guia d atencion con afeccion respiratoria

ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

PROMOCION XXIX C

GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN AFECCIONES

RESPIRATORIAS

DOCENTE: LIC. ESPEC. SANDRA CHUNG RIOS

ALUMNAS: LIC. ESCUDERO SALAS NILA

Lima - Perú

2011

Escuela de Postgrado Víctor Alzamora CastroEscuela de Postgrado Víctor Alzamora CastroFACULTAD DE ENFERMERIA

GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN AFECCIONES

RESPIRATORIAS

Definici ón: La guía de atención de Enfermería está determinada por:

Afecciones Respiratorias.- Las infecciones respiratorias están constituidos por un variado

grupo de enfermedades causados por diversos agentes causales que afectan una u otra zona

de las vías respiratorias.

Taquipnea transitoria.- Taquipnea de curso corto y benigno, más frecuente en

recién nacidos a término, mayor incidencia en parto por cesárea.

Enfermedad de Membrana Hialina.- Dificultad respiratoria grave, propio de los RN

prematuros, asociada a inmadurez pulmonar.

Síndrome de Aspirado Meconial.- Aspiración de meconio fresco a la vía aérea terminal

en el momento de la primera respiración.

Neumonía.- Son complicaciones de infecciones connatales que se transmiten

durante trabajo de parto y nacimiento o se desarrollan como complicaciones de

infecciones nosocomiales.

Rupturas Alveolares: Neumotórax.- Acumulación de aire extraalveolar secundaria a la

ruptura del alveolo pulmonar.

Objetivo General:

- Validar la guía de Atención de Enfermería en Afecciones Respiratorias: Taquipnea Transitoria, Enfermedad de Membrana Hialina, Síndrome de Aspirado Meconial, Neumonía, Neumotórax.

Objetivos Específicos:

- Contribuir a disminuir la mortalidad neonatal precoz y las discapacidades posteriores.

- Unificar acciones validadas en la atención a recién nacidos con afecciones respiratorias.

- Detectar, evaluar y actuar oportunamente en los recién nacidos con afecciones respiratorios.

Persona responsable:Lic. de Enfermería

Grupo poblacional:- Todos los recién nacidos con afecciones respiratorias: Taquipnea Transitoria,

Enfermedad de Membrana Hialina, Síndrome de Aspirado Meconial, Neumonía, Neumotórax.

Establecimiento:H.N.E.R.M

Marco teórico:

AFECCIONES RESPIRATORIAS

Las infecciones respiratorias están constituidas por un variado grupo de enfermedades

causados por diversos agentes causales que afectan una u otra zona de las vías

respiratorias.

CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

CAUSAS PULMONARES

PRETERMINO

A TERMINO / POSTERMINO

PREMATUROS Y A TÉRMINO

Enfermedad de membrana hialina. (EMH)

Taquipnea transitoria del recién nacido. (TTRN)

Síndrome de aspiración meconial. (SALAM)

Neumonía / sepsis

Taquipnea transitoria

Síndromes de fuga de aire

Metabólicas: hipoglicemia, hipotermia,

acidosis

Hernia diafragmática

CAUSAS EXTRAPULMONARES

VASCULARES

METABOLICAS

NEUROMUSCULARES

Hipertensión pulmonar persistente

Persistencia del conducto arterioso

Policitemia

Hipovolemia

Asfixia

Acidosis

Hipoglicemia

Hipocalcemia

Hipotermia

Apnea de la prematuridad

Drogas maternas

Hemorragia intra cerebral

Edema cerebral

Desórdenes musculares

Convulsiones

Daño del nervio frénico

Meningitis

SIGNOS Y SINTOMAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

TAQUIPNEA TRANSITORIA

Concepto.- La taquipnea transitoria es un trastorno respiratorio que generalmente se

observa poco después del parto en recién nacidos a término y pos término.

Fisiopatología.- Demora en la reabsorción de líquido pulmonar. La mejoría clínica es en

24 a 48 horas.

Síntomas.- Cianosis, respiración rápida y ruidosa, aleteo nasal, retracción intercostal.

Exámenes Auxiliares:

Radiografía de tórax

Hemograma y hemocultivo para tratar de descartar una infección.

Monitoreo continuo de los niveles de oxígeno, respiración y frecuencia cardíaca

Taquipnea

Retracciones

Quejido

Aleteo nasal

Cianosis

Otros : asimetría pared torácica, apnea , respiración irregular

Tratamiento:

Suministra oxígeno en la medida de lo necesario para mantener un nivel adecuado

de éste en la sangre. Los requerimientos de oxígeno del bebé generalmente son más

altos unas cuantas horas después de nacer y luego comienzan a disminuir.

