vroege onderkenning van groeistoornissen: hoofdomtrek
TRANSCRIPT
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 1
Vroege onderkenning van Groeistoornissen: Hoofdomtrek
Samenvatting
In de eerste twee levensjaren maakt het hoofd twee derde van zijn groei door. MRI-onderzoek heeft
aangetoond dat de hoofdomtrek mooi overeenkomt met het volume van de hersenen bij kinderen
t.e.m. de leeftijd van 6 jaar. Meestal gebeurt de meting van de hoofdomtrek bij jonge kinderen in de
eerste plaats met het oog op de vroegdetectie van macro- en microcefalie. Er zijn echter aanwijzingen
dat de longitudinale opvolging van de hoofdomtrek bij kinderen meer relevante informatie bevat. De
ontwikkeling van de hersenen verloopt immers gefaseerd vanaf de embryonale periode tot op jonge
volwassen leeftijd. Wanneer de hersengroei door een pathologisch proces belemmerd wordt, is het
tijdstip waarop dit gebeurt van cruciaal belang.
Macro- en microcefalie worden gedefinieerd als een mate van standaarddeviatie t.o.v. een
gestandaardiseerde groeicurve voor de referentiepopulatie. Dit brengt met zich mee dat de prevalentie
intrinsiek bepaald wordt door de gehanteerde definitiecriteria. Legt men bijvoorbeeld de cut-off
waarde voor macrocefalie op +2SD, dan zullen 2,3% van alle (cross-sectionele)
hoofdomtrekmetingen in principe hierbuiten vallen. Indien het criterium echter naar +2,5SD verlegd
wordt, dan daalt de theoretische prevalentie tot 0,6%. Hetzelfde geldt voor microcefalie.
De meest frequente oorzaak van macrocefalie is primaire hydrocefalie (~60% van de gevallen).
Hiernaast kan er ook sprake zijn van secundaire hydrocefalie (t.g.v. intracraniële tumor, intracraniële
cyste, trauma, infectie…), benigne externe hydrocefalie of andere oorzaken zoals
schedelbotafwijking, familiale megalencefalie, stofwisselingsziekten. Bij prematuren is hydrocefalie
vaak het gevolg van intraventriculaire bloeding. Deze kinderen zijn „at risk‟ voor het ontstaan van
epilepsie, cerebral palsy en/of verstandelijke beperking.
De meest voorkomende oorzaken van microcefalie zijn chromosomale afwijkingen, intra-uteriene
infectie (rubella, CMV, toxoplasmose, syphilis), exogene factoren tijdens de zwangerschap (foetaal
alcoholsyndroom, medicatie, middelengebruik…), hypoxische ischemische encefalopathie,
craniosynostosis, andere (syndromen, malnutritie, maternele diabetes mellitus of phenylketonuria,
structurale hersenafwijking…).
Rekening houdend met de lichaamsverhoudingen van het kind en meer specifiek de proportie van het
hoofd ten aanzien van de lengte, kan er ook sprake zijn van relatieve macro- of microcefalie, wat op
een bepaald syndroom (zoals hypochondroplasie) kan wijzen.
De meeste teratogene en perinatale risicofactoren voor macro- en microcefalie kunnen achterhaald
worden via een goede anamnese. Dit gebeurt best door gegevensoverdracht via de gynaecoloog, en/of
bevraging van de moeder kort na de geboorte.
Naast een afwijkende hoofdomtrek kunnen andere verschijnselen aan macro- of microcefalie doen
denken, zoals de klassieke symptomen van verhoogde intracraniële druk (slecht drinken, braken,
sufheid, „sunset‟ fenomeen), afwijking van de fontanellen of van de schedelvorm, hypotonie aan de
benen, dysmorfe kenmerken, vertraagde psychomotore ontwikkeling, enz. Vaak zijn deze klinische
tekens echter niet aanwezig, ofwel verschijnen ze pas in een gevorderd stadium. Recent onderzoek
heeft aangetoond dat een afwijkend groeipatroon van het hoofd meestal het eerste symptoom is dat
macrocefalie doet vermoeden.
Er bestaat geen wetenschappelijke evidentie voor de aan te bevelen frequentie en de exacte tijdstippen
van de metingen van de hoofdomtrek betreft. Volgens de internationale richtlijnen dient hoofdomtrek
bij elk contact gemeten te worden, en dit tot de leeftijd van 12 maanden à 6 jaar (afhankelijk van de
geraadpleegde bronnen). Het vermelde aantal meetmomenten tijdens het eerste levensjaar fluctueert
tussen 4 en 8 keer. Voor een nauwkeurige interpretatie van de biometrische gegevens wordt best
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 2
gebruik gemaakt van gestandaardiseerde groeicurven, bij voorkeur opgesteld in de
referentiepopulatie.
Onterechte verwijzingen op basis van hoofdomtrekmetingen kunnen tot onnodige ongerustheid bij
ouders leiden. Maar meestal gaat het hierbij om een (vals-positief) vermoeden van hydrocefalie, dat
via transfontanel-echografie (een weinig ingrijpende diagnostische interventie) kan uitgesloten
worden.
Een tijdig opgespoorde hydrocefalie of craniosynostose kan d.m.v. een operatie behandeld worden
nog voordat de verhoogde intracraniële druk irreversibele schade aan het hersenweefsel heeft
veroorzaakt. De chirurgische behandeling van hydrocefalie (o.a. via ventriculoperitoneale drainage)
heeft de prognose ervan drastisch verbeterd. Maar zelfs onder optimale behandeling lopen kinderen
met hydrocefalie een veel groter risico op ontwikkelingsachterstand, gaande van moeilijkheden met
visueel-spatiale en non-verbale vaardigheden tot mentale retardatie en motorische handicaps.
Hydrocefalie hoeft echter niet altijd behandeld te worden. MRI-beelden maken het mogelijk om de
impact en de evolutie van hydrocefalie zorgvuldig op te volgen. In sommige (asymptomatische)
gevallen is zeer regelmatige meting van hoofdomtrek voldoende.
Volgens recente evidence-based aanbevelingen van de American Academy of Neurology zijn
kinderen met microcefalie at risk voor ontwikkelingsachterstand en leermoeilijkheden, wat periodiek
ontwikkelingstoezicht en gespecialiseerde evaluatie bij hen rechtvaardigt, om diegenen bij wie verder
onderzoek en/of begeleiding noodzakelijk is tijdig te kunnen identificeren (evidentiegraad niveau A).
In de literatuur zijn er voldoende argumenten om de longitudinale opvolging van hoofdomtrek op te
nemen binnen een programma van preventieve gezondheidszorg voor jonge kinderen. De monitoring
van hoofdomtrek heeft als centrale doelstelling:
o een niet-normaal verlopende groei van het hoofd vroegtijdig signaleren, en door een adequate
behandeling de gevolgen van macro- en microcefalie zoveel mogelijk beperken. Bij genetische en
syndromale macro- of microcefalie, is het daarenboven van groot belang om de aandoening zo
snel mogelijk te diagnosticeren zodat de ouders tijdig geïnformeerd worden over het
herhalingsrisico bij andere kinderen (genetische counseling).
o het groeipatroon van het hoofd documenteren: bepaalde groeipatronen van het hoofd komen meer
voor bij bepaalde ziektebeelden of risicogroepen (autismespectrumstoornis, prematuriteit…). Bij
de zoektocht naar een leer- of gedragstoornis kan het zinvol zijn om op de hersengroei van het
kind tijdens zijn eerste levensjaren terug te kunnen blikken, en het tijdstip waarop de
schedeltoename ging versnellen of vertragen retrospectief te kunnen traceren. In welke mate
sommige bijzondere groeipatronen als predictief kunnen beschouwd worden voor het ontstaan -
of voor de ernst - van deze aandoeningen, is echter nog onduidelijk en maakt het voorwerp uit
van lopend onderzoek.
Aanbeveling voor het programma preventieve gezondheidszorg in het consultatiebureau
(in deze aanbeveling wordt ook de evaluatie van groei (lengte, gewicht) opgenomen; voor meer
toelichting hierover, zie literatuurfiche “lengte en gewicht”)
Bij iedereen n.a.v. het eerste consult
- Anamnese: familiaal, prenataal, perinataal, postnataal (cfr. kinddossier)
Bij elk consult op CB
- Signalering van stoornissen:
o Macro- of microcefalie, afwijkend (te traag of te snel) groeipatroon van het hoofd
o Te grote of te kleine lengte; te hoog of te laag gewicht; afwijkend (te traag of te snel)
groeipatroon van gewicht en/of lengte
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 3
- Opsporing van risicofactoren
Bij kinderen zonder bijzonder risico
Standaard longitudinale opvolging van de groei en documenteren van groeitraject op de
groeicurve.
Regelmatige meting van hoofdomtrek, lengte en gewicht op elk contactmoment.
Groeicurven: bepalen van het punt op de groeicurve dat overeenkomt met de leeftijd
van het kind en de meetwaarde voor resp. hoofdomtrek, lengte en gewicht (+
eventueel BMI vanaf de leeftijd van 2 jaar)
Klinisch onderzoek, met bijzondere aandacht voor andere verschijnselen die aan macro-
of microcefalie kunnen doen denken of aan bepaalde oorzaken van groeistoornissen: o.a.
disproportionele lichaamsbouw (vb. disproportie tussen romp en ledenmaten), dysmorfe
kenmerken (al dan niet typisch voor bepaalde syndroom/syndromen), nutritionele
toestand, psychomotore ontwikkeling…
Bij kinderen met een beperkt aantal risico‟s en/of lichte afwijking van de meting op de
curve
Controle metingen op het (normaal geplande) volgende contact en extra-aandacht bij
opvolging van de biometrie.
