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Herpes corneae
14.20 – 14.40
Jürg Messerli
Augenklinik
Spezialkliniken
Swiss Academyof OphthalmologyCONGRESS28. Februar – 2. März 2018
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Übersicht Einleitung Epidemiologie Das Herpes-Virus Biologie der Herpesviren – Tropismus / Latenz und Reaktivierung Diagnostik
Spezielle Fragen− Abrasion− Steroide zum Aufhellen?− Pharmakologie der Virostatika− Prophylaxe, HEDS Studie− Sklerallinsen− Chirurgische Therapie− Ausblick, Impfung, neue Medikamente?
Zusammenfassung
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Neurotrophe Keratitis
VZV üblicherweise schwerer• globaler Verlust der Sensibilität auf der Hornhaut• globaler Verlust auf der Bindehaut
HSV üblicherweise weniger schwer• selten global• selten auf der Bindehaut
Airvote
A Bild links = HSV Bild rechts = HSVB Bild links = VZV Bild rechts = VZVC Bild links = HSV Bild rechts = VZVD Bild links = VZV Bild rechts = HSVE
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Neurotrophe Keratitis
VZV üblicherweise schwerer• globaler Verlust der Sensibilität auf der Hornhaut• globaler Verlust auf der Bindehaut
HSV üblicherweise weniger schwer• selten global• selten auf der Bindehaut
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Herpes simplex und Varizella zoster
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Häufigkeit der okulären Herpeserkrankung
• Wichtige Ursache der infektiösen Erblindung in entwickelten Ländern• weltweit 1.5 Mio. Neuerkrankungen pro Jahr und 9 Millionen Rezidive• in den USA Prävalenz von 500.000 okulären Erkrankten. • 40.000 Neuerkrankungen/Rezidive/Jahr
Rezidivrate• 27 % im ersten Jahr• 50 % in den ersten fünf Jahren• 63 % innerhalb von 20 Jahren
• Behandlungskosten in den USA• 18.000.000 USD/Jahr• 450.000 Arbeitstage fallen aus
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Visus < 0.5 nach stromaler HSV Keratitis
39%
58%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
5 Jahre
stromale KeratitisEndotheliitis
für die Sehschärfe sind Hornhautnarben katastrophal !
Hornhautnarben entstehen in 18-28 % der HSV Fälle mit Augenbeteiligung, Sehschärfe
< 0,2 in 3-12 %,< 0,5 in 10-15 %
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56.30%
9.80%
4%
29.50%
1.80%1.10% 2.50%
DendriticaGeographicaPunctataStromalUlzeraLimbalandere
Herpetische Keratitis: Verteilung der klinischen Formennach M. Labetoulle
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Modifikatoren: Entscheidende Faktoren für den Schweregrad und die Rezidivhäufigkeit des okulären HSV-1
• Virulenz des Stammes• Empfänglichkeit des Wirtes (HIV, Immunosuppression)• lokale Empfänglichkeit des Wirt-Gewebes• erkannte Faktoren beim okulären HSV
• Kinder zeigen schwere Reformen, häufiger Rezidive und Vernarbungen• Atopie: assoziiert mit schwereren und bilateralen Erkrankungen• Kortikosteroide, Prostaglandin-Agonisten, Laserchirurgie am vorderen
Segment oder PKP können Rezidive stimulieren
• Kinder: Kinder haben generell schwerere herpetische Erkrankungen und häufigere Rezidive
• Atopie
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Immun-Stressoren
• In der HEDS Studie wurde gefolgert, dass weder Geschlecht, Ethnie, Alter noch andere Erkrankungen das Risiko einer okulären HSV Rezidivs erhöhen
• UV-Licht und systemische Erkrankungen können das Rezidiv eines orofazialen Herpes triggern, nicht aber ein Rezidiv am Auge
• Kontaktlinsen: kein Risiko
• Medikamente− Eventuell Prostaglandin-Analoga− Kortikosteroide
• Laser, Lasik• Chirurgie• perforierender Keratoplastik
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Das Herpes Virus ̶ Tropismus, Latenz und Reaktivierung Unterfamilie Genus Vertreter (Mensch)
α-Herpesviridae
Simplexvirus Humanes Herpesvirus 1
Humanes Herpesvirus 2
Varicellavirus Humanes Herpesvirus 3