La respiración muy rápida puede llevar al bebé a no alimentarse de manera

eficiente. Los líquidos y nutrientes se le administrarán a través de una vía

intravenosa hasta que el bebé mejore. De igual manera, el bebé puede recibir

antibióticos hasta que se descarte una infección

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Concepto.- Dificultad respiratoria grave, propio de los recién nacidos

prematuros, está asociada a inmadurez pulmonar.

Fisiopatología.- Se produce por deficiencia de surfactante ocasionando colapso

alveolar dando como resultado: hipoxemia, hipercapnia, acidosis, disminución

distensibilidad pulmonar.

Factores de Riesgo.- Menor edad gestacional, cesárea sin trabajo de parto,

Antecedente de EMH, hemorragia materna, asfixia perinatal, hijo de madre

diabética, eritroblastosis fetal, sexo masculino, segundo gemelar.

Diagnóstico.- Dificultad respiratoria progresiva, murmullo vesicular disminuido,

Diámetro antero posterior del tórax disminuido, respiración paradojal, edema y

diuresis disminuida.

ASPIRACION MECONIAL

Concepto.- Es causado por la inhalación de meconio del líquido amniótico dentro del

árbol bronquial. Ocurre con mayor frecuencia en recién nacidos postmaduros y en los

pequeños para la edad gestacional. Presenta una mortalidad del 4%.

Fisiopatología.- La expulsión del meconio en útero ocurre principalmente en situaciones

de estrés fetal o de madurez fetal avanzada. La hipoxia puede estimular actividad colónica,

dando por resultado el paso del meconio, y también puede estimularlos movimientos de

jadeo fetales que dan lugar a la aspiración del meconio. Cuando el feto comienza a respirar

las partículas de meconio obstruyen mecánicamente las vías aéreas pequeñas. La

neumonitis química que causa, inhibe la función del surfactante, y la inflamación del tejido

pulmonar contribuye a empeorar la obstrucción de la pequeña vía aérea. La hipertensión

pulmonar persistente (HTP) es uno de las principales causas de muerte por SALAM,

mientras que el neumotórax, el cambio del patrón de circulación fetal y la asfixia son los

factores de riesgo más importantes que conducen al desarrollo de HTP.

Cuadro Clínico.- RN a término de aspecto postmaduro, piel y cordón impregnados de

meconio, dificultad respiratoria de inicio precoz, síntomas asfíxicos.

Diagnóstico.- La sospecha clínica se confirma por medio de una radiografía de tórax. La

placa radiográfica inicial puede mostrar densidades lineares similares en apariencia a la

taquipnea transitoria del recién nacido. En la medida que la injuria progresa los pulmones

aparecen hipersinsuflados con aplanamiento de los diafragmas. Densidades difusas pueden

alternar con áreas de expansión. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con: taquipnea

transitoria del recién nacido, enfermedad de membrana hialina, neumonía bacteriana,

escape aéreo, septicemia y anomalías congénitas del pulmón.

NEUMONIA

Concepto.- Son complicaciones de infecciones connatales que se transmiten durante

el trabajo de parto y nacimiento o se desarrollan como complicaciones de

infecciones nosocomiales.

Factores Predispontentes.- Parto prematuro, ruptura prematura de membranas,

Corioamnionitis materna, fiebre materna, asfixia, dificultades en el parto.

Cuadro Clínico.- Los signos de dificultad respiratoria pueden ser de inicio precoz o

tardío, que se agravan rápidamente en ausencia de tratamiento. Las apneas precoces

son sugerentes en recién nacidos mayores de 35 semanas.

Diagnóstico.- Dificultad respiratoria más infección materna y/o RPM, líquido

amniótico meconial o mal olor, acidosis metabólica o shock, agravamiento clínico o

falta de respuesta a la ventilación, HPP sin una etiología clara.

Etiología.- DE INICIO PRECOZ : connatal: Cocos Gram positivo y bacilos entèricos

Gram negativos, E. coli, Listeria , SGB. DE INICIO TARDIO : nosocomial:

Staphylococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus, E. coli.

RUPTURAS ALVEOLARES

(NEUMOTORAX)

Concepto.- Acumulación de aire extraalveolar secundaria a la ruptura del alveolo

pulmonar.

Factores de Riesgo.- Edad gestacional, Enfermedad de Membrana Hialina, Asfixia

perinatal, Aspiración de meconio, Ventilación mecánica.

