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ANGIOLOGA Y CIRUGA VASCULAR

Definicin

Disciplina dedicada a la profilaxis, estudio, docencia y tratamiento mdico yquirrgico de las enfermedades vasculares exceptuando las cardiacas y lasintracraneales.

Se trata de una especialidad mdico quirrgica que abarca un amplio abanico depatologas e intervenciones.

Evolucin histrica

El profesor no le dio importancia de cara al examen sino a nivel de culturageneral (vamos, que en el examen no entra pero que est bien saberlo por curiosidad!.

Ciru!a arterial"

S#I#" #mbrosio $ar" primera ligadura vascular $ie%&os 'e uerra (se produce un auge en la medicina y en nuevas tcnicas

quirrgicas!"

%. %& 'uerra undial" primeras anastomosis). )& 'uerra undial" anestesia epidural y bloqueo parasimptico*. 'uerra de +orea" primeros omoin-ertos y autoin-ertos.

S##"- ()(*" +arrel" primera anastomosis uniendo cabo distal y proximal de

un vaso.- ()+," 'ross" ligadura ductos- ()-(" +rafoord" coartacin aorta- De.a/e01Coole0" aneurisma torcico- Ci' Dos Santos" /romboendarterectoma- 2oart0"tromboembolectoma.- Sustitucin 'el %aterial"Sinttico (%012342!, Dacron (%042! $/5E

(%062302!, endoprtesis.

Ciru!a venosa"

S#I#" Ec7" #nastomosis $orto3+ava (%644! S##"

- ()3*" +arrel" sutura venosa- ()3+" Exner" transplante yugular- ()34" 'utrie" #nastomosis #8- 5arren1 6usni" interposicin safena- ()-,"9istner y /eari" interposicin vena valvulada.

- Coc/et"tratamiento de perforantes- Linton " :dem Sudfascial

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- ()43"#lma" /ransplante de vena autloga- Celsus 7"tratamiento de las varices- ()44";ller" aplicacin de ligaduras

Ciru!a linf8tica"

S##"- ()-*"9inmot" linfografa- ()7,1(),3"egni" ciruga linfo3venosa

9:to'os 'iansticos"

#rteriografa" Dos Santos %0)6

/#+ (%062! ?

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=atolo!a linfo1venosa

Es una patologa de 8EA/#, en la que se produce un retraso en el drena-e y lasangre no regresa con normalidad, por lo que ay un estancamiento distal de la misma.

Signos y sntomas ms frecuentes"- Edema- Dolor- $esadeB (lceras venosas!- #lteraciones trficas

=atolo!a %i>ta

5stulas #8 y pacientes con ambas patologas.

Dianstico" E>&loracin vascular(; E>&loracin arterial

Exploracin fsica:

Ins&eccin

Auscultacin 'e so&los (dansoplo las estenosis F 42G!

=al&acin"

- /emperatura" se palpa con el dorso de la manoy siempre comparando la temperatura

bilateralmente para poder comparar.

- $ulsos" se le da valores del 2 (ausente! al H(normal!

- asas" presentes o no presentes y a nivel"+arotdeoumeral

:laco5emoral$oplteo.

Pruebas complementarias:

No invasivas" no son agresivasy se pueden reproducir cuantas veces se quiera.

- Oscilo%etr!a"muy inespecfica. tiliBa un manguito de presin que se

mueve cuando entra sangre y da un latido, por tanto, slo es til cuando noay sangre y no se registra presin en el vaso estudiado.

*

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- =letis%oraf!a;- 2oto&letis%oraf!a &ostis?ue%ia;- Do&&ler@doppler colorItranscraneal.

- =ruea 'e esfuerBo" El paciente corre en una cinta y se van midiendo laspresiones de la vasculariBacin. Es una prueba con buenos resultados, perocon el inconveniente de que no puede ser usada en pacientes cardipatas

porque se les puede desencadenar un angor de esfuerBo antes de obtenerlos resultados.

- n'ice toillo1raBo I$." Se utiliBa para la evaluacin de la patologaarterial. Se define como el cociente entre la presin arterial sistlicamaleolar y la presin arterial sistlica en el brazo. El :/> es unaexploracin no invasiva til para valorar la existencia de isquemia en losmiembros inferiores que tiene los siguientes valores predictivos"

a El valor nor%al es (. 8alores por 'eao 'e (son patolgicos.c 8alores por 'eao 'e 3F4 estara indicado realiBar arteriografa.' Si la presin arterial es -3 %%6"bypass femoro3poplteo.e Si existe dolor en reposo y la presin arterial no supera los 3 %%6"

simpatectoma.f # la ora de realiBar una amputacin, valores 'e I$. H3

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- R> 99II" si observamos calcificaciones en las arterias sospecar depatologa arterial y remitirlo al servicio de ciruga vascular para estudio.

