h. “lluÍs alcanyÍs” evidencias en el manejo de los pólipos del colon xxiii curso sociedad...

H. “LLUÍS ALCANYÍS”

Evidencias en el Evidencias en el manejo de los manejo de los

pólipos del colonpólipos del colonXXIII CURSO SOCIEDAD XXIII CURSO SOCIEDAD

VALENCIANA DE CIRUGIA VALENCIANA DE CIRUGIA


POLIPOS COLORRECTALES POLIPOS COLORRECTALES PROBLEMATICA ACTUALPROBLEMATICA ACTUAL

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Colonos Polipectomías

INCIDENCIA CRECIENTEINCIDENCIA CRECIENTE

TERAPEUTICA y SEGUIMIENTOTERAPEUTICA y SEGUIMIENTO

1302 Colonos / año1302 Colonos / año

164 Polipectomías / 164 Polipectomías / añoaño


POLIPOS COLORRECTALES POLIPOS COLORRECTALES IMPORTANCIAIMPORTANCIA

La mayoría de CCR ( 95%) se inician a La mayoría de CCR ( 95%) se inician a partir de un adenoma y aunque no todos los partir de un adenoma y aunque no todos los adenomas colorrectales progresan a cáncer, adenomas colorrectales progresan a cáncer,

esta lesión debería ser considerada esta lesión debería ser considerada premalignapremaligna..

GRADO DE RECOMENDACION AGRADO DE RECOMENDACION A Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004..

La mayoría de CCR ( 95%) se inician a La mayoría de CCR ( 95%) se inician a partir de un adenoma y aunque no todos los partir de un adenoma y aunque no todos los adenomas colorrectales progresan a cáncer, adenomas colorrectales progresan a cáncer,

esta lesión debería ser considerada esta lesión debería ser considerada premalignapremaligna..

GRADO DE RECOMENDACION AGRADO DE RECOMENDACION A Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004..


SECUENCIA ADENOMA-SECUENCIA ADENOMA-CARCINOMACARCINOMA

VARIACIONES EN LA SECUENCIA DE MUTACIONVARIACIONES EN LA SECUENCIA DE MUTACIONINESTABILIDAD MICROSATELITEINESTABILIDAD MICROSATELITE

FACTORES AMBIENTALES CARCINOGENICOSFACTORES AMBIENTALES CARCINOGENICOS

Modelo carcinogénesis colónica. Vogelstein Modelo carcinogénesis colónica actual Modelo carcinogénesis colónica. Vogelstein Modelo carcinogénesis colónica actual


ADENOMAS COLORRECTALES - ADENOMAS COLORRECTALES - INCIDENCIAINCIDENCIA

Al menos un tercio de los adultos de poblaciones industrializadas Al menos un tercio de los adultos de poblaciones industrializadas desarrolla un adenoma de colon.desarrolla un adenoma de colon.

Midgeley R, Kerr D. Colorectal cancer. Lancet 1999.Midgeley R, Kerr D. Colorectal cancer. Lancet 1999.

Se encuentran adenomas en el colon en un 30 % de las autopsias Se encuentran adenomas en el colon en un 30 % de las autopsias realizadas a personas de más de 60 años.realizadas a personas de más de 60 años.

Williams AR. Polyps and cancer of the large bowel: a necropsy study in Liverpool. Gut. Williams AR. Polyps and cancer of the large bowel: a necropsy study in Liverpool. Gut. 1982.1982.

La prevalencia de adenomas esporádicos comienza a aumentar La prevalencia de adenomas esporádicos comienza a aumentar considerablemente en las personas de edad 40-50 años.considerablemente en las personas de edad 40-50 años.

Correa P. Epidemiology of polyps and cancer in the human intestine. Gastroenterology. 1979.Correa P. Epidemiology of polyps and cancer in the human intestine. Gastroenterology. 1979.

Al menos un tercio de los adultos de poblaciones industrializadas Al menos un tercio de los adultos de poblaciones industrializadas desarrolla un adenoma de colon.desarrolla un adenoma de colon.

Midgeley R, Kerr D. Colorectal cancer. Lancet 1999.Midgeley R, Kerr D. Colorectal cancer. Lancet 1999.

Se encuentran adenomas en el colon en un 30 % de las autopsias Se encuentran adenomas en el colon en un 30 % de las autopsias realizadas a personas de más de 60 años.realizadas a personas de más de 60 años.

Williams AR. Polyps and cancer of the large bowel: a necropsy study in Liverpool. Gut. Williams AR. Polyps and cancer of the large bowel: a necropsy study in Liverpool. Gut. 1982.1982.

La prevalencia de adenomas esporádicos comienza a aumentar La prevalencia de adenomas esporádicos comienza a aumentar considerablemente en las personas de edad 40-50 años.considerablemente en las personas de edad 40-50 años.

Correa P. Epidemiology of polyps and cancer in the human intestine. Gastroenterology. 1979.Correa P. Epidemiology of polyps and cancer in the human intestine. Gastroenterology. 1979.

SCREENING CCR ADULTOS > 50 AÑOS.SCREENING CCR ADULTOS > 50 AÑOS.SCREENING CCR ADULTOS > 50 AÑOS.SCREENING CCR ADULTOS > 50 AÑOS.


