hipertansiyona bagli perimesensefalik subaraknoid...

Hipertansiyona Bagli PerimesensefalikSubaraknoid Hemoraji

Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi

Perimesencephalic Subarachnoid HemorrhageCaused by Hypertension

Case report and review of the literature

T. ERHAN COSAN, MURAT VURAL, ESREF TEL

Orhangazi Üniversitesi Tip Fakültesi Nörosirürji Anabilim Dali, Eskisehir

Gelis Tarihi: 25.10.2001 c:> Kabul Tarihi: 05.03.2002

Özet : Amaç: Perimesensefalik subaraknoid kanama

nadir olmakla birlikte, anjiografisi negatif olansubaraknoid kanarnalarin %10' nu içermektedir. Kanamasadece perimesensefalik bölgede lokalizedir. Etiyolojisikesin olarak bilinmemektedir.

Yöntem: Bu makalede ani hipertansiyon sonundagelisen, perimesensefalik kanamasi olan bir olgusunulmustur ve bu konuyla ilgili literatür bilgilerigözden geçirilmistir.Sonuç: Perimesensefalik kanarnalarin ani yükselen tansiyon arteriyel nedeni ile olabilecegi ve takiplerinde psikiyatrik konsültasyonun gerekebilecegi vurgulanmistir.

Anahtar sözcükler: Perimesensefalik subaraknoid

kanarna, hipertansiyon

GIRIs

Spontan subaraknoid kanarnalarin (SAK) en

sik nedeni anjiografide gösterilebilenanevrizmalardir. Subaraknoid kanarnalarin % 15

20' inde etiyolojik neden gösterilernemektedir veLL 1 1

Abstract: Objective: Although the perimesencephalicsubarachnoid hemorrhages are very rare, they indude10% of the DSA negative subarachnoid hemorrhages.The bleeding can be only seen in the perimesencephalicregion. The etiology is still controversial.Method: In this artide, a case of perimesencephalicsubarachnoid hemorrhage following an acutehypertensive attack is presented with a review ofliterature.

Condusion: We want to emphasize that hypertensionmay be the main cause of perimesencephalicsubarachnoid hemorrhages and may require psychiatricevaIuation.

Key Words: Perimesencephalic subarachnoidhemorrhage, hypertension

bunlarin anjiografik tetkikIeri negatiftir (21).

Anjiografisi negatif olan SAK'larm %10' u

perimesensefalik subaraknoid hemorajilerdir ve

bunlar anevrizmasi olmayan perimesensefaliksubaraknoid hemorajiler (PMSAK) olarakadlandirilmaktadir (B, 22). Subaraknoid kanama

•....• _ . ;:1.. .._::: _

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 203-207, 2003

bu gurupta genellikle beyin sapi önünde lokalizeoldugu için PMSAK' lara "pretrunkal subaraknoidkanarna" ismi verilmesi gerektigi de bildirilmistir(19, 24). _ Ancak kanamanin bazen sadece

quadrigeminal sistemde yerlesebilmesi olasiliginedeni ile PMSAK olarak tanimlanmasi daha

uygundur (20).

PMSAK olgusu ilk olarak 1985 yilindabildirilmistir (23). PMSAK; anjiografide etiyolojikneden bulunamayan ve sadece perimesensefalikbölgede lokalize olan kanamadir. Bu türkanarnalarin diger subaraknoid kanarnalara göreçok daha iyi prognozunun oldugu ve tekrarkanama olasiliginin yok denecek kadar az oldugubildirilmistir (5, 13, 21, 22). Genelde ilk karsilasilanklinik tablo düsük grade' lidir (Hunt ve Hess gradeI-II) (13).

Bu makalede bir olgu nedeni ile PMSAK;literatür gözden geçirilerek tanimlanmistir veetiyolojik nedenin ani hipertansiyon olabilecegivurgulanmistir.

OLGUSUNUMU

58 yasinda erkek hasta yaklasik 10 gün önceaniden baslayan ve özellikle alin bölgesindelokalize olan agri ve geçici suur bulanikliginedeniyle saglik ocagina basvurmus. Buradaölçülen tansiyon arteriyel TA degeri 190/110

mm/Hg olarak tespit edilmis. Yapilan müdahale ileve takiplerinde 5 saat sonunda TA degeri normaledönmüs. Sonrasinda genel durumu diizelen hastaayni gün evine gönderilmis. Ilk sikayetleri üzerinebasvurdugu klinikte tansiyon arteriyeli kontrolaltina alindiktan 10 gün sonra, alin bölgesinelokalize agrisi degisik siddetlerde devam ettigi içinhastanemize müracaat etmesi üzerine ileri tetkik ve

tedavi amaciyla klinigimize yatirildi.

