1

GUIDË PËR

DIAGNOSTIKIMIN,

klasifikimin dhe

trajtimin e diabetit

mellitus

SHTATOR 2019

FONDI I SIGURIMIT TË DETYRUESHËM TË KUJDESIT SHËNDETËSOR

MANUAL PËR MJEKUN E

FAMILJES

2

Diabeti Mellitus është një sindrom metabolik me etiologji të shumëfishtë që karakterizohet nga

hiperglicemia kronike, e shoqëruar nga çrregullime të metabolizmit të karbohidrateve, yndyrnave dhe

proteinave, që vijnë si rezultat i difektit në sekretimin, ose veprimin e insulinës, ose si një kombinim i të

dy faktorëve bashkë dhe që shoqërohet me komplikacione specifike mikrovaskulare, komplikacione

makrovaskulare si pasojë e aterosklerozës së përshpejtuar dhe me ndërlikime të ndryshme të tjera, duke

përfshirë neuropatinë, shtatzaninë me komplikacione dhe një mundësi të rritur për infeksione.

Përsa i takon kritereve diagnostike të diabetit, pranohet si diabet në rast se shifrat e glicemisë

(venoze) esëll janë 126 mg/dl (7.0 mmol/l), ose në rast se glicemia e rastit në plazëm është 200 mg/dl

(11.1 mmol/l) dy orë pas marrjes së 75 gr glukozë nga goja. Në persona asimptomatikë, kryerja e testit

vetëm në një rast nuk është e mjaftueshme për të vendosur diagnozën (p.sh. për të filluar trajtimin e

Diabetit). Kjo duhet të konfirmohet pasi të kryhet të paktën edhe një test tjetër ditën në vazhdim.

Toleranca e dëmtuar e glukozës (TDG) dhe glicemia e dëmtuar esëll (GDE) janë kategori risku për

të zhvilluar diabet në të ardhmen si dhe faktorë risku kardiovaskular. Një person që ka GDE mund të

ketë gjithashtu TDG në provën e ngarkesës me glukozë, ose edhe Diabet. Në rast se një person bën pjesë

në dy kategori të ndryshme, atëherë ai përfshihet në kategorinë më të rëndë. Të dyja këto kategori sot

përfshihen në gjendjet e quajtura “Prediabetes“.

Klasifikimi i Diabetit bazohet në tipat etiologjikë. Tipi 1 indikon procesin e destruksionit të qelizave

që në fund do të çojë në diabet në të cilin kërkohet insulinoterapi për të siguruar mbijetesën. Diabeti

tip 2 karakterizohet nga çrregullime të veprimit të insulinës dhe/ose sekretimit të insulinës. Kategoria e

tretë, "tipa të tjerë specifikë të diabetit" përfshin diabetin e shkaktuar nga difekte specifikë dhe të

identifikuar siç mund të jenë difektet gjenetike, ose sëmundje të pankreasit ekzokrin.

3

Diabeti Mellitus përfshin një grup heterogjen çrregullimesh të karakterizuara nga nivele të rritura të

glukozës në gjak. Diabeti Mellitus dhe kategoritë e tjera të intolerancës së glukozës mund të ndahen në

tre kategori kryesore:

Diabeti Mellitus (me katër nënklasa klinike)

Prediabeti - Toleranca e dëmtuar e glukozës (TDG) dhe Glicemia e Dëmtuar Esëll (GDE)

Diabeti Mellitus gestacional (DMG)

Emëruesi i përbashkët i grupit të çrregullimeve që përbëjnë sindromin e Diabetit Mellitus është

hiperglicemia esëll ose postprandiale (ose edhe e çastit) me nivele të glukozës në plazëm mbi limitet e

përcaktuara nga ADA dhe WHO. Pesë nënklasat e Diabetit Mellitus janë:

1. Diabeti Mellitus tip 1

2. Diabeti Mellitus tip 2

3. Diabeti gestacional

4. Diabeti Mellitus i lidhur me malnutricionin

5. Tipa të tjerë Diabeti Mellitus të shoqëruar me rrethana të caktuara

Secila nga këto nënklasa ka karakteristika të veçanta. Në apendiksin në fund të broshurës, janë

treguar me hollësi karakteristikat dalluese të secilit tip diabeti dhe çrregullimeve të tjera të tolerancës së

glukozës.

Diagnostikimi i Diabetit Mellitus bazohet në testet e gjakut, të cilat në rastet kur është e mundur duhet

të kryen duke përdorur gjak venoz dhe jo kapilar. Kohët e fundit, Shoqata Amerikane e Diabetit (ADA),

ka riparë kriteret për GDE (IFG) dhe rekomandojnë që pika maksimale për GDE duhet të ulet në një

Glicemi esëll ≥100mg/dl (5.6mmol/l). Ky ndryshim është përfshirë në këtë broshurë. Ju lutemi të kini

parasysh që të gjitha vlerat e përmendura në këtë dokument i referohen glukozës së matur venoze, në

rast të kundërt rezultati është shprehur në tekst.

