Images en Ophtalmologie • Vol. IX • no 2 • mars 201556

Cas clinique

Hémorragie rétrohyaloïdienne révélatrice d’un macroanévrisme artériel : place des traitements laserSubhyaloïd hemorrhage revealing a retinal artery macroaneurysm: laser treatmentsC. Dubois-Roussel1, B. Wolff 1, 2, O. Jankowski3, Y. Le Mer1

(1 Service du Pr Sahel, Fondation ophtalmologique A. de Rothschild, Paris ;2 centre d’exploration de la rétine Kleber, Lyon ;3 clinique Sainte-Marie, Osny)

U ne femme, âgée de 67 ans, se présente en urgence pour une baisse d’acuité visuelle de l’œil droit survenue 4 jours auparavant. Elle a pour seul anté cédent

une hypertension artérielle traitée et a été opérée d’une cataracte bilatérale 3 ans auparavant.

ExamenL’acuité visuelle est évaluée à la perception des mouvements de la main du côté droit et à 9/10 P2 du côté gauche. La pression intraoculaire est mesurée à 17 mmHg à droite et à 19 mmHg à gauche. La tension artérielle est de 140/85.

Des 2 côtés, l’examen du segment antérieur est sans particularité. L’examen du fond d’œil montre, du côté droit, une volumineuse hémorragie rétrohyaloï-dienne pré maculaire (fi gure 1). Les clichés réalisés en OCT Spectral Domain confi rment l’hémorragie prérétinienne et montrent un décollement séreux rétinien en supéromaculaire (fi gure 2).

Après 7 jours de surveillance, l’examen met en évidence la persistance de l’hémorragie rétrohyaloïdienne, avec une acuité visuelle qui reste limitée à la perception des mouvements de la main.

Un drainage de l’hémorragie par hyaloïdotomie postérieure au laser Nd:YAG (Neo dymium-doped Yttrium Aluminium Garnet) est proposé à la patiente. Après un unique impact à 5 mJ dans la partie inférieure, déclive, de l’hématome, on constate un drainage immédiat de l’hémorragie dans la cavité vitréenne (fi gure 3). L’orifi ce créé au laser dans la hyaloïde postérieure est bien visualisé sur l’OCT (fi gure 4). Une semaine plus tard, l’hémorragie intravitréenne s’est presque totalement résorbée, et le fond d’œil montre une couronne d’exsudats entourant une lésion hémorragique supéromaculaire (fi gure 5, p. 59). L’angiographie au vert d’indo cyanine et l’OCT objectivent la présence d’un macroanévrisme artériel développé aux dépens d’une branche de l’artère temporale supérieure (fi gure 6, p. 59). Après 1 mois de surveillance, l’acuité visuelle de l’œil droit est remontée à 6/10 P3 ; l’angiographie au vert d’indocyanine montre l’absence d’hyperfluorescence au sein de la lésion, traduisant la thrombose du macroanévrisme (fi gure 7, p. 59).

Macroanévrisme artériel • Hémorragie rétrohyaloïdienne.

Retinal artery macro aneu rysm • Subhyaloïd hemorrhage.

Légendes

Figure 1. Cliché Multicolor™ de l’œil droit : hémorragie rétrohyaloïdienne prémaculaire.

Figure 2. OCT maculaire de l’œil droit : hémor-ragie rétrohyaloïdienne (fl èche) et décolle-ment séreux rétinien supéro maculaire (étoile).

Figure 3. Cliché Multicolor™ de l’œil droit : drainage immédiat de l’hémorragie dans la cavité vitréenne après 1 seul impact au laser Nd:YAG.

Figure 4. OCT maculaire montrant l’ouver-ture de la hyaloïde postérieure (fl èche).

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D. Dubois-Roussel déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

Cas clinique

DiscussionLe macroanévrisme artériel rétinien représente une affection relativement rare touchant préférentiellement les patients de plus de 60 ans hypertendus. Il est le plus souvent sacciforme (rond), unilatéral, unique et localisé sur le trajet d’une artère temporale. La rupture de la barrière hématorétinienne interne à son niveau peut être responsable d’une exsudation intrarétinienne qui provoque une baisse de vision progressive lorsqu’elle atteint l’aire maculaire. Les macroanévrismes se compliquent fréquemment d’hémorragies rétrohyaloïdiennes, intra- ou sous-rétiniennes pouvant entraîner une baisse visuelle brutale.