Fisiopatología.- Aumento de la presión intraalveolar. El aire que escapa del alvéolo,

diseca el espacio intersticial peribronquial, que rodea vasos linfáticos y vasculares, y

progresa en forma centrípeta hacia el mediastino, espacio pleural y eventualmente a la

cavidad pericárdica. En casos graves peritoneo y celular subcutáneo.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

• Deterioro de la ventilación espontánea relacionado a fatiga de los músculos

respiratorios.

• Patrón respiratorio ineficaz, relacionado a fatiga de los músculos respiratorios /

Hiperventilación.

• Deterioro del intercambio gaseoso relacionado a desequilibrio en la ventilación –

perfusión.

• Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada a mucosidad excesiva, Disfunción

neuromuscular.

• Riesgo de aspiración relacionado a la presencia del tubo endotraqueal,

Alimentación por SOG.

• Perfusión tisular inefectiva periférica R/ a alteración de la afinidad de la

hemoglobina por el oxígeno, desequilibrio en la ventilación- perfusión.

ATENCION DE ENFERMERIA EN AFECCIONES RESPIRATORIAS

Deterioro del intercambio gaseoso

relacionado a desequilibrio en la

ventilación – perfusión.

Deterioro de la ventilación espontánea

relacionado a fatiga de los músculos

respiratorios.

Patrón respiratorio ineficaz, relacionado a fatiga de los músculos respiratorios / Hiperventilación

Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada a mucosidad excesiva, Disfunción neuromuscular

Riesgo de aspiración relacionado

a la presencia del tubo

endotraqueal, alimentación por

SOG.

Perfusión tisular inefectiva

periférica R/ a alteración de la

afinidad de la hemoglobina por el

oxígeno, desequilibrio en la

ventilación- perfusión.

I. Diagnósticos de Enfermería

Dominio 4: Actividad/ReposoClase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar00033. Deterioro de la ventilación espontánea relacionado a inmadurez pulmonar, fatiga de los músculos respiratorios

Definición:Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para mantenimiento

de la vida.

Plan de Atención de Enfermería

Dominio Diagnosticode Enfermería

Valoración Objetivos Intervención de Enfermería

Evidencia Científica Complicaciones

Intervenciones Interdisciplinarias

Resultado Esperado

Dominio 4: Actividad/ reposo

Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar

Deterioro de la ventilación espontánea relacionado a inmadurez pulmonar, fatiga de los músculos respiratorios

-Edad gestacional: 32 semanas

- T. Silverman 7

- Quejumbroso

-Polipneico

-Cianosis central

-Saturación

RN progresivamente mantendrá ventilación espontánea evidenciado por:

-FR: 40-60 X min.

-Ausencia de ruidos adventicios

-Ausencia del uso

- Monitorear los signos vitales cada hora.

-Mantener la temperatura del recién nacido 36.5ºC-37ºC.

-Evaluar los cambios y el aumento del trabajo respiratorio

-Las alteraciones de los signos vitales pueden indicar agravamiento del cuadro respiratorio y compromiso de otros sistemas.

-Promueve la conservación calórica, disminuye la demanda de oxígeno.

-Los cambios en el patrón respiratorio

-Ventilación Mecánica prolongada

- Displasia Broncopulmonar

Médico Neonatólogo

Enfermera

RN progresivamente mantiene ventilación espontánea que se evidencia:

-FR : 40-60X min


-Ausencia de

de Oxigeno : 75-79%

-Administración de oxígeno a flujo libre, no mejora

- Es intubado, conectado a ventilación mecánica .

de músculos accesorios en la inspiración

-Ventila espontáneamente

cada 1-2 horas, según necesidad: color, frecuencia respiratoria, retracciones, presencia de quejido, aleteo nasal

- Mantener una oxigenación adecuada, de acuerdo con la prescripción médica. Administrar oxígeno tibio y húmedo, según necesidad.

-Mantener las vías aéreas superiores desobstruidas; aspirar cuando sea necesario

-Apoyar en todo el proceso de administración del

puede indicar signos de agravamiento de la enfermedad.

- La hipoxia produce vasoconstricción pulmonar, agravando el cuadro general del paciente. El oxígeno calentado ayuda a la estabilidad térmica y la humidificación evita el resecamiento de las mucosas del tracto respiratorio, facilitando también la fluidificación de las secreciones en las vías aéreas.

- La obstrucción de las vías aéreas superiores produce aumento del esfuerzo respiratorio, comprometiendo la oxigenación.

-El surfactante contribuye a mantener la

uso de músculos accesorios en la inspiración.

-Ausencia de ruidos respiratorios


surfactante, si el paciente amerita.