β-Herpesviridae
Cytomegalovirus Humanes Herpesvirus 5
Muromegalovirus Kein
Roseolavirus Humanes Herpesvirus 6,7
γ-Herpesviridae
Lymphocryptovirus Humanes Herpesvirus 4 (Epstein Barr Virus)
Rhadinovirus Humanes Herpesvirus 8
(= Kaposi sarcoma herpes virus)
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Primärinfektion der okulären herpetischen Erkrankung
Primärinfektion üblicherweise im Kindesalter oder jungen Erwachsenenalter• milde Infektion kann das Auge, die Haut und die Schleimhäute befallen• retrograd der axonalen Transport der HSV zum Trigeminus Ganglion• die Reaktivierung im Ganglion kann sich als orofaziale oder Augen-
Entzündung zeigen
• die Hornhaut selber kann ein Reservoir für latentes HSV sein
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TropismusTrigeminusganglion
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Lytische HSV-1 Replikation in nicht-neuronalen Zellen
Herpes Simplex Virus Latency: The DNA Repair-Centered PathwayJay C. Brown Adv Virol. 2017; 2017: 7028194.
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Herpes Antikörper
Anti-HSV-Antikörper führen zu• Neutralisation von infektiösem Virus• Komplement-vermittelter Lyse von infizierten Zellen • (nur IgG und IgM können zur Lyse führen).
In der Erholungsphase nach einer Herpes-Infektion spielt der zelluläre Arm der Immunantwort eine wichtigere Rolle.
Bedeutsam auch bei akuten und rezidivierenden Entzündungen: zytotoxische T-Zellen, NK-Zellen und Makrophagen
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Kunst: Sich immer wieder fragen !
• Wieviel virale Replikation ?
• Wieviel immunologische Reaktion ?
• Anpassen der Therapie
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Fluoreszein und BengalrosaAirvote
A Fluoreszein färbt infizierte ZellenB Fluoreszein wirkt toxisch gegen VirenC Bengalrosa färbt virushaltige ZellenD Bengalrosa ist gut verträglichE Lissamingrün färbt geschädigte und abgestorbene
Zellen
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Fluoreszein und Bengalrosa
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Laborteste
• Laborteste sind bei der typischen dendritischen HSV-Läsion üblicherweise nicht nötig, sie kann zuverlässig an der Spaltlampe diagnostiziert werden
• die Teste sind oft mühselig, teuer und mit spätem Resultat; Laborteste sind bei der stromalen HSV Keratitis nicht hilfreich
• Laborteste können indiziert sein bei atypischen Fällen oder im diagnostischen Dilemma
• rezidivierende Blepharokonjunktivitis oder follikuläre Konjunktivitis• atypische dendritiforme Epitheliopathie durch Glaukom-Medikamente• persistierendes epitheliale Läsionen bei immunsupprimierten Patienten
Serologie• ist nun bei Kindern und Jugendlichen nützlich zur Diagnostik oder zum
Ausschluss einer Primärinfektion
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Hornhautsensitivität
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Stromale Keratitiden
Epitheliale Keratitiden
Dendritica
Punctata
Limbal
Geographica
Archipel
Endotheliale KeratitidenDisciform linear
diffus
nicht nekrotisier
end
nekrotisierend
Metaherpetica
(neurotroph)
Nach M. Labetoulle
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Nomenklatur der HSV Keratitis
Hornhautschicht Nomenklatur Alternative Begriffe
Epithel Epitheliale HSV Keratitis Dendritisches UlkusGeographisches Ulkus
Stroma Stromale HSV Keratitis ohne Ulzeration
Nichtnekrotisierende Keratitis
Stromale HSV Keratitis mit Ulzeration
Nekrotisierende Keratitis
Interstitielle KeratitisEndothel Endotheliale HSV Keratitis Disciformis Keratitis
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Epitheliale Keratitis
• die meisten Fälle heilen spontan ab• es gibt keinen Beweis, dass antivirale Medikamente die folgende Entwicklung
einer stromalen Keratitis oder eines epithelialen Rezidivs beeinflussen• Behandlung beschleunigt die Abheilung und reduziert möglicherweise die
