con una mascarilla). Un caudal demasiado alto también seca las membranas de la mucosa.

Información en la web. www.PortableOxygen.org es un sitio en Internet que dirige un paciente usuario de oxígeno. Se trata de una página muy completa y ofrece más información que podrá incluirse acá. (Refiérase al capítulo de “Recursos” para mayor información sobre oxígeno).

Informes de pacientes. Jéssica es una usuaria de oxígeno y fue a un ensayo de graduación donde se encontró con personas que hacía años no veía; ¡nadie hizo mención de su oxígeno! Le pareció muy extraño que “una cosa tan obvia pudiera ni siquiera mencionarse en la conversación cuando es algo que tienen en frente de tu nariz.” Abigail llevó su oxígeno en un morral para asistir a la inauguración de una exposición de arte. La galería estaba recién pintada. Otro mecenas de las artes le preguntó, “¿Dónde conseguiste ese oxígeno? Yo también necesito un poco. El olor de la pintura me está mareando.”

EJERCICIO

Estudios recientes de entrenamiento en ejercicios para pacientes con HP mostró que los pacientes mejoran con el ejercicio. En un estudio europeo, los pacientes recibieron inicialmente varias semanas de instrucción supervisada para hacer ejercicio y entrenamiento de resistencia mientras se encontraban en el hospital, además de masajes y yoga. Estos pacientes mejoraron en muchas áreas, inclusive en su

capacidad para ejercitarse. Sin embargo, en un estudio, algunos pacientes tuvieron complicaciones tales como empeoramiento de las infecciones pulmonares.

En general, el ejercicio moderado está permitido, pero debe verificar con su médico antes de hacer ejercicio. Deberá hablar acerca de un programa formal de ejercicios con su médico tratante de la HP antes de comenzar y es aconsejable un control periódico. En caso de presentar algún síntoma mientras se está ejercitando, como dolor torácico, mareo o ahogo, debe parar y descansar. Para más recomendaciones sobre hacer ejercicio con HP, refiérase al capítulo “La Vida Activa: Trabajar, Ejercitarse, Viajar y Vivir” o visite: www.PHAssociation.org/ Espanol/Ejercicio.

6FÁRMACOS PARA LA HP: LOS PROSTANOIDES

REVISADO PARA LA QUINTA EDICIÓN, EDICIÓN DEL 2014 POR DR. DOUGLAS OLIVARES

En este capítulo se cubrirán los prostanoides. Todas las otras terapias existentes y que son específicas a la HP, se analizarán en el capítulo siguiente. Para mayor información acerca de: terapias combinadas, cómo formar parte de un ensayo clínico para analizar un medicamento y los nuevos fármacos que se están desarrollando en la actualidad, véase el capítulo que lleva por título “Más acerca de los Fármacos para la HP”. En vista de que en la actualidad hay tantos fármacos en el mercado para el tratamiento de la HP, hemos diseñado un gráfico de referencia rápida, que aparece en el Anexo 4, que es útil para distinguir mejor las diferencias que hay entre cada uno de estos fármacos que se utilizan para el tratamiento. Nota: Aunque la sigla HP se va a utilizar a lo largo de este capítulo, las terapias específicas a la HP a las que se hace referencia en el mismo, sólo son las aprobadas para la HP del Grupo I (HAP; véase el capítulo que tiene por título: “¿Cómo puedo saber si tengo HP?”

Cuando los doctores que tratan la HP piensan en el tratamiento médico más potente, a menudo piensan en los prostanoides. Esto no quiere decir que otros fármacos no funcionen igualmente bien. En realidad, no hay ningún estudio que compare las potencias relativas de los fármacos que se administran para el tratamiento de la HAP. Pero en vista de los efectos secundarios de los prostanoides y ya que éstos no incluyen píldoras entre sus formulaciones, esta categoría de fármacos se reserva para aquellos pacientes que están “lo suficientemente enfermos” como para requerirlos, al igual que para aquellos que pueden tolerarlos y que pueden asumir la responsabilidad que implica el tratamiento.

“Hay (cuatro) prostanoides que han sido aprobados por la FDA y otros más están siendo sometidos a estudio en estos momentos. Si se toma en cuenta que, se requiere de un lapso de 10 años, o más, para lanzar un fármaco al mecado, no cabe duda que éste es un ritmo de progreso verdaderamente increíble.

CAPÍTULO SEIS


Desde el año 1995, cuando se aprobó el epoprostenol (Flolan®) en Estados Unidos, han surgido otros tipos de prostanoides aprobados por la FDA (cuatro, para ser exactos). Algunos otros están siendo sometidos a estudio. Si se toma en cuenta que, por lo general, se requiere de un lapso de 10 años, o más, para lanzar un fármaco en el mercado, no cabe duda que se trata de un ritmo de progreso verdaderamente increíble.

Unas palabras acerca del costo y la cobertura de seguros. Los fármacos para la HAP pueden ser muy costosos. Esto se debe, en parte, a que los fabricantes cobran el monto que el mercado puede sostener. El alto precio se debe también a que los fabricantes invierten millones para lograr lanzarlos al mercado y hay un número relativamente reducido de pacientes que sufren de HAP en el mundo. Un comentario muy pertinente a este respecto es el de un paciente que sufre de HAP y al que se le administra treprostinil y sildenafil: “siento como si yo los mantuviera”.

Los suministros, los exámenes de sangre que se tienen que realizar, las hospitalizaciones para la terapia inicial, la colocación de la línea central, cualquier infección o cualquier evento adverso que puedan tener; los tratamientos de los efectos secundarios y sus complicaciones, así como las visitas al especialista para que les ajusten la dosis, son otros de los aspectos médicos que contribuyen a aumentar los gastos que tienen que sufragar los pacientes que sufren de HAP.

Ahora bien, hay un círculo vicioso, una verdadera situación sin salida, en cuanto al problema del precio de este fármaco. Los pacientes que sufren de HAP constituyen un mercado muy pequeño que, por su número limitado, habitualmente sería ignorado por los laboratorios farmacéuticos. Sólo debido a que las compañías pueden cobrar precios tan altos es que pueden seguir desarrollando fármacos que van dirigidos a la cura de esta enfermedad. Para ser justos, cabe decir que los laboratorios farmacéuticos a veces dan sus medicinas gratis, o bien, otorgan a grandes descuentos cuando se trata de la población de escasos recursos. Igualmente, como grupo, los pacientes que sufren de HAP están hoy en día en una situación mucho mejor que en la que estaban hace una década.

Otra razón por la que los fármacos para la

HAP cuestan tanto es el número tan reducido de prescripciones que realizan los doctores a nivel mundial para el tratamiento de esta dolencia. Aunque son pocas las personas que utilizan estos medicamentos, el costo de desarrollarlos, de fabricarlos y de lanzarlos al mercado es tan alto como el de cualquier otro fármaco que tiene un mercado más amplio. Este costo está en el orden de los $800 millones. Por lo tanto, el laboratorio farmacéutico necesita cobrar más por dosis.

Por lo general, las medicaciones orales (píldoras) para la HP están cubiertas por los seguros médicos, por Medicaid, por planes de seguros estadales, al igual que por Medicare bajo los Planes Medicare Advantage (para las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud, o HMO, por sus siglas en inglés) o los Planes de Cobertura de Medicamentos de la Parte D (para pacientes privados), siempre y cuando se prescriban de conformidad con las indicaciones y la dosis que ha aceptado la FDA. Cualquier prescripción que caiga fuera de esta indicación (o etiqueta) se considerará “fuera de la indicación aprobada” y pudiera no ser cubierta por el seguro. La mayoría de las compañías privadas de seguros de salud también se rigen por las guías del Medicare. (Véase el Capítulo que lleva por título “Seguro y Aspectos Legales” para más información a este respecto). Sin embargo, recuerde que la “cobertura” no implica que el fármaco vaya a ser barato; todo depende de su situación individual.

Los costos y la cobertura se incluyen en la mayoría de los análisis que se hacen en este capítulo y en el siguiente, bajo el título “Otros Fármacos para la HP”. El costo de las terapias orales es más fácil de determinar que el de las diferentes terapias inhaladas, subcutáneas o intravenosas, puesto que estas últimas implican el uso de bombas o dispositivos y tienen dosis variables (en términos generales, cuanto más alta sea la dosis, más elevado será el costo).

Los precios que se citan en el texto sólo son costos aproximados al por mayor del fármaco en sí y son cercanos a lo que usted tendría que pagar por ellos directamente de su bolsillo al fabricante. Estos precios no incluyen el costo de los suministros relacionados o del equipo especial que se requiere para la administración de estos medicamentos. En el caso de aquellos pacientes que tienen un seguro, estos costos se le facturan

16C A P Í T U LO 6 : FÁ R M ACO S PA R A L A H P: LO S P R O S TA N O I D E S

directamente a la compañía de seguros y los pacientes son responsables del monto excedente de su cobertura, dependiendo del plan de su póliza.

Cualquier paciente que sufra HP y que tenga problemas para pagar sus fármacos de tratamiento debe contactar a una farmacia de especialidades médicas o al laboratorio farmacéutico. De esta manera, podrá investigar cuáles son los programas de asistencia a los que pudiera tener derecho, los cuales tienden a cubrir a una amplia gama de pacientes, desde aquellos que no tienen cobertura de prescripción de fármacos, hasta los que necesitan asistencia con los pagos que les toca hacer mensualmente.

La CaringVoiceCoali¬tion es una fundación que brinda servicios de educación y asesoría en cuanto a seguros médicos y que establece vínculos entre los pacientes y los programas de apoyo público y privado. Al mismo tiempo, otorga asistencia financiera a aquellos pacientes que cumplen con los requisitos necesarios

para recibir ayuda para sufragar los costos de su terapia para la HP. Llame a la línea de pacientes a través del número: 1-888-267-1440. (para los Estados Unidos de América; hablan español), también puede recurrir a la página web: www.caringvoice.org .

Aunque es un factor a tomar en cuenta, cuando su doctor discute con usted cuál es el tratamiento correcto para la HP, o cuando le agrega algún fármaco a su protocolo, el costo no es una de las preocupaciones que él tendrá en mente. Lo que sí tomará en cuenta son aspectos como: la efectividad del fármaco, sus efectos secundarios, así como el impacto que puede tener sobre su estilo y calidad de vida.

PROSTANOIDES: BERAPROST (DORNER®, BERADRAK®, PROCYLIN®); EPOPROSTENOL (EPOPROSTENOL GENÉRICO, FLOLAN®, VELETRI®); ILOPROST (VENTAVIS®) Y TREPROSTINIL (REMODULIN® Y TYVASO®)

La prostaciclina es un compuesto fabricado por el hombre, pero actúa como una substancia (prostaglandina I22, también conocida como PGI22) que se encuentra de forma natural en nuestro organismo. La persona que la descubrió en 1976, Sir John Vane, recibió el Premio Nobel. La investigación sugiere que aquellos de nosotros que sufrimos de HAP no fabricamos cantidades suficientes esta importante substancia. Por lo tanto, al igual que a los diabéticos se les administra terapia a base de insulina, tiene sentido que a nosotros nos administren prostaciclina o substancias similares a la prostaciclina. Este grupo de medicamentos incluye los siguientes fármacos:

º beraprost (Dorner®, Beradrak®, Procylin®) º epoprostenol (epoprostenol genérico, Flolan® y

Veletri®) º iloprost (Ventavis®) º treprostinil (Remodulin® y Tyvaso®).

Técnicamente, el epoprostenol es una forma sintetizada de la PGI22 que se sintetiza de forma natural en nuestro organismo. Los otros fármacos (el beraprost, el iloprost y el treprostinil, entre otros) son derivados de la PGI2. En este libro, nos referiremos a todos ellos bajo

COLOCACIÓN DEL CATÉTER PARA INFUSIÓN DEL FLOLAN

Los pacientes dicen que ya no sienten el catéter una vez que se ha curado el sitio de ingreso. La línea interrumpida indica dónde se encuentra escondido el tubo dentro del cuerpo. Ilustración realizada por Andrea Rich.

VENA SUBCLAVIA

CATÉTER TIPO HICKMAN

FILTRO

TUBO DE EXTENSIÓN

BOMBA CADD-1 CON EL CASE)


el nombre único de prostanoides.

¿Por qué es de utilidad la prostaciclina para los pacientes que sufren de HP?

La prostaciclina actúa de diferentes maneras: º Dilata los vasos sanguíneos (aunque, en pocas

ocasiones, lo hace en grado tal que permita que la presión del pulmón vuelva a sus niveles normales),

º Reduce los coágulos o trombos al impedir que las plaquetas se agreguen,

º Mejora el gasto cardíaco y hace más lento el crecimiento de las células de la musculatura lisa.

En términos generales, ayuda a que la presión de la arteria pulmonar y la presión auricular derecha disminuyan, al mismo tiempo que mejora la saturación del oxígeno. Es por ello que los síntomas pueden disminuir o, incluso, llegar casi a desaparecer a lo largo de un período que va, de unas cuantas semanas, a unos cuantos meses. Parece que, en el caso de muchos pacientes, el epoprostenol (forma intravenosa de la prostaciclina) logra revertir, en realidad, el curso de la enfermedad.

Lo que no se entiende plenamente es cómo la prostaciclina logra hacer todo esto. Sin embargo, los investigadores saben que va mucho más allá de actuar simplemente como un vaso dilatador porque los pacientes que no responden inicialmente, tienden a ir progresando lentamente y siguen mejorando con el paso del tiempo. Esta es la razón por la que a aquellos que no responden bien durante un reto vasodilatador agudo, por lo general, se les inicia con la terapia a base de prostanoides.

En un editorial publicado el 29 de enero de 1998 en la revista médica New England Journal of Medicine, el doctor Alfred P. Fish¬man (profesor emérito [ya fallecido] de la Universidad de Pensilvania, en su sede de Filadelfia) se refirió a esto de la siguiente manera: “Todavía no es más que una especulación decir que el mecanismo de acción de la prostaciclina supone la inhibición de la coagulación como resultado de los efectos de anti-agregación plaquetaria del fármaco. Sin embargo, es bastante probable que la respuesta al fármaco se relacione a los efectos que éste tiene sobre el crecimiento y la remodelación vascular, que todavía son

factores que no se entienden a cabalidad”.Los prostanoides son muy similares entre sí desde el punto de vista químico (son análogos). A pesar que todos pertenecen a la misma clase de fármacos, no son idénticos y pudieran ser diferentes en cuanto a su toxicidad, sus efectos secundarios y su efectividad.

¿A cuáles pacientes que sufren de HP los ayudarán los prostanoides? Muchos pacientes que tienen HAP responden de manera positiva a los prostanoides, cuando menos, en cierta medida. Algunos mejoran ligeramente, mientras que otros vuelven a tener un estilo de vida casi normal.

En las secciones que se presentan a continuación, cubrimos los puntos a favor y en contra de cada tipo de prostanoide, empezando con los prostanoides que están disponibles en Estados Unidos. Para evitar cualquier favoritismo, la lista se presenta en orden alfabético, según su nombre químico: epoprostenol, iloprost y treprostinil. La sección acerca de “Líneas y Bombas” describirá los aspectos únicos de la manera en la que se administran los prostanoides, bien sea por vía intravenosa (directamente a través de la vena hacia el torrente sanguíneo), por vía subcutánea (a través de la piel) o inhalados. Finalmente, incluiremos también una sección acerca del beraprost (un prostanoide oral que todavía no se encuentra disponible en Estados Unidos), al igual que otras formas experimentales de prostanoides.

EPOPROSTENOL (EPOPROSTENOL GENÉRICO, FLOLAN Y VELETRI)

Los miembros de la comunidad de la HP manifestaron su satisfacción cuando la FDA aprobó, en el mes de septiembre de 1995, la comercialización del epoprostenol sódico para el tratamiento a largo plazo de la HPP. Antes de su descubrimiento, en realidad no existía tratamiento alguno para la hipertensión pulmonar. Esta patología era, prácticamente, una sentencia de muerte para aquellos a quienes se les diagnosticaba. Sin lugar a dudas, es largo el camino que se ha recorrido desde entonces. La difunta doctora Robyn Barst llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado en el que demostró que el


epoprostenol sódico, cuyo nombre de marca registrada es Flolan®, mejoraba la sobrevida. También permitía que los pacientes de “HPP” se sintieran mejor, pudieran caminar más, tuvieran una mejor presión pulmonar, un mejor gasto cardíaco y una mejor resistencia pulmonar después de tan sólo 12 semanas de haber iniciado la administración del fármaco.

Una enfermera recuerda haber visto en archivos médicos la historia de una paciente llamada Clara, diagnosticada a principios de la década de los 90. Cada registro médico, escrito a mano o mecanografiado, reportaba algo acerca del efecto que había tenido sobre ella “el diagnóstico desafortunado de HPP”. Página tras página llenada en su consulta clínica, contenía un relato de lo que el doctor le podía ofrecer. De pronto, en una de ellas se leía lo siguiente: “! Averiguar acerca del epoprostenol como protocolo experimental!” El resto no es más que historia. Clara tuvo la suerte de que la sometieran a tratamiento con epopro¬stenol y se comenzó a sentir mucho mejor. Hasta la fecha, sigue sometida al tratamiento y tiene una vida más plena.

El Flolan® sigue siendo el único fármaco que tenemos para la HAP que ha demostrado en un estudio aleatorio que mejora la sobrevida en el caso de los pacientes que sufren de “HPP”. Aunque se sabía que el mercado iba a ser muy pequeño, la compañía farmacéutica, Burroughs Wellcome (ahora GlaxoSmithKline) hizo una inversión muy considerable en este medicamento. El epoprostenol está disponible en algunos países europeos y en algunas regiones de América Latina, Asia y el Medio Oriente.Para mayor información al respecto, refiérase al gráfico de “Tratamientos para la HP a Nivel Mundial” (PH TreatmentsWorldwide), que se encuentra disponible en línea en la dirección: www.PHAssociation.org/PHInternational/Medical#treatments . El epoprostenol genérico es fabricado por el laboratorio farmacéutico Teva Pharmaceuticals. El epoprostenol estable a temperatura ambiente (conocido como Veletri®) es suministrado por el laboratorio Actelion Pharmaceuticals y, en la actualidad, está disponible únicamente en Estados Unidos. Al epoprostenol se le sigue considerando el “patrón de oro” para el tratamiento de la HP en el caso de pacientes muy graves, que son los de Clase IV. Sin embargo, esta

experiencia sólida se basa en el Flolan®, que era, en un principio, la única forma de epoprostenol que se encontraba disponible. Se tiene menos experiencia con el epoprostenol genérico que es estable a temperatura ambiente (véase la próxima sección que habla acerca de los fármacos genéricos). La doctora Vallerie McLaughlin reporta que, luego de un año de tratamiento con epoprostenol, las presiones tienden a bajar generalmente en un 20 por ciento, mientras que el gasto cardíaco sube en un 60 por ciento y la resistencia vascular pulmonar (RVP) se reduce aproximadamente a la mitad. La gente logra caminar más y se siente mejor. Si usted logra mejorar durante el primer año (si pasa, digamos, a la Clase II), es probable que tienda a estar bien durante un largo tiempo. Es poco probable que la presión pulmonar de los pacientes que reciben epoprostenol (o cualquier otra terapia) vuelva la normalidad, aunque hay casos en los que esto sí puede suceder, especialmente cuando se trata de niños.

Epoprostenol genérico. En los meses de abril y junio de 2008, la FDA aprobó dos presentaciones del epopro¬stenol. Ambas tienen el epoprostenol sódico como su ingrediente activo. Una de ellas, conocida bajo la marca comercial Veletri®, técnicamente no es un epoprostenol “genérico”, ya que fue reformulado para mejorar el perfil de estabilidad del fármaco. (Refiérase a la sección que lleva por título: “Mezcla y Almacenamiento del Epoprostenol”, para mayor información al respecto).

Los fármacos genéricos también son supervisados por la FDA y tienen que fabricarse en instalaciones que cumplan con normas muy estrictas de fabricación y calidad. Un laboratorio farmacéutico puede solicitar aprobación para un fármaco genérico al momento en el que vence la patente del fármaco original. El principal ingrediente activo debe ser similar al del producto de marca original, aunque en algunos casos, se pueden agregar ciertos ingredientes inactivos diferentes. De conformidad con la información suministrada por la FDA, 50 por ciento de las prescripciones que se despachan en Estados Unidos son de fármacos genéricos. Con frecuencia, los fármacos genéricos son más efectivos desde el punto de vista de costos que los fármacos de marca, aunque sus resultados son iguales.


Ahora bien, para que se apruebe un genérico, éste tiene que tener una “bioequivalencia” comprobada. La FDA define la bio¬equivalencia como “la ausencia de una diferencia significativa en la tasa y el grado en el que el ingrediente activo o la fracción activa de los equivalentes farmacéuticos o de las alternativas farmacéuticas está disponible en el sitio de acción del fármaco cuando éste es administrado a la misma dosis molar, bajo condiciones similares y en un estudio que cuenta con un diseño adecuado”. En otras palabras, cuando se administra bajo las mismas circunstancias y a la misma dosis, los genéricos deben suministrar una misma carga que esté disponible en el mismo lugar en el que el fármaco es activo en el organismo. Una manera fácil de entender esto es que los niveles sanguíneos del fármaco genérico deben ser similares a los del fármaco de marca cuando se administra de la misma manera y a la misma dosis. Al comprobar la bioequivalencia, los fabricantes de fármacos genéricos no necesitan llevar a cabo ensayos clínicos separados con pacientes para “comprobar” que el medicamento sí funciona.

Debido a la falta de datos clínicos que se relacionen especí ficamente a los genéricos, algunos centros de tratamiento de HP tienen cierta renuencia a pasar a los pacientes a

equivalentes genéricos en caso que se vean obligados a hacerlo. Aunque los ahorros de costos son considerables, debido a que los pacientes que toman Flolan son muy sensibles, incluso a pequeñas discrepancias de dosis (<1 ng/ kg/min), ésta puede ser la causa de cierta preocupación para algunos de los doctores que ofrecen tratamiento a pacientes de HP. Si usted está tomando en cuenta el epoprostenol genérico como alternativa, discuta los beneficios y riesgos de este cambio con el doctor que le trata su HP. Actelion ha desarrollado un registro de pacientes de Veletri® para hacerles seguimiento y determinar cómo están respondiendo estos pacientes con su fármaco. En el año 2012, cuando se presentó un resumen, se revelaron los resultados preliminares del ensayo clínico EPITOME-2. Éste fue un ensayo clínico de etiqueta abierta (lo que quiere decir que no se hacía contra placebo y que los investigadores y los pacientes sabían que estaban recibiendo Veletri®). En cual se sometió a estudio a 34 pacientes que pasaron de Flolan® a Veletri®. De los 34 registrados en el ensayo clínico, se contaba con datos de 10 pacientes en el momento de presentarse para el estudio. Se reportó que no se evidenciaron diferencias significativas en la dosis, ni en los números de cateterismos de corazón derecho para aquellos pacientes tres meses luego de la transición a Veletri®.

¿Quién se beneficia del epoprostenol administrado por infusión?. Cuando el doctor Bruce Brundage trabajaba en Harbor-UCLA, descubrió que a largo plazo (aproximadamente tres años), entre 70 y 80 por ciento de estos pacientes respondían bien. En otras palabras, aunque las personas que sufren de HAP pueden haber contraído la patología por diferentes razones, al administrársele epoprostenol, casi todos pudieron observar que bajaba su presión pulmonar y también su resistencia vascular pulmonar, mientras que subía su gasto. Entonces, la mayoría de los pacientes de HAP eran pacientes de HAP idiopática (HAPI). Hoy en día, las estadísticas pueden ser diferentes ya que ahora hay más pacientes de HAP asociada (HAPA) que pacientes de HAPI en Estados Unidos.

Comparación entre distancias de recorrido de seis minutos de caminata a nivel basal y luego de 12 semanas de control en pacientes que sufren de HAP y que están siendo tratados con epoprostenol, en contraposición a la terapia convencional (P < .002).

Tomado de Advances in Pulmonary Hypertension, Vol. 1, No. 3.


Aunque el Flolan® fue aprobado por primera vez por la FDA para el tratamiento de pacientes de “PPH” que se encontraban en las Clases III-IV, ahora también ha sido aprobado para el tratamiento de HAP secundaria (al espectro de enfermedades al que pertenece la patología de la esclerodermia - enfermedades de tejido conectivo). Medicare cubre la administración de Flolan® si el paciente tiene “HPP” o HP secundaria según una de las siguientes condiciones: enfermedad de tejido conectivo, enfermedad tromboembólica de las arterias pulmonares, infección por VIH, cirrosis, HP derivada de medicamentos de dieta, enfermedad cardíaca congénita, etc. (Se debe cumplir con criterios adicionales y, para mayor información al respecto, véase el capítulo “Seguros y Asuntos Legales”).

Joyce sufre de esclerodermia / HAP y tenía una presión arterial pulmonar (PAP) muy elevada cuando se le diagnosticó por primera vez la HP en el año 2000. La mayoría de sus doctores (excepto el especialista de HP) no se sentían optimistas con respecto a su posibilidad de sobrevivir. Sin embargo, el epoprostenol y, más adelante, el bosentan (cuando su presión arterial pulmonar bajó mucho al retirársele el epoprostenol) ha logrado hacer maravillas por ella. Joyce nos cuenta: “A diferencia de lo que la mayoría de los reumatólogos ha llevado a creer a sus pacientes en las décadas recientes, la HAP no es la última parada en el camino que nos lleva al cementerio. He venido luchando contra diferentes manifestaciones terribles de la esclerodermia durante aproximadamente cuatro décadas y soy prueba fehaciente que se puede controlar la HAP. Ni el Flolan®, ni el Tracleer®, han curado mi esclerodermia, aun cuando, por lo menos tengo casi bajo control total la HAP”.

Todavía no se han realizado estudios controlados para demostrar si el epoprostenol administrado por infusión funcionará para pacientes que tienen una HAP asociada a la infección por VIH, hipertensión portopulmonar o una enfermedad congénita de corazón. La Doctora Barst descubrió que es útil para tratar a pacientes que sufren de HP y una enfermedad congénita de corazón (síndrome de Eisenmenger). El Flolan® también se ha utilizado en muchos niños y, a pesar de la bomba, su crecimiento y desarrollo mejoran sin interferencias. Aplicando un tratamiento basado en la infusión de epoprostenol, se ha logrado reducir con éxito las

presiones arteriales pulmonares en personas que tienen hipertensión portopulmonar. El Dr. Michael Krowka (Clínica Mayo, Rochester, Minnesota) lo reportó en el caso de 15 pacientes que sufrían de hipertensión portopulmonar y estaban recibiendo epoprostenol. Se pudo apreciar una excelente reducción en la resistencia vascular pulmonar (RVP) medida en el laboratorio de cateterismo, al igual que una caída en la PAP promedio y una mejoría en cuanto al gasto cardíaco. Claro está, todavía es mucho lo que hay que aprender acerca del impacto que tiene la infusión continua de epoprostenol sobre la hipertensión portopulmonar. Si el epoprostenol hace que el gasto cardíaco de un paciente sea demasiado elevado, esto puede empeorar la hipertensión portopulmonar y hacer que se acumule líquido en los pulmones.

La ascitis (presencia de líquido en la cavidad abdominal) incluso puede empeorar. Se han reportado casos de dilatación del bazo, así como también cifras anormalmente bajas de plaquetas y de glóbulos blancos en la sangre. Los problemas del bazo pueden ocasionar la disminución de las plaquetas y de los glóbulos blancos. Esto es lo que se denomina hiperesplenismo y puede no estar relacionado al uso del epoprostenol. (Si la HP se detecta en una etapa temprana, también puede recurrirse al treprostinil, el bosentan y al óxido nítrico inhalado para los pacientes que sufren de hipertensión portopulmonar. A veces, la opción es un trasplante hepático si no se logra controlar bien la HP con tratamiento farmacológico).

Debido al riesgo inherente a cualquier trasplante de pulmón o de corazón y pulmón, antes de que a los pacientes de HAP se les refiera a trasplante, se les administra epoprostenol o cualquier otra forma de prostanoides, de manera que se agoten todas las opciones médicas antes de que se tome en cuenta la posibilidad del trasplantarlos.

¿A quiénes no se les debe administrar infusiones de epoprostenol? Técnicamente, a menos que usted tenga una HAP de Grupo 1, no se le debe administrar epoprostenol. Cabe destacar que el epoprostenol no ha demostrado tener beneficio alguno para pacientes de hipertensión venosa pulmonar (por ejemplo, aquellos que tienen


insuficiencia cardíaca congestiva debido a disfunción ventricular sistólica y diastólica, o a una disfunción o enfermedad venosa oclusiva) e incluso podría darse el caso que empeore la condición.

Administración del epoprostenol El epoprostenol tiene una vida media de aproximadamente seis minutos, razón por la cual no se puede administrar en píldora. El epoprostenol se administra mediante una infusión intravenosa continua, por lo general, a través de una línea central que va directamente a las venas mayores que conducen al corazón. También se puede administrar de manera temporal por vía intravenosa (por ejemplo a nivel del brazo), mientras los pacientes esperan a que se les coloque la línea central o mientras se les cambia la línea central debido a una infección.

Sin lugar a dudas, rompe el corazón recibir una llamada, por la línea de Ayuda de Paciente a Paciente, de un hombre o una mujer que tiene tanta dificultad para respirar que casi no se le oye a través del teléfono y lo que uno escucha, más bien, es el sonido sibilante del oxígeno que está recibiendo. Por lo general, estas personas nos dicen que no han recibido tratamiento porque “nunca han soportado cargar en todo momento con una bomba”. Antes que usted decida que el tratamiento con epoprostenol o cualquier otra bomba no es para usted, incluso si se está muriendo, sírvase acudir a una reunión de un grupo de apoyo y hable con alguna de las personas que la está utilizando o, cuando menos, llame a la Línea de Ayuda de Paciente a Paciente de la PHA (800-748-7274) y diga que quiere hablar con algún paciente que esté recibiendo epoprostenol o cualquier otro fármaco similar a la prostaciclina.

En la primera Conferencia Internacional de HP celebrada por la PHA (1994, en Stone Mountain, Georgia), vimos a uno de nuestros miembros, una bellísima muchacha, hacer toda una rutina de danza atlética que incluía dar saltos mortales, llevando puesta su bomba. La mayoría de los que la estaban viendo ni siquiera lograron detectar donde había escondido la bomba debajo de la lycra de gimnasia. En la Conferencia Internacional de HP celebrada en 1998 (en Dallas), docenas de usuarios de Flolan bailaron música country. Después de conocer a personas de

todas las edades, desde bebés hasta personas de tercera edad, que han logrado tener una vida mejor debido al epoprostenol, el fastidio y los efectos secundarios se hacen mucho más soportables. Muchos usuarios del epoprostenol van a clases, viajan y siguen trabajando.

¡No pare de pronto el epoprostenol! Una vez que se le haya indicado terapia con epo¬prostenol, nunca deberá pararla de manera abrupta, así como tampoco reducir la dosis drásticamente (a menos que su especialista en HP le diga que es necesario). Si usted sufre de HP severa y depende considerablemente del epoprostenol, es posible que pueda presentar un deterioro clínico (“colapso”) transcurridos apenas cinco minutos (aunque, por lo general, se requiere de un tiempo ligeramente mayor) después de haber interrumpido de pronto la administración del fármaco. Debe acudir al hospital más cercano si se para la bomba de Flolan® (y no se debe a un desperfecto de la misma) para que lo ayuden a volverla a poner en funcionamiento. Incluso una interrupción tan breve de la medicación pudiera ocasionar la muerte. Véase el Anexo 1 acerca de la manera en la que se pueden manejar las emergencias que pueden sufrir los usuarios de la bomba.

¿Tendré que usar esto para siempre? Quizás no. Hay pacientes que han logrado dejar el epoprostenol cuando se están sintiendo bastante bien. Sin embargo, muchos doctores no están de acuerdo, incluso cuando las presiones del paciente bajan, debido a los otros beneficios del epoprostenol (permítanme repetírselos: impide la agregación plaquetaria, mejora el gasto cardíaco y hace más lento el crecimiento de las células de la musculatura lisa).

El “abandono” del epoprostenol generalmente implica cambiarlo por otro prostanoide, a un fármaco oral para la HP o a alguna combinación de fármacos para el tratamiento de la HP. Se han reportado un par de casos en los que el paciente lo dejó y ya no se le administra ningún fármaco. Esta posibilidad sólo puede tomarse en cuenta si la presión ha vuelto a niveles normales y el paciente debe ser supervisado con extremo cuidado. (Tal como la presión sanguínea sistémica [la presión sanguínea que el doctor mide en el brazo] permanece baja siempre cuando el paciente


tome su medicina, lo mismo pasa con los pacientes que tienen HAP). Al igual que lo que sucede con múltiples otras decisiones relativas a tratamiento de la HAP, un error puede poner en peligro la vida.

Efectos secundarios comunesComo grupo, los prostanoides tienen efectos secundarios muy similares entre sí. Según tienen entendido los doctores, son muy pocos los pacientes que desarrollan alergias al epoprostenol. La mayoría de los efectos secundarios se tratan con facilidad o, cuando menos, son tolerables y, por lo general, disminuyen o, incluso, desaparecen a medida que su organismo se ajusta al fármaco. (Por otro lado, tienden a aumentar cada vez que se aumenta la dosis aunque luego vuelven a equilibrarse).

Todo el mundo termina con cierta rubefacción (enrojecimiento de cara y cuello), que es el resultado directo de la vasodilatación y, en el caso de muchos pacientes, se presenta una erupción, como si fueran unas manchas que aparecen y desaparecen. Otras quejas comunes de estos pacientes son dolor de pies, dolor de quijada, diarrea y dolores musculares en las pantorrillas y los pies (mialgia). También pueden presentarse episodios de náuseas, vómitos y dolores de cabeza. En estos casos, se puede recurrir al Tylenol para tratar los dolores de cabeza. Los dolores de los pies se manifiestan en la forma de un dolor constante sordo que aparece cuando la persona ha estado parada durante un tiempo. Fundamentalmente, se siente en la planta de los pies.

Los doctores no saben por qué aparece ese dolor de quijada del “primer mordisco”, el cual se ha comparado con la sensación que se tiene al morder un limón. Afortunadamente, ese dolor es inofensivo. Para reducir el dolor de la quijada (que va disminuyendo a medida que usted va masticando), empiece su comida mascando lentamente una galleta de soda o un trozo de pan, o bien, beba algo caliente. El dolor mandibular parece estar relacionado a las glándulas salivales. Trate de frotarse las mejillas al dar el primer mordisco. Maureen se ha percatado que los productos lácteos estimulan menos sus glándulas salivales que los cítricos o el trigo. Por lo tanto, ella empieza todas sus comidas con un mordisco de un alimento que no estimule este dolor.

Algunos pacientes experimentan una mayor ansiedad,

intranquilidad o agitación cuando están en tratamiento con prostanoides. Esta condición puede mejorar con el paso del tiempo y, de ahí en adelante, sólo ocurrirá después de un aumento de dosis. Hable con su doctor y su enfermera acerca de la manera en la que puede manejar más fácilmente este efecto secundario si lo está molestando verdaderamente.

Debido a que el epoprostenol también dilata los vasos sanguíneos del estómago, a veces se presentan episodios de diarrea. Esta puede tratarse con Imodium® AD. El epoprostenol lo volverá más fotosensible. Por lo tanto, es conveniente que evite la luz solar muy brillante. El sentirse mareado y aturdido, intranquilo, el malestar articular, el dolor abdominal y la hipotensión sistémica (presión sanguínea baja) también se cuentan entre los otros efectos secundarios posibles. De igual manera, se han reportado casos de depresión. Si usted experimenta esta condición, sería conveniente que hable con su doctor para descartar problemas de tiroides (que han resultado ser la fuente de la depresión de algunos usuarios de epoprostenol).

En el caso de algunos usuarios de epoprostenol también se aprecia una erupción en las piernas. Esto se debe a que, cuando la sangre se acumula, se rompen los vasitos capilares y el pigmento sale a la piel. El epoprostenol también puede exacerbar cualesquiera problemas cutáneos subyacentes. Su cuerpo puede reabsorber el pigmento, aunque esto puede tardar años. Si usted tiene las piernas en buenas condiciones pero detesta esa erupción, puede utilizar medias de color para esconderla.

Efectos secundarios poco comunes Entre los efectos secundarios que a veces aparecen durante el tratamiento con epoprostenol, se encuentran los problemas de tiroides y bocio (por lo general, un bocio no tóxico, ensanchado o nódulos). También es posible que el epopros¬tenol pueda “poner al descubierto” un problema endocrinológico o tiroideo preexistente o que interfiere de alguna manera con la comunicación entre las células. Su doctor debe controlarlo para determinar cómo se va desarrollando esta situación. Unos cuantos usuarios de epoprostenol han desarrollado fibrosis pulmonar o cambios en el revestimiento del estómago que los hace vomitar con frecuencia. El engrosamiento


de la pared de revestimiento del estómago (gastropatía hipertrófica) hace que sea difícil comer y mantener en el estómago el alimento. La gastropatía hipertrófica puede convertirse en una patología muy severa. Desafortunadamente, los doctores no saben cómo tratarla. En realidad, no están seguros siquiera de que esté relacionada con el uso del epoprostenol. Se han presentado episodios de osteoporosis en pacientes tratados con epoprostenol, aunque no se sabe si este ha sido simplemente un vínculo causal. Finalmente, algunos usuarios de epoprostenol tienen recuentos plaquetarios bajos.

Dosis. Hay tres factores que controlan la dosis: lo que usted pesa, la concentración y la velocidad de bombeo. La dosificación del epopros¬tenol se expresa sobre la base del peso del paciente, en nanogramos (ng) por kilogramos (kg) por minuto (min), o ng/kg/min. En los adultos, el

peso que tenía la persona al iniciar la medicación es el que se utiliza generalmente para calcular la dosis a lo largo del tratamiento, sin tomar en cuenta las fluctuaciones de peso. Esto es diferente cuando se trata de los niños, ya que su peso cambia con rapidez. (En el caso de aquellos que no están acostumbrados al sistema métrico, un kilogramo es 1.000 gramos o 2,2 libras. Un nanogramo [ng] es una milésima de un miligramo y una mil millonésima de un gramo).

Los doctores tienen opiniones diversas con respecto a la dosis ideal de epoprostenol. La mayoría de los pacientes adultos parecen mantenerse en el rango de 20 a 40 ng/kg por minuto luego de un año de terapia. Si usted es una persona muy delgada que recibe 5 ng/kg/min de epoprostenol, la velocidad de administración de su bomba puede ser más baja que la de un paciente más voluminoso que sufre de HP y que también está recibiendo 5 ng/kg/min, dependiendo de la concentración de los frascos que

Rango común de dosis, ng/kg/min

Rangos de dosificación del Estudio de Dosificación de los Prostanoides. El rango común de dosis (A) y el rango máximo de dosis (B) se presentan como porcentajes de los pacientes, lo cual se basa en el número de pacientes que reportó cada doctor o centro por tratamiento con epoprostenol o treprostinil IV. (American Heart Journal, Vol. 157, No. 4, Abril 2009)


se utilizan para preparar la medicación. Los doctores que tratan la HP intentan mantener a los pacientes utilizando un cassette de 100 ml de medicación diaria debido a que la bomba sólo es precisa a ciertas velocidades. Si la velocidad de su bomba sube, a la larga, necesitará una concentración más elevada de medicación, de manera que se pueda bajar la velocidad de administración de la bomba.

Los doctores Harrison Farber y Ronald Oudiz, especialistas en HP que trabajan en la Costa Atlántica y en la Costa Pacífica de Estados Unidos, han publicado sus hallazgos acerca de la dosificación del epoprostenol y el treprostinil. Ellos destacan que, aunque la dosis óptima de estos fármacos es específica al paciente, las dosis más comunes de epoprostenol administrado por vía IV que utilizaron en el estudio oscilaba entre 30 y 39 ng/kg/min y las dosis más comunes de treprostinil IV oscilaban entre 60 y 69 ng/kg/min (véase el gráfico que aparece a continuación).

Con el paso del tiempo, a veces la dosificación se va aumentando. Se creía anteriormente que había cierta resistencia que se iba desarrollando al efecto del fármaco (tolerancia). Ahora, algunos expertos están manifestando que esto quizás no sea cierto (otros no piensan lo mismo). El enfoque para identificar la dosis adecuada difiere en cada caso. Algunos centros de tratamiento solían ir aumentando la dosis regularmente, mientras que otros esperaban a que reaparecieran los síntomas de HP. Incluso si se evidencia tolerancia, no todas las personas la desarrollan al mismo grado. Algunas personas parecen estar en capacidad de permanecer con la misma dosis indefinidamente. Los niños pueden tolerar dosis mucho más elevadas que los adultos y sus dosis a veces se aumentan de manera más agresiva.

Síndrome de toxicidad / sobredosis de epoprostenol Al principio se pensaba que cuanto más epoprostenol se administraba, mejor sería el resultado. Luego, un paciente rojo como un tomate que vivía en un lugar muy remoto y al que se le tenía que controlar por teléfono, llegó casi tambaleándose y prácticamente moribundo al Instituto de Cardiología Rush. Le hicieron un cateterismo cardíaco y descubrieron que estaba en una situación de “insuficiencia cardíaca severa”. El epoprostenol hace que ambos lados del corazón bombeen mejor. Su corazón estaba bombeando tanta sangre que estaba fallando. Los doctores le bajaron la

dosis y su condición mejoró. ¿Cómo puede usted saber que lo están sobredosificando? Es bastante difícil porque la mayoría de los indicios de la sobredosificación son iguales a los síntomas de la HP. Si usted está últimamente demasiado fatigado pero no está teniendo más dificultad para respirar, si usted está perdiendo peso, si tiene episodios muy severos de diarrea, si tiene problemas para digerir los alimentos, si tiene la piel muy roja o tiene muy hinchado el estómago, entonces es posible que lo estén sobredosificando. Otra señal pudiera ser un dolor maxilar y plantar intenso. Los dolores de las canillas, los músculos y las pantorrillas, así como la sensación de que le queman las plantas de los pies también pudieran relacionarse a la sobredosis.

Algunos pacientes han muerto debido a la severidad de la diarrea que los llevó a estar mal nutridos o excesivamente deshidratados. Sin embargo, cabe destacar que usted puede tener todos los síntomas de una sobredosificación sin estar sobredosificado. La verdad que no es nada sencillo cuando se trata de esta enfermedad. Por lo tanto, no trate de reducir la dosis por su cuenta. Hable con el doctor que lo está tratando. Se requerirá un cateterismo cardíaco (los ecos no miden con la suficiente precisión el gasto cardíaco y cualquier error pequeño se magnifica porque estos cálculos son geométricos).

¿Quién no logra manejarse bien con el epoprostenol?. El epoprostenol administrado por infusión es probablemente el fármaco más complicado para que un paciente se lo autoadministre. Sin embargo, también debe decirse que casi todas las personas logran dominar el mezclado, la bomba y las complicaciones potenciales. Sólo un número muy pequeño de pacientes no logran aprender y dominar la rutina. Unos cuantos más son descuidados o están consumiendo también sustancias ilegales, razón por la que les molesta encargarse de sus medicamentos y muchos terminan con una infección.

Ya que los doctores no tienen un tiempo ilimitado para dedicárselo a cada uno de sus pacientes, un paciente descuidado, o que no cumple con las indicaciones, puede contribuir mucho a su carga de trabajo. Aquellos doctores que están pensando en la posibilidad de ofrecerle epoprostenol a un paciente tomarán en cuenta aspectos tales como los siguientes: si usted cumple con sus citas


de consulta, si puede desempeñar un papel activo en su propio cuidado médico y si usted (y la persona que lo cuida o lo ayuda) están dispuestos verdaderamente a tomar todo el tiempo que se requiere cada día para mezclar la medicina y cambiar de cassette. Aunque parece abrumador en un principio, transcurridas unas cuantas semanas, todo esto se convierte en una actividad de 20 minutos de su rutina diaria.

Inicio del tratamiento con epoprostenol administrado por infusión. La mayoría de los doctores creen que la terapia basada en epoprostenol sólo debe iniciarse en un hospital que se especializa en el tratamiento de la HP. Planifique todo lo necesario para quedarse hospitalizado unos cuantos días mientras aprende a mezclar el fármaco y a practicar para dominar el cuidado del catéter. A juzgar por las llamadas que se reciben en la Línea de Ayuda de Paciente a Paciente de PHA, los pacientes de “DocOuttadate” (quien aprende acerca del epoprostenol leyendo su Manual de Merck mientras usted espera en la sala de examen) tienen mayores probabilidades de morir o de recibir un tratamiento descuidado y de mala calidad que aquellos que acuden a los doctores especialistas. A nosotros, los que tenemos HP, nos pueden matar fácilmente. Si a usted le diagnostican HP, asegúrese de ir a ver a un especialista en esta patología, ya que estos cuentan con otros doctores y enfermeros que son verdaderos expertos en establecer un diagnóstico correcto, al igual que tienen también grandes conocimientos para el manejo de medicaciones complicadas tales como el epoprostenol. Si usted es el único paciente que ha visto su doctor de HP, o si es el primero, más le vale buscar a un experto. Incluso un pequeño error con el manejo del epoprostenol podría matarlo. Hará bien en asegurarse que su doctor sepa de lo que está hablando.

Es mucho lo que se puede decir acerca del manejo de las emergencias, la dosificación, el mezclado del fármaco, las interacciones médicas y la manera en la que se pueden evitar las infecciones derivadas del catéter, la elección del tipo de catéter, etc. Sin embargo, no es posible cubrirlo en su totalidad en este capítulo. Muchos centros de tratamiento tienen sus propios manuales o instrucciones acerca del epoprostenol, como es el caso de Accredo, la única farmacia de productos especiales que suministra actualmente el Flolan®.

Mezcla y almacenamiento del epoprostenol: Flolan y epoprostenol genérico. El epoprostenol se suministra en la forma de un polvo seco por congelación. Una vez al día (por lo general), el paciente mezcla el polvo con una solución tampón de glicina, denominada diluyente. Antes de mezclarlos, el polvo y el tampón pueden almacenarse por separado a temperatura ambiente. Una vez que se ha mezclado el epoprostenol, éste debe mantenerse frío (aunque no congelado), aun cuando esté siendo utilizado y sólo mantendrá su estabilidad a temperatura ambiente durante ocho horas una vez que haya sido mezclado. La medicación mezclada que no se vaya a utilizar de inmediato puede almacenarse en la nevera durante un lapso de hasta 48 horas. Cabe indicar que el epoprostenol también debe estar protegido de la luz.

Su centro de HP o la compañía de servicios de salud le darán las instrucciones de mezclado. Estas son diferentes según el centro del que se trate, por lo que su rutina puede diferir de la de cualquier otro amigo suyo que sufra de HP. Mezcle siempre el fármaco a la misma hora y en el mismo lugar. El lugar debe estar limpio y usted debe enfocar toda su atención a lo que está haciendo sin distracciones. El medicamento se coloca en un cassette con hielo (cassette de 24 horas que puede contener hasta 100 ml de solución), o se divide en tres dosis para llenar tres “cassettes de almacenamiento de la medicación” para ocho horas, los que pueden contener hasta 50 ml de solución.

En este último caso, se debe mantener refrigerados los dos cassettes que no se están utilizando. Los cassettes más pequeños son más fáciles de esconder en el cuerpo y no

La FDA sostiene que el Flolan, el epoprostenols genérico y el epoprostenol estable a la temperatura ambiente son “equivalentes”. Sin embargo, debido a que la FDA permite hasta una variabilidad de hace 10% entre productos, cuando usted elige un tipo especifico de epoprostenol, debe seguir administrandose el mismo. Si esta hospitalizado, no tendrá elección si el hospital sólo tiene un tipo de epoprostenol. En este caso, usted y sus doctores deben tener mucho cuidado durante cualquier transición y deben estar preparados para ajustar la dosis, subiéndola o bajandola según se requiera.

