jaargang 4 | nummer 4 • augustus 2012 | psychopraktijk � 19

Lange tijd werd verondersteld dat een psychotische stoor-

nis gepaard gaat met ernstige onomkeerbare achter-

uitgang in sociaal functioneren. Wanneer iemand een

psychose had doorgemaakt betekende dat opname met

de diagnose schizofrenie en deed hij maatschappelijk niet meer

mee. Tegenwoordig zijn de inzichten optimistischer en wordt

er meer gekeken naar de psychose zelf. Een meta-analyse met

4100 patiënten uit 37 studies laat zien dat ongeveer 40% van de

patiënten na drie jaar follow-up een goede prognose had1. Naast

dergelijke studieresultaten werd het heroverwegen van schizofre-

nie als een ziekte waarbij de prognose wel beïnvloedbaar is, ook

beïnvloed door het vroege interventie-paradigma dat zich richt op

psychosen als spectrum en niet alleen op schizofrenie.

Verschillende GGZ-instellingen in Nederland hebben tegenwoor-

dig een vroeg-interventieteam voor de opsporing en behandeling

van psychotische patiënten. Uitgangspunt is dat vroegtijdige (evi-

dence based) behandeling een gunstig effect heeft op de progno-

se. Het primaire doel van deze vroege interventieteams is om de

periode tussen het ontstaan van de psychotische symptomen en

het starten van adequate behandeling zo kort mogelijk te houden.

Deze onbehandelde psychoseduur wordt geassocieerd met een

snellere en betere respons op antipsychotica, minder kans op een

terugval, minder positieve en negatieve symptomen en minder

cognitieve achteruitgang. De rationale hierachter is dat hoe langer

een psychose aanwezig is, des te ernstiger de hersenen hierdoor

beschadigen. De gemiddelde onbehandelde psychoseduur in Ne-

derland is ongeveer een jaar met een mediaan van een maand2.

Dit betekent dat 50% van de patiënten binnen een maand in be-

handeling komt nadat de psychose is ontstaan. Bij de andere 50%

is de gemiddelde onbehandelde psychoseduur een jaar.

Onbehandelde psychoseduur en negatieve symptomenIn een recente meta-analyse werd aangetoond dat er een positief

verband is tussen de onbehandelde psychoseduur en negatieve

symptomen zelfs tot aan acht jaar follow-up3. Negatieve symp-

tomen kenmerken zich door een afname en soms zelfs volledig

verlies van het vermogen om emotioneel te reageren op situ-

aties waar mensen normaal gesproken emotioneel op zouden

reageren (afgevlakt affect), spraakarmoede (alogia), onvermogen

om initiatief te nemen (avolitie) en geen plezier meer hebben in

dingen (anhedonie). Deze negatieve symptomen worden door

patiënten vaak als erg vervelend ervaren en belemmeren hun

sociaal functioneren. Helaas zijn er nog maar weinig interven-

ties beschikbaar om negatieve symptomen te behandelen. De

update van de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie beschrijft

drie interventies die mogelijk effectief zijn op negatieve sympto-

men: bewegingsactivering, muziektherapie en lotgenotencontact.

Preventie van negatieve symptomen door het bekorten van de

Psychotische stoornissen blijken niet altijd zo degeneratief als lange tijd werd gedacht: de prognose verschilt enorm tussen patiënten. Eén van de factoren die hierbij een rol speelt, is de onbehandelde psychoseduur. Een kortere onbehandelde psychoseduur lijkt een positief effect te hebben op de prognose. In dit artikel ga ik hier nader op in en geef ik adviezen op welke wijze de onbehandelde psychoseduur bekort kan worden. door Nynke Boonstra

Het belang van vroegtijdige onderkenning van een psychose

Artikel trefwoorden: psychose

vroegtijdige onderkenning vragenlijsten

N.�Boonstra�is�senior�onderzoeker�en�opleider�GGZ�VS�voor�GGZ�Fries-

land�en�VNN.�In�2011�promoveerde�zij�op�het�proefschrift�Early detection

of psychosis; why should we care?��(nynke.boonstra@ggzfriesland.nl).

20 psychopraktijk | jaargang 4 | nummer 4 • augustus 2012

onbehandelde psychoseduur lijkt dan ook een goede manier om

de prognose van een psychotische stoornis, en dan met name de

negatieve symptomen, te begunstigen.

