1. Gua AsistencialURGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITARIAS Primera Edicin 2011Comit Clnico Asistencial Ral Canabal Berlanga Gema Pastor Pons Elena Garca Medina Susana Gmez Blanco Victor Fernndez Gallego Joaqun Hernandez Corral Rafael Ferrer Estells Ricardo Valle Garca1

2. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS2SESCAM 3. Gua Asistencial URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Primera Edicin 20113 4. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASSESCAMNota del Comit Editorial. Tanto los autores como sus revisores se han esforzado por que las indicaciones, dosis y pautas de los frmacos que figuran en la Gua se correspondan con las recomendadas por la Literatura Mdica en el momento de su elaboracin. Sin embargo, se recuerda a todos los lectores que deben consultar y utilizar los frmacos mencionados en la Gua de acuerdo con las fichas tcnicas de los mismos especificados por el fabricante. Por ello, el Comit Editorial no puede hacerse responsable de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el texto que haya podido pasar inadvertido a las sucesivas revisiones. En todo caso, en la Gua y ms all de las recomendaciones basadas en la evidencia que quedan adecuadamente explicitadas, pueden existir recomendaciones que emanan de la libre opinin de los autores en base a la experiencia y no excluyen otras que, igualmente, pueden ser recomendables y eficaces.Obra considerada de Inters Cientfico por la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias, SEMES, con el n de registro 831 Edicin: 2011 Gua Asistencial Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias: Comit Clnico Asistencial de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del Servicio de Salud de Castilla La Mancha. Reservados todos los derechos. No est permitida la reproduccin total o parcial de ninguna parte de este libro, incluida la cubierta, ni su almacenamiento en sistemas de recuperacin, ni su transmisin por cualquier medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el permiso prevo y por escrito del Editor.Depsito Legal: Editor: Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del Servicio de Salud de Castilla La Mancha. Maquetacin: Ral Canabal Berlanga. Impresin: Grafos Imprenta, S.L.4 5. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASSESCAMGua Asistencial URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Primera Edicin 2011Comit Editorial: Comit Clnico Asistencial de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario (GUETS) del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Miembros Ral Canabal Berlanga Presidente Gema Pastor Pons Secretaria Elena Garca Medina Susana Gmez Blanco Victor Fernndez Gallego Joaqun Hernndez Corral Rafael Ferrer Estells Ricardo Valle Garca Colaboradores Andrs Pacheco Rodrguez Juan Jos Lara SnchezDireccin de la GUETS: Antonio lvarez Rello Director Gerente GUETS Salvador Espinosa Ramrez Director Asistencial GUETS Cristina Carriedo Scher Directora Mdico GUETS Alberto Lpez Ballesteros Director de Enfermera GUETS5 6. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS6SESCAM 7. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASSESCAMPRESENTACION La atencin sanitaria pblica es un gran logro de toda la sociedad espaola. Cualquier persona, independientemente de su renta, puede recibir la atencin que precise en funcin de la necesidad y la urgencia. La llegada de las transferencias sanitarias a Castilla-La Mancha nos ha permitido gestionar desde la cercana nuestro sistema de salud, conocer las carencias que tenamos y destinar los recursos necesarios para ofrecer a nuestros ciudadanos una atencin sanitaria de calidad y equiparable a las ms avanzadas de Europa. A modo de ejemplo, podemos destacar que en Castilla-La Mancha contamos actualmente con la capacidad para atender in situ y de forma adecuada a los pacientes afectados por las denominadas patologas tiempodependientes, como la cardiopata isqumica, el ictus o el trauma, y trasladarlos a centros de alta cualificacin, dentro de nuestra propia regin, utilizando para ello los medios de transporte sanitario ms avanzados, como el helicptero, nico servicio peninsular operativo durante la noche. La formacin y actualizacin de conocimientos es crucial en la atencin a las urgencias. De ah la importancia de esta gua asistencial que tiene adems la peculiaridad de contextualizar sus contenidos con los recursos que existen en Castilla-La Mancha. La gua que tiene en sus manos es fruto del trabajo de un gran nmero de profesionales de Medicina y Enfermera de Urgencias y Emergencias, coordinados por el Comit Clnico Asistencial de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del Servicio de Salud regional, a los que quiero agradecer el esfuerzo realizado. Se trata de un documento hecho con rigor y profesionalidad y con un carcter dinmico, para evitar que se quede obsoleto. Quiero, por ltimo, agradecer la labor de todos los profesionales de la emergencia extrahospitalaria, que estn en alerta las veinticuatro horas del da, los 365 das del ao, dispuestos a ponerse en marcha en el menor tiempo posible, para acudir a atender a quien precise de su ayuda. Todo un ejemplo a seguir que debe hacernos sentir orgullosos a todos.Fernando Lamata Cotanda Consejero de Salud y Bienestar Social Junta de Comunidades de Castilla La Mancha7 8. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS8SESCAM 9. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASSESCAMPREFACIO No habrn transcurrido ni quince aos desde que un joven e inexperto mdico generalista perteneciente a esa generacin que, por variadas razones, no hered el patronado elitismo del pasado ni pudo, tampoco, beneficiarse de la seguridad formativa del presente, inici la eufemsticamente denominada Prestacin Social Sustitutoria al Servicio Militar Obligatorio. Su objetivo, como el de la inmensa mayora de los jvenes de su generacin y lejos del espritu pacifista que pudiera ser ingenuamente esperable, era fundamentalmente prctico y orientado, mas bien, a compatibilizar el ejercicio de su recientemente estrenada profesin con sus obligaciones filiales y comunitarias. En tales circunstancias la Diosa Fortuna, encarnada en oportuno funcionario, quiso que el destino trascendiera del, supuestamente, acomodado puesto solicitado en la gestin de la Conferencia Hidrogrfica del Tajo, hasta la comprometida prestacin en los recursos de transporte sanitario urgente que por entonces cubran, con un espritu absolutamente voluntario y encomiable, las necesidades colectivas ante una urgencia mdica. Su inconsciente ignorancia hizo que, pese a la cmoda desilusin inicial y tras la metdicamente calculada posibilidad de cumplir con todo y con todos, aceptara de buen grado la actividad planteada. Pese a no haber recibido, durante su formacin acadmica, ni unos mnimos conocimientos en la atencin mdica urgente, fue recibido en la Institucin como una clara opcin de mejora del servicio y fue transfigurado, de la noche a la maana, de docto ignorante a ignoto docente en materia de Medicina de Urgencias y Emergencias. El procedimiento operativo le resultaba novedoso y, aparentemente, suficiente: ante cualquier tipo de urgencia mdica, y mediante un telfono de contacto que se poda buscar en la gua telefnica provincial, se poda llamar solicitando, sin ms, un traslado sanitario. La dotacin del vehculo de traslado (un turismo de tipo berlina, tambin denominado popularmente en esa poca como familiar) estaba constituida por un conductor (no profesional y muchas veces novato) y dos socorristas que haban recibido un curso bsico de formacin en Urgencias, Emergencias y Primeros Auxilios. El inventario de materiales del vehculo le resultaba algo limitado: una bala de oxgeno, una mascarilla tipo venturi, y un maletn en el que se inclua variado y necesario material sanitario (analgsicos, antihistamnicos, vendas, gasas, esparadrapo). Tras la intempestiva activacin, se desencadenaba un desenfrenado desplazamiento al lugar de los hechos. En aquellos peligrosos trayectos le impresionaba el contraste entre el estridente y estroboscpico desplazamiento del vehculo con el silencioso y angustiado rictus de los involuntarios intervinientes; pese a ello stos siempre le haban confesado que estando l en la dotacin del vehculo, la angustia les era ms soportable. La asistencia y traslado posteriores le dolan moralmente y estaban marcados por la mxima de carga y corre. La llegada al Hospital slo supona una pequea recompensa frente al muy frecuente reproche del personal sanitario y el remordimiento posterior por una actuacin intrnsecamente deplorable, pese a su mejor intencin. Tras quince meses de prestacin de servicio y extinguido ste, al menos qued en su interior la semilla vocacional de la asistencia de calidad a la Urgencia y Emergencia Mdica. A la Institucin, la incorporacin de la cnula orofarngea y el baln9 10. