herzlich willkommen in der phz 8.11.11 und 22.11.11

Herzlich willkommen in der PHZ

8.11.11 und 22.11.11

Umgang mit Kindern mit ADHS und Verhaltensauffälligkeiten

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Übersicht1. Abend:Vorstellung Verschiedene Begriffe- ein Syndrom? Begriffsklärung Symptomatik Verlauf der StörungUrsachenBehandlungFragen und Diskussion

2. Abend:Diagnostik und Differentialdiagnostik Kinder mit ADHS in der Schule - Schwierigkeitenund BewältigungsstrategienFragen und Diskussion

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ADHS Modediagnose ?

Definiert als Störung der Aufmerksamkeit mit überschiessender

Impulsivität und extremer motorischer Unruhe Erstmalig beschrieben von einem Nervenarzt Herrn

Dr. Hoffmann 1844 im Bilderbuch „Zappelphilipp“ ADHS zeigt sich auch in andern Kulturen,

allerdings in unterschiedlicher Häufigkeit Die Diagnose ist auch abhängig von den Verfahren

die zur Diagnosestellung verwendet werden

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Vorurteile

An einer ADHS sind ausschliesslich gesellschaftliche Entwicklungen schuld

Es liegt einzig an Umweltgiften und Ernährung

Eine ADHS Diagnose dient nur als Etikettierung

ADHS gibt es gar nicht

ADHS ist eine Erfindung der Pharmaindustrie

Fast alle Probleme von Kindern sind auf eine ADHS zurückzuführen

An einer ADHS sind die Eltern wegen Erziehungsfehlern schuld

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Quintessenz

Die Abklärung beschränkt sich nicht auf die Frage, ob eine ADHS

vorliegt, sondern klärt, wie gross der Anteil einer ADHS an der

Gesamtsymptomatik ist.

(Dimensionale Diagnostik versus " ja , nein ")

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Verschiedene Begriffe - ein Syndrom?

ADS Aufmerksamkeits-Defizit-SyndromADHS Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-StörungADD Attention Deficit DisorderADHD Attention Deficit Hyperactivity DisorderHKSHyperkinetische Störung mit Unaufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörung, Ablenkbarkeit), Überaktivität (Hyperaktivität, motorische Unruhe) und Impulsivität

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Verschiedene Begriffe - ein Syndrom?

POSPsycho- Organisches- SyndromKongenitale Hirnstörung ( Geburtsgebrechen im Sinne der IV)Strenge diagnostische Kriterien mit Verhaltensstörung, Antriebstörung, Wahrnehmungsstörungen, Konzentrationsstörungen und Merkfähigkeitsstörungen müssen vorhanden sein, aber nicht zwingend gleichzeitigIQ muss 75 betragen und die Diagnose und Behandlung vor dem 9. Lebensjahr erfolgen

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Unspezifische Symptome

Situationsbedingte motorische Unruhe

Anpassungsstörung (Reaktion auf Belastungen)

Störung des Sozialverhaltens

Entwicklungsbedingte Hyperaktivität als normale Verhaltensvariante,

insbesondere im Kleinkind- und Vorschulalter

Angststörung

Aufmerksamkeitseinschränkung bei Depression

Andere affektive Störungen (z.B. bipolare Erkrankungen)

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Symptome und BegleitproblemeProbleme der Aufmerksamkeit

Leicht ablenkbar Kann sich nur schwer auf eine Aufgabe konzentrieren Hört Anweisungen nur halb Führt vieles nicht zu Ende Hört oft nicht zu Verliert Dinge

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Symptome und Begleitprobleme

Unruhe/ Hyperaktivität

Ungezielte BewegungenStört Umgebung durch ZappeligkeitHat Probleme still zu sitzen, zu warten und sich

zu meldenBewegt sich zu schnell, zu viel und mit zuviel Kraft

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Impulsivität

Unterbricht andereSpricht dazwischenKann nicht warten, bis er/ sie an der Reihe istHandelt bevor Anweisung gehört und verstandenKann Bedürfnisse nicht aufschiebenÄussert sich oft unabsichtlich aggressiv oder

beleidigend, ohne nachzudenken

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Weitere Störungen können sein

Entwicklungsstörungen (Wahrnehmungsstörungen)Teilleistungsstörungen (Rechtschreib- oder

Rechenschwäche)Emotionale oder soziale Probleme

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Sekundärstörungen ( Symptome die als Folge der ADHS vorkommen)

Selbstwertprobleme, Angst, sozialer RückzugDepressionenAussenseiterrolle oder „Sündenbockrolle“ in der