POLIPOS COLORRECTALES POLIPOS COLORRECTALES CLASIFICACIONCLASIFICACION

Según la World Health OrganizationSegún la World Health Organization

Morfológicamente : Pediculados o SesilesMorfológicamente : Pediculados o Sesiles


Morfológicamente : Pediculados o SesilesMorfológicamente : Pediculados o Sesiles


POLIPOS COLORRECTALES POLIPOS COLORRECTALES CLASIFICACIONCLASIFICACION


Histopatológicamente :Histopatológicamente :

No Neoplásicos : Hiperplásicos, hamartomas y pólipos inflamatoriosNo Neoplásicos : Hiperplásicos, hamartomas y pólipos inflamatorios

Neoplásicos : AdenomasNeoplásicos : Adenomas

(70% - 85%) Tubulares ( 0 – 25% T. velloso ) (70% - 85%) Tubulares ( 0 – 25% T. velloso )

(10–25%) Túbulovellosos (25–75% T. velloso) (10–25%) Túbulovellosos (25–75% T. velloso)

(5%) Vellosos (75%–100% T. velloso)(5%) Vellosos (75%–100% T. velloso)

Aproximadamente el 70% de los pólipos extirpados endoscópicamenteAproximadamente el 70% de los pólipos extirpados endoscópicamente

son adenomas y un 10 % progresa a carcinoma invasivoson adenomas y un 10 % progresa a carcinoma invasivo..Midgeley R, Kerr D. Colorectal cancer. Lancet 1999.Midgeley R, Kerr D. Colorectal cancer. Lancet 1999.


Histopatológicamente :Histopatológicamente :

No Neoplásicos : Hiperplásicos, hamartomas y pólipos inflamatoriosNo Neoplásicos : Hiperplásicos, hamartomas y pólipos inflamatorios

Neoplásicos : AdenomasNeoplásicos : Adenomas

(70% - 85%) Tubulares ( 0 – 25% T. velloso ) (70% - 85%) Tubulares ( 0 – 25% T. velloso )

(10–25%) Túbulovellosos (25–75% T. velloso) (10–25%) Túbulovellosos (25–75% T. velloso)

(5%) Vellosos (75%–100% T. velloso)(5%) Vellosos (75%–100% T. velloso)

Aproximadamente el 70% de los pólipos extirpados endoscópicamenteAproximadamente el 70% de los pólipos extirpados endoscópicamente

son adenomas y un 10 % progresa a carcinoma invasivoson adenomas y un 10 % progresa a carcinoma invasivo..Midgeley R, Kerr D. Colorectal cancer. Lancet 1999.Midgeley R, Kerr D. Colorectal cancer. Lancet 1999.

H. “LLUÍS ALCANYÍS”DISPLASIA - CARCINOMADISPLASIA - CARCINOMA

DISPLASIA DISPLASIA

-Bajo grado-Bajo grado (90 %)(90 %)-Alto grado-Alto grado (5 - 7 %)(5 - 7 %)

- carcinoma in situ ( intraepitelial )- carcinoma in situ ( intraepitelial )- carcinoma intramucoso- carcinoma intramucoso

Muscularis mucosaMuscularis mucosa

-Carcinoma invasor o pólipo maligno-Carcinoma invasor o pólipo maligno (3 – (3 – 5 %) 5 %)

T1NxMxT1NxMx

Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, andPolyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and s surveillance for urveillance for Patients With Colorectal Polyps Bond, M.D., Am J Patients With Colorectal Polyps Bond, M.D., Am J Gastroenterol 2000.Gastroenterol 2000.

DISPLASIA DISPLASIA

-Bajo grado-Bajo grado (90 %)(90 %)-Alto grado-Alto grado (5 - 7 %)(5 - 7 %)

- carcinoma in situ ( intraepitelial )- carcinoma in situ ( intraepitelial )- carcinoma intramucoso- carcinoma intramucoso

Muscularis mucosaMuscularis mucosa

-Carcinoma invasor o pólipo maligno-Carcinoma invasor o pólipo maligno (3 – (3 – 5 %) 5 %)

T1NxMxT1NxMx

Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, andPolyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and s surveillance for urveillance for Patients With Colorectal Polyps Bond, M.D., Am J Patients With Colorectal Polyps Bond, M.D., Am J Gastroenterol 2000.Gastroenterol 2000.

En todos los adenomas hay displasia.En todos los adenomas hay displasia.

TisTis


FACTORES RIESGOFACTORES RIESGOMALIGNIZACIÓN ADENOMASMALIGNIZACIÓN ADENOMAS

GRADO DE RECOMENDACIÓN AGRADO DE RECOMENDACIÓN A

El potencial de malignización de un adenoma se correlaciona directamente con el El potencial de malignización de un adenoma se correlaciona directamente con el tamaño de la lesión, tamaño de la lesión, número de adenomas,número de adenomas, componente velloso y grado de displasia. componente velloso y grado de displasia.

Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004.Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004.

GRADO DE RECOMENDACIÓN AGRADO DE RECOMENDACIÓN A

El potencial de malignización de un adenoma se correlaciona directamente con el El potencial de malignización de un adenoma se correlaciona directamente con el tamaño de la lesión, tamaño de la lesión, número de adenomas,número de adenomas, componente velloso y grado de displasia. componente velloso y grado de displasia.

Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004.Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004.