dazugehörige Neuropathie
Airvote
A links Kortikosteroide indiziertB rechts Kortikosteroide indiziertC re Kortikosteroide unter Virostatikaschutz indiziertD bds Kortikosteroide kontraindiziertE
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Epitheliale Keratitis
• die meisten Fälle heilen spontan ab• es gibt keinen Beweis, dass antivirale Medikamente die folgende Entwicklung
einer stromalen Keratitis oder eines epithelialen Rezidivs beeinflussen• Behandlung beschleunigt die Abheilung und reduziert möglicherweise die
dazugehörige Neuropathie
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Epitheliale Keratitis Trifluorothymidin – orale Therapie
topisch
Trifluorothymidin 1 % 9 mal täglich ist effektiv bei der Behandlung der dendritischen und geographischen Keratitis
die topischen Virostatika sollen typischerweise nach 10-14 Tagen wegen der lokalen Toxizität abgesetzt werden
Ganciclovir 0,15 % fünfmal täglich
Aciclovir 3 % Augensalbe ist wirksam, aber nicht in den USA zugelassen
oral
• ebenso wirksam wie topische Therapie• keine Überlegenheit nachgewiesen,
keine robusten Studien• Vorteil: keine lokale Toxizität
• Aciclovir p.o. 5 × 400 g• Valaciclovir 3 x 1 g• Famciclovir 3 x 500 mg
Kortikosteroide
Kortikosteroide sollten bei epithelialen HSV Keratitiden vermieden werden. Bei Patienten mit systemischen Kortikosteroiden soll ein epithelialer Herpes
aggressiv topisch behandelt werden
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Differentaldiagnose der dendritischen Keratopathie
HSV1) Acanthamoeba2) Adenovirus3) VZV 4) Epitheliale Schlussleisten5) Epstein–Barr Virus
6) Thygeson 7) Topische Medikation (Antivirale und β-Blocker)8) Tyrosinämia Typ II9) Kontaktlinsen
Asim V FarooqArpeet ShahDeepak Shukla
Airvote
A AcanthamoebaB VZVC Epstein–Barr VirusD Topische Medikation (Antivirale und β-Blocker)E Morbus Thygeson
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Differentaldiagnose der dendritischen Keratopathie
HSV1) Acanthamoeba2) Adenovirus3) VZV 4) Epitheliale Schlussleisten5) Epstein–Barr Virus
6) Thygeson 7) Topische Medikation (Antivirale und β-Blocker)8) Tyrosinämia Typ II9) Kontaktlinsen
Asim V FarooqArpeet ShahDeepak Shukla
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HSV stromale Keratitis
• häufigste Ursache für korneale Erblindung in den USA
• HEDS Studie beendete viele frühere Diskussionen• lokale Kortikosteroide zusammen mit prophylaktischen Virostatika reduzieren
die Persistenz oder Progression der stromalen Entzündung und verkürzen die Dauer der HSV Keratitis
• eine für den Visus bedrohliche signifikante Keratitis wird mit häufigen Pred-Forte 1 % Augentropfen behandelt. Reduktion auf viermal täglich nach 7-14 Tagen. Immer kombinieren mit Virostatika
• Virostatika können beendet werden, wenn die Prednisondosis unter 1x/d geht
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Stromale herpetische Keratitis
R. Beuschel
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Stromale HerpeskeratitisSchlechte Compliance
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Stromale Herpeskeratitis
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Nekrotisierende stromale herpetische Keratitis
• seltene Form der herpetischen Keratitis• Ausschlussdiagnose nach negativen Kulturen für Pilze und Bakterien• topische antivirale Mittel können unerwünscht sein• sehr sensitiv auf topische Kortikosteroide
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Stromale Keratitis Management
• Virostatika penetrieren nicht (?) durch ein intaktes Epithel• orale Virostatika penetrieren in die Cornea und die Vorderkammer• topische Antibiotika und virostatische Mittel können bei einer nekrotisierenden
Entzündung unerwünscht seien und das klinische Bild verfälschen• eine nekrotisierende Keratitis ist sehr sensitiv für Kortikosteroide