Klasse

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Symptome und BegleitproblemeKomorbidität ( Störungen die häufig zusätzlich zur ADHS vorkommen)

Störung des Sozialverhaltens mit aggressiven und oppositionellem Verhalten ( bis zu 50 %)

Teilleistungsstörungen ( bei ca. 25 % )Sozialer Rückzug, Angst und Depression in 30-35 %Psychomotorische Entwicklungsverzögerungen,

Sprachentwicklungsverzögerung und Beeinträchtigung der Sprachfähigkeit

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Diagnostik

Die Diagnostik umfasst im günstigsten Fall

Eine medizinische DiagnostikEine sonderpädagogische DiagnostikEine psychologische Diagnostik

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Diagnostik

Ärztliche AnamneseEntwicklung der SymptomeFamiliengeschichte (Vererbung)Schwangerschaft und GeburtErkrankungenStoffwechselstörungen und AllergienErfolgte TherapienMedikamente

. / .

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Diagnostik

BewältigungsstrategienNeurologische Untersuchung (Sehen, Wahr-

nehmung, Hören, Feinmotorik und Grobmotorik, Koordination)

Verstärkung der ADHS- Symptomatik bei Entwicklungsdefiziten in oben genannten Bereichen

Prüfen von (mittels testpsychologischer Verfahren, Beobachtung und Fragebogen)

. / .

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Diagnostik

LateralitätGraphomotorikGrobmotorikKörperschemaAuditive Wahrnehmung (Mottier)Visuelle Wahrnehmung (Figure de Rey)Kognitive Funktionen (Intelligenz- und

Leistungsdiagnostik). / .

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Diagnostik

Lese- RechtschreibfähigkeitenRechenfähigkeitAufmerksamkeitGedächtnisDenkfähigkeit und HandlungssteuerungPersönlichkeit und Verhalten

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Wer stellt wie die Diagnose?

Kinderärzte, Kinder- und Jugendpsychiater, Kinder- und JugendpsychologenDie Kriterien für die Diagnose werden in 2 Klassifi-kationssystemen beschrieben und bewertet:

ICD-10 ( International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ; Hyper-

kinetische Störung nach ICD-10

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DSM-IV ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders); Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV

Störung muss situationsübergreifend ausgeprägt sein ( zwei oder mehr Bereiche)Symptome müssen mindestens in den letzten sechs Monaten

beständig vorhanden gewesen seinZumindest einige der Symptome müssen bereits im Vorschulalter

vorhanden gewesen seinEs müssen deutliche Hinweise auf eine bedeutsame Beein-

trächtigung des sozialen und/ oder schulischen Verhaltens oder

bei anderen Aktivitäten vorliegen.

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Drei Subtypen:ADHD: kombinierter Typ, bei dem sowohl

Symptome der Unaufmerksamkeit als auch Symptome der Hyperaktivität gefunden werden

ADHD: vorwiegend unaufmerksamer Typ, bei dem fast nur Symptome der Unaufmerksamkeit vorliegen

ADHD: vorwiegend hyperaktiv, impulsiver Typ, der sich insbesondere durch starke motorische Unruhe und Impulsivität auszeichnet

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DifferentialdiagnostikAltersgemässe normale Hyperaktivität ( Vorschulalter)Emotionale Belastung in Krisensituationen (Trennung oder Scheidung der Eltern, Vernachlässigung)Lernbehinderung bei IntelligenzminderungAuffällige psychosoziale und familiäre Umstände (negativ beeinflussende Erziehung , Gewalt)Andere psychische Störungen ( Depressivität,Autismus/ Asperger)Beobachtungen der Lehrer sind für Diagnose sehr wichtig, eine gute Kooperation zwischen Eltern, Lehrer,Schulpsychologe und Arzt/ Therapeut unterstützt einKind mit ADHS wirkungsvoll

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Verlauf einer hyperkinetischen Störung ( nach Döpfner et al. 2000)

Säuglings- und KleinkindalterSehr hohes AktivitätsniveauUngünstige Temperamentsmerkmale wie

Schlafpro-bleme, Essprobleme, viel Weinen und negative Eltern- Kind- Interaktion

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VorschulalterHyperaktivität ( ziellos)Geringe Spielintensität- und ausdauerEntwicklungsdefizite in Sprache und Sauberkeit, motorisch frühMotorische UngeschicklichkeitAggressivität, oppositionelles Verhalten