Tamaño del PólipoTamaño del Pólipo

< 1 cm< 1 cm 2 %2 %

1,5 – 2,5 cm1,5 – 2,5 cm 20 %20 %

> 3,5 cm> 3,5 cm 75 %75 %

Componente VellosoComponente Velloso

TubularesTubulares 5 %5 %

Túbulo - vellososTúbulo - vellosos 22 %22 %

VellososVellosos 40 %40 %

Número de ADENOMAS ≥ 2

H. “LLUÍS ALCANYÍS”DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

La colonoscopia ( CC )constituye la técnica de elección para el La colonoscopia ( CC )constituye la técnica de elección para el diagnóstico y tratamiento de los pólipos colorrectales.diagnóstico y tratamiento de los pólipos colorrectales.

Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004..

La colonoscopia ( CC )constituye la técnica de elección para el La colonoscopia ( CC )constituye la técnica de elección para el diagnóstico y tratamiento de los pólipos colorrectales.diagnóstico y tratamiento de los pólipos colorrectales.

Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004..

GRADO DE RECOMENDACION AGRADO DE RECOMENDACION A

Se recomienda la extirpación de los adenomas en la primera colonoscopia, y no el control Se recomienda la extirpación de los adenomas en la primera colonoscopia, y no el control periódico de los pólipos sin resección, ya que reduce la incidencia del cáncer colorrectal periódico de los pólipos sin resección, ya que reduce la incidencia del cáncer colorrectal en pacientes con pólipos adenomatosos.en pacientes con pólipos adenomatosos.F Citarda.Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer ncidence Curr Gastroenterol Rep. 2006. F Citarda.Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer ncidence Curr Gastroenterol Rep. 2006.


¿Influye la duración de una colonoscopìa en su capacidad diagnóstica ?¿Influye la duración de una colonoscopìa en su capacidad diagnóstica ? 6 minutos6 minutos es el periodo mínimo con el que se logra una inspección es el periodo mínimo con el que se logra una inspección

adecuada durante la retirada del instrumento.adecuada durante la retirada del instrumento.

Robertt l. NEJM, 2006.Robertt l. NEJM, 2006.

Clasificación de KudoClasificación de Kudo( patrón glandular o "pit pattern”)( patrón glandular o "pit pattern”)

CromoendoscopiaCromoendoscopia


Sensibilidad 88% y especificidad 100% para lesiones ≥ 1 cm, pero menos sensible que la colonoscopia para lesiones menores. Mulhall, G.R. "Meta-Analysis: Computed Mulhall, G.R. "Meta-Analysis: Computed Tomographic Colonography."Accuracy of CT Tomographic Colonography."Accuracy of CT Colonography (Virtual Colonoscopy) for Colonography (Virtual Colonoscopy) for Detecting Polyps A.I.M. April 2005Detecting Polyps A.I.M. April 2005

Sensibilidad 88% y especificidad 100% para lesiones ≥ 1 cm, pero menos sensible que la colonoscopia para lesiones menores. Mulhall, G.R. "Meta-Analysis: Computed Mulhall, G.R. "Meta-Analysis: Computed Tomographic Colonography."Accuracy of CT Tomographic Colonography."Accuracy of CT Colonography (Virtual Colonoscopy) for Colonography (Virtual Colonoscopy) for Detecting Polyps A.I.M. April 2005Detecting Polyps A.I.M. April 2005

COLONOGRAFIA TC - COLONOSCOPIA VIRTUALCOLONOGRAFIA TC - COLONOSCOPIA VIRTUAL


COLONOGRAFIA POR RMCOLONOGRAFIA POR RM

Detecta el 100% de pólipos mayores de 1cm., pero es menos sensible que la CC e la detección Detecta el 100% de pólipos mayores de 1cm., pero es menos sensible que la CC e la detección de lesiones mas pequeñas.de lesiones mas pequeñas.

Christiane A Magnetic resonance colonography without bowel cleansing: a prospective cross sectional study in a screening population. Gut 2007.Christiane A Magnetic resonance colonography without bowel cleansing: a prospective cross sectional study in a screening population. Gut 2007.


CAPSULA ENDOSCOPICACAPSULA ENDOSCOPICA Detecta pólipos > 15 mm. No es tan útil para determinar su localización Detecta pólipos > 15 mm. No es tan útil para determinar su localización

exacta.exacta.

Schoofs, N. PillCam COLON Capsule Endoscopy Compared With Colonoscopy in Detection of Colon Schoofs, N. PillCam COLON Capsule Endoscopy Compared With Colonoscopy in Detection of Colon Polyps and Cancers: Interim Analysis of a Prospective Multicenter Trial. Gastroenterology, 2007.Polyps and Cancers: Interim Analysis of a Prospective Multicenter Trial. Gastroenterology, 2007.

H. “LLUÍS ALCANYÍS”TRATAMIENTOTRATAMIENTO

La polipectomía endoscópica constituye el tratamiento de elección de los La polipectomía endoscópica constituye el tratamiento de elección de los adenomas colorrectales.adenomas colorrectales. Guia clinica de prevencion del cancer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004.Guia clinica de prevencion del cancer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004.

La polipectomía endoscópica constituye el tratamiento de elección de los La polipectomía endoscópica constituye el tratamiento de elección de los adenomas colorrectales.adenomas colorrectales. Guia clinica de prevencion del cancer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004.Guia clinica de prevencion del cancer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004.

