Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 1

Vroege onderkenning van groeistoornissen: lengte en gewicht

Samenvatting

De groei van een kind is een complex proces dat naargelang de leeftijd door andere mechanismen

wordt gestuurd. Tijdens de prenatale, postnatale en pubertaire periodes verloopt de groeiregulatie

telkens anders en kan het groeiproces in min of meerdere mate beïnvloed worden door andere

factoren (bv. maternele, genetische, hormonale, psychosociale of voedingsfactoren…). Er is een grote

variabiliteit van het normale groeipatroon bij kinderen tussen de geboorte en de leeftijd van 2 jaar.

De meest voorkomende oorzaken van groeistoornissen op jonge leeftijd zijn:

- primaire groeistoornissen zoals skeletdysplasieën en stoornissen in het botmetabolisme,

syndromen met of zonder numerieke chromosomale afwijkingen, intra-uteriene groeiretardatie.

- secundaire groeistoornissen ten gevolge van malnutritie (onder- en overvoeding, malabsorptie…),

systemische en metabole stoornissen (van eender welk orgaansysteem), endocriene afwijkingen

(groeihormoondeficiëntie, hypothyroïdie…). Groeistoornissen kunnen ook psychogene of

iatrogene oorzaken hebben. Voorbeelden hiervan zijn emotionele verwaarlozing en chronische

inname van corticoïden.

- Bij groeivertraging zonder duidelijke oorzaak (uitsluitingsdiagnose) spreekt men van

idiopathische groeiachterstand.

De groei is een belangrijke en gevoelige indicator van de algemene gezondheid en welzijn van een

kind. Een afwijkend groeipatroon is niet alleen een signaal van een onderliggende ziekte of

psychosociaal dysfunctioneren, maar kan ook een voorspellende factor of zelfs een determinant zijn

voor latere gezondheidsrisico’s of ziekten. Wanneer en in hoeverre groeiparameters voorspellend

kunnen zijn voor bepaalde (positieve en negatieve) uitkomsten op lange termijn maakt het onderwerp

uit van veelvuldig wetenschappelijk onderzoek. Enkele voorbeelden zijn: de mogelijke relatie tussen

snelle postnatale inhaalgroei na intrauteriene groeiachterstand en het voorkomen van overgewicht op

oudere leeftijd, laag geboortegewicht (prematuur, dysmatuur) in relatie met ontwikkelingsachterstand

en comorbiditeit, enz.

Geboortegewicht en -lengte zijn belangrijke parameters om te registreren. In de eerste plaats geven ze

een zicht op de prenatale ontwikkeling van de baby. De regelmatige opvolging van de

groeiparameters laat vervolgens toe om het postnatale groeitraject van het kind te beoordelen. Sinds

de ontwikkeling van de eerste representatieve Vlaamse groeicurven kunnen deze meetwaarden

vergeleken worden met die van een referentiepopulatie van dezelfde leeftijd en geslacht.

Tijdens de 2 à 3 eerste levensjaren wordt de lengtegroei in belangrijke mate beïnvloed door

genetische factoren. Pas vanaf de leeftijd van 2 jaar is er een sterke correlatie tussen de lengte van het

kind en zijn eindlengte op volwassene leeftijd. Wanneer de individuele groeilijn van een kind

percentiellijnen op de groeicurve kruist, hoeft dit in deze periode niet per definitie te worden

geïnterpreteerd als verdacht op pathologie, zolang het groeipatroon logisch te begrijpen valt vanuit de

verzamelde prenatale, genetische en nutritionele gegevens.

Naast de nieuwe Vlaamse groeicurven is er nu een nieuw hulpmiddel beschikbaar om de dynamiek

van het groeiproces bij jonge kinderen te helpen evalueren, met name de ‘referentietabellen voor

toename in lengte en gewicht over variabele intervallen’. Deze zijn opgesteld voor jongens en meisjes

apart, enerzijds van 1 tot 12 maanden en anderzijds per kwartaal van 3 tot 36 maanden, en laten toe

om de groei van een kind over intervallen van variabele duur te evalueren. Deze referenties

vergemakkelijken de interpretatie van het groeitraject bij jonge kinderen. Vooral in geval van

groeivertraging of -versnelling bij een kind waarvan de biometrische gegevens (nog) niet buiten de

uiterste percentiellijnen van de groeicurve vallen, kunnen deze referentietabellen richtinggevend zijn

bij de beslissing om het kind al dan niet door te verwijzen.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 2

In het kader van de vroege opsporing van overgewicht en obesitas kan gebruik gemaakt worden van

de BMI-curve vanaf de leeftijd van 2 jaar. De Body Mass Index (het gewicht gedeeld door het

kwadraat van de lengte; uitgedrukt in kg/m2) is een maat voor de lichaamsmassa die ook de lengte in

rekening brengt. Omwille van sterke veranderingen in lichaamssamenstelling op jonge leeftijd

kunnen de klassieke BMI-criteria voor overgewicht en obesitas bij volwassenen (resp. 25 en 30) niet

worden toegepast op jonge leeftijd. Voor de interpretatie van de BMI bij kinderen moet men gebruik

maken van leeftijds- en geslachtsspecifieke referentiecurven. Op de Vlaamse groeicurven worden de

BMI-waarden 25 en 30 op 18 jaar geëxtrapoleerd naar de respectieve jongere leeftijden. Dit levert

een BMI-zone op van overgewicht, die als een grijze zone op de curven werd gemarkeerd. Een BMI-

waarde die binnen deze grijze zone wordt geplot, verwijst bijgevolg naar overgewicht. Een BMI-

waarde boven deze grijze zone correspondeert met obesitas. Voor de interpretatie van de BMI is het -

net als bij gewicht en lengte - van belang om naast de plaats van de meetwaarde op de curve ook

rekening te houden met de groeilijn. Een steil stijgende BMI-lijn die (nog) binnen de ‘normale zone’

valt maar de percentiellijnen doorkruist is meestal een signaal voor overmatige gewichtstoename.

Een hoge BMI-waarde verwijst naar een relatief hoge lichaamsmassa ten opzichte van de gestalte,

ongeacht de samenstelling van dit overgewicht. Hierbij kan het relatief teveel aan gewicht afkomstig

zijn van overtollige vetopstapeling en/of uitgesproken spierontwikkeling en/of een gedrongen

lichaamsbouw. Daarom is het belangrijk om een hoge BMI-waarde steeds te toetsen aan de klinische

indruk van overgewicht/obesitas. De arts zal naar de lichaamsbouw van het kind kijken, in het

bijzonder de lichaamsproporties.

Bij de diagnosestelling van een groeistoornis wordt enerzijds nagegaan of het om een primaire of om

een secundaire stoornis gaat, en anderzijds welke de juiste oorzaak ervan is. Bij slechts een beperkte

subgroep van de kinderen met een kleine lengte/gestalte (onder de -2 SD) wordt een primaire stoornis

gevonden. Bij de overige kinderen is het dan de vraag of het om een variante van het normaal

groeiproces gaat, of om een symptoom van een al dan niet ernstige ziekte. Bij een secundaire

groeistoornis richt de interventie zich in eerste plaats op het behandelen van de oorspronkelijke

stoornis (zoals malnutritie, systemische aandoening…). Een verbetering van de voedingsstatus en van

de algemene gezondheidstoestand van een kind gaat meestal gepaard met een inhaalgroei.

In het beste geval kan de combinatie van vroegtijdige opsporing en adequate behandeling van een

groeistoornis resulteren in (1) een betere evolutie van de systemische aandoening verantwoordelijk

voor de groeistoornis (vb. behandeling van hartafwijking vooraleer decompensatie optreedt) en (2)

een rechtstreekse of onrechtstreekse verbetering van de groei (normalisering van gewicht, grotere

eindgestalte op volwassene leeftijd). Bij genetische en syndromale groeistoornis is het daarenboven

van groot belang om de aandoening zo snel mogelijk te diagnosticeren zodat de ouders tijdig

geïnformeerd worden over het herhalingsrisico bij andere kinderen (genetische counseling, eventueel

aangevuld met pre-implantatie genetische diagnostiek).

Tot voor kort was er een opvallend gebrek aan wetenschappelijke evidentie rond de efficiëntie van

groeimonitoring bij jonge kinderen. Een recente systematische review brengt voor het eerst een begin

van bewijs dat groeimonitoring bij schoolgaande kinderen verantwoord is, en zelfs kostenbesparend

kan zijn. Voor de jongere kinderen (zuigelingen en peuters) is dergelijke wetenschappelijke evidentie

nog niet beschikbaar en is er dringend nood aan grondige studies, die niet enkel biometrische

gegevens evalueren als potentiële markers van een reeks aandoeningen, maar ook rekening houden

met de andere voordelen van groeimonitoring, met name:

- op individueel niveau is de groei een goede indicator voor de algemene gezondheid en welzijn

van het kind

- op populatieniveau heeft groeimonitoring een belangrijke epidemiologische functie, daar

biometrische parameters belangrijke en gevoelige indicatoren zijn van de globale gezondheid van

een hele bevolking

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 3

Uit de literatuur blijkt de longitudinale opvolging van gewicht en lengte een belangrijk onderdeel van

een programma van preventieve gezondheidszorg voor kinderen. De voornaamste doelstellingen van

dergelijk programma bij de jonge leeftijdgroep 0-3 jaar kunnen als volgt beschreven worden:

- het groeipatroon van de kinderen vanaf hun geboorte opvolgen;

- kinderen met ondervoeding vroegtijdig opsporen, d.w.z. in de eerste 3 maanden;

- voorkomen dat de gewichtsevolutie in de eerste 6 maanden te traag verloopt (om de negatieve

repercussies op IQ en op eindgestalte te voorkomen);

- voorkomen dat de gewichtevolutie tussen 1 tot 3 jaar te snel verloopt om risico op latere

obesitas te voorkomen;

- Failure to thrive vroegtijdig opsporen, met bijzonder aandacht voor psychosociale deprivatie.

Er bestaat geen wetenschappelijke evidentie voor de aan te bevelen frequentie en de exacte

tijdstippen van de metingen van de hoofdomtrek. Volgens de internationale richtlijnen dienen lengte

en gewicht bij elk contact tot en met de leeftijd van 21 jaar gemeten te worden. Het vermelde aantal

meetmomenten fluctueert van 4 à 8 keer tijdens het eerste levensjaar, 2 à 3 keer het jaar nadien, en

verder jaarlijks tot 2-jaarlijks.

Aanbeveling voor het programma preventieve gezondheidszorg in het consultatiebureau

(in deze aanbeveling wordt ook de evaluatie van de hoofdomtrek opgenomen; voor meer

toelichting hierover, zie literatuurfiche “hoofdomtrek”)

Bij iedereen n.a.v. het eerste consult

o Anamnese: familiaal, prenataal, perinataal, postnataal (cfr. kinddossier), inname van

medicatie (bvb. inhalatiesteroiden)

Bij elk consult op CB

- Signalering van stoornissen:

o Macro- of microcefalie, afwijkend (te traag of te snel) groeipatroon van het hoofd

o Te grote of te kleine lengte; te hoog of te laag gewicht; afwijkend (te traag of te snel)

groeipatroon van gewicht en/of lengte

- Opsporing van risicofactoren

Bij kinderen zonder bijzonder risico

Standaard longitudinale opvolging van de groei en documenteren van groeitraject op de

groeicurve.

Meting van hoofdomtrek, lengte en gewicht op elk contactmoment.

