guía de buena práctica clínica en diabetes tipo 2

Atención Primaria de Calidad

GUÍA deBUENA PRÁCTICA CLÍNICA en

Diabetestipo 2

Patrocinado por GUÍA

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N078_CUBIERTAS 1 23/2/05, 10:28:20


Guía de Buena Práctica Clínica en

Diabetes tipo 2Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre

Médico de Familia.Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.

Dr. Julio Zarco Rodríguez Médico de Familia del IMSALUD.Profesor Honorífico de la Facultad de Medicina de la UCM.

Asesor en la especialidad Prof. Dr. Santiago Durán García

Catedrático de Endocrinología y Nutrición.Departamento de Medicina.Hospital Universitario de Valme (Sevilla)

Autores Dr. Francisco Carramiñana BarreraMédico de Atención Primaria.Centro de Atención Primaria Zafra 1.Zafra (Badajoz).

Prof. Dr. Santiago Durán GarcíaCatedrático de Endocrinología y Nutrición.Departamento de Medicina.Hospital Universitario de Valme (Sevilla)

Dr. Fernando Gómez RuizMédico de Medicina General.Centro Salud. Bargas (Toledo)

Dr. José Luis Martín ManzanoMédico de Familia.Centro de Salud Salvador Caballero (Granada)

A38-03 00 Primeras 15/2/05 14:13 Página 1

© IM&C, S.A.Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Prohibida la reproducción, por cualquier método, del contenido de este libro,sin permiso expreso del titular del copyright.

ISBN: 84-688-3621-4Depósito Legal: M-43567-2003


ÍNDICEPrólogos 5-7

Introducción (general) 9

Introducción 13

El síndrome diabético 15

Diagnóstico 27

La Diabetes tipo 2 en el contexto del síndrome metabólico 31

Cribado de la Diabetes mellitus 39

Criterios de control y seguimiento de la glucemia 43

Tratamiento. Principios generales 49

Descompensaciones agudas en DM2 111

Prevención y diagnóstico precozde las complicaciones crónicasen la Diabetes tipo 2 123

Diabetes tipo 2 y embarazo 147

Manejo práctico del paciente diabético 161

Cuidados compartidos entrela Atención Primaria y la Especializada 167

Controversias y nuevas perspectivas 175


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PRÓLOGO

La formación continuada de los profesionales sani-tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-te necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesio-nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejerciciomédico, una forma de mantener ese alto grado de cali-dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-mas de actuación acordes con el conocimientocientífico.

Ello es lo que pretenden las «Guías de Buena Prác-tica Clínica» en los distintos cuadros médicos. Han sidoelaboradas por médicos pertenecientes al ámbito dela Atención Primaria, que vierten en ellas la experien-cia de su trabajo y larga dedicación profesional y sedirigen a médicos que ejercen en ese medio; por tan-to, su contenido es eminentemente práctico y tradu-ce lo que el profesional conoce de primera mano, ayu-dándole a la toma de la decisión más eficiente.

Dr. Alfonso Moreno GonzálezPresidente del Consejo Nacional

de Especialidades Médicas


PRÓLOGO

Debemos reseñar lo importante que es para laOrganización Médica Colegial la realización de estas«Guías de Buena Práctica Clínica». Respetando la indi-vidualidad de la lex artis de cada profesional, se esta-blecen unos criterios mínimos de buena práctica enel ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consen-suados y avalados científicamente con el fin de mejo-rar la calidad asistencial para quien deposita en noso-tros su confianza.

Estas guías están realizadas por médicos de fami-lia, pertenecientes a los Grupos de Trabajos, en la pato-logía correspondiente, de las Sociedades Científicasde Primaria y supervisados por un especialista de lamateria correspondiente a cada guía.

Se ha buscado un lenguaje y una actuación pro-pia de los médicos que las van a utilizar con un carác-ter práctico sobre patologías prevalentes, unificandocriterios para ser más resolutivos en el ejercicio pro-fesional.

Dr. Guillermo Sierra ArredondoPresidente del Consejo General

de Colegios Oficiales de Médicos

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INTRODUCCIÓN

La iniciativa de la Organización Médica Colegialen colaboración con el Ministerio de Sanidad de patro-cinar una colección de Guías de Buena Práctica Clí-nica dirigidas a los médicos de Medicina Familiar yComunitaria y en general a todo el ámbito de la Aten-ción Primaria, es sin duda pertinente y ambiciosa.Seleccionar las enfermedades que provocan unamayor demanda asistencial, para establecer unaspautas de actuación uniformes y consensuadas entrela Atención Primaria y la Especializada, es una nece-sidad que las Sociedades Científicas han expresadoen distintas ocasiones y por diversos cauces, por loque esta iniciativa constituye una primera, aunqueno única, respuesta a las demandas establecidas en dis-tintos ámbitos profesionales.

La Diabetes Mellitus tipo 2 es una enfermedad decreciente prevalencia en nuestro medio y en todas lassociedades occidentales desarrolladas. En el año 2000se estimaba en 150 millones el número de pacientesen el mundo, cifra que aumentaría a 220 millones enel 2010 y a 300 millones en el 2025. En la mayoría depacientes, la enfermedad se asocia a la existencia deObesidad y a un estilo de vida sedentario. Por ello, tan-to la Obesidad como la Diabetes tipo 2 han adquiridocategoría de verdaderas epidemias del siglo XXI. El cos-te social y sanitario que conllevan ambos procesos esenorme y la prevención a gran escala es difícil, tanto

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en las sociedades desarrolladas como en las que estánen vías de desarrollo.

El reto que tenemos ante nosotros es de tal mag-nitud que supera los ámbitos estrictamente médicos ycompromete a toda la sociedad para intentar que lasexpectativas puedan modificarse de forma favorableen los próximos años. Aun así, dentro de nuestras posi-bilidades de actuación y especialmente en lo que con-cierne a la Atención Primaria, la implicación cada vezmayor de sus profesionales en actuaciones preventi-vas y de tratamiento de ambas patologías es, sin duda,motivo para justificar plenamente la edición de unamonografía como la que ahora presentamos. En otrospaíses de nuestro entorno también se han realizadoiniciativas similares. Recientemente el Instituto Nacio-nal para la Excelencia Clínica (Londres, 2002) editabaunas directrices para el tratamiento de los pacientescon Diabetes tipo 2, y tanto la Sociedad Europea comola Americana de Diabetes vienen publicando guías deactuación clínica que han sido tenidas en cuenta a lahora de preparar esta monografía. Muy recientemen-te la Sociedad Española de Endocrinología y Nutricióna través de su revista ha publicado unas Guías deActuación Clínica en la Diabetes Mellitus (2003), cuyalectura meditada es, asimismo, aconsejable. Los docu-mentos editados por la SEMFYC y actualizados metó-dicamente a través de su página web también han sidofuente para la elaboración de esta monografía.

Los autores de la mayor parte del texto son médi-cos de Atención Primaria. Su experiencia asistencial

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es amplia y conocen de primera mano las dificultadesque conlleva realizar una buena práctica clínica conlos pacientes diabéticos tipo 2. El cumplimiento de losindicadores de calidad asistencial elaborados por elGrupo de Estudio de la Diabetes en Atención Prima-ria de Salud (GEDAPS) dista de ser satisfactorio, comoha sido recientemente publicado en Avances en Dia-betología, revista editada por la Sociedad Española deDiabetes.

Esperamos que esta iniciativa represente una ayu-da para todos los médicos de Atención Primaria y Espe-cializada y pueda ser revisada en años sucesivos parair incorporando aquellos aspectos que sean de mayorutilidad en la promoción de una buena práctica clíni-ca, por lo que solicitamos la colaboración de todos loscompañeros implicados en la atención a los pacientesdiabéticos tipo 2 en nuestro medio, para con su ayu-da convertir en una realidad lo que hoy día es todavíauna aspiración.

Prof. Dr. Santiago Durán García

Catedrático de Endocrinología y NutriciónDepartamento de Medicina

Hospital Universitario de Valme (Sevilla)

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Introducción

Dr. José Luis Martín ManzanoMédico de Familia.

Centro de Salud Salvador Caballero (Granada)

La Diabetes Mellitus (DM) es un proceso crónicoque afecta a un gran número de personas y constitu-ye un problema personal y de salud pública de enormesproporciones, siendo una de las principales causas deinvalidez y muerte prematura en los países desarro-llados y es motivo de un importante deterioro en lacalidad de vida de las personas afectadas. Actualmen-te sabemos que gran parte de las complicaciones deri-vadas de la DM se pueden prevenir o al menos retra-sar su aparición y enlentecer su evolución, mediante undiagnóstico precoz y tratamiento adecuado, tanto dela hiperglucemia como de los otros factores de riesgoasociados, especialmente obesidad, hipertensión arte-rial y dislipidemia.

La alta prevalencia, cronicidad e implicaciones socio-sanitarias de la DM justifican el importante papel quedebe jugar la Atención Primaria en el cuidado de laspersonas con diabetes, ya que precisan de un aborda-je integral (bio-sico-social), integrado (preventivo-curativo-rehabilitador), longitudinal y continuadodurante toda la vida. Asimismo se hace necesaria laimplicación de múltiples especialistas: endocrinólo-gos, internistas, oftalmólogos, nefrólogos, cardiólo-

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gos, cirujanos, podólogos, sicólogos, etc. Es indispen-sable una coordinación efectiva entre el médico deAtención Primaria y los niveles especializados.

Dado que la DM exige una participación activa delpaciente, asume gran importancia que éste y su entor-no (familiares, colegio...) reciban lo más pronto posi-ble la información y formación pertinente (educacióndiabetológica).

Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN DIABETES TIPO 2

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El síndrome diabético



SÍNDROME DIABÉTICO

La Diabetes Mellitus (DM) se define como un sín-drome metabólico caracterizado por un defecto en lasecreción y/o acción de la insulina, que produce hiper-glucemia, alteración del metabolismo lipídico y pro-teico, y aumento de riesgo de desarrollar complica-ciones microvasculares específicas (retinopatía ynefropatía), macrovasculares y neuropáticas.

En la DM2 frecuentemente nos encontramos, ade-más de la hiperglucemia, otros factores de riesgo aso-ciados, destacando la hipertensión arterial, la obesidadde predominio abdominal y la dislipidemia con aumen-to de los triglicéridos, descenso del HDLc y un LDLc pocoaumentado pero cuyas partículas, más densas y peque-ñas, le confieren una mayor poder aterógeno.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia

Se estima que la prevalencia actual de la DM enel mundo occidental oscila entre el 2 y 6% de la pobla-ción (en España se estima alrededor del 4%) y vaaumentando con la edad, así en mayores de 65 añosla prevalencia de DM asciende al 10-15% y al 20%

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si consideramos sólo los mayores de 80 años. Se con-sidera que la mitad de los casos reales permanecenaún sin diagnosticar.

La DM2 constituye el 90-95% de todos los casos,con una prevalencia, por lo tanto, próxima al 2-6%.La DM1 representa sólo el 5-10% de los casos y supo-ne una prevalencia en torno al 0,2% de la población(Tabla 1).

Incidencia

Es de 10-12 casos nuevos/100.000 habitantes yaño para la DM1, y de 60-150 casos nuevos/100.000habitantes y año para la DM2.

Mortalidad

La DM es la cuarta-sexta causa de muerte en lamayoría de los países desarrollados. En España es la ter-cera causa en mujeres, y la séptima en hombres. EnEuropa, la tasa de mortalidad por DM se encuentraentre el 7,9 y el 32,2/100.000 habitantes y año. En Espa-ña oscila en torno al 23,2/100.000 habitantes y año. En


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Tabla 1. Prevalencia de la diabetes (diagnosticada y nodiagnosticada) basada en el NHANES III

Edad Prevalencia< 20 años 0,3%

20-39 1,6%40-74 12,3%> 74 19,3%>


la mayoría de los estudios la tasa de mortalidad es supe-rior en mujeres que en hombres (España 29,3:16,1 ).

La esperanza de vida en personas con diabetes sereduce en un 50% cuando ésta se inicia en la niñez yen un 30% si lo hace después de los 40 años.

La primera causa de muerte en personas diabéticases el infarto de miocardio (supone el 50-56% de muer-tes de DM2 ). La principal causa en DM1 es la insufi-ciencia renal por nefropatía diabética.

Morbilidad

La DM es la causa más frecuente de insuficienciarenal terminal, de polineuropatía (50% de diabéticoscon más de 25 años de evolución la presentan), deamputación de miembro inferior por causa no trau-mática (supone el 50% del total de las amputaciones),y de ceguera en adultos de 20 a 74 años (primera cau-sa de ceguera por enfermedad no ocular, en los paí-ses desarrollados).

Los recién nacidos de madre diabética tienen mayorriesgo de malformaciones, de prematuridad, macro-somía y alteraciones metabólicas.

La mayoría de las complicaciones de la DM estánrelacionadas con la duración y severidad de la hiper-glucemia, lo que destaca el importante papel de ladetección precoz y del control adecuado de la DMcomo forma de prevenir y/o retrasar la aparición decomplicaciones.


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Tabla 2. Clasificación de la diabetes mellitus (1997)

I. Diabetes mellitus tipo 1— Diabetes mediada por procesos inmunes

— Diabetes idiopática.

II. Diabetes mellitus tipo 2III. Otros tipos específicos de diabetesA. Defectos genéticos de la función de la célula beta: 1. Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3) 4. DNA mitocondrial2. Cromosoma 7, glucokinasa (antes MODY 2) 5. Otras3. Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1)

B. Defectos genéticos en la acción de la insulina: 1. Resistencia insulínica tipo A 4. Diabetes lipoatrófica2. Leprechaunismo 5. Otras3. S. de Rabson-Mendenhall.

C. Enfermedades del páncreas exocrino: 1. Pancreatitis 5. Fibrosis quística2. Hemocromatosis 6. Pancreatopatía fibrocalculosa3.Traumatismo/pancreatectomía 7. Otras4. Neoplasia

D. Endocrinopatías: 1. Acromegalia 5. Hipertiroidismo2. Feocromocitoma 6. Somatostatinoma3. Síndrome de Cushing 7. Aldosteronoma4. Glucagonoma 8. Otras

E. Drogas: 1. Vacor 7. Agonistas beta-adrenérgicos2. Pentamidina 8. Tiazidas 3. Ácido nicotínico 9. Dilantin 4. Corticoides 10. Alfa-interferón5. Hormonas tiroideas 11. Otras6. Diazóxido

F. Infecciones: 1. Rubéola congénita 2. Citomegalovirus 3. Otras

G. Formas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunes: 1. Síndrome stiff-man 3. Otras2. Anticuerpos antirreceptor de insulina


Diabetes tipo 1

Antes denominada diabetes mellitus insulinode-pendiente. Se caracteriza por destrucción progresiva dela célula beta, que conduce a deficiencia absoluta enla secreción de insulina. Existen dos formas:

• DM1 mediada por procesos inmunes: consecuencia dela destrucción autoinmune de la célula beta pancre-ática.

— La secuencia etiopatogénica parece ser: sobre unasusceptibilidad genética de base (HLA: DR3, DR4y DQA y B) incide un factor ambiental (vírico otóxico probablemente) que desencadena una res-puesta inflamatoria pancreática (insulitis) coninfiltración de los islotes por monocitos, macrófagosy linfocitos T activados. Esto altera la célula betaque deja de ser reconocida como propia y es ata-cada y destruida por el sistema inmune (anti-cuerpo citotóxico e inmunidad celular). Los mar-


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Tabla 2. (continuación)

H. Otros síndromes genéticos asociados a veces con diabetes:1. Síndrome de Down 7. Síndrome de Lawrence Moon Beidel 2. Síndrome de Klinefelter 8. Distrofia miotónica3. Síndrome de Turner 9. Porfiria4. Síndrome de Wolframs 10. Síndrome de Prader Willi 5. Ataxia de Friedreich 11. Otros6. Corea de Huntington

IV. Diabetes gestacionalMetabolismo alterado de la glucosa— Glucemia basal alterada (GBA)

— Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG)


cadores inmunológicos de esta respuesta inmu-ne son la existencia de anticuerpos contra: lascélulas de los islotes (ICA), la insulina (IAA), la decar-boxilasa del ácido glutámico (GAD) y la tirosin-fosfatasa IA-2 y IA-2β.

— La velocidad de destrucción es variable de unosindividuos a otros (suele ser rápida en niños y len-ta en adultos). La destrucción progresiva de célu-las beta provoca una disminución gradual de lareserva insulínica del páncreas hasta abocar final-mente en una DM manifiesta, con poca o ningu-na secreción insulínica.

— Generalmente se inicia antes de los treinta años,con pico máximo en torno a los catorce años, aun-que puede presentarse a cualquier edad.

— Habitualmente el peso es normal o por debajo delo normal, pero la presencia de obesidad no esincompatible con el diagnóstico.

— El comienzo suele ser de forma brusca, con ceto-acidosis, en niños y adolescentes. Otros tienenmoderada hiperglucemia basal que puede evo-lucionar rápidamente a hiperglucemia severa y/ocetoacidosis en presencia de infección o estrés.Algunos individuos, principalmente adultos, pue-den mantener suficiente función residual de lacélula beta, que previene durante años la apariciónde cetoacidosis. Estos individuos pueden volver-se eventualmente dependientes de la insulina,presentando riesgo de cetoacidosis y precisando


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tratamiento insulínico para sobrevivir. En las fasestardías de la enfermedad hay poca o ningunasecreción insulínica. Una vez que aparecen los sín-tomas, es necesario el tratamiento con insulinade por vida, para evitar la cetosis y la muerte, aun-que puede haber fases en las que no la necesiten.Es el caso del llamado «período de luna de miel» quepresentan algunos paciente tras el primer episo-dio de cetosis, período asintomático en el querecuperan la capacidad secretora previa de insu-lina, pero continúan su reducción gradual hastadesembocar en una diabetes manifiesta.

• DM1 idiopática: de etiología desconocida. Represen-ta la minoría de los pacientes, que suelen ser de origenafricano o asiático. Existe un fuerte factor heredita-rio, no hay fenómenos autoinmunes y no se asocia alHLA. Los individuos con esta forma de diabetes pue-den tener episodios de cetoacidosis y presentar diver-sos grados de deficiencia insulínica entre los episo-dios. La necesidad absoluta de insulina puede aparecery desaparecer.

Diabetes tipo 2

Antes denominada diabetes mellitus no insulinode-pendiente. Se caracteriza por resistencia a la insulinaasociada usualmente a un déficit relativo o absoluto ensu secreción. Puede variar desde el predomino de la resis-tencia insulínica con un relativo déficit de insulina a unpredominio del déficit en la secreción de insulina conresistencia insulínica.


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– Representa el 90-95% de los casos de diabetesmellitus. Está asociada con una fuerte predispo-sición genética (concordancia entre gemelos mono-cigóticos de 95%); sin embargo, este factor gené-tico es complejo (multifactorial y poligénico) y noclaramente definido. El riesgo de padecer DM2cuando la presenta uno de los padres es 2 ó 3 vecesmayor y de 3 a 9 veces si la presentan ambos padres.

– Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es habi-tual su comienzo en la vida adulta con un picomáximo entre 40 y 60 años.

– Debido a su comienzo insidioso es frecuente quepermanezca sin diagnosticar durante años, ya quelas cifras de glucemia no alcanzan los niveles paradesencadenar los síntomas típicos. Sin embargo, elriesgo de desarrollo de complicaciones, tanto macrocomo microvasculares, está presente.

– La alteración en la secreción de insulina pasa portres fases: en un principio hay una pérdida en lapulsatilidad en su secreción, seguida de la pérdidadel pico rápido de secreción que ocurre tras laingesta y, por último, hay una disminución pro-gresiva de la segunda fase de secreción de insuli-na, con agotamiento progresivo de la secreciónpancreática.

– La obesidad está presente en el 80% de los pacien-tes. Los pacientes que no se consideran obesos porlos criterios tradicionales, pueden presentar unaumento en el porcentaje de grasa distribuida de


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forma predominante en la región abdominal. Elriesgo relativo de presentar DM2 o metabolismoalterado a la glucosa es de 2 en obesidad moderada,de 5 en obesidad intensa y de 10 en obesidad mór-bida.

– El riesgo de desarrollar esta forma de diabetesaumenta con la edad, el peso y la falta de activi-dad física. Es más frecuente en mujeres con ante-cedentes de diabetes gestacional y en individuoscon hipertensión o dislipemia.

– Son resistentes a la cetoacidosis, aunque puedenpresentarla en situaciones de estrés o infección.No precisan insulina para mantener la vida, aun-que pueden requerirla para conseguir el controlglucémico.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre DM tipo 1 y tipo 2

DM tipo 1 DM tipo 2Sexo Igual en ambos Preferencia en mujeres

sexosEdad de inicio < 30 años > 40 añosInicio Brusco InsidiosoPeso Normal o delgados Obesos (80%)Genética HLA: DR3, DR4 y DQA Polimorfismo genéticoHerencia 50% en gemelos 100% en gemelosFactores ambientales Virus No evidenciaAutoinmunidad Sí NoResistencia a la insulina No SíComplicación aguda Coma cetoacidótico Coma hiperosmolarInsulinemia Baja o nula Baja, normal o altaTratamiento Insulina necesaria Insulina conveniente

siempre. a vecesNo responde a ADO Responde a ADO


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Otros tipos específicos de diabetes

Defectos genéticos de la función de la célula beta,defectos genéticos en la acción de la insulina, enfer-medades del páncreas exocrino, endocrinopatías, dro-gas, infecciones, formas no comunes de diabetes media-das por procesos autoinmunes y otros síndromesgenéticos asociados a veces con diabetes.

Diabetes gestacional

Es el diagnóstico de diabetes durante el embara-zo, independientemente de su existencia previa, deltratamiento que precise (dieta o insulina) y de su evo-lución tras el parto. Si se conocía diabética antes delembarazo, se trata de una diabética embarazada node una diabetes gestacional.

— Se detecta en el 3-5% de todos los embarazos.Es la complicación más frecuente en gestantessanas de los países desarrollados.

— Generalmente aparece en el 2.º-3.er trimestres,y es más frecuente en obesas. En el 90% de loscasos reaparece en embarazos posteriores y trasel parto suelen volver a la normalidad.

— Las diabéticas gestacionales tienen a corto,medio y largo plazo mayor riesgo de DM2 (29 %la desarrollan en 5-10 años, y el 60% a los 15años).

— Deben ser reclasificadas tras el puerperio (a par-tir de las 6 semanas del parto), mediante un test


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de sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos paradetectar precozmente alteración de la toleranciahidrocarbonada. Si la curva es normal, está indi-cada la vigilancia cada 3-5 años (¿glucemia basalo test de tolerancia oral a la glucosa con 75 g?).

— La diabetes gestacional aumenta el riesgo decomplicaciones obstétricas y perinatales.

Homeostasis alterada a la glucosa (HAG)

Es una alteración metabólica intermedia entre lanormalidad y la diabetes. Constituye un factor de ries-go para el desarrollo de diabetes y de enfermedad car-diovascular. Existen dos formas:

— Glucemia Basal Alterada (GBA): se define comoglucemia basal mayor o igual a 110 mg/dl peromenor de 126 mg/dl.

— Tolerancia Alterada de la Glucosa (TAG): se defi-ne como glucemia mayor de la normal, peroinferior a los valores diagnósticos de diabetesmellitus tras sobrecarga oral con 75 g de glu-cosa (mayor de 140 pero menor de 200 mg/dl alas 2 horas ).

Tanto la GBA como la TAG frecuentemente se aso-cian a obesidad. Representan el 3% aproximadamen-te de la población adulta. Estos individuos no suelen pre-sentar complicaciones microvasculares, pero síaumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular.También son factor de riesgo para DM2.


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BIBLIOGRAFÍA

Vascuende ML. Autoanálisis en la diabetes mellitus. Aten Pri-maria 2003; 31: 394-6.

Birulés M, Fernández I. Criterios de cribado y diagnóstico dediabetes mellitus. Aten Primaria 2003; 31: 334-6.

Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina deFamilia y Comunitaria (SAMFyC). Programa de atención a laDM en Atención Primaria de salud. Disponible en:http://www.cica.es/aliens/samfyc/

American Diabetes Association. Clinical Practice Recom-mendations 2003. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): s1-s156.


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Diagnóstico



CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS

Los actuales criterios diagnósticos son los pro-puestos por la American Diabetes Association (ADA)en 1997 y ratificados por la Organización Mundialde la Salud en 1999.

Pruebas diagnósticas

La diabetes mellitus se puede diagnosticar portres métodos distintos. Sea cual sea la prueba utili-zada para el diagnóstico, ha de ser confirmada enuna segunda ocasión en los días siguientes por cual-quiera de ellas. Sólo en el caso de glucemia al azarmayor de 200 mg/dl y síntomas inequívocos de DM,se podrá establecer el diagnóstico con una sola deter-minación.

— Glucemia basal: en plasma venoso, a prime-ra hora de la mañana, tras 8 horas de ayuno.

— Glucemia al azar: en plasma venoso, en cual-quier momento del día.

— Sobrecarga oral de glucosa (SOG): en plasmavenoso, a primera hora de la mañana, tras 10-12 horas de ayuno, en pacientes ambulatorios

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(no hospitalizados ), que no reciban trata-miento con fármacos que puedan alterar latolerancia a la glucosa (suspender una sema-na antes), ni afectos de cuadro intercurrentegrave (esperar 8-12 semanas para realizarla).El paciente permanecerá en reposo y sin fumardurante todo el tiempo que dura la prueba(2 horas). Se administran 75 g de glucosa en250 ml de agua a los adultos. En los niños, deser necesaria, se utilizan 1,75 g/kg de peso.(La tendencia actual es no recomendar la SOGcomo método frecuente y habitual de diag-nóstico, prefiriéndose cualquiera de los otrosdos métodos, por ser más fisiológicos. Estocobra más importancia en el caso de los niñosen los que se restringe al máximo el uso deeste método.)

La glucemia en ayunas es el método de elecciónpara su aplicación en la práctica clínica por ser pre-ciso, de bajo coste, reproducible y de fácil aplicación.

Criterios diagnósticos de DM

— Glucemia basal en plasma venoso mayor oigual a 126 mg/dl.

— Glucemia al azar en plasma venoso superior oigual a 200 mg/dl.

— Glucemia en plasma venoso mayor o igual a200 mg/dl a las 2 horas tras sobrecarga oral deglucosa.


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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE HOMEOSTASISALTERADA A LA GLUCOSA

— Glucemia basal alterada: glucemia basal mayorde 110 mg/dl pero menor de 126.

— Tolerancia alterada a la glucosa: glucemiabasal inferior a 126 mg/dl y glucemia a las 2horas tras sobrecarga mayor o igual a 140 peromenor de 200 mg/dl.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETESGESTACIONAL

Tras sobrecarga oral de glucosa con 100 g de glu-cosa, en ayunas. Se mide la glucemia basal y a las 1,2 y 3 horas. Es diagnóstico si dos o más valores sonigual o superior a los siguientes:

Basal: 105 mg/dl60 minutos: 190 mg/dl120 minutos: 165 mg/dl180 minutos: 145 mg/dl

Diagnóstico

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Tabla 1. Criterios diagnósticos (en mg/dl)

Glucemia Glucemia 2 horas basal al azar tras SOG

Normal ≤ 110 < 140G. basal alterada > 110 y < 126TAG > 110 y < 126 ← ambos → ≥ 140 y < 200DM ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200

Sea cual sea la prueba utilizada para el diagnóstico, ha de ser confirmada en una segunda ocasiónen los días siguientes por cualquiera de ellas. Sólo en el caso de glucemia al azar > 200 mg/dl ysíntomas inequívocos de DM, se podrá establecer el diagnóstico con una sola determinación.

SOG: Sobrecarga oral de glucosa • TAG: Tolerancia alterada a la glucosa


La Diabetes tipo 2 en el contextodel síndrome metabólico

Prof. Dr. Santiago Durán GarcíaCatedrático de Endocrinología y Nutrición.

Departamento de Medicina.Hospital Universitario de Valme (Sevilla)

Empecemos por definir qué entendemos por Sín-drome Metabólico (SM):

1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) con-sidera que existe SM cuando hay Intolerancia a la Glu-cosa o DM tipo 2 junto a 2 o más de las siguientes alte-raciones:

— Presión Arterial igual o mayor de 140/90 mmHg(o que el paciente sea un hipertenso sometidoa tratamiento).

— Dislipemia: Hipertrigliceridemia (> 150 mg/dl,> 1.7 mmol/l) o descenso de colesterol HDL (<35 mg/dl, < 0,9 mmol/l, en varones; < 39 mg/dl,< 1 mmol/l, en mujeres).

— Obesidad (IMC > 30 kg/m2), especialmente obe-sidad central o visceral (cociente cintura/cade-ra > 0,85 en mujeres y > 0,90 en varones).