Hasta bu sikayetleri baslamadan öncearteriyel tansiyonunun normal sinirlardaoldugunu ifade ediyordu. Nörolojik muayenesindedefisiti ve ense sertligi yoktu. Fundus muayene sinormaldi. CT' sinde perimesensefalik bölgede ufakhiperdens saha izleniyordu (Resim 1). SerebralMRG (Manyetik rezonans görüntülerne) tetkikindeTi (Resim 2 a-b) ve T2 agirlikli serilerdeinterpedünkü1er sistem düzeyinden baslayi~

Cosan: Hipertansiyona Bagli Perimesensefalik Subaraknoid Hemoraji

Resim 1: 58 yasindaki erkek hastanin perimesensefalikbölgedeki lokalize kanamayi gösterenkontrastli aksiyel CT kesiti.

Resim 2a-b: Hastanin Ti agirlikli sagittal (a) ve aksiyel (b)serebral MRG kesitlerinde premesensefalikbölgede, yaklasik 1 cm boyutlarindakanama alani görülmektedir (aklar).

hiperintens lezyon görünümü tespit edildi.Kontrastli serilerde lezyonun periferikkesimlerinde leptomeningeal. karakterde oldugudüsünülen heterojen kontrastlanma alanlariizleniyordu. Bu lezyon subaraknoid kanamayasekonder pihti formasyonu olarak yorumlandi. MRAniiografi ve OSA çalismalarinda bir patoloji tespit


Resim 3a: Hastanin magnetik resonans aniiografisindepatolojik görünüm izlenmemektedir.

Arteriyel tansiyonu, antihipertansif tedavi(amilodipin günde 5mg, oral) ile kontrol altinaalinmisti. Psikiyatri klinigi tarafindan depresyonlagiden uyum bozuklugu tanisi kondu ve uyguntedavisi baslandi (citalopram, günde 20 mg. oral vehydroxin Hcl, günde 25 mg. oral). Hastaninyaklasik 1 ay sonra bas agrisi daha az olmaklabirlikte halen devam etmektedir. Tansiyonarteriyeldegeri normal sinirlarda ve nörolojik defisitiolmaksizin taburcu edildi ve halen polikliniktakibimiz altindadir. Kontrol MRG tetkiklerinde

kanamanin rezorbe oldugu izlenmistir (Resim3 b).Klinigimize yatirildigi andan itibaren herhangi bir

Resim 3b: Hastanin kontrol Tl agirlikli, aksiyel serebralMRG' sinde kanamanin tamamen rezorbe

Qldu-llu=teslJ.it edilmisti ••


siddetli bas agrisi atagi, suur bulanikligi ve ikincibir kanama tablosu tespit edilmedi. Hastanintakiplerinde klinik düzelmenin olmasi vepsikiyatrik sorunlari nedeni ile ikinci bir anjiografisimdilik planlanmamistir.

TARTISMA

Subaraknoid kanarnalarin %15-20' indeetiyolojik neden bulunamamaktadir. Anjiografisinegatif olan subaraknoid kanarnalarda tekrarkanama riski pozitif olanlara göre daha düsüktürve bu olasilik %2-5tir (2, 21). Negatif anjiografiyeragmen genelolarak kabul gören klinik takip;yaklasik 15 günün sonrasinda tekrar anjiografiktetkik yapmaktir. Literatürde an~vrizma tespitolasiliginin sifir olmadigi bildirilmesine ragmen,lokalize PMSAK' da anjiografi %100'e yakin birorand~ negatiftir (6,8, 9, B, 21). Bu nedenle ikincibir anjiografik tetkike PMSAK' larda gerek yoktur(7,8).