La extirpación de pólipos pediculados debe incluir la base del tallo, marcándose con una La extirpación de pólipos pediculados debe incluir la base del tallo, marcándose con una aguja intradérmica para un correcto análisis histopatológico de la lesión.aguja intradérmica para un correcto análisis histopatológico de la lesión.

Fragmentación y tatuaje de las lesiones.Fragmentación y tatuaje de las lesiones.

En los pólipos sesiles o planos suele ser necesaria una mucosectomía para analizar con seguridad la extensión en profundidad a nivel de En los pólipos sesiles o planos suele ser necesaria una mucosectomía para analizar con seguridad la extensión en profundidad a nivel de la submucosa.la submucosa.Shirai M, Nakamura T, Matsuura A, et al. Shirai M, Nakamura T, Matsuura A, et al. Safer colonoscopic polypectomy with local submucosal injection of hypertonic saline-epinephrine solution. Safer colonoscopic polypectomy with local submucosal injection of hypertonic saline-epinephrine solution. Am J Gastroenterol 1994.Am J Gastroenterol 1994.

GRADO DE RECOMENDACION GRADO DE RECOMENDACION AA


MANEJO PÓLIPOS PEQUEÑOS < 1 MANEJO PÓLIPOS PEQUEÑOS < 1 CM.CM.

En los adenomas de < 0,5 cm., se detecta displasia En los adenomas de < 0,5 cm., se detecta displasia de alto grado en un 3,4%. de alto grado en un 3,4%. GschwantlerGschwantler.High-grade dysplasia and invasive carcinoma in colorectal .High-grade dysplasia and invasive carcinoma in colorectal adenomas: a multivariate analysis of the impact of adenoma and patient adenomas: a multivariate analysis of the impact of adenoma and patient characteristics. characteristics. ,Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002.,Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002.

En los adenomas de < 0,5 cm., se detecta displasia En los adenomas de < 0,5 cm., se detecta displasia de alto grado en un 3,4%. de alto grado en un 3,4%. GschwantlerGschwantler.High-grade dysplasia and invasive carcinoma in colorectal .High-grade dysplasia and invasive carcinoma in colorectal adenomas: a multivariate analysis of the impact of adenoma and patient adenomas: a multivariate analysis of the impact of adenoma and patient characteristics. characteristics. ,Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002.,Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002.

SE RECOMIENDA EXTIRPAR LOS PÓLIPOS < 1 CM. SE RECOMIENDA EXTIRPAR LOS PÓLIPOS < 1 CM. YY

REALIZAR COLONOSCOPIA COMPLETA PARA DETECTAR LESIONES SINCRÓNICAS. REALIZAR COLONOSCOPIA COMPLETA PARA DETECTAR LESIONES SINCRÓNICAS.

En pacientes con adenoma/s colorectal la prevalencia de pólipos sincrónicos es En pacientes con adenoma/s colorectal la prevalencia de pólipos sincrónicos es de un 30 – 50%. de un 30 – 50%. Bond JH. Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With Colorectal Polyps. A.J.G. 2000,Bond JH. Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With Colorectal Polyps. A.J.G. 2000,


MANEJO DE POLIPOS SESILES > MANEJO DE POLIPOS SESILES > 2CM.2CM.

El grado de malignización de los pólipos > 2 cm. varía en un rango entre el 40 al El grado de malignización de los pólipos > 2 cm. varía en un rango entre el 40 al 56%. 56%. McDonald JM, Moonka R, Bell RH Jr. Pathologic risk factors of occult malignancy in endoscopically unresectable colonic adenomas. McDonald JM, Moonka R, Bell RH Jr. Pathologic risk factors of occult malignancy in endoscopically unresectable colonic adenomas. Am J Am J Surg 1999.Surg 1999.

Pueden ser tratados mediante polipectomía endoscópica, con control endoscópico Pueden ser tratados mediante polipectomía endoscópica, con control endoscópico en 3 – 6 meses para confirmar la completa resección.en 3 – 6 meses para confirmar la completa resección.

Si tras dos o tres resecciones endoscópicas no es posible su exerésis completa, Si tras dos o tres resecciones endoscópicas no es posible su exerésis completa, dado el alto riesgo de malignidad debe indicarse cirugía con carácter oncólogico.dado el alto riesgo de malignidad debe indicarse cirugía con carácter oncólogico. BondBond JH.JH. Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With Colorectal Polyps*. A.J.G. 2000Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With Colorectal Polyps*. A.J.G. 2000

Pueden ser tratados mediante polipectomía endoscópica, con control endoscópico Pueden ser tratados mediante polipectomía endoscópica, con control endoscópico en 3 – 6 meses para confirmar la completa resección.en 3 – 6 meses para confirmar la completa resección.

Si tras dos o tres resecciones endoscópicas no es posible su exerésis completa, Si tras dos o tres resecciones endoscópicas no es posible su exerésis completa, dado el alto riesgo de malignidad debe indicarse cirugía con carácter oncólogico.dado el alto riesgo de malignidad debe indicarse cirugía con carácter oncólogico. BondBond JH.JH. Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With Colorectal Polyps*. A.J.G. 2000Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With Colorectal Polyps*. A.J.G. 2000

H. “LLUÍS ALCANYÍS”DISPLASIA DE ALTO GRADO DISPLASIA DE ALTO GRADO

¿ POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA O CIRUGIA ?¿ POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA O CIRUGIA ?