— Microalbuminuria : Excrección urinaria de albú-mina igual o mayor de 20 ug/min, en orina reco-gida durante el período nocturno.

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2. El Grupo Europeo para el Estudio de la ResistenciaInsulínica (EGIR) define SM cuando se demuestra Resis-tencia a la Insulina o hiperinsulinemia en ayunas superioral percentil 75 (P90 en nuestro país para población adul-ta: 16 mU/l) y dos o más de las siguientes alteraciones:

— Hiperglucemia (glucemia basal igual o mayorde 110 mg/dl, 6,11 mmol/l).

— Presión arterial igual o mayor de 140/90 mmHg(o que el paciente sea un hipertenso sometidoa tratamiento).

— Dislipemia: Hipertrigliceridemia (> 180 mg/dl,<2,04 mmol/l) o descenso de colesterol HDL(< 40 mg/dl, < 1,02 mmol/l).

— Obesidad (IMC > 30 kg/m2), especialmente obe-sidad central o visceral (cociente cintura/cade-ra > 0,94 en varones y > 0,85 en mujeres).

3. El Programa Norteamericano para la Detección,Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemiaen Adultos (ATP III) propone diagnosticar el SM pres-cidiendo del factor Resistencia a la Insulina/Hiperinsuli-nemia, teniendo sólo en cuenta datos antropométricosy de laboratorio fáciles de obtener en el Hospital o enAtención Primaria. Según los criterios ATP III existe SM sise dan en un paciente adulto 3 o más de los siguientesfactores:

— OBESIDAD ABDOMINAL : perímetro de la cintu-ra > 102 cm en varones o de 88 cm en mujeres.


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— HIPERTRIGLICERIDEMIA (Tg iguales o mayoresde 150 mg/dl, 1,7 mmol/l).

— COLESTEROL HDL < 40 mg/dl, < 1,02 mmol/l, envarones o < 50 mg/dl , < 1,28 mmol/l en mujeres

— PRESION ARTERIAL igual o mayor de 130/85mmHg.

— GLUCEMIA BASAL igual o mayor de 110 mg/dl,6,11 mmol/l.

Los criterios para diagnosticar la existencia de SMson básicamente coincidentes en sus diversos compo-nentes. Los criterios más utilizados a la hora de reali-zar estudios epidemiológicos han sido los de la OMS(1999) y en los últimos dos años los ATP III (2002). En elcontexto del SM la glucemia basal alterada (> 110 mg/l,6.11 mmol/l pero menor de 126 mg/dl, 7 mmol/l), laIntolerancia a la glucosa (glucemia a las 2 horas de unasobrecarga oral con 75 gr de glucosa > 140 mg/dl, 7,77mmol/l pero menor de 200 mg/dl, 11,1 mmol/l) o la dia-betes mellitus tienen, sin duda, una especial significa-ción. Los estudios realizados en Finlandia y Suecia mues-tran que sólo un 10 % de la población que no presentaninguna anomalía en la tolerancia a la glucosa pade-ce SM. 40 % de los pacientes con intolerancia a la gluco-sa y 85 % de los pacientes con diabetes tipo 2 presen-tan SM. En nuestro país no disponemos de datossimilares, que probable y próximamente estarán dis-ponibles gracias al estudio DESIREE, pero podemos afir-mar en base a los datos recogidos en pacientes con DMtipo 2 a lo largo de sucesivas ediciones de la Semana

La Diabetes tipo 2 en el contexto del síndrome metabólico

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de la Diabetes, que 70-80 % presentan SM. La prevalenciadel SM depende de la edad y del sexo: es más alta suprevalencia en función e la edad y en varones más queen mujeres. Estos resultados han sido comprobados enpersonas con tolerancia normal a la glucosa, en pacien-tes con Glucemia Basal Alterada y/o Intolerancia a laGlucosa y en pacientes diabéticos tipo 2.

La importancia clínico-epidemiológica que tieneque diagnosticar el SM se fundamenta en su efectossobre la morbi-mortalidad cardiovascular: el riesgo depadecer enfermedad coronaria, infarto de miocardio eictus es tres veces mayor en la población con SM, con elconsiguiente incremento de mortalidad que ello con-lleva. Estos aspectos eran ya conocidos desde hace añosen los pacientes con DM tipo 2 (UKPDS), pero, sin duda, esimportante señalar que los pacientes con glucemia basalalterada o intolerancia a la glucosa que padecen SMtambién presentan mayor mortalidad cardiovascular.Ello plantea la necesidad de dedicar especial atencióna estos pacientes, que aunque no son diabéticos, preci-san una enérgica actuación terapéutica dirigida a mejo-rar aquellos componentes del síndrome susceptibles demodificación (obesidad, HTA, dislipemia ). Serán nece-sarias medidas higiénico-dietéticas con modificaciónde los hábitos de vida y medidas farmacológicas ten-dentes a tratar la obesidad, la HTA, la dislipemia, la into-lerancia a la glucosa y la posible evolución hacia unaDM tipo 2 . Ni que decir tiene que nuestra actuacióndebería ser igualmente enérgica (y no siempre lo es) enlos pacientes ya diagnosticados de DM tipo 2 y SM.


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Teniendo en cuenta el carácter hereditario de muchosde los componentes del SM especial atención debe pres-tarse a nivel de la Atención Primaria a aquellos gruposfamiliares en los que la prevalencia de diabetes tipo 2,hipertensión y obesidad troncular son especialmenterelevantes. Son las familias de «metabólicos puros», delos que ya hablaban Marañón y Romero Velasco en suspublicaciones. Las actuaciones preventivas, siempre difí-ciles pero necesarias, deben centrarse en estas familiasde alto riesgo, sin por ello descuidar los aspectos pre-ventivos en la población general.

Hemos eludido intencionalmente en este apartadoprofundizar en los mecanismos fisiopatológicos (toda-vía no bien establecidos) que están implicados en eldesarrollo del SM. Algunos autores defienden que con-siderar «como un todo» los diferentes componentes delSíndrome podría llevarnos a perder información. Nodejan de ser especulaciones convencionales. Desde elpunto de vista clínico-práctico, abordar la prevencióny el tratamiento intensivo de cada uno de sus compo-nentes es lo que cuenta, sin perder de vista el concep-to global del SM. Probablemente la DM tipo 2 incluidacomo componente del SM es realmente una conse-cuencia de la evolución temporal del mismo síndrome.La enfermedad cardiovascular en sus diferentes mani-festaciones también es consecuencia de la evolucióndel síndrome; por ello la diabetes tipo 2 está conside-rada hoy día como un factor de riesgo cardiovascularequiparado a la ateroesclerosis carotídea asintomática,al aneurisma aórtico, a la enfermedad vascular perifé-


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rica y a la cardiopatía isquémica establecida. El pacien-te diabético tipo 2 tiene igual riesgo cardiovascular queun paciente no diabético que ha presentado un infartoagudo de miocardio, y así debe ser considerado de caraa la prevención secundaria. Hace 5 años se publica-ron los resultados del UKPKS que demostraban quea efectos de prevenir mortalidad cardiovascular era másimportante el control de la Tensión Arterial que el con-trol glucémico, en diabéticos tipo 2 hipertensos. Recien-temente los resultados del Estudio Steno 2 (2003) handemostrado que el control conjunto e intensivo de loscomponentes del SM (hiperglucemia, dislipemia, HTA yalteraciones de la función plaquetar) en un grupo de 80diabéticos tipo 2 seguidos durante 8 años disminuye enun 53% el riesgo de padecer eventos cardiovasculares.Es a nivel de Atención Primaria donde debe trabajarse enla prevención primaria relativa a la aparición de los dife-rentes componentes del SM, y cuando ya han apareci-do debe instaurarse un tratamiento conjunto e intensi-vo de los mismos, en íntima colaboración con los ServiciosEspecializados a nivel hospitalario, a ser posible median-te un programa de cuidados compartidos.

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Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving HH, PedersenO. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in


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patients with type 2 diabetes. New England Journal of Medi-cine 2003; 348: 383-93.

Síndrome Metabólico y Diabetes. Cardiovascular Risk Facto-res (ed. española), 12 feb 2003. Cinco trabajos escritos pordiferentes autores.


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Cribado de la Diabetes mellitus



Salvo con fines de investigación, en el momentoactual, no está indicado el cribado de la DM1.

No existen evidencias que justifiquen el cribadopoblacional de la DM, aunque se estima que casi el50% de los DM2 está sin diagnosticar, ya que éstapuede permanecer asintomática durante años e inclu-so manifestarse por primera vez con una complica-ción aguda y/o crónica. Aunque probablemente undiagnóstico precoz de la DM podría prevenir o retra-sar la aparición de estas complicaciones, no existenevidencias sobre esta afirmación.

MÉTODOS DE CRIBADO

— El método de elección en población general esla glucemia basal en plasma venoso.

— En mujeres gestantes se utilizará el test deO´Sullivan (test de sobrecarga con 50 g de glu-cosa oral y determinación de glucemia en plas-ma venoso a la hora, no es necesario ayuno pre-vio ni glucemia previa a la ingesta de la glucosa).Un valor mayor o igual a 140 mg/dl indica ges-tantes con riesgo de diabetes gestacional (noes diagnóstico), a las que habrá que someter a

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sobrecarga oral de glucosa con 100 g para diag-nosticar o descartar dicha DG.

INDICACIONES DEL CRIBADO

La ADA recomienda el cribado selectivo a personasde mayor riesgo de padecer DM. Éstas son:

• Mayores de 45 años (repetir cada 3 años si esnormal).

• A cualquier edad y con mayor frecuencia si pre-sentan alguno de los siguientes factores de riesgo:

a) Antecedentes de DG, tolerancia alterada a laglucosa o glucemia basal alterada.

b) Malos antecedentes obstétricos: macroso-mía, malformaciones, abortos de repeticióno mortalidad perinatal.

c) Obesidad (IQ ≥ 27), HTA, dislipemia (HDLc ≤35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl).

d) Historia familiar de DM en primer grado.

e) Grupos étnicos con alta prevalencia (indiospyma).

En mujeres embarazadas se realiza cribado uni-versal con test de O´Sullivan en la 24.ª y la 28.ª sema-nas de gestación, salvo si presenta factores de riesgopara DG. En tal caso, el cribado se adelanta, realizán-dose ya en la primera visita del control del embarazo,y de ser normal se repite a las 24.ª-28.ª semanas y de


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nuevo a las 32.ª-34.ª semanas si los anteriores no hansido patológicos.

— Son factores de riesgo de DG: mayores de 35años, antecedentes de DG en embarazos ante-riores, obesidad, glucosuria, antecedentes fami-liares en primer grado de DM, malos antece-dentes obstétricos o presencia en gestaciónactual de hidramnios o feto macrosómico.

— La ADA y la IV Conferencia Internacional de Dia-betes Gestacional, no cree justificado el criba-do en gestantes de bajo riesgo (menores de 25años, normopeso, sin antecedentes familiaresde DM ni etnia de riesgo). Recomienda el testsólo a las 24.ª-28.ª semanas de gestación enembarazadas de riesgo moderado y hasta en 3ocasiones (1.ª visita , 24.ª-28.ª semanas y 32.ª-34.ªsemanas) en las gestantes de alto riesgo (las quepresentan alguno de los factores de riesgo deDG antes mencionados).

Cribado de la Diabetes mellitus

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Criterios de control y seguimientode la glucemia



CONTROL GLUCÉMICO

Los objetivos ideales en el tratamiento de la dia-betes mellitus son:

— Ausencia de síntomas secundarios a la hiper-glucemia o hipoglucemia.

— Prevención tanto de las complicaciones agudascomo crónicas.

— Expectativa y calidad de vida similar a la de unapersona sin diabetes.

Se sabe que la hiperglucemia se asocia al desa-rrollo de complicaciones, tanto microvasculares (reti-nopatía, nefropatía y neuropatía) como a enferme-dad cardiovascular. Por otro lado, existen clarasevidencias de que el buen control de la glucemiadisminuye tanto la aparición como la evolución delas complicaciones microvasculares. Aunque en elestudio UKPDS el grupo de mejor control glucémi-co disminuyó la incidencia de infarto agudo de mio-cardio en un 16%, no se alcanzó la significaciónestadística.

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El control del paciente diabético no debe limitarseal control glucémico. Los diferentes consensos, dantanta importancia a los parámetros metabólicos (gluce-mia y lípidos) como a las cifras de tensión arterial, índi-ce de masa corporal y abandono del hábito tabáquico.

Los objetivos terapéuticos deben individualizarseen función de las características del paciente, siendo másestrictos en los pacientes más jóvenes, con otros fac-tores de riesgo cardiovascular y muy especialmenteen embarazadas. En pacientes ancianos o con unaesperanza de vida limitada no es necesario o inclusoes peligroso un control tan estricto.

En la valoración global del control metabólico de laglucemia, el estándar de referencia es la valoración dela hemoglobina glucosilada y el registro de hipoglu-cemias. La HbA1c se correlaciona con la aparición decomplicaciones específicas de la diabetes a largo pla-zo y proporciona información sobre los niveles de glu-cemia en las 8-10 semanas previas. Se recomiendadeterminarla cada 6 meses en situaciones de controlestable y cada 3-4 meses en diabéticos en tratamien-to «intensivo» con insulina o cuando se realizan ajus-tes en el tratamiento.

La glucemia capilar es el método recomendadopara conocer las oscilaciones glucémicas y realizar lasmodificaciones del tratamiento.

No hay unanimidad en los objetivos de control queproponen los diversos organismos, presentándose acontinuación las dos propuestas más aceptadas en


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España (en este apartado sólo haremos referencia alcontrol de la glucemia):

— Grupo Europeo para el Estudio de la Diabetes yla Federación Internacional de Diabetes, 1999.

— American Diabetes Association (ADA), 2002.

Criterios de control y seguimiento de la glucemia

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Tabla 1. Objetivos de control en personas con diabetes (European Policy Group y FID, 1999)

Bajo Riesgo Riesgo riesgo arterial microvascular

HbA1c (%) (normal 4% - 6%) ≤ 6,5 > 6,5 > 7,5Glucemia plasma venoso (mg/dl)

Ayunas o preprandial < 110 ≥ 110 > 125Glucemia por autoanálisis

Ayunas o preprandial < 100 ≥ 100 ≥ 110Posprandial < 135 ≥ 135 > 160

Tabla 2. Control glucémico en personas con diabetes(ADA, 2002)

Necesidad de Normal Objetivo intervención

HbA1c (%) (normal 4 - 6) < 6 < 7 > 8Glucemia plasma venoso (mg/dl)

Ayunas o preprandial < 110 90 - 130 < 90 o > 150Al acostarse < 120 110 - 150 < 110 o > 180

Glucemia capilar (mg/dl)Ayunas o preprandial < 100 80 -120 < 80 / >140Al acostarse < 110 100 -140 < 100 / >160

En ambas tablas se muestran valores generales para personas con diabetes y no emba-razadas. En mayores de 65 años, menores de 13 años o con otras enfermedades se debenestablecer objetivos individuales de tratamiento.

Las cifras de HbA1c se establecen con respecto a un rango no diabético de 4-6%,según método de estandarización del DCCT. Esto es muy importante tenerlo en cuen-ta, ya que la técnica para calcular la HbA1c no está estandarizada y el rango de nor-malidad varía de unos laboratorios a otros.


SEGUIMIENTO

— En los pacientes que no consiguen objetivos decontrol, se revisarán cada 1-3 meses.

— Si el diabético consigue objetivos de control, serealizará revisión cada 6 meses en consulta médi-ca, intercalando las visitas con las consultas deenfermería.

— La anamnesis sobre síntomas de híper o hipo-glucemia y la valoración de autoanálisis se rea-lizará en cada visita.

— La determinación de HbA1c se realizará cada 6meses si está estabilizado y cada 3-4 meses siexiste descontrol o tratamiento intensivo.

AUTOANÁLISIS

La realización de autoanálisis es una herramientaútil para motivar, sensibilizar y educar al paciente en elcontrol de la diabetes.

No existen evidencias suficientes sobre la eficaciadel autoanálisis en el control glucémico de los pacien-tes que no estén en tratamiento con insulina. Así surealización en DM2 en tratamiento con dieta o fár-macos orales es discutida.


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Criterios de control y seguimiento de la glucemia

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Tabla 3. Frecuencia recomendada de autoanálisisen diabéticos tipo 2 con control estable

Tipo de tratamiento FrecuenciaSólo dieta y ejercicio IndividualizarFármacos orales no secretagogos IndividualizarSecretagogos: sulfonilureas Glucemia basal y/o posprandial o meglitinidas 1-3 veces en semanaInsulina Perfil glucémico semanal

de 6-7 puntos

Perfil glucémico de 6-7 puntos: 3 preprandiales y 3 posprandiales (dos horas des-pués de desayuno, comida y cena) y ocasionalmente de madrugada.


Tratamiento. Principios generales

Dr. Francisco Carramiñana BarreraMédico de Atención Primaria.

Centro de Atención Primaria Zafra 1. Zafra (Badajoz)

Siendo la diabetes un proceso crónico y progresi-vo, que actualmente carece de curación, acompañada,frecuentemente, de otros factores de riesgo cardio-vascular, existen múltiples evidencias sobre los bene-ficios que reportan un abordaje integral y enérgico delos diferentes aspectos que engloba el problema de ladiabetes, de tal manera que los objetivos básicos delcuidado del diabético deben atender a:

1. Aliviar los síntomas atribuibles a la diabetes.

2. Prevenir las complicaciones a corto y largo plazo.

3. Abordaje enérgico de los otros factores de ries-go cardiovascular acompañantes.

4. Mejorar la calidad de vida.

5. Disminuir la morbi-mortalidad relacionada conla diabetes.

El plan de tratamiento debe ser individual, con obje-tivos reales y negociados con el paciente, para lo quedeberemos considerar factores como: edad, ocupa-ción, nivel sociocultural, estado físico y psicológico,grado de control metabólico, estilos de vida, capaci-

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dad de aprendizaje, apoyo sociofamiliar..., persiguien-do los objetivos de control marcados para evitar o retra-sar la aparición de cualquiera de las complicacionesdiabéticas. Especialmente estrictos y rigurosos debe-mos ser con los pacientes jóvenes, en las gestantes yaquellos diabéticos que muestran controles deficien-tes de forma prolongada, pues las evidencias señalanestos grupos como los más beneficiados con la mejo-ría de las cifras de los parámetros de control. En pacien-tes ancianos (> de 75 años) o con una esperanza devida limitada, los beneficios de un control estrictosobrepasan los riesgos de un sobretratamiento.

La base del tratamiento en el diabético tipo 2 sonla dieta o plan de alimentación y la realización de ejer-cicio físico, además no olvidaremos la corrección delos hábitos no saludables (fumar y consumo excesivode alcohol u otras drogas), establecer pautas de auto-análisis y autocontrol, y cuando sea necesario la utili-zación de medicación (fármacos orales o la insulina).

Por las características de la diabetes como enfer-medad crónica que requiere tener ciertos conoci-mientos, habilidades y manejo de técnicas para la par-ticipación activa y responsable del paciente en sucuidado, es imprescindible que todo paciente diabé-tico reciba educación, como estrategia integrante delresto de armas terapéuticas para conseguir la autosu-ficiencia del paciente, mejorar la adherencia y cum-plimentación del tratamiento.


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EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA (ED)

La importancia que la ED debe tener en el tratamientodel diabético fundamenta que la consideremos previa-mente a los otros elementos de la terapéutica, estable-ciendo sus principios generales y al final de cada ele-mento del tratamiento proponemos unos contenidos delos programas educativos, referidos a cada terapia.

Debemos entender la educación, según definiciónde la OMS, como el proceso de adquisición de conoci-mientos y modificación de hábitos y actitudes ten-dentes a mantener y mejorar el estado de salud.

La ED pretende transmitir conocimientos, habili-dades y destrezas para conseguir cambios de actitu-des y hábitos saludables que favorezcan el autocui-dado, implicar al paciente en el tratamiento y ayudarloa tomar decisiones que favorecen su autonomía, parafinalmente aumentar el nivel de salud, la esperanza ycalidad de vida.

Los resultados obtenidos en numerosos estudiosdemuestran que la ED incrementa el nivel de conoci-mientos, mejora el control metabólico, induce un mejorcumplimiento terapéutico, mayor nivel de participa-ción, colaboración y autonomía del paciente, reducien-do las complicaciones agudas (hipoglucemia y comashiperglucémicos), las complicaciones crónicas (en espe-cial del pie diabético) y de los costes (número de ingre-sos hospitalarios...) económicos y sociosanitarios. Estosbeneficios se pierden a largo plazo, no persistiendo másallá del año, por lo que la ED debe contemplarse como


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un proceso educativo y no una actividad puntual, por tan-to, debe administrarse de forma periódica y regular.

Debe ser aplicado en todos los niveles asistencia-les (hospitales, atención especializada y Atención Pri-maria) y las asociaciones de diabéticos, cada uno conunos objetivos de formación específicos, contemplandola formación del diabéticos y sus familiares, indivi-dualizando en función de la edad y esperanza de vida,nivel sociocultural, tipo de diabetes, rasgos clínicos,soporte sociofamiliar, existencia de complicaciones.

Básicamente se aplica en dos modalidades: edu-cación individual y grupal.

La ED individual es aquella que se realiza en cadauno de los contactos con el sanitario, basada en laentrevista y en la comunicación. Es fundamental y máseficaz, por ser más continuada y adaptable a las nece-sidades y características del paciente y a los objetivosdel plan terapéutico.

La ED grupal es el conjunto de actividades educa-tivas realizadas a un grupo de diabéticos y organiza-das específicamente para este fin. Es complementa-rio de la ED individual, que aporta como ventajas: lasocialización de la enfermedad y del diabético, el inter-cambio de conocimientos y experiencias, un estímu-lo para cambiar la actitud del paciente y rentabilizarmejor el esfuerzo del equipo sanitario. Debe combinarcontenidos teóricos cortos (15-20 minutos) con talle-res de habilidades, grupos de discusión, etc., que reque-rirá habilidades de conducción/dinámica de grupo, a


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diferencia con la simple charla educativa. Los gruposserán de 8 a 12 personas y pueden ser homogéneos oheterogéneos según los objetivos del programa edu-cativo.

La combinación de ambas modalidades es la mejormanera de obtener resultados, tanto a corto como alargo plazo.

La ED tiene que ser cuidadosamente planificadapara adaptarla a las peculiaridades del paciente o gru-po y los objetivos deben ser claros, realistas, asumiblesy pactados. Debe comprobarse que el paciente tienela destreza, agudeza visual y la flexibilidad necesariaspara realizar determinadas habilidades (autoanálisis,autoexploración de los pies), y si no es capaz, se recu-rrirá al cuidador principal.

Es fundamental utilizar un lenguaje sencillo yadaptado al paciente o grupo, adoptando una acti-tud de escucha activa y prestar atención a la comu-nicación no verbal. La planificación de los conteni-dos de los programas serán progresivos (fases de inicio,ampliación y profundización) e irán en consonanciacon el nivel de conocimientos de los pacientes y eta-pa en la que se encuentra en la evolución de su enfer-medad. En el inicio siempre será individual y poste-riormente pueden introducirse en la educación grupal.Se establecerán intervenciones periódicas para refor-zar la ED.

Se complementará con material educativo de sopor-te (folletos, libros, vídeos...).


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Toda actividad educativa debe ser evaluada desdela perspectiva del paciente y del educador para com-probar los progresos, la efectividad de la intervencióny las necesidades educativas futuras.

Por último, como la ED debe contemplarse en el tra-tamiento del diabético, estará planificada e imple-mentada en la organización de las actividades asisten-ciales, en la que debe participar y consensuar todo elequipo sanitario, y hacerla extensible a la mayoría de dia-béticos realizándola de manera programada, periódi-ca y regular, consolidando sus beneficios y efectividad.

1. DIETA

La dieta o plan de alimentación es una parte muyimportante del tratamiento global de la diabetes melli-tus. Siempre lo entenderemos como un conjunto denormas y recomendaciones sobre la alimentación equi-librada aplicables a la población general, que son exten-sibles a las personas con diabetes, de una forma másestricta y con algunas modificaciones.

Los objetivos del plan de alimentación en la per-sona con diabetes deben tratar de:

1. Consegir un buen estado nutricional para alcan-zar y mantener el normopeso.

2. Mejorar el control metabólico de la diabetes melli-tus, para alcanzar los objetivos de glucemias,hemoglobina glicada y lípidos plasmáticos.


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3. Prevenir y tratar las complicaciones agudas ycrónicas de la diabetes, atendiendo también ala prevención de las complicaciones crónica oen relación con la diabetes (enfermedad renal,la neuropatía autónoma, la hipertensión y laenfermedad arteriosclerótica).

4. Manejar los problemas relacionados con el ejer-cicio físico, y el tratamiento farmacológico, anti-diabéticos orales o insulina.

5. Mejorar la salud a través de una nutrición óptima.

Se aconseja la «dieta mediterránea» por represen-tar el prototipo de dieta equilibrada y cardiosaluda-ble, antigua tradición, ampliamente usada en nuestromedio y, por tanto, de fácil aplicación. Existen ampliasevidencias de mejora de la morbimortalidad cardio-vascular, sin efectos secundarios versus fármacos ycon coste menor que la intervención con fármacos.

Las principales características de esta dieta con quecontienen abundantes alimentos integrales naturales,especialmente frutas y verduras, cuenta con alimen-tos grasos monoinsaturados, como el aceite de oliva,o ricos en ácidos grasos omega-3, como el pescadoazul, y otros alimentos cardiosaludables, como los fru-tos secos y cantidades moderadas de vino, mientrases pobre en grasas saturadas y de tipo trans, que con-tribuyen de manera importante a la enfermedad car-diovascular. El contenido en calorías debe establecer-se para mantener un peso corporal normal, según losobjetivos individualizados. Las modificaciones de la


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dieta mediterránea propuestas para el diabético porlos organismos internacionales y documentos de con-senso, establecen:

— Restricción de los hidratos de carbono de absor-ción rápida y edulcorantes nutritivos, conteni-dos fundamentalmente en alimentos indus-triales y bebidas azucaradas.

— Recomendar alimentos ricos en fibras para com-pletar diariamente los 25 a 30 gramos.

— Distribución del contenido calórico o por racio-nes en 4-6 ingestas a lo largo del día.

— Distribución regular de los alimentos en hora-rios y cantidad, especialmente referido a loshidratos de carbono.

— Limitación en la ingesta total de grasas, y espe-cialmente ácidos grasos trans, presentes en mar-garinas y alimentos que contengan aceites par-cialmente hidrogenados. También restringir losaceites ricos en ácidos grasos omega-6, comolos de maíz, girasol, cártamo, soja o cacahuete,así como los productos lácteos.

— Reducción del consumo de sodio.

— Se permite la toma diaria de una bebida en la mujery dos en el hombre, especialmente de vino tinto. Seconsidera una bebida de alcohol a 350 ml de cer-veza, 120 ml de vino seco o 40 ml de licor destila-do. Para reducir el riesgo de hipoglucemia, se acon-seja consumir el alcohol durante las comidas.


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A la hora de indicar el plan alimenticio, debemosinterrogar al paciente sobre sus hábitos nutriciona-les y el estilo de vida que desee llevar en relación conlos horarios de comidas, distribución de alimentos,gustos y costumbres, actividad física y tipo de trata-miento respecto a la diabetes (dieta, fármacos ora-les o insulina). El método más asequible para adqui-rir esta información parece ser la anotación derecordatorios de 24 horas en cuadernillos similaresa los de autocontrol de la glucemia capilar, en lo cualdeben ser adiestrados convenientemente.

Nos plantearemos la confección del plan de ali-mentación considerando las siguientes características:

1.ª Proporción de principios inmediatos, respectoal contenido energético diario:

— Hidratos de carbono: 50-60%, preferente-mente de absorción lenta.

— Proteínas: 10-20%.

— Grasas: 25-30%, con predominio de monoin-saturadas y menos del 10% de grasas satu-radas.

— O bien recomendando el consumo de racio-nes de los grupos de alimentos, para lo quees necesario adiestrarlos en el manejo detablas de intercambio por raciones (tabla 1).

