guía de buena práctica clínica en vacunación infantil comunitaria

Atención Primaria de Calidad

GUÍA deBUENA PRÁCTICA CLÍNICA en

Vacunación InfantilComunitaria

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Guía de Buena Práctica Clínica en


Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la TorreMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.

Dr. Julio Zarco RodríguezMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitariadel IMSALUD.Profesor Honorífico de la Facultad de Medicina de la UCM.

Asesor en Dr. Francisco de Asís Babín Vichla especialidad Director del Instituto de Adicciones de la Ciudad de Madrid.

Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.

Autores Dr. Francisco de Asís Babín VichDirector del Instituto de Adicciones de la Ciudad de Madrid. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.

Dra. Dolores Barranco OrdóñezJefa de Sección de Prevención de Enfermedades Transmisibles.Dirección General de Salud Pública y Alimentación.Instituto de Salud Pública. Consejería de Sanidad y Consumo.Comunidad de Madrid.

Dr. Joan Batalla i ClavellJefe de Servicio de Medicina Preventiva. Dirección General de Salud Pública. Generalitat de Catalunya.

Dr. Fermín García RodríguezPediatra. Técnico de la Dirección General de Salud Pública.Consejería de Salud. Junta de Andalucía.

Dr. Amós García RojasJefe de Sección de Promoción de la Salud. Dirección General de Salud Pública.Servicio Canario de Salud.

Dr. José A. Lluch RodrigoJefe de Servicio de Promoción de la Salud.Dirección General de Salud Pública.Consejería de Sanidad de la Comunidad Valenciana.

Dra. Isabel Pachón del AmoJefa de Servicio de Enfermedades Transmisibles. Dirección General de Salud Pública.Ministerio de Sanidad y Consumo.

© IM&C, S.A.Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Prohibida la reproducción, por cualquier método, del contenido de este libro,sin permiso expreso del titular del copyright.

ISBN: 84-689-1089-9Depósito Legal: M-9574-2005

ÍNDICEIntroducción 7Vacunación y salud pública 11Calendario de vacunación infantildel Consejo Interterritorial del SistemaNacional de Salud 25

Vacunas del calendario oficial vigente 35Difteria 37Tétanos 47Tos ferina 55Poliomielitis 61Sarampión 69Rubéola 79Parotiditis 87Virus de la hepatitis B 95Enfermedad meningocócicapor serogrupo C 103Enfermedad por Haemophilusinfluenzae tipo b 111

Vacunas en estudio parasu incorporación al calendariovacunal vigente 117Varicela 119Enfermedad neumocócica 133Vacunación en situaciones especiales 143

INTRODUCCIÓN

Históricamente el hombre ha intentado encon-trar protección real contra las enfermedades infec-ciosas que diezmaban pueblos enteros. Los datos másantiguos que se conocen sobre la historia de la vacu-nación datan del siglo VII, cuando budistas indios inge-rían veneno de serpiente con el fin de convertirse eninmunes a sus efectos. Pero, fue el inglés Edward Jen-ner, en el siglo XVIII, quien marcó una nueva etapa enla historia de la inmunización —con el desarrollo dela vacuna de la viruela—, conociéndosele mundial-mente como el padre de la vacunación.

Inicialmente las vacunas se utilizaron como medi-da de protección individual ante una determinadaenfermedad, pero hasta las primeras décadas delsiglo XX no empiezan a utilizarse en forma de pro-gramas dirigidos a la población, especialmente infan-til —bien en forma de campañas masivas puntualeso periódicas o bien en forma de programas continuosy rutinarios—. El objetivo ya no era tanto la proteccióndel individuo frente a una enfermedad como la pro-tección de toda una población con la finalidad dereducir la morbilidad y mortalidad producida por lamisma. A medida que los programas de vacunaciónse iban consolidando, las metas se hacían más exi-gentes, y ya no sólo se marcaba el objetivo del con-trol de la enfermedad, sino la eliminación e inclusola erradicación de la misma.

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Así, tras el logro conseguido con la erradicación dela viruela en 1979, la Organización Mundial de laSalud marcó otros objetivos como la erradicaciónmundial de la poliomielitis, próxima a conseguir, laeliminación del sarampión en algunas de sus regio-nes y el control de otras enfermedades preveniblespor vacunación.

La vacunación es, sin lugar a dudas, la más impor-tante intervención de salud pública en la prevenciónde las enfermedades infecciosas. Por ello, es de sumaimportancia que esta estrategia de intervención serealice de forma coordinada y cohesionada en toda lapoblación, siguiendo unos criterios técnicos unifor-mes y al margen de influencias sociales o mediáticas.

Este hecho es cada vez más trascendente ante elavance vertiginoso en la comercialización de nuevasvacunas o nuevas formas de presentación y/o com-binación de las ya existentes, lo que exige una mayorcautela en la formulación de recomendaciones y lanecesidad de profundizar en el conocimiento de losefectos a corto, medio y largo plazo sobre la epide-miología de la enfermedad tras la utilización de lasmismas, así como las posibles interacciones en laadministración concomitante con las ya existentesy, en último término, crear estrategias que agilicenel conocimiento y generen información para la futu-ra toma de decisiones.

Por último, no debemos olvidar un aspecto tras-cendental que contribuirá al éxito de cualquier nue-

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Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN VACUNACIÓN INFANTIL COMUNITARIA

va recomendación de vacunación que se realice y eshacer llegar toda la información a los profesionalessanitarios que mantienen diariamente el contactodirecto con la población.

El objetivo final debe ser la contribución de todospara alcanzar estrategias de prevención que garan-ticen la accesibilidad, calidad, seguridad y equidad.

Dr. Manuel Oñorbe de TorreDirector General de Salud Pública

del Ministerio de Sanidad y Consumo

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Introducción

Vacunación y salud pública

Dr. Francisco de Asís Babín VichDirector del Instituto de Adicciones

de la Ciudad de Madrid.Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.

RECUERDO HISTÓRICO

En 1796, Edward Jenner, cirujano inglés, inoculómaterial de lesiones de variola vaccinae, una enfer-medad del ganado vacuno producida por un Ortho-poxvirus similar al de la viruela, al niño James Phipps,demostrando posteriormente que había quedado pro-tegido contra esta enfermedad.

La enfermedad inoculada dio nombre a la prácti-ca de la vacunación, que, extendiéndose por todo elmundo, fue introducida en España por el médico Fran-cesc Piguillem, en Puigcerdá, en 1800. El 30 de noviem-bre de 1803, partía del puerto de La Coruña la gole-ta María Pita, con el encargo del rey Carlos IV deextender la variolización en las Américas. Al frente dela misión figuraba Francisco Xavier Balmis. Esta expe-dición, tanto por la envergadura de la campaña comopor la planificación y métodos empleados, incluyen-do la creación de «Juntas de Vacunación» en las ciu-dades visitadas para dar continuidad a la práctica,registros de vacunados y reglamentos para la vacu-nación, puede considerarse, hoy día, como la prime-

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ra campaña de vacunación y precursora de un pro-grama de educación para la salud, así como de la ins-titucionalización de un programa de salud pública anivel mundial.

El 26 de octubre de 1977 se declaró, en Somalia, elúltimo caso de viruela conocido. En 1979, la Organi-zación Mundial de la Salud certificaba su erradicacióndefinitiva, constituyendo el mayor éxito conseguidopor la salud pública.

Desde la introducción del uso de las primeras vacu-nas fue notable la capacidad protectora que inducíanestos fármacos. Salvo desafortunados incidentes,como los ocurridos con la introducción inicial de lavacuna antipoliomielítica, la investigación de nuevosproductos constituyó una estrategia de desarrolloestable para los laboratorios farmacéuticos. Las vacu-nas se caracterizaban por ser eficaces, baratas, de fáciladministración, casi carentes de efectos secundarios,siendo el elemento fundamental a considerar el man-tenimiento de la cadena del frío a lo largo de todo elproceso de almacenamiento y distribución. Así se fue-ron estableciendo campañas de vacunación en los dis-tintos países, que más tarde dieron paso a calendariosvacunales que ostentan, hoy en día, el protagonismoprincipal.

En España, el comienzo de las campañas, en la déca-da de los sesenta, ha supuesto que varias enfermeda-des de alta incidencia con posibles complicacionesdeletéreas, hayan desaparecido prácticamente.


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En la década de los ochenta, la investigación y desa-rrollo de vacunas eficaces para la protección frente alvirus de la hepatitis vírica B, supone, a nuestro criterio,una revolución en relación con las décadas anteriores.Efectivamente, una enfermedad prevalente, con capa-cidad de producir complicaciones por desarrollo depatología crónica e incluso mortalidad fulminante,que, además, afecta en determinada medida al propiopersonal sanitario y que es coinfección frecuente enpacientes de la otra gran patología de la década, elsida, dispone, a partir de ese momento, como habíaocurrido antes con otras enfermedades, de un mediode prevención eficaz.

Pero esta vacuna no es como otras; supone unarevolución en la investigación a través de la síntesispor ingeniería genética de nuevas vacunas, lo queconlleva la colocación en el mercado de productos conprecio elevado que obliga, a partir de este momen-to, a una medida del coste-efectividad de las accio-nes de vacunación, previa a la introducción de unnuevo antígeno en el calendario vacunal en un sis-tema que, como el sanitario, cuenta con recursoslimitados.

En la década de los noventa se desarrolla la per-cepción de la ciudadanía de que el «riesgo cero» esposible; la actitud pasiva, aunque colaboradora fren-te a las estrategias de prevención, se transforma enuna actitud activa y reivindicativa de protección, allímite de la respuesta que el desarrollo de la cienciaes capaz de dar.


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Al mismo tiempo, las tasas de cobertura alcanzansus máximos históricos. Los laboratorios incremen-tan sus esfuerzos en I+D para el desarrollo de nuevasvacunas. El arsenal de vacunas se incrementa parale-lamente y su introducción en el calendario marca lasmayores cotas de dishomogeneidad en el territoriodel Estado, influido, a su vez, por el incremento de lacapacidad de análisis epidemiológico de la realidaden cada territorio, por la realización de encuestas sero-lógicas sobre inmunoprotección y por la situación dedesarrollo competencial de cada autonomía. Además,como resultado de las estrategias de erradicación yeliminación de enfermedades, se introducen nueva-mente estrategias de vacunación masiva, conocidascomo catch-up.

OBJETIVOS DE LA VACUNACIÓNEN SALUD PÚBLICA

El panorama de calendarios vacunales estáticos yeconómicamente asequibles ha cambiado radical-mente hoy. Se hace necesario retomar la perspectivade un calendario de vacunación estatal y planificar laintroducción en él de nuevos antígenos. Resulta obvioque la Salud Pública, desde una perspectiva poblacio-nal, ha de generar criterio previo a la introducción deluso generalizado de cada vacuna. En ese proceso, laeficacia de cada vacuna, la disponibilidad de informa-ción epidemiológica sobre la incidencia de la enfer-medad y sus complicaciones, y el conocimiento delestado inmunitario natural de la población frente a


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cada enfermedad, ayudarán a valorar, en términos deprioridad, la oportunidad de dedicar recursos a laimplantación de una vacunación poblacional frente acada patología, para la cual se desarrollen y autoricennuevas vacunas.

Algunos elementos que deben presidir la políticade vacunaciones incluyen la necesidad de mantenerla gratuidad de acceso a aquellas vacunas que, porprevenir enfermedades con especial incidencia en lapoblación y tener efecto en la ruptura de la cadenaepidemiológica, incorporan en sí mismas los aspectosesenciales de una actuación poblacional; es decir, delsignificado último de la vacunación.

Otras vacunas, sin embargo, deben quedar reser-vadas aún dentro de nuestro sistema de servicios desalud, público y gratuito, para su administración en elmarco de la relación médico-paciente al suponer suindicación la evaluación expresa de una indicación in-dividual.

La perspectiva de la inmunización desde la SaludPública supone, por tanto y en resumen, garantizarque la práctica vacunal alcanza el mayor efecto posi-ble, superior en términos de protección a la sumade los individuos directamente inmunizados, ten-diendo a la eliminación y erradicación de la enfer-medad, si ello es posible, y garantizando el accesoequitativo a cada vacuna en condiciones efectivas,de modo sostenible por el sistema de servicios desalud.


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INMUNIDAD COLECTIVA Y TASA BÁSICADE REPRODUCCIÓN

La proporción necesaria de individuos inmuniza-dos en una comunidad para prevenir una epidemia,depende de cada enfermedad. Esta inmunización pue-de ser activa (mediante vacuna) o pasiva (por el desa-rrollo de defensas al entrar en contacto con el germencausal se llegue o no a padecer la enfermedad). Unaimportante proporción de individuos protegidos per-mite evitar que una epidemia se presente en una comu-nidad. La generación periódica de bolsas de individuossusceptibles, por escasa circulación del agente patógenoo como resultado de fallos vacunales, explica las ondasepidémicas con que aparecen determinadas patolo-gías entre la población.

Así, en las enfermedades que cuentan exclusiva-mente con reservorio humano, si existe una buenainmunidad colectiva, la transmisión de la infecciónestará neutralizada, y un individuo no protegido porla vacunación no resultará enfermo.

Denominamos «tasa básica de reproducción» a lacifra media de personas infectadas producidas direc-tamente por un caso infeccioso, durante todo su perío-do de contagiosidad, cuando entra en contacto conuna población susceptible. Así, si cada caso da lugar amás de un contagio (tasa de reproducción mayor quela unidad), tendrá lugar una epidemia, que sólo cesa-rá cuando disminuya lo suficiente la susceptibilidad;pero si la «tasa básica de reproducción es menor de la


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unidad, la enfermedad tenderá a extinguirse y desa-parecer.

Si un programa vacunal es incorrecto o insuficiente,el tiempo hasta la acumulación de una bolsa de indi-viduos susceptibles puede ocasionar el cambio en lahistoria natural de la enfermedad, que aparecerá afec-tando a personas más mayores que no fueron vacu-nadas ni entraron en contacto con el agente en unmomento anterior y, quizá, con mayor gravedad ensus complicaciones. De ahí, la importancia de planifi-car adecuadamente los programas vacunales e inclu-so supeditar la vacunación individual a la colectivacuando estos efectos puedan tener lugar.

TRANSPORTE, CONSERVACIÓNY ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS

Calidad, seguridad e inmunogenicidad son carac-terísticas inherentes a la fabricación de las vacunasque disponemos en la actualidad. Algunos de estosparámetros pudieran verse afectados en caso de noproceder de manera minuciosa a la observancia de lascondiciones de conservación de estos productos a lo lar-go de las etapas de almacenamiento en origen, distri-bución, almacenamiento en destino y administración.

Aunque las distintas comunidades autónomas sue-len incluir la distribución dentro de las prescripcionesa cubrir por las empresas adjudicatarias de los con-cursos públicos para la adquisición de vacunas de calen-dario, el profesional sanitario debe observar las siguien-


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tes precauciones si es el encargado del transporte devacunas hasta el centro de vacunación:

— Considerar previamente el volumen y tipo de vacu-nas a trasladar y el tiempo máximo de recorrido.

— Asegurarse, de ser posible, un transporte isotér-mico (vehículo) o, caso de no estar éste disponi-ble, garantizar la disponibilidad de: nevera portátil,cajas isotérmicas, portavacunas, acumuladoresde frío y termómetro. Es importante asegurar enla nevera de transporte que los acumuladoresde frío no entren en contacto directo con lasvacunas, evitando su posible congelación.

— A la recepción en el centro de vacunación sedeberán comprobar que el tipo y número de vacu-nas corresponden a lo esperado, y que no se haroto la «cadena del frío»; es decir, que los indica-dores de temperatura garantizan la termoesta-bilidad y que las vacunas se encuentran en per-fecto estado, procediendo a anotar el lote y lafecha de caducidad que figuran en el envase.

Durante el almacenamiento en el centro de vacu-nación han de observarse las medidas oportunas paragarantizar la termoestabilidad, la accesibilidad y la nocaducidad de las distintas vacunas, tanto si el alma-cenamiento se produce en una cámara de vacunasprincipal como si se realiza en neveras auxiliares (estasúltimas, para su administración en un corto espaciode tiempo). Para ello se deberán observar las siguien-tes cuestiones:


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— Disponibilidad de monitorización continua dela temperatura en cámara y existencia de ter-mómetro de máxima y mínima en frigoríficos,que serán de uso exclusivo sanitario.

— Seguimiento, a través de la figura de un profe-sional responsable, de las temperaturas y con-fección de un registro de seguimiento. Controlde existencias y fechas de caducidad para pla-nificación de nuevos pedidos.

— Almacenamiento de las vacunas, dejando másaccesibles las de más próxima caducidad y pre-servando las más termolábiles de la tempera-tura ambiente exterior, con aperturas planifi-cadas y alejamiento de la puerta.

— Protocolización de actuaciones en caso de rup-tura de la «cadena del frío», valorando, junto conlos correspondientes servicios administrativos,la pertinencia de someter las vacunas a valora-ción de su actividad tras el incidente.

En caso de sospecha de congelación en cualquierfase de la cadena, se puede proceder a la realizacióndel llamado «test de agitación de los toxoides», queconsiste básicamente en agitar con energía el vial sos-pechoso, colocándolo posteriormente sobre una super-ficie plana ante la luz, repitiendo el procedimientocon otro vial de la misma vacuna y fabricante para elque no se sospecha la congelación. La vacuna no con-gelada permanece lisa y turbia, la congelada presen-ta gránulos y menor turbidez. Al cabo de treinta minu-


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tos, la vacuna no congelada comienza a aclararse sinpresentar sedimento, mientras que la vacuna conge-lada está casi totalmente clara y presenta un sedi-mento denso. Al cabo de una hora, la situación seacentúa y la vacuna congelada presenta un sedimentodenso en el fondo del vial que apenas se mueve alinclinarlo.

La termoestabilidad de las vacunas es muy varia-ble; así, la vacuna antitetánica no se altera por expo-siciones a temperaturas de 37 ºC durante varios meses,mientras que la vacuna del sarampión liofilizada recons-tituida, sólo mantiene su actividad unas horas. Por ello,en caso de corte del suministro eléctrico se pondráespecial cuidado en mantener cerrado el refrigerador.Por otra parte, las vacunas de virus vivos atenuadosno deben ser expuestas a la luz solar. En cuanto a lacongelación, las vacunas con componente tetánicoson especialmente sensibles a ella, por lo que, en casode producirse, deben inmediatamente ser desechadas.En todo caso, cuando se registre un incidente en elmantenimiento de la «cadena del frío», las vacunasdeberán permanecer inmovilizadas hasta la confir-mación de su actividad.

El acto de administración de una vacuna incluye:la preparación del material de inyección adecuado,la disponibilidad de desinfectante no alcohólico parala limpieza de la piel, la administración propiamentedicha, el registro del acto vacunal y el seguimiento ycontrol de posibles efectos secundarios con la vigi-lancia de la aparición de reacciones adversas. La for-


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ma de registro varía en los distintos territorios de lascomunidades autónomas e incluye desde sistemasinformáticos con registro nominal acumulativo delas distintas dosis administradas, hasta la tradicionalcartilla vacunal. En todo caso, se pondrá especialatención a la anotación del tipo y lote de vacunaadministrada y la fecha de administración. Todas lascomunidades autónomas tienen implantadas la lla-mada «hoja amarilla», para la notificación de reac-ciones adversas a medicamentos.

ENCUESTA PREVACUNAL

En la vacunación de poblaciones, tan importan-te es detectar aquellos individuos en los que estádesaconsejada la aplicación de una vacuna concre-ta, como garantizar que no se pierde ninguna opor-tunidad de completar el calendario vacunal que corres-ponda a la edad y circunstancias del niño que acudea la consulta. Lo obvio de la primera afirmación, teneren cuenta las contraindicaciones, no puede suponeruna desprotección individual ni colectiva frente aenfermedades prevalentes, debiendo, por tanto, hacer-se una adecuada anamnesis que garantice la prácti-ca vacunal.

Son «oportunidades perdidas» todas aquellas cir-cunstancias donde no se aprovecha la consulta paraverificar la adecuación de la vacunación efectuadahasta la fecha con las recomendaciones de vacuna-ción vigentes en ese momento, así como todas las con-traindicaciones espurias que llevan a evitar o retrasar


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una vacunación respecto del momento indicado, conel consiguiente riesgo de que no se efectúe tampocoen un momento posterior.

Para identificar si el niño tiene alguna contraindi-cación temporal o permanente, siguiendo a Picazo ycols., es muy importante incluir en la anamnesis, almenos, los siguientes puntos:

— Existencia de enfermedad infecciosa.— Administración reciente de inmunoglobulinas,

plasma o sangre.— Existencia de alteraciones inmunitarias.— Existencia de anafilaxia a algún componente de

la vacuna.— Embarazo.— Existencia de trastornos neurológicos.