INFORMACIÓN ACERCA DEL EPOPROSTENOL MIENTRAS EL PACIENTE ESTÁ EN EL HOSPITAL


requieren de bolsas de hielo mientras los están usando. Claro está, si usted utiliza uno de los paquetes pequeños, tendrá que cambiarlo tres veces al día. Para hacer más fácil el cambio de cassettes, pegue con una cinta adhesiva una moneda a la parte de atrás de cada una de sus bombas. La moneda puede utilizarse para abrir la bomba.

Mezclado y almacenamiento del epoprostenol: Veletri® Veletri®, la terapia más novedosa de epoprostenol puede mezclarse con suero fisiológico o agua esterilizada. La nueva generación de Veletri®, que ha estado disponible a partir de finales del 2012 también es estable a temperatura ambiente, a cualquier concentración, durante 24 horas. Esto quiere decir que no es necesario colocar bolsas de hielo alrededor del cassette mientras se está administrando por infusión el medicamento. Sin embargo, cuando la temperatura externa es elevada (más de 104 grados Farenheit o 40 grados centígrados), el Veletri® sólo es estable durante dos horas (para concentraciones inferiores a 15.000 ng/ml), durante cuatro horas (para concentraciones de entre 15.000 y 60.000 ng/ml) y durante ocho horas (para concentraciones de más de 60.000 ng/ml).

Lo que a diferencia del epoprostenol genérico o del Flolan, ofrece la posibilidad de mezclar una serie de cassettes al mismo tiempo y almacenarlos en la nevera durante hasta ocho días. Luego, puede ir tomando uno a uno estos cassettes y utilizarlos hasta durante un lapso de 24 horas. Esta característica de estabilidad adicional del Veletri® les permite a los pacientes tener más flexibilidad en cuando a la frecuencia con la que mezclan sus cassettes. Sin embargo, sigue siendo necesario cambiar diariamente los cassettes, aunque en este caso, los pacientes pueden tener la alternativa de decidir con qué frecuencia van a preparar la mezcla.

Mientras se va acostumbrando a la rutina de mezclado para cualquier tipo de epoprostenol, tardará un buen tiempo preparando la mezcla. Sin embargo, Tessade Seattle nos dice que luego de muchas prácticas ¡ha logrado reducirlo a 10 minutos exactos! Esta pudiera ser una meta poco razonable para aquellos pacientes que desean reducir el número de infecciones que sufren. Lo que es importante no es tanto su velocidad, sino su precisión. En algunas ocasiones, los pacientes pueden empezar a ponerse un poco descuidados si llevan mucho tiempo recibiendo el fármaco y cometen descuidos en su técnica. Se olvidan de lavarse las manos

y terminan tocando el equipo con las manos sucias. De esta manera, los gérmenes pueden contaminar la solución, la que será bombeada directamente a su cuerpo. Esta situación puede llevarlo a una condición muy patológica (sepsis) que podría implicar su admisión al hospital durante varios días, o algo peor. Por lo tanto, incluso 10 minutos de tiempo concentrado no interrumpido en el que haga una mezcla adecuada podrá salvarle la vida a la larga.

Interacciones de otros fármacos con el epoprostenol. Su doctor deber estar informado acerca de todos los fármacos y suplementos que usted está tomando. Cuando el epoprostenol se utiliza con cualquier otro fármaco antiagregante plaquetario o anticoagulante, es muy importante ejercer una supervisión muy cuidadosa de la Proporción Normalizada Internacional (INR, por sus siglas en inglés). Verifique con su doctor antes de tomar aspirina, ibuprofeno (Motrin®, Advil®), fenilefrina (la que está presente en muchas medicinas para el resfriado) o fenilpropanolamina (un vasoconstrictor que antes se utilizaba en descongestionantes tales como el Alka-Seltzer® Plus Night-Time Cold Medicine, las cápsulas de 12 horas de Contac, el Dimetapp Cold and Cough® tabletas y las tabletas efervescentes de Tylenol® Cold). El Acutrim®, Dexatrim® y StayTrim también utilizaban fenilpropanolamina.

En noviembre del año 2000, se retiraron de los anaqueles los fármacos que contenían fenil-propanolamina y se vendían sin prescripción médica debido a estudios epidemiológicos que demostraron que aumenta el riesgo de un ACV hemorrágico (la fenilpropanolamina, la efedrina y la anfetamina tienen estructuras químicas muy similares). Es posible que todavía tenga en su gabinete de medicinas la formulación vieja, por lo que le aconsejamos que lea las etiquetas.

Proveedores de epoprostenol. En Estados Unidos, el Flolan® y el Veletri® son mercadeados actualmente por el laboratorio AccredoTherapeu¬tics. El epoprostenol genérico está disponible a través de Accredo, Curascript y las farmacias de productos especiales CVS/Caremark. Las enfermeras de las farmacias de productos especiales les darán las debidas instrucciones acerca de cómo mezclar y utilizar su fármaco. Es importante que una persona le brinde apoyo (tal como es el caso de un miembro de su


familia o la persona encargada de su salud). También debe recibir la debida capacitación en estos

procesos (hay que indicarle al miembro de la familia o a la persona que le presta cuidados de salud qué se debe hacer con la mezcla una vez a la semana porque si sólo lo hace en una emergencia, es probable que haya olvidado cómo hacerlo si no lo está haciendo de manera regular). De igual manera, cuando está fuera del centro de HP al que usted acude, es muy probable que los hospitales no tengan epoprostenol en su farmacia. Por lo tanto, cuando le digan que debe llevar su cassette de respaldo y sus suministros en todo momento, se lo están diciendo por alguna razón. Usted es la única persona que podrá acudir a una emergencia para recibir el epoprostenol de manera continua?

Costo. El costo del epoprostenol es de aproximadamente $100.000 por año, pero pudiera ser superior dependiendo de la dosis, ya que el costo puede aumentar con la dosificación. En términos generales, el Veletri® es aproximadamente 20 por ciento más barato y el epoprostenol genérico es generalmente un 35 por ciento menos caro que el Flolan®. Estos costos pueden cambiar varias veces al año, pero recuerde que es el seguro es el que establece el costo que sufraga el paciente y este costo fluctúa mucho menos. Su farmacia de productos especiales lo ayudará a que reciba una autorización previa de su seguro y que monitoree sus máximos niveles de por vida. Son muy pocas las ocasiones en las que no se logra obtener cobertura de seguros y el paciente queda con la posibilidad desagradable de tener que pagar de su bolsillo el epoprostenol o de buscar ayuda a través del programa de asistencia para el paciente que tiene el fabricante.

ILOPROST (VENTAVIS®) .

Cuando la prostaciclina se administra por vía de inhalación (de l a misma manera que los asmáticos inhalan su medicamento), se cree que sus efectos terminan confinados básicamente a los pulmones, lo cual es una verdadera ventaja ya que reduce de manera muy considerable la mayoría de los efectos secundarios. El iloprost, un prostanoide en forma de aerosol, fue aprobado a finales del año 2003 por la Comisión Europea para su venta en todos los países de la UE para el tratamiento de pacientes de “HPP” de Clase III. En Europa, el nombre comercial

del iloprost es Ventavis® y el laboratorio farmacéutico que lo mercadea es Schering AG. En Estados Unidos, el Ventavis® fue aprobado para pacientes de Clase III o IV en 2004 y se comercializa por Actelion.

¿Qué pacientes de HP pueden beneficiarse del iloprost?. Tal como se mencionó con anterioridad, los pacientes de “HPP” parecen beneficiarse más del iloprost inhalado que lo que es el caso de pacientes aquejados por otros tipos de HAP. El iloprost, al igual que otros prostanoides que no se administran por vía intravenosa, puede ser el tratamiento de elección para aquellos que tienen HP de Eisenmenger debido a que ésta afecta fundamentalmente a los pulmones y no a todo el cuerpo. De igual manera, el hecho de tener una línea central implantada en un paciente con un defecto cardíaco congénito puede presentar un potencial de peligro.

Nuestro organismo tiende a formar coágulos de sangre cuando hay un objeto extraño (como es el caso de un catéter) dentro del organismo. En caso de que se desprenda ese coágulo sanguíneo, puede atravesar el defecto del corazón, ingresar a la circulación sistémica y terminar en su cerebro, lo que le ocasionaría un ACV. El iloprost inhalado también ha sido sometido a prueba en Alemania en una decena de pacientes que sufrían de hipertensión portopulmonar. En ellos disminuyó su PAP y su RVP, sin efectos negativos sobre la presión sistémica.

Efectos Secundarios. Por lo general, los efectos secundarios sistémicos típicos de los prostanoides (náuseas, diarrea y dolor de piernas) tienden a ser menos severos. En el caso de algunos pacientes, los efectos secundarios del iloprost (tos, enrojecimiento de cara y cuello, cefalea y dolor de quijada) parecen ser bien tolerados. (Si los doctores no ven ningún enrojecimiento tienden a sospechar que la dosis es demasiado baja o que se ha roto el nebulizador).

El sistema de administración por inhalación y la dosificación El iloprost viene en frascos de vidrio con una dosis única premezclada y se inhala utilizando un nebulizador especial. Se requiere de entre 10 y 15 minutos para inhalar la dosis estándar de aerosol de 5 microgramos. El problema más importante con el iloprost inhalado es que sus beneficios desaparecen luego de haber transcurrido entre 30 y 90


minutos, por lo que el paciente tiene que proceder a inhalar el medicamento varias veces al día, lo que constituye una verdadera molestia. (Agregar sildenafil o algún fármaco oral, mejora y prolonga el efecto inhalado del iloprost). Los pacientes hacen las inhalaciones entre seis y nueve veces al día y, por lo general, no lo hacen durante la noche (aunque algunos pacientes sí lo hacen).

El dispositivo que se utiliza para el iloprost inhalado se denomina dispositivo aerosol adaptativo I-Neb y es fabricado por Philips Respironics. Opera con baterías recargables que sirven para aproximadamente 40 tratamientos. El nebulizador capta cuando usted inhala y sólo suministra la medicación al usted inhalar. La medicación se nebuliza a través de una malla que hace que las partículas diminutas sean arrastradas hacia sus pulmones en cada inhalación. Para limpiar las pestañas de la malla se debe utilizar detergente líquido transparente (como es el caso del Dawn) y agua destilada de manera que el calcio del agua del chorro no tapone los diminutos agujeros de la malla. Un nuevo protocolo de limpieza permite que se limpien todas las pestañas de la malla al mismo tiempo al final del día, lo que ahorra aproximadamente una hora por día de tiempo dedicado a limpieza. Una vez a la semana, se deberán hervir en agua destilada todas las piezas (excepto el motor).

El iloprost también viene en una concentración más elevada en un vial de 20 mcg/ml. Los pacientes que utilizan esta concentración deben insertar un disco de color dorado en su I-Neb conjuntamente con la tapa de la cámara de medicación, que también es de color dorado. Al utilizar esta concentración más elevada, los pacientes pueden recibir la misma dosis, aunque en menos tiempo. Debido a que el I-Neb se apaga después de que el paciente recibe la dosis correcta, al llenarlo con una medicación más concentrada, el tiempo de tratamiento también puede reducirse a la mitad porque el paciente está inhalando más fármaco por cada respiración. Si usted quiere pasar a la concentración de 20 mcg, hable al respecto con el doctor que le atiende la HP.

Efectividad del iloprost en contraposición a la del epoprostenol. Un grupo de investigadores alemanes (el doctor Marius M. Hoeper y colaboradores) realizó un estudio que midió la PAP promedio, tanto antes, como después de las inhalaciones y encontraron una diferencia bastante considerable. En otras palabras, a los pacientes

les fue mejor cuando hacían ejercicios justo después de la inhalación que cuando lo hacían dos o tres horas después de haber inhalado el fármaco.

Después de un año de tratamiento, las PAP promedio de los pacientes antes de la inhalación había disminuido en 23 por ciento. Inmediatamente después de la inhalación, apreciaron una reducción promedio del 42 por ciento. Esta reducción posterior a la inhalación es cercana a la reducción del 53 por ciento en PVR que determinan los doctores de Estados Unidos para pacientes tratados durante un año o dos con epoprostenol, aunque el beneficio del epoprostenol no sube y baja debido a que se administra de manera contínua. Por lo tanto, la comparación de los efectos clínicos de ambos se hace mucho más difícil.

El iloprost también puede administrarse por vía intravenosa y oral (aun cuando éste no sea el caso en Estados Unidos, puesto que allí sólo está disponible el iloprost inhalado). Al igual que el epoprostenol, el iloprost puede ser bombeado al corazón a través de un catéter de línea central. ¿Cuál sería la conveniencia de esto cuando la mayor ventaja del fármaco es que no se requiere de una línea central? Esta opción es atractiva porque el fármaco es más estable que el epo¬prostenol y permanece más tiempo en el cuerpo. (Sin embargo, no debe sorprender que la mayoría de los pacientes alemanes prefirieran la versión inhalada a la intravenosa). Cuando se utiliza por vía intravenosa, los efectos secundarios son similares a los del epopro-stenol. En el Reino Unido, el iloprost se administra, tanto en forma de aerosol, como por vía intravenosa y, en la actualidad, la forma oral del fármaco está sometida a ensayos clínicos en pacientes que tienen una HP disparada por esclerodermia.

Costo. El costo del iloprost es de aproximadamente $145.635 por año. La cobertura de Ventavis® a menudo se incluye bajo la categoría de medicamentos duraderos, en contraposición a otros “fármacos” de rutina como el epo¬prostenol o el treprostinil, que caen bajo la categoría de “productos médicos de gastos mayores”. Algunas compañías de seguros requieren que la medicación sea pagada a través del Administrador de Beneficios Farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés), como es el caso de las terapias orales, aunque la porción del nebulizador se cubre bajo una provisión diferente y, en algunos casos ni siquiera está cubierta. Su farmacia de productos especiales lo ayudará a negociar esto con su compañía de seguros.


Ensayos clínicos. El Grupo de Estudio del Iloprost Aerosolizado Aleatorizado (AIR, por sus siglas en inglés) llevó a cabo un estudio multicéntrico, controlado por placebo, doble ciego, aleatorio y con una duración de tres meses con iloprost inhalado seis a nueve veces por día, analizando un criterio de valoración combinado (lo que implica que el paciente tenía que cumplir con los tres resultados) de mejora de 10 por ciento en la prueba de caminata de seis minutos, mejora en la clase funcional y ausencia de deterioro o muerte. Diecisiete por ciento de los pacientes que recibían el iloprost cumplieron los tres criterios, en contraposición a sólo 5 por ciento de los pacientes que recibían placebo. En términos generales, los pacientes que recibieron el iloprost aumentaron su distancia de caminata de seis minutos en 36 metros. Al analizar tan sólo a los pacientes de HAPI, la mejora fue de 59 metros.

Un estudio de etiqueta abierta, no controlado, con una duración de un año y que incluyó a 24 pacientes de HAPI sometidos a iloprost evidenció que éstos mejoraron su distancia de caminata de seis minutos en 75 metros y mejoraron su perfil hemodinámico. También se llevó a cabo un estudio de seguimiento a largo plazo (535 +/- 61 días) de 76 pacientes con HAPI Clase Funcional II o III que utilizaban iloprost. El porcentaje de pacientes que continuó sometido a iloprost sin eventos fue de 53 por ciento en un año y 29 por ciento a dos años. Los pacientes con “eventos” incluían las siguientes categorías: un 14 por ciento que murió, un 9 por ciento que recibió un trasplante, un 33 por ciento que se cambió a un prostanoide intravenoso, un 23 por ciento que recibió terapias orales adicionales y un 17 por ciento que dejó de utilizar el iloprost debido a diversas otras razones.

El iloprost también ha sido estudiado en adición al bosentan (estudio STEP) y se determinó que era seguro. (Véase la sección acerca de la Terapia de Combinación en el capítulo que lleva por título “Más Acerca de los Fármacos para la HP”). El iloprost también está siendo sometido a prueba en personas que sufren la enfermedad de Raynaud.

TREPROSTINIL (REMODULIN® Y TYVASO®)

El treprostinil sódico (Remodulin®) se conocía como UT-15 y Uniprost durante sus primeras etapas de desarrollo a cargo de United Therapeutics. (Una persona

cuya hija sufría de HP fundó United Therapeutics). Se trata de una forma de prostaciclina que es estable a temperatura ambiente y que tiene una vida media de aproximadamente cuatro horas. Se puede administrar por vía subcutánea (SC, bajo la piel), intravenosa (IV) y por inhalación. La versión para inhalación se vende bajo el nombre de Tyvaso®. United Therapeutics también tiene una forma oral de treprostinil. Véase la sección acerca del treprostinil oral (Orenitram).

El Remodulin®, que viene en frascos de dosis múltiples, es estable a temperatura ambiente, pero los frascos que se hayan abierto deben mantenerse bajo refrigeración. Una vez que se abre un frasco, éste dura tan sólo 30 días. Puede soportar condiciones no deseables durante períodos cortos de tiempo (menos de un día), pero siempre deberá verificar para asegurarse que no se haya descolorido o que no tenga una apariencia extraña. De tenerla, no lo utilice.

Al igual que el epoprostenol, el treprostinil ayuda a la mayoría de los pacientes que tienen HP. La formulación del treprostinil que se vende bajo el nombre registrado de Remodulin® logró su aprobación de la FDA en la primavera de 2002 como una “infusión subcutánea contínua para el tratamiento de hipertensión arte¬rial pulmonar en pacientes con síntomas NYHA Clase II a IV”. En el año 2004, la FDA aprobó el Remodulin® para uso intravenoso en pacientes de Clase II, III y IV que no pueden tolerar la infusión subcutánea. De igual manera, en el año 2006, este fármaco fue aprobado para pacientes que requieren hacer la transición del Flolan®. La forma inhalada de treprostinil (Tyvaso®) fue aprobada por la FDA en el 2009. El fármaco está aprobado en Estados Unidos, Australia, Canadá, Israel, al igual que en algunos países de Europa y Sudamérica. El treprostinil para administración por inhalación sólo se encuentra disponible actualmente en los Estados Unidos.

Inicio del tratamiento con treprostinil. Accredo Therapeutics, CVS Caremark y CuraScript son las farmacias de productos especiales que les pueden suministrar a los pacientes de HP, tanto el Remodulin®, como el Tyvaso®. Usted no tiene que estar hospitalizado para iniciar terapia con treprostinil por vía subcutánea o inhalado, aunque sí es necesario que reciba capacitación para uso ambulatorio, al igual que cierto monitoreo. El inicio de la terapia con Remodulin® por vía intravenosa es similar al del Flolan®.

La dosificación inicial y el aumento de titulación pueden variar de un centro a otro. Es decisión de su centro de HP


darle las instrucciones detalladas acerca de cómo aplicar esta medicina. Los números de teléfono de las farmacias de productos especiales deben estar en una etiqueta adhesiva de su bomba para casos de emergencia. Pregúntele a su enfermera de HP a qué número debe llamar, en caso de no estar seguro.

Potencia. Algunos doctores piensan que la dosis de Remodulin® debe ser aproximadamente el doble de las dosis de Flolan®. Aunque algunos pacientes pueden no tener problemas con una dosis que sea 1.5 veces superior, otros pudieran requerir de entre tres o más veces que la dosis de Flolan®. Al igual que en el caso del Flolan®, las dosis individuales varían considerablemente. United Therapeutics ha establecido la bioequivalencia de las dos rutas (IV y SC) para administrar el fármaco. Esto quiere decir que después de empezar, ambas rutas alcanzan un nivel estable en sangre en aproximadamente dos horas, y la vida media de ambos se logra a las cuatro horas. (La vida media es aquel momento en el que si se detiene la administración del fármaco, la mitad del fármaco desaparece del organismo en ese período de tiempo).

Sistema y dosificación de administración por inhalación Tal como en el caso de Ventavis®, el treprostinil, o Tyvaso® inhalado, requiere de su propio aerosol para administrar el fármaco. De manera oficial, a este dispositivo se le conoce como el Optineb-ir Modelo ON-100/7 y se trata de un dispositivo de administración por pulso ultrasónico. A diferencia del Ventavis®, el Tyvaso® es un fármaco que viene en una sola ampolla de plástico. Luego de abrir la ampolla y colocar su contenido en la copa de medicación del Optineb no se requiere hacer nada más antes de su aplicación. Una vez que se llena del medicamento, la solución puede permanecer allí hasta que se use durante el día. Al final del día, se supone que se deseche la medicación y se limpien las piezas del dispositivo. El Optineb tiene diferentes piezas plásticas y un filtro desechable que el paciente tiene que aprender a ensamblar bien. Se requiere de práctica para lograrlo, pero una vez que ya uno aprende a hacerlo, es bastante fácil de ensamblar.

De igual manera, a diferencia del Ventavis®, en el que usted sigue respirando sobre el dispositivo hasta que se administra la dosis adecuada, el Tyvaso® está dosificado según el número de inhalaciones. Tenemos así, por

ejemplo, que al principio es muy probable que usted empiece con tres inhalaciones cuatro veces al día, hasta alcanzar la meta de nueve inhalaciones cuatro veces al día. Y cuando mencionamos la palabra “inhalaciones”, literalmente nos referimos a eso. El Optineb se encenderá y emitirá un sonido similar a un bip. Una vez que usted lo escuche, coloque su boca sobre laboquilla e inhale profundamente una vez. Repita ese proceso hasta lograr el número de inhalaciones que le han prescrito.

Cuando inicia la terapia con Tyvaso®, la enfermera de cuidados especiales para HP podrá ayudarlo a administrarse la medicación, al igual que a cuidar debidamente del dispositivo. Debido a que este medicamento sólo puede ser administrado utilizando el Optineb, es de vital importancia que usted lleve consigo su dispositivo adonde vaya, especialmente cuando va al hospital. Si lo tienen que hospitalizar, el centro médico no tendrá ninguna otra manera de administrarle su medicación durante el tiempo que permanezca hospitalizado.

Remodulin® intravenoso. El Remodulin® por vía intravenosa se administra de manera bastante similar al Flolan® y tiene, tanto desventajas, como ventajas con respecto al Remodulin® subcutáneo (SC) (véase a continuación) o al Flolan®. Una desventaja del Remodulin® por vía intravenosa, en contraposición al que se administra por vía subcutánea, es que cualquier paciente que reciba terapia intravenosa corre el riesgo de adquirir infecciones generadas por la línea de administración.

Una revisión hecha por el Centro de Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) en el año 2007 sugirió que las infecciones por bacterias gram-negativas pueden ser más comunes en el caso de los pacientes que utilizan el Remodulin® por vía IV, si se compara con aquellos pacientes a los que se les administra Flolan®. La razón de ello es desconocida y, por lo tanto, se requiere realizar una investigación al respecto. Se recomienda que los pacientes que reciban Remodulin® IV sigan las mismas técnicas estrictas de esterilización que las que aplican los pacientes a los que se les administra Flolan®, tanto para el manejo y el cuidado de la línea, como para la preparación de la medicación.

La ventaja principal de la administración por vía IV, con respecto a la SC del Remodulin®, es la falta de dolor en el sitio. Las ventajas del Remodulin® IV con respecto al


Flolan® incluyen su estabilidad a temperatura ambiente, lo que quiere decir que no requiere del uso de bolsas de hielo, ya que sólo es necesario mezclarlo y cambiarlo cada 48 horas y tiene una vida media más larga, lo que puede llevar a un menor índice de “rebote de la HP” y síntomas de HP si se para accidentalmente la administración del fármaco (debido a algún problema con el catéter o con la bomba).

Al igual que el Flolan®, el Remodulin® IV utiliza un catéter IV tipo túnel permanente. Véase la sección de “Líneas y Bombas” que aparece más adelante en el capítulo en el que se habla de las bombas que se utilizan para la administración de Remodulin® IV. Por lo general, el Remodulin® se diluye con suero fisiológico y se coloca en el cassette de la bomba, o en la jeringa, cada 48 horas. También se puede diluir con los diluyentes que se utilizaban con Flolan® para ayudar a disminuir el riesgo de infecciones por bacterias gram-negativas.

Remodulin® subcutáneo . El Remodulin® SC evita que se presente el principal problema de los prostanoides que se administran por vía IV (que no es otro que el riesgo de infección), al evitar el uso del catéter de línea central hacia la vasculatura central que se encuentra por encima del nivel del corazón. Por el contrario, el Remodulin® SC se suele tener usuarios que empiezan con tratamiento a base de Remodulin® subcutáneo es que tienen que pincharse en el estómago cada cierto número de días cuando cambian el sitio de inyección y, para ello, deben utilizar una aguja pequeña que está conectada a través de un catéter largo y delgado de plástico hacia la bomba.

Puede utilizar una aguja doblada o recta e insertar la aguja manualmente o a través de un inyector. La aguja sale y un pequeño catéter de plástico suave es el que permanece bajo la piel. Una enfermera quiso saber cómo se sentía y se insertó el catéter a la zona abdominal utilizando el inyector. La anticipación de que pronto tendría la aguja en el estómago fue lo que le dio más nervios. Una vez implantado, casi ni sintió el momento en el que la pinchaba la aguja. Sentí más bien un “golpe seco” muy suave. El dolor que se siente puede variar de un día a otro y de un lugar a otro.

Aunque los pacientes que sufren esclerodermia han utilizado el Remod¬ulin® con éxito, aquellos que tienen un compromiso cutáneo muy extendido pudieran tener problemas para insertarse la aguja. A su vez, los pacientes

que tiene hipertensión portopulmonar pueden estar en capacidad de utilizar con facilidad el Remodu¬lin® por vía SC. Sin embargo, en toda enfermedad hepática, la ascitis puede ser un problema y el abdomen puede estar tan rígido como un tambor y pudiera ser difícil meter la aguja. Una ascitis tensa también puede afectar la absorción del fármaco en su organismo. No todos los pacientes que sufren de hipertensión portopul¬monar tienen ascitis y se pueden utilizar sitios alternos.

De igual modo, se puede utilizar una cinta adhesiva para mantener el catéter en su lugar. De esta manera, la medicina se va administrando gota a gota y va penetrando su piel. Muchos centros de HP les permiten a los pacientes mantener el catéter insertado durante periodos más largos de tiempo si no sufren ningún dolor (véase la sección siguiente acerca de cómo controlar el dolor en el sitio de aplicación).

Cuando menos una vez cada tres días, el paciente necesita cambiar el cartucho del medicamento que está en la bomba. Usted mismo tiene que encargarse de cargar el cartucho con la medicina (utilizando una jeringa). El Remodulin® SC presenta menos riesgo de formación de coágulos que el epoprostenol, así como de taponamiento y descontinuación súbita del fármaco. Las infecciones en el sitio también son mucho menos peligrosas, aunque en casi todas las personas ocurre cierto grado de dolor en el sitio de aplicación.

¿Qué sucede si el catéter de administración SC se sale, o si hay un problema con el catéter de administración por vía IV? . Debido a que hay un reservorio del medicamento en su tejido subcutáneo y ya que el Remodulin® tiene una vida media mucho más larga que el epoprostenol, es mucho menor el riesgo de que los síntomas de HP empeoren rápidamente si se interrumpe de manera súbita la medicación. Para repetir una advertencia que ya se mencionó en la sección del epoprostenol: una vez que se inicie terapia con cualquier prostanoide, ésta nunca debe pararse de manera súbita, así como tampoco se debe reducir la dosis drásticamente en tan sólo un paso (a menos que su doctor le diga que esto es absolutamente necesario).

Aunque el Remodulin® tiene una vida media más larga que el Flolan®, por lo general, no se recomienda que los usuarios de Remodulin® IV se desconecten de sus bombas debido a razones casuales (por ejemplo, para nadar). No se


recomienda en lo absoluto la exposición del sitio del catéter al agua debido al riesgo de infección de la línea, ya que ésta puede ser una situación que ponga en peligro la vida. Su doctor especialista en HP le puede permitir que desconecte la bomba para ciertos procedimientos médicos o pruebas, pero es de vital importancia para evitar infecciones de la línea que mantenga todo esterilizado. ¡Sírvase pedir instrucciones específicas a su centro de especialización en HP antes de intentarlo!

Dosificación. La meta de la dosificación del Remodulin® es permitir que se mejoren los síntomas de la enfermedad, al mismo tiempo que reducir al mínimo los efectos secundarios excesivos. Al igual que en el caso del epoprostenol, la dosis de treprostinil se individualiza para cada paciente. De igual manera, tal como en el caso del epoprostenol, hay dos variables que se deben tomar en cuenta: la concentración y la velocidad de administración de la bomba. El Remodulin® viene en cuatro concentraciones (1 mg/ml, 2,5 mg/ml, 5 mg/ml y 10 mg/ml). A medida que su doctor vaya elevando la dosis, aumentará la concentración de manera que la jeringa le dure aproximadamente tres días. Al momento de pasar a una concentración más elevada, deberá disminuir la velocidad de administración de la bomba y, luego, subirla según sea necesario para controlar los síntomas de HAP. Pareciera que los pacientes tienen menos dolor en el lugar del sitio a volúmenes inferiores (velocidad de administración de la bomba), aun cuando la concentración sea superior. La mayoría de los pacientes adultos parecen situarse en el rango de 60 a 69 ng/kg por minuto cuando ya llevan un año de tratamiento.

Efectos secundarios. Los efectos secundarios sistémicos son bastante similares a aquellos que se generan con el Flolan®, aunque sí pueden ser menos severos en intensidad. Luego de utilizar el fármaco por vía subcutánea durante un período de entre seis y dieciocho meses, entre 30 y 50 por ciento de los pacientes del doctor Adaani Frost (Colegio Baylor de Medi¬cina, Houston) presentaron síntomas de dolor de quijada al morder algo por primera vez. Luego de cinco meses, tenían una diarrea leve. Un paciente llamado Johnny reporta mucho menos dolor de quijada cuando está sometido a tratamiento con Remodulin® por vía intravenosa que con Flolan®. Una minoría de pacientes experimenta enrojecimiento de cara y cuello, dolor de

cabeza, náuseas, erupción, mareos, edema, picazón o hipotensión. Se dio el caso de un paciente que reportó una situación de dolor molesto del pie, similar a la que se aprecia con el Flolan® y se han registrado muy pocos casos de dolor corporal generalizado. Finalmente, los efectos secundarios únicos al Tyvaso® inhalado fueron la tos y la irritación de la garganta.

Las malas noticias: dolor en el sitio de administración por vía subcutánea. En un estudio que fue publicado en el año 2001, el 85 por ciento de los usuarios reportó dolor cuando el fármaco ingresó a su organismo. Esta fue su mayor queja con respecto al tratamiento con Remodulin® por vía SC. Ya que el Remodulin® por vía IV pasa directamente al torrente sanguíneo, al igual que el Flolan®, no se siente ningún dolor ocasionado por el fármaco. Los doctores no tienen conocimiento acerca de la razón por la cual surge el dolor en el sitio de administración SC, aunque sí cuentan con una serie de opciones que ayudan a aliviarlo.

En un ensayo clínico internacional amplio, el 8 por ciento de los pacientes abandonó el estudio antes de que terminara debido a que no podían tolerar el dolor ocasionado por cualquier dosis razonable. Muchos doctores son de la opinión que el dolor en el sitio no se relaciona con la dosis. Otros no están de acuerdo con este planteamiento. Lo que sí se sabe a ciencia cierta es que la sensación de dolor varía muy considerablemente de un paciente a otro e, incluso, de un sitio a otro en el mismo paciente. Los coordinadores de enfermería de su centro especializado en HP y las enfermeras de la farmacia de productos especiales juegan un papel muy importante a este respecto. Al contar con su apoyo cercano, usted podrá resolver el problema del dolor incluso cuando, en un principio, piense que no lo logrará hacer.

El dolor no es contínuo. Después de algunos meses, muchos pacientes parecen tolerarlo y esto se debe quizás a que se sienten muchísimo mejor. Algunos pacientes ya no tienen ningún dolor a los seis meses, a pesar de que puedan estar utilizando cuatro veces la dosis original. El dolor tiende a ser peor al segundo y tercer día luego de cambiar de sitio. En un estudio europeo se descubrió que puede ser de beneficio para el paciente seguir utilizando el mismo sitio de administración durante más tiempo cuando la persona “se siente bien”. Por cierto, el grado de enrojecimiento no se correlaciona con la cantidad de dolor.


Control del dolor en el sitio. Existen casi tantos remedios posibles para el dolor, como pacientes que reciben Remodulin® por vía SC. Ningún tratamiento parece servirles a todos, por lo que es necesario que se intenten diferentes posibilidades. Su enfermera especializada en HP será su primer recurso para tratar el dolor en el sitio. Él/ella le dará una serie de remedios potenciales para el dolor que usted intentará al iniciar esta terapia. De igual manera, puede hablar con otros pacientes que reciben Remodulin® SC, bien sea a través del programa de United Therapeutics para pacientes a través del sitio en la Web www.peernetwork.net, o de su grupo de soporte local que podrá darle sugerencias al respecto.

Hay tres categorías de estrategias para controlar el dolor en el sitio: la selección del sitio, las medidas tópicas y las medicaciones orales. Lo más efectivo que se puede hacer para lograr el alivio es tratar de encontrar un sitio en el que no haya mucho dolor y proceder a quedarse con esa área durante un tiempo. Durante los estudios clínicos, a los pacientes se les indicó que cambiaran de sitio cada tres días, aunque la mayoría de las enfermeras y los doctores especializados en HP ahora les permiten a sus pacientes quedarse con sitios que consideran buenos durante un lapso de hasta dos o cuatro semanas.

El sitio no tiene que estar ubicado en el estómago. La aguja puede ingresar a través de cualquier zona que tenga grasa, trátese del brazo, la pierna o las nalgas (no se recomienda que se haga en los senos). En el caso de algunas mujeres, ellas piensan que la parte superior de los muslos o el área de las caderas son menos dolorosas. También hemos oído el caso de un señor que piensa que la parte baja de la espalda es sorprendentemente la zona en la que no siente ningún dolor. Debido a que el sitio se hincha, es conveniente que tener ropa una talla más grande de la que usa generalmente. Asegúrese de no elegir el sitio de inyección justo por debajo de la línea de la cintura.

Existen diferentes tipos de catéteres y éstos vienen en diferentes longitudes. Pregúntele a la enfermera del centro de HP o de la farmacia de productos especializados si hay la posibilidad de cambiar a otro tipo de catéter. Asegúrese que la aguja no penetre al músculo. Si eso sucede, se percatará de lo que ha hecho, ya que el dolor tiende a ser inmediato y constante. Si usted es una persona muy delgada, quizás tenga que elevar parte de la piel para aplicar la aguja en el

bolsillo que se forme encima del músculo. Evite las estrías, ya que ésas son las zonas más dolorosas. Según nos indican algunas personas, el área que queda inmediatamente alrededor del ombligo es la más sensible y las de los lados del abdomen son las menos sensibles.

En el caso de algunos pacientes, el método de “inserción en seco” ayuda a controlar el dolor. Un día antes del momento en el que planifique cambiar el sitio de infusión, inserte un catéter totalmente nuevo que no esté enganchado a la bomba que tiene bajo la piel. Transcurrido un período de 24 horas, cambie la infusión al catéter nuevo. De alguna manera, el hecho de tener implantado el catéter tan sólo 24 horas ayuda a algunas personas a acostumbrarse a recibir la medicación.

Hay ciertos remedios tópicos que son útiles y que se pueden aplicar directamente a la piel. Éstos van desde los remedios caseros, hasta las preparaciones que se venden sin prescripción médica y finalmente, tenemos los fármacos de prescripción. Uno de los remedios más sencillos y más efectivos es la aplicación de bolsas de hielo o bolsas calientes al sitio. Una bolsa de hielo efectiva se logra congelando un paño húmedo doblado dentro de una bolsa paquita. Déjela fuera del congelador unos segundos para que se suavice un poco y, luego, se la puede colocar sobre el sitio que le duele. Entre los remedios que se venden sin prescripción médica y que ayudan a los pacientes, se cuentan el ungüento Preparación H, el aceite de árnica, el gel de sábila, el Icy-Hot y otros productos similares.

Algunos remedios tópicos requieren prescripción médica. El spray de Nasocort® aplicado al sitio, antes de la inserción de la aguja, ayuda a algunos pacientes porque es probable que logre disminuir la inflamación que ocasiona el fármaco. Rocíe una o dos veces luego de haber limpiado el sitio de inyección y permita que se seque y, luego, proceda a insertar la aguja. ¡Un paciente se la roció en la nariz tal como lo decía la etiqueta del paquete y esto no lo ayudó en lo absoluto con el dolor del sitio de inyección!

La lidocaína en la forma de parches o cremas también puede ser de gran ayuda. Se usa igualmente en combinación con otros ingredientes en la crema Zonalon o la EMLA®. Un paciente descubrió que una pequeña cantidad de la crema de prescripción Zonalon realmente lo ayuda a mitigar el dolor y que esta sensación que se mantiene en el sitio durante unas 12 horas luego de haberse retirado el catéter.


Un estudio de 12 semanas y de etiqueta abierta patrocinado con fondos de la compañía de biotecnología United Therapeutics permitió descubrir que un gel como el de órgano gel plurónico de lecitina (PLO, por sus siglas en siglas) (una substancia pegajosa que, al mezclarse con otro medicamento. ayuda al gel a atravesar la piel) parecía no ocasionar efectos secundarios y lograba aliviar el dolor y contribuir especialmente a la curación de los sitios más viejos de infusión. Muchos de los pacientes resultaron beneficiados con la aplicación de ese gel que tiene un 10 por ciento de ketopro¬fen, 5 por ciento de lidocaína y 6 por ciento de gabapentina (Neurontin).

En el caso de un par de pacientes fue necesario agregarle a la mezcla ketamina al 5 por ciento agregada a la mezcla. Las alergias cutáneas a la ketamina son bastante comunes. Por lo tanto, si le parece que empeora el enrojecimiento o la erupción, ésta puede ser la causa. En ese caso, pida el gel de PLO, pero sin ketamina.

Los remedios orales para el dolor también pueden ser de gran utilidad. No es conveniente que tome aspirina o cualquier otro fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) debido a que éstos aumentan el riesgo de hemorragia y también pueden tener ciertos efectos que adversen la prostaciclina y pueden contribuir a aumentar la retención de líquidos. La loratadina que se vende sin prescripción médica puede ayudar a mitigar la inflamación o la picazón que se siente en el sitio de inyección.

Finalmente, hay ciertos medicamentos de prescripción que pueden ser útiles. Los antidepresivos, tal como es el caso de la amitriptilina (Elavil) puede aumentar el umbral de dolor en algunos pacientes, haciendo que aumente su tolerancia. Otros utilizan la gabapentina, fármaco anticonvulsivo (Neurontin) o el nuevo medicamento Lyrica®, ya que el dolor puede ser de origen neuropático. En varios centros, se ha reportado que el Ultram® no narcótico (tramadol) es bastante efectivo en algunos pacientes y no genera hábito.

Determinados pacientes necesitan medicamentos opiáceos más fuertes para eliminar el dolor (narcóticos). No todos los doctores tienen la misma disposición a prescribir narcóticos para que se utilicen durante un periodo largo de tiempo. Algunos se preocupan de que los pacientes pudieran adquirir dependencia física o psicológica de este fármaco. Los efectos secundarios de los opiáceos pueden incluir el estreñimiento, la somnolencia o las náuseas. El

momento adecuado para usarlos probablemente sería cuando usted necesita aumentar su dosis de Remodulin®. Los pacientes reportan que les ayuda tomar una pequeña dosis de un narcótico con anterioridad, así como planificar hacer el aumento de la dosis en un día tranquilo.

¿Combatir el fuego con más fuego?. Si usted es de esas personas a quienes les gustan los sabores muy fuertes, quizás quiera tratar comer mucho picante durante un tiempo. ¿Por qué? Porque los picantes contienen capsaicina y la capsaicina contribuye a la depleción de la susstancia que pudiera estar ocasionando el dolor (pero, mejor será que consulte primero este plan con su doctor). ¡Si usted intenta la Cura del Capsicum, envíe una nota a la Junta de Discusión de la PHA o al grupo de correo electrónico de su comunidad!

¿A qué me refiero cuando hablo de “mucho” picante? Bueno, eso nadie lo sabe. Pero tampoco vaya a comer tanto que se enferme. Recuerde que los ajíes queman tanto al entrar como al salir y pueden ocasionar diarrea, la que ya constituye un problema para los pacientes a los que se les administra Remodulin®. Quizás esta teoría de depleción es la razón por la que algunas personas que han estado sometidas a tratamiento con Remodulin® durante un largo período de tiempo (sin recurrir a los picantes) ya no tienen tanto dolor. No se sabe si esto es realmente cierto, pero un doctor especialista en HP se ha preguntado en voz alta si éste no pudiera ser el caso.

Entre las otras posibilidades que puede intentar: Otras cosas que se pueden intentar incluyen la terapia de imágenes guiadas, las técnicas de relajación, la acupuntura o la acupresión. Con el permiso de su doctor, algunos pacientes tratados por la vía SC se meten en la bañera durante 20 minutos entre cambio de sitios, sin tener implantado el catéter lugar. Tenga su nueva infusión preparada de manera que la pueda insertar tan pronto como salga de la bañera.

Con respecto a los problemas un poco más leves del lugar de administración: si le aparece una erupción debajo de las alas plásticas que se adhieren a la piel, trate de dejar el papel puesto. Otra sugerencia es la de utilizar un apósito de Duoderm® para que sirva de capa intermedia entre las alas del catéter y su piel.


Unas palabras finales acerca de Remodulin®. Evite las zambullidas de medianoche. Las bombas de Remodulin® que son tan pequeñas que las puede colocar fácilmente en el bolsillo de la camisa de la piyama y, muchas veces, terminan cayendo a la poceta. Por lo general sobreviven. Pregúntele a su enfermera especializada en HP qué debe usted hacer en el caso de que a la bomba se le ocurra darse una zambullido (sucede durante las horas en las que uno está más dormido a medianoche. Por lo tanto, pregunte con anticipación, no vaya a ser que le pase). Una buena idea sería enganchar de alguna manera la bomba a su piyama.

Costo. El costo del treprostinil es de aproximadamente $160.000 por año o, incluso, más, dependiendo de la dosis del paciente. La mayoría de los seguros, al igual que el Medicaid y el Medicare, aceptan el pago del treprostinil. United Therapeutics tiene un programa de asistencia de pacientes para aquellos que no tienen cobertura de fármacos de prescripción. Si usted está enfrentando retos financieros con su Remodulin® o Tyvaso®, contacte a su proveedor farmacéutico de productos especiales para obtener más información. Para mayores detalles al respecto, visite el sitio en la web www.LivingPAH.com o llame al Centro de Llamadas de Living PAH (La Vida con HAP) a través del número telefónico: 877-948-9137.

Cambio de Remodulin® a Flolan® y viceversa. Muchos pacientes han hecho cambios de tratamiento entre Flolan® y Remodulin® por vía IV o SC. Aquellos pacientes que han tenido varias infecciones derivadas de la línea y con cualquiera de las terapias administradas por vía intravenosa han optado por cambiar al Remodulin® por vía subcutánea. Los pacientes que no logran tolerar el dolor del sitio que genera el Remodulin® SC vuelven al Flolan® o al Remodulin® IV.

Algunos pacientes que primero recibían Flolan® por vía intravenosa cambiaron a Remodulin® por vía intravenosa porque los procedimientos de mezclado son más sencillos, pueden evitar el uso de las bolsas de hielo y utilizan bombas de tamaño miniatura. Los estudios han demostrado que los pacientes que tienen que hacer la transición de Flolan® a otro fármaco han tenido éxito. Hay diferentes maneras en las que se puede hacer la transición de los pacientes

de Flolan®, lo que incluye una “transición gradual” o un “cambio rápido”. Su doctor tiene acceso a los protocolos de transición.

Ensayos clínicos subcutáneos. El estudio que condujo a la aprobación de este fármaco incluyó a 470 pacientes de HAP (lo que abarcó usuarios de píldoras de dieta o pacientes de HAP que tienen enfermedad asociada de tejido conectivo o derivaciones congénitas) provenientes de Estados Unidos, Europa, Australia e Israel. Estos pacientes recibieron, bien sea treprostinil subcutáneo (SC), o un placebo. Este ensayo clínico fue aleatorizado y teóricamente fue controlado por placebo (¡aunque todos los pacientes participantes con los que habló el autor sabían que estaban recibiendo el fármaco real por el dolor que sentían en el sitio de administración!). Al final del período de 12 semanas, los pacientes que habían recibido treprostinil caminaban una distancia mayor en la prueba de la caminata en seis minutos que aquellos que recibieron placebo: fue una diferencia promedio de aproximadamente 16 metros (con una media de 10 metros).

Al interpretar estos resultados, se deben tomar en cuenta varias diferencias con respecto al ensayo clínico anterior que analizó el epoprostenol. El ensayo clínico del treprostinil incluyó a muchos pacientes de Clase II que no mejoraban tanto como los demás debido a que no estaban tan enfermos en un principio. Los pacientes de Clase IV mejoraron su distancia por un promedio bastante respetable de 54 metros. Lo que es más importante aún, la dosis promedio de treprostinil sólo era de 9 ng/kg por minuto, lo que muchos doctores considerarían una dosis muy baja. En aquellos pacientes que lograron alcanzar una dosis efectiva hacia finales del ensayo clínico de 12 semanas, los resultados fueron mucho mejores. Además de caminar más rápido, la dificultad para respirar y otros síntomas de los pacientes con HP mejoraron, al igual que sus valores hemodinámicos.

El estudio no encontró diferencia alguna en cuanto a la efectividad entre los pacientes que sólo tenían HP y los pacientes que tenía “HPP” y enfermedad de los tejidos conectivos. Los pacientes con enfermedad cardíaca congénita incluidos en el estudio no mejoraron en lo absoluto durante las 12 semanas (Dr. Gerald Simonneau y colaboradores, revista médica American Journal of Respiratory


and Critical Care Medicine, marzo de 2000). En un estudio llevado a cabo por el doctor Saushi-

Kolici y colaboradores, se descubrió que el tratamiento de primera línea para la hipertensión pulmonar severa a base de treprostinil subcutáneo era seguro y eficaz. De los 111 pacientes incluidos en su registro de pacientes de Austria, 12 por ciento paró la administración debido a efectos secundarios y 10 por ciento recibió un trasplante. Se evidenció también que 84 por ciento, 53 por ciento y 33 por ciento de los pacientes, estaban vivos con el fármaco uno, cinco y nueve años después, respectivamente. Si lograban tolerar el tratamiento durante un período de seis meses, 57 por ciento de ellos permanecían con vida nueve años después. (Revista médica The Journal of Heart and Lung Transplantation, julio de 2012).

Ensayos clínicos de administración intravenosa. El doctor Mardi Gomberg-Maitland condujo un estudio de 12 semanas y de etiqueta abierta en el que la transición de los pacientes de Flolan® IV a Remodulin® IV se realizaba durante un lapso de entre 24 y 48 horas. De los 31 pacientes incluidos en el estudio, 27 completaron la transición y cuatro pacientes abandonaron el estudio. Aquellos pacientes que hicieron la transición no presentaron cambio alguno en su distancia recorrida en la prueba de caminata de seis minutos con respecto a la distancia recurrida cuando se les administraba el Flolan®.

A su vez, el doctor Víctor Tapón condujo un ensayo clínico de etiqueta abierta, prospectivo, multicéntrico y con una duración de 12 semanas con pacientes que se iniciaron con Remodulin® IV (pacientes de Novo, o sea pacientes que nunca habían tomado una terapia HAP). Se sometió a estudio a dieciséis pacientes y la dosis promedio al final del estudio de 12 semanas fue de 41 ng/kg-por minuto. Nótese que la dosis del ensayo clínico que estudió la administración subcutánea (mencionado con anterioridad) fue de sólo 9 ng/kg-por minuto. El aumento promedio en la distancia de la prueba de caminata de seis minutos de estos pacientes fue de 82 metros al final del ensayo clínico de 12 semanas. Los pacientes también presentaron una mejora muy significativa en los valores hemodinámicos y un 43 por ciento de los pacientes mejoró su clase funcional.