2.ª Cálculo de las necesidades energéticas: en fun-ción de los objetivos a conseguir y teniendo encuenta el peso, tallas, actividad física, edad y sexo:


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Tabla 1. Ración de alimento en una dieta equilibrada

Grupo de Raciones alimento al día Cantidad por ración (aprox.)Proteícos 4-5 75 g de pescado blanco, azul, marisco(0-10-5-85) 50 g de ternera magra, pollo, conejo, cordero, cerdo

60 g de jamon de York, pechuga de pavo40 g de embutidos40 g de queso: fresco, cremoso, semiseco35 g de jamón serrano1/2 plato de legumbre o 1 huevo

Farináceos 8-14 60 g de guisantes, habas(10-1,5-0-46) 50 g de patata o boniato

20 g de legumbre, pan15 g de pan tostado, cereales integrales para la leche15 g de arroz, sémola, harina o pasta (fideos, macarrones, canelones)

Grasas 2-3 1 cucharada de aceite de oliva, mahonesa(0-0-10-90) 10 g de mantequilla, margarina

40 g de aceitunas30 g de nataVerduras y hortalizas

Verduras 3-7 300 g de escarola, lechuga, acelgas, espinacas, setas, y endibias, espárragos, pepinos, tomates, pimientos, col, hortalizas berenjenas, coliflor, calabacín, champiñón(10-0-0-40) 200 g de judías verdes, nabos, puerros

100 g de alcachofas, coles de Bruselas, zanahorias, remolacha, cebolla

Frutas > 3 150 g de melón, sandía o pomelo(10-0-0-40) 100 g de naranja, albaricoque, pera, mandarina,

ciruelas, piña, kiwi, fresón o papaya50 g de plátano, uva, cerezas, higos, chirimoya, nísperos, mango, caquis, frutos secos

Lácteos 2-4 200 cc de leche (desnatada)(10-6-6-120) 200 g de yogur natural o desnatado

250 g de queso fresco entero o desnatado2 uds. de yogur líquido

Entre paréntesis se expresan: los gramos de hidratos de carbono, proteínas, grasas y caloríaspor ración, respectivamente.Peso de los alimentos en crudo y limpio. Los alimentos de cada grupo se pueden cambiar.El menor número de raciones de cada grupo de alimentos, tomando leche desnatada y car-ne magra, representa aproximadamente 1.200 calorías al día. El mayor número de racionespor grupo de alimento, consumiendo leche y carnes ricas en grasas, representa aproximada-mente 2.400 calorías al día.Tomado de la versión en español de Life with Diabetes. A Series of Teaching outlines by the Michi-gan Diabetes. 2.ª ed de la ADA. 2002.

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— IMC = peso (kg)/talla2 (m).

— Gasto energético basal, según la fórmula:1 kcal x 24 horas x peso ideal o el peso máxi-mo aceptable.Peso ideal: talla2 (m) x 22.

Tabla 2. Necesidades energéticas diarias del adulto sano según actividad física

N.º de kcal/kg de peso/díaTipo de actividad Representado por Hombre MujerMetabolismo basal Necesidad de mantener

T.º corporal.... 24Reposo en cama omínima actividad 30Actividad ligera Oficinistas, profesionales 42 36

sedentarios, estudiantes, dependientes de tiendas, amas de casa con ap mecánicos y sin hijos, jubilados, parados...

Actividad mediana Obreros de la construcción, 46 40trabajadores de industrias ligeras, agricultores, pescadores, soldados en servicio activo, amas de casasin ap mecánicos y con hijos,trabajadores de carga y descarga...)

Actividad intensa Algunos labradores, 54 47trabajadores forestales, soldados en activo, mineros, trabajadores metalúrgicos, algunos trabajadores no especializados, deportista...

Actividad Leñadores, herreros, algunos 62 55excepcionalmente obreros de la construcción,intensa algunos deportistas...


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Fuente: Guía para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la Atención Primaria de Gedaps. 3.ªEditorial de Harcourt. 2002.


Peso aceptable: mujer: 25 x talla2 (m);hombre: 27 x talla2 (m).

— Gasto energético según tipo de actividad:utilizando tablas de la OMS sobre necesida-des de kcal/día según actividad física (tabla 2)o de forma más simple:

Actividad ligera: 6,6 x peso ideal.Actividad moderada: 11 x peso ideal.Actividad intensa: 22 x peso ideal.

— Edad: se debe aplicar una reducción de lasnecesidades energéticas calculadas para eltotal del día, según la OMS:

De 40 a 49 años: 5%.De 50 a 59 años: 10%.De 60 a 69 años: 20%.A partir de los 70 años: 30%.

— Según el grado de sobrepeso u obesidad, nosplantearemos la reducción de las necesida-des energéticas para lograr la pérdida depeso, en un principio puede ser suficientecon un 5-10% para lograr beneficios a nivelde control metabólico, mejora de la resis-tencia a la insulina y de reducción del ries-go cardiovascular.

— Reparto de los hidratos de carbono de for-ma equilibrada y homogénea a lo largo deldía, en función del número de tomas dia-rias, costumbres, actividad física, actividad


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laboral, perfiles de glucemia y tipo de trata-miento, resultando especialmente impor-tante cuando el paciente se encuentra contratamiento farmacológico, para evitar lashipoglucemias. Las recomendaciones gene-rales serían.

— Desayuno: 10-20% del total de HC/día.

— Suplementos (2-3 al día): 10-15% del totalde HC/día.

— Comida y cena: 25-35% del total de HC/día.

Si nos decidimos por adiestrar a los pacientes enel manejo de las raciones de hidratos de carbono, paraque cambie los alimentos sin modificar el número delas raciones, debemos recordar que un gramo de HCaporta 4 kilocalorías, y que 10 gramos de hidratos decarbono corresponden a una ración.

La necesidad de que los pacientes diabéticos conoz-can las normas nutricionales implica desarrollar estra-tegias formativas para que estos pacientes adquieranlos conocimientos suficientes y adapten la alimenta-ción a sus estilos de vida y a los objetivos individuali-zados, escalonados y negociados con el paciente.

Los programas educativos sobre el plan de ali-mentación deben asegurar que la persona con diabe-tes adquiera conocimientos suficientes sobre los siguien-tes aspectos:

— Concepto de nutriente y su influencia en la glu-cemia.


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— Concepto de dieta equilibrada o mediterránea.

— Razones para llevar un plan de alimentación ycómo realizar un diario alimentario.

— Conceptos de alimentos «no recomendables»,restringidos en cantidad y horario, y de consu-mo libre.

— Estimación del peso de los alimentos: por ración,medidas casera, vasos medidores...

— Horario de las tomas de alimentos.

— Tablas de equivalencia de alimentos y/o porraciones.

— Edulcorantes acalóricos.

— Bebidas y alcohol.

— Consumo de fibra.

— Alimentos especiales para diabéticos y etique-tado de alimentos.

— Alimentación en ocasiones especiales: enfer-medades intercurrentes, viajes, fiestas y cele-braciones.

2. EJERCICIO FÍSICO

La actividad física o la práctica de un ejercicio físi-co regular, día a día, es considerado como un pilar fun-damental, junto con la dieta, en el tratamiento integraly en la prevención primaria de la DM 2 y las enferme-dades cardiovasculares.


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En 1919, Allen y cols. fueron los primeros en demos-trar que el ejercicio físico disminuía la glucemia y mejo-raba transitoriamente la tolerancia a la glucosa en losdiabéticos. Poco después del descubrimiento de la insu-lina, Laurence, en 1926, demostró que el ejercicio poten-cia el efecto de la insulina, y E.P. Joslin, a mediados delsiglo XX, promueve su utilización en la terapia del dia-bético. Pero no es hasta la última década, cuando diver-sos estudios epidemiológicos han evidenciado los efec-tos beneficiosos del ejercicio en la prevención y eltratamiento de la DM2.

Cada día se van perfilando más claramente losmecanismos favorecedores del ejercicio sobre el buencontrol de la diabetes, siendo múltiples sus beneficios:reduce las necesidades de insulina, aumenta la capta-ción de glucosa por el músculo, contribuye a reducirpeso o a controlarlo, incrementa el tono muscular y lasensación de bienestar, tanto física como psicológica,retrasa la pérdida de mineralización ósea, mejora losfactores de riesgo cardiovascular (aumenta las HDL yreduce las LDL, los triglicéridos y la presión arterial) yla función cardiovascular. Los efectos beneficiosos semanifiestan a los 15 días de comenzar a realizar ejer-cicio físico, pero desaparecen a los 3-4 días de dejarde practicarlo.

Previo a iniciar un programa de ejercicios se deberealizar una evaluación médica, con el objetivo de rea-lizar una actividad física segura, prestando especialatención, según recomendaciones de la ADA 2003, a:


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a) la valoración de las complicaciones crónicas dela diabetes, de tipo microvascular, macrovascular yneurológicas, y

b) ECG de esfuerzo en pacientes diabéticos:

— Mayores de 35 años.

— Mayores de 25 años:

• DM tipo 2 de más de 10 años de evolución.

• DM tipo 1 de más de 15 años de evolución.

— Presencia de algún otro factor de riesgo car-diovascular.

— Presencia de enfermedad microvascular (reti-nopatía proliferativa o nefropatía, incluyen-do microalbuminuria).

— Enfermedad vascular periférica.

— Neuropatía autonómica.

En los casos indicados, cuando no se pueda reali-zar un test de esfuerzo se debe recomendar un ejerci-cio de intensidad baja o moderada.

Detectada alguna anomalía se debe prescribir ejer-cicio físico adaptado a las limitaciones, para disminuirlos riesgos asociados, puesto que en presencia de com-plicaciones crónicas de la diabetes el ejercicio físico noprogramado puede incrementar los riesgos (tabla 3).

Es evidente que se necesita unos niveles mínimosde insulina para practicar ejercicio físico, ya que en


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presencia de insulinopenia severa se produciráhiperglucemia y cetosis. En situación de mal controlmetabólico, glucemias mayores de 300 mg/dl, existeuna menor utilización de la glucosa circulante, unaumento del consumo de ácidos grasos libres (AGL)y cuerpos cetónicos, por un incremento de la lipoli-sis y estimulación de la producción hepática de glu-cosa y de la cetogénesis. Además, en los sujetos malcontrolados existe un aumento de las hormonas con-trarreguladoras que contribuyen a elevar el estado

Tabla 3Riesgos del ejercicio físico ante complicaciones de la DM2

Complicacióncrónica Riesgo Precaución Otras medidasPie diabético Lesiones en pies. Evitar ejercicios Recomendado:

Incremento de de impacto natación, bicicleta oamputaciones repetidos ejercicios del tren

(paseos largos, superior.correr, saltar...) Revisión e higiene

diaria de pies y calzadoNefropatía Progresión con Evitar ejercicios Realizar ejercicios o ejercicios intensos que incrementen aeróbicos de baja microalbuminuria la presión intensidadNeuropatía Lesiones en pies y Evitar ejercicios Recomendado nadar y

osteoarticulares. de sobrecarga. ejercicios de pocaHipotensión tras Nivel de sobrecarga articular.ejercicio intensidad menor Revisión e higieneosteomuscular diaria de los pies

Retinopatía Retinopatía Evitar movimientos En caso deproliferativa. bruscos de cabeza fotocoagulaciónHemorragia vítrea. y deportes de contacto reciente,Foto-coagulación (artes marciales, boxeo, evitar ejerciciosreciente fútbol...) y los que

incrementen la presióno impliquen realizar maniobras de Valsalva

Macroangiopatía Isquemia miocárdica Test de esfuerzo previo. Sesiones de ejercicioClaudicación Evitar ejercicios más cortas y repetidasintermitente a intensidad alta


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de hiperglucemia y cetosis, generando un deteriorodel estado metabólico. El desarrollo rápido de la ceto-sis en sujetos diabéticos mal controlados, puede estaren relación con la situación de insulinopenia, la hiper-glucagonemia, la elevación de GH y cortisol, y undefecto en el aclaramiento periférico de los cuerposcetónicos.

Las precauciones a tener en cuenta ante la pre-sencia de complicaciones crónicas de la diabetes serecogen en la tabla 3.

Aunque para la mayoría de los diabéticos tipo 2 elejercicio ideal será caminar de 30 a 60 minutos, de 3 a5 días de la semana, debemos acostumbrarnos a rea-lizar una prescripción de forma sistemática e indivi-dualizada atendiendo al estado de salud, preferencias,posibilidades y los objetivos deseados realizando siem-pre la sistemática de frecuencia, horario, intensidad,tipo de ejercicio y tiempo de las sesiones (F, H, I, T, T). Así:

FRECUENCIA: Al menos tres veces, espaciadas a lolargo de la semana.Idealmente, todos los días.

HORARIO: El mejor momento para hacer ejerci-cio es al menos una hora después decualquier comida.

En diabéticos tratados con insulinadebe evitarse realizar el ejercicio coin-cidiendo con el período de máximaacción de la insulina.


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INTENSIDAD: Ritmo cardíaco al 60-70% de la fre-cuencia cardíaca máxima. (FCM = 220-edad)(ejercicio moderado-intenso).Notar aumento ligero del ritmo car-díaco o de la respiración o sudoraciónligera.

TIPO: Pasear, montar en bicicleta u otra acti-vidad aeróbica (nadar, jardinería...).Ejercicio de resistencia muscular (gim-nasia, pesos libres, cintas elásticas...).

TIEMPO: Comenzar con 10 minutos por sesión,con un calentamiento previo.Aumentar en 5 a 10 minutos por sesiónsemanalmente, hasta alcanzar 30-60minutos por sesión.Finalizar el ejercicio con una cortasesión de estiramiento (5 a 10 minutos).

Existen datos recientes que indican que el ejerciciode resistencia muscular, correctamente prescrito yrealizado, es igualmente efectivo y seguro para lospacientes con diabetes.

Para la mayoría de los diabéticos los beneficiosde un ejercicio regular exceden los riesgos; no obstante,es frecuente que sea el aspecto más descuidado porlos médicos a la hora de prescribir el tratamiento,hacer educación sanitaria e incluso en los escritos ypublicaciones científicas. Pero también, por parte delos diabéticos, se encuentran miles de excusas parano practicar el ejercicio (tabla 4), frente a las que


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siempre podemos encontrar otras tantas motivacio-nes; o tal vez por falta de desconocimiento e infor-mación sobre la importancia y beneficios que le pue-de reportar.

Una forma de asegurar la realización del ejerci-cio físico pasa por ajustarlo a las condiciones y posi-bilidades de cada paciente. La realización de ejerci-cio en grupo resulta la mayoria de las veces muy útilpor se más ameno y ayudar a reforzar la motivaciónindividual de cada sujeto.

Como el ejercicio físico es el mejor hipogluce-miante natural, es necesario adoptar precaucionespara evitar la aparición de hipoglucemias durantey después del ejercicio. Dado que el diabético utili-za sus depósitos de glucógeno durante el ejercicio,ocurrirá como en los sujetos normales que en elperíodo postejercicio le es necesaria la presencia deinsulina para la resíntesis de glucógeno, a efectosde rellenar los depósitos vacíos. Por tanto, hemos


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Tabla 4. Algunas excusas para no practicar ejercicioy motivaciones

Excusas MotivacionesEl ejercicio es un trabajo duro Sentirse mejor y con mayor energíaSuelo estar demasiado cansado para hacer ejercicio Previene ataques cardiacosEl ejercicio es aburrido Mejor aspecto y sensación de bienestarMe siento dolorido fisicamente cuando hago ejercicio Ayuda a la perdida de pesoTengo miedo de lesionarme soy demasiado vieja Ayuda a la realización personal y socialEstoy demasiado gordo Promueve el contactar con amigosNo tengo tiempo Aumenta la fuerzaNo me gusta el ejercicio... Dormir mejor,...



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de tenerlo en cuenta para prevenir la aparición dehipoglucemia postejercicio (hasta 12-72 h), y paralo que puede ser interesante indicar las sesiones deejercicios en días alternos. Las medidas de preven-ción de la hipoglucemia que debe conocer el pacien-te, especialmente al iniciar tratamiento con fárma-cos o insulina son:

— Realizar la actividad acompañado, evitandolugares aislados.

— Observación del horario de comida y distribu-ción de los hidratos de carbono.

— Revisar la administración de insulina (técnica,lugar, dosis, horario) y/o A.O.

— Precauciones antes de ejercicios intensos o ines-perados:

• Disminución de la dosis de insulina, previa alejercicio.

• Toma de una ración de hidratos de carbonoantes, durante y después del ejercicio.

• Llevar siempre azúcares o similar (tabletas deglucosa, colas...).

— Autocontroles regulares, de forma rutinaria yen los horarios más frecuentes de las hipoglu-cemias.

— Estar siempre identificado, como diabético.

— Información al personal sanitario.


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Los programas educativos sobre el ejercicio debenasegurar que la persona con diabetes adquiera cono-cimientos suficientes sobre los siguientes aspectos:

— Conocer los beneficios y riesgos del ejerciciofísico.

— Saber qué tipo de ejercicios y cómo practicarlos(F, H, I, T, T.)

— Efectos del ejercicio sobre la glucemia.

— Medidas preventivas y normas de actuaciónantes, durante y después del ejercicio.

— Actuación frente a hipoglucemias.

— Conocer las situaciones en que está contrain-dicado el ejercicio físico.

— Aprender a desarrollar un plan de ejercicio per-sonal.

3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Un objetivo fundamental en el tratamiento de laDM2 es la prevención de las complicaciones a largoplazo. Mientras estudios observacionales han demos-trado la relación entre el control metabólico deficien-te y complicaciones macrovasculares y microvascula-res, estudios de intervención como el UKPDS hanevidenciado reducciones significativas de las compli-caciones microvasculares con la normalización de losvalores glucémicos mediante un tratamiento intensi-vo. Para las complicaciones macrovasculares única-


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mente se obtuvo beneficio en un subgrupo de pacien-tes con sobrepeso tratados con metformina.

Otros estudios recientes ponen de manifiesto losbeneficios obtenidos en las complicaciones crónicasde la diabetes, mediante el tratamiento integral e inten-sivo de las alteraciones metabólicas y los otros facto-res de riesgo cardiovascular.

Por ello, la consecución de los objetivos de control sedebe perseguir de manera constante y cuando fraca-san la dieta y el ejercicio físico, tras un período pruden-te de aplicación, entre 3 y 6 meses, se debe pasar al tra-tamiento farmacológico. (Algoritmo de tratamiento.)

3.1. ANTIDIABÉTICOS ORALES

Tres son los mecanismos que contribuyen a la hiper-glucemia:

A. Disminución de la sensibilidad a la acción de lainsulina en los tejidos periféricos (disminuciónde la captación de glucosa).

B. Disminución de la acción de la insulina a nivelhepático (aumento de la liberación hepática deglucosa).

C. Déficit parcial o total de la secreción de insuli-na por la célula beta pancreática.

En estos momentos disponemos de cuatro gruposde antidiabéticos orales con los que abordar estas alte-raciones:


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1. Fármacos que estimulan la secreción de la insu-lina:— Sulfonilureas.— Meglitinidas: Repaglinida y Nateglinida.

2. Fármacos que inhiben la producción hepáticade la glucosa:

— Metformina.

3. Fármacos que disminuyen la resistencia perifé-rica de la insulina:— Glitazonas.

4. Fármacos inhibidores de la absorción intestinalde la glucosa:— Acarbosa y Miglitol.

Todos los grupos permiten reducir las glucemiascon diversa efectividad, su indicación dependerá delmecanismo fisiopatológico predominante en el pacien-te, de la magnitud de la resistencia a la insulina/hipe-rinsulinemia, del grado de disfunción de la célula betay del tiempo de evolución de la diabetes.

En las tablas 5 y 6 se recogen las principales carac-terísticas de los antidiabéticos orales existentes y susmarcas comerciales, respectivamente, realizándose acontinuación una breve descripción de cada grupo.


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3.1.1. Fármacos que estimulan la secreción de lainsulina

Sulfunilureas

Fundamentalmente estimulan la secreción deinsulina endógena actuando sobre las células betapancreáticas mediante el bloqueo de los canales desalida de potasio dependiente de ATP.

La frecuencia de los efectos secundarios es baja,los principales son la hipoglucemia y el aumento depeso. Son más importantes con las sulfonilureas deacción prolongada y en los pacientes de edad avanza-da con alimentación inadecuada o enfermedades

Tabla 5. Principales efectos de los fá

Sulfonilureas Secretagogos de acción rápida BMecanismo de acción Aumento de la secreción Aumento de la secreción de Re

de insulina de insulina postprandial inmediata heDescenso de glucemia Preferentemente basal Preferentemente postprandial Pr

60-70 mg/dl 60-70 mg/dl 60Descenso de la HbA1c 1-2% 0,5-2% 1-Posología 30 min antes comidas Al principio comidas CoHipoglucemias Frecuentes Poco frecuentes NCambios en el peso Aumento Discreto aumento NInsulinemia Incremento Aumento DEfecto en los lípidos No modifican No modifica <

> Otros efectos Dsecundarios Ac

reSa

* Troglitazona: retirada del mercado internacional por hepatotoxicidad grave. Las glitazonas recienteLas glitazonas no han sido autorizadas en monoterapia, en Europa.


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asociadas (Insuficiencia hepática y/o renal) y en aque-llos que consumen alcohol de forma habitual, en cuyoscasos no se prescribirá. También es conveniente iniciarel tratamiento a dosis bajas y ajustarlas cada 5-7 días yrevisar las posibles interacciones farmacológicas.

Contraindicadas en la diabetes tipo 1 o la secun-daria a enfermedad pancreática. Alergia a sulfami-das y derivados, existencia de cetosis, cirugía mayory traumatismo grave, infarto agudo de miocardio,insuficiencia renal grave, enfermedades intercu-rrentes graves, embarazo y lactancia.

Interaccionan con numerosos fármacos que pue-den aumentar o disminuir su efecto hipoglucemiante:

los fármacos orales en monoterapia

Biguanidas Inh. alfaglucosidasas Glitazonas*Reducción de la producción Reducción de la absorción de Aumenta la captación de hepática de glucosa hidratos de carbono complejos glucosa en tejidos periféricosPreferentemente basal Preferentemente postprandial Preferentemente basal60-80 mg/dl 50-60 mg/dl 35-40 mg/dl1-2% 0,5-2% <1-1,5%Con las comidas Al principio comidas Con las comidasNo produce No producen No producenNo aumento o ligera reducción No aumento AumentoDescenso No cambios Descenso< Tg, colesterol total y LDL < Tg,> HDL < Tg > Colesterol total, LDL y HDLDiarrea (20-30%) Flatulencia (30%) HepatotoxicidadAcidosis láctica si insuficiencia Anemia dilucionalrenal o hipoxia asociadas EdemasSabor metálico

ecientemente han sido autorizadas, en Europa.


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Tabla 6. Fármacos orales para el

Presentación mg/comp.,Nombre comercial y envase (n.º comp.) D

Fármacos que estimulan la secrección de insulinaSULFONILUREASTolbutamida1 Rastinon 500 mg env. 40/20 50Clorpropamida2 Diabinese 250 mg env. 30 12Glibenclamida Daonil 5 mg env. 30/100 2,

Euglucon 5 mg env. 30/100Glucolon 5 mg env. 30/100Norglicem 5 mg env. 30/100

Gliccazida Diamicron 80 mg env. 20/60 40Glipentida Staticum 5 mg env. 30/100 2,Glipizida Glibinese 5 mg env. 30/100 2,

Minodiab 5 mg env. 30/100 Gliquidona3 Glurenor 20 mg env. 20/60 20Glimepirida Amaryl 2,4 mg env. 30/120 1-

Roname

SECRETAGOGOS RÁPIDOSRepaglinida3 Novonorm 0,5 mg env. 90 1,

Prandin 1 mg env. 902 mg env. 90

Nateglidina Starlix 60 mg env. 84 60120 mg env. 84180 mg env. 84

FÁRMACOS QUE INHIBEN LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSABuformina Silubin Retard 100 mg env. 30/100 20Metformina Dianben 850 mg env. 50 85

Metformina EFG 850 mg env. 50

FÁRMACOS QUE DISMINUYEN LA RESISTENCIA PERIFÉRICA A LA INSULINARosiglitazona Avandia 4 mg env. 28/56 2-

8 mg env. 28Pioglitazona Actos 15 mg env. 28 15

FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE GLUCOSAAcarbosa Glucobay 100 mg env. 50/100 25

Glumida 50 mg env. 50/100Miglitol Diastabol 100 mg env. 30/90 25

Plumarol 50 mg env. 30/90

1 Sospecha de incremento de mortalidad cardiovascular (estudio UGDP) • 2 No recomendable por sus efectos secundainsuficiencia renal leve-moderada • * Hemos calculado la media del coste de los fármacos en sus diferentes presentac


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ara el tratamiento de la diabetes

Dosis diaria (mg) Duración de la acción Coste (€/día) aproximado

500-2500 6-12 h 0,14-0,2125-500 60 h 0,082,5-1,5 16-24 h 0,05-0,15

40-160 16-24 h 0,14-0,292,5-20 16-24 h 0,1-0,22,5-20 12-24 h 0,11-0,21

20-60 12-24 h 0,16-0,261-6 16-24 h 0,23-0,36

1,5-12 4-6 h 0,66-0,72

60-540 4-6 h 1,38-1,42

200-400 12 h 0,1850-2.550 12 h 0,1

2-20 3-4 h 1,51-2,31

15-45 3-4 h 1,51-2,31

25-300 4 h 0,71-1,15

25-300 4 h 0,54-0,87

secundarios (efecto antabús, inhibición ADH...) • 3 Eliminación preferente por vía biliar, por lo que puede utilizarse enresentaciones y se refiere si es mayor o menor del costo medio/día.


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Aumentan DisminuyenBeta bloqueantes CorticoidesClofibrato TiazidasAlopurinol FurosemidaDicumarinicos EstrógenosSalicilatos IsoniazidaFenilbutazona y dvdos. RifampizinaAlcohol AcetazolamidaSulfamidas Ácido nicotínicoPirazolonas y dvos. IndometacinaSulfamidas L-tiroxina

Secretagogos de acción rápidaRepaglinida y nateglinida

Pertenecen a la clase meglitinida, la primera es underivado del ácido benzoico y la segunda es un derivadode la D-fenilalanina. Actúan en un receptor diferentea las SU y la gran diferencia con éstas es que producenuna secreción más rápida y de duración más corta, res-tableciendo el pico precoz de secreción de insulina queocurre en las personas no diabéticas tras la ingesta,favoreciendo el control de la hiperglucemia posprandial.

La repaglinida se absorbe rápidamente (pico sobrelos 45 minutos) con una vida media menor de una hora.Se define como un secretagogo de acción rápida y cor-ta, y debe tomarse generalmente en los 15 minutosprevios a cada comida, pudiendo variar entre los 30minutos anteriores y el inicio de las comidas. Cuando unacomida no se ingiere o se retrasa se debería alterar laadministración de repaglinida de igual forma. Este ajus-


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te reduce la probabilidad de hipoglucemias cuando lascomidas no se ingieren o se retrasan.

Se metaboliza por el hígado y el 90% se excreta por la bilis. No está contraindicada en los pacientes con DM2 con alteraciones de la función renal. Se debereducir la dosis o no dar si presenta enfermedadhepática.

Presenta una eficacia similar a SU para disminuir laHba1c y mayor eficacia en el control de la glucemiapostprandial; con hipoglucemias menos graves y simi-lar ganacia de peso que las Su. Contraindicada junto aGemfibrocilo. La netaglidina ha sido autorizada recien-temente pero con visado de la inspección y/o con infor-me de especialista, según Comunidad Autónoma, porcriterios economicistas. Produce una secreción de insu-lina más rápida y con una duración más corta que larepaglinida. Su eficacia hipoglucemiante (disminuciónde HbA1c) es menor que las SU o Repaglinida.

Como efectos secundarios presenta mínimas hipo-glucemias y leves ganancias de peso.

3.1.2. Fármacos que inhiben la producciónhepática de la glucosa

Metformina

Pertenece al grupo de las biguanidas y actúa dis-minuyendo la gluconeogénesis hepática y en menorgrado, el aumento de la captación de glucosa a nivelmuscular, disminución de la oxidación de los ácidos


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grasos y aumento de la utilización de la glucosa intes-tinal. No produce estímulo de la secreción pancreáti-ca de insulina y, por tanto, no produce hipoglucemiasni aumento de peso. Sobre el metabolismo lipídico,disminuye los triglicéridos, VLDL y LDL colesterol.

Está contraindicada en caso de insuficiencia renal(creatinina > 1,5 mg/dl), hepática, cardíaca o respira-toria y, en general, cualquier situación que predispon-ga a la hipoxia tisular; por eso tampoco se debe pres-cribir en caso de consumo de alcohol superior a 50 g/día.No usar en embarazos y lactancia y tomar precaucio-nes en caso de fiebre, cirugía mayor, infecciones graves,infartos de miocardio y exploraciones radiológicas concontrastes endovenosos o el riesgo de insuficienciarenal aguda o acidósis. Pueden prescribirse en pacien-tes ancianos, aunque a partir de los 80 años siempredebe garantizarse que el aclaramiento de creatininasea superior a 60 ml/mto/1,73m2, ya que los valores decreatinina sérica no son una medida fiable de la funciónrenal en las personas de edad avanzada.

Los efectos secundarios más frecuentes están rela-cionados con las molestias gastrointestinales, disten-sión y dolor abdominal, gusto metálico, náuseas, vómi-tos y diarreas que son dosis dependientes y suelenaminorarse iniciando el tratamiento con dosis bajas,850 mg /día (1 comprimido) e ir aumentando cada dossemanas hasta llegar a dosis máxima de 2.550 mg/día,repartidas en las tres comidas principales, adminis-trándola durante o después de las comidas.