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HSV endotheliale Keratitis
• kann mit nekrotisierender stromaler Keratitis vergesellschaftet sein• erhöhter Augeninnendruck• Trabekulitis• infektiöses Virus wurde aus Vorderkammer-Punktaten kultiviert
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Neurotrophe Keratitis
VZV üblicherweise schwerer globaler Verlust der Sensibilität auf der
Hornhaut globaler Verlust auf der Bindehaut
HSV üblicherweise weniger schwer selten global selten auf der Bindehaut
Therapieansätze reduzierte Hornhautsensibilität
sekundär nach herpetischen Infektionen
Befeuchtung mit nicht konservierten Tränen
Verschluss der Tränenpünktchen Autologes Serum, Amnionmembran Tarsorrhaphie
Virostatika austesten
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Antivirale Mittel
lokal• Trifluridin• Aciclovir• Ganciclovir
systemisch• Aciclovir• Valaciclovir• Ganciclovir• Brivudin• Famciclovir
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Source: Chapter 49. Antiviral Chemotherapy & Prophylaxis, Katzung & Trevor's Pharmacology: Examination & Board Review, 10eCitation: Trevor AJ, Katzung BG, Kruidering-Hall MM, Masters SB. Katzung & Trevor's Pharmacology: Examination & Board Review, 10e; 2013
Available at: http://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=514§ionid=41817568 Accessed: February 22, 2018Copyright © 2018 McGraw-Hill Education. All rights reserved
Mechanism of action of antiherpes agents. (Reproduced, with permission, from Katzung BG, editor: Basic & Clinical Pharmacology, 12th ed. McGraw-Hill,2012: Fig. 49–3.)
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Bioäquivalenz oralAciclovir vs. Valaciclovir
Aciclovir 5 x 400 mg
Valaciclovir 2 x 500 mg
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Antivirale MittelChemotherapeutikum Applikation Indikation
Aciclovir Zovirax™, Generika
i.v. Schwere und generalisierte HSV-Infektionen (Herpesenzephalitis, Herpes neonatorum, Herpes simplex bei Immunsuppression, Eczemaherpeticatum)
oral Herpes genitalis
lokal Herpes labialis, Herpes facialis, Herpeskeratitis
Valaciclovir Valtrex™ Generika
oral Herpes zoster Herpes genitalis, CMV
Ganciclovir Cymevene™ Virgan™ Valganciclovir
CMV; Herpes simplex
Penciclovir Fenivir™ Creme Herpes labialis, Herpes facialis
Famciclovir Famvir™ oral Herpes zoster, inklusive Zoster ophthalmicus (Therapiebeginn so früh wie möglich, spätestens innerhalb von 72 h);Herpes genitalis
Brivudin Brivex™ oral Behandlung des Herpes zoster im ersten Anfangsstadium bei immunkompetenten Erwachsenen.
Foscarnet i.v. Infektionen durch TK-negative HSV-Stämme
lokal Herpes labialis, Herpes facialis
Trifluridin Virophtha™ lokal Herpeskeratitis
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Lieferbarkeit von Zovirax AugensalbeAuskunft der Herstellerfirma GlaxoSmithKline AG Schweiz
• Im Moment ist das Präparat uneingeschränkt lieferbar. Die längere Zeit bestehenden Lieferengpässe waren durch Kapazitätsprobleme in der Manufaktur bedingt, nicht durch eventuelle Fabrikationsprobleme.
• Offenbar wurden Prioritäten gesetzt.
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Lieferbarkeit von VirganAugensalbeAuskunft der Herstellerfirma Thea Schweiz
• In der Schweiz nicht registriert. Aber in FR, DE, ua., auch in den USA
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Stromale Keratitiden
Epitheliale Keratitiden
Dendritica
Punctata
Limbal
Geographica
Archipel
Endotheliale KeratitidenDisciform linear
diffus
nicht nekrotisier
end
nekrotisierend
Metaherpetica
(neurotroph)
Nach M. Labetoulle
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Epitheliale Keratitiden
Dendritica
Punctata
Limbal
Geographica
Archipel
nekrotisierend
Metaherpetica
(neurotroph)
Nach M. Labetoulle
Steroide kontraindiziert !