Vlerat për diagnozën e Diabetit Mellitus dhe kategorive të tjera me hiperglicemi

Kriteret e OBSH dhe ADA

GDE 100 - 125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/l)

dhe 2 orë pas glukozës (në rast se është matur) <140 mg/dl (7.8 mmol/l)

TDG

Esëll < 126 mg/dl (7.0 mmol/l)

dhe 2 orë pas glukozës 140 - < 200 mg/dl (7.8-11.0 mmol/l)

Diabet

Esëll 126 mg/dl (7.0 mmol/l)

dhe 2 orë pas glukozës 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

Shkurtime: GDE (Glicemi e Dëmtuar Esëll), TDG (Tolerancë e Dëmtuar e Glukozës),

OGTT* (Oral Glucose Tolerance Test = Testi i Ngarkesës Orale me Glukozës) * = 75 gramë glukozë nga goja American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2004. Diabetes Care, 2004; Suppl. 1 S5-S10

Vlerat për plazmën kapilare ndryshojnë vetëm për vlerat 2 orë pas glukozës:

për Diabetin 2 orë 220 mg/dl (12.2 mmol/l) dhe për TDG 160 mg/dl (8.9 mmol/l) dhe < 220 mg/dl (12.2 mmol/l)

4

Diagnoza e diabetit mund të dyshohet në prezencë të shenjave të mëposhtme dhe të hiperglicemisë:

Polidipsia (etja e shtuar).

Pamje e turbullt.

Poliuria (shpeshtim i urinimit i shoqëruar me

rritje të volumit).

Mbyllje me vështirësi e plagëve.

Polifagi (shtim i oreksit).

Lodhje.

Rënie në peshë.

Shpeshtim i infeksioneve, veçanërisht e atyre

të shkaktuara nga mykozat.

Vetëm një pjesë e vogël e personave adultë që diagnostikohen me diabet janë simptomatikë që në fillim.

Si pasojë e kësaj, fillimi i diabetit tip 2 mund të ndodhë shumë vite përpara se të vihet diagnoza. Individët

që janë asimptomatikë zakonisht diagnostikohen gjatë një ekzaminimi rutinë fizik, trajtimit për arsye të

tjera, ose gjatë testeve depistues për diabet. Risku për diabet rritet në personat asimptomatikë në rast se

faktorët riskantë të mëposhtëm janë prezentë:

Një histori familjare e fortë për diabet (prindër ose farefis).

Obezitet (mbi 20% e peshës ideale, ose BMI > 30 kg/m²), veçanërisht adipoziteti central.

Gratë me DMG të mëparshëm ose që kanë lindur fëmijë mbi 4 kg, kanë lindur fëmijë të vdekur, ose

kanë bërë aborte spontane.

Personat e diagnostikuar më parë me Prediabet (TDG, ose GDE).

Personat që vuajnë nga HTA ose me hipertrigliceridemi (> 250 mg/dl).

Mosha mbi 40 vjeç e shoqëruar me këdo nga faktorët e mësipërm.

Matja e përqëndrimit të glukozës në plazëm është aktualisht e vetmja mënyrë për të konfirmuar

diagnozën e Diabetit.

Për vendosjen e diagnozës së Diabetit Mellitus duhet të përdoret një nga tre kriteret diagnostikë të

vendosur në tabelën e mëposhtme

KRITERET DIAGNOSTIKE PËR DIABET MELLITUS

Shenja klinike të Diabetit (poliuri, polidipsi, humbje në peshë e pashpjegueshme), + glicemi e rastit

≥200 mg/dl.

ose

Glicemia esëll ≥126 mg/dl

ose

Glicemia 2 orë pas ngarkesës me Glukozë (prova me 75 gramë Glukozë) ≥200 mg/dl

Një nga tre kriteret e mësipërme mjafton për vendosjen e diagnozës së Diabetit Mellitus. Në rast se shifrat janë të dyshimta, ose jo

konkluzive, prova duhet përsëritur një ditë tjetër.

5

Për arsye epidemiologjike apo depistimi në popullatë testi me 75gr glukozë nga goja përdoret i vetëm.

Ndërkohë, për arsye klinike diagnostikimi i diabetit duhet konfirmuar me përsëritjen e matjeve në një

ditë tjetër, përveç rasteve kur kemi një hiperglicemi të shprehur të shoqëruar me një dekompensim akut

metabolik, ose shenja të qarta klinike.

Indikacione për OGTT (Provën e ngarkesës orale me glukozë)

Pjesa më e madhe e programeve depistuese përdorin metodën e matjes së rastësishme të glukozës si hap

fillestar. Sidoqoftë studimet epidemiologjike kanë treguar që me standarte të tilla diagnostike, një pjesë

e madhe e njerëzve kanë anomali të izoluar ose të glicemisë esëll, ose pas-ngarkese. Në këtë mënyrë,

këta persona mund të klasifikohen gabimisht si normalë nga një test i vetëm depistimi, ndërkohë që do

të nevojitej një test i ngarkesës orale të glukozës (OGTT).

Në mënyrë që të reduktohet numri i personave të cilët nuk diagnostikohen në mënyrë të saktë me

këtë metodë, rekomandohet që të kryhet një provë e OGTT për të gjithë ata persona që gliceminë

esëll të rritur (>100 mg/dl- 5.6 mmol/l), ose glicemi të çastit >140 mg/dl (7.8 mmol/l). Të dhënat më

të reja sugjerojnë që OGTT të realizohet në të gjithë ata persona që paraqesin një glicemie esëll

100-125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/l) dhe glicemi të rastit 100-198 mg/dl (5.6-11.0 mmol/l).

Deri në vitin 2009, HbA1c nuk përdorej si metodë për vënien e diagnozës së diabetit. Në korrik të

vitit 2009, një grup ekspertësh të ADA, IDF dhe EASD, u mblodhën për të përcaktuar vlerën kufi

të HbA1c që mund të shërbente si kriter diagnostik i Diabetit Mellitus. Në këtë takim u konkludua

gjithashtu se HbA1c është më e besueshme se glicemia për diagnostikim e diabetit me kusht që:

a) Matja të jetë kryer me një metodë të standartizuar IFCC, sipas rekomandimeve të botuara së

fundmi (bazuar edhe në rezultatet e DCCT/UKPDS).

b) Nuk ekzistojnë patologji të tjera që pengojnë interpretimin e vlerës së HbA1c së matur.