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3.1.4. Fármacos que disminuyen la resistenciaperiférica de la insulina

Tiazolidinadionas o glitazonasRosiglitazona y pioglitazona

Son fármacos que aumentan la sensibilidad a lainsulina incrementando la captación y la utilizaciónde la glucosa en la célula muscular y el adipocito. Enmenor grado reducen la gluconeogénesis hepática yla formación de ácidos grasos libres a nivel hepático. Sumecanismo de acción es mediante la activación dereceptores nucleares específicos conocidos como PPAR(receptores activado por proliferador de peroxixomas).

Al no producir aumento de secreción de insulina,no producen hipoglucemias. Su metabolización eshepática y su eliminación es biliar 55% y por riñón45%. Sus efectos no llegan a ser máximos hasta 3-6semanas del comienzo del tratamiento. Sus principa-les indicaciones son en terapia combinada: junto ametformina sólo en pacientes obesos y junto a sulfo-nilureas sólo cuando la asociación SU + metforminano es posible (por efectos secundarios o contraindi-cación de la Metf). Recientemente han sido autoriza-das en monoterapia por la Comisión Europea, en pacien-tes con diabetes tipo 2 con sobrepeso que no puedencontrolarse mediante dieta y ejercicio y en los que lametformina está contraindicada o no se tolera. EnEspaña, aún no está autorizado el uso en monoterapia.


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Están contraindicadas en diabetes tipo 1, embara-zo, enfermedad hepática, insuficiencia cardiaca y encombinación con insulina.

3.1.4. Fármacos inhibidores de la absorciónintestinal de la glucosa

Acarbosa y miglitol

Inhiben de forma reversible y competitiva las alfaglucosidasas intestinales retrasando la absorción delos hidratos de carbono complejos y disminuyendo elpico glucémico postprandial. No existen diferenciasimportantes entre ambos compuestos ni en su meca-nismo de acción ni en su efectividad.

Los principales efectos secundarios son la flatulen-cia y el meteorismo sobre todo al inicio del tratamien-to, por eso es importante comenzar con una dosis baja,por ejemplo 50 mg de acarbosa al inicio de cada comi-da, sin masticar y subir semanalmente hasta llegar a ladosis de 100 mg en cada comida. Su efecto máximo seobserva a los tres meses. No producen hipoglucemiasni aumento de peso, pero si se asocian a insulina o hipo-glucemiantes orales y ocurre una hipoglucemia, éstasdeben tratarse con glucosa pura (Glucosport).

Están contraindicadas en pacientes con enferme-dades intestinales crónicas, en embarazo, cirrosis hepá-tica, insuficiencia renal y menores de 18 años.

Los programas educativos sobre el tratamiento far-macológico con fármacos orales deben asegurar que


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la persona con diabetes adquiera conocimientos sufi-cientes sobre los siguientes aspectos:

— Definición del objetivo y la acción de los anti-diabéticos orales.

— Diferenciar los antidiabéticos orales de la insu-lina.

— Nombrar su antidiabético oral, la dosis y hora-rio de administración.

— Describir un efecto secundario de los antidia-béticos orales.

— Conocer el mayor riesgo de hipoglucemias ycómo actuar frente a las hipoglucemias.

3.2. INSULINA

La administración de insulina trata de corregir laalteración básica de la diabetes mellitus que es la dis-minución global de la actividad insulínica, bien seadebida a un defecto de secreción o a una disminuciónde la sensibilidad periférica.

Existen diversos preparados de insulina, todas ellasinsulinas humanas biosintéticas, fabricadas por técni-cas de recombinación genética, que se diferencian bási-camente por el espectro de su acción, que desde unpunto de vista práctico, clínico, pueden ser rápidas,intermedias, prolongadas y mezclas (de rápida e inter-media), característica fundamental que determina suaplicación terapéutica. Además, actualmente dispone-mos de los análogos de insulina, con una estructura


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modificada de la humana (sustitución de aminoácidosterminales) que persiguen obtener ventajas farmaco-cinéticas (absorción más rápida, más uniforme o retar-dada de forma soluble) que tratan de simular mejor losperfiles de insulinemia de un sujeto no diabético. Otrosaspectos a considerar son la formulación (soluble, NPH,retardada zinc, glargina y análogos) y el sistema deadministración (jeringa-vial, pluma fija-cartucho y sis-tema desechable), que facilitan la adaptación de laspautas de tratamiento a las necesidades del pacientey nos ayudan a mejorar la adherencia y cumplimenta-ción del tratamiento (tabla 7). Los análogos podríanestar indicados en diabéticos tratados con múltiplesdosis y mal control de las glucemias posprandiales.

Como puede verse en la tabla 7, la duración abar-ca desde las 3 horas del análogo rápido hasta las 26horas de las insulinas prolongadas. Pero los espectrosde las insulinas retardadas no difieren demasiado. Dehecho NPH y NPL son idénticas y las retardadas conzinc apenas tienen más diferencia que una ligera dis-minución del «pico». Mientras que la insulina glarginase caracteriza por carecer de pico máximo y una dura-ción de acción de 24 horas muy homogénea, que simu-la la producción basal y presenta menos incidencia dehipoglucemias. Se suele administrar en una dosis noc-turna. Es trasparente por lo que puede confundirsecon la rápida, y está suspendida en medio ácido por loque no debe mezclarse con otras insulinas.

La vía de administración de insulina más utiliza-da es la subcutánea bien mediante jeringuillas clási-


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cas o mediante «plumas» precargadas y desechableso con cartuchos recargables, actualmente todas a laconcentración de 100 ui/ml. También se puede admi-nistrar insulina por vía intravenosa, intramuscular omediante sistemas de infusión continua. Es impor-tante recordar que la insulina de acción rápida se pre-senta en forma soluble, en tanto que todas las retar-dadas y mezclas son suspensiones que es necesarioagitar antes de su uso.


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Tabla 7. Tipos de insulinas humana y análogos,según su espectro de acción

VariabilidadInsulinas Comienzo Pico Duración intraindiv.Análogos insulina rápida— Insulina lispro (Humalog) 0–15 min 30–70 min 2–5— Insulina Aspart (Novorapid) 10–20 min 60–180 min 3–5 8-10%Insulina regular— Humulina regular — Actrapid 0,5 –1 h 2 - 4 h 6 – 8 10%Insulina intermedia— Humulina NPH — Humulina NPL — Insulatard NPH — Humulina lenta 2 – 4 h 6 – 10 h 12 – 18 20%Insulina prolongada— Humulina Ultralenta — Ultralenta Novo— Lantus (I. Glargina) 3 – 6 h 12 – 16 h 18 – 26 40%Insulina bifásica (acción rápida + acción intermedia)• NPH + Regular:

— Humulina (10/90 – 20/80 – 30/70 – 40/60 – 50/50).— Humaplus (0/90 – 20/80 – 30/70 – 40/60 – 50/50).— Mixtard (10/90 – 20/80 – 30/70 – 40/60 – 50/50).

• NPL + Insulina Lispro:— Humalog Mix (25/ 75 – 50/50).

• Aspart bifásica: I Aspart soluble + I aspart retardada con protamina.— NovoMix 30 FlexPen (30/70).— NovoMix 50 FlexPen (50/50).


La absorción de insulina puede verse afectada pormúltiples factores como el lugar (absorción de formadecreciente: abdomen, deltoides, muslo, glúteos), calorlocal o ejercicio de la zona de inyección y siempre quesea posible debe administrársela el mismo paciente deforma subcutánea con un ángulo de 90º o de 45º si seinyecta en músculo o sujetos delgados, modificando ellugar de inyección de forma rotatoria.

La administración de insulina como primera res-puesta, en gran número de sujetos, va a producir ansie-dad y estrés por el rechazo al pinchazo y los prejuiciosque existen sobre su utilización, que debe ser contra-rrestado con la correcta comunicación entre el equi-po sanitario y el paciente, y una buena dosis de edu-cación diabetológica.

El efecto secundario o complicación mas impor-tante de la insulinización es la hipoglucemia, el restode las complicaciones son irrelevantes (alergia insulí-nica, lipodistrofias, presbiopia, abscesos, edemas, aumen-to de peso...).

Los programas educativos sobre el tratamiento far-macológico con insulina deben asegurar que la per-sona con diabetes adquiera conocimientos suficien-tes sobre los siguientes aspectos:

— Definición de la insulina, qué hace y de dóndeviene.

— Clase, nombre comercial, pauta, dosis y horariode su insulina.


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— Conservación de la insulina.

— Técnica de preparación y administración de lainsulina.

— Enumerar el material necesario para adminis-trar insulina.

— Zonas de inyección de la insulina y sistema derotación.

— Riesgos de la insulina: hipoglucemias, lipodis-trofia...

— Automodificación de la dosis de insulina, si pro-cede, y si existe buen nivel de comprensión.

— Importancia de no abandonar el tratamiento.

— Actuación frente a hipoglucemias.

— Actuación de los familiares frente a un comahipoglucémico.

4. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO EN DM2

Siguiendo el algoritmo de tratamiento de la DM2,escalonaremos las pautas en cuatro niveles:

1. Monoterapia oral.

2. Tratamiento combinado oral.

3. Tratamiento combinado de insulina nocturnacon fármacos orales.

4. Insulinoterapia.


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4.1. MONOTERAPIA ORAL

Los criterios de selección de uno u otro fármacos son:

— Eficacia del fármaco: la medimos como la inten-sidad con la que bajan la HbA1c (véase tabla 5).

— Seguridad: siendo las hipoglucemias el más fre-cuente de los efectos secundarios, una disminu-ción de éstas podría considerarse como un aumen-to significativo de la seguridad. La frecuencia dehipoglucemias graves (definida por glucemiascon menos de 50 mg o con síntomas que obli-gan a la intervención de una persona distinta delpaciente), es casi tres veces menor con repaglinidaque con sulfonilureas y dentro de éstas son meno-res con la glicazida y glimepirida que con el res-to. La metformina, las glitazonas y los inhibido-res de las glucosidasas no inducen hipoglucemias.

— Defecto fisiopatológico principal, es decir, adecuarel fármaco a la proporción existente entre el defec-to de insulinosecreción y la insulinorresistenciapara utilizar preferentemente fármacos secreto-res cuando prevalezca la primera y fármacos insu-lino-sensibilizadores cuando sea la segunda.

Además, a la hora de prescribir se considerarán lascontraindicaciones e interacciones de cada fármaco yun factor adicional como es el coste.

El inicio con fármacos se debe realizar con unadosis baja, pues muchos pacientes son muy sensiblesa los hipoglucemiantes, y posteriormente aumentar


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la dosis inicial cada cuatro a siete días hasta alcanzarlas concentraciones deseadas de glucosa en sangreo hasta lograr el máximo efecto del fármaco.

Las sulfonilureas

Son fármacos de primera elección para pacien-tes con DM2 sin sobrepeso que no se controlan condieta y ejercicio. El paciente más idóneo es aquél dereciente inicio (< 5 años), mayor de 40 años, con so-brepeso u obesidad ligera, glucemia basal < 200 mg/dl,sin utilización previa de insulina endógena o nece-sidades inferiores a 40 uu/día.

No existen diferencias farmacológicas que per-mitan individualizar su indicación, no obstante la gli-mepirida, glicacida o glipizida se han recomendado enancianos por el menor riesgo de hipoglucemias gra-ves. La gliquidona, cuando existe insuficiencia renal,por su eliminación biliar.

La repaglinida y la nateglinida

Presentan mayor eficacia en el control de la glu-cemia postprandial y con menor riesgo de hipoglu-cemias graves y menor ganancia de peso que las SU,por lo que puede hacerlas preferibles cuando existariesgo alto de hipoglucemias (ancianos...). La segun-da sólo se ha autorizado para utilizarla en tratamientocombinado junto con metformina en aquellos pacien-tes que estando en monoterapia no llegan a contro-larse correctamente, precisando indicación del espe-


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cialista y/o visado de inspección, según sea la nor-mativa en cada Comunidad Autónoma.

La metformina es el único antidiabético oral queha demostrado beneficios en cuanto a riesgo car-diovascular, en especial en los grupos de pacientescon sobrepeso u obesidad, en quienes encuentra suprincipal indicación y cuando se sospeche resistenciaa la insulina.

La rosiglitazona y pioglitazona

Tienen su indicación principal en la DM2 con pre-dominio de la resistencia insulínica. La Agencia Euro-pea del Medicamento recientemente las ha aproba-do en monoterapia y en terapia combinada si no seconsigue el control en monoterapia oral con met-formina o sulfinilurea.

La acarbosa y miglitol

Son útiles cuando predominan las hiperglucemiasposprandiales y asociados a cualquiera de los otrosfármacos, sin riesgos de inducir o incrementar lashipoglucemias.

4.2. TERAPIA COMBINADA ORAL

La historia natural de la DM 2 es hacia un deterioroprogresivo e inexorable de la función de la célula betapancreática. Al inicio del diagnóstico de DM, la reser-va pancreática es suficiente para utilizar fármacosen monoterapia, posteriormente da lugar a un hipe-


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rinsulinismo compensador que a medida que trans-curren los años producirá un agotamiento de lasreservas pancreáticas y necesitaremos combinar fár-macos de mecanismo de acción diferentes y, por últi-mo, en el tercer estadio existe tan poca reserva secre-tora de insulina en la célula beta que los secretagogosson ineficaces y habrá que añadir insulina. Esta evo-lución natural de la DM2 se puede entender como elllamado «fracaso secundario» de los antidiabéticosorales que presenta una frecuencia del 5-20% anual,y que puede llegar a un 50% de los pacientes cuan-do llevan 10 años de tratamiento en monoterapia,independientemente del fármaco utilizado. En estefracaso secundario incidirán tanto la persistencia deuna dieta adecuada como el agotamiento de las célu-las beta o el incremento de la resistencia insulínica.

Cuando comencemos tratamientos combinados,lo haremos con fármacos de mecanismos diferentespara buscar potenciar la acción disminuyendo losefectos secundarios y que además haya evidenciacientífica que los sustenten. Aunque aún no hay publi-cados trabajos que demuestren beneficios de la tera-pia combinada sobre las complicaciones crónicas dela diabetes o sobre la mortalidad (resultados finales),sí existen estudios que demuestran el efecto positivode las diferentes pautas de combinación en el controlmetabólico (resultado intermedio). Nunca está indicadala asociación de dos SU o de una SU con repaglinida.

Las asociaciones más frecuentes y sus efectos lospodemos observar en la tabla 7.


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Metformina + SU

Es la combinación más utilizada y la de mayor expe-riencia, tanto si se añade sulfonilureas en pacientesobesos con dosis máxima de metformina o al contrario.En Estados Unidos existe un preparado de metformi-na+gluburide en liberación retardada, que ayudará amejorar el control metabólico y la adherencia al tra-tamiento en la DM2.

Metformina + repaglinida

Los secretagogos de acción rápida también poten-cian la eficacia de metformina al igual que lo hacenlas sulfonilureas y son una alternativa a éstas en elpaciente en el que predominan las hiperglucemiaspostprandiales o existe riesgo de hipoglucemias gra-ves como en los ancianos.


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Tabla 8. Efectos de la terapia

Metformina + SU Metformina + Meglitinidas Metformina +Descenso de glucemia 70-80mg/dl basal 60-70 mg/dl postprandial 60-80mg/dl baDescenso de la HbA1c 1-2,5% 1,4% 1,2%(adicional)Hipoglicemias Frecuentes Muy poco frecuentes Poco frecuentCambios en el peso ↑ Poco ↑ =Insulinemia ↑ al añadir SU Ligero ↑ ↓Efecto en los lípiodos ↓Tg, CT y LDL. ↓Tg, CT y LDL. ↓Tg

↑HDL ↑HDLEfectos secundarios Diarrea, Diarrea, Hepatopía, dia

acidosis láctica acidosis láctica A láctica edemIndicaciones Fracaso 1.º ó 2.º Escasa experiencia, algunos Escasa experie

a metformina o SU estudios buena posibilidad Aceptado por

SU: sulfonilureas; I. Alfagluc: inhibidores de las alga-glucosidasas; Metf: Metformina; AEM: Agencia E


Metformina + nateglidina

Principalmente buscando reducir los picos post-prandiales con nateglinida en pacientes que no llegana un control óptimo con metformina sola.

Sulfinulureas + acarbosa/miglitol

Muestra una disminución modesta de la glucemiabasal. No aumentan los efectos secundarios ni los nive-les de insulina.

Sulfonilureas + glitazonas

Esta combinación ha demostrado mejoras del con-trol glucémico. Como efectos secundarios se produceun aumento de peso y de colesterol LDL.


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erapia combinada oral-oral.

rmina + Glitazonas Metformina + I. Alfagluc. Su + I. Alfagluc. SU + Glitazonasmg/dl basal 50-60 mg/dl postprandial 60-80 mg/dl 60-80mg/dl basal

0,5-1% 0,5-1% 0,7-1,7%

ecuentes Muy poco frecuentes Poco frecuentes Poco frecuentes= ↑ == ↑ ↓↓Tg, CT y LDL. ↓Tg ↓Tg↑, CT y LDL. ↑HDL ↑HDL

pía, diarrea, Flatulencia, diarrea, Flatulencia Edemas, hepatopíaa edemas A. lácticaexperiencia. Escasa experiencia. Riesgo Si glucemias Escasa experiencia,do por la AEM de increment efectos 2.º postprandiales alternativa a

no controladas Met + glitazona

gencia Europea del Medicamento; <, disminución; >, aumento; =, sin variación.


Cuando se considere que la resistencia insulíni-ca es importante puede recurrirse a dos mecanismosde acción complementarios utilizando las combina-ciones de: SU+glitazonas, SU+metmorfina y megli-tinidas+metmorfina. La combinación de metmorfinay una glitazona ha demostrado ser muy efectiva. Estasúltimas pueden sustituir a la metformina en pacien-tes con insuficiencia renal o intolerancia a la metfor-mina. También los inhibidores de las alfaglucosida-sas pueden usarse en combinación con cualquier otroagente, obteniendo modesta reducción adicionalde la glucosa, especialmente en el período post-prandial.

Antes del paso a la combinación de fármaco e insu-lina o la insulinoterapia, se puede recurrir a la com-binación de tres fármacos (por ej.: SU+Metf+I alfa-gluc), siempre que se consiga los objetivos de controlglucémico, pues esta triple combinación puede resul-tar menos coste-efectiva que añadir la insulina noc-turna. La triple terapia podría ser una alternativa a lainsulinización cuando existen dificultades (pacientesancianos con escaso soporte familiar, por ejemplo) oel paciente rechaza totalmente la insulinización.

4.3. TERAPIA ORAL-INSULINA

Cuando no se consiguen los objetivos de control conla terapia combinada oral es el momento de iniciar laaplicación de insulina antes de la cena o al acostarse(bedtime), que es la estrategia más rentable para mejo-rar las glucemias basales, manteniendo uno o dos fár-


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macos orales durante el día. Con la combinación oral-insulina se necesita menos dosis de insulina, hay menosaumento de peso y la relación coste-efectividad es mejor.

La aplicación de la insulina por la noche podemosrealizarla siguiendo el esquema de la figura 2, co-menzando con dosis bajas, bien con 10 uu o 0,1-0,2uu/kg de peso/día, para evitar la aparición de hipoglu-cemias, especialmente si se mantiene tratamiento oral.

Los principales efectos de las combinaciones másusuales de insulina y fármacos orales se observan en latabla 9.

Sulfonilureas + insulina

Está especialmente indicada cuando predominanlas hiperglucemias basales, con valores significativa-mente más altos que la glucemia antes de cenar. Con-sigue buenos controles con mejor relación coste-efec-tividad que las dos dosis de insulina.

Insulina + metformina

Cuando el paciente es obeso o existe resistencia ala insulina, es fundamental dejar asociada la metfor-mina. Produce menor incremento de peso, existe menosriesgo de hipoglucemia y la reducción de la HbA1c esmayor que con las dos dosis de insulina o la asocia-ción de SU+I nocturna. Si el paciente estaba con insu-lina a dosis altas y se le añade metformina, es muyposible que la necesidad de insulina sea menor y hayaque bajar la dosis para evitar la hipoglucemia.


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Tabla 9. Principales efectos de la terapia combinada oral-insulina

Sulfonilurea + Metformina + I Alfagluc + Glitazonas +Insulina Insulina Insulina Insulina

Descenso de ↓ basal 36-45 ↓ basal 27 mg/dl Basal sin cambios ↓ 49 mg/dl basalglucemia mg/dl ↓ postprandial

55 mg/dl

Descenso de la HbA1c ↓ 0,7-1,1 % ↓ 1,1-2,5 % ↓ 0,69 % ↓ 0,4 –1,4 %

Dosis insulina ↓ 7 – 42 uds. día ↓ 29 – 47 % ↓ 8% ↓ 25 – 29 %

Efecto en los lípidos No ↓ Tg ↓ Colesterol total ↓ Tg postprandial ↓ Tg, = Colesterol total y LDL = Colesterol ↑ Colesterol total,= HDL = HDL y Tg LDL y HDL

Cambios en el peso Menor aumento. Aumenta menos Sin datos ↑ 4%2,7 kg 3,2 – 3,7 kg

de diferencia

Hipoglucemias Frecuentes. ↑ 11% Sin cambios Sin cambios Frecuentes ↑ 20%

Otros efectos Diarrea (30%) Flatulencia (30%) Hepatotoxicidadsecundarios Náuseas (33%), Diarrea (25-30%) grave

dolor abdominal (4%) Dolor abdominal (7%) EdemasPosib. Acidosis láctica


Insulina + inhibidores alfa glucosidasas

En el caso de que predominen las glucemiasposprandiales, con basales y HbA1c aceptables, podre-mos asociar a la insulina nocturna o matinal, inhibi-dores de las alfaglucosidasas.

Insulina + glitazonas

Las glitazonas actúan mejorando la sensibilidad peri-férica a la insulina, por lo que su combinación con insu-lina se perfila como muy útil en situaciones en las quepredomine la resistencia a la insulina. Los pacientes idó-neos para el uso de esta combinación son pacientes consobrepeso u obesidad, en tratamiento en monoterapiacon insulina y grado de control metabólico insuficien-te. Esta asociación únicamente se emplea en EstadosUnidos, no está autorizada en Europa ni España, por unincremento de casos de insuficiencia cardiaca (2,5%),con la asociación de rosiglitazona+insulina frente al 1%en los pacientes de insulina+placebo.

4.4. INSULINIZACIÓN

En el caso de control deficiente con fármacos ora-les e insulina, en el paciente delgado o ante la presen-cia de criterios mayores de insulinización o 2-3 criteriosmenores, se hace necesario el paso a monoterapia coninsulina. Aunque no está totalmente definido cuandoes el momento de inicio, la necesidad de insulinizaciónestará marcada por el grado de desorden metabólicoy la consecución de los objetivos de control con las pau-


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tas de tratamientos previos. Existen unos criterios deinsulinización temporal y definitivos que se recogen enlas tablas 10 y 11, pero el parámetro que nos debe ser-vir de referencia para el inicio de la It será la HbA1c(>7,5%) y la presencia de manifestaciones clínicas de des-compensación como la pérdida de peso, poliuria...,siguiendo el esquema de la figura 3.


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Tabla 10. Criterios de insulinización temporal

— Contraindicación de uso de hipoglucemiantes orales (períodos de programación de embarazo, gestaciones, etc.)

— Alcanzar inicialmente un control glucémico en pacientes con una diabetes grave (síntomas intensos y glucosaplasmática en ayunas > 270 mg/dl )

— Cuadros agudos graves: descompensaciones agudas (cetoacidosis, coma hiperosmolar), descompensacionesagudas presumibles (hospitalización, cirugía, etc.), sepsis, traumatismos graves, infarto agudo de miocardio,accidentes vasculocerebrales

— Tratamiento con corticoides o uso de medicación concomitante que interfieran en el tratamiento conhipoglucemiantes orales

— Pacientes obesos con hiperglucemia sintomática en espera de que la dieta y el ejercicio sean capaces de revertirel estado hiperglucémico


4.4.1. Insulinización temporal

La insulinización temporal en la diabetes mellitustipo 2 es un importante método de tratamiento paraconseguir un adecuado control metabólico, vencien-do el efecto tóxico de la hiperglucemia y restaurandola normalidad metabólica con lo que tratamos de con-seguir un reposo de la célula beta y una posterior mejo-ría de la capacidad secretora de la misma (tabla 10).

El empleo de insulina en estas ocasiones se basa enla cifra de glucemia prepandrial existente (1-2 u de insu-lina de acción corta por cada 50 mg/dl por encima delobjetivo de glucosa prepandrial) o bien en una dosis de0,2-0,3 ui/kg/día de insulina de acción intermedia o mez-cla de insulina de acción corta e intermedia (figura 4).

4.4.2. Insulinización definitiva

Además de los criterios referidos en la tabla 11, seindicará cuando no se consigan los objetivos indivi-dualizados de control después de aplicar las pautas detratamiento previas, sin causa conocida de descontrol


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Tabla 11. Criterios de insulinización definitiva

— Pacientes que no cumplen objetivos de control (HbA1c>8%) a pesar de AOs a dosis máxima (sólo o asociados)

— Pacientes con patología que contraindique el uso de hipoglucemiantes orales (p. ej.: insuficiencia renal)

— Pacientes diagnosticados de «novo» en los que se evidencie un déficit insulínico severo.

— Pacientes delgados, cuya edad oscile entre los 30 y 40 años, en los que, con cierta frecuencia, se detecta lapresencia de ICAs o anti-GAD, con niveles bajos de péptido C

— Pacientes con fracaso primario de AOs (5-10%). Un porcentaje de estos pacientes se beneficiarán de unainsulinización temporal, mientras otros necesitarán insulina de manera definitiva.

— Pacientes con fracaso secundario (5-10% anual) (70% de pacientes a los 10 años con AOs)


metabólico, o con la presencia de HbA1c mayor de 8%a pesar de dieta, ejercicio y dosis máximas de AOs.

Todos tenemos experiencias negativas y dificulta-des importantes a la hora de iniciar la It, que nacen tan-to del paciente como de nosotros mismos, pero quedebemos conocer y contrarrestar por los claros benefi-cios que reporta para los pacientes, ya que la It en laDM2 utilizada adecuadamente permite eliminar los sín-tomas, preserva la función de la célula beta y mejora elcontrol metabólico a largo plazo, reducción de las cifrasde lípidos y de la glicosilación de las proteínas (efectosantiaterogénicos). Mientras que no se han encontradoevidencias de que exista un incremento de la mortalidadcardiovascular por la utilización de insulina exógena.


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4.4.3. Pautas de insulinoterapia

Inicial en DM2

La dosis de inicio será de aproximadamente 0,1-0,3 U/kg/día en diabéticos no obesos y de 0,5-0,7U/kg/día en obesos; repartidos en un 60% antes deldesayuno y un 40% antes de la cena, aconsejando nosuperar la dosis total diaria de 100 u.i.

En la práctica clínica, suele iniciarse con una dosisdiaria de 15-20 unidades en el paciente con normopesoy de 25-30 unidades en el obeso.

Pauta de seguimiento en la DM2

El número de inyecciones se establecerá basándo-se en el grado de control que se desee obtener y lasituación de la hiperglucemia. Así en sujetos diabéti-cos tipo 2 y discreta hiperglucemia basal (140-220mg/dl), puede ser suficiente una sola dosis de insulinade acción intermedia o prolongada en el desayuno omejor en la cena, que parece ser más eficaz al frenar laliberación hepática nocturna de glucosa.

El mal control metabólico diurno con unas basa-les aceptables (<140 mg/dl) a pesar de dosis máximade antidiabético oral con monoterapia insulínica noc-turna o bien alcanzar una dosis de insulina de 30 ui/díaindicarán el paso a dos dosis con una distribución de2/3 Ade y 1/3 Ace.


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Posteriormente los perfiles glucémicos harán modi-ficar el tipo de insulina, de la pauta clásica (NPH dosveces al día), que es lo habitual en la DM2, a la pautasplit-mix que es la prescripción de mezclas de insuli-na intermedia (70-80%) e insulina regular (IR) (20-30%) e incluso prescribir un apoyo preprandial (Aco)de IR o antidiabético oral indicado en hiperglucemiasposprandiales (inhibidores α-glucosidasas o meglitinidassi hay reserva pancreática).