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASSESCAMresucitador a la dotacin sanitaria de la ambulancia, aunque esa sea otra historia Muy poco tiempo ha pasado desde entonces y ahora los ciudadanos disponen de un nmero gratuito, abreviado, de fcil memorizacin y universal para comunicar las urgencias mdicas. Con l y a travs de la Regulacin Sanitaria en los Centros Coordinadores de Urgencias, reciben una respuesta sanitaria profesional que incluye, desde la orientacin y el consejo sanitario telefnico hasta la derivacin inmediata, en vehculos sanitarios terrestres o areos, con profesionales adecuadamente formados y dotados de medios tcnicos y materiales de ltima generacin, hasta el centro sanitario ms adaptado para atender el hecho patolgico que ha perturbado su seguridad personal. Todos esperamos, siguiendo este imparable proceso, que muy pronto la especialidad de Medicina de Urgencias sea una realidad y las primeras generaciones de Mdicos Residentes en Urgencias, futura nueva generacin de urgencilogos, adquieran una formacin reglada y de calidad en nuestras Unidades Mviles de Emergencias y Hospitales. Hoy, y ya no tan joven, aquel mdico me ha llamado y me ha pedido que dedique esta obra a toda aquella generacin de profesionales que han hecho de la formacin discrecional algo digno de desaparecer y que, no obstante, y mediante ella han luchado dignamente por proporcionar los mximos y mejores cuidados posibles a sus pacientes. Tambin me ha rogado que les pida que, generosamente apoyados en el pasado y en las esperanzadoras condiciones profesionales actuales y futuras, sigan persiguiendo con entusiasmo proporcionar las mximas cuotas de calidad asistencial a sus pacientes, tanto en su esfera cientfica, como tica y humanista. Una justa peticin que debo aceptar es manifestar su agradecimiento a todo aquel que ha contribuido a que esta obra, al menos en su primera edicin, vea la luz; especialmente a Salvador Espinosa Ramrez, por su constante nimo y contagiosa e ilimitada capacidad de trabajo. Una ltima dedicacin es para sus padres (qu difcil resulta para los hijos manifestar su incondicional amor filial!), para su esposa que le ha aguantado y apoyado todos estos aos y para sus hijos que le permiten revivir, da a da, la lejana y aorada infancia.Ral Canabal Berlanga Comit Clnico Asistencial Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario10 11. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASSESCAMINDICE DE AUTORES-Alises Valdelomar, Mara Rosario (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Valdepeas, SESCAM). lvarez Daganzo, Juan Carlos (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Cuenca, SESCAM). Baiget Llompart, Mnica (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Barrero Raya, Mara Carmen (Mdico de Urgencias, Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario de Toledo, SESCAM). Benjumeda Peafiel, Ana (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tembleque, SESCAM). Benjumeda Peafiel, Mara del Pilar (Odontlogo dispositivo de apoyo, Servicio Andaluz de Salud). Bermejo Riofro, Jorge Juan (Enfermero de Emergencias, UME Guadalajara, SESCAM). Bertos Polo, Jos Juan (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Quintanar de la Orden, SESCAM). Blanco Casado, Noelia (Enfermera de Emergencias, Hospital de Almansa, SESCAM). Cabrejas Aparicio, Alberto (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Torremocha del Campo, SESCAM) Calvio Vispo, Mara Isabel (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Campos Espolio, Carmen (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Guadalajara, SESCAM). Canabal Berlanga, Ral (Mdico de Urgencias y Emergencias, Coordinador de Equipos, Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SESCAM). Cano Fernndez, Mara ngeles (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Escalona, SESCAM) Cano Muoz, Francisco Jos (Enfermero de Emergencias, Hospital de Villarrobledo, SESCAM). Carbajo Rodrguez, Gladys (Mdico de Urgencias y Emergencias, Centro Coordinador de Urgencias, SESCAM). Carriedo Scher, Cristina (Mdico de Urgencias y Emergencias, Directora Mdico, Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SESCAM). Castro Correro, Sandra (Mdico de Urgencias y Emergencias, Centro Coordinador de Urgencias, SESCAM). Celestino Alonso, Rafael (Enfermero de Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Chozas Paniagua, Ana Mara (Enfermera de Emergencias, Centro Coordinador de Urgencias, SESCAM). Crdoba Page, Agustn (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tarancn, SESCAM). De Miguel Nuo, Mara (Enfermera de Emergencias, UME Guadalajara, SESCAM). De Romn Soler, Antonio (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Motilla del Palancar, SESCAM). Delgado de Mingo, Mara Teresa (Enfermera de Emergencias, UME Toledo, SESCAM). Daz Roger, Mara Teresa (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Cuenca, SESCAM). Dez Arranz, Jos Mara (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tembleque, SESCAM).11 12. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS--12SESCAMDurn Romero, Emilio (Tcnico de Transporte Sanitario, UME Almadn, Ambulancias Transaltozano, S.L., SESCAM). Espinosa Ramrez, Salvador (Mdico de Urgencias y Emergencias, Director Asistencial, Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SESCAM). Estudillo Mustaf, Andrs (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tomelloso, SESCAM). Fernndez-Infantes Garzas, Ana Isabel (Enfermera de Emergencias, UME Manzanares, SESCAM). Fernndez Gallego, Victor (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Motilla del Palancar, SESCAM). Fernndez Snchez, Lorena (Enfermera de Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Ferrer Estells, Rafael (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Almansa, SESCAM). Fras Ballesteros, Mariola (Operador de Respuesta Sanitario, Centro Coordinador de Urgencias, SESCAM). Glvez Marco, Mara Nieves (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Guadalajara, SESCAM). Garca Medina, Elena (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Almadn, SESCAM). Garca Prez, Carmen (Enfermera de Emergencias, UME Guadalajara, SESCAM). Garrote Moreno, Jos Ignacio (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Helicptero Cuenca, SESCAM). Gmez Blanco, Susana (Mdico de Urgencias y Emergencias, Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SESCAM). Gmez Blas, Jos Manuel (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Valdepeas, SESCAM). Gonzlez Garca, Jos Carlos (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Talavera de la Reina, SESCAM). Gonzalo Ruprez, Fernando (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME 2 Albacete, SESCAM). Guerra Garca, Susanna (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Almansa, SESCAM). Habed Lobos, Nelly (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Escalona, SECAM). Heras Gmez, Jos Angel (Mdico de Urgencias y Emergencias, Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SESCAM). Hernndez Alberique, Blas (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Motilla del Palancar, SESCAM). Herrero Rsquez, Jos Antonio (Enfermero de Emergencias, UME Tembleque, SESCAM). Hortal Meneses, Lourdes (Mdico de Urgecias y Emergencias, UME Molina de Aragn, SESCAM). Hoyos Metola, Luis (Enfermero de Emergencias, UME Guadalajara, SESCAM). Jimnez Carrascosa, Juan Federico (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Torremocha del Campo, SESCAM). Jimnez Varas, Julia (Enfermera de Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Kobernyk Beresovsky, Valentina (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Lancha Martn, Rosa (Enfermera de Emergencias, UME Tembleque, SESCAM). Lara Snchez, Juan Jos (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Alczar de San Juan, SESCAM). 13. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS-SESCAMLpez Rivas, Juan Carlos (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Talavera de la Reina, SESCAM). Marcos Garca, Antonio (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME 1 Albacete, SESCAM). Martn Garca, Juan Bautista (Enfermero de Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Martnez Cmara, Fernando (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tarancn, SESCAM). Mega Snchez, Mara Victoria (Enfermera de Emergencias, UME Almadn, SESCAM). Molinera de Diego, Emilio (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Talavera de la Reina, SESCAM). Muoz Caravaca Ortega, Carlos (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME 2 Albacete, SESCAM). Negrn Blesa, Mara Luisa (Mdico Pediatra, Centro de Salud Zona VII, Albacete, SESCAM). Nieto Purtolas, Elena Carmen (Mdico de Urgencias y Emergencias, Centro Coordinador de Urgencias, SESCAM). Pacheco Rodrguez, Andrs (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tomelloso, SESCAM). Paredes del Pino, Luis (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Illescas, SESCAM). Pastor Bravo, Mar (Mdico Forense. Seccin de Psiquiatra, Instituto de Medicina Legal de Alicante, Profesora asociada Universidad de Alicante). Pastor Pons, Gema (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Almadn, SESCAM). Pavn de Paz, Mara Teresa (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tembleque, SESCAM). Pueyo Pea, Jos Mara (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Burgos, SACyL) Resco Martn, Consuelo (Enfermera de Emergencias, UME Guadalajara, SESCAM) Rodes Lloret, Fernando (Jefe de Servicio de Clnica Medico Forense, Instituto de Medicina Legal de Alicante, Profesor asociado Universidad de Alicante). Rubio Muoz, Jaime (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Molina de Aragn, SESCAM). Ruiz Jimnez, Yolanda (Enfermera de Emergencias, UME de Villarrobledo, SESCAM). Snchez Garca, Jess A. (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME 1 Albacete, SESCAM). Snchez Garca Pardo, Enrique (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Ciudad Real, SESCAM). Sanroma Gmez, Nieves (Enfermera de Emergencias, UME Ciudad Real, SESCAM). Serrano Lpez, Leandro (Enfermero de Emergencias, Centro Coordinador de Urgencias). Simn Snchez, Francisco Jos (Enfermero de Emergencias, UME Almadn, SESCAM). Sobrino Moreno, Luisa (Enfermara de Emergencias, UME Ciudad Real, SESCAM). Toro Alcaide, Mara Jess (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Valdepeas, SESCAM). Touza Garma, Bernardo (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME 1 Albacete, SESCAM). Ureta Velasco, Noelia (Mdico Pediatra, Hospital 12 de Octubre, Servicio Madrileo de Salud).13 14. