guía práctica de manejo en intoxicaciones

Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones Segunda Edición 2011 Impreso en Colombia / Printed in Colombia

PLM COLOMBIA S. A.Calle 106 No. 54-81 PBX: 613-1111 Fax: 624-2335 Línea gratuita: 018000 912068 Bogotá, D. C., Colombia

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Guía Práctica de Manejo en intoxicaciones

Director General PLM Lic. Antonio Carrasco Ruiz Directora Comercial Colombia Constanza Riaño Rodríguez Gerente Regional CentroaméricaHernando Fonseca S.Gerentes Unidad de Negocios Aura Victoria Quiñones M. Paola Belalcázar William O. Martín BecerraEjecutiva de Ventas Fabiola Pachón VelazcoAsesores médicos Horacio Paternina Visbal, M. D. Diego Raúl Contreras R., M. D.Coordinador de Operaciones Alfredo Rodríguez VásquezDpto. de Operaciones Gina Tovar Q. Nahidú Ronquillo Clara Elena Rodríguez Jeisson Andrés Arévalo G. Andrés Cuenca Felipe BonillaDesarrollo WebLuisa Jovana Noguera

NOTA DE DESCARGOS:La presente guía está diseñada para servir como apoyo terapéutico en aquellos pacientes o situaciones clínicas donde se sospeche algún tipo de intoxicación, y no se debe emplear como una fuente absoluta de la información sobre intoxicaciones. No incluye toda la infor-mación sobre cada una de las intoxicaciones que se puedan llegar a presentar en la práctica clínica diaria. Tampoco pretende reemplazar el juicio clínico del personal médico al momento de la valoración y manejo; la intención de esta guía es de servir de apoyo para estas decisio-nes. PLM no se hace responsable del uso de la información aquí contenida.

EditorialApreciado Doctor:

El paciente intoxicado representa todo un reto para el médico de urgencias; el manejo de estos casos requiere de un diagnóstico oportuno y de la toma adecuada de decisiones terapéuticas que ayuden a estabilizar al paciente, revertir los efectos tóxicos e incrementar las probabilidades de éxito. Teniendo en cuenta que es necesario tener al alcance de la mano una herramienta de apoyo, PLM en su continua meta de restaurar la salud a través de la información pone a disposición del cuerpo médico la SEGUNDA EDICIÓN de la GUÍA PRÁCTICA DE MANEJO EN INTOXICACIONES. Una guía de bolsillo que permite acceder a la más actualizada información sobre toxicidad pro-ducida por sobredosis de los fármacos más utilizados en la práctica clínica. En esta nueva edición hemos incluído nuevos capítulos sobre intoxicación con sustancias como la cocaína, el etanol, pesticidas organofosforados, entre otros, además de los síndromes de abstinencias más frecuentes, así como otros que se presentan por el abuso de ciertas sustancias médicas.La presente guía de bolsillo está diseñada a manera de algoritmos rápidos y decisivos que se deben abordar en la consulta de urgencias.La guía, esta basada en las más recientes actualizaciones publicadas por THOMSON REUTERS MICROMEDEX, POISINDEX® System, cuenta con protocolos de manejo de eventos comunes a la gran mayoría de intoxicaciones (hipotensión, convulsiones, lavado gástrico), y se encuentra organizada por grupos de medicamentos y síndromes con el fin de facilitar la búsqueda y el manejo de la información.Esperamos que esta guía satisfaga las necesidades del médico de urgencias con respecto a este importante tópico de la Toxicología Clínica.

LOS EDITORES

ContEnidoALGORITMOS PRÁCTICOS EN INTOXICACIONES ......................................................................................................9 Carbón Activado Contraindicaciones ....................................................................................................................10 Preparación y dosificación del Carbón Activado ....................................................................................................11 Manejo y contraindicaciones del Lavado gástrico .................................................................................................12 Manejo general de las Convulsiones ....................................................................................................................14 Manejo de la Hipotensión ....................................................................................................................................16

INTOXICACIONES Y ABSTINENCIAS ..................................................................................................................... ..19Intoxicación por Acetaminofén ...............................................................................................................................20Intoxicación por Salicilatos.....................................................................................................................................22Intoxicación por Ácido Valproico ............................................................................................................................24Abstinencia por Benzodiacepinas ...........................................................................................................................25Intoxicación por Benzodiacepinas ..........................................................................................................................26Intoxicación por Anticolinérgicos ............................................................................................................................27Intoxicación por Antidepresivos Tricíclicos ...............................................................................................................28Intoxicación por Betabloqueadores ........................................................................................................................29Intoxicación por Antihistamínicos ...........................................................................................................................30Intoxicación por Antiinflamatorios No Esteroideos (Aines).......................................................................................32Intoxicación por Barbitúricos de Larga Acción .........................................................................................................33Intoxicación por Barbitúricos de Corta Acción .........................................................................................................34Intoxicación por Calcioantagonistas .......................................................................................................................35Intoxicación por Carbamazepina ............................................................................................................................36

Intoxicación por Citalopram - Escitalopram ............................................................................................................37Intoxicación por Cocaína ......................................................................................................................................38Intoxicación por Diuréticos De Asa, Tiazídicos Y Osmóticos .....................................................................................43Intoxicación por Diuréticos Ahorradores De Potasio ................................................................................................44Intoxicación por Ergotamina Y Derivados Del Ergot ................................................................................................45Intoxicación por Etanol ..........................................................................................................................................46Intoxicación por Fenitoína ......................................................................................................................................50Intoxicación por Felbamato ....................................................................................................................................51Intoxicación por Fluoxetina ....................................................................................................................................51Intoxicación por Fluvoxamina.................................................................................................................................52Intoxicación por Gabapentín ..................................................................................................................................52Intoxicación por Glucósidos Cardiacos (Digitálicos) .................................................................................................53Intoxicación por Heparina y Agentes Relacionados .................................................................................................55Intoxicación por Hormonas Tiroideas ......................................................................................................................56Intoxicación por Ibuprofeno ...................................................................................................................................57Intoxicación por Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (Iecas) ......................................................58Intoxicación por Insulina ........................................................................................................................................59Intoxicación por Inhibidores de la Cox-2 ................................................................................................................59Intoxicación por Alcohol Isopropílico ......................................................................................................................60Intoxicación por Lamotrigina..................................................................................................................................62Intoxicación por Litio .............................................................................................................................................63Intoxicación por Inhibidores de la Hmg Coa Reductasa ...........................................................................................64

Intoxicación por Metanol .......................................................................................................................................64Intoxicación por Metformina ..................................................................................................................................67Intoxicación por Metoclopramida ...........................................................................................................................67Intoxicación por Naproxeno ...................................................................................................................................68InToxicación por Nitratos .......................................................................................................................................69Intoxicación por Nitroglicerina ...............................................................................................................................71Intoxicación por Organofosforados ........................................................................................................................72Intoxicación por Oxcarbazepina .............................................................................................................................79Intoxicación por Paroxetina ....................................................................................................................................79Intoxicación por Pregabalina ..................................................................................................................................79Intoxicación por Repaglinide ..................................................................................................................................80Intoxicación por Sertralina .....................................................................................................................................81Intoxicación por Sildenafil ......................................................................................................................................81Síndrome Serotoninérgico (ISRS, ATC, Amantadina, Bromocriptina, Bupropión) ........................................................82Intoxicación por Sulfato De Magnesio ....................................................................................................................84Intoxicación por Sulfonilúreas ................................................................................................................................85Intoxicación por Tiazolidinedionas ..........................................................................................................................86Intoxicación por Topiramato ...................................................................................................................................86Intoxicación por Tramadol ......................................................................................................................................87Intoxicación por Vigabatrín ....................................................................................................................................87Intoxicación por Warfarina y agentes relacionados .................................................................................................88

INTOXICACIÓN POR ANTIBIÓTICOS .......................................................................................................................91Intoxicación por Aminoglucósidos ..........................................................................................................................92Intoxicación por Betalactámicos (Penicilinas, Cefalosporinas) ..................................................................................93Intoxicación por FluoroquinolonaS .........................................................................................................................94Intoxicación por Macrólidos ...................................................................................................................................94Intoxicación por Tetracilinas ...................................................................................................................................95Intoxicación por Trimetoprim / sulfametoxazol ........................................................................................................96

SÍNDROMES ..........................................................................................................................................................97Síndrome Colinérgico ............................................................................................................................................98Síndrome de Abstinencia por Alcohol Etílico .........................................................................................................101Síndrome Serotoninérgico - SS- ............................................................................................................................103SS - Incremento en los Precursores/Agonistas de Serotinina ..................................................................................105

Algoritmos Prácticos en intoxicAciones

10Guía Práctica de Manejo en intoxicaciones

CARBÓN ACTIVADOCONTRAINDICCIONES

• Cáusticos (ácidos y álcalis).

• Íleo, obstrucción intestinal.

• Medicamentos o sustancias con poca unión al carbón activado:

◆ Arsénico.

◆ Bromuro.

◆ K+.

◆ Alcoholes tóxicos.

◆ Metales pesados (hierro, iodo, litio).


PREPARACIÓN Y DOSIFICACIÓN DEL CARBÓN ACTIVADO

PREPARACIÓN: 30 gramos de Carbón acti-vado en 240 mL de agua.

DOSIFICACIÓN:• Adultos: 25 a 100 g• Niños (1 a 12 años): 25 a 50 g• Niños (< 1 año): 1 g/Kg


MANEJO Y CONTRAINDICACIONES DEL LAVADO GÁSTRICO

RECOMENDACIONES GENERALES:

• Proteger la vía aérea (posición enTrendelemburg y decúbito lateral izquierdo)

• Controlar la posible actividad convulsiva, previamente al lavado.

INDICACIONES:• Si la cantidad ingerida de sustancia

puede comprometer la vida del paciente.

• Si la ingesta es reciente (generalmente en la última hora)

• Ingestión de sustancias peligrosas en un período de una hora.

• Toxinas que disminuyan el tránsito GI.• Toxinas que ocasionan convulsiones de

inicio rápido o disminuyan el estado mental.• Toxinas con poca unión al carbón activado.


CONTRAINDICACIONES:

• Pérdida de reflejos protectores en vía aérea. • Disminución en nivel de consciencia. • Ingestión previa de agentes corrosivos. • Hidrocarburos (probabilidad alta de aspiración). • Riesgo de hemorragia o perforación GI. • Ingestión leve o no tóxica.• Ingestión de cáusticos (ácidos y álcalis).• Coagulopatías.

MANEJO Y CONTRAINDICACIONES DEL LAVADO GÁSTRICO


MANEJO GENERAL DE LAS CONVULSIONES

SIN ACCESO I.V:• Diazepam: dosis rectal adultos 0.2

mg/kg y 0.5 mg en niños.• Midazolam: dosis I.M 0.2 mg/kg

(máximo 7 mg).

TENGA EN CUENTA: • Evaluar depresión respiratoria, hipotensión y disrritmias.• En convulsión persistente intubar

al paciente.• Evaluar posible hipoxia, alteración

electrolítica e hipoglucemia.


MANEJO GENERAL DE LAS CONVULSIONES

DIAZEPAM• Dosis adultos 5-10 mg inicial-

mente, repetir cada 5 a 10 minutos según se requiera.

• Dosis pediátrica: 0,2 a 0,5 mg por kg (máximo 5 mg). Repetir cada 5 a 10 minutos según se requiera.

• Considerar un segundo me-dicamento si convulsión per-siste o recurre posterior a 30 mg de diazepam en adultos y 10 mg en niños con edad de hasta 5 años de edad; 5 mg en menores de 5 años.

LORAZEPAM• Dosis adultos: 2 a 4 mg

I.V. repetir a los 10 minu-tos si las convulsiones persisten.