Bepalen van het meetpunt op de groeicurve dat overeenkomt met de leeftijd van het

kind

Bepalen van de BMI vanaf de leeftijd van 2 jaar

Klinisch onderzoek, met bijzondere aandacht voor andere verschijnselen die aan macro-

of microcefalie kunnen doen denken (o.a. fontanelgrootte, schedelvorm…) of aan

bepaalde oorzaken van groeistoornissen zoals disproportionele lichaamsbouw (vb.

disproportie tussen romp en ledenmaten), dysmorfe kenmerken (al dan niet typisch voor

bepaalde syndroom/syndromen), nutritionele toestand…

Bij kinderen met een beperkt aantal risico’s en/of lichte afwijking van de meting op de curve

Controle metingen op het (normaal geplande) volgende contact en extra-aandacht bij

opvolging van de biometrie.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 4

Bij kinderen met verhoogd risico en/of duidelijke afwijking van de meting op de curve

Extra aandacht voor klinische symptomen en opvolging/update van anamnestische

gegevens

Extra aandacht voor andere aspecten, meer in het bijzonder:

o het voedingspatroon en de nutritionele behoefte van het kind

o psycho- en neuromotorische ontwikkeling.

Extra tussentijds contact voor bijkomende meting, en opvolging op kortere termijn dan

normaal gepland.

- Bij verontrustende groei van hoofdomtrek, lengte en/of gewicht:

o Doorverwijzing naar de behandelende arts voor verder onderzoek. Aan de verwijsbrief

kan een kopie van de ingevulde groeicurve worden toegevoegd.

o Nazorg: Het blijft de verantwoordelijkheid van het team JGZ om na te gaan of de

verwijzing is opgevolgd, en om het kind verder op te volgen in overleg met de

behandelende arts (resultaat van verder onderzoek? controle-onderzoek? aanpak?).

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 5

1. Welke aandoeningen betreft het? Wat is de aard en omvang (incidentie/prevalentie)

van deze aandoeningen?

FYSIOLOGIE VAN DE GROEI (Wit JM, 1999)

Groeiregulatie

De groei van een kind is een complex proces dat - naargelang de leeftijd - via verschillende

mechanismen gestuurd wordt. Schematisch gezien kan een onderscheid worden gemaakt tussen 3

periodes:

A. Prenatale periode: tijdens de embryonale en foetale periode is de groei van de baby in de

eerste plaats het resultaat van directe cellulaire interacties, en vervolgens van complexe

ontwikkelingsprocessen zoals mitogenese, differentiatie, en morfogenese. Tijdens deze

periode gebeurt de groeiregulatie door de zogenaamde ‘peptide-groeifactoren’, met als meest

bekende de IGF (Insuline-like Growth Factors) en de FGF (Fibroblast Growth Factors). In

hoeverre en tot welke leeftijd de peptide-groeifactoren nog een rol spelen bij de zuigeling na

de geboorte is niet helemaal duidelijk.

B. Posnatale periode: na de geboorte schakelt de groeiregulatie naar GH (groeihormoon) en

thyroxine (schildklierhormoon). De GH-secretie ter hoogte van de hypophyse wordt geregeld

door 2 hypothalamische factoren GH-RH (GH-Releasing Hormone) en SS (Somatostatine).

Naast deze hormonale groeiregulatie zijn er tal van andere factoren - zoals genetische,

hormonale, psychosociale en voedingsfactoren - die dit groeiproces beïnvloeden.

C. Pubertaire periode: naast het GH-systeem spelen de geslachtshormonen een zeer belangrijk rol

in de groeiregulatie. Het ontwikkelingsproces dat tijdens de puberteit ter hoogte van de

hypothalamus-hypofyse-gonaden as plaatsvindt, resulteert in de groei en de ontwikkeling van

de gonaden en uitwendige geslachtsorganen, en leidt uiteindelijk tot vruchtbaarheid. Dit

rijpingsproces gaat gepaard met een opvallende groeiversnelling bij de jongere: men spreekt

van de ‘puberteitsgroeispurt’.

Inhaalgroei: Wanneer na een bepaalde periode van groeivertraging of groeistop (bvb. door ziekte), de

oorzaak van het probleem opgeheven wordt, treedt er meestal een tijdelijke groeiversnelling op. Dit

inhaalmanoeuvre wordt ‘inhaalgroei’ of ‘catch-up groei’ genoemd. Naargelang de aard, de ernst en de

duur van het onderliggende probleem zal de recuperatie van de groeiachterstand al dan niet volledig

zijn. Hoe dit mechanisme van inhaalgroei wordt gereguleerd is niet duidelijk.

Normale groeiproces en beïnvloedende factoren

Het normale groeiproces van een kind kan volgens dezelfde indeling in drie periodes worden

beschreven:

A. Prenatale periode:

- Normale groei: de intrauterine lengtegroei van de baby is het snelst tijdens de eerste 14 à

16 weken van de zwangerschap en neemt daarna geleidelijk af. In tegenstelling tot de

lengte evolueert de gewichtstoename aanvankelijk langzaam tot de 23ste

zwangerschapsweek, en neemt vervolgens sterk toe om een maximum te bereiken rond 32

à 36 weken. Onderstaande figuur toont in spiegelbeeld de evolutie van lengte en gewicht

tijdens de prenatale periode.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 6

Figuur 1: Toename van gewicht (rechts) en lengte (links) tijdens de zwangerschap -

Bron: Groeistoornissen. JM Wit (Wit JM, 1999)

- Beïnvloedende factoren: de lengte van een kind bij de geboorte wordt in de eerste plaats

beïnvloed door maternele factoren, zoals de zwangerschapsduur, de voeding van de

moeder, de placentaire werking en de beschikbare uterusruimte waarin de foetus zich heeft

ontwikkeld. Fenomenen die de placentaire functie verstoren zoals infecties, medicatie,

alcohol en andere drugs, meerlingen, resulteren in een kleinere geboortelengte. De invloed

van genetische factoren op de groei van het kind zal zich pas later (in de eerste twee

levensjaren) uiten (Boom, 2010; Sorva, 1990; Van Hoeck K, 2005).

B. Postnatale periode

- Normale groei: het normale groeipatroon van de lichaamslengte op kinderleeftijd verloopt

als volgt: tijdens het eerste levensjaar is er een bijzonder snelle groei (±25cm/jaar!) met

daarna een afname van de groeisnelheid tot de puberteit. In het tweede levensjaar groeit

een kind gemiddeld 10 à 12cm, en in het derde jaar ± 8cm (Boom, 2010). Tussen 3j en 11j

groeit een kind aan een snelheid van 4 tot 7 cm per jaar. In deze leeftijdsperiode wordt

verwacht dat het kind gestroomlijnd groeit en hetzelfde kanaal op de groeicurve blijft

volgen tot wanneer de pubertaire groeispurt aanvangt.

- Beïnvloedende factoren: Terwijl de geboortelengte door (bevorderende en/of storende)

maternele en placentaire factoren wordt bepaald, hangt de groei na de geboorte vooral af

van een combinatie van genetische, voedings- en omgevingsfactoren. Dit resulteert in een

grote variabiliteit van het normale groeipatroon bij kinderen tussen de geboorte en

de leeftijd van 2 jaar (Boom, 2010; Sorva, 1990).

LENGTE

o De erfelijke factoren zijn verantwoordelijk voor 50 à 90% van de variatie in

gestalte (Drop S, 1998). Vanaf de leeftijd van 2 jaar is er een sterke correlatie

tussen de lengte van het kind en zijn eindlengte op volwassene leeftijd (met een

correlatiecoëfficiënt van 0,8 op 2 jaar versus 0,25 bij de geboorte) (Boom, 2010).

o De gepaste voeding, goede omgevingsfactoren en psychosociale omkadering

zullen ervoor zorgen dat het kind zijn genetische groeipotentieel ten volle

ontplooit (Van Hoeck K, 2005).

o De voorwaarde voor een harmonische groei is een normale werking van alle

orgaansystemen.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 7

o De normale groei is bovendien gekenmerkt door een zekere pulsatiliteit, met

periodes van snelle groei (‘groeispurt’) gevolgd door een tijdelijke

groeivertraging.

o De normale groei is in een zekere mate ook seizoensgebonden, met een

versnelling van de groei in de lente- en zomermaanden (Boom, 2010). Dit is

voornamelijk waarneembaar tijdens het tweede levensjaar (Sorva, 1990).

GEWICHT

o Voor wat de normale gewichtstoename betreft, worden voor de transitieperiode 0-

2 jaar volgende vuistregels gehandhaafd bij à terme geboren kinderen (voor

premature kinderen en/of kinderen met een te laag geboortegewicht, zie verder):

Pasgeborenen kunnen tot 10% van hun geboortegewicht in de eerste

levensdagen verliezen, maar worden verwacht om hun geboortegewicht

binnen de 10 à 14 eerste dagen terug te krijgen (Boom, 2010);

Op de leeftijd van 4 maand weegt een zuigeling ongeveer dubbel zo veel

als bij zijn geboorte. Het gewicht op de leeftijd van 1 jaar komt ongeveer

overeen met het drievoud van het geboortegewicht (Boom, 2010);

Het gewicht van een jong kind evolueert eerder in correlatie met zijn

lengte dan met zijn leeftijd. Dit verklaart de grote interindividuele

variabiliteit in de normale gewichtstoename tijdens de eerste

levensmaanden. Om deze reden wordt aanbevolen om bij de beoordeling

van het gewicht van een bepaald kind, ook rekening te houden met zijn

lengte (Sorva, 1990).

o De gewichtstoename wordt sterk beïnvloed door de voeding (type en

hoeveelheid). In vergelijking met baby’s die flesvoeding krijgen, komen

borstgevoede zuigelingen meestal meer in gewicht bij tijdens de drie à vier eerste

levensmaanden, om vanaf dan een wat trager tempo van gewichtstoename aan te

nemen. Het zou ons te ver leiden om hier de verschillende voedingsfactoren die

een invloed hebben op het groeipatroon in de eerste levensjaren (en meer in het

bijzonder op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas) te bespreken. Voor een

gedetailleerde bespreking van dit onderwerp verwijzen we naar het

wetenschappelijke dossier over voeding en voedingsproblemen bij jonge kinderen,

dat de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde (VVK) in samenwerking

met Kind en Gezin in voorbereiding heeft.

o Ongeveer een kwart van alle pasgeborenen vertoont een snelle gewichtstoename

in de eerste twee levensjaren. De laatste jaren is duidelijk geworden dat een

postnatale catch-up na intrauteriene groeiachterstand gecorreleerd is met een

hoger risico op overgewicht en obesitas, en dit zowel op kinder- als op volwassen

leeftijd (Baird, 2005; Dunger, 2006). Uit de Stockholm Weight Development Study

blijkt dat een snelle gewichtstoename tijdens de eerste 3 levensjaren een

voorspeller is voor een groter percentage lichaamsvet op de leeftijd van 17 jaar, en

dit ongeacht de verdere gewichtstoename op kinderleeftijd, de gestalte van de

moeder en de socio-economische factoren (Ekelund, 2006).

o De menarcheleeftijd van de moeder kan hierin ook een rol spelen. Uit een recente

gegevensanalyse van de ALSPAC-studie (een grote representatieve

geboortecohort in het VK) blijkt dat moeders met vroege menarche een hoger

risico op zwaarlijvigheid hebben. Bovendien groeien hun kinderen op een

verhoogd tempo, met een snellere lengtegroei en gewichtstoename tijdens de

peutertijd, een grotere vetmassa en een groter risico op obesitas. In vergelijking

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 8

met hun leeftijdsgenoten zijn deze kinderen groter van gestalte, maar starten ze

ook vroeger met hun puberteit, met als gevolg een kleinere eindgestalte (Ong,

2007). Deze bevindingen suggereren dat de gekende correlatie tussen snelle

gewichtstoename op peuterleeftijd en hoger risico op zwaarlijvigheid een erfelijke

of transgenerationele component heeft (Ong, 2007). Kinderen van ouders die een

hogere BMI hebben - of waarvan minstens één van de ouders aan obesitas lijdt -

hebben zelf ook een hoger risico op overgewicht (Dorosty, 2000).

o Baby’s met hoog geboortegewicht en/of overgewicht tijdens hun kinderjaren

hebben op basis van hun BMI een algemeen verhoogd risico op obesitas. Maar het

zijn vooral de baby’s die relatief klein zijn bij de geboorte en een snelle

gewichtstoename vertonen, die wellicht het grootste risico hebben op de

ontwikkeling van verhoogd lichaamsvet, centrale adipositeit en insulineresistentie.