La ausencia de linfáticos en la muscularis La ausencia de linfáticos en la muscularis mucosa en pólipos con displasia de alto grado, mucosa en pólipos con displasia de alto grado, condiciona poco o ningún riesgo de metástasis condiciona poco o ningún riesgo de metástasis ganglionar, siendo la polipectomía endoscópica ganglionar, siendo la polipectomía endoscópica

el tratamiento definitivoel tratamiento definitivo..

Fenoglio CM,. Distribution of human colonic lymphatics in normal, hyperplastic, and Fenoglio CM,. Distribution of human colonic lymphatics in normal, hyperplastic, and adenomatous tissue: Its relationship to metastasis from small carcinomas in pedunculated adenomatous tissue: Its relationship to metastasis from small carcinomas in pedunculated adenomas. Gastroenterology 1973.adenomas. Gastroenterology 1973.

¿ POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA O CIRUGIA ?¿ POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA O CIRUGIA ?

La ausencia de linfáticos en la muscularis La ausencia de linfáticos en la muscularis mucosa en pólipos con displasia de alto grado, mucosa en pólipos con displasia de alto grado, condiciona poco o ningún riesgo de metástasis condiciona poco o ningún riesgo de metástasis ganglionar, siendo la polipectomía endoscópica ganglionar, siendo la polipectomía endoscópica

el tratamiento definitivoel tratamiento definitivo..

Fenoglio CM,. Distribution of human colonic lymphatics in normal, hyperplastic, and Fenoglio CM,. Distribution of human colonic lymphatics in normal, hyperplastic, and adenomatous tissue: Its relationship to metastasis from small carcinomas in pedunculated adenomatous tissue: Its relationship to metastasis from small carcinomas in pedunculated adenomas. Gastroenterology 1973.adenomas. Gastroenterology 1973.

( CARCINOMA IN SITU / INTRAMUCOSO / NIVEL 0 DE ( CARCINOMA IN SITU / INTRAMUCOSO / NIVEL 0 DE HAGGITT )HAGGITT )

H. “LLUÍS ALCANYÍS”SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

PÓLIPO HIPERPLASICOPÓLIPO HIPERPLASICO

No está indicado el seguimiento. No está indicado el seguimiento. Colonoscopia / 10 años a partir de los 50.Colonoscopia / 10 años a partir de los 50.

ADENOMAADENOMA ALTO RIESGOALTO RIESGO de adenomas metacrónicos ( de adenomas metacrónicos ( > 2 , > 2 , ≥ ≥ 1 cm, velloso o 1 cm, velloso o

displasia de alto grado o antecedentes familiares de CCRdisplasia de alto grado o antecedentes familiares de CCR ). ).

Colonoscopia / 3 años y tColonoscopia / 3 años y trasras una colonoscopia de vigilancia negativa, una colonoscopia de vigilancia negativa, seguimiento / 5 añosseguimiento / 5 años..

BAJO RIESGOBAJO RIESGO de adenomas metacrónicos ( de adenomas metacrónicos ( 1 o 2 adenomas, < 1 cm con 1 o 2 adenomas, < 1 cm con displasia de bajo grado y sin antecedentes familiares de CCR )displasia de bajo grado y sin antecedentes familiares de CCR ). .

CColonoscopia / 5 años y tras una colonoscopia de vigilancia negativa, olonoscopia / 5 años y tras una colonoscopia de vigilancia negativa, seguimiento / 10 años o no realizarlo en pacientes mayores con seguimiento / 10 años o no realizarlo en pacientes mayores con morbilidad asociada.morbilidad asociada.

Bond JH. Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With Colorectal Polyps*A.J.G. 2000Bond JH. Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With Colorectal Polyps*A.J.G. 2000

PÓLIPO HIPERPLASICOPÓLIPO HIPERPLASICO

No está indicado el seguimiento. No está indicado el seguimiento. Colonoscopia / 10 años a partir de los 50.Colonoscopia / 10 años a partir de los 50.

ADENOMAADENOMA ALTO RIESGOALTO RIESGO de adenomas metacrónicos ( de adenomas metacrónicos ( > 2 , > 2 , ≥ ≥ 1 cm, velloso o 1 cm, velloso o

displasia de alto grado o antecedentes familiares de CCRdisplasia de alto grado o antecedentes familiares de CCR ). ).

Colonoscopia / 3 años y tColonoscopia / 3 años y trasras una colonoscopia de vigilancia negativa, una colonoscopia de vigilancia negativa, seguimiento / 5 añosseguimiento / 5 años..

BAJO RIESGOBAJO RIESGO de adenomas metacrónicos ( de adenomas metacrónicos ( 1 o 2 adenomas, < 1 cm con 1 o 2 adenomas, < 1 cm con displasia de bajo grado y sin antecedentes familiares de CCR )displasia de bajo grado y sin antecedentes familiares de CCR ). .

CColonoscopia / 5 años y tras una colonoscopia de vigilancia negativa, olonoscopia / 5 años y tras una colonoscopia de vigilancia negativa, seguimiento / 10 años o no realizarlo en pacientes mayores con seguimiento / 10 años o no realizarlo en pacientes mayores con morbilidad asociada.morbilidad asociada.