Estudio de post mercadeo. Cuando la FDA aprobó el

fármaco Remodulin®, pidió que se realizara un estudio de post mercadeo de fase IV para analizar los beneficios adicionales del fármaco. El doctor Melvin Rubenfire se encargó de conducir el estudio de ocho semanas que incluyó a 14 pacientes que tuvieron resultados estables con Flolan® durante, cuando menos, tres meses y que, luego de manera aleatoria, pasaron a un fármaco placebo, o a Remodulin® SC. El 93 por ciento de los pacientes del grupo de Remodulin® SC logró hacer la transición con éxito. Todos los pacientes (excepto uno) que hicieron la transición a placebo presentaron deterioro y tuvieron que reiniciar terapia con Flolan®.

Ensayos clínicos de la administración por inhalación. El estudio TRIUMPH-I incluyó a 235 pacientes de HAP provenientes de diferentes centros de tratamiento de la HP. A lo largo del período de 12 semanas, los pacientes fueron aleatorizados, bien sea para recibir el fármaco del estudio, o un placebo. De manera de no permitir sesgos en los investigadores, también ellos estaban “ciegos” al estudio lo que quiere decir que no sabían cuál era el tratamiento que estaban recibiendo los pacientes. Los pacientes tuvieron que recibir bosentan o sildenafil durante, cuando menos, tres meses antes del ensayo clínico. El punto de estudio o criterio de valoración fundamental fue el cambio en la distancia registrada en la prueba de caminata de seis minutos.

Los resultados que se presentaron al finalizar las 12 semanas en términos de la mejora en la distancia de la caminata de seis minutos, corregida por placebo, como media del grupo de tratamiento, fue de 20 metros. Esta mejora se basó en una caminata hecha entre 10 y 60 minutos luego de la inhalación. La distancia de la caminata de seis minutos media corregida por placebo, tomada antes de la inhalación, fue de 14 metros. Esto quiere decir que 50 por ciento del grupo de tratamiento mejoró su distancia de caminata en al menos 20 metros, en contraposición a placebo. Debido a que todos los pacientes habían recibido, cuando menos, bosentan o sildenafil, se recomendó que los pacientes tomaran aquellas medicaciones conjuntamente con el Tyvaso® inhalado.

En el estudio de extensión, los pacientes que completaron el ensayo clínico TRIUMPH fueron sometidos a control durante 24 meses. Todos los


pacientes que recibieron placebo también recibieron Tyvaso®. Los hallazgos se presentan a continuación:

Resultados observadosN=206

Mes 6 Mes 12 Mes 18 Mes 24

Cambio promedio en la distancia de caminata de 6 minutos

28 m 31 m 32 m 18 m

Porcentaje de Ausencia de Empeoramiento Clínico

82% 74% 69%

Porcentaje de sobrevida 97% 94% 91%

Es interesante destacar que el cambio promedio en la caminata de seis minutos fue superior en los pacientes que originalmente estaban en la medicación activa del estudio TRIUMPH original, en contraposición a los que estaban recibiendo placebo. Los investigadores llegaron a la conclusión que los beneficios del Tyvaso® inhalado se mantuvieron durante un lapso de hasta 24 meses, aunque esto fue sólo para los pacientes que permanecieron en la terapia el tiempo suficiente como para ser evaluados (revista médica The Journal of Heart and Lung Transplantation, Diciembre de 2011).

Treprostinil oral (Orenitram®). El 20 de diciembre de 2013, la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el medicamento treprostinil oral de United Therapeutics. Se trata de una tableta de liberación prolongada que se conoce comercialmente bajo el nombre de Orenitram® y que va dirigida al tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar. El Orenitram® es el primer análogo de la prostaciclina que se administra por vía oral que ha sido aprobado por la FDA para cualquier enfermedad.

El Orenitram® se indica para el tratamiento de la HAP (Grupo 1 de la OMS) para mejorar la capacidad de ejercicio. El estudio fundamental que estableció la eficacia (FREEDOM-M) incluyó, fundamentalmente, a pacientes que presentaban síntomas de la Clase funcional II-III de la OMS y con etiologías de una HAP idiopática o hereditaria (75 por ciento), al igual que una HAP asociada con enfermedades del tejido conectivo (19 por ciento).

Ninguno de los pacientes del ensayo clínico FREEDOM-M estaba tomando otros fármacos para la HAP y, por lo tanto, la FDA pudo establecer que el Orenitram® no ha demostrado que contribuye a otras terapias vasodilatadoras. El Orenitram® está disponible para su uso, aunque los pacientes deben hablar con su especialista en HP acerca de ésta y otras medicaciones para esta patología.

En la próxima edición de la Guía de Sobrevivencia se presentará más información acerca del Orenitram®. Usted también puede ver el cuadro en el apéndice al fin de este tomo, o visitar el sitio en la Web de la PHA para tener acceso a la hoja de datos del fármaco Orenitram® que se encuentra la siguiente dirección: www.PHAssociation.org/Treatments (o www.PHAssociation.org/Espanol/SintomasYTratamientos para información más breve en Español).

LÍNEAS Y BOMBAS.

El epoprostenol, el treprostinily el iloprost IV (a los que se les conoce en forma colectiva como prostanoides intravenosos) requieren de un catéter permanente, tunelizado, intravenoso. Éste está hecho de silicona flexible y se inserta mientras la persona se encuentra en quirófano (bajo condiciones esterilizadas) y bajo anestesia local. El catéter se inserta en una vena grande, ubicada en el cuello o debajo de la clavícula. El extremo del catéter que se conecta con el tubo que sale de bomba luego se tuneliza durante varias pulgadas por debajo de la piel y sale del cuerpo a nivel del tórax hacia la derecha o la izquierda del esternón, por lo general, por encima del nivel de los senos.

La tunelización ayuda a mantener el catéter en su lugar y reduce el riesgo de infección. El núcleo o conector final se coloca, luego, al final del catéter. Una vez que ya ha permanecido en su lugar durante un tiempo, la mayoría de los pacientes dicen que ni siquiera lo sienten. Si lo cubre bien incluso puede ducharse, aunque no nadar, puede meterse al agua si mantiene el sitio donde está la salida del catéter por encima del nivel del agua. Es muy importante proteger la conexión que hay entre el catéter y el tubo del contacto con el agua, ya que puede ser un punto de entrada de bacterias.

Hay varios tipos de catéteres que se utilizan en


general: el tipo Hickman, Groshong y Broviac. Los tipo Groshong tienen una válvula en el extreme del catéter que se cierra si se detiene la infusión, de manera que no haya reflujo de sangre. Los catéteres vienen con una luz (canal dentro del tubo) única o doble. Si tiene que lavar el catéter a menudo, los de doble lumen son más problemáticos y generan más infecciones. De la misma manera, si tiene un pequeño agujero en sus tuberías cardíacas, existe el riesgo que burbujas de aire bastante peligrosas pasen hacia los vasos sanguíneos y lleguen a su cerebro durante este proceso de limpieza. Por lo tanto, los doctores prefieren los catéteres de una sola luz para los pacientes que sufren de HP. En muy contadas ocasiones, tal como es el caso cuando un paciente necesita extracciones repetidas de sangre y no tiene buenas venas, el catéter de doble luz pudiera ser el de elección, debido a que se puede extraer la sangre a través de la otra luz. Sin embargo, es necesario que esté consciente del mayor riesgo de infección e incluso de interrupción de la administración del fármaco cuando se tome esta decisión. Las dos luces del catéter pueden ser útiles cuando una se tapona, algo que puede ocurrir, aunque este taponamiento del tubo tiende a ser poco frecuente con los prostanoides que se administran por vía intravenosa y la mayoría de los doctores especializados en HP prefieren el de un solo lumen debido al menor riesgo de infecciones.

Los catéteres tienen un “manguito” que los ayuda a mantenerse en su lugar debajo de la piel. Normalmente, este manguito está dentro de su cuerpo. Si el manguito se desliza, asegure la línea con el circuito de seguridad, vigílela con más cuidado y póngase en contacto con su doctor. No trate de empujar la línea de nuevo para que vuelva a entrar. Esto podría ocasionarle una infección. Si se sale el manguito, también es probable que se salga por completo toda la línea muy pronto, razón por la que debe también llamar a su doctor. Si se sale el manguito y la línea, llame al 911 ya que una parada súbita de la administración intravenosa del prostanoide puede ser una situación que ponga en peligro su vida.

También hay líneas de Catéter Central Insertado Periféricamente (PICC, por sus siglas en inglés) que pueden colocarse en el brazo. Se trata básicamente de un catéter intravenoso más largo de lo normal. La punta de la línea PICC (la parte que está dentro de

su cuerpo) debe quedar básicamente en el mismo lugar en el que descansan los otros catéteres tunelizados. La diferencia fundamental es que las líneas PICC no tienen manguitos y no están tunelizadas debajo de su piel y, por consiguiente, se mantienen en su lugar mediante suturas u otros dispositivos para asegurar el catéter.

Los apósitos que se colocan encima de estas líneas sólo tienen que cambiarse una vez a la semana y esto puede generar un índice de infecciones más bajo. Sin embargo, a diferencia de los catéteres de tipo Hickman, Groshong y Bro¬viac, las líneas PICC tienen que ser reemplazadas con mayor frecuencia y, por consiguiente, no se recomiendan para uso a largo plazo. Si es necesario retirar el catéter permanente debido a una infección, a menudo lo que se coloca es un PICC temporal de doble luz para la administración intravenosa de los prostanoides y de los antibióticos. Una vez que se elimina la infección, se vuelve a colocar un nuevo catéter permanente y se retira el PICC.

Nota especial para las mujeres . Antes de que le inserten el catéter, piense en el tipo de ropa y de brassiere que quisiera ponerse y pídale al doctor que tome eso en consideración cuando los dos se pongan de acuerdo acerca del lugar en el que el catéter debe salir a la superficie en su cuerpo. Pudiera ser muy útil tener el brassiere puesto cuando se seleccionan los sitios de entrada y salida.

Este dibujo presenta un sitio posible de entrada para el catéter de Remodulin®. La bomba en sí es lo suficientamente pequeña como para que se pueda poner en un bolsillo, un koala o un brassiere (sostén) para deporte. Ilustración hecha por Andrea Rich.


Cómo reconocer una infección y actuar con la debida prontitud.

Los sistemas de administración por línea central les brindan a los gérmenes una manera fácil de ingresar a su cuerpo. En el caso de este tipo de sistemas, el promedio de infecciones es cada dos a cuatro años. Sin embargo, la situación de cada paciente es diferente y algunos no sufren infecciones, mientras que otros tienden a sufrirlas con frecuencia. En caso de que no se traten con rapidez, las infecciones pueden ser una condición que pone en peligro la vida.

Si usted ve algún signo de infección, acuda de inmediato a su doctor. Si lo está tratando un doctor de cuidados primarios, pídale a su especialista de HP que le suministre al doctor un protocolo de tratamiento de infecciones. Las infecciones pueden ser locales y sólo comprometer el sitio de salida o túnel, así como también pueden estar presentes en el torrente sanguíneo. Las infecciones locales son menos severas y a veces pueden ser tratadas con antibióticos orales, aunque siempre se les debe tratar con el debido cuidado. Las infecciones que empiezan como infecciones menores pueden convertirse en condiciones severas si no se les trata con la debida agresividad desde el principio.

º Los signos de una infección localizada son los siguientes: enrojecimiento, dolor, descarga purulenta (pus) o hinchazón alrededor del lugar en el que la línea central sale del cuerpo.

º Los signos de una infección del túnel: Las infecciones del túnel son más severas y pueden hacer que sea necesario retirar el catéter. Puede tener fiebre y drenaje purulento en el sitio de salida. El área del túnel (desde el sitio de salida del catéter hasta el hombro o el cuello) tiende a estar enrojecida, hinchada y presenta dolor.

º Los signos de una infección generalizada (sepsis) son los siguientes: fiebre, escalofríos con temblores, sudor y la sensación de mucha debilidad y de sentirse mal. A veces las infecciones sanguíneas son sutiles y se les puede diagnosticar erróneamente con facilidad. Algunos pacientes simplemente sienten una repulsión por todo: están cansados, con náuseas, con síntomas como los de la gripe o tienen cambios en el funcionamiento mental, como sería

el caso de confusión. Una vez que las infecciones penetran el catéter en sí, por lo general éste debe ser reemplazado (las bacterias pueden formar una pared pegajosa que se llama “biopelícula” alrededor de sí mismas que impide el paso del antibiótico mientras los gérmenes van llegando hasta las paredes del catéter ...

Lo primero que el doctor debe hacer si usted tiene una infección es tomar cultivos. Esto es muy importante. El drenaje del sitio de salida puede enviarse en un hisopo al laboratorio para que se le tome cultivo. La toma de cultivos de sangre del catéter debe hacerse con cuidado y rápidamente de manera que se detenga la infusión durante el tiempo más corto posible. Es necesario volver a llenar (cebar) el catéter con el prostanoide intravenoso cuando se reinicia la bomba.

De lo contrario, el fármaco podría tardar varios minutos en llegar a su torrente sanguíneo y usted pudiera tener síntomas muy severos de HP derivados de la falta del prostanoide intravenoso. Debido a ello, su doctor puede optar por tomar los cultivos de sangre de sus brazos. Una vez que haya tomado los cultivos, su doctor puede entonces empezar a determinar cuál es el organismo que pudiera estar ocasionando la infección e iniciar la terapia con algún antibiótico, sin haber recibido la respuesta de estos exámenes. Cuando le lleguen los resultados del cultivo, en caso de ser necesario, el doctor siempre podrá cambiar de antibiótico.

La muestra para el cultivo debe tomarse antes de que se administre ningún antibiótico, ya que si lo hace después de haber iniciado la administración del mismo, puede dar una lectura falso negativo. Esto quiere decir que los cultivos pueden ser negativos para crecimiento bacteriano pero no porque usted no tenga una infección, sino más bien, porque los antibióticos ya han matado los gérmenes de esa cepa. De igual manera, ¿alguna vez se ha preguntado por qué le toman cultivos de sangre de dos puntos del brazo?. Si tan sólo crecen bacterias en uno de los dos frascos de cultivo, pudiera deberse a contaminación cuando se tomó la sangre. Sin embargo, si dos de dos tienen bacterias, es más probable que usted tenga esa bacteria en el torrente sanguíneo. Por lo tanto, por favor no se moleste cuando su doctor pide que le tomen dos muestras de sangre. Está claro que es


más sangre de la normal, pero es para provecho suyo y para asegurarse que no tiene bacterias en la sangre. Un cultivo positivo de sangre hace que sea candidato seguro a seis semanas de administración de antibióticos por vía intravenosa, por lo que es importante estar seguro que se trata de una verdadera infección y no de una simple contaminación de una técnica descuidada de toma de sangre.

Elimine todas las preocupaciones antes de que éstas se instauren definitivamente . Antes de trabajar con un prostanoide IV o con el catéter, o bien cuando vaya a cambiar el apósito, utilice jabón líquido antimicrobiano para lavar la mesa o la bandeja que está utilizando, al igual que sus manos. Retírese los anillos y el reloj y trate de enjabonar hasta el último pliegue de sus nudillos y debajo de las uñas. Se requiere de cuando menos un minuto completo para lavarse bien las manos. No toque la llave del lavamanos después de este proceso de lavado, ciérrelo con una toalla de papel limpia.

Limpie la superficie de trabajo con alcohol y permita que se seque al aire. Utilice toallas de papel en vez de toallas de tela. Siga técnicas de esterilización y limpieza (pídale a su enfermera especializada en HP instrucciones más detalladas para hacerlo). Una vez que conozca plenamente las técnicas de limpieza y esterilización, estas se convertirán en un hábito para usted (un beneficio adicional: sufrirá menos resfriados).

Muchos doctores especialistas en HP recomiendan que las mujeres que están sometidas a tratamiento con prostanoides IV mantengan cortas las uñas de los dedos de las manos y eviten el uso de uñas artificiales. Esto se debe a que los hongos pueden encontrar un buen medio para desarrollarse debajo de las puntas de las uñas y es más difícil limpiar las uñas cuando son muy largas. De igual manera, el esmalte agrietado puede ser un perfecto lugar para que se escondan los hongos y las bacterias. La mayoría de los hospitales le prohíbe al personal que está en contacto directo con el paciente que tenga uñas artificiales o, incluso, que se deje largas las uñas debido al riesgo de infección que esto puede ocasionarle a los pacientes.

Evite tocar el sitio del catéter con los dedos. Una buena idea es colocarse guantes esterilizados después

de lavarse las manos y utilizar un hisopo esterilizado para aplicar los antibióticos o antisépticos tópicos. Su farmacia de productos especiales puede suministrarle equipos de apósitos para líneas centrales que tienen todos los suministros que se requieren en un solo paquete. Algunos centros aconsejan no utilizar ungüentos que contengan antibióticos, tales como el Neosporin, debido a que las bacterias y virus se hacen resistentes a la medicina que estos contienen.

Los usuarios del Remodulin IV están más sujetos a infecciones con bacterias que viven en el agua. En el Hospital de Niños de la Universidad de Colorado, los pacientes recurren a una técnica especial para impedir que ingresen las bacterias. Se atornilla un capuchón de extremo cerrado (tipo BD Q-Syte) al manguito del catéter y se cambia semanalmente, o según se requiera. Debido a que es muy limitado el espacio en el que se atornilla el tubo, el agua puede acumularse allí cuando usted se está duchando. Cuando desconecta la tubería, las bacterias del agua pueden ingresar el canal del catéter. Para evitar esto, se le pide a los pacientes que utilicen una envoltura de plástico Glad Press and Seal mientras se baña o se ducha.

Corte un pedazo de envoltura plástica, doble ambos extremos para crear una especie de pestañas, encierre la conexión entre ellas y presione la película para lograr un sello hermético. Espere cuando menos tres horas después de haberse duchado para retirar esta película de plástico (utilizando las pestañas manuales que usted creó al envolver el dispositivo). Esto hace que sea importante que cronometre los cambios de tubo después de que se duche. En el Hospital de Niños también colocan una pequeña cantidad de cloro (½ cucharadita para ½ bañera llena) para matar a todas esas bacterias que les encanta vivir en el agua. Este tipo de cambios han reducido los índices de infección en el caso de los pacientes a los que se les administra, tanto Flolan®, como Remodulin® intravenoso.

También hay datos que demuestran que los pacientes de Remodulin® que diluyen su medicación, no con solución salina normal o con agua esterilizada, sino con el diluyente de Flolan®, tienen menores tasas de infección. Es probable que su seguro no apruebe este cambio ya que el diluyente de Flolan® es más costoso que el suero fisiológico o el agua esterilizada. Sin


SUGERENCIAS DE OTROS PACIENTES PARA LOS USUARIOS DE PROSTANOIDES IV

º Si está expuesto a un clima muy frío, a temperaturas bajo cero, proteja su bomba y el tubo del frío extremo. Luego que el Flolan® se mezcla con la solución tapón, puede congelarse y esto no es bueno, ni para el Flolan®, ni para usted.

º ¡Evite estar sentado al sol y le quedan totalmente prohibidas las cabinas de bronceado! No sólo la prostaciclina lo hace más sensible a la luz solar, sino el exceso de calor también calienta el epoprostenol y hace que sea menos efectivo.

º Asegúrese que haya una “etiqueta de concentración” en su bomba que le indique cuántos nanogramos deben ser administrados y a qué velocidad. Si tiene mucho tiempo sin actualizarla y ya no se aplica, tache las cifras anteriores y escriba las nuevas. Esto pudiera salvarle la vida en el caso de una emergencia.

º Cuando mezcle el epoprostenol, coloque los frascos a un lado luego de extraer el fluido, de manera que pueda ver con facilidad si le ha retirado todo el fármaco y cuáles son los frascos que están vacíos.

º Al viajar, mantenga a su alcance sus medicinas y todos los dispositivos médicos relacionados. Si coloca las medicinas en su equipaje facturado, pudieran terminar a una temperatura muy fría o muy caliente en la zona de carga, o terminar congelándose en Fargo mientras usted se está muriendo de calor en Fresno. Si tiene planificado utilizar el hielo del avión para enfriar su cassette de Flolan®, coloque el cassette en bolsas Ziploc dobles para que no se moje.

º ¿Hielo seco mientras viaja? Para evitar que se derritan sus bolsas de hielo cuando esté viajando, pregúntele a su doctor si no hay problema en que las coloque en hielo seco dentro de una cava (no coloque los medicamentos directamente sobre el hielo seco porque se congelarán. ¡El hielo seco está a una temperatura de menos 109.3 grados Fahrenheit!). Algunas aerolíneas utilizan el hielo seco para mantener el helado congelado y le pueden dar un poco a los usuarios de Flolan®.

º Si tiene programada una exploración con resonancia magnética, mantenga la bomba fuera del campo magnético utilizando varios empalmes de tubos, de manera que el programa no se borre. Algunos hospitales

tienen una bomba compatible con dispositivos de resonancia magnética a la que se puede usted cambiar temporalmente mientras está sometida a la exploración. Asegúrese de discutir todo esto con su centro de HP si se le va a realizar una resonancia magnética, de manera que se hagan los arreglos necesarios. Algunos doctores pueden permitirle a los usuarios de Remodulin® que se desconecten la bomba mientras les hacen el examen. No lo haga sin tener las instrucciones específicas de su doctor.

º Qué hacer para no halar los tubos inadvertidamente. Las mujeres pueden tratar de enrollar el tubo alrededor del medio de su brassiere. Un usuario lo que hace es enganchar un porta identificación (el que tiene el clip tipo caimán) al cuello de su ropa y luego pasa la línea a través del mismo. “Ha habido muchas veces en las que he enganchado el tubo a la perilla de la puerta o al apoya brazo de un sillón o cualquier objeto que me sea útil”, nos indica.

º Qué hacer en la noche. Algunos guindan su bomba del cabezal de la cama, otros la colocan en la gaveta parcialmente abierta de la mesa de noche. Diseñe un circuito de seguridad para su tubo, de manera que si se para en la noche para ir al baño y se olvida de la bomba, ésta quede segura dentro de este circuito y no se salga del catéter. Algunos utilizan una lengüeta de cinta adhesiva con un sujetador de seguridad para ajustar su línea al piyama. Si las bolsas de hielo se derriten durante la noche, utilice una cava de plástico suave con bolsas adicionales de hielo.

º Cuando la persona se administra prostanoides tiene que hacerle seguimiento a una serie de fechas y horas. Utilice un calendario o una agenda para anotar los días en los que debe cambiar la dosis o el sitio de administración subcutánea, el día en que debe lavar el dispositivo, el día que debe verificar su INR y también úselo para registrar cualquier problema o efecto secundario (de manera que más adelante se lo pueda indicar a su doctor). Escriba también el número de días de uso de batería, el uso de los tubos y los cambios de vendaje en el sitio de administración.

º Una vez a la semana llene siete bolsas de plástico sellables, una para cada día, con los suministros con los que necesitará mezclar su epoprostenol. Cuando esté listo para mezclar, simplemente tome una de las bolsas.


embargo, si está sufriendo repetidamente infecciones, ésta pudiera ser una consideración que deba analizar con su doctor.

La doctora Dianne Zwickedel, del Centro Médico de St. Luke, ubicado en Milwaukee, hace que sus pacientes desinfecten el cabezal de la ducha con una solución débil de cloro. Los cabezales de la ducha que se puedan retirar del resto de la ducha se enjuagan en un tobo que contiene la solución de cloro durante 20 minutos cada mes. En caso de que no se pueda retirar el cabezal de la ducha, la solución de cloro se coloca en una bolsa de plástico y se envuelve alrededor del cabezal de la ducha y se ata de manera que no se suelte. Luego se abren las llaves de la ducha durante unos minutos para evitar que el cloro le caiga a usted.

Para aquellos que están administrándose la terapia intravenosa para HP, el manejo adecuado del catéter en el sitio de inserción es crítico para evitar cualquier infección. La enfermera registrada Aimee Doran explicó los signos de una infección relacionada al catéter y la manera en la que un cuidado adecuado puede ayudar a evitarla. Lo hizo en su artículo Pathlight (Otoño de 2008), “Best Practices in Catheter Care (Las Mejores Prácticas para el Cuidado del Catéter)”. Léalo en línea en: www.PHAssociation.org/Patients/ MedicationMgmt.

Opciones de apósitos y vendajes. Cuando se cambia el apósito en el sitio del catéter, el sitio debe estar cubierto con un nuevo vendaje esterilizado. Según el paciente, se requerirán diferentes apósitos y diferentes intervalos de cambio. Existe una amplia variedad entre la cual elegir en caso de que desarrolle una alergia a un vendaje o apósito en particular. Por lo general, los doctores sugieren los apósitos transparentes, como el Tegaderm®, que requieren de un cambio menos frecuente porque usted puede ver los signos de infección a través del vendaje (pero si ha transpirado mucho, igual tendrá que cambiarlos todos los días). Los pacientes que son alérgicos al Tegaderm® quizás tengan más suerte con los apósitos Mepore®. Otro paciente que tiende a tener muchas alergias adora el Tegaderm®. Se trata de algo totalmente individual.

Los pacientes muy susceptibles a alergias también pueden intentar los parches de Primapore®. Los parches Telfa® y los apósitos para quemaduras no se pegan muy

bien. Hay un bioparche fabricado por Johnson & Johnson que contiene clorhexidina y que puede reducir el riesgo de infección. Aquellos que tienen piel sensible, pudieran intentar usar un apósito de drenaje esterilizado seco con un agujero para el tubo que se mantiene en su lugar con cinta adhesiva de papel, o los vendajes para rodilla y codo que tienen almohadillas no pegajosas. La cinta Hypafix® es buena para piel sensible (y es especialmente útil para hacer el circuito de seguridad).

Cambios de apósitos: Muchos centros de HP han pasado del uso de la povidona yodada (Betadine®) a la clorhexidina (Cloraprep) en respuesta a las recomendaciones del CDC para evitar las infecciones de catéter. El Betadine® igual puede estar siendo utilizado por aquellos pacientes que son alérgicos al ChloraPrep®. Si usted está usando Betadine®, substituya tres limpiezas con este producto con tres torundas impregnadas de Betadine® para el paso de ChloraPrep® del procedimiento que aparece a continuación. Cada kit de apósitos para línea central contiene lo siguiente:

º 1 Apósito Tegaderm®, 4” x 4.75” º 2 apósitos de una gasa no entretejida de 4” x 4” º 1 paquete de tres hisopos de alcohol º 1 par de guantes hechos de nitrilo y no de látex y libres de

polvo º 1 mascarilla de media cara que se sostiene detrás de las orejas º 1 etiqueta para apuntar la hora y la fecha en que se cambió el

apósito, en caso de utilizar el Tegaderm® º 1 rollo de cinta Transpore® de 1” x 4” º 1 aplicador de ChloraPrep® que contenga 3 ml de

ChloraPrep® º 1 envoltura estéril doblada de 17” x 19” .

Los 12 pasos del programa de ChloraPrep® son los siguientes: 1. Limpie su superficie de trabajo y lávese las manos. 2. Retire el apósito anterior con mucho cuidado para no halar la línea central. Hale primero de los bordes con una mano mientras empuja ligeramente sobre el sitio de inserción. 3. Abra el kit de apósitos de línea central utilizando una técnica estéril. Abra el apósito Tegaderm® (en caso que sea aplicable). 4. Colóquese la mascarilla.


5. Póngase los guantes esterilizados. 6. Organice los suministros de manera que pueda retirar fácilmente lo que necesite de su campo esterilizado. 7. Abra los paquetes esterilizados de torundas impregnadas de alcohol. 8. Empiece a limpiar la piel alrededor del sitio de inserción de línea central utilizando una torunda impregnada con alcohol. Limpie en movimientos circulares empezando del centro y yendo hacia afuera. Repita dos veces este procedimiento. Permita que seque. No sople sobre el sitio, ni agite una hoja de papel para que el área se seque más rápido. 9. Pellizque las aletas del aplicador de ChloraPrep®. No toque la esponja. Moje la esponja repetidamente presionando y liberando la esponja contra el sitio de inserción hasta que esté visible sobre la piel. Limpie en un movimiento circular empezando desde el centro y de allí hacia afuera. 10. Permita que el ChloraPrep® se seque totalmente. Una vez más, no sople sobre la zona ni agite una hoja de papel para que se seque. 11. Inspeccione la piel alrededor del sitio de inserción para ver si presenta enrojecimiento, una hinchazón inusual, cualquier drenaje o dolor. 12. Aplique el apósito sobre el sitio de inserción. Coloque primero el centro del apósito y vaya alisando el apósito del centro hacia los extremos. 13. Como paso final para cambiar de apósito, haga un “circuito de seguridad” del tubo y péguelo con cinta adhesiva a su tórax en varios lugares. De esta manera, si hala la línea extraerá este circuito de seguridad, pero no el catéter. Hable con su enfermera especializada en HP o con su doctor para que le den más información acerca de cómo crear este “circuito de seguridad”.

Bombas. La bomba CADD-Legacy® 1 se utiliza, tanto para el epoprostenol, como para el treprostinil IV. Si lo aprueba su proveedor de tratamiento de HP, cambie las baterías cada lunes y los tubos cada lunes, miércoles y viernes. La bomba CRONO-5 (que es vendida en Estados Unidos por IntraPump) es una bomba miniatura que puede ser utilizada para la administración del Remodulin® IV. La medicación se mezcla con una jeringa de 10 o de 20ml. La batería dura un mes. Los tubos son los mismos que los que se utilizan con la bomba.

CADD®. Esta bomba es adecuada para pacientes que tienen estilos de vida muy activos o que tienen dificultades para llevar la bomba más pesada de CADD®. Es un poco más compleja para programar y la medicación no puede sacarse de la jeringa para cebar el catéter de Hickman luego de extraer cultivos de sangre o luego de colocarse un catéter nuevo. (Es muy fácil retirar un poco de medicación del cassette CADD® para este propósito). Debido a que el medicamento está más concentrado que en la bomba CADD®, se debe tener mucho cuidado para no recibir nunca un bolo accidental de medicación. La velocidad de administración de la bomba también es más lenta que la de la CADD®. Por lo tanto, es incluso más importante cebar un catéter tipo Hickman nuevo o vacío, que lo que es el caso de la bomba CADD®, porque la medicación tardará más tiempo en llegar al torrente sanguíneo. En cuanto a los aspectos positivos, la bomba es lo suficientemente pequeña como para meterla en el bolsillo o guardarla en un estuche del teléfono celular y lo suficientemente liviana como para que los pacientes ni siquiera sientan su peso mientras están caminado.

Bomba CADD-MS® 3. Esta bomba se utiliza para el Remodulin® subcutánea. Con este tipo de bomba más nueva se usan los mismos catéteres subcutáneos y tubos. La bomba CADD-MS® 3 no es más grande que un buscapersonas de bolsillo (fue desarrollada para la administración de insulina a diabéticos). Debido a que la bomba es tan pequeña, es muy fácil de esconder. De igual manera, no hace el ruido tipo zumbido que las bombas CADD® hacen periódicamente. Pacientes seleccionados con extremo cuidado, entre los que se cuentan algunos niños seleccionados con muchísimo cuidado, que están recibiendo Remodulin® IV, están utilizando ahora las bombas CADD-MS® 3. El reservorio de la jeringa de 3-ml contiene la medicación no diluida y cada día se administra por infusión menos de una cucharadita. Por lo tanto, la bomba pequeña no es para todos los pacientes y el taponamiento de la línea es un problema potencial severo debido a que la línea no puede limpiarse con esta solución tan concentrada de Remodulin®. Mientras los especialistas no tengan más experiencia en el uso de esta técnica de infusión, es necesario resaltar que la bomba sólo debe ser utilizada por pacientes muy bien seleccionados y únicamente


en centros que tienen experiencia con su uso para el Remodulin® IV.

EMERGENCIAS DE MEDICACIÓN

En caso de que ocurra una emergencia. Debido a que la vida media es corta, si se para de pronto la administración del epoprostenol, esto constituirá una emergencia que hace necesario llamar al 911. Incluso a pesar de que la vida media del Remodulin® IV es más larga, los doctores tienden a recomendar que la detención súbita del Remodulin® IV se trate también como una emergencia. Dependiendo de lo cerca que viva a de la emergencia del hospital, o en caso de que no haya nadie en casa para llevarlo, los usuarios de Remodulin® IV pueden verse en la necesidad de llamar al 911 para llegar al hospital. No recomendamos en lo absoluto que usted maneje para dirigirse a la emergencia del hospital.

¡Este manual contiene un gráfico de “Cómo Manejar Emergencias de Medicación Intravenosa para HP”! Vea el Anexo 1. Mantenga escrito el nombre de la farmacia de productos especiales en la etiqueta que hay en su bomba. Ocasionalmente, le pueden pedir que usted espere mientras le responden la llamada. Mientras está esperando, puede leer la tabla de “Cómo Manejar las Emergencias de Medicación Intravenosa para HP”, en la que se le indica qué hacer cuando ocurren complicaciones específicas con el catéter. Si tiene que ir directamente al hospital, llame a la farmacia de productos especiales tan pronto pueda utilizando un teléfono celular o el teléfono del hospital. Antes de que los necesite verdaderamente, hágale saber a los que responden en el 911 local (probablemente el departamento de bomberos) acerca de su condición médica y de los fármacos que usa. Algunos pacientes van directamente al departamento de bomberos para enseñarles a los bomberos la forma en la que ellos lo podrán ayudar. Pídale a su doctor especialista en HP o a la compañía de servicios de salud que le dé las indicaciones pertinentes al personal de la emergencia más cercana (o que le den a usted instrucciones escritas que usted se las puede entregar).

Utilice un brazalete de MedicAlert® y coloque una advertencia en su bomba, de manera que el personal de emergencia no pare su funcionamiento. Es muy probable que nunca hayan visto antes un paciente como usted y que puedan hacer suposiciones muy peligrosas. Mantenga la hoja de dosificación actualizada con una lista de todos sus medicamentos y la información de contacto de su doctor especialista en HP en una bolsa plástica sellada con su bomba. Cuando usted se encuentre en medio de una emergencia es difícil que piense con claridad y esta lista lo ayudará. Esté preparado para cualquier desastre natural. Pídale a la compañía de electricidad y de teléfonos que le dé ayuda prioritaria en caso de un apagón y mantenga un kit de emergencia y suministros médicos a mano. Mantenga también a mano una bomba adicional, al igual que baterías nuevas y tubos, suministros para lavado, suministro de apósitos y, quizás, hasta un suministro de emergencia de oxígeno en caso que su sistema de administración del fármaco deje de funcionar. Si usted va a estar bastante lejos de su hogar, es posible que su doctor le sugiera que se lleve un pequeño maletín con suministros y una bomba de repuesto. Pat Paton, fundadora de PHA, mantiene un suministro de tres días de Flolan®, apósitos y otros elementos similares en una cajita de utensilios de limpieza de plástico naranja que tiene guardada en su armario de abrigos del salón. Cuando ella y su esposo Jerry tienen que evacuar con rapidez (debido a los huracanes de Florida y a emergencias médicas, etc.) simplemente agarra la cajita o le pide a alguien que lo haga. Esta simple precaución le ha salvado la vida. Debido a que la hipertensión pulmonar es una enfermedad muy poco común, muchos hospitales, doctores, enfermeras y técnicos de emergencias médicas (EMT, por sus siglas en inglés) pudieran no entender plenamente su condición. ¡Su primera línea de defensa para evitar emergencias es que estén bien enterados y preparados y que le den la tranquilidad mental para preocuparse menos y vivir más! El sitio en la Web de la PHA puede ayudarlo a aprender a mantenerse un paso más adelante en una emergencia y le indica qué hacer si ocurre alguna. Véase la siguiente página en la Web para averiguar acerca de los recursos en línea de la PHA en caso de emergencias: www.PHAssociation.


org/Patients/EmergencySituations y refiérase al capítulo que se titula “Cómo Manejar las Emergencias, los Resfríos, la Gripe y a los Doctores”.

OTROS PROSTANOIDES

BERAPROST (DORNER®, PROCYLIN®, BERADRAK®) Toray Industries, laboratorio farmacéutico de Japón, desarrolló esta píldora químicamente estable de prostaciclina. En la actualidad, ésta no es una terapia aprobada que esté disponible en Estados Unidos. En el caso de Japón, Filipinas, Corea del Sur y Tailandia, el beraprost sí es una terapia aprobada para el tratamiento de la HP. Lung, LLC, división independiente de United Therapeutics, tiene los derechos para un tipo de beraprost en Estados Unidos y Europa. Al beraprost se le ha otorgado la designación de “fármaco huérfano” por la Agencia Europea para la Evaluación de Productos Medicinales (EMEA, por sus siglas en inglés), aunque no se ha otorgado autorización plena de mercadeo al momento de esta publicación.

Dosificación. El fármaco se absorbe rápidamente luego de ser ingerido y llega a su concentración pico en aproximadamente media hora y, luego, se elimina durante el transcurso de los siguientes 35 a 40 minutos. Ya que el beraprost tiene una vida media corta, los pacientes toman hasta 120 mcg cuatro veces al día (las píldoras son de 20 mcg, lo que hace que sean muchas píldoras). Algunos pacientes notan que sus síntomas regresan entre dosis y que el efecto del fármaco va desapareciendo, pero pueden pasar bien la noche sin tener que pararse para tomar más píldoras.

Efectos secundarios. Entre los efectos secundarios, se cuentan las náuseas, los calorones, los dolores de cabeza y quijada, el dolor de piernas y la hinchazón de los pies. Si usted toma las píldoras con las comidas, los efectos secundarios tienden a disminuir. El peligro de sobredosis no es muy alto debido a que la pros¬taciclina en la forma de píldora no logra llegar a nivel de concentraciones de sangre tan elevadas como la que se obtienen con el epoprostenol.

PROSTANOIDES EXPERIMENTALES

UT-15C Existe otra forma oral de prostanoides que actualmente se encuentra sometida a revisión. Desde el mes de diciembre de 2006, el laboratorio farmacéutico United Therapeutics ha venido tratando de desarrollar una forma oral de treprostinil que se denomina UT-15C. En el ensayo clínico FREEDOM-C, se reclutaron pacientes para que se les administrara la UT-15C durante 16 semanas además de una terapia bien sea basada en antagonistas de receptores de endotelina (ERA, por sus siglas en inglés) o inhibidores de PDE-5 (en el próximo capítulo se dan descripciones detalladas de estos últimos dos fármacos). Desafortunadamente, en noviembre de 2008, anunciaron que el estudio demostró que este medicamento no mejoraba la capacidad para hacer ejercicios (caminata de seis minutos) al grado suficiente como para que fuera aprobado. Se pensó que la razón de ello era que sólo se contaba con tabletas de 1mg. Aunque los voluntarios sanos podían tolerar esta dosis, los pacientes de HP resultaron absorber el fármaco de manera diferente. Por lo tanto, los efectos secundarios fueron mucho más fuertes en el caso de los pacientes que sufren de HP. Otro estudio, el FREEDOM-M, se estaba llevando a cabo al mismo tiempo que el FREEDOM-C. Ambos son estudios clínicos similares, aunque los pacientes incluidos en este último no podían estar tomando otra medicación para la HAP. Luego, se lanzó el estudio clínico FREEDOM-C2, un ensayo clínico controlado por placebo con una duración de 16 semanas durante las cuales el paciente sí podía estar sometido a otras medicaciones para HP, aunque esta vez para ayudar a los pacientes a titular lentamente la dosis de la medicación, se puso a su disposición la dosis de 0,5 y la de 0,25 mg desde el principio, especialmente para aquellos pacientes que no podían tolerar aumentos de dosis que fueran demasiado elevados. Desafortunadamente, este estudio no pudo presentar un nivel adecuado de mejora en cuanto a la capacidad para hacer ejercicio. Comparados con los que recibieron placebo, aquellos a los que se les administró UT-15C aumentaron su distancia de caminata en tan sólo 10 metros.


Sin embrago, en el mes de junio de 2011, se anunció que los pacientes del estudio FREEDOM-M que recibieron UT-15C M presentaron un aumento de 23 metros en la prueba de caminata de seis minutos cuando se les comparó con los de placebo. Estos datos fueron presentados a la FDA, pero igualmente no se les concedió la aprobación. La FDA cuestionó la importancia del aumento de 23 metros, al igual que el hecho que no había mejoras estadísticamente significativas en la prueba de caminata de seis minutos en los otros estudios con UT-15C (estudios FREEDOM-C y FREEDOM-C2). Más aún, ninguno de los estudios evidenció mejora alguna en cuanto al tiempo transcurrido antes de que la condición clínica empeorara. La empresa United Therapeutics sigue comprometida con el desarrollo de este fármaco. Para hacerlo, lanzó el ensayo clínico FREEDOM EV (el tercer estudio basado en UT-15C) en el año 2012. A diferencia de sus estudios clínicos anteriores, en los que sometieron a análisis al fármaco durante un lapso de 16 semanas, éste fue diseñado como un estudio para determinar el tiempo antes de que empeorara la condición clínica. En otras palabras, los pacientes que estaban recibiendo un ERA o un inhibidor de PDE-5 fueron aleatorizados, bien sea a UT-15C, o a placebo, aunque se les hizo seguimiento hasta que un número suficiente de pacientes presentó deterioro de su condición (empeoró) para determinar la diferencia con respecto a placebo, sin importar el tiempo que esto tardó en suceder (esperando que más pacientes del grupo placebo sufriera tal deterioro que los que estuvieran recibiendo el fármaco del estudio). En este ensayo clínico, el empeoramiento de la condición se definió en términos de mortalidad, hospitalización por empeoramiento de los síntomas de HP, necesidad de instituir otra prostaciclina, disminución en la distancia de caminata de seis minutos de más de 15 por ciento con respecto al nivel de referencia, o una respuesta clínica insatisfactoria. Tienen pensado incorporar a más de 800 pacientes.

PALABRAS FINALES ACERCA DE LOS PROSTANOIDES

¡Si usted ha leído estas líneas hasta este punto, lo felicitamos! Muy bien por usted porque ahora usted

sabe por qué no se le ofrecen necesariamente los prostanoides a los pacientes desde un principio. Algunas de sus formas son mucho más complejas de manejar que otras. Sin embargo, con el descubrimiento de las modalidades de administración inhalada y, ahora, las de ingesta oral, esto puede cambiar la manera en la que el doctor experto en HP puede elegir para su tratamiento. Algunos centros prefieren “golpear duro” y, luego, ir disminuyendo la dosis. De esta forma, lo que hacen es iniciar a los pacientes primero con las terapias comprobadas más agresivas y, después, las van reduciendo a medida que va mejorando la HP. Algunos empiezan con las formulaciones orales y gradualmente van agregando terapias según van respondiendo los pacientes. Cualquiera que sea el enfoque, la clave es entender cuáles son las opciones de tratamiento y estar preparados para cuando llegue el momento de arrancar con ciertos fármacos.

No le tema a las medicaciones que se administran por vía intravenosa. Además, ¡usted no es el único que les teme! Una vez que los pacientes dominan la técnica de la infusión, los efectos secundarios logran manejarse bien y ellos empiezan a sentirse mejor y la amplia mayoría de pacientes no se lamenta de haber tomado esta decisión. En realidad, algunos de ellos, cuando se les ofrece la opción de cambiar a otra forma más compleja de terapias a base de prostanoides nunca cambian su Flolan® o Remodulin® por algún otro fármaco. Recuerde que éste no es un enfoque que “le sirve a todos por igual” para tratar la HP. Consulte con el personal del centro de HP para conocer sus opciones. Hablando de opciones, ahora le pedimos que siga con el siguiente capítulo para leer acerca de otras fármacos para la HP.

7OTROS FÁRMACOS PARA LA HP

REVISADO PARA LA QUINTA EDICIÓN, REVISIÓN DE 2014 REALIZADA POR EL DOCTOR WILLIAM AUGER, LA DOCTORA SHELLY SHAPIRO, Y EL DOCTOR ALEJANDRO LONDOÑO

CAPÍTULOS ACERCA DE LOS TRATAMIENTOS PARA LA HP

En cuanto a las tres posibilidades de tratamiento para las cuales se cuenta con medicamentos aprobados por la FDA, en este capítulo se analizarán aquellas que van dirigidas hacia la vía del óxido nítrico y la vía de la endotelina. Los prostanoides van dirigidos hacia la vía de prostaciclina (véase el capítulo anterior). A casi todos los pacientes que sufren de HP se les administra, cuando menos, un fármaco para su HP. Además de ello, reciben uno o más de los tratamientos generales, los cuales se cubren en el capítulo que lleva por título “Tratamientos Médicos Convencionales”. Muchos pacientes reciben medicación múltiple proveniente de una o más vías (aunque los doctores siguen tratando de dilucidar cuál es la mejor manera de combinarlos). Véase el capítulo 7: “Más acerca de los Fármacos para la HP”, en el que se presenta un análisis de la terapia de combinación, los pasos a seguir para participar en un estudio clínico de un fármaco, al igual que de la información acerca de los fármacos nuevos que se están desarrollando en estos momentos. Nota: Aunque el término HP se usa a todo lo largo de este capítulo, los medicamentos específicos para la HP, a los que se hace referencia en este texto sólo son aquellos aprobados para el Grupo I de HP o la categoría HAP de la OMS (véase “¿Cómo Sé que Verdaderamente Tengo HP?”).

En el año 2011, la FDA cambió la etiqueta de todos los fármacos para el tratamiento de la HP, y, al hacerlo, retiró la referencia a la Clase Funcional de la indicación. Más bien, la etiqueta enumera los tipos de pacientes de HAP que han sido estudiados en los ensayos clínicos realizados para cada fármaco en

“En cuanto a las tres

posibilidades de

tratamiento para

las cuales se cuenta

con medicamentos

aprobados por la FDA,

en este capítulo se

analizarán aquellas que

van dirigidas hacia la vía

del óxido nítrico yla vía

de la endotelina.

CAPÍTULO SIETE


particular. Estos ensayos clínicos y la evidencia adicional de cada fármaco aparecen en el resumen que se presenta al final de cada sección.

Es importante recordar que, incluso si se ha llevado a cabo un ensayo clínico de manera similar a otro, los resultados del estudio no se pueden comparar de manera directa debido a que han cambiado las condiciones de dicho estudio. Por lo tanto, el hecho de que tan sólo un fármaco haya llevado a un aumento de 45 metros en la distancia de la caminata de seis minutos, no lo hace necesariamente un fármaco mejor que aquel que permitió una mejora de tan sólo 35 metros.

Cabe destacar que muchos de los estudios de extensión a largo plazo de los fármacos para la HAP que aquí se describen, no tuvieron un grupo de control con el cual podían compararse los resultados.

Precios de los fármacos. Este capítulo incluye el costo al mayor, aproximado, de cada fármaco que está siendo sometido a análisis. Para mayor información acerca de este tema, véase la sección “Una nota acerca del costo y las coberturas de seguros” que aparece en el capítulo anterior, “Fármacos para la HP: Los Prostanoides”.

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ENDOTELINA: BOSENTAN (TRACLEER®), AMBRISENTAN (LETAIRIS®), MACITENTAN (OPSUMIT®)

La endotelina (ET) está presente en la sangre. Los pacientes de HAPI y de HAPH y aquellos que tienen una hipertensión pulmonar disparada por otras enfermedades tienden a registrar niveles más elevados de endotelina que los normales. La endotelina secretada por las células que forman el endotelio, que es la capa más interna de todos los vasos sanguíneos, se une a los receptores de los vasos sanguíneos, que se denominan receptores de endotelina, y los activa. Una vez que se une, ocasiona vasoconstricción, así como el crecimiento y desarrollo de células nuevas de la musculatura lisa. También puede aumentar la formación de tejido fibroso (cicatricial) de los vasos sanguíneos.

Las moléculas de diseño especial hechas en los laboratorios pueden impedir que la endotelina se una a los receptores. Estos fármacos son los que se denominan antagonistas de los receptores de la endotelina (ERA, por sus siglas en inglés). Una de las mayores ventajas de estos

fármacos es que se consiguen en forma oral. Al evitar que la endotelina active los receptores de

la endotelina, los vasos sanguíneos pueden dilatarse y se puede hacer más lento el crecimiento y la proliferación de células en el bazo. Los pacientes que utilizan estos receptores quizás no sientan de inmediato la mejoría. Pudiera ser necesario que transcurra un mes o más para que comiencen a aparecer los beneficios perceptibles. A la larga, muchos pacientes llegan a su nivel meseta, mientras que otros siguen mejorando durante un largo período de tiempo.