(Baird, 2005; Dunger, 2006)

C. Pubertaire periode

- Normale groei: ongeveer rond de leeftijd van 11 jaar (en afhankelijk van wanneer de

jongere de pubertaire fase ingaat) neemt de groeisnelheid aanzienlijk toe. Deze

puberteitsgroeispurt wordt gevolgd door een exponentiële afname van de groeisnelheid

wanneer de eindlengte bijna bereikt is.

Figuur 2: Groeisnelheid 2-20j bij jongens - Bron: Groeicurven Vlaanderen 2004,

(Roelants M, 2008)

- Beïnvloedende factoren in deze leeftijdsperiode zijn:

o het geslacht: bij jongens start de groeispurt gemiddeld twee jaar later dan bij

meisjes. Door deze langere prepubertaire groeiperiode, en door het feit dat jongens

een grotere maximale groeisnelheid dan meisjes bereiken, is de volwassen gestalte

bij mannen gemiddeld 13 cm groter dan bij vrouwen (Vogiatzi, 1998).

o het tijdstip waarop de groeispurt van start gaat: hoe later de groeispurt aanvangt,

hoe minder intens de groeiversnelling. De leeftijd waarop de puberteit van start

gaat, verschilt van kind tot kind, zonder dat dit een effect heeft op de eindgestalte

bij gezonde en normaal groeiende kinderen (Kaplowitz P, 1999; Nakamoto J,

2000). Wanneer een kind echter de puberteit aanvangt met een kleine gestalte ten

gevolge van ziekte (bvb. coeliakie of hartfalen) dan zal het wel enkele centimeters

inboeten wanneer de puberteit op eerder jonge leeftijd (8 jaar) start dan wanneer

de puberteit start op 13 jaar (Van Hoeck K, 2005).

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 9

GROEISTOORNISSEN (Massa G, 2002; Massa G, 2007; Roelants M, 2008; Wit JM, 1999)

Voor de classificatie van de oorzaken van groeistoornissen hanteert men vaak een indeling gebaseerd

op de oorsprong van het probleem. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen 2 grote groepen van

stoornissen, met name:

- Primaire groeistoornissen: de oorzaak van de groeistoornis ligt aan een defect in de bot- en/of

steunweefsels.

- Secundaire groeistoornissen: hoewel de botrijping hierbij vaak ook mee beïnvloed (hetzij

vertraagd of versneld) wordt, ligt de oorzaak van de groeistoornis buiten het bot en de

steunweefsels.

Hieronder wordt een overzicht gegeven van de voornaamste oorzaken van groeistoornissen op jonge

leeftijd (zie ook tabel 3).

- Onder de primaire groeistoornissen vallen volgende categorieën van aandoeningen:

o Skeletdysplasieën en stoornissen in het botmetabolisme (vb. te kleine lengte bij

achondroplasie)

o Syndromen met numerieke chromosomale afwijkingen (vb. te kleine lengte bij Turner

en Down syndroom; te grote lengte bij Klinefelter)

o Syndromen zonder numerieke chromosomale afwijkingen (vb. te kleine lengte bij

Noonan, te grote lengte bij Fragiele X-syndroom en overgrowthsyndromen)

o Intra-uteriene groeiretardatie met persisterende kleine lengte (SGA)

o Afwijkende lengte als symptoom van andere ziektebeelden (vb. te grote lengte bij

Marfan syndroom)

- Secundaire groeistoornissen komen voor bij volgende aandoeningen:

o Malnutritie: de meest frequente reden van groeiachterstand op wereldniveau is

ondervoeding (Panpanich R, 2002). In de geïndustrialiseerde landen is ondervoeding

meestal het gevolg van specifieke ziekten die gepaard gaan met malabsorptie (vb.

coeliakie), verhoogd energieverbruik (hartafwijkingen) of psychologische oorzaak

(hechtingsprobleem). Zie hieronder ook bij ‘Failure to thrive’

o Systemische en metabole stoornissen: Een verstoorde werking van eender welk

orgaansysteem (cardiovasculaire, respiratoire, maag en darmen, lever, nieren…) kan

leiden tot een groeivertraging, gaande tot een volledige groeistop in geval van een

ernstige stoornis.

o Endocriene afwijkingen: een groeihormoondeficiëntie kan idiopathisch, congenitaal,

erfelijk of verworven zijn (bvb. ten gevolge van een intracraniale tumor). Maar ook

andere endocriene stoornissen - zoals hypothyroïdie, syndroom van Cushing,

congenitale bijnierschorshyperplasie, hypogonadisme of een slecht gereguleerde

diabetes mellitus - kunnen verantwoordelijk zijn voor een dysharmonisch

groeipatroon (te kleine lengte, te hoog gewicht voor de lengte). Een stoornis in de

oestrogeenactiviteit of een groeihormoon-exces (vb. bij hypofysehyperplasie of -

adenoom) kunnen op hun beurt een abnormale groeiversnelling veroorzaken.

Hypothalame dysregulatie (vb. bij Prader-Willy syndroom, craniofaryngioom of

ernstig cerebraal trauma) kan verantwoordelijk zijn voor pathologisch overgewicht.

o Groeistoornissen kunnen ook iatrogene oorzaken hebben. Zo kan een abnormale

gewichtstoename het gevolg zijn van een medicamenteuze behandeling (zoals

corticosteroïden, depakine). Een vertraagde groei kan ook voorkomen als neveneffect

van bepaalde therapie (hetzij medicamenteus, hetzij bestraling).

o Psychogeen kleine gestalte treedt in combinatie met psychologische afwijking of

emotionele verwaarlozing

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 10

Tenslotte: bij sommige kinderen kan geen duidelijke oorzaak voor de groeivertraging gevonden

worden. In dat geval spreekt men van idiopathische groeiachterstand. Idiopathische kleine gestalte is

een uitsluitingsdiagnose in afwezigheid van andere symptomen of criteria die op een herkenbare

oorzaak van de groeiachterstand zouden kunnen wijzen. Aangenomen wordt dat de groeiachterstand

bij vele van deze kinderen te wijten is aan de uiting van genetische factoren. Om deze redenen wordt

een onderscheid gemaakt tussen familiair en niet-familiair kleine gestalte. De echte oorzaak van niet-

familiair kleine gestalte is tot op heden nog onduidelijk. Vermoedelijk is er sprake van een onbekende

overgeërfde eigenschap die één van de verschillende regulatiemechanismen van de groei negatief

beïnvloedt.

Hierna worden de meest voorkomende groeistoornissen bij zuigelingen en jonge kinderen apart

toegelicht:

- Lichte groeivertraging na infectie

Bij jonge kinderen zijn banale infectie-episodes een frequente oorzaak van tijdelijke afbuiging

van de groeicurven. Wanneer een zuigeling een acute infectie-episode meemaakt, wordt zijn

groei tijdelijk vertraagd terwijl hij tot nu toe een harmonisch groeipatroon vertoonde. Na

genezing van de infectie wordt een spontane catch-up op korte termijn verwacht.

- Familiaal kleine gestalte

Zoals eerder werd uitgelegd komen de genetische factoren voor de lengte pas tot expressie

vanaf de geboorte en tijdens de twee eerste levensjaren van het kind. Bij een zuigeling met

normale geboortelengte en familiale kleine gestalte vertoont de lengtecurve daarom meestal

een afbuiging in de eerste levensmaanden. Familiaal kleine gestalte vertegenwoordigt geen

pathologie in zoverre de kleine gestalte van de ouders niet het gevolg is van een genetisch

bepaalde groeistoornis. De familiaal kleine gestalte moet onderscheiden worden van

pathologische oorzaken van kleine gestalte waarvoor een behandeling wenselijk kan zijn.

- Prematuriteit en intra-uteriene groeiretardatie:

Stricto sensu is er sprake van prematuriteit vanaf een zwangerschapsduur van 36 weken of

minder. Naargelang de situatie en de oorzaak van de prematuriteit kunnen te vroeg geboren

kinderen een variabele groeiachterstand bij de geboorte vertonen. Prematuriteit gaat echter ook

vaak gepaard met intra-uteriene groeiretardatie: in dit geval blijft een zekere mate van

groeiachterstand zichtbaar op de curve na correctie van de groeiparameters voor de

zwangerschapsduur.

Intra-uteriene groeiretardatie kan veroorzaakt worden door infecties, meerlingzwangerschap,

placenta van slechte kwaliteit, kleine uterus, alcoholmisbruik enz. De pasgeborene vertoont

een duidelijke groeiachterstand bij de geboorte. In de literatuur wordt deze risicogroep

gedefinieerd als ‘Small for Gestational Age’ (SGA). Ongeveer 80% van deze kinderen zullen

een catch-up groei vertonen tijdens de eerste twee levensjaren in overeenstemming met hun

genetisch potentieel, om vervolgens aan een normale snelheid verder te groeien (Lee, 2003).

De kinderen die er niet in slagen tijdens deze periode hun achterstand in te halen, zullen verder

onder de P3 blijven groeien: men spreekt van intra-uteriene groeiretardatie met persisterende

kleine lengte. Kinderen met groeiretardatie ten gevolge van een materneel en/of placentair

probleem - dat pas laat in de zwangerschap ontstaat - hebben de grootste kans op een

postnatale inhaalgroei (Oelberg, 2006).

Intra-uteriene groeiretardatie gaat gepaard met een verhoogd risico op comorbiditeit (o.a.

perinatale hypoxie, hypothermie en icterus). Bij twee longitudinale gecontroleerde studies

waarbij de kinderen tot de leeftijd van 9 à 10 jaar werden opgevolgd, blijkt de prevalentie van

leer- en ontwikkelingstoornissen hoger bij de SGA-populatie dan bij controlegroep (Geva,

2006; Leitner, 2007). Bovendien werd een correlatie gevonden tussen een onvoldoende

inhaalgroei op de leeftijd van 2 jaar en minder gunstige resultaten op cognitief vlak.

In het geval van meerlingen zijn de groeiparameters (gewicht, lengte en BMI) op de leeftijd

van 30 maanden meestal nog steeds lager dan die van hun leeftijdgenoten (zelfs na correctie

voor de zwangerschapsduur). Bij tweelingen zijn deze verschillen echter niet meer

aantoonbaar op de leeftijd van 4 jaar (Boom, 2010).