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS-14SESCAMValiente Abarca, Francisco (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Helln, SESCAM). Valle Garca, Ricardo (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Villarrobledo, SESCAM). Vzquez Martnez, Mara Yolanda (Enfermera de Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Villalobos Buitrago, Diego (Enfermero de Emergencias, Centro Coordinador de Urgencias, UME Helicptero Toledo, SESCAM). Villalobos Montes, Marcela Jeannette (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Villarrobledo, SESCAM). 15. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASSESCAMINDICE DE CAPITULOSPgina1.- INTRODUCCIN (S. Gmez Blanco) 1.- Centro Coordinador de Urgencias .. 2.3.4.5.6.-S. Gmez Blanco, D. Villalobos Buitrago, R. Canabal BerlangaFisiologa del Transporte Sanitario .... S. Gmez Blanco, F.J. Cano Muoz, A. Cabrejas AparicioDeclogo Extrahospitalario ... A.M. Chozas PaniaguaComunicaciones en Urgencias y Emergencias ... R. Canabal Berlanga, M. Fras Ballesteros, C. Carriedo Scher, M.C. Barrero RayaModalidades de Transporte Sanitario ..... L. Serrano Lpez, A.M. Chozas PaniaguaAspectos Mdico Legales en Urgencias y Emergencias ..19 23 33 39 49 59M. Pastor Bravo, F. Rodes Lloret2.- SOPORTE VITAL (J.J. Lara Snchez) 7.- Soporte Vital Bsico .. 8.9.10.-E. Garca Medina, J.J. Lara SnchezSoporte Vital Avanzado en el Adulto .. A. Benjumeda Peafiel, M.P. Benjumeda Peafiel, R. Lancha MartnSoporte Vital Avanzado Peditrico . J.J. Bertos Polo, A.I. Fernndez-Infantes Garzas, J.J. Lara SnchezCuidados Postrresucitacin 69 75 83 99N. Sanroma Gmez, J.J. Lara Snchez3.- URGENCIAS CARDIOVASCULARES (R. Canabal Berlanga) 11.- Sndrome Coronario Agudo ... 12.13.14.15.16.17.-A. Marcos GarcaEstrategias de Reperfusin Coronaria en el SCA .... A. Pachecho RodrguezInsuficiencia Cardiaca. Edema Agudo de Pulmn J.A. Snchez Garca, N. Blanco CasadoArritmias J.A. Snchez Garca, A. Marcos GarcaShock Cardiognico C. Muoz Caravaca OrtegaUrgencias y Emergencias Hipertensivas B. Touza GarmaSndrome Artico Agudo No Traumtico115 127 137 155 175 185 201R. Canabal Berlanga, M.C. Barrero Raya4.- URGENCIAS RESPIRATORIAS (J.C. Lpez Rivas) 18.- Disnea Aguda 19.20.21.-E. Molinera de DiegoReagudizacin EPOC ... J.C.Gonzlez Garca, Enrique Snchez Garca PardoTromboembolismo Pulmonar E.C. Nieto Purtolas, S. Castro CorreroUrgencias Respiratorias Peditricas 207 213 225 235E.C. Nieto Purtolas, S. Castro Correro15 16. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASSESCAM5.- URGENCIAS NEUROLGICAS (E. Garca Medina) 22.- Mareo. Sncope .253C. Muoz Caravaca Ortega23.24.25.26.27.-Ictus Cerebral. Cdigo Ictus . A. Cabrejas Aparicio, F.J. Cano Muoz, R. Canabal BerlangaComa y alteraciones del grado de Conciencia S. Gmez BlancoCrisis Convulsivas en el Adulto . F. Valiente Abarca, M.L. Negrn BlesaCrisis Convulsivas en Pediatra . M.L. Negrn Blesa, F. Valiente AbarcaDelirium 263 271 277 285 291J.M. Gmez Blas, E. Garca Medina6.- OTRAS URGENCIAS (G. Pastor Pons) 28.- Atencin Prehospitalaria al Parto Normal ... 29.30.31.32.33.34.-L. Paredes del Pino, G. Carbajo RodrguezUrgencias Psiquitricas .. G. Pastor Pons, V.Fernndez GallegoHemorragia Digestiva . S. Gmez BlancoUrgencias Endocrinolgicas . S. Gmez BlancoEpistaxis ... A. Crdoba PageSemiahogamiento J.A. Herrero Rsquez, M.T. Pavn de Paz, A. Benjumeda Peafiel, R. Lancha MartnAtencin Prehospitalaria a la Sepsis ..299 319 331 337 349 355 365E. Garca Medina, R. Alises Valdelomar7.- INTOXICACIONES (G. Pastor Pons) 35.- Atencin Prehospitalaria General a la Intoxicaciones 36.37.38.39.40.41.42.43.44.-F. Gonzalo RuprezIntoxicacin por Benzodiacepinas y Barbitricos .M.T. Daz RogerIntoxicacin por Antidepresivos .S. Castro Correro, E.C. Nieto Purtolas, J.C. lvarez DaganzoIntoxicacin por Paracetamol . G. Pastor PonsIntoxicacin por Opiceos ... M.J. Toro AlcaideIntoxicacin Por Cocana ..S. Castro Correro, J.C. lvarez Daganzo, E.C. Nieto PurtolasIntoxicacin por otras Drogas de Abuso. Drogas de Diseo ........... M.J. Toro AlcaideIntoxicacin por Alcoholes ...G. Pastor PonsIntoxicacin por Organofosforados, Organoclorados y Carbamatos .. M. de Miguel Nuo, C. Resco Martn.Intoxicacin por Humos y Monxido de Carbono 373 397 403 415 419 425 429 439 451 459C. Campos Espolio8.- URGENCIAS TRAUMTICAS (V. Fernndez Gallego) 45.- Atencin inicial al Politraumatizado .. 46.47.48.-V. Fernndez GallegoTraumatismo Craneoenceflico y Maxilofacial . J.I. Garrote Moreno, N. Ureta Velasco, J.M. Pueyo PeaTraumatismo Raqudeo y Medular .. S. Espinosa RamrezTraumatismo Torcico . V. Fernndez Gallego16469 487 497 513 17. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS 49.50.51.-SESCAMTraumatismo Abdominal B. Hernndez AlberiqueTraumatismo Plvico y Genitourinario ... V. Fernndez GallegoTraumatismo de extremidades. Amputacin Traumtica ...521 525 529V. Fernndez Gallego52.53.54.55.-Traumatismo en la mujer embarazada . S. Guerra GarcaAsistencia Extrahospitalaria al Trauma Peditrico E. Garca MedinaLesiones por Agentes Fsicos C. Carriedo ScherLesiones por Onda Expansiva ..541 551 563 581J.A. Heras Gmez, V. Fernandez Gallego9.-TECNICAS DIAGNOSTICAS Y DE MONITORIZACION (R. Valle Garca) 56.- Monitorizacin electrocardiogrfica . 57.58.59.60.61.62.-N. Sanroma Gmez, R. Valle GarcaPusioximetra .. N. Sanroma Gmez, L. Sobrino Moreno, R. Valle Garca.Capnografa y capnometra N. Sanroma Gmez, R. Valle GarcaPresin Arterial no Invasiva ... N. Sanroma Gmez, R. Valle GarcaPresin Venosa Central .. Y. Ruiz Jimnez, M.V. Mega Snchez, R. Valle Garcandice Bi-espectral .. M.V. Mega Snchez, R. Valle GarcaEcografa en Urgencias y Emergencias Mdicas ..589 593 597 603 609 613 617R. Valle Garca10.- TCNICAS TERAPETICAS (R. Ferrer Estells) 63.- Cardioversin elctrica. Marcapasos transcutneo . 64.65.66.67.-R. Ferrer Estells, S. Guerra GarcaOxigenoterapia . F.J. Simn SanchezVentilacin mecnica no invasiva . E. Snchez Garca Pardo, A. de Romn SolerVentilacin mecnica invasiva ... A. de Romn Soler, E. Snchez Garca PardoRelajacin muscular ................................625 635 645 657 667M. Villalobos Montes11.- TCNICAS INVASIVAS (J. Hernndez Corral) 68.- Secuencia rpida de intubacin orotraqueal . 69.70.71.72.73.74.75.-M.N. Glvez MarcoManejo de la va rea difcil .M.N. Glvez MarcoVa Area Quirrgica .. L. Hortal MenesesToracocentesis. Drenaje torcico ... F. Martnez CmaraPericardiocentesis J.M. Dez ArranzParacentesis. Puncin lavado peritoneal .. J. Rubio Muoz, M.T. Delgado de MingoAcceso Venoso Central . J. Rubio Muoz, C. Campos EspolioAcceso intraseo .681 685 693 701 709 713 717 725J.J. Bermejo Riofro, C. Garca Prez, L. Hoyos Metola17 18. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASSESCAM12.- MOVILIZACIONES E INMOVILIZACIONES (G.Pastor Pons) 76.- Movilizaciones e Inmovilizaciones ......................................................739E. Duran Romero13.- GRANDES EMERGENCIAS Y CATSTROFES (A. Pacheco Rodrguez) 77.- Incidentes con Mltiples Lesionados y Catstrofes ... 78.79.80.81.82.-Estrategia de Intervencin en Incidentes con Mltiples Lesionados y Catstrofes .....................................................................771J.F. Jimnez Carrascosa, A. Pacheco RodrguezTriaje y Evacuacin en Incidentes con Mltiples Lesionados y Catstrofes .. N. Habed Lobos, A. Pacheco RodrguezAspectos Psicolgicos en Urgencias. Primeros Auxilios Psicolgicos G. Pastor PonsAtencin Psicolgica a los profesionales . G. Pastor PonsPlanes Territoriales de Emergencias. El Platecam .. A. Marcos Garca, R. Canabal Berlanga14.- GUIA FARMACOLGICA (A. Estudillo Mustafa) .. M. Baiget Llompart, M.I. Calvio Vispo, M.A. Cano Fernndez, R. Celestino Alonso, L. Fernndez Snchez, J. Jimnez Varas, V. Kobernyk Berosovsky, J.B. Martn Garca, M.Y. Vzquez Martnez.18761A. Pacheco Rodrguez783 799 809 817 821 19. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASCAPTULO 1Captulo 1CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS Susana Gmez Blanco Diego Villalobos Buitrago Ral Canabal BerlangaCONCEPTO Y MARCO LEGAL El 112, cmo nmero nico de emergencias, responde a la exigencia europea (Decisin 91/396 CEE de 29 de julio de 1991, del Consejo de la Unin Europea) de reunificar todos los nmeros de emergencias en uno para facilitar el acceso a los Servicios Pblicos de Urgencias y Emergencias a los ciudadanos europeos, estn stos en el lugar de la Unin Europea donde se encuentren. El Estado Espaol organiza el servicio nico de emergencias atendiendo a la normativa europea quedando ste recogido en el Real Decreto 903/1997, de 16 de junio. En Castilla La Mancha, qued regulado al amparo del Decreto 125/2000, de 18 de julio. La Orden de 3 febrero de 2005, de la Consejera de Administraciones Pblicas, aprueba el Reglamento de Rgimen Interior del Centro de Atencin de Urgencias 112 de Castilla-La Mancha. El Centro de Atencin de Urgencias 112 de Castilla la Mancha est ubicado en Toledo (Carretera A 42, direccin Madrid, km 64,500). Se estructura, inicialmente, como un Centro Integrado con la presencia de todos los sectores habitualmente implicados en la Coordinacin y Atencin de Urgencias: Sector de Seguridad (Polica Nacional, Guardia Civil y Polica Local), Sector de Extincin, Rescate y Salvamento (Bomberos y Recursos Forestales) y Sanidad (Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario), Sector Multisectorial (Proteccin Civil y otros servicios municipales o autonmicos). Es un servicio gratuito y accesible desde cualquier telfono mvil o fijo, durante las 24 horas del da los 365 das del ao. INFRAESTRUCTURA Plataforma tecnolgica - Sistema de comunicacin: radio, telefona (ver cap. 4). - Sistema de localizacin por GPS - Sistema de gestin de Incidentes. El sistema Informtico dispone de pantallas de clasificacin de la demanda manejadas por los Operadores de Demanda y unas pantallas de recogida de datos y asignacin de recursos visibles por todos los integrantes del sector. A su vez existe un sistema de avisadores que permite a los distintos profesionales visualizar la demanda entrante y en el caso de las demandas protocolizadas proceder a la activacin inmediata. 