¿Cuáles son los pacientes que no deberían tomar en cuenta los ERA? Los antagonistas de los receptores de la endote¬lina no son los ideales para aquellas mujeres que están embarazadas o que pueden quedar embarazadas, debido al peligro de defectos de nacimiento. Si usted es una mujer sexualmente activa y fértil, se le va tener que realizar una prueba que determine que usted no está embarazada antes que pueda empezar su tratamiento con este fármaco y también se requiere que se haga una prueba de embarazo mensual mientras lo esté consumiendo. No es suficiente “estar tomando la píldora”. Estos fármacos pueden alterar el metabolismo de los métodos de control de la natalidad hormonales (píldoras de control de la natalidad, dispositivos implantados, etc.) y reducir su efectividad, por lo que también necesitará un segundo método de control de natalidad que tiende a ser un dispositivo del tipo barrera (condón, diafragma o capuchón cervical). La ligadura de las trompas o los dispositivos intrauterinos son métodos de control de la natalidad que se pueden utilizar, por separado aunque los expertos prefieren que sus pacientes utilicen el método de la “doble barrera”. Claro está, a las pacientes que sufren de HP se les aconseja que no queden embarazadas porque la HP y el embarazo constituyen una combinación muy peligrosa (véase el capítulo que lleva por título “Los Niños y la HP”).

BOSENTAN (TRACLEER®)

El bosentan fue el primer antagonista de los receptores de la endotelina y la primera píldora para la HP que se aprobó y se lanzó al mercado. Se vende bajo el nombre comercial Tracleer®. Recibió la aprobación de la FDA para el mercado de Estados Unidos a finales del año 2001. La

49C A P Í T U LO S I E T E : OT R O S FÁ R M ACO S PA R A L A H P

dosis usual para adultos es de tabletas de 125 mg cada 12 horas. El medicamento se inicia con la mitad de la dosis (62.5 mg) dos veces al día durante el primer mes y luego, si no hay eventos adversos, se establece la dosificación plena. El Tracleer® está disponible hoy en día en muchos países y para actualizaciones al respecto, refiérase al sitio en la Web de Actelion (el fabricante) en la siguiente dirección: www.actelion.com , o a los listados de los tratamientos para la HAP aceptados a nivel mundial, en la siguiente dirección: www.PHAssociation.org/PHInternational/Medical#treatments .

Los estudios de bosentan utilizados por la FDA para determinar su aprobación incluyeron a los pacientes de la Clase Funcional II a la IV con HAPI/ HAPH (60 por ciento), enfermedades del tejido conectivo asociadas a HAP (21 por ciento) y HAP asociado a enfermedad cardíaca congénita (18 por ciento).

Efectos secundarios. El bosentan parece ser bien tolerado aunque la hinchazón de piernas y tobillos ha resultado ser un problema mucho mayor del que se hubiera anticipado durante los ensayos clínicos. Aquellos pacientes que se hinchan de manera significativa deben hablar de la posibilidad de un aumento en la dosis de diuréticos con su doctor. Otros efectos secundarios (que tienden a no ser tan severos ni de tan larga duración) incluyen cefalea, enrojecimiento cutáneo, inflamación de la nariz y garganta, presión arterial baja y mareos. También se pueden dar casos de anemia y toxicidad hepática en aproximadamente 11 por ciento de los pacientes que están sometidos a un régimen con Tracleer®. Es posible que todos los antagonistas de la endotelina afecten la fertilidad masculina debido a que, al ser administrados dosis muy elevadas, el bosentan ha afectado la fertilidad de animales. Se sometió a estudio durante un periodo de seis meses a un grupo de 23 pacientes masculinos de HAP que tenían recuentos normales de espermatozoides. Aunque 25 por ciento de dicho grupo registró una disminución de 50 por ciento en su recuento de espermatozoides, éste todavía se mantenía dentro de los niveles normales.

Toxicidad hepática. En los ensayos clínicos que se llevaron a cabo, el Tracleer® ocasionó un aumento al menos tres veces el límite superior normal (LSN) de las enzimas hepáticas en aproximadamente 11 por ciento de los pacientes. A la fecha, estas elevaciones han sido reversibles en términos generales cuando se reduce la

dosis o se descontinúa el fármaco. Los síntomas de toxicidad hepática incluyen náuseas,

vómitos, fiebre, dolor abdominal, cansancio inusual e ictericia (una piel amarillenta o un color amarillo en las escleras o parte blanca de los ojos). La mayoría de los pacientes que presentan problemas hepáticos no tienen síntomas al inicio del medicamento. Noventa por ciento de la toxicidad hepática aparece en los primeros meses, aunque también pudiera ser el caso de que surja más adelante. Llame a su doctor de inmediato si comienza a desarrollar estos síntomas.

Debido a la posibilidad de toxicidad hepática, todas las personas que estén sometidas a tratamiento con bosentan deben hacerse exámenes de sangre cuando menos una vez al mes para verificar sus niveles de enzimas hepáticas: transaminasas ALT y AST, a las que también se hace referencia como SGPT y SGOT, bilirrubinas y fosfatasa alcalina. Si sus niveles están elevados, notifíqueselo a su doctor especialista en HP y hágase un segundo chequeo en unos cuantos días, sin esperar a que pase un mes. En este caso, su especialista pudiera verse en la necesidad de disminuir o parar su dosificación, dependiendo de cuán alterados estén los resultados de sus laboratorios.

La insuficiencia cardíaca derecha también puede ocasionar un aumento en las enzimas hepáticas, por lo que es importante que se mantenga en contacto constante con su doctor para poder determinar y entender lo que está ocasionando sus niveles elevados y la forma en la que puede resolver este problema. Se recomienda que se pare el bosentan cuando las elevaciones son mayores que cinco veces el LSN. Para evitar cualquier daño irreversible, no se debe reintentar la administración del fármaco si la elevación está a un nivel de ocho veces más que el LSN.

Además de las pruebas de embarazo y de función hepática que se mencionaran con anterioridad, se recomienda rutinariamente una prueba de sangre (hematocrito y hemoglobina) al mes, a los tres meses y, de allí en adelante, cada tres meses, para evaluar la presencia de anemia.

El bosentan combinado con otros fármacos. Un fármaco para la HP pudiera ser el único medicamento que requieren algunos pacientes que sufren de HAP, por lo menos al inicio del tratamiento. Sin embargo, muchos


pacientes se pueden beneficiar de una combinación de medicamentos. Hasta el momento, parece seguro utilizar el bosentan conjuntamente con el epoprostenol, el treprostinil, el iloprost intravenoso e inhalado, el beraprost oral, el sildenafil y el tadalafil. Véase el capítulo que lleva por título “Más acerca de los Fármacos para la HP” que contiene un análisis completo de la terapia de combinación utilizando el bosentan.

Sin embargo, existe una interacción conocida entre el bosentan y el sildenafil. Específicamente cuando se administran al mismo tiempo, la cantidad de bosentan en el cuerpo aumenta y la cantidad de sildenafil disminuye. Pareciera no haber un efecto clínico significativo y no se recomienda ningún ajuste de dosis. Hable con su doctor especialista en HP acerca de cualquier preocupación que tenga con respecto a los riesgos y beneficios potenciales del bosentan.

Si está recibiendo glibenclamida (a la que se hace referencia también como gliburide, medicamento para la diabetes), o ciclosporina, no debería tomar bosentan, o de acuerdo con el médico se decidiría cuál medicamento sea más sencillo reemplazar.

Proveedores de Tracleer®. El Tracleer® (bosentan) sólo está disponible a través de distribuidores de farmacias de productos especiales. Si un doctor especialista en HP quisiera que usted inicie terapia con Tracleer, es necesario que envíe una referencia al programa de Vías de HAP (PAH Pathways) de la empresa Actelion, la cual verificará los beneficios y le pasará la referencia a uno de sus distribuidores. Se puede comunicar con PAH Pathways a través del número de teléfono 866-228-3546 y de la dirección en la Web www.PAHPathways.com .

Costo. El costo reciente del bosentan era de $87.000 por año. Actelion tiene un programa de asistencia para pacientes dirigido a aquellos que no tienen cobertura de fármacos de prescripción o que necesitan ayuda con el costo del tratamiento. Si usted está enfrentando complicaciones financieras con su bosentan, contacte a PAH Pathways para mayor información (a las direcciones de contacto anteriores).

Ensayos Clínicos. Se llevaron a cabo dos ensayos clínicos controlados por placebo, multicéntricos, doble ciego y aleatorizados con 213 pacientes (BREATHE-1

durante 12 semanas). Estos pacientes presentaban HAP severa (Clase Funcional III a IV) y fueron diagnosticados, bien sea con una HAP idiopática o hereditaria (72 por ciento), o una HAP asociada con escleroderma u otras enfermedades de los tejidos conectivos (21 por ciento), o con enfermedades autoinmunes (7 por ciento). Los pacientes que recibieron 125 mg de bosentan dos veces al día, caminaron 35 metros más (BREATHE-1), en contraposición con aquellos a los que se les administró placebo.

En un estudio de fase 2 que incluyó a 20 pacientes que recibían bosentan, se apreciaron mejoras considerables en la hemodinamia (índice cardíaco, presión arterial pulmonar, etc.), en contraposición con el grupo placebo. El seguimiento a largo plazo de 235 pacientes en el estudio de extensión demostró que 93 por ciento y 84 por ciento de los pacientes seguían vivos a uno y dos años respectivamente. En el estudio, también se describieron las variables de empeoramiento clínico de los pacientes (hospitalización, muerte, trasplante, septostomía auricular o retiro del estudio debido a la necesidad de agregar fármacos adicionales para la HP). Se apreció un retraso significativo en el empeoramiento clínico de los pacientes que tomaban bosentan. Al final de las 28 semanas del ensayo clínico, 94 por ciento de los pacientes de bosentan estaba “libre de eventos”, en contraposición al 80 por ciento en el grupo placebo.

El estudio BREATHE-5 examinó el uso de bosentan en 54 pacientes con enfermedad congénita de corazón y HP (lo que se conoce también como síndrome de Eisenmenger). Estos pacientes tenían un defecto de tabique auricular, un defecto del tabique ventricular, o ambos. Los resultados demostraron que los pacientes tratados caminaban un promedio de 53 metros más en sus pruebas de caminata de seis minutos que lo que lograban los pacientes que recibían placebo.

El estudio EARLY evaluó sólo a los pacientes de la Clase Funcional II. En este caso, 168 pacientes, la mayoría con HAPI y un grupo menor con HAPA relacionada con enfermedad congénita cardíaca y enfermedad de tejido conectivo. Aunque no hubo una mejora estadísticamente significativa en la distancia de la caminata de seis minutos, se apreció


una tendencia hacia la mejoría, en el grupo que recibía bosentan. Igualmente, se mejoró la hemodinamia y el empeoramiento clínico fue retrasado en los pacientes que recibían el medicamento. Los doctores deben tomar en cuenta si los beneficios de los pacientes de la Clase Funcional II compensan el riesgo posible de lesión hepática. Así, por ejemplo, ocurrieron elevaciones severas en las enzimas hepáticas con la terapia inicial, lo que pudiera implicar que el Tracleer no debe utilizarse después si empeora la HAP.

Evidencia adicional. Un estudio reciente controlado por placebo, llevado a cabo por la doctora Carol Black, (Escuela Médica Royal Free, Londres) y colaboradores, incorporó a 122 pacientes de escleroderma sin HAP. Aquellos que recibían bosentan desarrollaron un número significativamente menor de úlceras en los dedos de las manos y de los pies, en contraposición a placebo. Este estudio puede ser de interés para pacientes de escleroderma y HP que tienen problemas con tales tipos de úlceras.

Ninguno de los pacientes incluidos en BREATHE-1 tenía hipertensión portal o estaba infectado por el virus del VIH, así como tampoco tenía HP asociada a una enfermedad que no fuera del tejido conectivo. Un estudio sin grupo placebo demostró que el bosentan ayudaba a los pacientes de VIH y HP a caminar más y a mejorar sus resultados hemodinámicos y su calidad de vida. Un estudio separado, publicado en el Journal of the American College of Cardiology (el estudio BENEFIT), analizó el uso del bosentan, en contraposición a placebo en el caso de 157 pacientes con HP tromboembólica crónica (HP ocasionada por coágulos sanguíneos en los pulmones). Este estudio demostró que, a pesar que los pacientes que tomaban bosentan presentaban una mejora estadísticamente significativa en sus niveles hemodinámicos, su capacidad para ejercitarse en las pruebas de caminata de seis minutos no mejoró considerablemente.

AMBRISENTAN (LETAIRIS®)

El ambrisentan es un antagonista de los receptores de la endotelina y fue aprobado por la FDA para uso comercial en Estados Unidos en el año 2007. Las

tabletas de ambrisentan se prescriben, bien sea en dosis de 5, o de 10 mg, una vez al día. El tratamiento inicial se empieza con 5 mg y se evalúa la posibilidad de aumentar a 10 mg, si la tolerancia es adecuada. Los ensayos clínicos que se llevaron a cabo con este fármaco incluyeron a pacientes que sufrían de HAPI / HAPH (64 por ciento) o HAP asociada con enfermedades del tejido conectivo (32 por ciento), con Clase Funcional II o III.

Efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes del ambrisentan incluyen hinchazón leve a moderada de las piernas, nariz tupida o sinusitis y enrojecimiento cutáneo. La nariz tupida puede empeorar con el incremento de la dosis. También pueden presentarse episodios de anemia, por lo que se debe realizar un análisis de sangre antes de empezar la administración del ambrisentan, a un mes y, luego, de manera regular. En el año 2011, la FDA determinó que el monitoreo mensual de las enzimas hepáticas ya no era necesaria debido a que la incidencia de anomalías en las enzimas hepáticas no era superior a la del grupo placebo en los ensayos clínicos y una revisión de datos de pacientes a lo largo de un período de tres años luego de la aprobación del fármaco, no presentó una mayor incidencia que aquella que se apreció durante los estudios. A pesar de que la FDA ya no considera la necesidad de realizar pruebas de enzimas hepáticas cada mes, muchos expertos en HP siguen monitoreando las enzimas hepáticas de manera periódica. Así, por ejemplo, ocurrieron elevaciones severas en las enzimas hepáticas con la terapia inicial, lo que pudiera implicar que el Tracleer no debe utilizarse después si empeora la HAP.

El ambrisentan combinado con otros fármacos. Los pacientes pueden beneficiarse de una combinación de ambrisentan y otros fármacos. Aquellos pacientes que ya están recibiendo epoprostenol, treprostinil, iloprost o sildenafil fueron excluidos de los ensayos clínicos. En los estudios de extensión, a los pacientes se les permitía tomar un inhibidor de la PDE-5. El ensayo clínico AMBITION, aleatorizado, doble ciego y multicéntrico mostró que como tratamiento de primera línea, la combinación de ambrisentan 10 mg y tadalafil 40 mg


redujo el riesgo de falla clínica en un 50% (tiempo al primer evento de empeoramiento de la enfermedad), comparado con los grupos de pacientes a los cuales solo se administró un solo fármaco. También se documentaron resultados significativos en las variables de caminata de seis minutos, satisfacción clínica y niveles de péptido natriurétrico, sin que existiera un aumento significativo en los eventos adversos ni en eventos que condujeran al abandono del estudio.

Éste fue el primer ensayo clínico en el que se sometió a prueba la hipótesis de que pudiera ser beneficioso combinar inicialmente los fármacos para combatir la HP, en vez de empezar con uno y esperar a ver si se requiere un segundo medicamento. Léase el capítulo que lleva por título “Más acerca de los Fármacos para la HP”, en el que se analiza en forma completa la terapia de combinación que incluye el ambrisentan.

A diferencia del bosentan, el ambrisentan no interactúa con el sildenafil. Debido a que muchos pacientes ya están recibiendo sildenafil, ésta pudiera terminar siendo una característica favorable del ambrisentan. No se tiene conocimiento si esta falta de interacción llevará a mejores resultados clínicos en el caso de los pacientes que sufren de HP y que reciben, tanto ambrisentan, como sildenafil. Los pacientes a los que también se les está administrando ciclosporina deben limitar la dosis de ambrisentan a la dosificación inicial de 5 mg. Fuera de esto, no hay otras interacciones farmacológicas significativas desde el punto de vista clínico que requieran el ajuste de dosis.

Proveedores del ambrisentan. El ambrisentan está disponible a través de las farmacias especializadas. Su médico PH necesita enviar un formulario de referencia para el Programa de Educación y Acceso LETAIRIS (LEAP), que verificará su cobertura médica y enviar la referencia a una de las farmacias especializadas aprobadas. Si tiene preguntas sobre el programa LEAP, visite o llame al 866-664-5327 www.letairis.com/patients/starting.asp

Costo. El costo reciente del ambrisentan fue de aproximadamente $73.391 por año. El programa LEAP que se presentó con anterioridad puede ayudarlo a entender las opciones que están

disponibles para ayudarlo con el costo del Letairis®.

Ensayos clínicos. La FDA aprobó el ambrisentan sobre la base de los resultados de los estudios ARIES I y II. Un total de 393 pacientes que sufrían de HP ingresó a estos ensayos clínicos multicéntricos. Los estudios duraron 12 semanas y ambos compararon la eficacia del fármaco contra placebo. El ARIES I comparó la dosis única diaria de 5 mg y 10 mg en la población de Norteamérica. El ARIES II comparó las dosis de una vez al día de 2,5 mg o 5 mg en Europa. No se realizaron mediciones hemodinámicas (cateterismo cardíaco) luego del tratamiento en ninguno de los pacientes. El estudio comparó el cambio de distancia en la prueba de caminata de seis minutos con ambrisentan, en contraposición a placebo. Se incluyeron todas las clases de pacientes de HAP, aunque la mayoría provenía de la Clase Funcional II (38 por ciento) o III (55 por ciento). Se incluyeron a los pacientes diagnosticados con HAPI / HAPH (64 por ciento), enfermedades de tejidos conectivos (32 por ciento), VIH (3 por ciento) y aquellos que tomaban píldoras para dieta (1 por ciento). En este estudio no se incluyó a ningún paciente que tuviera una enfermedad congénita cardíaca. En ambos estudios, el tratamiento con ambrisentan, comparado con placebo, apuntó hacia una mejora en la prueba de caminata de seis minutos. En el ARIES I, los pacientes que recibieron ambrisentan, caminaron en promedio 31 y 51 metros más que los que recibían placebo a la dosis de 5 mg y 10 mg, respectivamente. En el estudio ARIES II, los pacientes sometidos a tratamiento con ambrisentan caminaron en promedio 32 y 59 metros más que con placebo cuando recibieron la dosis de 2,5 mg y 5 mg, respectivamente.

Los estudios también le hicieron seguimiento a cualquier tipo de evento que fuera indicativo de un empeoramiento clínico, definido en términos de hospitalización, muerte, trasplante, septostomía auricular, así como retiro del estudio debido a la necesidad de agregar fármacos adicionales para la HP o empeoramiento de la condición. Se presentó un retraso significativo con respecto al momento del empeoramiento clínico en los pacientes que recibían ambrisentan. Al finalizar las 12 semanas de los estudios, el 97 por ciento de los pacientes que recibían


ambrisentan seguía estando “libre de eventos”, en contraposición al 89 por ciento del grupo que recibió placebo. El seguimiento a largo plazo de los ensayos clínicos de extensión de 383 pacientes evidenció estimados de sobrevida de 93 por ciento a un año, 85 por ciento a dos años y 79 por ciento a tres años. De aquellos pacientes que siguieron recibiendo Letairis® a los tres años, la mayoría no estaba recibiendo otros fármacos para el tratamiento de la HAP.

Evidencia adicional. En un estudio de etiqueta abierta y sin control de 36 pacientes que antes habían tenido que parar su tratamiento con bosentan o sitaxsentan, debido a recuentos de enzimas hepáticas elevadas, ninguno de ellos desarrolló un aumento clínico importante de dichas enzimas al ser tratado con ambrisentan durante un año. De los 36 pacientes, 25 también recibían un prostanoide y/o un inhibidor de la PDE-5. Se han publicado series de casos de observación en los que se describe el uso del ambrisentan en pacientes que sufren de HAP asociada con el síndrome de Eisenmenger y con hipertensión portopulmonar.

MACITENTAN (OPSUMIT®)

El nuevo fármaco que ha venido a agregarse a la lista de los tratamientos para la HP, el macitentan, fue aprobado por la FDA en el mes de octubre de 2013 y lo fabrica el laboratorio farmacéutico Actelion Pharmaceuticals: www.actelion.com. Las tabletas de macitentan se prescriben a la dosis de 10 mg, una vez al día, y esta dosificación parece ser segura para pacientes que están recibiendo prostanoides inhalados o inhibidores de la PDE-5. Los ensayos clínicos realizados con relación a este fármaco incluyeron a pacientes que tenían una HAPI / HAPH que pertenecía a la Clase Funcional II a la IV de la OMS (57 por ciento), una HAP asociada con enfermedades de los tejidos conectivos (31 por ciento) y una HAP asociada con enfermedades cardíacas congénitas (8 por ciento).

Efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes que se apreciaron en el ensayo clínico del macitentan fueron la nasofaringitis (nariz tapada), la anemia y la cefalea. En el estudio clínico, las anomalías en la función hepática no fueron más comunes en aquellos

pacientes tratados con macitentan que en aquellos que recibieron placebo.

Ensayos clínicos. Tanto el bosentan, como el ambrisentan, han sido fármacos orales efectivos y fueron aprobados sobre la base de estudios de investigación que utilizaron la prueba de la caminata de seis minutos (capacidad para ejercitarse) como el objetivo de estudio primario. El macitentan fue sometido a estudio utilizando un nuevo enfoque. El ensayo clínico SERAPHIN (sigla en inglés del Estudio con un Antagonista de los Receptores de la Endotelina en Hipertensión Arterial Pulmonar para Mejorar el Resultado Clínico) analizó la “morbilidad y la mortalidad” (véase a continuación), y ésta es la primera vez que un fármaco para la HP es aprobado por la FDA utilizando este método.

Este estudio, que fue publicado en agosto de 2013, contó con 750 pacientes distribuidos en centros de HP del mundo entero. El ensayo clínico doble ciego (tanto los pacientes, como los médicos tratantes desconocían el tratamiento a que fueron asignados) sometió a prueba a tres grupos de pacientes: aquellos a los que se les administraba la dosis de 10 mg de macitentan, aquellos que recibieron la dosis de 3 mg y el resto fue asignado a placebo. En vez de llevar a cabo el estudio clínico durante un período establecido de tiempo, en este estudio, se procedió a observar a los pacientes hasta que ocurrieran suficientes “eventos de morbilidad y mortalidad” definidos con anterioridad. Estos eventos incluyeron el tiempo transcurrido hasta la primera ocurrencia, bien sea de muerte, trasplante de pulmón, septostomía auricular, el inicio de un prostanoide por vía intravenosa o subcutánea, así como “el empeoramiento” de la hipertensión arterial pulmonar. Este último evento, el empeoramiento de la HAP (que fue el evento que se presentó con más frecuencia en el estudio), se definió en términos de la presencia de las tres de las siguientes manifestaciones: una caída del 15 por ciento en la distancia recorrida durante caminata de seis minutos, la necesidad de recibir tratamiento adicional para la HAP y el empeoramiento de los síntomas de la hipertensión pulmonar.

En términos globales, el estudio SERAPHIN demostró que el macitentan es un fármaco efectivo para retrasar, tanto la mortalidad, como la morbilidad, y para


mejorar la tolerancia al ejercicio. Aquellos participantes del estudio que recibieron macitentan presentaban menos eventos estadísticamente que aquellos a los que se les administró placebo. La dosis de 10 mg pareció ser más efectiva que la de 3 mg. El fármaco parecía funcionar, tanto en pacientes que ya estaban recibiendo alguna otra terapia específica a la HAP, como en aquellos que estaban recibiendo el macitentan como su única medicación para el tratamiento de la HAP. En este estudio también se descubrió que la distancia de la caminata de seis minutos mejoró. Aquellos pacientes que tomaban 3 mg de macitentan registraron un aumento promedio de 17 metros, mientras que el aumento en el caso de aquellos a los que se les administró la dosis de 10 mg fue de 22 metros. Para propósitos de comparación, los participantes que recibieron placebo experimentaron una disminución promedio de aproximadamente nueve metros. De igual manera, los datos de seguridad demostraron que no había un aumento claro y definido en las pruebas de función hepática (exámenes de sangre que medían las enzimas hepáticas) en los pacientes que tomaban macitentan, en contraposición a aquellos pacientes que recibían placebo.

Una palabra de precaución. Este fármaco sigue siendo una medicación nueva. Aun cuando el macitentan fue sometido a prueba a lo largo de un período prolongado de tiempo y parece ser, tanto seguro, como eficaz, todavía sólo se le ha sometido a prueba en números relativamente pequeños de pacientes que fueron elegidos y monitoreados con extremo cuidado. Ahora que el fármaco ha sido liberado para ser distribuido a una población más amplia, se pueden descubrir nuevos efectos y los pacientes individuales pudieran no responder de la misma manera que aquellos que fueron incluidos en el estudio.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA: SILDENAFIL (REVATIO®), TADALAFIL (ADCIRCA®)

El Viagra® (sildenafil) y el Cialis® (tadalafil) no sólo se limitan a ser la estrella de anuncios de televisión bastante peculiares: ellos pueden ayudar a controlar la HP. El citrato de sildenafil y tadalafil (los nombres químicos) son inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa que se

utilizan para tratar la disfunción eréctil (DE) en los hombres. Sin embargo, de igual manera que expanden los vasos sanguíneos en el pene, el sildenafil y el tadalafil expanden también los vasos sanguíneos de los pulmones y lo hacen de manera bastante selectiva. Esto quiere decir que su presión sanguínea sistémica no va a disminuir demasiado, lo que podría ocasionar, entre otras cosas, mareos, etc. (hipotensión). De igual manera, a diferencia del gas del óxido nítrico, el efecto puede durar horas. Los doctores especialistas en HP empezaron a prescribir el Viagra “fuera de las indicaciones de la etiqueta” (o, lo que es igual, usándolo para un propósito que no ha sido aprobado por la FDA) hace ya varios años. El sildenafil fue aprobado por la FDA bajo el nombre de un fármaco llamado Revatio® en 2006 y el tadalafil fue aprobado como fármaco denominado Adcirca® en el año 2009.

Casi al mismo tiempo que el Viagra® fue lanzado al mercado, específicamente en el año 1998, también fue sometido a prueba en el Hospital Infantil de Boston en niños que presentaban una condición extremadamente severa de HP. El fármaco ayudó a ir retirando a los niños del óxido nítrico inhalado, de manera que pudieran respirar por su cuenta. El informe del primer estudio acerca del uso del Viagra® en niños, llevado a cabo por el doctor David Wessel, del Hospital Infantil de Boston, y por el doctor Andrew Atz, de la Universidad Médica del Sur de Carolina, fue publicado en 1999. Para poder darles la pequeña pastilla azul a estos niños tan pequeños fue necesario triturarla y diluirla en agua.

Luego, en el año 2001, empezaron a aparecen informes de algunos pacientes de HP que habían recibido los beneficios del sildenafil. Ya para el año 2003, la bola de nieve se había convertido en una verdadera avalancha. Los investigadores del mundo entero (Australia, Canadá, Inglaterra, Alemania, India, Japón, España y Estados Unidos) estaban administrando este fármaco a diferentes tipos de pacientes de HP que no estaban teniendo buenos resultados con otras terapias.

La Comisión Europea le otorgó al sildenafil la condición de fármaco huérfano para que pudiera ser utilizado en casos de HAP y de HP tromboembólica crónica. (La condición de fármaco huérfano otorgada por la Unión Europea significa que se espera que el fármaco se va a utilizar en menos de cinco de 10.000 personas que tienen una enfermedad que pone en peligro la vida


y pareciera que el fármaco permitió obtener beneficios significativos con respecto a otros medicamentos que ya estaban disponibles. A las compañías farmacéuticas les gusta recibir esta condición debido a que tienen un periodo de exclusividad de 10 años en el mercado, lapso durante el cual no se pueden aprobar otros fármacos similares).

¿Cómo funcionan? Estos fármacos trabajan mediante la inhibición selectiva de la fosfodiesterasa tipo-5 (PDE-5) del guanosin monofosfato cíclico (GMPc). La PDE-5 es una enzima que se encuentra, fundamentalmente, en los vasos sanguíneos de los pulmones y del pene. Tenemos otros tipos de PDE en nuestro organismo, entre los que se cuentan uno que tiene que ver con el bombeo del corazón, por lo que podemos ver que es importante que este inhibidor sea selectivo. Un inhibidor de la PDE-5 impide que la PDE-5 descomponga el GMPc. En caso que se lo esté preguntando, ésta es la cadena de eventos que los científicos creen que ocurre para ayudar a los pacientes que sufren de HAP:

1. El endotelio (el revestimiento de los vasos sanguíneos) produce óxido nítrico (ON), esta producción de ON está reducida en los pacien tes que sufren de HAP,

2. El ON estimula la enzima guanilato ciclasa para la fabricación de guanosin monofosfato cíclico (GMPc).

3. El GMPc comienza a trabajar relajando los vasos y, de esta manera, permite que fluya más sangre.

4. La PDE-5 descompone el GMPc, aunque lo hace a un ritmo mucho más bajo cuando se administran inhibidores de la PDE-5, de manera que más GMPc puede quedar en la sangre

durante más tiempo ¡permitiendo que fluya más sangre!

5. Cuando usted toma una píldora de sildenafil o tadalafil, ésta potencia el efecto del óxido nítrico (ON), al reducir la velocidad de la PDE-5.

No pareciera en lo absoluto que actúa de manera similar a la cadena de eventos que nos presentan las publicidades de disfunción eréctil, ¿no es así? Pero así es como actúa. Ya que los pacientes que sufren de HAP

tienen en su sistema niveles de ON inferiores a los normales, el hecho de tomar un inhibidor de la PDE-5 mantiene durante más tiempo en el torrente sanguíneo el GMPc de manera que pueda seguir actuando por más tiempo.

Interacciones. Precaución: no intente tomar ninguno de estos fármacos sin haber hablado acerca de esto primero con su especialista en HP. Aunque es fácil comprar las píldoras de inhibidores de la PDE-5 en la Internet sin prescripción médica, por favor, actúe de la manera más inteligente y hable con su doctor acerca de la terapia basada de inhibidores de la PDE-5 antes de proceder a comprarlos. Los inhibidores de la PDE-5 pueden interactuar de manera bastante desagradable con otros fármacos que se administran para casos de HP. Sin embargo, los pacientes que sufren de HP son inusualmente vulnerables a muchos fármacos y deben equilibrar las combinaciones de fármacos con extremo cuidado. De igual manera, si usted compra en línea un medicamento sin prescripción médica, incluso es posible que no le estén dando sino una copia o algo que no sea lo que usted espera. Por lo tanto, TENGA CUIDADO.

Si usted toma cualquier fármaco que contenga nitratos (isosorbide o Isordil®, Imdur® e Ismo, entre otros) no debería estar administrándose al mismo tiempo estos inhibidores de la PDE-5. Si usted está tomando inhibidores de la PDE-5 y tiene que ir a una sala de emergencia especialmente porque siente un dolor en el pecho, dígale al personal de emergencia que está tomando estos fármacos. La nitroglicerina (NTG) es uno de los primeros fármacos que se les administran a los pacientes que tienen dolor al pecho y la combinación de NTG y los inhibidores de la PDE-5 pueden ocasionar tensiones sanguíneas a niveles peligrosamente bajos. Además de no usar nitratos, debe tener mucho cuidado si sufre de angina, hipertensión o hipotensión. Pudiera ser necesario hacer ajustes a la dosis de los inhibidores de la PDE-5 en pacientes que están sometidos a terapia con ritonavir, rifampicina o fármacos antifúngicos (como el ketoconazol y el itraconazol). Le solicitamos que se asegure que su doctor especialista en HP lo sepa cuando usted esté tomando alguna de estas medicaciones.


En el encarte que viene en la caja, tanto del sildenafil (Revatio®), como del tadalafil (Adcirca®), se incluyen advertencias acerca de casos reportados de pérdida súbita de la audición, en especial en niños. Aunque la conexión directa entre la pérdida de la audición y el uso de estos fármacos no ha sido comprobada de manera determinante, se tomó la acción de incluir esto en la advertencia como una precaución de seguridad para que los pacientes estuvieran al tanto.

Son pocos los reportes de pacientes que toman Viagra® y Cialis® que han sufrido episodios de ceguera debido a una condición rara denominada neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, también conocida como NAION, por sus siglas en inglés. Esta pérdida de visión se debe a un suministro sanguíneo insuficiente hacia el nervio óptico. Sin embargo, la incidencia de NAION es más elevada en los pacientes de sexo masculino que sufren diabetes, hipertensión sistémica (regular) y niveles aumentados de colesterol. Es muy probable que los pacientes que toman Viagra® o Cialis® para solucionar los problemas de disfunción eréctil ya tengan estos factores de riesgo. Por lo tanto, la incidencia de NAION asociada a Viagra® o Cialis® pudiera no ser más alta que la incidencia de NAION en la población general. No deje de consultar todos estos

problemas con su doctor especialista en HP si le queda alguna preocupación adicional. A todo evento, si surge algún nuevo efecto secundario que se inicie luego de empezar con este fármaco para el tratamiento de la HP, notifíqueselo de inmediato a su doctor.

¿Se desarrollará tolerancia? Los doctores no están totalmente de acuerdo al respecto. En el caso de la disfunción eréctil, el sildenafil o el tadalafil sólo se toman de manera esporádica, algo que es completamente diferente a tomar un fármaco todos los días. Su cuerpo pudiera compensar la elevación súbita de la medicina en el organismo al reducir el número de receptores que hay para la misma.

SILDENAFIL (REVATIO®)

El Revatio® viene en píldoras de 20 mg y se toma tres veces al día, a una distancia de entre cuatro y seis horas. Esta es la dosis que fue aprobada por la FDA sobre la base de los datos que surgieron del ensayo clínico de 12 semanas. (Véase la sección de ensayos clínicos que aparece a continuación para mayores detalles.) Los ensayos clínicos incluyeron pacientes de la Clase II y III Funcional con HAPI (71 por ciento) o HAP asociada con enfermedad de los tejidos conectivos (25 por ciento). El Revatio® ahora también está disponible en su forma intravenosa para ser utilizado en el hospital cuando los pacientes no están en la capacidad de ingerir píldoras.

El sildenafil genérico fue lanzado al mercado durante el otoño del año 2012. En agosto del mismo año, la FDA emitió una advertencia de seguridad acerca del uso de sildenafil en pacientes pediátricos. Sírvase leer la declaración del consenso del Consejo de Liderazgo Científico, “Revatio® (Sildenafil) para Uso Pediátrico”, que está disponible en inglés en el sitio en la Web de la PHA en la siguiente dirección:

www.PHAssociation.org/MedicalProfessionals/ ConsensusStatements/RevatioForPediatricUse. La FDA también emitió una declaración aclaratoria el 31 de marzo de 2014. Sírvase leerla en la dirección www.PHAssocaition.org/ FDARevatioWarning.

Efectos secundarios. Los efectos secundarios más


comunes incluyen el sangrado de la nariz, que es más frecuente en pacientes que tienen enfermedades de los tejidos conectivos, cefalea, acidez, enrojecimiento cutáneo e insomnio. Los pacientes que toman más de 20 mg tres veces al día presentan síntomas de enrojecimiento cutáneo, diarrea, dolores musculares y una visión coloreada en color azul lavanda. En el estudio PACES (el cual se analiza más adelante), al agregársele entre 20 y 80 mg de sildenafil al epoprostenol, los efectos secundarios más comunes que se evidenciaron fueron cefalea, edema, acidez, dolor de piernas, diarrea, náuseas y nariz tapada. Los efectos secundarios que surgen de la administración intravenosa de Revatio® fueron similares a aquellos que se apreciaron con las píldoras orales.

Costo. El costo reciente del Revatio de 20 mg administrado tres veces al día es de aproximadamente $18.815 al año. En el año 2013, el sildenafil genérico en la posología de 20 mg costaba aproximadamente entre $1 y 1,50 por pastilla. Hay un programa de asistencia al paciente (Soluciones de Reembolso, Verificación y Pago (RSVP, por sus siglas en inglés) que ha sido puesto en práctica por el fabricante de este fármaco, el laboratorio farmacéutico Pfizer, Inc., que puede ser de ayuda para aquellos pacientes que no tienen cobertura de fármacos de prescripción, o que no pueden darse el lujo de pagar el precio de este medicamento. La información al respecto la podrán encontrar en la siguiente dirección en la Web: www.pfizerhelpfulanswers.com, o también pueden llamar a su línea de ayuda por el teléfono: 888-327-7787. Es probable que le interese preguntarle a su doctor si tiene sentido, tanto desde el punto de vista económico, como del médico, comprar una píldora de Viagr® a de una dosis más elevada y partirla a la mitad o en cuartas partes (pero tiene que asegurarse de cortar con mucha precisión cada píldora para tener las mismas cantidades).

Al aprobarse el Revatio®, la cobertura del sildenafil ya no es tan problemática como solía serlo, aunque el problema de dosificación sigue siéndolo. A pesar que la dosis aprobada es de 20 mg tres veces al día y la información del producto establece que no se recomiendan dosis más elevadas, algunos doctores especialistas en HP sí piensan que los pacientes que

sufren de HAP que no tienen una respuesta adecuada a la dosis de 20 mg deben intentar dosis más elevadas, de hasta 80 a 100 mg tres veces al día. Sin embargo, muchas compañías de seguros no pagan reembolsos de Viagra®, ya que Revatio® es el fármaco aprobado para la HAP. En especial, el Medicare y el Medicaid no pagan reembolso de Viagra® sino únicamente de Revatio®. Por lo general, el seguro rechaza las dosis más elevadas de Revatio® (>20 mg) y es necesario presentar una apelación. Más aún, un estudio reciente realizado con pacientes pediátricos que sufren de HAP y a los que se les administró sildenafil sugirió que la administración de dosis más elevadas puede reducir la sobrevida.

El Viagra® viene en pastillas de 25, 50 o 100 mg. Algunos pacientes de HAP fueron tratados durante varios años con Viagra® antes de que se aprobara el Revatio®. Muchos de ellos tuvieron que cambiar a Revatio® para lograr que se los cubriera el seguro. Cabe destacar que el Viagra® de 100 mg es equivalente a cinco pastillas de 20 mg de Revatio® (o sildenafil). Ya que todas las píldoras de Viagra® y Revatio® tienen el mismo precio, el cambiar de la pastilla de 100 mg de Viagra® a las pastillas de 20 mg de Revatio® aumenta el costo en un factor de cinco. El cambiar al sildenafil genérico ayudaría con este problema de costos.

Informes de los pacientes. Louise, quien fuera una famosa escaladora de montañas y más recientemente se dedicó a ser profesora de informática, escritora, voluntaria y abuela, vive en Maryland (USA) y ha tenido HP durante mucho tiempo. Recientemente pasó por un episodio verdaderamente difícil de su enfermedad. Había estado tomando bosentan y empeorando con más rapidez que un esquiador olímpico bajando la ladera de una montaña de nieve. Estuvo hospitalizada durante siete semanas y se sugirió enviarla a un hospital de cuidados paliativos para enfermos terminales. Luego, su doctor procedió a ajustar sus fármacos. Ahora está tomando 125 mg de bosentan dos veces al día y 50 mg de sildenafil tres veces al día. Con respecto al sildenafil, ella dice lo siguiente: “Para mí es como un medicamento milagroso. Mi condición ha mejorado entre Clase I y Clase II.” Pero vale recordar lo que siempre decimos: cada uno de nosotros es una persona única. Al igual que la mayoría de nosotros, Louise también está


enfrentando otros problemas médicos y está tomando otras medicinas que no se relacionan a su HP. La lección que debemos aprender es que ligeros ajustes en nuestras medicaciones pueden marcar verdaderamente la diferencia de la noche al día.

La historia de Diane Adkins incluso fue publicada por el The New York Times (10 de abril de 2004). Diane es vicepresidente de una compañía de cubrimiento de pisos y solía aplicarse epoprostenol. El sildenafil le costaría aproximadamente $10.000 USD al año, que es aproximadamente una décima parte del costo del epoprostenol. Sin embargo, su compañía de seguros se negaba a reembolsarle este costo (aunque habían pagado y seguía pagando por el epoprostenol que es mucho más costoso) simplemente porque ¡ella no es un hombre de más de 18 años de edad que sufre de disfunción eréctil! Diane ha contratado a un abogado. Ella siempre bromea que si su compañía de seguros no le paga, se hará una operación para cambiar se sexo y eso es algo que a veces la compañía de seguros sí cubre.

Ensayos clínicos. Se llevó a cabo un estudio controlado por placebo, doble ciego de 277 pacientes de Clase Funcional II a III con HAP (idiopática [63 por ciento], asociada con enfermedad del tejido conectivo [30 por ciento] o lesiones congénitas de corazón reparadas [7 por ciento]). En este ensayo clínico, se utilizaron tres dosis, de 20, 40 u 80 mg, tres veces al día, durante 12 semanas. Los pacientes que recibieron sildenafil aumentaron su distancia de la caminata de seis minutos en 45, 46 y 50 metros respectivamente, en comparación con aquellos a los que se les administró un placebo. Todas las dosis redujeron la PAP promedio y mejoraron la clase funcional, aunque el empeoramiento clínico no fue mejor que el que se evidenció con placebo. Las mejoras hemodinámicas fueron más pronunciadas en el grupo de 80 mg. Ya que no había una diferencia estadísticamente significativa en la distancia de la caminata de seis minutos entre los tres grupos de dosificación, la FDA sólo aprobó la dosis de 20 mg. EL estudio de extensión a largo plazo incluyó a 259 pacientes del estudio controlado por placebo. A un año, el 94 por ciento de estos pacientes seguía con vida. La mayoría de estos pacientes fueron sometidos a un aumento de dosis a 80 mg tres veces al día.

El estudio PACES fue un estudio controlado por

placebo, doble ciego y aleatorizado que incluyó a 267 pacientes que sufrían de HAP y estabilizados mediante la administración de epoprostenol por vía intravenosa y que recibieron sildenafil de 20 a 80 mg tres veces al día o placebo agregado a su terapia. Estos pacientes presentaron mejoras en la distancia de la caminata de seis minutos, mejoraron sus niveles hemodinámicos y tuvieron menos eventos de empeoramiento clínico. (Sírvase leer el capítulo que lleva por título “Más Acerca de los Fármacos para la HP”, para una discusión acerca de la terapia de combinación).

Evidencia adicional. Un pequeño estudio de pacientes con HAP asociada a enfermedades de células falciformes se tuvo que parar antes de la fecha prevista debido a más reportes de crisis de células falciformes que requirieron de hospitalización en el caso de los pacientes que recibieron sildenafil, en contraposición al grupo al que se le administró el placebo. Debido a esto, se debe ejercer todo el debido cuidado cuando se considere el uso de los inhibidores de la PDE-5 para la HP relacionada a células falciformes.

TADALAFIL (ADCIRCA®)

El tadalafil (Adcirca®, Cialis®) fabricado por Eli Lilly & Company y es vendido en Estados Unidos por United Therapeutics, es un inhibidor de la PDE-5 de larga acción que es efectivo cuando se administra una vez al día para el tratamiento de la HAP. El tadalafil fue aprobado por la FDA en el mes de mayo de 2009 para su uso en el tratamiento de la HAP. Los estudios clínicos incluyeron, fundamentalmente, a pacientes de la Clase Funcional II y III con HAPI / HAPH (61 por ciento) o HAP asociada con enfermedades de los tejidos conectivos (23 por ciento). La dosis que se recomienda es dos píldoras de 20 mg tomadas una vez al día, juntas.

Efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes incluyen la cefalea, los dolores musculares, la nariz tapada, el enrojecimiento cutáneo, las náuseas, el dolor de espalda y la acidez estomacal.

Costo. El costo del tadalafil es de aproximadamente $16.228 USD al año. ASSIST (siglas en inglés del


Equipo de Apoyo y Soluciones de Acceso) es un programa de United Therapeutics que ha sido diseñado para ayudar a los pacientes que no tienen cobertura de fármacos de prescripción, o que no pueden sufragar el costo de la terapia. Puede ponerse en contacto con ASSIST a través del teléfono: 877-864-8437.

Ensayos clínicos. El estudio PHIRST-I fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo en el que se analizaron las dosis de 2,5, 10, 20 o 40 mg de tadalafil. En este estudio, se inscribieron 405 pacientes que sufrían de HAPI y HAP asociada con enfermedades del tejido conectivo, uso de anorexígenos, VIH y algunos tipos de enfermedades cardíacas congénitas luego de corrección quirúrgica y que pertenecían a cualquier Clase Funcional (de la I a IV). El estudio tuvo una duración de 16 semanas. Más de la mitad de los pacientes (53 por ciento) estaban recibiendo terapia con bosentan, aunque no se permitió el ingreso al estudio de ningún paciente que recibía prostanoides o sildenafil. El objetivo de estudio primario del ensayo clínico fue el cambio en la distancia de la caminata de seis minutos; los objetivos de estudio secundario fueron el cambio de Clase Funcional, cualquier cambio en la puntuación de disnea Borg (una calificación subjetiva de un paciente acerca de cuánta dificultad para respirar sienten ellos que tienen), el tiempo transcurrido antes del empeoramiento clínico (cuanto tiempo pasó antes de que ocurriera un empeoramiento de la HAP), cambios en los patrones hemodinámicos y cambios en las medidas de calidad de vida.

El estudio demostró que la mejora promedio en la distancia de la caminata de seis minutos para el grupo de 40 mg, en contraposición a placebo, fue de 33 metros. En el caso de aquellos pacientes que sólo recibían tadalafil, la mejoría fue de 44 metros, en contraposición a placebo. A su vez, aquellos que recibían bosentan antes de empezar terapia con tadalafil, mejoraron 23 metros en promedio. Más aún, el 16 por ciento del grupo placebo experimentó algún tipo de empeoramiento clínico (definido en términos de muerte, trasplante de pulmón, septostomía auricular, hospitalización por empeoramiento de la HP, aumento de la clase funcional o necesidad de agregar cualquier otro medicamento para la HP), en contraposición al

empeoramiento de sólo 5 por ciento en el grupo que recibió la dosis de 40 mg. Los resultados de este estudio convencieron a la FDA y ésta aprobó el fármaco a una dosis de 40 mg una vez al día (dos tabletas de 20 mg).

ÓXIDO NÍTRICO (ON)

Una de las vías de tratamiento toma su nombre del óxido nítrico: es la vía del óxido nítrico. (Véase el análisis anterior acerca de los inhibidores de la PDE-5). El óxido nítrico (NO) es hecha por el revestimiento interior de los vasos sanguíneos (endotelio vascular). Los pacientes que sufren de HAP tienen niveles bajos de óxido nítrico. Esto se debe, en parte, a los niveles también bajos de la sintasa de óxido nítrico, que es la enzima que produce el óxido nítrico. Al administrarles óxido nítrico inhalado a los pacientes de HAP, se puede lograr reemplazar el óxido nítrico que ellos no logran fabricar. El óxido nítrico inhalado (iNO) (no confundirlo con el óxido nitroso, que es el gas de la risa que utilizan los dentistas) ha sido aprobado por la FDA y la Unión Europea para tratar a recién nacidos que tienen problemas pulmonares que se asocian con la hipertensión pulmonar. Su uso en el tratamiento de la HP adulta está “fuera de las indicaciones de la etiqueta”.

En las Conferencias Internacionales de HP anteriores que ha celebrado la PHA, era bastante común encontrar a pacientes que sufrían de hipertensión pulmonar que estaban respirando una mezcla de óxido nítrico inhalado (iNO) y oxígeno. Aproximadamente 30 pacientes de HP fueron tratados con iNO a largo plazo durante un período de hasta dos años bajo el marco de protocolos de investigación. Lo bueno acerca del iNO es que, debido a que el gas se inhala, éste dilata selectivamente tan sólo las arterias pulmonares. Esto es lo que permite que se eliminen la mayoría de los efectos secundarios. El ON es uno de los vasodilatadores más potentes que se conoce. Por cierto, también es un componente clave de la contaminación ambiental. El doctor Richard Channick, menciona que “en un día muy nublado en la ciudad de Los Ángeles, es probable que el aire tenga niveles terapéuticos de ON.” Claro está, la contaminación ambiental también contiene contaminantes en extremos dañinos.