4.4.4. Ajuste de dosis y variación de pautas

La consecución de los objetivos de control unidoa la variabilidad metabólica de la diabetes obligará arealizar ajustes en la dosis de insulina y cambios de laspautas en función de factores como la dieta, el ejer-cicio, enfermedades intercurrentes, cambios de hora-rio y costumbres, viajes..., lo que obliga al adiestra-miento del paciente insulinizado en habilidades yconocimientos sobre autoanálisis, autocontrol... quele permitan efectuar estas variaciones sin dependerexclusivamente del equipo sanitario, para alcanzarlos objetivos o la normoglucemia y evitar las com-plicaciones agudas (hiperglucemia, hipoglucemia,cetosis) conservando su independencia y calidad devida.

Considerando que la normoglucemia es muy difí-cil de alcanzar, podemos tomar como referencia loscriterios de valoración de la glucemia capilar de la ADA-1999 (tabla 12).


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Para realizar los ajustes de dosis, el criterio máscomúnmente utilizado es el de tanteo y ajuste pro-gresivo de dosis, no obstante, conviene tener presen-te algunas normas generales de ajuste, en base a larealización de perfiles glucémicos, al menos una vez ala semana, como:

1. No realizar ningún cambio sin considerar losotros factores que pueden alterar las gluce-mias. El tratamiento de la diabetes no es sólola insulina.

— Revisar dieta: horario, tipo, HC y distribución.

— Toma de suplementos.

— Respeto de intervalo inyección-ingesta.

— Ejercicio físico: horario, tipo.

— Zona anatómica de administración de insu-lina.

— Práctica de automonitorización e inyección.

2. Comprobar que la alteración es una tendencia,se repite en varios días, y no valorar una cifraaislada o una única determinación.


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Tabla 12. Criterios de valoración de la glucemia capilar

Objetivo de control Criterio de intervenciónGlucemia basal ypreprandial 80-110 mg/dl > 140 mg/dlGlucemia posprandial < 180 mg/dl > 200 mg/dlGlucemia al acostarse 100-120 mg/dl > 160 mg/dl


3. Modificar una sola dosis cada vez, salvo desas-tre y comprobar los resultados a los 3-4 días.

4. Iniciar el ajuste por la glucemia en ayunas. Des-pués, las restantes.

5. Ser prudentes en los cambios, no modificar másdel 10-20% de la dosis diaria.

Y tomar como referencia algún esquema de ajus-te de dosis como el que proponemos en la figura 5:


Ade: antes de desayuno, Aco: antes de comida; Ace: antes de cena; IR: insulina rápida.

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Como orientación, podemos establecer que con unaunidad de insulina rápida por vía subcutánea se meta-bolizan 10 g de hidratos de carbono (HC) y es previsi-ble el descenso de 50 mg/dl de glucemia. La acción dela insulina intermedia de antes del desayuno se refle-jará después del almuerzo y antes de la cena funda-mentalmente, mientras que la insulina intermedia deantes de la cena se reflejará en la madrugada y en elcontrol de antes del desayuno del día siguiente. Encaso de pacientes con hiperglucemias postpandriales,podemos añadir insulina rápida antes de las comidas,bien sea de forma aislada o mediante el uso de mez-clas prefijadas.

Para pasar de una pauta intensiva, con tres dosisde I. regular y NPH en la noche, a la pauta clásica(NPH en dos dosis) o L split-mix (IR + NPH en dosdosis) se calcula el 70-75% de la dosis total diariaen terapia intensiva y se distribuye en la pauta ele-gida con 2/3 Ade y 1/3 Ace, con ajuste posterior segúnperfiles y la proporción IR-NPH que se ajuste mejora los objetivos

4.4.5. Procesos intercurrentes en DM2

Corticoterapia a dosis elevadas

— Administrar insulina a dosis de 0,5 ui/kg si estánen tratamiento con dieta y antidiabéticos orales.

— En pacientes con tratamiento insulínico previo,incrementar la dosis de insulina en un 50% y ajus-


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te posterior en función de valores glucémicos obte-nidos mediante autocontrol más exhaustivo.

Infecciones (bacterianas o víricas)

— Es la principal causa de crisis hiperglucémicasen pacientes diabéticos.

— Monitorizar la glucemia mediante autocontrolcon mayor frecuencia.

— Habitualmente es necesario aumentar la dosisde insulina.

Cirugía

— Alteración glucémica secundaria la secreciónde hormonas contrarreguladoras (cortisol y cate-colaminas).

— Inhibición de la secreción insulínica.

— Existe riesgo de hiperglucemia y cetosis.

— También hay riesgo de hipoglucemias.

Cirugía menor

— Intervenir por la mañana y omitir el desayuno.

— No administrar insulina o hipoglucemiante oralla mañana de la intervención.

— Monitorización de glucemia con determinaciónmediante glucemia capilar cada 2 horas.


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Cirugía mayor

— Medio hospitalario con control permanente yadministración intravenosa de solución de glu-cosa, potasio e insulina.

Gastroenteritis

— No es preciso suspender la administración deinsulina.

— Como mucho disminuir hasta la mitad de ladosis habitual.

— Extremar los controles glucémicos.

4.4.6. Pasos para los primeros días

Consideramos de especial interés que a todo pacien-te diabético tipo 2 que inicia el tratamiento con insu-lina se le garantice una educación diabetológica quedebe ser impartida en las primeras semanas; dosifi-cando para evitar la saturación de conocimientos yevitar que el paciente se agobie y rechace la autorres-ponsabilidad en su control.

Atendiendo a ello, los conceptos mínimos que debeconocer en los primeros días, que debe estar adapta-do a las características individuales, niveles de com-prensión, habilidades y posibilidades sociolaborales delpaciente, pero que debe abarcar:

— Concepto de diabetes: básico y palabras clarasajustadas a su nivel intelectual.


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— Alimentación: garantizar las tomas de seis comi-das si está con insulina, negociando con elpaciente el contenido de las mismas para asígarantizar que contengan los HC requeridos.

— Glucemia capilar: técnica de determinación deglucemia capilar y su registro en un diario.

— Hipoglucemia: identificar horarios de mayorriesgo de hipoglucemias y qué se debe hacer enesos casos.

— Si comienza con insulina: técnicas de auto-inyección.

— Técnicas de inyección.

— Tipo de insulinas. Glucagón.

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Descompensaciones agudas en DM2


HIPOGLUCEMIA

La hipoglucemia, considerada como una disminu-ción de la tasa de glucosa en sangre venosa por deba-jo de 60 mg/dl o capilar por debajo de 50 mg/dl, es lacomplicación aguda más frecuente en el tratamientode la diabetes mellitus, ya sea con antidiabéticos ora-les o insulina, y especialmente en este último caso. Estadefinición, aun siendo útil, es poco práctica, ya quepuede existir clínica evidente de hipoglucemia concifras mayores de las descritas y a su vez, valores infe-riores al límite definido en pacientes totalmente asin-tomáticos. A pesar de la frecuencia, en la mayoría delos casos se trata de un proceso leve que se puede resol-ver con facilidad, una vez informado, el propio pacien-te o sus familiares o cuidadores más cercanos.

Ante la posibilidad de hipoglucemia y para evitar laaparición de lesiones cerebrovasculares y/o cardíacasfundamentalmente, existen unos mecanismos contra-rreguladores de tipo hormonal dirigidos a prevenir suaparición. Por un lado, cuando aparece la hipogluce-mia, se produce una disminución de la secreción deinsulina y a su vez se activan, en primera instancia, glu-

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cacón y adrenalina, y, de forma paulatina, cortisol y hor-mona de crecimiento, con efecto contrario a la accióninsulínica. El glucagón aumenta la glucemia, estimu-lando la glucogenolisis y gluconeogénesis hepáticas.Las catecolaminas inhiben la secreción de insulina yestimulan la gluconeogénesis, la glucogenolisis y la lipoy proteolisis, provocando una elevación de los nivelescirculantes de glucosa. Otras, como el cortisol y la hor-mona de crecimiento, actúan como antagonistas de lainsulina y activadores de la gluconeogénesis hepática.En sujetos no diabéticos existe una respuesta a la baja-da de glucemia con la secreción de glucagón y adrena-lina que consigue una rápida recuperación de la mis-ma. Cuando se trata de sujetos diabéticos, la respuestase encuentra retardada en función de los años de evo-lución de la misma, siendo más lenta cuantos más añoslleve la enfermedad de evolución.

La hipoglucemia presenta una recurrencia distin-ta según se trate de pacientes con terapia insulínica otratados con antidiabéticos orales. En el primer caso,suele ser infrecuente la recurrencia, no siendo nece-saria la observación cautelar en espera de su apari-ción, pero sí se debe reducir la dosis de insulina posterioral episodio de hipoglucemia en un 20–30% y a vecescorregir la pauta de tratamiento. Cuando la hipoglu-cemia es secundaria al tratamiento con antidiabéti-cos orales, el paciente debe permanecer en observa-ción realizando controles frecuentes de glucemia capilaral menos durante las 24–48 horas posteriores al epi-sodio hipoglucémico, teniendo presente que la inci-


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dencia de episodios es distinta según el antidiabéticooral que se prescriba.

Causas

Aunque existen factores predisponentes, como laedad avanzada y la insuficiencia renal, en la mayoríade los casos, la aparición de hipoglucemia está rela-cionada con un desequilibrio entre el aporte y consu-mo de los hidratos de carbono. Así, son causa frecuentede hipoglucemia: la omisión o retraso en las comidas,no tomar los suplementos recomendados entre lascomidas principales, aumento en el ejercicio físico habi-tual y errores en la dosis de insulina y/o en las dosis deantidiabéticos orales. Otras causas posibles serían laexcesiva ingesta de alcohol, los déficit endocrinológi-cos asociados (enfermedad de Addison, hipotiroidis-mo), interacciones farmacológicas, etc. (tabla 1).

Síntomas de sospecha

Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemiasuelen ser de dos tipos: síntomas adrenérgicos y coli-nérgicos que provocan palpitaciones, temblores, taqui-cardia, palidez, sudoración y náuseas, y síntomas neu-roglucopénicos que producen cefalea, confusión, faltade concentración, mareo, alteraciones visuales, difi-cultad para hablar, comportamiento anormal y si elcuadro progresa sin control, puede aparecer hipoto-nía, somnolencia y pérdida de la conciencia.

La aparición de agitación nocturna, pesadillas ycefalea matutina, hace sospechar la presencia de hipo-


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glucemia nocturna sobre todo en pacientes someti-dos a tratamiento insulínico debido habitualmente adosis excesivas. Ante esta situación se debe recomen-dar el autoanálisis de sangre capilar en la madrugada.

Tratamiento

Consistirá en la rápida corrección de la hipoglucemiay la valoración de los factores desencadenantes parapoder modificar las circunstancias que hayan favoreci-do su aparición. La actuación dependerá de la situacióndel grado de conciencia; así, si el paciente está cons-ciente, aportar, vía oral, hidratos de carbono de absor-ción rápida en forma líquida (150 ml de zumo de naran-ja o resfresco de cola o agua azucarada) o 2-3


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Tabla 1. Factores predisponentes y causas de hipoglucemia

Factores predisponentes CausasEdad avanzada Omisión o retraso en las comidasInsuficiencia renal No tomar suplemento entre comidas

principalesInsuficiencia hepática Aumento del ejercicio físico habitual

Error en dosis o administración de insulinaError en dosis de antidiabéticos oralesOtras:

Ingesta de alcohol excesivaDéficits endocrinológicos(Addison, hipotiroidismo, etc.)Interacciones farmacológicas (salicilatos, sulfamidas, betabloqueantes)LipohipertrofiaTumores poductores de insulina


comprimidos de 5 g de glucosa sobre todo si el pacien-te está tomando inhibidores de alfa glucosidasa queretrasan la absorción de los disacáridos. Si no se corrigeen 10 minutos, repetir la misma cantidad de hidratosde carbono. Ante un paciente inconsciente, administrar20-30 ml de solución de glucosa al 50% (Glucosmóm®)vía intravenosa lenta, cada 10 minutos hasta que la recu-peración del paciente permita que coma por sí mismo.Como alternativa ambulatoria y siempre que no existacontraindicación, se podrá administrar glucagón 1mg,iv o sc, incluso por parte de los cuidadores mientras acu-den los servicios sanitarios. La detección y correcciónde los factores desencadenantes, así como la educacióndiabetológica del paciente y sus cuidadores o familiaresen la práctica de los autocontroles necesarios, es la mejormanera para prevenir la aparición de hipoglucemia.

HIPERGLUCEMIAS

Son varios los factores capaces de alterar el con-trol de la diabetes tipo 2, provocando una elevaciónanormal de la glucemia, es decir, hiperglucemia que,de no ser controlada, podría desencadenar cetoacido-sis o hiperglucemia hiperosmolar llegando incluso al


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Tabla 2. Criterios de derivación hospitalariaen caso de hipoglucemia

Criterios de derivación hospitalaria• Hipoglucemias secundarias a sulfonilureas de vida media larga, sobre todo

en pacientes mayores• Hipoglucemias por ingesta alcohólica• Hipoglucemias graves que no responden a medidas habituales


coma. El mecanismo básico de estos desórdenes es lareducción de la acción de la insulina circulante unidoa una elevación concomitante de las hormonas con-trarreguladoras, como glucagón, catecolaminas, cor-tisol y hormona de crecimiento. Estas alteracionesproducen un aumento de producción de glucosahepática que conlleva a la hiperglucemia y a su vezcambios en la osmolaridad del espacio extracelular.

Causas

La causa más frecuente, a parte de la omisión uolvido de la medicación y las transgresiones dietéti-cas, es la aparición de infecciones intercurrentes. Otrascausas precipitantes pueden ser el abuso de alcohol,accidentes cerebrovascualres, infarto de miocardio,pancreatitis, traumas y fármacos (tabla 3).

Síntomas de sospecha

La aparición de sed intensa, boca seca y pastosa,continuas ganas de orinar, cansancio y somnolencia,vómitos, visión borrosa y cansada, y dificultad respi-ratoria hacen sospechar la existencia de hipergluce-mia.

Prevención

La educación del paciente y sus cuidadores es lamedida fundamental para prevenir la descompensa-ción. Un buen autoanálisis permite el control precozde la situación y evita las complicaciones y, en muchos


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casos, los ingresos. Ante la aparición de una enferme-dad intercurrente, el paciente debe realizarse deter-minación de glucemia capilar y cetonurias, contac-tando con el equipo médico que le atiende para valorarla situación.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Se trata de una complicación hiperglucémica agu-da que puede aparecer en diabetes tipo 2, aunque sumayor incidencia se da en la tipo 1. En todo pacientediabético conocido que presenta náuseas o vómitos,dolor abdominal, depresión del sistema nervioso cen-tral, dificultad respiratoria con una glucemia mayorde 250 mg/dl sin causa que lo explique, debe sospe-


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Tabla 3. Factores asociados al comahiperosmolar no cetónico

Factores predisponentes• Edad mayor de 60 años• Diabetes tipo 2 ignorada o con deficiente control• Deterioro físico o mental• Pacientes que viven solos o en residencias

Factores desencadenantes• Infecciones• Abandono del tratamiento• Enfermedades cardiovasculares: IAM. ACV• Agravamiento de insuficiencia renal crónica• Fármacos: sedantes, anticonvulsivantes, diuréticos tiazídicos y de asa,

corticoides• Alimentación inadecuada• Situaciones de estrés agudo• Otras: neoplasias, pancreatitis, Cushing, hipertotiodismo...


charse una cetoacidosis que se puede confirmar con laaparición de cuerpos cetónicos en orina mediante ladeterminación con tira reactiva. La presencia de cetoa-cidosis es criterio de derivación hospitalaria.

Puede ocurrir que en el contexto de una diabetestipo 2 y coincidiendo con una enfermedad intercu-rrente aparezca una elevación importante de la gluce-mia sin acompañarse de los signos y síntomas típicos dela cetoacidosis, por lo que es necesario instruir al pacien-te y sus cuidadores para que, en caso de enfermedad,realicen determinaciones de glucemia y cetonuria, advir-tiendo la necesidad de contactar con su médico o enfer-mera ante la aparición de vómitos o alteración de con-ciencia o glucemias superiores a 250 mg/dl.

Tratamiento

Primer objetivo del tratamiento no farmacológicoes la reposición de líquidos que asegure la hidratación(2–3 litros diarios) y el aporte de hidratos de carbono(100–150 g/día), así como la prescripción de antitér-micos en caso de fiebre.

El tratamiento farmacológico consiste en la admi-nistración de suplementos de insulina rápida. En pacien-tes tratados con insulina se debe mantener el trata-miento y añadir un suplemento de insulina rápida antesde las tres comidas, siendo cada suplemento de un 20%de la dosis total diaria. Cuando la cetonuria sea nega-tiva, si persiste la hiperglucemia, los suplementos serándel 10%. En caso de pacientes tratados con dieta y otros


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fármacos, se debe mantener el mismo tratamiento ydar suplementos de 4-6 UI de insulina rápida antes decada una de las tres comidas principales.

COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

Complicación hiperglucémica aguda más frecuen-te de la diabetes tipo 2, que se desencadena en la mayo-ría de los casos por una infección, aunque existen otrosfactores predisponentes y desencadenantes que se resu-men en la tabla 3. Aparece en pacientes mayores de 60años con diabetes leve e incluso ignorada hasta en un35%. La pérdida de agua corporal y el aumento del sodio,junto con la ausencia de cuerpos cetónicos debido auna cierta reserva de insulina de estos pacientes, son lasprincipales características del proceso.

Clínicamente se presenta de forma insidiosa, sedebe sospechar ante un paciente anciano que pre-senta un deterioro agudo o subagudo de la concien-cia con cuadro de deshidratación, distermia, anorexiay vómitos. Los criterios diagnósticos son la presencia dehiperglucemia mayor de 600 mg/dl con una osmola-ridad plasmática superior a 320 mosm/l. Es una com-plicación grave que supone criterio de derivación hos-pitalaria inmediata, ya que puede desencadenar lamuerte en un 20–40% de los casos.

Tratamiento

Consiste en rehidratación y corrección del dese-quilibrio metabólico, tratando los factores desenca-denantes.


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La educación del paciente y sus cuidadores res-pecto a la necesidad de mantener hidratación sufi-ciente durante los procesos intercurrentes, así comola determinación frecuente de la glucemia capilar ycetonurias, contactando con el médico en caso dedeterioro de conciencia o cuando la glucemia encon-trada sea superior a 350 mg/ml, son las mejores medi-das preventivas ante esta complicación.

El tratamiento de elección consiste en la adminis-tración de insulina rápida en infusión continua intra-venosa, aplicando dosis de 0,1 UI/kg/hora, intentan-do conseguir una disminución de 50 mg / dl de glucosa,sobre el valor inicial en la primera hora, cuando el valoralcanza 300 mg/dl se puede reducir la infusión de insu-lina a 3-6 UI/hora, añadiendo dextrosa al 5–10% hastacorregir la osmolaridad.


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Tabla 4. Criterios de derivación hospitalaria en caso de hiperglucemia. Tomado de la Guía Gedaps 2000

Criterios de derivación en hiperglucemia aguda• Glucemia > 500 mg/dl o cetonuria intensa (más de 2 +)• Vómitos incoercibles o imposibilidad para garantizar la ingesta• Presencia de cetonurias más de 24 horas• Alteración de la respiración o del comportamiento o nivel de conciencia• Deshidratación• Imposibilidad para aplicar la pauta terapéutica prescrita• Falta de mejoría en 12-24 horas


ACIDOSIS LÁCTICA

Es una complicación grave asociada al tratamien-to con biguanidas, sobre todo en pacientes ancianos yen presencia de insuficiencia renal. Puede tambiénestar asociada a la cetoacidosis o a la hiperglucemiahiperosmolar no cetósica como consecuencia de laexistencia concomitante de hipoxia tisular.

Aparece de forma brusca con grave deterioro delestado general, hipotensión, taquipnea, hipoventila-ción, obnubilación y coma. Debe derivarse el pacien-te al hospital para su monitorización.

Esta complicación puede ser obviada si se respe-tan las contraindicaciones de las biguanidas, insufi-ciencia renal, hepática o cardiorrespiratoria.


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Prevención y diagnóstico precozde las complicaciones crónicas

de la Diabetes tipo 2


MACROANGIOPATÍA DIABÉTICA

Representa la forma de afectación arterioescleró-tica de los vasos de mediano y gran calibre que, en elcaso del paciente con diabetes tipo 2, aparece de mane-ra más precoz que en la población general, afectandopor igual a ambos sexos y con una evolución más agre-siva, lo que le confiere un peor pronóstico. La morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes diabéticos estres veces superior a los sujetos con normoglucemia,incrementándose de forma exponencial si coexiste conotros factores de riesgo. Las causas principales queprovocan la muerte en el diabético son en un 58% porenfermedad cardiovascular, y en un 12% por accidentecerebrovascular.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedadmacrovascular van a depender del territorio en el quese localice la placa de ateroma, siendo los más fre-cuentes las arterias coronarias, los troncos supraaór-ticos y las arterias de miembros inferiores.

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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

La vasculopatía coronaria representa la principalcausa de muerte en pacientes con diabetes y se asociaa un riesgo de entre 2 y 5 veces de mayor tasa de mor-talidad. Según el estudio UKPDS, el 16% de los varo-nes y el 23% de las mujeres presentaban alteracioneselectrocardiográficas sugestivas de cardiopatía isqué-mica. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:angor, con formas de presentación frecuentementeatípicas; cardiopatía isquémica silente, la mayoría delas veces de descubrimiento casual al realizar un elec-trocardiograma de control, en una prueba de esfuer-zo o en monitorización con Holter, e infarto agudo demiocardio, con una incidencia tres veces superior alno diabético, induciendo un mayor riesgo de shockcardiogénico y muerte súbita.

El diagnóstico se basa en una anamnesis dirigidaante dolor torácico o disnea, así como la realizaciónde las pruebas complementarias de ECG, valorando lamonitorización con Holter o prueba de esfuerzo si fue-se necesario. Los controles electrocardiográficos serecomiendan anualmente.

La prevención y tratamiento deben englobar medi-das destinadas a ralentizar la formación de la placa deateroma, así se procederá al abandono del tabaco, con-trol de la obesidad, buen control glucémico con HbA1cpor debajo del 7% y cifras de tensión arterial meno-res de 130/80 mmHg. Tratamiento de la dislipemiaintentando conseguir cifras de LDL colesterol inferio-


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res a 100 mg/dl. La realización de ejercicio físico regu-larmente, la administración de ácido acetilsalicílico adosis medias de 200 mg/día y la utilización de un beta-bloqueante tras un episodio de infarto, son medidasque conducen a la disminución del riesgo de mortali-dad en este tipo de pacientes.

La insuficiencia cardíaca es otra complicación cin-co veces más frecuente en pacientes con diabetes, ysi bien, su mecanismo etiopatogénico no está todavíamuy claro, podría estar relacionado con una miocar-diopatía diabética.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Según el estudio Framingham, el accidente cere-brovascular, ya sea ictus o ataque isquémico transito-rio, es un proceso que afecta tres veces más a los dia-béticos, provocando una situación grave con elevadamortalidad precoz, una alta incidencia y frecuentesrecaídas.

La anamnesis dirigida junto con una buena explo-ración clínica en la que no deben faltar la palpaciónde pulsos carotídeos y auscultación de soplos, será útilen el diagnóstico y tratamiento para evitar las posi-bles recaídas.

ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA

La enfermedad vascular periférica afecta al 20%de los diabéticos tipo 2, aunque no en todos los casospresenta sintomatología, pudiendo ir asociada a otras

Prevención y diagnóstico precoz de las complicaciones…

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formas de macroangiopatía y un mayor riesgo deamputaciones. Las manifestaciones clínicas de la isque-mia crónica de los miembros inferiores puede evolu-cionar desde la claudicación intermitente, considera-da grave cuando aparece tras recorrer 150 metros sobreun terreno llano y a paso normal, al dolor en reposo, quesuele comenzar en el primer dedo del pie y extender-se al área plantar, y a la gangrena seca, que precisa unaintervención rápida para evitar la infección de la zonaulcerada que, de ser así, suele presenta una mala evo-lución llegando en algunos casos a precisar la ampu-tación.

Es preciso un interrogatorio dirigido a detectarclaudicación intermitente o dolor en reposo, inspecciónminuciosa de los pies, palpación de pulsos pedios ytibiales posteriores, así como la realización de pruebascomplementarias como Doppler en ausencia de pulsoso presencia de soplos.

PIE DIABÉTICO

Las lesiones que aparecen en el pie diabético sedeben a la neuropatía y a la isquemia sobre las queactúa la infección o el traumatismo para provocar laulceración.

Aparecen en la parte distal de los dedos o en la zonaplantar de la cabeza de los metatarsianos. En la explo-ración se puede detectar frialdad cutánea, palidez y dolorque empeora con la elevación de la extremidad si el com-ponente etiológico es fundamentalmente isquémico,


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pero si el que predomina es neuropático, el pie estarácaliente, insensible y a veces con subedema.

La prevención y control de los pacientes de riesgoson la base de los cuidados que han de realizarse en lospacientes diabéticos. Varones, de edad avanzada, condiabetes tipo 2 de más de 10 años de evolución, con malcontrol metabólico, fumadores, a veces con retinopatíay nefropatía concomitantes, constituyen los principalesfactores de riesgo para presentar un pie diabético. Lasalteraciones biomecánicas (callosidades, hallus valgus),higiene deficiente, aislamiento y bajo estatus social, favo-recen el riesgo de aparición de úlceras e infecciones enlos pies.

El diagnóstico se basa en la inspección, en busca dedeformidades o lesiones, valorando el grado de cuidadoque el paciente tiene de sus pies, palpación, especial-mente de pulsos, temperatura y presencia de edema. Esimportante la exploración de reflejo osteotendinoso aquí-leo, así como la valoración del estado de las sensibilida-des vibratoria, a la presión y táctil, utilizando un diapa-són de 128 Hz y el monofilamento de 5,07. La falta depercepción táctil y de presión detecta el riesgo de futu-ras lesiones plantares. Existe evidencia de que la inspec-ción del pie y la exploración con monofilamento 5,07son métodos eficientes en la detección del riesgo delesiones, por tanto, es inexcusable la exploración de lospies de todos los pacientes diabéticos en el momento desu diagnóstico y de forma periódica al menos una vez alaño, debiendo realizarla cada 3 ó 6 meses si existen fac-tores de riesgo. A este respecto, es muy útil el protocolo


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de detección y prevención del pie diabético promulga-do por GEDAPS reproducido en la tabla 1.


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Tabla 1. Protocolo de detección y prevención del piediabético

(Tomado de la Guía GEDAPS 2000)

Categoría Intervenciones de riesgo MF 5.07 Deformidad Lesiones escalonadas1 Sensible NO NO Objetivo: higiene

adecuadaCesar hábito tabáquicoControl y exploraciones:1 visita/año

Educación: higiene, calzado, cuidados generales

2 Insensible NO NO Objetivo: autoinspección y autocuidado

Control y exploración:2 visitas/año

Educación: enseñar y revisar técnica de autoinspección

3 Insensible SÍ NO Objetivo: utilización de calzado adecuado

Control y exploración: 3 visitas/año

EducaciónDerivar podólogo y cirujano vascular

4 Insensible SÍ SÍ Objetivo: evitar la aparición de nuevas úlceras

Control y exploración:4 visitas/año (mínimo)

EducaciónDerivar Unidad Pie Diabético (si existe)

Si existe arteriopatía periférica, se ubicará en la categoría inmediata superior.


El tratamiento varía en función del estado evolu-tivo de las lesiones del pie que clasificaremos siguien-do la propuesta utilizada por Wagner en cinco grados:

— Grado 0 o pie de alto riesgo: existe hiperquera-tosis, fisuras, ampollas, hallus valgus.

— Grado 1: úlcera superficial (típica en la cabezadel primer metatarsiano).

— Grado 2: úlcera profunda, pero sin celulitis uosteitis.

— Grado 3: úlcera profunda con absceso u osteitis.

— Grado 4: gangrena localizada.

— Grado 5: gangrena extensa.

En el pie de alto riesgo o grado 0 se procederá a lacorrección de los factores de riesgo, potenciando laeducación sanitaria para el autocuidado. Vaselina sali-cilada en la hiperqueratosis, exeresis de las callosida-des, antisépticos suaves en la ampollas, rodetes de pro-tección si existieran fisuras y vacunación antitetánica.Ante la existencia de deformidades óseas, se debe rea-lizar valoración ortopédica.

Las ulceraciones de grado 1 y 2 precisan desbrida-miento amplio y cultivo del fondo de la úlcera, usan-do antibiótico según antibiograma, de manera empí-rica se puede iniciar tratamiento con amoxicilina-ácidoclavulánico añadiendo ciprofloxacino en caso de úlce-ra profunda. Es recomendable reposo en cama con piealzado y curas tópicas diarias. En ulceraciones grado


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3 y 4, o sospecha de úlcera de más de cuatro semanasde evolución, es necesario derivar al paciente al hos-pital, que reviste carácter urgente ante la sospecha deinfección por gérmenes anaerobios. Grado 5 requiereremisión urgente al hospital.