Komiteti i Ekpertëve të ADA/EASD/IDF ka përcaktuar vlerën e HbA1c 6,5 % si vlerë kufi për

diagnozën e Diabetit Mellitus. Poshtë këtij limiti, retinopatia diabetike, që është përdorur si shenjë

e prezencës së sëmundjes së diabetit, nuk është hasur pothuajse asnjëherë.

Është shumë e rëndësishme të theksohet se vlera e HbA1c nuk duhet përdorur si test i vetëm për

vënien e diagnozës së diabetit. Nga ana tjetër prova e ngarkesës me glukozë nga goja (OGTT) nuk

përbën një metodë për kontrollin e diabetit.

6

Të marra më vete, vlerat e glukozës në gjak nuk kanë vlerë për klasifikimin e Diabetit. Edhe ketoacidoza,

e cila zakonisht shihet si shenjë e Diabetit Mellitus tip 1, ndonjëherë ndodh edhe në Diabetin Mellitus

tip 2. Disa ekspertë madje mund të hasin vështirësi në klasifikimin fillestar të një pacienti.

Klasifikimi mund të jetë veçanërisht i vështirë në adultët me moshë të re, pasi si Diabeti tip 1 edhe

Diabeti tip 2 apo Diabeti latent autoimun në adultë (LADA) janë pothuaj njëlloj të shpeshtë. LADA

fillimisht mund të paraqesë disa karakteristika të diabetit tip 2, por që do të progresojë në një diabet që

ka nevojë të trajtohet me insulinë brenda pak muajsh apo vitesh. Edhe pse diabeti tip 2 në vendet

europiane karakterizohet nga fillimi pas moshës 50 vjeç, së fundmi gjithnjë e më tepër është duke u rritur

prevalenca e fillimit të tij në moshën 20-30 vjeçare, madje po vihen re gjithnjë e më shpesh rastet të

zbulimit të tij në grupmoshat feminore dhe preadoleshenciale.

Në rast se haset vështirësi në diagnostikim, duhet bërë një klasifikim provizor e të rishikohet pas një

përgjigjeje fillestare ndaj terapisë. Rezultate nga studimet më të fundit përfshirë edhe ASDIAB,

indikojnë matjen e C-peptidit dhe antitrupat ndaj acidit glutamik dakarboksilazë (anti-GAD) si të

rëndësishëm në ndihmën për të kryer dallimin mes Diabetit tip 1 dhe tip 2.

KARAKTERISTIKAT KRYESORE TË DIABETIT MELLITUS TIP 1

Zakonisht fillimi para moshës 30 vjeç

Fillim i shpejtë

Simptoma të moderuara deri në të rënda

Humbje e theksuar në peshë

Ketonuria ose ketoacidozë që në fillim

Të dobët ose normopeshë

Nivele të ulura të C-peptidit bazal apo

post-prandial

Markues imunë pozitivë

(anti-GAD, ICA , IA-2)

7

Diabeti Mellitus, sidomos forma e tij më e shpeshtë, Diabeti Mellitus tip 2, është aktualisht një nga

shqetësimet më të mëdha të shëndetit publik qoftë të vendeve të zhvilluara, po ashtu edhe të vendeve në

zhvillim. Ai është shndërruar në epidemi në një numër të madh shtetesh, sidomos atyre të sapo

industrializuara. Kostoja direkte dhe indirekte e trajtimit të diabetit dhe komplikacioneve të tij, ka

potencialin për të shkatërruar buxhetin e kujdesit shëndetësor të këtyre shteteve. Kohët e fundit është

shtuar dhe një dimension i ri i Diabetit tip 2, me shfaqjen e këtij tip diabeti në adoleshentë e madje dhe

në fëmijë. Diabeti tip 2 përgjatë dekadës së fundit është raportuar në popullatat me moshë të re të disa

vendeve e veçanërisht në ato vende që ishin të njohura për prevalencë më të lartë të diabetit në popullatën

adulte.

Diabeti Mellitus tip 2 është shkaku kryesor i sëmundjeve dhe vdekjeve premature, veçanërisht nga

sëmundjet kardiovaskulare (SKV), verbimi, amputacionet dhe insuficienca renale. Në disa raste,

klinikisht ai është pjesë përbërëse e Sindromit Metabolik, një grupi faktorësh madhorë risku për SKV,

dikur i njohur me emrin rezistencë insulinike, sindromi X apo Kuarteti Vdekjeprurës.

Prevalenca e Diabetit tip 2 të diagnostikuar, varion në mënyrë të konsiderueshme nëpër botë, nga vetëm

afërsisht 2% në vendin tonë, në 2-3% në vende si Italia apo Greqia deri në 30% në disa rajone të

Oqeanisë, ose vendet e Lindjes së Mesme. Madje edhe brenda për brenda shteteve ka variacione. P.sh.

indianët Pima kanë një prevalencë diabeti 3-4 herë më të madhe nga ajo e popullsisë amerikane (kryesisht

europide). Shtrirja me të cilën shprehet ky risk është e lidhur ngushtë me stilin perëndimor të mënyrës

së jetesës. Kështu, në Nauru (në pjesën e Paqësorit Perëndimor), Diabeti tip 2 kaloi nga një sëmundje

pothuaj e panjohur në një prevalencë prej 30% të popullsisë adulte brenda një periudhe gati 50 vjeçare,

si rrjedhojë e kalimit në një stil perëndimor jetese.

