1. 1. Hmorragie de fin de grossesse Prsent par: Dr DOUDAKY MADI MALAI Francine, Rsidente Gynco/Obst , FMSB, UY1. Supervis par DR DOHBIT Gynco/Obst, HGOPY, UYI 5/1/2015 1
2. 2. Plan Introduction Enqute tiologique Causes non gravidique Placenta praevia Abruptio placenta Rupture utrine Hmorragie de benckiser Hmatome dcidual marginal Conclusion Rfrences 5/1/2015 2
3. 3. Introduction Definition : L'hmorragie du troisime trimestre correspond un saignement extrioris par voie vaginale partir de la 22ieme sem de grossesse (dans notre contexte 28ieme sem) . Intrt: constitue une urgence obsttricale avec risque de morbidit et de mortalit maternelle et ftale. 5/1/2015 3
4. 4. Introduction Les hmorragies endo-utrines: placenta prvia et hmatome rtroplacentaire (HRP). rupture utrine, hmatome dcidual marginal et hmorragie de Benckizer. peuvent mettre en danger rapidement la mre et l'enfant. Les hmorragies non gravidiques: saignements d'origine cervicale ou vaginal. gnralement modres et ne reprsentent pas un danger immdiat. 5/1/2015 4
5. 5. Introduction Quelque soit son origine, une valuation de l'importance de l'hmorragie et de son retentissement -quantifier l'hmorragie -prsence de caillots -retentissement maternel: coloration, TA, FC -retentissement ftal: BDCF la recherche d'une SFA ncessitant une extraction ftale souvent en urgence un examen de la patiente et ventuellement un bilan paraclinique pour rechercher une tiologie 5/1/2015 5
6. 6. Enqute tiologique Interrogatoire: GsRh AG (DDR, lchographie prcoce). atcd obsttricaux: de placenta prvia, de pr clampsie, de dcollement placentaire marginal lors des ventuelles grossesses antrieures grossesse actuelle: saignements au 1er et 2ieme trimestre, notion de pr clampsie. atcd personnels ou familiaux de trouble de la coagulation atcd de pathologie cervicale (dysplasie, ectropion,) 5/1/2015 6
7. 7. Enqute tiologique Circonstances de survenue du saignement: -spontan ou provoqu -associ ou en dehors de toute contraction utrine -associ ou non des douleurs qu'il faut dcrire: topographie, type, intensit, irradiation 5/1/2015 7
8. 8. Enqute tiologique Examen clinique Examen gnral: TA, pouls, recherche d'une pleur cutano-muqueuse (retentissement maternel de l'hmorragie.) Palpation abdominale et surtout utrine: le tonus utrin Un utrus contractur avec un mauvais relchement entre les contractions ralisant ce que l'on appelle l'utrus de bois, voque plutt un hmatome rtroplacentaire. Un utrus bien relch associ une hmorragie de sang rouge s'aggravant au cours des contractions est plutt en faveur d'un placenta prvia. 5/1/2015 8
9. 9. Enqute tiologique Examen du col au spculum: systmatique. Oriente le diagnostic vers une hmorragie d'origine endo- utrine (placenta prvia, HRP, hmatome dcidual, ) ou vers une hmorragie non gravidique d'origine cervicale (cervicite, ectropion, polype ou exceptionnellement cancer du col,). Toucher vaginal: Trs prudent et ralis aprs un contrle chographique de la localisation placentaire. Permet l'valuation des conditions cervicales (longueur, ouverture, consistance et position du col). Il est contre-indique en cas de placenta prvia. L'exploration du canal cervical peut aggraver l'hmorragie par un dcollement placentaire supplmentaire. 5/1/2015 9
10. 10. Enqute tiologique Echographie: De prfrence par voie abdominale et avant le toucher vaginal. Elle permet de poser ou d'carter le diagnostic de placenta prvia en prcisant la localisation placentaire. Elle permet quelquefois de faire le diagnostic d'un hmatome rtroplacentaire qui n'est pas toujours ais diagnostiquer l'chographie. Elle permet aussi d'liminer une mort in- utro et de raliser les mesures des paramtres ftaux . 5/1/2015 10
11. 11. Enqute tiologique Enregistrement du rythme cardiaque ftal: L'enregistrement continu du rythme cardiaque ftal la recherche dune souffrance ftale. Les autres examens: Les prlvements sanguins (GsRh, recherche des anticorps irrguliers, NFS, bilan de coagulation) doivent tre raliss au moment de poser une voie veineuse et de dbuter une ventuelle ranimation en fonction de l'importance de l'hmorragie. 5/1/2015 11