19 20. CENTRO COORDINADOR DE URGENCIASCAPTULO 1Dotacin de personal: - Sector Multisectorial: un Jefe de sala del 112 y un Operador de Respuesta Multisectorial. Se encarga de la activacin de los recursos, o gestin de incidentes sin profesional presente en sala (obras pblicas, servicios municipales o resto de servicios pblicos (luz, agua). Tambin pertenecen a ella los Operadores de Demanda, que reciben inicialmente las llamadas de los ciudadanos, las localizan y clasifican y, en base a ello, crean los incidentes que deben ser procesados por los sectores integrados. Profesionales integrantes del Sector de Seguridad: Polica Nacional, Guardia Civil y Polica Local (estos ltimos coordinados desde el Sector Multisectorial). Profesionales integrantes del Sector de Extincin, Rescate y Salvamento: Parques de Bomberos y Forestales (coordinados desde el Sector Multisectorial). Profesionales integrantes del Sector de Sanidad: Mdicos Coordinadores, Operadores de Respuesta Sanitaria, Enfermero Coordinador y Meteorlogo. Presentes, en distintas proporciones, las 24 horas del da. SECTOR SANITARIO El equipo sanitario del 112 consta de tres mdicos coordinadores (uno de ellos ejerce funciones de Jefe de la Guardia), un enfermero coordinador, varios operadores de respuesta sanitaria y un meteorlogo. El sector sanitario trabaja en funcin de protocolos establecidos y aprobados por la GUETS y mediante la valoracin directa de las situaciones no protocolizables, por parte de personal cualificado. Dispone de la coordinacin directa y exclusiva de 24 unidades mviles de emergencia terrestres y 4 helicpteros sanitarios, dos de ellos con horario de 24 horas al permitir vuelo nocturno. A su vez dispone de una importante red de Ambulancias de Soporte vital Bsico y de Urgencias de activacin directa y exclusiva por el sector sanitario. Tambin se dispone de los recursos dependientes de las Gerencias de Atencin Primaria (Equipos de Atencin Primaria y Puntos de Atencin Continuada), siendo la coordinacin con stos indirecta y no exclusiva, para la asistencia fuera de dichos Centros. En el CCU 112 se coordinan todas las demandas sanitarias de la comunidad, as cmo los Transportes Sanitarios Urgentes ordenados por los equipos de las Gerencias de Atencin Primaria en su actividad propia (Transportes Urgentes Diferidos) y los Transportes Secundarios o Interhospitalarios.20 21. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASCAPTULO 1ESQUEMA bsico de actividad (figura 1.1) La llamada entra en el 112 siendo atendida por operadores de demanda, quienes localizan (Dnde est ocurriendo?), cogen datos de filiacin (A quin le est ocurriendo?) y tipifican la demanda Qu le est ocurriendo?). Una vez se ha catalogado cmo sanitaria aplican protocolos de clasificacin de la misma trasfiriendo con la prioridad que dicho procedimiento de clasificacin determine, al profesional indicado por el mismo. En el caso de las emergencias, y en base a procedimientos especficos de respuesta sanitaria preestablecidos, la activacin del recurso es inmediata por parte del operador de respuesta sanitario. FUNCIONES de los distintos integrantes del sector sanitario. Los tres mdicos coordinadores se disponen en tres puestos con funciones distintas: Mdico Uno. Es el mdico al cual se le trasferirn nicamente las emergencias, siendo el encargado de la supervisin de las mismas, manteniendo su seguimiento hasta su finalizacin. Mdico Dos: Se le trasferirn las demandas catalogadas cmo urgente y las consultas mdicas. Igualmente, hace supervisin de los Transportes Urgentes Diferidos Mdico tres Jefe de Guardia: Es el supervisor del funcionamiento del todo el sector y el encargado de la coordinacin de catstrofe, accidente de mltiples vctimas o evento extraordinario en caso de producirse. Mantendr comunicacin directa con la Direccin de la GUETS. Realiza al final de su jornada informe escrito sobre los incidentes ms relevantes del da. Enfermero Coordinador: Responsable de todo el transporte interhospitalario, lleva tambin a cabo la activacin del protocolo de donante a corazn parado, reimplante de miembros amputados, cdigo ictus, reperfusin coronaria, prealerta hospitalaria, as cmo apoyo a la atencin de la emergencia a los mdicos coordinadores en el caso de que estos estn ocupados. Responsables, tambin, de la coordinacin de incidencias de personal, as como la de vehculos y materiales fuera de horario administrativo. Operadores de Respuesta Sanitaria: son los encargados de la activacin de los recursos. Hay un operador encargado de la activacin de los recursos de los mdicos uno y otro para los del dos. El tercero se centra en la activacin de los Transportes urgentes diferidos, el cuarto slo recibe llamadas de seguimiento y reclamaciones de recursos. El Operador Uno, asignado al Mdico Uno, es el encargado de la Radio, aunque sta se puede utilizar desde todos los puestos. Meteorlogo: Da apoyo a todas las activaciones de los helicpteros, mediante el parte actualizado de las condiciones climatolgicas. Servir de apoyo desde el inicio hasta el regreso a 21 22. CENTRO COORDINADOR DE URGENCIASCAPTULO 1base del helicptero, manteniendo constante contacto con la tripulacin en el caso de tener que comunicar variaciones meteorolgicas que vayan producindose y puedan interferir en la actuacin.Figura 1.1 ESQUEMA GENERAL DE ACTIVIDADJefe de Sala 112Operador de DemandaAlertasSanitarioSeguridadMultisectorial Extincin, Rescate y salvamentoMC 3MC 1 ORS 1EmergenciasMC 2 ORS 2Urgencias, Consultas / TUDMC : Mdico Coordinador ORS: Operador de Respuesta Sanitario TUD: Transporte Urgente Diferido TIH: Transporte InterhospitalarioBIBLIOGRAFIAEnfermeroTIH Cdigos TUD IncidenciasORS 3MeterelogoTUDCoordinacin Helicpteros Berciano Martnez F, Canabal Berlanga R, Jurez Gonzlez R. Centro Coordinador de Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid. Nilo Grfica 2005.p. 11-14. Canabal Berlanga R, Martnez Pozo D. Centro Coordinador de Urgencias. En: P. Prez Salvador y J.A. Campuzano Fernndez Colina. Manual de Tcnicos de Transporte Sanitario. 1 ed. Madrid. Aran Ediciones 2006. p.569-576.22 23. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASCaptulo 2Captulo 2FISIOLOGA DEL TRANSPORTE SANITARIO Susana Gmez Blanco Francisco Jos Cano Muoz Alberto Cabrejas AparicioLa primera consideracin a tener en cuenta durante el transporte sanitario, ya sea ste primario programado (secundario y terciario), es el fuerte impacto psicolgico que supone para el paciente consciente. Este impacto se minimiza informando al enfermo, si esto es posible, y a familiares o acompaantes sobre las actividades teraputicas que se llevarn a cabo, el por qu del traslado, las dificultades del mismo, el tiempo aproximado de llegada y el lugar de destino. Una vez sealado este aspecto debemos considerar que movilizar a un paciente, independientemente del medio de transporte utilizado, conlleva la accin de una serie de elementos externos sobre l mismo, sobre el personal que le atiende e incluso sobre el material utilizado. Estos factores conllevan unos cambios fisiolgicos que pueden agravar el estado del paciente, por lo que es importante conocerlos. Los cambios fisiolgicos se producen por efecto, entre otros, de la cinetosis, de la gravedad, del ruido, las vibraciones, la altura, las turbulencias y la temperatura. CINETOSIS Su causa es una gran sensibilidad a los estmulos en el laberinto del odo interno. Afecta puede afectar a pacientes conscientes y al personal sanitario. Para paliar en lo posible sus efectos: Evitar, siempre que se pueda, las carreteras en mal estado y con muchas curvas, realizando una conduccin prudente y regular. Algunos autores propugnan administrar Dimenhidrinato u otros sedantes vestibulares al personal afectado por cinetosis y a los pacientes conscientes GRAVEDAD. ACELERACION / DESACELERACION Los cambios de velocidad durante el traslado, tanto aceleraciones como desaceleraciones, ocasionan cambios fisiolgicos en el organismo que determinan una respuesta, consistente en el desarrollo de fuerzas de inercia proporcionales a la masa del cuerpo. Las aceleraciones-desaceleraciones provocan desplazamientos de lquidos y masas dentro del organismo. Estos desplazamientos son captados por receptores orgnicos (propioceptivos, baroreceptores, receptores del laberinto,...) provocando respuestas que pueden ir desde alteraciones23 24. FISIOLOGA DEL TRANSPORTE SANITARIOCaptulo 2en la presin intracraneal, descenso en la tensin arterial y aumento en la frecuencia cardiaca, hasta malestar general y cuadros vagales. La importancia de estos efectos depender del sentido de la aceleracin; longitudinal (cefalocaudal), lateral transversal, anteroposterior. En el Transporte terrestre la aceleracin longitudinal es la de mayor significacin; siendo de mayor importancia las aceleraciones transversales antero-posterior en el Transporte areo. Por todo lo anterior tendremos en cuenta lo siguiente: Evitar en lo posible las aceleraciones y desaceleraciones bruscas realizando una conduccin regular y prudente. La posicin del paciente variar segn el tipo de transporte: en el transporte terrestre el paciente ir, por norma, en decbito-supino con la cabeza en el sentido de la direccin de marcha. En el transporte areo el