Como modelo de anamnesis, proponemos el pro-tocolo de Batalla y cols., que con leves modificacionesse recoge a continuación y que debe ser efectuado alpadre o tutor en persona o a través de cuestionarioantes del acto vacunal:

— ¿Padece una enfermedad febril aguda?; ¿des-de cuándo?; ¿qué temperatura se le ha medi-do?

— ¿Toma algún medicamento o recibe algún tra-tamiento especial?

— ¿Está bajo cuidados médicos a causa de algu-na enfermedad?

— ¿Ha padecido recientemente el sarampión?


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— ¿Ha estado expuesto a tuberculosis o tieneactualmente tuberculosis?

— ¿Presenta diarrea, vómitos o trastornos intes-tinales?

— ¿Le ha sido administrado plasma, gammaglo-bulina o alguna transfusión en los últimos 3meses?

— ¿Le han administrado alguna vacuna con virusvivo (enumerarlas) recientemente?

— ¿Padece algún tipo de inmunodeficiencia?— ¿Alguien en su hogar padece alguna inmuno-

deficiencia, leucemia, o está en tratamiento abase de corticoides, quimioterapia o radiote-rapia?

— ¿Es alérgico a la gelatina, antibióticos o proteí-nas del huevo?

— ¿Ha presentado alguna reacción grave a ante-riores vacunas?

Por último, cabe recordar que la vacunación enEspaña no es obligatoria sino recomendada, y, por ello,aunque dentro de la buena práctica se deba fomen-tar la vacunación, la oportunidad de la encuesta pre-vacunal debe aprovecharse para que quede constan-cia manifiesta de la voluntad de vacunar por parte delos padres o tutores legales del niño, que sólo podráprestar su consentimiento, al margen de sus adultos,en el caso en que el profesional sanitario juzgue opor-tuno aplicar el criterio de «menor maduro», conceptoque tradicionalmente se asocia con una edad superiora los 16 años.


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BIBLIOGRAFÍA

Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 3.ª ed. Philadelphia: WBSaunders; 1999.

Salleras L. Vacunaciones preventivas. Principio y aplicaciones2.ª ed. Barcelona: Masson, S.A.; 2003.

Picazo J.J. y cols. Guía Práctica de Vacunaciones en http://www.vacunas.net.

Gil A. Principios básicos de vacunación. Madrid: Editorial Cen-tro de Estudios Ramón Areces, S.A.; 2004.


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Calendario de vacunación infantil,del Consejo Interterritorial del Sistema

Nacional de Salud

Dra. Isabel Pachón del AmoJefa de Servicio de Enfermedades Transmisibles. Dirección

General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo

La historia de la vacunación, como medida de pro-tección individual, se remonta al siglo XVII, pero hastalas primeras décadas del siglo XX no se implanta en for-ma de programas dirigidos a la población, especial-mente infantil. La gran ventaja de estos programas esque además del efecto directo que tienen en la pobla-ción vacunada produciendo protección frente a lainfección, disminuyen la transmisión de la infeccióngenerando un efecto indirecto en toda la poblaciónde inmunidad de grupo.

En España, la historia de la vacunación se inició en1800 con la vacuna frente a la viruela, aunque no seadministra de forma general hasta las primeras déca-das de 1900. Pero la implantación de campañas masi-vas de vacunación dirigidas a población infantil no seinicia hasta 1963 con la introducción de la vacuna-ción frente a la polio, complementadas años más tar-de con la incorporación de la vacuna frente a difteria-tétanos-tos ferina (DTP). Por último, en 1975 se implantael primer calendario de vacunación infantil, adminis-trándose a partir de ese momento las vacunas reco-

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mendadas de una forma continua y rutinaria. Desdeeste primer calendario hasta el momento actual se hanido incorporando nuevas vacunas o modificando supauta de administración, en función del patrón epi-demiológico de la enfermedad y de las característicasde la vacuna.

El calendario de vacunación infantil actual, vigen-te desde enero de 2004, incluye una importante modi-ficación sobre el anterior, la sustitución de la vacunacon virus vivos atenuados de la poliomielitis (VPO) porvacuna con virus inactivados (VPI), que supone unimportante cambio en la historia de la vacunación enEspaña. Este cambio fue aprobado por la ComisiónDelegada del Pleno del Consejo Interterritorial del Sis-tema Nacional de Salud (CISNS) en noviembre de 2003,


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Figura 1

a propuesta de la Comisión de Salud Pública de esteorganismo (figura 1).

La Comisión de Salud Pública del CISNS, celebradael 26 de enero de 2005, ha aprobado, a propuesta dela Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones,la inclusión en el calendario de vacunación infantil dela vacuna de la varicela en una cohorte elegida porcada Comunidad Autónoma entre las edades de 10 y14 años (ambos inclusive), en aquellas personas querefieran no haber pasado la enfermedad ni haber sidovacunadas con anterioridad. Esta modificación seráelevada al Pleno para su aprobación definitiva, tenien-do, a partir de esta fecha, vigor en el Calendario deVacunaciones Recomendado para todas las Comuni-dades Autónomas.

CRITERIOS PARA LA INTRODUCCIÓN DE VACUNASEN EL CALENDARIO DE VACUNACIÓN INFANTIL

Desde el inicio de los programas de vacunación,dirigidos a la población infantil, en 1963 con la vacu-nación frente a la poliomielitis (VPO), la incorporaciónprogresiva de nuevas vacunas en España ha configu-rado uno de los calendarios de vacunación más com-pletos de Europa. Las altas coberturas alcanzadas endicho programa, superiores al 95% en los últimos años,han producido en el año 2003 una reducción superioral 99% en la incidencia de la mayoría de las enferme-dades incluidas en el calendario, y del 100% en polioy difteria y la desaparición de la mortalidad por estasenfermedades en los menores de 15 años.

Calendario de vacunación infantil, del Consejo Interterritorialdel Sistema Nacional de Salud

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Debemos señalar un aspecto importante en la incor-poración de nuevas vacunas y es que, en décadas ante-riores, cuando se incorporaba alguna vacuna en nues-tro país llevaba muchos años utilizándose en otrospaíses, fundamentalmente en Estados Unidos, por lo quese tenía un buen conocimiento de cuál era su efecti-vidad, la duración de la inmunidad y los posibles pro-blemas de reacciones adversas que pudieran existir.Sin embargo, recientemente se han incorporado vacu-nas, como la vacuna frente al meningococo C, o estáen discusión la incorporación de algunas vacunas delas que se tiene aún insuficiente experiencia de su efec-tividad o de los efectos sobre el patrón epidemiológi-co de la enfermedad, especialmente a largo plazo.

Por todo ello, cualquier decisión de incorporar unanueva vacuna o la introducción de modificaciones alprograma de vacunación, deberá garantizar el man-tenimiento de la cobertura vacunal alcanzada a lo lar-go de los años y el seguimiento de la evolución y posi-ble modificación de las características epidemiológicasde la enfermedad, y se deberá asegurar que los cam-bios en el calendario de vacunación están basados encriterios técnicos previamente definidos, de forma quelas influencias sociales, mediáticas o políticas puedanser minimizadas.

Con este objetivo, la Comisión de Salud Pública delConsejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud,tras el trabajo realizado por los miembros de la Ponen-cia de Programas y Registro de Vacunaciones y la Ponen-cia de Vigilancia Epidemiológica, aprobó el pasado 28


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de octubre un documento que recoge los criterios antesmencionados. Esta misma preocupación ha sido reco-gida y estudiada por la Organización Mundial de la Salud(OMS) ante el vertiginoso desarrollo de nuevas vacu-nas, las mejoras de otras ya existentes y las vacunascombinadas, elaborando documentos que ayuden enla toma de decisión con criterios técnicos y operativos.

Podemos señalar los siguientes criterios que se hande tener en cuenta antes de introducir modificacio-nes en el programa de vacunación:

Definir la prioridad de la enfermedady su control como problema de salud pública

Es necesario tener un completo conocimiento de laincidencia y epidemiología de la enfermedad, de la mor-talidad y discapacidad que produce en la población yámbito geográfico en el que se desea implantar la nue-va vacuna. Esta información permitirá cuantificar cuáles la carga de la enfermedad, y para ello uno de losmétodos que se proponen actualmente se basa enmedidas sintéticas que intentan evaluar simultánea-mente las consecuencias mortales (mortalidad pre-matura) y no mortales (tiempo vivido con discapacidad)atribuibles a las distintas enfermedades y factores deriesgo, la suma de las cuales nos estima los Años deVida Ajustados por Discapacidad (AVAD). La Organi-zación Mundial de la Salud ha publicado estimacio-nes de los AVAD atribuibles a las distintas causas entodas las regiones del mundo, que permiten realizarcomparaciones internacionalmente.


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La información necesaria para estimar las medi-das anteriores se obtendrán de los sistemas de vigi-lancia disponibles y de las estadísticas de mortalidad ose diseñarán estudios específicos que permitan obte-ner la información precisa.

Conocer las características de la vacuna

Las Agencias del Medicamento, tanto españolacomo europea, son las responsables de garantizarla eficacia y seguridad de las vacunas autorizadas. Laficha técnica de cada vacuna recoge toda la infor-mación referente a la misma en cuanto a su compo-sición, forma de administración, contraindicaciones,precauciones, interacciones con otras vacunas o medi-camentos y reacciones adversas. Así mismo, incluyeinformación sobre estudios de evaluación de la efi-cacia clínica, inmunogenicidad y duración de la res-puesta inmune. http://www.agemed.es/Index.htm;http://www.eudravigilance.org/.

Pero los estudios de eficacia describen la protec-ción en condiciones ideales, en estudios controlados.Se deberá realizar seguimiento de la experiencia deuso de la vacuna en otros países que podrá aportarestudios de efectividad, los cuales describen la pro-tección en condiciones habituales de uso en la pobla-ción y que, en general, es menor que la eficacia.

Deberá existir un sistema de fármaco-vigilanciaque sea capaz de identificar, notificar e investigar cual-quier efecto adverso de una nueva vacuna y especial-


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mente si se incorporan vacunas que no han sido pro-badas previamente en condiciones reales o no han sidoadministradas en poblaciones de gran tamaño, comoes el caso de la vacuna frente a la Neisseria meningi-tidis tipo C, recientemente introducida.

Estudiar el impacto de la incorporaciónde la vacuna en la epidemiología de laenfermedad y en el calendario de vacunación

El patrón epidemiológico de la enfermedad se modi-fica tras la incorporación de un programa de vacuna-ción en la población y deben valorarse estas modifi-caciones antes de la introducción de la vacuna yestablecerse los sistemas de vigilancia adecuados quepermitan hacer un seguimiento de dichos cambios trasla incorporación de la misma. Así, un efecto esperadotras la inmunización infantil, con diversas vacunas, esel desplazamiento en la edad de la infección, lo quepuede llevar a un aumento de la carga de enfermedadsi ésta es más grave en adultos que en niños.

Por otra parte, la introducción de una nueva vacu-na debe tener en cuenta la interacción con las vacunasincluidas en el calendario vigente, en cuanto a: com-patibilidad con las otras vacunas, administración simul-tánea sin interferir en la respuesta inmunitaria, posibleincremento de reacciones adversas o posible rechazoen la administración de vacunas por aumento en elnúmero de inyecciones. Así mismo, se deberá valorarel incremento en la complejidad logística del progra-ma (administración, almacenamiento, transporte, etc.).


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Estudiar el coste-efectividad de la vacuna

Los estudios de coste-efectividad son los más uti-lizados en el ámbito sanitario para medir el impactode las intervenciones sobre la salud. En ellos se com-para los costes y la efectividad de dos o más estrate-gias de intervención. Para su realización se tendrá encuenta, por un lado, la incidencia, mortalidad y disca-pacidad de la enfermedad en la población y los costessanitarios que ocasiona (consultas médicas, días dehospitalización, medicinas) y, por otro lado, la inci-dencia esperada tras la vacuna en función de la cober-tura de vacunación y la eficacia de la vacuna, así comolos costes asociados a la vacuna y la administraciónde la misma.

Otros aspectos que deben tenerse en cuenta

— Reforzar los sistemas de vigilancia de la enfer-medad, vigilancia de reacciones adversas y vigi-lancia de la cobertura de vacunación, de tal for-ma que sea posible evaluar el impacto que lavacuna produce en la epidemiología de la enfer-medad y los cambios en la dinámica de la infec-ción y, en base a ello, revisar periódicamente lasestrategias de vacunación.

— Asegurar el mantenimiento e incluso mejorarla cobertura alcanzada en el programa de vacu-nación infantil.

— Garantizar el suministro adecuado de la vacu-na por parte del fabricante.


32

— Garantizar que los profesionales sanitarios ten-gan la información suficiente para conocer lasrazones por las que se realiza una determinadarecomendación.

BIBLIOGRAFÍA

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33

VACUNAS DEL CALENDARIO OFICIAL VIGENTE

Difteria

Dr. Fermín García RodríguezPediatra. Técnico de la Dirección General de Salud Pública.

Consejería de Salud. Junta de Andalucía.

JUSTIFICACIÓN

Es una enfermedad producida por el Corynebac-terium diphteriae, que es un bacilo Gram-positivo,inmóvil, no esporulado, resistente a la desecación y ala luz. Es sensible al calor y a los desinfectantes habi-tuales. Su patogenicidad viene derivada fundamen-talmente de la elaboración de una exotoxina (muyantigénica), responsable del cuadro clínico. Posee, ade-más de la toxina un antígeno somático (O) y un antí-geno K, proteico y termolábil, que desempeña un impor-tante papel en la inmunidad antibacteriana (aporta ala bacteria propiedades antifagocitarias), y que nospermite diferenciar al germen en serotipos.

La difteria se transmite por íntimo contacto conenfermos o portadores a través de secreciones. Susmanifestaciones clínicas varían según la localizaciónanatómica de la enfermedad: difteria nasal, anginadiftérica, crup diftérico o difteria cutánea.

Desde la introducción de las vacunas, en 1926 con-tra la difteria, primero las monovalentes y más tarde en1940 las combinadas con el toxoide tetánico y con lavacuna antipertussis, la epidemiología de la difteria se

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ha modificado de forma espectacular. En la actuali-dad esta infección está prácticamente erradicada delos países industrializados, y sólo supone un problemaimportante en los países en vías de desarrollo.

En España, la vacunación antidiftérica se introdujocon carácter obligatorio en 1945, pero no fue hasta1965 cuando se inició la práctica sistemática de la vacu-nación antidiftérica, coincidiendo con la aparición ennuestro país de las vacunas combinadas contra la difteria,tétanos y tos ferina (DTP). En 1986 se registraron losúltimos casos de difteria en España, y ello fue posiblegracias a las altas tasas de vacunación conseguidas ennuestro país. Así, en el último estudio de seroprevalen-cia realizado en España en 1996, se obtuvo una tasa deprevalencia del 96% en los niños menores de 10 años.

En la década de los ochenta se detectaron impor-tantes brotes de difteria en los países de la antiguaUnión Soviética, con tasas de incidencia de hasta 10casos por 100.000 habitantes y con una letalidad deentre el 3 y 5%. Los últimos casos en países miembrosde la UE se dieron en Francia en 2002 en una niña chi-na inmigrante, y en Italia, en ese mismo año, en un niñode 14 años. Actualmente, es Letonia el país que mayorincidencia presenta, con 1.288 casos y 96 muertes entre1993 y 2001.

CARACTERÍSTICAS GENÉRICAS DE LAS VACUNAS

La vacuna antidiftérica está constituida por toxoi-de diftérico, y existen dos formulaciones: infantil y


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de adultos. Se administra habitualmente combina-da con la de tétanos y tos ferina (vacuna triple bac-teriana). Hasta hace pocos años, para la inmunizaciónen los primeros años de vida, sólo se disponía de unavacuna preparada con toxoides tetánico y diftéricoy una suspensión de células enteras de Bordetellapertussis (DTPe), pero a partir de 1981 aparecieronen Japón las primeras vacunas con componentesacelulares de Bordetella pertussis (DTPa), que son lasque se utilizan actualmente por su menor capaci-dad reactiva. Posteriormente han ido apareciendonuevas vacunas que combinan tanto la DTPe comola DTPa con la vacuna de la polio inactivada (VPI),hepatitis B (VHB) y Haemophilus influenzae tipo b(Hib), hecho que sin duda puede facilitar el cumpli-miento del calendario vacunal sistemático. Las vacu-nas «pentavalentes» actualmente empleadas con-tienen: DTPa, Hib y la VPI. Las «hexavalentes»comercializadas incorporan la VHB.

La vacuna DTPe, al igual que las demás combina-ciones con estos tres componentes, es muy inmunó-gena. Se ha comprobado que la eficacia protectoratras la primovacunación es superior al 95% para dif-teria.

Para la vacunación del niño mayor de siete años yadultos se dispone de la Td que presenta una dosis deanatoxina diftérica inferior a la dosis utilizada en niños.

La inmunidad tanto natural, por haber pasado laenfermedad, como adquirida por la vacunación desa-

Difteria

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parecen con el tiempo, siendo necesarias dosis derecuerdo.

INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES,PRECAUCIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS

Indicaciones

Todas las combinaciones que aportan el compo-nente de difteria infantil «D» (DTPe, DTPa, pentavalen-tes, hexavalentes...) se emplean para la inmunizaciónactiva sistemática de lactantes y niños hasta los 18meses de edad frente a la difteria, tétanos y tos ferina.A partir de los 7 años se emplea la difteria de adultos«d» (Td, Tdpa).

Contraindicaciones y precauciones

1. Deben tenerse en cuenta las contraindicacio-nes y precauciones generales para todas lasvacunas.

2. Además, la vacuna DTPe tiene una serie de con-traindicaciones principalmente relacionadascon el componente antipertussis y, por tanto,serán detalladas en el apartado correspon-diente.

3. Se necesita considerar la vacunación de mane-ra individualizada cuando exista alguna de lassiguientes contraindicaciones relativas:


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— Fiebre alta (temperatura rectal o timpánicasuperior a 40,5º C) tras una dosis previa dela vacuna.

— Crisis de hipotonía/hiporreactividad, irrita-bilidad o agitación de más de tres horas enlos días posteriores a una dosis de la va-cuna.

— Convulsiones en los tres días posteriores auna dosis de la vacuna.

— Antecedentes personales de convulsiones.

— Reacciones locales graves.

En principio puede administrarse simultáneamen-te con cualquier otra vacuna, aunque siempre en jerin-gas y lugares distintos. Deberá comprobarse previa-mente la existencia de estudios de inmunogenicidadcuando se desee combinar distintas vacunas.

Efectos secundarios

Las reacciones adversas de las vacunas DTPe sue-len ser atribuidas al componente de célula completade pertussis. Con esta vacunación pueden aparecerefectos secundarios con una frecuencia de hasta el50%. Entre ellos, se encuentran: reacción febril bre-ve. Reacciones generales: anorexia, vómitos, somno-lencia, irritabilidad y malestar general. Reaccioneslocales como dolor local, eritema, tumefacción y aveces la aparición de un nódulo que desaparece conel tiempo.

Difteria

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Las vacunas DTPa poseen, en comparación con lavacuna de células enteras, muchísima menor reacto-genicidad, tanto en intensidad como en frecuencia.

Las complicaciones más graves son poco frecuen-tes. Entre ellas destacan: fiebre alta, colapso, hipoto-nía/hiporreactividad o la encefalopatía aguda, cuyoposible y no comprobado riesgo máximo es de 10,5por millón de vacunaciones. También es muy poco fre-cuente la reacción anafiláctica, que se presenta den-tro de las primeras 48 horas a partir de la administra-ción de la vacuna.

PRESENTACIONES Y PAUTA DE ADMINISTRACIÓN

En el mercado se encuentra combinada con otrosantígenos: (DTPe) (DTPa) (DT) (Td) (DTPaHib) (DTPeHib)(DTPaHB) (DTPeHB) (DTPaHib +VPI) (DTPeHib +HB)(DTPa+ Hib +VPI+HB) (Tdpa)1.

Los calendarios de vacunaciones de las diferentesComunidades Autónomas de España, recogen una vacu-nación durante el primer año de vida a los 2, 4 y 6 meses,con una dosis de refuerzo durante el segundo año (15ó 18 meses). También se administrará una quinta dosisde vacuna DT o DTP a los 4 a 6 años y una Td a los 14-16 años, con revacunaciones cada 10 años (esta reva-cunación está siendo objeto de estudio en nuestro país).


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1 D= difteria; T= tétanos; Pe = tos ferina de pared entera; Pa = tos ferina ace-lular; d = difteria de adultos; Hib = haemophilus influenzae; HB = hepatitis B;VPI = polio inactivada de potencia aumentada; pa = tos ferina acelular deadultos.