In de Scandinavische early Treatment and Intervention in psy-

chosiS (TIPS) studie, werd ook een relatie gevonden tussen de

onbehandelde psychoseduur en negatieve symptomen4. In deze

studie werden educatieve campagnes met voorlichting over het

belang van vroegtijdige behandeling van een psychose ingezet

met als doel patiënten sneller in zorg te krijgen. Hierdoor werd

de mediane onbehandelde psychoseduur verkort van twaalf naar

vier weken. Patiënten met een kortere onbehandelde psychose-

duur bleken minder ernstige negatieve symptomen te hebben na

twee en na vijf jaar. Het effect van de interventie ging overigens

verloren zodra de intensiteit van de informatiecampagnes afnam,

maar deze studie ondersteunt wel de bevinding dat onbehan-

delde psychoseduur en negatieve symptomen op een positieve

manier geassocieerd zijn.

Wanneer is de onbehandelde psychoseduur kort genoeg?Gezien de relatie tussen de onbehandelde psychoseduur en de

prognose is het uiteraard van belang om te weten wanneer de

onbehandelde psychoseduur kort genoeg is. In een meta-analyse

gebaseerd op internationale data van 3998 patiënten uit zestien

studies werd de relatie tussen de onbehandelde psychoseduur en

negatieve symptomen aangetoond. Patiënten met een onbehan-

delde psychoseduur korter dan negen maanden bleken minder

ernstige negatieve symptomen op korte en langere termijn te

hebben3. Hoe korter de onbehandelde psychoseduur hoe beter.

Voor patiënten met een onbehandelde psychoseduur korter dan

negen maanden geldt dat iedere week dat de patiënt sneller ade-

quate behandeling krijgt, de prognose gunstiger is. Het verschil

tussen patiënten met een onbehandelde psychoseduur van één

jaar in vergelijking met een onbehandelde psychoseduur van

twee jaar bleek daarentegen slechts marginaal. Ditzelfde verband

werd ook gevonden in een Australische6 en in een Engelse studie7

naar de relatie tussen de onbehandelde psychoseduur en de

totale ernst van de psychopathologie d.m.v. de totale PANSS-score

met een follow-up periode van respectievelijk drie maanden en

één jaar. Deze studies laten zien dat een kortere onbehandelde

psychoseduur een gunstiger effect heeft op de psychopathologie.

In de meta-analyse van Boonstra had 70% van de patiënten een

onbehandelde psychoseduur korter dan negen maanden. Voor

deze patiënten geldt dat interventies gericht op het sneller in zorg

krijgen zodat eerder adequate behandeling kan worden ingezet

een gunstig effect kunnen hebben op de prognose en dan op de

negatieve symptomen in het bijzonder.

Factoren die van invloed zijn op de onbehan-delde psychoseduurEr zijn verschillende factoren van invloed op de onbehandelde

psychoseduur: de tijd die het duurt voordat de patiënt hulp zoekt;

de tijd die het duurt om een psychose te herkennen en de patiënt

door te verwijzen van de eerste naar de tweede lijn en de tijd die

het kost om adequate behandeling in de tweede lijn te starten. Uit

een onderzoek dat werd uitgevoerd in Friesland en in Amsterdam

bleek dat de vertraging door het niet op tijd hulp zoeken door de

patiënt ongeveer 60% van de totale vertraging bedroeg, de vertra-

ging in de eerste lijn ongeveer 10% en dat de GGZ verantwoorde-

lijk was voor 30% van de totale vertraging5.

Vertraging door het niet op tijd hulp zoeken door de patiënt Helaas zoeken mensen met psychotische symptomen niet altijd

direct hulp. Ze onderkennen bij zichzelf vaak wel dat er iets aan

de hand is, maar onderschatten de ernst van de symptomen8.

Ook ziektegerelateerde factoren kunnen een rol spelen bij het

niet op tijd hulp zoeken. Bijvoorbeeld paranoia over de geestelijke

gezondheidszorg of het hebben van hallucinaties, maken dat de

patiënt niet over zijn ervaringen kan of mag praten en dus geen

hulp zoekt. Ook kan de psychotische stoornis zeer geleidelijk

ontstaan, vaak beginnend met negatieve symptomen, waardoor

de patiënt niet direct in de gaten heeft dat er sprake is van een

psychose9. Engelse en Canadese studies lieten zien dat de vertra-

ging als gevolg van het niet tijdig hulp zoeken door de patiënt on-

geveer 30% was. In een Nederlandse studie bleek dit echter 60%5.