KNO$A" las %arca'as en nerita son las %8s utiliBa'as;

Invasivas"

- Arterioraf!a;- Arterioraf!a 'iital;- D;I;V;A" arteriografa digital va venosa. Se trata de una tcnica en la que

se introduce contraste intravenoso y aprovecando los avancestecnolgicos de los nuevos angigrafos, se obtienen imgenes arteriales. Elresultado es una reconstruccin arterial pero con una resolucin de ba-acalidad que permite una valoracin en casos muy seleccionados. Se puederealiBar de manera ambulatoria. Aas imgenes obtenidas mucas veces noson buenas porque se superponen los gases e impiden la visibilidad. Enestos casos se realiBa una arteriografa va directa.

- Aniosco&ia;- ECO intraarterial;

*; E>&loracin venosa

Ins&eccin; E'e%a" la localiBacin del edema nos va a determinar la localiBacin del la

trombosis.

$ra0ectos varicosos"

Sc=artB. $ertes /rendelemburg.

$ra0ectos fleotro%ticos"

'ibs. omans. Ao=emberg.

Pruebas complementarias

K

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L No invasivas

- Dopplervalsalva.

- Eco3 doppler. - Dopplercolor.

- $letismografa" El flu-o sanguneo de las extremidades superiores einferiores, o de una parte de ellas, puede ser medido registrando lafrecuencia inicial del aumento del volumen cuando el flu-o venoso esinterrumpido de manera repentina. En la prctica, esto se realiBa mediante elempleo de un manguito neumtico, que se insufla la parte proximal del lugardonde se a ubicado el sensor pletismogrfico (pletismgrafo!. Aa presinde oclusin debe ser mayor que la presin venosa, pero menor que la

presin arterial para no interrumpir este flu-o sanguneo. Esta tcnica tieneun gran valor en el estudio de todas las patologas venosas.

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Invasivas

- 5ibringeno marcado" se utiliBa nicamente cuando el trombo est enproceso de formacin.

- 5lebogammagrafa" til en el estudio de la ventilacin3perfusinpulmonar y trombosis venosas.

- 5lebografa.

El fibringeno marcado nos permiteobservar aquellas Bonas donde se a producido

mayor captacin del fibringeno. Esas Bonas demayor captacin nos informan de una posiblesospeca de formacin de trombo.

$MCNICAS UIRRGICAS EN CIRUGA VASCULAR

+on todas estas tcnicas lo que se intenta es me-orar la ciruga vascular, cirugaque nos va a permitir realiBar puentes de unin entre un sector sano y otro sector sano.

(; $ER9INOLOGA UIRRGICA

@stomia" agu-ero(arteriostoma" agu-ero en unaarteria!.

Ectoma" quitar

(tromboarterioectoma" quitar un trombo de una arteria!. #nastomosis" unin. Sutura. $atc" parce. $ermite aumentar el calibre del vaso, por lo que llega mayor

cantidad de sangre a Bonas distales pero no de manera directa como con un

bypass.

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/rombosis femoral iBquierda

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/romboembolectomia" quitar mbolo. /romboendarterectomia" quitar mbolo y poner arteria. Simpatectoma" vasculariBacin indirecta. Se trata de destruir el simptico de la

Bona afectada, para evitar vasoconstricciones y mantener los vasos ms abiertos. >ypass" puentes. $lastia. Extraanatmico" el mdico se inventa otra anatoma vascular para reparar un

daMo, sin seguir los patrones normales de la anatoma.

*; $RONCOS SU=RAAPR$ICOS;

Endarterectoma carotdea" consistes en abrir la cartida, limpiar la placa y volvera cerrar. En mu-eres cuando se utiliBa esta tcnica ay que poner casi siempre un

parce (patc!. Se produce una reaccin miointimal que provoca la prdida decalibre y que el vaso se estenose. # su veB puede ser"

- +on sunt" tubo de plstico que nos permite no de-ar a la arteria sin flu-o.- Sin sunt.

+uando se campla la arteria cartida se produce un mecanismo de

compensacin que ace que en el emisferio contrario fluya la cantidad de sangrenecesaria como para no tener que poner un sunt. #ctualmente este tipo deintervenciones se realiBan con control neurofisiolgico.

?esolucin de 9in7ing" curvaturas de la arteria que provocan un flu-o turbulento.- Seccin arterial y anastomosis trmino3terminal.- Seccin, sutura y reimplantacin.

/umores del glomus. /umores del cuello con afectacin arterial.

?eimplantacin de ramas.- 8ertebral en cartida.- Subclavia en cartida.

