hemoglobina glucosilada en america latina (1)

HbA1c como diagnòstico en diabetesversus

Criterio tradicional con glucosa sanguìnea

Visiòn en Mèxico y en America Latina

Sociedad Mexicana de Nutriciòn y EndocrinologìaWorld Trade Center Mèxico , D.F.Agosto 10, 2012

Dr. Alberto Solano Sànchez, FACPJefe Depto EndocrinologìaHospital Angeles del CarmenGuadalajara, Jalisco. Mèxico

NO CONFLICTOS DEINTERES

Aplicaciòn clìnica del A1c

1) Diagnòstico de diabetes (2010) 2) Diagnòstico de prediabetes como tamizaje3) Grado de control de la diabetes 4) Evaluaciòn del Rx incluyendo fàrmacos5) Riesgo de complicaciones a largo plazo6) Etc

Historia de la HbA1c o A1c• A finales de los 60’s la Hb A1 se reconoce como una forma

glicada de hemoglobina, la cual estaba aumentada en pacientes con diabetes

• En 1976 la Hemoglobina A1c (HbA1c) se propone por primera vez como un indicador tanto de la tolerancia a la glucosa como del control de la diabetes • Desde 1980 la HbA1c ha sido ampliamente aceptada como

un ìndice del promedio de glucemia en diabetes, una medida de riesgo para el desarrollo de comp. y una

medida para cuantificar la calidad del cuidado diabètico. • Desde el 2010 la ADA lo propone para el Dx de diabetes

y de pre-diabetesR: Herman WH & Cohen RM: JCEM 2012:97(4):1067-1072

¿Cuál es la mejor prueba para el Dx de diabetes?A1c vs Pruebas de glucosa sanguìnea. Una comparaciòn R:

R: Sacks, D.B: Diabetes Care 2011:34(2):518-523 • GPA: >126 mg/dl• GPP: >140 mg/dl. Es la primera en elevarse antes de la GPA• Glucemia al azar: >200 mg/dl• CTG-o: 75 g y muestras: Basal y 2 h postcarga • A1c: >6.5% (se asocia con retinopatìa)*Conclusiòn: A1C es la mejor prueba para tamizaje, Dx y evaluaciòn del

Rx, siempre y cuando se utilice el mètodo estandarizado del DCCT/UKPDS (HPLC)

• R.: Davidson, M.B. Diagnosing diabetes with glucose criteria:Worshipping a False God. Diabetes Care 2011:34(2):524-525

• Conclusiòn: La debilidad de la evidencia del criterio actual de la glucemia para diagnosticar diabetes soporta fuertemente el valor del A1c

• ¿El porque algunos pacientes tienen diabetes con un criterio y no con el otro?

•

HbA1c (A1c/eAG) y Dx de DiabetesHemoglobina Glicada o Glucosilada

• La hiperglucemia define a la diabetes y el control glucèmico es fundamental en el manejo de la enfermedad

• El nivel de A1c/eAG es una alternativa para el Dx (>6.5%) y el control a largo plazo (<7.0%, <6.5% o individualizar), asì como para valorar los CTEV del paciente y evaluar la acciòn del medicamento en uso

• El A1c/eAG tambièn es de utilidad para el diagnòstico de pre-diabetes (5.7 a 6.4%) en sujetos de alto riesgo

R: ADA: Clinical Practice Recommendations 2012:35:S18-S20.

Pagina gratuita: www.diabetes.org/diabetescare

ADA: Interpretaciòn de la HbA1c (A1c) como prueba de escrutinio

VALOR INTERPRETACION <5.4% Normal5.7 a 6.4% Riesgo alto/prediabetes, pero

requiere confirmaciòn de la prueba otro dìa

>6.5% Diabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìa

MEDICIÒN DE GLUCOSA Y SU INTERPRETACIONPrueba Resultado Diagnòstico

Glucosa en ayunas < 99 Normal mg/dl 100-125 Glucosa en ayunas alterada

>126 Diabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìa

Glucemia 2 h Post GTGo con <139 Normal75 g de carga 140-199 Intolerancia a la glucosamg/dl >200 Diabetes, pero requiere confirmaciòn

de la prueba otro dìa

HbA1c% <5.4 Normalcomo prueba 5.7-6.4 Riesgo alto/prediabetes, pero requierede escrutinio confirmaciòn de la prueba otro dìa

>6.5 Diabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìa

AACE: Endocrine Practice 2011:17(2)1-41

Diagnóstico clàsico de las diferentes anormalidades del metabolismo de los azúcares

Normal: • Glucosa en ayunas: <100 y 2 h post-CTG-o <140 mg/dl Diagnóstico de glucosa en ayuno alterada: • Glucosa en ayuno: 100 a 125 mg/dlDiagnóstico de intolerancia a la glucosa:• Glucosa 2 h post-CTG-o entre 140 y 199 mg/dl Diagnóstico de diabetes: • Cuadro clínico con las 3 Ps (poliuria, polifagia, pérdida de peso, etc)• Glucosa al azar >200 mg/dl• Glucosa en ayuno >126 mg/dl en 2 ocasiones (requiere confirmación

con CTG-o)• Glucosa >200 mg/dl 2 h post-CTG-o • HbA1c: >6.5% establecido en el 2010 (HPLC). Tiene grandes ventajas y

parece superior a la mediciòn de glucemia, aunque hay excepciones

PREDIABETESHbA1c: 5.5-6.4%

Current criteria for the diagnosis of diabetes♦ A1C >6.5%. The test should be performed in a laboratory using a method that is National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)-certified and standardized to the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) assay; or ♦ a fasting plasma glucose (FPG) >126mg/dL (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h or♦ 2-h plasma glucose >200 mg/dL (11.1 mmol/l) during an oral glucose tolerance test (OGTT). The test should be performed as described by the World Health Organization, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water; Or ♦ In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose >200 mg/dL (11.1 mmol/l); ♦ in the absence of unequivocal hyperglycemia, the result should be confirmed by repeat testing R: ADA: Clinical Practice Recommendations 2012:35:S18-S20.

Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes 2012

A1c Versus Glucose Testing: A Comparison

R: Sacks DB: Diabetes Care 2011:34(2):518-523

Diagnosing Diabetes With Glucose Criteria: Worshiping a False God

R: Davidson MB: Diabetes Care 2011:34 (2):524-527

Conclusiòn: El A1c es superior a la mediciòn de glucosa, aunque hay excepciones

REFERENCIAS BASADAS EN EVIDENCIASAmerican Diabetes Association

R: Sacks DB: Diabetes Care 2011:34(2):518-523

R: Davidson MB: Diabetes Care 2011:34 (2):524-527

Revisiòn/Comentarios/Posiciòn de la ADA

Editorial

Excepciòn del A1c para el Dx de diabetes

• Si el mètodo para medir A1c no està alineado con el utilizado por el DCCT (HPLC), el

criterio de glucosa puede utilizarse para el diagnòstico de diabetes

• La confirmaciòn de valores diagnòsticos deben utilizar la misma tècnica de prueba para evitar confusiòn, puesto que algunas

personas tienen diabetes con un mètodo, pero no con otro

A1c para el diagnòstico de diabetesVentajas:El sujeto no requiere ayunoLa muestra puede obtenerse a cualquier hora

del dìaMuy poca variabilidad biològicaMuestra estableNo se altera por factores agudos, i.e. stress,

ejercicio, enf agudasRefleja concentraciones de glucosa de largo

plazo Ensayo estandarizado en todos los

instrumentosLa seguridad de la prueba està monitoreadaMuestra ùnica, pricipalmente sange totalLa concentraciòn anticipa el desarrollo de

complicaciones microvasculares de la diabetes

Utilizado como guìa de tratamiento

Desventajas:Puede ser alterado por factores no

glucèmicos, i.e. cambios en la vida del eritrocito, etnicidad

Algunas condiciones interfieren con su mediciòn, i.e. Hemoglobinopatìas seleccionadas