Pasojat ekonomike të peshës së diabetit janë domethënëse. Një studim në Kinë, ka treguar se për

popullsinë urbane kostoja direkte mjekësore e diabetit shkon nga 451 $/vit për personat pa

komplikacione, në 3012 $/vit për personat me komplikacione. Në Australi kostoja është shumë më e

lartë, 3012 $/vit për ata që nuk kanë komplikacione, në 5277 $/vit për ata me komplikacione

mikrovaskulare dhe së fundi 6784 $/vit për ata me probleme makrovaskulare. Në Francë këto shifra janë

2033 $/vit për ata pa komplikacione, 3200 $/vit për ata me komplikacione kardiovaskulare dhe 23027

$/vit për personat me komplikacione terminale kardiovaskulare dhe renale.

Shumë nga komplikacionet e diabetit tip 2, që kontribuojnë në një kosto të lartë të kësaj sëmundjeje,

si p.sh. problemet e këmbës diabetike, apo stadi përfundimtar i sëmundjes renale, janë potencialisht të

parandalueshme nga një kontroll i mirë i glukozës në gjak, presionit arterial dhe lipideve. Prandaj duhet

që trajtimi i diabetit tip 2, të mos i adresohet vetëm kontrollit të hiperglicemisë por edhe të faktorëve të

riskut kardiovaskular si dislipidemia, hipertensioni dhe obeziteti. Strategjitë për trajtimin e këtyre

problemeve janë përfshirë në këtë material që sot ju po merrni në dorë në kuadrin e Programit të trajnimit

të mjekut të Familjes lidhur me Diabetin Mellitus.

8

Trajtimi dhe ndjekja e efektshme e diabetit tip 2 nuk mund të arrihet pa i kushtuar vëmendjen e

duhur ndaj dietës dhe nutricionit. Këto elementë marrin edhe më tepër vlerë po të kemi parasysh që ky

trajtim përfshin edhe faktorët shoqërues të riskut kardiovaskular si hipertensioni, dislipidemia dhe

obeziteti.

Parimet e nutricionit:

Dieta është një pjesë e rëndësishme e trajtimit të diabetit. Qëllimet e menaxhimit nutricional janë:

Të ndihmojë në arritjen dhe mbajtjen e një niveli optimal të glukozës në gjak.

Të reduktojë faktorët e riskut kardiovaskular, duke përfshirë dislipideminë dhe

hipertensionin.

Të sigurojë një dietë të ekuilibruar nga pikëpamja nutricionale.

Kontrolli i peshës:

Për personat me mbipeshë, këshillohet një rënie prej 5-10% e peshës aktuale brenda 3-6 muajve.

Ruajtja afatgjatë e peshës së humbur dhe marrja e masave për mos shtim sërish në peshë.

Reduktimi i kalorazhit total të marrë nga ushqimi, duke reduktuar porcionet dhe duke mënjanuar

marrjen e tepruar të yndyrnave dhe sheqernave.

Yndyrnat:

Nuk duhet të përbëjnë më tepër se 30% të energjive totale të marra nëpërmjet ushqimit.

Të reduktohet në më pak se 10% të totalit të kalorazhit ditor sasia e yndyrnave të saturuara.

Duhen mënjanuar ose limituar: mishrat e yndyrshëm, produktet e bulmetit me përmbajtje të lartë

yndyre (gjalpi, djathi kaçkavall, qumështi me ajkë etj), ushqimet e përpunuara (të gatshme).

Përdor yndyrna mono dhe poli-pasaturuara në vend të atyre të saturuara.

Karbohidratet:

Duhet të përbëjnë 50-55% të energjive totale të marra gjatë ditës.

Vaktet duhet të përmbajnë kryesisht karbohidrate me përbërje të lartë fibrash në to si : zarzavate,

fruta, bishtaja, drithëra, patate etj.

Sukroza duhet të përbëjë jo më shumë se 10% të gjithë kalorazhit ditor.

Duhen konsumuar 3 vakte në ditë për të shpërndarë marrjen e karbohidrateve gjatë ditës.

Sasi të vogla sheqeri mund të konsumohen si pjesë e një plani ushqyerjeje të shëndetshme,

gjithashtu përdorimi i ëmbëlsuesve « fallso » mund të zëvendësojë sasitë e mëdha të sheqerit, si

psh në pijet « light » apo ëmbëlsira.

Proteinat:

Duhet të përbëjnë 15-20% të sasisë totale të energjisë së marrë nëpërmjet ushqimit.

Burime të mira proteinash janë: peshku, frutat e detit, mish pa dhjamë, pula, produkte me sasi të

pakët yndyre (qumësht i skremuar, kos dhe produkte “light”), lajthitë dhe produktet bishtajore.

9

Alkooli:

Pakësoje sasinë e alkoolit të marrë në jo më shumë se 1-2 pije standard në ditë.

Pijet standard i referohen sasive prej 250 ml birrë, 375 ml birrë light, 100ml verë, ose 30ml alkole

të forta (konjak, raki, uiski etj) që përmbajnë 10 gr alkool.

Alkooli mund të shkaktojë hypoglicemi në pacientët që përdorin insulinë, ose antidiabetikë oralë.

Kripa:

Kufizoje sasinë e kripës në më pak se 5 gr/ditë, veçanërisht në rast hipertensioni.

Pakëso ushqimet e pasura në kripë si psh ato të konservuara, ose të përpunuara në rrugë

industriale dhe salcat (sojën, produktet e detit dhe salcat e peshkut). Zgjidh varietete ushqimesh

me sa më pak kripë të jetë e mundur.

PLANIFIKIMI I USHQIMIT

Konsumo kryesisht: Përdor një ose më shumë prej këtyre asortimenteve si ushqim bazë për çdo vakt: Zarzavate, bishtaja, makarona, oriz, bukë, produkte drithi, corn-flakes, fruta të freskëta.