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 11

- Failure to thrive (FTT)

De term ‘Failure to thrive’ wordt gebruikt bij kinderen die niet goed gedijen, niet goed

groeien, en zich niet goed ontwikkelen. Dit komt typisch voor bij kinderen onder 2 jaar.

Hoewel FTT een algemeen herkend pathologische proces is, levert de literatuur geen

eenduidige definitiecriteria (Kirkland, 2009). Onderstaande tabel geeft een overzicht van de

verschillende indicatoren, waarmee kinderen met FTT kunnen geïdentificeerd worden.

Tabel 1: Verschillende definitiecriteria voor Failure to thrive - Bron: (Olsen, 2007a)

Verschillende definitiecriteria voor FTT

Gewicht van het kind < 75% van het gemiddelde gewicht voor de leeftijd (Gomez-methode)

Gewicht van het kind < 80% van het gemiddelde gewicht voor de lengte (Waterlow-methode)

BMI voor de leeftijd < 5de

percentiel van de BMI voor de leeftijd

Gewicht van het kind < 5de

percentiel van het gewicht voor de leeftijd

Lengte van het kind < 5de

percentiel van de lengte voor de leeftijd

Afbuiging van de gewichtstoename, met overbruggen van meer dan één interpercentielbreedte

sinds de geboorte op referentiecurve

Conditionele gewichtstoename < 5% sinds de geboorte

(geconditioneerd voor het geboortegewicht, met correctie voor ‘regression towards the mean’)

In een recent onderzoek vergeleek Olsen al. deze criteria met elkaar door ze toe te passen op

de groeiparameters bij een algemene geboortecohorte van meer dan 6.000 Deense kinderen

tijdens hun eerste levensjaar(Olsen, 2007a) . Ze vonden een zeer grote discrepantie tussen de

verschillende methoden: 27% van deze zuigelingenpopulatie kwam in aanmerking voor FTT

op basis van minstens één methode. Maar de meeste van deze kinderen beantwoordden echter

slechts aan één van de criteria en werden met de andere methoden als normaal beschouwd.

Uit de analyse van Olsen blijkt ook het volgende:

o Statische criteria gebaseerd op een éénmalig te lage gewicht- of lengtemeting hebben

het nadeel dat ze ook normaal groeiende kinderen met kleine constitutionele lengte

mee opnemen. Bovendien missen ze de grotere kinderen met vertraagde groei die nog

niet onder de cut-off waarde vallen.

o De Waterlow-methode (gewicht naar lengte) heeft een hoge positieve predictieve

waarde in populaties waar malnutritie frequent voorkomt. Maar in geïndustrialiseerde

landen identificeert deze methode vooral de grote en tengere kinderen, terwijl deze

subgroep een eerder laag risico op malnutritie heeft. Dit geldt ook in iets mindere

mate voor de BMI-methode.

o De dynamische indicatoren (zoals gewichtstoename) hebben de neiging om de groot

geboren kinderen die postnataal iets trager groeien onterecht eruit te halen (vals-

positieven) en de zeer klein geboren kinderen die geen inhaalbeweging vertonen te

missen (vals-negatieven). Deze methode lijkt weinig gevoelig voor screening naar

FTT in geïndustrialiseerde landen, en meer geschikt voor landen waar malnutritie

frequent voorkomt.

Het is belangrijk om FTT vroegtijdig op te sporen en te behandelen. Want malnutritie kan

ernstige gezondheidsproblemen met zich meebrengen, met name (i) groeiachterstand en

kleinere eindgestalte, (ii) secundaire immuundeficiëntie, (iii) verhoogd risico op wiegendood

en (iv) blijvende schade aan de hersenen en het centrale zenuwstelsel, met negatieve gevolgen

op de ontwikkeling van het kind op lange termijn (Schwartz, 2000). In een recent

literatuuronderzoek gingen Corbett en Drewett na in welke mate het voorkomen van FTT op

zuigelingenleeftijd gecorreleerd was met latere cognitieve deficiëntie (Corbett, 2004). In de

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 12

gevonden studies bleek het meest gebruikte definitiecriterium voor FTT een te laag gewicht

voor de leeftijd (bepaald aan de hand van een referentiecurve). Een meta-analyse van de

gegevens uit gecontroleerde studies bevestigde met voldoende evidentie de link tussen FTT en

minder goede cognitieve prestaties. De auteurs besluiten dat hoewel de verschillen op

individueel niveau eerder klein zijn (grootteorde: 5 IQ-punten), deze wel relevant zijn op

bevolkingsniveau.

Om de ernst van malnutritie bij kinderen met ondergewicht te categoriseren bestaan ook

verschillende methoden (zie overzicht int onderstaande tabel).

Tabel 2: Verschillende methoden om de ernst van ondervoeding te categoriseren - Bron:

(Kirkland, 2009)

Ernstige

malnutritie

Matige

malnutritie

Lichte

malnutritie

Normale

voedingstatus

Gewicht naar leeftijd

(Gomez) < 60% 60 à 74% 75 à 89 % ≥ 90%

Gewicht naar lengte

(bij acute malnutritie)

(Waterlow)

<70% 70 à 79% 80 à 89 % ≥ 90%

Lengte naar leeftijd

(bij chronische malnutritie)

(Waterlow)

< 85% 85 à 89% 90 à 94 % ≥ 95%

Gewicht/lengte naar leeftijd

(McLaren) <75% 75 à 84% 85 à 89 % ≥ 90%

Deze verschillende methoden werden meermaals met elkaar vergeleken, en dit zowel bij

groepen van kinderen doorverwezen voor FTT-evaluatie als in een algemene

zuigelingenpopulatie (Olsen, 2007a; Olsen, 2007b; Raynor, 2000; Wright, 1994). Deze studies

komen tot dezelfde vaststelling, namelijk dat naargelang de gebruikte methode het aantal

kinderen dat aan de criteria voor ondervoeding beantwoordt erg variabel is. In haar onderzoek

in een algemene zuigelingenpopulatie komt Olsen tot een prevalentie van FTT die van 2 tot

21% varieert. Ook bij de indeling naar de ernst van de malnutritie geven de verschillende

methodes erg wisselende resultaten: hetzelfde kind kan bij de ene methode als ernstig

ondervoed geclassificeerd worden en als normaal of licht ondervoed bij een andere. Olsen

suggereert dat de verschillende methoden mogelijks gericht zijn op het identificeren van

kinderen met specifieke risicoprofielen, maar op dat vlak leveren de beschikbare studies

uiteenlopende resultaten. Er is nood aan grootschalig longitudinaal onderzoek om deze

hypothese te documenteren.

FTT is multifactorieel van aard. Er kan een organische oorzaak zijn die de groeivertraging

verklaart. Een inadequate voeding en een tekort aan sociale interacties dragen bij tot het

weinig bijkomen van het gewicht, een vertraagde ontwikkeling en verstoringen in het

voedingsgedrag. Daarnaast moet echter nagegaan worden of FTT te wijten kan zijn aan

verwaarlozing door ouders. In de literatuurstudie over kindermishandeling (bijlage II.14)

komen de signalen van psychosociale deprivatie, de differentiaal diagnose en de aanpak van

FTT aan bod.

Bij het ontstaan van FTT vertoont het kind meestal in een eerste fase een stagnatie van het

gewicht terwijl de lengte blijft toenemen (met als resultaat een afwijkende verhouding

‘Gewicht voor Lengte’). In een tweede stap gaat de stagnatie van het gewicht gepaard met een

vertraging van de groei. In dit stadium - en ondanks de normalisatie van de verhouding

‘Gewicht voor Lengte’ - is de situatie onrustwekkend en dient het kind zonder uitstel

doorverwezen te worden voor verdere onderzoeken en start van een aangepast dieet.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 13

2. Welke verschillende (soorten) interventies (vb. screening, verwijzing, diagnose,

behandeling) worden toegepast met betrekking tot deze aandoeningen? Op welke

leeftijden vinden deze interventies plaats?

Screening

In de ‘Richtlijn Handboek Eenheid van Taal in de Jeugdgezondheidszorg’ wordt de activiteiten ‘lengte

en gewicht naar leeftijd, monitoring en signalering’ als volgt beschreven (Platform

Jeugdgezondheidszorg, 2005):

- Groei: Het meten en vastleggen van lengte, gewicht en hun relaties tot elkaar en tot de leeftijd en

geslacht. Door meting van deze grootheden wordt de individuele groei gevolgd en worden onder

andere afwijkende lengtegroei, onder- en overgewicht opgespoord.

- Definitie:

o Lengte: het meten en bepalen van de lengte naar leeftijd.

o Gestalte: vanaf de leeftijd van 2 jaar gebeurt de meting rechtopstaand

o Gewicht: het wegen en bepalen van het gewicht naar leeftijd gedurende het eerste

levensjaar.

- Doel: Het monitoren van de groei en voedingstoestand in het eerste levensjaar; het vaststellen van

de normale groei of het signaleren van een niet-normaal verlopende groei, waardoor op het juiste

moment (preventieve) begeleiding of verwijzing mogelijk is.

- Wijze van registratie: datum van meting / leeftijd / lengte in centimeters (tot één cijfer achter de

komma) / gewicht in kilogram, met een nauwkeurigheid van 100 gram / groeicurve (bepalen van

het punt in het groeidiagram dat overeenkomt met de leeftijd van het kind en de gemeten lengte en

gewicht

- Lengte biologische ouders: indien van toepassing: eenmalig meten of navragen. Noteren in cm

(één cijfer achter de komma). Aangeven of het de gemeten lengte betreft of dat de lengte aan de

ouders is gevraagd.

- Target Height (TH): Indien van toepassing: eenmalige berekening.

TH jongen: de gemiddelde lengte van zijn biologische ouders, vermeerderd met 11 cm.

TH meisje: de gemiddelde lengte van haar biologische ouders, verminderd met 2cm.

- Target Range: Indien van toepassing: eenmalige berekening.

Het gebied dat 9 cm boven en 9 cm onder de TH ligt.

In Vlaanderen beschikken we over zeer recente referentiecurven om de groei van jonge jongens en

meisjes te positioneren ten opzichte van die van hun leeftijdsgenoten (Roelants M, 2008). Om de groei

zo correct mogelijk in te schatten bestaan er ook andere groepsspecifieke curven, bijvoorbeeld

naargelang de etnische herkomst of voor kinderen met een aandoening die tot een zeer specifiek

groeipatroon leidt (vb. syndroom van Turner, Down, Klinefelter, achondroplasie enz.). Ook bij

prematuren of bij andere risicokinderen zou men kunnen overwegen om gebruik te maken van deze

zogenaamde ‘conditionele groeicurven’. Dit zijn curven die aangepast zijn aan het specifieke

groeiprofiel van het kind. Bijvoorbeeld in geval van prematuriteit wordt de curve geconditioneerd voor

de werkelijke zwangerschapsduur bij het kind. Volgens hetzelfde principe kan een curve

geconditioneerd worden voor het geboortegewicht, de ouderlengte, of zelfs voor de voorbije metingen

bij het kind (Cole, 1995). Voordeel is dat de groeiparameters geplot worden op een curve die het

verwachte groeipatroon bij dit kind beter aflijnt. Het gebruik van dergelijke dynamische instrumenten

in de praktijk vereist echter specifieke computertoepassingen die momenteel nog niet beschikbaar zijn.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 14

Bij prematuren wordt verwacht dat ze een postnatale inhaalgroei in de eerste levensmaanden vertonen.