Puede no estàr disponible en muchas areas o laboratorios del mundo

Costo R: Sacks DB: A1c versus Glucose

Testing. A comparison. Diabetes Care 2011:34(2):518-52

A1c para el diagnòstico de diabetesVentajas:• El sujeto no requiere ayuno• La muestra puede obtenerse a cualquier hora del dìa• Muy poca variabilidad biològica• Muestra estable• No se altera por factores agudos, i.e. stress, ejercicio, enf. agudas• Refleja concentraciones de glucosa de largo plazo • Ensayo estandarizado en todos los instrumentos• La seguridad de la prueba està monitoreada• Muestra ùnica, principalmente sange total• La concentraciòn anticipa el desarrollo de complicaciones

microvasculares de la diabetes • Utilizado como guìa de tratamiento

A1c para el diagnòstico de diabetes

Desventajas:

• Puede ser alterado por factores no glucèmicos, i.e. cambios en la vida del eritrocito, etnicidad

• Algunas condiciones interfieren con su mediciòn, i.e. Hemoglobinopatìas seleccionadas y otros

• Puede no estàr disponible en muchas areas o laboratorios del mundo

• Costo R: Sacks DB: A1c versus Glucose Testing. A comparison. Diabetes Care

2011:34(2):518-523

Glucosa plasmàtica en ayunas para el diagnòstico de diabetes

Ventajas:• El ensayo de glucosa

es automàtico• Ampliamente

utilizado• Muestra ùnica

Desventajas:• En la siguiente slide

R: Sacks DB: A1c versus Glucose Testing. A comparison. Diabetes Care 2011:34(2):518-523

Desventajas de la Glucosa en Ayunas • El paciente debe estàr en ayuno por >8 h• Grande variabilidad biològica• Variaciòn diurna• Muestras no estables• Numerosos factores alteran la concentraciòn de la glucosa, i.e.

stress o enfermedades agudas• No hay estandarizaciòn en la mediciòn de glucosa• La concentraciòn varìa con la fuente de la muestra (venosa, capilar

o sangre arterial)• La concentraciòn en sangre venosa es diferente a la del plasma• Las guìas recomiendan plasma pero muchos laboratorios miden

glucosa en suero • La glucosa en ayunas no està fuertemente ligada a las

complicaciones de la diabetes (comparado con el A1c)• Refleja homeostasis de la glucemia en un solo punto

Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa (CTG-o) • Ventajas:• Indicador sensible de riesgo de desarrollar diabetes• Marcador temprano de alteraciòn en la homeostasis de la

glucemia• Desventajas:• Falta de reproducibilidad• Preparaciòn extensa del paciente • Consume mucho tiempo e inconveniente para los pacientes• Desagradable• Costoso• Resultados influenciados por numerosos medicamentos • Sujeto a las mismas limitaciones de la glucosa en ayunas,

principalmente muestras no estables, necesidad de llevarse a cabo en la mañana, etc

JCEM 2012:97(4):1067-1072

Aunque la HbA1c tiene un gran nùmero de ventajas comparado con el criterio tradicional de glucemias, tiene un gran nùmero de desventajas.

La HbA1c debe utilizarse con mucho cuidado yen combinaciòn con el criterio tradicional de glucemia cuando se hagan

campañas de detecciòn (screening) o para el Dx de diabetes

ESTE ARTICULO ESTABLECE LAS EXCEPCIONES

HbA1c (A1c) ampliamente utilizado en las sig. condiciones

1) Como ìndice del promedio de la glucosa sanguìnea en los previos 90-120 dìas

2) Como medida de riesgo para el desarrollo de complicaciones

3) Como medida de calidad y efectividad del Rx de la diabetes (CTEV y fàrmacos)

4) En el 2010 la ADA lo propone como Dx de diabetes y de pre-diabetes, medido por el Gold Standard

Los Autores analizan las VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Factores que interfieren en la mediciòn del A1c, representando desventajas (JCEM 2012:97(4):1067-1072)

• Mètodo utilizado: Debiera ser certificado por el Programa Nacional Estandarizado de Glicohemoglobina (NGSP/HPLC)

• Hemoglobinopatias• Sìndromes talasèmicos • Factores que alteran la vida media del eritrocito y la

edad del eritrocito• Anemias• Deficiencia de hierro• Uremia• Hiperbilirrubinemia

Factores que interfieren en la mediciòn del A1c, representando desventajas

(JCEM 2012:97(4):1067-1072)

Raza y Etnia tiene variaciones en:• Sobrevida de los glòbulos rojos• Balance intra y extracelular de glucosa• Determinantes genèticas no glucèmicas de la

glicaciòn de hemoglobina • Los Afro-Americanos y los Latinos tienen

niveles màs altos que los Blancos no Hispànicos

Racial and Ethnic Differences in the Relationship between HbA1c and Blood Glucose:

Implications for the Diagnosis of DiabetesHerman W & Cohen R: JCEM 2012:97(4):1067-1072

Revisa la literatura desafiante y concluye que hasta que se conozcan mejor las diferencias raciales y ètnicas y otros factores no

glucèmicos que intervienen en la mediciòn del A1c, confiar solo en el A1c como criterio ùnico o de preferencia, crea el error sistemàtico potencial de equivocacion.

La HbA1c debe utilizarse con mucho cuidado y en combinaciòn con el criterio tradicional de glucosa cuando se hagan tamizajes y/o para establecer el diagnòstico de diabetes (El ponente està de acuerdo)

COMO ESTA EL CONTROL DE LA DIABETES

EN MEXICO Y EN AMERICA LATINA DE

ACUERDO AL NIVEL DE HbA1C

Y TAMBIEN EN USA

DECEPCIONANTE

Para pacientes adultos con DMT 2 ademàs de Dieta y EjercicioAgregar medicamentos cuando sea necesario

¿Cuál nivel de glucosa es màs importante para estabilizar los niveles de HbA1cla Glucemia en ayunas o la Glucemia Postprandial y de paso reducir complicaciones?

Recomendaciòn: Primero corregir la hiperglucemia en ayunas y si persiste alto el nivel de A1c, controlar la hiperglucemia postprandial

HbA1c y equivalente de promedio de glucemia 3 meses atràs

A1c% eAG: mg/dl

5.5 1116.0 1266.5

1407.0

1547.5 1698.0 1838,5 197

A1c% eAG: mg/dl9.0 2129.5% 22610.0 24010.5 25511.0 26911.5 28312.0 298

Para convertir mg/dl en mmol/L de glucosa, dividir entre 18 o viceversa multiplicar por 18DESGRACIA: La mayorìa de las personas mexicanas con DMT 2 tienen niveles de HbA1c mayores de 7% y solo una minorìa utiliza insulina

Relación aproximada entre los niveles de HbA1c y el promedio de Glucosa en Sangre

3303002702402101801501209060

13%12%11%10%9.0%> 8.0%< 7.0%6.0%5.0%4.0%

Porcentajede HbA1cN: 4 - 6%(Criterio anterior)

PromedioValores deglucosa ensangre en los últimos90 a 120 días Muy alto

Ideal Normal

Valores promedio de glucosa en sangre

PREDIABETES5.5 A 6.4%

La supervision de nada sirve si no va

seguida de medidas de corrección

SUPERVISION: El Mèdico y el Paciente deben establecer y lograr metas clìnicas y de laboratorio

EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 PUDIERA HABER UN PELIGRO ABAJO

Meta: HbA1c (A1c) <7.0% o màs bajo

RETINOPATIA DAÑO RENAL NEUROPATIA (>28.5%) (>40%) (19.4%)

El ABC del Rx en diabetes Metas recomendadas (ADA)

• A: A1c <7.0% o individualizar• B: Blood Pressure, PA <130/80 mm Hg

• C: Colesterol de LDL <100 mg/dl o <70 mg/dl en personas con CHD establecida

• A pesar de las recomendaciones >50% de las pacientes no logra estas metas, lo que explica gran parte de las complicaciones

Declaraciòn de Posiciòn de la ADA y EASD para el manejo de la hiperglucemia en diabetes tipo 2 en el 2012

METAS DE GLUCEMIA• HbA1c: < 7.0% (glucosa promedio 150-160 mg/dl (8.3-8.9

mmol/L)• Preprandial PG: < 130 mg/dl (<7.2 mmol/L)• Postprandial PG: <180 mg/dl (<10.0 mmol/L) INDIVIDUALIZAR METAS DE A1c ES CLAVE• Apretada 6.0-6.5%: Jòvenes, sanos• No apretada: 7.5-8.0%: Ancianos, comorbilidades,

tendencia a la hipoglucemia EVITAR HIPOGLUCEMIADiabetes Care 2012:35:1364-1379 y Diabetologia 2012:55:1577-1596

The status of diabetes care in Mexican population: Are we making a difference? Results of the National Health and Nutrition Survey 2006Clicerio González-Villalpando, MD, MACP,(1,2) Ruy López-Ridaura, MD, DSc,(1,2) Results of the National Health and Nutrition Survey 2006.Salud Publica Mex 2010;52 suppl 1:S36-S43.