Durante la última década se ha podido apreciar


una verdadera explosión de los usos médicos que se le dan a este gas. En el ambiente hospitalario, se utiliza para pruebas de vasodilatación aguda durante cateterismos de corazón derecho para determinar la probabilidad de éxito de algunas reparaciones cardíacas, para tratar a recién nacidos que sufren de hipertensión pulmonar y para tratar la HP postoperatoria en casos de insuficiencia cardíaca congestiva, entre otros. En algunas ocasiones, el ON inhalado se utiliza durante e inmediatamente después de una cirugía mayor para estabilizar a los pacientes que sufren de HP, además de sus fármacos usuales para el tratamiento de su patología. El gas puede ser administrado a través de un ventilador (máquina para respirar) o mediante una cánula nasal. El gas se va dejando gradualmente a medida que se va estabilizando el paciente de HP que ha sido sometido a una intervención quirúrgica.

Lo que hace. La creación y el empleo del ON en nuestros pulmones son en exceso complicados. El ON es producido por las células endoteliales que revisten nuestros vasos sanguíneos. El ON genera la fabricación de la GMP cíclica y, a su vez, ésta hace que las células de la musculatura lisa de las paredes vasculares se relajen de manera que pueda fluir más sangre. Como elemento químico que se forma de manera natural en nuestros organismos, el ON dilata los vasos en todos los rincones de nuestro cuerpo. Dentro de nuestros pulmones, no sólo relaja los vasos, sino también impide que las plaquetas se peguen y evita que las células de la musculatura lisa proliferen y taponen los vasos sanguíneos. Cuando se usa durante un período largo de tiempo, algunos investigadores creen que pudiera revertir parte del engrosamiento de los vasos que genera la HP. Sin embargo, hasta el momento, sólo hay evidencia anecdótica a este respecto.

¿Cómo llenar el tanque? El óxido nítrico inhalado tiene una vida media de aproximadamente 15 segundos y, debido a ello, se administra de manera continua. Cuando se utiliza como terapia ambulatoria, se administra a través de un tanque portátil que tiene un dispositivo de conservación como el que se puede utilizar en los tanques o bombonas de oxígeno. El dispositivo de conservación capta cuando usted está empezando a inspirar y libera

un pequeño chorro de iNO a un tubo que está inserto a una cánula nasal. Esto permite conservar el iNO y hace que el tanque dure más tiempo. Un segundo tanque y un segundo tubo pueden administrar oxígeno, en caso de que esto se requiera, de manera que los pacientes reciban ambos gases en cada inhalación. En vez de utilizar el método de pulsos o de pulsaciones, los gases pueden estar “atados” y pasar juntos a una cánula. Los gases no pueden ser premezclados en un tanque debido a la posibilidad de que se formen metabolitos tóxicos.

El paciente porta una mochila en la que está el tanque de ON, un tanque de oxígeno y el epoprostenol. ¡Imaginen lo divertido que es cuando la persona trata de montarse en un avión comercial! Pat, la cuarta paciente del país que fue sometida a la administración crónica del gas dijo que esta terapia le había devuelto la calidad de vida. Ella era una paciente de Clase IV cuando empezó y mejoró a Clase I o II. Lynn lleva consigo su pequeña bombona donde quiera que va, incluso cuando está montando a caballo o haciendo físico culturismo.

En la actualidad, dos compañías (Geno e Ikaria) están inscribiendo pacientes en ensayos clínicos para someter a prueba dos dispositivos diferentes que se utilizan para administrar iNO pulsado como terapia ambulatoria crónica para pacientes que sufren de HAP. Un tercer laboratorio, Aires Pharmaceuticals, está estudiando la posibilidad de lanzar una solución de nitrito de sodio inhalado que se convierte en ON.

¿A quién es más probable que beneficie? La terapia de ON inhalado puede ser una opción para aquellos pacientes a los que no les han servido otros tratamientos y que pudieran estar en la capacidad de considerar su uso. Puede ser tanto o más costosa que alguna de las otras terapias aprobadas para la HP. Los investigadores de la Universidad de Duke han descubierto que el iNO dilata los vasos pulmonares de los pacientes que sufren de HAP. El ON inhalado pudiera resultar ser uno de los tratamientos más eficaces para pacientes de HP que también presentan enfermedad pulmonar, pusiera ser el caso de pacientes de escleroderma o pacientes que tienen una anemia de células falciformes. El epoprostenol hace que algunos de estos pacientes empeoren. Esto se debe a que hay una discordancia que puede suceder si los vasos que acaban de ser dilatados


transportan la sangre a lugares de los pulmones que no están recibiendo oxígeno (debido a que no están funcionando sus alveolos). El ON inhalado sólo va a aquellos lugares en los que hay aire. Un estudio pequeño que llevó a cabo la Clínica Mayo descubrió que el ON inhalado puede reducir en forma constante y exitosa las PAP de aquellas personas que tienen hipertensión portopulmonar. El ON inhalado también ha ayudado a los pacientes que tienen HP con síndrome torácico agudo en la enfermedad de células falciformes. Ha sido utilizado como tratamiento compasivo en HP de estadio terminal. De igual manera, los pacientes de sarcoidosis / HP también pudieran beneficiarse de su uso.

Dosificación y uso como fármaco de combinación. En el ambiente hospitalario, las concentraciones que se utilizan con mayor frecuencia son las que oscilan entre 10 y 40 partes por millón. (En el humo del cigarrillo se encuentran concentraciones de hasta 1.000 partes por millón). Aún se desconoce la dosificación óptima. El ON inhalado ha sido sometido a prueba en combinación con fármacos tales como el epoprostenol, el bosentan y el sildenafil.

Efectos secundarios. Existen ciertas preocupaciones acerca del efecto de rebote severo que a veces ocurre luego de descontinuada la terapia de iNO. Cuando se usa en forma aguda el iNO en el Hospital Infantil de Boston, los doctores han evitado el problema de los desmayos, bien sea retirándoles lentamente el iNO a los niños, a lo largo de varios días, o administrándoles sildenafil. Aparte de los desmayos que se pueden sufrir al descontinuar o parar temporalmente la respiración de este gas, no se han descrito efectos secundarios significativos de la terapia con iNO utilizando concentraciones de hasta 40 a 80 partes por millón. Todavía se desconocen los efectos secundarios a largo plazo.

AGONISTAS SOLUBLES DE LA CICLASA DE GUANILATO: RIOCIGUAT (ADEMPAS®)

En una clase separada de medicamentos para la HAP (aunque se relaciona al ON y a los inhibidores de la PDE-5), el riociguat es uno de los fármacos más recientes que ha aprobado la FDA para uso en

el tratamiento de hipertensión arterial pulmonar (Grupo I de la OMS). Esta medicación oral también ha sido la primera aprobada para pacientes que tienen una hipertensión pulmonar tromboembólica crónica inoperable, CTEPH (por sus siglas en inglés), HPTEC en español (Grupo IV de la OMS). ¿Cómo funciona? El riociguat es un agonista de la guanilato ciclasa (sGC), soluble. Su mecanismo de acción es el de aumentar los niveles de cGMP en sangre al estimular en forma directa la guanilato ciclasa que produce cGMP independientemente del ON. El riociguat también produce una guanilato ciclasa más sensible al ON que puede contribuir a la producción de cGMP. Dosificación. El riociguat es una píldora que se debe tomar tres veces al día, empezando con la dosis de de 1 mg que luego se aumentará en incrementos de 0,5 mg hasta llegar a un máximo de 2,5 mg por dosis, siempre y cuando la presión sanguínea sistólica no caiga por debajo de 95 mm Hg. El intervalo de tiempo recomendado entre ajustes de dosis es de dos semanas. Para aquellos pacientes que pudieran no tolerar la presión sanguínea más baja que pueda ocurrir luego de la toma del riociguat, se sugiere una dosis inicial de 0,5 mg tres veces al día. Si la persona se salta una dosis, lo que se recomienda es que simplemente tome la siguiente dosis de programación regular. Sin embargo, si ha detenido durante tres días, o más, la dosificación del riociguat, empiece de nuevo con dosis bajas y vaya aumentando cuidadosamente la dosis hasta el nivel al que debe llegar.

¿Quién se beneficiará? Los pacientes que sufren de HPTEC que siguen teniendo HP y síntomas de la enfermedad luego del tratamiento quirúrgico, al igual que aquellos que no pueden ser sometidos a una intervención quirúrgica para solucionar su problema de HPTEC, pueden lograr mejorar su capacidad para ejercitarse y/o su Clase Funcional de la OMS.

De igual manera, los pacientes que tienen HAP y que tienen síntomas pueden tener una mejora en la capacidad para hacer ejercicio y/o su Clase Funcional de la OMS. Los pacientes que están sometidos a inhibidores de la PDE-5 no pueden recibir al mismo tiempo riociguat. Sólo pueden tomarla aquellos pacientes a los que se les


están administrando tratamientos para la HAP que no sean inhibidores de la PDE-5, aunque la combinación con otros fármacos para la HAP está aceptada.

Tanto en el ensayo clínico PATENT, como en el CHEST, muchos pacientes que tenían síntomas que pertenecen a la Clase Funcional II y a la Clase Funcional III de la OMS fueron sometidos a análisis. En el caso del estudio PATENT, la mayoría de los pacientes tenían HAP idiopática o hereditaria (61 por ciento) o HAP asociada con enfermedades de los tejidos conectivos (25 por ciento).

¿Qué pacientes no deberían tomar en cuenta este fármaco? El riociguat puede ocasionarle daños al feto y, debido a esto, el medicamento no debe ser tomado durante el embarazo. Por lo tanto, los fabricantes de este fármaco han establecido el programa REMS (siglas en inglés de Estrategia de Mitigación y Evaluación de Riesgos), que ha sido diseñado para distribuir el fármaco a las mujeres. Los médicos que prescriben este medicamento y las farmacias que lo venden deben haber sido certificados por este programa. De la misma manera, todas las mujeres, sin tomar en cuenta su potencial de reproducción, deben registrarse en el programa REMS. Si usted es mujer y tiene posibilidad de concebir, debe presentar una prueba de embarazo negativa antes de empezar a recibir el riociguat. También es necesario hacerse pruebas de embarazo mientras está bajo tratamiento con riociguat y un mes luego de haber descontinuado el fármaco. Una idea muy positiva sería hablar con su profesional de la salud que tenga conocimientos en planificación de embarazo y prevención del mismo. Interacciones del fármaco. El riociguat no debe combinarse con nitratos (como es el caso de las tabletas de nitroglicerina, el isordil o el isosorbide) o con donantes de ON (tales como el nitrito de amilo), ya que ambos fármacos pueden ocasionar caídas en la presión sanguínea. Lo mismo se aplica a los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE, por sus siglas en inglés), entre los que se cuentan los inhibidores de la PDE-5 (sildenafil, tadalafil o vardenafil) y los inhibidores no específicos de la PDE (tales como el dipiridamol o la teofilina).

Muchos medicamentos son descompuestos por las enzimas que están en nuestras células. Algunos

fármacos disminuyen los efectos de las enzimas que son responsables de la metabolización del riociguat y, por lo tanto, pudiera ser necesario tener que ajustar la dosis. Entre estos fármacos se cuentan los medicamentos antifúngicos como el ketoconazol y el itraconazol, al igual que los inhibidores de proteasa para el VIH, como el ritonavir. De igual manera, también hay fármacos que pueden aumentar el efecto de estas enzimas, entre los cuales se cuentan los siguientes: la rifampicina, la fenitoina, la carbamazepina, el fenobarbital y la hierba de San Juan (el St. John’s Wort). No está claro si son necesarios los ajustes de dosis cuando se está combinando estos medicamentos con el riociguat. Lo mejor es revisar y discutir siempre las posibles interacciones farmacológicas con su doctor.

Los antiácidos, tal como es el caso del hidróxido de aluminio o del hidróxido de magnesio, disminuyen la absorción del riociguat. Por lo tanto, no tome antiácidos con estos componentes dentro del lapso de una hora de la administración del riociguat. El cigarrillo y otros tabacos también reducen los niveles de riociguat. Por lo tanto, se podría tomar en cuenta la posibilidad de aumentar la dosis diaria total de riociguat. Y si deja de fumar mientras está tomando riociguat, será necesario que hagan los ajustes de dosis pertinentes. Efectos secundarios. El riociguat ha estado disponible para los pacientes desde que fuera aprobado por la FDA en el mes de octubre de 2013. Sin embargo, el riociguat disminuye la presión sanguínea, por lo que es necesario un monitoreo constante mientras se está tomando el fármaco. En los ensayos clínicos, han ocurrido problemas serios de sangrado, como es el caso de escupir sangre, que ocurre con más frecuencia (2.4 por ciento) que en los pacientes que toman la medicación de placebo (0 por ciento). En los estudios que se describen a continuación, se incluyen otros efectos secundarios reportados del riociguat que ocurren a una frecuencia mayor cuando se compara con placebo y entre éstos se cuentan la cefalea, los mareos, la hipotensión, la dispepsia, las náuseas, la diarrea, los vómitos, el reflujo gastroesofágico, el estreñimiento y la anemia.

Otras consideraciones. No se sabe si el riociguat se encuentra presente en la leche humana. Sin embargo, en vista del potencial de reacciones adversas en los niños en etapa de la lactancia, se recomienda que se descontinúe,


bien sea la lactancia materna, o la ingesta del riociguat. La efectividad y seguridad del riociguat no se han sometido a estudio en los pacientes pediátricos. Ya que la seguridad y la efectividad del riociguat no se ha demostrado en pacientes con enfermedad hepática y renal severa, no se recomienda su uso en estos grupos de pacientes.

Costo. El riociguat es parte de una nueva clase de fármacos y su precio es de $7.500 USD, para un tratamiento de 30 días que consiste en una tableta que se toma tres veces al día. Este precio es comparable con el de la mayoría de las terapias orales de marca conocida que tratan la HAP. El laboratorio farmacéutico Bayer está comprometido a asegurar que pacientes que no tienen un seguro, o que tienen otras necesidades financieras y requieren el Adempas, tengan acceso a tratamiento. El programa del Centro de Respaldo de Adempas ofrece amplia ayuda a los pacientes de Adempas, bien sea para encontrar fuentes de cobertura, para ayudar a los pacientes elegibles no asegurados o con primas muy bajas a recibir el fármaco o para ayudar a los pacientes asegurados con sus obligaciones de copago. Los pacientes pueden contactar el programa del Centro de Soporte Adempas a través del teléfono 1-855-4ADEMPAS, (1-855-423-3672) para obtener mayor información al respecto.

Ensayos clínicos. Hay dos ensayos clínicos de Fase III que acaban de aparecer y que describen el uso del riociguat en pacientes que pertenecen al Grupo I y al Grupo IV de la OMS. El ensayo clínico PATENT-1 incluyó a pacientes que sufren de hipertensión arterial pulmonar y que presentaban síntomas cardiopulmonares: las formas idiopáticas o familiares, o aquellas asociadas con enfermedad de tejido conectivo, enfermedad cardíaca congénita, hipertensión portal (derivada de cirrosis hepática) o el uso de anorexígenos o anfetamina. En el estudio se incluyó a 443 pacientes, 254 de los cuales recibieron riociguat a dosis de hasta 2,5 mg tres veces al día. A lo largo del transcurso del estudio que duró 12 semanas, aquellos pacientes que recibían el fármaco evidenciaron una mejora en su distancia de la caminata de seis minutos (o un promedio de 30 metros), mientras aquellas personas a las que se les administraba placebo presentaron una ligera disminución en su distancia

de caminata (6 metros). Los pacientes a los que se les administraba riociguat también presentaron una mejora en la condición funcional global, una puntuación más baja de dificultad para respirar y una disminución en la resistencia vascular pulmonar. De igual manera, los pacientes que recibieron este fármaco también experimentaron menos episodios de “empeoramiento clínico”.

A su vez, en el ensayo clínico CHEST-1, los pacientes inscritos fueron aquellos que sufrían de una hipertensión pulmonar tromboembólica crónica inoperable (trombos crónicos de los vasos distales que no podían ser retirados mediante una intervención quirúrgica y pacientes con hipertensión pulmonar residual luego de una endarterectomía). En este caso, se trató de un estudio de 16 semanas y en él se inscribieron 261 pacientes, 173 de los cuales pertenecían al grupo del riociguat. Aquellos pacientes que recibieron el fármaco experimentaron una mejora en la capacidad para hacer ejercicio (la distancia de la caminata de seis minutos aumentó en un promedio de 39 metros), mientras que aquellos pacientes que habían sido incluidos en el grupo placebo presentaron una disminución en la distancia de la caminata de seis minutos de un promedio de 6 metros. También se apreció una mejora en la condición funcional global y en la función cardíaca derecha, conjuntamente con una disminución en la resistencia vascular pulmonar de los pacientes que recibían riociguat, en contraposición con los que pertenecían al grupo al que se le administró placebo. No se apreció ninguna diferencia significativa en la incidencia de eventos de empeoramiento clínico entre los dos grupos.

CCBS: NIFEDIPINE (PROCARDIA®, ADALAT®), AMLODIPINE BESYLATE (NORVASC®), DILTIAZEM HYDROCHLORIDE (CARDIZEM®, CARTIA XT®)

Si usted ha tenido una respuesta positiva a un reto con un vasodilatador agudo (refiérase al capítulo que lleva por título “¿Cómo Sé Verdaderamente Que Tengo HP?”), su doctor probablemente empezará un estudio monitoreado de bloqueadores de canales de calcio (BCC). En el caso de aquellos pacientes que sí pueden ser candidatos para los BCC y logran tolerarlos, éstos pueden ser altamente efectivos a largo plazo (aunque


se les debe controlar de manera muy estricta). Estos fármacos se dispensan en la forma oral (tabletas o cápsulas) y cuestan mucho menos que todas las otras alternativas. Desde principios de la década de los 80 hasta mediados de la década de los 90, los BCC eran la única terapia farmacológica disponible para el tratamiento de la HP. (Varias docenas de pacientes estaban en los estudios clínicos con Flolan® en Fase I y Fase II a principios de la década de los 90, aunque el medicamento no fue aprobado por la FDA sino hasta 1995).

¿Cómo funcionan? Las células de la musculatura lisa de las arterias no pueden hacer constricción sin iones de calcio. Los BCC hacen más lento el influjo de estos iones a las células de los músculos, de manera que las células (y las arterias) se constriñen menos y permanecen relajadas. Esto reduce la presión sanguínea. En aquellas personas que no tienen HP, estos fármacos se utilizan para la presión sanguínea sistémica (regular) y para tratar el dolor de pecho. En el caso de los pacientes que sufren de HP, la meta es la de bajar la presión dentro de los pulmones. La reducción de la presión sistémica puede ser más un problema que algo positivo. Cuando los BCC funcionan, el cambio tiende a ser inmediato y dramático. Aquellas personas que responden bien a estos medicamentos pueden apreciar una mejora en los síntomas, una reducción en la presión arterial pulmonar (PAP) promedio y un gasto cardíaco que permanece igual o mejora.

¿Durante cuánto tiempo tienen efecto? No hay un límite conocido de tiempo. Una cantidad muy pequeña de pacientes responde bien durante un breve período y, luego, deja de responder. Los pacientes incluidos en un estudio realizado por el doctor Stuart Rich, publicado en el mes de julio de 1992 en el New England Journal of Medicine, seguían teniendo buenos resultados cuando él los vio una vez más, 10 años después. Algunos pacientes han reportado que están estables cuando reciben bloqueadores de canales de calcio durante 20 años. Para aquellos que han tenido una reducción dramática en la presión arterial pulmonar y en la resistencia vascular pulmonar, los beneficios parecieran ser de por vida. El doctor Rich menciona que estos pacientes

afortunados ven pocas mejoras progresivas año tras año. Algunos doctores son de la opinión que estos pacientes simplemente están en una etapa temprana de la HAP y ésa es la razón por la que responden a los CCB y por la que tiende a irles tan bien a largo plazo.

¿Quién se beneficia de ellos? El doctor Oliver Sitbon, (del Hospital Antoine Beclere, Asistencia Pública - Hospitales de París, Universidad de París - Sur, Clamart, Francia) y otros sugieren que menos del 10 por ciento de los pacientes que sufren de HAP se benefician y la mayoría de ellos tienen HAPI. El doctor Sitbon nos recuerda que, incluso cuando las pruebas iniciales demuestran que los BCC pudieran ser útiles para un paciente, es necesario que los doctores le hagan un seguimiento muy de cerca al paciente para asegurarse que están funcionando. En su hospital, la mitad de los pacientes que él trató inicialmente con los BCC no llegó a alcanzar una respuesta adecuada cuando fueron reevaluados luego de un año.

¿Qué se considera un éxito? La vasoreactividad es una patología muy rara cuando se asocia con la HAP (HAPH). Una respuesta vasoreactiva positiva se define en la actualidad como una caída en la PAP media de más de 10 mm Hg con una media resultante de PAP de menos de 40 mm Hg. El gasto cardíaco (la cantidad de sangre que puede bombear el corazón en un minuto) debe permanecer igual o aumentar. Sólo aproximadamente la mitad de los pacientes que el doctor Sitbon sometió a estudio y cumplían estos criterios tuvieron buenos resultados con los BCC luego de un año y a ellos se les denominó “los que responden a largo plazo”. Ésta es la razón por la que los pacientes que reciben BCC tienen que ser controlados cuidadosamente con el paso del tiempo.

¿Quién no debería utilizar los BCC? Los BCC no deben ser administrados (están contraindicados) a aquellos pacientes que están en una insuficiencia cardíaca derecha (que, por lo general, es la Clase Funcional III o IV, con bajo gasto cardíaco y presión elevada en la aurícula derecha) debido a que aumenta la contractilidad o la capacidad de apretar del músculo del corazón (que es lo que se denomina un efecto


inotrópico positivo). Si ya alguien ha estado en situación de insuficiencia cardíaca, un fármaco que pudiera aumentar la contractilidad simplemente empeoraría la situación. El doctor Michael McGoon (Clínica Mayo, Rochester, Minnesota) sugiere que los pacientes de HP que tienen una presión auricular derecha promedio de más de 15mm Hg, o un índice cardíaco de menos de 2,0 litros, no deben ser tratados con BCC, ni tampoco deben estar incluidos en una prueba de este fármaco debido a que pudieran llevar a que falle la parte derecha del corazón. No obstante, se podrían seguir realizando las pruebas de vasoreactividad en pacientes que están en insuficiencia cardíaca debido a que la respuesta pudiera ayudar a su doctor a determinar cuán avanzado es el grado de HP. Ahora bien, cualquiera que sea el resultado de las pruebas de vasoreactividad, no se deberá prescribir un BCC si el doctor piensa que el paciente está en condición de insuficiencia cardíaca.

Además, es menos probable que los BCC ayuden a los pacientes que tengan una HP disparada por otra enfermedad (una HAP asociada). Un doctor que tiene su práctica en un centro importante de HP menciona que él no ha logrado constatar personalmente que los BCC logren una diferencia significativa en ese tipo de pacientes. Tenemos así, por ejemplo, que los pacientes que sufren de escleroderma tienen mucho menos probabilidades de responder a los vasodilatadores, aunque puedan estar recibiendo tales fármacos para controlar la enfermedad de Raynaud. Los pacientes que sufren de hipertensión portopulmonar generalmente no reciben BCC debido a que aumentan la hinchazón de sus miembros inferiores. Los pacientes que están tomando medicamentos para dietas y que tienen al mismo tiempo HP pueden utilizar los BCC si se considera que responden a ellos.

Un error bastante común que cometen los doctores es el de utilizar los BCC en pacientes que no están respondiendo bien a ellos o que, en un principio, no eran buenos candidatos para recibirlos. Si usted es uno de aquellos que está tomando BCC y no ha visto una gran mejora en su situación, pídale a su especialista en HP que le busque alguna otra opción. Sin embargo, cabe mencionar que, en el caso de la mayoría de los pacientes, los BCC tienen muy poco efecto y, a menudo, pueden incluso empeorar el nivel de la enfermedad. Tal

como lo destaca un paciente: “Cuando son buenos, son extremadamente buenos y cuando son malos, son terribles”. Los efectos adversos incluyen una presión sanguínea sistémica peligrosamente baja, edema pulmonar, insuficiencia ventricular derecha y muerte.

Sin un estudio de vasodilatación aguda, no hay manera de estar totalmente seguro acerca de quiénes serán los que responderán bien a este fármaco. Sin embargo, una investigación conducida por el doctor Melvyn Rubenfire, de la Universidad de Michigan, descubrió que cuando el ecocardiograma presenta indicios de una HP verdaderamente mala (con un ventrículo izquierdo más pequeño de lo normal o una desviación hacia aquel ventrículo de la pared que divide las dos cámaras), el paciente no se beneficia de la administración de los BCC. En parte debido al peligro de una hipotensión sistémica severa y al efecto duradero de los BCC, es poco inteligente utilizarlos cuando se le están haciendo las pruebas de diagnóstico a tales pacientes, como también es negativo someter a los pacientes a un “curso de prueba” de BCC.

Algunos pacientes de HP tienen hipertensión pulmonar, que no es más que la presión sanguínea elevada que todos conocemos. Los BCC pueden utilizarse para la presión elevada en dosis estándar en estos pacientes. Cuando se les utiliza para pacientes que sufren de HAP, la dosis tiende a ser mucho más alta.

¿Qué BCC utilizará mi doctor? Los fármacos más comunes de esta categoría que se utilizan son la nifedipina (Procardia® o Procardia XL®, denominada Adalat XL® en Canadá y en el Reino Unido) y el besilato de amlodipina (Norvasc®). El hidrocloruro de diltiazem (Cardizem®, Cartia XT®) también se usa en algunas oportunidades. La nifedipina casi siempre se administra en su forma de liberación extendida, excepto en el caso de los niños que no logran tragar pastillas tan grandes. El BCC verapamilo no debe ser utilizado para el tratamiento de la HAP.

Toda persona responde de diferente manera a los diversos BCC. Cuando menos un centro especializado en HP favorece la amlodipina debido a que ellos han descubierto que tiene menores efectos secundarios. Los BCC reducen el vigor de contracción del corazón, aunque ligeramente. De igual manera, las formulaciones


más novedosas de los fármacos (como la amlodipina) la reducen menos aún. Es probable que su doctor experimente con varios fármacos, o combinaciones de ellos, hasta determinar qué es lo que mejor funciona para usted. Estos experimentos deben hacerse bajo estricta supervisión médica y esto incluye el monitoreo cercano de sus valores hemodinámicos. Luego de tres meses de terapia, si el paciente no ha mejorado a Clase Funcional I o II, por lo general, se agrega otro fármaco para la HAP, con o sin la administración del BCC.

Dosificación y costo. La dosificación es algo muy individual. Si su dosis es superior a la de otros amigos suyos que sufren de HP, eso no quiere decir necesariamente que usted está más enfermo que ellos. En el caso de los pacientes de HP, los doctores tienden a prescribir dosificaciones mucho más elevadas que aquellas que se utilizan para las otras condiciones médicas (incluso su farmaceuta puede cuestionar la dosis que aparece en la prescripción médica). A unos cuantos de nosotros nos basta con las dosis estándar. La mayoría de los doctores hacen un cateterismo cardíaco para determinar cuál es la dosis más efectiva. En su mayoría, los seguros pagarán el costo de estas medicinas.

Efectos secundarios. Los BCC relajan todos los vasos sanguíneos de su organismo y no tan sólo sus pulmones, por lo que los efectos secundarios pueden incluir los siguientes: hinchazón de los pies, tobillos y la parte baja de las pantorrillas. Su presión sanguínea pudiera caer al punto incluso de que usted se sienta mareado. Estos efectos secundarios también se cuentan entre los síntomas que se asocian al empeoramiento de la HP. No obstante, por lo tanto, a veces es difícil distinguir de cuál de las dos patologías se trata y qué la está ocasionando. En términos generales, si los fármacos lo hacen sentir mucho mejor y siente menos dificultad para respirar, la hinchazón de los pies y de las piernas probablemente no sea más que un efecto secundario que usted podrá controlar con los diuréticos. Si sus pies se hinchan y no mejora su capacidad para respirar, o incluso, si ésta empeora, se debe llamar la atención de inmediato al doctor hacia la hinchazón de sus piernas. Los dolores de cabeza son otro efecto secundario muy común, aunque tienden a desaparecer a medida que usted se va

adaptando al fármaco. Unos cuantos pacientes reportan engrosamiento de

las encías y tienen que ir a que les hagan la limpieza dental tres o cuatro veces al año. Otro efecto secundario posible es la acidez estomacal, ya que los BCC pueden relajar el músculo que hay entre el esófago y el estómago y esto permite que los ácidos del estómago suban hasta el esófago. La sensación de hinchazón, las náuseas, la visión borrosa, la sudoración excesiva y las perturbaciones del patrón de sueño también se cuentan entre otros efectos secundarios posibles. Con menos frecuencia, los pacientes indican que pareciera que sus músculos no se contraen bien o también como solían o que están sufriendo calambres musculares. Existen unos cuantos informes que apuntan hacia dolor articular, una confusión mental de corta duración y la incapacidad de mantenerse sentado debido a la ansiedad y al temblor muscular (acatisia).

Por su parte, es más probable que el diltiazem genere un latido del corazón más lento y/o estreñimiento, mientras es más probable que la nifedipina ocasione un latido demasiado rápido del corazón, lo que se conoce como palpitaciones, cefaleas o enrojecimiento cutáneo y diarrea.

Las alergias a los BCC son muy poco frecuentes, aunque, de aparecer, incluirían erupción, picazón, hinchazón facial y dificultad para respirar. Llame a su doctor en caso de que tenga éstos u otros efectos poco comunes.

La matriz que contiene la forma de liberación a lo largo del tiempo de la nifedipina pudiera irritar la mucosa gástrica de algunos pacientes . Un especialista en farmacia de la Universidad de Washington dice que han recibido muchas quejas de náuseas, retortijones abdominales, malestar y vómitos ocasionales provenientes de pacientes que estaban tomando Procardia XL®. Cuando los pacientes tienen tales problemas, el farmaceuta les sugiere que tomen el fármaco inmediatamente después de haber ingerido una comida completa y que dividan la dosis en pastillas más pequeñas que se puedan tomar también luego del desayuno y de la cena.

Precauciones para los usuarios de BCC. Nunca pare súbitamente un fármaco de la categoría de los BCC. Si va a dejar alguno de estos medicamentos


debe hacerlo bajo estricta supervisión de un doctor. El retiro súbito de esta categoría de fármacos incluso ha ocasionado la muerte.

No mastique ni divida una tableta de liberación prolongada debido a que esta práctica destruye la matriz (que es la estructura incorporada que libera el fármaco a una velocidad constante a lo largo de un periodo de 24 horas).

Un vaso grande de jugo de toronja puede echar a perder la dosificación de un BCC al hacer que se vuelva algo más poderoso. A qué grado lo afectará dependerá de la cantidad de una determinada enzima que usted tiene en la pared de su intestino delgado. Si tiene grandes cantidades de esta enzima intestinal, la toronja y el jugo de toronja pueden afectar verdaderamente su reacción. La enzima descompone el BCC (y algunos otros fármacos comunes, como es el caso del Seldane y de la ciclosporina). Un componente químico del jugo de toronja se une a la enzima como el “tranca volante” se une a tu volante y, de esa manera, la enzima no puede funcionar. Esto deja más medicina que debe ser absorbida al torrente sanguíneo durante un periodo más largo de tiempo. El efecto dura un día o más. La toronja también puede afectar la digoxina que pudiera estar tomando junto con el BCC. Más aún, interactúa con la mayoría de los fármacos de reducción del colesterol de la clase de las “estatinas”, algunos fármacos anti ansiolíticos (benzodiazepinas como el Halcion® o el Valium®), varios fármacos para el VIH y algunos inmunosupresores y antihistamínicos. También la toronja entera interfiere con algunos fármacos, como es el caso también de las naranjas ácidas, las limas y otros cítricos, aunque no hay problema, ni con los limones, ni con las naranjas dulces.

Hay sospechas que la popular hierba de San Juan (hypericum, conocida como fendigedig en galés) tiene un efecto similar al de la toronja. No tome ni esta hierba, ni ninguna otra, sin hablar primero con su doctor especialista en HP. (Para información al respecto, vea el capítulo “Qué Comer Cuando Tiene HP” que también ofrece información acerca de las diferentes hierbas).

No hay evidencia que la ingesta de los BCC promueva la osteoporosis y no hay problema en tomar suplementos de calcio mientras está sometido a

tratamiento con los bloqueadores. Combinaciones con otros fármacos para la HP.

Algunos pacientes tienen mejores resultados con una combinación de BCC y prostaciclina. Ahora que hay 12 medicamentos aprobados por la FDA específicamente para la HAP, más pacientes que sufren de esta patología están siendo tratados con una combinación de fármacos los cuales, en algunos casos, pueden incluir los BCC. La doctora Vallerie McLaughlin, de la Universidad de Michigan, igualmente llama la atención al hecho que una persona que verdaderamente responde a los BCC ya debe estar en Clase I o II y debe tener un excelente pronóstico. Entonces, ¿por qué correr el riesgo de interacciones farmacológicas, reacciones de los medicamentos y para qué pagar tanto por esos fármacos?.

8MÁS ACERCA DE LOS FÁRMACOS PARA LA HP

REVISADO PARA LA QUINTA EDICIÓN - 2014 REVISIÓN REALIZADA POR EL DOCTOR H. JAMES FORD Y DR. JORGE OSVALDO CÁNEVA

Mientras que los dos capítulos anteriores cubrieron los detalles acerca de los fármacos específicos que se administran para el tratamiento de la HAP (“Fármacos para la HAP: Los Prostanoides” y “Otros Fármacos para la HP”), en este capítulo, se discuten diversos temas relacionados con los medicamentos: la comparación de los fármacos, la combinación de las terapias, la participación en un ensayo clínico y los nuevos tratamientos esperanzadores que van apareciendo en el horizonte.

COMPARACIÓN DE LOS FÁRMACOS PARA LA HP

A pesar que los pacientes, a menudo, quieren saber cuál fármaco es el mejor para la HAP, esto sería, hasta cierto punto, como comparar manzanas y naranjas ya que los tratamientos difieren en cuanto a la forma en la que se les administra (por vía intravenosa, subcutánea, inhalada u oral), al igual que con respecto a la frecuencia con la que se administran. De igual manera, por el simple hecho de que los pacientes que forman parte de un ensayo clínico que analiza el fármaco “X” para el tratamiento de la HAP hayan caminado un promedio de 45 metros más que los que recibieron placebo, no quiere decir que este medicamento sea necesariamente mejor que el fármaco “Y” para la HAP, que permitió en promedio 35 metros más en la prueba de caminata realizada en un estudio diferente. En términos generales, los medicamentos no se pueden comparar en dos estudios clínicos diferentes. Hasta la fecha, no hay un solo ensayo clínico finalizado que compare directamente una terapia para la HAP, con otra.

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fármaco es el mejor

para la HAP, esto sería,

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CAPÍTULO OCHO


En una edición anterior de la Guía de Supervivencia, tratamos de suministrar información comparativa detallada acerca de los diferentes tratamientos que existen para la HAP y se incluyeron algunos de los resultados de los ensayos clínicos que analizaron y estudiaron cada uno de estos fármacos de manera individual. Tal como en el ejemplo anterior, queda claro que ésta es una manera bastante engañosa de comparar estos fármacos. El Consejo de Liderazgo Científico (SLC, por sus siglas en inglés) de la Asociación de Hipertensión Pulmonar (PHA, por sus siglas en inglés) ha tomado en cuenta este aspecto y está de acuerdo que lo mejor para los pacientes es hablar con su médico especialista en HP acerca de los méritos relativos que cada una de estas terapias ofrece para el caso específico de cada paciente. Es indiscutible que lo que es mejor para un paciente pudiera no ser ni siquiera apropiado para el otro. Los pacientes toman las decisiones acerca del tratamiento conjuntamente con su doctor, luego de revisar y discutir ampliamente la evidencia razonable de cada tratamiento para la HAP y es por ello que la elección de un paciente no puede y no debe generalizarse a todos los pacientes que sufren de HAP.

La HAP es una enfermedad crónica y de largo plazo que requiere de una terapia a largo plazo. Al elegir un tratamiento, hay que tomar en cuenta otros aspectos que van más allá del número de metros más que puede caminar usted en seis minutos, ya que estos otros elementos también son importantes. Nos referimos a aspectos tales como los efectos secundarios, su estilo de vida, su respuesta individual a un tratamiento, cómo se siente usted cuando está tomando un fármaco en particular y el costo. A fin de cuentas, lo que más importa es la forma en la que usted responderá, a la larga, a las diferentes medicaciones. Las combinaciones de fármacos para la HAP pueden funcionar incluso mejor para algunos pacientes, pero, hasta ahora, lo que se está tratando de determinar es cuáles son los beneficios verdaderos de los tratamientos de combinación, cuáles fármacos, en caso de haberlos, deben ser combinados y cuándo y cómo se les debe combinar. Afortunadamente, ya se están llevando a cabo estudios de tratamientos de combinación para determinar si este esquema de terapia se puede recomendar de manera generalizada. Usted y su equipo especialista en HP tendrán que analizar las ventajas y desventajas de cada uno de los protocolos posibles que sean adecuados para usted en particular.

TERAPIA DE COMBINACIÓN

Cuando se trata de aquellos pacientes que siguen estando sintomáticos con su terapia inicial para la HAP, sin duda pudiera considerarse muy atractivo agregar un segundo tipo de fármaco para la HAP o, incluso, un tercer medicamento para tratar de mejorar la tolerancia al ejercicio y los síntomas. Este es especialmente el caso si usted tuvo cierta respuesta a su terapia inicial, pero que no fue satisfactoria. Sin embargo, no es tan sencillo así, ni se trata, simplemente, de agregar otro fármaco al protocolo existente. Sin estudios controlados, no sabemos qué es lo que sucederá cuando se agregue ese segundo o tercer fármaco. Así, por ejemplo, podríamos preguntarnos cuáles serán los beneficios adicionales, de haberlos, y a qué tipo de pacientes les serán de utilidad estos fármacos. ¿Cuáles serán los efectos secundarios? ¿Serán éstos manejables? ¿Habrá algún impacto sobre otro sistema orgánico? ¿Cuáles son las interacciones de los fármacos? ¿Cuáles son los efectos a largo plazo? De igual manera, si no se cuenta con evidencia clínica para respaldar la terapia de combinación, pueden surgir problemas cuando se solicita la aprobación de la compañía de seguros para incluir uno más de estos fármacos en la terapia de combinación.

En la mayoría de las otras condiciones médicas en las que se han identificado mecanismos múltiples, como es el caso de la insuficiencia cardíaca izquierda, las combinaciones de fármacos que se analizan en los estudios han incluido a miles de pacientes y han demostrado ser más efectivas para tratar la enfermedad que un solo medicamento. Desafortunadamente, todavía no se cuenta con suficientes estudios como para comprobar esta situación para el tratamiento de la HAP, en especial porque se requiere de muchos pacientes para comprobar el beneficio y, simplemente, no hay suficientes pacientes de HAP para realizar dichos ensayos una vez que los laboratorios médicos lograban la aprobación de la FDA para sus fármacos, tenían muy poco interés en hacer ensayos clínicos acerca de los tratamientos de combinación. Sin embargo, ahora ya las compañías están muy claras y saben a ciencia cierta que la terapia de combinación cada día se hace más común y generalizada y que es muy importante recopilar datos que suministren evidencia que respalde la necesidad de la terapia de combinación. Es probable que debido al alto costo de los fármacos para combatir la HAP y a los problemas relativos

70C A P Í T U LO O C H O : M Á S AC E R C A D E LO S FÁ R M ACO S PA R A L A H P

a la aprobación de las compañías de seguros, ahora estemos viendo cada vez más interés en estos ensayos clínicos de combinación de fármacos. Algunos de estos estudios son extensiones de un ensayo clínico anterior, lo que a veces se conoce como ensayos clínicos de Fase IV. En algunos casos, estos ensayos de combinación empiezan directamente después de que la FDA otorga su aprobación. Algunos estudios son realizados por hospitales de investigación. Afortunadamente, poco a poco ya empezamos a recibir los resultados de algunos de estos ensayos clínicos.

Sin embargo, mientras esperamos por estos resultados, ya la terapia de combinación es parte del cuidado para los pacientes que sufren de HAP. Las guías de tratamiento de la Sociedad Europea de Cardiología, del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP, por sus siglas en inglés), así como de la Asociación Americana del Corazón y del Colegio Americano de Cardiología sugieren que se tomen en cuenta las terapias de combinación para los pacientes que tienen un grado avanzado de la enfermedad y que no responden lo suficiente, o se deterioran, luego de recibir terapia de primera línea. En el caso de Estados Unidos, los datos están siendo recopilados y analizados a través del Registro REVEAL, el cual incluye información acerca de más de 3.000 pacientes que tienen HAP y que se catalogan como Grupo 1 de la OMS. Entre la gran cantidad de datos, se encuentran las historias de medicación de todos estos pacientes. Cuando los investigadores de REVEAL analizaron a los primeros 1.226 pacientes que ingresaron en este estudio (tanto aquellos pacientes diagnosticados previamente, como los diagnosticados recientemente), el 47 por ciento recibía tratamiento con un solo fármaco, al 36 por ciento se le administraban dos medicamentos y el 9 por ciento tenía tres o más fármacos para el tratamiento de su HAP. A través de los ensayos clínicos y del análisis del Registro REVEAL, estamos recibiendo información acerca de aspectos importantes de las diferentes terapias de combinación que pueden ayudarnos a nosotros y a nuestros médicos a tomar decisiones más informadas, más seguras y mejores acerca del cuidado que se nos va a ofrecer.

Ausencia de lealtad a la marca. Cuando son nuestras vidas las que están en peligro y, por lo menos no nos está yendo tan mal que digamos, muchos de nosotros dudamos antes de cambiar nuestro tratamiento para la HP. Sin embargo, éste no fue el caso de Teresa. Ella empezó su tratamiento

con bosentan (Tracleer®) y, después de dos años, ella y su doctor optaron por agregar treprostinil (Remodulin IV®) de la variedad “sub-Q” y, también, algo de sildenafil (Revatio®, Viagra®). Luego, dejó el treprostinil (el dolor en el sitio de inyección era demasiado fuerte) y agregó a su protocolo el iloprost (Ventavis®). Unos cuantos años después, estaba tomando sildenafil y tadalafil (Adcirca®). A continuación, Teresa y su doctor optaron por dejar el sildenafil y, a la larga, dejaron también el iloprost para empezar con el treprostinil (Tyvaso® inhalado). Ahora está recibiendo bosentan, treprostinil y tadalafil y no tiene ningún efecto secundario. En el caso de Teresa, el hecho de haber estado dispuesta a experimentar dio sus buenos frutos. Claro está que es crucial estar controlado de manera muy cuidadosa durante un buen tiempo mientras se está cambiando de un tratamiento a otro.

Los prostanoides en la terapia de combinación. Hay varios ensayos clínicos que han investigado la combinación de uno de los prostanoides (epoprostenol IV, treprostinil IV, treprostinil SC, treprostinil inhalado, treprostinil oral o iloprost inhalado), bien sea con un ERA (bosentan oral, ambrisentan), o con un inhibidor de la PDE-5 (sildenafil o tadalafil oral).

En el estudio BREATHE-2, se incluyó el bosentan para tratamiento de pacientes que ya habían iniciado terapia con Flolan® (epoprostenol). Este fue un estudio pequeño que demostró que no había ninguna diferencia significativa en la distancia de caminata a seis minutos entre los pacientes que recibían Flolan®, además de placebo, y los pacientes a los que se les administró Flolan® combinado con bosentan. Sin embargo, el est el estudio sí ofreció evidencia que esta combinación era bien tolerada.

El ensayo clínico STEP analizó la seguridad y la eficacia de agregar iloprost inhalado o placebo a aquellos pacientes que ya estaban recibiendo bosentan. En el estudio, se hizo seguimiento de control a 67 pacientes durante un periodo de 12 semanas. En este ensayo clínico, los investigadores descubrieron que la terapia de combinación con iloprost y bosentan era bien tolerada, que mejoraba la distancia que recorrían los pacientes en una caminata de seis minutos y que, tanto la presión arterial pulmonar media (PAP), como la resistencia vascular pulmonar (RVP) de los participantes se reducía cuando se agregaba iloprost al tratamiento con bosentan.


En un estudio alemán pequeño, que incluyó a tan sólo 30 pacientes, la combinación del sildenafil con el iloprost en aerosol disminuyó significativamente la PAP y la RVP promedio más de lo que se lograba reducir con un agente único.

El PACES, uno de los estudios de terapia de combinación más grandes que se ha realizado a la fecha, fue un ensayo clínico doble ciego, controlado con placebo y con una duración de 16 semanas en el que participaron 256 pacientes de HAP que recibían Flolan® y que fueron luego aleatorizados para recibir, bien sea place¬bo, o sildenafil en una dosis de hasta 80 mg, tres veces al día. Los pacientes de Flolan® que agregaron el sildenafil registraron una disminución en el empeoramiento clínico y caminaron en promedio 28,8 metros más que el grupo que recibió placebo como agregado. La presión pulmonar promedio disminuyó en 3,8 mm Hg y el gasto cardíaco (la cantidad de sangre que bombea el corazón en un minuto) mejoró en 0,9 litros por minuto. Así mismo, mejoró su puntuación global de “calidad de vida”, aunque la puntuación de disnea o la calificación subjetiva del grado en el que sentían dificultad para respirar, no fue diferente entre los dos grupos. El estudio demostró que la combinación de sildenafil y epoprostenol es segura y que parece tener efectos beneficiosos.

En esta era actual de agentes múltiples que han sido aprobados por la FDA para uso clínico, cada día se está haciendo más difícil reclutar a pacientes dispuestos a participar en estudios clínicos que ya no estén recibiendo algún tipo de terapia. Por lo tanto, muchos de los nuevos ensayos clínicos permiten que los pacientes ya estén bajo tratamiento con uno o más agentes. En esencia, se convierten en estudios de combinación, incluso cuando originalmente el ensayo clínico no haya sido diseñado como tal.

Tanto el estudio del treprostinil inhalado (ensayo clínico TRIUMPH), como el del UT-15 oral (ensayo FREEDOM-C de treprostinil, que aparece en el capítulo “Fármacos para la HP: Los Prostanoides”), son ensayos clínicos que incluyeron a pacientes que ya estaban recibiendo tratamiento con sildenafil, un antagonista de los receptores de la endotelina (ARE) (bien sea el bosen¬tan o el ambrisentan) o ambos, y sólo luego fue que se agregó el treprostinil. El estudio TRIUMPH comprobó que se registraba una mejora significativa en la distancia de la caminata de seis minutos al agregarse el trepro¬stinil

inhalado a los pacientes que ya recibían las terapias orales para la HAP. A su vez, el estudio FREEDOM-C presentó una tendencia hacia una mayor distancia recorrida en la caminata, aunque fue elevado el número de pacientes que abandonó este estudio debido a los efectos secundarios. Este aspecto se abordó en el ensayo clínico FREEDOM-C2, al fabricarse una píldora con una dosis más baja, de manera que las dosis de los pacientes pudieran aumentarse de manera más gradual. Sin embargo, no se apreció ningún beneficio significativo en la distancia de caminata recorrida en seis minutos cuando se agregó el treprostinil oral a pacientes que ya estaban recibiendo algún inhibidor de la PDE-5 o cuya terapia se basaba en algún ARE.