-Monitorear la gasometría arterial prescrita.

-Tramitar y efectivizar la radiografía de tórax

-Evaluar la presencia de dolor y agitación, administrar los analgésicos y sedantes prescriptos.

-Monitorear balance hídrico. Mantener infusión intravenosa, según prescripción.

tensión en los pulmones, aumetando la distensibilidad pulmonar y promueve estabilidad alveolar.

-Permite la evaluación de la oxigenación y ajustar parámetros ventilatorios.

-Valorar la función y clínica pulmonar.

- El dolor interfiere con la oxigenación y la ventilación. La agitación requiere intervención inmediata para prevenir la hipoxemia, la vasoconstricción pulmonar y el broncoespasmo, que comprometen la oxigenación y la ventilación.

--Mantener los líquidos según las necesidades del paciente.

II. Diagnósticos de EnfermeríaDominio 4: Actividad/ReposoClase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar00032. Patrón respiratorio ineficaz Definición:La inspiración o espiración no proporciona ventilación adecuada.


Dominio Diagnosticode

Enfermería




Resultado Esperado

Dominio 4: Actividad/ reposoClase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar

Patrón respiratorio ineficaz R/C, inmadurez pulmonar, aspiración de líquido meconial

-Apgar 4 al minuto, 5 a los 5 minutos y 7 a los 10 min

- Presencia de secreciones en boca y fosas nasales.

-T.Silverman 7- Quejumbroso-Polipnea

-Acrocianosis

RN mantendrá patrón respiratorio eficaz evidenciado por:

-FR: 40-60 X min.


-Ausencia del uso de músculos accesorios.

AGA con los

-Lavado de manos

-Mantener la temperatura del RN estabilizada dentro de los parámetros normales: 36.5-37

-Colocar al paciente en posición con el cuello ligeramente hiperextendido.

-Evaluar los cambios y el aumento del trabajo respiratorio.

-Prevenir infecciones

-Mantener el ambiente térmico neutro estable promueve la conservación calórica, además de disminuir la demanda de oxígeno

-Facilita la permeabilidad de la vía aérea

-Los cambios en el patrón respiratorio pueden indicar signos de agravamiento de la salud del RN.

- La obstrucción de las

-Hipoventilación

-Hiperventilación

-Asfixia

-Neumonía

-Apneas


Enfermera

RN mantiene patrón respiratorio que se evidencia:

-FR : 40-60X min

Ausencia de uso de músculos accesorios Ausencia de ruidos respiratorios adventicios.

Gases

-Roncantes

-Administración de oxígeno a flujo libre.

sgtes valores:

pH: 7.35

pCO2: 40

pO2: 50

HCO3: 24

SO2: 97%

- Radiografía toráxica se evidencia opacidad en bases pulmonares en remisión.

-Aspirar secreciones

-Ajustar la presión del aspirador entre 60 y 80mmH2O.

-Administrar oxígeno según la necesidad, según fase I, II,III.

- Administrar oxígeno tibio y húmedo.

-Tomar muestra para gasometría arterial del cordón umbilical.

vías aéreas superiores produce aumento del esfuerzo respiratorio, comprometiendo la oxigenación.

-Evitar el barotrauma de las vías aéreas, debido a presiones de aspiración demasiado elevadas.

-La hipoxia produce vasoconstricción pulmonar, agravando el cuadro general del RN.

-El oxígeno calentado ayuda a la estabilidad térmica y la humidificación evita el resecamiento de las mucosas del tracto respiratorio, facilitando también la fluidificación de las secreciones en las vías aéreas.

- Tener como parámetro comparativo cuando este en su unidad establecida.

arteriales mantiene valores normales:

pH: 7.35

pCO2: 40

pO2: 50

HCO3: 24

SO2: 97%

Radiografía toráxica se evidencia opacidad en bases pulmonares en remisión.

III. Diagnósticos de EnfermeríaDominio 4: Eliminación/IntercambioClase 4: Función respiratoria00030. Deterioro del intercambio de gasesDefinición:Exceso o déficit en la oxigenación /o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar



Enfermería




Resultado Esperado

Dominio 4: Eliminación/IntercambioClase 4: Función respiratoria

Deterioro del intercambio de gases R/C a desequilibrio en la ventilación – perfusión.

--Cianosis central

-SO2 78-82%

-Análisis de Gases Arteriales: pH: 7.28 pCO2: 66 pO2: 50 SO2: 75% HCO3: 24

--Polipnea

-Radiografía de tórax se evidencia

RN mantendrá adecuado intercambio gaseoso evidenciado por:

-Piel rosada

-AGA con valores normales:

pH: 7.35

pCO2: 40

pO2: 50

-Lavarse la manos

-Administración de oxígeno según necesidad y prescripción.