Bond JH. Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With Colorectal Polyps*A.J.G. 2000Bond JH. Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With Colorectal Polyps*A.J.G. 2000

H. “LLUÍS ALCANYÍS”SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Are Physicians Doing Too Much Colonoscopy? A National Survey of Colorectal Surveillance Are Physicians Doing Too Much Colonoscopy? A National Survey of Colorectal Surveillance after Polypectomy. Mysliwiec et al. Aafter Polypectomy. Mysliwiec et al. Ann Intern Mednn Intern Med 2004 2004

Entre 1999 y 2000, registraron que el Entre 1999 y 2000, registraron que el 24% de los 24% de los

gastroenterólogos y el 54% cirujanos generalesgastroenterólogos y el 54% cirujanos generales entrevistados entrevistados

recomendaban colonoscopias de vigilancia cada tres o cinco años para recomendaban colonoscopias de vigilancia cada tres o cinco años para

los pólipos hiperplásicos.los pólipos hiperplásicos.

Aparte del Aparte del gasto gasto directo –una colonoscopia cuesta entre 1.200 y 1.400 euros directo –una colonoscopia cuesta entre 1.200 y 1.400 euros

en Estados Unidos- , los autores advierten que la en Estados Unidos- , los autores advierten que la sobreutilización sobreutilización del del

procedimiento limita el acceso a pacientes sintomáticos de cáncer de colon, procedimiento limita el acceso a pacientes sintomáticos de cáncer de colon,

además de someter a un además de someter a un riesgo innecesarioriesgo innecesario a pacientes asintomáticos. a pacientes asintomáticos.

H. “LLUÍS ALCANYÍS”POLIPOS MALIGNOSPOLIPOS MALIGNOS

El sistema Sm es muy útil para lesiones sesiles y puede extrapolarse a la El sistema Sm es muy útil para lesiones sesiles y puede extrapolarse a la clasificación de Haggitt.clasificación de Haggitt.

El sistema Sm es muy útil para lesiones sesiles y puede extrapolarse a la El sistema Sm es muy útil para lesiones sesiles y puede extrapolarse a la clasificación de Haggitt.clasificación de Haggitt.

Nivel 1 – 2 – 3 = Sm1Nivel 1 – 2 – 3 = Sm1

Nivel 4 puede ser Sm1 – Sm2 – Sm3Nivel 4 puede ser Sm1 – Sm2 – Sm3

NIVELES DE INFILTRACION DE HAGGITT Y SM EN CARCINOMA SOBRE ADENOMANIVELES DE INFILTRACION DE HAGGITT Y SM EN CARCINOMA SOBRE ADENOMA

H. “LLUÍS ALCANYÍS”POLIPOS MALIGNOS POLIPOS MALIGNOS

¿ Qué factores influyen en el riesgo de recurrencia local o de ¿ Qué factores influyen en el riesgo de recurrencia local o de metástasis ganglionares ?metástasis ganglionares ?

¿ Qué factores influyen en el riesgo de recurrencia local o de ¿ Qué factores influyen en el riesgo de recurrencia local o de metástasis ganglionares ?metástasis ganglionares ?

Nivel 1 – 2 – 3 –4 HAGGITT / P. SESIL CON C. INVASIVONivel 1 – 2 – 3 –4 HAGGITT / P. SESIL CON C. INVASIVO


PÓLIPOS MALIGNOS PÓLIPOS MALIGNOS

Riesgo de metástasis linfáticas en pólipos malignos :Riesgo de metástasis linfáticas en pólipos malignos : Nivel 1,2 o 3 de Haggitt < 1%Nivel 1,2 o 3 de Haggitt < 1% Nivel 4 o lesiones sesiles 12 a 25 %Nivel 4 o lesiones sesiles 12 a 25 %

Coverlizza S. Colorectal adenomas containing invasive Coverlizza S. Colorectal adenomas containing invasive carcinoma. Pathologic assesment of lymph node metastatic carcinoma. Pathologic assesment of lymph node metastatic potential. Cancer 1989.potential. Cancer 1989.

Riesgo de metástasis linfáticas en pólipos malignos :Riesgo de metástasis linfáticas en pólipos malignos : Nivel 1,2 o 3 de Haggitt < 1%Nivel 1,2 o 3 de Haggitt < 1% Nivel 4 o lesiones sesiles 12 a 25 %Nivel 4 o lesiones sesiles 12 a 25 %

Coverlizza S. Colorectal adenomas containing invasive Coverlizza S. Colorectal adenomas containing invasive carcinoma. Pathologic assesment of lymph node metastatic carcinoma. Pathologic assesment of lymph node metastatic potential. Cancer 1989.potential. Cancer 1989.

El riesgo de recurrencia local y metástasis linfáticases El riesgo de recurrencia local y metástasis linfáticases es 30 – 50 % en cánceres pobremente diferenciados es 30 – 50 % en cánceres pobremente diferenciados que infiltran la submucosa en el nivel Sm3, invasión que infiltran la submucosa en el nivel Sm3, invasión linfovascular y localización en tercio inferior del recto.linfovascular y localización en tercio inferior del recto.

Nascimbeni R. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of Nascimbeni R. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum.the colon and rectum. Dis Colon Rectum.

Kikuchi R. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of Kikuchi R. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum. 1995.recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum. 1995.