La vía de administración de esta vacuna, al igualque las otras precipitadas con AlOH, debe ser prefe-rentemente intramuscular en el muslo (cara antero-lateral del vasto externo) en menores de 18 meses oen deltoides por encima de esa edad. Su aplicaciónen el músculo glúteo o la administración subcutá-nea de esta vacuna tiene tendencia a producir reac-ciones locales y formación de nódulos con más fre-cuencia. Además, se procurará aplicar el productobien agitado, para conseguir su homogenización y atemperatura ambiente. Su administración, sobre todopor debajo de 4 ºC, produce mayor número de reac-ciones locales.

En este apartado hacemos un resumen de las prin-cipales características de las vacunas que contienenel componente diftérico. Para un mayor conocimien-to se deben consultar las fichas técnicas de los prepa-rados comerciales y la disponibilidad real de ellos.

Los preparados comerciales infantiles disponiblesactualmente en nuestro país, que incorporan la Bor-

Difteria

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Tabla 1. Composición de la DTPe

Por dosisAnatoxina diftérica 25 LfAnatoxina tetánica 10 LfBordetella pertussis 15 x 109 (4 UI) (inactivadas por formol)Hidróxido de aluminio 1,25 mg de Al (máximo)Tiomersal 0,01%ClNa 0,95 o agua csp 0,5 ml

Lf: unidad de floculación.

detella Pertussis acelular (DTPa, DTPa-Hib, DTPa-HB,DTPa-VPI-Hib, DTPa-VPI-Hib-HB) poseen de 25 a 30 Lfde anatoxina diftérica. El preparado dTpa para ado-lescentes y adultos contiene 2,5 Lf de anatoxina diftérica

OTROS ASPECTOS DE SALUD PÚBLICA

Aunque la situación es muy buena en la edadinfantil, las tasas de seroprevalencia en adultos sonmucho más bajas, no llegando al 30%. Por tanto, estabaja tasa de protección, unida a los casos importa-dos de Europa del Este, aconseja seguir en nuestromedio una estrecha vigilancia epidemiológica y reco-mendar la revacunación tanto a los 6 y 14 años deedad como de forma periódica (cada 10 años) duran-te la edad adulta.


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Tabla 2. Composición de la vacuna tipo infantil (DT)

Por dosisAnatoxina diftérica 25 LfAnatoxina tetánica 10 LfHidróxido de aluminio 1,25 mg de Al (máximo)Tiomersal 0,01%


Tabla 3. Composición de la vacuna tipo adulto (Td)

Por dosisAnatoxina diftérica De 2 Lf a 2,5 LfAnatoxina tetánica De 5 a 10 LfHidróxido de aluminio 1,25 mg de AlTiomersal o timerfonato sódico


Cuando exista una sospecha de difteria debe serdeclarada urgentemente a la Red Nacional de Vigi-lancia Epidemiológica, a través de las unidades auto-nómicas existentes al efecto.

En los contactos directos de un caso se debe em-plear la antitoxina diftérica y antibioterapia.

BIBLIOGRAFÍA

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Plotkin SA, Orenstein WA: Vaccines. 3.ª ed. Philadelphia: WBSaunders; 1999.

Difteria

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Tétanos

Dr. Joan Batalla i ClavellJefe de Servicio de Medicina Preventiva.

Dirección General de Salud Pública. Generalitat de Catalunya

JUSTIFICACIÓN

El tétanos es una enfermedad de origen telúrico (esdecir, su reservorio principal es el suelo). Esta circuns-tancia nos indica, a diferencia de las otras vacunas delcalendario, que esta enfermedad no es erradicable y,por tanto, acompañará al hombre de forma perpetua.

En vista de que el tétanos no puede compartir losmismos objetivos que las enfermedades erradicables,la actividad preventiva debe limitarse a proteger a laspersonas vacunándolas de forma individual.

Actualmente la incidencia de casos de tétanos enEspaña es baja. Entre 1983 y 2003 las tasas variaronde 0,24 a 0,05 casos por 100.000 habitantes, lo querepresenta, en números absolutos, 90 y 25 casos, res-pectivamente. Prácticamente todos estos casos ocu-rren en adultos no vacunados o vacunados de formaincorrecta. A pesar del bajo número de casos que seregistran, su importancia en salud pública radica endos hechos fundamentales:

En primer lugar, la gravedad de su cuadro clínico.Se trata de una enfermedad con una letalidad impor-

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tante que requiere un tratamiento hospitalario muylargo. Además, los que sobreviven, pueden quedar consecuelas importantes.

En segundo lugar, las cohortes de población demayor edad tienen tasas de cobertura vacunal bajasy, en consecuencia, son susceptibles de padecer laenfermedad.

Por estos motivos es prioritario mantener la correc-ta vacunación en los niños e incrementar las cobertu-ras vacunales en la población adulta. Además, el hechoya comentado de que se trata de una enfermedad queno es erradicable y cuya vacunación requiere recuer-dos cada 10 años, implica la necesidad de obtener, deesta vacuna, una óptima aceptación poblacional.


Se trata de un toxoide obtenido de la toxina tetá-nica, altamente inmunógeno y que genera anticuer-pos que neutralizan la acción de esta toxina, que es laresponsable del cuadro clínico de esta enfermedad. Enla actualidad esta vacuna se presenta en el mercadosola o combinada con otros antígenos como el difté-rico, pertúsico, hepatítico B, poliomielítico o el hae-mophilus influenzae. La vacuna del tétanos goza degrandes virtudes, y ello lo avala el hecho de que se estéutilizando desde su introducción en 1925 sin apenasvariación.

Entre las cualidades de esta vacuna destaca, en pri-mer lugar, su eficacia. Después de una serie primaria de


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vacunación (3 dosis), prácticamente el 100% de losvacunados adquieren títulos de anticuerpos protec-tores.

Es la más inmunógena de las vacunas. Títulos muybajos de anticuerpos son suficientes para conferir inmu-nidad. Tradicionalmente se ha considerado como pro-tectora una concentración en sangre de 0,01 UI/mL deantitoxina tetánica, medida por ensayo de neutraliza-ción en animales. Sin embargo, actualmente, la deter-minación de anticuerpos se realiza habitualmentemediante técnicas de ELISA. El nivel que se consideraprotector mediante estas técnicas es más elevado queel anterior, aceptándose valores entre 0,1 y 0,15 UI/mL.La respuesta que se obtiene tras la vacunación, pese aque tiende a disminuir con la edad, es muy alta. La inmu-nidad que confiere esta vacunación es muy duradera.


Indicaciones

Inmunización activa contra el tétanos y otros antí-genos que se combinan en esta vacuna.


Padecer una enfermedad aguda moderada o gra-ve. Hipersensibilidad a algún componente de la vacu-na. Haber presentado un trastorno neurológico tras laadministración de una dosis previa. Fiebre alta.

Tétanos

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Efectos secundarios y reacciones adversas

Los más frecuentes son de tipo local: dolor, enro-jecimiento e inflamación en el punto de inyección, quesuelen aparecer en las primeras 48 horas de la vacu-nación y curan sin dificultad en menos de 10 días. Enlos adultos ya vacunados, con mayor frecuencia quelos niños, se puede producir una reacción local media-da por inmunocomplejos, denominada reacción deArthus. Las reacciones de tipo general, como fiebre ocefalea, tienen una menor incidencia. La aparición detrastornos neurológicos, neuritis braquial, síndromede Guillain Barre o de reacción anafiláctica, son excep-cionales.


En el mercado se encuentra sola (T) o combinada conotros antígenos: (DTPw) (DTPa) (DT) (Td) (DTPa HIB)(DTPwHIB) (DTPaHB) (DTPwHB) (DTPaHIB+PI) (DTPw-HIB+HB) (DTPa+HIB+PI+HB) (Tdpa)1.

La pauta de administración consiste en una pri-movacunación (3 dosis separadas por intervalos dedos meses), una dosis de refuerzo a los 18 meses, unrecuerdo entre los 4 y 6 años y otro recuerdo a los 14-16 años, al finalizar el calendario vacunal infantil. Apartir de este momento, se administrará una dosis derecuerdo cada 10 años.


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1 D = difteria; T= tétanos; Pw = tos ferina de pared entera; Pa = tos ferinaacelular; d = difteria de adultos; HIB = haemophilus influenzae; HB = hepa-titis B; PI = polio Salk; pa = tos ferina acelular de adultos.

La vía de administración de esta vacuna, al igualque las otras precipitadas con AlOH, debe ser prefe-rentemente por vía intramuscular en el deltoides o enel muslo (cara anterolateral del vasto externo). Su apli-cación en el músculo glúteo o la administración sub-cutánea de esta vacuna tiene tendencia a producirreacciones locales y formación de nódulos con másfrecuencia. Además, se procurará aplicar el producto bienagitado, para conseguir su homogenización y a tem-peratura ambiente. Su administración, sobre todo pordebajo de 4 ºC, produce mayor número de reaccioneslocales.

Una correcta manipulación de esta vacuna la con-vierte en un producto muy bien tolerado por la pobla-ción. Por ello, un objetivo que deben perseguir los pro-gramas de vacunación antitetánica es que sureactogenicidad sea mínima. Esto se consigue básica-mente siguiendo cuatro requisitos:

1. Una correcta vía de administración de la va-cuna.

2. No aplicarla fría.

3. No aplicar la vacuna a individuos con un títuloalto de anticuerpos antitetánicos, a fin de evi-tar la aparición de reacciones mediadas porinmunocomplejos, principalmente la reacciónde Arthus. Dado que en la práctica es imposi-ble determinar el título de anticuerpos a todoslos individuos, es conveniente respetar los inter-valos entre las dosis de recuerdo y no reiniciar

Tétanos

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pautas vacunales nuevas en individuos que nohan finalizado su primovacunación.

4. Anotar siempre en el carné vacunal del pacien-te y en el registro vacunal del centro las dosisde vacuna administradas. Aunque esta activi-dad es básica en todas las vacunas, en ésta, tie-ne un especial interés, ya que el individuo deberevacunarse durante toda su vida contemplan-do intervalos entre estas dosis muy amplios(10 años). Además, en casos de accidentes estainformación permite al profesional sanitarioperitar una profilaxis postexposición adecuaday evitar la administración de gammaglobulinaantitetánica e inducir hiperestimulaciones inne-cesarias.

En caso de heridas, principalmente en poblaciónvacunada incorrectamente o no vacunada, hecho muypoco frecuente en la población infantil y juvenil ennuestro país, se recomienda la siguiente profilaxis post-exposición:


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Profilaxis postexposición antitetánica

Herida pequeña Otras limpia heridas

Antecedentes vacunales Td o T IGT Td o T IGTDesconocidos, no vacunacióno vacunación incompleta Sía No Sía SíVacunación correcta Nob No Noc No

a: comenzar o completar la vacunación. b: sí, si hace más de diez años de la última dosis. c: sí,si hace más de cinco años de la última dosis. Td: vacuna antitetánica y antidiftérica paraadultos. T: vacuna antitetánica. IGT: Inmunoglobulina antitetánica.


El hecho de que el tétanos sea una enfermedad queno se transmite de persona a persona, hace que se tra-te de un problema que no puede ser erradicado. En con-secuencia, tras la aplicación de esta vacuna, se produ-ce sólo un beneficio individual. Al tratarse de una vacunamuy eficaz, ya que prácticamente el 100% de los vacu-nados desarrollan anticuerpos protectores, la vacuna-ción se presenta como una medida preventiva de pri-mer orden. En los países industrializados, como el nuestro,las cohortes no vacunadas corresponden a las de másedad y en ellas inciden con más frecuencia los casos deenfermedad. Sin embargo, en los últimos años, la vacu-nación del adulto ha prosperado mucho, habiéndosemejorado las coberturas vacunales de forma significa-tiva. Con la vacunación sistemática infantil y con lasaltas coberturas vacunales que se obtienen en estasedades, se está colaborando, por un efecto cohorte, a queen años futuros no haya casos de esta enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA


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Tétanos

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Vidal J. Quaderns de Salut Pública. 10. Guia per a la prevenciói control del tètanus. Generalitat de Catalunya. Departament deSanitat i Seguretat Social. Barcelona: Editorial Doyma Libros,S.A.; 1994.


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Tos ferina

Dr. Joan Batalla i ClavellJefe de Servicio de Medicina Preventiva.

Dirección General de Salud Pública. Generalitat de Catalunya

JUSTIFICACIÓN

Se trata de una enfermedad infecciosa y transmi-sible causada por una bacteria (Bordetella pertussis)que se ubica en las células ciliadas epiteliales del apa-rato respiratorio, donde se multiplica y libera toxinasque son las responsables de muchos síntomas de estaenfermedad. Esta infección se transmite por contac-to directo a través de gotas y secreciones respiratoriasde los enfermos.

Clásicamente era una enfermedad infantil que afec-taba la primera década de la vida, si bien su tendenciaera concentrar el mayor número de casos en el primerlustro. Después de padecer la enfermedad, el pacien-te quedaba inmunizado de forma natural por un perío-do no superior a los 10-12 años. En medio de este esce-nario, la tos ferina tenía su máxima incidencia en losprimeros años de vida, durante la lactancia y la infan-cia. En la segunda mitad de los años cuarenta se empe-zó a introducir la vacuna de células enteras en muchoscalendarios de vacunación infantiles, porque en estasedades la tos ferina cursa con más agresividad clínicay tiene un peor pronóstico. En la población menor de

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6 meses, cursa con un mayor número de crisis de apnea,de complicaciones respiratorias y neurológicas y tieneuna mayor letalidad. Esta vacuna era muy reactógena,aconsejándose no administrarla después de los 2 añosde edad. Este hecho provocaba que en la adolescencia,la inmunidad fuese muy pobre o inexistente apare-ciendo a partir de estas edades casos de tos ferina.

En 1991, la FDA autorizó la primera vacuna acelu-lar para su administración en niños. Ésta se puedeadministrar desde la lactancia hasta los 7 años, conuna pauta de cinco dosis en el calendario vacunal.

CARACTERÍSTICAS DE LA VACUNA

Hasta fechas recientes se ha utilizado sistemática-mente, las vacunas de células enteras o de pared com-pleta (Pw), por ser la única que estaba disponible. Se tra-taba de una vacuna compuesta por suspensiones deB. pertussis e inactivada con calor, formaldehído o glu-taraldheído y particulada con hidróxido o fostato de alu-minio. En la actualidad esta vacuna está todavía comer-cializada en España, pero su uso es y estará cada vez máslimitado porque la aparición de las vacunas acelula-res (Pa), constituidas con varios componentes vacu-nales [toxina tosferinosa (TP), hemaglutinina filamen-tosa (HAF), pertactina (PER), etc.], con mucha menorreactogenicidad, están desplazando a ésta casi de for-ma total.

En la actualidad se utilizan las vacunas acelulares,que pueden ser monocomponentes, bicomponentes, tri-


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componentes o multicomponentes, según contengantoxina pertúsica, hemaglutinina filamentosa, pertac-tina y una o más proteínas de las fimbrias.

Estas vacunas acelulares tienen una inmunogeni-cidad similar a la de las vacunas de pared completa(entre un 70 y un 90% de eficacia). Tienen la ventaja deser menos reactógenas y mejor toleradas que la de paredentera; sin embargo, cuando existe una contraindica-ción para esta vacuna, es común para los dos tipos.


Indicaciones

Inmunización activa y sistemática de los lactantesy niños a partir de los dos meses de edad contra la tosferina.


Esta vacuna está contraindicada si el paciente estáen el curso de una enfermedad grave o moderada-mente grave, en fase aguda, con o sin fiebre; si existehipersensibilidad a uno o varios componentes de lavacuna; si el paciente sufre algún trastorno neuroló-gico evolutivo o si presenta un cuadro de encefalopa-tía aguda dentro de los siete días siguientes a la admi-nistración de una dosis de la vacuna.

Deberán ser vacunados con precaución los niñosque durante los dos días posteriores a la vacunación

Tos ferina

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presenten fiebre superior a 40,5 ºC, los que hayan pade-cido un episodio de hipotonía y los que irrumpan conllanto persistente o inconsolable de tres horas o másde duración. También se tendrá una atención especialcon los que hayan presentado una convulsión, acom-pañada o no de fiebre, en los 3 días siguientes a la vacu-nación. En estos casos, se debería valorar de forma indi-vidual los riesgos y beneficios de continuar la vacunación.

PRESENTACIONES Y PAUTA DE ADMINISTRACIÓN(VÍA Y DOSIS)

Estas vacunas se presentan en España en formacombinada con los toxoides diftérico y tetánico (DTPa).También se presenta en forma de vacuna tetravalen-te, combinándose con las vacunas antiaemophilusinfluenzae tipo b (Hib) o la vacuna frente a la hepati-tis B (HB), (DTPaHib, DTPa HB). En forma de vacunaspentavalentes añadiéndose la vacuna de la polio (VPI),(DTPa Hib VPI) y también en forma hexavalente (DTPaHib HB VPI).

En la pauta de administración se distinguen trespartes: primovacunación, refuerzo y dosis de recuer-do a los 2-4-6 meses, 18 meses y 4-6 años, respecti-vamente.

Esta vacuna se administra por vía intramuscularen la parte superior del brazo (músculo deltoides) ytambién en la parte anterolateral de la pierna (mús-culo vasto externo del cuádriceps. Como en las demásvacunas, no se recomienda su administración en la


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región glútea por el riesgo que comporta lesionar elnervio ciático.


La importancia que tiene la tos ferina en saludpública es derivada de su gravedad y de la existenciade cursar con complicaciones y secuelas durante lainfancia.

La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa yque al padecerla deja una inmunidad limitada. En laera prevacunal, esta enfermedad, incidía en los 10 pri-meros años de vida. El gran número de bacterias circu-lantes, provocaba muchos contagios y consecuente-mente refuerzos y recuerdos inmunitarios. Muyprobablemente el grado inmunitario que existía en lapoblación adulta como consecuencia de estos múlti-ples contactos, era superior al actual. En este período,sólo el 20% de los casos de tos ferina incidían en losniños menores de un año.

Cuando se inició la vacunación sistemática en lapoblación española, esta vacuna se administraba duran-te el primer año de vida, combinada junto con la deltétanos y difteria, y dejaba, como ocurre con todas lasvacunaciones, a las cohortes vacunadas con un gradode protección inmunitaria inferior al que se obtienecon la infección natural. La vacunación masiva en lapoblación supuso una disminución de la circulación deBordetella en la población y la consecuente apariciónde importantes bolsas de susceptibles en los adultos. A

Tos ferina

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partir de este momento el número de casos de tos feri-na empezó a incrementarse en los menores de un año.A principio de la década de los noventa la tos ferinaincidía en más de un 40% en este grupo poblacional.

Recientemente ha aparecido una vacuna contra latos ferina para adultos (Pa) que se comercializa com-binada con la difteria de adultos y la tetánica (Tdpa). Suindicación es a partir de los 14-16 años en forma dedosis de recuerdo cada 10 años. Con esta nueva vacu-na se espera la aparición de anticuerpos en la pobla-ción adulta, y consecuentemente una disminución decasos de tos ferina tanto en esta población como enlas cohortes menores de un año.

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60

Poliomielitis



JUSTIFICACIÓN

La poliomielitis (polio) es una enfermedad infec-ciosa causada por los poliovirus 1, 2 y 3, con manifes-taciones clínicas que pueden variar desde una enfer-medad asintomática en el 90-95% de los casos, hastauna parálisis fláccida e irreversible, entre el 0,1-1% delas infecciones, e incluso la muerte.

Hasta los años 1950, la polio afectaba a miles deniños cada año en países industrializados. Tras la intro-ducción de vacunas muy efectivas, al final de los años1950 la vacuna de polio inactivada (VPI) y al principiode los años 1960 la vacuna de polio atenuada (VPO), laenfermedad fue controlada y prácticamente elimina-da como problema de salud pública en los países indus-trializados.

En España, la vacuna de Salk inactivada, VPI, seutilizó entre los años 1959 y 1963 con una baja ydesigual cobertura de vacunación; se logra un bene-ficio individual pero no repercute en una disminu-ción de la incidencia de enfermedad en la población.A partir de 1963 se inicia el uso de VPO en forma decampañas masivas de vacunación, logrando una dis-

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minución de la incidencia de la enfermedad superioral 95%, y en 1988 se detectó el último poliovirus sal-vaje autóctono.

El proceso de erradicación de la polio en el mun-do aprobado por la Organización Mundial de la Salud(OMS) en 1988, ha logrado la interrupción de la trans-misión del poliovirus salvaje en tres de sus regiones, unade ellas la Región Europea y se ha marcado el año2005 como objetivo para alcanzar la erradicaciónmundial.

Así, en los últimos años estamos asistiendo a uncreciente interés en el uso de la vacuna inactivada,debido fundamentalmente a los logros alcanzadosen el proceso de erradicación mundial de la polio-mielitis, con una progresiva desaparición del polio-virus salvaje y de la poliomielitis como enfermedadepidémica y, sin embargo, la aparición de casos deparálisis, tanto esporádica como en forma de brotes,causados por la administración de la propia vacunaVPO o por la circulación de los poliovirus derivados dela vacuna.