-Mantener la mezcla de oxígeno humedecida y entibiada; en toda técnica de administración de

-Prevenir la contaminación e infecciones sobreagregadas.

-La oxigenoterapia es una terapia esencial para la supervivencia de los RN en casos de ciertas patologías cardiorespiratorias.

-Para ayudar a mantener la temperatura corporal. La humedificación previene el resecamiento de las mucosas de las vías aéreas superiores.

-Apneas

-Atelectasia

-Hipoxia central


Enfermera

RN mantiene adecuado intercambio de gases evidenciado por:

Gases arteriales mantiene valores normales:

pH: 7.35

pCO2: 40

pO2: 50

opacidad, infiltrados en bases pulmonares

HCO3: 24

SO2: 97%

SO2 :

RNPT:88-92%

RNAT:90-94%

-Radiografía toráxica normal.

oxígeno.

CASCO CEFALICO

-Ubicar la cabeza del paciente dentro del casco cefálico, en posición de olfateo.

-Monitorear la concentración de oxígeno. Oximetría de pulso.

-Evitar abrir o retirar al RN del casco durante la terapia.

CPAP

-Verificar la permeabilidad de las vías aéreas superiores.

-Mantener la cánula nasal segura y correctamente

- Una adecuada posición permite la salida del CO2

-Para prevenir la administración de altas concentraciones de oxígeno, que pueden tener efectos tóxicos para el paciente.

-Evitar fluctuaciones en la concentración de oxígeno, previniendo la hipoxia.

-La permeabilidad de las vías aéreas superiores es importante para una oxigenación adecuada.

-El dispositivo nasal es de fácil desplazamiento, lo que origina escape de aire y reducción de la

HCO3: 24

SO2: 97%

SO2 :

RNPT:88-92%

RNAT:90-94%

Radiografía toráxica norma.

-Mantener la mezcla de oxígeno humedecida y entibiada.

-Proporcionar presión espiratoria entre 5-6 cmH2O

-Valorar la piel alrededor del dispositivo nasal y de fijación.

-Mantener al RN tranquilo, concentrando los cuidados

-Mantener con sonda orogástrica abierta.

presión positiva.

-Para ayudar a mantener la temperatura corporal. La humedificación previene el resecamiento de las mucosas de las vías aéreas superiores

-Permite mantener presión continua fisiológica, con el fin de aumentar la capacidad residual funcional pulmonar, mejorando la oxigenación.

-Mantener ajustado a as narinas y al rostro, sin presión excesiva, para evitar lesiones en piel.

- Ayuda a reducir la agitación y por consiguiente reduce el consumo de oxígeno.

-El CPAP nasal produce distensión abdominal a causa de la entrada de aire al estómago.

VENTILACION MECANICA CONVENCIONAL

-Control de funciones vitales

-Conectar el circuito al respirador en forma aséptica.

-Monitorear los parámetros del ventilador cada hora

- Mantener la mezcla de oxígeno humedecida y entibiada.

-Evaluar los ruidos respiratorios.

-Mantener el circuito

-Permite evaluar la hemodinámica, que puede ser alterada en la ventilación


-Puede ocurrir cambios o fallas del equipo.

-Para ayudar a mantener la temperatura corporal. La humedificación previene el resecamiento de las mucosas de las vías aéreas superiores

-Sirve como indicador de la necesidad de de aspiración endotraqueal y de la eficiencia de la ventilación en canto a expansibilidad y simetría.

del respirador libre de condensación de agua.

-Aspirar, según necesidad

-Cambiar de posición, de acuerdo a la estabilidad del paciente.

-El agua puede interferir con la ventilación, corriendo el riesgo que se introduzca en el TET

-No debe hacerse como rutina y sin que haya sido evaluado los ruidos respiratorios.

-Favorece la circulación y evita la formación de edema intersticial.

IV. Diagnósticos de EnfermeríaDominio 11: Seguridad/ProtecciónClase 2: Lesión física00031. Limpieza ineficaz de las vías aéreasDefinición:Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.



Enfermería




Resultado Esperado

Dominio 11: Seguridad/ProtecciónClase 2 Lesión física

Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada a mucosidad excesiva, Disfunción neuromuscular.

-Acumulación de secreciones en boca/ TE/fosas nasales.

-Agitación

-Polipnea

-Disminución de la saturación.