Julio César Campuzano, MD, DSc,(1) María Elena González-Villalpando, MD.(2)

González-Villalpando C, López-Ridaura R,Campuzano JC, González-Villalpando ME.El cuidado de la diabetes en población mexicana¿Estamos siguiendo la estrategia correcta?Resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.González-Villalpando C, López-Ridaura R,Campuzano JC, González-Villalpando ME.

The status of diabetes care in Mexican population:

Are we making a difference? Results of the National Health and Nutrition Survey 2006

NHANES Mexicano

Clicerio González-Villalpando, MD, MACP,(1,2) Ruy López-Ridaura, MD, DSc,(1,2)

Julio César Campuzano, MD, DSc,(1) María Elena González-Villalpando, MD.(2)

R: Results of the National Health and Nutrition Survey 2006.Salud Publica Mex 2010;52 suppl 1:S36-S43.

ResumenObjetivo. Examinar indicadores para evaluar la atención de diabetes en México. Material y métodos. Se examinaron diabéticos (autorreportados, con tratamiento) con cuestionario estandarizado, antropometría, glucosa, lípidos y hemoglobina glucosilada. Los datos se analizaron estadísticamente. Resultados. De 2 644 casos, 677 no tenían acceso a atención médica (73% mujeres), la mayoría eran de comunidades rurales y hablaban un dialecto indígena. La prevalencia de obesidad en el grupo con acceso privado fue 21,2%; en personas con otro o sin acceso, fue entre 31 y 65%. El grupo sin o con educación básica fue el más común. El 76% de los casos tenían

colesterol HDL <40 mg/dl y 36% tenía hipertrigliceridemia. Sólo 6.6% tenían la HbA1c <7%. No hubo diferencias entre valores de HbA1c en el grupo con o sin acceso. La mayoría recibían hipoglucemiantes orales, muchos sin tratamiento. La

evaluación de complicaciones fue infrecuente. Conclusiones. El modelo de atención de diabetes en México es ineficaz y es preciso cambiar de paradigma.Palabras clave: diabetes; atención; control; acceso; México

RESUMEN DE LA ENCUESTA NACIONAL MEXICANA

The level of glycemic control, as judged by the values of glycohemoglobin (HbA1C), confirms a previously reported and worrisome finding.15 Only a very minor fraction of the subjects have adequate mean glycemia. This is true in all health care groups. It should be noticed that the group reported having no health care insurance and presumably are not under clinical supervision, have similar values of mean HbA1C compared to all the other groups.

El 84% de la poblaciòn muestrada estàn fuera de control y màs de la mitad (52%) de estos tenian niveles de HbA1c por arriba de 12%

Este estudio hace comparaciones en pacientes del IMSS/ISSSTE, Seguro Popular y Pràctica privada

HbA1c y Lìpidos en diferentes Instituciones en Mèxico R: Gonzalez C y cols. Salud Pùblica de Mèxico/Vol 52,

suplemento 1 de 2010

Control de diabetes en Mèxico segùn Encuesta Nacional de Salud 2006

HbA1c % Glucemia mg/dl<7.0 % 5.29% <1477.0-11.0% 38.4% 170-280>11.0% 56.2% >283 USO DE INSULINA <7.5%R: Villalpando y cols. Salud Pùblica Mex 2010;52 suppl 1:S19-S26.010

m

¿El control glucémico en México?

< 147

170 – 280

> 283

Salud Publica Mex 2010;52 suppl 1:S19-S26.010

Tratamiento con insulina en la DM Tipo 2

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

UKPDS EUA Europa AméricaLatina

México

1- Estudo sobre a prevalência do diabetes mellitus no Brasil - Ministério da Saúde – 1989

2- Scherbaum W.A. Diabetes Metab Res Rev, 2002

3- Riddle M.C. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18: S42-49.

4- Wright et al. Diabetes Care 2002; 25(2): 330–6.

5- Gagliardino et al. Rev Panam Salud Publica 2001; 10(5).

Gloria Lopez StewartI,*; Marcos TambasciaII; Juan Rosas GuzmánIII; Federico EtchegoyenIV; Jorge Ortega CarriónV; Sofia ArtemenkoVI

ILatin American Diabetes Association and Universidad de Chile, División Occidente, Santiago, Chile IIUniversity of Campinas and the Brazilian Society of Diabetes, Campinas, São Paulo, Brazil IIILatin American Diabetes Association and Guanajuato University, Mexico IVHospital Universitario Austral and Sanatorio Materdei, Buenos Aires, Argentina VClinica de la FAE Quito, Quito, Ecuador VIGlaxoSmithKline Inc., Research Triangle Park, North Carolina, United States of America

Control glucemico en 9 paises de America Latina 2005

HbA1c al diagnòstico 8.6% ± 2.3% y posteriormente 7.6% ± 1.9% De 7.0 a 8.4% el 31.1% y arriba de 8.4% el 46.6%

Lopez-Stewart y cols: Revista Panamericana de Salud Pùblica 2007:22 (1)

¿QUE SE PUEDE HACER PARA MEJORAR

EL CONTROL DE LA DIABETES

EN EL MUNDO?

SE ACEPTAN PROPUESTAS

CONCLUSIONES SOBRE

LA HbA1c (A1c)

Ventajas de cuantificar HbA1c para el Dx de diabetes

• No requiere ayuno ni permiso para ausentarse del trabajo e ir al laboratorio

• No està sujeto a variaciones de glucosa en ayunas o 2 h postprandial

• No està sujeto a la carga artificial de 75 de glucosa en ayunas

• Refleja el promedio de glucosa en los ùltimos 3-4 meses (vida media del eritrocito), aunque el 50% depende de los niveles de glucosa en los ùltimos 30 dìas

• Debe medirse por mètodos estandarizados y validados (HPLC)

• Es de utilidad no solo para diagnòstico de diabetes, sino tambièn de prediabetes en sujetos de alto riesgo

• Es de utilidad para valorar la respuesta al Rx con CTEV o con medicamentos

• La utilidad de los medicamentos se valora por su capacidad para descender los niveles del A1c


• Es de utilidad para averiguar el riesgo de complicaciones

• A niveles màs altos, el riesgo de complicaciones es màs alto y viceversa

• El nivel de HbA1c <6.5% no se asocia a retinopatìa

• Por cada 1% de reducciòn el riesgo a desarrollar daño ocular, renal y de neuropatìa se reduce en un 40%

• Se debe tomar en cuenta los factores que la modifican


FIN DE LA PLATICA

GRACIAS POR SU ATENCION

PREGUNTAS y/o COMENTARIOS

Resùmen de recomendaciones de glucemia para muchos adultos con diabetes y sin embarazo

• A1c <7.0%*• Glucosa preprandial en plasma capilar 70-130 mg/dl* (3.9-7.2 mmol/L)