Bij kinderen met verhoogd risico en/of duidelijke afwijking van de meting op de curve
Extra aandacht voor klinische symptomen en opvolging/update van anamnestische
gegevens
Extra aandacht voor andere aspecten, meer in het bijzonder:
o het voedingspatroon en de nutritionele behoefte van het kind
o psycho- en neuromotorische ontwikkeling.
Extra tussentijds contact voor bijkomende meting, en opvolging op kortere termijn dan
normaal gepland.
- Bij verontrustende groei van hoofdomtrek, lengte en/of gewicht:
o Doorverwijzing naar de behandelende arts voor verder onderzoek. Aan de verwijsbrief
kan een kopie van de ingevulde groeicurve worden toegevoegd.
o Nazorg: Het blijft de verantwoordelijkheid van het team JGZ om na te gaan of de
verwijzing is opgevolgd, en om het kind verder op te volgen in overleg met de
behandelende arts (resultaat van verder onderzoek? controle-onderzoek? aanpak?).
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 4
1. Welke aandoeningen betreft het? Wat is de aard en omvang (incidentie/prevalentie)
van deze aandoeningen?
De hoofdomtrek - ook occipito-frontale hoofdomtrek genoemd - wordt gedefinieerd als de omtrek van
het hoofd ter hoogte van de supraorbitale rand (net boven de wenkbrauw) vooraan, en de grote
protuberantie (uitstulping) ter hoogte van het achterhoofd (Abuelo, 2007; Roelants, 2004).
In de eerste twee levensjaren maakt het hoofd twee derde van zijn groei door. De volumetoename van
de hersenmassa, die het schedeldak op passieve wijze tot vergroting dwingt, verloopt bijzonder snel
tijdens de eerste levensmaanden (Kiesler, 2003). Nadien, en naarmate de hersenen minder sterk
groeien, vermindert de druk op de naden, waardoor deze nauwer worden en progressief gaan sluiten
(Kiesler, 2003; Van Hoeck K, 2005). MRI-onderzoek heeft aangetoond dat de hoofdomtrek mooi
overeenkomt met het volume van de hersenen bij kinderen t.e.m. de leeftijd van 6 jaar
(Bartholomeusz, 2002; Cheong, 2008).
De regelmatige meting van de hoofdomtrek levert dus zeer accurate informatie over de grootte en het
groeipatroon van de hersenen op jonge leeftijd (Buiting, 2004). Hiermee kunnen drie types van
problemen opgespoord worden:
- kinderen met een te groot hoofd (macrocefalie)
- kinderen met een te klein hoofd (microcefalie)
- kinderen met een afwijkend groeipatroon van het hoofd.
1. MACROCEFALIE
o Definitie: macrocefalie wordt gedefinieerd als een te grote hoofdomtrek t.o.v. een
gestandaardiseerde groeicurve voor de referentiepopulatie. In de literatuur worden
verschillende criteria en eenheden door elkaar gebruikt, bijvoorbeeld hoofdomtrek „groter
dan +2SD‟ of „groter dan P97‟ (Buiting, 2004; Raymond, 1994). Een meting uitgedrukt in
standaarddeviatie geeft aan hoe ver deze van het gemiddelde valt, terwijl
percentielencurves informatie geven over de probabiliteit dat de persoon tot de normale
populatie behoort.
o Oorzaken van macrocefalie (Olney, 2007):
primaire hydrocefalie (~ 60% van alle gevallen van macrocefalie)
secundaire hydrocefalie (door intracraniele tumor, intracraniele cyste, trauma,
infectie)
„benigne externe hydrocefalie‟ (BEH), ook beschreven als een tijdelijke
liquorcirculatiestoornis met spontaan herstel (Buiting, 2004)
andere oorzaken, zoals schedelbotafwijking (t.g.v. skeletdysplasie), familiale
megalencefalie, stofwisselingsziekten (metabolische megalencefalie), genetische
aandoenigen…
o Prevalentie van macrocefalie
Het feit dat macrocefalie gedefinieerd wordt als een mate van standaarddeviatie t.o.v. een
gestandaardiseerde groeicurve, brengt met zich mee dat de prevalentie intrinsiek bepaald
wordt door het gehanteerde definitiecriterium. Legt men de cut-off waarde voor
macrocefalie op +2SD, dan zullen 2,3% van alle (cross-sectionele) hoofdomtrekmetingen
in principe hierbuiten vallen. Indien het criterium echter naar + 2,5 SD verlegd wordt, dan
zal de theoretische prevalentie tot 0,6% dalen.
o In de literatuur varieert de gerapporteerde incidentie van congenitale hydrocefalie tussen
0,2 en 3,5/1000 geboortes (Buiting, 2004; Persson, 2005; Persson, 2007; Zahl, 2008).
Deze verschillen vinden hun verklaring enerzijds in de uiteenlopende definitie- en
inclusiecriteria, en anderzijds in de invloed van geografische en socio-economische
aspecten op de oorzaken van hydrocefalie. In ontwikkelde landen is er sprake van een
opmerkelijk dalende trend sinds de twee laatste decennia (grootteorde: van 0,82 naar
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 5
0,66/1000) (Drake, 2008; Massimi, 2009; Persson, 2005; Persson, 2007). Deze positieve
evolutie lijkt grotendeels bepaald door een gedaalde incidentie van myelomeningocele en
van prenatale infecties (o.a. door preventieve foliumzuursuppletie, vroegtijdige diagnose
van foetale afwijkingen via echografie en door een stijging van
zwangerschapsonderbrekingen).
2. MICROCEFALIE
o Definitie: Zoals bij macrocefalie wordt microcefalie vaak gedefinieerd als een mate van
standaardafwijking t.o.v. een gestandaardiseerde groeicurve. De meningen zijn echter
verdeeld over het criterium dat men hierbij best hanteert (Abuelo, 2007; Opitz, 1990).
Terwijl sommigen een hoofdomtrek kleiner dan -2SD al als afwijkend beschouwen,
houden anderen enkel rekening met metingen kleiner dan -3SD (Leviton, 2002; Woods,
2004).
Rekening houdend met de lichaamsverhoudingen van het kind en van de proportie van het
hoofd ten aanzien van de lengte, kan er ook sprake zijn van relatieve microcefalie
(Leviton, 2002).
o Fysiopathologie: In de meeste gevallen van microcefalie is de vroegtijdige sluiting van de
naden het gevolg van het stoppen van de hersengroei. Het is dus de kleine hersenmassa die
de kleine schedel veroorzaakt, en niet omgekeerd (Van Hoeck K, 2005).
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire microcefalie (Abuelo,
2007):
Primaire microcefalie ontwikkelt zich in de prenatale periode (meestal vóór het
einde van het tweede zwangerschapstrimester) en is dus al duidelijk aanwezig
bij de geboorte.
Bij secundaire microcefalie is de hoofdomtrek bij de geboorte normaal. In dit
geval is het de postnatale groei van het hoofd die niet optimaal verloopt.
Vanuit fysiopathologisch oogpunt wijst primaire microcefalie op een afgenomen productie
van neuronen tijdens de (prenatale fase van) neurogenesis. Bij secundaire microcefalie is
het aantal neuronen bijna normaal, maar ontstaan er te weinig dendritische processen en
synaptische connecties.
Het onderscheid tussen primaire en secundaire microcefalie kan echter verwarrend zijn,
want microcefalie van genetische oorsprong is niet altijd vast te stellen bij de geboorte (cf.
Rett en Angelman syndromen) (Abuelo, 2007).
o Oorzaken van microcefalie
De meest frequente oorzaken van microcefalie zijn (Kiesler, 2003; Woods, 2004):
Chromosomale afwijkingen
Intra-uteriene infectie (door rubella, CMV, toxoplasmose, syphilis)
Exogene factoren tijdens de zwangerschap zoals foetaal alcoholsyndroom,
medicatie (hydantoïne, phenobarbital), middelengebruik (cocaïne, tabak) en
hoge koorts tijdens de eerste weken van de zwangerschap kunnen de groei van
de hoofdomtrek negatief beïnvloeden (Dessens, 2000; Hansen, 2000; Lou,
1994; Relier, 2001)
Hypoxische ischemische encefalopathie (HIE)
Craniosynostosis (voortijdig sluiten van één of meerdere naden): wordt meestal
veroorzaakt door een langdurige intra-uteriene compressie van aanpalende
beenranden tegen elkaar, maar komt ook voor bij sommige syndromen (vb.
Crouzon) of zeldzame genetische defecten (Van Hoeck K, 2005)
Andere: autosomaal dominant of recessief type van microcefalie, dysmorfische
syndromen, malnutritie, maternele diabetes mellitus of phenylketonuria,
structurale hersenafwijking.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 6
o Prevalentie van microcefalie:
Ook op dat vlak levert de literatuur geen eenduidige informatie (Abuelo, 2007). De
gevonden prevalentiecijfers variëren sterk naargelang het gehanteerde definitiecriterium
voor microcefalie en sommige specifieke eigenschappen van de bestudeerde populatie
(vb. bloedverwantschap). Grootteorde (theoretisch): van 0,13% voor ernstige microcefalie
(criterium <-3SD) tot 2,3% voor matige microcefalie (criterium <-2SD). In de literatuur
liggen de prevalentiecijfers van matige microcefalie echter een stuk lager dan verwacht,
gaande van 0,56% in het onderzoek van Vargas, die de neonatale meting van de
hoofdomtrek van alle (hetzij meer dan 19.000) levende pasgeborenen in een ziekenhuis in
Boston gedurende 2 jaren bestudeerde, tot 1,3% bij het „collaborative perinatal project‟
(prospectief cohortonderzoek bij 28.820 Amerikaanse kinderen) (Ashwal, 2009).
Mogelijke verklaringen hiervoor zijn 1/ een niet-normale distributie van de bestudeerde
populaties en 2/ een postnatale ontwikkeling van microcefalie (Ashwal, 2009).