Deze lange vertraging in de Nederlandse studie, die zich richtte

op eerste psychose patiënten in de provincie Friesland en in de

stad Amsterdam, kan mogelijk worden verklaard door het relatief

grote aantal migranten in Amsterdam. Ook hadden patiënten die

in een grote stad woonden een langere onbehandelde psychose-

duur dan patiënten in een kleine stad of op het platteland. Pati-

enten in een grote stad kunnen kennelijk toch langer psychotisch

rondlopen. Familie en vrienden kunnen een belangrijke rol spelen

bij het tijdig hulp zoeken door de patiënt8,9.

Vertraging in de verwijzing, bijvoorbeeld door de huisartsDe meeste patiënten komen via de huisarts bij de GGZ terecht.

Aangezien een huisarts eens in de vier à vijf jaar een eerste

psychose in zijn praktijk krijgt, is het niet verwonderlijk dat een

huisarts een psychose niet altijd direct herkent. Toch was een

vertraging van 10% door het niet op tijd doorverwijzen van de

eerste naar de tweede lijn marginaal. Om deze vertraging nog

verder terug te dringen zou de Praktijkondersteuner GGZ, over het

algemeen werkzaam in meerdere huisartsenpraktijken, psychoti-

sche patiënten vroegtijdig kunnen herkennen.

Vertraging door laat opstarten van adequate behandeling in de tweede lijnAangezien instellingen voor de GGZ zijn gespecialiseerd in het

vaststellen en behandelen van psychiatrische stoornissen, mag

men aannemen dat de duur van de onbehandelde psychose daar

minimaal is. De GGZ is echter verantwoordelijk voor 30% van de

totale vertraging5,10,11. Vooral psychotische symptomen bij pati-

Hoe korter de onbehandelde psychoseduur

hoe beter.

jaargang 4 | nummer 4 • augustus 2012 | psychopraktijk � 21

enten die al in behandeling zijn bij een GGZ-instelling voor een

andere diagnose worden vaak niet direct herkend12. Vermoedelijk

is dit het gevolg van een gebrek aan revisie van diagnostiek. GGZ-

instellingen zouden de vroegtijdige herkenning aan de voordeur

moeten verbeteren. Daarnaast zou er systematische aandacht

moeten zijn voor het ontwikkelen van een psychose onder

patiënten, die in een ander zorgprogramma worden behandeld

voor een andere stoornis. Dit past goed binnen routine outcome

monitoring (ROM).

Instrumenten om psychotische patiënten snel te detecterenPsychotische stoornissen blijken in de praktijk minder speci-

fiek dan gedacht: symptomen kunnen zich op allerlei manieren

manifesteren. Patiënten worden bij GGZ-instellingen aangemeld

met klachten waaraan psychotische symptomen ten grondslag

kunnen liggen. Wanneer de patiënt deze psychotische sympto-

men niet vermeldt of niet zelf als belangrijkste klacht beschrijft

worden patiënten gediagnosticeerd met een andere stoornis. Het

belang van vroegtijdige behandeling en de vertraging van 30%

door het niet op tijd herkennen van een psychose door een GGZ-

medewerker vraagt dan ook om systematische revisie.

Het invoeren van de Community Assessment of Psychic Experiences

(CAPE,13), een self-report vragenlijst waarmee de aanwezigheid

en de ervaren last van psychische ervaringen in kaart gebracht

kan worden, laat een duidelijke verbetering zien in de opsporing

van psychotische patiënten aan de voordeur van de GGZ12. Van de

patiënten met een psychotische stoornis werd 62% door de clini-

cus niet als zodanig herkend gedurende de intakefase, terwijl 88%

van hen wel werd herkend met de CAPE. Dergelijke instrumenten

kosten slechts vijf minuten tijd van de patiënt en leveren veel

informatie op. Patiënten blijken meer geneigd te zijn psychotische

symptomen en ervaringen in een self-report vragenlijst te rappor-

teren dan in een persoonlijk interview14. De incidentie van eerste

psychose is relatief laag (22/100.000 inwoners). Om die reden

moeten er 17 patiënten worden gescreend om vervolgens bij drie

patiënten een uitgebreid diagnostisch interview af te nemen van

wie één patiënt een psychotische stoornis blijkt te hebben. Deze

investering lijkt te rechtvaardigen aangezien een serieus gedeelte

van de patiënten niet vroegtijdig wordt herkend en vroegtijdige

behandeling essentieel is voor een gunstige prognose.