Ante el objetivo de evitar el riesgo, aunque mínimoexistente, de la posibilidad de casos de polio tras lavacunación de VPO, en enero de 2003 el Consejo Inter-territorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) apro-bó el cambio de la vacuna de polio VPO por la VPI, y el11 de noviembre de 2003 la Comisión Delegada delCISNS incluyó la vacuna VPI en el calendario de vacu-nación infantil.


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La vacuna inactivada VPI es una mezcla de trescepas de poliovirus obtenidos de sobrenadantes decultivos celulares adecuados: tipo 1 (cepa Mahoney),tipo 2 (cepa MEF1) y tipo (cepa Saukett), inactivados conformaldehído. Cada dosis inmunizante de vacuna tri-valente contiene concentraciones de 40 unidades Dpara el tipo 1, 8 unidades D para el tipo 2 y 32 unida-des D para el tipo 3. Contiene trazas de neomicina,estreptomicina y polimixina B.

La mayoría de los estudios de eficacia de la vacu-na VPI son básicamente de respuesta inmunológicafrente a los tres tipos de poliovirus en función de lasdosis que se administren y el intervalo entre las dosis.Tras la administración de dos dosis de VPI, el 90-100%de los niños desarrollan anticuerpos a los tres tipos depoliovirus, y el 99-100% desarrollan anticuerpos des-pués de tres dosis.

La persistencia de anticuerpos a largo plazo en per-sonas vacunadas con VPI se ha demostrado en diver-sos estudios. En Suecia, personas que habían recibidocuatro dosis de VPI, mantenían anticuerpos en másdel 90%, después de 25 años de recibir la cuarta dosis.Por otra parte, varios países de la Unión Europea (Fin-landia, Holanda, Suecia e Islandia), que siempre hanvacunado de forma exclusiva con VPI, han consegui-do eliminar la enfermedad.

Existen estudios sobre seguridad e inmunogenici-dad de la administración conjunta de vacuna VPI con

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otras vacunas del programa de vacunación infantil,bien de forma separada o combinada, que demues-tran que no hay diferencias en la respuesta de anti-cuerpos frente a los tres tipos de poliovirus.


La vacuna VPI está indicada en niños como inmu-nización activa para la prevención de la poliomielitis.Es la vacuna de elección en individuos inmunocom-prometidos (incluidos personas infectadas por el virusVIH) de todas las edades y en los contactos familiaresde dichos individuos.

Deben tenerse en cuenta las siguientes precaucio-nes y contraindicaciones:

— Reacciones alérgicas severas a dosis anterioresde VPI o a la administración de estreptomicina,polimixina B o neomicina.

— El embarazo no es una contraindicación para lavacuna; sin embargo, sólo se administrará encaso de que el riesgo de exposición sea muy ele-vado.

Cuando la VPI se usa como vacuna separada, sepueden observar las siguientes reacciones adversaslocales: eritema (0,5%-1%), induración (3%-11%), ytumefacción (14%-29%). Es poco frecuente la apari-ción de fiebre mayor de 38 °C. No se han observadoreacciones adversas graves tras la administración de


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VPI. Si la VPI está combinada o se administra con otrasvacunas, las reacciones adversas son debidas a las otrasvacunas administradas simultáneamente con la VPI oa otras vacunas/antígenos contenidos en la vacunacombinada.

PRESENTACIONES Y PAUTA DE ADMINISTRACIÓN(VÍA Y DOSIS)

La vacuna VPI se presenta como suspensión inyec-table en ampollas de 1 ml. La vacuna VPI puede pre-sentarse como vacuna separada o combinada con otrasvacunas, en forma de vacunas tetravalentes (DTP-VPI),pentavalentes (DTP-IPV/Hib o DTPa-IPV/Hib) o vacu-nas hexavalentes (DTPa-IPV-HB/Hib). El uso de estasvacunas combinadas aporta una gran ventaja en laadministración de las vacunas incluidas en el calen-dario infantil, disminuyendo el número de inyeccio-nes necesarias para cumplimentar dicho calendario.En el momento actual no se aconseja la administra-ción de vacunas hexavalentes, como medida de pre-caución, debido a reacciones adversas graves ocurridasen algunos países de Europa hasta que la Agencia Euro-pea del Medicamento (EMEA) y la Agencia Españoladel Medicamento y Productos Sanitarios (AEMyPS) nopresenten los estudios que se están realizando paraesclarecer estas reacciones y siempre que se puedadescartar su relación causal.

La vacuna VPI se administra subcutáneamente.La pauta de administración recomendada es de tresdosis separadas 8 semanas, a los 2-4 y 6 meses y una

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cuarta dosis de recuerdo entre los 15 y los 18 mesesde edad.


Un aspecto importante desde el punto de vista desalud pública es la capacidad de generar inmunidadde grupo o colectiva de la vacuna VPI, que implica laextensión de la protección conferida por los progra-mas de vacunación mas allá de los sujetos vacunados.Esta inmunidad de grupo es consecuencia de los efec-tos de la vacuna sobre la excreción de poliovirus, porvía oral y fecal. En estudios realizados durante las cam-pañas de vacunación con vacuna inactivada, se obser-vó que en los vacunados en contacto con casos depoliomielitis, se encontraban virus en orofaringe conuna menor frecuencia que en individuos no vacuna-dos. Así mismo, se ha comprobado que la vacuna VPIreduce la excreción del virus por la vía fecal-oral, gene-rando una reducción en el título del virus y el tiempode excreción en el caso de que el virus se hubiera implan-tado en el intestino.

La evidencia de la inmunidad de grupo se pone demanifiesto al observar una reducción en el número decasos observados, mayor de lo que cabría esperar enfunción del porcentaje de vacunación alcanzado enpaíses que han utilizado de forma exclusiva VPI. Asímismo, en dos brotes de poliomielitis ocurridos enHolanda en 1978, en grupos de religiosos opuestos ala vacunación, los casos quedaron circunscritos a estosgrupos sin extenderse al resto de la población.


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Por último, una ventaja importante de la vacunainactivada sobre la atenuada es la ausencia de casosde poliomielitis paralítica asociada a la vacuna, reac-ción adversa rara que puede presentarse tras la admi-nistración de la vacuna VPO debido a la mutación oreversión de los virus vacunales.

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Guía de vacunación de adultos. Documento de la Ponencia deProgramas y Registro de Vacunaciones. Ministerio de Sanidady Consumo; 2004.

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Sarampión

Dr. Amós García RojasJefe de Sección de Promoción de la Salud.

Dirección General de Salud Pública.Servicio Canario de Salud.

JUSTIFICACIÓN

El sarampión es una enfermedad aguda de origenvírico muy contagiosa, que presenta síntomas pro-drómicos de fiebre, conjuntivitis, coriza, bronquitis ymanchas de Koplik en la mucosa bucal. Entre el 3.er y7.° día de la enfermedad aparece una erupción carac-terística que comenzando por la cara se va generali-zando, hasta durar aproximadamente de 4 a 7 días.Como consecuencia de una superinfección bacteria-na o replicación vírica puede dar lugar a complicacio-nes, principalmente del tipo de otitis media, neumoníasy encefalitis. El virus del sarampión pertenece a la fami-lia de los Paramyxovirus, género Morbilivirus. Es rápi-damente inactivado por el calor, la luz, un pH ácido, eléter y la tripsina, es destruido en el estómago y tieneuna corta supervivencia (menor de 2 horas) en el aire,o en objetos y superficies contaminadas.

El reservorio es el ser humano enfermo, y no se hademostrado el estado de portador asintomático. Elmecanismo de transmisión es fundamentalmentede persona a persona por diseminación de gotitas de

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Pflüge. La transmisión aérea en forma de aerosoles hasido descrita en lugares cerrados durante 2 horas des-pués de que una persona infectada haya estado en lazona (p. ej. consultas pediátricas).

El período de incubación varía de 7 a 18 días des-de la exposición al comienzo de la fiebre, general-mente pasan 14 días hasta que aparece el exantema.La transmisibilidad dura desde el inicio del período deincubación hasta cuatro días después del comienzode aquél. Los enfermos inmunodeprimidos puedenestar eliminando virus hasta varias semanas después.

En la época prevacunal tenía carácter endémico ydescribía un componente cíclico bianual típico, erahabitual en la niñez y presentaba unas tasas mediasque oscilaban entre los 400 y 450 casos por 100.000habitantes. Con la administración sistemática de lavacuna, y tras un último pico epidémico en el año 1986,se va verificando un progresivo descenso en la inci-dencia, hasta llegar a las cifras actuales que son un95% inferior a las de la época prevacunal. En zonastempladas como la nuestra, la enfermedad se verificaprincipalmente al final del invierno y en primavera. Lasusceptibilidad es general para todas las personas queno han padecido la enfermedad o que no han sidoinmunizadas.

El sarampión continúa siendo una importante cau-sa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, espe-cialmente en la región de África y en la del SudesteAsiático.


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En 1996, y en el transcurso de una reunión inter-nacional promovida por la OMS1, la OPS2 y el CDC3, seconcluyó que con las vacunas existentes, la erradica-ción del sarampión era posible y se recomendó un obje-tivo de erradicación global de esta enfermedad parael período 2005-2010.

Así, la Oficina Regional para Europa de la OMSaprobó en 1998 un plan estratégico de eliminación delsarampión. Por otro lado, la OMS ha estimado cuáldebería ser la proporción de susceptibles recomen-dada para alcanzar y mantener la interrupción de latransmisión del virus del sarampión. Dicha propor-ción no debía superar, en cada grupo de edad, el 15%en niños de 1-4 años, el 10% en niños de 5-9 años, el5% en niños de 10-14 años y el 5% en cada cohortede adultos por encima de esta edad.

Para alcanzar los objetivos específicos y generalespropuestos, la OMS organizó una reunión en Andorra,del 24 al 27 de noviembre de 1999, para algunos paí-ses del este y sur de Europa. Al final de la misma serecomendó a esos países elaborar un Plan Nacionalpara el año 2000 siguiendo las líneas del Plan de Acciónde la Región Europea.

CARACTERÍSTICAS DE LAS VACUNAS

La vacuna frente al sarampión se instauró enEspaña en el año 1978 en forma monovalente (cepa

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1 Organización Mundial de la Salud.2 Organización Panamericana de la Salud3 Centros para el Control de Enfermedades. Atlanta. EE.UU.

Schwartz), introduciéndose en el Calendario Vacunala los 9 meses de edad.

Sin embargo, la aceptación de esta vacuna, tantopor los pediatras como por la población general, fuemuy escasa. Es a partir de la década de los ochenta, conla aparición de la Triple Vírica (sarampión-rubéola-paro-tiditis) cuando se empieza a generalizar la vacunaciónfrente a esta enfermedad. En 1981, el Calendario Vacu-nal incluyó la administración de una dosis de Triple Víri-ca a los 15 meses de edad. Posteriormente, varias Comu-nidades Autónomas fueron incorporando una segundaa los 11 años, hasta que el Consejo Interterritorial del Sis-tema Nacional de Salud modificó el Calendario Vacu-nal incorporando esta segunda dosis a una horquillade edad comprendida entre los 11 y 13 años. Ésta sus-tituía a la vacuna que frente a la rubéola se ponía des-de 1979 sólo a las niñas. Más tarde, después de anali-zar los resultados de la Encuesta SeroepidemiológicaNacional, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacio-nal de Salud tomó el acuerdo en 1999 de adelantar laadministración de la segunda dosis de Triple Vírica, auna horquilla de edad que oscilara entre los 3 y los 6años, manteniéndose la de los 11 hasta que la cohortede niños/as que recibieron la segunda dosis en aquellasedades, cumplieran dicha edad.

TIPOS DE VACUNAS ANTISARAMPIÓNa) Vacunas atenuadas: la primera vacuna antisa-

rampión se obtuvo a partir de la cepa Edmonston;otras cepas posteriores y atenuadas de ésta fue-ron la Schwarzt y la Moraten.


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b) Vacunas inactivadas: en Estados Unidos se estu-vo usando una vacuna inactivada desde 1963 a1967. Ésta tenía muy pocos efectos secunda-rios; sin embargo, producía una respuesta inmu-nitaria más baja que la causada por las vacu-nas atenuadas, por lo que se dejó de recomendar.

c) Vacunas combinadas: hoy se emplea un produc-to atenuado que combina las vacunas frente alsarampión, la rubéola y la parotiditis, conocidocon el nombre de vacuna Triple Vírica o Sarupa.

INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES,PRECAUCIONES, EFECTOS SECUNDARIOS

Inmunización universal salvo contraindicacionespersonales: la mayoría de los estudios indican que losniños/as vacunados a los 15 meses de edad o mayores,desarrollan protección con una sola dosis, en el 95%de los casos. La necesidad de una segunda viene deter-minada por los posibles fallos vacunales primarios, ypor recuperar aquellos niños/as que no se vacunarona los 15 meses. Si por circunstancias epidemiológicasla vacuna se administra antes de los 12 meses de edad,las tasas de seroconversión suelen ser menores, previ-siblemente por la persistencia de los anticuerpos mater-nos. En estos casos hay que revacunar a los 15 meses.

A pesar de que en España podemos considerar lainmunidad de la población adulta como muy elevada,todavía quedan bolsas de susceptibles localizadas pre-ferentemente en adolescentes y adultos jóvenes, por

Sarampión

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lo que sería razonable inmunizar frente al sarampióna estos sectores poblacionales con una pauta de dosdosis de Triple Vírica separadas entre sí como mínimoun mes, siempre y cuando no exista constancia de quehayan pasado la enfermedad o hayan sido vacunadospreviamente. Especial consideración merecen los inmi-grantes, ya que las políticas vacunales frente al saram-pión en los países no desarrollados e incluso en variosindustrializados, no han conseguido óptimas cober-turas vacunales frente a esta enfermedad, lo que per-mite considerar que varias de estas personas carecende anticuerpos protectores.

Como reacciones adversas se pueden presentar lasgenerales de las vacunas inyectables. Entre ellas, la másfrecuente es la fiebre, que aparece con intensidad varia-ble entre los 4 y 12 días posteriores a la administra-ción de la vacuna. Las contraindicaciones y precau-ciones se corresponden con las generales de las vacunasatenuadas. Así, no deben administrarse a embaraza-das ni a inmunocomprometidos, además de a las per-sonas con antecedentes de reacción anafiláctica a neo-micina o a otros componentes del producto. La mujervacunada en edad fértil debe evitar el embarazo duran-te el mes siguiente a la administración de la vacuna.

El transporte y almacenamiento debe hacerse a unatemperatura comprendida entre los 2 y los 8 °C y evi-tando la exposición a la luz. Estas vacunas no se afec-tan por la congelación. En cuanto a la termoestabili-dad, con un almacenamiento correcto pueden durarentre 18 y 36 meses, aunque con una disminución pro-


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gresiva y lenta de su potencia. Entre los 22 y los 25 °Cmantienen una potencia óptima durante un mes, mien-tras que entre los 35 y 37 °C, la actividad puede ser ade-cuada durante una semana. A más de 37 °C se verificauna pérdida de un 50% de potencia al pasar 2 ó 3 días.

PRESENTACIONES, PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Existen formas monovalentes y otras combinadascon rubéola y parotiditis, todas ellas de virus atenua-dos. La vacuna monovalente está indicada en aque-llas circunstancias epidemiológicas en las que fuerarecomendable vacunar a los niños/as menores de 12meses de edad, si bien es cierto que en estas situacio-nes también podríamos vacunar con Triple Vírica. Encuanto a esta vacuna, cada dosis (0,5 ml) contiene virusdel sarampión, de la rubéola y de la parotiditis.

Las pautas de administración en calendario vacunalengloban una primera dosis entre los 12 y los 15 mesesde edad, y una segunda entre los 3 y 6 años. Se puedemantener una dosis a los 11 años para todos aquellosniños/as que puedan llegar a esta edad con solamen-te una o ninguna vacuna previa de Triple Vírica.

Se administrará una dosis de 0,5 ml de vacuna com-binada por vía subcutánea, preferentemente en laregión externa del deltoides, limpiando la piel con clor-hexidina con agua estéril y secando antes de la apli-cación. No debemos usar alcohol, ya que las vacunasde virus atenuados se pueden inactivar. Una vez recons-tituidas deben ser administradas inmediatamente.

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El sarampión forma parte en España del circuito deEnfermedades de Declaración Obligatoria desde el año1901. Posteriormente, y tras el Real Decreto 2210/1995de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacio-nal de Vigilancia Epidemiológica, se sigue manteniendola declaración numérica y semanal ante sospecha, aña-diéndose un informe anual en el que a los casos numé-ricos declarados durante el año considerado se lesdeben añadir determinadas variables descriptivas deinterés epidemiológico. La puesta en marcha del Plande Eliminación del Sarampión, y la necesidad de aumen-tar la vigilancia epidemiológica sobre esta enferme-dad con la finalidad de detectar rápidamente la circu-lación del virus en la población, han determinado quelos casos sospechosos de sarampión pasen a ser dedeclaración individualizada y urgente.

Actualmente son tres las regiones de la OMS que hanplanteado eliminar esta enfermedad. Así, en 1994 laRegión Americana aprobó este objetivo para el año2000, en 1997 la Región del Este Mediterráneo lo plan-teó para 2010, y en 1998 la región Europea para 2007.En el año 2001 se crea en nuestro país el Plan Nacio-nal de Eliminación del Sarampión con el objetivo deeliminar esta enfermedad para 2005, diseñándose atal fin en cada Comunidad Autonómica los respectivosPlanes Autonómicos. Las líneas estratégicas estable-cidas se basan en el incremento de los esfuerzos decontrol, incluyendo el refuerzo de la vacunación sis-temática, la vigilancia epidemiológica y campañas de


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vacunación suplementarias sobre las bolsas detecta-das de susceptibles. Desde esta perspectiva las actua-ciones se caracterizan por el desarrollo de:

a) Estrategias de vacunación.

b) Estrategias de vigilancia epidemiológica.

c) Estrategias de laboratorio: recogiendo mues-tras en los primeros días tras la aparición delexantema, para conseguir aislar el virus en loslaboratorios de referencia, y lograr confirmarpor test de laboratorio al menos un caso de cadacadena de transmisión.

d) Respuesta a brotes epidémicos.

En el año 2003 se produjo un importante aumentoen el número de casos de sarampión, con respecto a losdos años anteriores de vigencia del Plan de Eliminación.Se declararon 518 casos sospechosos, de los cuales seconstataron 255 casos confirmados/compatibles, lamayoría de los cuales estaba asociado a los brotes veri-ficados ese año, especialmente al desarrollado en Alme-ría a partir de un caso importado de Argelia. Esto subra-ya la importancia de incrementar los esfuerzos tendentesa consolidar los diferentes aspectos fijados en las dis-tintas líneas estratégicas definidas en el Plan.

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Sarampión

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Rubéola

Dr. Fermín García RodríguezPediatra. Técnico de la Dirección General de Salud Pública.

Consejería de Salud. Junta de Andalucía.

JUSTIFICACIÓN

Es una enfermedad producida por el virus de larubéola, que pertenece a la familia Togaviridae, géne-ro Rubivirus, y son virus icosaédricos, con membranalipoproteína y ARN monocatenario.

La rubéola en una enfermedad generalmente leve,caracterizada por un exantema eritematoso maculo-papular discreto, adenopatías y febrícula. Un proble-ma mucho más importante es la rubéola congénita,con graves alteraciones, entre las que destacan: lasoftálmicas, cardíacas y neurológicas.

Antes de la vacunación, la rubéola se presentabaen epidemias menores cada 6 a 9 años, alternandocon otras mayores a intervalos de 30 años. En Esta-dos Unidos, la mayor epidemia se produjo en 1964 yafectó a 12.500.000 personas. Desde que en 1969 seautorizó una vacuna elaborada con virus atenuados,el descenso de la incidencia fue espectacular en lospaíses donde se usó. No obstante, siguió habiendobrotes localizados en contextos como escuelas e ins-tituciones militares. Incluso en los países desarrolla-dos falta mucho por hacer hasta que se erradique el

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síndrome de rubéola congénita por culpa de la incom-pleta cobertura de la vacunación y de la inmigraciónde personas sin vacunar. Aunque esta enfermedad esuna de las candidatas para poder ser eliminada enlos países desarrollados, e incluso quizás erradicadadel mundo. En este sentido la Organización Pana-mericana de la Salud (OPS) ha indicado que la inci-dencia de la rubéola en América se ha reducido enun 99,5% entre 1998 y 2003.

En España se comenzó a vacunar de rubéola en1979, inicialmente a niñas de 11 años para prevenirla rubéola congénita. En 1981 se introdujo la triplevírica a niños de 12-15 años. Desde 1982 se conside-ra enfermedad de declaración obligatoria y no se cono-cen datos de incidencia con anterioridad. Por aquellasfechas se registraban unos 400 casos por 100.000habitantes anualmente. Desde entonces se ha pro-ducido una rápida disminución de la incidencia tras lavacunación. Así, en el año 2001 se declararon 168casos, siendo la tasa de incidencia de 0,42 por 100.000habitantes.