3. GROEIPATROON VAN HET HOOFD
In de literatuur zijn meer en meer aanwijzingen dat de longitudinale opvolging van de hoofdomtrek bij
kinderen meer relevante informatie kan opleveren dan enkel de opsporing van micro- en macrocefalie.
De ontwikkeling van de hersenen verloopt immers gefaseerd vanaf de embryonale periode tot op jonge
volwassen leeftijd. Wanneer de hersengroei door een pathologisch proces belemmerd wordt, is het
tijdstip waarop dit gebeurt van cruciaal belang (Gale, 2004; Passemard, 1993; Woods, 2004).
De laatste jaren buigt een aantal auteurs zich over de gegevens van grootschalige longitudinale studies
om - naast de grootte van het hoofd - ook het groeipatroon te analyseren, en het relatief belang van
pre- en postnatale periodes op de hersengroei in kaart te brengen. In een retrospectief onderzoek bij 51
kinderen met microcefalie kon Baxter geen duidelijke relatie vinden tussen de oorzaak van
microcefalie en het groeipatroon van de hoofdomtrek (geleidelijke versus bruuske afbuiging van de
curve, ernst van de groeivertraging, al dan niet met inhaalgroei…) (Baxter, 2009). Maar meerdere
prospectieve longitudinale studies bij hoogrisico kinderen (met laag geboortegewicht, prematuriteit
enz.) wijzen op een correlatie tussen het groeipatroon van het hoofd en de ontwikkeling van het kind
(Cheong, 2008; Fattal-Valevski, 2009; Stathis, 1999). Een vertraagde groei van het hoofd blijkt een
grotere negatieve impact te hebben op de cognitieve functies dan op de neuromotorische vaardigheden
(Fattal-Valevski, 2009). In geval van intra-uterine groeiretardatie is een inhaalgroei (catch-up) vóór de
leeftijd van 2 jaar een goede prognostische indicator (Fattal-Valevski, 2009; Peterson, 2006). Bij
prematuren blijkt een vertraagde postnatale groei van het hoofd - die vaak sluipend verloopt en pas
rond de leeftijd van 2 jaar duidelijk wordt - gecorreleerd te zijn met een negatieve uitkomst op
psychomotorisch vlak.
Ook bij de algemene populatie van kinderen zonder specifieke risico‟s wordt deze correlatie
teruggevonden (Ashwal, 2009; Gale, 2004; Heinonen, 2008; Silva, 2006). In haar longitudinaal
onderzoek bij 633 à terme geboren kinderen vond Gale geen correlatie tussen de cognitieve functie op
de leeftijd van 9 jaar en de hoofdomtrek na 18 zwangerschapsweken of bij de geboorte (Gale, 2004).
Daarentegen was er een duidelijke correlatie tussen de cognitieve functie van 9-jarigen en hun
schedelgroei, enerzijds tussen de geboorte en 9m, en anderzijds in de periode van 9m tot 9j (en dit
ongeacht de grootte van de hoofdomtrek bij de start van de referentieperiode). De postnatale toename
van hoofdomtrek was statistisch significant groter bij kinderen van moeders met een hoger
opleidingsniveau of afkomstig uit een hogere socio-economische klasse. Volgens Gale wijzen deze
onderzoeksresultaten op het feit dat de eerste levensmaanden en -jaren een kritische periode voor de
hersengroei vormen, die mogelijk nog belangrijker zijn dan de prenatale periode.
Heinonen analyseerde de gegevens verzameld bij 1056 Finse à terme geboren kinderen tot de leeftijd
van 5 jaar (Heinonen, 2008). De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat kinderen met een tragere
groei van het hoofd tussen de geboorte en de leeftijd van 5 maanden lager scoorden op de tests m.b.t.
de visueel-motorische integratie, terwijl een tragere hersengroei tussen 5 en 20 maanden vooral
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 7
repercussies had op het vlak van taalbegrip. Al deze verschillen waren statistisch significant, doch
eerder matig van omvang vanuit klinisch oogpunt.
Tenslotte is er een nieuwe groep kinderen die de laatste jaren in de literatuur veel aandacht krijgt wat
de schedelgroei betreft, namelijk kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS). Tal van
retrospectieve studies tonen aan dat kinderen met ASS een consistent en bijzonder groeipatroon van
het hoofd vertonen, dat zich kenmerkt door een versnelling van de hersengroei in de eerste
levensmaanden gevolgd door een vroegtijdige groeistop (Courchesne, 2005; Mraz, 2007; Mraz, 2009;
Redcay, 2005). Op termijn is er sprake van absolute macrocefalie bij ongeveer 20% van de kinderen
met ASS. Maar door het feit dat de diagnose van ASS in de meeste gevallen pas na enkele jaren
gesteld wordt, is de evidentie op dit ogenblik enkel op retrospectieve studies gebaseerd. De relatief
lage prevalentie van deze aandoening in de algemene bevolking maakt het daarenboven bijzonder
moeilijk om te bepalen hoe specifiek en hoe voorspellend dit bijzondere hersengroeipatroon is voor
het ontwikkelen van ASS op latere leeftijd. Men hoopt uit lopende en toekomstige prospectieve
cohortstudies een antwoord op deze vragen te kunnen formuleren (Mraz, 2009; Steyaert, 2008).
2. Welke verschillende (soorten) interventies (vb. screening, verwijzing, diagnose,
behandeling) worden toegepast met betrekking tot deze aandoeningen? Op welke
leeftijden vinden deze interventies plaats?
Meting van hoofdomtrek
De hoofdomtrek is de omtrek van het hoofd ter hoogte van de supraorbitale rand vooraan en de
grootste protuberantie van het achterhoofd. Voor een correcte meting wordt de onderste rand van de
lintmeter als volgt rond het hoofd geplaatst: net boven de wenkbrauwen, boven de oren, en achteraan
over de grootste uitstulping van het achterhoofd.
Screening
In de „Richtlijn Handboek Eenheid van Taal in de Jeugdgezondheidszorg‟ wordt de activiteit
„hoofdomtrek, monitoring en signalering‟ als volgt beschreven (Platform Jeugdgezondheidszorg,
2005):
- Definitie: het meten en vastleggen van de omtrek van het hoofd afgezet tegen de leeftijd
gedurende het eerste levensjaar
- Doel: Het monitoren van de schedelgroei in het eerste levensjaar; het benoemen van de
normale groei of het signaleren van een niet-normaal verlopende groei, waardoor op het
juiste moment (preventieve) begeleiding of verwijzing mogelijk is
- Wijze van registratie: datum van meting / leeftijd / hoofdomtrek in centimeters (tot op de
millimeter nauwkeurig) / groeicurve (bepalen van het punt in het groeidiagram dat
overeenkomt met de leeftijd van het kind en de gemeten hoofdomtrek
Naast de hoofdomtrek dienen ook het gewicht en de lengte gemeten te worden. Een relatieve
macrocefalie (groot hoofd in verhouding tot kleine gestalte) kan bijvoorbeeld op een bepaald
syndroom (zoals hypochondroplasie) wijzen (Saunders, 2006). Voor een nauwkeurige interpretatie van
de biometrische gegevens wordt best gebruik gemaakt van gestandaardiseerde groeicurven, bij
voorkeur opgesteld in de referentiepopulatie (Leviton, 2002; Raymond, 1994; Werner, 2006). Sinds
2004 zijn er nieuwe Vlaamse groeicurven beschikbaar voor de leeftijdsgroep 0-21 jaar (Roelants,
2004; Roelants, 2009). Er bestaan speciale groeicurven voor specifieke doelgroepen, zoals prematuren
of kinderen met een welbepaald syndroom (vb. Down syndroom) (Myrelid, 2002; Palmer, 1992).
In geval van afwijkende schedelgroei - en om familiale vormen van micro- en macrocefalie uit te
sluiten - is het zinvol om de hoofdomtrek van ouders te documenteren. Of dit best systematisch (bij
alle kinderen) gebeurt, en op welke wijze met deze gegevens rekening te houden bij de interpretatie
van de schedelgroei van het kind, is echter niet duidelijk (Leviton, 2002).
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 8
Leeftijden
In sommige richtlijnen wordt het meten van hoofdomtrek direct na de geboorte als niet zinvol
beschouwd (Mark en Maas, 2003). Door de mechanische krachten waaraan het hoofd tijdens de
bevalling blootgesteld wordt, kunnen allerlei vervormingen optreden. Volgens Kiesler verdwijnen
deze meestal na 3 à 5 dagen (Kiesler, 2003). In geval van een afwijkend groeitraject - en om de
oorzaak van het probleem te achterhalen - is het echter belangrijk om over een accurate meting van de
hoofdomtrek bij de geboorte (tot enkele dagen erna) te beschikken. Dit laat enerzijds toe om de
respectieve hersengroei vóór en na de geboorte te visualiseren, en anderzijds om de start van een
pathologisch proces in de tijd te localiseren (Abuelo, 2007; Raymond, 1994).
Voor het vastleggen van de frequentie en de exacte tijdstippen van de metingen bestaat er geen
evidentie. In het schema „Recommendations for Preventive Pediatric Health Care‟ van de AAP wordt
de standaardmeting van hoofdomtrek bij elk contact tot en met de leeftijd van 24 maanden opgenomen
(American Academy of Pediatrics, 2000; American Academy of Pediatrics, 2007). Volgens de
Canadese „Evidence-based infant/child Health Maintenace Guide‟ (ook vaak „Rourke Baby Record‟
genoemd) dient hoofdomtrek bij kinderen ouder dan 18 maanden enkel nog opgevolgd te worden
wanneer deze voordien afwijkend was (Leduc, 2006; Rourke, 2009). In andere landen wordt de meting
van hoofdomtrek na de leeftijd van 12 maanden soms nog enkel op indicatie verricht (vb. Noorwegen,
Nederland) (Mark en Maas, 2003; Zahl, 2008). In de Franse richtlijnen van de ANAES wordt de
systematische hoofdomtrekmeting tot en met de leeftijd van 6 jaar vermeld (ANAES - Agence
Nationale d'Accréditation en d'Evaluation en Santé, 2006).