Naast de CAPE zijn er nog een aantal andere instrumenten

om psychotische patiënten sneller te detecteren. De Prodromal

Questionnaire (PQ,15) is een self-report vragenlijst die zich naast

het opsporen van psychotische symptomen richt op het in kaart

brengen van prodromale symptomen. Wanneer een patiënt een

PQ-score heeft boven een bepaald afkappunt dient er een aanvul-

lend diagnostisch interview te worden afgenomen, de Compre-

hensive Assessment of At Risk Mental State (CAARMS,16). Recente

analyse heeft laten zien dat de PQ in combinatie met de CAARMS

naast het opsporen van patiënten met een verhoogd risico op

het ontwikkelen van een psychose ook patiënten met een eerste

psychose kan detecteren17 .

Tot slotVroegtijdige herkenning van eerste episode psychose patiënten

speelt een belangrijke rol bij het herstelproces. Patiënten met een

kortere onbehandelde psychoseduur hebben een betere prognose

dan patiënten met een langere onbehandelde psychoseduur,

waarbij korter dan negen maanden van groot belang lijkt. Door

systematische screening met een self-report vragenlijst kunnen

psychotische patiënten sneller gedetecteerd worden en wordt

de onbehandelde psychoseduur verkort. Aangezien dergelijke

screening slechts een beperkte investering vraagt van de patiënt

en de organisatie is het aan te raden dit al in de triage fase te

implementeren.

Noten

1 Menezes NM ea (2006) A systematic review of longitudinal outcome studies of first-episode psychosis. Psychological medicine 36: 1349-1362

2 Wunderink L ea (2007) Predictive validity of proposed remission criteria in first-episode schizophrenic patients responding to antipsychotics. Schizophrenia bulletin 33: 792-796

3 Boonstra N (submitted) The relationship between DUP and negative symptoms, a systematic review and analysis of individual patient data. Schizophrenia research

4 Johannessen JO ea (2001) Early detection strategies for untreated first-episode psychosis. Schizophrenia research 51: 39-46

5 Boonstra N ea (2011) Association of treatment delay, migration and urbanicity in psychosis. European psychiatry: doi:10.1016/

j.eurpsy.2011.05.001 (in press)6 Harrigan SM ea (2003) Does treatment delay in first-episode psychosis

really matter? Psychological medicine 33: 97-1107 Drake RJ ea (2000) Causes and consequences of duration of untreated

psychosis in schizophrenia. British journal of psychiatry 177: 511-5158 Haan de L (2002) Attitudes of patients toward the first psychotic epi-

sode and the start of treatment. Schizophrenia bulletin 28: 431-4429 Compton MT ea (2008) Mode of onset of psychosis and family involve-

ment in help-seeking as determinants of duration of untreated psycho-sis. Social psychiatry and psychiatric epidemiology 43: 975-982

10 Brunet K ea (2007) Delays in mental health services and duration of untreated psychosis. Psychiatric bulletin 31: 408-410

11 Norman RM ea (2004) Understanding delay in treatment for first-episo-de psychosis. Psychological medicine 34: 255-266

12 Boonstra N ea (2009) Improving detection of first episode psychosis by mental health-care services using a self-report questionnaire. Early intervention in psychiatry 3 (Issue 4, nov): 289-295

13 Konings M ea (2006) Validity and reliability of the CAPE: a self-report in-strument for the measurement of psychotic experiences in the general population. Acta psychiatrica scandinavica 114: 55-61

14 Hamera EK ea (1996) Validity of self-administered symptom scales in clients with schizophrenia and schizoaffective disorders. Schizophrenia research 19: 213-219

15 Loewy RL ea (2005) The prodromal questionnaire (PQ): preliminary vali-dation of a self-report screening measure for prodromal and psychotic syndromes. Schizophrenia research 79: 117-125

16 Yung AR ea (2005) Mapping the onset of psychosis: the comprehensive assessment of at-risk mental states. Australian and New Zealand journal of psychiatry 39: 964-971

17 Nelson B & Yung AR (2007) When things are not as they seem: de-tecting first-episode psychosis upon referral to ultra high risk (‘prodro-mal’) clinics. Early intervention in psychiatry 1 (Issue 2, mei): 208-211