Duhet patur parasysh se shumica e salcave dhe produkteve mbrojtëse që iu shtohen këtyre

ushqimeve kur përpunohen industrialisht janë me sasi të lartë kripe, sheqeri, ose

yndyrnash, prandaj mirë është që të përdoren sa më rrallë.

Konsumo në mënyrë të moderuar: Porcione të vogla ushqimesh të pasura me proteina si: peshk, fruta deti, mish pa dhjamë,

mish pule pa lekurë, vezë, djathë me pak yndyrë, kos me pak yndyrë, qumësht plotësisht të

skremuar, lajthi. Konsumo sa më rrallë që të jetë e mundur: Minimizo sa të jetë e mundur yndyrnat, sheqernat, kripën dhe alkoolin, duke mënjanuar

ushqime si: gjalpë, vaj, qumësht kokosi, ushqime të perpunuara industrialisht, ushqime të

skuqura, ëmbëlsira, biskota, pije të ëmbla.

10

Aktiviteti fizik, luan një rol të rëndësishëm në trajtimin dhe menaxhimin e diabetit tip 2. Ai

përmirëson ndjeshmërinë ndaj insulinës, duke përmirësuar kontrollin e glicemisë dhe ndihmon në

humbjen në peshë. Personat me diabet që i nënshtrohen ushtrimeve fizike rregullisht kanë treguar një

ulje të mortalitetit gjatë 12-14 vjetëve. Kryerja e aktivitetit të rregullt fizik ka treguar se ai mund të

parandalojë fillimin e diabetit tip 2 në personat me risk të lartë.

Qëllimi i aktivitetit fizik është që personat me diabet të arrijnë të kryejnë çdo javë të paktën 150

minuta ushtrime të karakterit aerobik me intensitet mesatar (50-70% e rrahjeve maksimale të zemrës).

Kjo përfshin aktivitete të tilla si ecje me hap të shpejtë, ecje me biçikletë me 12 km/orë, punë shtëpie,

pastrim kopshti, ping-pong etj. Përfitime të mëtejshme të shëndetit mund të merren nga aktivitete si

kërcimi, aerobia, vrapimi me 10-12 km/orë, noti, ecja me biçikletë me 16-20 km/orë etj. ose nëpërmjet

aktiviteteteve me intensitet të moderuar dhe me kohëzgjatje më të madhe. Aktivitete për forcimin e

muskulaturës (body-builiding, stretching) duhet të inkurajohen që të kryhen të paktën dy herë në javë,

sidomos për grupet e muskujve të mëdhenj të këmbëve, trungut, krahëve dhe shpatullave, duke i kushtuar

rëndësi përdorimit të rezistencës së lehtë-të moderuar, por duke kryer përsëritje të shpeshta (8–12 herë)

të ushtrimit të dhënë. Programi i aktivitetit fizik, duhet përshtatur sipas moshës së personit, gjendjes së

tij ekonomike e sociale, nivelit të tij kulturor dhe gjendjes fizike.

Këshilla për veprime që duhet të kryhen çdo ditë:

Adapto një stil jetese të shëndetshëm, psërshembull shko për pazar në këmbë në vend që të

përdorësh makinën, përdor shkallët në vend të ashensorit, shko në këmbë në punë, dil për

shëtitje sa më shpesh dhe mundohu të ecësh me një hap të shpejtë etj.

Këshilla për veprime që duhet të kryhen vazhdimisht:

Merr pjesë në aktivitete fizike gjatë kohës së lirë, ose në sport si ecje të shpejtë, golf, ushtrime

për rritjen e forcës fizike, lojra me top, shtitje me biçikletë. Adopto një stil jetese të

shëndetshëm çdo ditë siç është ngjitja e shkallëve në vend të përdorimit të ashensorit ose duke

shtuar rastet për kryerjen e aktivitetit fizik intens. Por kushtoji kujdes dëmtimeve që mund të

pësosh si çarje, gërvishtje dhe gjendje dehidrimi. Një kujdes i veçantë i duhet kushtuar

higjienës dhe kontrollit të rregullt të këmbëve për plagë, ose dëmtime.

Nuk duhet harruar se kryerja e aktivitetit fizik të rëndësishëm (shumë intens), në personat me

diabet, duhet të shoqërohet me modifikimin e sasisë së ushqimit apo medikamenteve (insulinë

apo antidiabetikë oralë) për të evituar gjendjet e hypoglicemisë.

Këshilla për veprime që duhet të kryhen sa më rrallë:

Duhen evituar aktivitetet sedentare si qëndrimi ulur duke parë televizor, duke punuar në

internet, lojrat në kompjuter, leximi i gazetave etj.

11

Obeziteti, sidomos ai visceral, është faktor madhor që flet për prezencën e rezistencës

insulinike dhe do të jetë determinues i rëndësishëm për zgjedhjen e një terapie korrekte me ADO.

Kriteret përsa i takon obezitetit dhe niveleve të tij lidhur me rrezikun për diabet dhe SKV, variojnë

ndërmjet grupeve etnike. Përshembull rritja e rrezikut për sëmundje kardiovaskulare, është provuar se

është i ngjashëm ndërmjet komuniteteve aziatike (në Hong Kong apo Singapor), me një BMI >

23kg/m2 dhe në pacientët e popullatës europiane me BMI > 25kg/m2. Perimetri i belit, mat obezitetin

visceral dhe është më i përdorshëm se BMI-ja. Faktorët e tjerë që mund të influencojnë në zgjedhjen e

terapisë janë, disponibiliteti i preparateve, alergjitë, mosha dhe sëmundjet apo gjendjet shoqëruese, siç

mund të jenë sëmundjet renale apo hepatike etj.