Les macroanévrismes artériels sont généralement bien visualisés en angio-graphie à la fluorescéine. L’angiographie au vert d’indocyanine est cependant plus performante en cas d’hémorragie sous- rétinienne pouvant occasionner un masquage de la lésion vasculaire.

Le drainage d’une hémorragie rétrohyaloïdienne est indiqué en cas de persis-tance ou d’aggravation de l’hémorragie et en cas de gêne fonctionnelle majeure (patient monophtalme, contrainte professionnelle). Lorsque la composante sous-rétinienne de l’hémorragie est de petite taille ou extrafovéolaire, le rapport bénéfices/risques n’est pas en faveur de la chirurgie. Un traitement conservateur par hyaloïdotomie au laser peut alors être proposé, permettant l’évacuation de l’hémorragie prérétinienne dans la cavité vitréenne.

• Le laser Nd:YAG permet de réaliser le drainage de l’hémorragie en 1 seul impact de 2 à 10 mJ bien focalisé sur la hyaloïde dans la partie déclive de l’hématome. Avec une longueur d’onde proche de l’infrarouge (1 064 nm), le laser Nd:YAG est très bien transmis par les milieux intraoculaires et comporte donc un risque théorique important de lésion rétinienne. Il est cependant le laser le plus fréquemment employé dans cette indication, avec une bonne tolérance (1).

• Les lasers Argon (514 nm) et Krypton (647 nm) peuvent également être utilisés (2). Ils comportent un risque moins élevé de lésion iatrogène mais nécessitent plusieurs impacts (3).

Dans la majorité des cas, après leur fissuration, les macroanévrismes vont régresser spontanément en se thrombosant. La récidive hémorragique est donc rare pour un même macroanévrisme. La photocoagulation au laser n’est donc indiquée qu’en cas de phénomènes exsudatifs persistants (œdème maculaire focal, décollement séreux rétinien) avec menace pour la vision. Le but du traitement est d’obtenir une occlusion du macroanévrisme. Le principal risque est la thrombose de l’artère concernée entraînant une ischémie d’aval. Le traitement se fait par laser Argon ou Krypton ; il est soit direct (impacts sur le macroanévrisme), soit indirect (impacts autour du macroanévrisme). II

Références bibliographiques1. Durukan AH, Kerimoglu H, Erdurman C, Demirel A, Karagul S. Long-term results of Nd:YAG laser treatment for premacular subhyaloid haemorrhage owing to Valsalva retinopathy. Eye 2008;22(2):214-8.2. Kroll P, Le Mer Y. [Treatment of preretinal retrohyaloidal hemorrhage: value of early argon laser photocoagulation]. J Fr Ophtalmol 1989;12(1):61-6.3. Chen YJ, Kou HK. Krypton laser membranotomy in the treatment of dense premacular hemorrhage. Can J Ophthalmol 2004;39(7):761-6.

Légendes

Figure 5. a. Image Multicolor™ de l’œil droit : résorption de l’hémorragie prérétinienne et de l’hémor-ragie intravitréenne ; diminution de l’hémor-ragie intrarétinienne et exsudats entourant le macroanévrisme. b. Cliché en autofluorescence : hypo- autofluorescence séquellaire de la région supéromaculaire (flèche).

Figure 6. a et b. Angiographie ICG de l’œil droit aux temps précoces (a) et tardifs (b) : macro-anévrisme artériel (flèches) malgré l’effet masque de l’hémorragie. c. OCT centrée sur le macroanévrisme : on note des points hyper-réflectifs au niveau de la couche nucléaire externe, correspondant à des exsudats.

Figure 7. Angiographie au vert d’indo cyanine de l’œil droit : temps intermédiaire montrant la régression de l’hyperfluorescence au sein de l’hémor ragie, traduisant la thrombose du macro anévrisme.

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