-Auscultación de roncantes

RN mantendrá limpieza eficaz en las vías aéreas evidenciado por:

-Ausencia de secreciones

-Permeabilidad de la vía aéreas

- Se auscultará murmullo vesicular en ambos campos

-Lavarse las manos

-Evaluar los ruidos respiratorios, las modificaciones de oxígeno y la agitación del pcte.

-Realizar fisioterapia, según prescripción

-Aumentar la concentración de oxígeno 10 a 20% por encima del valor que el paciente está recibiendo.

-Conectar la sonda de aspiración al


-Determinar la necesidad de aspiración endotraqueal

-Moviliza las secreciones, facilitando su remoción.

-La hiperoxigenacion antes de la aspiración endotrqeal previene o disminuye la hipoxemia durnate el procedimiento

-Evitar la contaminación

-Neumonía

-Aspiración traqueal

-Hipoxia


Enfermera

RN mantiene vías aéreas limpias y permeables se evidencia por:

Ausencia de secreciones


- Se ausculta urmullo vesicular en ambos

en ambos campos pulmonares

pulmonares.

-Saturación mayor 93%

aspirador, manteniendo la esterilidad de la sonda

-Ajustar la presión del aspirador entre 60 y 80 mmH2O

-Ponerse los guantes estériles.

-Medir la sonda de aspiración a circuito cerrado teniendo en cuenta desde la conexión en Y, el transcurso del tubo endotraqueal .

-Introducir la sonda de aspiración a circuito cerrado, sin aspirar hasta el sitio marcado previamente.

-Retirar la sonda con movimientos rotativos, al tiempo que aspira las secreciones

de la sonda de aspiración, verificar el calibre de la sonda antes de aspirar.

-Evitar el barotrauma de las vías aéreas.

- Evitar la contaminación.

-Evitar el trauma de la mucosa traqueal y de la carina traqueal.

-Evitar el trauma de la mucosa traqueal y de la carina traqueal.

-Evitar broncoespasmos a causa de la movilización de la sonda hacia arriba y abajo

campos pulmonares

- Saturación de oxígeno 94%

-Limitar a 5 segundo cada pasada de aspiración

-Proceder a la limpieza de la extensión del aspirador, aspirado con agua estéril.

-Evitar la hipoxia

-Evitar la proliferación bacteriana

V. Diagnósticos de Enfermería

Dominio 11: Seguridad/ProtecciónClase 2: Lesión física00039. Riesgo de aspiración

Definición:

Riesgo de que penetren el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaringeas, o sólidos o líquidos.






Resultado Esperado

Dominio 11: Seguridad/ProtecciónClase 2: Lesión física

Riesgo de aspiración relacionado a la presencia del tubo endotraqueal, Alimentación por SOG

-Presencia de tubo endotraqueal

-Concectado a ventilación mecánica convencional

-Con sonda orogástrica clampada para alimentació

RN sin riesgo de aspiración evidenciado por:

- Vía aérea permeable

-Tubo endotraqueal ubicado correctamente evidenciado en la Rx Tórax

-Sonda orogástrica adecuada ubicación.

-Lavarse las manos

-Mantener al RN en posición neutral, cambiar de posición cada 3 hrs.

-Controlar a menudo la fijación del tubo endotraqueal

-Verificar la ubicación del tubo endotraqueal y de la sonda de

- Prevenir la contaminación

- El cambio de posición favorece en la circulación y evita formación de edema intesticial o úlceras por presión.

-Asegurarse de que la cánula esté bien fijada para evitar que el paciente se extube.

-Mantener el tubo 1cm antes de la carina permite evitar barotraumas. La sonda

-Broncoaspiración

-Barotrauma

-Neumonía


Enfermera

RN no evidencia signos de aspiración:



-Sonda orogástrica

n alimentación mediante la radiografía toráxica y abdominal.

-Mantener las alarmas del respirador conectadas continuamente.

-Aspirar el tubo endotraqueal, según necesidad.

-Aspirar la sonda orogástrica antes de la alimentación

orogástrica debe mantenerse en la región hipogástrica.

-Asegurarse del funcionamiento adecuado de las alarmas.

-La aspiración endotraqueal no debe hacerse como rutina y sin que se haya evaluado los ruidos respiratorios y las alteraciones de los niveles de oxigenación.

-Valora la tolerancia oral.

en región hipogástrica.

VI. Diagnósticos de Enfermería

Dominio 4: Actividad/reposoClase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar00204. Perfusión tisular inefectiva periférica

Definición:

Disminución de la circulación sanguínea periférica que compromete la salud





Resultado Esperado

Dominio 4: Actividad/ reposo

Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar

Perfusión tisular inefectiva periférica R/ a alteración de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, desequilibrio en la ventilación- perfusión.