ALGORITMI I TRAJTIMIT PËR PERSONAT ME DIABET TIP 2 DHE MBIPESHË

12

ALGORITMI I TRAJTIMIT

PËR PERSONAT ME DIABET TIP 2 DHE ME PESHË NORMALE

NË PERSONA ME DIABET TIP 2

NË CILAT RASTE REKOMANDOHET TË FILLOHET MJEKIMI ME INSULINË ?

Insulina përdoret zakonisht kur kontrolli glicemik i mirë i Diabetit nuk arrihet më nëpërmjet

antidibiabetikëve oralë. Meqenëse, diabeti tip 2 është një çrregullim progresiv me humbje të funksionit

të qelizave beta përgjatë ecurisë së tij, lind nevoja e përdorimit të insulinës për të arritur kontroll të mirë

të glukozës dhe duhet të merret në konsideratë si mjekim i përshtatshëm për pacientët që në mjekim me

dozë maksimale me peroralë kanë një HbA1c që vazhdon të jetë mbi 7%. Një kontroll jo i mirë glicemik,

pavarësisht terapisë masimale me terapi orale, shpesh kërkon një rishikim dhe përmirësim të mënyrës së

jetesës, por në këto raste një fillim i trajtimit të hershëm me insulinë duhet marrë parasysh sidomos kur

kemi rënie në peshë të pavullnetshme gjatë dekursit të diabetit (dështim sekondar i terapisë), duke

përfshirë edhe momentin e diagnostikimit (dështim parësor i terapisë). Raste të tjera ku rekomandohet

fillimi i insulinoterapisë janë :

1. Kur kemi ndërlikime kronike të lidhura me diabetin si Infarkt akut i miokardit (periudha fillestare

prej 2-3 muajsh), insuficiencë renale kronike, plagë diabetike, apo edhe aksidente cerebrale

vaskulare.

2. Paciente diabetike shtatzëna.

3. Si terapi provizore përpara interventeve kirurgjikale madhore.

13

4. Si terapi provizore në pacientët e sapodiagnostikuar, apo me kontroll glicemik të pakënaqshëm

prej kohësh (HbA1c >10%) për të thyer glukotoksicitetin dhe për të përmirësuar sensibilitetin

ndaj Insulinës.

5. Në pacientët që kanë reaksione alergjike, apo efekte anësore të rëndësishme nga antidiabetikët

oralë.

Insulina zakonisht mund të kombinohet me antidiabetikët oralë (Biguanidet), pasi ata limitojnë

shtimin në peshë dhe reduktojnë hypogliceminë e lidhur me terapinë insulinike dhe sot ka të dhëna se

metformina ka rol të rëndësishëm në mbrojtjen kardiovaskulare. Insulina duhet të konsiderohet si terapi

e linjës së parë në pacientët me peshë normale dhe me simptoma të pakta, ku diagnoza e tipit të diabetit

nuk është e qartë. Në Tabelën 13 jepen në mënyrë të përmbledhur llojet dhe koha e veprimit të insulinave

të ndryshme që janë në përdorim në Shqipëri.

Të gjithë pacientët që nisin terapinë me insulinë duhet të informohen për rrezikun dhe shenjat

e hypoglicemisë.

Hepatiti viral kronik është i shpeshtë në Shqipëri dhe shpesh ai bashkëekziston me diabetin.

Kur funksioni hepatik është i dëmtuar, përdorimi i antidiabetikëve oralë mund të jetë

problematik, madje i kundërindikuar dhe përdorimi i insulinës është terapia e zgjedhur.

Siç ka demonstruar edhe një studim i viteve të fundit, kontributi i glicemisë esëll në gliceminë e

përgjithshme është 70% në pacientët me HbA1c >10. 2%, kurse në pacientët me HbA1c < 7.3%,

kontributi i glicemisë esëll zbret në 30%. Kontributi i glicemisë esëll dhe post-prandiale janë pothuaj të

njëjta për HbA1c që janë 7.3-8.4%. Pikërisht për këtë arsye fillimi sa më herët i insulinoterapisë do të

shërbejë për arritjen dhe ruajtjen e një kontrolli glicemik sa më të mirë, por edhe për ruajtjen sa më gjatë

të qelizave β në personat me diabet tip 2. Parimet bazë të fillimit të insulinoterapisë në personat me

diabet tip 2 dhe me ekulibër glicemik jo të mirë (HbA1c >8%) janë:

Vazhdo me agjentët hypoglicemiantë oralë.

Fillohet me një injeksion Insuline.

Doza fillestare e insulinës 0.2 unite/kg peshë.

Kontrollo gliceminë esëll në mëngjes.

Në gjuhën angleze ekziston një akronim për të mbajtur mend modifikimin e dozës së insulinës.

FIX FASTING FIRST, që e përkthyer në shqip do të thotë: RREGULLO SË PARI GLICEMINË

ESËLL NË MËNGJES. Objektivi për gliceminë esëll në përgjithësi për pacientët e trajtuar me

insulinë është 70-144mg/dl (4-8mmol/l) dhe duhet përcaktuar për secilin pacient.

Manovro me dozat e insulinës me nga 2-4 unite çdo 3-4 ditë derisa të arrihet objektivi për

gliceminë esëll të përcaktuar.

Në rast se nuk arrihet përmirësimi i glicemisë esëll, ose i ekulibrit glicemik në përgjithësi,

atëherë duhet të intensifikohet mjekimi duke shtuar në terapi insulinë neutrale, ose analoge me

veprim të shpejtë.

Ekuilibri glicemia dhe efikasiteti i mjekimit duhet të monitorohet nëpërmjet dozimit çdo 6 muaj

të HbA1c.