Bij de beoordeling van hun groei kan men rekening houden met de prematuriteit door de

groeiparameters (lengte, gewicht en hoofdomtrek) op de traditionele groeicurven tweemaal te plotten:

- enerzijds op de kalenderleeftijd (post terme leeftijd)

- anderzijds op de leeftijd gecorrigeerd voor de zwangerschapsduur. Deze correctie kan

toegepast worden tot de leeftijd van 24 maanden voor het gewicht, 40 maanden voor de lengte

en 18 maanden voor de hoofdomtrek.

Leeftijden

Geboortegewicht en -lengte zijn belangrijke parameters om te registreren. In de eerste plaats geven ze

een zicht op de prenatale ontwikkeling van de baby (cf. supra). De regelmatige opvolging van de

groeiparameters laat vervolgens toe om de postnatale ontwikkeling van het kind te beoordelen.

In geval van groeiachterstand bij de geboorte (zoals bij prematuriteit, intra-uterine groeiretardatie…) is

het bijvoorbeeld bijzonder relevant om na te gaan of deze al dan niet gevolgd wordt door een

postnatale inhaalgroei (cf. supra).

Bij afwijking van het groeitraject - en om de oorzaak van het probleem te achterhalen - is het voor de

arts zeer nuttig om over een ingevulde groeicurve te beschikken. Dit laat enerzijds toe om de

respectieve pre- en postnatale groei van het kind te visualiseren, en anderzijds om de start van een

pathologisch proces in de tijd te localiseren.

De biometrische gegevens (geboortegewicht en -lengte, postnataal groeitraject) zijn ook indicatoren

voor de gezondheid en ontwikkeling van het kind. Een afwijkend groeipatroon is niet alleen een

signaal van een onderliggende ziekte of psychosociaal dysfunctioneren, maar kan ook een

voorspellende factor of zelfs een determinant zijn voor latere gezondheidsrisico’s of ziekten. Wanneer

en in hoeverre groeiparameters voorspellend kunnen zijn voor bepaalde (positieve en negatieve)

uitkomsten op lange termijn maakt het onderwerp uit van veelvuldig wetenschappelijk research

(Fattal-Valevski, 2009; Heinonen, 2008; Silva, 2006). Enkele voorbeelden zijn: de mogelijke relatie

tussen snelle postnatale inhaalgroei en het voorkomen van overgewicht op oudere leeftijd, laag

geboortegewicht in relatie met ontwikkelingsachterstand en comorbiditeit, enz.

Naar aanleiding van een publicatie over ‘primaire en secundaire preventie van congenitale

heupluxatie’) wordt in Nederland sinds 1985 vrijwel geen lengte van de pasgeborene meer gemeten

(Jonge GA de, 1985). Een causale relatie tussen lengtemeting na de geboorte en het voorkomen van

evolutieve heupdysplasie (EHD) werd nochtans nooit aangetoond (U.S.Department of Health and

Human Services Agency for Healthcare Research and Quality, 2006). In de literatuur wordt wel een

verband gelegd tussen het voorkomen van EHD en het gebruik onder sommige volkeren om de

pasgeborene gedurende lange tijd met gestrekte benen en heupen strak in doeken te wikkelen (Kutlu,

1992; Yamamuro, 1984). Het is echter zeer onwaarschijnlijk dat het kortdurend strekken van knieën

en heupen nadelig zou zijn voor de heupontwikkeling van pasgeborene kinderen.

Omdat stuitligging in utero tot enige ontwikkelingsachterstand van het heupgewricht kan leiden - met

een hoger risico voor EHD als gevolg - kan bij baby’s geboren in onvolkomen stuitligging de

lengtemeting eventueel met enkele dagen uitgesteld worden (Engelberts A, 2005).

Voor wat de frequentie en de exacte tijdstippen van de metingen betreft, bestaat er geen

wetenschappelijke evidentie (Moyer, 2004).

- In het schema ‘Recommendations for Preventive Pediatric Health Care’ van de AAP wordt de

standaardmeting van gewicht en lengte bij elk contact tot en met de leeftijd van 21 jaar

opgenomen, d.i. 8 keer tijdens het eerste levensjaar, 3 keer het jaar nadien, en verder jaarlijks

tot 2-jaarlijks (American Academy of Pediatrics, 2000; American Academy of Pediatrics,

2007).

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 15

- Volgens de Canadese ‘Evidence-based infant/child Health Maintenance Guide’ (ook vaak

‘Rourke Baby Record’ genoemd) dienen gewicht en lengte eveneens bij elk

onderzoeksmoment bepaald te worden (4 à 7 keer tijdens het eerste levensjaar, 2 à 3 keer het

jaar nadien, en verder om de 2 jaar) (Leduc, 2006; Rourke, 2009).

- Ook in de Franse richtlijnen m.b.t. jonge kinderen t.e.m. de leeftijd van 6 jaar (Agence

Nationale d’Accréditation en d’Evaluation en Santé) wordt de systematische meting van

gewicht en lengte op elk contactmoment vermeld, d.i. 7 keer tijdens het eerste levensjaar, 3

keer het jaar nadien en verder nog 2 keer per jaar tot de leeftijd van 6 jaar (ANAES - Agence

Nationale d'Accréditation en d'Evaluation en Santé, 2006). Aanvullend hieraan wordt hierbij

ook geadviseerd om in het kader van vroegtijdige opsporing van overgewicht, de BMI telkens

te berekenen vanaf de leeftijd van 12m.

Verwijscriteria

Onderstaande verwijscriteria zijn gebaseerd op standaarddeviatiescores (en dus niet op percentielen).

Te grote lengte: meetwaarde van lengte op een bepaalde leeftijd in de zone boven +2,5SD op de

referentiecurve

Te kleine lengte: meetwaarde van lengte op een bepaalde leeftijd in de zone onder -2,5SD op de

referentiecurve

Naast deze verwijscriteria verdienen de meetwaarden die in de zones van -2.5 tot -2 SD en van +2

tot +2.5 SD vallen, verhoogde aandacht. Beide zones (in het grijs aangeduid op de groeicurven)

zijn gekozen omwille van hun klinische relevantie, en gebaseerd op internationale ervaring en

consensus (Grote, 2007; Grote, 2008; Roelants, 2004; Roelants, 2009; van Buuren, 2004; van't

Hof, 2000). Bij kinderen waarvan de lengte in dit aandachtsgebied valt, dient de arts de klinische

context in acht te nemen vooraleer te beslissen of een verwijzing nodig is.

Afwijkend groeipatroon (hetzij te snel of te traag) van lengte in een bepaalde leeftijdsperiode: de

afkapwaarden en het aantal in beschouwing te nemen meetpunten dienen nog gedefinieerd te

worden.

Zoals in het eerste hoofdstuk vermeld (cf. paragraaf ‘normale groeiproces en beïnvloedende

factoren’) wordt de lengtegroei tijdens de 2 à 3 eerste levensjaren in belangrijke mate beïnvloed

door genetische en nutritionele factoren. Pas vanaf de leeftijd van 2 jaar is er een sterke correlatie

tussen de lengte van het kind en zijn eindlengte op volwassene leeftijd. Wanneer de individuele

groeilijn van een kind percentiellijnen op de groeicurve kruist, hoeft dit in deze periode niet per

definitie te worden geïnterpreteerd als verdacht op pathologie, zolang het groeipatroon logisch te

begrijpen valt vanuit de verzamelde prenatale, genetische en nutritionele gegevens (Van Hoeck K,

2005).

Vanaf de leeftijd van 2 à 3 jaar tot de start van de puberteit verloopt de normale lengtegroei van

een kind in principe gestroomlijnd. Het overbruggen van meer dan één interpercentielbreedte

wordt in deze leeftijdsperiode in principe niet verwacht. Wanneer deze situatie zich voortdoet, is

het de taak van de arts om op zoek te gaan naar mogelijke onderliggende pathologie, die oorzaak

kan zijn van groeivertraging of groeiversnelling.

Naast de nieuwe Vlaamse groeicurven is er nu een nieuw hulpmiddel beschikbaar om de

dynamiek van het groeiproces bij jonge kinderen te helpen evalueren, met name de

‘referentietabellen voor toename in lengte en gewicht over variabele intervallen’ (Roelants M,

2008). Deze zijn opgesteld voor jongens en meisjes apart, enerzijds van 1 tot 12 maanden en een

anderzijds per kwartaal van 3 tot 36m, en laten toe om de groei van een kind over intervallen van

variabele duur te evalueren (zie voorbeeld op figuur 3 hierna).

Net zoals de groeicurven zijn deze tabellen opgesteld op basis van een representatieve steekproef

van de populatie van Vlaamse kinderen, die dus zowel borstgevoede als flesgevoede kinderen

bevat.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 16

Werkwijze: Om deze referentietabellen te gebruiken wordt de huidige leeftijd (in maanden)

gekozen op de ene as, die van een vorige meting op de andere as (of op de diagonaal). De cel die

op de kruising van beide leeftijden ligt toont de absolute toename over dat specifiek interval; de

mediaan als typische waarde, en de P10 en P90 als maat voor de spreiding en grenzen van normale

variatie. Rechts boven in de tabel staan de toenames voor het gewicht, links onder deze voor de

lengte. Voor een correcte interpretatie moet ook de toename die bij een kind wordt geobserveerd,

worden gecorrigeerd voor de lengte van het interval.

Deze referenties vergemakkelijken de interpretatie van het groeitraject bij jonge kinderen. Vooral

in geval van groeivertraging of -versnelling bij een kind waarvan de biometrische gegevens (nog)

niet buiten de uiterste percentiellijnen van de groeicurve vallen, kunnen deze referentietabellen

richtinggevend zijn bij de beslissing om het kind al dan niet door te verwijzen. Hierbij mag men

echter niet uit het oog verliezen dat de vermelde P10 en P90-waarden op zich te strenge

verwijscriteria zijn om op populatieniveau toe te passen (want elk van beide komt overeen met

10% van de leeftijdsgroep!).

Figuur 3: Toename (mediaan; P10 – P90) in lengte (linksonder; centimeter) en gewicht

(rechtsboven, kilogram) over variabele intervallen bij jongens, per kwartaal, van 3 tot 36

maanden - Bron: Vlaamse groeicurven 2004 (Roelants M, 2008)

Body Mass Index (BMI)

De Body Mass Index (het gewicht gedeeld door het kwadraat van de lengte; uitgedrukt in kg/m2) is

een maat voor de lichaamsmassa die ook de lengte in rekening brengt. Ondanks het feit dat de BMI

stricto sensu geen maat voor vetgehalte is, wordt deze index wereldwijd gebruikt om te oordelen of het

gewicht normaal dan wel te hoog/te laag is (Hall, 2006; Quak, 2008; Roelandts M, 2004; Uauy, 2006;

Van Hoeck K, 2009).

Op basis van verhoogde morbiditeit heeft de WHO de BMI-criteria voor overgewicht en obesitas bij

volwassenen vastgesteld op respectievelijk 20 en 25 kg/m2. Maar deze volwassene afkapwaarden

kunnen niet worden toegepast voor de opsporing van overgewicht en obesitas bij kinderen. Omwille

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 17

van sterke veranderingen in lichaamssamenstelling op jonge leeftijd ondergaat de BMI grote

veranderingen, met een snelle postnatale stijging tot de leeftijd van ongeveer 12 maanden, en nadien

terug een daling tot de leeftijd van 4 à 7 jaar (Hall, 2006; Kuczmarski, 2000; Roelants M, 2008;

Rolland-Cachera, 1991; US Preventive Services Task Force, 2005).