Verwijscriteria
Te groot hoofd: meetwaarde van hoofdomtrek op een bepaalde leeftijd in de zone boven percentiel
50+2.5SD op de referentiecurve
Te klein hoofd: meetwaarde van hoofdomtrek op een bepaalde leeftijd in de zone onder percentiel
50-2.5SD op de referentiecurve
Naast deze verwijscriteria verdienen de meetwaarden die in de zones van -2.5 tot -2 SD en van +2
tot +2.5 SD vallen, verhoogde aandacht. Beide zones (in het grijs aangeduid op de groeicurven)
zijn gekozen omwille van hun klinische relevantie, en gebaseerd op internationale ervaring en
consensus. Bij kinderen waarvan de hoofdomtrek in dit aandachtsgebied valt, dient de arts de
klinische context in acht te nemen vooraleer te beslissen of een verwijzing nodig is.
Afwijkend groeipatroon (hetzij te snel of te traag) van hoofdomtrek in een bepaalde
leeftijdsperiode: de afkapwaarden en het aantal in beschouwing te nemen meetpunten dienen nog
gedefinieerd te worden. In sommige praktische richtlijnen wordt melding gemaakt van het
criterium „groei > 2cm per maand‟ om als alarmsignaal te beschouwen.(Platform
Jeugdgezondheidszorg, 2005) In de Zweedse richtlijnen is er sprake van te snelle hoofdgroei
wanneer de groeicurve van het kind twee percentielelijnen doorkruist, terwijl een te grote
hoofdomtrek bij de geboorte dat vervolgens parallel aan de P97 loopt, niet doorverwezen hoeft te
worden (Wilson, 2008; Zahl, 2008).
In de literatuur zijn er weinig voorbeelden van verwijsbeleid m.b.t. hoofdomtrek terug te vinden. Het
Nederlandse document „Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van
groeidiagrammen‟ bevat een uitgewerkt stroomdiagram waarbij - naast de klassieke criteria voor
absolute macro- en microcefalie - ook rekening gehouden wordt met tal van andere parameters zoals
groeisnelheid, aspect van de fontanellen en diverse klinische symptomen (Frederiks AM, 2004) (zie
kader op volgende bladzijde).
Voor een beschrijving van de (normale en afwijkende) schedelvorm en fontanellen verwijzen we naar
bijlage II.6 (literatuurstudie „Vroege onderkenning van orthopedische afwijkingen, hoofdstuk I:
afwijkingen van de schedel‟).
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 9
Voorbeeld van verwijsbeleid m.b.t. hoofdomtrek - Bron: Nederlandse „handleiding bij het meten en
wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen‟(Frederiks AM, 2004).
Macrocefalie en microcefalie
Craniostenose: bij verdenking direct verwijzen, liefst vóór de leeftijd van 6 maanden
presentatie bij de neurochirurg. Ook bij pseudocraniostenose (gesloten schedelnaden,
normaal toenemende schedelomvang), is verwijzing op zijn plaats vanwege cosmetische
overwegingen. Een vroeg sluitende grote fontanel (voor 6 maanden) eveneens verwijzen.
Meting hoofdomtrek
Hoofdomtrek
< -2 SD
Hoofdomtrek
> +2 SD of
groei > 2cm/maand
Dysmorfe
kenmerken
aanwezig
mentale
retardatie
aanwezig?
Symptomen van
macrocefalie
aanwezig?
nee
nee
ja
ja
Verwijzen Verwijzen
Eerste JGZ-meting? Eerste JGZ-meting?
nee
nee
ja
ja
1 maand
afwachten
Parallel aan 0 SD? Parallel aan 0 SD? ja
Afwachten,
ontwikkeling
volgen tot
vierde jaar
nee
Afbuigende
curve?
Stilstand van
de curve?
ja
Afwachten,
overweeg
eerder revisie
nee
Na 2 weken hercontrole.
Even afwachten, maar na de
leeftijd van 6 maanden
verwijzen
Verwijzen Toename stijging?
ja
Verwijzen
nee
1 maand
afwachten?
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 10
Diagnose
De meeste teratogene en perinatale risicofactoren voor microcefalie kunnen achterhaald worden via
een goede anamnese (Abuelo, 2007). Dit gebeurt best door gegevensoverdracht via de gynaecoloog,
en/of bevraging van de moeder kort na de geboorte.
Naast een afwijkende hoofdomtrek kunnen andere verschijnselen aan macro- of microcefalie doen
denken:
Macrocefalie
o Klassieke symptomen van verhoogde intracraniële druk: slecht drinken, braken, sufheid,
„sunset‟ fenomeen (eventueel op te wekken door het kind in de ruimte te manipuleren -
vestibulaire prikkeling - of door met fel licht in de ogen te schijnen)
o Diepliggende ogen
o Afwijkende schedelvorm (o.a. prominent voorhoofd, frontal bossing)
o Fontanel (grote fontanel in zittende houding bij een rustig kind is bomberend of
gespannen)
o Toenemend wijken van de schedelnaden
o Hypotonie aan de benen
o Dysmorfe kenmerken
o Huidafwijkingen („cafe au lait‟ vlekken, amelanotische vlekken)
o Vertraagde psychomotore ontwikkeling
Microcefalie
o Symptomen van verhoogde intracraniële druk (zie hoger)
o Afwijkende schedelvorm (vliedend voorhoofd)
o Relatief grote oren
o Hypotelorisme van de ogen
o Fontanel (opvallend klein, of dreigende sluiting vóór de leeftijd van 6 maanden)
o Dysmorfe kenmerken
o Vertraagde psychomotorische ontwikkeling
Het is in de literatuur niet duidelijk of - en op welke wijze - deze symptomen van macro- en
microcefalie ook meegenomen moeten worden in een eventueel verwijsprotocol (Buiting, 2004;
Kamphuis M, 2005; Pedroso, 2008; van leerdam F, 2000). Zoals eerder gemeld vormen de
Nederlandse richtlijnen een uitzondering hierop. Vaak zijn deze klinische tekens echter niet aanwezig,
ofwel verschijnen ze pas in een gevorderd stadium. In een recente publicatie toont Zahl aan dat een
afwijkend groeipatroon van het hoofd meestal het eerste symptoom is dat macrocefalie doet
vermoeden (cf. uitgebreide bespreking van deze onderzoeksresultaten in het volgende hoofdstuk)
(Zahl, 2008).
Na verwijzing gebeurt de diagnosestelling meestal aan de hand van een echografie door de fontanel
heen, eventueel aangevuld met CT-scan en/of MRI-scan (Buiting, 2004; Calliauw, 1999; Drake, 2008;
Passemard, 1993). Een zeer recent evidence-based review van de American Academy of Neurology
stelt vast dat de MRI-scan het meest performante instrument blijkt te zijn om structurele oorzaken van
microcefalie te identificeren, en besluit dat er op dit ogenblik voldoende evidentie voorhanden is om
dergelijke neuro-afbeeldingtechnieken als nuttig te beschouwen bij de evaluatie van een kind met
microcefalie (evidentiegraad: niveau C) (Ashwal, 2009). Maar omdat MRI bij jonge kinderen steeds
onder narcose gebeurt, moet men eerst het narcose risico in beschouwing nemen. Bij de differentiële
diagnose hoort ook een oogfundus-onderzoek, om het MLCD-syndroom (Microcefalie-Lymfoedeem-
Chorioretinale Dysplasie), een ernstige aandoening die tot ontwikkelingsachterstand en
visusstoornissen kan leiden, uit te sluiten.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 11
Bij de complexe zoektocht naar de etiologie van microcefalie is het belangrijk om het tijdstip van het
begin van de abnormale hoofdgroei te kunnen traceren (Passemard, 1993). Het ontstaan van
microcefalie als gevolg van van een metabole stoornis bij het kind zal bijvoorbeeld meestal pas in de
postnatale periode (eerste levensmaanden) tot uiting komen. De twee schema‟s hierna vatten de
aanbevelingen van de American Academy of Neurology rond dit diagnostisch proces samen: het eerste
stroomdiagram heeft betrekking tot kinderen met „congenitale‟ microcefalie (te kleine hoofd bij de
geboorte), en het tweede tot postnatale microcefalie (Ashwal, 2009).
Stroomdiagram voor diagnostisch proces bij congenitale microcefalie - Bron: Practice Parameter:
Evaluation of the child with microcephaly: an evidence-based review. Report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology (Ashwal, 2009).
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 12
Stroomdiagram voor diagnostisch proces bij postnatale microcefalie - Bron: Practice Parameter:
Evaluation of the child with microcephaly: an evidence-based review. Report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology (Ashwal, 2009).
Behandeling
Hydrocefalie hoeft niet altijd behandeld te worden. MRI-beelden maken het mogelijk om de impact en
de evolutie van hydrocefalie zorgvuldig op te volgen. In sommige (asymptomatische) gevallen is zeer
regelmatige meting van hoofdomtrek voldoende. Wanneer hydrocefalie een heelkundige behandeling
vereist - en welke type ingreep de beste resultaten op lange termijn zal geven - staat niet in eenduidige
richtlijnen beschreven en blijft een moeilijke kwestie (Drake, 2008; Persson, 2005; Wilson, 2008).