14

Të gjitha përmirësimet sjellin përfitime, pavarësisht nëse arrihen apo jo objektivat e vlerave të

përcaktuara që më parë. Dështimet në arritjen e një objetivi nuk duhen parë si dështime në arritjen e një

përfitimi, pasi të gjithe përmirësimet në faktorët e rrezikut, do të reduktojnë riskun e përgjithshëm. Në

fakt, ulja e HbA1c nga 10% në 9%, do të ketë një impakt më të madh në uljen e rrezikut për

komplikacione, nga sa do të kishte ulja e saj nga 7% në 6%.

Tabela e mëposhtme përmbledh objektivat kryesorë të trajtimit, të cilët janë identifikuar dhe

trajtuar më hollësisht në kapitujt e mëparshëm. Ato përbëjnë objektivat maksimalë të trajtimit dhe

kontrollit të mirë të diabetit tip 2. Nga ana tjetër ato përbëjnë vlerat kufi në të cilat duhet të ndërhyhet

për të përmirësuar kontrollin dhe trajtimin e diabetit. Vlerat për të cilat flasim, janë ato të synimeve

ideale dhe kjo duhet të merret parasysh që faktorët personalë, socialë, ose ambientalë, mund t’i bëjnë

këto vlera të jenë të pamundura për t’u arritur. Në veçanti tek personat e moshuar, pasi përfitimet nga

trajtimi agresiv mund të përmbysen nga efektet anësore dhe kostoja.

Shumë nga këto objektiva, bazohen në rezultatet e studimeve të kryera në Evropë dhe Amerikën e Veriut;

është shumë e rëndësishme që çdo vend të përdorë këto studime si baza për formulimin e udhëzuesve

me objektivat për popullsinë e vet.

15

Do të ishte me interes të paraqisnim disa rekomandime se kur një person me diabet duhet të shtrohet

në spital. Ndër arsyet krysore mund të rreshtojmë:

Kur kemi komplikacione akute metabolike të Diabetit që kërcënojnë jetën e pacientit. Në këtë

kategori bëjnë pjesë:

1. Acido-ketoza diabetike me glicemi >250 mg/dl, pH arterial < 7.30, me ketonuri të moderuar, ose

ketonemi.

2. Koma hiperglicemike hiperosmolare me çrregullime mentore si pasojë e osmolalitetit të lartë në

një pacient me hiperglicemi. Në këtë rast kemi hiperglicemi të shprehur >600 mg/dl, osmolalitet

të rritur >320 mOsm/kg.

3. Hypoglicemi me neuroglikopeni. Glicemia < 50 mg/dl. Nuk kemi përmirësim të gjendjes edhe pas

trajtimit të hypoglicemisë. Mund të kemi gjendje komatoze, kriza të ngjashme me krizat

epileptiforme. Në rast se hypoglicemia ka ardhur si pasojë e mjekimit të gabuar me sulfanilure me

kohë veprimi të gjatë (mbi 12 orë) ose nga injektimi i Insulinës me veprim të zgjatur.

Në rast të një diabeti të kontrolluar keq. Në rastin e një diabeti të dezekuilibruar ka kuptim të

shtrohet një person me diabet në spital për të përcaktuar shkakun e dezekuilibrit dhe për të filluar

një terapi të re për të korrigjuar gjendjen. Për këtë arsye një person me diabet të dezekuilibruar

duhet të ketë të paktën një nga gjendjet e mëposhtme:

1. Hiperglicemi të shoqëruar me dehidrim të shprehur.

2. Hiperglicemi kronike refraktare, të shoqëruar me përkeqësim metabolik.

3. Glicemi esëll >300 mg/dl, refraktare ndaj mjekimit në kondita ambulatore, ose një HbA1c mbi

12%.

4. Episode të shpeshta hypoglicemie (<50 mg/dl) pavarësisht korrigjimit dhe masave të marra nga

pacienti dhe familjarët e tij.

5. Dezekuilibër i shprehur metabolik, me glicemi që luhaten shpesh nga hypoglicemia (<50 mg/dl)

dhe glicemi esëll vazhdimisht >300 mg/dl.

6. Acido-ketoza diabetike të përsëritura pa infeksione, ose trauma evidente.

Shkaqe të tjera që mund të përbëjnë arsye për hospitalizimin e një personi me diabet mund të jenë:

1. Bilanci i komplikacioneve kronike në një pacienti diabetik të sapodiagnostikuar.

2. Plotësimi i ciklit të edukimit në rast të një pacienti diabetik të sapodiagnostikuar.

3. Kur kemi ndërlikime të avancuara renale, kardiake, neurologjike, apo këmbë diabetike, shtrimi në

spital mund të jetë një mjet i rekomanduar.

4. Zbulimi i diabetit gjatë shtatzanisë, apo diagnostikimi i Diabetit Gestacional, që duhet trajtuar me

insulinë.

5. Përgatitja pre-operatore për intervente madore që kanë nevojë për fillimin e insulinoterapisë dhe

ekuilibër të mirë të diabetit.

6. Fillimi i insulinoterapisë, pavarësisht vështirësive fillestare, nuk përbën një indikacion për

hospitalizim, përveç rasteve në mosha të vjetra, që kanë vështirësi në pamje, apo ndërlikime

madhore kardiake, ose renale.

16

Anamneza mjekësore

● Mosha dhe karakteristikat e fillimit të Diabetit (përshembull me acido ketozë, zbulim rastësor etj.).

● Zakonet e të ushqyerit, qenia aktiv ose jo, gjendja nutricionale dhe historia e peshës trupore, rritja

dhe zhvillimi në fëmijëri dhe adoleshencë.

● Shtrime të mëparshme për diabetin dhe ka kryer apo jo cikël edukimi për sëmundjen.

● Rezultatet e trajtimeve të mëparshme, HbA1c e mëparshme.