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Stromale Keratitiden
Archipel
Endotheliale KeratitidenDisciform linear
diffus
nicht nekrotisier
end
Nach M. Labetoulle
Steroide indiziert !
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AusblickHelicase–Primase Komplex• Pritelivir ist ein Inhibitor des viralen Helikase-Primase-Enzymkomplexes.
Diese Virusenzyme trennen die DNA-Doppelstränge und ermöglichen so die Vermehrung der Herpesviren. Helikase-Primase-Inhibitoren hemmen die an der Entwindung des DNA-Doppelstranges und an der RNA-Primer-Synthese beteiligten Enzyme.
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Typisches Rezept bei epithelialer Keratitis
lokal systemisch
5 x/d Aciclovir Salbe 3 % bis drei Tage nach Epithelschluss
orale Therapie Aciclovir 5 x 400 mg/d während 7-14 Tagen
Anpassen der Behandlungsdauer je nach Epithelschluss
Kinder: gleiche Dosierung mit Suspension
oder 5x/d Ganciclovir 0,15 % Gel bis Epithelschluss, dann 3x/d während 7 Tagen
Valaciclovir 2 x 1 Tbl/d à 500 mg während 7-14 Tagen
Anpassen der Behandlungsdauer je nach Epithelschluss
oder Trifluorothymidin 1% zweistündlich 1 Tropfen bis Epithelschluss (max. 9 Tr/d), dann 5x/d während 7d, (totale Dauer <21 Tage)
in allen Fällen künstliche Tränen ohne Konservierungsmittel während 14 Tagen 3 bis 5x täglich
Homatropin zweimal täglich für 3 Tage ?
präventive Behandlung diskutieren
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Typisches Rezept bei nicht nekrotisierender stromaler Keratitis oder Endotheliitis
systemisch Kortikosteroide
Aciclovir 5 x/d 400 mg während 7-14 Tagen( 5x 800 mg in schweren Fällen)
Nach 48 Stunden und gesicherter Wirkung der VirostatikaDexamethason 6-8 x pro Tag, 4-6 Tage
(Prednisolonacetat 3-4 ×/d)Dosisreduktion in Schritten von 3-6 Tagen
oder Valaciclovir 2x/d × 500 mg während 7-14 Tagen (in schweren Fällen 3 x/d)
Weiterfahren der virostatischen Therapie solange KortikosteroideAciclovir 2 × 400 mg/dOder Valaciclovir 1 x/d 500 mg
10 Wochen?
Mehr !
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Typisches Rezept für Rezidivprophylaxe
systemisch Bemerkung
Valaciclovir1x 500 mg/d während 6-12 Monaten
eventuell bei häufigen Rezidiven: Verdoppelung der Dosis
oder Aciclovir 2 × 400 mg während 6-12 Monaten
künstliche Tränen ohne Konservierungsmittel 3-5 x/d
eventuell Cyclosporin 2 % 1-2 Tropfen/d, in Abhängigkeit der Entzündung
Kann Rezidive nicht vollständig verhindern (Reduktion um Hälfte)
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Überwachung der oralen Virostatika Therapie (Aciclovir oder Valaciclovir)klinische Kontrolle:• Nausea, Verdauungsstörungen• Müdigkeit• Kopfweh, Halluzinationen
Labor: (zu Beginn, nach einem Monat, dann alle 2-3 Monate)• Kreatinin, Kreatinin-Clearance
(eventuell Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz)• Leberenzyme• Blutbild inklusive Thrombozyten
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Wilhelmus K et al. N Engl J Med 1998;339:300-306
Kaplan-Meier Estimates of the Cumulative Probability of a Recurrence of Ocular HSV Disease, According to Treatment
Epitheliale Keratitis Acioclovir Placebo
Rezidive 12 Monate 18 % 30%
Blepharitis Konjunktivitis 2 % 5 %
Epitheliale Keratitis 9 % 11 %
Stromale Keratitis 8 % 13 %
Iritis 1 % 1 %
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Andere und chirurgische Massnahmen
• Kortikosteroide• Sandimmun Cyclosporin A• anti VEGF• Autologes Serum• Amnionmembran• Chirurgische Massnahmen• Keratoplastik• Tarsorrhapie
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Stromale herpetische KeratitisVersorgung mit Mini-Sklerallinsen
R. Beuschel
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Stromale herpetische KeratitisVersorgung mit Mini-Sklerallinsen
R. Beuschel
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Stromale herpetische KeratitisVersorgung mit formstabiler Kontaktlinse
R. Beuschel
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Stromale herpetische KeratitisVersorgung mit formstabiler Kontaktlinse
R. Beuschel
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Chirurgische Therapie
• Amniondeckung• Keratoplastik à chaud• Perforierende Keratoplastik• Refraktive Chirurgie ?