paciente, por el contrario, ir en posicin transversal en el sentido contrario a la direccin de la marcha. Correcto anclaje de la camilla al vehculo y del paciente en la camilla, utilizando incluso el colchn de vaco para su perfecta inmovilizacin. Utilizacin de cinturones de seguridad por el personal acompaante. Correcta fijacin y proteccin del material y utilizacin de bombas de infusin para la administracin de drogas vasoactivas.RUIDO Segn el tipo de transporte utilizado, la fuente de ruidos y su nivel de intensidad variar. As en el transporte terrestre el ruido es originado principalmente por las sirenas de las ambulancias; aunque tambin hay que tener en cuenta el procedente del trfico de las carreteras, el material electromdico y el propio ruido del vehculo. En el transporte areo, especialmente en los helicpteros, el nivel de ruidos es muy alto, de hasta 110 db. De lo expuesto podemos concluir: 24Utilizar, slo si es imprescindible, las sirenas de las ambulancias. El ruido puede impedir realizar determinadas actividades como la auscultacin del paciente, la toma de tensin arterial, la escucha de alarmas sonoras, etc. por lo que es conveniente instalar medios de diagnstico digitalizados (T.A., PO2,...). Teniendo en cuenta que niveles de ruido de 70 db. provocan alteraciones del sueo en adultos, y cambios en la frecuencia cardiaca y vasoconstriccin perifrica en el neonato, as como provocar fenmenos de ansiedad y cuadros vegetativos; sera conveniente tomar medidas de proteccin acstica para el paciente, sobre todo en el transporte areo. 25. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASCaptulo 2VIBRACIONES La vibracin es una forma alternante y repetitiva de movimiento. Constituye una forma de energa transmisible al ser humano que puede ser causa de efectos adversos e incluso llegar a ser peligrosas a frecuencias altas (14-18 Hz.). Difcilmente se alcanzan este tipo de frecuencias en ningn tipo de transporte sanitario. Las vibraciones se pueden reducir de las siguientes formas: Vehculos perfecto estado mecnico. Suspensin adecuada y en perfecto estado. Utilizacin de camillas flotantes. Inmovilizacin del paciente con colchn de vaco. TEMPERATURA La hipotermia e hipertermia provocan alteraciones fisiolgicas en el organismo. A la hipotermia es especialmente sensible el paciente traumatizado expuesto al aire ambiente, puede provocar desde escalofros hasta colapso vascular. La hipertermia provoca vasodilatacin perifrica y alteraciones metablicas por aumento de la sudoracin. Todo esto se puede evitar: Sistema de acondicionamiento de aire en el habitculo. Uso de mantas trmicas. Evitar, en lo posible, la exposicin de los vehculos de transporte sanitario al fro o al calor. TURBULENCIAS. Son provocadas por el aire que atraviesa el vehculo de transporte areo. Origina sacudidas bruscas que pueden ser fuente de errores de monitorizacin y malfuncionamiento; adems de convertir al paciente, personal acompaante y materiales en verdaderos proyectiles. Todo ello se evita con un buen sistema de fijacin que mantenga sujetos a personas y material. ALTURA. Disminucin de la presin parcial de oxgeno y descenso de la presin atmosfrica determina los efectos fundamentales que la altura provoca en el que vuela. Los helicpteros suelen volar por debajo de alturas a las que se producen alteraciones significativas como consecuencia de la disminucin de la presin parcial de oxgeno del descenso de la presin ambiental. Los aviones, aunque vuelan a alturas elevadas, suelen estar dotados de sistemas de presurizacin que contrarrestan en parte a estos factores. La hipoxemia es el mayor reto de cualquiera que vuela. Los efectos fisiolgicos de sta se producen a partir de los 1000 m. Entre ellos destaca el aumento del gasto cardiaco e hiperventilacin refleja, alcalosis respiratoria, tetania e inconsciencia. As, pacientes con Insuficiencia respiratoria cardiaca, hipovolemia, anemia, shock, etc. se pueden desestabilizar. Como medida 25 26. FISIOLOGA DEL TRANSPORTE SANITARIOCaptulo 2fundamental modificaremos la FiO2 monitorizando la presin parcial de O2 mediante pulsioximetra. Los cambios de presin que acompaan a los cambios de altitud pueden afectar a pacientes y a un gran nmero de aparatos mdicos. La presurizacin de las cabinas permiten realizar un vuelo confortable a alturas elevadas, pero normalmente no mantienen una presin equivalente a la del nivel del mar, de manera que un descenso de presin produce un aumento del volumen de los gases, expandindose, pudiendo provocar expansin de cavidades (empeoramiento de neumotrax neumomediastino, agravamiento de leos, dilatacin gstrica, etc.). Tambin hay que tener en cuenta a pacientes a los que se le ha realizado una exploracin que utiliza gas como contraste, recientemente, desaconsejndose el traslado por aire en este caso. Sobre el material se producen cambios de diferente naturaleza: Aumento de presin en sistemas de neumotaponamiento, sondajes y tubos endotraqueales; por lo que se aconseja hincharlos con suero fisiolgico y no con aire. Disminuye el ritmo de perfusin de sueros, por lo que es conveniente la utilizacin de bombas de infusin. Disminucin de la consistencia de los sistemas de vaco, por lo que habr que controlar la dureza de forma peridica. Aumento de la consistencia de los sistemas de hinchado, desaconsejndose su uso. Los sistemas de aspiracin continua, como el Pleur-Evac, se pueden afectar, por lo que habr de conectarlos a baja presin.VALORACIN Y ESTABILIZACIN PREVIA AL TRANSPORTE DEL PACIENTE CRTICO. Es un hecho probado por distintos estudios que es necesario estabilizar al paciente previamente al traslado para prevenir complicaciones durante el mismo y al mismo tiempo llegar en mejores condiciones a los centros hospitalarios para su posterior tratamiento. Por estabilizacin se entiende: La puesta en marcha de todas las acciones protocolizadas de soporte hacia la persona crticamente enferma o/y traumatizada con el fin de mantener y/ restaurar las funciones vitales. Acciones de carcter imprescindible y necesarias realizar antes de iniciar el traslado Realizadas de forma rpida y al mismo tiempo eficaz. Dado el orden secuencial de las actuaciones de un equipo de emergencia ante la estabilizacin y posterior traslado de un enfermo crtico, las mismas se dividirn en tres etapas:26 27. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASCaptulo 21.- Valoracin general El paciente crtico puede serlo por muy diversos motivos, en un primer tiempo nos interesar conocer el estado general del paciente, la patologa que presenta y el soporte asistencial y necesidades de monitorizacin que preveamos va a necesitar para realizar el traslado . Por todo ello necesitaremos una rpida valoracin de las funciones vitales, as como su preservacin restitucin, tal y como se nos ensea en otro apartado del presente libro (R.C.P. avanzada). A modo de recordatorio y redundando en el tema, seguiremos los siguientes pasos: A. Va area con sin control de la columna cervical, segn el caso. B. Control de la ventilacin y respiracin C. Control de las hemorragias y soporte circulatorio. D. Examen neurolgico E. Exposicin del paciente con prevencin de hipotermia si fuese necesario. Insistir en la necesidad de seguir los pasos de forma secuencial sin saltarse ninguno de ellos, hasta que no concluyamos el inmediatamente anterior 2.- Valoracin detallada Tendr como objetivo esta fase el reconocer de forma sistemtica y completa al paciente para poder detectar cualquier problema aadido, ya sea actual de sus propios antecedentes que pudieran complicarnos al estabilizacin inicial del paciente Es imprescindible una anamnesis y una completa exploracin fsica, registrando en el informe de asistencia todos aquellos datos, valores analticos y parmetros obtenidos durante nuestra intervencin con el paciente. Revisaremos todas las medidas de soporte iniciadas con el paciente, circulatorias, respiratorias, catteres, vas, tipo de fluidos, medicacin, etc. Se completar la valoracin con el examen del estado neurolgico y con la previsin de si tiene o no necesidad de sedacin. 3.- Preparacin Adecuacin del enfermo antes de iniciar el traslado, entendida como un correcto manejo del paciente hacia el interior del habitculo, situndolo en la posicin mas adecuada y procurando la mxima inmovilizacin adems de colocar y conectar todos los aparatos a sus fuentes de energa.27 28. FISIOLOGA DEL TRANSPORTE SANITARIOCaptulo 2CUIDADOS DURANTE EL TRANSPORTE. TRANSFERENCIA AL HOSPITAL Esta fase comienza cuando se tiene al paciente de forma estable para realizar el viaje hacia el centro hospitalario donde vayamos a hacer la transferencia. Para traspasar al paciente desde el lugar donde el equipo sanitario estuviese actuando hasta la ambulancia, se realizar con los medios de inmovilizacin adecuados a cada patologa y colocando al paciente segn su situacin clnica, eligiendo la posicin de transporte ms favorable: Decbito supino con tronco incorporado (90), en casos de insuficiencia respiratoria. Decbito supino con piernas elevadas (Trendelenburg), en casos de hipotensin y shock. Decbito supino con piernas en un plano inferior al de la cabeza (antitrendelenburg), si se sospecha hipertensin intracraneal y en casos de T.C.E. Decbito supino con tronco semiincorporado (45) en paciente sin las alteraciones clnicas vistas en los dems apartados, -paciente Standard Decbito lateral izquierdo,, en gestantes a partir del 6 mes. Decbito supino puro, sin almohadas ni elevaciones, en todo paciente traumatizado. Sentado en pacientes con disnea de origen cardiaco (I.C. E.A.P) Decbito lateral en posicin de seguridad, en pacientes con bajo nivel de conciencia, con presencia de vmitos continuos. Decbito supino con colocacin de una almohada similar bajo las rodillas, en casos de sintomatologa abdominal. Posicin genupectoral, en aquellos caso de parto con problemas del cordn umbilical.Una vez que tengamos al paciente en su posicin ideal para realizar el traslado dentro del habitculo de la ambulancia comprobaremos rigurosamente, paso a paso cada uno de los accesorios que tenga el mismo con objeto de asegurar y fijar todos aquellos elementos ajenos al paciente y que pueden movilizarse durante la marcha: 28Fijar la camilla en su rail correspondiente. Fijar los equipos de infusin y fluidoterapia en los soportes correspondientes, verificando su permeabilidad. Colocar los equipos de monitorizacin y ventilacin en sus soportes correspondientes, bien sujetos y siempre a la vista. Comprobar permeabilidad y estabilidad de tubo endotraqueal (si hubiera), asegurndonos de su sujecin y de la conexin a la fuente de oxgeno, comprobando al mismo tiempo el 29. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASCaptulo 2funcionamiento de la bombona de oxgeno as como de su capacidad Comprobar los tubos de drenaje, tanto vesical como nasogstrico, fijndolos con seguridad para evitar su salida durante el traslado; la sonda vesical la fijaremos en la pierna del paciente para evitar tracciones involuntarias y la sonda nasogstrica deber fijarse al tubo endotraqueal si lo tuviera a la nariz. Adems debern ser sustituidas las bolsas recolectoras con objeto de facilitar la medicin antes de llegar al centro de transferencia.Como norma muy general podramos decir, que en todo paciente crtico que vayamos a trasladar deberemos vigilar: Monitor E.C.G., tensin arterial, saturacin de oxigeno, frecuencia respiratoria. Diuresis si es necesario. Balas de oxgeno y conexiones Saturacin arterial de oxgeno mediante el Pulsioxmetro Lquidos administrados (a ser posible en envase de plstico ya que en caso de necesitar un mayor aporte podremos aumentar el flujo mediante compresin, y no produciran dao en el hipottico caso de cada accidental sobre el enfermo Vas canalizadas debidamente fijadas y usando llave de tres pasos, para facilitar la administracin. Monitorizacin respiratoria, en caso de paciente intubado, vigilaremos frecuencia respiratoria, volumen tidal, FIO2, PEEP, y mezcla o no de aire. De destacar la labilidad trmica del neonato, por lo que se hace imprescindible el traslado en incubadora, an no siendo prematuro, controlando de forma obligada la temperatura de la incubadora y del nio.De la misma forma resulta necesario mantener una comunicacin con el Centro Coordinador de Urgencias informando de todas las incidencias del traslado, as como de las consultas necesarias. La transferencia del paciente termina cuando ste se encuentra en la cama del hospital habiendo entregado y explicado al mdico receptor toda la informacin de que disponemos y dicho mdico se haga responsable de l.29 30. FISIOLOGA DEL TRANSPORTE SANITARIOCaptulo 2Tabla 2.1 RESUMEN DEL TRANSPORTE SANITARIO DEL PACIENTE GRAVE En el medio de transporte ms adecuado segn las circunstancias. Con personal cualificado. Que mantenga de forma ininterrumpida los cuidados que el paciente requiere. La ruta a seguir ser la mas accesible, segura y confortable (No la mas corta) El centro de destino ser identificado como centro til para ese enfermo segn su patrn lesional.Tabla 2.2 CONCLUSIONES GENERALES SEGN TIPO DE TRANSPORTE SANITARIOTRANSPORTE TERRESTRE Ms importante aceleraciones /deceleraciones longitudinales Necesidad de conduccin regular Inmovilizacin adecuada del paciente y del material Cabeza situada en el sentido de la marcha salvo en parturientas y en Neonatos con o sin incubadoraTRANSPORTE AEREO Ms importantes las aceleraciones / deceleraciones verticales y transversales Necesidad de pilotaje regular y estable Siempre en colchn de vaco Inmovilizacin del paciente y del material Aislamiento acstico Cmo norma la cabeza situada en sentido de la marcha salvo en Parturientas y neonatos con o sin incubadora.Tabla 2.3 RESUMEN ACTUACIONES EN TRANSPORTE SANITARIO TERRESTRE Frenazo brusco: aumento de tensin arterial, aumento de PVC, bradicardia compensadora, paro cardiaco, aumento moderado de la PIC. Arranque brusco: disminucin de la tensin arterial, taquicardia compensadora, cambios en ecg (cambios en ST y onda P). En pacientes inestables hemodinmicamente por hipovolemia pueden precipitar shock hipovolmico. Lo evitaremos: con una conducin regular a velocidad constante30 31. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASCaptulo 2Tabla 2.4 RESUMEN ACTUACIONES EN TRANSPORTE SANITARIO AREO Vibraciones: 12-18 HZ, pueden tener repercusiones biolgicas importantes. principalmente son acsticas y mecnicas : Pueden producir desde dolores articulares, o viscerales, destruccin capilar, estmulo sistema simptico: hiperventilacin, taquicardia, ansiedad. Lo evitaremos: Hay que aislar al paciente desde el punto de vista auditivo y utilizar siempre el colchn de vacio. Temperatura: hipotermia por cada 3000 pies de ascenso desciende la temperatura 5-10 grados. Efectos: vasoconstricin perifrica, dificultad para canalizar vas, escalofros que aumentan el consumo de oxgeno, cristalizacin de medicacin, descarga de pilas de Niquel-Cadmio. Para evitarlo: utilizacin de mantas trmicas, calefaccin , calienta-sueros, adecuado aislamiento del habitculo. El aumento de Temperatura puede producir vasodilatacin, golpe de calor y shock. Lo evitaremos con aire acondicionado y adecuado aislamiento del habitculo. Altitud: El principal efecto la disminucin presin parcial de O2 produciendo hipoxemia que, de forma compensadora, produce aumento del gasto cardiaco, hiperventilacin, que llevan a alcalosis respiratoria, espasmos por hipocalcemia y trastornos del nivel de conciencia. A nivel de SNC hay vasodilatacin con aumento del Flujo sanguneo cerebral, aumento de presin intracraneal. Lo evitamos: aumentando la FiO2Tabla 2.5 EFECTOS DE LA ALTITUD EN MATERIAL DE INMOVILIZACIN, PERFUSIN Y VENTILACIN MECNICA Los colchones de vaco y frulas pierden presin: importante revisarlos antes y durante el vuelo. Aumentando el inflado antes del vuelo. Frulas hinchables neumticas aumenta la compresin que ejercen sobre estructuras corporales. Baln de neumotaponamiento aumenta la presin, es recomendable hincharlo con suero fisiolgico Tratamientos intravenosos: aumenta los flujos en los ascensos y descienden en el descenso, por lo que es preciso usar bombas de perfusin, o bien envases de plstico con manguitos presoinfusores. Ventilacin Mecnica: hay que disminuir el Volumen Tidal total ligeramente cuando ascendemos. No hay que modificar el dbito de oxgeno en la mezcla.BIBLIOGRAFA Mrquez Flores, Garca Torres y Chaves Vinagre. Captulo 24 . Principios de urgencias, emergencias y Cuidados Crticos. SAMIUC. Editorial Alhulia. 1999. EPES 061. Protocolos de urgencia y emergencia ms frecuentes en el adulto. Captulo 24. Diciembre 1999. Perez L, Klofas E, Wise L. Oxygenation/ventilation of transported intubated adult patients: a national survey of organizational practices. Air Med J. 2000 AprJun;19(2):55-8. Braxton CC, Reilly PM, Schwab CW. The traveling intensive care unit patient. Surg Clin North Am. 2000 Jun;80(3)31 32. FISIOLOGA DEL TRANSPORTE SANITARIO 32Captulo 2Saissy JM, Boussignac G, Cheptel E, Rouvin B, Fontaine D, Bargues L y cols. Efficacy of continuous insufflation of oxygen combined with active cardiac Compression decompression during out-of-hospital cardiorespiratory arrest. Anesthesiology. 2000 Jun;92(6):1523-30. Lubillo S, Burillo-Putze G, Alonso E, Herranz I, Gomez A, Gomez N. Helicopter emergency medical service in Canary Islands, Spain. Eur J Emerg Med. 2000 Mar;7(1):55-9. Cornwell EE 3rd, Belzberg H, Hennigan K, Maxson C, Montoya G, y cols. 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La intervencin extrahospitalaria debe establecerse mediante una serie de pautas estandarizadas, basadas en experiencias amplias y contrastadas, que minimicen la necesidad de decidir antes los problemas que se presenten y permitan dar una respuesta ptima. Con fines prcticos se ha desarrollado un declogo de acciones, que contiene la estructura tctica de una intervencin ante cualquier situacin crtica y da las claves para la asistencia extrahospitalaria en todo tipo de emergencia, tanto la individual como colectiva, consiguiendo as los criterios de seguridad y eficiencia que exige nuestra intervencin. Por este motivo se elabor el Declogo Extrahospitalario, que es una secuencia de actuacin perfectamente definida y que puede y debe aplicarse en todas las situaciones de atencin extrahospitalaria urgente. El objetivo de dicho declogo creado por el Doctor lvarez Leiva es hacer ms sencillo, as como sistematizar la actuacin de los servicios de emergencia en la atencin extrahospitalaria para conseguir una atencin segura y eficiente. Figura 3.1 DECLOGO EXTRAHOSPITALARIO APROXIMACIN AISLAMIENTO Y CONTROLALARMAALERTATRIAGEREACTIVACINSOPORTE VITALESTABILIZACINTRANSFERENCIA TRANSPORTE33 34. DECLOGO EXTRAHOSPITALARIOCaptulo 31. Alerta Es la situacin en la que nuestra actitud es de en espera y listos. Es decir, los sistemas de emergencia deben estar listos y preparados para actuar en cualquier momento. Esto implica que la red de transmisin de informacin funcione perfectamente as como que el equipo sanitario y su material de intervencin est operativo. Esta fase de alerta incluye: - Que el usuario pueda acceder al sistema mediante una llamada telefnica gratuita directa a un nmero de fcil memorizacin (tres cifras). - Que el mensaje pueda recibirse en cualquier momento (durante las 24 horas del da). - El anlisis de la demanda y la situacin para poder adaptar la respuesta. - Disponibilidad del material necesario (sanitario y no sanitario). - Disponibilidad de profesionales con los conocimientos y habilidades adecuados. - Protocolizacin de procedimientos operativos. - Existencia de planes preestablecidos ante diferentes situaciones de emergencia. - Adiestramiento continuado y peridico. 