De chirurgische behandeling van hydrocefalie (o.a. via ventriculoperitoneale drainage) heeft de
prognose ervan drastisch verbeterd (Lindquist, 2008). Maar zelfs onder optimale behandeling lopen
kinderen met hydrocefalie een veel groter risico op ontwikkelingsachterstand, gaande van
moeilijkheden met visueel-spatiale en non-verbale vaardigheden tot verstandelijke beperking en
motorische handicaps (Lindquist, 2005; Lindquist, 2008; Lindquist, 2009).
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 13
3. Welke gezondheidsdoelen hebben deze interventies?
De regelmatige opvolging van de hoofdomtrek op een groeicurve heeft als doelen:
o een niet-normaal verlopende groei van het hoofd vroegtijdig te signaleren, en door een
adequate behandeling de gevolgen van macro- en microcefalie zoveel mogelijk te
beperken (zie verder). Bij genetische en syndromale macro- of microcefalie, is het
daarenboven van groot belang om de aandoening zo snel mogelijk te diagnosticeren zodat
de ouders tijdig geïnformeerd worden over het herhalingsrisico bij andere kinderen
(genetische counseling, eventueel aangevuld met pre-implantatie genetische diagnostiek)
(Zahl, 2008).
o het groeipatroon van het hoofd te documenteren: zoals eerder besproken, komen bepaalde
groeipatronen van het hoofd meer voor bij bepaalde ziektebeelden of risicogroepen
(autismespectrumstoornis, prematuriteit…). Bij de zoektocht om een leer- of
gedragstoornis in kaart te brengen, kan het zinvol zijn om op de hersengroei van het kind
tijdens zijn eerste levensjaren terug te kunnen blikken, en het tijdstip waarop de
schedeltoename ging versnellen of vertragen retrospectief te kunnen traceren. In welke
mate sommige bijzondere groeipatronen als predictief kunnen beschouwd worden voor het
ontstaan - of voor de ernst - van deze aandoeningen, is echter nog onduidelijk en maakt
het onderwerp uit van lopend onderzoek (Mraz, 2009; Steyaert, 2008).
Gevolgen van macrocefalie
Bij prematuren is hydrocefalie vaak het gevolg van intraventriculaire bloeding. Deze kinderen zijn „at
risk‟ voor het ontstaan van epilepsie, cerebral palsy en/of mentale retardatie (Persson, 2005).
Naast de structurele hersenafwijkingen gebonden aan de onderliggende oorzaak van de hydrocefalie
(zoals myelomeningocele, intraventriculaire bloeding t.g.v. prematuriteit, intrauterine infectie enz.)
kan een verhoogde intracraniële druk tot secundaire hersenletsels leiden (Lindquist, 2008). Het is
daarom van groot belang om hydrocefalie zo vroeg mogelijk op te sporen.
Miskende hydrocefalie: primaire hydrocefalie (ttz ventriculomalacie geassocieerd met vergrote
hoofdomtrek) kan soms tot op volwassen leeftijd asymptomatisch of onopgemerkt blijven, ondanks de
aanwezigheid van miskende symptomen zoals lichte hoofdpijn, evenwichtsstoornissen, syncope,
vertraagd denken, enz. (Wilson, 2007; Wilson, 2008). Bij baby‟s - die op psychomotorisch vlak nog
onrijp en beperkt zijn - kunnen de symptomen en tekenen van een matig verhoogde intracraniele druk
ook langer onopgemerkt blijven.
Bij benigne externe hydrocefalie - dat ook als een tijdelijke liquorcirculatiestoornis met spontaan
herstel wordt beschreven - is er sprake van een opstapeling van cerebrospinaal vocht in de
subarachnoïdale ruimte (Calliauw, 1999). Het onderliggend mechanisme zou een te lage
absorptiecapaciteit van de onrijpe arachnoide villositeiten zijn (Olney, 2007). Recente publicaties
stellen het onschuldige karakter van deze zogenaamde benigne externe hydrocefalie (BEH) echter in
vraag: volgens Olney is er mogelijks een relatie tussen het voorkomen van BEH op zuigelingenleeftijd
en het ontstaan van ischemische letsels in de diepe cerebrale witte stof bij bejaarden die de klinische
triade „loopstoornissen - dementie - urinaire incontinentie‟ vertonen (triade van Adams) (Bradley,
2006). Verschillende auteurs zijn alleszins van mening dat de mogelijke consequenties van BEH nog
onvoldoende gekend zijn, en stellen vast dat deze subgroep meer mentale problemen op lange termijn
vertoont dan in de normale populatie wordt verwacht (Bradley, 2001; Muenchberger, 2006; Wilson,
2008).
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 14
Gevolgen van microcefalie
Kinderen met duidelijke microcefalie vertonen meer dan gemiddeld een ontwikkelingsachterstand
(Watemberg, 2002). Maar in de literatuur is er discussie of de grootte van het hoofd op zich een
predictieve waarde heeft. In een recente retrospectieve studie bij 51 kinderen met microcefalie vond
Baxter geen duidelijke correlatie tussen hoofdomtrek en ontwikkeling- en intelligentiequotiënt,
behalve bij de groep kinderen met de meest ernstige vorm van microcefalie (Baxter, 2009). Het is
blijkbaar de co-existentie van structurele hersenletsels (en/of epilepsie) die vooral bepalend is voor de
prognose op cognitief vlak (Bolduc, 2005; Custer, 2000). Microcefalie op zich blijkt een significante
risicofactor te zijn voor refractaire epilepsie (Ashwal, 2009).
Andere grootschalige longitudinale studies, zowel bij ongeselecteerde kinderen als bij hoogrisico
groepen (omwille van prematuriteit, intra-uterine groeiretardatie, postnataal verblijf in NICU…)
wijzen op een negatieve correlatie tussen een kleinere hoofdomtrek en de cognitieve functie, gaande
van een verminderde alertheid bij zuigelingen tot leermoeilijkheden en mentale retardatie op latere
leeftijd (Cheong, 2008; Fattal-Valevski, 1999; Fattal-Valevski, 2009; Kuban, 2009; Raikkonen, 2009;
Stathis, 1999). De relatie tussen hoofdomtrek en cognitieve outcome is nog redelijk zwak bij de
geboorte maar wordt sterker naargelang het kind ouder wordt (Cheong, 2008).
Het Franse „Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale‟ (INSERM) benadrukt de
predictieve waarde van de hoofdgroei (hoofdomtrek gemeten op de leeftijd van 8-12m en 3j) op het IQ
van het kind gemeten op de leeftijd van 3 jaar (ANAES - Agence Nationale d'Accréditation en
d'Evaluation en Santé, 2006; Institut national de la santé et de la recherche médicale, 2004). De
auteurs schematiseren het risico dat microcefalie met zich meebrengt als volgt:
- kinderen met een hoofdomtrek <-2SD op 8-12m (gecorrigeerde leeftijd) maar >-2SD op 3j
hebben een verhoogde risico op cognitieve moeilijkheden, maar deze zouden van tijdelijke
aard zijn;
- bij kinderen met een hoofdomtrek <-2SD zowel op 8-12m (gecorrigeerde leeftijd) als op 3j is
de kans zeer klein dat de hoofdomtrek op schoolleeftijd binnen de normale valt. Deze kinderen
hebben een sterk verhoogd risico op intellectuele beperkingen.
4. Wat is er bekend over de “testen” die worden gebruikt voor vroege opsporing (o.m.
testeigenschappen)?
Alhoewel een regelmatige meting van de hoofdomtrek bij jonge kinderen wereldwijd toegepast wordt
in het kader van preventieve programma‟s, is er zeer weinig wetenschappelijke evidentie voor de
efficiëntie van deze handeling voorhanden (Zahl, 2008). Het ontbreken van uniforme verwijscriteria
voor afwijkende schedelgroei laat bovendien niet toe om de testeigenschappen van
hoofdomtrekmeting als screeningsinstrument te bepalen.
In een recent onderzoek tracht Zahl dit hiaat al voor een deel te verhelpen en een antwoord te
formuleren op de vraag of de systematische hoofdomtrekmeting op populatieniveau zijn voornaamste
doelstelling bereikt, met name de vroegtijdige opsporing van macrocefalie t.g.v. intracranieel
expansieve processen (hydrocefalie, cyste, tumor, enz.) (Zahl, 2008). Hiervoor zette hij een
retrospectieve populatiestudie op, gebaseerd op de verzameling van medische gegevens afkomstig uit
álle Noorse pediatrische en neurochirurgische diensten gedurende een periode van 4 jaren (1999-
2002). In deze studie werden alle kinderen geïncludeerd jonger dan 5 jaar die tijdens deze periode
opgenomen werden omwille van een intracranieel expansief proces. De gegevens die Zahl hieruit
haalde, vergeleek hij met de volledige populatie van 0- tot 5-jarigen uit Noorwegen in dezelfde
periode. Volgens hem is deze extrapolatie perfect verantwoord gezien het hoog bereik en de goede
kwaliteit van het Noorse screeningsmodel voor macrocefalie (wettelijk verplichte
onderzoeksmomenten op welbepaalde leeftijden tijdens de eerste levensjaren, systematische meting
van hoofdomtrek tot de leeftijd van 12 maanden, gebruik van recente gestandaardiseerde
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 15
referentiecurven opgesteld voor de referentiepopulatie, uniforme toepassing van welomschreven
verwijscriteria en -procedures) (Wilson, 2008; Zahl, 2008).
In deze Noorse studie werden 298 kinderen met macrocefalie geïncludeerd. In 46% van de gevallen
werd de macrocefalie opgespoord naar aanleiding van hoofdomtrekmeting. Wanneer een onderscheid
gemaakt wordt tussen de verschillende oorzaken van macrocefalie, toont deze studie aan dat een te
snelle toename van de hoofdomtrek meestal het eerste, en vaak zelfs het enige waarneembare
symptoom is bij hydrocefalie (in respectievelijk 72% en 57% van de gevallen) en ook in mindere mate
bij intracraniele cyste (in 28% van de gevallen). Bij intracraniële bloeding of tumoraal proces is een te
snelle groei van hoofdomtrek daarentegen zelden het eerste signaal dat de aandacht trekt en tot
verwijzing leidt.