Om de BMI bij kinderen enigszins te kunnen interpreteren moet men gebruik maken van leeftijds- en

geslachtsspecifieke referentiecurven. Op de Vlaamse groeicurven worden de BMI-waarden 25 en 30

op 18 jaar, geëxtrapoleerd naar de respectieve jongere leeftijden. Dit levert een BMI-zone op van

overgewicht, die als een grijze zone op de curven werd gemarkeerd. Een BMI-waarde die binnen deze

grijze zone wordt geplot, verwijst bijgevolg naar overgewicht. Een BMI-waarde boven deze grijze

zone correspondeert met obesitas. Op gelijkaardige wijze werden de criteria voor ondergewicht voor

volwassenen (BMI-waarden 18,5 en 16) eveneens geëxtrapoleerd naar jongere leeftijden. De grijze

zone op de groeicurve geeft zo de zone aan van ondergewicht en ernstig ondergewicht bij kinderen.

Voor de interpretatie van de BMI is het - net als bij gewicht en lengte - van belang om naast de plaats

van de meetwaarde op de curve ook rekening te houden met de groeilijn. Een steil stijgende BMI-lijn

die (nog) binnen de ‘normale zone’ valt maar de percentiellijnen doorkruist is meestal een signaal voor

overmatige gewichtstoename.

Tenslotte heeft het gebruik van de BMI in de praktijk een andere belangrijke beperking (Demerath,

2006). Een hoge BMI-waarde verwijst naar een relatief teveel aan ‘gewicht’ ten opzichte van de

gestalte, ongeacht de samenstelling van dit overgewicht. Hierbij kan het relatief hoge lichaamsmassa

afkomstig zijn van overtollige vetopstapeling en/of uitgesproken spierontwikkeling en/of een

gedrongen lichaamsbouw. Daarom is het belangrijk om een hoge BMI-waarde steeds te toetsen aan de

klinische indruk van overgewicht/obesitas. De arts zal naar de lichaamsbouw van het kind kijken, in

het bijzonder de gespierdheid en de lichaamsproporties. Sterk gespierd of stevig gebouwd zijn of het

hebben van relatief korte benen kan aanleiding geven tot een hogere BMI-waarde zonder dat er sprake

is van overgewicht of obesitas. Dit in tegenstelling tot een vetverdeling die zich duidelijk abdominaal

en/of thoracaal situeert bij een kind met relatief lange benen of een fijnere lichaamsbouw (Van Hoeck

K, 2009).

Diagnose

Bij de diagnosestelling wordt enerzijds nagegaan of het om een primaire of om een secundaire

groeistoornis gaat, en anderzijds welke de juiste oorzaak ervan is.

Bij slechts een beperkte subgroep van de kinderen met een kleine lengte/gestalte (onder de -2 SD)

wordt een primaire stoornis gevonden. Bij de overige kinderen is het dan de vraag of het om een

variante van het normaal groeiproces gaat, of om een symptoom van een al dan niet ernstige ziekte

met secundaire groeistoornis. Bij het diagnostisch traject kan men 3 fasen onderscheiden (Massa G,

2007):

1/ Oriënterend onderzoek:

o Goede anamnese:

lengte en tijdstip van de puberteit van ouders en brusjes

ante- en perinatale anamnese

groeipatroon documenteren (groeicurve uittekenen)

puberteitsontwikkeling (bij een jong kind wordt verwacht dat deze nihil is)

voedingsanamnese

o Lichamelijk onderzoek

algemeen

lengte en gewicht

lichaamsverhoudingen

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 18

genitalia: indaling testes, afwijking zoals hypospadias… (en op latere leeftijd:

puberteitsstadia en testisvolume)

voedingstoestand en vetverdeling

aanwezigheid van dysmorfe kenmerken

2/ Oriënterend laboratoriumonderzoek

o bloed en urineonderzoek, in afwezigheid van aanwijzingen bij oriënterende anamnese

en lichaamsonderzoek

3/ Aanvullend onderzoek

o bij verdenking op bepaalde ziektebeelden op grond van bovenstaande onderzoeken,

kan aanvullend onderzoek de diagnose bevestigen, bijvoorbeeld:

chromosomenonderzoek

DNA-analyse (syndroom van Turner, Noonan, andere…)

röntgenfoto van de hemiskelet (skeletdysplasie)

dundarmbiopsie (coeliakie)

Behandeling

In geval van secundaire groeistoornis richt de interventie zich in eerste plaats op het behandelen van

de oorspronkelijke stoornis (zoals malnutritie, systemische aandoening…). Een verbetering van de

voedingsstatus en van de algemene gezondheidstoestand van een kind gaat meestal gepaard met een

inhaalgroei.

Bij een ouder kind met bewezen groeihormoondeficiëntie vormt de beste indicatie voor behandeling

door groeihormoon. Probleem met deze behandeling is enerzijds de hoge kostprijs, en anderzijds de

toedieningsvorm. Sinds 1985 beschikt men over biosynthetisch groeihormoon. Deze dient dagelijks

(bij voorkeur ’s avonds) subcutaan ingespoten te worden. Op deze manier wordt de natuurlijke

groeihormoonproductie zoveel mogelijk nagebootst. Het hormoonpreparaat moet bovendien koud

bewaard worden, en de behandeling dient jarenlang toegediend te worden. Het resultaat op de

eindlengte is sterk afhankelijk van het type groeistoornis (cf. infra).

3. Welke gezondheidsdoelen hebben deze interventies?

De regelmatige opvolging van gewicht en lengte a.d.h.v. een groeicurve heeft als doel om een

abnormaal verlopende groei vroegtijdig te signaleren, en zodoende de gevolgen van primaire en

secundaire groeistoornissen zo goed als mogelijk te beperken door een adequate behandeling.

Om een afwijkend groeipatroon bij een bepaald kind snel te kunnen opsporen, moet men zicht kunnen

krijgen op:

- enerzijds het normale groeipatroon van kinderen van hetzelfde geslacht en dezelfde leeftijd (en

eventueel hetzelfde gezondheidsprobleem of etnische achtergrond). Dit kan door gebruik van

een (gepaste) groeicurve.

- anderzijds op het groeipatroon van het kind, bij voorkeur sinds de geboorte. Dit laat toe om het

tijdstip waarop de groei ging versnellen of vertragen retrospectief te kunnen traceren.

In bepaalde situaties/syndromen kunnen de kenmerken van het groeipatroon - al dan niet in combinatie

met andere klinische verschijnselen - de arts oriënteren naar de juiste diagnose (bvb combinatie van

vertraagde lengtegroei en abnormaal hoog gewicht bij syndroom van Cushing).

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 19

4. Wat is er bekend over de “testen” die worden gebruikt voor vroege opsporing (o.m.

testeigenschappen)?

De metingen van de lichaamslengte zijn matig accuraat en verre van perfect reproduceerbaar. De

belangrijkste bronnen van variatie zijn:

- verschillen in meetinstrumenten

- variaties in het kind zelf. Omwille van de fysiologische lordose levert een staande meting een

cijfer dat gemiddeld 0.9 cm kleiner is dan bij een liggende meting (Roelants M, 2008). Om

een betere uniformiteit te garanderen wordt daarom aanbevolen om kinderen tot de leeftijd van

2 jaar liggend te meten.

- variatie tussen onderzoekers onderling (o.a. verschil in ‘strekken’ van het kind)

Wanneer een ervaren onderzoeker de gestalte van een kind op schoolleeftijd met perfecte apparatuur

meet, zou het 95%-betrouwbaarheidsinterval van deze meting circa 0,5cm zijn. Bij minder ervaren

onderzoekers met minder optimale apparatuur dient men rekening te houden met een nog grotere

foutmarge (Wit JM, 1999). Meetfouten hebben vooral een grote repercussie op de berekening van de

groeisnelheid.

Meetfouten bij zuigelingen en peuters zijn minder goed gedocumenteerd.

5. Wat is er bekend over de effectiviteit van de behandeling?

Bij groeihormoondeficiëntie resulteert de behandeling door groeihormoon in een inhaalgroei. Een

normalisatie van de lengte en van de eindgestalte op volwassene leeftijd kan bekomen worden indien

de behandeling op jonge leeftijd kan gestart worden.

Bij sommige andere groeistoornissen kan behandeling door groeihormoon ook helpen om enkele extra

centimeters te winnen. Aandoeningen die in aanmerking komen voor terugbetaalde behandeling door

groeihormoon zijn (Fattal-Valevski, 2009; Frasier, 2000; GH Research Society, 2000; Tanaka, 2002):

- Groeihormoondeficiëntie

- Syndroom van Turner

- Nierziekten: bij chronisch nierfalen (vóór de transplantatie)

- Small for gestational age (SGA) zonder posnatale inhaalgroei, op voorwaarde dat het kind aan

specifieke criteria voldoet, met name:

o leeftijd (ouder dan 4j)

o lengte (<-2,5SD en <-1SD na correctie voor de ouderlengte)

o groeisnelheid (onder het gemiddelde voor de leeftijd, d.i. <0,0SD)

6. Wat is er bekend over de voordelen van de diagnose-vervroeging?

In het beste geval kan de combinatie van vroegtijdige opsporing en adequate behandeling van een

groeistoornis resulteren in:

- een gunstigere evolutie van de systemische aandoening verantwoordelijk voor de groeistoornis

(vb. behandeling van hartafwijking vooraleer decompensatie optreedt);

- een (rechtstreekse of onrechtstreekse) verbetering van de groei: normalisering van gewicht,

grotere eindgestalte op volwassene leeftijd (Tanaka, 2002).

Bij genetische en syndromale groeistoornis is het daarenboven van groot belang om de aandoening zo

snel mogelijk te diagnosticeren zodat de ouders tijdig geïnformeerd worden over het herhalingsrisico

bij andere kinderen (genetische counseling, eventueel aangevuld met pre-implantatie genetische

diagnostiek).

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 20

7. Wat is er bekend over de gezondheidswinst die wordt behaald met deze screening

(het gehele traject van vroegopsporing tot en met behandeling)?

Tot voor kort was er een opvallend gebrek aan wetenschappelijke evidentie rond de efficiëntie van

groeimonitoring bij jonge kinderen (Panpanich R, 2002). In 2006 publiceerde Fayter een

systematische review over de efficiëntie en de kosteneffectiviteit van screeningsprogramma’s voor

groei bij schoolgaande kinderen in het middelbaar onderwijs (primary school years) (Fayter, 2007;

Fayter, 2008). Hierin benadrukt hij dat - naast de best gedocumenteerde motieven om groei op te

volgen (met name de opsporing van groeihormoondeficiëntie en syndroom van Turner) - de

doelstellingen van groeimonitoring multipel zijn:

- enerzijds op individueel niveau: indicator voor algemene gezondheid en welzijn van een kind,

en opsporing van groeistoornissen

- anderzijds op populatieniveau: groeimonitoring heeft een belangrijke epidemiologische

functie, daar biometrische parameters belangrijke en gevoelige indicatoren van de globale

gezondheid van een hele bevolking zijn.

Gegevens uit de 31 beschikbare studies suggereren dat monitoring van lengtegroei vanaf

zuigelingenleeftijd toelaat om tussen 1/545 en 1/1793 nieuwe gevallen van potentieel behandelbare

pathologie op te sporen.

Er zijn geen gegevens beschikbaar over de impact van groeimonitoring noch over de diagnostische

accuraatheid van verschillende methoden voor groeimonitoring.