Lang Lang Thieme
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Fragen zur Therapie-Strategie
• Aufhellen des Stromas nach epitheliale Keratitis??• Trübungen verschwinden in der Regel spontan!
• Wie lange prophylaktisch mit Aciclovir behandeln? Es gibt Patienten mit über 20 Jahren
• Aciclovir gehört zu den fünf sichersten Medikamenten. Ich kenne die vier anderen nicht
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Impact of Genital Herpes:The Case for a Vaccine
HSV-2 HIV
Leading cause of genital ulcer disease worldwide
Neonatal herpesHIV-1 acquisition and transmission
Impact on sexual and reproductive health
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HSV Vaccines Currently in Clinical Trials
Vaccine Company Candidate Adjuvant Current Phase Results
Synthetic peptide complex with HHSP 70
Agenus HerpV32 peptides
QS-21 II, therapeutic 17% reduction inshedding
75% reduction in viral load
Recombinant subunit
Genocea GEN-003 ICP4, gD2
Matrix-M2 II, therapeutic 60% reduction in lesion rate
55% reduction in shedding
DNA vaccine Vical VCL-HB01 gD, UL46/UL46
Vaxfectin II, therapeutic Significant reduction in viral load; 57% reduction in lesions at 9 months
Replication defective HSV-2
Sanofi HSV529 NA I, prophylactic therapeutic
Pending
DNA vaccine Amedus (Australia)
Amedus gD, codon optimized
Ubiquitin tagged
II, therapeutic Interim data expected soon
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BAG-Bulletin 47 vom 20. November 2017Empfehlungen zur Impfung gegen Herpes zosterAb sofort wird in der Schweiz die Impfung gegen Herpes Zoster mit dem Impfstoff Zostavax® für Personen im Alter von 65 bis 79 Jahren sowie für in naher Zukunft immungeschwächte Patientinnen und Patienten im Alter von 50 bis 79 Jahren empfohlen. Die Frage nach der Vergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist zurzeit noch in Abklärung
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VZV und Arteriitis temporalis?
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HerpesWelche Komponenten sind wichtig?
Replikation (lytischeAktivität)
Trophische Komponente
Immuno-logische Reaktion
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Herpes – Take home
Diagnostische Teste für HSV haben eine beschränkte Sensitivität
eine epitheliale HSV Keratitis benötigt eine rein virostatische Therapie
Alle Formen von stromalen Keratitiden haben einen – wechselnden –Anteil immunologische Reaktion
eine stromale HSV Keratitis benötigt eine Kombination von Glukokortikoiden und Virostatika
Bei adäquater Dosierung haben lokale und systemische Virostatika eine adäquate therapeutische Potenz
VZV braucht die doppelten Dosen
<ahref='http://clipground.com'>http://clipground.com</a>
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Vielen Dank!