Uit dit onderzoek blijkt ook dat een te groot of te snel groeiend hoofd vooral tijdens de 10 eerste
levensmaanden aanleiding geeft tot verwijzing (cfr. grafiek hieronder met de verdeling naar leeftijd).
Bij de opsporing van macrocefalie levert de monitoring van hoofdomtrek in het tweede levensjaar dus
amper nog iets op. Maar zoals Nanan het vervolgens opmerkte, betekent dit natuurlijk niet dat de
opvolging van hoofdomtrek in het tweede levensjaar voor andere doelstellingen - zoals de opsporing
van sommige metabole stoornissen (overgroei) en craniosynostosis (microcefalie) - niet zinvol kan
zijn (Nanan, 2008).
Grafiek 1: Proportie van kinderen met een te groot of te snel groeiend hoofd verwezen omwille van
een afwijkende hoofdomtrekmeting in vergelijking met kinderen verwezen om andere redenen - Bron:
(Zahl, 2008).
Door zijn retrospectief karakter en de rekrutering van cases vanuit de curatieve sector, laat dit
onderzoek niet toe om de testeigenschappen van hoofdomtrekmeting als screeningsinstrument te
bepalen; het geeft o.a. geen zicht op het aantal vals-positieven (verwijzingen zonder bevestigd
pathologisch proces). Deze publicatie levert niettemin belangrijke nieuwe evidentie om de
systematische meting van hoofdomtrek bij kinderen te verantwoorden. Omdat hij op de medewerking
van álle pediatrische en neurochirurgische diensten in Noorwegen kon rekenen, maakt Zahl zich sterk
dat hij zo goed als geen geval van evoluerende macrocefalie uit zijn studiepopulatie mist. Zijn
gegevens tonen aan dat hoofdomtrekmeting een efficiënt instrument vormt voor de vroegtijdige
opsporing van macrocefalie.
De testeigenschappen van hoofdomtrekmeting in het kader van de opsporing van microcefalie in de
algemene populatie van jonge kinderen zijn niet gedocumenteerd.
Hetzelfde geldt voor het gebruik van regelmatige hoofdomtrekmeting bij de evaluatie van het
hersengroeipatroon. Zoals in de inleiding beschreven (paragraaf „groeipatroon van het hoofd‟), wijzen
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 16
recente prospectieve longitudinale studies op een correlatie tussen de snelheid waarmee de
hoofdomtrek in de pre- en postnatale periode toeneemt en de ontwikkeling van het kind op termijn.
Bovendien vertonen kinderen met een autismespectrumstoornis, mogelijks een bijzonder groeipatroon
van het hoofd tijdens hun eerste levensmaanden. Maar op dit ogenblik zijn er geen gegevens
beschikbaar over de sensitiviteit en specificiteit van deze parameters als screeningsinstrumenten voor
de praktijk.
5. Wat is er bekend over de effectiviteit van de behandeling?
De chirurgische behandeling van hydrocefalie (o.a. via ventriculoperitoneale drainage) heeft de
prognose ervan drastisch verbeterd (Calliauw, 1999; derksen-lubsen G, 2006; Lindquist, 2008). Maar
zelfs onder optimale behandeling lopen kinderen met hydrocefalie een veel groter risico op
ontwikkelingsachterstand, gaande van moeilijkheden met visueel-spatiale en non-verbale
vaardigheden tot mentale retardatie en motorische handicaps (Lindquist, 2005; Lindquist, 2008;
Lindquist, 2009).
Wanneer hydrocefalie een heelkundige behandeling vereist - en welke type ingreep de beste outcome
op lange termijn zal geven - staat niet in eenduidige richtlijnen beschreven en blijft een moeilijke
kwestie (Drake, 2008; Persson, 2005; Wilson, 2008).
Bij andere intracraniële expansieve processen kan het wegnemen van de tumor, cyste of subduraal
hematoom - al dan niet in combinatie met een derivatieshunt - de druk op hersenweefsel vermijden.
Bij craniosynostose wordt aanbevolen om plastisch-chirurgische reconstructie rond de leeftijd van 6
maanden uit te voeren. In sommige gevallen gaat het „alleen‟ om een esthetische indicatie, maar de
chirurgische behandeling kan ook voorkómen dat een secundaire hersenbeschadiging plaatsvindt
(Calliauw, 1999).
6. Wat is er bekend over de voordelen van de diagnose-vervroeging?
Een tijdig opgespoorde hydrocefalie of craniosynostose kan d.m.v. een operatie behandeld worden nog
voor er irreversibele schade is opgetreden aan het hersenweefsel.
7. Wat is er bekend over de gezondheidswinst die wordt behaald met deze screening (het
gehele traject van vroegopsporing tot en met behandeling)?
Volgens recente evidence-based aanbevelingen van de American Academy of Neurology zijn kinderen
met microcefalie at risk voor ontwikkelingsachterstand en leermoeilijkheden. Dit rechtvaardigt
periodiek ontwikkelingstoezicht en gespecialiseerde evaluatie bij hen, om diegenen bij wie
bijkomende diagnostiek en/of begeleiding noodzakelijk is tijdig te kunnen identificeren
(evidentiegraad niveau A) (Ashwal, 2009).
Voor wat macrocefalie betreft, zijn dergelijke evidence-based aanbevelingen in de literatuur (nog niet)
beschikbaar. Op dit moment blijkt de meest duidelijke gezondheidswinst behaald te worden bij de
vroegtijdige opsporing van hydrocefalie: bij deze kinderen kan een gepaste behandeling een
verhoogde intracraniële druk opheffen voordat dit tot secundaire hersenletsels heeft geleid.
8. Wat is er bekend over de kosten van de interventies?
Geen informatie hieromtrent gevonden.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 17
9. Wat is er bekend over de negatieve effecten van deze interventies? De heelkundige behandeling van hydrocefalie kan aanleiding geven tot verwikkelingen.
Shuntoperaties worden niet zelden gevolgd door complicaties. Deze kunnen van twee orden zijn:
- Shuntrevisie is noodzakelijk wanneer het materiaal te klein is geworden (vanwege de groei
van het kind), wanneer een onderdeel van het systeem is verschoven of losgeraakt, bij
klepdefect of bij verstopping door thrombusvorming, enz.
- Infectie van het drainagesysteem is een ernstige complicatie, die zich zowel in de vroege
postoperatieve periode als op een later moment kan voordoen. In de meeste gevallen is
behandeling door antibiotica ontoereikend en dient het drainagemateriaal verwijderd te
worden (om later opnieuw ingeplant te worden).
In het licht van het ongunstige natuurlijke verloop van onbehandelde obstructieve hydrocefalie
(irreversibele hersenletsels t.g.v. de verhoogde intracraniële druk) wegen de nadelen van chirurgische
behandeling echter niet op tegen de voordelen ervan.
Onterechte verwijzingen op basis van hoofdomtrekmetingen kunnen tot onnodige ongerustheid bij
ouders leiden. Meestal gaat het hierbij om een (vals-positief) vermoeden van hydrocefalie, dat via
transfontanel-echografie (een weinig ingrijpende diagnostische interventie) kan uitgesloten worden.
Eigen commentaar en conclusies t.a.v. het literatuuronderzoek
Uit de literatuur blijkt de longitudinale opvolging van hoofdomtrek een belangrijk onderdeel om op te
nemen binnen een programma van preventieve gezondheidszorg voor kinderen.
Er bestaat geen wetenschappelijke evidentie voor wat de frequentie en de exacte tijdstippen van de
metingen betreft. Volgens de internationale richtlijnen dient hoofdomtrek bij elk contact gemeten te
worden, en dit tot de leeftijd van 12 maanden à 6 jaar (afhankelijk van de geraadpleegde bronnen). Het
vermelde aantal meetmomenten tijdens het eerste levensjaar fluctueert tussen 4 en 8 keer.
Conclusies met betrekking tot het aanbod van preventieve gezondheidszorg in de
consultatiebureaus
Hieronder een voorstel van preventief programma m.b.t. groeistoornissen (hoofdomtrek) op CB:
Bij iedereen n.a.v. het eerste consult
- Anamnese: familiaal, prenataal, perinataal, postnataal
Bij elk consult op CB
- Signalering van stoornissen: macrocefalie; microcefalie; afwijkend (te traag of te snel)
groeipatroon van het hoofd.
- Opsporing van risicofactoren
Bij kinderen zonder bijzonder risico
Standaard longitudinale opvolging van de hoofdgroei en documenteren van groeitraject op
de groeicurve.
Regelmatige meting van hoofdomtrek op elk contactmoment.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 18
Groeicurven: bepalen van het punt op de groeicurve dat overeenkomt met de leeftijd
van het kind en de gemeten hoofdomtrek;
Klinisch onderzoek, met bijzondere aandacht voor andere verschijnselen die aan macro- of
microcefalie kunnen doen denken (zie ook in bijlage II.6, hoofdstuk I: „Afwijkingen van
de schedel‟)
Macrocefalie: klassieke symptomen van verhoogde intracraniële druk (slecht drinken,
braken, sufheid, „sunset‟ fenomeen), afwijkende schedelvorm (o.a. prominent
voorhoofd), fontanel (grote fontanel in zittende houding bij een rustig kind is
bomberend of gespannen), toenemend wijken van de schedelnaden, hypotonie aan de
benen, dysmorfe kenmerken, huidafwijkingen („cafe au lait‟ vlekken, amelanotische
vlekken), vertraagde psychomotore ontwikkeling;
Microcefalie: symptomen van verhoogde intracraniële druk (zie supra), afwijkende
schedelvorm, fontanel (opvallend klein, of dreigende sluiting vóór de leeftijd van 6
maanden), dysmorfe kenmerken, vertraagde psychomotorische ontwikkeling.