Aunque existen preparados monovalentes y biva-lentes de rubéola y sarampión, la vacunación se reali-za habitualmente con la vacuna trivalente (sarampión,rubéola y parotiditis).

Se utilizan vacunas de virus vivos atenuados. En con-creto es la vacuna de la cepa WISTAR RA 27/3 la única


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comercializada en España. Esta vacuna se obtiene trasvarios pases del virus en células diploides humanas.

Los resultados de la vacunación son muy buenos;así más del 98% de las personas vacunadas a partir delos 12 meses de edad desarrollan anticuerpos protec-tores. Una dosis confiere inmunidad prologada en másdel 90% de los vacunados.


Indicaciones

1. Inmunización universal con dos dosis de vacu-na triple vírica, excepto en los casos de con-traindicación individual. En España la primeradosis se administra a los 15 meses y la segundase ha adelantado desde los 11 años a un inter-valo entre los 3 y 6 años, según cada Comuni-dad Autónoma.

2. Inmunización selectiva de las mujeres en edadfértil seronegativas. Se recomienda aprovecharcualquier contacto con el sistema sanitario deuna mujer no vacunada o que no haya padeci-do la enfermedad para conocer su estado inmu-nológico. Las mujeres susceptibles que aceptenno quedarse embarazadas durante tres mesesdeben ser vacunadas, con una dosis de triplevírica. Si la mujer está embarazada, se deberáaprovechar después del parto o aborto paraofertarle la vacunación.

Rubéola

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La vía de administración indicada, tanto para lamonovalente como para las combinadas, es la subcu-tánea. Cada dosis contiene 0,5 ml de vacuna recons-tituida.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Embarazo: las mujeres embarazadas no deben reci-bir la vacuna por el riesgo que podría suponer para elfeto. Se debe evitar el embarazo en los 3 meses siguien-tes a la vacunación. Actualmente, la vacunación acci-dental de una mujer embarazada no es indicación deaborto terapéutico.

Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas: losinfectados por el VIH asintomáticos deberían recibirla vacuna triple vírica, y debe considerarse su aplicaciónen niños sintomáticos que no presentan inmunosu-presión severa.

Tratamientos inmunosupresores (corticoides, anti-metabolitos, radioterapia...): la administración de cor-ticoides durante un período inferior a 2 semanas noes una contraindicación para la administración de lavacuna frente a la rubéola.

Trasplante de médula ósea: algunos autores reco-miendan la vacunación triple vírica, a los 2 años deltrasplante alogénico, si no presentan enfermedad injer-to contra huésped activa y no reciben tratamientoinmunosupresor. Sin embargo, en la actualidad no serecomienda la vacuna contra la rubéola ni la paroti-ditis en estos casos, salvo en mujeres en edad fértil y en


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niños (menores de 15 años), siempre que se cumplanlas condiciones anteriores.

Hipersensibilidad: antecedentes conocidos de reac-ciones alérgicas a la neomicina.

Enfermedad febril grave: no constituye contrain-dicación la lactancia, ni la existencia de una mujerembarazada en el entorno familiar de la persona vacu-nada.

Administración de hemoderivados: si el niño harecibido previamente gammaglobulina o hemoderi-vados, la vacunación se retrasará de 3 a 5 meses debi-do a la posibilidad de fallo de la vacuna por los anti-cuerpos antirrubéola adquiridos pasivamente.

La administración de inmunoglobulina humanaantiRh (D) o sangre durante el parto o posparto inme-diato no constituye una contraindicación para la vacu-nación, si bien en esta situación debe verificarse laseroconversión a los 6 u 8 meses de la administraciónde la vacuna.

La vacuna de la rubéola con virus atenuados pue-de deprimir temporalmente la sensibilidad cutánea ala tuberculina; por tanto, esta prueba deberá hacerseantes o simultáneamente con la administración de lavacuna antirrubeólica.

EFECTOS SECUNDARIOS

La vacuna de la rubéola es generalmente bientolerada. Los escasos efectos adversos son fiebre, lin-

Rubéola

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fadenopatías, exantema y artralgias; aparecen másfrecuentemente en mujeres en edad fértil. Se handescrito casos de trombopenia transitoria, sin púr-pura.


Las vacunas monovalentes existentes en el mercadose presentan en forma liofilizada con 0,5ml/vial deproducto. Todas ellas contienen neomicina, y la dellaboratorio Berna incluye polimixina en su composi-ción. Han de conservarse entre 2 y 8 °C, preserván-dolas de la luz; en dichas condiciones su período decaducidad es de dos años desde la fecha de fabrica-ción.

En la inmunización sistemática se utiliza vacunaTriple Vírica. Cada dosis (0,5 ml) contiene virus delsarampión, de la rubéola y de la parotiditis.

Las pautas de administración en calendario vacu-nal engloban una primera dosis entre los 12 y los15 meses de edad, y una segunda entre los 3 y 6 años.

Se administrará una dosis de 0,5 ml de vacunacombinada por vía subcutánea, preferentemente en laregión externa del deltoides, limpiando la piel conclorhexidina con agua estéril, y secando antes de laaplicación. No debemos usar alcohol, ya que las vacu-nas de virus atenuados se pueden inactivar. Una vezreconstituidas deben ser administradas inmediata-mente.


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La rubéola es una enfermedad que cumple los con-dicionantes para poder ser erradicada del mundo o eli-minada de extensas poblaciones. Estos condicionantesson: biológicos (inexistencia de reservorio animal, dis-ponibilidad de una prueba diagnóstica sensible y pre-sencia de una vacuna efectiva), económicos (no es unavacuna de las más costosas) y políticos (existe una volun-tad política para eliminar la enfermedad, como sedemuestra por el hecho de que en los países desarrolladosse produce una elevada cobertura de vacunación).

Entre todos estos aspectos destaca que la vacunaRA 27/3 es eficaz y segura, y que su aplicación siste-mática en los calendarios de vacunaciones es funda-mental para la eliminación del síndrome de rubéolacongénita y para la reducción de la incidencia de larubéola postnatal y de la circulación del virus de la rubéo-la en la población.

En nuestro medio será necesario realizar una vigi-lancia de aquellas personas que inmigran proceden-tes de países con escasa cobertura de vacunación fren-te a esta enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

Arístegui J, editor. Vacunaciones en el niño. De la teoría a lapráctica. Bilbao: Ciclo Editorial SL; 2004.

Curso de Actualización en vacunas de la AEP 2004. Disponibleen http:// www.aeped.es/vacunas/pav/modulo2/Index_Modu-lo2.htm.

Rubéola

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Salleras L. Vacunaciones Preventivas. Principio y aplicaciones.2.ª edición. Barcelona: Masson, S.A.; 2003.

Rubéola perspectiva de eliminación de las Américas Comuni-cado de ProMED-mail 5 de noviembre de 2004 www.promed-mail.org.



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Parotiditis

Dr. José A. Lluch RodrigoJefe de Servicio de Promoción de la Salud.

Dirección General de Salud Pública.Consejería de Sanidad de la Comunidad Valenciana.

JUSTIFICACIÓN

El virus de la parotiditis es un Paramyxovirus quetiene una nucleocápside, que contiene básicamente elRNA viral, y una envoltura en la que destacan una hema-glutinina-neuraminidasa y una proteína de fusión quepermiten la adsorción del virus por la membrana celu-lar y su penetración en la célula. Parece que son losanticuerpos generados contra la hemaglutinina-neu-raminidasa los que generan protección frente al virus.

El virus tiene una distribución mundial, y el únicoreservorio conocido es el hombre, por lo que sería fac-tible su erradicación.

La transmisión del virus se produce fundamental-mente a través de la vía respiratoria o por contactodirecto con la saliva infectada y, aunque menos trans-misible que otros virus como el del sarampión, sueleaparecer en forma de brotes epidémicos que afectana niños en edad escolar, con una incidencia máximaentre los 6 y 14 años.

El período de contagio normalmente se limita des-de dos días antes de la aparición de la tumefacción

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glandular hasta una semana después. Tras un períodode incubación de unas dos a tres semanas suele apa-rece un cuadro de infección respiratoria con fiebre dis-creta, desarrollándose una tumefacción de las glán-dulas salivares, especialmente de la parótida.

La afectación del sistema nervioso central es fre-cuente, demostrándose alteraciones del líquido cefa-lorraquídeo en la mitad de los casos, si bien la apariciónde cuadros clínicos, como la meningitis o la encefali-tis, es mucho menos frecuente. También se ha demos-trado la afectación de otras glándulas, como el pán-creas o las gónadas.

Un porcentaje relativamente elevado de casos, quese estima en un 20%, cursan de forma subclínica.

Dado que la clínica puede ser inespecífica y queexisten otros virus e incluso bacterias capaces de pro-ducir inflamación de las glándulas salivares, el diag-nóstico se realiza mediante aislamiento del virus omediante la determinación de anticuerpos específi-cos.

La enfermedad es más grave en los adultos que enlos niños, donde las complicaciones, como la orquitiso la sordera, e incluso la muerte son más frecuentes.

No se ha demostrado que produzca malformacio-nes congénitas cuando la enfermedad se producedurante el embarazo, si bien sí hay datos que parecenindicar que la tasa de abortos es discretamente mayoren las embarazadas que padecen la enfermedad.


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La utilización de la vacuna está ocasionando uncambio del patrón epidemiológico consistente, bási-camente, en la aparición de brotes en colectivos con bajacobertura vacunal y el desplazamiento de la edad deaparición de los casos con el consiguiente incremen-to del riesgo de aparición de complicaciones.


Si bien en un primer momento se utilizó una vacu-na de virus inactivados, la escasa duración de la pro-tección que alcanzaba hizo que se pasase a utilizarvacunas formadas por virus atenuados mediante pasestanto en huevos como en cultivos celulares.

Se han desarrollado numerosas líneas de virus vacu-nales en distintos países, pero en nuestro entorno sontres las que tienen más interés: la cepa Rubini, la Ura-be y la Jeryl Lynn.

La cepa Rubini fue desarrollada en Suiza a media-dos de los años setenta y formaba parte de la únicavacuna comercializada en España fabricada median-te cultivos celulares y, por lo tanto, utilizable en niñoscon alergia al huevo. Sin embargo, diversos estudiosepidemiológicos demostraron que su eficacia era cla-ramente inferior a las otras dos cepas, no sólo desdeel punto de vista de la respuesta inmunitaria, sinotambién desde el punto de vista de la protecciónfrente a la enfermedad. Esto llevó a que la OMS reco-mendase que no se utilizase en programas de vacu-naciones.

Parotiditis

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En cuanto a la cepa Urabe, fue desarrollada enJapón, obteniéndose con ella buenos resultados encuanto a respuesta inmunológica (alrededor del 95%)y buena protección frente a la enfermedad (por enci-ma del 75%). Si embargo, a principios de los años 90se observó que la incidencia de meningitis asépticasasociadas con la administración de la vacuna eranmayores que las esperadas, por lo que también fueretirada de aquellos países, como el nuestro, en los queexistían alternativas vacunales con otras cepas.

Por último, la cepa Jeryl Lynn, obtenida por pasessucesivos en embrión de pollo y cultivos celulares, con-seguía seroconversiones del 97% o superiores y hademostrado una eficacia vacunal que oscila según losestudios entre un 70 y un 96% acompañado de efec-tos secundarios menores. A partir de esta cepa se handesarrollado otras, como la RIT 4385, que mantienenelevada eficacia y que parece que tiene menos efectossecundarios.


Indicaciones

La vacuna está indicada en la inmunización activafrente a la parotiditis en población general.

La vacuna no se ha demostrado eficaz para redu-cir los síntomas cuando ha habido un contacto con elvirus, pero sí que puede ayudar a controlar brotes epi-


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démicos al inmunizar a susceptibles antes de que entrenen contacto con él.

La vacuna debe administrarse por vía intramuscu-lar, preferentemente en el deltoides o en la cara ante-rolateral del muslo. En los casos en los que existan pro-blemas de coagulación la vacuna debe administrarsesubcutánea.

Contraindicaciones

La vacuna sólo está contraindicada cuando exis-ten antecedentes de reacciones alérgicas graves a algu-no de los componentes de la vacuna. En estos casosdebe o bien utilizarse vacunas alternativas cuando esposible o bien administrarla bajo estricta supervisióny contando con medios adecuados para hacer frentecon éxito a una reacción anafiláctica.

Precauciones

En los casos de enfermedad aguda debe pospo-nerse la administración de la vacuna, salvo que el ries-go de contraer la enfermedad sea elevado. Tambiéndebe posponerse cuando se administra tratamientoinmunosupresor, inmunoglobulinas o hemoderivados.

Como con otras vacunas de virus vivo, en pacien-tes inmunodeprimidos y portadores del VIH debe vacu-narse cuando la situación inmunológica sea lo másestable posible, valorando siempre el riesgo de queaparezca la enfermedad como consecuencia de la vacu-nación.

Parotiditis

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En el embarazo sólo debería administrarse si el ries-go de contraer la enfermedad es elevado.

Efectos secundarios

En cuanto a las reacciones adversas, éstas suelenser leves y predominantemente de carácter local. Oca-sionalmente se han descrito cuadros similares a la paro-tiditis alrededor de dos semanas después de adminis-trar la vacuna. También se han descritos casos deencefalitis o meningitis postvacunales, especialmen-te cuando se utiliza la cepa Urabe, que generalmentese resuelven sin complicaciones.

Los efectos secundarios más frecuentes son decarácter local e incluyen dolor en el punto de inyec-ción, enrojecimiento y tumefacción.


No existen en España preparados autorizados convacuna que contengan sólo virus frente a la parotidi-tis; sólo se comercializan vacunas combinadas con elvirus del sarampión y el de la rubéola.

Las vacunas disponibles en el mercado español parainmunizaciones de calendario contienen neomicina ytrazas de proteínas de huevo.

Los calendarios de vacunaciones recomendadostanto por las administraciones sanitarias (ConsejoInterterritorial del Sistema Nacional de Salud; Comu-nidades Autónomas) como por las organizaciones pro-


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fesionales (Asociación Española de Pediatría) incluyenla vacunación frente a la parotiditis mediante la admi-nistración de dos dosis de vacuna, la primera duranteel segundo año de vida, generalmente a los 15 mesesde edad, y la segunda entre los 4 y los 6 años. En rea-lidad, no existen datos que justifiquen la segunda dosisde vacuna por un descenso en la inmunidad alcanza-da con la primera dosis, pero la segunda dosis aumen-taría el número de protegidos tanto al mejorar la cober-tura vacunal, como la respuesta de los que norespondieron a la primera dosis de vacuna.

En general, los jóvenes y adultos que no hubiesenrecibido al menos una dosis de vacuna deberían serinmunizados con una sola dosis.

BIBLIOGRAFÍA

Gallart A y Rodrigo C. Vacuna antiparotiditis. En: Salleras Ll.editor: Vacunaciones Preventivas. Principios y aplicaciones 2.ªedición. Barcelona: Editorial Masson; 2003.

Plotkin SA & Wharton M. Mumps vaccine. En: Plotkin & Ores-tein editors. Vaccines. 3.ª edition. Saunders Company Phila-delphia; 1999.

http://www.fisterra.com/vacunas/rsp.asp

http://sinaem.agemed.es:83/presentacion/principal.asp

CDC. Measles, mumps and rubella-Vaccine use and strategiesfor elimination of measles, rubella and congenital rubella syn-drome and control of mumps. Recomendations of the ACIP.MMWR 1998, 47-RR8.

Parotiditis

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Virus de la hepatitis B

Dr. José A. Lluch RodrigoJefe de Servicio de Promoción de la Salud.

Dirección General de Salud Pública.Consejería de Sanidad de la Comunidad Valenciana.

JUSTIFICACIÓN

Se trata de un virus perteneciente al grupo de losHepadnavirus (virus DNA con tropismo hepático) queposee una cubierta externa y un núcleo central o nu-cleocápside. Esta última contiene el antígeno del coreo HbcAg y otro antígeno, el HBeAg, así como el DNA ydos enzimas (proteincinasa y DNA-polimerasa) quetienen interés clínico.

En la cápside se han identificado tres proteínas, laprimera corresponde al antígeno de superficie HBsAg, ele-mento fundamental en las vacunas actuales, mientrasque las otras dos son conocidas como pre-S1 y pre-S2.

El único reservorio es el hombre, lo que le hace can-didato a ser eliminado. El virus tiene distribución mun-dial, con más alta prevalencia en el sudeste asiático.La incidencia en España, a partir de los datos recogidospor la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, esde un 2 por 100.000 habitantes.

La transmisión se realiza por vía parenteral (usua-rios de drogas que comparten material de inyección,

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punciones no controladas —tatuajes, piercing—), víasexual (parejas de portadores del virus o personas conmúltiples parejas que no mantienen prácticas segu-ras) o vía vertical de madre a hijo. Esta última se pro-duce casi de forma exclusiva durante el parto y tieneespecial trascendencia, ya que el porcentaje de niñosen los que persiste la infección de forma crónica esmuy elevado.

La infección por el virus de la hepatitis B cursa des-de formas asintomáticas (más del 60% de los casos endeterminados grupos de población) hasta formas ful-minantes que suponen menos de un 1% de los casosy que cursan con elevada mortalidad. El cuadro clíni-co que podríamos llamar clásico consiste en un cua-dro gripal (fiebre moderada, mialgias, astenia...), acom-pañado de ictericia y coluria. Desde un punto de vistaanalítico destaca el elevamiento de las enzimas hepá-ticas. El diagnóstico se basa en la determinación de losmarcadores de la hepatitis B: HBsAg, HbcAg, HBeAg ylos anticuerpos correspondientes.

En un porcentaje variable no se produce el aclara-miento del virus, lo que se traduce en una persistenciadel HBsAg. Cuando esta situación se mantiene porencima de los 6 meses, se considera al paciente comoportador crónico del virus. Esta circunstancia se da enel 5% de los adultos sanos, pero puede darse hasta enel 90% de los niños infectados en el nacimiento. Laevolución de estos casos es muy variable, desde casosasintomáticos hasta casos en los que las reagudiza-ciones son frecuentes, llevando incluso a la muerte por


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la inflamación o la cirrosis hepática. En un porcenta-je elevado de casos de portadores crónicos del virus,el DNA se integra en el genoma celular provocando,con el paso de los años, la aparición de un hepatocar-cinoma.

El objetivo de las medidas preventivas, y en espe-cial de la vacunación, es el evitar los casos de infección,pero de manera especial la aparición de casos de hepa-titis fulminante y de casos de portadores crónicos paraeliminar el riesgo de desarrollar el hepatocarcinomasecundario a la infección por el virus de la hepatitis B.


La evidencia de que los anticuerpos frente al HBsAgprotegían contra la infección y, por lo tanto, contra lasconsecuencias ya mencionadas de la enfermedad, lle-vó, a desarrollar vacunas que contuviesen el HBsAgcomo antígeno vacunal. En las vacunas inicialmentecomercializadas el HBsAg se obtenía a partir de suerosde sujetos portadores de ese antígeno, eran las que sedenominaron vacunas plasmáticas.

Posteriormente, las técnicas de recombinación deDNA permitieron la obtención de HBsAg a partir delevadura sacaromices. La incorporación del gen S (res-ponsable de la formación del HBsAg) en el genoma dela sacaromices hace que se sintetice gran cantidadde HBsAg en el interior de la levadura, obteniéndose des-pués mediante lisis de la levadura y filtrado selectivopara separar el HBsAg del resto de elementos.


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La vacuna es altamente eficaz, habiéndose demos-trado que consigue anticuerpos protectores (>10 mU/ml)en el 98% de las personas sanas que reciben pautasde vacunación completas. La respuesta es más baja enpersonas mayores, en obesos y cuando se administraen el glúteo.

INDICACIONES DE LA VACUNA

Inicialmente, durante el período en el que sólo sedisponía de la vacuna de origen plasmático, las estra-tegias de vacunación se dirigían a prevenir la enfer-medad en los grupos considerados de riesgo (perso-nas sometidas a punciones no controladas, parejassexuales de portadores del HBsAg, receptores frecuentesde sangre o sus derivados, hemodializados, personasque tienen prácticas sexuales de riesgo, etc.); sin embar-go, estas estrategias fracasaron en buena medida por-que cuando se captaba a estos sujetos ya habían pade-cido la enfermedad.

Una vez asegurado el suministro de las vacunas, sepasó a estrategias de vacunación universal, ofrecien-do la vacunación a cohortes completas, bien en la ado-lescencia o bien en los primeros meses de vida.