In antwoord op deze publicatie reageert Fry enthousiast (Fry, 2008). Het researchmateriaal van Fayter

brengt voor het eerst een begin van bewijs dat groeimonitoring bij kinderen verantwoord is, en zelfs

kostenbesparend kan zijn. Voor de jongere (niet schoolgaande) kinderen is dergelijke

wetenschappelijke evidentie nog niet beschikbaar en is er dringend nood aan deftige studies, die niet

enkel biometrische gegevens evalueren als potentiële markers van een reeks aandoeningen, maar ook

rekening houden met de andere voordelen van groeimonitoring op individueel en populatieniveau.

Fry betreurt de situatie in de UK, waar in 1948 - bij gebrek aan harde wetenschappelijke evidentie

rond de nut van groeimonitoring - door de zogenaamde ‘Conventry Consensus’ werd aanbevolen om

de regelmatige opvolging van biometrische gegevens bij jonge kinderen af te bouwen (Fry, 2008).

Sindsdien worden de kinderen pas bij de start van hun schoolloopbaan systematisch gemeten, en wordt

de evolutie van gewicht enkel tijdens het eerste levensjaar opgevolgd. Bij gebrek aan een

gedocumenteerd groeitraject is de arts dan ook niet meer in staat om op basis van één enkele meting te

oordelen of de groei van het kind al dan niet normaal verloopt. Hiervoor zijn meerdere (bij voorkeur

minstens 3 à 4) meetmomenten nodig (Grote, 2007). Op vlak van preventie, overgewicht en obesitas

beveelt de Royal College of Paediatrics and Child Health aan om hoogrisico kinderen vanaf de leeftijd

van 2 jaar door een kinderarts te laten opvolgen/begeleiden. Maar om accuraat te zijn, dient een

signalering op de leeftijd van 2 jaar gebaseerd te zijn op het vroegere groeitraject van het kind (en

eventuele BMI-berekening) (Fry, 2008).

8. Wat is er bekend over de kosten van de interventies?

De systematische review van Fayter bevat een kostenbaten analyse van groeimonitoring bij

schoolgaande kinderen in het middelbaar onderwijs (primary school years) (Fayter, 2007; Fayter,

2008).

Zijn besluit luidt als volgt:

- Monitoring van lengtegroei gaat gepaard met een gezondheidswinst, waarbij de toegevoegde

kost per QUALY L 9500 bedraagt.

- Dergelijke groeimonitoring is 100% kostefficiënt bij bereidheid om ₤ 30.000 per QUALY te

betalen.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 21

9. Wat is er bekend over de negatieve effecten van deze interventies?

In het kader van een behandeling door groeihormoon kan het voor een kind belastend zijn om

jarenlang elke avond te moeten spuiten en regelmatig op controle in het ziekenhuis te moeten gaan.

Indicatiestelling dient rekening te houden met de individuele situatie (verwachte winst op vlak van

eindlengte) alsook de motivatie van het kind om enkele centimeters groter te worden.

Eigen commentaar en conclusies t.a.v. het literatuuronderzoek

Uit de literatuur blijkt de longitudinale opvolging van gewicht en lengte een belangrijk onderdeel om

op te nemen binnen een programma van preventieve gezondheidszorg voor kinderen. De voornaamste

doelstellingen van dergelijk programma bij de jonge leeftijdgroep 0-3 jaar kunnen als volgt

beschreven worden:

- het groeipatroon van de kinderen vanaf hun geboorte opvolgen;

- kinderen met ondervoeding vroegtijdig opsporen, d.w.z. in de eerste 3 maanden;

- voorkomen dat de gewichtsevolutie in de eerste 6 maanden te traag verloopt (om de negatieve

repercussies op IQ en op eindgestalte te voorkomen);

- voorkomen dat de gewichtevolutie tussen 1 tot 3 jaar te snel verloopt om risico op latere

obesitas te voorkomen;

- Failure to thrive vroegtijdig opsporen, met bijzonder aandacht voor psychosociale deprivatie.

Er bestaat geen wetenschappelijke evidentie voor wat de frequentie en de exacte tijdstippen van de

metingen betreft. Volgens de internationale richtlijnen dienen gewicht en lengte bij elk contact tot en

met de leeftijd van 21 jaar gemeten te worden. Het vermelde aantal meetmomenten fluctueert van 4 à

8 keer tijdens het eerste levensjaar, 2 à 3 keer het jaar nadien, en verder jaarlijks tot 2-jaarlijks.

Conclusies met betrekking tot het aanbod van preventieve gezondheidszorg in de

consultatiebureaus Hieronder een voorstel van preventief programma m.b.t. groeistoornissen (gewicht en lengte) op CB:

Bij iedereen n.a.v. het eerste consult

- Anamnese: familiaal, prenataal, perinataal, postnataal, inname van medicatie (bvb.

inhalatiesteroiden)

Bij elk consult op CB

- Signalering van stoornissen: te grote of te kleine lengte; te hoog of te laag gewicht; afwijkend (te

traag of te snel) groeipatroon van gewicht en/of lengte.

- Opsporing van risicofactoren

Bij kinderen zonder bijzonder risico

Standaard longitudinale opvolging van de groei en documenteren van groeitraject op de

groeicurve.

Meting van gewicht en lengte op elk contactmoment.

Bepalen van het meetpunt op de groeicurve dat overeenkomt met de leeftijd van het

kind

Bepalen van BMI vanaf de leeftijd van 2 jaar

Klinisch onderzoek, met bijzondere aandacht voor andere verschijnselen die aan

macro- of microcefalie kunnen doen denken (o.a. fontanelgrootte, schedelvorm…) of

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 22

aan bepaalde oorzaken van groeistoornissen zoals disproportionele lichaamsbouw (vb.

disproportie tussen romp en ledenmaten), dysmorfe kenmerken (al dan niet typisch

voor bepaalde syndroom/syndromen), nutritionele toestand…

Bij kinderen met een beperkt aantal risico’s en/of lichte afwijking van de meting op de

curve

Controle metingen op het (normaal geplande) volgende contact en extra-aandacht bij

opvolging van de biometrie.

Bij kinderen met verhoogd risico en/of duidelijke afwijking van de meting op de curve

Extra aandacht voor klinische symptomen en opvolging/update van anamnestische

gegevens

Extra aandacht voor het voedingspatroon en de nutritionele behoefte van het kind.

Extra tussentijdse contact voor bijkomende meting, en opvolging op kortere termijn dan

normaal gepland.

- Bij verontrustende groei van lengte en/of gewicht:

o Doorverwijzing naar de behandelende arts voor verder onderzoek. Aan de verwijsbrief

kan een kopie van de ingevulde groeicurve worden toegevoegd.

o Nazorg: Het blijft de verantwoordelijkheid van het team JGZ om na te gaan of de

verwijzing is opgevolgd, en om het kind verder op te volgen in overleg met de

behandelende arts (resultaat van verder onderzoek? controle-onderzoek? aanpak?);

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 23

OPZET EN RESULTATEN VAN HET LITERATUURONDERZOEK

1. Wat is het doel van het literatuuronderzoek

Zoektocht naar beschikbare wetenschappelijke evidentie rond groeimonitoring (gewicht en

lengte) bij jonge kinderen, met focus op de leeftijdsgroep van 0 tot 3 jaar: welke

groeistoornissen opsporen? welke instrumenten gebruiken? Hoe vaak en op welke leeftijd?

2. Zoekstrategie (zoektermen) en resultaten a. Periode

vanaf 1990 tot heden

b. Talen

Nederlands, Frans, Engels en Duits.

c. Stappen en bronnen

Bij deze stapsgewijze literatuursearch werden volgende bronnen geraadpleegd:

CLINICAL EVIDENCE:

o Minerva (http://www.minerva-ebm.be/)

o The Cochrane Collaboration, Cochrane Database of Systematic Reviews

(http://www.cochrane.org/) Growth monitoring in children.2002

o Centre for Reviews and Dissemination (Effective Health Care Bulletin

UK) (http://www.york.ac.uk/)

o BMJ Clinical Evidence (http://clinicalevidence.bmj.com/)

o EBM online (http://ebm.bmj.com/)

o Bandolier (UK): http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/

GUIDELINES:

België

o Domus Medica: http://www.wvvh.be/

o Société Scientifique de Médecine Générale: http://www.ssmg.be/

Nederland

o Standaarden Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG):

http://nhg.artsennet.nl/

o CBO Richtlijnen (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg):

http://www.cbo.nl/

Frankrijk

o Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES):

http://www.has-sante.fr/ Proposition portant sur le dépistage individuel chez l’enfant de 28 jours à 6 ans, destinées aux

médecins généralistes, pédiatres, médecins de PMI et médecins scolaires. 2005

Prise en charge de l'obésité de l'enfant : diagnostic et identification des facteurs de risque. 2003

UK

o National Electronic Library of Health (NeLH) Guidelines Finder:

http://www.library.nhs.uk/Default.aspx Growth reference charts for use in the United Kingdom. 2000

Criteria for Determining Disability in Infants and Children: Short Stature, 2003

o National Institute for Clinical Excellence (NICE):

http://www.nice.org.uk/ Postnatal Care: Routine postnatal care of women and their babies. 2006

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 24

o Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN):

http://www.sign.ac.uk/

o Clinical Knowledge Summaries (CKS):

http://www.cks.library.nhs.uk/clinical_topics

US:

o National Guidelines Clearinghouse: http://www.guideline.gov/ Postnatal Care. Routine postnatal care of women and their babies. 2006

o Evidence-Based Care Guidelines (Pediatric Care Guidelines):

http://www.cincinnatichildrens.org/

o Evidence-Based Pediatrics Web Site (University of Michigan):

http://www.med.umich.edu/

o Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): Health

Services/Technology Assessment Text

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

Canada:

o Canadian Medical Association (Clinical Practice Guidelines):

http://www.cma.ca/ Position Statement: The use of growth charts for assessing and monitoring growth in Canadian infants

and children. 2004

o Canadian Task Force on Preventive Health Care:

http://www.ctfphc.org/ Well-Baby Care in the First 2 Years of Life. 1994

o Rourke Baby Record

http://www.rourkebabyrecord.ca/evidence.html Rourke Baby Record 2009. Evidence-based infant/child health maintenance guide. 2009

o Guidelines Advisory Committee Ontario (Clinical Practice Guidelines):

http://gacguidelines.ca/ Obesity in Children, 2007 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and

children. 2006

SITES m.b.t. JEUGDGEZONDHEIDSZORG

o DigiBibJGZ (JGZzorgmediatheek):

http://jgz.captise.nl/DigiBibJGZ/ Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen. 2004.

Richtlijn Handboek Eenheid van Taal in de Jeugdgezondheidzorg. 2005.

Programmeringstudie Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg. 2000. Tweede programmeringsstudie Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg, update gewicht en lengte.

2005.

o Vlaamse vereniging voor jeugdgezondheidszorg (VWVJ):

http://www.vwvj.be/ Standaard Groei en pubertaire ontwikkeling. VWJV 2005

Standaard Gewicht De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB. VWVJ 2009

o Artsen(vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN):

http://ajn.artsennet.nl/

o Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM):

http://www.rivm.nl/jeugdgezondheid/ Literatuuronderzoek naar de effectiviteit van JGZ-activiteiten uit het basispakket JGZ. 2005

o European Union for School and University Health and Medicine

(EUSUHM): http://www.eusuhm.org/

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 25

Referentielijst

American Academy of Pediatrics CoPaAM. (2000).