El bosentan en terapia de combinación. Un estudio de laboratorio pequeño que analizó la administración conjunta del bosentan y del sildenafil logró demostrar un aumento en los niveles en sangre del bosentan y una disminución de aproximadamente 50 por ciento en los niveles del sildenafil. Aunque esta interacción no parece tener importancia clínica, sí pudiera tener ciertas implicaciones en cuanto a las dosis bajas de sildenafil (ya que 20 mg pudieran no ser suficientes en combinación con el bosentan), así como al riesgo de anomalías de la prueba de función hepática (PFH). Aunque existe esta interacción farmacológica, no pareciera que sea necesario realizar un ajuste de dosis de ninguno de los fármacos cuando se utilizan en terapia de combinación. Es más, esta combinación parece ser segura.

Un estudio más amplio, el ensayo clínico COMPASS-2, está investigando la eficacia de agregar bosentan o placebo a pacientes que ya están bajo terapia con sildenafil. En este caso, se trata de un ensayo clínico a largo plazo que ya terminó su fase de inscripción y que todavía no se ha concluido. Además de la distancia de la caminata recorrida en seis minutos, también se examinarán factores tales como el tiempo que transcurre antes de la necesidad de hospitalizar al paciente, el empeoramiento de los síntomas y la sobrevida relacionada a la HAP.

El estudio EARLY analizó el efecto de agregar bosentan al tratamiento de pacientes de Clase Funcional II, algunos de los cuales ya estaban recibiendo sildenafil. Aunque no se apreció ningún cambio en el objetivo de estudio primario (la distancia de caminata en seis minutos), la resistencia vascular pulmonar (RVP) disminuyó en un 20 por ciento y hubo menos casos de empeoramiento


clínico en los pacientes que recibían el bosentan. Este ensayo clínico está actualmente en su fase de seguimiento de control a largo plazo.

Aun cuando estos estudios han demostrado que las combinaciones pueden ser seguras, si usted está recibiendo bosen¬tan como terapia única, o se lo están administrando en combinación con otros fármacos y está pensando que se puede saltar el examen de sangre ocasional para determinar su PFH, piénselo bien antes de hacerlo. Es algo que no debe hacer.

El ambrisentan en terapia de combinación. Se acaba de terminar recientemente un ensayo clínico multicéntrico y de etiqueta abierta denominado ATHENA-I. A diferencia de muchos estudios que se realizan para analizar fármacos para la HAP que basan su objetivo de estudio primario en la prueba de caminata a seis minutos, este estudio se enfocó en la hemodinamia y, en particular, la resistencia vascular pulmonar, para determinar la efectividad de los fármacos. (Ese es el valor que les indica cuánta resistencia al flujo sanguíneo se encuentra presente en sus vasos pulmonares. Esta es una cifra que sólo se puede obtener como resultado de un cateterismo cardíaco derecho). Al iniciar el ensayo clínico, los participantes ya tenían que estar sometidos a tratamiento con un inhibidor de la PDE-5 y, si su respuesta era sub-óptima, se agregaba el ambrisentan. El estudio les hizo seguimiento de control a los pacientes durante un período de 24 semanas y demostró que estos parámetros hemodinámicos, al igual que la distancia de la caminata recorrida en seis minutos, registraron mejorías cuando se agregó el ambrisentan durante este período.

El tadalafil en terapia de combinación. En el principal ensayo clínico que llevó a la FDA a aprobar el tadalafil (estudio PHIRST-I), los pacientes podían estar recibiendo bosentan, aunque no prostanoides, ni tampoco sildenafil. En este estudio, aproximadamente la mitad de los pacientes ya estaba recibiendo bosentan. (Ver capítulo “Otros Fármacos para la HP” para más información acerca de este estudio).

Terapia de combinación con ambrisenten y tadalafil. El primer estudio clínico aleatorizado, multicéntrico grande de terapia oral de combinación inicial acaba de empezar su etapa de registro de pacientes. Este ensayo clínico, el AMBITION, tiene tres brazos: el de tadalafil, el de

ambrisentan y el que incluye, tanto el tadalafil como el ambrisentan. Para ingresar a este estudio, los interesados tenían que ser pacientes sometidos a tratamiento por primera vez. En otras palabras, no podían haber recibido o estar recibiendo ninguna terapia específica para la HAP. Se espera y anticipa que este ensayo clínico nos dé importante información al comparar dos fármacos de clases diferentes y algunos de los primeros datos acerca del inicio con dos fármacos, en vez de utilizarlos en forma secuencial y agregar el segundo luego de falla o respuesta inadecuada del primer fármaco. Véase el capítulo que lleva por título “Otros Fármacos para la HP” para mayor información acerca de las terapias de combinación a base de riociguat y macitentan.

Cómo es la respuesta a la terapia de combinación evaluada: “Terapia guiada por objetivos para la HAP”. A la fecha, la mayoría de los estudios de combinación de fármacos han sido estudios de combinación “agregada”. En otras palabras, los pacientes ingresan al estudio con tratamiento basado en uno o más medicamentos para la HAP y se estudia el efecto de agregar un fármaco adicional. Los ensayos clínicos aleatorizados llevados a cabo recientemente que utilizan este método, han demostrado aumentos en la distancia caminada en seis minutos de tan sólo 15 a 25 metros, lo que se compara con los aumentos de entre 35 a 55 metros que se aprecian en los estudios históricos basados en un solo fármaco. Esto pudiera deberse al hecho que los pacientes que ya están en tratamiento ya han “respondido” de alguna manera al aumentar su distancia de caminata a seis minutos antes de recibir la terapia “agregada” durante el ensayo clínico.

Ya que parece más difícil demostrar los beneficios en términos de la distancia de la caminata recorrida en seis minutos en los grupos que ya están en tratamiento, muchos investigadores han propuesto examinar diferentes objetivos de estudio, como, por ejemplo, los que combinan la mortalidad y la morbilidad. Se requiere contar con definiciones objetivas para conceptos tales como “la progresión de la enfermedad” y “el empeoramiento clínico”, de manera de describirlos de la manera más precisa y compatible posible en todos los estudios, sin que se aprecie mayor variabilidad entre ellos. Aquellos estudios que analizan la morbilidad y la mortalidad (que pueden ser inducidas por eventos o tener una duración específica), requieren de un mayor número de pacientes y, por lo general,


tardan más tiempo en recopilar los datos que se requieren. En una enfermedad tan poco común, como es el caso de la HAP, tiende a ser bastante limitado el número de pacientes que están disponibles para estudios de investigación a largo plazo, sobre todo si se están llevando a cabo muchos de ellos.

El Dr. Hoeper y sus colegas europeos estudiaron lo que se conoce como la “terapia guiada por objetivos” y, para ello, utilizaron un algoritmo estricto para agregar fármacos a la terapia. En este estudio, las metas de tratamiento son las siguientes:

1. Una distancia de caminata en seis minutos de >380 metros

2. Una presión de sangre sistólica >120 durante las pruebas de ejercicio

3. Un volumen pico de oxígeno de >10,4 durante las pruebas de ejercicio

Los investigadores procedieron a evaluar a 123 pacientes cada dos a seis meses y, si las metas del tratamiento no se habían cumplido, se agregaba la siguiente terapia. El orden en el que se agregaron los tratamientos es el siguiente: bosentan, sildenafil, iloprost inhalado, cambio a iloprost intravenoso y, finalmente, se inició la evaluación de trasplante en caso de que siguiera registrándose una respuesta inadecuada a todas estas medicaciones. Al ingresar al estudio, 98 pacientes pertenecían a la Clase Funcional III y 25, a la Clase Funcional IV. Las tasas de sobrevida mejoraron en comparación con los datos previos al 2000 que se registraron en el mismo centro: 93 por ciento de sobrevida a un año, 83 por ciento a dos años y 79,9 por ciento a tres años. Un cuarenta y tres por ciento de los pacientes necesitó dos fármacos, mientras que 16 por ciento requirió tres medicamentos y 5 por ciento presentó progresión y tuvo que pasar a terapia intravenosa. Muchos otros centros están adoptando un enfoque similar para tratar a los pacientes de HAP. Sin embargo, esto es algo que usted tiene que discutir con su doctor.

¿DEBERÍA USTED INGRESAR A UN ENSAYO CLÍNICO?

Sin los ensayos clínicos realizados durante las últimas dos décadas, los pacientes que sufren de HAP nunca hubieran podido disfrutar los beneficios de los fármacos que hoy

en día se venden en el mercado. Los ensayos clínicos son experimentos diseñados con extremo cuidado para someter a prueba los beneficios y la seguridad de los nuevos tratamientos y son la única manera en la que podemos encontrar tratamientos más efectivos y, a la larga, podremos identificar la cura de la HAP. Los ensayos clínicos amplían los intereses de los pacientes de HAP como grupo, aunque no necesariamente sirven los intereses a corto plazo de un paciente en particular. Por lo tanto, aquellos pacientes que sufren de HAP y deciden participar en ensayos clínicos deben verse como verdaderos héroes.

Un ensayo clínico no se empieza sino hasta que los resultados de estudios de laboratorio ya han sugerido que el fármaco puede ser prometedor. Durante un ensayo, al paciente se le ofrece y se le administra sin costo alguno el medicamento (que probablemente no está disponible a través de ningún otro medio) o un placebo (medicación no activa). Tampoco se cobra por los procedimientos médicos que son necesarios y las visitas de control al médico del estudio. Por lo general, usted continuará con otros medicamentos para la HAP y recibirá una supervisión muy de cerca desde el mismo momento en que se integra a un ensayo clínico. Si su salud se deteriora, siempre es posible que lo retiren del estudio y que le administren otro tratamiento. Después de la fase controlada por placebo del estudio, a menudo se le permitirá seguir recibiendo el fármaco del estudio, sin costo alguno, hasta que el mismo sea aprobado o hasta que la compañía decida darse por vencida. Algunas de sus visitas normales de control y los exámenes de sangre también pueden ser gratis mientras usted forme parte del estudio. Es de importancia extrema recordar que su doctor especialista en HAP no querrá de ninguna manera someterlo a un daño. Por lo tanto, sus médicos estarán seguros que si surge alguna preocupación que indique que su salud puede verse perjudicada por estar en el estudio, lo retirarán de inmediato del mismo.

Si usted se une a un ensayo clínico, no cabe duda que estará exponiéndose a muchos riesgos que no se han logrado determinar, como podría ser el caso de una reacción tóxica o efectos secundarios preocupantes. Los ensayos clínicos son experimentos y, a veces, analizan combinaciones de tratamientos existentes, mientras que, en otras ocasiones, analizan tratamientos que no han sido aprobados por la FDA. En el caso de los ensayos clínicos aleatorizados, controlados y doble ciego, algunos pacientes reciben un


placebo, o lo que es igual, no reciben ningún tratamiento real, mientras que otros reciben la medicación sometida a estudio. Usted y todos los que estén involucrados en su cuidado médico estarán ‘ciegos al estudio’, lo que quiere decir que no sabrán si usted está recibiendo la medicación del estudio, o no. Por lo tanto, durante un tiempo, se le podrá negar un fármaco que puede ser beneficioso para usted. El estar sin tratamiento también implica riesgos y, por lo tanto, la mayoría de los ensayos clínicos le permiten seguir con su tratamiento o garantizar que recibirá un tratamiento aprobado por la FDA como parte del estudio al que el ingresa.

La FDA indica que usted no puede cambiar de un fármaco de investigación a otro a menos que haya dejado el primer fármaco durante un periodo de, cuando menos, 30 días. No todo ensayo clínico es adecuado para todos los pacientes. Formule muchas preguntas antes de decidirse a ingresar al ensayo clínico y pida una evaluación franca y abierta de los riesgos. Usted tiene todo el derecho del mundo a decir: “no gracias,” incluso si su doctor le sugiere que forme parte de un estudio. Lea el formulario de consentimiento con todo cuidado y haga más preguntas si algo en ese formulario no está claro, o si usted cree que no es muy completo. Un formulario de consentimiento no es un contrato. Usted está en plena libertad de abandonar el estudio (o que lo saquen del mismo) en cualquier momento. La participación en un ensayo clínico es total y completamente opcional y su relación con el doctor que lo trata no debería cambiar si usted decide no participar.

Cuando ya forme parte del ensayo clínico, su relación con su doctor adquirirá los aspectos agregados de “investigador - sujeto de la investigación”, además de los roles tradicionales de “médico - paciente”. Usted deberá preguntarles con la debida cortesía a los médicos del ensayo clínico que le digan quién lo está pagando. Las compañías de seguros no pagan fármacos y procedimientos que se utilizan como parte de un ensayo clínico y, por lo general, tampoco las universidades logran obtener el dinero. Esto quiere decir que el dinero proviene usualmente de un laboratorio farmacéutico o del gobierno nacional. En términos generales, el dinero se les paga “según paciente registrado”. Un enfoque ético sería que el grupo de investigación dedique cualquier excedente que quede luego de cubrir los costos, a un fondo de investigación en HP. Usted también puede pedirles con mucha cortesía que le

digan si alguien de su equipo de HP tiene algún interés financiero significativo en el resultado del estudio clínico en particular (como sería el caso, por ejemplo, de acciones en la compañía patrocinante). Muchos médicos son dueños de fondos de acciones y si su doctor tiene acciones, por ejemplo, en el fondo de salud de Vanguard, eso no sería algo que llevaría a un sesgo en sus opiniones. Es muy probable que la mayoría de los médicos sólo tengan una idea muy vaga acerca de cuáles son las compañías en las que hacen inversiones sus fondos mutuales. Por cierto, es bastante común que los laboratorios farmacéuticos les paguen a los médicos por concepto de tarifa de consultoría para ayudarlos a diseñar los estudios y otros aspectos similares.

Hay cuatro fases en todo ensayo clínico. Los de Fase I recurren a voluntarios saludables y buscan la mejor manera de administrar el fármaco, descubrir los efectos secundarios inaceptables y determinar la dosis máxima tolerada. En los de Fase II, el fármaco se le administra a más gente, tratándose esta vez de personas que tienen la enfermedad que está siendo sometida a estudio, aunque su seguridad se sigue examinando y se busca evidencia preliminar acerca de su efectividad. Si los resultados parecen buenos, se llevará a cabo un ensayo clínico en Fase III que es en el que se registrarán muchos más pacientes y el enfoque irá dirigido a determinar, tanto la efectividad, como los efectos secundarios de fármaco. Después de completado un ensayo clínico de Fase III con todo éxito, se solicita la aprobación de la FDA. Luego de la aprobación otorgada por la FDA, cuando ya el fármaco está siendo vendido en el mercado, se prepara un estudio de Fase IV para supervisar su seguridad y efectividad en la población general. Los estudios de Fase IV también pueden realizarse en aquellos pacientes cuyo tipo de enfermedad no es exactamente el tipo de enfermedad para el cual se aprobó el tratamiento.

Los recursos que lo ayudan a encontrar un ensayo clínico y a decidir si va a incorporarse al mismo. Cuando usted está en una etapa en la que siente temor de estar muriéndose, pudiera serle muy difícil pensar con claridad acerca de la posibilidad de unirse a un ensayo clínico. Oblíguese a formular las preguntas difíciles y discuta las opciones con las personas en las que confía. Para mayor información, véase el siguiente sitio en la Web: www.PHAssociation.org/ClinicalTrials . Hay un registro de ensayos clínicos bastante amplio al que puede tener acceso


a través de la Biblioteca Nacional Federal de Medicina en este sitio en la Web: www.clinicaltrials.gov (busque el tema “hipertensión pulmonar”). También puede intentar consultar los archivos de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés) a través del sitio en la Web: www.cc.nih.gov y verifique los consejos que da la FDA al respecto en su sitio ubicado en: www.fda.gov .

Cuando su médico especialista en HP le sugiere que tome en cuenta la posibilidad de unirse a un ensayo clínico, lo hace teniendo en mente la posibilidad de que sea un ensayo en el que ganan ambas partes: debe ser un trato justo para usted y debe permitirle obtener como resultado algo que lo beneficie. Esto pudiera incluir el derecho a utilizar el fármaco antes de que sea aprobado por la FDA, aún en caso que usted haya recibido placebo durante el ensayo clínico.

UNA MIRADA HACIA EL FUTURO: ¿UNA CURA? IDEAS QUE APARECEN EN EL HORIZONTE

En la actualidad, hay ciertos estudios de investigación que están analizando muchas posibilidades nuevas de tratamientos, entre las que se cuentan las siguientes:

1. La aparición de nuevos fármacos que forman parte de las vías de tratamiento que nos son familiares: los prostanoides, la endotelina y el óxido nítrico (para mayor información, véase los capítulos que llevan por título “Fármacos para la HAP: Los Prostanoides” y “Otros Fármacos para la HAP”)

2. Determinar si el Grupo I de fármacos para la HAP que ahora tenemos también funcionarán para el Grupo I no OMS de HP (véase el capítulo intitulado “¿Quién Sufre de HP?”)

3. Los nuevos métodos de administración de los medicamentos (dispositivos más pequeños,

bombas implantadas, etc.)

Pero esto no es todo lo que está sucediendo en el ámbito de la investigación acerca de la HP. En estos momentos, está en marcha un ataque multifacético contra la HP que incluye investigación básica y transnacional, investigación genética, el descubrimiento de los misterios moleculares del proceso de la enfermedad y el desarrollo de nuevos fármacos que van dirigidos hacia nuevas vías que van más allá de las tres que nos son familiares.

Muchos de nosotros buscamos nuevos desarrollos en uno de los sitios de la Web de PubMed (véase el capítulo acerca de los “Recursos”). Sin embargo, una vez que se publica algo y que usted lo logra ubicar, es muy probable que lo que vaya a leer sean noticias viejas. Si usted está interesado en mantenerse actualizado acerca de quién está haciendo qué en la investigación de avanzada, únase a la PHA, lea Pathlight, subscríbase al boletín electrónico PHANews y asista a las conferencias Internacionales acerca de la HAP que ofrece la PHA. Conéctese para ver gratis los webinars que difunden acerca de los últimos desarrollos en el tratamiento de la HP en el sitio en la Web de PHA Classroom: www.PHAssociation.org/ Classroom. Para mayor información, llame al número 800-748-7247, o al número de las oficinas de la PHA: 301-565-3004. También puede revisar el sitio en la Web www.clinicaltrials.gov para ver todos los ensayos clínicos que en se encuentran registrados acerca de la hipertensión pulmonar y para averiguar cuáles son los sitios en los que están buscando sujetos para sus estudios y en los que puede leer resultados, tan pronto los publican.

¿Quizá algún día simplemente logremos que se desarrollen nuevos pulmones en un tubo de ensayo hecho de grasa? Es poco probable, pero, ¿quién sabe? A continuación, tenemos algunos enfoques novedosos que son verdaderamente fascinantes. Por más interesantes que sean estas ideas, no debemos olvidar que todavía hay algunas preguntas básicas acerca de la HAP que siguen sin respuesta. Entre ellas, por ejemplo, ¿nuestro problema lo constituye el crecimiento excesivo de las células de los vasos sanguíneos o la incapacidad de las células de morir como las células normales?

Las ideas novedosas que presentamos a continuación aparecen en orden alfabético y no necesariamente en orden de mérito. Esta no es más que una pequeña instantánea de las ideas más actualizadas de investigación acerca de las nuevas terapias del futuro y la fecha en la que se escribió este capítulo actualizado hasta las publicadas en el invierno del 2014.

VÍAS CONOCIDAS: ACTUALIZACIÓN PARA PONERNOS AL DÍA

Antes de sumergirnos en el mundo de la investigación, es útil que recordemos algunas de las cosas que los investigadores


piensan que pueden estar sucediendo cuando alguien tiene HAP (Véase los capítulos que llevan por título “Fármacos para la HP: Los Prostanoides” y “Otros Fármacos para la HP”, para una actualización más profunda de este aspecto). Hay tres “vías” actuales que son diferentes en los pacientes con HAP cuando se les compara con aquellas personas que no tienen HAP y para las que se han aprobado tratamientos. Aunque el mundo de la investigación cada día nos está ofreciendo nuevas vías prometedoras, algunos de los estudios que se mencionan a continuación se enfocan hacia las nuevas maneras en las que se pueden abordar las vías acerca de las que ya tenemos conocimiento.

La vía del óxido nítrico (ON). A las personas que sufren de HAP se les hace muy difícil producir óxido nítrico, el cual es un elemento químico que ocurre de manera natural en nuestro organismo. El ON dilata (abre) los vasos sanguíneos e impide que las plaquetas de la sangre se peguen y aglutinen y, tampoco permite que las células de la musculatura lisa del revestimiento de los vasos sanguíneos crezcan en exceso. En pocas palabras, el ON es un elemento muy importante que ayuda a mantener nuestros vasos sanguíneos relajados y abiertos, de manera que la sangre pueda fluir fácilmente a través de ellos. Los fármacos que caen dentro de la categoría de los inhibidores de la PDE-5 (que son, en la actualidad, el sildenafil [Revatio®] y el tadalafil [Adcirca®]) se encargan de esta vía al bloquear la enzima natural que reduce los efectos del ON en los vasos sanguíneos de los pulmones. Un tercer fármaco, el riociguat (Adempas®), aprobado para el tratamiento de la HAP y la HPTEC (Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica) en octubre del año 2013, aborda esta vía al replicar el ON en los vasos sanguíneos de los pulmones.

La vía de la prostaciclina. Las personas que sufren de HAP no fabrican suficiente prostaciclina, elemento químico que ayuda a los vasos sanguíneos pulmonares a dilatarse (abrirse). La prostaciclina también puede inhibir el crecimiento y el engrosamiento de las paredes de los vasos pulmonares y, de igual manera, impide que las plaquetas de la sangre se aglutinen al pegarse. Los fármacos de la categoría de los prostanoides (en la actualidad, el Flolan®, el Remodulin®, el Tyvaso®, el

Veletri® y el Venta¬vis®) abordan esta vía porque ellos replican los efectos de la prostaciclina. En la actualidad, se están sometiendo a estudio dos nuevos fármacos de prostaciclina oral que son el treprostinil y el beraprost.

La vía de la endotelina. Las personas que sufren la condición que se conoce como HAP tienen demasiada endotelina, elemento químico que ocasiona la vasoconstricción (la rigidez o estrechamiento de los vasos sanguíneos) y que ocasiona el crecimiento de células de la musculatura lisa que rodean los vasos sanguíneos. Los fármacos que caen dentro de la categoría de los antagonistas de los receptores de endotelina (ARE) (que en la actualidad incluyen el Letairis® y el Tracleer®) abordan esta vía al bloquear los efectos de la endotelina. Un ARE que fue lanzado al mercado hace poco al mercado, el macitentan, fue aprobado por la FDA en el mes de octubre de 2013. Este fármaco fue sometido a estudio en el ensayo clínico SERAPHIN, el cual demostró una menor mortalidad y morbilidad en aquellos pacientes que estaban tomando macitentan, en contraposición con placebo. Este fue un ensayo clínico muy amplio y de larga duración, si se le compara con la mayoría de los otros estudios diseñados para llevar a cabo el análisis clínico de la HAP.

INVESTIGACIÓN EN MARCHA DE LOS NUEVOS FÁRMACOS

Algunas de las vías siguientes se basan en nuevos enfoques que ya conocemos y algunos son vías nuevas.

Dicloroacetato (DCA) º Vía: Desconocida. El dicloroacetato (DCA) es un

modulador metabólico, lo que implica que actúa sobre las mitocondrias. (Si recuerdan sus clases de biología de 8vo grado, las mitocondrias son las partes de las células que producen y almacenan la energía). Los investigadores han propuesto que las mitocondrias de la microvasculatura pulmonar pueden ser las responsables de la vasoconstricción (el cierre de las arterias y las venas) y de la proliferación (el crecimiento excesivo) de las células de la musculatura lisa vascular que son las que conducen a la HAP. En otras palabras, el DCA


puede contrarrestar todo aquello que hace que su vasculatura se cierre.

º Estudio: En la actualidad, hay un estudio de Fase I que está todavía en la etapa de registro en Canadá y Londres, Inglaterra, con pacientes sometidos a un régimen oral estable de terapia para la HAP.

Estimuladores de los Receptores PGI de la Prostaciclina (Selexipag) º Vía: Prostaciclina. Los pacientes que sufren de HAP

no fabrican suficiente prostaciclina propia y ésta es la razón por la que algunas de las medicaciones aprobadas en la actualidad para contrarrestar la HAP nos brindan una substancia química que replica la prostaciclina (un prostanoide). El Selexipag es un fármaco oral que activa el receptor que activan las prostaciclinas, aunque no sea verdaderamente una prostaciclina.

º Estudio: Actelion Pharmaceuticals acaba de terminar de reclutar a pacientes para un estudio amplio de Fase III que se denomina GRIPHON y que tiene como propósito evaluar la seguridad y la eficacia del Selexipag. Este también es un ensayo clínico muy amplio de larga duración si se le compara con la mayoría de los otros estudios clínicos que se han realizado para el estudio de la HAP y estamos esperando que los resultados se publiquen antes de finales del año 2015.

Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) º Vía: Serotonina (5-HT). Quizás usted haya oído

hablar de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), antes de leer estas líneas. Medicamentos, tales como la fluoxetina (Prozac®),

se administran para el tratamiento de la depresión. Estos fármacos trabajan bloqueando la captación de un compuesto denominado serotonina. Además de contribuir a la depresión, también se ha determinado que la serotonina genera vasoconstricción (el cierre de los vasos), al igual que la proliferación de musculatura lisa (exceso de crecimiento).

º Estudio: Se sometió a estudio un ISRS denominado escitalopram (Lexapro®) cuyo ensayo clínico se llevó a cabo con pacientes franceses aquejados por la HAP.

Estatinas º Vía: HMG CoA reductasa. Si usted sufre de colesterol

alto, también estará familiarizado con las estatinas. Estos fármacos, como es el caso del Lipitor® y del Zocor®, son los que se les administran a aquellos que tienen que bajar sus niveles de colesterol. También se sabe que estos medicamentos reducen el crecimiento anormal de las células de la musculatura lisa y endotelial anormal en los vasos sanguíneos de los pulmones. También tienen propiedades antitrombóticas (contra la formación de coágulos) y antiinflamatorias, por lo que pueden ser de gran beneficio para tratar la HAP.

º Estudio: Recientemente, se llevó a cabo un ensayo clínico denominado ASA-STAT con el propósito de analizar el uso de la aspirina y de la estatina conocida como simvastatina. Este estudio fue liderado por el doctor Steven Kawut, de la Universidad de Pensilvania, en la Escuela de Medicina ubicada en Filadelfia y fue llevado a cabo en varios centros especializados en HP de Estados Unidos. Desafortunadamente, al estudio se le puso fin prematuramente luego de que tan sólo 65 pacientes se hubieran registrado, en vista que se

MEDICAMENTOS PARA LA HAP EN FASE II O III DE DESARROLLO

MEDICACIÓN RUTA VÍA VENTAJAS

Selexipag Oral Prostaciclina Oral; evita la necesidad de los IV/SC

Treprostinil Oral Prostaciclina Oral; evita la necesidad de los IV/SC

Beraprost Oral Prostacyclin Oral; evita la necesidad de los IV/SC

*Todos los fármacos de esta tabla tienen una ventaja potencial adicional que es su menor toxicidad y.o una carga disminuida para el paciente, en comparación con las drogas similares ya aprobadas.


consideró que era fútil comprobar el objetivo primario del análisis de la simvastatina. Los resultados no presentaron diferencia alguna en cuanto a la distancia de la caminata de seis minutos luego de seis meses de administración aspirina o placebo, o bien, simvastatina o placebo. En realidad, el grupo de simvastatina incluso presentó cierta tendencia hacia un peor resultado en la distancia de la caminata en seis minutos, así como también más disnea.

En términos de sus efectos secundarios, se apreció una tendencia hacia más episodios de sangramiento con aspirina que con placebo (cuatro eventos, en contraposición a uno). El doctor Kawut le informó a HeartWire que “pudiera haber sido difícil presentar un beneficio de la aspirina y la simvastatina debido a que los pacientes ya estaban tomando varios fármacos que se sabe son efectivos para el tratamiento de la HAP”. También destacó que este estudio fue el primer ensayo clínico en hipertensión arterial pulmonar que ha recibido fondos del Gobierno de Estados Unidos (a través de los Institutos Nacionales de Salud).

Inhibidores de la Tirosina Quinasa º Vía: Antiproliferativa (amplia). Una nueva área de

investigación en el ámbito de la HP va más allá de la dilatación de las arterias pulmonares, para enfocarse en el proceso de la proliferación anormal de los vasos (crecimiento). Es mucho el interés que se ha suscitado alrededor de los diferentes factores de crecimiento (todo aquello que determina la forma en la que crecen los vasos, así como la forma en la que cambian y se reconstruyen) y cómo pudieran estar relacionados con la HAP. El imatinib (nombre de marca registrada: Gleevec®) es un inhibidor de los factores de crecimiento y se utiliza para tratar la leucemia. Este medicamento despertó mucho interés cuando un informe de caso indicó que logró revertir la hipertensión pulmonar severa en un paciente alemán que no respondía a tratamientos estándar para la HAP.

º Estudios: El laboratorio farmacéutico Novartis Pharmaceuticals llevó a cabo un estudio clínico de Fase II del imatinib que demostró que no se presentaba una mejoría significativa en cuanto a la diferencia de metros caminados en seis minutos (el objetivo primario de estudio), aunque si mejoró el gasto cardíaco y

DESARROLLO DE UNAS DROGAS NUEVAS Y SUS DIANAS TERAPÉUTICAS PARA LA TERAPIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

RUTA BIOQUÍMICA/DIANA EJEMPLOSAÑO APROXIMADO DE APLICACIÓN INICIAL PARA LA HAP

Inhibición de la Tirosina quinasa Imatinib, dasatinib, nilotinib 2005

Antagonismo de la Serotinina (5-HT) Terguride 2005

Inhibición de la Rho quinasa Fasudil 2004

Receptor de la proteína morfogenética ósea transfección de vector viral 2007

Sistema Beta Adrenérgico Carvedilol 2006

Péptido Intestinal Vasoactivo PIV 2003

Inhibición de la Elastasa Serina M249314, ZD0892, SC39026 1989

Inhibición de la HMG-CoA reductasa Simvastatina 2002

Receptores activados por proliferadores de peroxisomas (RAPP)

Pioglitazona, rosiglitazona N/A

Vía del óxido nítrico (ON) Óxido Nítrico inhalado (Com-pañías Geno Ikaria, AIRES)

>10 years ago

* Abreviaciones: 5-HT, 5-hidroxitriptofan (serotonina); HMG-CoA, 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A; PIV, péptido intestinal vasoactivo.


disminuyó la RVP. Esto llevó a los investigadores a analizar a aquellos pacientes que tenían niveles elevados de RVP (en lo que se denominó un análisis de subgrupo), revelándose una mejoría significativa en la distancia de caminata en este grupo con un alto nivel de RVP. Como resultado de ello, Novartis completó un nuevo ensayo clínico de Fase III (el estudio IMPRES) para analizar el efecto del imatinib únicamente en pacientes de HAP que tenían niveles elevados de RVP. Los resultados apuntaron hacia los beneficios derivados del imatinib, aunque también se presentaron ciertos efectos secundarios que eran inesperados. Desde entonces, Novartis ha retirado sus solicitudes a las agencias regulatorias de Estados Unidos y Europa (la FDA y la EMA, respectivamente) y pudiera no continuar con sus estudios del imatinib para HAP. También los ensayos clínicos se han detenido en el caso de un fármaco similar al de ellos, el Nilotinib.

Cabe destacar que otro inhibidor de la tirosina quinasa, el dasatinib, en realidad causa la HAP, según se pudo descubrir. A pesar de todos estos retos, muchos investigadores siguen creyendo que estos tipos de fármacos pueden ser útiles, cuando menos, para algunos pacientes que sufren de HAP, aunque les queda claro que es mucho todo lo que hay todavía que aprender antes de que estos medicamentos estén listos para ser las nuevas estrellas del mercado.

Péptido Intestinal Vasoactivo (PIV) º Vía: El péptido intestinal vasoactivo (PIV) es un

neurotransmisor que juega un papel en la secreción de electrolitos y agua. Lo que se debe conocer acerca del PIV es que tiene propiedades potentes de vasodilatación pulmonar (abre los vasos sanguíneos pulmonares). En modelos animales, el tratamiento con el PIV disminuye la presión arterial pulmonar y la resistencia vascular pulmonar, al mismo tiempo que también disminuye la activación de músculos lisos y de las plaquetas.

º Estudio: El informe breve de un estudio de Fase II acerca de la HAP y su relación con el PIV que fue realizado en Europa también fue presentado ante la reunión anual de la Sociedad Americana de Tórax celebrada en el año 2010. No se evidenció mejora

alguna en la resistencia vascular pulmonar, así como tampoco en ninguno de los otros signos de severidad de la HAP que se midieron durante el estudio. Los resultados de este estudio no han sido publicados todavía. Por lo tanto, todavía se desconoce lo que le depara el futuro a este fármaco para el tratamiento de la HAP.

Inhibición de la Rho-quinasa º Vía: La vía de la Rho-quinasa ha estado relacionada con

la enfermedad vascular pulmonar fundamentalmente como mediador de la vasoconstricción pulmonar. Sin embargo, esta vía también puede jugar un papel en la inflamación vascular y en la remodelación.

º Estudio: En el caso de los modelos animales, la inhibición de la vía de la Rho-quinasa ha demostrado que logra suprimir la hipertensión pulmonar mediante diversos mecanismos, según se ha comprobado en una serie de modelos animales. De igual manera, la inhibición aguda de la Rho-quinasa también ha demostrado generar vasodilatación pulmonar en aquellos pacientes que sufren de hipertensión pulmonar. Lo que no se ha determinado aún es si el uso a largo plazo de los inhibidores de la Rho-quinasa les reportarán beneficios a los pacientes que sufren de HAP.

REMODULIN IMPLANTABLE

Medtronic ha patrocinado un estudio que tiene como propósito investigar la seguridad de la infusión de Remodulin® a través de una bomba implantada. El estudio ya ha terminado su fase de registro de pacientes y se espera que los datos de este estudio sean dados a conocer en el año 2014. En vez de la bomba convencional externa para administración por vía intravenosa, el Remodulin® se administra por infusión a través de la bomba SynchroMed® II, la cual está implantada en el abdomen y se conecta a una vena interna. La bomba es bastante pequeña (3,7” x 2,2” x 1,1”) y administra una cantidad muy concentrada de Remodulin® de manera constante. Se coloca en el abdomen, tal como solía implantarse anteriormente el dispositivo marcapasos (ahora, los marcapasos se implantan debajo de la piel, en el tórax superior). Para calificar y ser admitidos en el estudio, los pacientes tienen que haber sido


diagnosticados como pacientes de HAP Grupo I y ya deben estar recibiendo tratamiento estable con Remodulin® por vía intravenosa durante un período de cuatro semanas antes de su ingreso al estudio. Terri fue una de las pacientes de HP que recibió el Remodulin® implantado. Este paquete que tiene aproximadamente el tamaño de un disco de hockey, se lo colocaron debajo de su caja torácica y por encima de su cintura. Terri que es madrastra de varios niños sufre también del síndrome de CREST además de su hipertensión pulmonar. Hasta el momento, ella se siente satisfecha.

Por lo general, la bomba SynchroMed® se utiliza para administrar por infusión la medicación a aquellos pacientes que tienen dolor severo crónico. La dosis se ajusta externamente y es posible hacer una infusión continua de la medicación. Dependiendo de la concentración y de la dosis, los pacientes tienen que volver a su centro cada cierto número de semanas para que les rellenen la bomba. Este es un estudio de etiqueta abierta (todos los pacientes recibirán la medicación activa) y ha sido diseñado fundamentalmente para determinar si es un método seguro de administración del Remodulin®. Por lo tanto, técnicamente no se le puede considerar una forma “nueva” de prostanoide, aunque sí es una forma novedosa de administrar el medicamento. En teoría, si demuestra ser seguro, les brindará a los pacientes una verdadera libertad por no tener que llevar externamente la bomba y también podría reducir al mínimo los índices de infección.

CÉLULAS MADRE Y CÉLULAS PROGENITORAS

Últimamente, ha surgido mucho interés con respecto a las células madre como cura o tratamiento para diferentes enfermedades. Las células madre pueden

provenir de los embriones, o de los adultos (tomadas de la sangre, de la médula ósea o el sistema linfático). Estas tienen, cuando menos, tres cualidades importantes: 1. Se renuevan a sí mismas durante un largo tiempo mediante un proceso de división. 2. Todavía no están especializadas para hacer cosas como contraer músculos o coagular la sangre. 3. Bajo ciertas condiciones se les puede convertir en células que tengan funciones especiales.

Un artículo escrito por el doctor Benjamin Suratt y colaboradores y publicado el 1 de agosto de 2003 en la revista especializada American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (Revista Americana de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos) es tan sólo un ejemplo de la investigación que sugiere que las células madres tomadas de la sangre del donante adulto y trasplantadas al torrente sanguíneo de otra persona, pueden desarrollarse y convertirse en el tipo de célula que se requiere para reparar el daño de los vasos pulmonares. Esto pudiera llevar a una terapia que permita que crezca tejido pulmonar saludable en los pacientes que sufren de HAP.

El doctor Duncan Stewart y su equipo de la Universidad de Toronto, Canadá (también es el jefe del departamento de cardiología del Hospital St. Michael) han venido llevando a cabo una investigación muy prometedora en ratas que tienen HAP. Las células progenitoras endoteliales (CPE) circulan en el torrente sanguíneo de las ratas, tal como lo hacen en el nuestro. Estas son células que todavía no han decidido qué es lo que quieren hacer cuando crezcan. Se fabrican en la médula ósea y, de allí, pasan al torrente sanguíneo, a través del cual viajan a áreas de lesión de los vasos sanguíneos y ayudan a reparar el daño.

El doctor Stewart retiró algunas de estas células, las puso en cultivo durante cinco días para aumentar su número y, luego, las reinyectó al torrente sanguíneo de las ratas donde pasaron por el “tamiz” de los pulmones y llegaron justo al punto en el que se necesitaban y formaron diminutos vasos sanguíneos nuevos. Se pudo apreciar que la presión pulmonar de las ratas bajó y que las paredes de su corazón se hicieron menos gruesas. Este equipo también insertó genes de sintasa de óxido nítrico


(eNOS) a las células progenitoras antes de reinyectarlas en las ratas (y lo hizo con resultados positivos). La inserción del eNOS aumenta la producción de ON, algo que ya sabemos que es en extremo importante en la patología HAP. Algo muy positivo acerca del uso de las células progenitoras es que evitan toda la politiquería que hay alrededor de las células madre. Este enfoque también encaja a la perfección con el diseño de nuestros pulmones y con la forma en la que los vasos grandes se vacían hacia los pequeños, de manera que células son transportadas exactamente al lugar donde son necesarias.

El equipo del doctor Stewart ha lanzado el ensayo clínico PHACeT (Evaluación de la Hipertensión Pul¬monar con la Terapia Celular). Se trata fundamentalmente de un ensayo clínico de seguridad para determinar si los pacientes pueden tolerar la infusión de células progenitoras a las que se les haya insertado previamente sintasa de óxido nítrico. El propósito que tienen es incorporar a 18 pacientes que no han respondido a la terapia estándar para HAP. Estos pacientes recibirán células precursoras endoteliales modificadas por vía genética, a lo largo de varios días, de manera de escalar gradualmente la dosis. Los investigadores los supervisarán para asegurar que este tipo de infusión es seguro, que no experimentarán ninguna reacción del sistema inmunitario, ni tampoco los efectos negativos que surgen de la formación de coágulos sanguíneos. A estos pacientes se les colocará en el cuello un catéter de Swan-Ganz y se les supervisará de forma continua a medida que se va haciendo la infusión de estas células. Aunque los números de pacientes registrados siguen siendo pequeños, el doctor Stewart ha observado que, en los primeros dos pacientes, se apreció una ligera disminución en la presión pulmonar, aumento en el gasto cardiaco y disminución en la resistencia vascular pulmonar.

Se espera que estas células progenitoras logren reparar los vasos sanguíneos pulmonares que están dañados y regenerar vasos nuevos. Al insertar el eNOS en las células también se espera poder ayudar a los pacientes a producir más óxido nítrico en la circulación pulmonar. Hasta el momento, las células han sido bien toleradas, pero su beneficio todavía se desconoce. ¿Las CPE lograrán detener o revertir el

proceso proliferativo? ¿Qué porción de lecho vascular tendremos que restablecer para hacer que los pacientes se sientan mejor?

Unas palabras de precaución acerca de la terapia basada en las células madre. En el mes de mayo de 2009, el Consejo de Liderazgo Científico (SLC, por sus siglas en inglés) de la PHA emitió una declaración acerca de la terapia basada en células madre en respuesta a una serie de historias de pacientes de HP que pagaron sumas exorbitantes por verse sometidos a un tratamiento con células madre que no había sido comprobado. En realidad, incluso algunos de estos tratamientos fueron administrados por personas que llamaban a sí mismos expertos en este campo, pero que ahora están siendo investigados por fraude. La declaración del SLC dice lo siguiente:

El uso de las células madre no ha sido sometido a estudios adecuados y no se ha logrado establecer todavía la eficacia ni la seguridad de las células madre para tratar la HAP. A estas alturas, el SLC recomienda la terapia con células madre únicamente como parte de un ensayo clínico registrado y controlado y en pacientes que hayan sido seleccionados con extremo cuidado. Recomendamos que los pacientes discutan con su doctor especialista en HP la terapia de células madre (al igual que cualquier terapia nueva que pueda surgir).

El SLC también publicó una hoja de datos acerca de la terapia basada en células madre que usted podrá revisar en línea en la siguiente dirección en la Web: www.PHAssociation.org/ Patients/Treatment/StemCellTherapy o bien, puede llamar al número de teléfono 301-565-3004 (USA) para que le hagan llegar una copia impresa.

TERAPIA GENÉTICA

Algunos genes del ADN de ciertos pacientes que sufren de HP son anormales. La terapia genética incluye el “reemplazo” de estos genes anormales, de manera que la producción de las moléculas para las que se codifican estos genes pueda reestablecerse y llevarse a


la normalidad. Hay diferentes tipos de terapia genética. Uno de ellos es colocar genes buenos en el organismo para que interfieran con los defectuosos. Esto es algo difícil. En la HAP hereditaria, el gen dominante es el de la HAP. Usted ya tiene un gen bueno que es el de su padre no portador y el agregar otro gen bueno no va a doblegar al malo.

También existe el problema de determinar precisamente el lugar del organismo en el que se deben colocar los genes nuevos. Así, por ejemplo, el gen de la fibrosis quística tiene que ser administrado a los pulmones, mientras los genes de la hemofilia (problema que se basa en el hígado) pueden inyectarse al torrente sanguíneo. Se desconoce qué tipo de gen es el gen de la HAP y los científicos tampoco saben si será necesario tratar todas las células. Probablemente, lo mejor que pueda lograr esta terapia genética es reemplazar entre 10 y 15 por ciento de las células.

Luego tenemos lo que el doctor Kirk Lane, biólogo molecular PhD de la Universidad de Vanderbilt denomina la “nueva” terapia genética. En este caso, se agregan genes buenos nuevos a nuevos lugares para hacer más sustancias de las que carecen los pacientes que sufren de HAP. De esta manera, quizás, por ejemplo, una vez al día o una vez al mes, a usted se le podrán dar genes nuevos para la fabricación de la prostaciclina sintasa u óxido nítrico.

Hay una compañía basada en Canadá, la cual se llama Endogen, que está trabajando en un nuevo tipo de terapia genética mediante la que le retiran células a una persona, las modifican genéticamente y, luego, devuelven las mismas células modificadas al cuerpo de la persona. Al utilizar las propias células de la persona, evitan los problemas del sistema inmunitario que se pueden enfrentar al utilizar un virus para transportar un buen material genético. Esta nueva tecnología se denomina terapia celular basada en células autólogas y ha funcionado bien en animales que sufren de HP.

La terapia genética puede utilizarse “más aguas arriba” para producir aquello de lo que nuestro organismo carece o tiene poco, como es el caso de la prostaciclina. En un experimento que se llevó a cabo, a las ovejas se les indujo la HP y, luego, se la curaron utilizando este método. Las ovejas son diferentes a los seres humanos en variados aspectos, de eso no cabe duda, y no sufrieron

suficiente tiempo la HP como para desarrollar los cambios vasculares que nosotros sufrimos. No obstante, estas noticias son muy interesantes. El efecto duró hasta cinco días en el caso de estas ovejas del estudio.

En la Escuela de Medicina de Nueva Orleans de la Universidad de Tulane, los experimentos llevados a cabo para transferir sintasa de óxido nítrico endotelial a los ratones han demostrado ser útiles. En el año 1996, otro grupo de investigación utilizó un adenovirus para insertar sintasa de óxido nítrico endotelial humano a un grupo de ratas y también descubrió que fue mucho lo que lograron como vasodilatador pulmonar selectivo. En otra investigación, que también se llevó a cabo en Tulane, se utilizó un adenovirus para transferir péptido relacionado a genes de la calcitonina (CGRP, por sus siglas en inglés) a ratones hipóxicos. El CGRP ayuda a mantener bajos los niveles de RVP y modula la respuesta vascular pulmonar a hipoxia crónica. Los resultados alentadores del experimento nos sugieren que hay otra manera posible de tratar la HAP. De igual manera, un grupo de investigación de Japón ha transferido sintasa de pros¬taciclina humana a ratas que con HP y ha logrado mejorar el lapso de sobrevida de estos animales por encima de las ratas incluidas en el grupo control.

Esperanzas para el futuro. No es posible que pretendamos cubrir todas las vías prometedoras que hay en campo de la HAP y de los fármacos que tienen acción en esa patología, pero sí podemos esperar que después de haber leído esto, usted esté consciente de dos cosas:

1. Tenemos muchas esperanzas en cuanto el futuro de la HAP; y 2. Los investigadores necesitan más tiempo y dinero para lograr poner en práctica estas ideas.

¡Si usted escribe una carta a sus representantes en el congreso para que tomen conciencia de lo que todavía se necesita, es mucho lo que habremos logrado!

9TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

REVISADO PARA LA QUINTA EDICIÓN, 2014. REVISIÓN REALIZADA POR WILLIAM AUGER, M.D., FCCP Y TOMÁS PULIDO, M.D.

La cirugía puede ayudar a los pacientes que sufren de HP de diferentes maneras. Los puede ayudar a corregir los problemas cardíacos congénitos y, también, puede ser de utilidad para los pacientes que sufren de HP cuando con una operación se logran eliminar los coágulos sanguíneos que se forman en los pulmones. Los coágulos sanguíneos viejos y cicatrizados pueden generar diferentes tipos de hipertensión pulmonar y es posible extirparlos en algunos casos mediante una intervención quirúrgica. Finalmente, quizás la consideración más importante de todas es que aquellos pacientes de HP que están teniendo resultados deficientes a pesar de estar recibiendo cualquier otro tratamiento, pueden beneficiarse de un trasplante de pulmón o corazón. Véase la sección que aparece más adelante en este capítulo acerca de los trasplantes.

¿CÓMO ARREGLAR LA PLOMERÍA DE SU CORAZÓN?

Muchos de los problemas cardíacos congénitos pueden ser corregidos por vía quirúrgica antes de que se desarrolle la HP, o bien, pueden corregirse cuando todavía son reversibles. La tendencia que prevalece es la de tratar los problemas cardíacos congénitos lo antes que sea posible (en algunas ocasiones, incluso antes de que nazca el bebé). Sin embargo, también algunos corazones adultos pueden arreglarse. No se sorprenda si usted, siendo adulto, ¡es enviado por su doctor a un cardiólogo pediatra! Lo que pasa es que ellos son los tienen más experiencia en este tipo de cirugía.

Ahora bien, si la intervención quirúrgica es demasiado arriesgada, todavía puede contar con los tratamientos farmacológicos que pueden ayudarlo a sentirse mucho mejor (véase los capítulos: “Fármacos para la HP: Los Prostanoides” y

“La cirugía puede ayudar a los pacientes que sufren de HP de diversas maneras... Quizás lo más importante es que los pacientes que sufren de HP y que no están teniendo buenos resultados, a pesar del tratamiento que están recibiendo, pueden beneficiarse de un transplante.