Hay numerosas pautas de vacunación que handemostrado ser eficaces respecto a la generación deanticuerpos protectores contra la enfermedad. De entreellas, la más utilizada es la pauta de tres dosis de vacu-na con el esquema 0, 1, 6 meses. Con esta pauta se hademostrado que más del 98% de los sujetos adultos


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jóvenes sanos desarrollan anticuerpos protectores. Conuna pauta de 0, 1, 2, 12 meses, se obtienen resultadossimilares, pero con seroconversiones más precoces, porlo que se ha recomendado cuando existe la necesidadde alcanzar respuestas rápidas.

En el momento actual, el calendario recomendadopor el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional deSalud y los calendarios de las distintas ComunidadesAutónomas incluyen tanto la vacunación frente a lahepatitis B en los primeros meses de la vida con 3 dosisde vacuna, administradas en el recién nacido, al mes olos dos meses de vida y a los 6 meses o pautas a los 2,4 y 6 meses de edad, como la vacunación en la ado-lescencia con tres dosis de vacuna con pautas 0, 1, 6meses. Es previsible que aquellas comunidades en lasque se inició la vacunación de recién nacidos hace yamás de 10 años revisen próximamente sus recomen-daciones respecto a la vacunación en la adolescencia.

Cuando se utiliza como prevención de la hepati-tis B en los recién nacidos hijos de madres portadorasdel HBsAg, se recomienda iniciar la vacunación en lasprimeras 24 horas de vida, siguiendo la pauta 0, 1, 6. Lanecesidad de asociar en la primera dosis inmunoglo-bulina específica para garantizar la protección es cues-tionada en la actualidad.

La vía de administración debe ser intramuscular yen el deltoides o en la cara anterolateral del muslo, sino se ha desarrollado suficiente la masa muscular del-toidea, ya que la respuesta es peor cuando se inyecta


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en el deltoides. Sólo en los casos en los que existanproblemas de coagulación sanguínea se deberá admi-nistrar subcutánea profunda.

En cuanto a la necesidad de administrar dosis derecuerdo, inicialmente modelos matemáticos estable-cieron que a partir de los 5 a 10 años los niveles deanticuerpos dejarían de ser protectores en la mayorparte de los vacunados, por lo que se recomendó laadministración de una dosis de recuerdo transcurridoeste tiempo. Actualmente parece suficientemente cla-ro que aunque desaparezcan los anticuerpos conse-guidos tras la vacunación, la memoria inmunológicagenerada protege frente a la enfermedad y evita elpaso a portador crónico, con lo que no sería necesarioadministrar dosis de recuerdo.

CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONESY EFECTOS SECUNDARIOS

La vacuna sólo está contraindicada cuando exis-ten antecedentes de reacciones alérgicas graves conalguno de sus componentes. Tampoco existen pre-cauciones especiales relacionadas con la utilizaciónde la vacuna. Puede utilizarse durante el embarazo,preferentemente en el 2.° o 3.er trimestre. La vacuna-ción frente a la hepatitis B de sujetos que padecen laenfermedad en cualquiera de sus fases no supone unriesgo adicional.

Los efectos adversos son en general leves y tran-sitorios. Suele aparecer enrojecimiento y dolor en el


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punto de inyección y, con menor frecuencia puedenaparecer síntomas generales, como la astenia, febrí-cula o malestar general. Actualmente no se conside-ra que esta vacuna pueda ocasionar cuadros de tiponeurológico, como el Síndrome de Guillain Barré.

PRESENTACIONES

Las vacunas disponibles actualmente las comercia-lizan dos laboratorios. La principal característica dife-rencial entre ellas es que las presentaciones comercia-lizadas por los laboratorios Sanofi Pasteur MSD contienen5 mcg de HBsAg en la presentación pediátrica y 10 mcgen la presentación de adultos y la comercializada porGSK contiene 10 mcg y 20 mcg, respectivamente.

Además, la vacuna se presenta combinada con otrosantígenos (difteria, tétanos, pertussis, Hib, polio inyec-table; hepatitis A), lo que facilita su uso en los progra-mas de vacunaciones.

BIBLIOGRAFÍA

Mahoney Fj, Kane M. Hepatitis B vaccine. En: Plotkin & Orestein,edit. Vaccines. 3rd edition. Saunders Company; 1999.

Bayas JM, Bruguera M. Vacuna hepatitis B. En: Salleras LL, edi-tor. Vacunaciones preventivas. Principios y Aplicaciones 2.ª edi-ción. Masson; 2003.

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ACIP. Protection Against Viral Hepatitis Recommendations ofthe Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR1990; 39 (RR-2); 1-26.


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Enfermedad meningocócicapor serogrupo C

Dra. Dolores Barranco OrdóñezJefa de Sección de Prevención de Enfermedades Transmisibles.

Dirección General de Salud Pública y Alimentación.Instituto de Salud Pública. Consejería de Sanidad y Consumo.

Comunidad de Madrid.

JUSTIFICACIÓN

La enfermedad meningocócica continúa siendo unimportante problema de salud en todo el mundo y creauna gran alarma social dado que el meningococo escapaz de ocasionar la muerte, en pocas horas, a niños,adolescentes y adultos jóvenes previamente sanos,incluso en los países industrializados. La enfermedadmeningocócica engloba un conjunto de cuadros clí-nicos, siendo las formas más comunes de presenta-ción la meningitis, la septicemia o la combinación deambas. La tasa de letalidad documentada es del 5%para la meningitis, aumentando hasta un 20% cuandoen su presentación está implicada la forma de sepsis.


Las primeras vacunas, que empezaron a usarse des-de la década de los setenta, eran vacunas de polisacá-ridos capsulares con importantes limitaciones por eltipo de inmunidad que generan, si bien siguen empleán-

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dose actualmente para la prevención de los serogruposA, Y, W-135. Desde el año 1999 se dispone de vacunasconjugadas frente al meningococo serogrupo C (MnC),a las que nos vamos a referir en este capítulo.

Las vacunas conjugadas frente al MnC utilizancomo antígeno un oligosacárido de la cápsula del MnCal que se une, de forma covalente, una fracción proteica(proteína transportadora) para aumentar su capaci-dad inmunógena. Esta unión transforma el compor-tamiento timo-independiente del polisacárido en timo-dependiente, originando así una elevada respuestainmunogénica en niños a partir de los 2 meses de edad.En lactantes de 12 a 18 meses de edad, tras una úni-ca dosis de cualquiera de las vacunas conjugadas dis-ponibles, el 91-100% de los niños presentaron un títu-lo de actividad bactericida sérica (SBA) ≥ 8. Así mismo,se ha demostrado memoria inmunológica; cuando seadministra una dosis de vacuna de polisacáridos el 89-100% tienen un incremento ≥ 4 de los títulos previos.Los últimos datos han demostrado la persistencia dememoria inmunológica a los 4 años de la vacunación.

La vacuna conjugada es altamente efectiva. En ado-lescentes, la efectividad vacunal ha sido estimada enel 93% (CI 95%: 39-99%). En un estudio previo, la efec-tividad vacunal fue estimada en el 96% (CI 95%: 85-99%) en adolescentes, y en el 88% (CI 95%: 67-95%)en niños pequeños. En España la efectividad vacunalen menores de 6 años a los 3 años de la introducción esdel 97,8% en niños vacunados en campaña y de 95,2%en los vacunados por calendario sistemático.


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Las vacunas anti-meningocócicas conjugadas redu-cen las tasas de portadores nasofaríngeos de MnC. Enuna población de adolescentes de 15 a 17 años trasuna campaña de vacunación en la que se alcanzó unacobertura del 70%, un año después se pudo compro-bar una reducción de la tasa de portadores nasofarín-geos de MnC del 66%.

La vacunación con vacuna conjugada en indivi-duos que han recibido anteriormente la vacuna depolisacáridos, no muestra pérdida de eficacia (en con-traste con la menor respuesta observada tras la reva-cunación con vacuna no conjugada en individuos vacu-nados con anterioridad con cualquier vacuna).

La vacuna conjugada induce inmunidad de grupo;la tasa de ataque de la enfermedad invasora por MnCse reduce en un 67% (CI 95%: 52-77%) en los indivi-duos no vacunados de una población objeto de unacampaña de vacunación.


En España, a partir del año 2001, la vacuna conju-gada está incluida en el calendario de vacunacióninfantil con la pauta 2-4-6 meses. Por tanto, se reco-mienda la vacunación de todos los niños desde los 2meses de edad.

Así mismo, se aconseja la inmunización de todaslas personas con riesgo elevado de enfermedad menin-

Enfermedad meningocócica por serogrupo C

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gocócica por serogrupo C. Como profilaxis postexpo-sición se recomienda la inmunización de contactos decasos confirmados de enfermedad meningocócica porserogrupo C no vacunados previamente con vacunaconjugada.

Las contraindicaciones son las generales paratodas las vacunas. Personas con hipersensibilidad acualquier componente de la vacuna. La inmuniza-ción debe posponerse en presencia de una enferme-dad aguda severa. No ha sido establecida la seguridadde estas vacunas en mujeres embarazadas, pero yaque la vacuna es inactivada, el riesgo se considerabajo.

En cuanto a efectos secundarios se han comuni-cado los siguientes datos: efectos secundarios muyfrecuentes (>10%): reacción local (dolor, eritema,induración) generalmente autolimitada y leve. Efec-tos secundarios frecuentes (1 al 10%): fiebre (los estu-dios hacen referencia a la administración de variasvacunas simultáneamente, por lo que no es posibleatribuir la fiebre a un antígeno en particular). Mani-festaciones inespecíficas como irritabilidad, llanto,hiporexia en niños. En adolescentes y adultos cefa-lea, mialgia, somnolencia. En todos los casos esta sin-tomatología ha sido considerada leve y autolimitada.Efectos secundarios infrecuentes (0,1 a 1%) o muyinfrecuentes (< 0,1%): convulsiones o episodios sin-copales (2 por cada millón de dosis), anafilaxia (inclu-yendo exantemas, urticaria y angioedema) (3 por cadamillón de dosis).


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PRESENTACIÓN. PAUTA DE ADMINISTRACIÓN(VÍA Y DOSIS)

En España hay tres vacunas conjugadas disponi-bles en la actualidad: dos conjugadas con una pro-teína diftérica mutante atóxica CRM197 que se pre-sentan una como suspensión en vial y otra liofilizada,y una conjugada con toxoide tetánico que se presen-ta como suspensión en jeringa precargada.

La pauta de vacunación en niños a partir de los2 meses de edad y menores de un año consiste en laadministración de tres dosis separadas al menos 4semanas. En el calendario de vacunación infantil seadministran a los 2-4-6 meses de edad.

La vacuna conjugada con proteína tetánica pare-ce ser capaz de producir respuestas de mayor inten-sidad (medidas por la tasa de anticuerpos con activi-dad bactericida e índice de avidez) que la conjugadacon proteína diftérica, por lo que la vacunación enmenores de un año se realiza con dos dosis de vacunaa partir de los 2 meses de edad y con un intervalo deal menos 2 meses entre ambas.

Si no se ha seguido la pauta anterior, en el caso deniños entre 7 a 11 meses de edad se administran 2 dosis,con un intervalo entre dosis de al menos 4 semanas.Para todas las vacunas en niños mayores de 12 meses,adolescentes y adultos la pauta de vacunación es unadosis única. En la actualidad no existen datos suficien-tes que justifiquen la necesidad de dosis de recuerdo, sibien este aspecto está actualmente en revisión.


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Todas las dosis de vacuna son de 0,5 ml. La con-servación de las vacunas frente a meningococo se deberealizar entre +2 ºC y +8 ºC de temperatura. Nuncacongelar.

Se administran por vía intramuscular, en niñospequeños en zona anterolateral del muslo y en niñosmayores en la región deltoidea. Nunca debe ser inyec-tada en glúteo.


La vacunación, en principio, no va a afectar lasrecomendaciones de actuación ante un caso de enfer-medad meningocócica. Los contactos deberán seguirrecibiendo quimioprofilaxis antibiótica, ya que, poruna parte, el caso índice puede ser debido a diferen-tes serogrupos y, por otra, la información sobre el efec-to de la vacuna en el estado de portador habla de lareducción del porcentaje poblacional de portadores,no de la eliminación del estado de portador en quienreciba la vacuna, por lo que para romper la cadena detransmisión es preciso seguir utilizando la quimio-profilaxis.

Además, la necesidad de intervención rápida antela aparición de un caso de meningitis hace que, en lamayoría de los casos, no se pueda esperar a la deter-minación del serogrupo causante.

El haber presentado previamente enfermedad pormeningococo C no es una contraindicación de la vacu-nación. Además, como la respuesta inmune a la infec-


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ción puede ser inferior a la observada tras la vacuna-ción con vacuna conjugada, los pacientes no vacuna-dos podrían beneficiarse de dicha vacunación, tras laresolución del cuadro clínico.

Debido a la corta experiencia que se tiene en laadministración de estas vacunas, todavía se descono-ce cuánto dura su protección y si será necesario reva-cunar. Su capacidad para inducir memoria inmunoló-gica hace presumir que la protección pueda serduradera.

Estudios realizados recientemente en el ReinoUnido han constatado una disminución de la efec-tividad de la vacuna conjugada en niños vacunadosen los programas de rutina, después de 1 año desdela vacunación. Los autores describen que las cohor-tes vacunadas de mayor edad presentan niveles deefectividad vacunal superiores y una mayor duraciónde la protección vacunal con el tiempo, que los niñosvacunados en los primeros meses de vida. Los datosrecientemente presentados en España a los 3 añosdel inicio de la vacunación evidencian también unapérdida de protección vacunal cuando se considera eltiempo transcurrido desde la vacunación. Sin embar-go, la pérdida de protección es considerablementemayor en Reino Unido que en España, existiendocomo diferencia fundamental que en RU se utiliza lapauta de vacunación acelerada (2, 3 y 4 meses). Enestos momentos se está valorando la convenienciade incluir una dosis de recuerdo en el segundo añode vida.


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BIBLIOGRAFÍA

Informe sobre la efectividad de la vacuna antimeningocóci-ca C conjugada en España tres años después de su introducción.Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Centro Nacionalde Epidemiología. Noviembre de 2004.

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Granoff D, Feavers I, Borrow R. Meningococcal vaccines. En:Plotkin. Orenstein. Fourth edition. Vaccines WB Saunders; 2004.959-87.


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Enfermedad por Haemophilusinfluenzae tipo b




JUSTIFICACIÓN

Haemophilus influenzae es una bacteria que seencuentra en las vías respiratorias superiores de losseres humanos. Las cepas no encapsuladas causanmayoritariamente enfermedad no invasora, como oti-tis media, sinusitis y bronquitis. La enfermedad inva-sora está causada mayoritariamente por las cepas cap-suladas del serotipo b. Los cuadros clínicos que produceincluyen: meningitis, sepsis, epiglotitis, neumonía, artri-tis séptica, infección del tejido celular subcutáneo,osteomielitis y pericarditis. Las meningitis represen-tan generalmente el 50% de las enfermedades invasoras.El 95% de las infecciones sistémicas por Hib se pro-ducen en niños menores de 5 años, siendo un 80% delos casos menores de 2 años.


Las vacunas frente al Hib utilizadas en la actua-lidad son vacunas conjugadas, producidas por con-

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jugación del polisacárido capsular purificado polirri-bosil-ribitol-fosfato (PRP) con una fracción proteica(proteína transportadora). Esta conjugación posibili-ta transformar el comportamiento timoindependientedel polisacárido en timodependiente y de esta for-ma conseguir una elevada respuesta inmunogénicaen niños a partir de los 2 meses de edad, a la vez quepermite una respuesta anamnésica de anticuerpos(memoria inmunológica). Las vacunas conjugadas deHib producen reducción de la tasa de portadoresnasofaríngeos de Hib en la comunidad, instaurán-dose inmunidad colectiva o inmunidad de grupo. Laeficacia clínica está estimada en un 95% a 100%.La enfermedad invasora por Hib en personas correc-tamente vacunadas es extremadamente rara; es decir,la posibilidad de un fallo vacunal es excepcional. Todoindica que la eficacia vacunal no radica únicamenteen el nivel de anticuerpos séricos alcanzados, sino enel desarrollo de memoria inmunológica generada porla respuesta inmune celular y en el establecimiento deinmunidad de grupo en la comunidad.

En el Reino Unido, donde utilizan tres dosis con uncalendario acelerado y sin dosis de recuerdo en elsegundo año de vida, se observó un incremento dela enfermedad invasora a partir de 1998. Esto ha moti-vado una campaña de recuerdo en menores de 4 añosdurante 2003 con el objetivo de interrumpir la trans-misión del Hib en la comunidad. Este incremento decasos no se ha observado en los países que utilizan3 dosis en primovacunación y una cuarta dosis de


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refuerzo en el segundo año de vida, como es el casode España.

Las vacunas frente el Hib son sólo eficaces en laprevención de enfermedades invasoras producidas porcepas capsuladas de H. influenzae tipo b. No son efi-caces en la prevención de enfermedades invasoras pro-ducidas por otros serotipos de H. influenzae capsula-dos, ni contra las enfermedades ocasionadas por cepasno capsuladas (otitis, bronquitis, etc.).


Todos los niños, incluidos los nacidos prematura-mente, deben recibir la vacuna conjugada frente a Hibpreferentemente en forma combinada. La vacunaciónestá indicada en todos los niños sanos de edad com-prendida entre los 2 meses y los 5 años de edad, ya quees la pertenencia a este rango de edad la variable fac-tor de riesgo más importante en la adquisición de unainfección invasora por Hib. En general, los niños mayo-res de 59 meses no necesitan vacunación frente a Hib.A partir de esta edad se desarrolla la inmunidad natu-ral contra el Hib, la cual se consigue a través del esta-do de portador nasofaríngeo o por haber padecidoinfecciones por esta bacteria. También hay datos quesugieren la producción de anticuerpos en niños queaparentemente no han sido colonizados, presumible-mente inducidos por microorganismos comensales delintestino o alimentos ingeridos que poseen epítopos conreacción cruzada.

Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b

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Las personas mayores de 5 años no vacunadas pre-viamente y pertenecientes a grupo de riesgo para laenfermedad invasora por Hib como: asplenia anató-mica o funcional, inmunodeficiencias (especialmentedéficit de IgG2), inmunosupresión por quimioterapiae infectados por VIH, también pueden necesitar unadosis de vacuna Hib.

La vacunación está contraindicada en personas conantecedentes de anafilaxia después de una dosis deesta vacuna. Así mismo, la vacunación debe retrasar-se en niños con una enfermedad severa o grave. Sinembargo, enfermedades menores no contraindican lavacunación.

Las reacciones adversas con estas vacunas son raras:reacciones locales (dolor, eritema, induración) se decla-ran en un 5%-30% y normalmente se resuelven en12-24 horas. Las reacciones sistémicas, como fiebre eirritabilidad, son infrecuentes. No se ha detectado nin-gún efecto secundario grave, lo que permite concluirque las vacunas conjugadas de Hib presentan una exce-lente seguridad.

PRESENTACIÓN. PAUTA DE ADMINISTRACIÓN(VÍA Y DOSIS)

En España esta disponible en la actualidad unavacuna monovalente conjugada con toxoide tetáni-co que se presenta liofilizada y diversos preparados devacunas combinadas tetravalentes que combinan lavacuna Hib con DTPe y DTPa, pentavalentes que con-


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tienen DTPa-Hib-VPI y hexavalentes que a esta últimacombinación añaden hepatitis B. También existe laautorización de mezclar DTPe-HB con Hib.

La pauta de vacunación primaria consiste en tresdosis administradas a los 2-4-6 meses de edad y unadosis de recuerdo a los 18 meses de edad. Se adminis-tran preferentemente en forma de vacuna combina-da. El intervalo óptimo entre dosis es de 2 meses, conun intervalo mínimo de 4 semanas. Al menos 8 sema-nas deben separar la dosis de recuerdo de las dosis pre-vias (2.ª y 3.ª dosis). Las vacunas de Hib pueden admi-nistrarse simultáneamente con el resto de las vacunasdel calendario, pero en extremidades diferentes.

Los últimos datos sugieren que las vacunas Hibadministradas antes de las 6 semanas de edad puedenproducir tolerancia inmunológica frente a dosis suce-sivas de esta vacuna. Una dosis administrada antes delas 6 semanas de edad puede hacer a un niño incapazde responder a dosis sucesivas. Por este motivo, lasvacunas de Hib, incluidas las vacunas combinadas queincluyen Hib, nunca deben administrarse a niños meno-res de 6 semanas de edad.

Cuando la vacunación no se ha realizado de acuer-do con el calendario previsto, el número de dosis nece-sario varía en función de la edad de comienzo. Así, losniños entre 6 y 12 meses deben recibir 2 dosis sepa-radas 1 ó 2 meses y a continuación una dosis de recuer-do a los 18 meses de edad. En niños mayores de 1 añose administrará una única dosis de vacuna. La dosis de

Enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b

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inyección única es de 0,5 ml. Debe administrarse por víaintramuscular.