El riesgo de recurrencia local y metástasis linfáticases El riesgo de recurrencia local y metástasis linfáticases es 30 – 50 % en cánceres pobremente diferenciados es 30 – 50 % en cánceres pobremente diferenciados que infiltran la submucosa en el nivel Sm3, invasión que infiltran la submucosa en el nivel Sm3, invasión linfovascular y localización en tercio inferior del recto.linfovascular y localización en tercio inferior del recto.

Nascimbeni R. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of Nascimbeni R. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum.the colon and rectum. Dis Colon Rectum.

Kikuchi R. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of Kikuchi R. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum. 1995.recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum. 1995.

Nivel 1 – 2 – 3 – 4 HAGGITT / P. SESIL CON C. INVASIVONivel 1 – 2 – 3 – 4 HAGGITT / P. SESIL CON C. INVASIVO

RIESGO DE RECURRENCIA LOCAL Y RIESGO DE RECURRENCIA LOCAL Y METASTASIS LINFATICASMETASTASIS LINFATICAS

- Infiltración en la submucosa ( Sm3 )- Infiltración en la submucosa ( Sm3 )

-Canceres pobremente diferenciados.-Canceres pobremente diferenciados.

- Invasión linfovascular de la submucosa- Invasión linfovascular de la submucosa

-Localización en tercio inferior del recto -Localización en tercio inferior del recto


¿ Es suficiente la polipectomía endoscópica y vigilancia o por ¿ Es suficiente la polipectomía endoscópica y vigilancia o por el contrario es necesaria la cirugía ?el contrario es necesaria la cirugía ?

¿ Es suficiente la polipectomía endoscópica y vigilancia o por ¿ Es suficiente la polipectomía endoscópica y vigilancia o por el contrario es necesaria la cirugía ?el contrario es necesaria la cirugía ?

Nivel 1 – 2 – 3 –4 HAGGITT / P. SESIL CON C. INVASIVONivel 1 – 2 – 3 –4 HAGGITT / P. SESIL CON C. INVASIVO


RECOMENDACIONES DEL A.C.G.RECOMENDACIONES DEL A.C.G.

Pólipo completamente extirpado y remitido en su totalidad para examen Pólipo completamente extirpado y remitido en su totalidad para examen histopatológico.histopatológico.

En el estudio A-P se asegura con exactitud, la profundidad de la invasión, En el estudio A-P se asegura con exactitud, la profundidad de la invasión, el grado de diferenciación y la completa excisión del carcinoma.el grado de diferenciación y la completa excisión del carcinoma.

El cáncer no es pobremente diferenciado.El cáncer no es pobremente diferenciado.

No hay invasión linfovascular.No hay invasión linfovascular.

El margen de sección libre El margen de sección libre ≥≥ 2mm. 2mm.

RECOMENDACIONES DEL A.C.G.RECOMENDACIONES DEL A.C.G.

Pólipo completamente extirpado y remitido en su totalidad para examen Pólipo completamente extirpado y remitido en su totalidad para examen histopatológico.histopatológico.

En el estudio A-P se asegura con exactitud, la profundidad de la invasión, En el estudio A-P se asegura con exactitud, la profundidad de la invasión, el grado de diferenciación y la completa excisión del carcinoma.el grado de diferenciación y la completa excisión del carcinoma.

El cáncer no es pobremente diferenciado.El cáncer no es pobremente diferenciado.

No hay invasión linfovascular.No hay invasión linfovascular.

El margen de sección libre El margen de sección libre ≥≥ 2mm. 2mm.

Nivel 1 – 2 – 3 – 4 HAGGITT / P. SESIL CON C. Nivel 1 – 2 – 3 – 4 HAGGITT / P. SESIL CON C. INVASIVOINVASIVO

ES SUFICIENTE LA POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICAES SUFICIENTE LA POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICA


Lesiones pediculadas o sesiles con invasión Sm3 o con invasión linfovascular.Lesiones pediculadas o sesiles con invasión Sm3 o con invasión linfovascular.

Lesiones pediculadas con invasión del tallo o sesiles con margen < 2 mm.Lesiones pediculadas con invasión del tallo o sesiles con margen < 2 mm.

Lesiones pediculadas o sesiles con adenocarcinoma pobremente diferenciadoLesiones pediculadas o sesiles con adenocarcinoma pobremente diferenciado ..

Todas las lesiones sesiles del tercio inferior del recto.Todas las lesiones sesiles del tercio inferior del recto. En pacientes con alto riesgo, se acepta la extirpación transanal con tratamiento En pacientes con alto riesgo, se acepta la extirpación transanal con tratamiento

adyuvante.adyuvante.

Infiltración Sm2 Infiltración Sm2 Valorar individualmente.Valorar individualmente.

Lesiones pediculadas o sesiles con invasión Sm3 o con invasión linfovascular.Lesiones pediculadas o sesiles con invasión Sm3 o con invasión linfovascular.

Lesiones pediculadas con invasión del tallo o sesiles con margen < 2 mm.Lesiones pediculadas con invasión del tallo o sesiles con margen < 2 mm.

Lesiones pediculadas o sesiles con adenocarcinoma pobremente diferenciadoLesiones pediculadas o sesiles con adenocarcinoma pobremente diferenciado ..

Todas las lesiones sesiles del tercio inferior del recto.Todas las lesiones sesiles del tercio inferior del recto. En pacientes con alto riesgo, se acepta la extirpación transanal con tratamiento En pacientes con alto riesgo, se acepta la extirpación transanal con tratamiento

adyuvante.adyuvante.