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SchulalterSchuleintrittAblenkbarkeit und Unruhe im UnterrichtLernschwierigkeiten / TeilleistungsschwächenUmschulungenAggressives Verhalten ( 30-50 %)Ablehnung durch GleichaltrigeLeistungsunsicherheit / Selbstwertprobleme

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JugendalterVerminderung der motorischen UnruheAufmerksamkeitsstörungen persistieren häufigAggressives VerhaltenDissoziales Verhalten / Delinquenz (30%)Alkohol- oder DrogenmissbrauchEmotionale Auffälligkeiten

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ErwachsenenalterPersistenz hyperkinetischer Symptome bei 30-60%Ausgeprägte Symptomatik bei ca. 30%Geringere SchulbildungDelinquenz und dissoziale Persönlichkeitsstörung bei etwa 15-30%

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Ursachen von ADHS

Biologische Funktionsstörung der Informationsverarbeitung zwischen einzelnen Gehirnabschnitten ( nicht optimale Wirkung der Neurotransmitter / Botenstoffe zwischen den Zellen)

Genetische Veranlagung; häufig sind andere Familienmitglieder mitbetroffen

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Ursachen von ADHS

Weitere Theorien sind(Lebensmittel-) allergienÄussere Einflüsse in der Schwangerschaft

( Alkohol,Stress, Medikamente)FrühgeburtUngünstige Erziehungseinflüsse können Problematik verstärken

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Bildgebende Verfahren

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Exekutive Funktionen

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Wie äussern sich die Schwierigkeiten im (Schul-) Alltag ?

Störungen im nonverbalen Arbeitsgedächtnis

Aus Erfahrungen lernen und zukünftige Ereignisse antizipieren ist

schwierig, Wichtiges muss daher mehrmals und wiederholt gesagt

werden

Störungen im verbalen Arbeitsgedächtnis

Schwierigkeiten bei der Sprachverinnerlichung führt dazu, dass

ADHS- Betroffene alles kommentieren, was sie tun oder denken,

oder ihre Handlungen kommentieren, was störend sein kann aber

nutzbar für Selbstinstruktionstraining

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Wie äussern sich die Schwierigkeiten im (Schul-) Alltag ?

Störung bei der Regulation von Gefühlen

Zeigt sich in Stimmungsschwankungen, Wutausbrüchen oder

niedriger Frustrationstoleranz

Störung bei der Fähigkeit, gedanklich den „Roten Faden“ zu behalten

ADHS- Betroffene kommen vom Hundertsten ins Tausendste und

verlieren den „Roten Faden“ im Sprechen oder Handeln ( Spielen)

Hilfe: Halt und Orientierung gebende Strukturen und Regeln,

regelmässige Kontrollen der Arbeitsergebnisse und Setzen von

kurzen, erreichbaren Zielen.

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Medikamente bei ADHS:BefürchtungenDas Medikament verändert die Persönlichkeit des Kindes

Das Kind kann süchtig werden

Das Gehirn erleidet längerfristig einen Schaden

Das Kind wird durch körperliche Nebenwirkungen geschädigt

Mit der Behandlung verhindere ich Entwicklungsschritte; es kann nicht an der

Auseinandersetzung mit der ADHS- Problematik wachsen

Das Kind erleidet Beschämungen wegen der Medikation

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Wirkungsweise der Medikamente

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Behandlungsmöglichkeiten

Medikamente? Psychostimulans oder ADPsychostimulantien wie Ritalin( Methylphenidat)gehören zu der Gruppe der AmphetamineMan fühlt sich leistungsfähiger, wacher, kann sich besser auf eine Aufgabe konzentrieren undablenkende Faktoren ausblendenRitalin wirkt regulierend auf die Neurotransmitter undbeeinflusst so Denken, Fühlen, Aufmerksamkeit und Wachheit

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Verbesserte Konzentration Rückgang der motorischen UnruheGesteigerte AusdauerVerminderte AblenkbarkeitVerringerung der ImpulsivitätVorsicht bei Ticstörungen, Epilepsie oder HerzkrankheitenRitalin sollte immer Teil eines umfassenden Behandlungsplans sein

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ElternberatungFördermassnahmen bei vorhandenenTeilleistungsproblemen wie motorischeEntwicklungsstörung, Lese - oder RechtschreibstörungPsychomotorikErgotherapieVerhaltenstherapie

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Alternative MethodenHomöopathieErnährungKinesiologieNeurofeedbackAutogenes Training

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Behandlungsziele

Unmittelbar:

Verbesserung von Aufmerksamkeit und Konzentration

Impulskontrolle und motorische Koordination

Übergeordnet:

Verbesserung der sozialen Integration,Minderung von Misserfolgserfahrungen

auf allen Ebenen, Kompensation von Teilleistungsschwächen, adäquates

schulisches Umsetzen des Potentials, Vermeiden sekundärer Störungen

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Behandlungsziele

Informationen für Eltern , Kind und Lehrpersonen über Charakter und Verlauf der

Störung

ADHS als bleibende Eigenheit des Kindes akzeptieren

Beratung im Sinne eines auf lange Frist angelegten Coachings für alle Beteiligten

Haltung: "Du bist anders, aber Du bist trotzdem in Ordnung."