12. 12. Etiologie non gravidique Reconnues l'examen au spculum afin d'viter une hospitalisation abusive car ces hmorragies sont souvent bnignes et surviennent souvent aprs un examen gyncologique ou un rapport sexuel. 5/1/2015 12
13. 13. Etiologie non gravidique Polypes cervicaux: qu'il faut respecter pendant la grossesse car leur ablation peut tre hmorragique Ectropion: qui correspond une version et l'extriorisation de la muqueuse endocervicale qui saigne facilement au contact Cervicite Dysplasie Cancer du col Varices Condylomes acumines 5/1/2015 13
14. 14. Placenta prvia 1- Dfinition: Un placenta est dit prvia lorsquil sinsre en partie ou en totalit sur le segment infrieur Importance de lchographie dans le diagnostic au cours de la grossesse Risque de complications pouvant mettre en jeu le pronostic vital aussi bien maternel que ftal 5/1/2015 14
15. 15. Placenta prvia Le segment inferieur: Def mtrique: 70-80 mm de los interne, partie de lutrus accessible au doigt dilatation complte Def physiologique: ne participe au CU, tir par le corps durant la CU et tirant sur le col= effacement Def anatomique: partie de lutrus ou le pritoine recouvre la face ant de lutrus et continu sur la vessie 5/1/2015 15
16. 16. Placenta prvia 2-Facteurs favorisants: Multiparit Antcdents davortements et de curetages Cicatrices utrines Fibromes sous muqueux et malformations utrines Causes dhyperplacentose (grossesse multiples, incompatibilit rhsus, macrosomie) Antcdents de placenta prvia ge maternel avanc tabagisme 5/1/2015 16
17. 17. Placenta prvia 3- Classification: en rapport avec os interne Type 1: latral Type 2: marginal Type 3: partiellement recouvrant Type 4: totalement recouvrant Peut tre antrieur(A) ou postrieur(B) 5/1/2015 17
18. 18. Placenta prvia En rapport avec la svrit PP majeur: type 3 et 4 PP mineur: type 1 et 2 5/1/2015 18
19. 19. Placenta prvia 4- diagnostique Signes fonctionnels: Lhmorragie+++, cest le signe capital, faite de sang rouge, indolore, inopine, le plus souvent nocturne, favorise par les contractions utrines, au dbut souvent modre, mais ayant tendance rcidiver Signes gnraux: Selon limportance du saignement: signes de choc (sueur froides, trouble de la conscience, hypotension, tachycardie, pouls filant) 5/1/2015 19
20. 20. Placenta prvia Examen clinique: Pdt la grossesse: Utrus souple, bien relch Souvent position anormale et prsentation haute B.D.C.F. Speculum: origine endo utrine du saignement Le TV ne doit pas tre fait, sil est fait par mconnaissance: sensation dun matelas ou ponge 5/1/2015 20
21. 21. Placenta prvia Pdt le travail: Palpation et auscultation sont identique Le T.V. Est contre indiqu: sil est fait par mconnaissance , il mettra en vidence: - P.P. non recouvrant: si les mbs sont intactes, le doigt peroit des mbs rugueuses sans souplesse - P.P. recouvrant: Partiellement: languette du bord infrieur du placenta dun cot et les mbs de lautre Totalement: le placenta est peru directement 5/1/2015 21
22. 22. Placenta prvia Examens complmentaires: Echographie+++: Tout saignement du T3 de la grossesse impose de pratiquer une chographie en urgence avant de faire le T.V. Confirme le diagnostic Nature de la prsentation Recherche une malformation Recherche une ventuelle image de dcollement Aprs la dlivrance: lexamen du petit cot des membranes mesure moins de 10 cm 5/1/2015 22
23. 23. Placenta prvia 5- complications Ftales: Prmaturit Anmie Hypotrophie SFA et chronique Mortalit: gde prmaturit, procidence cordon 5/1/2015 23
24. 24. Placenta prvia Maternelles: Mortalit : Due aux hmorragies cataclysmiques, CIVD Morbidit: Anmie Complications infectieuses Accidents thrombo emboliques 5/1/2015 24
25. 25. Placenta prvia 6- prise en charge Le placenta prvia ncessite une prise en charge en milieu spcialis, avec une quipe multidisciplinaire: But: Arrter lhmorragie Compenser les pertes sanguines La conduite dpend de nombreux facteurs: Importance du saignement Terme de la grossesse Varit du PP Prsentation, dilatation cervicale, 5/1/2015 25