Bij kinderen met een beperkt aantal risico‟s en/of lichte afwijking van de meting op de
curve
Controle metingen op het (normaal geplande) volgende contact en extra-aandacht bij
opvolging van de biometrie.
Bij kinderen met verhoogd risico en/of duidelijke afwijking van de meting op de curve
Extra aandacht voor klinische symptomen en opvolging/update van anamnestische
gegevens
Extra aandacht voor andere aspecten, meer in het bijzonder voor psycho- en
neuromotorische ontwikkeling.
Extra tussentijds contact voor bijkomende meting, en opvolging op kortere termijn dan
normaal gepland.
- Bij verontrustende groei van hoofdomtrek:
Doorverwijzing naar de behandelende arts voor verder onderzoek. Aan de verwijsbrief
kan een kopie van de ingevulde groeicurve worden toegevoegd.
Nazorg: Het blijft de verantwoordelijkheid van het team JGZ om na te gaan of de
verwijzing is opgevolgd, en om het kind verder op te volgen in overleg met de
behandelende arts (resultaat van verder onderzoek? controle-onderzoek? aanpak?);
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 19
Opzet en resultaten van het literatuuronderzoek
1. Wat is het doel van het literatuuronderzoek
Zoektocht naar beschikbare wetenschappelijke evidentie rond monitoring van hoofdgroei bij
jonge kinderen: welke stoornissen opsporen? welke instrumenten gebruiken? Hoe vaak en op
welke leeftijd?
2. Zoekstrategie (zoektermen) en resultaten
a. Periode
vanaf 1990 tot heden
b. Talen
Nederlands, Frans, Engels en Duits.
c. Stappen en bronnen
Bij deze stapsgewijze literatuursearch werden volgende bronnen geraadpleegd:
CLINICAL EVIDENCE:
o Minerva (http://www.minerva-ebm.be/)
o The Cochrane Collaboration, Cochrane Database of Systematic Reviews
(http://www.cochrane.org/)
o Centre for Reviews and Dissemination (Effective Health Care Bulletin
UK) (http://www.york.ac.uk/)
o BMJ Clinical Evidence (http://clinicalevidence.bmj.com/)
o EBM online (http://ebm.bmj.com/)
o Bandolier (UK): http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/
GUIDELINES:
België
o Domus Medica: http://www.wvvh.be/
o Société Scientifique de Médecine Générale: http://www.ssmg.be/
Nederland
o Standaarden Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG):
http://nhg.artsennet.nl/
o CBO Richtlijnen (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg):
http://www.cbo.nl/
Frankrijk
o Agence Nationale d‟Accréditation et d‟Evaluation en Santé (ANAES):
http://www.has-sante.fr/ Proposition portant sur le dépistage individuel chez l‟enfant de 28 jours à 6 ans, destinées aux
médecins généralistes, pédiatres, médecins de PMI et médecins scolaires. 2006
UK
o National Electronic Library of Health (NeLH) Guidelines Finder:
http://www.library.nhs.uk/Default.aspx Growth reference charts for use in the United Kingdom. 2000
o National Institute for Clinical Excellence (NICE):
http://www.nice.org.uk/ Postnatal Care: Routine postnatal care of women and their babies. 2006
o Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN):
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 20
http://www.sign.ac.uk/
o Clinical Knowledge Summaries (CKS):
http://www.cks.library.nhs.uk/clinical_topics
US:
o National Guidelines Clearinghouse: http://www.guideline.gov/ Postnatal Care. Routine postnatal care of women and their babies. 2006
o Evidence-Based Care Guidelines (Pediatric Care Guidelines):
http://www.cincinnatichildrens.org/
o Evidence-Based Pediatrics Web Site (University of Michigan):
http://www.med.umich.edu/
o American College of Physicians: http://www.acponline.org/
o Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): Health
Services/Technology Assessment Text
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
Canada:
o Canadian Medical Association (Clinical Practice Guidelines):
http://www.cma.ca/ Position Statement: The use of growth charts for assessing and monitoring growth in Canadian infants
and children. 2004
o Canadian Task Force on Preventive Health Care:
http://www.ctfphc.org/ Well-Baby Care in the First 2 Years of Life. 1994
o Rourke Baby Record
http://www.rourkebabyrecord.ca/evidence.html Rourke Baby Record 2006. Evidence-based infant/child health maintenance guide. 2006
o Guidelines Advisory Committee Ontario (Clinical Practice Guidelines):
http://gacguidelines.ca/
Nieuw-Zeeland
o New Zeeland Guidelines Group:
http://www.electiveservices.govt.nz/paediatric-medicine-referral.html Paediatric Medicine Referral Guidelines and Priorisation Criteria: large head/hydrocephalus. 2001
Australië:
o National Health and Medical Research Council (NHMRC):
http://www.nhmrc.gov.au/index.htm
SITES m.b.t. JEUGDGEZONDHEIDSZORG
o DigiBibJGZ (JGZzorgmediatheek):
http://jgz.captise.nl/DigiBibJGZ/ Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen. 2004.
Richtlijn Handboek Eenheid van Taal in de Jeugdgezondheidzorg. 2005.
Programmeringstudie Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg. 2000. Tweede programmeringsstudie Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg, update hoofdomtrek. 2005.
Protocol schedelmeting zuigeling. 2003.
Richtlijn beoordeling schedelgroei bij zuigelingen. 2007.
o Vlaamse vereniging voor jeugdgezondheidszorg (VWVJ):
http://www.vwvj.be/ Standaard Groei en pubertaire ontwikkeling. VWJV 2005
o Artsen(vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN):
http://ajn.artsennet.nl/
o Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM):
http://www.rivm.nl/jeugdgezondheid/ Literatuuronderzoek naar de effectiviteit van JGZ-activiteiten uit het basispakket JGZ. 2005
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 21
o European Union for School and University Health and Medicine
(EUSUHM): http://www.eusuhm.org/
MEDLINE
Search op basis van MESH-terms
o Head = 3749 publicaties
o Growth = 2028 publicaties
o Skull = 184 publicaties
Search op basis van tekstwoord
o Head circumference = 3953 artikels (waarvan 158 reviews)
Literatuursearch opgeslagen in My NCBI op 18/08/2009 en
gedownload in Reference Manager 11
Combinatie van MESH-terms
o Head AND Growth = 1959 publicaties
o Head AND Growth AND Date („1990-2009‟)= 1485 publicaties
Selectie van relevante artikels op basis van titel en abstract
Alle searches vermeld hieronder hebben betrekking tot de periode “1990-
2009”)
o Head AND Mass Screening = 15 (3 relevante artikels)
o Head AND Growth AND review = 142 (2 relevante artikels)
o Head AND Growth AND circumference (tekstwoord) AND Child =
480 (12 relevante artikels)
o Skull NOT Head = 9 (1 relevant artikel)
o Cephalometry = 504 (14 relevante artikels)
o Microcephaly = 111 (8 relevante artikels)
o Hydrocephalus = 110 (9 relevante artikels)
o Head AND Growth AND Autistic disorder = 29 (2 relevante artikels)
Referentielijst
Abuelo D. (2007).
Microcephaly syndromes. Semin.Pediatr.Neurol. 14(3): 118-127.
American Academy of Pediatrics CoPaAM. (2000).
Recommendations for preventive pediatric health care. Pediatrics 105(3): 645-646.
American Academy of Pediatrics CoPaAM. (2007).
Recommendations for preventive pediatric health care (update). Pediatrics 120(6): 1376-
(doi:10.1542/peds.2007-2901).
ANAES - Agence Nationale d'Accréditation en d'Evaluation en Santé. (2006).
Propositions portant sur le dépistage individuel chez l'enfant de 28 jours à 6 ans, destinées
aux médecins généralistes, pediatres, médecins de PMI et médecins scolaires.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 22
Ashwal S, Michelson D, Plawner L et al. (2009).
Practice parameter: Evaluation of the child with microcephaly (an evidence-based review):
report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 73(11): 887-897.
Bartholomeusz HH, Courchesne E, Karns CM. (2002).
Relationship between head circumference and brain volume in healthy normal toddlers,
children, and adults. Neuropediatrics 33(5): 239-241.
Baxter PS, Rigby AS, Rotsaert MH et al. (2009).
Acquired microcephaly: causes, patterns, motor and IQ effects, and associated growth
changes. Pediatrics 124(2): 590-595.
Bolduc FV, Shevell MI. (2005).
Corrected head circumference centiles as a possible predictor of developmental
performance in high-risk neonatal intensive care unit survivors. Dev.Med.Child Neurol.
47(11): 766-770.
Bradley JL, Brown JE, Himes JH. (2001).
Reliability and validity of parental measurements of infant size. Am J Hum Biol. 13(2):
275-279.
Bradley WG, Bahl G, Alksne JF. (2006).
Idiopathic normal pressure hydrocephalus may be a "two hit" disease: benign external
hydrocephalus in infancy followed by deep white matter ischemia in late adulthood. J
Magn Reson.Imaging 24(4): 747-755.
Buiting E, Pijpers FIM, Verkerk PH. (2004).
Grote hoofden op het consultatiebureau. Tijdschrift JGZ 36: 26-28.
Calliauw L, Caemaert J. (1999).
Neurochirurgie voor de algemene praticus.
Cheong JL, Hunt RW, Anderson PJ et al. (2008).
Head growth in preterm infants: correlation with magnetic resonance imaging and
neurodevelopmental outcome. Pediatrics 121(6): e1534-e1540.
Courchesne E, Pierce K. (2005).
Brain overgrowth in autism during a critical time in development: implications for frontal
pyramidal neuron and interneuron development and connectivity. Int.J Dev.Neurosci.