Infiltración Sm2 Infiltración Sm2 Valorar individualmente.Valorar individualmente.


ES NECESARIA CIRUGIA CON CRITERIO ONCOLOGICOES NECESARIA CIRUGIA CON CRITERIO ONCOLOGICO


POLIPOS MALIGNOSPOLIPOS MALIGNOSSEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Colonoscopia y biopsia a los tres meses para confirmar Colonoscopia y biopsia a los tres meses para confirmar la resección completa de la lesiónla resección completa de la lesión

GRADO DE RECOMENDACIÓN AGRADO DE RECOMENDACIÓN AGuía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004.Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004.

Si hay enfermedad residual ----- CirugíaSi hay enfermedad residual ----- Cirugía

Si el control es negativo, el seguimiento debe ser Si el control es negativo, el seguimiento debe ser el mismo que para adenomas alto riesgoel mismo que para adenomas alto riesgo

Colonoscopia y biopsia a los tres meses para confirmar Colonoscopia y biopsia a los tres meses para confirmar la resección completa de la lesiónla resección completa de la lesión

GRADO DE RECOMENDACIÓN AGRADO DE RECOMENDACIÓN AGuía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004.Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004.

Si hay enfermedad residual ----- CirugíaSi hay enfermedad residual ----- Cirugía

Si el control es negativo, el seguimiento debe ser Si el control es negativo, el seguimiento debe ser el mismo que para adenomas alto riesgoel mismo que para adenomas alto riesgo


POLIPOS MALIGNOS CON CRITERIOS PRONOSTICOS FAVORABLESPOLIPOS MALIGNOS CON CRITERIOS PRONOSTICOS FAVORABLES

H. “LLUÍS ALCANYÍS”LESIONES SUPERFICIALESLESIONES SUPERFICIALES

Lesiones planas o ligeramente protuídas de < 1 cm Lesiones planas o ligeramente protuídas de < 1 cm

Difícil diagnóstico endoscópico ( índigo carmín )Difícil diagnóstico endoscópico ( índigo carmín )

Localización frecuente en colon derechoLocalización frecuente en colon derecho

Alto riesgo de degeneración neoplásica.Alto riesgo de degeneración neoplásica.

Falsos negativos en la biopsiaFalsos negativos en la biopsia

Lesiones planas o ligeramente protuídas de < 1 cm Lesiones planas o ligeramente protuídas de < 1 cm

Difícil diagnóstico endoscópico ( índigo carmín )Difícil diagnóstico endoscópico ( índigo carmín )

Localización frecuente en colon derechoLocalización frecuente en colon derecho

Alto riesgo de degeneración neoplásica.Alto riesgo de degeneración neoplásica.

Falsos negativos en la biopsiaFalsos negativos en la biopsia

ADENOMAS PLANOS ------- infiltración submucosa raraADENOMAS PLANOS ------- infiltración submucosa rara LESIONES DEPRIMIDAS ---- infiltración submucosa frecuente. LESIONES DEPRIMIDAS ---- infiltración submucosa frecuente.

Carcinoma de novo (no siguen la ruta adenoma-carcinoma)Carcinoma de novo (no siguen la ruta adenoma-carcinoma)

Tratamiento: Tratamiento: MUCOSECTOMIAMUCOSECTOMIA si no hay infiltración submucosa o cirugía resectiva. si no hay infiltración submucosa o cirugía resectiva.

ADENOMAS PLANOS ------- infiltración submucosa raraADENOMAS PLANOS ------- infiltración submucosa rara LESIONES DEPRIMIDAS ---- infiltración submucosa frecuente. LESIONES DEPRIMIDAS ---- infiltración submucosa frecuente.

Carcinoma de novo (no siguen la ruta adenoma-carcinoma)Carcinoma de novo (no siguen la ruta adenoma-carcinoma)

Tratamiento: Tratamiento: MUCOSECTOMIAMUCOSECTOMIA si no hay infiltración submucosa o cirugía resectiva. si no hay infiltración submucosa o cirugía resectiva.


PREVENCION PRIMARIA DE LOS PREVENCION PRIMARIA DE LOS ADENOMAS COLORECTALESADENOMAS COLORECTALES

GRADO DE RECOMENDACIÓN BGRADO DE RECOMENDACIÓN B

La evidencia científica disponible no justifica La evidencia científica disponible no justifica

la administración de fibra, suplementos de la administración de fibra, suplementos de

calcio, AAS, carotenos o vitamina E, para calcio, AAS, carotenos o vitamina E, para

evitar la recurrencia de los adenomas evitar la recurrencia de los adenomas

colorrectalescolorrectales..

Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004

GRADO DE RECOMENDACIÓN BGRADO DE RECOMENDACIÓN B

La evidencia científica disponible no justifica La evidencia científica disponible no justifica

la administración de fibra, suplementos de la administración de fibra, suplementos de

calcio, AAS, carotenos o vitamina E, para calcio, AAS, carotenos o vitamina E, para

evitar la recurrencia de los adenomas evitar la recurrencia de los adenomas

colorrectalescolorrectales..

Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004Guía clínica de prevención del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol 2004

h. “lluÍs alcanyÍs” evidencias en el manejo de los pólipos del colon xxiii curso sociedad...

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