PMSAK 'in etiyolojisi konusunda simdiyekadar fikir birligine varilamamistir ve kesin biretiyolojik neden gösterilememistir. Genellikleperimesensefalik sistemdeki ince arterleI'inrüptürü veya venöz yapilarin yirtilmasi sonucundaolabilecegi savunulmaktadir (IS, 16, 25).Etiyolojiknedenin primer basiler arterde intramural kanamaoldugu bildirilmistir(l7).Ayrica bir vakasunumunda; yüksekçözünürlügü olan MRI iledirekt baziler arterden kanin vasküler yapi disinasizdigi da gösterilebilmistir (lO). Ancak bu görüshenüz yaygin olarak kabul görmemistir.Vakamizda ilk bas agrilarin yüksek tansiyonlaaniden baslamasi ve akabinde PMSAK tespitedilmesi nedeni ile etiyolojik nedenin yüksektansiyon oldugunu düsünmekteyiz. Bilindigi gibiklinikte sik olarak karsilastigimiz primerhipertansif serebral hemorajiler penetran arterlerinkanamasiyla olusmaktadir (1). Benzer penetranarterler perimesensefalik bölgede debulunmaktadir. Anatomik olarak perimesensefalikbölge; oldukça fazla sayida, posterior kominikan,posterior serebral, süperior serebellar arterlerdenve baziler arterden direkt olarak çikan çok inceperforan arterler içermektedir. Bu perforanarterleI'in sayisi yaklasik IS' e kadarçikabilmektedir ve parankime girmeden önce deayrica dallara ayrilabilmektedirler. Daha ufakdallara ayrilmadan önce bile çaplari 0.1 mm' yekad-a-r dÜs-mf>-ktpQ-i-l'-Cl1--t-o--+Ak-i-n-f'P-F-anl-i-rn-i


arterlerin ani yüksek tansiyon ile kanamasi olasidir.Fazla debisi olmayan bu tür kanamalar sistem

içinde lokalize olarak kalabilirler. Simdiye kadarbildirilen klinik çalismalarin içinde sadece birindePMSAK için hipertansiyonun belirgin bir riskoldugu bildirilmistir (4). PMSAK' da erken safhadadifüz vazospasm ve ilerleyen safhalardaparankimal iifak laküner enfarktlar olabilecegi debildirilmistir (18). Ancak vakamizin anjiografitetkikinde vazospasma ve radyolojik tetkiklerindeparankimal iskemik sahalara rastlanmamistir.

Uzun süreli takiplerde PMSAK' si olanhastalarin %62' sinde; bas agrisi, irritabilite,depresyon, unutkanlik, sürekli yorgunluk vetahammül gücünde azalma gibi kalici sikayetleroldugu tespit edilmistir (13). Bu sikayetlerhastalarin is ve normal yasam gücünü önemliölçüde azaltmaktadir (12, 13). Uzun sürelerdeprognozun iyi olup olmadigi hakkindakitartismalar halen devam etmektedir (3, 13, 14).Vakamizda halen ara ara bas agrilari devametmektedir, ve ayrica depresyon ve tahammülgücünde azalma nedeni ile psikiyatrikkonsültasyon gerekmistir. Klinik düzelmeolabilmesi için PMSAK'li hastalarin özellikleemosyonel durumunun takibi ve tedavisigereklidir (12).

SONUÇ

Anjiografik tetkik sonucu negatif olansubaraknoid kanamali hastalarda PMSAKarastirilmalidir. Her ne kadar bu tür subaraknoidkanarnalarin etiyolojisi konusunda fikir birligiyoksa da, hastalarin sikayetleri basladigi siradaarteriyel tansiyonun. bilinmesinde yarar vardir.Perimesensefalik sistemlerdeki arteriyel yapilarinanatomik yapisi nedeni ile ani kan basinciyükselmesi bu bölgede kanamaya neden olabilir.

Yazismaadresi: T.Erhan CosanYenikent32-BBlok,Daire: 1126050,Eskisehir

KAYNAKLAR

1. Adams RA, Vietor M. Cerebrovaseular diseases.Principles of Neurology. New York, MeGraw Hill,Ine., pp569-640 J Comput Assist Tomogr 1999 Jul-·A;'T •.•••.w!:)-Q.-M-\..-~..q~-::-Q.


2. Alexander MSM,Dias PS.Spontaneous subaraehnoidhemorrhage and negative eerebral panangiography.Review of 140cases.J Neurosurg 1986;64:537-542

3. Brilstra EH, Hop JW,Rinkel GJE.Quality of life afterperimeseneephalie haemorrhage. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 1997;63:382-384

4. Canhao P,FalcaoF,Pinho e Melo T, Ferro H, Ferro J.Vaseular risk faetors for perimeseneephalienonaneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurol

1999Jun;246(6):492-65. Canhao P, Ferro JM, Pinto AN, et aL.