-Apgar 3 al minuto, 9 a los 5 minutos

-Tº 36.3ºC

-Llenado capilar 2 segundos.

-Saturación de Oxigeno : 75-79%


-Recibe oxigenotera

RN progresivamente evidencia adecuada perfusión tisular:

-Tº 36.5-37ºC

-Llenado capilar menor de 3 seg.

-Saturaciòn Oxigeno

RNPT:88-92%

RNAT:90-94%

-Responde ante el tratamiento de

-Evaluar color, temperatura y perfusión periférica. Oximetría de pulso.


-Mantener al paciente en posición semifowler.

-Mantener la

-La perfusión periférica normal es de 2 a 3 segundos. La oximetría permite monitorear los niveles de oxigenación sanguínea y la hemodinámica.

-Los cambios en el patrón respiratorio pueden indicar signos de agravamiento de la enfermedad.

-Esta posición disminuye la presión abdominal del diafragma y facilita la expansión pulmonar.

-La hipotermia y la

-Hipoxemia

-Alteración hemodinámica


Enfermera


-Tº 36.5-37ºC



RNPT:88-92%

RNAT:90-

pia, fase I/ II/ III.

oxigenoterapia de fase I/II/II.

temperatura corporal estable dentro de los parámetros normales.

-Mantener una oxigenación adecuada, de acuerdo con la prescripción médica. Administrar oxígeno tibio y húmedo, según necesidad.

hipertermia alteran la perfusión periférica, llevando a vasoconstricción o vasodilatación periférica y alterando el volumen circulante, lo que aumenta las necesidades calóricas y de oxígeno y da origen a trastornos del equilibrio ácido básico.

La hipoxia produce vasoconstricción pulmonar, agravando el cuadro general del paciente. El oxígeno calentado ayuda a la estabilidad térmica y la humidificación evita el resecamiento de las mucosas del tracto respiratorio, facilitando también la fluidificación de las secreciones en las vías aéreas.

94%


Deterioro de la ventilación espontánea relacionado a inmadurez pulmonar, fatiga de los músculos respiratorios

VALORACION

-Edad gestacional: 32 semanas

- -T.Silverman 7

- Quejumbroso

-Polipneico

-Cianosis central

-Saturación de Oxígeno: 75-79%


- Es intubado, conectado a ventilación mecánica .

INTERVENCION DE ENFERMERIA

Evaluar los cambios y el aumento del trabajo respiratorio cada 1-2 horas, según necesidad: color, frecuencia respiratoria, retracciones, presencia de quejido, aleteo nasal

- Mantener una oxigenación adecuada, de acuerdo con la prescripción médica. Administrar oxígeno tibio y húmedo, según necesidad.

-Mantener las vías aéreas superiores desobstruidas; aspirar cuando sea necesario

-Mantener la temperatura del recién nacido 36.5ºC-37ºC.

-Monitorear la gasometría arterial prescrita.

-Monitorear balance hídrico. Mantener infusión intravenosa, según prescripción.

-Evaluar la presencia de dolor y agitación, administrar los analgésicos y sedantes prescriptos.-Monitorear los signos vitales cada hora.

-Apoyar en todo el proceso de administración del surfactante.

- Tramitar y efectivizar la radiografía de tórax

RESULTADO ESPERADO

-FR : 50x min

-Ausencia de uso de músculos accesorios en la inspiración.

-Ausencia de ruidos respiratorios



Patrón respiratorio ineficaz R/C, inmadurez pulmonar, aspiración de líquido meconial

VALORACION

-Apgar 4 al minuto, 5 a los 5 minutos y 7 a los 10 min

- Presencia de secreciones en boca y fosas nasales.

-T.Silverman 7- Quejumbroso-Polipnea

-Acrocianosis o

-Roncantes

-Administración de oxígeno a flujo libre.


-Lavado de manos

-Colocar al paciente en posición con el cuello ligeramente hiperextendiddo.


-Aspirar secreciones

-Ajustar la presión del aspirador entre 60 y 80mmH2O.

-Administrar oxígeno según la necesidad.

-Tomar muestra para gasometría arterial del cordón umbilical.

-Mantener la temperatura del RN estabilizada dentro de los parámetros normales: 36.5-37

RESULTADO ESPERADO

RN mantiene patrón respiratorio que se evidencia:

-FR : 52x min

-

FR: 48Xmin.

Ausencia de uso de músculos accesorios Ausencia de ruidos respiratorios adventicios.