• Dosis pediátrica: 0,05 a 0,1 mg/kg I.V (máximo 4 mg/dosis); si las convulsio-nes persisten repetir dos veces a intervalos de 10 a 15 minutos.

• La velocidad de infusión no debe exceder los 2 mg/minuto.

FENOBARBITAL• Dosis adultos: dosis de carga

20 mg/kg diluido en solución salina al 0.9%, administrar 25 a 50 mg por minuto. Dosis adicional de 10 mg/kg si con-vulsiones persisten o recurren.

• No se ha establecido dosis máxima segura, si se requieren altas dosis, es necesario intu-bación endotraqueal y soporte vasopresor.

• Dosis pediátrica: dosis de carga 15-20 mg/kg I.V., administrar máximo 25 a 50 mg/minuto.

O O


INFUSIÓN LÍQUIDOS ENDOVENOSOS10 a 20 mL/Kg

PERSISTENCIADopamina: 5 a 20 mcg/Kg/min

oNorepinefrina:Adultos: 0,5 a 1 mcg/min. Niños: 0,1 mcg/Kg/min.

Valorar hasta obtener respuesta

MANEJO GENERAL DE LA HIPOTENSIÓN

GUÍA PRÁCTICA DE MANEJO EN INTOXICACIONES

IntoxIcacIones y abstInencIas

20Guía Práctica de Manejo en intoxicacionesINTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN

A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

TOXICIDAD LEVE A MODERADA

Detener terapia con acetaminofén.Manejo sintomático y de soporte. Si la concentración supera 20 mcg/mL o existe elevación de enzimas hepáticas, iniciar N-acetilcisteína (NAC). Terapia por 12 horas y evaluar concentraciones. Según resultado, continuar NAC.

TOXICIDAD SEVERA

Manejo agresivo, sintomático y de soporte.

Iniciar N-acetilcisteína.

Considerar intubación si existe compromiso respiratorio o encefalopatía. Mantener presión sanguínea con líquidos o vasopresores. Evaluar posibilidad de trasplante.

CARBÓN ACTIVADO Administrar C.A. si la ingestión ocurrió dentro de las 2 últimas horas, teniendo en cuenta la protección de la vía aérea. (Véase Preparación y dosificación pág. 11).

ANTÍDOTO N-Acetilcisteína

V.O. Adultos y niños

Dosis inicial: 140 mg/Kg en solución al 5%Dosis de mantenimiento: 70 mg/Kg en solución al 5% cada 4 horas.

I.V. Adultos

Infusión inicial: 150 mg/Kg en 200 mL de dextrosa al 5%, en 60 min.Infusión de mantenimiento #1: 50 mg/Kg en 200 mL de dex-trosa al 5%, en 4 horas (12,5 mg/Kg/hr).Infusión de mantenimiento #2: 100 mg/Kg en 1000 mL de dextrosa al 5% (6,5 mg/Kg/hr), hasta el final del tratamiento.

Continúa…


ANTÍDOTO

N-Acetil-cisteína I.V.

Niños (< 20 Kg)

Infusión inicial: 150 mg/Kg en 3 mL/Kg de peso corporal de diluente, en 60 min.Infusión de mantenimiento #1: 50 mg/Kg en 7 mL/Kg de peso corporal de diluente, en 4 horas.Infusión de mantenimiento #2: 100 mg/Kg en 14 mL/Kg de peso corporal de diluente, en 16 horas.

Niños (20 a 40 Kg)

Infusión inicial: 150 mg/Kg en 100 mL de diluente, en 60 min.Infusión de mantenimiento #1: 50 mg/Kg en 250 mL de di-luente, en 4 horas.Infusión de mantenimiento #2: 100 mg/Kg en 500 mL de di-luente, en 16 horas.

Adminis-trar NAC hasta que se cumpla:

Enzimas hepáticas estabilizadas.Paciente en línea de base de su estado mental.

Niveles no detectables de acetaminofén.

Efectos adversos: Reacciones anafilácticas y errores de dosificación.

ANTIEMÉTICOSAdultos Metoclopramida 1 a 2 mg/Kg I.V., u Ondansetrón 2 a 8 mg I.V.Niños Ondansetrón 0,1 a 0,15 mg/Kg I.V.


INTOXICACIÓN POR SALICILATOSA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).

HIDRATACIÓN

Solución salina 0,9%: 10 a 20 mL/Kg/hr por 1 hora.Seguimiento estrecho del estatus pulmonar.Agregar potasio.Monitoreo de uresis, pH urinario, potasio sérico.

TOXICIDAD RETARDADA

Tener en cuenta fórmulas de liberación prolongada o con cubierta entérica.Vigilar disminución de niveles del salicilato, hasta llegar a rango terapéutico.

ACIDOSISVigilar gases arteriales.Manejo: Bicarbonato I.V., corregir pH a 7,40.Incluso una acidemia leve puede facilitar el paso del salicilato al SNC.

HIPERTERMIA Manejo con medidas físicas externas.

Continúa…


INDICACIONES DE HEMODIÁLISIS

Niveles > 80 mg/dl de salicilato tras sobredosis aguda.Niveles > 50 mg/dl tras sobredosis crónica.Acidemia refractaria.Toxicidad del SNC.Deterioro clínico progresivo tras terapia adecuada.Daño pulmonar agudo.Falla renal.Anormalidades electrolíticas graves o refractarias.Imposibilidad de administrar bicarbonato.

CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

Continúa…


INTOXICACIÓN POR ÁCIDO VALPRÓICOA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).EMESIS No recomendada por posibilidad de depresión del SNCHIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).

CARNITINA

CriteriosComaAumento en las concentraciones séricas de amoniacoConcentraciones séricas de valproato de más de 450 mg/L.

Dosis

Sin hepato-toxicidad 100 mg/Kg/día I.V. divididos c/6 hr. (máx. 6 g)

Hiperamone-mia o hepato-toxicidad

Dosis carga de 100 mg/Kg I.V., por 30 min.

Dosis mantenimiento 15 mg/Kg por 10 a 30 min. c/4 hr.

HEMODIÁLISISSi las concentraciones séricas de valproato > 850 mcg/mL.Si existe inestabilidad hemodinámica.


ABSTINENCIA POR BENZODIACEPINASSignos y síntomas emocionales y físicos precipitados por la interrupción abrupta de un

medicamento de prescripción que ha causado dependencia física en un individuo. Alteración del estado mental CefaleaHiperestesia Episodios hipertensivosAumento de la percepción InsomnioEspasmos musculares MialgiasConvulsiones Náusea y emesisAnsiedad PalpitacionesAtaxia ParestesiasDepresión Trastorno psicótico agudoDiafóresis Disminución de la agudeza visualVértigo TaquiarritmiasEstado de ánimo disfórico TaquipneaAlucinaciones Tremor

MANEJO TERAPÉUTICO• Diazepam • Adultos 20 mg/hora V.O hasta supresión de los síntomas.

Abstinencia severa con o sin convulsiones • Diazepam 5-10 mg I.V (1-2 mg/ minuto); se puede repetir la dosis cada 20-30 minutos.


INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINASA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).

LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).EMESIS No recomendada por posibilidad de depresión del SNC.HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).

FLUMAZENIL

Antagoniza las acciones en el SNC de las benzodiacepinas.Indicada para revertir la sedación inducida por benzodiacepinas.CONTRAINDI-CACIONES:

Intoxicación grave por antidepresivos tricíclicos (anormalidades motoras, disritmias, signos anticolinérgicos, colapso cardiovascular).

REVERSIÓN DE SEDACIÓN CONSCIENTE

Dosis inicial I.V.: 0,2 mg (2 mL) en 15 seg.

Si no hay respuesta en 45 seg., repetir 0,2 mg cada 1 min., máx 1mg.

SOBREDOSIS POR BENZO-DIACEPINA

Dosis inicial I.V.: 0,2 mg (2 mL) en 30 seg.Si no hay respuesta en 30 seg., repetir 0,3 mg en 30 seg.; 0,5 mg cada 1 min., máx. 3 mg.Pueden requerirse dosis en intervalos de 20 min., máx. 1 mg por vez., máx. 3 mg/hr.

ABSTINENCIAManejo de síntomas iniciales con fenobarbital o diazepam.Disminuir dosis en 10% / día.

Continúa…


MONITOREO SIGNOS VITALES Vigilar función respiratoria; si es necesario, proveer ventilación asistida.

INTOXICACIÓN POR ANTICOLINÉRGICOSA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:


LAVADO GÁSTRICO Considerar incluso si se realiza retardadamente. Los anticolinérgicos disminuyen la motilidad intestinal; existen preparaciones de liberación lenta.

EMESIS No recomendada por posibilidad de depresión del SNC.HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

FISOSTIGMINA

Para distinguir delirio anticolinérgico de otras causas de estado mental alterado.PRECAUCIÓN: No coadministrar con antidepresivos tricíclicos.

DosisAdultos: 1 a 2 mg I.V., en 2 min., puede repetirse 1 vez.Niños: 0,02 mg/Kg hasta 0,5 mg I.V., en 5 min., puede repetirse 1 vez.

DISRITMIAS VENTRICULARES

Bicarbonato de sodio (1 a 2 mEq/Kg en bolo I.V.)O Lidocaína (Carga: 1 a 1,5 mg/Kg I.V.; infusión: 20 a 50 mcg/Kg/min)Monitoreo electrocardiográfico.

Continúa…


OTROS SIGNOS/ SÍNTOMAS

Agitación: Pueden requerirse benzodiacepinas.Hipertermia: Medidas físicas externas.Líquidos y electrolitos: Vigilar.Hipertensión: Leve, no necesario el tratamiento. Severa, nitroprusiato.Rabdomiolisis: Solución salina y/o diuréticos (uresis: 2 a 3 mL/Kg/hr). Vigilar CK, función renal.

INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:


Puede progresar rápidamente a toxicidad severa.Considerar carbón activado si la ingesta ocurrió máximo 2 horas antes.

Manejo sintomático y de soporte

Control sobre la temperatura.Protección de la vía aérea.Soporte sobre la presión sanguínea.Vigilancia del QRS.Control convulsivo.

TOXICIDAD SEVERA

Considerar carbón activado si la ingesta ocurrió máximo 2 horas antes.Manejo sintomático y de soporte.Casi siempre se requiere intubación y ventilación asistida.No existe indicación para hemodiálisis. Pueden requerirse dosis repetidas de carbón activado.

ANTÍDOTO No existe un antídoto específico.


INTOXICACIÓN POR BETABLOQUEADORESA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:


Colocar al paciente en monitoreo cardiaco.Administrar fluidos para la hipotensión.Administrar atropina para la bradicardia.

TOXICIDAD SEVERA

Si existe alteración del estado mental, considerar intubación OT.Manejo de hipotensión con líquidos (500 mL, hasta 2 L)Manejo de la bradicardia: Atropina, glucagón (50 a 150 mcg/Kg en bolo e infusión de 1 a 5 mg/hr), marcapasos.Pueden requerirse catecolaminas para hipotensión.

Otras terapias no farmacológicas

Estimulación cardiaca.Colocación de un balón de contrapulsación.Derivación cardiopulmonar.Oxigenación por Membrana extracorpórea.

Las convulsiones pueden tratarse con benzodiacepinas o propofol.Las disritmias pueden tratarse con bicarbonato de sodio o lidocaína.

DESCONTAMI-NACIÓN No se recomienda inducir emesis, usar carbón activado si la ingesión fue reciente.

HEMODIÁLISIS Puede ser útil para beta-bloqueadores con Volumen de Distribución pequeño.


INTOXICACIÓN POR ANTIHISTAMÍNICOSA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:


EMESIS No recomendada por posibilidad de depresión del SNC.