MICROANGIOPATÍA DIABÉTICA

Retinopatía diabética

La retinopatía diabética es la causa más frecuen-te de nuevos casos de ceguera en adultos entre 20 y74 años. Así el 86% de la ceguera que aparece enjóvenes y aproximadamente la tercera parte de lasafecciones retinianas importantes en adultos demediana edad, puede ser atribuida a retinopatía dia-bética. Es la microangiopatía que afecta al 20% delos diabéticos tipo 2 en el momento de su diagnós-tico, ya que muchas veces cursa de forma asintomá-tica hasta que se agravan las lesiones; no obstante, elriesgo de retinopatía que hace peligrar la visión,aumenta de acuerdo con el tiempo de evolución dela diabetes y el grado de control glucémico. Según elWisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retino-pathy (WESDR), la prevalencia de retinopatía rela-cionada con los años de evolución de la diabetes seríade un 8% a los 3 años, del 25% a los 5, y del 60% alos 10, pudiendo alcanzar el 80% a los 15 años. Portanto, la hiperglucemia parece desempeñar un papelmuy importante que se agrava si coexiste con eleva-ciones de la tensión arterial y/o tabaquismo, provo-


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cando una mayor propensión al edema macular y ala retinopatía proliferativa.

Clasificación

Existen distintas formas de retinopatía que progre-san desde anormalidades no proliferativas leves, carac-terizadas por incremento de la permeabilidad vascu-lar, retinopatía no proliferativa moderada o severa,caracterizada por microhemorragias y edema, hastaretinopatía proliferativa, en la que resalta la neofor-mación vascular, pudiendo producir desprendimientode retina y glaucoma. El edema macular puede estarpresente en todos los estadios de la retinopatía (tabla 2).

Prevención

El buen control metabólico es clave para prevenirla aparición y progresión de esta complicación. El aná-lisis epidemiológico del U.K. Prospective Diabetes Study(UKPDS) demuestra la relación existente entre riesgode complicaciones microvascualres y glucemia, inclu-so que el descenso de un punto en los valores de lahemoglobina glicosilada implica una disminución deun 35% en el riesgo de complicaciones microvascu-lares.

Dado que la hipertensión arterial asociada a ladiabetes condiciona una más severa y rápida evolu-ción de la retinopatía, es necesario el control de latensión arterial. Asimismo se recomienda la desha-bituación del tabaquismo, ya que también empeora


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Tabla 2: Clasificación y tipos de la retinopatía diabética.Modificada de la utilizada en el

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

Retinopatía diabética no proliferativaLeve Microaneurismas y/o microhemorragias leves asociados o

no a exudados duros o nódulos algodonososModerada Microaneurismas o microhemorragias moderados en los 4

cuadrantes (o severos en 1-3 cuadrantes), arrosariamientovenoso en 1 cuadrante o anormalidades microvascularesintrarretinianas (IRMAs) en 1-4 cuadrantes

Grave Retinopatía moderada asociada a alguno de estos treselementos (regla 4-2-1):• Microaneurismas o microhemorragias en los 4

cuadrantes• Arrosariamiento venoso al menos en 2 cuadrantes• IRMAs extensos en 1 cuadrante

Muy grave Retinopatía moderada asociada a dos o tres elementos dela regla 4-2-1

Retinopatía diabética proliferativaSin características Retinopatía con 2 o menos factores de riesgo:de alto riesgo • Presencia de neovasos(Sin CAR) • Neovascularización en la cabeza del n. óptico o en sus

inmediaciones• Extensión de las áreas de neovascularización papilares• Presencia de hemorragias prerretinianas

Con características Retinopatía con 3 o más de los factores de riesgode alto riesgo(Con CAR)Avanzada Hemorragias vítreas densas y membranas retinovítreas.

Desprendimiento de retinaGlaucoma neovascularPtisis bulbi (atrofia progresiva del globo ocular)

La maculopatía puede aparecer en cualquier estadio de la retinopatía


las lesiones retinianas. El protocolo de detección pasapor la consulta a oftalmología, en la que se incluirá,además de la exploración de fondo de ojo, median-te oftalmoscopia con dilatación pupilar, fotografíade retina o angiografía fluoresceínica, un estudio dela agudeza visual y una tonometría. La necesidad deterapia preventiva con AAS en pacientes diabéticos conenfermedad macrovascular, no previene la apariciónde retinopatía, pero tampoco incrementa el riesgode hemorragia.

La duración de la diabetes es el mejor predictor deldesarrollo y progresión de la retinopatía diabética.

La frecuencia de las exploraciones para el cribadode la retinopatía diabética sería la siguiente:

— En el momento del diagnóstico de la diabetestipo 2.

— Anualmente si no existen lesiones o sólo existeretinopatía no proliferativa leve.

— Cada 4-6 meses en el resto de las no prolifera-tivas y edema macular.

— Cada 3 meses en retinopatía proliferativa y emba-razo.

Tratamiento

Fotocoagulación con láser térmico.

En el momento actual es el único tratamiento efi-caz de la retinopatía diabética. Los parámetros de uti-


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lización del láser son diferentes según se necesite tra-tar un edema macular o una retinopatía proliferante.El edema macular se trata con fotocoagulación focalde las lesiones, y la neovascularización suele requerirfotocoagulación panretiniana.

Vitrectomía

Aunque se trata de una técnica quirúrgica com-pleja de alto riesgo, resulta útil para el tratamiento deciertas complicaciones, como la hemorragia vítrea,edema macular, que no responde a la fotocoagulacióncon láser, o en el glaucoma neovascular.

NEFROPATÍA DIABÉTICA

La nefropatía diabética supone la afectación de lamicrocirculación renal en un paciente diabético, conproteinuria superior a 300 mg/día en ausencia de otrapatología renal. Esta pérdida de proteínas es progresivay va acompañada de hipertensión arterial y deterioroprogresivo de la función renal. Se calcula que el 15–25%de los pacientes diabéticos tipo 2 desarrollarán a lolargo de su evolución una nefropatía; no obstante, apro-ximadamente un tercio de éstos puede presentar pro-teinuria no debida a nefropatía diabética. Actualmentese considera que esta complicación es la primera cau-sa de insuficiencia renal crónica terminal y motivo deentrada en programas de diálisis y/o trasplante.

El diagnóstico se basa en la valoración de microal-buminuria, proteinuria, valor de creatinina plasmáti-


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ca y cociente albúmina/creatinina medido en orina. Laaparición de microalbuminuria es un buen predictorde nefropatía, debiendo excluir otras causas respon-sables del aumento transitorio de la excreción de albú-mina en orina, como son la descompensación agudade la diabetes, infección urinaria, ejercicio físico inten-so, dieta hiperprotéica, insuficiencia cardíaca. Por otraparte, está confirmado que la hipertensión arterial tie-ne una relación muy importante con la aparición demicroalbuminuria en pacientes diabéticos, siendo suefecto independiente de la edad, sexo, duración de ladiabetes, índice de masa corporal y niveles de gluco-sa plasmática. El método de recogida de orina es impor-tante, puesto que puede afectar a la cantidad de albú-mina excretada; así, durante el día la excreción urinariade albúmina es superior a la de la noche, incluso elejercicio previo a la recogida puede alterar los resul-tados. Un buen método de elección es la determinaciónde la concentración de albúmina en la orina de la pri-mera micción matinal, pero, sin duda, el método con-siderado como gold standar es la determinación enorina de 24 horas; sin embargo, estudios recientesdemuestran que la correlación con el cociente entrealbúmina y creatinina en una muestra de orina matu-tina es muy buena, siendo esta última determinaciónde mayor sencillez para la realización por parte delpaciente. A partir de los resultados obtenidos, se cla-sifica en varios estadios, como muestra la tabla 3.

Para la confirmación diagnóstica se precisa positi-vidad de la prueba en 2 ó 3 muestras de días diferentes


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en un período de 3 a 6 meses. La determinación seria-da de microalbuminuria debe practicarse rutinariamentedesde el momento del diagnóstico de la diabetes, así enla declaración de S. Vicent se recomienda el cribadoanual de la microalbuminuria en pacientes con diabe-tes tipo 2 con muestras de orina de primera hora de lamañana, confirmando los casos positivos mediantedeterminación en orina de 12 a 24 horas. En pacientesmayores de 70 años es raro que desarrollen una nefro-patía, incluso en este caso la progresión es muy lenta yno evoluciona normalmente a estadios avanzados.

Prevención y tratamiento

La prevención debe ir dirigida a actuar sobre:

— Control de los niveles glucémicos. La HbA1c < 7%disminuye en un 33% la aparición de microal-buminuria (UKPDS).

— Dieta baja en sodio y moderada en potasio, asícomo un control de la tensión arterial en cifraspor debajo de 130/80 mmHg. disminuyen en un29% el riesgo de progresión de albuminuria.


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Tabla 3. Definición de las alteracionesen al excreción de albúmina. (ADA)

Muestra a Orina de 24 horas Albúmina/ intervalo conocido

(mg/24 horas) Creatinina (mg/g) (mg/min)Normal < 30 < 30 < 20Microalbuminuria 30 –299 30 –299 20 –199Albuminuria clínica ≥ 300 ≥ 300 ≥ 200


— Un buen programa dietético y de ejercicio físicoencaminado a conseguir un índice de masa cor-poral (IMC) por debajo del 30%, así como el cesedel hábito tabáquico y el mantenimiento de cifrasde LDL-colesterol < de 100 mg/dl, es muy impor-tante en la prevención de la microalbuminuria.

Otras medidas que se pueden emplear son: evitarfármacos nefrotóxicos, tratamiento eficaz de las bac-teriurias asintomáticas y restricción de proteínas deorigen animal a menos de 0,6 g/kg/día. Es interesanteresaltar el beneficio que reporta el tratamiento conIECAs o ARAII al reducir la microalbuminuria en pacien-tes diabéticos con o sin hipertensión arterial (estudioscomo HOPE, MICROHOPE, IRMA II, LIIFE, etc.), inclusoalgunos datos recientes indican que la asociación deIECA y ARA II podría tener un efecto importante en lareducción de la excreción urinaria de albúmina.

NEUROPATÍA DIABÉTICA

Es la complicación crónica más frecuente en la dia-betes mellitus y la mayoría de los pacientes la pade-cen de forma subclínica. La neuropatía diabética es unestadio clínico en el que el paciente se queja de dolo-res o parestesias en las extremidades o muestra défi-cit neurológicos, pudiendo afectar a cualquier partedel sistema nervioso, salvo el sistema nervioso central,siendo más frecuente en nervios periféricos y raícesposteriores. Hasta un 60% de los pacientes diabéticospueden presentar a lo largo de su vida alguna afecta-


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ción de tipo neuropático. En España la prevalenciaalcanza un 24% en la diabetes tipo 2.

La causa es desconocida, si bien existen hipótesisetiopatogénicas que implican mecanismos metabóli-cos, isquémicos e inmunológicos.

Su detección tiene importancia no sólo por la posi-bilidad de tratamiento de sus manifestaciones clíni-cas, sino por la identificación de los pacientes conmayor riesgo de presentar un pie diabético u otrascomplicaciones graves, como hipotensión ortostáti-ca, infarto silente, etc.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo son el tiempo deduración de la diabetes, el mal control glucémico, laedad avanzada, la macroangiopatía asociada, tabaco,alcohol, hipertensión arterial e hipercolesterolemia.

Formas clínicas

1. Neuropatías somáticas

a) Mononeuropatía

Es generalmente de aparición brusca, afecta a unnervio y tiene tendencia a la resolución espontáneaentre 3 y 4 meses. Las localizaciones típicas son: el atra-pamiento del nervio cubital, mediano y femorocutá-neo, causando dolor en forma de parestesias. Puedeafectar a los pares craneales, siendo más frecuentes elIII, IV y VI.


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b) Polineuropatía distal simétrica

Es la más frecuente puede estar presente en elmomento del diagnóstico. Provoca afectación mixta sen-sitivo-motora en nervios periféricos con predominio sen-sitivo, distal y simétrico con parestesias en calcetín oguante y dolor nocturno que mejora con la bipedestacióny al caminar, diferenciándose así del dolor isquémico.

Existen dos formas clínicas de presentación:

— Hiperalgésicas: afectan a fibras de pequeño cali-bre provocando dolor intenso, alteración de lasensibilidad termoalgésica conservando la sen-sibilidad profunda y reflejos osteotendinosos.

— Pseudotabéticas: afectación de fibras gruesas,presentando pérdida de la sensibilidad profun-da con ataxia y arreflexia. Son las formas quemás favorecen la artropatía de Charcot y las for-mas más graves de pie diabético.

c) Neuropatía proximal o amiotrofia diabética

Cuadro de dolor intenso en cara anterior del mus-lo, atrofia y paresia del cuádriceps y psoas, conser-vando la sensibilidad que afecta a pacientes con dia-betes mal controlada y mayores de 60 años, aunquegrave es poco frecuente. Existe una forma de clínicainsidiosa, bilateral y asociada a polineuropatía difusa.

2. Neuropatías autonómicas

Se trata de una afectación de cualquier órgano coninervación simpática y parasimpática que alcanza al


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20–40% de los enfermos diabéticos tipo 2, si bien susmanifestaciones clínicas, representadas por síntomasgastrointestinales, genitourinarios, cardiovasculares ysudoríparos, no pasan del 20% de los afectados. Engeneral, si exceptuamos la diarrea y la impotenciasexual, su pronóstico es muy malo, ya que casi la mitadde los pacientes fallecen entre los 2 y 5 años siguien-tes al diagnóstico, siendo los principales factores deriesgo, en estas formas de presentación, el mal con-trol metabólico y el tiempo de evolución.

a) Neuropatía autonómica cardiovascular

Producida por una alteración en la inervación car-díaca secundaria a la diabetes, esta neuropatía estáasociada a un aumento de muerte súbita, arrítmia eisquemia miocárdica silente. Los métodos de evalua-ción diagnóstica se basan en el estudio de los reflejoscardiovasculares, que no deben practicarse en pacien-tes mayores de 70 años o con angor inestable.

Dado que la neuropatía autonómica cardiovascu-lar puede reducir e incluso hacer desaparecer las varia-ciones que de manera fisiológica experimenta la fre-cuencia cardíaca durante la respiración, aumentandoen la inspiración y disminuyendo con la espiración, sedispone de dos tipos de test diagnósticos.

Variación del intervalo R-R’ en la respiración pro-funda, que es el más fiable por su sensibilidad y se rea-liza calculando el cociente entre los intervalos R-R’más largos y los más cortos del trazado electrocardio-gráfico practicado en un paciente mientras realiza 6


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respiraciones profundas, lo que traduce la adaptacióndel ritmo cardíaco al movimiento respiratorio.

La variación del intervalo R-R’ en la prueba de Val-salva es una prueba más especifica. Se realiza con lamisma técnica del test anterior, pero efectuando unaprueba mantenida de Valsalva a una presión de40 mmHg durante 15 segundos. Está contraindicadacuando existe retinopatía proliferativa.

b) Hipotensión ortostática

Ésta se manifestada por mareos, síncope y a vecesmuerte súbita.

c) Gastrointestinal

Produce una afectación motora y secretora del trac-to intestinal. Se pueden presentar de dos formas: una,denominada gastroparesia, caracterizada clínicamentepor sensación de plenitud, ruido intestinal y vómitos, yotra, con diarrea alternada con estreñimiento, dolor abdo-minal y paroxismos nocturnos (enteropatía).

d) Genitourinario

Presenta con tres manifestaciones clínicas: vejiga neu-rógena, eyaculación retrógada y disfunción eréctil, esta últi-ma puede ser una manifestación con componentes psi-coorgánicos.

e) Inestabilidad vasomotora

Produce sudoración facial tras empezar a comer y cri-sis de hiperhidrosis en tronco con anhidrosis en manos ypies.


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f) Hipoglucemia asintomática

Produce la pérdida de la respuesta simpática a lahipoglucemia que impide el reconocimiento de la hipo-glucemia secundaria a tratamientos farmacológicoscon el consiguiente riesgo grave de aparición de epi-sodios neuroglucopénicos.

Una completa anamnesis y exploración cuidadosadirigida a la valoración de la sensibilidad dolorosa,vibratoria y térmica, junto con la exploración de lafuerza muscular y los reflejos osteotendinosos, con-ducirá a la sospecha diagnóstica que se debe comple-tar con exámenes neurofisiológicos y biotensiométri-cos. La exploración de la sensibilidad al monofilamento5,07 identifica el riesgo de aparición de úlceras, pero noes un medio de diagnóstico de la neuropatía.

Prevención y tratamiento

Existe evidencia científica de que un buen con-trol glucémico reduce la aparición de la neuropatía, asícomo su severidad y progresión. Se debe suprimirtotalmente el alcohol y tabaco. En cuanto al alivio deldolor se empleará un tipo de terapia según el tipo dedolor predominante; así, en disestesias se puede em-plear crema de capsaicina 0,025–0,075% cada 6 horas,recurriendo al tratamiento con gabapentina 900–3.600mg/día si los resultados no son satisfactorios. Cuan-do el dolor es de tipo parestésico, se recomienda eluso de amitriptilina a dosis de 25-150 mg/día, recu-rriendo, en caso de fracaso, a carbamacepina o mexi-


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letina (450–675 mg/día). Si el dolor es de tipo muscularcon calambres, se utilizan antiinflamatorios no este-roideos y relajantes musculares recomendando a su vezlimitación del ejercicio físico. En supuesto de neuro-patía autonómica, las medidas terapéuticas serán dis-tintas y específicas, según recoge la tabla 4. Es nece-sario mencionar los resultados discutibles segúndistintos estudios del empleo de inhibidores de laaldosa reductasa que impiden la acumulación de sor-bitol y fructosa. Tambien existen trabajos pendientesde evaluación en terapia con ácido linoleico y neu-rotróficos.


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Tabla 4. Tratamiento de los síntomas de la neuropatíaautonómica diabética.

(Modificada de la guía GEDAPS 2002)

Problema clínico TratamientoSudoración gustativa Evitar alimentos desencadenantes

AnticolinérgicosAntidepresivos tricíclicos

Gastroparesia Fraccionar las ingestasProcinéticos

Diarrea Dieta sin glutenLopramida + procinéticosTetraciclina. Eritromicina. Clonidina

Trastornos vesicales Vaciado vesical frecuente. Maniobra de Credé. Autosondaje. Control de infecciones

Hipoglucemia inadvertida Autoanálisis a diarioImpotencia Prostaglandinas intracavernosas. Sildenafilo.

VerdenafiloHipotensión ortostática Revisar tratamiento asociado. Suplementos de

sal. Medidas posturalesIndometacinaFludrocortisona


BIBLIOGRAFÍA

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Diabetes tipo 2 y embarazo


Departamento de Medicina. Hospital Universitario de Valme (Sevilla)

La diabetes es la condición patológica que conmayor frecuencia complica el embarazo, con influen-cia en el futuro de la mujer y de su hijo. El 0,3–0,5 %de las mujeres en edad fértil son diabéticas. En el 0,3% de todos los embarazos se conoce que la mujer hatenido diabetes previa a la gestación y la diabetesgestacional complica el 6-8 % de los embarazos. Pode-mos encontrar dos situaciones bien diferenciadas: 1.Diabetes pregestacional y 2. Diabetes gestacional.

DIABETES PREGESTACIONAL

Es aquella diabetes conocida previamente a lagestación actual. Puede tratarse de una DM tipo 1,de una DM tipo 2, de una diabetes monogénica (dia-betes tipo MODY) o de una situación de intoleran-cia a la glucosa. En los últimos años hemos podidocomprobar un mayor porcentaje de mujeres queacuden a la consulta preconcepcional con Diabetestipo MODY y tipo 2, así como pacientes con Intole-rancia a la Glucosa y/o Síndrome Metabólico. El retra-so en la edad de la concepción en muchas mujeres,observado en los últimos años, explica, sin duda, estemayor porcentaje.

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Efectos sobre el feto

La hiperglucemia materna produce hiperglucemiafetal, que provoca hiperinsulinismo fetal. La hiperglu-cemia y la hiperinsulinemia pueden producir creci-miento del feto en exceso (macrosomía), muerte fetalintrauterina, distress respiratorio, hiperbilirrubinemiae hipoglucemia neonatal. Aunque la macrosomía esel problema más común, en algunas ocasiones puededetectarse en estadios iniciales de la gestación retra-so de crecimiento intrauterino o el nacimiento de niñospequeños para su edad gestacional. Ello suele sucederfundamentalmente en mujeres con complicacionesvasculares establecidas en el momento del embarazo.La incidencia de malformaciones congénitas estáaumentada cuatro veces en los hijos de madres condiabetes pregestacional, debido al efecto tóxico de lahiperglucemia durante la organogénesis (primerassemanas del embarazo). Se postula una mayor proba-bilidad de desarrollar diabetes mellitus y obesidad enla vida adulta, en los recién nacidos de madres que nohan tenido un adecuado control durante la gestación.

Efectos sobre la madre

A) Sobre el control glucémico: en la primera mitaddel embarazo es frecuente que se presenten hipoglu-cemias por la trasferencia de glucosa de la madre alfeto, por lo que no es infrecuente tener que diminuirlas dosis de insulina en el caso de la diabéticas pre-gestacionales tipo 1 o bien tener en cuenta este hechoal insulinizar a las tipo Mody o tipo 2. En la segunda


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mitad del embarazo aumentan los requerimientos insu-línicos, con tendencia a la hiperglucemia y cetosis enlas tipo 1 y con escasa tendencia a la cetosis en las tipoMody o tipo 2. En el postparto se produce una rápidareducción de los requerimientos insulínicos que precisanuevos ajustes en el tratamiento de las tipo 1 y quepermite volver al tratamiento con antidiabéticos ora-les en algunas pacientes tipo Mody y en las tipo 2.

B) Sobre las complicaciones: el embarazo puede darlugar a un empeoramiento de la retinopatía diabética,sobre todo las formas preproliferativas y proliferativas noconocidas previamente y no tratadas. Las mujeres connefropatía e hipertensión tienen mayor riesgo de pre-eclampsia y de retraso de crecimiento intrauterino. Pue-den dar a luz niños pequeños para su edad gestacional.Se ha descrito una mayor mortalidad entre las mujeresdiabéticas con cardiopatía isquémica, circunstancia queafecta especialmente a las tipo Mody y tipo 2.

C) Sobre la evolución de la gestación: En la mujerdiabética aumenta la frecuencia de polihidramnios,infecciones urinarias, hipertensión arterial y toxemia.Las infecciones urinarias de repetición deben ser evi-tadas con tratamiento farmacológico adecuado, puesconstituyen un factor de mal pronóstico en la evolu-ción de la gestación.

A nivel de Atención Primaria y en las Consultasde Obstetricia y de Endocrinología o MedicinaInterna, nos podemos encontrar tres circunstanciasdistintas:


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Mujer con diabetes o intolerancia a la gluco-sa en edad fértil que desea quedarse embarazada.Es una persona que debe ser controlada de forma inten-siva para obtener un óptimo control glucémico antesde la gestación.

Está indicado un control preconcepcional estrictodesde al menos 6 meses antes de la fecundación. Serecomienda la utilización de un método anticoncep-tivo, que se mantendrá durante 3 a 6 meses y que nodebe suspenderse hasta conseguir el control óptimo.Dentro de este concepto, además de conseguir y man-tener valores de glucemia próximos a la normalidad,debe normalizarse la tensión arterial (si la paciente eshipertensa tratada previamente adaptar su tratamientohipotensor), y si existe retinopatía diabética debe ser tra-tada. Si la paciente realiza tratamiento con estatinasdeben suspenderse estimulando el seguimiento de unadieta equilibrada, ejercicio físico moderado, evitandoel tabaco y la ingesta de bebidas alcohólicas. Se acon-sejará la utilización de ácido fólico al menos 2 mesesantes de la concepción. La gestación está contraindi-cada en las siguientes circunstancias: mal control glu-cémico, retinopatía proliferativa, cardiopatía isqué-mica, nefropatía con deterioro de la función renal, HTAsevera y neuropatía autonómica severa. El control pre-concepcional estricto debe realizarse en el seno de laconsulta preconcepcional que funciona en las unida-des de diabetes y embarazo ubicadas en hospitales detercer nivel o en hospitales comarcales, en los quedicha unidad exista como tal.


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Si la paciente no desea quedarse embarazada esprioritario y urgente establecer un método anticon-ceptivo eficaz .

Mujer con diabetes que acude ya embarazada.Debe ser controlada de forma intensiva con carácterde urgencia. Siempre que sea posible se enviará a lapaciente a la unidad de diabetes y embarazo del hos-pital de referencia. Se debe conseguir el mejor con-trol glucémico posible en el menor tiempo posible.Utilizaremos terapia con múltiples dosis o bomba deinfusión contínua de insulina. Impulsar la práctica deun ejercicio moderado, ajustar la dieta y evitar hábi-tos tóxicos. El médico de Atención Primaria puede enun primer momento dialogar con la paciente, dismi-nuir su miedo o ansiedad ante una circunstancia nue-va para ella, en función de su proximidad y empatía.Puede tranquilizar a la familia, informando, moti-vando, educando. Pero no debe perder ni siquiera unasemana en intentar optimizar el tratamiento insulí-nico. Para ello, están las unidades especializadas endiabetes y embarazo. Si la paciente es hipertensa, sus-tituir los IECA o ARA II por metildopa o calcio-anta-gonistas para mantener la TA < 130/80 mmHg. Lalegislación española contempla la interrupción volun-taria del embarazo en los siguientes casos: nefropa-tía grave con insuficiencia renal, cadiopatía isquémi-ca grave, retinopatía proliferativa, que no respondeal tratamiento o con grave riesgo de afectación macu-lar y sospecha de malformación fetal detectada porecografía y/o aminiocentesis.


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Control después del parto. La misión del médi-co especialista y del médico de Atención Primaria esestablecer lo más precozmente posible un métodoanticonceptivo eficaz, e informar sobre la necesidadde un control preconcepcional estricto, en el caso deque la paciente hubiese quedado embarazada sin pasarpor la consulta preconcepcional. Es importante, asi-mismo, insistir a la paciente sobre los beneficios quepara ella supone continuar con un buen control de suenfermedad. Si la paciente ha utilizado bomba deinfusión continua de insulina y desea mantenerla,facilitarle su utilización. Las pacientes que precisancontinuar con insulina es necesario ajustar su trata-miento a las condiciones del postparto, donde engeneral disminuyen los requerimientos insulínicos. Sise trata de pacientes diabéticas tipo Mody o tipo 2,puede mantenerse el tratamiento insulínico durantela lactancia o intentar de nuevo el tratamiento conantidiabéticos orales. Debe aconsejarse la lactanciamaterna.

El profesional del equipo de salud que atienda auna mujer diabética que desea quedarse embarazadao que ya lo está debe estar preparado para respondera las siguientes preguntas: ¿Afecta el embarazo a miesperanza de vida? ¿Cuáles son los efectos de mi dia-betes sobre el bebé? ¿Tendrá mi niño diabetes? ¿Cuá-les son los efectos del embarazo sobre la retinopatía ysobre la nefropatía diabéticas? ¿Son seguros los anti-conceptivos en mi caso? ¿Puedo utilizar píldora anti-conceptiva?


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DIABETES GESTACIONAL

Se define la diabetes gestacional (DG) como unasituación de intolerancia hidrocarbonada de intensi-dad variable que comienza o se diagnostica por vez pri-mera en la gestación actual. Se ha descrito una preva-lencia, variable dependiendo de la población estudiada,del método de cribado empleado y de los criterios diag-nósticos usados, aunque en nuestro medio la preva-lencia se sitúa en torno al 6% del total de embarazos.

Repercusión sobre el feto

Existe una asociación entre mortalidad perinatal ydiabetes gestacional no diagnosticada. Fundamental-mente está incrementado el riesgo de macrosomía,con los problemas obstétricos asociados (realizaciónde cesáreas, fracturas de clavícula, hipoglucemia e icte-ricia neonatal, etc.). Se ha descrito que a largo plazoestos recién nacidos tienen mayor riesgo de obesidady de intolerancia a la glucosa en la pubertad, inclu-yendo aquéllos que no tienen peso elevado al nacer.

Repercusión sobre la madre

Entre las complicaciones maternas, hay que incluiruna mayor tasa de cesáreas. La mujer con DG tiene acorto, medio y largo plazo un riesgo aumentado depadecer intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus(casi siempre del tipo 2). Datos recientes indican tam-bién la existencia de un mayor riesgo de desarrollarsíndrome metabólico (hipertensión arterial, dislipe-


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mia) y, como consecuencia del mismo, enfermedadcardiovascular.