• Pico de glucosa postprandial en plasma capilar† <180 mg/dl* (<10.0 mmol/L)

Las metas deben individualizarse basado en*:- Duraciòn de la diabetes- Edad/expectancia de vida- Condiciones comòrbidas existentes- ECV establecida o complicaciones microvasculares avanzadas- Hipoglucemia sin previo aviso- Consideraciones individuales del pacienteMetas de control glucèmico màs exigentes pueden ser apropiadas para

ciertos pacientesPuede enfocarse la glucemia postprandial si las metas del A1c no se logran a

pesar de haber alcanzado las metas de glucosa preprandial†Las mediciones de glucosa postprandial deben hacerse 1-2 h despuès del inicio

de la comida, generalmente cuando ocurren los picos de glucosa en diabetes. ADA Clinical Practice Recommendations 2012:35:S18

¿Cuál es la mejor prueba para el Dx de diabetes?A1c vs Pruebas de glucosa sanguìnea. Una comparaciòn

Sacks, D.B: Diabetes Care 2011:34(2):518-523 • GPA: >126 mg/dl• GPP: >140 mg/dl. Es la primera en elevarse antes de la GPA• Glucemia al azar: >200 mg/dl• CTG-o: 75 g y muestras: Basal y 2 h postcarga • A1c: >6.5% (se asocia con retinopatìa)*Conclusiòn: A1C es la mejor prueba para tamizaje, Dx y evaluaciòn del

Rx, siempre y cuando se utilice el mètodo estandarizado del DCCT/UKPDS (HPLC)

• Davidson, M.B. Diagnosing diabetes with glucose criteria:Worshipping a False God. Diabetes Care 2011:34(2):524-525



•

Racial and Ethnic Differences in the Relationship between HbA1c and Blood Glucose:

Implications for the Diagnosis of DiabetesHerman W & Cohen R: JCEM 2012:97(4):1067-1072

Revisa la literatura desafiante y concluye que hasta que se conozcan mejor las diferencias raciales y ètnicas y otros factores no glucèmicos que intervienen en la mediciòn del A1c, confiar solo en el A1c como criterio ùnico o de preferencia, crea el error sistemàtico potencial de equivocacion.

La HbA1c debe utilizarse con mucho cuidado y en combinaciòn con el criterio tradicional de glucosa cuando se hagan tamizajes y/o para establecer el diagnòstico de diabetes (El ponente està de acuerdo)

Factores que interfieren en la mediciòn del A1c, representando desventajas (JCEM 2012:97(4):1067-1072)

• Mètodo utilizado: Debiera ser certificado por el Programa Nacional Estandarizado de Glicohemoglobina (NGSP/HPLC)• Hemoglobinopatias• Sìndromes talasèmicos • Factores que alteran la vida media del eritrocito y la edad del eritrocito• Anemias• Deficiencia de hierro• Uremia• Hiperbilirrubinemia

Factores que interfieren en la mediciòn del A1c, representando desventajas

(JCEM 2012:97(4):1067-1072)

Raza y Etnia tiene variaciones en:• Sobrevida de los glòbulos rojos• Balance intra y extracelular de glucosa• Determinantes genèticas no glucèmicas de la

glicaciòn de hemoglobina • Los Afro-Americanos y los Latinos tienen

niveles màs altos que los Blancos no Hispànicos

ADA: Interpretaciòn de la HbA1c (A1c) como prueba de escrutinio

VALOR INTERPRETACION <5.4% Normal5.5 a 6.4% Riesgo alto/prediabetes, pero

requiere confirmaciòn de la prueba otro dìa

>6.5% Diabetes, pero requiere confirmaciòn de la prueba otro dìa


• No requiere ayuno ni permiso para ausentarse del trabajo e ir al laboratorio • No està sujeto a variaciones de glucosa en ayunas o 2 h

postprandial• No està sujeto a la carga artificial de 75 de glucosa en ayunas • Refleja el promedio de glucosa en los ùltimos 3-4 meses (vida media del eritrocito), aunque el 50% depende de los niveles de glucosa en los ùltimos 30 dìas

• Debe medirse por mètodos estandarizados y validados (HPLC)

• Es de utilidad no solo para diagnòstico de diabetes, sino tambièn de prediabetes en sujetos de alto riesgo

• Es de utilidad para valorar la respuesta al Rx con CTEV o con medicamentos

• La utilidad de los medicamentos se valora por su capacidad para descender los niveles del A1c


• Es de utilidad para averiguar el riesgo de complicaciones

• A niveles màs altos, el riesgo de complicaciones es màs alto y viceversa

• El nivel de HbA1c <6.5% no se asocia a retinopatìa

• Se debe tomar en cuenta los factores que la modifican • Por cada 1% de reducciòn el riesgo a desarrollar

daño ocular, renal y de neuropatìa se reduce en un 40%


Factores que modifican el A1c independiente de la glucemia

• Hemoglobinopatìas• Trastorno en el reciclaje del eritrocito• Trastorno en el metabolismo del hierro• Etnia: Afro-Americanos y Latinos (poco màs

alto)








Desventajas:

Puede ser alterado por factores no glucèmicos, i.e. cambios en la vida del eritrocito, etnicidad





A1c para el diagnòstico de diabetesVentajas:• El sujeto no requiere ayuno• La muestra puede obtenerse a cualquier hora del dìa• Muy poca variabilidad biològica• Muestra estable• No se altera por factores agudos, i.e. stress, ejercicio, enf. agudas• Refleja concentraciones de glucosa de largo plazo • Ensayo estandarizado en todos los instrumentos• La seguridad de la prueba està monitoreada• Muestra ùnica, principalmente sange total• La concentraciòn anticipa el desarrollo de complicaciones



Desventajas:


• Algunas condiciones interfieren con su mediciòn, i.e. Hemoglobinopatìas seleccionadas



2011:34(2):518-523

Resùmen de recomendaciones de glucemia para muchos adultos con diabetes y sin embarazo

A1c <7.0%*Glucosa preprandial en plasma capilar 70-130 mg/dl* (3.9-7.2 mmol/L)

Pico de glucosa postprandial en plasma capilar† >180 mg/dl* (<10.0 mmol/L)

• Las metas deben individualizarse basado en*:- Duraciòn de la diabetes- Edad/expectancia de vida- Condiciones comòrbidas existentes- ECV establecida o complicaciones microvasculares avanzadas- Hipoglucemia sin previo aviso- Consideraciones individuales del paciente• Metas de control glucèmico màs exigentes pueden ser apropiadas para ciertos pacientes• Puede enfocarse la glucemia postprandial si las metas del A1c no se logran a pesar de haber alcanzado las metas de glucosa preprandial†Las mediciones de glucosa postprandial deben hacerse 1-2 h despuès del inicio de la comida, generalmente cuando ocurren los picos de glucosa en diabetes. ADA Clinical Practice Recommendations 2012:35:S18

HbA1c: Herramienta para diagnòstico y supervisar control en diabetes

Objetivo: Reducir riesgos a corto y a largo plazo derivados de la diabetes

Importancia y aplicaciones del nivel de HbA1c (A1c/eAG)

• Diagnòstico temprano de diabetes, superior a la mediciòn de glucosa sanguìnea • Diagnòstico temprano de prediabetes en personas de alto riesgo • Mètodo estandarizado para determinar la efectividad de un medicamento • Util para valorar respuesta al tratamiento y hacer cambios si fuera necesario • Supervisar control en diabetes

La supervision de nada sirve si no va

seguida de medidas de corrección

SUPERVISION: El Mèdico y el Paciente deben establecer y lograr metas clìnicas y de laboratorio

Epidemiologìa de la diabetes tipo 2

Diabetes, una epidemia mundial sin control

(OMS)

EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 PUDIERA HABER UN PELIGRO ABAJO

Meta: HbA1c (A1c) <7.0% o màs bajo

RETINOPATIA DAÑO RENAL NEUROPATIA (>28.5%) (>40%) (19.4%)