● Trajtimi aktual për diabetin, duke përfshirë mjekimin edhe për sëmundjet shoqëruese, këshillat

dietetike, aktivitetin fizik, rezultatet e vetëkontrollit glicemik.

● Shtrime të mëparshme për dekompensim akut (acido ketozë, komë hiperosmolare) dhe shkaku i

mundshëm.

● Hypoglicemitë dhe koma hypoglicemike të mëparshme, shkaqet e mundshme, a i ndjen aktualisht

shenjat e hypoglicemisë.

Prania dhe grada e komplikacioneve të mundshme të diabetit

● Mikrovaskulare: Retinopatia, nefropatia, neuropatia (sensore, duke përfshirë dëmtimet e

mëparshme të këmbëve, autonome, duke përfshirë disfunksionin seksual dhe gastroparezën.

● Makrovaskulare: Sëmundje iskemike të zemrës, sëmundje cerebrovaskulare, sëmundje të arterieve

periferike.

● Të tjera: probleme psikosociale, gjendja dhe higjiena e gojës.

Ekzaminimi fizik

● Pesha, gjatësia, BMI.

● Matja e presionit arterial, duke përfshirë edhe vlerësimin për hypotensionin ortostatik.

● Ekzaminimi i fundusit të syrit.

● Palpacioni i tiroides.

● Ekzaminimi i lëkurës (për acanthosis nigricans dhe vendet e injektimit të insulinës).

● Ekzaminimi i kujdesshëm i këmbëve duke përfshirë:

1. Inspeksionin.

2. Palpimin e pulseve në arterien dorsalis dhe tibialis posterior.

3. Prezenca/mungesa e reflekseve patelare dhe Akiliene.

4. Përcaktimi i ndjeshëmrisë në nivel të këmbëve i vibracionit dhe me monofilament.

Ekzaminimet laboratorike

● HbA1c, në rast se nuk kemi ekzaminim të 6 muajve të fundit.

● Në rast se nuk janë kryer gjatë vitit të fundit:

1. Bilanc lipidik esëll, duke përfshirë kolesterolin total, LDL dhe HDL-kolesterolin, trigliceridet.

2. Provat e funksionit hepatik.

3. Mikroalbuminuria, duke përdorur një spot urine, për përcaktimin edhe të raportit albuminë/kreatininë

(ACR).

4. Kreatinina serike dhe GFR e kalkuluar.

5. Në pacientët me diabet tip 1 përcaktimi i TSH dhe dislipidemia në gratë mbi 50 vjeç.

17

Vendos objektiva individualë për trajtimin e secilit pacient

18

LIDHJA MES HBA1C DHE MESATARES SË GLICEMIVE

FAKTORËT E KONVERSIONIT NDËRMJET SISTEMIT KONVENCIONAL

DHE ATIJ SI

Substanca e matur Sistemi SI Sistemi

Konvencional

SI krahasuar

me

konvencionalin

Konvencionali

krahasuar me

SI

Glukoza në plazëm mmol/l mg/dl 18.02 0.0555

Kolesteroli total mmol/l mg/dl 38.61 0.0259

HDL-kolesteroli mmol/l mg/dl 38.61 0.0259

Trigliceridet mmol/l mg/dl 88.5 0.0113

19

EKZAMINIME DHE VIZITA QE DUHEN KRYER PERIODIKISHT

TESTI Vizita

fillestare

Vizita

pasardhëse

Vizita

çdo tre

muaj

Vizita

çdo 6

muaj

Vizita

vjetore

Sytë Mprehtësia e

pamjes

Fundus oculi

me

oftalmoskop

PO

PO

PO

PO

Këmbët Inspeksioni i

këmbëve

Prania e

pulseve

në këmbë

Neuropatia

PO

PO

PO

PO PO

PO

PO

PO

PO

PO

Pesha Kg PO PO PO PO

BMI PO PO

Tensioni Arterial mm Hg PO PO PO PO

Glukoza në gjak PO PO PO PO

HbA1c % PO PO PO

Raporti

Kolesterol/HDL

PO PO ** PO

Trigliceridet PO PO ** PO

Albuminuria* PO PO ** PO

Kreatinina/Azotemi PO PO ** PO

EKG PO PO

Urina komplet PO PO

* Mikroalbuminuria në rast se ka mundësi të realizohet ** Në rast se rezultatet kanë qenë anormale në vizitën e pare

EKZAMINIME TË TJERA PLOTËSUESE QË DUHET TË KRYHEN

NË PERSONAT ME DIABET MELLITUS

Dozimi i hormoneve të tiroides: FT3, FT4, TSH. Është vënë re një shoqërim i shpeshtë i Diabetit (më tepër i

Diabetit tip 1 me sëmundjet autoimmune të tiroides). Një hypotireozë parësore mund të jetë në bazë të

çrregullimeve dislipidemike në një person me Diabet.

Bilanci hepatik dhe elektrolitët në gjak duhen kryer që në momentin e diagnostikimit të diabetit tip 2 për të

evidentuar një dëmtim të mundshëm hepatik, i cili mund të ndryshojë strategjinë dhe formën e mejkimit.

Në rast pamundësie të dozimit të mikroalbuminurisë, mund të llogaritet vlera e filtrimit glomerular, duke ditur

moshën, gjininë, peshën dhe kreatininën në gjak të pacientit, duke e krahasuar me normën. Në fazën fillestare

të dëmtimit renal, kemi një hiperfiltrim glomerular.

C-peptidi bazal, apo prova e stimulimit me Glukagon. Nuk ka vlerë për diagnozën apo përcaktimin e tipit të

diabetit, por mund të përdoret për vlerësimin e rezervës insulinike të pankreasit dhe strategjinë terapeutike në

vazhdim.