Cribado

Está indicado en toda mujer embarazada a las 24-28 semanas de gestación, excepto en las de bajo ries-go (menores de 25 años, normopeso, ausencia de ante-cedentes familiares y no pertenencia a un grupo étnicocon elevada prevalencia de diabetes). En mujeres conriesgo elevado (mayores de 25 años + sobrepeso u obe-sidad, antecedentes familiares en primer grado, ante-cedentes de DG en embarazos anteriores, pacientescon componentes del síndrome metabólico) debe rea-lizarse el cribado desde que se confirma la gestación yde ser negativo debe repetirse en la 24-28 semana eincluso a las 32-36 semanas, siempre que no se confirmeel diagnóstico de DG. Se utiliza el Test de O´Sullivan,con 50 g de glucosa oral y determinación de la gluce-mia una hora después de la sobrecarga, independien-temente de la hora del día y del momento de la últimacomida. Un valor de glucemia a los 60 minutos igualo mayor de 140 mg/dl (7,7 mmol/l) en plasma venososeñala a las gestantes con riesgo de DG, a las cualesdebemos realizar la prueba diagnóstica.

Diagnóstico

Se realiza cuando el test de O´Sullivan es positivo.En mujeres con riesgo elevado puede realizarse sinO´Sullivan previo. El Grupo Español de Diabetes y Emba-razo recomienda el siguiente procedimiento: utilizar


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la sobrecarga oral con 100 g de glucosa. Se realizandeterminaciones de glucemia basal, a los 60, 120 y 180minutos post-sobrecarga. Se realiza el diagnóstico deDG si 2 o más valores son iguales o superiores a losindicados: 105, 190, 165 y 145 mg/dl (5,8, 10,6, 9,2 y 8,1mmol/l) en los tiempos basal, 60, 120 y 180 minutospost-sobrecarga. La prueba diagnóstica debe estarestandardizada en cada laboratorio. Las pacientes acu-dirán en ayunas de 10-12 horas, con 24-72 horas de die-ta previa con suficiente aporte de carbohidratos (150-200 gr/día), permaneciendo en reposo el tiempo quedure la prueba. No se realiza en personas encamadaso que no hayan realizado su actividad física habitual losdías previos a la prueba.

Tratamiento

El pilar fundamental del tratamiento de la DG es ladieta. Se recomienda utilizar 30-35 Kcal/kg de pesoideal/día (si la paciente tiene sobrepeso u obesidad no su-perar las 30 Kcal/kg de peso ideal/día). Debemos evitarinducir cetonuria con aportes calóricos demasiado bajos.La reducción en carbohidratos al 35-45 % de las calo-rías totales ayuda a controlar la glucemia postprandial.El efecto máximo sobre la glucemia basal se observa alas 2 semanas y sobre la postprandial a las 4 semanas.Es práctica habitual aconsejar a la paciente la realiza-ción de un ejercicio moderado, aeróbico, al menos 5días/semana. El ejercicio mejora las cifras de glucemiabasal y postprandial. Debe adaptarse, al igual que la die-ta, a las condiciones individuales de cada paciente.


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Autoanálisis de glucemia capilar

Debe aconsejarse su práctica analizando los nive-les de glucemia basal y a las 2 horas post-desayuno,almuerzo y cena. Pediremos a la paciente que reali-ce perfiles de 4 puntos 1 ó 2 días en semana. Si conel tratamiento dietético + ejercicio físico la gluce-mia basal es superior a 95 mg/dl (5,2 mmol/l) o lapostprandial es superior a 120 mg/dl (6,6 mmol/l)en ocasiones repetidas debe indicarse tratamientocon insulina.

Insulinización

Debe realizarse empleando insulina humana o aná-logos de insulina de acción rápida o bifásica. La dosistotal diaria es variable, pudiendo cifrarse entre 0,3-0,5UI/Kg/día. Para ajustar la dosis en cada paciente y con-seguir los objetivos de control previamente mencio-nados (< 95 mg/dl en basal y < 120 mg/dl en post-prandial) utilizaremos 2 ó 3 dosis de insulina basándonosen las glucemias pre y postprandiales. Nosotros reco-mendamos utilizar un análogo de insulina bifásico(30/70 o 50/50) 2 ó 3 veces al día.

Seguimiento Obstétrico

En mujeres con diagnóstico de DG en el primertrimestre o con glucemias basales mayores de 120mg/dl (6,7 mmol/l), se recomienda realizar una eco-grafía precoz dirigida a la detección de malforma-ciones. La ecografía en tercer trimestre es útil para


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valorar la macrosomía. Se considera importante lamonitorización del bienestar fetal mediante cardio-tocografía. El diagnóstico de DG no indica una fina-lización precoz de la gestación, ni mediante cesárea.La finalización electiva puede considerarse a partirde las 38 semanas cuando se observe una progresiónen la macrosomía. La inducción del parto no se aso-cia en estas pacientes a una mayor frecuencia decesáreas.

Seguimiento del embarazo

El seguimiento de la diabética gestacional debe-ría poder asumirse en Atención Primaria, siempre quefuncionen correctamente los Programas de Diabetesy Embarazo y exista una buena coordinación con elobstetra. En pacientes de alto riesgo o que se diag-nostiquen en el primer trimestre, parece oportunoaconsejar su remisión a las Unidades de Diabetes yEmbarazo, puesto que van a ser candidatas a insuli-nización en un alto porcentaje, y en ellas la optimi-zación del tratamiento y el riesgo de complicacioneses mayor que en la población que se controla exclu-sivamente mediante dieta + ejercicio físico. Se reco-miendan visitas mensuales valorando el control glu-cémico, la tensión arterial, la evolución del peso y lapresencia o no de edemas aparte de los controles clí-nicos y analíticos convencionales de todo embarazo.Se realizarán controles mensuales de hemoglobinaglucosilada (HbA1c) como método complementariode valoración del control glucémico.


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Seguimiento postparto

Puesto que existe un elevado riesgo de desarro-llar diabetes a corto, medio y largo plazo, es funda-mental en el postparto reclasificar a estas pacientespara detectar aquéllas que precozmente quedan conalgún grado de afectación de la tolerancia a la glu-cosa. Para ello se utiliza la sobrecarga con 75 g de glu-cosa con determinaciones basal y a los 120 minutos,trascurridas 12 semanas después del parto, siempredespués de terminada la lactancia. Si una mujer lac-ta vg 16 semanas, la sobrecarga se realizara a las 20semanas (como mínimo 4 semanas después de ter-minada la lactancia). La mujer será reclasificada enuna de las siguientes categorías: diabetes, glucemiabasal alterada, intolerancia a la glucosa o normoglu-cemia. En este último caso se realizaran controles deglucemia basal al menos una vez al año, y cuando ellono sea posible cada 2-3 años. Con carácter preventi-vo, debemos aconsejar a la paciente que evite unaganancia ponderal excesiva, prevenir el desarrollo desobrepeso u obesidad cuando no existan y tratar enér-gicamente dichas circunstancia si se mantienen des-pués del parto. Vigilar la tensión arterial, posibles dis-lipémias u otros componentes del síndrome metabólico.Fomentar los estilos de vida saludables, aumentandola práctica del ejercicio físico, aconsejando a la pacien-te que continúe haciéndolo como lo ha realizadodurante el embarazo. Evitar hábitos tóxicos es asi-mismo recomendable. Se aconsejará a la paciente queacuda a la consulta preconcepcional para realizar los


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estudios pertinentes antes de una nueva gestación.Se le aconsejará un método anticonceptivo eficaz has-ta que desee un nuevo embarazo. Cuando las muje-res son reclasificadas como glucemia basal alteradao intolerancia a la glucosa, debe plantearse algún pro-grama de intervención (modificación de estilos devida y/o farmacológica), tendente a disminuir el ries-go de conversión a diabetes tipo 2.

BIBLIOGRAFÍA

I. Fernández y S. Durán. Diabetes: Cuidados compartidos entrela Atención Primaria y la Especializada. Euromedice, Edicio-nes Médicas, S.L. Badalona, 2001.

Diabetes Mellitus tipo 2. Consejería de Salud. Junta de Anda-lucía. Sevilla, 2002 ISBN 84-8486-044-2.

Guías de actuación clínica de la Diabetes Mellitus. Endocri-nología y Nutrición, 50, suplemento 1, marzo 2003. Edicio-nes Doyma, Barcelona.


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Manejo práctico del paciente diabético


Dado que más de la mitad de las personas con dia-betes permanecen sin diagnosticar, parece razonablela realización de un diagnóstico precoz, evitando eldesarrollo de complicaciones o descompensaciones. Esrecomendable el cribado oportunista mediante deter-minación de glucemia basal en plasma a toda personamayor de 45 años cada 3 años, así como anualmente atodo aquel que presente factores de riesgo (tabla 1).

En todo paciente se debe realizar una completaevaluación clínica que valore su situación metabólica,hemodinámica y neurológica, para detectar compli-

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Tabla 1. Recomendaciones de la American DiabetesAssociation para la detección precoz de la diabetes tipo 2

Población mayor de 45 años Glucemia basal cada 3 añosPoblación de riesgo• Historia de diabetes en familiar

de primer grado• Obesidad (IMC > 27%)• Antecedentes de diabetes gestacional. Glucemia basal anual

Macrosomía• Tolerancia alterada a la glucosa

o glucemia basal alterada• HDL colesterol > 35 mg/dl y/o

triglicéridos ≥ 250 mg/dl


caciones de la diabetes, formulando una base para elcuidado continuo del paciente que se debe llevar acabo desde Atención Primaria por médico y enferme-ro compartiendo cuidados con los médicos de aten-ción especializada correspondientes según la situa-ción del paciente. El plan de cuidados y control debe serindividualizado implicando activamente al propiopaciente y/o familiares o cuidadores en el desarrollodel mismo.

Tras la confirmación diagnóstica, se realizará inter-vención en estilos de vida y se comenzará un trata-miento farmacológico en caso necesario y se fijaránunos objetivos iniciales de control, de acuerdo con elpaciente, dentro de los cuales tienen especial impor-tancia el control de los factores de riesgo cardiovas-cular. Los criterios de control del Consenso Europeo yde la American Diabetes Association (ADA) concedenimportancia no sólo a los controles glucémicos, sinoa todos aquellos parámetros implicados en el desa-rrollo de complicaciones cardiovasculares (tabla 2).

Tabla 2. Criterios de control para la diabetes tipo 2

Control glucémico HbA1c < 7 %Glucosa plasmática en ayunas (GPA) 80–110 mg/dlPico de glucosa postprandial <140 mg/dl

Control de lípidos Colesterol total <200 mg/dlLDL colesterol <100 mg/dlHDL colesterol >40 mg/dlTriglicéridos <150 mg/dl

Tensión arterial < 130 / 80 mmHgIMC (Kkg/m2) < 27Cintura < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres


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Los pacientes que presentan hipertensión arterialdeben ser tratados de forma intensiva, siendo reco-mendable la utilización de IECAs y ARA II; los fumado-res deben recibir consejo y ayuda antitabaco. Si coe-xiste con enfermedad cardiovascular o elevado riesgocardiovascular, recibirán tratamiento con AAS concubierta entérica a dosis de 75 a 325 mg/día contrain-dicado en caso de alergia, tendencia a sangrar o san-grado gastrointestinal reciente, y estatinas si no se con-siguen los objetivos de reducción de LDL colesterol.

En función del control metabólico y la terapia ins-taurada, para ajustar el tratamiento se realizarán con-troles cada 2-3 días en las primeras semanas en caso deinsulinización, cada 1-2 semanas si el paciente es trata-do con antidiabéticos orales y cada 2-4 semanas si sólose ha intervenido en estilos de vida. Estos controles serealizarán con más frecuencia en caso de mal control yenfermedades intercurrentes. Cuando el paciente seencuentre en situación estable, deberá ser citado por el per-sonal de enfermería cada 3–4 meses para realizar eva-luación del cumplimiento (dieta, ejercicio, adherencia altratamiento y dificultades de cumplimiento, hábitos dehigiene corporal), exploración (peso e IMC, presión arte-rial, glucemia capilar, examen de los pies, examen de zonasde inyección en tratados con insulina), evaluación de lalibreta de autocontrol (frecuencia y técnica del análisis,registro de episodios de hipoglucemia, etc.) y programa deeducación diabetológica (dieta, ejercicio, medicación,autocontrol, emergencias, cuidados de los pies). Por suparte, el personal médico deberá realizar una anamnesis,


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exploración física y pruebas complementarias para valo-rar el grado de control y despistaje de complicaciones conla frecuencia que se recoge en la tabla 3.

Todos los hallazgos e intervenciones deben seranotados en la historia clínica del paciente y si fuesenecesario se realizará en hoja específica de monitori-zación confeccionada para tal fin.


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Tabla 3. Frecuencia y contenido de las visitas deseguimiento en diabetes tipo 2

Cada Cada 3 meses 6 meses Anualmente

Síntomas de hipoglucemia XSíntomas de complicaciones * XCumplimiento dieta y ejercicio XCumplimiento farmacológico XConsumo alcohol y tabaco XAutoanálisis de sangre XIntervenciones educativas XPeso y tensión arterial XExploración de pies XFondo de ojo XGlucemia capilar XHbA1c XPerfil lipídico XCreatinina XAlbúmina XECG XVacunación antigripal X

* Cambios en la agudeza visual, dolor torácico en reposo o esfuerzo, claudicaciónintermitente, alteraciones en el ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores ocalambres en brazos y piernas.


Criterios de derivación

La derivación de los pacientes a la atención espe-cializada dependerá del tipo de alteración y grado, asíserá necesario el estudio de fondo de ojo por oftal-mología una vez al año nefrología debe valorar alpaciente cuando se den las situaciones siguientes: pro-teinuria clínica persistente (> 200 mcg/min o 300 mg/l)o creatinina > 2 mg/dl. Se requiere valoración endo-crinológica cuando el paciente presente mal controlmetabólico o de los factores de riesgo, tras agotar lasposibilidades terapéuticas, cuando exista alergia o resis-tencia a la insulina, o diabetes del embarazo. La arte-riopatía periférica, con dolor de reposo o dolor noc-turno en miembros inferiores, disminución importantede los pulsos periféricos, úlceras que no curan y gan-grena incipiente, serán objeto de estudio por el servi-cio de cirugía cardiovascular correspondiente y, en últi-ma instancia, serán motivo de derivación urgente acentro hospitalario las situaciones de descompensa-ción agudas severas, sospecha de acidosis láctica, ceto-acidosis diabética y complicaciones graves, como car-diopatía isquémica aguda, accidente cerebrovascularaguda o pie isquémico.


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Cuidados compartidos entre laAtención Primaria y la Especializada



Cuando se desarrolla la Atención Primaria en nues-tro país, se habla poco en la literatura médica de la con-tinuidad de los cuidados médicos. El concepto de «Cui-dadosCompartidos», que implica no sólo la continuidadasistencial, sino todo un plan de trabajo concertado decolaboración entre Atención Primaria y Atención Espe-cializada, no empieza a publicarse en la literatura médi-ca hasta mediados de los 80. Resulta, pues, evidente queen nuestro ambiente sanitario los programas de Cuida-dos Compartidos no se han desarrollado de forma muyextensa ni suficientemente intensa.

¿Cuál puede ser el futuro de la atención a lospacientes diabéticos? ¿Qué importancia tienenrespectivamente las Unidades Hospitalarias deDiabetes, la Atención Primaria y los Cuidados Com-partidos?

Antes de intentar contestar a estas preguntas pare-ce oportuno recordar el mensaje lanzado por una de lasautoridades mundiales en Diabetología Clínica de losúltimos treinta años el Profesor Harry Keen, profesoremérito del Guy Hospital en Londres, publicado en ene-

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ro del 2000 en Practical Diabetes International. Loseditores le destacan de forma muy singular. Va dirigi-do a los «especialistas en diabetes» aquellas personasque a partir de los años 50 se dedican, en el seno delos grandes hospitales ingleses, a desarrollar un verda-dero cuerpo de doctrina, una verdadera especialidadmédica, que ha sido modelo para muchas de las uni-dades de diabetes desarrolladas después en otros hos-pitales europeos. Dice Harry Keen: «al igual quemuchos de ustedes he intentado en las últimasdécadas comprometer a los médicos generales(GP) en los cuidados (a los pacientes diabéticos), perocon escaso éxito. La formación de unidades de dia-betes en los hospitales, el personal de enfermeríaespecializado, los avances científicos y tecnológi-cos nos han permitido obtener respuestas a múl-tiples problemas…». Todo este desarrollo ha tenidocomo base un esquema de asistencia hospitalaria alpaciente diabético, pero «ahora todo ha cambiado. Deforma cada vez más extendida e incorrecta (incre-asingly and incorrectly), la diabetes es contem-plada por las autoridades sanitarias, planificado-res y gestores, como una enfermedad que debeser tratada fundamentalmente a nivel de laasistencia primaria (a primary care disease)». Con-tinua el Prof. Keen subrayando en su mensaje: «Paraconseguir los mejores resultados (asistenciales),los pacientes necesitan simultáneamente los cui-dados de la Atención Primaria y de los Centros Espe-cializados en Diabetes. Trabajando de forma coor-dinada, podrán conseguir los mejores resultados


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en lo relativo a evitar cegueras, amputaciones, insu-ficiencias renales, ataques cardíacos o accidentesvasculares cerebrales, consiguiendo con seguridadmayor supervivencia y una mayor calidad de vidapara los pacientes diabéticos. La pregunta del millón(en traducción libre del autor de este comentario),todavía no respondida, es como los equipos médi-cos de la Atención Primaria y de la Atención Espe-cializada podrán trabajar juntos o coordinadamenteen un sistema sanitario (health service) que en lapráctica está diseñado para que trabajen de formaindependiente». Estas afirmaciones son perfectamenteaplicables a nuestro medio asistencial actual.

Parece indudable que tal y como propone el Prof.Keen es necesario crear centros coordinadores de Cui-dados Compartidos en Diabetes Mellitus (CCDM) tra-bajando en íntima conexión con los miembros del equi-po de Atención Primaria y Especializada, estableciendoen cada caso y para cada área sanitaria u hospitalariaunas pautas de actuación que permitan desarrollar deforma integral la atención al paciente con diabetes. Hade establecerse, asimismo, una integración funcionalde los equipos de enfermería en primaria y en especi-lizada, con planes de actuación comunes en ambosniveles asistenciales. Son, asimismo, necesarias unareglas de comunicación con los especialistas que con-tribuyen al diagnóstico precoz o al tratamiento de com-plicaciones diabéticas ya establecidas: desde los gabi-netes de estudios neurofisiológicos a las unidades deretina, por mencionar dos ejemplos.

Cuidados compartidos entre la Atención Primaria y la Especializada

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No obstante, establecer la atención al paciente dia-bético mediante un programa de cuidados comparti-dos, exige mayor dotación de personal en el ámbito dela atención especializada capaz de desplazarse y cola-borar en los centros coordinadores, cuya ubicación pue-de establecerse en los actuales centros de salud, sinperder, por otra parte, el contacto directo con el ámbi-to hospitalario del que proceden. Si pensamos que loscuidados compartidos en diabetes pueden resolversecon una simple comunicación telefónica o mediantecorreo electrónico entre la Atención Primaria y la Espe-cializada, estamos olvidando algo inherente a la propiaactividad profesional del médico: el contacto humanoentre los componentes de los equipos que han de fun-cionar de forma integrada. Los pacientes diabéticos seimplicarán directamente en este tipo de cuidados sólosi captan y se convencen de la existencia de esa comu-nicación convivencial y fluida entre médicos de fami-lia y especialistas, la cual ha de plasmarse en aspectosconcretos que faciliten y mejoren su calidad de vida.

Mi experiencia y la de todos los colegas que traba-jan en el ámbito hospitalario es que el paciente dia-bético siempre encuentra los caminos para intentarresolver las que entiende son sus necesidades asis-tenciales. Hemos conocido a lo largo de los últimos 30años diversos sistemas de comunicación (que no decoordinación) entre médicos generales, ambulatorios,hospitales generales y hospitales universitarios. Siem-pre los pacientes han descubierto la forma de contac-tar con el nivel en el que deseaban ser atendidos e


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incluso con la persona concreta por la que querían sertratados. En este sentido y mucho antes de que lasleyes lo estableciesen, existía una real elección de médi-co y centro hospitalario por parte de los pacientes.

La búsqueda de la excelencia por parte del pacien-te en lo relativo a sus necesidades médicas justificacualquier maniobra, y de hecho todos los que formanparte del sistema sanitario también utilizan mecanis-mos similares para alcanzar sus objetivos. Por tanto, nonos llamemos a engaño, los cuidados compartidos endiabetes sólo serán un éxito si somos capaces de tras-mitir un nivel de excelencia asistencial, que el pacien-te pueda percibir en todas sus facetas.

Cuando uno revisa con detalle las publicacionesrelativas al tema que nos ocupa, las iniciativas publi-cadas hacen referencia a centros ubicados en Ingla-terra, Gales, Escocia y Australia, fundamentalmente.No hay muchas publicaciones al respecto centro o nor-te-europeas y prácticamente ninguna en países latinos.Quiero pensar que la ausencia de iniciativas en estesentido en países como Italia, Grecia, Francia o Espa-ña, no obeceden a razones distintas que las condicio-nadas por sus modelos de asistencia sanitaria.

Sería lamentable que fuésemos incapaces de esta-blecer conexiones profundas entre los profesionales quenos movemos en distintos niveles asistenciales, si bienes cierto que un excesivo individualismo o afán deprotagonismo pueden dar al traste con las planifica-ciones mejor establecidas en la mesa de un despacho.


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Por último, queremos resaltar una de las mayoresventajas que a nuestro entender podrían tener los cui-dados compartidos en diabetes. Ya, en el momento actual,la mayor parte de los estudios de investigación clínicade nuevos fármacos se realizan localizando a los pacien-tes en el nivel de la Atención Primaria. Ello especialmenteen el caso de los pacientes con diabetes tipo 2, intoleranciaa la glucosa o síndrome metabólico. Es frecuente quelos ensayos clínicos que se desarrollan en hospitalesrequieran el reclutamiento de pacientes procedentes delámbito de la Atención Primaria. Parece lógico pensarque en un futuro no muy lejano estos ensayos clínicospuedan realizarse tomando como base los CCDM.

¿Cuál es la situación en países de nuestro entor-no en lo relativo a la proporción de pacientes dia-béticos atendidos de distintas formas? El estudiode Leicester, publicado en 1999 sobre una poblaciónde 38.200 pacientes diabéticos, demuestra que en el50,7 % el tratamiento del paciente lo realiza el médi-co de familia (GP), en el 19 % el hospital de referenciay en el 30,3 % mediante un programa de cuidados com-partidos.

En otro reciente estudio realizado en Londres sobreuna muestra randomizada de 1.873 médicos de fami-lia, el 54 % utilizaban protocolos de cuidados com-partidos con los equipos de atención especializada desu área sanitaria.

Un buen ejemplo de cuidados compartidos puedevenir representado por la realización de estudios reti-


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nianos mediante el uso de cámaras fotográficas nomidriáticas, cuyas imágenes trasmitidas vía correo elec-trónico son archivadas y analizadas por los oftalmólogosen un programa de detección precoz de retinopatíadiabética, tal y como se realiza en la Universidad deExeter y en nuestro país en Zaragoza y en Valladolid. Ennuestro medio van a iniciarse dos actividades pilotoen la línea del desarrollo de cuidados compartidos endiabetes: la utilización en un grupo de pacientes deuna cartilla integrada para ser cumplimentada en todoslos niveles asistenciales por los profesionales que seanconsultados a lo largo de un período de tiempo, nomenor a 1-2 años. También en la misma línea, la ade-cuación de una hoja de descarga capaz de servir parala evaluación periódica del pie en pacientes diabéti-cos en el ámbito de la Atención Primaria. Ambas ini-ciativas se realizan en el contexto del patrocinio pro-porcionado por el Grupo Mediterráneo para el Estudiode la Diabetes, que forma parte de la Asociación Euro-pea para el Estudio de la Diabetes (EASD).

Sin duda alguna, la diabetes mellitus es una situaciónclínica en la que la utilidad y pertinencia de los cuida-dos compartidos parece más evidente. No podemosextendernos aquí en analizar en detalle los participan-tes en un modelo de cuidados compartidos, los requi-sitos mínimos para un programa capaz de funcionaradecuadamente (revisiones regulares, registro y recap-tación continuada de pacientes, las 3 «R»), o analizar lasventajas e inquietudes que plantea el modelo de cui-dados compartidos. Estos aspectos son abordados amplia-


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mente en una reciente monografía, cuya lectura acon-sejamos a todos los que estén interesados en este tema(I. Fernández y S. Durán. Diabetes: Cuidados comparti-dos entre la Atención Primaria y la Especializada. Euro-medice, Ediciones Médicas S.L. Badalona, 2001).


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Controversias y nuevas perspectivas



PREVENCIÓN DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Aproximadamente entre un 3 y un 10 % de la pobla-ción europea y entre un 11 y 20 % de la población nor-teamericana presentan intolerancia a la glucosa. Entreel 25 y el 75 % de los pacientes intolerantes desarrolla-rán diabetes tipo 2 en un plazo de 10 años desde su diag-nóstico y la progresión anual va del 1 al 10 %. La situa-ción definida como glucemia basal alterada vieneutilizándose en la práctica clínica en los últimos 3-4 añosy, por ello, no disponemos de estudios que valoren suevolución hacia diabetes tipo 2 a medio plazo. No obs-tante, cabe recordar que muchos de estos pacientes pre-sentan Intolerancia a la glucosa al realizar en ellos unasobrecarga de 75 g y valorar la cifra de glucemia a los120 minutos. Existen varias posibilidades diagnósticas:Intolerancia a la glucosa con glucemia basal normal.glucemia basal alterada sin intolerancia a la glucosayglu-cemia basal alterada + intolerancia a la glucosa.

Todas estas formas de hiperglucemia forman par-te junto con otras características del síndrome meta-bólico, entre las que destaca de forma muy dominan-te la asociación con obesidad y especialmente conobesidad central, troncular o abdominal (capítulo 4).

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Hasta la fecha, los estudios prospectivos de pre-vención se han realizado en pacientes con intole-rancia a la glucosa, sin considerar las distintos posi-bles valores de glucemia basal. Tan sólo un recienteestudio analiza la prevención de DM tipo 2 sin limi-tar su población a pacientes con intolerancia a laglucosa. Es el estudio Xendos, realizado en pacien-tes obesos.

Con respecto a las medidas empleadas en la pre-vención, dos son las alternativas ensayadas: cam-bios en el «estilo de vida» y utilización de diversosfármacos.

1.1. Prevención con cambios en el estilo de vida

El cambio que se pretende conseguir en estos estu-dios implica una enérgica actuación sobre las pautasde alimentación de los pacientes (recomendacionesdietéticas) y la práctica constante de un programa deejercicio físico.

El Da Qing Study (1997), realizado en China con577 pacientes intolerantes, estudia el efecto de la die-ta, ejercicio o ambos sobre la progresión a diabetes.Después de 6 años de seguimiento, el riesgo relativose redujo en un 31 %, 46% y 42 %, respectivamente.

De los estudios realizados en sujetos residentesen países desarrollados, han alcanzado especial rele-vancia el estudio finlandés FDPS (Tuomilehto y cols,2001, 522 pacientes) y el estudio norteamericanoDPP (2002, 1079 pacientes). Los objetivos a conse-


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guir en el FDPS consisten en una reducción de pesode al menos el 5%, disminución del aporte de grasasen la dieta (no más del 30 % del aporte calórico total,con < del 10 % en forma de grasa saturada), aportede fibra dietética mayor de 15 g/1.000 Kcal y prácti-ca de 30 minutos de ejercicio físico diario. En el DPPse establecieron dietas con un aporte graso del 25 %de las calorías totales (entre 1.200 y 2.000 Kcal/día, enfunción del peso del paciente) para conseguir unareducción de al menos un 7 % del peso inicial. El tiem-po mínimo de ejercicio de moderada intensidad con-sistía en 150 minutos/semana. Este último estudiosupone mecanismos de intervención intensiva paramodificar los hábitos dietéticos y relativos a la prác-tica del ejercicio recomendado que obligaron a man-tener sesiones semanales con los pacientes y con elpersonal sanitario de los diversos centros implicadosen el estudio. Sería difícilmente aplicable en la prác-tica clínica diaria a nivel de nuestros centros de Aten-ción Primaria, con las actuales condiciones en que sedesenvuelve su trabajo. E igualmente, a nivel de lasconsultas especializadas en los hospitales de segun-do o tercer nivel.

Los resultados del FDPS a los 3,2 años de segui-miento demostraban una reducción del riesgo relati-vo de conversión a diabetes tipo 2 de un 58% en lossujetos incluidos en el programa de dieta + ejerciciofrente al grupo control. Era necesario tratar a 8 suje-tos para evitar 1 conversión a DM tipo 2 en el tiempode seguimiento. Los resultados del DPP tras 2,8 años de


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seguimiento muestran que la intervención intensivapara modificar el estilo de vida reduce el riesgo relati-vo de conversión a diabetes en un 58 % (intervalo deconfianza del 95%, entre un 48-66%). Por tanto, paraprevenir la conversión de un paciente intolerante adiabetes tipo 2 en tres años es necesario tratar 7 per-sonas con dicho programa. Ambos estudios muestranresultados coincidentes, si bien parece más factible elplanteamiento del estudio finlandés para su aplica-ción en la práctica clínica diaria.