Recommendations for preventive pediatric health care. Pediatrics 105(3): 645-646.

American Academy of Pediatrics CoPaAM. (2007).

Recommendations for preventive pediatric health care (update). Pediatrics 120(6): 1376-

(doi:10.1542/peds.2007-2901).

ANAES - Agence Nationale d'Accréditation en d'Evaluation en Santé. (2006).

Propositions portant sur le dépistage individuel chez l'enfant de 28 jours à 6 ans, destinées

aux médecins généralistes, pediatres, médecins de PMI et médecins scolaires.

Baird J, Fisher D, Lucas P et al. (2005).

Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later

obesity. BMJ 331(7522): 929-

Boom J. (2010).

Normal growth patterns in infants and prepubertal children. www.uptodate.com,

[ecapp1105p.utd.com-144.248.22.33-67E210189E-1540] (last literature review version

18.1: januari 2010).

Cole TJ. (1995).

Conditional reference charts to assess weight gain in British infants. Arch.Dis.Child 73(1):

8-16.

Corbett SS, Drewett RF. (2004).

To what extent is failure to thrive in infancy associated with poorer cognitive

development? A review and meta-analysis. J Child Psychol.Psychiatry 45(3): 641-654.

Demerath EW, Schubert CM, Maynard LM et al. (2006).

Do changes in body mass index percentile reflect changes in body composition in

children? Data from the Fels Longitudinal Study. Pediatrics 117(3): e487-e495.

Dorosty AR, Emmett PM, Cowin S et al. (2000).

Factors associated with early adiposity rebound. ALSPAC Study Team. Pediatrics 105(5):

1115-1118.

Drop S, De Waal W, De Muinck Keizer-Schrama S. (1998).

Sex steroid treatment of constitutionally tall stature. Endocr Rev 5: 540-558.

Dunger DB, Ahmed ML, Ong KK. (2006).

Early and late weight gain and the timing of puberty. Mol.Cell Endocrinol. 254-255: 140-

145.

Ekelund U, Ong K, Linne Y et al. (2006).

Upward weight percentile crossing in infancy and early childhood independently predicts

fat mass in young adults: the Stockholm Weight Development Study (SWEDES). Am J

Clin Nutr. 83(2): 324-330.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 26

Engelberts A, Koerts B, Waelkens J et al. (2005).

Lengtemeting bij de pasgeborene. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 37: 116-

Fattal-Valevski A, Toledano-Alhadef H, Leitner Y et al. (2009).

Growth patterns in children with intrauterine growth retardation and their correlation to

neurocognitive development. J Child Neurol. 24(7): 846-851.

Fayter D, Nixon J, Hartley S et al. (2007).

A systematic review of the routine monitoring of growth in children of primary school age

to identify growth-related conditions. Health Technol.Assess. 11(22): iii, xi-iii,163.

Fayter D, Nixon J, Hartley S et al. (2008).

Effectiveness and cost-effectiveness of height-screening programmes during the primary

school years: a systematic review. Arch.Dis.Child 93(4): 278-284.

Frasier SD. (2000).

Editorial: the diagnosis and treatment of childhood and adolescent growth hormone

deficiency--consensus or confusion? J Clin Endocrinol.Metab 85(11): 3988-3989.

Fry T. (2008).

If it's worth doing, let's do it! Arch.Dis.Child 93(4): 267-268.

Geva R, Eshel R, Leitner Y et al. (2006).

Neuropsychological outcome of children with intrauterine growth restriction: a 9-year

prospective study. Pediatrics 118(1): 91-100.

GH Research Society. (2000).

Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency

in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. J Clin

Endocrinol.Metab 85(11): 3990-3993.

Grote FK, Oostdijk W, De Muinck Keizer-Schrama SM et al. (2007).

Referral patterns of children with poor growth in primary health care. BMC.Public Health

7: 77-

Grote FK, van DP, Oostdijk W et al. (2008).

Developing evidence-based guidelines for referral for short stature. Arch.Dis.Child 93(3):

212-217.

Hall DM, Cole TJ. (2006).

What use is the BMI? Arch.Dis.Child 91(4): 283-286.

Heinonen K, Raikkonen K, Pesonen AK et al. (2008).

Prenatal and postnatal growth and cognitive abilities at 56 months of age: a longitudinal

study of infants born at term. Pediatrics 121(5): e1325-e1333.

Jonge GA de. (1985).

Primaire en secundaire preventie van congenitale heupluxatie.

Tijdschr.Jeugdgezondheidszorg 17: 12-13.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 27

Kaplowitz P, Oberfield S. (1999).

Reexamination of the age limit for defining when puberty is precocious in girls in the

United States: implications for evaluation and treatment. Pediatrics 104: 936-941.

Kirkland R, Motil K. (2009).

Etiology and evaluation of failure to thrive (undernutrition) in children younger than two

years. www.uptodate.com, [ecapp1005p.utd.com-144.248.22.33-1D1277C851-1540] (last

literature review version 18.1: januari 2010).

Kuczmarski RJ, Flegal KM. (2000).

Criteria for definition of overweight in transition: background and recommendations for

the United States. Am J Clin Nutr. 72(5): 1074-1081.

Kutlu A, Memik R, Mutlu M et al. (1992).

Congenital dislocation of the hip and its relation to swaddling used in Turkey. J

Pediatr.Orthop. 12(5): 598-602.

Leduc D, Rourke L, Rourke J et al. (2006).

Health supervision from zero to five years using the 2006 Rourke Baby Record.

Paediatr.Child Health 11(8): 487-488.

Lee PA, Chernausek SD, Hokken-Koelega AC et al. (2003).

International Small for Gestational Age Advisory Board consensus development

conference statement: management of short children born small for gestational age, April

24-October 1, 2001. Pediatrics 111(6 Pt 1): 1253-1261.

Leitner Y, Fattal-Valevski A, Geva R et al. (2007).

Neurodevelopmental outcome of children with intrauterine growth retardation: a

longitudinal, 10-year prospective study. J Child Neurol. 22(5): 580-587.

Massa G. (2002).

Groeiretardatie. Percentiel 5: 122-127.

Massa G. (2007).

Diagnostiek en behandeling van groeistoornissen. De agenda Pediatrie 53: 1-5.

Moyer VA, Butler M. (2004).

Gaps in the evidence for well-child care: a challenge to our profession. Pediatrics 114(6):

1511-1521.

Nakamoto J. (2000).

Myths and variations in normal pubertal development. Western Journal of Medicine 172:

182-185.

Oelberg DG. (2006).

Consultation with the specialist: prenatal growth: the sum of maternal, placental, and fetal

contributions. Pediatr.Rev. 27(6): 224-229.

Olsen EM, Petersen J, Skovgaard AM et al. (2007a).

Failure to thrive: the prevalence and concurrence of anthropometric criteria in a general

infant population. Arch.Dis.Child 92(2): 109-114.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 28

Olsen EM, Skovgaard AM, Weile B et al. (2007b).

Risk factors for failure to thrive in infancy depend on the anthropometric definitions used:

the Copenhagen County Child Cohort. Paediatr.Perinat.Epidemiol. 21(5): 418-431.

Ong KK, Northstone K, Wells JC et al. (2007).

Earlier mother's age at menarche predicts rapid infancy growth and childhood obesity.

PLoS.Med. 4(4): e132-

Panpanich R, Garner P. (2002).

Growth monitoring in children (Cochrane Review). The Cochrane Library(Issue 1)

Platform Jeugdgezondheidszorg. (2005).

Richtlijn Handboek Eenheid van Taal in de Jeugdgezondheidzorg.

Quak SH, Furnes R, Lavine J et al. (2008).

Obesity in children and adolescents. J Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 47(2): 254-259.

Raynor P, Rudolf MC. (2000).

Anthropometric indices of failure to thrive. Arch.Dis.Child 82(5): 364-365.

Roelandts M. (2004).

Terugbetalingscriteria en afkapwaarden.

Roelants M, Hauspie R, Hoppenbrouwers K. (2008).

Vlaamse Groeicurven 2004. Wetenschappelijk verslag.

Roelants M, Hauspie R. (2004).

Vlaamse groeicurven. Vrije Universiteit Brussel.

Roelants M, Hauspie R, Hoppenbrouwers K. (2009).

Breastfeeding, growth and growth standards: Performance of the WHO growth standards

for monitoring growth of Belgian children. Ann.Hum Biol.: 1-8.

Rolland-Cachera MF, Cole TJ, Sempe M et al. (1991).

Body Mass Index variations: centiles from birth to 87 years. Eur.J Clin Nutr. 45(1): 13-21.

Rourke L, Godwin M, Rourke J et al. (2009).

The Rourke Baby Record Infant/Child Maintenance Guide: do doctors use it, do they find

it useful, and does using it improve their well-baby visit records? BMC.Fam.Pract. 10: 28-

Schwartz ID. (2000).

Failure to thrive: an old nemesis in the new millennium. Pediatr.Rev. 21(8): 257-264.

Silva A, Metha Z, O'Callaghan FJ. (2006).

The relative effect of size at birth, postnatal growth and social factors on cognitive

function in late childhood. Ann.Epidemiol. 16(6): 469-476.

Sorva R, Tolppanen EM, Perheentupa J. (1990).

Variation of growth in length and weight of children. I. Years 1 and 2. Acta

Paediatr.Scand. 79(5): 490-497.

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Lengte en Gewicht

14 juli 2010 29

Tanaka T, Cohen P, Clayton PE et al. (2002).

Diagnosis and management of growth hormone deficiency in childhood and adolescence--

part 2: growth hormone treatment in growth hormone deficient children. Growth

Horm.IGF.Res. 12(5): 323-341.

U.S.Department of Health and Human Services Agency for Healthcare Research and Quality.

(2006).

Screening for developmental dysplasia of the hip . Evidence synthese.

Uauy R, Rojas J, Corvalan C et al. (2006).

Prevention and control of obesity in preschool children: importance of normative

standards. J Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 43 Suppl 3: S26-S37.

US Preventive Services Task Force. (2005).

Screening and interventions for overweight in children and adolescents: recommendation

statement. Pediatrics 116(1): 205-209.

van Buuren S, Bonnemaijer-Kerckhoffs DJ, Grote FK et al. (2004).

Many referrals under Dutch short stature guidelines. Arch.Dis.Child 89(4): 351-352.

Van Hoeck K. (2009).

Standaard Gewicht: de aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB. Leuven,

Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg.

Van Hoeck K, Stuyven C, Hoppenbrouwers K. (2005).

Standaard Groei en pubertaire ontwikkeling. Leuven, Vlaamse Wetenschappelijke

Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg.

van't Hof MA, Haschke F, Darvay S. (2000).

Euro-Growth references on increments in length, weight, and head and arm

circumferences during the first 3 years of life. Euro-Growth Study Group. J

Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 31 Suppl 1: S39-S47.

Vogiatzi MG, Copeland KC. (1998).

The Short Child. Pediatrics in Review 19(3): 92-99.

Wit JM, de Muinck Keizer-Schrama SMPF, Delemarre-van de Waal HA. (1999).

Groeistornissen. Maarsen.

Wright JA, Ashenburg CA, Whitaker RC. (1994).

Comparison of methods to categorize undernutrition in children. J Pediatr. 124(6): 944-

946.

Yamamuro T, Ishida K. (1984).

Recent advances in the prevention, early diagnosis, and treatment of congenital dislocation

of the hip in Japan. Clin Orthop.Relat Res.(184): 34-40.