Perimeseeneephalie and non-perimeseneephaliesubaraehnoid haemorrhages with negativeangiograms. Acta Neurochir (Wien) 1995;132:14-19

6. Cloft HJ, Kallmes DF,Dion JE. A second look at thesecond-look angiogram in eases of subaraehnoidhemorrhage. Radiology 1997;205:323-325

7. Farres MT, Ferraz-Leite H, Sehindler E, et aL.Spontaneous subaraehnoid hemorrhage withnegative angiography: CT findings. J Comput Assist

Tomogr 1992;16:534-537

8. Goergen SK, Barrie D, Saeharias N, et aL.Perimeseneephalie subaraehnoid haemorrhage:negative angiography and favourable prognosis.Australas Radiol 1993;37:156-160

9. Hashimoto H, Iida J, Hironaka Y,Okada M, SakakiT.Use of spiral eomputerized tomography angiographyin patients with subaraehnoid hemorrhage in whomsubtraetion angiography did not reveal eerebralaneurysms. J Neurosurg 2000Feb;92(2):278-83

10.Kuker W, Thiex R, Bloek F. Hyperaeuteperimeseneephalie subaraehnoid 'hemorrhage:demonstration of blood extravasation with MR!. J

Comput Assist Tomogr 1999Jul-Aug;23(4):521-311.Lang J. Nomenclature of the arteries entering the

interpeduneular fossa. Skull base and relatedstmetures: Atlas of clinical anatomy, Stuttgart:Sehattauer, 1995,pp166-167

12. Madureira S, Canhao P, Guerreiro M, Ferro JM.Cognitive and emotional eonsequenees ofperimeseneephalie subaraehnoid hemorrhage. J

Neurol 2000Nov;247(11):862-713. Marquardt G, Niebauer T, SehickU, Lorenz R. Long

term followup after perimeseneephalie subarachnoidhaemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry2000;69:127-130

14. Rinkel GJE,Velthuis BK. Long term follow up afterperimeseneephalie subaraehnoid haemorrhage. J

Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:419-420(Letter)15. Rinkel GJE, Wijdieks EFM, Vermeulen M, et aL.

Outeome in perimeseneephalie (non-aneurysmal)subaraehnoid hemorrhage: a follow up study in 37


16. Ronkainen A, Hernesniemi J. Subarachnoid

haemorrhage of unknown aetiology. Acta Neurochir(Wien) 1992;119:29-34

17. Schievink WL, Wijdicks EFM. Origin of pretruncal

nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: Rupturedvein, perforating artery, or intramural hematoma?

Mayo CLin Proc 2000 Nov;75(11):1169-73

18. Schievink WL, Wijdicks EFM, Spetzler RF. Diffuse

vasospasm after pretruncal nonaneurysmal

subarachnoid hemorrhage. Am J Neuroradiol 2000

Mar;21 (3):521-3

19. Schievink WL, Wijdicks 'EFM. Pretruncal

subarachnoid hemorrhage: An anatomically correct

term for perimesencephalic hemorrhage. Stroke ..

1997;28:2572. (Letter)

20. Schwartz TH, Mayer SA. Quadrigeminal variant of

perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid

hemorrhage. Neurosurgery. 2000; 46(3): 584- 588

Cosan: Hipertansiyona Bagli Perimesensejalik Subaraknoid Hemoraji

21. Schwartz TH, Solomon RA. Perimesencephalic non

aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Review of

the literature. Neurosurgery 1996;39:433-440

22. Van Gijn J, Rinkel Gr Subarachnoid haemorrhage:

Diagnosis, causes and management. Brain 2001

Feb;124(Pt 2):249-78

23. Van Gijn J, Van Dongen KJ, Vermeulen M, et aL.

Perimesencephalic hemorrhage: A non-aneurysmal

and benign form of subarachnoid hemorrhage.

Neurology 1985;35:493-497

24. Wijdicks EFM, Schievink WL,Miller GM. MR lmaging

in Pretruncal Nonaneurysmal Subarachnoid

Heplorrhage. Is it Worthwhile? Stroke. 1998;29:2514

2516

25. Wijdicks EFM, Schievink Wl. Perimesencephalic

nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: First hint

of a cause? Neurology. 1997;49:634-636

hipertansiyona bagli perimesensefalik subaraknoid...

Documents