1.2. Prevención mediante el empleo de fármacos

El objetivo de estos estudios es analizar si el uso dedeterminados fármacos que están autorizados para eltratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 puedenprevenir la aparición de diabetes en pacientes con into-lerancia a la glucosa. El estudio DPP comentado pre-viamente incluye un grupo de pacientes tratados conmetformina (850 mg 2 veces/día) y un programaestándar de consejos dietéticos y fomento del ejerci-cio físico. La reducción de riesgo relativo de conver-sión a diabetes a lo largo de 3 años de seguimiento fuede un 31 % en este grupo de pacientes. Fue necesariotratar a 14 pacientes para evitar 1 conversión a dia-betes a lo largo del tiempo de seguimiento. En el estu-dio TRIPOD (2002, 236 mujeres), se seleccionaron comogrupo de riesgo a pacientes que habían presentadodiabetes gestacional, utilizando troglitazona 400mg/día. (Este fármaco ha sido retirado por su hepato-toxicidad y no se utiliza en el tratamiento de la DM


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tipo 2). La reducción de riesgo relativo de conversióna diabetes fue de un 56 % en grupo tratado frente alcontrol, a lo largo de 2,6 años de seguimiento. Fuenecesario tratar a 14 pacientes para evitar 1 conversióna diabetes en dicho tiempo. En el estudio STOP-NIDDM(2002, 1.368 pacientes) se utilizó acarbosa (100 mg, tresveces/dia). El 31 % de los pacientes tratados con acar-bosa abandonaron precozmente el estudio (en el pri-mer año) frente a un 19 % de abandonos en el grupotratado con placebo. El riesgo relativo de conversióna diabetes se reduce un 25% en los pacientes trata-dos con acarbosa a los 3,3 años de seguimiento. Esnecesario tratar 11 pacientes intolerantes para preve-nir la conversión a diabetes de 1 paciente a lo largo de3,3 años. Es especialmente significativa la disminuciónde eventos cardiovasculares en los pacientes tratadoscon acarbosa, con una disminución del riesgo relativodel 95 % durante el tiempo de seguimiento.

Síngular interés tiene el estudio XENDOS (2002,3.277 pacientes) realizado en sujetos obesos con unseguimiento de 4 años. Sólo el 21 % de este grupo depacientes tenía intolerancia a la glucosa en el momen-to de ser reclutados. El fármaco utilizado en el tra-tamiento de la obesidad fue el orlistat (120 mg tresveces/día). Considerando sólo los pacientes obesoscon intolerancia a la glucosa, la reducción de riesgorelativo de conversión a diabetes tipo 2 fue de un35 %, siendo necesario tratar 11 pacientes para preve-nir la conversión de 1 paciente a lo largo del tiempode seguimiento. En el conjunto de pacientes obesos


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incluidos en el estudio la reducción de riesgo rela-tivo de conversión a diabetes tipo 2 fue de un 37 %en 4 años de seguimiento. El 26 % de los pacientesobesos mantienen una pérdida de peso > del 10 % al4º año de seguimiento frente a sólo el 16 % en elgrupo placebo.

Como resumen de todo lo anterior, siguiendo loscriterios de la ADA(2002), que son perfectamente asu-mibles, parece evidente que con los estudios realizadospodemos afirmar que la prevención de la diabetestipo 2 es posible, identificando a los sujetos con altoriesgo de desarrollar la enfermedad, diagnosticandoprecozmente las situaciones de intolerancia a la glu-cosa y/o glucemia basal alterada, interviniendo en eda-des más precoces (la década de los 30, preferible a la delos 50). Todavía desconocemos si estas intervencionesprecoces pueden modificar la morbilidad y la morta-lidad de los pacientes, pero parece lógico esperar queasí sea. Una política de prevención basada en la reduc-ción de peso (al menos un 5 % del sobrepeso inicial)junto con la práctica de ejercicio moderado parece larecomendación más lógica en este momento. En lospacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo2 y portadores de estigmas clínico-biológicos de sín-drome metabólico en mi opinión está justificada unaactuación farmacológica dirigida a evitar la progre-sión a diabetes y a controlar otros factores de riesgo car-diovascular (hiperlipemia, hipertensión, tabaquismo) deforma más agresiva de como se viene realizando en lapráctica clínica habitual.


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NUEVOS FÁRMACOS PARA MEJORAR EL CONTROLGLUCÉMICO Y DEL SÍNDROME METABÓLICO

Análogos de insulina de acción retardada

En los últimos 3 años hemos adquirido experienciaen la utilización de insulina glargina en el tratamien-to de pacientes con diabetes tipo 2. En los ensayos clí-nicos realizados esta insulina ha demostrado su efica-cia, reduciendo los niveles de glucemia basal y deglucemia media diaria, así como los niveles de HbA1c.Los protocolos de estudio utilizados implicaban laadministración al acostarse de una dosis de insulinaglargina, con el objetivo de alcanzar glucemias basa-les inferiores a 100 mg/dl (5,5 mmol/l), manteniendoel paciente su tratamiento oral con sulfonilureas ometformina o ambos. En relación con la seguridad, lainsulina glargina a dosis progresivamente crecientesno provoca crisis hipoglucémicas durante la noche,observando menor variabilidad de la glucemia basalque cuando empleamos insulina NPH. Se trata, pues,de un análogo de insulina humana seguro y eficaz queprobablemente sustituya en los próximos años a lainsulina NPH en el tratamiento de los pacientes condiabetes tipo 2.

Estimulantes de la secrección endógena de insulina

Recientemente se han presentado resultados pre-liminares de diversos estudios que valoran el efecto deagonistas del receptor GLP-1 sobre la secrección endó-


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gena de insulina, sobre el control glucémico y sobre laingesta alimenticia y la evolución ponderal en pacien-tes diabéticos tipo 2. La exendina-4 sintética es unode estos fármacos en fase de ensayo clínico en la actua-lidad con resultados prometedores. Se administra víasubcutánea en 2 dosis/día (5-10 microgramos/día) enpacientes diabéticos tipo 2 insuficientemente contro-lados con sulfonilureas + metformina. Los resultadosson satisfactorios, con reducción de la glucemia basal,de la glucemia media diaria y de la HbA1c, sin incre-mento del peso e incluso con reducción del mismo (pordisminución de la ingesta calórica – efecto anorexi-geno del fármaco). Su administración produce náuse-as en algunos pacientes, por lo que resulta necesarioincrementar progresivamente la dosis a administrar.

Fármacos que mejoran la sensibilidad a lainsulina con efectos sobre el perfil lipídico

El camino iniciado por las tiazolidindionas, agonis-tas de los receptores PPAR-gamma, ha permitido eldesarrollo de nuevos fármacos capaces de actuar simul-táneamente como agonistas de los receptores PPAR-alfa y PPAR-gamma. En la actualidad, al menos dosnuevos fármacos están siendo empleados en ensayosclínicos en pacientes diabéticos tipo 2 insuficiente-mente controlados con sulfonilureas, metformina oambos fármacos asociados. Los resultados sobre el con-trol glucémico y sobre el perfil lipídico (especialmen-te en lo relativo a disminución de triglicéridos e incre-mento de colesterol-HDL) son alentadores, con la


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ventaja de que esta doble acción en un solo fármacocontribuiría a disminuir la polifarmacia a la que se vensometidos, a menudo, estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

The prevention or delay of type 2 diabetes. American DiabetesAssociation and National Institute of Diabetes, Digetive andKidney Diseases. Diabetes Care, 25, 742-749, 2002.


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FICHA TÉCNICA1. DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO: Prandin® 0,5 mg, comprimidos.Prandin® 1 mg, comprimidos. Prandin® 2 mg, comprimidos. 2. COMPOSI-CIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido contiene res-pectivamente: 0,5 mg, 1 mg y 2 mg de repaglinida. 3. FORMA FAR-MACÉUTICA: Comprimidos. Los comprimidos de repaglinida son blancos(Prandin 0,5 mg Comprimidos), amarillos (Prandin 1 mg Comprimidos) orojos (Prandin 2 mg Comprimidos), redondos, convexos y van marcados conel logotipo de Novo Nordisk (toro Apis). 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indica-ciones terapéuticas: Repaglinida está indicada en pacientes con diabetesTipo 2 (diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) cuya hipergluce-mia no puede seguir siendo controlada satisfactoriamente por medio dedieta, reducción de peso y ejercicio. Repaglinida también está indicada encombinación con metformina en pacientes diabéticos Tipo 2 que no se con-trolan satisfactoriamente con metformina sola. El tratamiento debe iniciar-se como un complemento de la dieta y ejercicio para disminuir la glucosaen sangre relacionada con las comidas. 4.2. Posología y forma de admi-nistración: Repaglinida se administra preprandialmente y se ajusta la dosisindividualmente para optimizar el control glucémico. Aparte del autocon-trol usual ejercido por el propio paciente del nivel de glucosa en sangre y/oorina, el médico deberá controlar periódicamente la glucosa en sangre delpaciente para determinar la mínima dosis eficaz para el paciente. Además, losniveles de hemoglobina glicosilada son también útiles para controlar la res-puesta del paciente al tratamiento. El control periódico es necesario paradetectar un efecto hipoglucemiante inadecuado a la dosis máxima reco-mendada (es decir fallo primario) y la pérdida de un efecto hipoglucemian-te adecuado después de un período inicial eficaz (es decir fallo secundario).En pacientes diabéticos Tipo 2 controlados normalmente mediante dieta,que sufren una falta transitoria de control, puede resultar suficiente admi-nistrar repaglinida en períodos cortos. Repaglinida debe tomarse antes delas comidas principales (es decir, preprandialmente). Dosis inicial: La dosisdeberá ser determinada por el médico según las necesidades del paciente. Ladosis inicial recomendada es de 0,5 mg. Deben pasar una o dos semanasentre las fases de ajuste de dosis (determinadas por la respuesta de la glu-cosa en sangre). Si los pacientes han recibido otro hipoglucemiante oral, ladosis inicial recomendada es de 1 mg. Mantenimiento: La dosis individualmáxima recomendada es de 4 mg tomada con las comidas principales. Ladosis máxima total diaria no debe exceder de 16 mg. Grupos específicosde pacientes: Repaglinida se excreta principalmente por la bilis y por lo tan-to, la excreción no está afectada por trastornos renales. Solo el 8% de una dosisde repaglinida se elimina por los riñones y el aclaramiento plasmático totaldel producto disminuye en pacientes con trastornos renales. Como los pacien-tes diabéticos con trastornos renales tienen una mayor sensibilidad a la insu-


lina, se debe tener cuidado al fijar la dosis a estos pacientes. No se han rea-lizado estudios clínicos en pacientes mayores de 75 años o en pacientes coninsuficiencia hepática. Ver sección 4.4. En pacientes debilitados o desnutri-dos, la dosis inicial y la de mantenimiento deben ser fijadas de forma mode-rada y se requiere un cuidadoso ajuste de la dosis para evitar reaccioneshipoglucémicas. Pacientes que reciben otros hipoglucemiantes orales(OHAs): Es posible pasar directamente a los pacientes de un tratamientocon otros hipoglucemiantes orales a repaglinida. Sin embargo, no existe unarelación de dosis exacta entre repaglinida y otros hipoglucemiantes orales.La dosis inicial máxima recomendada para los pacientes que pasan a repa-glinida es de 1 mg, administrada antes de las comidas principales. Repagli-nida puede administrarse en combinación con metformina cuando con met-formina sola no se consigue un control satisfactorio de la glucosa en sangre.En tal caso, la dosis de metformina deberá mantenerse y deberá adminis-trarse repaglinida concomitantemente. La dosis inicial de repaglinida es de0,5 mg, tomada antes de las comidas principales, con un ajuste de dosis deacuerdo con la respuesta de la glucosa en sangre igual que para la monote-rapia. 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a repaglinida oa cualquiera de los excipientes de Prandin. Diabetes Tipo I (Diabetes Melli-tus Insulinodependiente: DMID), péptido C negativo. Cetoacidosis diabéti-ca, con o sin coma. Embarazo y lactancia (ver sección 4.6). Niños menoresde 12 años. Trastornos graves de la función hepática. Uso concomitante degemfibrozilo (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otrasformas de interacción). 4.4. Advertencias y precauciones especiales deempleo. General: Repaglinida sólo debe recetarse si continúa siendo difí-cil controlar el nivel de glucosa en sangre y permanecen los síntomas diabéticosa pesar de los intentos de control con dieta, ejercicio físico y reducción delpeso. Repaglinida, al igual que otros secretagogos de insulina, es capaz de pro-ducir hipoglucemia. En muchos pacientes el efecto reductor de la glucosade los hipoglucemiantes orales disminuye con el tiempo. Esto puede ser debi-do a una progresión de la gravedad de la diabetes o bien a una reducción dela respuesta al producto. Este fenómeno se conoce como fallo secundariopara distinguirlo del fallo primario en el que el medicamento no es eficaz enun paciente cuando se administra por primera vez. Deben evaluarse el ajus-te de la dosis y el seguimiento de una dieta y ejercicio antes de clasificar a unpaciente como fallo secundario. Repaglinida actúa a través de una zona deunión distinta con una acción corta sobre las células ß. El uso de repaglini-da en caso de fallo secundario a secretagogos de insulina no se ha investi-gado en ensayos clínicos. No se han realizado ensayos que investiguen lacombinación con otros secretagogos de insulina y acarbosa. No se han rea-lizado ensayos de terapia combinada con insulina o thiazolidenodionas. Lacombinación del tratamiento con metformina va asociada con un aumen-to del riesgo de hipoglucemia. Si un paciente estabilizado con cualquierhipoglucemiante oral se expone a una situación de estrés, p.ej. fiebre, trau-ma, infección o intervención quirúrgica, puede perderse el control glucémi-co. En tales ocasiones puede resultar necesario suprimir la toma de repagli-nida y administrar provisionalmente insulina. Grupos específicos depacientes: No se han realizado estudios clínicos en pacientes con disfunciónhepática. No se han realizado estudios clínicos en niños y adolescentes meno-


res de 18 años o en pacientes mayores de 75 años. Por lo tanto, no se reco-mienda el tratamiento en estos grupos de pacientes. 4.5. Interacción conotros medicamentos y otras formas de interacción: Se sabe que ciertosmedicamentos influyen sobre el metabolismo de la glucosa, y por lo tanto elmédico debe tener en cuenta las posibles interacciones. Las siguientes sus-tancias pueden potenciar y/o prolongar el efecto hipoglucemiante de repa-glinida: gemfibrozilo, claritromicina, itraconazol, ketoconazol u otros medi-camentos antidiabéticos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO),ß-bloqueantes no selectivos, inhibidores-(ECA) enzima convertidora de angio-tensina, salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), octreotida, alco-hol y esteroides anabolizantes. La coadministración de gemfibrozilo, un inhi-bidor del CYP2C8, incrementó 8.1 veces el área bajo la curva (AUC) y 2,4veces la Cmax en voluntarios sanos. La vida media se prolongó desde 1,3 a3,7 horas y la concentración de repaglinida en plasma a las 7 horas aumen-tó 28,6 veces con gemfibrozilo. El uso concomitante de gemfibrozilo y repa-glinida está contraindicado (ver sección 4.3 Contraindicaciones). Se ha estu-diado el efecto de ketoconazol, un prototipo de inhibidores potentes ycompetitivos de CYP3A4, sobre la farmacocinética de repaglinida, en suje-tos sanos. La coadministración de 200 mg de ketoconazol aumentó la repa-glinida (Area bajo la curva: AUC) un 15% y Cmax un 16%. La coadministra-ción de 100 mg de itraconazol también ha sido estudiada en voluntariossanos y aumentó el AUC en un 40%. No se ha observado cambio significa-tivo sobre el nivel de glucosa en voluntarios sanos. En un estudio de interacciónen voluntarios sanos, la coadministración de 250 mg de claritromicina, porun mecanismo de inhibición de CYP3A4, aumentó la repaglinida (AUC) un 40%y Cmax un 67% y aumentó el incremento medio de AUC de insulina en sue-ro un 51% y la concentración máxima un 61%. No está claro el mecanismoexacto de esta interacción. Los agentes ß-bloqueantes pueden enmascararlos síntomas de hipoglucemia. La coadministración de otros compuestosmetabolizados por CYP3A4, tales como cimetidina, nifedipina y estrógenos,no alteraron significativamente la absorción y disponibilidad de repaglinidadurante el tratamiento con dosis múltiples en sujetos sanos. En un estudiode interacción en voluntarios sanos, la simvastatina no alteró la exposicióna repaglinida. Sin embargo, la Cmax media aumentó un 25% con una varia-bilidad muy alta (95% CI 0.95-1.68). La importancia clínica de este hechono está clara. En un estudio de interacción en voluntarios sanos la rifampi-cina redujo la repaglinida (AUC) un 25%. La importancia clínica de este hechono está clara. La repaglinida no tuvo ningún efecto clínico significativo sobrelas propiedades farmacocinéticas de la digoxina, teofilina o warfarina enestado estable, cuando se administró a pacientes voluntarios sanos. Por lo tan-to, no es necesario ajustar la dosis de estos compuestos para la coadminis-tración con repaglinida. Las siguientes sustancias pueden reducir el efecto hipo-glucemiante de la repaglinida: anticonceptivos orales, tiazidas, corticosteroides,danazol, hormonas tiroideas y simpaticomiméticos. Cuando estos medica-mentos se administran o se retiran a un paciente que está recibiendo repa-glinida, se debe vigilar estrechamente al paciente para observar posiblescambios en el control glucémico. Cuando se utiliza repaglinida junto conotros medicamentos que se secretan principalmente por la bilis igual que larepaglinida, debe considerarse cualquier interacción potencial.


4.6. Embarazo y lactancia: No hay estudios de repaglinida en mujeresembarazadas o en periodo de lactancia. Por lo tanto, no se puede evaluar laseguridad de repaglinida en mujeres embarazadas. Hasta la fecha, se ha vis-to que repaglinida no es teratogénica en estudios en animales. Se observóembriotoxicidad, desarrollo anormal de miembros en fetos y recién nacidosen ratas expuestas a dosis elevadas en el último período del embarazo ydurante la lactancia. Se detecta repaglinida en la leche de animales experi-mentales. Por este motivo, debe evitarse la toma de repaglinida durante elembarazo y no debe utilizarse en mujeres en periodo de lactancia. 4.7. Efec-tos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: Se debe infor-mar a los pacientes que tomen precauciones para evitar hipoglucemias mien-tras conducen. Esto es particularmente importante en aquellos pacientescuya percepción de los síntomas de aviso de hipoglucemia es escasa o ine-xistente o que tienen frecuentes episodios de hipoglucemia. En estas cir-cunstancias debe evaluarse la conveniencia de conducir. 4.8. Reaccionesadversas: En base a la experiencia con repaglinida y con otros hipoglucemiantesse han observado las siguientes reacciones adversas. La frecuencia se defi-ne como: poco frecuentes (>1/10.000, <1/1.000) y muy poco frecuentes(<1/10.000). Trastornos metabólicos y nutricionales: Poco frecuentes: Hipo-glucemia. Al igual que ocurre con otros hipoglucemiantes, se han observa-do reacciones hipoglucémicas tras la administración de repaglinida. Estasreacciones suelen ser leves y se controlan fácilmente mediante la ingestiónde hidratos de carbono. Si son graves, puede ser necesaria una infusión deglucosa. Como en cualquier terapia diabética, la aparición de tales reaccio-nes depende de factores individuales como hábitos dietéticos, dosis, ejerci-cio físico y estrés (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales deempleo). Después de la comercialización se ha informado de casos de hipo-glucemia en pacientes tratados concomitantemente con metformina o tia-zolidindiona. Trastornos gastrointestinales. Poco frecuentes: Dolor abdo-minal y náuseas. Muy poco frecuentes: Diarrea, vómitos y estreñimiento.Se han manifestado trastornos gastrointestinales como dolor abdominal,diarrea, náuseas, vómitos y estreñimiento en ensayos clínicos. El número y lagravedad de tales síntomas no difiere de los efectos observados con otrossecretagogos orales de insulina. Trastornos del tejido subcutáneo y de lapiel. Poco frecuentes: Alergia. Pueden presentarse reacciones de hiper-sensibilidad cutánea como picor, erupciones cutáneas y urticaria. No hayrazón para sospechar una sensibilización por reacción cruzada con sulfoni-lureas debido a la diferencia de la estructura química. Trastornos visuales.Muy poco frecuentes: Trastornos visuales. Los cambios de los niveles deglucosa en sangre pueden producir trastornos visuales transitorios, espe-cialmente al principio del tratamiento. Tales trastornos se han observadosólo en muy pocos casos después de iniciarse el tratamiento con repaglini-da. Estos casos no dieron lugar a suprimir el tratamiento con repaglinida enensayos clínicos. Trastornos hepáticos. Muy poco frecuentes: Aumentode las enzimas hepáticas. En casos aislados, se ha manifestado un aumentode las enzimas hepáticas durante el tratamiento con repaglinida. La mayorparte de los casos fueron leves y transitorios, y muy pocos pacientes supri-mieron el tratamiento debido al aumento de enzimas hepáticas. En casosmuy raros se ha observado disfunción hepática grave, sin embargo, otras


circunstancias estuvieron presentes en estos casos y no se ha establecidouna relación causal con repaglinida. 4.9. Sobredosis: Repaglinida se admi-nistró con un aumento semanal de dosis de 4 a 20 mg, cuatro veces al día,durante un período de 6 semanas. No se presentaron problemas de seguri-dad. Ya que en este estudio se evitó la hipoglucemia gracias a un aumentode la ingestión de calorías, una sobredosis relativa puede producir una reduc-ción exagerada del nivel de glucosa con el desarrollo de síntomas hipoglu-cémicos (mareos, sudor, temblores, cefaleas, etc.). Si se presentan estos sín-tomas, deberán tomarse las medidas adecuadas para corregir la hipoglucemia(hidratos de carbono orales). Los casos más graves de hipoglucemia con con-vulsiones, pérdida de consciencia o coma, deben tratarse con glucosa intra-venosa. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: 5.1. Propiedades farma-codinámicas: Grupo farmacoterapéutico: Derivado del ácidocarbamoilmetilbenzóico. (Código ATC: A 10B X02). Repaglinida es un nuevosecretagogo oral de acción corta. La repaglinida reduce inmediatamente elnivel de glucosa en sangre, estimulando la secreción de insulina del páncre-as, un efecto que depende de la función de las células ß de los islotes pan-creáticos. La repaglinida cierra los canales potásicos ATP dependientes de lamembrana de las células ß vía una proteína diana diferente de la de otrossecretagogos. Esto despolariza las células ß produciendo una apertura delos canales de calcio. El consiguiente aumento del flujo de calcio estimulala secreción de insulina de las células ß. En los pacientes con diabetes Tipo 2,la respuesta insulinotrópica a una comida apareció dentro de los 30 minu-tos después de tomar una dosis oral de repaglinida, produciendo un efectohipoglucemiante durante toda la comida. El aumento del nivel de insulina nopermaneció después de la comida. Los niveles plasmáticos de repaglinidadisminuyeron rápidamente y se observaron bajas concentraciones plasmá-ticas del medicamento en pacientes con diabetes Tipo 2 a las 4 horas de laadministración. Una reducción dosis-dependiente de la glucosa en sangrese demostró en pacientes con diabetes Tipo 2 al recibir dosis de 0,5 a 4 mgde repaglinida. Los resultados procedentes de estudios clínicos han indica-do que la dosificación óptima de repaglinida se consigue en relación con lascomidas principales (dosificación preprandial). Las dosis se toman general-mente en los 15 minutos previos a la comida, pero puede variarse desdeinmediatamente antes de la comida hasta 30 minutos antes de la comida. 5.2.Propiedades farmacocinéticas: Repaglinida se absorbe rápidamente des-de el tracto gastrointestinal, produciendo un aumento rápido de la concen-tración plasmática del medicamento. El pico plasmático se produce una horadespués de la administración. Después de alcanzar el nivel máximo, la con-centración plasmática disminuye rápidamente, eliminándose la repaglinidaentre las 4 6 horas. La vida media de eliminación plasmática es de aproxi-madamente 1 hora. La farmacocinética de repaglinida está caracterizadapor una biodisponibilidad absoluta media de un 63% (CV 11%), un bajo volu-men de distribución, 30 L (consecuente con la distribución en el fluido intra-celular) y una rápida eliminación de la sangre. En los ensayos clínicos se hadetectado una elevada variabilidad interindividual (60%) en las concentra-ciones de repaglinida en plasma. La variabilidad intraindividual es de baja amoderada (35%) y como la repaglinida debe ajustarse con relación a la res-puesta clínica, la eficacia no está afectada por la variabilidad interindividual.


La exposición a repaglinida está aumentada en pacientes con insuficienciahepática y en pacientes diabéticos Tipo 2 de edad avanzada. El AUC (SD) trasuna dosis única de 2 mg (4 mg en pacientes con insuficiencia hepática), fue31,4 ng/ml x hr (28,3) en voluntarios sanos, 304,9 ng/ml x hr (228,0) enpacientes con insuficiencia hepática, y 117,9 ng/ml x hr (83,8) en pacientesdiabéticos Tipo 2 de edad avanzada. Después de un tratamiento de 5 díascon repaglinida (2mg x 3/día) en pacientes con trastorno grave de la fun-ción renal (aclaramiento de creatinina: 20-39 ml/min), los resultados mos-traron un significativo aumento de la exposición (AUC) y de la vida media(t1/2), que se duplicaron en comparación con sujetos con función renal nor-mal. La repaglinida está altamente ligada a las proteínas plasmáticas de losseres humanos (superior a un 98%). No se observaron diferencias clínica-mente relevantes en la farmacocinética de repaglinida, cuando ésta se admi-nistró 0, 15 ó 30 minutos antes de una comida o en ayunas. La repaglinidase metaboliza casi totalmente y no se ha identificado ningún metabolitocon efecto hipoglucemiante clínicamente relevante. La repaglinida y susmetabolitos se excretan principalmente por medio de la bilis. Una pequeñafracción (inferior a un 8%) de la dosis administrada aparece en orina, preli-minarmente como metabolitos. Menos de un 1% del medicamento precur-sor se recupera en heces. 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad: Los datospreclínicos no revelaron un riesgo especial para los seres humanos basadosen estudios convencionales de seguridad farmacológica, toxicidad de dosisrepetida, genotoxicidad y potencial carcinogénico. 6. DATOS FARMACÉU-TICOS: 6.1. Lista de excipientes: Celulosa microcristalina (E460). Difosfa-to de calcio, anhidro. Almidón de maíz, Amberlita (polacrilina potásica), Povi-dona (polividona), Glicerol 85%, Estearato de magnesio, Meglumina, Poloxamer,Oxido de hierro, amarillo (E172) (Prandin 1 mg Comprimidos). Oxido de hie-rro, rojo (E172) (Prandin 2 mg Comprimidos). 6.2. Incompatibilidades: Noaplicable. 6.3. Período de validez: 5 años. 6.4. Precauciones especialesde conservación: Conservar en el envase original y mantener el envase biencerrado para preservarlo de la humedad. 6.5. Naturaleza y contenido del reci-piente: El envase de los comprimidos es un frasco (polietileno de alta den-sidad blanco) con un tapón con rosca blanco (polipropileno) y contiene 100ó 500 comprimidos, respectivamente. El blister (aluminio/aluminio) contie-ne 30, 90, 120 ó 360 comprimidos, respectivamente. Posible comercializa-ción solamente de algunos tamaños de envases. 6.6. Instrucciones de uso ymanipulación: No aplicable. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMER-CIALIZACIÓN: Novo Nordisk A/S. Novo Allé. 2880 Bagsværd. Dinamarca.NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN:EU/1/00/162/001-006 (Prandin 0,5 mg Comprimidos). EU/1/00/162/007-012(Prandin 1 mg Comprimidos). EU/1/00/162/013-018 (Prandin 2 mg Com-primidos). FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN O DE LA RENOVA-CIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: 29 Enero 2001. FECHA DE LA REVISIÓN DELTEXTO: Mayo 2003. PRESENTACIÓN Y PVP: Prandin® 0.5 mg Comprimidos:envase con 90 comprimidos PVPIVA: 19.95 euros. Prandin® 1 mg Compri-midos: envase con 90 comprimidos PVPIVA: 20.68 euros. Prandin® 2 mgComprimidos: envase con 90 comprimidos PVPIVA: 21.56 euros. Con rece-ta médica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportaciónreducida.



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