Metas de control glucèmico expresada en mg/dl para personas con diabetes. Recomendaciones para la mayorìa,

aùnque las metas deben individualizarse ADA AACE

Antes de las comidas <130 <1102 h despuès de comer (PP) <180 <140HbA1c <7% <6.5%

En diabetes gestacional las metas son diferentes(<90 en ayunas, <140 1 h PP y <120 2 h PP)

ADA IDF AACE EASD CDA

FPG 70-130mg/dl <110mg/dl <110mg/dl <108mg/dl 72-126mg/dl

PPPG <180mg/dl <145mg/dl <140mg/dl <135mg/dl <180mg/dl

HBA1C <7% <6.5% <6.5% <6.5% <7%

ADA AACE IDF

LDL <100mg/dl <70 mg/dl with CVS RISK <100mg/dl <95mg/dl

HDL MenWomen

>40 mg/dl>50mg/dl

>40mg/dl>50mg/dl >39 mg/dl

TRIGLYCERIDES <150mg/dl <150mg/dl <200 mg/dl

TOTAL CHOLESTEROL <200mg/dl <200mg/dl <200mg/dl

Target values for diabetes control. AACE Recommendations

Ideal Glycemic targets

Ideal lipids goals

Prioridades del cuidado en adultos con diabetes mellitus: Estàndares ADA 2010

Diagnòstico/PrevenciònA1c >6.5% GPA >126 mg/dl Glucosa al azar >200 + sintomas

Pre-diabetes (GAA/ITG) + Riesgo Cardiovascular

Conocimiento y Destrezas del Autocontrol

Mantener reducciònde riesgo

MedicamentosDisfrutar la vidaApego al Rx

ResolverproblemasActividad fisica

Plan de alimentaciòn y nutriciòn

Glucosa Lìpidos HipertensiònComplicacionesmicrovasculares

Otros cuidados esenciales

A1c <7%

Monitoreo contìnuo

Glucosa capilar:

Pre-alimento 70-120

Post-alimento <180

(50% de lecturas)

Perfil lìpidico

anual

LDL <100

HDL >40

Tg <150

DM+CVD

LDL <70

PA en c/visita

Dx y Rx <130/80

Meta màs baja en

enfermedad renal

establecida

<120/70

Tamizaje anual NefropatìaBuscar microalbumCalcular GFR RetinopatìaFO con dilataciòn NeuropatìaEx neurològico yde piesSalud sexual

Asistir hospitalCuidado del pieCuidado dentalVacunaciones

Complicaciones macrovascularesRx: ASA/Tabaco/IECAs/ARAs/Estatinas

GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS (FPG)

GLUCOSA PLASMATICA POSTPRANDIAL

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA O GLICADA : HbA1C

(A1C)

EL NIVEL DE HbA1c DEPENDE DEL CONTROL TANTO DE LA GLUCOSA EN AYUNAS

COMO DE LA GLUCOSA POSTPRANDIAL

Para pacientes adultos con DMT 2 ademàs de Dieta y EjercicioAgregar medicamentos cuando sea necesario

¿Cuál nivel de glucosa es màs importante para estabilizar los niveles de HbA1cla Glucemia en ayunas o la Glucemia Postprandial y de paso reducir complicaciones?

Recomendaciòn: Primero corregir la hiperglucemia en ayunas y si persiste alto el nivel de A1c, controlar la hiperglucemia postprandial

HbA1c y equivalente de promedio de glucemia 3 meses atràs

A1c% eAG: mg/dl

5.5 1116.0 1266.5

1407.0

1547.5 1698.0 1838,5 197

A1c% eAG: mg/dl9.0 2129.5% 22610.0 24010.5 25511.0 26911.5 28312.0 298

Para convertir mg/dl en mmol/L de glucosa, dividir entre 18 o viceversa multiplicar por 18DESGRACIA: La mayorìa de las personas mexicanas con DMT 2 tienen niveles de HbA1c mayores de 7% y solo una minorìa utiliza insulina

Pie de lectura de la diapositiva anterior

Estas estimaciones estàn basadas en el promedio de glucosa derivada del nivel A1c (ADAG) en 2,700

mediciones de glucosa en un periodo de 3 meses por mediciòn de A1c en 507 pacientes con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y no diabetes. La correlaciòn

entre A1c y el promedio de glucosa fue de 0,92. Una calculadora para convertir los resultados del

A1c en el estimado de glucosa sanguìnea (e-AG) ya sea en mg/dl o en mmol/L està disponible en la pàgina http://professional.diabetes.org/eAG

R: ADA: Clinical Practice Recommendations 2012

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

HbA1c

G l u c e m i a en mg/dl

Cuadro 19: HbA1c y promedio glucemia mg/dl

Fórmulas aproximadas para calcular el promedio de glucemia en los últimos 3 meses HbA1c x 33.3 – 86 = glucemia y/o HbA1 x 36.7 – 185 = glucemia

CONTROL BUENOy Prediabetes

CONTROL REGULAR

CONTROL MALO

NO DM

Relación aproximada entre los niveles de HbA1c y el promedio de Glucosa en Sangre

3303002702402101801501209060

13%12%11%10%9.0%> 8.0%< 7.0%6.0%5.0%4.0%

Porcentajede HbA1cN: 4 - 6%

Promediovaloresglucosa ensangre en los últimos60 a 90 días Muy alto

Ideal Normal

Valores promedio de glucosa en sangre

Etapas de la DMT 2: Para el diagnóstico puede utilizarse la Glucosa plasmática en ayuno y en sujetos de alto riesgo la CTG-o

Tolerancia normal a la glucosa(G.P.A. <100 y 2 h post-CTG-o <140 mg/dl)

Resistencia periférica a insulina (La hiperinsulinemia evita aparición de diabetes)

Glucosa en ayuno alterada(G.P.A: de 100 a 125 mg/dl)

Intolerancia a la glucosa(Glucosa 2 h post-CTG-o 140 a 199 mg/dl)

Diabetes clínica (Deficiencia de insulina por falla secretoria de las células beta)

Cuadro clínico evidenteG.P.A. 126 mg/dl en 2 ocasiones

Glucemia al azar > 200 mg/dl Glucemia 2 h post-CTG-o > 200 mg/dl

Prediabetes

GPA = Glucosa Plasmàtica en Ayunas

El ABC del Rx en diabetes Metas recomendadas (ADA)

• A: A1c <7% o individualizar• B: Blood Pressure, PA <130/80 mm Hg

• C: Colesterol de LDL <100 mg/dl o <70 mg/dl en personas con CHD establecida

• A pesar de las recomendaciones >50% de las pacientes no logra estas metas, lo que explica gran parte de las complicaciones

¿Cuál es la mejor prueba para el Dx de diabetes?A1c vs Pruebas de glucosa sanguìnea. Una comparaciòn

Sacks, D.B: Diabetes Care 2011:34(2):518-523 • GPA: >126 mg/dl• GPP: >140 mg/dl. Es la primera en elevarse antes de la GPA• Glucemia al azar: >200 mg/dl• CTG-o: 75 g y muestras 0, 1 y 2 h • A1c: >6.5% (se asocia con retinopatìa)*• R: A1C es la mejor prueba para tamizaje, Dx y evaluaciòn del Rx,

siempre y cuando se utilice el mètodo estandarizado del DCCT/UKPDS

• Davidson, M.B. Diagnosing diabetes with glucose criteria:Worshipping a False God. Diabetes Care 2011:34(2):524-525



•

Visiòn general del control de la diabetes a nivel mundial

• Al Dx del cuadro clìnico por las 3 Ps, la mayorìa de las personas tiene un nivel de A1c >8.0% (>180 mg/dl)

• Hay diversos grados de hiperglucemia y diferente velocidad de progreso en el deterioro del funcionamiento de las cèlulas beta

• A mayor hiperglucemia, mayor es el nivel del A1c• El objetivo de cualquier Rx es descender el nivel por

debajo de 7.0% o màs bajo si no hay contraindicaciòn• Por debajo de este nivel se reducen en forma significativa

las complicaciones de la diabetes • Las metas deben individualizarse

Triste realidad

• En nuestro medio en pacientes con DMT 2 el rechazo a insulina cuando està absolutamente indicado es rechazado

• Alrededor del 10% utiliza insulina cuando en EUA es alrededor del 60%

• La mayorìa cursa con niveles arriba de 7% y en algunos casos hasta arriba de 10%

• El descontrol crònico por la naturaleza de la enfermedad y la actitud del paciente contribuyen a que la diabetes en Mèxico es altamente complicada

Alternativas para el Dx temprano de diabetes

• Glucemia en ayunas >126 mg/dl en 2 ocasiones, requiriendo confirmar con CTG-o. En la mayoria de los casos resulta positiva • Glucemia al azar >200 mg/dl • CTG-o con carga oral de glucosa 75 g, con glucemia

2h postcarga >200 mg/dl • Cuadro clìnico con las 3 Ps (Diagnòstico tardìo)• HbA1c (A1c/eAG) >6.5% P: ¿Cuál es el màs sencillo y ademàs no requiere ayuno?