FISOSTIGMINA

Para distinguir delirio anticolinérgico de otras causas de estado mental alterado.PRECAUCIÓN: No coadministrar con antidepresivos tricíclicos.

DosisAdultos: 1 a 2 mg I.V., en 2 min., puede repetirse 1 vez.Niños: 0,02 mg/Kg hasta 0,5 mg I.V., en 5 min., puede repetirse 1 vez.

TAQUICARDIA

Paciente agitado Benzodiacepinas.

Taquiarritmia sinusal Raramente requieren tratamiento.

Compromiso hemodinámico Betabloqueadores, temporalmente.


TORSADES DE POINTES

Pacientes inestables hemodinámi-camente

Cardioversión

Pacientes estables

Sulfato de Magnesio

Adultos: 2 g IV por 2 min., repetir bolo e iniciar infusión (0,5 a 1 g/hr)Niños: 25 a 50 mg/Kg, diluido a 10 mg/mL (infusión IV por 5 a 15 min.)

O Isopro-terenol

Adultos: Infusión de 2 a 10 mcg/min.Niños: Infusión de 0,1 a 1 mcg/Kg/min.

Corregir anormalidades electrolíticasEvitar antidisrítmicos de las clases: Ia, Ic y III.


HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).

Continúa…


INTOXICACIÓN POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs)

A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:EMESIS No recomendada por posibilidad de depresión del SNC.CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).

TRATAMIENTO De soporte y sintomático.CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

MONITOREOSignos vitales Vigilar función respiratoria.Por signos y síntomas de hemorragia GI.



INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS DE LARGA ACCIÓNA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:


CARBÓN ACTIVADO (MÚLTIPLES DOSIS)

PREPARACIÓN: 30 g de C.A. / 240 mL de agua

Dosis inicialAdultos: 25 a 100 gNiños (1 a 12 años): 25 a 50 gNiños (< 1 año): 1 g/Kg

Dosis subsecuentes

Adultos: 12,5 g/hr (1 dosis cada 1 a 4 horas)Niños: 6,25 g/hr (1 dosis cada 1 a 4 horas)

Aumenta la depuración, mas no el resultado clínico.HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).

TERAPIA DE SOPORTE

No existe antídoto específico. Dosis repetidas de carbón activado.Alcalinización de la orina.

ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA

Aumenta la depuración, mas no el resultado clínico.Considerar sólo en toxicidad severaDosis bolo: 1 mEq/Kg de bicarbonato de sodio.Dosis subsecuente: 88 a 132 mEq/L de bicarbonato de sodio en 1 L de dextrosa al 5%. Infusión para mantener uresis en 1 a 2 mL/Kg/hr.Vigilar balance de líquidos y electrolitos.


INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS DE CORTA ACCIÓNA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

EMESIS No recomendada por posibilidad de depresión del SNC.HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).TERAPIA DE SOPORTE Soporte cardiovascular y respiratorio.

ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA No constituye ninguna ayuda en la intoxicación por barbitúricos de corta acción.

CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).HEMODIÁLISIS Se ha usado con éxito en este tipo de intoxicaciones.ABSTINENCIA Tratar con fenobarbital o la sustancia adictiva original en terapia de reducción de dosis de 3 semanas.


INTOXICACIÓN POR CALCIOANTAGONISTASA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:


Bradicardia asintomática Observación.

Obtener ECG y acceso venoso.Hipotensión leve Tratamiento con líquidos endovenosos.

TOXICIDAD SEVERA

Tratamiento ACLS para bradicardia e hipotensión.Colocar línea venosa central y considerar línea arterial.Atropina para bradicardiaMantener presión con vasopresoresPuede requerirse calcio intravenoso.Hipotensión refractaria puede requerir insulina en altas dosis y dextrosa. Puede requerirse estimulación cardiaca.

DESCON- TAMINACIÓN

Toda ingestión significativa de calcioantagonistas requiere el uso de carbón activado.Considerar lavado gástrico si la ingestión es reciente y si existe protección de la vía aérea.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Criterios intubación

ComaDepresión en el estado mentalInestabilidad hemodinámica significativa.

Continúa…


ANTÍDOTO

Infusión I.V. de calcio (en ocasiones no efectiva)Cloruro de calcio al 10%

Adultos: Bolo inicial 10 a 20 mLNiños: 10 a 30 mg/Kg en 5 min.

Si hay respuesta al calcio, continuar en infusión (1 a 2 g/hr)HEMODIÁLISIS No indicada, dado el gran volumen de distribución y la unión a proteínas plasmáticas.

INTOXICACIÓN POR CARBAMAZEPINAA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:





Dosis subsecuentes


LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).RABDOMIOLISIS Solución salina y/o diuréticos (uresis: 2 a 3 mL/Kg/hr). Vigilar CK, función renal.


INTOXICACIÓN POR CITALOPRAM - ESCITALOPRAMA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).EMESIS No recomendada por posibilidad de depresión del SNC.LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

TORSADES DE POINTES

Pacientes inestables hemodinámi-camente

Cardioversión

Pacientes estables

Sulfato de Magnesio

Adultos: 2 g IV por 2 min., repetir bolo e iniciar infusión (0,5 a 1 g/hr)Niños: 25 a 50 mg/Kg, diluido a 10 mg/mL (infusión IV por 5 a 15 min.)

O Isoproterenol

Adultos: Infusión de 2 a 10 mcg/min.

Niños: Infusión de 0,1 a 1 mcg/Kg/min.Corregir anormalidades electrolíticasEvitar antidisrítmicos de las clases: IA, IC y III.


INTOXICACIÓN POR COCAÍNARuta de administración Pico del efecto DuraciónNasal 30 minutos 1-3 horasGI 90 minutos 3 horasIV/inhalada 1-2 minutos ≤30 minutos

Toxicidad leve a moderada: ansiedad, alucinaciones, dolor torácico, hipertensión, palpitaciones, agitación e isquemia cerebral o cardiaca.Toxicidad leve a severa: convulsiones y agitación, las cuales progresan si no se controlan a hipertermia severa, rabdomiolisis, falla renal aguda, daño hepático, coagulopatía, disrritmias y colapso cardiovascular.

Características clínicas de la intoxicación por cocaína

Cardiovasculares

Isquemia miocárdica, infarto agudo de miocardio (se puede llegar a presentar incluso 2 se-manas después del episodio de intoxicación), crisis hipertensivas, arritmias, cardiomiopatías, disección aórtica, endocarditis, muerte súbita, isquemia periférica y trombosis venosa profunda de los miembros superiores. El aspirar cocaína puede conllevar a desarrollar pneumopericardio y pneumomediastino.

RespiratoriasParo respiratorio, broncoespasmo y pneumomediastino (posterior a episodios de inhalación), edema pulmonar (en casos severos); inhalación pasiva en niños puede conllevar a la muerte. Otros hallazgos: hemoptisis, dolor pleurítico, infiltrados pulmonares, asma, bronquiolitis obliter-ante con neumonía organizada, hemorragia alveolar e hipertensión pulmonar.

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NeurológicasAgitación, ansiedad, delirio, psicosis, convulsiones tónico-clónicas seguidas de coma, cefalea, infarto cerebral y de la médula espinal, hemorragia intracerebral y subaracnoidea, corea, reac-ciones distónicas y alteración de las funciones motoras.

Gastrointestinales Emesis, isquemia intestinal, necrosis intestinal y úlceras.

Hepáticas Hepatonecrosis, contagio con hepatitis B y C.

Genitourinarias Priapismo y gangrena (posterior a la aplicación de cocaína en el pene), disfunción sexual, falla renal secundaria a mioglobinuria y rabdomiólisis.

Acido-base Acidosis metabólica y acidosis láctica.

Hematológicas Coagulación intravascular diseminada, coagulopatía y trombocitopenia aguda.

Musculo esqueléticas Rabdomiólisis.

Psiquiátricas Depresión, psicosis, trastorno de pánico, déficit de atención, trastornos de la alimentación.

Reproductivas Abruptio de placenta en el recién nacido: bajo peso al nacer y alteracionesen el comportamiento.

Otras Insomnio, anorexia, pérdida de peso, paranoia, ataques de violencia y psicosis tóxica.

Tratamiento Monitorizar signos vitales en intoxicación leve; en intoxicación severa EKG, enzimas cardiacas si dolor precordial + cambios en el EKG, medir temperatura corporal, descartar acidosis, falla renal o hepática, coagulopatía y rabodmiólisis; si alteraciones en estado mental persisten, considerar TAC cerebral y punción lumbar.

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Manejo de la toxicidad leve a moderada• Descontaminación el carbón activado no se recomienda debido a la rápida absorción de la cocaína y ante el riesgo de

convulsiones.• Agitación diazepam 5-20 mg o lorazepam 1-4 mg. • Cardiovascular si dolor torácico o isquemia cardiaca, tratar con benzodiacepinas, vasodilatadores y ácido acetilsalicílico.

Evitar el uso de betabloqueadores. Pacientes con elevación del segmento ST que sugiera IAM deben ser remitidos a cateterismo urgente.

Manejo de la toxicidad severa• Convulsiones (Véase Manejo general de las convulsiones pág. 14).• Agitación lorazepam 2-4 mg o diazepam 5-20 mg I.V. inicialmente, ir aumentando dosis de manera gradual cada 5 a 10

minutos hasta alcanzar sedación leve. • Aumento de la temperatura (>39˚C) disminuir la T˚ de forma agresiva: aplicar agua fría directamente o compresas

empapadas con agua fría; en casos extremos sumergir al paciente en agua helada. • Hipotensión el abuso crónico de cocaína ocasiona la depleción de norepinefrina, por lo que es necesario utilizar un

agonista directo (norepinefrina) como primera opción. Norepinefrina◆ Dosis adultos 0,5-1 mcg/minuto aumentar hasta PA adecuada. ◆ Dosis pediátrica 0,1 mcg/kg/minuto aumentar hasta PA adecuada. ◆ Preparación 4 mg de norepinefrina en 250 cc de dextrosa al 5% para producir una concentración de 16 mcg/cc. ◆ Precaución la extravasación puede ocasionar isquemia tisular local; se recomienda administrar vía catéter central.

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Dopamina◆ 5 mcg/kg/minuto e ir aumentando en 5 mcg/kg/minuto según se requiera. ◆ Adicionar norepinefrina si se requieren más de 20 mcg/kg/minuto de dopamina. ◆ Preparación 400 mg en 250 cc de SSN o dextrosa al 5% para producir 1.600 mcg por cc o adicionar 400 mg a 500 cc de

SSN o dextrosa al 5% para producir 800 mcg por cc.◆ Precaución si arritmias ventriculares, disminuir la velocidad de administración. La extravasación puede ocasionar

isquemia tisular local; se recomienda administrar vía catéter central.• Emergencia hipertensiva ◆ 5 mcg/kg/minuto e ir aumentando en 5 mcg/kg/minuto según se requiera. Nitroprusiato

• 0,1 mcg/kg/minuto aumentar paulatinamente hasta alcanzar efecto; se puede llegar a requerir hasta 10 mcg/kg/minuto.• Preparación diluir 50 mg en 250 cc de dextrosa al 5% (200 mcg/cc). Preparar c/24 horas, cubrir con aluminio,

descartar solución decolorada.Nitroglicerina• Dosis adultos 10-20 mcg/minuto, incrementar en 5 o 10 mcg/minuto cada 5 a 10 minutos hasta alcanzar la respuesta

deseada. ◆ Arritmia ventricular evalúe hipoxia, acidosis, alteraciones electrolíticas (hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia). • Bicarbonato de sodio útil en el manejo de QRS ancho y arritmias ventriculares secundarias al consumo de cocaína, dosis

1-2 mEq/kg, repetir a necesidad; monitorizar gases arteriales, meta de pH 7,45 a 7,55.