CAPÍTULO NUEVE


“Otros Fármacos para la HP”). Así, por ejemplo, muchos de los medicamentos que han sido aprobados para la HAP también pueden mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio de aquellos pacientes que sufren de HP, al igual que de diferentes tipos de enfermedades congénitas del corazón. Estos medicamentos también pueden convertir ocasionalmente a un paciente inoperable que tiene una enfermedad congénita del corazón en un candidato que puede ser sometido a cirugía de reparación.

CIERRE NO QUIRÚRGICO DE LOS DEFECTOS DEL SEPTO AURICULAR: ¿CÓMO TAPONAR UNA PERFORACIÓN DEL CORAZÓN?

Aunque los doctores insisten que éste no es un procedimiento “quirúrgico”, los pacientes lo ven como si lo fuera y ésta es la razón por la que se incluye en este capítulo. Las perforaciones que hay a veces en el corazón (defectos congénitos), tales como los defectos del septo auricular (DSA), pueden llevar a la HP. Aunque el mejor momento para cerrarlas es cuando la persona está joven, a veces la perforación no se detecta sino en las etapas posteriores de la vida, cuando ya la persona es adulta. Si éste es su caso, tendrá que enfrentar una decisión muy difícil: ¿deberá someterse a una intervención para que le cierren la perforación o ya el daño está hecho? Los doctores especialistas en HP pueden ayudarlo a tomar esta decisión y le pedirán que se haga un ecocardiograma y se someta a un cateterismo de corazón derecho.

Si su función cardíaca es buena y el flujo de sangre pasa, fundamentalmente, del lado izquierdo del corazón hacia el derecho (de la aurícula izquierda hacia la aurícula derecha en el caso de un DSA), podría ser posible cerrar esa perforación. Por otra parte, cuando la presión arterial pulmonar es muy elevada y el flujo sanguíneo es, fundamentalmente, del lado derecho al lado izquierdo, el cierre de este agujero incluso puede empeorar la situación.

En el caso de algunos pacientes, los resultados del cateterismo caen dentro del rango limítrofe para determinar si se puede proceder a cerrar quirúrgicamente el septo, o si ya no tiene sentido hacerlo. Cuando esto ocurra, su doctor puede someter a prueba la medicación para determinar si un medicamento, como es el caso del óxido nítrico inhalado o del epoprostenol, puede lograr reducir la presión pulmonar y mejorar el flujo sanguíneo.

De manera alterna, la perforación puede ser bloqueada temporalmente con un catéter balón y esto le dará a su médico una mejor idea acerca de si su corazón logrará tolerar un cierre permanente.

Las correcciones de las perforaciones se hacen hoy en día con dispositivos tales como el Amplatzer™, que es un dispositivo de cierre. Su apariencia es como la de dos paraguas (hay otros dispositivos genéricos similares que se denominan “dispositivos de concha de almeja”), éstos se insertan con los paraguas cerrados y durante el cateterismo, una vez que ya están colocados en su lugar con un “paraguas” a cada lado del agujero, se les abre por completo y se les acerca al máximo para cubrir la perforación. Es una buena idea, ¿no? Ésta es una práctica que ya se ha vuelto común en la actualidad. Funciona bien en pacientes que han sido elegidos con el debido cuidado y es mucho más fácil que lo que sería una cirugía a corazón abierto. El éxito dependerá de que el paciente tenga un agujero que no sea tan grande de manera que las sombrillas puedan taparlo. También depende de que la cobertura del agujero reduzca de manera significativa las presiones pulmonares.

REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE LOS DEFECTOS CONGÉNITOS DEL CORAZÓN

En algunos casos, el cierre de las comunicaciones interauriculares del corazón no puede hacerse con dispositivos ni durante el cateterismo cardíaco. Si el agujero es demasiado grande, o si no se cuenta con suficiente tejido en el que se enganchen los dispositivos de concha de almeja, el cierre quizá tenga que hacerse con una cirugía a corazón abierto. Este procedimiento quirúrgico pudiera ser necesario en el caso de un defecto septal auricular (ASD, por sus siglas en inglés), de un ducto arterioso patente (PDA, por sus siglas en inglés), que es conexión entre la arteria pulmonar y la aorta (que normalmente ya se encuentra presente durante la vida del feto y que no logra cerrar luego del nacimiento), y para otras formas más complejas de problemas congénitos del corazón.

Septostomía auricular. En el caso de muy pocos pacientes que tienen insuficiencia ventricular izquierda derivada de la HAP a pesar del tratamiento máximo

85C A P Í T U LO N U E V E : T R ATA M I E N TO S Q U I R Ú R G I CO S

con medicamentos, el médico tratante podría tomar en cuenta la posibilidad de realizar una septostomía auricular. Este procedimiento a veces se lleva a cabo para mantener al paciente vivo mientras se espera a que haya disponible un órgano para trasplante. Durante el cateterismo cardíaco, se hace pasar un catéter que tiene un balón en la punta a través de la pared divisoria (el septo) que hay entre las dos cámaras superiores de su corazón, creando como resultado un agujero. El agujero permite que pase sangre del lado derecho del corazón sin tener que pasar por los pulmones. Esto es lo que se llama derivación de derecha a izquierda y sirve para aliviar la presión del lado derecho del corazón, el cual, de otra manera, terminaría fallando debido a una alta resistencia al flujo de la sangre a través de los vasos sanguíneos del pulmón. Se han presentado varias publicaciones acerca del uso de este procedimiento para tratar a los pacientes que sufren de HP. Aunque este procedimiento se haga en diferentes centros, no puede dejar de reconocerse que es muy arriesgado y que puede tener una tasa muy elevada de mortalidad. Más adelante, los niveles de oxígeno en sangre caerán (debido a que la sangre no está pasando por sus pulmones), por lo que es muy probable que vaya a necesitar oxígeno como suplemento. Una septostomía sólo alivia los síntomas y no hace nada por curar la HP. Busque a un doctor que tenga una experiencia muy amplia con estos pacientes de HAP.

Angioplastia con balón. La angioplastia con balón es un procedimiento que se utiliza para ensanchar mecánicamente un paso bloqueado y ha sido utilizada en unos cuantos pacientes que sufren de HP tromboembólica crónica que no eran candidatos a una intervención quirúrgica. El doctor J. A. Feinstein y sus colegas del Hospital de Niños de Harvard (Boston) reportaron en el año 2001 a 18 pacientes que fueron sometidos a este procedimiento. Los pacientes fueron sometidos a un promedio de 2,6 procedimientos y seis dilataciones. Después de un lapso promedio de tres años de seguimiento, las distancias de la caminata de seis minutos mejoraron de 209 a 497 yardas. De igual manera, también mejoraron los resultados del cateterismo, aunque esta mejora fue bastante reducida: la PAP promedio bajó 21 por ciento y el índice cardíaco

no mejoró de manera considerable. Se han presentado otros informes de casos que describen el uso de esta técnica, aunque no están disponibles de manera tan amplia y no hay ensayos clínicos aleatorizados que los evalúen. Por consiguiente, este procedimiento no se recomienda de rutina, aunque sí pudiera tomarse en cuenta en casos muy selectos cuando la cirugía no es una opción.

Tromboendarterectomía Pulmonar (o, lo que es igual, “endarterectomía pulmonar”): Cómo retirar las obstrucciones del pulmón.

Cuando la HP ha sido ocasionada por un coágulo o por varios coágulos sanguíneos que se encuentran presentes en una arteria pulmonar, se puede realizar el procedimiento quirúrgico que se conoce como tromboendarterectomía pulmonar (TEP) (¡si quiere lucirse, diga como si nada esta frase en una fiesta!). La TEP puede restablecer el flujo sanguíneo a condiciones casi normales hacia los pulmones. Este es uno de los pocos tipos de HP para el que frecuentemente se cuenta con una cura en estos momentos. La mayoría de los coágulos se forman en las piernas. Éstos se desprenden y viajan hacia uno de los pulmones (tales coágulos se denominan tromboembolismos). Si estos coágulos no se disuelven por su cuenta (lo que es el caso de la mayoría) y se alojan en las arterias grandes de un pulmón, van envejeciendo y se van convirtiendo casi en tejido cicatricial (enfermedad tromboembólica crónica). Uno de los fundadores de la PHA, Dorothy Olson, fue sometida a una tromboendarterectomía pulmonar cuando tenía 69 años. Nos relató que el coágulo que le retiraron parecía “una pelota de chicle”, no de sangre y ¡hay una foto que lo comprueba! La expectativa promedio de vida en Florida, donde Dorothy vivía, es de 79,7 años. Dorothy vivió sin problemas con su HP y una pérdida de visión no relacionada y llegó a cumplir 88 años. Este tipo de coágulo sanguíneo crónico se detecta generalmente por primera vez cuando se hace una exploración de ventilación y perfusión o una tomografía.

Tenga cuidado: si la tomografía presenta resultados


negativos y usted tiene una historia clínica de coágulos sanguíneos previos, pida que le hagan la exploración de ventilación y perfusión. Se sabe que las exploraciones tomográficas pueden presentar falsos negativos. En realidad, la exploración de ventilación y perfusión sigue siendo la prueba de diagnóstico de pesquisa de elección en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

(HPTEC). Esta exploración se recomienda en el caso de todos los pacientes que sufren de hipertensión pulmonar y es importante porque permite descartar los coágulos sanguíneos crónicos como la causa de su HP. Por lo general, el paso siguiente es un angiograma pulmonar selectivo combinado con un cateterismo de corazón derecho, ya que ambos procedimientos ofrecen a los doctores más información acerca del lugar en el que se encuentran exactamente los coágulos sanguíneos y los ayuda a decidir si es posible proceder con una intervención quirúrgica. La decisión acerca de la cirugía tiende a ser en realidad muy engañosa. Las tomografías y los angiogramas pulmonares pueden ser malinterpretados debido a que los radiólogos están acostumbrados a buscar los embolismos pulmonares agudos y no los crónicos. Incluso después de una evaluación completa, los doctores a veces siguen sin tener la seguridad acerca de si se pueden o no retirar esos coágulos. En estas condiciones, los centros que reúnen a los doctores más experimentados generalmente le explican al paciente cuál es el mayor riesgo y luego le ofrecen la posibilidad de

intentar un procedimiento quirúrgico. Las terapias médicas aprobadas para la HAPI (el

tipo de HAP que ocurre sin razón conocida, a diferencia de la que genera coágulos) a veces se utilizan fuera de lo que describe la etiqueta para pacientes inoperables, con el propósito de mejorar el rendimiento del corazón derecho y de reducir las presiones. Sólo se han llevado a cabo dos ensayos clínicos aleatorizados con pacientes de HPTEC.

En el estudio BENEFiT ( Jais y colaboradores, publicado en la Revista médica Journal of the American College of Cardiology 2008), el bosentan evidenció una mejora del 24 por ciento en la resistencia vascular pulmonar, aunque no se evidenció la principal mejora que estaban buscando los investigadores (la capacidad para hacer ejercicio). A su vez, en el ensayo clínico CHEST-1, publicado en el año 2013 (Ghofrani y colaboradores, New England Journal of Medicine 2013), un nuevo fármaco, el riociguat, presentó mejoras en la distancia de la caminata de seis minutos y en varias otras mediciones que indican la severidad de la HP. Sin embargo, esto sólo fue en el caso de pacientes que no podrían ser sometidos a cirugía para corregir la HPTEC o de pacientes que habían sido operados y seguían teniendo cierta HP residual luego de la intervención quirúrgica. (Lea más al respecto en el capítulo que tiene por título “Más Acerca de los Fármacos para la HP”).

En el caso de los pacientes que pueden ser sometidos a una intervención quirúrgica, no se recomienda el tratamiento médico rutinario antes de la TEP, aunque los pacientes que están en condiciones muy graves como resultado de su HPTEC, pueden requerir de terapia farmacológica para estabilizar el ventrículo derecho antes de proceder con la cirugía. En realidad, un informe reciente demostró que, el hecho de someter a los pacientes de HPTEC a medicaciones antes del tratamiento quirúrgico, puede retrasar la cirugía. Por el momento, su doctor puede tomar en consideración la terapia médica si usted no es un buen candidato para cirugía o, si su caso es severo, para tratar de lograr que la cirugía sea un procedimiento menos arriesgado.

Elija a un equipo que tenga experiencia. La curva de aprendizaje para lograr una operación de TEP correcta es muy pronunciada, razón por la que siempre deberá buscar doctores que tengan amplia experiencia. Lo mejor sería un equipo multidisciplinario experto en hipertensión

El coágulo de Dorothy luego de haber sido extirpado de manera exitosa. Foto usada con su autorización.

R E G L A D E S E I S P U LG A DA S


pulmonar. También es importante que este equipo lleve a cabo cuando menos una de estas operaciones por mes. Cuanto más hagan será mejor, ya que los principiantes tienen una tasa de mortalidad que oscila entre el 20 y el 40 por ciento. La Universidad de California en San Diego (UCSD), en la que los doctores pioneros de este procedimiento practicaron sus primeras intervenciones, ha realizado el mayor número de tromboendarterectomías, más de 3,000. La tasa de mortalidad en dicho hospital para sus casos más recientes es de aproximadamente 2,2 por ciento (según lo reportan Madani y el grupo de TPE de la UCSD en la Revista médica Annals of Thoracic Surgery, 2012). Si está en Estados Unidos, también puede recurrir a la Clínica Mayo, Duke, a la Clínica Cleveland, al Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh y a unos cuantos otros lugares donde se hace la operación de TEP. El número de pacientes que han sido sometidos a esas operaciones en otros países ha venido aumentando en los años recientes y los resultados parecen estar mejorando mucho también en esas latitudes. Por ejemplo, se reportó una tasa de mortalidad intrahospitalaria de 4,7 por ciento en el año 2011 y ésta incluyó a 679 pacientes operados en 27 sitios diferentes de Europa y Canadá.

En algunas oportunidades, un doctor o un centro menos experimentado sólo aceptarán a pacientes que tienen coágulos proximales (coágulos sanguíneos más grandes y de ubicación más central que son accesibles mediante una intervención quirúrgica). Esta práctica pudiera ser discriminatoria y dejar de lado a aquellas personas que tienen coágulos ubicados aguas abajo y alejados de las arterias pulmonares grandes y a quienes les sería de mucha utilidad la operación. A veces es difícil y engañoso diagnosticar lo que se considera una enfermedad de arterias pequeñas (distales), ya que en algunos casos, muchos de esos coágulos son fácilmente operables. Una vez más, es cuestión suya formular muchas preguntas y elegir con extremo cuidado el centro al que va a acudir finalmente.

Una de las causas más importantes de la mortalidad postoperatoria es que no se logra retirar la totalidad o gran parte del coágulo, lo que hace que las presiones pulmonares permanezcan elevadas y el lado derecho del corazón cede por el estrés de la operación. Si sólo se puede llegar a una parte del coágulo, igualmente podría bajar la presión lo suficiente como para que el paciente sea

ingresado a una lista de espera de trasplantes o sea tratado con epoprostenol. ¿Quién califica como candidato para este procedimiento? El factor más importante para decidir si se va a operar o no, es determinar si se puede llegar al nivel del coágulo por un medio quirúrgico. Otras consideraciones serían el grado de salud que presenta el corazón del paciente, las otras enfermedades concomitantes que éste tiene y la edad del paciente. La UCSD ha logrado operar con todo éxito a un niño de 8 años. Los pacientes obesos y aquellos que tienen otras enfermedades pulmonares, tales como el enfisema, experimentan muchas más complicaciones luego de la cirugía.

Mucho frío. Durante la cirugía de PTE, se procede a enfriar considerablemente el cuerpo e, incluso, se pudiera detener el flujo sanguíneo durante un periodo de hasta 20 minutos de manera que los cirujanos puedan ver lo que están haciendo. Dorothy, una mujer llena de vida y con mucha chispa, es prueba viviente de que este proceso no tiene que volverte un zombi. En esta operación, se hace una incisión en la línea media a través del esternón y el paciente pasa a respirar con una máquina de corazón - pulmón. Sólo se requiere una hora para extirpar los coágulos, pero debido al proceso de enfriamiento y posterior calentamiento, la cirugía se vuelve un procedimiento que dura entre seis y ocho horas.

Sugerencias respecto a los filtros. Antes de extirpar un

Dorothy Olson en la etapa postoperatoria. ¡Lo más importante es su dedo hacia arriba en señal de éxito y no los tubos! Foto utilizada con permiso.


coágulo como el de Dorothy, el cirujano generalmente coloca un filtro en la vena que drena sangre de la parte inferior del cuerpo, la vena cava inferior o VCI. El paciente no puede estar tomando fármacos anticoagulantes durante la cirugía porque podría tener una verdadera hemorragia y el filtro se encarga de atrapar los coágulos que, de otra manera, se unirían a aquellos que ya están bloqueando los vasos de sus pulmones. También lo ayuda a protegerse de coágulos luego de la operación. Después de la cirugía, a los pacientes se les mantiene con un anticoagulante (como es el caso de la warfarina, en Estados Unidos) de por vida. Dependiendo de los factores de riesgo de formación de coágulos, la UCSD por lo general trata de lograr una proporción normalizada internacional (INR) de entre 2,5 y 3,5 (a veces incluso un poco más elevada si verdaderamente hay tendencia a la formación de coágulos). Esta es un poco más elevada que lo que sería convencional para pacientes que tienen una hipertensión pulmonar ocasionada por otros problemas.

Si desea más información acerca de los embolismos pulmonares y sus síntomas, vea la sección de “Viajes” que forma parte del capítulo que lleva por título “La Vida Activa: Trabajar, Hacer Ejercicio, Viajar y Vivir”.

Después de la operación. Aunque toda persona tiene una tolerancia diferente al dolor, igual hay que decir que ésta no es una operación especialmente dolorosa. Sin embargo, los pacientes se sienten extremadamente cansados durante unos días. Lo típico sería una estadía en el hospital de entre siete y 10 días, aunque cuando hay complicaciones pudiera ser necesario que el paciente permanezca más tiempo hospitalizado. Una complicación muy seria que puede mantener a los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos y potencialmente conectado a un ventilador es la presencia de niveles bajos de oxígeno derivados del “edema pulmonar de reperfusión”. No se tiene mucha claridad acerca de la causa de esta condición, pero, por lo general, se supera entre unos días y una semana luego de la intervención. Otro problema severo que puede ocurrir es la hipertensión pulmonar persistente cuando las presiones pulmonares no se normalizan después de la cirugía. Este evento es más común en pacientes que son candidatos limítrofes de cirugía (o, lo que es igual, aquellos pacientes con respecto a los cuales los doctores no estaban muy seguros si la operación les sería de utilidad). En muchos de

estos casos, las presiones mejoran con la cirugía y pueden seguir mejorando un poco más a lo largo de unos cuantos meses después de la intervención quirúrgica.

Vida postoperatoria. Muchos pacientes requerirán oxígeno durante, cuando menos, unas semanas luego de haber sido dados de alta, incluso si no se les estaba administrando oxígeno antes de la intervención quirúrgica. Los niveles de oxígeno mejoran durante la fase de recuperación a medida que el pulmón va sanando de la cirugía. De igual manera, transcurridas unas cuantas semanas luego de la operación, la dificultad para respirar también va mejorando, aunque se requiere que pasen meses para lograr una recuperación completa. A largo plazo, la mayoría de los pacientes mejoran cuando menos una “clase funcional”. La clase funcional tiende a ser deficiente antes de la cirugía en la mayoría de los pacientes que caen dentro de la Clase III o IV. Un año luego de la intervención quirúrgica, casi 90 por ciento de los pacientes mejoran y pasan a Clase I o II, lo que constituye una mejoría muy considerable, y significativamente superior a la que pueden lograr los pacientes que no han sido operados. En la mayoría de los casos, esta mejoría permanece inalterada indefinidamente. (Para mayor información véase el capítulo “Dígame Doctor, ¿Cuánto Tiempo Me Queda?”)

Angioplastia pulmonar. Este procedimiento consiste en ensanchar mecánicamente un vaso bloqueado con un balón que se hace pasar a través de un catéter que se inserta desde la pierna o el cuello hacia la arteria pulmonar,

REVISIÓN: CLASES FUNCIONALESClase I: No se siente dificultad para respirar

al realizar actividades normales.

Clase II: Se siente dificultad para respirar al

realizar actividades normales, como

es el caso de subir las escaleras.

Clase III: Se siente dificultad para respirar con

actividades que son menos exigentes

que las normales, como es el caso de

caminar en una superficie plana.

Clase IV: Se siente dificultad para respirar incluso

con la actividad más minima y/o

puede haber síncope (desmayo).


ha sido utilizado en unos cuantos pacientes que sufren de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica que no eran candidatos para cirugía. Se han presentado informes de casos que describen el uso de esta técnica, aunque no están ampliamente disponibles y a la fecha, no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados para evaluarla. Son varios los riesgos potenciales que se asocian con esta técnica, entre los que se incluyen las limitaciones para despejar toda la carga de coágulos (los cirujanos a menudo encuentran más de un coágulo, una vez que inician el procedimiento), la perforación de la arteria pulmonar, el riesgo de lesiones de reperfusión y el hecho que no se conocen todavía los resultados a largo plazo. Por lo tanto, la angioplastia pulmonar no es un procedimiento que se recomiende de rutina y todavía se le considera experimental. Pudiera ser una alternativa tomar en cuenta en casos muy específicos, cuando la intervención quirúrgica no es una opción y sólo en las manos de doctores que tienen amplia experiencia en el tratamiento de pacientes con HPTEC.

CIRUGÍA PARA CORREGIR LA OBESIDAD

En el caso de las personas que tienen una obesidad mórbida y que no logran perder peso mediante otros métodos, cada día tienen más popularidad las diferentes intervenciones quirúrgicas para corregir obesidad (como es el caso, por ejemplo, del bypass gástrico, la banda gástrica o de la cirugía bariátrica), dirigidas a alterar el proceso digestivo al reducir el tamaño del estómago y / o al derivar parte del intestino delgado. Sin importar el tipo de HP que usted sufra, la obesidad se asocia con un claro empeoramiento de la HP y de sus síntomas.

Por lo tanto, ¿por qué no someterse a una cirugía para eliminar la obesidad? Bueno, también hay que pensar que no se trata de un remedio para todo y que puede ser peligrosa. Incluso en personas que no tienen problemas para respirar, la tasa global de mortalidad del 1 al 2 por ciento de la cirugía de bypass gástrico es un hecho que, sin duda, se debe tomar en cuenta. Lo que es más, en el caso de aquellos pacientes que tienen insuficiencia respiratoria (por ejemplo, el síndrome de la apnea del sueño y la hipoventilación por obesidad), esta cifra puede situarse en el orden de 2,4 por ciento. Es probable que se pudieran haber reportado cifras mucho más elevadas en los pacientes de HP, en caso de haberse llevado a cabo un estudio clínico

con estos pacientes. Este procedimiento se ha realizado con todo éxito en un número muy pequeño de pacientes de HP que se encontraban verdaderamente desesperados, aunque le aconsejamos que consulte primero con su especialista en HP si está pensando en recurrir a esta alternativa. Los NIH sostienen que entre 10 y 20 por ciento de los pacientes que son sometidos a esta cirugía sufren complicaciones que más adelante requieren de procedimientos quirúrgicos subsiguientes y que casi 30 por ciento tienen deficiencias nutricionales postoperatorias. Es imprescindible que, si se opera, aprenda a comer bien y a tomar vitaminas y recuerde que igualmente tendrá la necesidad de evitar el exceso de comida. Su nueva “bolsa estomacal” se irá estirando con el paso del tiempo y son muchos los pacientes que recuperan unas cinco libras al año.

TRASPLANTES

El trasplante es una opción cuando los tratamientos médicos para la HP ya no le sirven. El primer trasplante de corazón y pulmón se realizó en la Universidad de Stanford en el año de 1981 y se trató de un paciente que sufría de HAP. El primer trasplante de un solo pulmón se llevó a cabo en 1986 y muy pronto comenzaron a hacerse trasplantes secuenciales dobles de pulmón para pacientes con HAP. En el año 2011, se llevaron a cabo más de 79 trasplantes de pulmón o de corazón y pulmón en pacientes con HAP en los 70 centros (o más) de trasplante que hay en Estados Unidos. A menudo se dice que cuando a usted le hacen un trasplante está cambiando una enfermedad por otra condición médica, debido a que usted tendrá que tomar fármacos inmunosupresores para el resto de su vida para asegurar que su sistema inmunológico no rechace sus nuevos pulmones. Por otro lado, aquellos que reciben un órgano trasplante a menudo disfrutan de una calidad de vida que ha mejorado muy considerablemente y que puede durarles entre cinco y siete años o, incluso, más tiempo. A la fecha, no se tiene conocimiento de recurrencia de la HAPI / HAPA en pulmones trasplantados, aunque cabe mencionar igualmente que la infección y otros problemas que se relacionan al rechazo del órgano pueden limitar la calidad y duración del lapso de vida.

Aunque se han logrado importantes progresos a este respecto, todavía hay mucho que aprender acerca del sistema inmunológico y de la preservación de los órganos.


Los trasplantes de pulmón no son, ni tan fáciles, ni tan exitosos como lo han sido y siguen siendo los trasplantes de riñón y de hígado. El pulmón es el único órgano que está abierto al aire ambiental, de manera que todo lo que respiramos lo afecta. También hay que reconocer que la cirugía es difícil. En los últimos años se han logrado ciertos adelantos en la ciencia de los trasplantes de pulmón ya que los investigadores han venido trabajando en mejores técnicas para preservar el órgano entre el momento en el que éste se extirpa del donante y se le coloca al receptor, lo que incluye la ventilación (administración de aire a los pulmones a través de la tráquea) y la perfusión (la administración de sangre o líquidos a los pulmones a través de la arteria pulmonar) y ésta parece ser la solución que han encontrado sus pioneros de la Universidad de Toronto.

Las técnicas quirúrgicas también han mejorado y los cirujanos están utilizando técnicas mínimamente invasivas desarrolladas en la Universidad de Pittsburgh que disminuyen el dolor postoperatorio. Sin embargo, la búsqueda de una cura para el rechazo crónico no ha cesado. Los pulmones artificiales siguen siendo parte de la ciencia ficción y los trasplantes de pulmones de animales (que se conocen como xenotras¬plantes) siguen siendo poco

realistas. Hay cuatro diferentes tipos de trasplantes para el tratamiento de la HP, a saber: º los de corazón y pulmón (el corazón y los dos pulmones) º los de doble pulmón (dos pulmones) º los de un solo pulmón º los de lóbulo (pulmones parciales)

En todos los casos, el riesgo que se corre es bastante considerable. La mayoría de los centros de trasplante que funcionan hoy en día prefieren hacer el trasplante de doble pulmón, cuando es posible, en los casos de hipertensión pulmonar. Una vez que elija su centro de trasplante, ellos no van a preguntarle si usted quiere un pulmón o dos y qué le parece si también se incluye el corazón. Más bien, aplicarán su criterio experimentado para encontrar la solución que mejor se adapte al proceso de su enfermedad y así elegirán los órganos. La verdad es que no ha habido muchos estudios aleatorizados que comprueben que a los pacientes de HAP les va mejor o peor con cualquiera de estas alternativas.

El número de procedimientos de trasplante realizados para pacientes de HAP, al igual que pacientes que sufren de EPOC, fibrosis

pulmonar, fibrosis quística y otras enfermedades. Fuente: The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol. 31, Edición 10

(1073-1086), Octobre de 2012.

Reimpreso con autorización.


Trasplantes de corazón y pulmón. El primer trasplante de corazón y pulmón se hizo en 1981 y se llevó a cabo en una paciente que sufría de “HPP”. Desde entonces, el trasplante de corazón y pulmón para la HP se ha hecho menos común debido a que ahora se sabe que un corazón más grande, aunque saludable desde cualquier otro punto de vista, puede mejorar muchísimo después del trasplante. ¡Incluso corazones tan grandes como pelotas de fútbol logran recuperarse! Los trasplantes de corazón y pulmón tienen la ventaja de que no requieren que el cirujano se preocupe mucho acerca de cómo va a coser a la paciente. También pueden curar muchos tipos de enfermedades congénitas de corazón al mismo tiempo que la HP. Si usted tiene una enfermedad cardíaca congénita compleja, quizás este trasplante sea la mejor opción que se le pueda ofrecer. En el caso de muchas otras formas de enfermedad congénita del corazón, por lo general, es mucho más rápido y más efectivo solucionar los problemas dentro de su propio corazón al momento de la cirugía y trasplantar tan sólo los pulmones.

El trasplante de corazón y pulmón también se utiliza en el caso de algunos pacientes que tienen HAPI. Este se hace, fundamentalmente, cuando la función del corazón es muy deficiente y se piensa que puede fallar durante o inmediatamente después de la cirugía. La desventaja es que hay mucho menos probabilidad sobre el número de combinaciones de corazón y pulmón disponibles, por lo que tendrá que esperar un tiempo más largo para recibir un trasplante de corazón y pulmón, aunque el tiempo de recuperación es el mismo.

Trasplantes de doble pulmón. En la actualidad, la mayoría de los centros de trasplante prefieren hacer los trasplantes de los dos pulmones para aquellos que sufren de HAP, debido a que las cosas salen mucho mejor después de la operación que cuando se hace un trasplante de pulmón único para esta patología. Con el trasplante de doble pulmón, hay una mayor reserva cuando algo falla. Lo que es más, cuando se trata de un trasplante de pulmón único, hay la probabilidad de incompatibilidad de ventilación/perfusión (caso en el que la mayoría del flujo va al nuevo pulmón que se expande con más facilidad), lo que tiende a ocasionar problemas postoperatorios. El problema que plantea el trasplante de doble pulmón es que el paciente tiene que esperar más tiempo hasta que logre obtener dos pulmones compatibles

(incluso pudiera morir mientras espera) y se trata de una operación más larga y más difícil. En todos los casos en los que es posible, los expertos son de la opinión que los niños deben recibir siempre un trasplante de pulmón doble, porque parece que esto les da mayores posibilidades de una buena supervivencia a largo plazo (al reducir el riesgo de un rechazo crónico).

Trasplantes de un solo pulmón. El trasplante de un solo pulmón es una operación más corta y usted no tendrá que estar tanto tiempo en la máquina de bypass. Sin embargo, los expertos son de la opinión que la supervivencia a largo plazo pudiera no ser tan positiva como en el caso del pulmón doble y, como resultado de ello, los centros especializados ahora están haciendo más trasplantes de doble pulmón para todo tipo de enfermedad pulmonar. Éste es especialmente el caso cuando se trata de la HP, y se puede apreciar que cada año se hacen apenas unos cuantos trasplantes de un solo pulmón. No obstante, hay algunas ocasiones en las que la opción del pulmón único pudiera ser la que tenga más sentido. Así, por ejemplo, pudiera surgir una situación en la que sólo un pulmón del donante es adecuado para trasplante. Si un paciente que sufre de HP es el primero de la lista de espera y está solicitando un trasplante de doble pulmón, normalmente se le saltará su turno y se buscará a alguien que aparezca más atrás en la lista, pero que esté buscando un solo pulmón. Sin embargo, si su doctor piensa que usted está demasiado enfermo como para esperar, o si ha sido muy difícil para el equipo médico encontrar un órgano compatible debido a problemas de anticuerpos y a otros factores, es probable que el doctor pueda recomendar seguir adelante y proceder a realizar el trasplante de un solo pulmón. De igual manera, una persona de edad avanzada, quien generalmente no sería elegible para un trasplante de pulmón doble, también pudiera estar muy contenta si le ofrecen un solo pulmón.

Trasplantes de lóbulos y donantes vivos. Para las personas del tamaño adecuado y que quizás no logren sobrevivir hasta que aparezca un pulmón completo, tenemos una cuarta opción que ofrecer: los lóbulos pulmonares, en vez de un pulmón completo. Es posible trasplantar los lóbulos del pulmón de un donante vivo o muerto. La mayoría de los órganos de trasplante provienen de cadáveres, pero los pulmones de cadáveres se deterioran con mayor rapidez


que los otros órganos y, además de ello, son vulnerables a infecciones. Aunque se han logrado grandes mejoras en las técnicas de preservación de órganos y se están desarrollando técnicas novedosas para ayudar a los pulmones a sanar entre el momento que son retirados y el momento justamente anterior al ser implantados en el receptor, todavía son muchos los pulmones de donantes que no son utilizables y hay que pensar que la oferta de pulmones no es precisamente muy grande. La Red de Procura y Trasplante de Órganos (The Organ Procurement and Transplantation Network) reporta que el número total de trasplantes de pulmón realizados en Estados Unidos en el año 2012 fue de 1,584 órganos y que sólo 2 por ciento de ellos se fue para pacientes con HP (esto excluye los trasplantes de corazón y pulmón que se analizaron con anterioridad). Sin embargo, los trasplantes de donantes vivos son complejos y han disminuidos de sus niveles elevados de 58 en 1999 a 29 en el año 2003 y tan sólo uno en el 2012. Los expertos atribuyen gran parte de esta disminución a la ley que impone el uso obligatorio de casco al montar bicicleta, que afortunadamente ha evitado la pérdida de muchas vidas, aunque ha disminuido el número de pulmones de donantes disponibles.

Cuando se hace un trasplante de un donante vivo, el período de espera puede ser un poco más corto y la operación puede planificarse por adelantado, al igual que el

órgano permanece fuera del cuerpo durante un periodo más corto de tiempo (de tan sólo media hora, en contraposición a seis horas cuando se trata de órgano que proviene de un cadáver). Estas operaciones son bastante costosas, aunque los doctores han logrado tener éxito en lograr que muchas compañías de seguros y el sistema Medicare paguen el reembolso de estas intervenciones.

Los trasplantes de donantes vivos son técnicamente factibles porque cada uno de nosotros tiene cinco lóbulos (tres en el lado derecho y dos en el izquierdo), los que, en realidad, son más de los que necesitamos para vivir sin problemas. Los pulmones afectados se retiran del paciente y son reemplazados con los lóbulos donados. Siempre se requiere contar con dos donantes vivos. Por lo general, se donan los lóbulos inferiores. El primer trasplante de pulmón de donante vivo se realizó en el año de 1990 y estuvo en las manos del doctor Vaughn Starnes, quien entonces se desempeñaba en la Universidad de Stanford. Sin embargo ahora, se ha trasladado al Hospital de Niños de Los Ángeles (afiliado a la Universidad del Sur de California) y ese centro es el que ha realizado la mayoría de estos trasplantes. En el año de 1993, se llevó a cabo el primer trasplante de pulmón doble proveniente de donantes vivos y el elegido fue un paciente adulto que sufría de fibrosis cística. La mayoría de estos trasplantes habían sido realizados para casos de fibrosis cística y no de HP. (A diferencia de los

La Curva de supervivencia de Kaplan-Meier según el tipo de procedimiento de trasplante depulmones de adultos que se llevó a

cabo entre el mes de anero de 1994 y el de junio del 2010. La vida media condicional es el tiempo hasta llegar a la supervivencia

de 50 por ciento para una subserie de receptores que estaban vivos un año después de recibir el trasplante. Fuente: The Journal

of Heart and Lung Transplantation, Vol. 31, Edición 10 (1073-1086), Octobre de 2012. Reimpreso con autorización.


nuevos fármacos, las nuevas operaciones no tienen que ser aprobadas por ninguna agencia del gobierno. Es cuestión de los hospitales diseñar sus propias reglas y hacer controles de seguimiento, así como informes acerca de los donantes y los receptores de los órganos).

Los trasplantes de lóbulos tomados de cadáveres (que utilizan tan sólo una parte de los pulmones) se están utilizando más en algunos centros de trasplante que tienen mucha experiencia, debido a que puede ser difícil encontrar pulmones enteros del tamaño apropiado para pacientes más pequeños que tienen una caja torácica también más pequeña. Esta es una técnica relativamente nueva y los informes de resultados retrospectivos a largo plazo parecen indicar que los resultados son similares a los que se obtienen con los trasplantes convencionales de doble pulmón. Tal como se reportara con anterioridad, los trasplantes de lóbulos provenientes de donantes vivos cada día son menos frecuentes y han sufrido una disminución digna de notar desde la revisión del sistema de asignación del pulmón. Antes del cambio realizado al sistema de puntuación de asignación de pulmón en el año 2005, eran muchos más los pacientes que morían en la lista de espera. (Léase más acerca de la puntuación de asignación de pulmón en la sección pertinente que aparece más adelante en este capítulo). Los aspectos de ética y seguridad por tratarse de un donante vivo de pulmón son muy determinantes (se trata de una intervención quirúrgica más arriesgada que la de trasplante de riñón de un donante vivo, por ejemplo).

¿Qué es mejor: un pulmón, dos pulmones o el corazón y dos pulmones? Hay receptores de trasplantes de pulmón y corazón, y pulmón que han vivido bastante más de veinte años luego de su trasplante. Pero claro está, ellos no son más que las excepciones. Las estadísticas frías e impersonales nos cuentan una historia menos optimista, aunque siguen siendo alentadoras.

En la mayoría de los análisis más recientes de sobrevida posterior a trasplante, que incluyeron el lapso desde enero de 1994 hasta julio de 2010, provenientes de cifras de la Sociedad Internacional de Trasplantes de Corazón y Pulmón, la sobrevida media (el punto de tiempo al que ha muerto un 50 por ciento de los pacientes) para aquellos pacientes que salen de un trasplante de pulmón único fue de 4,6 años y después de un trasplante de pulmón doble

fue de 6,7 años. En el caso de los pacientes que sufren de HAP que fueron trasplantados entre el mes de enero de 1990 y el mes de junio del 2010, la capacidad media de supervivencia en los receptores de pulmones únicos fue de menos de 4 años, mientras aquellos que recibieron trasplantes de corazón y pulmón lograron vivir 4,5 años más y los receptores del doble pulmón, aproximadamente 6 años. Tal como se mencionara con anterioridad, la mayoría de los centros favorecen el trasplante de doble pulmón cuando es posible para el tratamiento de la HAP.

Trasplantes de pulmón en general. El problema más grande: decidir cuándo proceder a realizar el trasplante. Irónicamente, mientas que el uso de los prostanoides y otros nuevos fármacos para la HP ha hecho posible que muchos pacientes que sufren de hipertensión pulmonar eviten o retrasen el trasplante, el éxito de estos fármacos también puede haber llevado a que los pacientes que se someten a un trasplante sean de mayor riesgo y se encuentren en condiciones extremadamente delicadas. Cuanto mejor sea la condición en la que se encuentre usted antes del trasplante, más probabilidades tendrá de lograr un resultado satisfactorio.

Cuando las otras terapias no lo ayudan, si usted pertenece a la Clase III o IV y se aprecia una clara tendencia hacia el desmejoramiento de su condición de salud, o si su HP está en un nivel tan avanzado que es poco probable que otras terapias puedan ayudarlo a tiempo, quizás su mejor opción sea un trasplante.

Los doctores utilizan los resultados de sus cateterismos de corazón y otras pruebas para ayudarse a decidir si se requiere de un trasplante. Aunque pudiera parecer contrario a toda lógica, sus presiones arteriales pulmonares, en realidad, no son un factor mayormente determinante para decidir si usted va a recibir, o no, tal órgano trasplantado. Algunos pacientes que tienen presiones arteriales pulmonares sistólicas de más de 100 mm Hg pudieran gozar de buenas condiciones clínicas, mientras que otros pacientes que tienen presiones más bajas pueden tener una insuficiencia de corazón derecho severa. Los factores más importantes son la clase funcional, la capacidad para hacer ejercicios y la función del corazón. En realidad, debido a que las presiones pulmonares pueden caer a medida que el corazón empieza a fallar, a veces se necesita un trasplante incluso cuando las presiones pulmonares bajan. Su doctor


especialista en HP puede darle asesoría acerca de si usted va a necesitar este procedimiento y le dirá cuándo tendrá que empezarlo. Sin embargo, debido a que la evaluación para un trasplante es un proceso que no se puede tomar a la ligera, siempre es preferible que lo refieran temprano y no demasiado tarde. En algunas ocasiones, los centros de trasplante siguen haciéndoles seguimiento a pacientes que están en condiciones demasiado buenas como para ser trasplantados, incluso aunque no los vayan a ingresar a la lista al momento de su consulta inicial. Tenga en mente que si usted tiene una larga espera, pudiera ser tarde y quizás usted ya esté demasiado enfermo para el trasplante. El momento más conveniente para que lo ingresen en la lista. Antes solía ser fácil decidir cuándo “ingresar a la lista” porque se necesitaba acumular tiempo en la lista de espera para llegar a los primeros puestos. Si le seguía yendo bien mientras llegaba a la parte superior de la lista, podía pedir que el trasplante se mantuviera en espera por un tiempo. La antigua presidente de la PHA, Bonnie Dukart, escribió un artículo para Pathlight mientras esperaba un trasplante y en dicho escrito le pedía a otros pacientes como ella que entraran en la lista antes y que se informaran un poco acerca de cómo era el proceso de ingresar en la lista de los que solicitaban trasplante. (Bonnie murió de insuficiencia cardíaca muy poco tiempo después de su trasplante. (Puede leer su artículo en el volumen de Primavera del 2001 de Pathlight). Sin embargo, este proceso cambió en el año 2005 con la introducción de la puntuación de asignación de pulmón (LAS, por sus siglas en inglés). La puntuación LAS utiliza una combinación de la urgencia en la lista de espera (cuán enfermo se encuentra usted) y la supervivencia que anticipa luego del trasplante, para determinar dónde se encuentra usted en la lista de espera. En otras palabras, un paciente muy enfermo, pero que acaba de ingresar a la lista de espera, será colocado en un puesto anterior al de los pacientes menos enfermos que ya están en la lista, incluso cuando éstos estén esperando mucho más tiempo (suponiendo que las ecuaciones de la puntuación LAS reflejen de manera adecuada la severidad de la enfermedad. Ya hablaremos al respecto más adelante). Esto quiere decir que usted no tiene que ingresar a la lista con tanta anterioridad como antes. Sin embargo, igualmente debe tener en mente que el ingreso a la lista puede ser un proceso que lleve mucho tiempo. Debe obtener primero la aprobación de su seguro

y debe someterse a una serie de pruebas que son necesarias, es un prerrequisito de todo centro. A continuación, un comité de doctores, trabajadores sociales y otras personas especializadas deben revisar su caso. Esta enfermedad puede volverse de pronto una verdadera pesadilla para quienes la sufren: un miembro de la comunidad de PHA empezó de repente a sentirse peor y trató de ingresar a la lista, pero no pudo resistir lo suficiente como para que su compañía de seguros aprobara todas las pruebas previas al trasplante. En términos generales, muchos de los expertos recomiendan actualmente la evaluación para trasplantes si el paciente sigue estando en la Clase Funcional III o IV a pesar del tratamiento. Si usted está en una situación limítrofe, su doctor puede decidir tratarlo mientras al mismo tiempo usted se hace las pruebas preliminares y pasa por el proceso de aprobación del seguro, aunque lo haga simplemente de manera preventiva. Una vez más, es preferible que lo refieran a la evaluación de trasplante más temprano que tarde.

Más acerca de la puntuación de asignación de pulmón. Actualmente, sólo aproximadamente 3,4 por ciento de los trasplantes de pulmón se hacen para casos de HP. Esto constituye una disminución muy considerable con respecto a las cifras de 1991, cuando estaban en el orden del 13 por ciento. El lanzamiento de terapias médicas para la HP es, sin lugar a dudas, un aspecto que ha llevado a esta disminución. Sin embargo, la nueva manera en la que se está determinando el ingreso a la lista de espera para trasplantes también pudiera contribuir a esta disminución. Esto se debe a que la puntuación LAS actual puede clasificar a los pacientes de HP a niveles más bajos de la lista de espera para trasplante.

La LAS determina el lugar en la lista de espera para trasplantes de pulmón en el que termina un paciente. Se calcula sobre la base de los resultados de diferentes pruebas de diagnóstico, aunque generalmente se les otorgan las puntuaciones más elevadas a aquellos pacientes que se encuentran más enfermos. Este proceso empezó en el año 2005 con el objetivo de reducir los tiempos de espera de la lista, así como reducir el número de muertes de personas mientras esperaban a ser trasplantados. En términos generales, podemos decir que ha sido exitoso. Así, por ejemplo, bajo el sistema anterior, el tiempo promedio en lista de espera era de dos a tres años y esperaban más de


2.000 pacientes. Por el contrario, con este nuevo sistema de puntuación de prioridad, el tiempo promedio de espera en la lista es de aproximadamente seis meses y la lista de espera se ha reducido a 1.000 pacientes. Uno de los problemas que plantea la LAS es que nuestras pruebas actuales sólo son moderadamente buenas para identificar quién es el que “está más enfermo”, incluso cuando sólo se toma en cuenta a pacientes que tienen el mismo diagnóstico. La puntuación LAS debe calificar a los pacientes que tienen diferentes tipos de enfermedades pulmonares y esto constituye un verdadero reto. En términos generales, la LAS actual tiende a clasificar a los pacientes de HP, incluyendo a aquellos que están en condiciones muy graves, a niveles relativamente bajos si se les compara con pacientes que sufren de otras condiciones pulmonares. Esto se debe a que varias de las pruebas que son componentes fundamentales de la puntuación no son tan útiles para la HP, como es el caso de la función pulmonar (la cual, cuando se trata de muchos de los pacientes de HP está en niveles cercanos al normal) y el número de litros de oxígeno que se están utilizando (número que es variable entre los pacientes que sufren de HP). Por el contrario, la LAS no incluye algunas de las mejores pruebas para predecir los resultados que pudiera enfrentar un paciente de HP, tal como es el caso del índice cardíaco y de la presión auricular derecha. La fórmula LAS se actualiza periódicamente y, muy recientemente, la junta directiva de la Red Unida para Compartir Órganos (UNOS, por sus siglas en inglés) aprobó cambios en el sistema LAS que se espera equilibren la prioridad que se le otorga a todos los grupos de candidatos y que especialmente ofrezcan una evaluación más precisa de las necesidades médicas de los pacientes de HAP. Todavía no se sabe cuándo entrarán en vigencia estos cambios.

¿Cómo funcionan las listas de espera? Una vez que usted ha sido aprobado, ingresa a la lista de espera para recibir el trasplante. UNOS establece la correspondencia entre los órganos de los donantes y los receptores sobre la base del tipo sanguíneo, la puntuación de asignación de pulmón (hasta cierto grado) y el tamaño del tórax. El tamaño que tiene su tórax está en función de su edad, sexo, altura, raza y, a veces, la enfermedad pulmonar que sufre (los pacientes que tienen fibrosis pulmonar tienden a tener tamaños más pequeños mientras que en los pacientes de enfisema el tamaño del tórax es más grande). Existen aproximadamente

70 diferentes centros de trasplante de pulmón en Estados Unidos y sus tiempos de espera no son iguales. Cuando hay disponibilidad de un pulmón donante, se crea una lista de “corrida de equivalencia” para cotejar los pulmones contra los receptores que están listados dentro de la misma región y que están agrupados y atendidos por la misma “organización de procura de órganos” (OPO, por sus siglas en inglés). Los pacientes que son compatibles son aquellos a los que se les ofrecen primero los pulmones en su orden de puntuación de asignación. Si no hay ningún candidato compatible en el área inmediata de referencia, entonces los pulmones se ofrecen a otros centros que están un poco más alejados. Sin embargo, cabe destacar que el centro de trasplante no puede estar demasiado lejos del lugar en el que se encuentra el donante, debido a que los pulmones donados tienen que trasplantarse, por lo general, dentro de un lapso de cuatro a seis horas. En algunas ocasiones, los pacientes ingresan sus nombres en más de una lista (aunque algunos centros piensan que ésta es una práctica injusta y no la permiten). Algunas compañías de seguros permiten que usted sea evaluado en más de un centro, mientras que otros lo prohíben. De igual manera, UNOS ha dividido el país en regiones para propósitos de trasplantes y usted no puede ingresar su nombre a la lista de más de un centro de la misma región. Usted tiene que vivir lo suficientemente cerca del centro de trasplante como para que pueda llegar dentro del tiempo asignado luego de que se le notifique que hay uno o varios órganos disponibles y que usted esté dispuesto a recibir el cuidado a largo plazo de la institución que le hace el trasplante. Esto a menudo puede implicar que usted se tenga que mudar al área en la que se le hará el trasplante durante un cierto período de tiempo (que es de aproximadamente tres meses) y luego viajar al centro de manera rutinaria para un control de seguimiento ambulatorio, o bien, que sea transferido a aquel centro luego de haber sido ingresado a su hospital local.