Philippe Van de Perre the lancet.com Vol 379 February 18, 2012
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Nomenklatur der HSV Keratitis
Hornhautschicht Nomenklatur Alternative Begriffe
Epithel Epitheliale HSV Keratitis Dendritisches UlkusGeographisches Ulkus
Stroma Stromale HSV Keratitis ohne Ulzeration
Nichtnekrotisierende Keratitis
Stromale HSV Keratitis mit Ulzeration
Nekrotisierende Keratitis
Interstitielle KeratitisEndothel Endotheliale HSV Keratitis Disciformis Keratitis
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Patient 1
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Atopie
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Patient 2
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Herpes zoster ?Punktion verweigert
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Herpes zoster ?Punktion verweigert
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Herpes zoster ?Punktion verweigert
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Patient 3
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Uveitis seit 2 Monaten
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Uveitis seit 2 Monaten
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VZVPunktion - PCR
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Fanta
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Reinitzer
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Wyss
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Wyss
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HerpesWelche Komponenten sind wichtig?
Replikation (lytischeAktivität)
Trophische Komponente
Immuno-logische Reaktion
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Klinische Unterschiede Herpes simplex / Varizella zoster
HSV VZVRezidive während Leben Viele Male Normalerweise 1 x
Rezidive vs Alter Abnahme Zunahme
Verteilung Haut Lokalisiert und fokal Ganzes Dermatom
Sensorische Beschwerden
leicht Schwere Schmerzen, Hypästhesie
ZNS Beteiligung Sehr wenig; manchmal Meningitis mit HSV2
CSF Pleozytose, manchmal Myelitis, Angiitis, Enzephalitis
Immunosuppression Kaum Zusammenhang Alter, Immunosuppression
Lokation der Latenz Nur Neurone Hauptsächlich Neurone
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Herpes sine Herpete
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Neurotrophe Keratitis
VZV üblicherweise schwerer• globaler Verlust der Sensibilität auf der Hornhaut• globaler Verlust auf der Bindehaut
HSV üblicherweise weniger schwer• selten global• selten auf der Bindehaut
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Typisches Rezept bei epithelialer Keratitis
• in allen Fällen künstliche Tränen ohne Konservierungsmittel während 14 Tagen 3 bis 5x täglich
• Homatropin zweimal täglich für 3 Tage
• 5 x/d Aciclovir Salbe 3 % bis drei Tage nach Epithelschlussoder • 5x/d Ganciclovir 0,15 % Gel bis Epithelschluss, dann 3x/d während 7
Tagenoder • Trifluorothymidin 1% zweistündlich 1 Tropfen bis Epithelschluss
(max. 9 Tr/d), dann 5x/d während 7d, (totale Dauer <21 Tage).
Oder• orale Therapie Aciclovir 5 x 400 mg/d während 7-14 Tagen• Anpassen der Behandlungsdauer je nach Epithelschluss• Kinder: gleiche Dosierung mit Suspension oder • Valaciclovir 2 x 1 Tbl/d à 500 mg während 7-14 Tagen• Anpassen der Behandlungsdauer je nach Epithelschluss• präventive Behandlung diskutieren
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Typisches Rezept bei nicht nekrotisierender stromaler Keratitis oder disciformer Endotheliitis• Aciclovir 5 x/d 400 mg während 7-14 Tagen
( 5x 800 mg in schweren Fällen)Oder• Valaciclovir 2x/d × 500 mg während 7-14 Tagen
(in schweren Fällen 3 x/d)
Nach 48 Stunden und gesicherter Wirkung der Virostatika• Dexamethason 6-8 x pro Tag, 4-6 Tage (Prednisolonacetat 3-4 ×/d)• Dosisreduktion in Schritten von 3-6 Tagen
Weiterfahren der virostatischen Therapie solange Kortikosteroide• Aciclovir 2 × 400 mg/d• Oder Valaciclovir 1 x/d 500 mg
• Diskussion einer Prophylaxe 10 Wochen?
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Typisches Rezept für Rezidivprophylaxe
• Valaciclovir• 1x 500 mg/d während 6-12 Monatenoder • Aciclovir • 2 × 400 mg während 6-12 Monaten• künstliche Tränen ohne Konservierungsmittel 3-5 x/d
• eventuell bei häufigen Rezidiven: Verdoppelung der Dosis
• eventuell Cyclosporin 2 % 1-2 Tropfen/d, in Abhängigkeit der Entzündung
Kann Rezidive nicht vollständig verhindern (Reduktion um Hälfte)