Gases arteriales mantiene valores normales

Radiografía toráxica se evidencia opacidad en bases pulmonares en remisión.


Deterioro del intercambio de gases R/C a desequilibrio en la ventilación – perfusión.

VALORACION

- Cianosis central

-SO2 78-82%

-Análisis de Gases Arteriales: pH: 7.28 pCO2: 66 pO2: 50 SO2: 75% HCO3: 24

--Polipnea

-Radiografía de tórax se evidencia opacidad, infiltrados en bases pulmonares


-Lavarse la manos -Administración de oxígeno según necesidad y prescripción.-Mantener la mezcla de oxígeno humedecida y entibiada; en toda técnica de administración de oxígeno.CASCO CEFALICO-Ubicar la cabeza del paciente dentro del casco cefálico, en posición de olfateo.-Monitorear la concentración de oxígeno. Oximetría de pulso.-Evitar abrir o retirar al RN del casco durante la terapia.CPAP-Verificar la permeabilidad de las vías aéreas superiores-Mantener la cánula nasal segura y correctamente-Valorar la piel alrededor del dispositivo nasal y de fijación.-Mantener al RN tranquilo, concentrando los cuidados-Mantener con sonda orogástrica abiertaVENTILACION MECANICA CONVENCIONAL-Conectar el circuito al respirador en forma aséptica.-Monitorear los parámetros del ventilador cada hora-Control de funciones vitales-Evaluar los ruidos respiratorios.-Mantener el circuito del respirador libre de condensación de agua.-Aspirar, según necesidad-Cambiar de posición, de acuerdo a la estabilidad del paciente.

RESULTADO ESPERADO

RN mantiene adecuado intercambio de gases evidenciado por:

Gases arteriales mantiene valores normales

Radiografía toráxica norma.

SO2 mayor 92%


Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada a mucosidad excesiva, Disfunción neuromuscular.

VALORACION

- Acumulación de secreciones en boca/ TE/fosas nasales.

-Agitación

-Polipnea

-Disminución de la saturación.

-Auscultación de roncantes en ambos campos pulmonares


-Lavarse las manos

-Evaluar los ruidos respiratorios, las modificaciones de oxígeno y la agitación del pcte.

-Realizar fisioterapia, según prescripción

-Aumentar la concentración de oxígeno 10 a 20% por encima del valor que el paciente está recibiendo.

-Conectar la sonda de aspiración al aspirador, manteniendo la esterilidad de la sonda

-Ajustar la presión del aspirador entre 60 y 80 mmH2O

-Ponerse los guantes estériles.

-Introducir la sonda de aspiración sin aspirar hasta el sitio marcado previamente

-Retirar la sonda con movimientos rotativos, al tiempo que aspira las secreciones

-Limitar a 5 segundos cada pasada de aspiración

-Proceder a la limpieza de la extensión del aspirador, aspirado con agua estéril.

RESULTADO ESPERADO

RN mantiene vías aéreas limpias y permeables se evidencia por:

-Ausencia de secreciones


-Se ausculta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares

- Saturación de oxígeno 94%


Riesgo de aspiración relacionado a la presencia del tubo endotraqueal, Alimentación por SOG

VALORACION

-Presencia de tubo endotraqueal

-Concectado a ventilación mecánica convencional

-Con sonda orogástrica clampada para alimentación


-Lavarse las manos

-Mantener al RN en posición neutral, cambiar de posición cada 3 hrs.

-Controlar a menudo la fijación del tubo endotraqueal

-Verificar la ubicación del tubo endotraqueal y de la sonda de alimentación mediante la radiografía toráxica y abdominal.

-Mantener las alarmas del respirador conectadas continuamente.

-Aspirar el tubo endotraqueal, según necesidad.

-Aspirar la sonda orogástrica antes de la alimentación

RESULTADO ESPERADO

RN no evidencia signos de aspiración:



-Sonda orogástrica en región hipogástrica.


Perfusión tisular inefectiva periférica R/ a alteración de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, desequilibrio en la ventilación- perfusión.

VALORACION

-Apgar 3 al minuto, 9 a los 5 minutos

-Tº 36.3ºC

-Llenado capilar 2 segundos.

-Saturación de Oxigeno : 75-79%


-Recibe oxigenoterapia, fase I/ II/ III.


-Evaluar color, temperatura y perfusión periférica. Oximetría de pulso.


-Mantener al paciente en posición semifowler.

-Mantener la temperatura corporal estable dentro de los parámetros normales.

RESULTADO ESPERADO


-Tº 36.5-37ºC



RNPT:88-92%

RNAT:90-94%

guia d atencion con afeccion respiratoria

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