Statt: "Du musst Dich ändern, wir schaffen das gemeinsam."

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Kinder mit ADHS in der SchuleHilfestellungen für einen erfolgreichen Unterricht Mangelnde Selbststeuerungsfähigkeit können unterstützt

werden durchStruktur und positive VerstärkungSpannenden UnterrichtMangelnde Daueraufmerksamkeitsspanne; keine langen

AufgabenstellungenVerringerte Speicherkapazität des Arbeitsgedächtnisses; nicht

zuviele Informationen auf einmalSchnelle Belohnungen und ErfolgeUnterstützung im ZeitmanagementWichtige Informationen knapp, klar, mehrmals wiederholenVergesslichkeit bedingt zum Beispiel Hausaufgabenheft oder Notizbuch

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Kinder mit ADHS in der SchuleAchten auf richtiges LernumfeldArbeitsplatz, eventuell eigener ArbeitstischBetroffene nicht zusammensitzen lassen, sondern neben ruhigeren Nachbarn setzenWenig LärmAufgeräumtes PultRuhige Lernecke einrichtenUnterricht kalkulierbar und vorhersehbar gestaltenUnterrichtsphase von 10-15 Minuten kann schon sehr lange seinEinsetzen von Farben um die Aufmerksamkeit zu erhöhenKörperliche Bewegung zum Ausgleich und um Aufmerksamkeit wiederherzustellen

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Was können wir als Lehrer tun?

Wie kann man Aufmerksamkeit lernen und verbessern?Entwicklungshelfer sein für die Entwicklung der

Aufmerksamfähigkeit

Elternabende zum Thema organisieren

Im Unterricht: Impulse wohl dosieren, Reizüberflutung

vermeiden

Unterstützen und steuern so viel und so lange wie möglich

( den Kindern fehlt es an Selbststeuerung)

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Voraussetzungen zum LernenNeurobiologische AspekteEmotionale AspekteKognitive AspekteSoziale AspektePflegen von Ruhe- und KonzentrationszeitenSpiele, die die Aufmerksamkeit fördernRuherituale z.B. Entspannungsübungen, Wahrnehmungsübungen für alle fünf SinneFünf- Minuten- Musik hören

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Aufmerksamkeit, Lernen und Motivation

Arbeitsgedächtnis (= früher Kurzzeitgedächtnis) umfasst Zeitspannen von

Sekunden zu wenigen Minuten

Hat eine Speicherkapazität von 5-9 Elementen, meistens 7

Ist trainierbar, Wechselwirkungen zum Langzeitspeicher

Ordnung und gute Organisation hilft der Aufmerksamkeit

Lernumgebung gestalten ( Ruhe und Ueberblick)

Umgang mit Computer und TV ( Bildschirmkonsum kann die Gehirn- und

Gesundheitsentwicklung von Kindern und Jugendlichen nachhaltig und je

nach Dosis ungünstig beeinflussen, M.Spitzer 2005)

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Was können wir als Lehrer tun?Elf Grundprinzipien1. Behalten Sie die Übersicht2. Überprüfen Sie die Zusammensetzung der Klasse3. Überprüfen Sie die Organisation des Klassenzimmers4. Gestalten Sie den Unterricht möglichst strukturiert und abwechslungsreich5. Stärken Sie ihre positive Beziehung zum Kind6. Sprechen Sie die Probleme an7. Stellen Sie klare Regeln auf8. Loben Sie das Kind häufig und unmittelbar9. Seien Sie konsequent10. Leiten Sie das Kind zur Selbstkontrolle an11. Halten Sie einen engen Kontakt zu den Eltern

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Umgang mit spezifischen LernproblemenSchreiben und LesenRechnenHausaufgabenUmgang mit VerhaltensauffälligkeitenTechniken zur Veränderung des VerhaltensTokensystemeVerträgeTime-outSelbstinstruktionstrainingCheckliste

herzlich willkommen in der phz 8.11.11 und 22.11.11

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