2. Alarma Es ahora cuando se pone en marcha el sistema de emergencias. Se pasa de la fase de espera a la accin propiamente dicha. Se recibe una informacin y se activan los dispositivos. Para que esta fase funcione de forma correcta se precisan dos cosas: - Que la llamada sea analizada y tratada para obtener el mximo de informacin con un interrogatorio dirigido a conocer: el lugar y motivo del siniestro, nmero de personas afectadas, la localizacin y distribucin de los recursos ms cercanos. - Que los equipos de intervencin salgan de forma inmediata con los servicios de apoyo necesarios. 3. Aproximacin El acceso al lugar del siniestro se debe hacer por la ruta ms segura, ms rpida y ms corta (en este orden), una vez all debemos adoptar las medidas de proteccin y seguridad necesarias para que nuestra propia seguridad sea garantizada as como para evitar nuevas vctimas. La proteccin en estos casos incluye medidas pasivas (alarmas acsticas y visuales, elementos reflectantes en la uniformidad, cascos, gafas) y activas (mantener la distancia de seguridad, desconexin de equipos elctricos, prevencin de incendios, explosiones o derrumbes). Es importante realizar una primera evaluacin de riesgos sobreaadidos y la determinacin de rutas y accesos preferentes para posteriores apoyos. 34 35. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS-Captulo 3Medidas de autoproteccin Estacionamiento de la ambulancia /UME4. Aislamiento y control Sealizar y controlar el acceso de personas ajenas al incidente para prevenir nuevos accidentes sobreaadidos al siniestro. Realizar una segunda evaluacin dimensionando el lugar real del accidente, estimando la necesidad adicional o no de apoyo sanitario o de otro tipo. Una vez obtenida toda la informacin ser transmitida al Centro Coordinador. Son normas principales en los lugares de accidentes: - Cables elctricos cados: la zona de peligro deber rebasar los postes intactos en una extensin igual a la de stos y en los lmites laterales deber cubrir la distancia a la que pueden llegar a los cables cortados. - Vehculos incendiados: la ambulancia debe quedar situada al menos a 75 metros - Combustible derramado: se situar la ambulancia a un nivel ms alto del vehculo siniestrado y si no fuera posible, lo har lo ms lejos posible del flujo o direccin que sigue el combustible derramado. - Explosivos: se situar la ambulancia al menos a 600 metros del siniestro. - Emisin de gases: se estacionar la ambulancia por detrs del vehculo accidentado y en contra de la direccin del viento. 5. Triage El triage es la clasificacin de las pacientes en el lugar del incidente. Su objetivo es adecuar las posibilidades asistenciales surgidas, priorizar la actuacin, determinar las tcnicas de transporte necesarias as como el momento y el medio ms idneo de transporte de cada vctima. Esta clasificacin se realiza en funcin del nmero de lesionados, edad, gravedad, distancia y nivel de los hospitales, recursos sanitarios de la zona y medios de transporte disponibles. Tras realizar el triage, todas y cada una de las vctimas tendrn asignada una categora en funcin de su criterio diagnstico y riesgo teraputico, del mismo modo se le habr colocado un brazalete identificativo: - Verde: tercer grado de urgencia. Se puede diferir su tratamiento entre 18 y 24 horas. Sern evacuados en ambulancias convencionales. El tiempo de asistencia puede ser superior a 6 horas.35 36. DECLOGO EXTRAHOSPITALARIO---Captulo 3Amarilla: segundo grado de urgencia. Su tratamiento puede diferirse entre 6 y 18 horas. Deben evacuarse en UME. Su tiempo de asistencia ser inferior a 6 horas. Roja: es la urgencia absoluta. Necesitan asistencia inmediata y evacuarse en UME. Precisan tratamiento definitivo antes de 6 horas. Azul: Pacientes con pronstico vital muy pobre, realizndose su evacuacin en el ltimo lugar. Negra: Exitus. Sern trasladados al finalizar el resto de evacuaciones6. Soporte Vital (SVB, SVA, SVAT) Es el conjunto de maniobras de reanimacin indispensables que hacen posible la supervivencia de un paciente, evitando aadir nuevas lesiones. Las medidas inminentes irn encaminadas al control de una respiracin y circulacin efectivas. El soporte vital puede escalonarse en tres niveles: - Soporte Vital Bsico (SVB): son las maniobras que pretender mantener una respiracin y circulacin eficaz o evitar su empeoramiento. No requieren equipamiento alguno, slo personal entrenado. - Soporte Vital Avanzado (SVA): estas maniobras persiguen restablecer las funciones pulmonares y cardiovasculares o su estabilizacin. Necesitan equipamiento y personal especficamente formados para ellas. - Soporte Vital Avanzado Traumatolgico (SVAT): este eslabn del soporte vital completa la atencin a las vctimas con las siguientes medidas: o Inmovilizacin y fijacin de la columna (inmovilizadotes cervicales, collarines, tablas espinales, colchn de vaco) o Tratamiento de lesiones que amenazan la vida (neumotrax abiertos, hemoneumotrax, drenajes pleurales) o Prevenir la hipotermia (sbanas isotrmicas) o Traccin y alineamiento de las fracturas (frulas neumticas) 7. Estabilizacin Se denomina estabilizacin al conjunto protocolizado de actuaciones dirigidas a conseguir que las funciones ventilatorias y hemodinmicas de un individuo crticamente lesionado estn aseguradas, durante el tiempo de su traslado a un Centro til. Concluida la fase de SVA, la vctima puede encontrarse estabilizada o requerir medidas adicionales (monitorizacin, tratamiento de posibles arritmias, drogas vasoactivas, sondaje gstrico y/o vesical) antes o durante el transporte sanitario. En determinadas ocasiones la estabilizacin prehospitalaria es imposible dadas las caractersticas de las lesiones, por lo que se efectuar el 36 37. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASCaptulo 3transporte inmediatamente al Centro til ms prximo tras las maniobras de soporte vital. 8. Transporte Se realizar en el medio adecuado (Ambulancia, UME, Helicptero, ) con personal cualificado que proporcione al paciente los cuidados que requiera, es decir que el medio que elijamos ser aquel que entre los medios de que disponemos asegure la continuidad de cuidados segn el nivel de gravedad de la vctima. El traslado se debe hacer por la ruta ms accesible y segura (que no siempre es la ruta ms corta), al centro receptor ms til de acuerdo a la patologa que presente y teniendo prevista una ruta alternativa. 9. Transferencia Es el momento en que se simultanean la atencin prehospitalaria y la hospitalaria sin interrupciones (de mdico/a a mdico/a y de enfermera/o a enfermera/o) ni fisuras, entregando la historia clnica bsica que hemos realizado (la cual debera reflejar la filiacin si es posible, hora, historia clnica, constantes vitales, patologa que presenta, asistencia realizada, controles, incidencias y firma del equipo que ha hecho el traslado). No hay que olvidar entregar los efectos personales que pudiera llevar el afectado as como controlar nuestro material. Esta transferencia puede verse facilitada si previamente a la llegada del paciente se ha efectuado una prealerta al centro receptor desde el Centro Coordinador. 10. Reactivacin Una vez solucionado el incidente y nuestra intervencin, deberemos iniciar lo antes posible los procedimientos y actuaciones necesarios para que el equipo vuelva a estar operativo y en situacin de alerta (volvemos a la fase 1). -En el Hospital debemos: o Recoger todo el material o Cerrar la conduccin centralizada de oxgeno o Colocar el material o Realizar una limpieza rpida recogiendo y eliminando deshechos o Reposicin rpida con material de reserva o Airear la cabina asistencial o Revisin del equipo utilizado-De regreso a la base debemos: o Comunicar nuestra disponibilidad al Centro Coordinador o Repostar el vehculo si es necesario.37 38. DECLOGO EXTRAHOSPITALARIO-En la base debemos: o Comunicar llegada e incidencias o Limpieza a fondo de la unidad o Reposicin y revisin o Limpiar interior y exterior de la ambulancia o Efectuar higiene personal y cambio de uniforme si fuera necesarioBIBLIOGRAFIA 38Captulo 3Martnez Almoyna, M., lvarez Leyva, C., Actitud general ante las emergencias. Declogo de asistencia prehospitalaria Puesta al da en Urgencias, Emergencias y Catstrofes, 1999, Vol.1, Nm 39. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASCaptulo 4Captulo 4COMUNICACIONES EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS Ral Canabal Berlanga Mariola Fras Ballesteros Cristina Carriedo Scher Mara Carmen Barrero RayaINTRODUCCIN Atenindonos al diccionario de la R.A.E. de la Lengua, entendemos la comunicacin como la transmisin de seales mediante un cdigo comn entre un emisor y un receptor. Tambin podramos definirla como el intercambio de datos eficientes entre un emisor y un receptor, por medio de un cdigo conocido por ambos, y en un medio favorable. Dentro de sta ltima definicin el trmino eficiente nos orienta a que dicha comunicacin debe ser efectiva (importancia de la retroalimentacin entre emisor y receptor) y gil, dando capital importancia a la economa de datos (cdigo) y las prioridades de comunicacin en el medio. La importancia que las comunicaciones tienen en los Servicios de Urgencias y Emergencias en general y sanitarios en particular es tal que podramos afirmar que cualquier tipo de mnima asistencia (y mxime si tendemos a sistemas que garanticen la mxima calidad asistencial) sera inviable sin una generosa dotacin tcnica que posibilite las mximas cuotas de calidad en comunicaciones y una exhaustiva procedimentacin que la haga gil y eficiente. Nosotros en este tema nos vamos a centrar genricamente en el proceso de comunicacin por radio troncal terrestre (tetra), pero adaptado especficamente a nuestro medio y nuestro entorno geogrfico. 