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• Lidocaína Dosis adultos 1-1,5 mg/kg I.V. en bolo. Si TV/FV refractaria bolo adicional de 0,5-0,75 mg/kg administrados en intervalos de 5 a 10 minutos hasta una dosis máxima de 3 mg/kg.

✺ Mantener infusión de 1 a 4 mg/minuto una vez restaurada la circulación; si la arritmia recurre durante la infusión repetir bolo de 0,5 mg/kg e incrementar la velocidad de infusión (máxima velocidad de infusión 4 mg/minuto).

✺ Dosis pediátrica 1 mg/kg I.V. bolo inicial; seguido de infusión continua de 20 a 50 mcg/kg/minuto. ✺ Preparación 1 gm de lidocaína en 150 cc de dextrosa al 5%, para hacer 4 mg/cc de solución. El incrementar la veloci-

dad de infusión en 1 cc/minuto aumenta la dosis en 4 mg/minuto. ✺ Precaución no se debe utilizar como agente de 1ra elección en las arritmias ventriculares inducidas por la

intoxicación por cocaína.• Amiodarona dosis adultos 150 mg I.V en 10 minutos; seguido por infusión de 1 mg/minuto durante 6 horas, luego 0,5

mg/minuto durante 18 horas. Se puede administrar una infusión subsecuente de 150 mg cada 10 minutos si arritmias recur-rentes o resistentes hasta una dosis diaria máxima de 2,2 g.

• Dosis pediátrica TV/FV sin pulso 5 mg/kg en bolo; infundir 5 mg/kg durante 20 a 60 minutos para taquicardias de perfusión. Dosis máxima 15 mg/kg por día.


INTOXICACIÓN POR DIURÉTICOS DE ASA, TIAZÍDICOS Y OSMÓTICOSA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

GENERALIDADESIntoxicación rara vez fatal.Usar carbón activado si la ingestión es reciente o sustancial.

EMESIS No recomendada por potencial de exacerbación de imbalance hidroelectrolítico.

DISRITMIASCausa: alteraciones electrolíticas.Primera línea tratamiento: Electrolitos.Persistencia: ACLS.

OTROSMonitoreo hidroelectrolítico.Tratamiento de soporte.



INTOXICACIÓN POR DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIOA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:


HIPERCALEMIA

Monitorear niveles séricos de potasio en pacientes sintomáticos.Tratar hipercalemia (disritmias, ensanchamiento de QRS). Vigilancia electrocardiográfica.Cloruro de calcio (sol. Al 10%)

Adultos: 5 mL, por 5 minutos.

Niños: 0,2 a 0,3 mL/Kg, en 5 a 10 min.

Bicarbonato de Sodio Adultos y niños: 1 a 2 mEq/Kg en bolo IV.

Insulina/dextrosa

Adultos: 5 a 10 U de insulina en bolo con 100 mL de dextrosa (D50). Vigilar glicemia.Niños: 0,5 a 1 g/Kg de dextrosa (D25 ó D10) IV, seguida de 1 U de insulina por cada 4 gramos de dextrosa infundida. Vigilar glicemia.

HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).BRADICARDIA Tratar hipercalemia.


INTOXICACIÓN POR ERGOTAMINA Y DERIVADOS DEL ERGOTA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

EMESIS No recomendada por posibilidad de depresión del SNC.CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

VASOCONSTRIC-CIÓN E HIPERTENSIÓN (tratamiento de la isquemia periférica)

Nitroprusiato (1 a 2 mcg/Kg/min), monitorear signos vitales.Puede requerirse nitroglicerina.Terapia anticoagulante con heparina IVNifedipino, prazosin o captopril para vasoconstricción leve.Inminencia de gangrena: intervención mecánica o quirúrgica.


INTOXICACIÓN POR ETANOL• El etanol incrementa los efectos inhibitorios del GABA, inhibe competitivamente la unión de la glicina al receptor NMDA,

alterando la neurotransmisión excitatoria glutaminérgica depresión del SNC.• Toxicidad

◆ Leve a moderada: intoxicación, euforia, ataxia, nistagmus, desinhibición, comportamiento agresivo, náusea,emesis, rubicundez facial, taquidisrritmias supraventriculares (principalmente fibrilación auricular).

◆ Severa: coma, depresión respiratoria, aspiración broncopulmonar, hipoglicemia e hipotermia.

Tipos de bebidas alcohólicas y concentración de alcohol. Bebida Graduación de alcohol % de etanol

Cerveza 8-12 4-6Cerveza light 5-7 2.5-3.5Vino 20-40 10-20Bourbon 80-90 40-45Gin 80-94 40-47Ron 80-82 40-41Tequila 80-92 40-46Whisky 80-90 40-45Vodka 80-82 40-41


Intoxicación: niveles en sangre de etanol entre 150 y 300 mg/dl ocasionan signos y síntomas obvios. Muerte: asociada con niveles en sangre >400 mg/dl, aunque valores tan bajos como 250 mg/dl han probado ser fatales.

Laboratorios • Concentración de etanol en sangre.• Glucometría.• Estudio de imágenes (TAC, Rx) en pacientes en estado de coma o con evidencia de trauma.• Electrolitos• Gases arteriales.• Parcial de orina cetonas indicativos de cetoacidosis alcohólica.

Criterios de admisión• Depresión del estado mental.• Necesidad de proteger la vía aérea o apoyo ventilatorio.• Cetoacidosis alcohólica.• Complicaciones relacionadas con el alcoholismo crónico (sangrado, encefalopatía, status epilepticus, alteraciones ácido-base o electrolíticas, hipoglucemia y trauma).• Menor de edad.

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Fuente: http://www.encolombia.com/medicina/Urgenciastoxicologicas/Alcoholetilico1.htm

ALCOHOLEMIA CLÍNICA20-49 mg% Euforia, incoordinación motora leve - moderada, aliento alcohólico

50-99 mg% Confusión, desinhibición emocional, nistagmus horizontal, hiperreflexia, hipoestesia, ataxia moderada, dificultad para unipedestación.

100-149 mg% Logorrea, ataxia, alteración concentración, atención, juicio y análisis, hipotensión y taqui-cardías moderadas.

150-299 mg% Incoordinación motora severa. Reacción prolongada, hiporreflexia, diplopía, disartría, pupilas midriáticas y con reacción lenta a la luz, náusea, vómito, somnolencia.

300-400 mg%Depresión neurológica severa, disartría muy marcada, hipotermía, pulso filiforme, amnesia, imposibilidad para la marcha, convulsiones, pupilas midriáticas no reactivas a la luz, depre-sión cardio-respiratoria, coma y muerte.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA DE ALCOHOLEMIA• < 40 mg de etanol /100 ml de sangre total, estado de embriaguez negativo.• Entre 40 y 99 mg de etanol /100 ml de sangre total 1er grado de embriaguez.• Entre 100 y 149 mg de etanol /100 ml de sangre total 2do grado de embriaguez.• ≥ 150 mg de etanol /100 ml de sangre total 3er grado de embriaguez.

Fuente: RESOLUCION No. 000414 – 27 agosto de 2002, Republica de Colombia Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.


TRATAMIENTOAbsorción

1) Carbón activado la absorción del etanol no se ve afectada por este agente. Vía aérea

2) Coloque al paciente en posición decúbito semilateral y con la boca hacia abajo para evitar broncoaspiración. Administre:Dextrosa • Adultos 25 g de dextrosa (50 cc al 50%) I.V., repita a necesidad.• Paciente pediátrico 0,5-1 g de dextrosa al 10% por kg de peso (2-4cc/kg).• Advertencia: la administración de dextrosa debe ser precedida de 100 mg de tiamina I.V o I.M si hay sospecha de alcohol-

ismo crónico o desnutrición, para prevenir el desarrollo de la encefalopatía de Wernicke. Tiamina• 100 mg I.V o I.M en pacientes con antecedente de abuso de alcohol.Naloxona• Administrar en pacientes con alteración del estado mental posterior a intoxicación por etanol.• Dosis 2 mg I.V, repetir a necesidad.

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Preguntas para evaluar posible problema de alcoholismo en adolescentes >16 años y adultos

Cut down ¿Ha visto necesario el disminuir la ingesta de alcohol? Annoyed ¿Se ha molestado por las críticas de personas respecto a su forma de beber?Guilty ¿Se ha sentido culpable por su manera de beber?Eye-opener ¿Alguna vez ha tomado alcohol durante la mañana para tranquilizar los nervios o para deshacerse de una resaca (guayabo)?

Interpretación: una respuesta positiva a cualquiera de los interrogantes es indicativo de riesgo de alcoholismo; dos o más respuestas positivas son confirmatorios de alcoholismo. Fuente: JA Ewing (1984) ‘Detecting Alcoholism: The CAGE Question-aire’, Journal of the American Medical Association 252: 1905-1907.


INTOXICACIÓN POR FENITOÍNAA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

CARBÓN ACTIVADO

PREPARACIÓN: 30 g de C.A. / 240 mL de aguaAdultos: 25 a 100 gNiños (1 a 12 años): 25 a 50 gNiños (< 1 año): 1 g/KgEsquema de múltiples dosis no recomendado.

LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).

OTROSEs poco probable que se produzcan convulsiones con la sobredosis de fenitoína, descartar otras causas.La hemodiálisis y hemoperfusión son de poco beneficio.

B) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN PARENTERAL:

TRATAMIENTOMonitoreo de ECG y signos vitales.Tratamiento sintomático y de soporte.


ATROPINAAdultos:

Bradicardia: 0,5 a 1 mg IV c/5 min.Asistolia: 1 mg IV c/5 min.Máximo: 3 mg ó 0,04 mg/Kg.

Niños: 0,02 mg/Kg (mín. 0,1 mg). Dosis total máx.: 1 mg.Adolescentes: 1 mg. Dosis total máx.: 2 mg.


INTOXICACIÓN POR FELBAMATOA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

TRATAMIENTO

No existe antídoto. Tratamiento de soporteSin reportes de cardiotoxicidad.Tratamiento sintomático para depresión del SNC.Somnolencia leve y letargia hasta 6 horas postingestión.


INTOXICACIÓN POR FLUOXETINAA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

EMESIS No recomendada por posibilidad de depresión del SNC.CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).LAVADO GÁSTRICO No se justifica. Las Sobredosis raramente son fatales.CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).


INTOXICACIÓN POR FLUVOXAMINAA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

INTOXICACIÓN POR GABAPENTÍNA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

GENERALIDADES

No existe antídoto. Tratamiento de soporteSin reportes de cardiotoxicidad.Tratamiento sintomático para depresión del SNC.Somnolencia leve y letargia hasta 6 horas postingestión.

CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).


INTOXICACIÓN POR GLUCÓSIDOS CARDIACOS (DIGITÁLICOS)A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

MONITOREO

Enfocarse en disritmias, compromiso cardiaco hipercalemia severa, más que en las concentraciones de digoxina.Vigilar niveles de digoxina y de potasio.Monitoreo ECG continuo




Dosis subsecuentes


LAVADO GÁSTRICO

Considerar lavado si la ingestión puede comprometer la vida del paciente y si ocurrió en la última hora.PRECAUCIÓN: El lavado gástrico puede aumentar la estimulación vagal y exacerbar la bradicardia o el bloqueo cardiaco.

CONTRAINDI-CACIONES:

Pérdida de reflejos protectores en vía aéreaDisminución en nivel de consciencia. Ingestión previa de agentes corrosivos.Hidrocarburos (probabilidad alta de aspiración).Riesgo de hemorragia o perforación GIIngestión leve o no tóxica.