26. 26. Placenta prvia Au cours de la grossesse: 30 ans et trs jeune primigeste, Multiparit (frquence double G4 et triple G5) HTA gravidique et essentielle ( 50% des cas) Rupture prmature des membranes Grossesse multiple Hydramnios Tabac, cocane 5/1/2015 35
27. 36. Abruptio placenta Thrombophilie Myome utrin ATCD placenta abruptio Cordon ombilical court Race ( africaine > caucasienne ) Traumatisme (choc abdominaux) 30% inconnu 5/1/2015 36
28. 37. Abruptio placenta 4- Physiopathologie Le dcollement placentaire est initi par une hmorragie dciduale basale Au stade prcoce il se forme un hmatome dcidual division, compression et finalement destruction du placenta adjacent Au stade prcoce on peut ne pas avoir de symptme 5/1/2015 37
29. 38. Abruptio placenta Le diagnostic se fera lors de lexamen du placenta aprs la dlivrance : zone de dpression bien dlimit de quelques centimtres de diamtre sur la face maternelle recouvert dun caillot noirtre Gnralement le tissu sombre sous cette dpression correspond un infarctus du placenta 5/1/2015 38
30. 39. Abruptio placenta 5/1/2015 39 Diagnostique anatomopathologiq ue de labruptio placenta
31. 40. Abruptio placenta Un placenta fraichement dcoll peut tre semblable un placenta normal aprs la dlivrance Les artres spirales de la decidua se rompent crant un hmatome retro placentaire qui en grandissant dtruit plus de vaisseaux et dcolle de plus en plus le placenta 5/1/2015 40
32. 41. Abruptio placenta Parce que lutrus est encore distendu par le produit de conception il est incapable de se contracter suffisamment pour comprimer les vaisseaux lss qui irriguent le placenta Le sang qui schappent peut dcoller les membranes de la paroi utrine et sextrioriser ou rester compltement dans la cavit utrine 5/1/2015 41
33. 42. Abruptio placenta Au niveau de lhmatome dbute une consommation locale des facteurs de coagulation Ces facteurs de coagulation activs(thromboplastine) vont inonder la circulation maternelle CIVD Le saignement lors du placenta abruptio est essentiellement maternel, rduisant ainsi la perfusion materno-ftale, le saignement ftal survient surtout lorsquil y a des lsions au niveau du placenta. 5/1/2015 42
34. 43. Abruptio placenta Lhmatome retro placentaire est associe un infarcissement total ou partiel de lutrus(maladie de Couvelaire) . La lsion essentielle est lclatement des capillaires. Dans les formes graves, cette infiltration sanguine peut atteindre la sreuse et crer de petites fissures sur le pritoine utrin avec un petit panchement abdominal. 5/1/2015 43
35. 44. Abruptio placenta 5-Diagnostic Dbut brutale Douleur utrine type de coup de poignard , permanente, irradiant vers larrire (66%) Saignement classiquement de sang noirtre et peu abondant (78%) Hyperesthsie cutane Utrus hypertonique (17%)dit de bois, douloureux a la palpation. Contracture permanente gnant la perception de la prsentation ftale 5/1/2015 44
36. 45. Abruptio placenta Elvation brutale de la HU ou HU > AG Souffrance ftale (60%) ou MFIU (15%) Etat de choc : pleur, hypotension, prostration, froideur des extrmits Parfois lvation de pression artrielle et protinurie en cas de prclampsie Nause, vomissement 5/1/2015 45
37. 46. Abruptio placenta Formes pauci symptomatique Aspect de MAP : svt compliqu de SF (et parfois MFIU) inexplique SF isole et inexplique ou MFIU: le seul signe clinique Associes au PP: association classique et difficile a grer, la SFA permet de pencher vers lAP Forme survenant pendant le travail : (Dg difficile car les mtrorrhagies ne sont vocatrices que si les membranes sont intactes) hypertonie utrine + SFA et rduction du temps de travail5/1/2015 46
38. 47. Abruptio placenta Diagnostique chographique: les signes sont gnralement tardifs et leur absence ne doit en aucun cas faire rejeter le diagnostic dAP. Certaines tudes ont montr que les signes cho n'existent que dans 25 % des cas. L'intrt de l'cho serait dans certains cas de faire le diagnostic diffrentiel avec un placenta prvia (qui peut d'ailleurs lui tre associ, 4,5% des PP se compliquent d HRP). Lcho montre une zone anchogne lenticulaire ou finement chogne situe au niveau de la plaque basale5/1/2015 47