Valores de HbA1c (A1c/eAG) Individualizar metas

<7% Para la mayorìa de las personas <6.5% o 6.0% en personas jòvenes, siempre y cuando no halla contraindicaciòn o antecedente de hipoglucemia severa7-8.0% puede ser apropiado en personas con Hx de hipoglucemia severa, expectancia de vida limitada, complicaciones micro y macrovasculares avanzadas,

condiciones comòrbidas severas, etc En DMG el nivel debiera ser màs rìgido, i.e. cercano a lo normal

Conclusiòn personal

• En Mèxico algunos Laboratorios no utilizan la tècnica estandarizada de HPLC y dan otros valores de referencia, utilizan quìmica seca para dar el resultado casi de inmediato y con frecuencia el valor no es reproducible en dos laboratorios. Ademàs algunas Instituciones oficiales no tienen el reactivo para medirlo.

Glucosa plasmàtica en ayunas para el diagnòstico de diabetes

Ventajas:• El ensayo de glucosa es

automàtico• Ampliamente utilizado• Muestra ùnica

Desventajas:• En la siguiente slide

R: Sacks DB: A1c versus Glucose Testing. A comparison. Diabetes Care 2011:34(2):518-523

Desventajas de la Glucosa en Ayunas • El paciente debe estàr en ayuno por >8 h• Grande variabilidad biològica• Variaciòn diurna• Muestras no estables• Numerosos factores alteran la concentraciòn de la glucosa, i.e. stress

o enfermedades agudas• No hay estandarizaciòn en la mediciòn de glucosa• La concentraciòn varìa con la fuente de la muestra (venosa, capilar o

sangre arterial)• La concentraciòn en sangre venosa es diferente a la del plasma• Las guìas recomiendan plasma pero muchos laboratorios miden glucosa en suero • La glucosa en ayunas no està fuertemente ligada a las complicaciones

de la diabetes (comparado con el A1c)• Refleja homeostasis de la glucemia en un solo punto

Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa (CTG-o) Ventajas:• Indicador sensible de riesgo de desarrollar diabetes• Marcador temprano de alteraciòn en la homeostasi de la glucemiaDesventajas:• Falta de reproducibilidad• Preparaciòn extensa del paciente • Consume mucho tiempo e inconveniente para los pacientes• Desagradable• Costoso• Resultados influenciados por numerosos medicamentos • Sujeto a las mismas limitaciones de la glucosa en ayunas, principalmente muestras no estables, necesidad de llevarse a cabo en la mañana, etc








Desventajas:

Puede ser alterado por factores no glucèmicos, i.e. cambios en la vida del eritrocito, etnicidad





A1c para el diagnòstico de diabetesVentajas:• El sujeto no requiere ayuno• La muestra puede obtenerse a cualquier hora del dìa• Muy poca variabilidad biològica• Muestra estable• No se altera por factores agudos, i.e. stress, ejercicio, enf. agudas• Refleja concentraciones de glucosa de largo plazo • Ensayo estandarizado en todos los instrumentos• La seguridad de la prueba està monitoreada• Muestra ùnica, pricipalmente sange total• La concentraciòn anticipa el desarrollo de complicaciones



Desventajas:


• Algunas condiciones interfieren con su mediciòn, i.e. Hemoglobinopatìas seleccionadas



2011:34(2):518-523

Causas que interfieren en su interpretaciòn

Apariciòn en la dècada de llos 80’sRefleja el promedio de glucemia en los ultimos 3-4 mesesRefleja la vida media del eritrocito Debiera solicitarse 2 por año en personas bien controladas Debiera solicitarse cada 3-4 meses mientras se logra un nivel aceptable

Utilidad del nivel de HbA1c

Diagnòstico temprano de diabetes y de prediabetes Debiera solicitarse al Dx de diabetes y c/3-4 meses para valorar respuesta al Rx y hacer cambios si fuera necesario

Evaluar la respuesta al tratamiento y hacer cambios si fuera necesarioCuando se realiza por el mètodo estandarizado de HPLC es sensibleDebiera solicitarse al Dx de diabetes y posteriormente para valorar la respuesta al tratamiento

Se utiliza para el Dx temprano de diabetesA mayor nivel mayor riesgo de complicaciones y viceversa Por cada 1.0% de descenso disminuyen las complicaciones en forma signficativa Es de utilidad para el Dx de diabetes y de prediabetesEvaluar respuesta al tratamiento y hacer modificaciones si fuera necesario

Ventajas de un nivel <7%El descender el A1c cercano a o debajo de 7.0% se ha demostrado que reduce las complicaciones microvasculares de

la diabetes y si se implementa inmediatamente despuès del Dx y se

mantiene el nivel a largo plazo, se reducen las complicaciones

macrovasculares, de ahì su importancia

Que hacer cuando no coinciden los niveles de la HbA1c con la glucometrìa del paciente

Averiguar tècnica utilizada por el laboratorioChecar el glucòmetro por fallas Descartar datos falsos del pacienteAveriguar hemoglobinopatìas

Control glucemico en 9 paises de America Latina 2005

HbA1c al diagnòstico 8.6% ± 2.3% y posteriormente 7.6% ± 1.9% Lopez-Stewart y cols: Revista Panamericana de Salud Pùblica 2007:22 (1)

Gloria Lopez StewartI,*; Marcos TambasciaII; Juan Rosas GuzmánIII; Federico EtchegoyenIV; Jorge Ortega CarriónV; Sofia ArtemenkoVI

ILatin American Diabetes Association and Universidad de Chile, División Occidente, Santiago, Chile IIUniversity of Campinas and the Brazilian Society of Diabetes, Campinas, São Paulo, Brazil IIILatin American Diabetes Association and Guanajuato University, Mexico IVHospital Universitario Austral and Sanatorio Materdei, Buenos Aires, Argentina VClinica de la FAE Quito, Quito, Ecuador VIGlaxoSmithKline Inc., Research Triangle Park, North Carolina, United States of America

Diabetes controlThe mean FBG +/– SD at initial T2DM diagnosis was 214 +/– 92 mg/dL. At the time of the survey, it was lower: 149.6 +/– 57.7 mg/dL. The most recent FBG levels were > 110 mg/dL in 78% of patients, indicating an inadequate level of glycemic control (Table 3). Most GPs (70.5%) verified their patients glycemic control using an �HbA1c test. The number of patients for whom the most recent HbA1c test result was < 7.0% was 43.2%, while a result of < 6.5% was seen in 30.0%. For 1 271 patients, it was possible to compare the HbA1c at the time of diagnosis with that of the survey time. Of these patients, 50.5% showed a reduction of > 0.7% in HbA1c (Table 3). Glycemic control decreased significantly with increased T2DM duration (HbA1c: P < 0.001 and FBG: P < 0.001) (Figure 1). The mean HbA1c level for each participating country is presented in Figure 2.