Continúa…


HIPERCALEMIA

Salida de potasio intracelular a espacio extracelular. Potencialmente fatal.Primera línea tratamiento: Inmunoglobulina antidigoxina (Fab).Si no hay disponibilidad de Inmunoglobulina, tratar hipercalemia con insulina, bicarbonato de sodio y dextrosa.No administrar calcio. Puede elevar el potencial de reposo.

INMUNOGLOBULINA ANTIDIGOXINA (Fab)

Indicaciones

Disritmias ventriculares.Bradidisritmias que no responden a la atropina.Niveles séricos de digoxina de 10 a 15 ng/mL en ingestiones agudas.Potasio sérico mayor a 5.0 mEq/dl. Ingestión de más de 10 mg (4mg en niños) de digoxina.

Dosis empírica 10 viales en sobredosis aguda (adultos y niños), 5 viales en crónica, 2 viales en crónica pediátrica.1 mg se une a 12,5 mcg de digoxina.

DISRITMIAS

Tratar con Inmunoglobulina antidigoxina (Fab) (IAD)Bradicardia AtropinaBloqueo cardiaco Atropina / Marcapasos

Disritmias ventriculares

Monitoreo cardiaco, ECG, O2.Magnesio, Lidocaína y fenitoína (alternativas si IAD no disponible).Evitar antidisrítmicos clases IA, IC, II y IV.


INTOXICACIÓN POR HEPARINA Y AGENTES RELACIONADOSA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

ABSORCIÓN La heparina no se absorbe por vía oral, no produce toxicidad.B) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN PARENTERAL:

HEMORRAGIAS

Dada la corta duración de la acción de la heparina, manejar la sobreanticoagulación con control de dosis y frecuencia.Tratamiento con Protamina si la tendencia hemorrágica es severa o si se han administrado grandes cantidades de heparina.

PROTAMINA SULFATO

Forma un complejo estable que carece de actividad anticoagulante.Dosis: 1 mg de protamina por cada 100 U de heparina administrada.Administrar IV sin exceder 50 mg en 10 min.

MONITOREOPTT y conteo plaquetario.Si hay trombosis, anticoagular con otros agentes, aplicar terapia trombolítica y antiplaquetaria.


INTOXICACIÓN POR HORMONAS TIROIDEASA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

DESCONTAMI-NACIÓN No se justifica si la ingestión fue de menos de 2 mg de levotiroxina.


PROPRANOLOLTratamiento de los hallazgos adrenérgicos asociados a hipertiroidismo.Adultos: 1 mg IV (< 1 mg/min), repetir cada 5 mín., según necesidad (máx. 5 mg).Niños: 0,1 mg/Kg/dosis en 10 mín.; máx.: 1 mg/dosis.

OTROSIpodato de sodio o ácido iopanoico para evitar paso de tiroxina a triyodotironina.Vigilar presión sanguínea estrechamente.



INTOXICACIÓN POR IBUPROFENOA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

GENERALIDADESDosis menores de 100 mg/Kg pueden ser diluidas con agua o leche para minimizar los trastornos GI.No se recomienda dilución para dosis considerables; puede aumentar la absorción de ibuprofeno.

CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).

ACIDOSISVigilar gases arteriales.Manejo: Bicarbonato I.V. (1 a 2 mEq/Kg, inicialmente) para pH < 7,1.

REACCIÓN ALÉRGICA

LEVE A MODERADA

Antihistamínicos con o sin beta agonistas inhaladosCorticosteroidesO Epinefrina

SEVERA

Oxígeno, manejo vía aérea.Antihistamínicos, corticosteroides.Monitoreo Cardiaco, líquidos.Epinefrina (Adultos: 0,3 a 0,5 mL de una sol. 1:1000; niños: 0,01 mL/Kg, máx. 0,5 mL.)

NIÑOS

Menos de 100 mg/Kg: ambulatorio.100 a 200 mg/Kg: ambulatorio. Si hay síntomas en primeras 4 horas, referir.200 a 400 mg/Kg: Ipecac o carbón activado, observación por 4 horas.Más de 400 mg/Kg: Toxicidad seria. Carbón activado, observación.


INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECAS)

A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).

HIPOTENSIÓN

Infusión líquidos 10 a 20 mL/Kg.

PersistenciaDopamina 5 a 20 mcg/Kg/minO Norepinefrina

Adultos: 0,5 a 1 mcg/min.Niños: 0,1 mcg/Kg/min.

Naloxona ha sido efectiva en algunos pacientes con hipotensión.Infusión de angiotensina (8,5 a 18 mcg/min) si no hay respuesta a líquidos o vasopresores.

ANGIOEDEMAAntihistamínicos, corticosteroides.Monitoreo de vía aérea, oxígeno.


INTOXICACIÓN POR INSULINAA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

DEXTROSAAdministrar inmediatamente bolo IV (50 mL) de dextrosa al 50%, en 2 a 3 min.Sobredosis con insulinas de larga duración subcutáneas: Infusión continua de dextrosa al 10%. Man-tener glicemia en 100 mg/dl.

GLUCAGÓNPara movilizar glucógeno hepático, si no se dispone de dextrosa.

1 a 2 mg (SC, IV).CARBOHIDRATOS Administrar 300 gramos/día o más, en ayunas, para prevenir hipoglicemia secundaria.

POTASIO Cloruro de potasio (20 a 60 mEq/L de fluido) para corregir disritmias, parálisis muscular o cambios en el ECG.

INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE LA COX-2A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).METAHEMO- GLOBINEMIA

Administrar 1 a 2 mg/Kg de azul de metileno al 1% IV, lento en pacientes sintomáticos.Pueden requerirse dosis adicionales.

TRATAMIENTODe soporte y sintomático.Monitoreo de signos y síntomas de hemorragia o úlcera GI.


INTOXICACIÓN POR ALCOHOL ISOPROPÍLICOA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:


Tratamiento de soporte.

No hay indicación de tratamiento de descontaminación.

TOXICIDAD SEVERAACLSIntubación si hay depresión del SNC.Debido al vómito y vasodilatación, administrar líquidos.

DESCONTAMI-NACIÓN

No hay indicación de lavado gástrico ni carbón activado.Considerar aspiración nasogástrica.

VÍA AÉREA Vigilar estrechamente.ANTÍDOTO No existe antídoto específico.

HEMODIÁLISISConsiderar en casos extremos.Indicada si los niveles superan los 500 a 600 mg/dl, o si no hay respuesta a la hipotensión.

B) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCULAR:

MANEJOIrrigar con abundante agua o sol. Salina.Considerar examen con lámpara de hendidura.

Continúa…


C) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN CUTÁNEA:

MANEJOLavar la piel expuesta con agua y jabón.Quitar ropa contaminada.Terapia de soporte.

D) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN PARENTERAL:

MANEJO

Puede requerirse intubación y ventilación.Tratar hipotensión con líquidos endovenosos, vasopresores.Vigilar hematocrito y uroanálisis (hemólisis). Vigilar por posible flebitis o daño en el sitio de aplicación.


INTOXICACIÓN POR LAMOTRIGINAA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

GENERALIDADES

No existe antídoto específico.Tratamiento de soporte y sintomático.No se ha reportado cardiotoxicidad severaLa depresión del SNC debe tratarse sintomáticamente.

CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).

ATROPINAAdultos:



CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).RABDOMIOLISIS Solución salina y/o diuréticos (uresis: 2 a 3 mL/Kg/hr). Vigilar CK, función renal.

DISRITMIAS VENTRICULARES

Monitoreo cardiaco continuo, ECG, O2.Evaluar por hipoxia, acidosis, desórdenes electrolíticos.Lidocaína y Amiodarona para taquicardia ventricular monomórfica estable.Cardioversión para ritmos inestables.


INTOXICACIÓN POR LITIOA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).CARBÓN ACTIVADO No indicado. El litio no es adsorbido por el carbón activado.

PEG con electrolitos

Está indicada la irrigación intestinal total con polietilenglicol en ingestiones abundantes o de liberación sostenida de litio.El paciente debe estar sentado o en ángulo de 45 grados.Adultos: 2 L, seguidos de 1,5 a 2 L por hora. Niños (9 meses a 6 años): 500 mL/hr.Niños (6 a 12 años): 1000 mL/hr.Continuar hasta no evidencia radiográfica de toxina en el intestino.

IPECAC El jarabe de Ipecac puede resultar útil en niños pequeños hospitalizados y que han ingerido grandes cantidades de litio.

OTRAS CONSIDERACIONES

Determinar niveles séricos de litio.Mantener uresis con líquidos para acelerar la depuración del litio.Evitar diuréticos tiazídicos y espironolactona.Hemodiálisis indicada en intoxicación moderada a severa.Disritmias: Tratar en forma específica para cada tipo.


INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASAA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:


RABDOMIOLISIS

Administrar suficiente solución salina 0,9% para mantener uresis de 2 a 3 mL/Kg/hr.

Vigilar

Entrada y salida de líquidos.ElectrolitosCreatín QuinasaFunción renal

Puede resultar necesario el uso de diuréticosNO se recomienda la alcalinización urinaria.

INTOXICACIÓN POR METANOLA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

SOPORTE VITAL PORDepresion del SNCFalla cardiopulmonarAcidosis metabólica

EMESIS NO INDUCIR, por potencial de aspiración por depresión del SNC.

ASPIRACIÓN GÁSTRICA

El Metanol puede retrasar el vaciamiento gástrico, así, se indica la aspiración incluso tras horas de la ingesta.Sonda nasogástrica para aspiración.

Continúa…


LAVADO GÁSTRICO Considerar sopesando beneficios/riesgos por complicaciones por sangrado o perforación.CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

TERAPIA CON ETANOL

Inhibe parcialmente la formación de metabolitos tóxicos.

IndicacionesAcidosis metabólicaNiveles sanguíneos de metanol > 20 mg/dl.

Dosis de carga: 10 mL/Kg de etanol al 10% en dextrosa al 5% IV, en 30 min.Dosis de mantenimiento: 1 a 2 mL/Kg/hr de la misma solución de carga.Mantener niveles de etanol en 100 a 130 mg/dl.

HEMODIÁLISISIndicaciones

Niveles sanguíneos de metanol > 50 mg/dl.Anormalidades ácido-básicas o hidroelectrolíticas severas, aún tras tratamiento.Falla renal.

Aumentar dosis de mantenimiento de etanol durante diálisis.

CONSIDERACIONES

Ventilación, oxigenación, gases arteriales por el daño pulmonar agudo.Vigilar estado ácido-básico, pruebas de función renal, conteo sanguíneo, VCM.Vigilar niveles de etanol, metanol y formiato.La acidosis puede presentarse hasta 18 - 48 horas tras la ingestión.Considerar necesidad de leucovorina/ácido fólico.

Continúa…


B) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN A LA INHALACIÓN:

INHALACIÓN

Aire fresco, vigilar por estrés respiratorio.Si existe tos o dificultad respiratoria, evaluar por irritación del tracto respiratorio, bronquitis o neumoni-tis.Si se requiere, administrar O2 o ventilación asistida.Beta-2 agonistas inhalados y/o corticoides orales/parenterales para broncoespasmo.

C) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCULAR:MANEJO Irrigar con abundante agua a temperatura ambiente por al menos 15 min.

D) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN CUTÁNEA:



INTOXICACIÓN POR METFORMINAA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).

HIPOGLICEMIASe presenta cuando hay combinación con alcohol u otros agentes hipoglicemiantes.Tratamiento: Dextrosa

Adultos: 50 mL, dextrosa 50%Niños: 0,5 g/Kg/dosis

ACIDOSIS Si pH < 7.1, administrar bicarbonato (1 a 2 mEq/KgVigilar gases arteriales.