39. 48. Abruptio placenta Bilan biologique: NFS (Hb, PLT) GsRh, D-Dimere, PDF (en cas de CIVD: PLT , D-Dimere et PDF ), TP, TCK, ure, crat, transaminases 5/1/2015 48
40. 49. Abruptio placenta 6- prise en charge: Qualit de lenvironnement et de la surveillance: La patiente doit tre prise en charge par une quipe comprenant au minimum un obsttricien et un anesthsiste- ranimateur. Aprs le bilan initial, deux voies veineuses doivent tre installes ainsi qu'une sonde vsicale demeure qui permettra de surveiller la diurse. Les lments de la surveillance doivent tre reports sur une feuille horaire de surveillance trs dtaille. 5/1/2015 49
41. 50. Abruptio placenta Lutte contre l'hypovolmie : Elle tient compte du fait que le saignement extrioris est toujours infrieur la dperdition sanguine relle. On utilisera des culots globulaires qui sont nanmoins dpourvus de plaquettes et de facteurs V et VIII. La supplmentation de ces facteurs lorsqu'elle est indique est au mieux assure par le plasma frais congel qui a par ailleurs un rle de remplissage ou du sang frais. Les solutions cristallodes de type Ringer peuvent tre utilises. 5/1/2015 50
42. 51. Abruptio placenta Lutte contre les troubles de la coagulation : l'utilisation de plasma frais congel dcongel, ABO-compatible, permet d'apporter du fibrinogne et des facteurs de coagulation. Le plasma frais dcongel doit tre administr assez rapidement, dans les 30 minutes aprs rchauffement du fait de sa dgradation rapide. La transfusion de plaquettes (ABO-compatible) (sous forme de concentr de plaquettes) n'est utile que si l'on a un taux de plaquettes infrieur 50 000 et surtout si existent des anomalies du temps de saignement 5/1/2015 51
43. 52. Abruptio placenta Modalits de l'accouchement : Si l'accouchement a lieu, une dlivrance artificielle et une rvision utrine sont largement prconises. La qualit de la rtraction utrine doit tre vrifie, et renforce par des ocytociques ou ventuellement des analogues des PGE2. Si une csarienne est pratique, elle doit comporter une hmostase soigneuse. La rachi anesthsie est contre-indique en prsence de troubles de la coagulation. 5/1/2015 52
44. 53. Abruptio placenta Traitement obsttrical : Lorsque le ftus est mort, la voie basse est prfrable. L'amniotomie est ralise prcocement l'exception des cas o il existe un foetus trs petit, et ventuellement en position transverse. S'il n'y a pas de contre-indication on utilisera une perfusion d'ocytociques. Les dlais conseills pour l'vacuation utrine ne doivent pas excder 4, voire 12 h. Le dlai d'attente dpend aussi du bilan d'hmostase, et de l'hmodynamique maternelle. 5/1/2015 53
45. 54. Abruptio placenta Lorsque le ftus est vivant, le rythme cardiaque ftal et l'tat gnral maternel guideront la dcision. Dans l'immense majorit des cas, une csarienne sera pratique, cependant dans quelques cas (si l'HRP ne parat pas rcent) si les conditions sont trs favorables, l'accouchement par voie basse peut tre accept et dclench condition que le trac du RCF reste normal. 5/1/2015 54
46. 55. Abruptio placenta 7-complication: Maternelles Choc hypovolmique , oligo-anurie par IR (svt transitoire) Trouble de la crase sanguine/CIVD Atonie utrine par inertie (les PDF auraient un effet inhibiteur sur les CU) Hmorragie: consquence de la CIVD et de latonie utrine 5/1/2015 55
47. 56. Abruptio placenta Utrus de Couvelaire: extravasation importante de sang dans le myomtre. Lutrus a un aspect apoplectique de couleur noir violace (lors de la C/S). Ne doit pas conduire systmatiquement une hystrectomie Mort maternelle (1-3%) 5/1/2015 56
48. 57. Abruptio placenta Ftales SF Anmie Prmaturit MFIU Squelles neurologiques 5/1/2015 57
