hersenstimultie bij ziekte van parkinson indicaties - contra-indicaties - timing rianne esselink...
TRANSCRIPT
ParCParkinsonCenter NijmegenParCParkinsonCenter Nijmegen
Hersenstimultie bij ziekte van Parkinson
Indicaties - contra-indicaties - timing
Rianne Esselink
Neuroloog
UMC St. Radboud
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Klinische diagnose ziekte van Parkinson
≥ 2 kenmerken:
• Bradykinesie/traagheid
• Rusttremor
• Rigiditeit/stijfheid
• Houdingsinstabiliteit
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
…
Ziekte met veel facetten
Emotie
depressie
angst
Cognitie
dementie
delier
Motoriek
spraaklopen
kramp
beven
maskergelaat
fijne motoriektrager
gebogen postuur
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Plasmaspiegels levodopaLangdurig gebruik
Gewenste range (‘ON’)
Dosis 1
Dosis 2
Overmatig effect (dyskinesieën)
Te weinig effect (‘OFF’)
Dosis 3
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Belangrijke red flags (twijfel aan diagnose ziekte van Parkinson)
Onvoldoende reactie op levodopa
• Vroege valneiging (<1e ziektejaar)
• ‘Rolstoel teken’
• Snelle progressie
• Stapsgewijze progressie
• Andere neurologische afwijkingen
Dementie
Vroege autonome functiestoornissen
Oogbewegingsstoornissen
Coördinatie stoornissen
Etc
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Alvorens te besluiten tot operatie
• Veel factoren van invloed op (neven)-effecten van operatie
• Individueel risk - benefit profiel maken
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Effecten van STN stimulatie (1)
50-60% verbetering UPDRS 3 “off fase”
• Mn tremor, bradykinesie/traagheid en rigiditeit/stijfheid
• Mindere mate lopen en balans
• Gering effect op spraak
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
UPDRS 3
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Effecten van STN stimulatie (2)
•0-30% UPDRS 3 “on fase”
•60-80% dyskinesieën on fase
•Off dystonieën verminderen of verdwijnen
•ADL verbeterd significant
•Minder tijd in “off fase”
•Medicatie reductie (30-60%)
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Lange termijn resultaten STN stimulatie
Tot 5 jaar
•Symptoom verbetering blijft stabiel
•Medicatie reductie kan gehandhaafd blijven
•Effect op tremor, rigiditeit bradykinesie en dyskinesie =
•Effect op axiale symptomen neemt meer af
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Bijwerkingen van STN stimulatie (1)
50% vd patienten 20% vd patienten heeft blijvende bijwerkingen
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Bijwerkingen van STN stimulatie (2)
• Bloeding en infectie (2-4%)
• Overlijden (1%)
• Cognitief, stemming en gedrag (28% blijvend 6%)
• Spraak problemen (11% blijvend 8%)
• Ooglid apraxie (4%)
• Hardware: elektrodes verplaatst / gebroken (4%)
• Dyskinesieen (3%)
• Loop en balans problemen (3%)
• etc
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Voorspellers van gunstig effect
•Goede pre-operatieve levodopa respons
•Jongere leeftijd
•Goede pull test
•Kortere ziekte duur
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Stereotaxie indicaties PD
Ziekte van Parkinson
UPDRS 3 off ± > 30/108
Goede verbetering op levodopa
Tekortschieten van medicatie
• respons fluctuaties
• levodopa geïnduceerde dyskinesieën
• pijnlijke dystonie
Geïsoleerde tremor die niet op medicatie reageert
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Plasmaspiegels levodopaLangdurig gebruik
Gewenste range (‘ON’)
Dosis 1
Dosis 2
Overmatig effect (dyskinesieën)
Te weinig effect (‘OFF’)
Dosis 3
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Stereotaxie: contra-indicaties (1)
• Parkinsonisme niet door ziekte van Parkinson
• Dementie
• Ernstige depressie/ psychose ttv operatie
• Belangrijkste probleem lopen/balans en/of spraak niet levodopa responsief
• H&Y (4) 5 in beste “on”-fase
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Stereotaxie: contra-indicaties (2)
• Andere ziekten die operatie risicovol maken
• Andere ziekten waardoor korte levensverwachting
• Afwijkingen CT/MRI (atrofie/vasculair)
• Lft >70 jaar is relatieve contra-indicatie
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Geen operatie voor non-motor bijwerkingen van medicatie
Hypothese:
Non-motor bijwerkingen van medicatie verdwijnen als medicatie verlaagd wordt na operatie
Praktijk werkt anders:
Het feit dat deze problemen optreden geeft uitgebreidheid van ziekte proces aan.