>ypass extraanatmicos.- +artido.carotideo contralateral.- Subclavio3carotdeo contralateral.- Subclavio3subclavio.contralateral.

/cnicas de descompresin del estreco superior" la compresin del estrecosuperior se produce por dos causas principalmente"

- +ompresin de los escalenos L Seccin de los escalenos.- %& costilla aberrante L Extirpacin de la %& costilla.

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+; $ERRI$ORIO DE LOS 99SS;

#rteria axilar" sobre todo por traumatismos, cadas y luxaciones.- /romboembolectomas (raro!.

- ?eparacin de traumatismos.

#rteria umeral- /romboembolectomas (frecuente!" a nivel del codo.- 5#8 (fstulas arterio3venosas! por emodilisis.

>ifurcacin umeral.- /romboembolectomas (muy frecuente!.

#rteria radial

- 5#8 por emodilisis.- ?eparacin traumatismos.

#rteria cubital.- ?eaparacin por traumatismos.

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#orto3artico. #orto3iliaco uni o bilateral. #orto3bifemoral.

- Extraanatmicos"

5moro3femoral. #xilo3femoral uni o bilateral" se lleva a cabo en circunstancias

especiales, en pacientes que an sido intervenidos en varias ocasiones delabdomen (abdomen ostil!. ?ealiBar una intervencin quirrgica en unabdomen tan frgil es ms arriesgado que realiBar la operacin desde elnivel axilar. En pacientes tratados con quimioterapia tambin se suelerealiBar esta intervencin.

6. $ERRI$ORIO DE LOS 99II sector %8s frecuente; 6unter;

$atologa obstructiva.

- >ypass" %& y )& porcin popltea $/5Eprtesis. *& y distales 8S: in situ o invertida" en este tipo de intervenciones ay que

tener en cuenta el calibre de la arteria afectada y el de la vena safenainterna que va a ser el bypass.

>ypass con 8S: in situ" los calibres de la arteriay la vena son similares, con lo que supone unagran venta-a sobre la tcnica con la 8S:invertida. El problema de este bypass surge

cuando se restablece el flu-o a travs de la vena,puesto que el flu-o arterial va en sentido opuestoal venoso. Esto es importante, ya que lacirculacin de la sangre que iba por la vena sevea favorecida por la existencia de las vlvulasvenosas, y si aora, circula sangre en sentidocontrario (sangre arterial!, las vlvulas se cierran e impiden el paso dela sangre, con lo que se quedara estancada y abra una rotura de lavena.

Entonces, para solucionar este inconveniente, lo que se acees romper las vlvulas venosas con un catter para que el nuevo flu-oarterial no tenga ningn impedimento para circular libremente.

>ypass con 8S: invertida" consiste en seccionar un fragmento de venay utiliBarla como bypass arterial. #l empatarla, abra que cambiarle elsentido para que el flu-o vaya a favor de las vlvulas.

- ?evasculariBacin indirecta" Simpatectoma lumbar. $rofundoplastia.

+iruga de la isquemia aguda.

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- /rombectoma.- /romboembolctoma.- ?etirada de material trombtico con catter de 5ogarty.- +iruga de pseudoaneurisma.

- Drena-e de ematoma y reparacin de la arteria.- :nyeccin de trombina ba-o control ecogrfico" con la inyeccin de trombina

lo que se consigue es formar un trombo en el aneurisma generando con elloun ematoma pulstil. Este ematoma que se a generado se comportarcomo cualquier ematoma absorbindose con el tiempo.

- 5asciotomas y descompresin" consiste en realiBar agu-eros en las fasciasmusculares que solapan a los vasos sometidos a un proceso quirrgico, paraevitar la formacin de edema que pueda volver a comprimirlos.

#mputaciones"

- Supracondilea- :nfracondilea- Syme

- /ransmetatarsiana- Dedos

- 8arices" 8aricectomia Aigadura de perforantes insuficientes Aigaduras de cayados safena extrena o interna

7; ENDOCIRUGA

#ngioplastia percutnea" ampliacin de la luB vascular desde la propia luB conbaln de dilatacin.

+olocacin de endoprtesis por puncin o diseccin femoral, siendo laendoprtesis una malla metlica autoexpansible recubierta o no de material

protsico. /ambin puede colocarse un stent. Sector carotideo" +asos muy seleccionados

#orta torcica" /cnica de eleccin

#orta abdominal"

- ?iesgo anestsico #S# ::: P #S# :8- Aaparotomas previas-

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- 8.S.:.Q 8.S.E.Q 8. ?adial etcC eterlogos"

- #rterias de cadver criopreservadas Sintticos"

- Dacron" tela tricotada impregnada

- $./.5.E." plstico

NN :magen" mano de un paciente que por error inyect cocana en su mano y sufre unanecrosis vascular.

%)