HEMODIÁLISISÚtil para restaurar balance hidroelectrolítico y ácido-base.Indicada en pacientes que muestran deterioro a pesar del tratamiento base o con deterioro renal.

INSULINA/DEXTROSA Terapia asociada con menor riesgo de mortalidad.

INTOXICACIÓN POR METOCLOPRAMIDAA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

EMESIS NO INDUCIR, por potencial de inestabilidad cardiovascular y convulsiones.CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).

REACCIÓN DISTÓNICA Difenhidramina Adultos: 25 a 50 mg/dosis IV en 2 min. (máx. 100 mg/dosis, 400 mg/día)

Niños: 1,25 mg/Kg/dosis IV en 2 min. (máx. 300 mg/día)Continúa…



ATROPINAAdultos:





Hipertensión: Leve, no necesario el tratamiento. Severa, nitroprusiato.Síndrome Neuroléptico Maligno: Tratar con bromocriptina, amantadina o dantrolene.Metahemoglobinemia: Administrar 1 a 2 mg/Kg de azul de metileno al 1% IV, lento en pacientes sin-tomáticos.

INTOXICACIÓN POR NAPROXENOTRATAMIENTO Sintomático y de soporte.

Monitorear cuidadosamente signos vitales.Vigilar por ulceración o hemorragia GI (Vías altas o bajas).

CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).

Continúa…


REACCIÓN ALÉRGICA

LEVE A MODERADA Antihistamínicos con o sin betaagonistas inhalados, corticoides o epinefrina.

SEVERA

Oxígeno, manejo vía aérea, antihistamínicos, corticoides.

Epinefrina: Adultos: 0,3 a 0,5 mL de sol. 1:1000 S.C.Niños: 0,01 mL/Kg (máx. 0,5 mL), puede repetirse en 20 a 30 min.

Monitoreo ECG, líquidos.

INTOXICACIÓN POR NITRATOSA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

TRATAMIENTOCentrado en el manejo de la hipotensión, convulsiones, metahemoglobinemia.Tratamiento de soporte, manejo de vía aérea, administración de oxígeno al 100%.

DILUCIÓNSe aconseja dilución antes que lavado gástrico.4 a 8 oz (120 a 240 mL) de agua o leche. (Niños máx. 120 mL)


HIPOTENSIÓN

Secundaria a venodilatación.Mantener al paciente en posición supino.Terapia inicial: Líquidos endovenosos: 10 a 20 mL/Kg.Vasopresores sólo si no hay respuesta a líquidos.

Continúa…



Metahemoglobinemia: Administrar 1 a 2 mg/Kg de azul de metileno al 1% IV, lento en pacientes sin-tomáticos.Exanguinotransfusión: Pacientes sintomáticos severos, neonatos, niños si no hay respuesta a azul de metileno.Oxígeno hiperbárico: Medida de soporte mientras se prepara exanguinotransfusión.


INHALACIÓN

Aire fresco, vigilar por estrés respiratorio.Si existe tos o dificultad respiratoria, evaluar por irritación del tracto respiratorio, bronquitis o neumonitis.Si se requiere, administrar O2 o ventilación asistida.Beta-2 agonistas inhalados y/o corticoides orales/parenterales para broncoespasmo.

C) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCULAR:MANEJO Irrigar con abundante agua a temperatura ambiente por al menos 15 min.

D) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN CUTÁNEA:



INTOXICACIÓN POR NITROGLICERINAA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

CARBÓN ACTIVADODe ningún valor terapéutico tras la administración sublingual de nitroglicerina.No se ha evaluado el beneficio tras ingestiones abundantes de nitroglicerina.

HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).METAHEMO- GLOBINEMIA Administrar 1 a 2 mg/Kg de azul de metileno al 1% IV, lento en pacientes sintomáticos.


INHALACIÓN

Aire fresco, vigilar por estrés respiratorio.Si existe tos o dificultad respiratoria, evaluar por irritación del tracto respiratorio, bronquitis o neumoni-tis.Si se requiere, administrar O2 o ventilación asistida.Beta-2 agonistas inhalados y/o corticoides orales/parenterales para broncoespasmo.

C) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN CUTÁNEA:

TRATAMIENTOLa Nitroglicerina se absorbe bien a través de la piel.Remover el ungüento o parche transdérmico (si aplica).Descontaminación: Remover la ropa contaminada y lavar área con agua y jabón. Valorar.


INTOXICACIÓN POR PESTICIDAS ORGANOFOSFORADOSLos pesticidas organofosforados se unen de manera irreversible e inhiben las enzimas acetilcolinesterasa y pseudocolin-esterasa, previniendo la hidrólisis e inactivación de la acetilcolina –ACh– la ACh se acumula en las uniones neuronales, ocasionando alteraciones en la función de los sistemas simpático, parasimpático y nervioso periférico.

Sustancias específicas

1. Organofosforados altamente tóxicos 2. Organofosforados de toxicidad intermedia

• TEPP (pirofosfato de tetraetilo)• Forato • Mevinfos• Fensulfotion

• Demeton• Disulfoton• Paration• Fonofos

• Coumafos• Crufomato• Famfur

• Fenitrotion• Ronnel• Triclorfon

3. Organofosforados de toxicidad baja

• Diclorvos• Clorpirifos• Fention

• Diazinon• Dimetoato• Malation• Abate

Continúa…


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOSLos síntomas inician <24 horas posterior a la exposición. Los organofosforados lípido-solubles (ejemplo: fention) pueden tomar días para causar síntomas.

Características por sobreestimulación de los receptores muscarínicos en el sistema parasimpático• Broncoespasmo.• Broncorrea.• Miosis.• Lagrimeo.• Micción (pérdida del control de esfínter).• Diarrea/defecación (pérdida del control de esfínter).• Hipotensión.• Bradicardia.• Vómito.• Salivación.Características por sobreestimulación de los receptores nicotínicos en el sistema simpático• Taquicardia.• Midriasis.• Hipertensión.• Sudoración excesiva.

Continúa…


Características por sobreestimulación de los receptores muscarínicos y nicotínicos en el sistema SNC• Confusión.• Delirio. • Convulsiones.• Agitación.• Coma.• Falla respiratoria.Características por sobreestimulación de los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular• Debilidad muscular.• Parálisis.• Fasciculaciones. En la población pediátrica los síntomas que predominan son:

• Depresión del SNC.• Estupor.• Coma.• Flacidez.• Disnea.• Convulsiones.• Tenga en cuenta que éstos no excluyen los descritos en los otros recuadros.

Traducido y adaptado de Eddleston M, et al. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet 2008; 371: 597–607.

Continúa…


Toxicidad leve a moderada Toxicidad severa

• Bradicardia.• Salivación.• Lagrimeo.• Diaphoresis.• Vómito.• Diarrea.• Micción.• Micosis.

• Broncorrea.• Broncoespasmo.• Daño pulmonar agudo.• Efectos nicotínicos: fasciculaciones musculares, debilidad y falla respiratoria.• Efectos centrales: depresión del SNC, agitación, confusión, delirio, coma y convulsiones. Se puede, además, presentar hipotensión, arritmias ventriculares, acidosis metabólica, pancreatitis e hiperglucemia.

EFECTOS RETARDADOS DE LA INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS

El síndrome intermedio se caracteriza por parálisis de los músculos respiratorios, motores craneales, flexor del cuello y de los miembros proximales 1 a 4 días posterior a la recuperación aparente de la toxicidad colinérgica y antes del desarrollo de neu-ropatía periférica retardada. Se caracteriza por:

Incapacidad para levantar el cuello

• Oftalmoparesia. • Debilidad en las extremidades.

• Debilidad en los musculos faciales. • Arreflexia.

• Dificultad para deglutir. • Parálisis respiratoria.

Continúa…


La recuperación comienza 5 a 15 días posterior al inicio. En ocasiones se desarrolla polineuropatía distal sensorio-motora 6-21 días posterior a la exposición a algunos compuestos orga-nofosforados sensación urente o parestesias en miembros inferiores que se irradia hacia proximal + flacidez o espasticidad asociada.Manejo del pacienteManejo general• ABC (vía aérea, respiración y circulación).• Monitoreo cardiaco + pulso oximetría. • Obtener niveles plasmáticos de acetilcolinesterasa.• Realizar EKG seriados QTc prolongado o contracciones ventriculares prematuras indican desarrollo de insuficiencia respiratoria y peor pronóstico.• Solicitar electrolitos y lipasa sérica altos niveles de lipasa pancreática se correlacionan con insuficiencia respiratoria y peor pronóstico. • Intubar si compromiso respiratorio. • Si no hay medios para intubar administre oxígeno a alto flujo.

Manejo de la toxicidad leve

Si asintomático o síntomas clínicos leves (signos vitales normales, pulso oximetría normal y niveles de acetilcolinesterasa >80% del límite inferior de referencia) asociado con estabilidad general durante 12 horas se puede dar de alta al paciente. Valoración por psiquiatría si la exposición fue intencional.

Continúa…


MANEJO DE LA TOXICIDAD MODERADA A SEVERA • Haga uso de las medidas generales de protección: guantes y tapaboca. • Descontaminación simple remover la ropa contaminada lavar piel con agua y jabón • Si hubo ingestión administrar carbón activado. (Véase Preparación pág.11). Si el paciente está intubado o capaz de proteger la vía aérea, considere sonda nasogástrica para aspirar contenido gastrointestinal o lavado gástrico para ingestas abundantes de carácter reciente. • Si hubo exposición ocular irrigue copiosamente con agua. Antídotos✺ Atropina (para tratar los efectos muscarínicos)• Dosis adultos 1-3 mg I.V

• Dosis pediatría 0,02 mg/kg I.V

• Si a los 3 o 5 minutos respuesta inadecuada, doblar la dosis.

• Continúe duplicando la dosis y adminístrela vía I.V cada 3 a 5 minutos, según se requiera hasta eliminar las secreciones pulmonares, la FC sea >80 por minuto y la PA sistólica sea > a 80 mmHg• Una vez los síntomas cedan inicie infusión de atropina administrada cada hora, del 10 al 20% de la dosis requerida para estabilizar al paciente.• Si la dosis es inferior reaparecerán los síntomas; si ésta es mayor el paciente presentará pirexia, agitación, ausencia de ruidos intestinales (íleo)y retención urinaria. En este último caso detenga la infusión y espere de 30 a 60 minutos a que se resuelvan espontáneamente antes de iniciar a una menor dosis de infusión. • Tenga presente que se pueden llegar a necesitar cientos de miligramos y la atropinización puede ser necesaria mante- nerla durante horas o días, dependiendo de la severidad.


✺ Pralidoxima (para tratar los efectos nicotínicos)• Se administra a todo paciente que requiere tratamiento con atropina.

Dosis adultos 2 gm I.V dosis de carga administrada durante 20 minutos seguido por infusión de 500 mg a 1.000 mg/hora.

Dosis pediatría 25-50 mg/kg (2 g máximo) dosis de carga administrada en 15 a 30 minutos; seguido por infusión de 10-20 mg/kg/hora.Las oximas por lo general se detienen 12 horas después de suspender la atropina o si los niveles de la colinesterasa plasmática se aumentan.Si convulsiones (Véase Manejo general de convulsiones pág. 14).

Hipotensión Líquidos I.V, dopamina y norepinefrina.

Broncoespasmo ipratropium inhalado.


INTOXICACIÓN POR OXCARBAZEPINAA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

TRATAMIENTO De soporte y sintomático.EMESIS NO se recomienda, por potencial de depresión del SNC y convulsiones.CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

INTOXICACIÓN POR PAROXETINAA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

EMESIS No recomendada por posibilidad de depresión del SNC.CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

INTOXICACIÓN POR PREGABALINAA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

TRATAMIENTO De soporte y sintomático.CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).