Por lo general, el tiempo de espera y el proceso de ingreso a la lista son más difíciles fuera de Estados Unidos y son muchos menos los órganos que están disponibles. Si usted vive fuera de Estados Unidos, puede obtener más información en www.ishlt.org, que es el sitio en la Web de la Sociedad Internacional para Trasplantes de Corazón y Pulmón (ISHLT, por sus siglas en inglés).


Busque un centro que tenga una buena experiencia general. Vaya a aquel centro que tenga un buen equipo de trasplante y no sólo un cirujano estrella. Para lograr sobrevivir, usted necesitará buenos neumonólogos, anestesiólogos, enfermeras en cuidados intensivos y muchos otros especialistas. Haga preguntas acerca de la calidad de los órganos que acepta el centro, vengan de una zona cercana, o de lejos. Así mismo, pida información acerca de cómo es el cuidado postoperatorio que ofrece la institución. Hable con otras personas que hayan recibido un órgano trasplantado y haga redes con otros pacientes de trasplante. En la organización Second Wind Lung Transplant Association, Inc. puede encontrar una lista de todos los centros de trasplante de pulmones y de corazón y pulmón que hay en Estados Unidos (véase el capítulo: “Recursos”). De igual manera, una lista de los centros de trasplantes de pulmón y de corazón, y pulmón aprobados por Medicare está disponible en el sitio en la Web de la Health Care Financing Administration (Administración de Financiamiento de Cuidados de Salud: www.cms.gov/CertificationandComplianc/Downloads/ ApprovedTransplantPrograms.pdf. La mayoría de los centros grandes también tienen sus propios sitios en la Web, en los que usted puede buscar información acerca de los doctores y los programas.

Algunas de las cosas que un centro de trasplante quizás no le diga. Si un centro no tiene un índice de éxito lo suficientemente elevado, pierde la autorización para hacer trasplantes a pacientes de Medicare y de algunos seguros privados. Por lo tanto, algunos centros simplemente se niegan a aceptar a pacientes muy enfermos, incluso aquellos que pudieran sobrevivir muy bien al proceso. Por otro lado, un centro tiene que hacer un número mínimo de operaciones de trasplante cada año para mantenerse como centro aprobado. Esto pudiera tentarlos a trasplantar a alguien que hasta podría vivir más recibiendo terapia médica. El interés propio pudiera hacer que un trasplante parezca más apropiado de lo que realmente es.

Un centro tiene que equilibrar todas estas presiones, las cuales, a veces, están en conflicto. Un centro nuevo de trasplantes, que todavía no tiene la aprobación de Medicare (y, que por lo tanto, tiene un menor número de pacientes del cual puede seleccionar a sus propios candidatos de trasplante), pudiera estar dispuesto a

ofrecerle el trasplante a un paciente que signifique un mayor riesgo. En algunas ocasiones, un centro nuevo pudiera tener personal experimentado con doctores expertos en trasplantes y / o miembros del equipo que tienen que dejar atrás su certificación al abandonar el último centro en el que trabajaron (Medicare certifica a los centros y, no, a los doctores de manera individual).

¿Quiénes son los mejores candidatos para recibir los trasplantes de pulmón? Esta pregunta no es exactamente igual a quién califica, aunque las categorías se solapan. La mayoría de aquellos que son retirados de las listas de trasplante son retirados por razones “psicosociales”. Quizás fuman o son adictos a las drogas, tienden a faltar con frecuencia a sus citas médicas, o pudieran ser personas pasivas o indecisas. Debido a que casi siempre hay obstáculos en el camino cuando usted va rumbo al trasplante, los equipos de trasplante siempre buscan una actitud mental adecuada: se trata de encontrar personas que tienen una razón para querer vivir (como podría ser el caso de un padre o una madre que desea seguir educando a sus niños), personas con una clara determinación y una actitud positiva que no se verán descorazonadas por la necesidad de tener que tomar muchos medicamentos. También tomarán en cuenta si usted tiene familiares o amigos dispuestos a ayudarlo después del trasplante y si logrará ir al centro de trasplante para las consultas de control.

¿Quién califica para un trasplante? No todo el mundo logra ingresar a la lista de espera de trasplantes. Los distintos centros aplican diferentes criterios. Un requerimiento general es que el receptor potencial tenga una enfermedad pulmonar en “estadio terminal” que es probable que lo lleve a la muerte en un lapso de uno o dos años. Antes, las personas que estaban por encima de una determinada edad no eran tomadas en cuenta, pero ahora los límites de edad se han suavizado un poco. El corte de edad en el caso de los pacientes de HP tiende a ser ligeramente menor. En muchos centros, para ser considerado como candidato para un trasplante de doble pulmón, usted debe tener, por lo general, menos de 60 o máximo 65 años y, en el caso de un trasplante de corazón y pulmón, generalmente no debe pasar de 55 años. Sin embargo, definitivamente esto depende de cada centro y bien vale la pena indagar en otros centros si a usted lo han rechazado en uno por su edad. Si


su cumpleaños cae en el “punto de corte” mientras usted está en la lista, es probable que le permitan permanecer en ella. Pareciera que no hay límite de edad menor, aunque no se sabe cómo afectarán los fármacos inmunosupresores el crecimiento de un niño.

Si usted tiene hepatitis B o C activa, o infección por VIH, es probable que un centro no lo acepte en la lista de espera de trasplante debido a que los fármacos inmunosupresores que tendrá que tomar pudieran empeorar su infección. Sin embargo, a veces, un pulmón que de otra manera no podría usarse debido a que el donante también tienen hepatitis C, puede servirle a usted. Si actualmente usted es fumador o consume fármacos ilegales, muchos centros ni siquiera lo evaluarán. Entre otras de las banderas rojas que pueden hacer que usted esté lejos de ser un candidato óptimo, se cuentan, por ejemplo, el hecho que usted esté demasiado débil o demasiado enfermo por una mala nutrición, que sus arterias estén bloqueadas, que sufra de disfunción renal o hepática severa, una diabetes mal controlada y un problema serio de osteoporosis con dolor de huesos. Si tiene cáncer (excepto en el caso del cáncer localizado de piel), esto descarta como receptor de trasplante. Si tuvo cáncer hace muchos años y no hay señales de que haya vuelto la patología, entonces puede ser tomado en cuenta. Algunas patologías oncológicas tienen más probabilidades de volver cuando usted toma fármacos inmunosupresores.

La obesidad es otro factor de riesgo. Los pacientes que tienen sobrepeso también presentan menos probabilidades de sobrevivir a la cirugía y tienen una tendencia a aumentar de peso con los esteroides que es necesario tomar después del trasplante. Un peso excesivo también implica una mayor probabilidad de infecciones del pulmón y de la herida y menos capacidad para caminar, de manera que es más probable que se formen coágulos. Es muy difícil perder peso antes de someterse a un trasplante cuando la persona apenas tiene la energía para mover los dedos de los pies, ¡aunque esto si ayudaría mucho!

Trasplante y escleroderma o lupus. Muchos centros de trasplante se niegan a operar a pacientes que sufren de escleroderma y HP o lupus y HP debido a que la enfermedad afecta muchos órganos y no sólo los pulmones. Así, por ejemplo, también el corazón y los riñones pudieran estar lesionados y no estar funcionando muy bien. Muchos pacientes de escleroderma tienen una

condición muy delicada en el esófago (el tubo digestivo a través del que se traga la comida). Esto, por lo general, quiere decir que los alimentos, los ácidos y la bilis del estómago pudieran terminar en los pulmones. Esto ya es lo suficientemente malo cuando la persona tiene un sistema inmunológico normal y capacidad para toser. Ahora bien, cuando su sistema inmunológico está suprimido debido a que se está recuperando de una operación mayor y está tomando fármacos inmunosupresores y ya no tiene su reflejo normal para toser (porque se cortan los nervios entre los pulmones recientemente trasplantados y el cerebro), una patología de esófago puede ser un problema verdaderamente grave. Esta es la razón por la que la mayoría de los centros que hacen trasplantes analizan con mucho cuidado esta condición y toman las decisiones de trasplante caso por caso. También ésta es un área que presenta diferencias de un centro a otro, así que si lo rechazan en un centro de trasplante, siempre tiene la opción de recurrir a otro centro para que le den una segunda opinión.

Los trasplantes en pacientes que sufren enfermedades hepáticas además de la HP. Aquellos pacientes cuya HP ha sido ocasionada por una enfermedad hepática tienden a no ser aceptados para trasplantes de hígado debido a que su HP los sitúa en una categoría de riesgo más elevado. Tradicionalmente, la HP se diagnosticaba con frecuencia en pacientes que tenían enfermedad hepática únicamente cuando estaban en quirófano y ¡los estaban preparando para el trasplante de hígado! En casi todos los casos en los que se detectó la HP severa de esta manera, los pacientes murieron durante la operación de trasplante de hígado. Incluso con una enfermedad menos severa, los pacientes de enfermedad no tratada de HP e hígado tienden a morir al recibir el trasplante de hígado en uno de cada tres casos, lo que está muy por encima del 7 a 10 por ciento de mortalidad que se registra en los trasplantes de hígado. Afortunadamente, esto ahora es muy poco frecuente, ya que los doctores especialistas en hígado saben qué buscar, aunque a veces no logren encontrarlo.

La mayoría de los centros se negarán a hacer un trasplante de hígado a un paciente que también sufre de HP, a menos que la presión arterial pulmonar esté por debajo de 35 a 40 mm Hg. Estos son pacientes que han recibido trasplante de corazón, pulmón e hígado, aunque siempre es mejor utilizar medicamentos para la HP primero, para tratar de lograr que el corazón y los pulmones mejoren y estar en buenas


condiciones, lo que lo llevará a una condición óptima antes de la cirugía. A menudo se usa el epoprostenol debido a que es una de las medicaciones más fuertes para la HP, aunque hay casos en los que el epoprostenol ha hecho que el bazo de estos pacientes crezca a proporciones inmensas y que caigan considerablemente sus recuentos de plaquetas. Por lo tanto, los doctores toman con mucha precaución la administración de epoprostenol a pacientes de dolencias hepáticas. También se han utilizado otros fármacos para la HP cuando es necesario bajar ligeramente las presiones pulmonares antes de la cirugía.

¿A quién le va bien? Aquellos que tienen PAP promedio más bajas (espe¬cialmente cuando se trata de una PAP de menos de 35), una resistencia vascular pulmonar promedio más baja y un gradiente transpulmonar también más bajo, tienden a ser los que obtienen buenos resultados. Para mejorar sus probabilidades, quizás tenga que empezar a recibir epoprostenol o alguna otra medicación para la HP, meses o años antes de recibir el trasplante. Después de un trasplante exitoso, en la mayoría de las ocasiones, se irá disminuyendo poco a poco la terapia para la HP en la etapa posterior al trasplante y los pacientes tienden a ser dados de alta sin estar sometidos ya a estos fármacos para la HP.

Los trasplantes y los defectos congénitos de corazón. La decisión acerca de cuándo se requiere un trasplante de corazón y pulmón para una enfermedad congénita de corazón es bastante difícil debido a que los pacientes con enfermedades cardíacas congénitas pueden vivir mucho tiempo, incluso después de haberse desarrollado la condición de HP. En términos generales, se debe tomar en cuenta la posibilidad de hacer un trasplante cuando haya señales de insuficiencia cardíaca derecha, como es el caso de una presión auricular derecha alta o de un índice cardíaco bajo. El hecho que el paciente tenga un nivel de oxígeno bajo y no tenga ninguna otra condición cardíaca no es una razón suficiente para un trasplante, siempre y cuando su capacidad de ejercitarse siga siendo buena. Si se requiere de un trasplante, a veces se reparará el defecto congénito en el momento de la cirugía. En caso de que esto sea imposible, entonces sí será necesario el trasplante de corazón y pulmón.

Los trasplantes en la población infantil. El riesgo es mayor cuando se le hace un trasplante a un niño. Por lo

tanto, a menudo se recurre a la terapia con epoprostenol para retrasar el trasplante y permitir que el niño crezca un poco más. Son muchos los doctores que piensan que los niños deben recibir trasplantes de doble pulmón. Esto mejora su calidad dez vida y les da la oportunidad de tener un desarrollo más normal de la pared abdominal y un crecimiento más normal también. De igual manera, cuando a un niño se le trasplantan dos pulmones buenos, en vez de uno solo (en cuyo caso el paciente todavía tiene su antiguo pulmón aquejado con la enfermedad), hay un impacto reducido de bronquiolitis, la cual es una causa común de muerte en la población pediátrica sometida a trasplante de pulmón. De conformidad con el Informe del registro ISHLT del 2012, la supervivencia promedio en casos de pacientes pediátricos de trasplante de pulmón o de corazón y pulmón, que es de 4,7 años, es similar a la supervivencia que se reporta en el caso de los pacientes adultos que reciben un trasplante de pulmón. Los niños más pequeños (infantes y niños con edades que oscilan entre 1 y 11 años) tienen una mejor sobrevida que los niños cuyas edades oscilan entre los 12 y los 17 años. (Véase el capítulo “Los Niños y la HP”).

El proceso de trasplante. Esta etapa empieza con una evaluación. Probablemente, se requiera de varios días para realizarla y puede hacerse en el hospital, o de manera ambulatoria. Esta evaluación tiende a incluir las consultas con diferentes doctores y múltiples pruebas, entre las que se cuentan el cateterismo cardíaco y el ecocardiograma, así como múltiples exámenes de sangre (para determinar su tipo sanguíneo y cómo está funcionando su hígado, sus riñones y su sistema inmunológico). Incluye, también, pruebas de función pulmonar, una exploración de ventilación y perfusión del pulmón, una tomografía axial computarizada de tórax, abdomen y cabeza, así como una adquisición de conducto múltiple (MUGA, por sus siglas en inglés) del corazón para ver cuán bien están funcionando, tanto el lado derecho, como el izquierdo de su corazón. El equipo de trasplante también llevará a cabo pruebas para determinar si usted tiene una infección bacteriana, viral, parasitaria o por tuberculosis que pudiera tener una exacerbación cuando se suprima su sistema inmunológico con los medicamentos que se le administrarán para evitar el rechazo del órgano trasplantado. También es posible que le hagan pruebas para ver si tiene cáncer.


Si usted tiene que esperar un largo tiempo para recibir un órgano (o varios órganos), también será necesario que algunas de las pruebas se le repitan luego de tres y doce meses para mantener la información actualizada, así como también para actualizar su puntuación de asignación de pulmón.

Elija un buen libro, comience a tejer algo o recurra a su iPod, porque va a pasar muchas horas sentado en muchos pasillos de hospital. Pero todo esto tiene su lado bueno y es que usted será el centro de atención y, además, todo el proceso en realidad es muy interesante. El equipo de trasplante tiende a incluir a un trabajador social (quien podrá ayudarlo a responder todas las preguntas que usted tenga con respecto a cómo va a pagar todo esto) y un psicólogo.

La llamada telefónica. El día que usted reciba la llamada telefónica en la que le digan que los órganos están disponibles, todo sucederá muy rápido. Legalmente, usted tiene el derecho a decir: “No, gracias”. Sin embargo, los pulmones se deterioran con mucha rapidez y cualquier retraso pudiera privar a cualquier otra persona de tener la oportunidad de vivir. Shirley estaba sentada viendo televisión y cosiendo un cubrecama acolchado ¡cuando sonó su buscapersonas por primera vez en 26 meses! Y fue justo a tiempo, por cierto. Su doctor le había dicho que no lograría aguantar otra semana más. Shirley había practicado todo lo que se debía hacer y tenía sus tarjetas del seguro, el epoprostenol de respaldo,

el oxígeno y su ropa interior limpia a mano. Tenía todo listo para salir tan pronto la llamaran.

Luksha necesitaba un trasplante doble de pulmón en 1991. Cuando recibió la llamada informándole que los pulmones estaban disponibles, la tuvieron que llevar por avión de Jacksonville, Florida a Pittsburgh, Pensilvania. Iban con ella en el avión su enfermera y su doctor. Estaban todos a bordo cuando el avión fue retenido en Jacksonville por los funcionarios del aeropuerto que querían buscar a ver si tenía drogas. Pensando claramente, a pesar del drama en el que se veía involucrada, Luksha llamó a un canal de televisión y les contó que su vida estaba en peligro. El reportero llamó a la administración aeroportuaria. Tan sólo unos minutos más tarde, le permitieron a Luksha seguir hacia su destino para ser operada. (Nueve años después de su primer trasplante, comenzó a rechazarlo y le hicieron un segundo trasplante de un solo pulmón. En la actualidad, trabaja como voluntaria para mejorar las vidas de aquellos que sobreviven a un trasplante).

El trasplante en sí. Es probable que usted esté en quirófano durante cinco a nueve horas. A menudo, los pacientes reportan que no recuerdan haber tenido dolor alguno durante la operación en sí. Cuando usted se despierta en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), tendrá en el pecho lo que los pacientes denominan “un cierre”. Esta nueva cicatriz podrá correr a lo largo del centro del tórax o lateralmente, cruzándolo justo debajo

Las causas de muerte luego del trasplante de corazón y pulmón en los receptores adultos, entre enero de 1992 y junio de 2011.

Fuente: The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol. 31, Número 10 (1073-1086), Octobre de 2012.

Reproducido con autorización.


de los senos o pudiera estar a un lado. Su ubicación dependerá del tipo de trasplante que le hayan hecho. Siempre podrá bromear y decirles a los muchachos del gimnasio que esa cicatriz se le hicieron en una pelea a cuchillo en Khartoum. Sin embargo, es posible que si les cuenta la verdad, se impresionen más aún.

El período de recuperación. Aproximadamente 10 por ciento de los pacientes que reciben un trasplante de pulmón, mueren durante o poco después del trasplante. Si usted se encuentra en el 90 por ciento afortunado que logró sobrevivir, es probable que despierte con un tubo de respiración que baja por su tráquea y que permanecerá así cuando menos tres o cuatro horas o, incluso, hasta varias semanas. ¡Muchas familias juran que no van a tomar fotos hasta que le quiten el tubo! También, tiene que advertir a sus seres queridos que es probable que, cuando lo vean por primera vez después de la operación, su apariencia no sea la mejor, incluso cuando la operación haya sido un éxito total y usted verdaderamente se esté sintiendo muy bien.

La mayoría de los pacientes logran empezar a caminar al tercer o cuarto día después de haber ingresado a la UCI. A algunos pacientes se les de alta en una semana, mientras algunos requieren un mes o más para recuperarse. Dentro del lapso de dos a cuatro semanas después del trasplante, muchos pacientes logran caminar una milla y después de aproximadamente seis semanas, tener relaciones sexuales es tan seguro como alguna vez lo fue. Un inmenso 80 a 85 por ciento de aquellos que sobreviven al trasplante tienen una buena condición funcional de allí en adelante y pueden realizar sus actividades normales sin dificultad. Quince por ciento no logra tener independencia total y unos cuantos necesitan mucha ayuda.

Usted estará en la posibilidad de empezar a pensar en volver a trabajar aproximadamente tres meses después de la operación. Sin embargo, muchos pacientes no trabajan después de su trasplante (a pesar de que entre aquellos que sobreviven cinco años, menos del 40 por ciento trabaja a tiempo completo o a medio tiempo, en contraposición a aproximadamente 25 por ciento después de un año).

Problemas posteriores al trasplante. Haya recibido

uno o dos pulmones, o un corazón y dos pulmones, los problemas que tienden a ocasionar la muerte temprana son la infección y el rechazo agudo. La infección es siempre un problema para aquellos que reciben trasplantes de pulmón ya que los pulmones que están funcionando están expuestos continuamente a un aire sucio y debido a que los medicamentos que se utilizan para evitar el rechazo también limitan la capacidad que tiene el organismo para luchar contra las infecciones. En algunas ocasiones, el sitio donde está conectada su vía aérea simplemente no quiere curar bien. Una enfermedad arterial coronaria acelerada (que es una forma de rechazo) también puede constituir un problema cuando en su trasplante se incluye el corazón.

El rechazo es la tendencia que presenta el sistema inmunológico de su organismo a tratar de matar a ese nuevo órgano debido a que es diferente a “usted”. Los pulmones son inmunológicamente más sensibles que la mayoría de los órganos, por lo que el rechazo en este caso constituye un problema mayor que en la mayoría de los otros trasplantes. También puede ocurrir en cualquier momento un rechazo celular agudo, quizás disparado por un virus o cualquier otra infección, aunque es más común durante los primeros años posteriores al trasplante. Cuando se trata desde el principio, es curable. Debido a que el rechazo tiende a ser asintomático en un principio, se deben hacer con frecuencia biopsias pulmonares (después del primer año, una anual puede ser suficiente). Un exceso de medicación para contrarrestar el rechazo puede dañar los riñones, pero si le administran muy poco, esto puede permitir que se instaure un rechazo crónico. A veces, uno se siente raro porque está bien, mejor de lo que usted se acordaba de haberse sentido y, luego, su doctor tiene que decirle que sus pruebas de respiración y su biopsia de pulmón indican que hay un rechazo en marcha. Cuando usted ha estado enfermo durante tanto tiempo con una enfermedad con la que usted está familiarizado (HP), tiene que volver a aprender a aceptar lo que es “normal”, de manera que usted pueda volver a detectar cuándo están enfermos sus nuevos pulmones. Esto pudiera ser algo que asuste a muchos pacientes.

La causa más importante de mortalidad a largo plazo es el rechazo crónico (en otras palabras, la bronquiolitis obliterante, BO, o el síndrome de bronquiolitis


obliterante, SBO). El rechazo crónico implica la formación de masas nodulares microscópicas (hechas de tejido fibrótico y de granulación) dentro de los pequeños pasos de aire de los pulmones. Ya que su objetivo son las vías aéreas (que son los tubos de respiración), los receptores de un trasplante pudieran volver a pasar por una etapa de dificultad para respirar otra vez, pero esta vez es más como la del paciente que tiene asma o enfisema. Algunos estudios anteriores decían que los pacientes de HP pueden tener un riesgo mayor de rechazo crónico. Sin embargo, ya que el rechazo crónico es una enfermedad que ocurre con el paso del tiempo y, ya que cuando menos, los pacientes de HP mejoran su supervivencia posterior al trasplante, con relación a su diagnóstico, con el paso del tiempo, éste pudiera ser cada vez un problema menor en los pacientes de HP. No obstante, el jurado todavía está deliberando y no ha informado su decisión al respecto.

Hay una serie de terapias diferentes que se pueden utilizar para tratar de prevenir o tratar el rechazo, en caso de que ocurra, aunque todavía no hay una cura. Entre las posibles terapias se cuentan la azitromicina (Zitromax®), un antibiótico que tiene propiedades antiinflamatorias y que reduce el rechazo crónico y que ha demostrado reducir el rechazo en estudios pequeños. Otras medicaciones como el metotrexato, el alemtuzumab, el fármaco anti-rechazo sirolimus (rapamicina), y el uso de fotoforesis se cuentan entre las otras terapias que se pueden intentar. La fo¬toforesis es una forma de terapia que requiere de un catéter especial que se debe insertar para administrar el tratamiento. Durante la terapia, se retira sangre a través del catéter, se le expone a luz ultravioleta y a un fármaco y, luego, se devuelve a través de un puerto diferente que está en el mismo catéter. Las opciones futuras pueden incluir el direccionamiento específico de anticuerpos formados contra el pulmón trasplantado (anticuerpos específicos del donante) y son varios los centros que están estudiando esto. Si usted sólo tiene un caso leve de rechazo crónico, igual puede disfrutar de una buena calidad de vida. Sin embargo, si se trata de un rechazo severo y progresivo, su calidad de vida puede sufrir verdaderamente.

¿Cuán bien van a trabajar mis nuevos pulmones? Las

personas saludables utilizan muy rara vez la totalidad de su capacidad pulmonar. Incluso un solo pulmón puede ser más que suficiente. Un trasplante de pulmón puede transformar la vida de alguien que está casi muerto al llevarlo a una condición casi normal. Uno de los miembros de una de las mesas de trabajo de la Conferencia Internacional acerca de la HP, organizada por la PHA, que se celebró en el año 2000 relató cómo pasó de una silla de ruedas y de comer chupetas de helado en la cama (lo único que tenía energía para comer) a volver a estar en la capacidad de encargarse de sus dos hijos cuando su esposo, conductor de camiones de viajes largos, estaba trabajando en la carretera.

Efectos secundarios. Es probable que sienta una diferencia en su frecuencia cardíaca de descanso luego del trasplante de corazón y pulmón. Antes del trasplante, pudiera haber sido de aproximadamente 60 latidos por minuto y, después, podrá subir a 100. También su corazón pudiera tardar un poco más en acelerarse cuando empieza a hacer algún esfuerzo. Esto se debe a que el nervio vago, que es el que rige la frecuencia cardíaca, no está reinsertado después del trasplante de corazón y pulmón. Afortunadamente, el organismo tiene otra manera (química) de enviarle señales al corazón para que se acelere. Sólo que esto no funciona con la misma rapidez.

Su voz también pudiera sonar algo diferente, debido a que sus cuerdas vocales pueden haber sufrido algún tipo de daño mecánico, o a que esté lesionado alguno de los nervios que están cercanos. Otra posibilidad es que tenga la sensación de dificultad para respirar a medida que los cuerpos ciliares (proyecciones similares a hilos) que están dentro de sus pulmones se mueven para tratar de despejar las secreciones. No hay manera de reinsertar algunos nervios a su nuevo pulmón o pulmones. Por lo tanto, usted no sentirá que necesita toser aun cuando sus pulmones estén llenos de secreciones. Por lo tanto, de manera consciente tendrá que toser mucho y respirar profundamente varias veces. Sin embargo, hay cierta evidencia, aunque pequeña, que indica que los pulmones y el corazón a veces reconectan por sí mismos los nervios.

El efecto adverso más severo proviene de las medicinas que tendrá que tomar después, de por vida, para evitar el


rechazo. Son muchas las píldoras que tendrá que tragar. Aproximadamente son unas 12 píldoras al día, aunque algunas personas toman hasta 40. Esto es algo individual. Una combinación de fármacos, como ciclosporina o tacrolimus, micofenolato y corticosteroides están entre los medicamentos de elección para debilitar su sistema inmunológico. Esto quiere decir que usted estará en mucho menos capacidad de luchar contra las infecciones y las enfermedades que puedan ocasionarle las bacterias, los virus y los hongos. Estos fármacos pudieran costarle hasta $3.000 al mes o más (los centros de trasplante, por lo general, tienen entre su personal a personas que lo ayudan a determinar cómo puede pagar, tanto la operación, como los fármacos posteriores). Los corticosteroides (como es el caso de la predni¬sona) pueden aumentar su apetito, redondearle un poco la cara y el abdomen, aumentar los ácidos estomacales y ocasionarle acné, debilitar los músculos de las piernas y ocasionar sudoración, dolor articular, adelgazamiento de los huesos (osteoporosis) y problemas de la vista. Cada una de las otras medicaciones tiene también su propia lista de efectos secundarios potenciales, entre los que se incluyen (para la mayoría de estos fármacos) náuseas y diarrea, retención de líquidos, insuficiencia renal, dolor de pecho y otros.

Cuando se hace una lista como ésta, los efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores parecen más fuertes y difíciles de tolerar de lo que son en la vida real. No todos los pacientes experimentan necesariamente todos los efectos secundarios. Hay otros fármacos y actividades, tales como simplemente aumentar su nivel de ejercicio, que podrán contrarrestar algunos de estos efectos secundarios. Los efectos secundarios también se reducen al mínimo al mantener los niveles muy estables y al someterse a exámenes de sangre con regularidad para asegurar que los niveles de cada fármaco estén dentro del rango óptimo. De igual manera, los doctores están aprendiendo cada vez más a utilizar la terapia de fármacos múltiples para lograr un efecto anti-rechazo máximo con una mínima toxicidad.

Informes de los pacientes. Shirley Jewitt compartió su experiencia luego de un trasplante de pulmón único en la Conferencia Internacional acerca de la HP celebrada por la PHA en el año 2002. Había pasado ligeramente

más de un año desde que la operaron a la edad de 57 años. Antes de su trasplante, se desmayaba con cierta periodicidad y estaba cercana a la muerte. Pesaba 204 libras cuando fue evaluada y tuvo que adelgazar 70 libras para poder ingresar a la lista de espera de trasplante. Tardó más de dos años en tener un pulmón a su disposición y le da todo el crédito al epoprostenol que la mantuvo viva durante este tiempo. Luego del trasplante, Shirley estuvo hospitalizada durante un mes. Ahora, todos sus síntomas de hipertensión pulmonar han desaparecido, ha podido renovar su licencia como vendedora de bienes raíces de California (y pasó la prueba con una puntuación más alta de la que tenía antes de enfermarse). También ha escrito varios libros acerca de su experiencia, incluyendo uno cuyo título es “I Call My New Lung Tina: Inspiration from a Transplant Survivor” (Yo Llamo Tina a Mi Nuevo Pulmón: Inspiración de una Sobreviviente de Trasplante) (Trafford Publishing,

Un final feliz. La familia Rider luego de que el papá, Scott, fue sometido a una tromboendarterectomía en la UCSD en el año 2003. Él pospuso su operación hasta que nació Sarah (a quien tiene sentada en sus piernas). Scott envió una foto de SU coágulo (superior izquierda) que es más grande que lo de Dorothy (que aparece fotografiada antes en este capítulo). De hecho, ¡dice que es el segundo más grande que se le haya extirpado a ninguna persona! Foto usada con autorización del Ennis Daily

News.


2006) y el otro cuyo título es “See You on the Other Side: A Lung Transplant Survivor Story” (Véase Usted desde el Otro Lado: La Historia de Una Sobreviviente de Trasplante de Pulmón) (Publish America, 2011).

Unas palabras finales. Si está tomando en cuenta la posibilidad de un trasplante, asegúrese y verifique si hay actualizaciones de la declaración de consenso acerca de trasplantes de pulmón que dio el Consejo de Liderazgo Científico de la PHA, el cual aparece en el sitio en la Web de la PHA en la siguiente dirección: www.PHAssociation.org/Patients/LungTransplant. Ahora que los resultados del Proyecto del Genoma Humano ya han sido publicados, se ha abierto totalmente la compuerta que permitirá nuevas terapias. En las palabras de un cirujano de trasplantes de pulmón: “Ninguno de nosotros quiere seguir haciendo trasplantes de aquí a 40 años”.

REVISADO PARA LA QUINTA EDICIÓN, REVISIÓN 2014 POR MONICA ZAGOLÍN, MD

APÉNDICE: GRÁFICO DE FÁRMACOS PARA HP

NOMBRE DEL FARMACO

(NOMBRE COMERCIAL)

TIPOS DE PACIENTES INCLUIDOS EN

ENSAYO CLÍNICO

AVAILABLE

FORMSCARACTERISTICAS DEL FARMACO

BLO

QU

EAD

ORE

S D

E LO

S CA

NAL

ES D

E CA

LCIO

amlodipina besilato (Norvasc®), nifedipina (Procardia XL®, Adalat® [Canada]), diltiazem (Cardizem®, Tiazac®)

HAPI. Se utiliza más que todo para los pacientes que tienen una respuesta positiva al test de vasoreacitividad* farmacológico agudo. Los pacientes con HAPA son muchos menos respondedores a los BCC. *test para evaluar reactividad vascular con adenosina o prostaciclinas u óxido nítrico y definir beneficio del uso de bloqueadores de canales de calcio.

Tabletas La dosis y frecuencia varía

ANTA

GO

NIS

TAS

DE

LA E

ND

OTE

LITA

ambrisentan (Letairis®, Volibris® [UE])

Pacientes en la Clase Funcional II-III con HAPI y enfermedad del tejido conectivo (ETC).

Tabletas Una dosis diaria de 5 mg o 10 mg. Presenta riesgos de daño fetal y por lo tanto, deben utilizarse medidas anticonceptivas fiables en el caso de mujeres fértiles. Podría ser necesaria una prueba mensual de embarazo.

bosentan (Tracleer®) Pacientes en la Clase Funcional II-III con HAPI, HAP hereditaria (HAPH), ETC, y defectos congénitos del corazón.

Tabletas Dos veces al día 62.5 mg o 125 mg. Es necesario un examen de sangre mensual para monitorear su efecto sobre el hígado. Presenta riesgos de daño fetal y por lo tanto, deben utilizarse medidas anticonceptivas fiables en el caso de mujeres fértiles. Es necesaria una prueba mensual de embarazo.

Macitentan (Opsumit®) Pacientes en la Clase Funcional II-III con HAPI, HPAH, ETC, y defectos congénitos del corazón.

Tabletas Una dosis diaria de 10 mg. Dosis de más de 10 mg una vez al día no han sido estudiadas en pacientes con HAP y no se recomiendan. Puede producir daño fetal si se toma durante el embarazo.

OXI

DO

NIT

RICO Aprobado para recién nacidos con

saturación baja de oxígeno debido a HP persistente. Algunas veces se utiliza para pacientes con HP en la UCI. Son muy pocos los casos de uso crónico.

Gas inhalado Utilizado en ensayos de vasodilatación agudos en lab de cat.

ESTI

MU

LAD

OR

DE

LA

GU

ANIL

ATO

CIC

LASA

SO

LUBL

E Riociguat (Adempas®) Grupo HAP I de la OMS y pacientes con hipertensión pulmonar tromboembolítica (HPTEC) crónica después de una tromboendarterectomia o HPTEC inoperable (Grupo IV de la OMS)

Tabletas Tres veces al día. La dosis puede aumentarse de acuerdo a la tolerancia, comenzando con 1 mg. Tres veces al día hasta un máximo de 2.5 mg.

EFECTOS SECUNDARIOSFABRICANTE/

COMENTARIOS

Edema, dolor de cabeza, mareo, fatiga, hipotensión, constipación, náusea, bradicardia, rubor.

Es muy probable que los verdaderos respondedores no necesiten de otros fármacos para la HP. También se utiliza para tratar presión sanguínea elevada de manera que está disponible en las farmacias y su costo es bajo.

Teratogénico (puede ocasionar defectos en el feto), dolor de cabeza, edema, rubor, congestión nasal, dolor abdominal, constipación.

Gilead en U.S., GlaxoSmithKline en la UE. No interactúa con el sildenafil. Para obtenerlo, hay que registrarse en el programa LEAP; se distribuye en farmacias especializadas.

Enzimas hepáticas elevadas, teratogénico, dolor de cabeza, edema, rubor, hipotensión, disnea, nausea/vómito, dolor abdominal, mareo.

Actelion Pharmaceuticals US, Inc. Sí interactua con el sildenafil, aunque no es necesario ajustar la dosis. para obtenerlo, hay que registrarse con la AHP en su programa Pathways y se distribuye en farmacias especializadas.

Anemia, nasofaringitas/faringitis, bronquitis, dolor de cabeza, influenza, infecciones urinarias.

Actelion Pharmaceuticals US, Inc. Debido a su contraindicación durante el embarazo, todas las pacientes requieren registrarse en el Programa OPSUMIT REMS; su interacción con otros medicamentos incluye: uso concomitante con fármacos como rifampicina que reduce bastante la exposición al macitentan y uso concomitante con fármacos como ketoconazol que duplica la exposición al macitentan.

Después de descontinuarlo, algunas veces tiene un rebote severo; desmayo, si se para temporalmente.

Óxido Nítrico (ON) no es una fármaco regulado por la FDA, sino un producto comercial.

Hipotensión, dolor de cabeza, mareo, dispepsia, reflujo gastroesofágico, náusea/vómito, diarrea, constipación, anemia.

Bayer HealthCare Pharmaceuticals. Debido a su contraindicación durante el embarazo, todas las pacientes requieren registrarse en el Programa ADEMPAS REMS. Riociguat no debe utilizarse con los inhibidores de la fosfodiesterasa, PDE.

Si bien el término HP se utiliza por toda esta tabla, las terapias específicas de HP a las cuales nos referimos están únicamente aprobadas para el Grupo I de HP, o HAP (ver capítulo “¿Como puedo saber si tengo HP?”)

INH

IBID

ORE

S D

E LA

FO

SFO

DIE

STER

ESA

sildenafil (Revatio®, Viagra®)

Pacientes en la clase funcional II-III con HAPI y ETC.

Tabletas La dosis aprobada por la FDA es de 20 mg. tres veces al día. Sin embargo, otros pacientes pueden utilizar dosis más altas según prescripción.

tadalafil (Adcirca®, Cialis®)

Pacientes en la Clase Funcional II-III con HAPI y ETC.

Tabletas Dosis: 40 mg. una vez al día.

PRO

STAN

OID

S

epoprostenol (Flolan® y epoprostenol genérico)

Pacientes en la Clase Funcional II-III con HAPI, HAPH y ETC.

Infusión IV continua

La dosis puede variar. Vida media de seis minutos. Hay que mezclarlo diariamente. medicamento en polvo diluido con diluyente en un casette de 100 ml que se cambia diariamente. El medicamento debe permanecer en el refrigerador hasta su uso, y cuando se utiliza, necesita bolsas de hielo. Estable en el refrigerador durante 48 horas. Estable a temperatura ambiente sólo por 8 horas. Infundido solamente con una bomba CADD Legacy.

epoprostenol (Veletri®) No se ha hecho un ensayo clínico separado para obtener la aprobación de la FDA. Aprobación otorgada en base a bioequivalencia.


La dosis varía. Vida media de seis minutos. Medicamento en polvo diluido con agua estéril o solución salina en un cassette de 100 ml que se cambia diariamente. El medicamento debe mantenerse en el refrigerador hasta que se utilice. No necesita hielo durante la infusión. El medicamento mezclado puede permanecer en el refrigerador hasta ocho días. Estable durante al menos 48 horas a temperatura ambiente o hasta 48 horas en concentración más altas. Infundido solamente con una bomba CADD Legacy.

iloprost (Ventavis®) Pacientes en la Clase Funcional III-IV con HAPI, HAPH y ETC.

Inhalado Seis a nueve inhalaciones diarias con el dispositivo I-Neb AAD. Después de administrar una dosis de 2.5 o 5 mcg, el dispositivo se cierra automáticamente. Cada tratamiento requiere romper un vial de vidrio y cargarlo al dispositivo. Las piezas deben lavarse diariamente con agua destilada.

treprostinil (Remodulin® IV)

Pacientes en Clase Funcional II-IV con HAPI, HAPH, ETC y defectos congénitos del corazón.


La dosis varía. No necesita refrigeración. Vida media de 3-4 horas. Medicamento líquido diluido con solución salina, agua esterilizada, o el diluyente Flolan®, Cada 48 horas se mezcla y se cambia el cassette. Puede ser infundido con bombas CADD Legacy, Crono-5 o CADD-MS 3.

treprostinil (Remodulin® SQ)

Pacientes en la Clase Funcional II-IV con HAPI, HAPH, ETC y defectos congénitos del corazón.

Infusión SQ continua

No necesita refrigeración. Vida media de tres a cuatro horas. Medicamento líquido no diluido en una jeringa de 3 ml. La jeringa se cambia cada tres días dependiendo de la dosis. El sitio de inserción del catéter puede dejarse más tiempo. Infundido con bomba CADD-MS 3. Múltiples opciones del catéter de infusión.

Dolor de cabeza, rubor, molestias estomacales, perturbaciones en la visión, congestión nasal, diarrea, insomnio, sangramiento nasal.

Pfizer. Interacción importante con nitratos (nitroglicerina). Sildenafil genérico disponible desde octubre 2012.

Dolor de cabeza, indigestión, dolor lumbar, dolor muscular, congestión nasal, rubor.

Eli Lilly. Comercializado en los EE.UU. por United Therapeutics. Interacción importante con nitratos (nitroglicerina).

Dolor mandibular, dolor de cabeza, rubor, náusea, vómito, dolor en las pantorrillas y pies, riesgo de infección.

Flolan®: GlaxoSmithKline. Genérico: TevaDisponible sólo a través de farmacias especializadas Accredo Therapeutics.

Dolor mandibular, dolor de cabeza, rubor, náusea, vómito, dolor en las pantorrillas y pies, riesgo de infección.

Actelion pharmaceuticals. Disponible sólo a través de farmacias especializadas Accredo Therapeutics.

Tos, rubor, dolor de cabeza, dolor mandibular, náusea, palpitaciones, insomnio, mareo.

Bayer Schering (Licencia EE.UU. Actelion). También puede administrarse por vía intravenosa (reino Unido y Alemania). Disponible sólo en farmacias especializadas.

Dolor mandibular, dolor de cabeza, náusea, diarrea, rubor, dolor en el talón.

United Therapeutics. Disponible sólo en farmacias especializadas.

Dolor en el sitio de incisión, dolor mandibular, dolor de cabeza, náusea, diarrea, rubor, dolor en el talón.


PRO

STAN

OID

Streprostinil (Tyvaso®) Pacientes en la Clase Funcional III con HAPI,

HAPH, ETC.Inhalado Tres a nueve inhalaciones cuatro veces al día

con el dispositivo Optineb. Algunos pacientes pueden estar bajo dosis más altas. La dosis se controla por el número de inhalaciones que se hacen. Un vial de plástico con el medicamento cargado en un dispositivo para todo el tratamiento diario. No necesita limpieza especial.

treprostinil (Orenitram®)

Pacientes en la Clase Funcional II-III con HAPI, HAPH, y ETC que no estén tomando otros medicamentos para HAP.

Tabletas (acción prolongada)

La dosis varía. Se toma con la comida. Las tabletas se tragan enteras; sólo utilice tabletas intactas. Dosis inicial: 0.25 mg BID (dos veces al día). Luego ajustar la dosis en 0.25 mg o 0.5 BID o 0.125 mg TID (tres veces al día), no más de cada 3 o 4 días, según se tolere. La dosis máxima es determinada por la tolerabilidad. Iniciar a 0.125 mg BID. Incrementar a 0.125 mg BID cada 3 a 4 días. Evite utilizarlo en pacientes con disfución hepática moderada.

Tos, irritación en la garganta, dolor mandibular, dolor de cabeza, náusea, rubor. Efectos secundarios sistémicos menores que el treprostinil de infusión continúa.


Dolor de cabeza, náusea, diarrea, rubor, dolor mandibular, dolor en las extremidades, hipocalemia y molestia abdominal.

United Therapeutics. Interacción con fármacos incluye: medicamentos hipotensores debido al riesgo de hipotensión.

¿CÓMO MANEJAR LAS EMERGENCIAS DE LOS MEDICAMENTOS INTRAVENOSOS DE HP? REVISADO PARA LA QUINTA EDICIÓN, 2013 REVISIÓN POR CRYSTAL WEBER, RN Y MIRTA DIEZ, MD

APÉNDICE

SITUACION ACCIONSu catéter intravenoso se sale o se lo retiran.QUÉ ESTÁ SUCEDIENDO: No está recibiendo su medicamento (epoprostenol, treprostinil, iloprost). ESTO ES UNA EMERGENCIA.

1. Si hay alguien cerca, pídales que lo ayuden.2. Llame al 911 o a su número local de emergencias. 3. Mientras espera que llegue la ayuda, minimice la

actividad física y colóquese oxígeno si lo tiene en casa. Cubra con gasa, apósito o toalla limpios en el área donde se cayó el catéter y aplíquele presión si está sangrando.

4. Cuando lleguen los paramédicos, infórmales sobre su condición y dígales que deben colocarle un acceso venoso en su brazo, inmediatamente.

5. Asegúrese que la bomba esté funcionando..6. Si los paramédicos están renuentes a colocarle una

vía venosa o a conectar el medicamento, muéstrales la etiqueta de advertencia que tiene su bomba y llame al número de emergencia de su proveedor.

7. Recuerde llevar al hospital su cassette con el medicamento de repuesto y suministros. De ser posible, vaya al hospital con una persona que esté familiarizada con la bomba.

8. Cuando llegue al hospital, pídales que llamen a su centro de HP o llámelos usted para que le indiquen como proceder.

9. Si el catéter se sale -- parcial o completamente -- no trate de reintroducirlo.

Se da cuenta de un área levantada en el catéter en el sitio donde sale de su piel.QUÉ ESTÁ SUCEDIENDO: El catéter tiene un “manguito” (balloon) pequeño debajo de su piel que está diseñado para mantener el catéter en su sitio. Con el tiempo, este manguito se asienta debajo de su piel y crea una unión entre la piel y el músculo. Algunas veces el catéter puede comenzar a salirse, y verá el manguito afuera en su piel. Esto es un problema porque significa que su catéter no está bien asegurado en su pecho, y que por lo tanto, hay una mayor probabilidad de que se salga. No empuje el catéter de nuevo hacia adentro; no es seguro hacerlo y a lo mejor habrá que reemplazarlo.

1. Asegure el catéter con su apósito o gasa y sujételo bien con un adhesivo dándole varias “vueltas por seguridad” de manera que no pueda desprenderse accidentalmente.

2. Llame a su centro de HP y al proveedor de su medicamento de HP.

SITUACION ACCIONUsted tiene fiebre.QUÉ ESTÁ SUCEDIENDO:Puede estar desarrollando una infección.

1. Llame a su centro de HP.2. Esté preparado para decirles cualquier nuevo síntoma

que esté sintiendo, cuál es su temperatura, cualquier alergia que tenga, cuándo fue su última infección y el número de su farmacia o droguería local.

Se nota enrojecimiento, sensibilidad, drenaje o pus alrededor de su catéter.QUÉ ESTÁ SUCEDIENDO:Puede estar desarrollando una infección.

1. Llame a su centro de HP.2. Esté preparado para decirles cualquier nuevo síntoma

que esté sintiendo, cuál es su temperatura, cualquier alergia que tenga, cuándo fue su última infección y el número de su farmacia o droguería local.

3. También debe estar preparado para visitar su centro de HP o médico local en caso de que necesiten ver el catéter o tomar una muestra del drenaje.

4. NO comience a tomar los antibióticos que pueda tener en casa antes de hablar con su centro o su doctor.

Su catéter está infiltrando o tiene una fisura. Pudiera estar saliendo sangre o medicamento.QUÉ ESTÁ SUCEDIENDO: Usted no está recibiendo su medicamento para la HP por la vía y ESTO ES UNA EMERGENCIA. El catéter podría repararse o a lo mejor habrá que reemplazarlo. Hasta que se lo hagan, usted necesita su infusión IV con el medicamento de HP en su brazo.

1. Si hay alguien cerca pídales que lo ayuden.2. Llame al 911 o a su número local de emergencias.3. Si la sangre se está acumulado en el catéter o

infiltrándose hacia afuera y su medicamento no está entrando, utilice su pinza para cerrar el catéter y detener la sangre. Puede tratar de envolver la fisura o hueco firmemente con adhesivo, pero si sigue infiltrándose tendrá que pinzar la línea. Debe evaluar la situación y utilizar su mejor criterio - ¿hay suficiente medicamento entrando por la vía y lo está ayudando? ¿Se está saliendo tanto que no le está haciendo nada?

4. Mientras espera por la ayuda, minimice la actividad física y colóquese el oxígeno si lo tiene en casa. Si puede, busque su kit de medicamento de emergencia (su cassette de repuesto, bombas, mezcladores, etc.) y téngalos a su lado en el hospital.

5. Tan pronto como llegue la ayuda, infórmales sobre su condición y dígales que deben colocarle, inmediatamente, una vía en su brazo. Las líneas de su bomba se enroscan directamente en la vía que le tomen en su brazo. Asegúrase que la bomba esté funcionando. Si los paramédicos están renuentes a colocarle una vía o a conectar el medicamento, muéstreles la etiqueta de advertencia que tiene su bomba y llame al número de emergencia de su proveedor.

6. Cuando llegue al hospital, pídales que llaman a su centro de HP o llámelos usted para que le indiquen como proceder.

Su bomba comienza a emitir una señal de alarma o no está funcionando correctamente.QUÉ ESTÁ SUCEDIENDO:Su bomba puede estar descompuesta.

1. Cambie las baterías para ver si esto corrige el problema.2. Utilice su bomba de repuesto.3. Llame a su farmacia especializada o al proveedor de la

bomba.

hipertensiîn · gail boyer hayes, autor merily paz, traductora ronald j. oudiz, md, editor m dico...

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