http://www.scielosp.org/img/revistas/rpsp/v22n1/a02fig2f.gif

Nivel de HbA1c màs reciente clasificado por la duraciòn deLa DMT 2 en 9 Paises de Amèrica Latina

Revista Panamericana de Salud Pùblica 2007:22 (1)

>8.4%

7.0-8.4%

<7.0%

The DEAL results showed that in Latin America, T2DM control in the private sector is poor; therefore, it can be expected to be worse in the public health sector, where, in general, there are fewer care and medication options. Also noteworthy is that in Latin America, most private health insurance plans cover medical assistance, medical procedures, and hospitalization, but do not cover prescription medications; as a result, at least 50% of patients, in general, do not have drug insurance/reimbursement, regardless of the disease.Based on measurements of FBG and HbA1c levels, the results of the survey suggest that patients blood glucose is not well controlled, and that, as disease �duration increases, control diminishes further. It was not surprising then, that given the results on glycemic control, more than 50% of patients with disease duration > 6 years had three or more comorbid conditions. As other studies have shown, microvascular diseases increased with disease duration (17–19). For example, the presence of diabetic retinopathy for the group, as a whole, was 10.4%, but increased progressively from 2.9%, where disease duration was £ 2 years, to 25.9% where it was > 15 years.

HbA1c (%) Promedio de glucosa plasmática(mg/dL)

6 1267 1548 1839 21210 24011 26912 298

El porcentaje de HbA1c debe compararse con losresultados del monitoreo diario de la glucosa sanguíneacapilar, ya que se puede dar el caso de un resultado deHbA1c normal por episodios frecuentes de hipoglucemiay no por un control glucémico estable.13

La Asociación Americana de Diabetes ha planteado unacomparación de los resultados de las pruebas de glucosasanguínea con los resultados de la HbA1c: 12

Hemoglobina glucosilada en 1,152 sujetos con diabetes, queparticiparon en la estrategia UNEMEs Recorridos por la Salud en Méxicoen 2009Miguel Ángel Lezana Fernández,* Carlos Humberto Álvarez Lucas,** Edith Milena Álvarez Martínez,***Alicia Velázquez,**** Gabriela Ortiz Solís,1 Guadalupe Yazmín Dávila Lara,2 Agustín Lara Esqueda3RESUMENAntecedentes: hoy, México enfrenta una compleja situación de salud pública; sufrimos todavía enfermedades del subdesarrollo, comolas asociadas con padecimientos infecciosos y desnutrición y, al mismo tiempo, enfrentamos desafíos de los países avanzados, comoel cáncer, la obesidad, las cardiopatías y la diabetes. La diabetes es una enfermedad de muy alta prevalencia en nuestro país y es, sinduda alguna, el mayor reto que enfrenta el sistema nacional de salud. Además de ser la primera causa de muerte, es la principal causade demanda de atención médica en consulta externa, una de las principales de hospitalización y la enfermedad que consume el mayorporcentaje del gasto de nuestras instituciones públicas (alrededor de 20%). Uno de cada cinco diabéticos (19.6%), identificados a través dela ENSANUT 2006, tuvo cifras menores a 8% de hemoglobina glucosilada (HbA1c); 40.0% osciló entre 8 y 12%, y el resto (40.4) registrócifras mayores a 12%, lo que refleja una cobertura de control de 20% en el país, muy por debajo de lo deseado.Material y método: estudio observacional, transversal y descriptivo, con muestra aleatoria. Se identificaron los pacientes diabéticos queasisten al “Recorrido por tu Salud” a quienes se cuantificó la HbA1c durante el periodo del 1 de enero al 31 de diciembre del 2009 y seanalizaron con un paquete estadístico con nivel de confianza del 95%.Resultados: se estudiaron 1,152 personas: 73% mujeres y 27% hombres, con una proporción de 3:1, respectivamente. Se encontró unamedia de 55.6 años, mediana y MODA aproximada de 56 años, con desviación estándar de 13.1423091. Se encontró que la poblacióncon porcentajes menores o iguales a 7%, recomendados por la ADA como adecuados, corresponde a 484 personas (42%) comparadascon 668 individuos (58%) con concentraciones mayores a 7%. Se encontró una media aritmética de HbA1c de 8.1%, con una desviaciónestándar de 2.44299135, una MODA de 5.9% y una mediana de 7.6%.Conclusiones: el principal método con que cuentan los clínicos para relacionar el control individual de la glucemia con el riesgo decomplicaciones es la medición de la HbA1c.Palabras clave: hemoglobina glucosilada (HbA1c), diabéticos, UNEMEs, Recorridos por la Salud, México.ABSTRACTBackground: Today, Mexico faces a complex situation of public health diseases still suffer from underdevelopment, such

Hemoglobina glucosilada en 1,152 sujetos con diabetes, queparticiparon en la estrategia UNEMEs Recorridos por la Salud en Méxicoen 2009Miguel Ángel Lezana Fernández,* Carlos Humberto Álvarez Lucas,** Edith Milena Álvarez Martínez,***Alicia Velázquez,**** Gabriela Ortiz Solís,1 Guadalupe Yazmín Dávila Lara,2 Agustín Lara Esqueda3RESUMENAntecedentes: hoy, México enfrenta una compleja situación de salud pública; sufrimos todavía enfermedades del subdesarrollo, comolas asociadas con padecimientos infecciosos y desnutrición y, al mismo tiempo, enfrentamos desafíos de los países avanzados, comoel cáncer, la obesidad, las cardiopatías y la diabetes. La diabetes es una enfermedad de muy alta prevalencia en nuestro país y es, sinduda alguna, el mayor reto que enfrenta el sistema nacional de salud. Además de ser la primera causa de muerte, es la principal causade demanda de atención médica en consulta externa, una de las principales de hospitalización y la enfermedad que consume el mayorporcentaje del gasto de nuestras instituciones públicas (alrededor de 20%). Uno de cada cinco diabéticos (19.6%), identificados a través dela ENSANUT 2006, tuvo cifras menores a 8% de hemoglobina glucosilada (HbA1c); 40.0% osciló entre 8 y 12%, y el resto (40.4) registrócifras mayores a 12%, lo que refleja una cobertura de control de 20% en el país, muy por debajo de lo deseado.Material y método: estudio observacional, transversal y descriptivo, con muestra aleatoria. Se identificaron los pacientes diabéticos queasisten al “Recorrido por tu Salud” a quienes se cuantificó la HbA1c durante el periodo del 1 de enero al 31 de diciembre del 2009 y seanalizaron con un paquete estadístico con nivel de confianza del 95%.Resultados: se estudiaron 1,152 personas: 73% mujeres y 27% hombres, con una proporción de 3:1, respectivamente. Se encontró unamedia de 55.6 años, mediana y MODA aproximada de 56 años, con desviación estándar de 13.1423091. Se encontró que la poblacióncon porcentajes menores o iguales a 7%, recomendados por la ADA como adecuados, corresponde a 484 personas (42%) comparadascon 668 individuos (58%) con concentraciones mayores a 7%. Se encontró una media aritmética de HbA1c de 8.1%, con una desviaciónestándar de 2.44299135, una MODA de 5.9% y una mediana de 7.6%.Conclusiones: el principal método con que cuentan los clínicos para relacionar el control individual de la glucemia con el riesgo decomplicaciones es la medición de la HbA1c.Palabras clave: hemoglobina glucosilada (HbA1c), diabéticos, UNEMEs, Recorridos por la Salud, México.

Med Int Mex 2009;2010;26(4):337-345

Figura 1. Resultado de Hba1c por grupo etario. UNEMES- Recorrido por tu salud. México. 2009.

>7.0%

<7.0%

Figura 2. Resultado de hemoglobina glucosilada por porcentaje.UNEMES-Recorrido por tu salud. México, 2009.

De los resultados de HbA1c por porcentaje se encontróque 42% (484 personas) tiene cifras controles menoreso iguales a 7% y de las que tienen cifras mayores a 7%(58%) se desglosan los porcentajes en la Figura 2.