INTOXICACIÓN POR REPAGLINIDEA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

EMESIS No recomendada por posibilidad de depresión del SNC.CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).

HIPOGLICEMIA

El inicio de la hipoglicemia puede retardarse. Vigilar por más de 12 horas.

Tratar si niveles < 60 mg/dl ó si se presenta sintomatología significativa.

Adultos: 50 mL de dextrosa al 50% en bolo IV.Niños: 0,5 a 1 g/Kg (2 a 4 mL/Kg de dextrosa al 25%), para lograr glicemia 100 mg/dl.Iniciar infusión de dextrosa al 10% en cualquier paciente hipoglicémico y valorar. No detener infusión abrubtamente.La dextrosa IV puede prolongarse o repetirse.Disminuir la tasa de infusión lentamente, evaluando la glicemia cada hora, tras lograr la estabilidad, por 6 a 8 horas.No se recomiendan dosis profilácticas en pacientes que no han presentado hipogli-cemia.

OCTREÓTIDASuprime la liberación de insulina. Usar en hipoglicemia recurrente.Dosis adultos: 50 a 100 mcg, S.C., cada 6 a 12 horas.

Continúa…


GLUCAGÓN

Puede incrementar transitoriamente la glicemia.Por su corta vida media, debe administrarse junto con dextrosa o carbohidratos orales.Administrar 0,1 mg/Kg/dosis S.C. (máx. 1 mg/dosis), repetir en 20 min., según necesidad.No efectivo si las reservas hepáticas de glucógeno se encuentran agotadas.

MONITOREAR GLICEMIA Vigilar glicemia y signos vitales c/hora, incluso tras la recuperación aparente (mín. 24 horas).

INTOXICACIÓN POR SERTRALINAA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

EMESIS No recomendada por posibilidad de depresión del SNC.CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

INTOXICACIÓN POR SILDENAFILA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).NITRATOS CONTRAINDICADOS, por posiblidad de reacción hipotensora severa.HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).


COMPROMISO HEMODINÁMICO

Producido por taquicardia severa.Puede llevar a isquemia.Usar betabloqueadores cardioselectivos de corta acción.Precaución especial en pacientes con EPOC o asma.

SÍNDROME SEROTONINÉRGICO (ISRS, ATC, amantadina, bromocriptina, bupropión)

A) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:DESCONTAMI-NACIÓN La descontaminación gástrica es útil en el contexto de sobredosis reciente.

EMESIS No recomendada por posibilidad de depresión del SNC.CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).

TRATAMIENTO DE SOPORTE

INTOXI-CACIÓN LEVE- MODERADA

Suspender tratamiento farmacológico sospechoso.

Tratamiento de soporte

INTOXI-CACIÓN SEVERA

Intervención inmediata.

Administración antagonistas 5-HT(2A) (evidencia en modelos animales).

CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).

Continúa…


AGITACIÓN Diazepam Adultos: 5 a 10 mg IV cada 10 a 15 min.Niños: 0,25 mg/Kg IV cada 5 a 10 min.VIGILAR función respiratoria.


HIPERTERMIA: Controlar actividad muscular. Medidas físicas. Considerar ciproheptadina*.HIPERTENSIÓN: Puede resultar necesario nitroprusiato.Casos severos han requerido sedación y parálisis muscular con agentes no despolarizantes.

*CIPROHEPTADINA

Considerar en caso de manifestaciones severas (Temp. > 38,5 ºC; rigidez muscular severa).

Adultos:Iniciar con 12 mg VO, luego 2 mg c/2 hr si hay persistencia de síntomas.Máx. 32 mg en máx. 24 hr.Mantenimiento: 8 mg c/6 hr.

Niños: 0,25 mg/Kg/día divididos cada 6 hr.Dosis máxima: 12 mg/día.


INTOXICACIÓN POR SULFATO DE MAGNESIOA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

CARBÓN ACTIVADO NO absorbe efectivamente las sales de magnesio.

VIGILANCIAElectrocardiográfica, signos vitales.Puede requerirse asistencia cardiovascular o respiratoria.

CALCIO

Para paliar temporalmente la depresión respiratoria.Cloruro de cal-cio al 10% IV 0,2 a 0,5 mL/Kg/dosis , hasta 10 mL/dosis en 5 a 10 min.

Vigilar ECG y detener infusión si la frecuencia cardiaca comienza a disminuir.

Repetir dosis si es necesario.HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).HIPOTERMIA Adoptar medidas físicas.

HEMODIÁLISISEs el método más efectivo para remover el magnesio. Puede revertir los síntomas que comprometen la vida del paciente, en 30 min.


INTOXICACIÓN POR SULFONILÚREASA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:


Pacientes asintomáticos: Observar por signos de hipoglicemia.No instaurar profilaxis con dextrosa. Incentivar alimentación corriente.Determinar glicemia cada 1 a 2 horas, por las primeras 8 a 12 horas tras la exposición inicial.Niños asintomáticos: glicemia serial por 24 horas.

TOXICIDAD SEVERA

Objetivo primario: Corregir hipoglicemia.

Hipoglicemia

Sintomática: Dextrosa IV 0,5 a 1,0 g/Kg.Tras dextrosa, administrar octreótida: adultos 50 a 100 mcg SC, niños 1 mcg/Kg. Puede repetirse c/6 hr.Repetir dextrosa si se presenta hipoglicemia tras octreótida. No excederse, por posi-bilidad de aumento de insulina.

Convulsiones hipoglicémicas usualmente responden a la reposición del azúcar.Vigilancia tras 6 horas después de finalizado el tratamiento con dextrosa, 12 horas tras la finalización de octreótida.

DESCONTAMI-NACIÓN Carbón activado, si el paciente se presenta pronto y es capaz de proteger su vía aérea.


INTOXICACIÓN POR TIAZOLIDINEDIONASA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).HIPOGLICEMIA Vigilar glicemia frecuentemente (cada hora en pacientes sintomáticos).

INTOXICACIÓN POR TOPIRAMATOA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:


Tratamiento de soporte y sintomático.Vigilar signos vitales y electrolitos séricos.

TOXICIDAD SEVERA

Tratamiento de soporte y sintomático.Vigilar electrolitos séricos, gases arteriales si se presenta acidosis metabólica.

Administrar líquidos, bicarbonato para corregir acidosis.

Vigilar función respiratoria.EMESIS No recomendada por posibilidad de depresión del SNC.DESCONTAMI-NACIÓN Carbón activado, si el paciente se presenta pronto y es capaz de proteger su vía aérea.

ANTÍDOTO No existe antídoto específico.HEMODIÁLISIS Puede ser útil tras una sobredosis significativa.


INTOXICACIÓN POR TRAMADOLA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

EMESIS No recomendada por posibilidad de depresión del SNC.CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).DAÑO PULMONAR AGUDO Mantener oxigenación y ventilación, y vigilar. Puede requerirse ventilación mecánica.

NALOXONA

Es un antídoto específico para depresión respiratoria producida por opioides y tramadol.Adultos y Niños: Inicial, 0,4 a 2,0 mg IV, repetir según necesidad.Si no existe respuesta tras 10 mg, considerar otro diagnóstico.Neonatos: Inicial, 0,01 mg/Kg IV, IM o SC.

INTOXICACIÓN POR VIGABATRÍNA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

TRATAMIENTOGeneralmente sólo se requiere buen manejo de soporte y sintomático.Vigilar ECG y signos vitales tras una sobredosis severa.





INTOXICACIÓN POR WARFARINA Y AGENTES RELACIONADOSA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

NIÑOSPoco riesgo si se consumieron pequeños bocados de cebo para ratas (0,025 - 0,05%). No necesario el tratamiento profiláctico.La ingestión de grandes cantidades puede requerir descontaminación gastrointestinal.

EMESIS - LAVADO Evitar si existe consumo actual de anticoagulantes, por posible sangrado subsecuente.CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).

VITAMINA KIndicada si INR y PT están elevados.Dosis: Adultos, 5 a 10 mg; niños, 1 a 5 mg (Si no hay emesis, usar la VO).Si hay emesis usar vía SC, evitar IM, y usar IV sólo en caso de toxicidad severa.

PACIENTES QUE REQUIEREN ANTICOAGULACIÓN

Obtener PT o INR

INR < 5,0 y no sangrado: Reiniciar warfarina en dosis bajas a INR terapéutico.INR 5,0 a 9,0 y no sangrado: Reiniciar warfarina en dosis bajas, o retener una dosis y administrar 1 a 5 mg de vitamina K VO.INR > 9,0 y no sangrado: Retener warfarina y administrar vitamina K, 5 a 10 mg, VO.

TRANSFUSIÓNIndicada en pacientes con sangrado significativo y coagulopatías.Plasma fresco congelado, hematíes concentrados, y vitamina K (10 mg en infusión lenta).

B) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN A LA INHALACIÓN:ABSORCIÓN Absorbidos por inhalación. Usar respiradores cuando haya absorción por spray.

Continúa…


INHALACIÓN

Aire fresco, vigilar por estrés respiratorio.Si existe tos o dificultad respiratoria, evaluar por irritación del tracto respiratorio, bronquitis o neumonitis.Si se requiere, administrar O2 o ventilación asistida.Beta-2 agonistas inhalados y/o corticoides orales/parenterales para broncoespasmo.

IntoxIcacIón por antIbIótIcos


ANTIBIÓTICOSINTOXICACIÓN POR AMINOGLUCÓSIDOSA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:


REACCIÓN ALÉRGICA

LEVE A MODERADA Antihistamínicos con o sin beta agonistas inhalados, corticoides o epinefrina.

SEVERAOxígeno, manejo agresivo vía aérea, antihistamínicos, epinefrina, corticoides.Monitoreo ECG y líquidos IV.

URESIS Mantener uresis en 3 a 6 mL/Kg/hr, con líquidos IV.DIÁLISIS Considerar sólo en falla renal.


INTOXICACIÓN POR BETALACTÁMICOS (PENICILINAS, CEFALOSPORINAS)

DESCONTAMI-NACIÓN GÁSTRICA

Indicada en ingestiones severas (p. ej.: si la dosis excede por 15 veces la terapéutica).

CARBÓN ACTIVADO

PREPARACIÓN: 30 g de C.A. / 240 mL de aguaAdultos: 25 a 100 gNiños (1 a 12 años): 25 a 50 gNiños (< 1 año): 1 g/Kg

HIPERSENSIBILIDAD

Manejo de anafilaxis con establecimiento de vía aérea permeable, epinefrina y difenhidramina.

EPINEFRINA (1:1000)

Niños y adultos: 0,01 mL/Kg/dosis SC (dosis máx. 0,5 mL). Repetir c/15 a 20 min, por 3 a 4 dosis.Anafilaxis que compromete la vida del paciente: Epinefrina IV, 0,1 mLKg de solución 1:10.000Puede administrarse también por tubo endotraqueal si no hay acceso IV.

Difenhidramina 0,5 a 1.0 mg/Kg IV lento (máx. 50 mg/dosis).CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).DISRITMIAS Tratar con medicamentos antiarrítmicos estándar.COAGULOPATÍAS Vitamina K para corregir INR prolongados.


VIGILAREstatus hidroelectrolítico en pacientes con diarrea y/o vómito severos.Por anormalidades renales y hematológicas.

INTOXICACIÓN POR FLUOROQUINOLONASA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

TRATAMIENTO De soporte y sintomático.CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).

INTOXICACIÓN POR MACRÓLIDOSA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

LAVADO GÁSTRICO (Véase Manejo y contraindicaciones del lavado gástrico pág. 12 y 13).CARBÓN ACTIVADO (Véase Preparación y dosificación del carbón activado pág. 11).