Los niños no vacunados que presenten una enfer-medad invasora por Hib, si son menores de 24 meses,deben ser vacunados tras la enfermedad según la pau-ta que les corresponda por su edad. Si son mayores de24 meses no precisan vacunación, ya que el padecerla enfermedad a partir de esa edad les induce una res-puesta inmunitaria eficaz.

BIBLIOGRAFÍA

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Canadian Immunization Guide. Haemophilus Vaccine. SixthEdition; 2002. p. 87-92.


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VACUNAS EN ESTUDIOPARA SU INCORPORACIÓN

AL CALENDARIO VACUNAL VIGENTE

Varicela

Dr. Amós García RojasJefe de Sección de Promoción de la Salud.

Dirección General de Salud Pública.Servicio Canario de Salud.

JUSTIFICACIÓN

La varicela es una enfermedad vírica muy contagiosacausada por un herpes virus: varicela-zóster, quecomienza de forma repentina con fiebre moderada,síntomas generales leves y una erupción de la piel quedeja costras granulosas. Habitualmente, las lesionesson más abundantes en las partes cubiertas del cuerpoque en las expuestas. Puede haber infecciones leves,atípicas e inaparentes. Los neonatos que contraen lavaricela entre el 5.º y 10.º día, o los nacidos de madresque adquieren la enfermedad antes o en el término de5 días después del nacimiento, están más expuestos auna forma de varicela generalizada grave. Si la infec-ción se produce en los primeros meses de la gestación,puede asociarse a malformaciones congénitas. Por otrolado, el herpes zóster es una manifestación recurren-te o reactivada del mismo virus. Las vesículas estánlimitadas a zonas cutáneas inervadas por nervios sen-soriales de un grupo o grupos asociados de las raícesde los ganglios dorsales. Aparecen fundamentalmen-te en adultos, y cursan de forma habitual con dolor yparestesia.

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La varicela presenta una distribución mundial y esfácilmente transmisible por el aire inspirado. El serhumano es el único reservorio y su mecanismo detransmisión puede ser de persona a persona por con-tacto directo, diseminación de gotitas o transmisiónaérea de secreciones de las vías respiratorias de losenfermos de varicela o del líquido de las vesículas, eindirectamente por objetos contaminados reciente-mente con secreciones de las vesículas y membranasmucosas de las personas infectadas. Las costras de laslesiones de varicela no son infectantes.

El período de incubación es de dos a tres semanas,generalmente de 13 a 17 días, mientras que la trans-misibilidad comienza usualmente antes de la erupciónde la varicela y no excede de 5 días después de queaparece el primer brote de vesículas. La susceptibili-dad es general para todas las personas que no hanpadecido la enfermedad, la cual suele ser más graveen los adultos. La infección confiere inmunidad pro-longada.

Es una enfermedad de elevada morbilidad, con altastasas anuales, y su modo de vigilancia se reduce a ladeclaración semanal numérica de los casos sospecho-sos. Esto limita a la hora de poder caracterizar el patrónepidemiológico de esta patología en función de lasvariables descriptivas, claves para el establecimientode estrategias vacunales. Sin embargo, existen nume-rosos estudios epidemiológicos, algunos de base hos-pitalaria, que describen y definen complicaciones yque, junto a diferentes encuestas de seroprevalencia,


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nos han permitido avanzar en el conocimiento de laepidemiología de esta enfermedad.

Varios de estos estudios demuestran que la per-cepción existente de que esta enfermedad es un pro-ceso banal, merece algunas consideraciones. Pode-mos aceptar que la varicela produce, en términosgenerales, una hospitalización cada 1.000 casos de laenfermedad y 0,7 muertes por cada 100.000 sujetosque la padecen. Por otro lado, la sufren casi el 100%de las personas susceptibles, y la incidencia anual enuna comunidad equivale prácticamente a una cohor-te entera.

Según el Centro Nacional de Epidemiología, losprocesos declarados en el Estado Español al sistemade enfermedades de declaración obligatoria desde1980 hasta el año 2003, van mostrando durante losaños ochenta un aumento progresivo en el númerode casos, para a partir de 1991 producirse un descen-so lento y continuado. La varicela presenta un com-portamiento cíclico con ciclos epidémicos cada 2 o3 años y una estacionalidad típica de las áreas tem-pladas. En el CMBD1 correspondiente al año 1999 seregistraron 1.633 ingresos hospitalarios por esta enfer-medad, de los cuales el 63% fueron en menores de14 años, con una estancia media de 7 días y una tasade hospitalización de 2,6 por mil casos. En los mayo-res de 14 años (37%), la estancia media fue de 9 díasy la tasa de hospitalización de 15,5 por mil casos. En

Varicela

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1 C.M.B.D.: Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria.

ese mismo año se produjeron 2.930 ingresos por her-pes zóster, con una estancia media de 13 días, siendoun 97,4% de ellos menores de 14 años. Así mismo,según las estadísticas de mortalidad, las defuncionespor varicela durante el período temporal comprendi-do entre 1981 y 2000 han oscilado entre las tres y lasseis al año, verificándose la mayoría de ellas en perso-nas de más de cinco años.

A su vez, los resultados obtenidos en el «Estudioseroepidemiológico: Situación de las enfermedadesvacunables en España», del Instituto de Salud Carlos IIIsubrayan que la infección se adquiere principalmentepor debajo de los seis años de edad, mientras que de los6 a los 9 años es susceptible el 20,7% de los niños/as,el 9,1% de los de 10 a 14, el 4,9% de los de 15 a 19 años,y el 2,6% de los de 30 a 39, lo que verifica un patróntípico de la áreas templadas, en las que los casos comien-zan a producirse en el período invernal y alcanzan suacmé en la primavera, con brotes epidémicos másintensos cada dos o tres años. En estas áreas la mayo-ría de la población adulta ha padecido la enfermedad,ya que casi todos los procesos se desarrollan durantela infancia. Diferente comportamiento se produce enlos países tropicales, donde la varicela se contrae mástarde, apareciendo la mayoría de los procesos en losadolescentes y adultos.


La vacuna frente a la varicela fue desarrollada porel médico japonés Takahashi y su equipo de colabora-


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dores, en los primeros años de la década de los seten-ta. En 1974 consiguieron aislar el virus de las vesícu-las de un niño enfermo de varicela llamado K. Oka. Pos-teriormente, a finales de esa década, ya se estaba encondiciones de vacunar a niños con riesgo. Las vacu-nas (dosis de 0,5 ml) presentan virus varicela-zósteratenuados y pueden contener cantidades pequeñasde sulfato de neomicina, lactosa, aminoácidos, sorbi-tol y manitol. Son muy inmunógenas, desarrollandoinmunidad humoral y celular en más del 95% de laspersonas receptoras. Sin embargo, en adolescentes,adultos y en niños/as inmunodeprimidos esta respuestaviene a ser de un 80% tras una dosis, y superior al 95%tras la administración de una segunda. Habitualmen-te, comienza a ser eficaz desde el 5.º día de la vacuna-ción, y alcanza su pico máximo a las 2 ó 3 semanas.Los niveles de protección obtenidos con la vacunaciónson inferiores a los verificados con la infección natu-ral, aunque protegen adecuadamente frente a ésta. Laeficacia protectora de la vacuna es mayor frente a lasformas graves de la enfermedad. También es posibleproteger frente a la infección aplicando la vacuna has-ta las 72 horas posteriores a la exposición. Si bien laduración de la inmunidad no se conoce con exactitud,algunos estudios indican que puede ser de larga dura-ción.

En el mercado mundial se dispone de tres vacu-nas procedentes de la cepa Oka, diferenciadas entre sípor sus procesos de elaboración, métodos de conser-vación y por algunas pequeñas variaciones en sus

Varicela

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secuencias génicas. Además, existe otro preparadofarmacológico, una vacuna coreana no derivada dela cepa Oka.

En el estado español existen actualmente dosvacunas registradas frente a la varicela: 1) vacuna devirus vivos atenuados de la cepa OKA-Merck propa-gados en células diploides humanas MRC5, com-puestas por más de 1.350 UFP2, con trazas en su com-posición de sulfato de neomicina, liofilizada y en dosisde 0,5 ml; 2) vacuna de virus vivos atenuados de lacepa OKA-RIT propagados en células diploides huma-nas MRC5 compuesta por 103 UFP con menos de0,25 mcg de sulfato de neomicina y 0,5 ml de agua,en dosis de 0,5 ml.

Ambas vacunas se diferencian en las indicaciones,y en que la primera de las citadas verifica una ate-nuación durante su desarrollo de 7 pases en célulasMRC5 infectadas (31 pases en total), y la segundasufre una atenuación con 1 pase en células WI-38,5clonaciones de dilución limitante en células no infec-tadas, y 4 pases en células MRC5 (con un total de 34pases).


Estas vacunas están indicadas en la inmunizaciónactiva frente a la varicela de enfermos susceptibles


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2 UFP: Unidades Formadoras de Placa.

en riesgo y sus contactos íntimos sanos, que no hayanpasado la enfermedad. Así: a) Pacientes con tras-plante programado de órganos, en las semanas ante-riores a la administración del tratamiento inmuno-supresor. b) Pacientes con enfermedades crónicascardiovasculares, pulmonares, cutáneas diseminadasy mucoviscidosis. También podemos considerar lavacunación de los niños/as en tratamiento crónicocon salicilatos. c) Pacientes con leucemia aguda. Sila vacunación se produce en la fase aguda de la leu-cemia, debe cesarse la quimioterapia de manteni-miento una semana antes y otra semana después dela inmunización. Los pacientes en radioterapia nodeben vacunarse durante el tratamiento. d) Pacien-tes en tratamiento inmunosupresor. Se deben vacu-nar cuando estén en remisión hematológica com-pleta de la enfermedad.

La vacuna de virus atenuados de la cepa OKA-RITtambién está indicada en adultos y adolescentes sanosde edad igual o superior a los 13 años, seronegativospara el virus de la varicela zóster. No está indicado suuso sistemático en niños/as, aunque puede ser aplica-da a los niños/as sanos y seronegativos con edadesentre los 1 y 12 años, que sean contactos íntimos conpacientes susceptibles de riesgo.

La vacuna de virus atenuados de la cepa OKA-Merckestá indicada en la inmunización activa para la pre-vención de la varicela en los niños/as sanos con eda-des iguales o superiores a los 12 meses. A su vez, sepuede administrar a los individuos susceptibles que

Varicela

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han estado expuestos, dentro de los 3 e incluso 5 díasposteriores a la citada exposición.

Son vacunas seguras, con un porcentaje escaso dereacciones adversas. Ocasionalmente pueden presen-tar reacciones locales de carácter leve en el lugar deadministración y reacciones generales, como fiebremoderada o erupciones papulovesiculares, que, trassecarse, desaparecen rápidamente.

Además de las contraindicaciones generales de lasvacunas, al ser productos atenuados no deben seradministradas a pacientes con inmunodeficienciascelulares o mixtas, adquiridas y niños/as con LLA, siem-pre y cuando no cumplan los requisitos referidos en elepígrafe de indicaciones de vacunación. También estácontraindicada en pacientes con tratamiento inmu-nosupresor hasta que hayan pasado de 3 a 6 mesesde finalización del tratamiento, embarazadas y en per-sonas con hipersensibilidad sistémica a la neomicina.Las mujeres en edad fértil tienen que evitar el emba-razo en los 3 meses posteriores a la vacunación. Pre-sentan las mismas interacciones generales de las vacu-nas atenuadas, debiendo retrasarse su aplicacióndurante 5 meses tras una transfusión sanguínea (excep-to hematíes lavados), inmunoglobulinas o plasma.Salvo en los pacientes de riesgo, pueden administrarseal mismo tiempo que otras vacunas de virus vivos,como la Triple Vírica, pero usando jeringas distintas yen lugares anatómicos diferentes. Si estas vacunas nose aplican al mismo tiempo, habría que esperar almenos 4 semanas entre la administración de una y


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otra. Además, se pueden poner simultáneamente alas vacunas inactivadas. De manera excepcional, seha observado la transmisión de la cepa vacunal des-de sujetos sanos vacunados a sus contactos, aunqueeste proceso no se ha constatado en ausencia delexantema postvacunal.

Su transporte y almacenamiento se debe realizara temperaturas comprendidas entre los 2 ºC y los 8 ºC,y protegida de la luz solar. Entre estas temperaturas,conserva la estabilidad durante dos años, mientrasque entre los 22 ºC y los 25 ºC es estable durante unasemana.

PRESENTACIONES. PAUTA DE ADMINISTRACIÓN

Aunque existe una vacuna tetravírica (sarampión,rubéola, parotiditis, varicela) en fase de ensayos clí-nicos, en la actualidad no existen productos combi-nados frente a la varicela. Las pautas de administra-ción son de una sola dosis de 0,5 ml por vía subcutáneapara los niños/as de 12 años o menos, y dos dosis de0,5 ml subcutáneas separadas entre sí 4-8 semanasen las personas de 13 años o más y en los pacientesinmunodeprimidos. Si por cualquier motivo se vacu-na antes de los 12 meses de vida, se pondrá otra dosisentre los 12-18 meses, ya que al poder persistir anti-cuerpos maternos frente a la varicela en la sangre delniño, éstos podrían bloquear el virus de la vacuna.

Tras la reconstitución, la vacunación se debe rea-lizar rápidamente.

Varicela

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La varicela forma parte en España del circuito deEnfermedades de Declaración Obligatoria desde el año1904. Tras el Real Decreto 2210/1995 de 28 de diciem-bre, por el que se crea la Red Nacional de VigilanciaEpidemiológica, queda como un proceso de declaraciónnumérica ante sospecha, lo que es un factor limitan-te a la hora de poder caracterizar el patrón epidemio-lógico de esta patología en función de las variablesdescriptivas, claves para el establecimiento de estra-tegias vacunales.

Los estudios epidemiológicos disponibles consta-tan que la incidencia de la enfermedad es muy eleva-da en la infancia, mientras que los ingresos hospita-larios y la mortalidad son superiores en los mayoresde 14 años. Así, y según el perfil seroepidemiológicoobtenido en el «Estudio seroepidemiológico: Situaciónde las enfermedades vacunables en España», del Insti-tuto de Salud Carlos III, la mayor parte de la poblaciónsusceptible se encuentra situada por debajo de los 5años de edad. Son, por tanto, las personas de estas eda-des las que constituyen el mayor riesgo para la difusióny mantenimiento del problema. A partir de aquí, cadagrupo de edad analizado va presentando una inmu-nidad superior. Por tanto, habrá un porcentaje peque-ño de niños/as que llegan a adultos sin haber desa-rrollado la enfermedad, con el consiguiente riesgo decomplicaciones, y en mujeres embarazadas con el ries-go añadido de que si la infección se produce en los pri-meros seis meses del embarazo, el feto sufra un sín-


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drome de varicela congénita. Desde esta perspectiva,la falta de inmunidad en adultos jóvenes y la inciden-cia de la enfermedad en este segmento poblacional,podría ser mayor en el futuro si como consecuenciade estrategias de vacunación erróneas no se consigueun resultado adecuado de cobertura vacunal.

Así, si la disminución de la circulación del virus sal-vaje es parcial como consecuencia de la obtención decoberturas vacunales inadecuadas, los niños y niñas novacunados y que no han pasado la enfermedad por víanatural, tendrían menos posibilidades de entrar en con-tacto con el virus salvaje y se irían acumulando comosusceptibles, por lo que habría una mayor probabilidadde infección en adultos jóvenes, con el consiguienteaumento de las complicaciones y formas graves, ya quea estas edades aumentan tanto unas como otras.

La vacunación universal en la infancia modificaríala epidemiología de la varicela, disminuyendo, por unlado y de manera drástica, el número de casos. Por otro,existen modelos matemáticos que explican que estavacunación universal podría verse acompañada de unaumento inicial en la incidencia del herpes zóster, segui-da de un descenso posterior. También existen eviden-cias epidemiológicas que asocian la circulación del virusvaricela zóster con la incidencia del herpes zóster. Así,la circulación del virus salvaje permite contactos perió-dicos con él, creándose un booster exógeno y consi-guientemente un menor riesgo de padecer zóster enlas personas previamente infectadas. Desde esta pers-pectiva, al disminuir drásticamente con la vacunación

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universal la circulación del virus salvaje, se perdería estebooster natural, de manera que al cabo de los años sepodría incrementar la incidencia de herpes zóster enadultos mayores que hubiesen pasado la varicela y noestuvieran vacunados. Además, con la vacunación uni-versal en la infancia podría producirse un aumento enel número de adolescentes susceptibles, por lo que tem-poralmente se podría tener que unir esta vacunación,a la de los preadolescentes de 11-12 años. Esto permi-tiría disminuir la proporción de adultos jóvenes sus-ceptibles, ya que se inmunizaría a los preadolescentesque llegan a esta edad sin haber pasado la infecciónpor vía natural o sin haber sido vacunados. Esta segun-da dosis se mantendría hasta que la cohorte de niños/asinmunizados/as a los 15 meses, cumplieran los 11-12años. Otra posibilidad, dirigida a evitar este posibleaumento en el número de adolescentes susceptibles,pero de escasa eficiencia y gran complejidad, consisti-ría en la realización de una inmunización masiva al seg-mento poblacional de adultos jóvenes.

La vacunación a adolescentes susceptibles dismi-nuiría los ingresos hospitalarios y las complicaciones,y al no modificarse la circulación del virus salvaje nodebería alterarse la incidencia del herpes zóster. Sinembargo, no se produciría un descenso en el númerode casos de varicela en la infancia.

De cualquier manera, hay que subrayar la necesi-dad de vacunar a todas las personas a riesgo que nohayan pasado la enfermedad y a todos sus contactossanos susceptibles, y de incorporar variables de interés


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epidemiológico a la vigilancia de la varicela, junto a lacreación de elementos que posibiliten un mejor cono-cimiento de la epidemiología del herpes zóster.

BIBLIOGRAFÍA

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Committee of infectious diseases of the American Academy ofPediatrics. Recommendations for the use of live attenuatedvaricella vaccine. Pediatrics 1995; 95: 791-6

Varicela

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Enfermedad neumocócica



JUSTIFICACIÓN

La enfermedad neumocócica abarca un amplio ran-go de importantes patologías en el hombre desde enfer-medades comunes del tracto respiratorio superior has-ta formas graves invasoras, como neumonía, meningitiso septicemia. El agente etiológico es el Streptococcuspneumoniae (neumococo), del cual se han identifica-do 40 serogrupos que incluyen 90 serotipos diferentes,muchos de ellos con capacidad potencial para produ-cir enfermedad invasora, pero sólo unos pocos pro-ducen la mayoría de las infecciones neumocócicas. Seestima que los 10 serotipos más frecuentes producenaproximadamente un 62% de la enfermedad invaso-ra en todo el mundo. La frecuencia y la prevalencia decada serotipo varía en función de la edad y el área geo-gráfica.

Una amplia variedad de trastornos que alteran lacapacidad inmunológica del huésped predisponen aldesarrollo de una infección neumocócica o se asociancon un mayor riesgo de presentar formas graves: infec-ción por VIH, anemias de células falciformes, aspleniay una gran variedad de procesos crónicos.

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La mayor incidencia de infección se detecta enniños menores de 2 años (siendo máxima entre los 6 y12 meses de edad), disminuyendo de forma gradualconforme aumenta la edad. La forma clínica máscomún, en este grupo de edad, es la bacteriemia sinfoco que alcanza entre el 60%-70%; siguen en impor-tancia la neumonía y la meningitis, si bien éste es eldiagnóstico con la mayor tasa de letalidad.

En el año 2000 se aprobó en Estados Unidos unavacuna conjugada heptavalente (PVC-7), por la Food& Drugs Administration (FDA) indicada para enfer-medad neumocócica invasora en menores de 5 años.En el año 2001 se autorizó dicha vacuna en Europapor la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) conindicaciones para niños menores de 2 años.

SITUACIÓN ACTUAL

La incidencia de enfermedad neumocócica descri-ta es menor en Europa que en Estados Unidos, proba-blemente debido a diferentes prácticas a la hora deobtener hemocultivos. Así mismo, la distribución de losserotipos causantes de enfermedad varía entre zonasgeográficas diferentes, y ello implica el diferente por-centaje de serogrupos que son cubiertos por la vacu-na. Así, Hausdorff describe que en Estados Unidos yCanadá la vacuna cubriría un 88,7% de los serogru-pos circulantes, en Europa un 74,4% y en Asia un 43,1%.Estudios en España describen un 68,2% de serogru-pos cubiertos por la vacuna.