Figura 3. Resultado de HbA1c según estado. UNEMES-Recorridopor tu salud. México. 2009.

Hemoglobina Glucosilada, pruebas A1C

El automonitoreo de los niveles de glucosa en la sangre le indica sus niveles en ese momento, sin embargo, sus niveles de glucosa varían notablemente en el transcurso del día. Existe otra prueba que le indica su nivel promedio de glucosa en la sangre durante los últimos 2 a 3 meses. Esta prueba se denomina A1C o HbA1C.

¿Qué es la Hemoglobina?

La hemoglobina es una proteína que se encuentra en los glóbulos rojos. Es la parte de los glóbulos rojos que lleva oxígeno de los pulmones al resto del cuerpo. La hemoglobina también trasporta azúcar debido a que los azúcares pueden adaptarse a todo tipo de proteína en su organismo. Una vez que el azúcar se adapta a la hemoglobina, permanece allí durante toda la vida del glóbulo rojo, alrededor de 3 ó 4 meses. Mientras más azúcar haya en su sangre, más azúcar se adherirá a la hemoglobina, lo cual aumenta el nivel de A1C.

¿Qué mide la prueba A1C?

La prueba A1C mide la cantidad de azúcar que hay en la hemoglobina. Su lectura A1C le indica a usted y a su médico el nivel de glucosa en la sangre durante los últimos 2 ó 3 meses.

Al mantener su nivel de glucosa en sangre cercano al valor normal, usted detendrá o retrasará el daño que el nivel alto de azúcar en sangre le produce a los vasos sanguíneos y a los nervios. Puede evitar las complicaciones que causa la diabetes.

¿A dónde voy para realizarme una prueba A1C?

Algunos médicos pueden hacer las pruebas A1C en el consultorio, pregunte a su médico por A1CNow+ de Bayer, el cual le dará los resultados en 5 minutos permitiendo tomar decisiones de tratamiento inmediatas. El médico también puede enviar una muestra de sangre al laboratorio para realizar esta prueba.

¿Con qué frecuencia debo hacerme la prueba A1C?

Se recomienda que cualquier persona con diabetes deba realizarse una prueba A1C por lo menos 2 veces al año en pacientes que alcanzan las metas del tratamiento. Si se inyecta insulina, deberían realizarse esta prueba cada 3 meses.

Al controlar sus niveles de glucosa en la sangre, tiene más posibilidades de controlar su diabetes. La prueba A1C es otra herramienta que puede utilizar para ver cómo su manejo de la diabetes afecta el control de la misma. Recuerde, el poder para controlar la diabetes está en sus manos.

Lectura de A1C Nivel promedio de glucosa en la

sangre

6% 135 mg/dL

7% 170 mg/dL

8% 205 mg/dL

9% 240 mg/dL

10% 275 mg/dL

11% 310 mg/dL

12% 345 mg/dL

Valores normales de hemoglobina glucosilada?Alguien me puede decir si los valor de hemoglobina glucocilada tienen una rango estandar? cada 3 meses me hago este examen, y siempre he salido aprox 5.4, esta ultima vez me hice el examen en un laboratorio diferente en uno particular, y mis resultados fueron de 7.9, cuando los vi me asuste mucho pues pense que eran valores muy altos pero en la hoja de resultados decia los siguientes rangos:

7 - 9 buen control9 - 10 control pobre> 10 descontrol

Yo soy diabetica tipo1 desde hae muchos años, y me preocupa mucho el no estar bien.Alquien sabe si depende del laboraio el rango de estos valores o si deben de ser estandares??

Gracias!!

HBA1c Testing Motivates Patients to Change!An A1c higher than 7% is a warning sign that your patient's diabetes is out of control and may increase their risk of developing complications3. If their A1c is high, you can change their diabetes plan to help control their blood sugar better.Changes in their plan are expected from time to time and will help bring their A1c closer to normal. When your patients' A1c is closer to normal (4-6%) you know that you are doing all you can to help them stay healthy.Research shows that good blood sugar control does lower their risk of developing major related health problems including heart disease, stroke, kidney disease, eye disease, nerve damage, amputations and circulation problems. By helping keep your patients' blood sugar close to normal, you can stop or delay the damage high blood sugar does to blood vessels and nerves.

How Can A1c Testing Help?Immediate, face-to-face counseling about A1c results may help motivate patients to follow through with physician recommendations.Patients who get immediate feedbackmay lower their A1c by up to 1%.1,2

Lowering A1c levels reduces the risks of long term complications.For every 1% reduction in A1c, the risk of developing eye, kidney and nerve disease is reduced by 40%.What is A1c?Hemoglobin is a protein inside red blood cells. It is the part of the red blood cell that carries oxygen from the lungs to the rest of the body. Hemoglobin also carries sugar, because sugars can stick to all kinds of protein in the body.Once sugar sticks to hemoglobin it is stuck there for the life of the red blood cell, about 3-4 months. The more sugar there is in the blood, the more will end up stuck to the hemoglobin, which increases the A1c level. A1c is a measure of how much sugar is stuck to the hemoglobin.The A1c reading tells you and your patients what their average blood sugar level has been for the past 2 to 3 months. If there is a lot of sugar in their blood and the average blood sugar has been high for the past few months, then their A1c will be high. The A1c test allows you to see overall how good your patients' control has been.

JCEM 2012:97(4):1067-1072

Aunque la HbA1c tiene un gran nùmero de ventajas comparado con el criterio tradicional de glucemias, tiene un gran nùmero de desventajas.

La HbA1c debe utilizarse con mucho cuidado yen combinaciòn con el criterio tradicional de glucemia cuando se hagan

campañas de detecciòn (screening) o para el Dx de diabetes

ESTE ARTICULO ESTABLECE LAS EXCEPCIONES

NGT IFG IGT DMT 2

FPG (mg/dl) <100 100-125 >2002h-oGTT <140 <140 140-199 >200Secreciòn insulina en respuesta a o-GTT:1ª fase (0-30’) Normal Alterada Alterada Ausente 2ª fase (60-120’) Intacta Normal Alterada DeficienteCapacidad o sensiblidad de los tejidos perifèricos a la acciòn de la insulinapara UPG y HGP Normal Mod. Resistencia Resistente Muy resistenteSitio de mayor resist. a insulina No hay Higado H+M.E. H+ME+T. adiposoNiveles de insulina Normal Màximo normal Hiperinsulinemia Hipoinsulinemia Respuesta de las cèl beta al efecto estimulatorio del GLP-1 para secretar insulina Robusta Mod. Resistente “Ciegas” Marcada resist.*Asociado a SM Ausente Ausente Frecuente PresenteRiesgo CV por aterosclerosis No Dèbil Presente ExageradoR: DeFronzo RA & Abdul-Ghani. Preservation of B-cell function. The key to diabetes prevention

JCEM 2011:96(8):2354-2366. La combinaciòn de IFG+IGT (prediabetes) representa mayor riesgo.

* La respuesta se recupera con la administraciòn farmacollògica de GLP-1

Resumen de alteraciones fisiopatològicas en DMT 2 y progreso de NGT a IFG, IGT y DMT 2

The level of glycemic control, as judged by the values of glycohemoglobin (HbA1C), confirms a previously reported and worrisome finding.15 Only a very minor fraction of the subjects have adequate mean glycemia. This is true in all health care groups. It should be noticed that the group reported having no health care insurance and presumably are not under clinical supervision, have similar values of mean HbA1C compared to all the other groups.

The 84% of the entire subsample population are out of control and more than half (52%) of these had levels of glycohemoglobin above 12 percent. El 84% de la poblaciòn muestrada estàn fuera de control y màs de la mitad (52%) de estos tenian niveles de A1c por arriba de 12%

Este estudio hace comparaciones en pacientes del IMSS/ISSSTE, Seguro Popular y Pràctica privada

hemoglobina glucosilada en america latina (1)

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