23(2-3): 153-170.
Custer DA, Vezina LG, Vaught DR et al. (2000).
Neurodevelopmental and neuroimaging correlates in nonsyndromal microcephalic
children. J Dev.Behav.Pediatr. 21(1): 12-18.
derksen-lubsen G, Moll HA. (2006).
Compendium kindergeneeskunde: diagnostiek en behandeling. Van Loghum.
Dessens AB, Cohen-Kettenis PT, Mellenbergh GJ et al. (2000).
Association of prenatal phenobarbital and phenytoin exposure with small head size at birth
and with learning problems. Acta Paediatr. 89(5): 533-541.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 23
Drake JM. (2008).
The surgical management of pediatric hydrocephalus. Neurosurgery 62 Suppl 2: 633-640.
Fattal-Valevski A, Leitner Y, Kutai M et al. (1999).
Neurodevelopmental outcome in children with intrauterine growth retardation: a 3-year
follow-up. J Child Neurol. 14(11): 724-727.
Fattal-Valevski A, Toledano-Alhadef H, Leitner Y et al. (2009).
Growth patterns in children with intrauterine growth retardation and their correlation to
neurocognitive development. J Child Neurol. 24(7): 846-851.
Frederiks AM, Van Buuren S, Verloove-Vanhorick SP. (2004).
Groeidiagrammen. Handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van
groeidiagrammen. Van Loghum.
Gale CR, O'Callaghan FJ, Godfrey KM et al. (2004).
Critical periods of brain growth and cognitive function in children. Brain 127(Pt 2): 321-
329.
Hansen D, Lou HC. (2000).
Brain development, head circumference and medication. Acta Paediatr. 89(5): 505-507.
Heinonen K, Raikkonen K, Pesonen AK et al. (2008).
Prenatal and postnatal growth and cognitive abilities at 56 months of age: a longitudinal
study of infants born at term. Pediatrics 121(5): e1325-e1333.
Institut national de la santé et de la recherche médicale. (2004).
Déficiences et handicaps d'origine périnatale. Dépistage et prise en charge. Expertise
collective. 4Paris.
Kamphuis M, Verkerk PH. (2005).
Tweede programmeringsstudie Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg, update
hoofdomtrek. Leiden.
Kiesler J, Ricer R. (2003).
The abnormal fontanel. Am Fam.Physician 67(12): 2547-2552.
Kuban KC, Allred EN, O'Shea TM et al. (2009).
Developmental Correlates of Head Circumference at Birth and Two Years in a Cohort of
Extremely Low Gestational Age Newborns. J Pediatr.
Leduc D, Rourke L, Rourke J et al. (2006).
Health supervision from zero to five years using the 2006 Rourke Baby Record.
Paediatr.Child Health 11(8): 487-488.
Leviton A, Holmes LB, Allred EN et al. (2002).
Methodologic issues in epidemiologic studies of congenital microcephaly. Early Hum
Dev. 69(1-2): 91-105.
Lindquist B, Carlsson G, Persson EK et al. (2005).
Learning disabilities in a population-based group of children with hydrocephalus. Acta
Paediatr. 94(7): 878-883.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 24
Lindquist B, Persson EK, Uvebrant P et al. (2008).
Learning, memory and executive functions in children with hydrocephalus. Acta Paediatr.
97(5): 596-601.
Lindquist B, Uvebrant P, Rehn E et al. (2009).
Cognitive functions in children with myelomeningocele without hydrocephalus. Childs
Nerv.Syst. 25(8): 969-975.
Lou HC, Hansen D, Nordentoft M et al. (1994).
Prenatal stressors of human life affect fetal brain development. Dev.Med.Child Neurol.
36(9): 826-832.
Mark en Maas. (2003).
Protocol schedelmeting zuigeling.
Massimi L, Paternoster G, Fasano T et al. (2009).
On the changing epidemiology of hydrocephalus. Childs Nerv.Syst. 25(7): 795-800.
Mraz KD, Dixon J, Dumont-Mathieu T et al. (2009).
Accelerated head and body growth in infants later diagnosed with autism spectrum
disorders: a comparative study of optimal outcome children. J Child Neurol. 24(7): 833-
845.
Mraz KD, Green J, Dumont-Mathieu T et al. (2007).
Correlates of head circumference growth in infants later diagnosed with autism spectrum
disorders. J Child Neurol. 22(6): 700-713.
Muenchberger H, Assaad N, Joy P et al. (2006).
Idiopathic macrocephaly in the infant: long-term neurological and neuropsychological
outcome. Childs Nerv.Syst. 22(10): 1242-1248.
Myrelid A, Gustafsson J, Ollars B et al. (2002).
Growth charts for Down's syndrome from birth to 18 years of age. Arch.Dis.Child 87(2):
97-103.
Nanan R, Poulton A. (2008).
Routine measurement of head circumference as a tool for detecting intracranial expansion
in infants. Pediatrics 121(6): 1298-1299.
Olney AH. (2007).
Macrocephaly syndromes. Semin.Pediatr.Neurol. 14(3): 128-135.
Opitz JM, Holt MC. (1990).
Microcephaly: general considerations and aids to nosology. J Craniofac.Genet Dev.Biol.
10(2): 175-204.
Palmer CG, Cronk C, Pueschel SM et al. (1992).
Head circumference of children with Down syndrome (0-36 months). Am J Med.Genet
42(1): 61-67.
Passemard S, Kaindl AM, Titomanlio L et al. (1993).
Primary Autosomal Recessive Microcephaly.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 25
Pedroso FS, Rotta N, Quintal A et al. (2008).
Evolution of anterior fontanel size in normal infants in the first year of life. J Child
Neurol. 23(12): 1419-1423.
Persson EK, Anderson S, Wiklund LM et al. (2007).
Hydrocephalus in children born in 1999-2002: epidemiology, outcome and
ophthalmological findings. Childs Nerv.Syst. 23(10): 1111-1118.
Persson EK, Hagberg G, Uvebrant P. (2005).
Hydrocephalus prevalence and outcome in a population-based cohort of children born in
1989-1998. Acta Paediatr. 94(6): 726-732.
Peterson J, Taylor HG, Minich N et al. (2006).
Subnormal head circumference in very low birth weight children: neonatal correlates and
school-age consequences. Early Hum Dev. 82(5): 325-334.
Platform Jeugdgezondheidszorg. (2005).
Richtlijn Handboek Eenheid van Taal in de Jeugdgezondheidzorg.
Raikkonen K, Forsen T, Henriksson M et al. (2009).
Growth trajectories and intellectual abilities in young adulthood: The Helsinki Birth
Cohort study. Am J Epidemiol. 170(4): 447-455.
Raymond GV, Holmes LB. (1994).
Head circumferences standards in neonates. J Child Neurol. 9(1): 63-66.
Redcay E, Courchesne E. (2005).
When is the brain enlarged in autism? A meta-analysis of all brain size reports.
Biol.Psychiatry 58(1): 1-9.
Relier JP. (2001).
Influence of maternal stress on fetal behavior and brain development. Biol.Neonate 79(3-
4): 168-171.
Roelants M, Hauspie R. (2004).
Vlaamse groeicurven. Vrije Universiteit Brussel.
Roelants M, Hauspie R, Hoppenbrouwers K. (2009).
References for growth and pubertal development from birth to 21 years in Flanders,
Belgium. Ann.Hum Biol.: 1-15.
Rourke L, Godwin M, Rourke J et al. (2009).
The Rourke Baby Record Infant/Child Maintenance Guide: do doctors use it, do they find
it useful, and does using it improve their well-baby visit records? BMC.Fam.Pract. 10: 28-
Saunders CL, Lejarraga H, del PM. (2006).
Assessment of head size adjusted for height: an anthropometric tool for clinical use based
on Argentinian data. Ann.Hum Biol. 33(4): 415-423.
Silva A, Metha Z, O'Callaghan FJ. (2006).
The relative effect of size at birth, postnatal growth and social factors on cognitive
function in late childhood. Ann.Epidemiol. 16(6): 469-476.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Groeistoornissen: Hoofdomtrek – 14 juli 2010 26
Stathis SL, O'Callaghan M, Harvey J et al. (1999).
Head circumference in ELBW babies is associated with learning difficulties and cognition
but not ADHD in the school-aged child. Dev.Med.Child Neurol. 41(6): 375-380.
Steyaert JG, De la MW. (2008).
What's new in autism? Eur.J Pediatr. 167(10): 1091-1101.
Van Hoeck K, Stuyven C, Hoppenbrouwers K. (2005).
Standaard Groei en pubertaire ontwikkeling. Leuven, Vlaamse Wetenschappelijke
Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg.
van leerdam F. (2000).
Programmeringstudie Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg. LCOKZ,Inst. MGZ
Erasmus Universiteit, TNO-PG.
Watemberg N, Silver S, Harel S et al. (2002).
Significance of microcephaly among children with developmental disabilities. J Child
Neurol. 17(2): 117-122.
Werner B, Bodin L. (2006).
Head circumference from birth to age 48 months for infants in Sweden. Acta Paediatr.
95(12): 1601-1607.
Wilson RK, Williams MA. (2007).
Evidence that congenital hydrocephalus is a precursor to idiopathic normal pressure
hydrocephalus in only a subset of patients. J Neurol.Neurosurg.Psychiatry 78(5): 508-511.
Wilson RK, Williams MA. (2008).
What we gain by measuring head circumference. Pediatrics 122(1): 219-220.
Woods CG. (2004).
Human microcephaly. Curr.Opin.Neurobiol. 14(1): 112-117.
Zahl SM, Wester K. (2008).
Routine measurement of head circumference as a tool for detecting intracranial expansion
in infants: what is the gain? A nationwide survey. Pediatrics 121(3): e416-e420.