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Existe una gran variabilidad en los diferentes estu-dios realizados para describir la incidencia de la enfer-medad que puede ser debida a la existencia de unavariabilidad geográfica real en la presentación de estaenfermedad o bien a la diferente metodología en larealización de los estudios o a diferencias en la prác-tica clínica o en los protocolos de diagnóstico. En unreciente estudio (aún sin publicar) coordinado por el Ins-tituto de Salud Carlos III y el Ministerio de Sanidad yConsumo en 15 Comunidades Autónomas se ha pues-to de manifiesto esta variabilidad en la incidencia entrediferentes comunidades. Así mismo, se ha observadoque la incidencia más alta se detecta en menores de1 año, con mayor frecuencia en meningitis y sepsis,de peor evolución, con más secuelas y mayor morta-lidad. La incidencia detectada en dicho estudio demeningitis neumocócica, indicador más fiable pararealizar comparaciones, ha sido de 9,6 por 100.000habitantes en menores de 2 años y de 12,02 en meno-res de 1 año. En este grupo de menores de 1 año, otrosestudios realizados en nuestro país han detectado unaincidencia de meningitis neumocócica que varía des-de un 9,7 en Galicia a un 22,4 en País Vasco y Navarra.En estudios realizados en otros países en este mismogrupo de edad la incidencia detectada oscila entre9,7 por 100.000 en Alemania, 10 por 100.000 en Esta-dos Unidos y 19,6 por 100.000 en Inglaterra y Gales.

En la actualidad la vacuna PCV-7 está incluida en elcalendario de inmunización infantil en Estados Unidos,Canadá, Austria y Bélgica. Francia hace una recomen-


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dación a grupos de riesgo muy amplia, que implica prác-ticamente, su inclusión en el calendario de inmuniza-ción infantil. Sólo Canadá vacuna conjuntamente conPCV-7 y la vacuna conjugada antimeningocócica C.


La vacuna comercializada actualmente es una vacu-na conjugada heptavalente (PCV-7), formada por eloligosacárido capsular del serotipo 18C y los polisa-cáridos capsulares de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 19F,y 23F del S pneumoniae, cada uno conjugado con unaproteína transportadora (variante atóxica de la toxi-na diftérica - CRM197) y adsorbida a fosfato de alumi-nio (0,5mg).

No se ha determinado la concentración mínima deanticuerpos protectora para cada serotipo. Se ha obser-vado una respuesta significativa de anticuerpos con-tra todos los serotipos de la vacuna después de tres ycuatro dosis de vacuna conjugada. Los serotipos 6B y23F parecen ser poco inmunógenos a pesar de la con-jugación, mientras que el 19F y el 4 inducen unas con-centraciones de anticuerpos relativamente altas. Nose ha evaluado la persistencia a largo plazo de anti-cuerpos después de una inmunización completa enbebés y niños mayores.

El único estudio de eficacia frente a la enferme-dad invasora se realizó en una población multirracialen el norte de California (Northern California KaiserPermanent —NCKP—). La eficacia encontrada para los


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serotipos de la vacuna fue del 94% (IC95%, 80-99). Laeficacia frente a neumonía bacteriémica debida a losserotipos incluidos en la vacuna fue del 87% (IC95%, 7-99). La eficacia en la prevención de otitis media agu-da (OMA) se evaluó en un estudio finlandés; dicha efi-cacia, para los serotipos incluidos en la vacuna, fue del57% (IC95%, 41-64).


La vacuna está indicada en España para inmuni-zación activa contra las enfermedades invasoras (bac-teriemia, sepsis, meningitis y neumonía bacteriémica)en niños entre 2 meses y 2 años incluidos en los siguien-tes grupos de riesgo:

— Niños inmunocompetentes con riesgo de enfer-medad neumocócica o sus complicaciones, debi-do a enfermedades crónicas (p. ej. enfermeda-des cardiovasculares, respiratorias, diabetesmellitus o pérdida de líquido cefalorraquídeo).

— Niños inmunocomprometidos con riesgo deenfermedad neumocócica o sus complicacio-nes (p. ej. asplenia anatómica o funcional, enfer-medad de Hodgkin, leucemia, linfoma, insufi-ciencia renal, síndrome nefrótico, anemiafalciforme o trasplante de órganos).

— Niños con infección por VIH, sintomáticos oasintomáticos.


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La única contraindicación es la hipersensibilidad alos principios activos o a algunos de los excipientes, oal toxoide diftérico. La vacuna deberá posponerse ensujetos que padezcan enfermedad febril aguda de gra-vedad moderada o severa. No debe administrarse aniños con trombocitopenia o cualquier trastorno dela coagulación.

Se han descrito reacciones locales en un 10-20%de los receptores de la vacuna, que son más frecuen-tes con la cuarta dosis. En un 15-24% se ha descrito fie-bre > 38 ºC en las primeras 48 horas. No se han descritoreacciones graves. Cuando se administra con vacunashexavalentes se ha observado un aumento de reac-ciones febriles.

PRESENTACIÓN/PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN(VÍA Y DOSIS)

La vacuna debe ser administrada por inyecciónintramuscular con la siguiente pauta:

— Entre los 2-6 meses: tres dosis, separadas 2 mesesy una dosis adicional a los 12-15 meses.

— Entre los 7-11 meses: dos dosis separadas 2 mesesy una dosis adicional a los 12-15 meses.

— Entre los 12-24 meses: una dosis.


Diversos estudios realizados tras la comercializaciónde la vacuna en los Estados Unidos muestran un descenso


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importante en la incidencia de enfermedad invasora.En el estudio de Whitney CG et al, se observa una dis-minución global de enfermedad invasora del 69% paralos niños menores de 2 años, con un descenso en la inci-dencia de enfermedad causada por los serotipos con-tenidos en la vacuna del 78%. Es de destacar, sin embar-go, que estos estudios han hallado un aumento nosignificativo en la incidencia de enfermedad causadapor serotipos no contenidos en la vacuna.

Sobre la posibilidad de protección cruzada entreserotipos del mismo serogrupo (lo que permitiría unaumento de la cobertura de la vacuna de 7 valencias),no se han encontrado más que dos ensayos clínicosen humanos, uno de ellos realizado con una vacunaexperimental conjugada pentavalente. En ambos seencuentra una discreta protección cruzada entre el 6Ay el 6B basada en el aumento de anticuerpos; sin embar-go, no se encontró protección cruzada entre el 19A yel 19F. Los estudios que hablan de protección cruza-da entre estos últimos serotipos se han realizado enmodelos murinos.

En un estudio reciente de aplicación de modelospara estimar el coste-efectividad de la vacuna, realizadoen Inglaterra por Melegaro y Edmunds, sugieren que,si se excluyen los efectos indirectos de la vacuna (tan-to de inmunidad de grupo como de reemplazamien-to de serotipos) el uso de PVC-7 en niños no está jus-tificado económicamente con el actual precio de lavacuna. Sin embargo, esta conclusión es muy sensiblea las asunciones sobre la carga de enfermedad actual


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y al futuro impacto que la vacunación puede ejercersobre los no vacunados y sobre la distribución de losserotipos.

Todos los estudios recomiendan mantener una vigi-lancia continua de la enfermedad neumocócica quepermita esclarecer las incógnitas existentes sobre losefectos a largo plazo de la vacunación en la epide-miología de la enfermedad (reemplazamiento de sero-tipos, posible inmunidad cruzada, etc.).

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Vacunación en situaciones especiales

Dr. Francisco de Asís Babín VichDirector del Instituto de Adicciones

de la Ciudad de Madrid.Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.




EL NIÑO INMIGRANTE, ACTUALIZACIÓNDE CALENDARIOS VACUNALES

Cuando hablamos de calendario vacunal nos refe-rimos a las recomendaciones que establecen el núme-ro de dosis y la cronología más eficaz de administra-ción de las vacunas sistemáticas. Estas vacunas son lasrecomendadas para determinados grupos de pobla-ción en base a unos objetivos epidemiológicos de con-trol, eliminación o erradicación de la enfermedad. Entodo el territorio español son 10 las enfermedadesfrente a las que se vacuna sistemáticamente en el mar-co del calendario oficial de vacunaciones del ConsejoInterterritorial del Sistema Nacional de Salud; difte-ria, tétanos, tos ferina, hepatitis B, poliomielitis, saram-pión, rubéola, parotiditis, enfermedad por Haemophi-lus influenzae tipo b y enfermedad meningocócica porserogrupo C. La población a la que van dirigidos es la

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infanto-juvenil, de 0-18 años, si bien puede ser nece-sario hacer actualización de calendario en edades supe-riores dado el tiempo transcurrido desde que algunasvacunas están recomendadas a nivel poblacional.

Las pautas de actuación que vamos a establecerpara inmigrantes deben ir encaminadas a conseguirun nivel de protección igual que el resto de la pobla-ción en donde reside el individuo. Por tanto, los calen-darios de vacunación para inmigrantes son iguales queel calendario de vacunación acelerado para cualquierpoblación que esté incorrectamente vacunada.

Según los antecedentes de vacunación nos pode-mos encontrar dos situaciones: niños parcialmenteinmunizados y niños no inmunizados.

Niños parcialmente inmunizados

Sería el caso de las personas que presentan carti-lla de vacunación. Si bien algunos autores ponen enduda la validez de estos documentos, sobre todo siproceden de Asia y países del Este, parece más opera-tivo aceptar que las vacunas que figuran como admi-nistradas en la cartilla de vacunación son correctas, almargen del país de procedencia y sin entrar en consi-deraciones sobre conservación o manipulación de éstas.Por el contrario, el testimonio oral de vacunación nogarantiza la administración ni posibilita conocer el tipode vacuna administrado. Igualmente, la realización deserología previa no se aconseja, dado que la inmuni-dad previa no contraindica la administración de las


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vacunas sistemáticas, resulta muy compleja y costosapara algunas enfermedades y puede suponer la pér-dida de una oportunidad de vacunación.

Así, pues, las dosis de vacuna que figuren en la car-tilla de vacunación serán consideradas como válidas,no siendo necesario volver a comenzar el ciclo de vacu-naciones, independientemente del tiempo transcurri-do desde la última vacuna. En este sentido, no hay unintervalo máximo entre dos vacunas iguales; es decir,«dosis puesta, dosis válida». Sin embargo, sí hay quemantener un intervalo mínimo entre dosis sucesivasde un mismo antígeno y se debe respetar la edad míni-ma a la que se pueden administrar para garantizar pro-tección.

Una vez analizada la información disponible, anteun niño parcialmente vacunado se procederá a admi-nistrar las dosis de vacuna que le falten por su edadpara cumplir el calendario oficial de vacunacionesvigente, siguiendo las pautas recomendadas para lasdiferentes vacunas en cuanto a: intervalos entre múl-tiples dosis de un mismo antígeno, intervalos entrediferentes antígenos y administración simultánea devacunas.

Intervalos entre múltiples dosisde un mismo antígeno

Si bien la efectividad de los calendarios aceleradosno ha sido evaluada en ensayos clínicos, se acepta suempleo cuando es necesario inmunizar lo antes posi-


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ble. Como regla general, el intervalo mínimo entre dosantígenos iguales es de cuatro semanas, pero esto varíaen función del número de dosis que represente parala persona. En la tabla siguiente se recogen los inter-valos mínimos y la mínima edad recomendada entre lasdiferentes dosis de un mismo antígeno consideradossuficientes para garantizar una adecuada protección.


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Vacuna y número Edad mínima Intervalo mínimode dosis para dosis indicada para la siguiente dosis

Hepatitis BPrimera Recién nacido 4 semanasSegunda 4 semanas 8 semanasTercera 6 meses —DTP/DTPaPrimera 6 semanas 4 semanasSegunda 10 semanas 4 semanasTercera 14 semanas 6 mesesCuarta 12 meses 6 mesesQuinta 4 años —HibPrimera 6 semanas 4 semanasSegunda 10 semanas 4 semanasTercera 14 semanas 8 semanasCuarta 12 meses —VPIPrimera 6 semanas 4 semanasSegunda 10 semanas 4 semanasTercera 14 semanas 4 semanasCuarta 18 semanas —Meningococo CPrimera 2 meses 4 semanasSegunda 3 meses 4 semanasTercera 4 meses —Triple víricaPrimera 12 meses 4 semanasSegunda 13 meses —

Las vacunas no deben ser administradas a un interva-lo menor ni a una edad inferior a la referida, ya quepueden ocasionar un nivel de respuesta inmune ina-decuada, ocasionando fracasos vacunales. Si en la prác-tica se administra alguna dosis con un intervalo menordel recomendado o a una edad inferior, esta vacunaserá considerada no válida y habrá que repetirla. Ladosis repetida se administrará contando el intervalorecomendado a partir de la dosis invalidada y siemprea la edad apropiada.

Intervalos entre múltiples dosisde diferentes antígenos

En el caso de vacunas diferentes, si no se adminis-tran conjuntamente, los intervalos de tiempo entreellas dependen del tipo de antígeno. Cuando son doso más antígenos inactivados o antígenos inactivadosy atenuados, se pueden administrar simultáneamen-te o con cualquier intervalo entre dosis.

La respuesta inmune a un antígeno atenuado pue-de verse disminuida si se administra durante los 30días siguientes a otro antígeno atenuado. Para mini-


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Tipos de antígenos Intervalo mínimo entre vacunas2 o más antígenos Se pueden administrar simultáneamenteinactivados o con cualquier intervalo entre dosis.Antigenos inactivados Se pueden administrar simultáneamentey atenuados o con cualquier intervalo entre dosis.2 o más antígenos Se pueden administrar simultáneamenteatenuados parenterales o separados al menos 4 semanas.

mizar este efecto, las vacunas atenuadas parentera-les que no se administren simultáneamente debensepararse 4 semanas. Si se administran antes de esteperíodo, la segunda dosis no se considera válida y debeser repetida. La dosis repetida se administrará 4 sema-nas después de la dosis invalidada.

Administración simultánea de vacunas

Las vacunas del calendario infantil se pueden admi-nistrar conjuntamente en una misma sesión vacunal;pero en extremidades diferentes o separadas entre sí losuficiente para que no se solapen las posibles reaccio-nes locales (2-3 cm). Las excepciones a esta regla sue-len venir marcadas en las fichas técnicas de las vacu-nas, encontrándonos, en ocasiones, limitaciones porfalta de estudios que garanticen una correcta inmu-nogenicidad y seguridad de la administración con-junta.

Otro aspecto es, a nivel práctico, cuántos pincha-zos pueden ser admitidos por los padres o por el indi-viduo en una misma sesión. El consejo general es, en lamedida de lo posible, administrar el mayor número devacunas tolerable, siguiendo lo autorizado en la fichatécnica con el fin de alcanzar protección lo antes posi-ble y garantizar una cobertura vacunal más elevada.

Niños no inmunizados

En el caso de niños no inmunizados previamente seseguirán los CALENDARIOS ACELERADOS indicados a


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continuación. Con el fin de simplificar lo más posiblelas pautas de administración, se elaboran sólo dos calen-darios de vacunación diferentes (menores de 7 años ymayores de 7 años) en función de la indicación de admi-nistración de vacuna frente a la tos ferina, ya queactualmente ésta no se aconseja en mayores de 7 añose igualmente la difteria tipo infantil.

EL NIÑO VIAJERO

Aunque excedería de los objetivos de esta guía eldesarrollar todas las eventualidades posibles según lascircunstancias personales del niño y el destino del via-


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Menores de 7 añosMeses (contados a partir de la primera visita)

0 1 2 4 6 12 18DTPa DTPa DTPa DTPa DTPaHibVPI VPI VPI VPIHB HB HBT. vírica T. víricaMeningo C

Mayores de 7 añosMeses (contados a partir de la primera visita)

0 1 2 4 6Td Td TdVPI VPI VPIHB HB HBT. vírica T. víricaMeningo C

je, todo profesional sanitario debe conocer que endeterminadas ocasiones está indicada la vacunación ola quimioprofilaxis frente a determinadas enfermeda-des, bien por imperativo legal, mediante vacunaciónobligatoria para acceder al territorio donde determi-nada enfermedad es endémica, o bien por recomen-dación preventiva en aquellos otros casos en que, sinexistir el requisito legal previo, la eficacia de una vacu-na o de una quimioprofilaxis y su seguridad hacen desu utilización una herramienta válida con un balanceprotección/riesgo positivo cuando en la zona visitadala enfermedad, frente a la cual se pretende proteger,constituya un riesgo real.

La competencia exclusiva del Estado en materia deSanidad Exterior condiciona la dependencia de loscentros dedicados a dar consejo al viajero. Estos cen-tros, dependientes de las Delegaciones del Gobiernoen las distintas comunidades autónomas, están encondiciones de valorar riesgos e indicar las estrategiasmás oportunas para la protección frente a la enfer-medad en función de las características de la personaa proteger y del tipo de viaje y territorio a visitar. Así,no es lo mismo un viaje de placer en el que no se vayana abandonar las grandes urbes del país destino, tenien-do acceso, por tanto, a agua y alimentos en perfectascondiciones de higiene, que el viaje a zonas del mis-mo país, rurales o fuera de los circuitos turísticos, don-de la seguridad en relación con las condiciones dehigiene del medio, el agua y los alimentos puedan serdeficientes.


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En los casos en que sea conveniente adoptar algu-na medida preventiva, ha de planificarse el viaje con lasuficiente antelación como para permitir implantaraquélla y que surta el correspondiente efecto protec-tor, determinado por las características inmunógenaso quimioprofilácticas del producto a utilizar.

Cualquier profesional puede consultar la página webrelacionada, dentro del sitio Web del Ministerio de Sani-dad y Consumo, en la dirección http://www.msc.es/Dise-no/proteccionSalud/proteccion_todos_ciudadanos.htm,en ella se puede acceder a la ubicación de los distintoscentros de vacunación internacional autorizados, o con-sultar la situación sanitaria de los distintos países, susenfermedades endémicas y las recomendaciones gene-rales y específicas de protección.

EL NIÑO INMUNOCOMPROMETIDO

En el niño inmunocomprometido, el equilibrioentre agente infeccioso, ambiente y huésped (el pro-pio niño susceptible a la infección), se encuentra pordefinición alterado. Esto condiciona la práctica vacu-nal no sólo porque el uso de determinadas vacunastenga que ser restringido para evitar que en él seancapaces de producir la enfermedad, incluso exacer-bada, sino porque, como consecuencia de su inmu-nodeficiencia, el niño será más susceptible de pade-cer otras enfermedades frente a las cuales puedanestar indicadas vacunaciones específicas, en paralelocon las vacunas que resulten aplicables del calenda-rio normalmente recomendado.


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Por otro lado, cuando la inmunodeficiencia, tem-poral o permanente sea resultado de una acción tera-péutica frente a otra enfermedad (tratamientos corti-coideos, por ejemplo), determinadas vacunas deberánser anticipadas o demoradas convenientemente, bus-cando en unos casos el máximo de respuesta (vacu-nando previamente a la instauración de la acción tera-péutica si es posible), o manteniendo el períodonecesario tras la terapia para evitar complicaciones.

Por último, hay que tener en cuenta que en niñosinmunocomprometidos, las respuestas a determina-das vacunas para las cuales no exista contraindicaciónformal en su administración pueden estar disminui-das, haciendo necesarias dosis de refuerzo añadidas ala pauta de vacunación habitual.

Con carácter general, la actitud será distinta segúnse trate de vacunas confeccionadas con agentes vivos-atenuados o el resto:

— Las primeras pueden inducir alteraciones impor-tantes en personas inmunocomprometidas,estando, por lo tanto, inicialmente contraindi-cadas en los sujetos que presentan cualquiertipo de inmunodeficiencia.

— Las constituidas por agentes muertos o inacti-vados, las anatoxinas y las vacunas polisacarí-dicas, no plantean problemas de tolerancia yseguridad en el niño inmunocomprometido,pudiendo ser administradas siguiendo el calen-dario vacunal normal.


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Los niños en tratamiento con inmunosupresoresdeben ser vacunados con una antelación superior endos semanas al inicio de la terapia, o retrasarse su vacu-nación hasta transcurridos tres meses de la finaliza-ción de la misma. Si durante el tratamiento se admi-nistrara alguna vacuna, deberá considerarse como unadosis inválida y proceder posteriormente a la revacu-nación.

La terapia con esteroides normalmente sólo con-traindica la administración de vacunas vivas si se apli-ca por vía sistémica, a dosis superiores a 2 mg/kgpeso/día de prednisona o el equivalente de otros este-roides, o más de 20 mg/día para niños de 10 o más kgde peso, o cuando independientemente de la dosis seprevé un tratamiento diario, de larga duración. En estoscasos, el período de espera tras la cesación de la tera-pia sería de un mes antes de comenzar la vacunación.

En el niño con infección por VIH, las vacunas devirus vivos están contraindicadas, a excepción de lavacuna triple vírica, que sólo lo estaría en inmunode-presión grave dada la gran mortalidad con que cursasu padecimiento. La incidencia de infecciones estáaumentada, máxime cuando su sistema inmune sedestruye antes de que haya adquirido la capacidad dereaccionar a antígenos polisacáridos. Igualmente, lacapacidad de respuesta a antígenos proteicos que estáaceptablemente conservada durante el primer año devida, se va a perder más tarde. Por esta razón, en losniños con infección VIH, el calendario vacunal debecompletarse rápidamente.


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