TOXICIDAD

Poco común tras sobredosis aguda.Comida, leche o antiácidos para discomfort gastrointestinal.Revierte tras descontinuar la droga.Descontinuar si hay evidencia de hepatotoxicidad, nefritis, hipersensibilidad, pancreatitis, arritmias, alteraciones hematológicas.

INTOXICACIÓN POR TETRACILINASA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

DILUCIÓNSe aconseja dilución antes que lavado gástrico.4 a 8 oz (120 a 240 mL) de agua o leche. (Niños máx. 120 mL)

REACCIÓN ALÉRGICA

LEVE A MODERADA Antihistamínicos con o sin beta agonistas inhalados, corticoides o epinefrina.

SEVERAOxígeno, manejo agresivo vía aérea, antihistamínicos, epinefrina, corticoides.Monitoreo ECG y líquidos IV.



INTOXICACIÓN POR TRIMETOPRIM / SULFAMETOXAZOLA) MANEJO DE LA EXPOSICIÓN ORAL / PARENTERAL:

TRATAMIENTO

Sintomático y de soporte.No hay antídoto específico.

La toxicidad es poco probable tras la ingestión aguda.

Descontaminación sólo considerada en grandes ingestiones.Mantener uresis con líquidos.ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS: Ácido fólico (5 a 15 mg/día).

CONVULSIONES (Véase Manejo de convulsiones pág. 14 y 15).HIPOTENSIÓN (Véase Manejo de la hipotensión pág. 16).

síndromes en manejo de IntoxIcacIones


SÍNDROME COLINÉRGICOToxicidad leve a moderada

Somnolencia MidriasisRubor FiebreResequedad de mucosas Ruidos intestinales

Ruidos intestinales FC Otros síntomas menos frecuentes: hipertensión leve, náusea + emesis, agitación, confusión y alucinaciones.

TOXICIDAD SEVERADelirium Convulsiones

Psicosis Hipertermia

Alucinaciones Coma

Otros síntomas: disrritmias ventriculares, rabdomiolisis y falla renal en pacientes con agitación prolongada, coma o convulsiones.


MEDICAMENTOS INVOLUCRADOSAntiparkinsonianos

Mesilato de benztropinaBiperidina

Alcaloides de BelladonaHioscina N-butilbromuroAtropinaEscopolamina

MEDICAMENTOS INVOLUCRADOSAntiespasmódicos del tracto urinario

TolterodinaOxibutinina Flavoxato

Medicamentos anticolinérgicosBromuro de ipratropium

Tratamiento• Absorción: administrar carbón activado sólo si la ingesta es reciente (Véase Preparación y dosificación pág. 11).Fisostigmina• Nunca usar como goteo continuo.• La administración I.V rápida puede resultar en convulsiones y asístole.• Dosis adultos y adolescentes: 1 a 2 mg I.V lento. Segunda dosis 1 a 2 mg 20 minutos después de la primera, si no se presenta reversibilidad de los síntomas. • Dosis pediátrica: 0,02 mg/kg, hasta un máximo de 0,5 mg/kg I.V lento; si no se presenta reversibilidad de los síntomas, repetir dosis a intervalos de 5 minutos hasta alcanzar dosis máxima de 2 mg.

Continúa…


• Contraindicaciones relativas: asma, gangrena, enfermedad vascular periférica, obstrucción del tracto gastrointestinal o urogenital, defectos de conducción cardiaca, bloqueo A-V. • Contraindicaciones absolutas: no utilizar ante sospecha de sobredosis con antidepresivos tricíclicos o EKG que sugiera dicha sobredosis (QRS ancho, onda R en aVR precipita episodios convulsivos y paro cardiaco de difícil manejo.• Toxicidad por fisostigmina bradicardia o broncoconstricción.• Atropina: 0,5 mg de atropina por cada 1 mg de fisostigmina (de la última dosis administrada).• Taquiarritmias las taquidisrritmias sinusales NO deben ser tratadas rutinariamente a menos que el paciente presente

signos/síntomas de inestabilidad hemodinámica, en caso tal fisostigmina, beta-bloqueadores I.V. Si arritmias ventriculares:• Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg I.V en bolo. Repetir a necesidad; suspender tratamiento cuando cesen las arritmias, normalización del complejo QRS y pH en sangre de 7,45 a 7,55.• Lidocaína: 1 a 1,5 mg/kg I.V. en bolo. TV/FV refractaria bolo adicional de 0,5-0,75 mg/kg a intervalos de 5 a 10 minutos hasta una dosis máxima equivalente a 3 mg/kg.• Preparación: adicionar 1 gm de lidocaína a 250 cc de dextrosa al 5% 4 mg/ml de solución. Un incremento en la tasa de infusión de 1 cc/minuto incrementa la dosis a 4 mg/minuto.• Si convulsiones: (Véase Manejo general de convulsiones pág. 14).Exposición ocular:• Descontaminación irrigar copiosamente con SSN al 0,9% o agua a temperatura ambiente durante 15 minutos. Si persiste el dolor, la irritación, la inflamación, la lacrimación o la inflamación realizar valoración oftalmológica.


SÍNDROME DE ABSTINENCIA POR ALCOHOL ETÍLICO Se presenta por ausencia o disminución marcada en la ingesta de alcohol en personas con antecedente de alcoholismo crónico. Abstinencia leve aparece en 24 horas, posterior a la cesación de la ingesta de alcohol. • Tremor.• Ansiedad.• Insomnio.• Náusea/emesis.

• Diafóresis.• Hiperreflexia.• Hiperactividad autonómica.• No se presenta delirio o alucinaciones.

Abstinencia moderada • Alucinaciones presentes; característica primordial de esta condición. • Fiebre.

• Taquicardia.• Hipertensión.

Abstinencia severa Se presenta posterior a 24 horas.• Delirium tremens.• Desorientación.• Agitación.• Alteración autonómica severa.• Alucinaciones.

• Fiebre.• Taquicardia.• Hipertensión. • Tratamiento.

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MANEJOAbstinencia leve/moderada Diazepam 10-20 mg V.O c/ 1 a 2 horas; 5 a 10 mg I.V c/1-2 horas hasta sedación del paciente. o Lorazepam 2 mg c/2 horas V.O; 1-2 mg I.V/I.M hasta sedar al

paciente.

Abstinencia severa Monitoreo cardiaco, electrolitos y glucemia. Proteger vía aérea.Diazepam 5 -10 mg I.V cada 5 a 10 minutos (máximo 100 mg/hora).

o

Lorazepam 1-2 mg I.V cada 5 a 10 minutos(máximo 20 mg/hora).


SÍNDROME SEROTONINÉRGICO –SS-Activación central y periférica excesiva de la actividad serotoninérgica.Triada de síntomas 1. Alteración del estado mental.2. Alteraciones neuromusculares (tremor o rigidez).3. Inestabilidad autonómica (hipertermia, FC).Claves diagnósticas a. Los medicamentos implicados en el SS son utilizados en el manejo de la depresión mayor, trastorno afectivo bipolar, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos de ansiedad, trastornos de la alimentación, déficit de atención, migrañas y la enfermedad de Parkinson. Otros son agentes utilizados como “drogas de recreación”. b. Es ocasionado por el uso de o combinación de medicamentos que incrementen la disponibilidad de la serotonina. Los casos más severos son ocasionados por interacción medicamentosa, especialmente con los iMAO. Criterios de Hunter para toxicidad serotoninérgica El diagnóstico se realiza si se cumplen cualquiera de los siguientes 5 criterios:

1. Si el paciente presenta clonus espontáneo.2. Si el paciente presenta clonus inducible y agitación o diaforesis.3. Si el paciente presenta clonus ocular y agitación o diaforesis.4. Si el paciente presenta tremor e hiperreflexia.5. Si el paciente se encuentra en hipertonía y T˚ >38˚C y clonus ocular o clonus inducible.

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ToxicologíaDisminución de la degradación de la serotonina.Inhibidores de la monoaminooxidasa (iMAO).1) Moclobemida.2) Isocarboxazida.3) Linezolide.

4) Fenelzina.5) Selegilina.6) Tranilcipromina.

Disminución en la captación de serotonina1) Inhibidores selectivos recaptación de serotonina (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina).

6) Duloxetina.

2) Antidepresivos tricíclicos NKamitriptilina, clomi- pramina, desipramna, doxepina, imipramina, nortripti- lina y prototriptilina).

7) Nefazadona.

3) Dextrometorfano. 8) Tramadol.

4) Meperidina. 9) Trazodone.5) Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (venlafaxina y duloxetina)


SS - INCREMENTO EN LOS PRECURSORES/AGONISTAS DE SEROTONINA (L-TRIPTOFANO, LSD).

Incremento en la liberación de serotonina 1) Anfetaminas. 6) Fenfluramina.2) Litio. 7) Metilenedioximetanfetamina (MDMA) ò éxtasis.3) Buspirona. 8) Mirtazapina.4) Cocaína. 9) Fentermina.5) Dexfenfluramina. 10) Reserpina.Agonistas dopaminérgicos1) Amantadina.2) Bromocriptina.3) Bupropion.Agonistas directos de los receptores de serotonina 1) Dietilamida del ácido lisérgico (LSD). 4) Rizatriptan.2) Almotriptan. 5) Sumatriptan.3) Naratriptan. 6) Zolmitriptan.Presentación clínica Triada clásica: alteración del estado mental + alteraciones neuromusculares (rigidez) + inestabilidad autonómica (Ejemplo: hipertensión, taquicardia e hipertermia).

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Exposición de leve a moderada que involucra generalmente los siguientes síntomasLeve: taquicardia, escalofrío, diafóresis, midriasis y no se presenta fiebre.Moderada: taquicardia, hipertensión, hipertermia (hasta 40˚C), aumento de ruidos intestinales, diafóresis, hiperreflexia y clonus (se aprecia más en las extremidades inferiores), clonus ocular horizontal y agitación leve. Severa: shock, hipertensión marcada, taquicardia, delirium, rigidez (se aprecia más en las extremidades inferiores), otros hallaz-gos: hipertermia severa >41.1˚C, acidosis, rabdomiólisis, convulsiones, falla renal y coagulación intravascular diseminada –CID–. TratamientoAbsorción: administrar carbón activado sólo si la ingesta es reciente (Véase Preparación y dosificación pág. 11). El lavado gástrico no es de utilidad dada la rapidez de la absorción de estos medicamentos. Manejo de las complicaciones• Hipertermia (T˚ >38,5 ˚C).• Desvestir al paciente, usar paños húmedos y ventiladores para refrigerar al paciente.

• Administrar ciproheptadina dosis adultos: 12 mg V.O inicial-mente, seguido de 2 mg c/ 2 horas si los síntomas persisten. Man-tenimiento: 8 mg c/6 horas. Máximo: 32 mg c/24 horas.

• Si T˚ >41,1˚C, inducir parálisis con agentes no despo-larizantes (vencuronio) + ventilación mecánica. No ad-ministrar succinilcolina riesgo de disrritmias secundarias a la hipercalemia subyacente asociada con rabdomiólisis.

• Dosis pediátrica: 0,25 mg/kg/día c/6 horas, dosis máxima 12 mg/día.

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• Episodios hipertensivos (emergencias hipertensivas)• Monitoreo continuo: PA, FC. • Nitroprusiato: infusión I.V a 0.1 mcg/kg/minuto aumentar hasta obtener efecto deseado; máximo 10 mcg/kg/min. • Preparación: diluir el contenido del vial de 50 mg en 250 mililitros de dextrosa al 5% (200 mcg/mililitro). Se debe preparar cada

24 horas; cubrir con aluminio para evitar degradación. Siempre descartar soluciones decoloradas. • Episodios convulsivos. (Véase Manejo general de las convulsiones pág. 14).

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