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Timing van operatie
Niet te vroeg
•Nog goed effect medicatie
•Relatief weinig beperkingen
•Tegenover risico op bijwerkingen
Niet te laat
•Te veel beperkingen, te weinig effect van operatie.
•Al gestopt met werken door beperkingen
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Welke operatie heeft voorkeur
Ziekte van Parkinson
•STN stimulatie bilateraal
•Pallidum stimulatie
•Unilaterale pallidotomie
Zelden
•Thalamus stimulatie of tomie
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Wie verwijzen voor stereotaxie
•Ziekte van Parkinson
•Goede levodopa response op parkinsons symptomen
•Ondanks optimale medicatie
•Responsfluctuaties
•Dyskinesieën
•Dystonieën
•Zelfstandig in on fase
•Apomorfine/duodopa e.d. hoeft niet te zijn geprobeerd
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Groningen
Enschede
Tilburg
Amsterdam (AMC)
Leiden – Den Haag
Maastricht
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Wie niet doorverwijzen
•Duidelijke cognitieve functie stoornissen
(cave anticholinergica:akineton of artane)
•Ernstige depressie
•Matige tot ernstige hallucinaties / delier
•Ernstige loop en balansstoornissen die niet of nauwelijks dopa responsief zijn
•Patienten ouder dan 70-75 (relatieve contra indicatie)
•Ernstige bijkomende aandoeningen
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Screening voor stereotaxie
•Levodopa respons UPDRS 3 (suprathreshold dosis)
•CT/MRI hersenen
•NPO (cognitie stemming gedrag)
•Algemeen: lab ECG X-thorax
•Goed gesprek over individuele voor en nadelen
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Voor besluitvorming wel of niet opereren
Individueel risk – benefit profiel maken
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Waarborg reële verwachtingen
• Goede voorlichting over operatie zelf
• Goede voorlichting over (neven)effecten
• Niet alle klachten kunnen verholpen worden
• Ziekte proces gaat door
• Periode van weken tot maanden om goed in te stellen
• Check of patient reële verwachtingen heeft
Bij twijfel over operatie: altijd verwijzen
Video
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Casus 1
• Man 68 jaar
• 15 jaar ziekte van Parkinson
• Goed effect van medicatie
• Veel on/off fluctuaties en on fase dyskinesieën
• Geheugen wat minder
• Meer moeite met dubbeltaken en iets trager
• Weinig belemmering van cognitie in dagelijks leven
Operatie?
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Casus 2
• Vrouw 72 jaar
• 12 jaar ziekte van Parkinson
• Goed effect van medicatie
• Veel on/off fluctuaties en geringe dyskinesieën
• Geheugen wat minder
• Voorgeschiedenis: herseninfarct en hartritme stoornissen
• Medicatie overig: orale anti-coagulantie
• MRI veel witte stof afwijkingen
Operatie?
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Casus 3
• Man 45 jaar
• 4 jaar ziekte van Parkinson vnl hevige tremor
• Medicatie (van alles geprobeerd) geen effect op tremor
• Verder goed mobiel en weinig klachten van parkinson
• Veel hinder in dagelijks leven van de tremor
• Zit nu 3 maanden in ziekte wet
Operatie?
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Casus 4
• Man 59 jaar
• 10 jaar ziekte van Parkinson
• Goed effect van medicatie (heeft oa dopa agonisten)
• Veel on/off fluctuaties en on fase dyskinesieën
• Geheugen goed
• VG 4x episode met ernstige depressie
• Af en toe hallucinaties
• Hypersexualiteit
• Exorbitant koopgedrag via internet, leidend tot grote schulden
• Ziet zelf geen enkele belemmering voor operatie, integendeel, hij denk dat het voor hem DE oplossing is
Operatie?