49. 58. La rupture utrine 1-Dfinition: Solution de continuit non chirurgicale, atteignant au cours de la grossesse ou au cours du travail, le corps ou le segment inferieur de lutrus Cette dfinition exclut: Lsions limites au col Perforations conscutives un curetage 5/1/2015 58
50. 59. La rupture utrine 2-Classification: Rupture de lutrus intact Rupture complte: rupture intra pritonale: quand la dchirure concerne toute lpaisseur de la paroi utrine Rupture incomplte: rupture sous pritonale; myomtre dchir mais le pritoine est intact ce qui aboutit a la constitution dun hmatome sous pritonal 5/1/2015 59
51. 60. La rupture utrine Rupture de lutrus cicatriciel Rupture complte; rupture de cicatrice; les 2 berges de la csarienne se sparent compltement; le ftus est expuls accouch dans labdomen Rupture incomplte; dhiscence de cicatrice: le pritoine reste intact; le ftus est en intra utrin, -lsions associes: vsicale, urtrale, cervicale, vaginale, atteinte des pdicules vasculaires 5/1/2015 60
52. 61. La rupture utrine 3-Etiologies: utrus sain Ruptures spontanes: Dystocies mcanique :DCP, mal prsentation, malformation ftale, cerclage laisse en place Utrus fragilise: gde multipare, atcd curetage rpt, malformation utrine Rupture provoques: Utero toniques: Pg de synthse, ocytocique Manuvres obsttricales: manuelle (VME, VMI, dgagement dystocie des paules), instrumentales5/1/2015 61
53. 62. La rupture utrine 3-Etiologie: utrus cicatriciel Mauvaise qualit de la cicatrice: incision corporale, cicatrice de RU, technique de rparation, suite de la csarienne Contrainte exerces sur la cicatrice: Toutes causes daugmentation de pression intra utrine, dystocie mcanique, ocytocique, manuvres, sur distension utrine.5/1/2015 62
54. 63. La rupture utrine 4-Diagnostique: 2 phases Synd de pr rupture (de Bandl frommel): Hypertonie utrine avec rtraction du corps utrin Etirement du segment inferieur Lutrus prend laspect dun sablier par la constitution dun anneaux de rtraction sparant le SI tir aminci du corps utrin rtract Ascension progressive de cet anneau Tension douloureuse des ligaments ronds perus la palpation comme 2 cordes symtriques, tendus des orifices inguinaux jusqu'au fond utrin La SFA est constante, la mort ftale est frquente 5/1/2015 63
55. 64. La rupture utrine La rupture utrine: Sdation brusque des douleurs et des CU procurant une fausse sensation de soulagement, parfois sensation dcoulement intra abdominale de liquide tide Les signes de choc apparaissent rapidement; hypotension, tachycardie,.. Lexamen clinique met en vidence mtrorragies Palpation de 2 masses: ftus palp sous la peau, utrus vide et rtract TV: pas de prsentation Mort ftale 5/1/2015 64
56. 65. La rupture utrine Formes cliniques: RU au cours de la grossesse: rare Au 2eme trimestre: grossesse sur utrus pseudo unicorne Au 3eme trimestre: cicatrices corporales RU sur utrus cicatriciel: la rupture est prcde par un syndrome de pr rupture: triade de Chastrusse: Douleur au niveau de la cicatrice Mtrorragies Altration des BDCF 5/1/2015 65
57. 66. La rupture utrine Formes latentes: Dcouvertes au cours dune csarienne Lors dune rvision utrine; obligatoire aprs accouchement sur UC ou aprs manuvres obsttricales Formes compliques: Rupture vsicale: suspecte devant une hmaturie Rupture ngliges; le diagnostic fait 2 3 jours aprs laccouchement par un tableau de pritonite: les lsions sont importantes type dabcs ou de ncrose 5/1/2015 66
58. 67. La rupture utrine 5- prise en charge TTT Curatif: est chirurgical; doit tre conduit sans retard Une ranimation est toujours associe Aprs extraction ventuelle du ftus et du placenta, faire linspection des lsions Le choix de la technique se fera entre la suture utrine ou lhystrectomie TTT Prventif: Sur utrus sain: dpistage de toutes les causes de dystocie Respect des rgles et pratique de lobsttrique Sur utrus cicatriciel: Apprcier la qualit de la cicatrice; type, indication suites opratoires 5/1/2015 67
59. 68. La rupture utrine Une preuve utrine (de cicatrice) nest ralises que si: une seule cicatrice utrine segmentaire transversale de bonne qualit Ftus de volume normal (