2.- LA COMUNICACIN POR RADIO COMPONENTES Basndonos en la propia definicin de comunicacin: Emisor: elemento que inicia la comunicacin, y que dispone del mensaje original. Receptor: elemento al que va destinado ese mensaje. Mensaje: conjunto de datos, motivo de la comunicacin. Cdigo: sistema de seales de lenguaje conocido por el emisor y el receptor. Canal: medio por el cual transcurre la comunicacin.39 40. COMUNICACIONES EN URGENCIAS Y EMERGENCIASCaptulo 4PROBLEMAS EN LA COMUNICACIN En todos los componentes de la comunicacin podemos identificar problemas que van a llevar a que sta sea deficiente. Emisor: antes de ocupar un espacio radiofnico debe estar absolutamente seguro de que la informacin que va a trasmitir es pertinente e importante, as como el momento en que debe ser trasmitida. Es absolutamente necesario que domine el manejo tcnico de los equipos y del cdigo de lenguaje. Receptor: adems de conocer tcnicamente los equipos y el cdigo, debe mantenerse atento a las comunicaciones y retroalimentar inmediatamente al emisor, bien para confirmar el inicio de la comunicacin o su no disponibilidad. Mensaje y cdigo: si el sistema de seales utilizado es diferente, o no es conocido por uno de los componentes, la comunicacin es inviable y poco eficiente. Canal: es imprescindible que los dos interlocutores se encuentren en el mismo canal, si no la comunicacin no se llevara a cabo. Otro problema habitual es lo que se denomina ruido en el canal: al pretender iniciar una comunicacin debemos verificar que el medio por el que vamos a emitir el mensaje este libre, tanto de interferencias como de otras comunicaciones. Todo esto lo veremos ms detenidamente en el apartado del establecimiento de las comunicaciones EQUIPOS DE RADIO Tipos de equipos Fijos. Los equipos fijos se caracterizan por su ubicacin en un lugar carente de movilidad, generalmente en un edificio. Otra caracterstica es que en su funcionamiento no son autnomos, sino que dependen de la red de distribucin del edificio para su alimentacin. Los equipos fijos utilizan para emitir y recibir las seales de radio, antenas situadas en el exterior del edificio, generalmente en ubicaciones elevadas y despejadas. Embarcados. Los equipos embarcados se encuentran generalmente en vehculos, son similares a los fijos, pero la fuente de alimentacin la proporciona la batera del vehculo; la antena se encuentra en el techo del vehculo (principalmente), de forma centrada, para favorecer la emisin y recepcin desde todos los ngulos posibles. Porttiles. Los equipos porttiles se caracterizan por su total autonoma, tanto de alimentacin, porque llevan una batera incorporada, como en la colocacin de la antena, que est incorporada en el aparato.40 41. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASCaptulo 4ELEMENTOS Dada la multiplicidad de equipos que hay en el mercado, es fundamental conocer las especificaciones tcnicas del que disponemos, consultando la documentacin tcnica del mismo proporcionada por el fabricante. Comunes Micrfono: es elemento que recoge la voz del interlocutor y la transforma en seal elctrica. En los equipos fijos y mviles, el micrfono es de mano, e independiente del resto del equipo, al que se une por medio de un conector desmontable; en los equipos porttiles va incorporado en la carcasa del radiotelfono. P.T.T. (Push To Talk = pulsar para hablar) es un botn que hay que apretar para iniciar la comunicacin. En el establecimiento de la comunicacin es fundamental entender que, tras presionar el PTT, debemos esperar en torno a un segundo para empezar a hablar. En caso contrario se puede perder parte del mensaje. Altavoz: convierte la seal elctrica que llega al receptor en ondas sonoras audibles. En los equipos porttiles est incorporado en la carcasa, junto con el micrfono. Interruptor on/off: es el elemento que pone en marcha el equipo, puede estar integrado en el mando de volumen, o ser un elemento aparte. Mando de volumen: ajusta el nivel de sonido del altavoz, no afecta a la emisin, sino exclusivamente a la recepcin de la seal. Selector de canales: es el dispositivo que permite la eleccin de un canal, cuyas frecuencias previamente se han introducido en el equipo. Este puede ser de varios tipos, giratorio, direccionador decdico, pulsadores / teclado y pantalla Mando del silenciador (squelch): sirve para ajustar el nivel de seal con la cual se activa el altavoz del receptor, a fin de evitar or el soplido que se produce en el receptor cuando no se recibe seal (onda portadora), si el nivel se aumenta demasiado, no se podran or las seales ms dbiles. Algunos equipos ajustan internamente el nivel del silenciador, y slo cuentan con un pulsador externo que elimnale silenciador cuando se reciben seales muy dbiles que entrecortan la conversacin. Piloto de encendido: LED de color que indica que el equipo esta en on/off. Piloto de emisin: LED de color diferente que indica que el equipo recibe/transmite, el color tambin vara dependiendo de la situacin. Conector de antena: generalmente de tipo rosca, dnde se incorpora la antena del equipo porttil.41 42. COMUNICACIONES EN URGENCIAS Y EMERGENCIASCaptulo 4Conector de altavoz/micrfono auxiliar: es una opcin incluida en los equipos porttiles que lo hacen mas operativo en condiciones adversas de uso CODIGO Existen mltiples cdigos de comunicaciones y el conocimiento de cada uno de ellos excede claramente lo que debe ser este captulo dentro de una gua prctica de asistencia sanitaria en la Urgencia Prehospitalaria. Cada Servicio de Urgencias o Emergencias debe establecer el lenguaje comn que quiere adoptar en las comunicaciones y quedar ste consignado en el procedimiento de comunicaciones. La difusin de dicho procedimiento entre los usuarios debe estar garantizada., El ms generalizado a nivel internacional en los Servicios de Urgencias y el que la Gerencia de Urgencias Emergencias y Transporte Sanitario (GUETS) del Servicio de Salud de Castilla La Mancha establece es el denominado Cdigo ICAO: lenguaje radiofnico desarrollado como Cdigo de Comunicaciones de Aviacin Civil Internacional. Consiste en asignar a cada letra del abecedario una palabra especfica. A B C D E F GAlfa Bravo Charli Delta Eco Foxtrot GolfH I J K L M NHotel India Juliet Kilo Lima Mike November O P Q R S Tu Oscar Papa Qubec Romero Sierra TangoU V W X Y ZUniform Victor Wisky X-ray Yankee ZuluLos nmeros son trasmitidos, habitualmente, de forma literal (uno, dos, tres), separando los dgitos y pronuncindolos individualmente en los nmeros superiores a 10 (ej: cuatro-seis-ocho, para 468). Existen otras maneras de hacerlo (p.ej: utilizando ordinales, cuarto-sexto-octavo), pero entendemos que sta es la forma ms simple y eficaz. Las fechas se cifrarn en 6 nmeros en formato dd-mm-aa. Las horas se codifican, habitualmente, en el horario internacional de 24 horas, en grupos de dos cifras, que indican horas y minutos (13:15 sera trece y quince). El tratamiento en dichas comunicaciones se establecer en tercera persona (deber decirse dirjase a la calle. en lugar de dirgete a la calle). Voces tipo: Son palabras estandarizadas en radiofona, tanto en uso como en significacin. De entre todas destacamos:42 43. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Captulo 4AFIRMATIVO: si NEGATIVO: no RECIBIDO: comprendido. REPITA: no comprendido COPIAR / COPIADO: acto de recibir informacin que puede estar o no dirigida a la unidad, si bien es relevante para su actuacin operativa.Indicativos de recursos. Los indicativos son un conjunto de cdigos compuestos por cifras y letras, cuyo fin exclusivo es identificar un recurso concreto en funcin de la actividad que realiza y el mbito geogrfico de actuacin. Todo recurso que pueda intervenir en la comunicacin debe tener su indicativo de recurso que debe, adems, ser conocido por el resto de potenciales comunicadores. Al inicio de cualquier comunicacin todo emisor o receptor debe identificarse con su Indicativo de recurso. Algunos ejemplos de indicativos de recurso establecidos por la GUETS: DIRECCIN: (consultar procedimiento de comunicaciones de la GUETS). ej: DIRECTOR GERENTE Centro Coordinador de Urgencias: ej: CENTRO Unidades Mviles de Emergencia (UMEs): se establece con el trmino compuesto UME y la localizacin de la base, en algunos casos abreviada o con nmero de orden (consultar procedimiento de comunicaciones de la GUETS). ej: UME ALBACETE 1 HELICPTEROS SANITARIOS: se establece con el trmino compuesto GIGANTE, el nmero de orden correspondiente y la letra inicial del da de la semana en que se comunica (consultar procedimiento de comunicaciones de la GUETS). ej: Si el helicptero con base en Cuenca comunica un jueves su indicativo ser: GIGANTE 3 JULIET. UVIs de SECUNDARIOS: se establece con el trmino compuesto SECUNDARIOS y la localizacin de la UVI en los mismos trminos que las UMEs. ej: UME SECUNDARIOS MANZANARES AMBULANCIAS DE URGENCIAS (consultar procedimiento de comunicaciones de la GUETS). o Soporte Vital Bsico: se establece con el trmino compuesto SOPORTE y la localizacin de la base, en algunos casos abreviada y/o con nmero de orden. ej: SOPORTE YEBENES o Ambulancias no asistenciales de urgencias: se establece con el trmino compuesto AMBULANCIA y la ubicacin de la base, en algunos casos abreviada y/o con nmero de orden. ej: AMBULANCIA CUENCA 143 44. COMUNICACIONES EN URGENCIAS Y EMERGENCIASVehculos especiales o Vehculo de Coordinacin: o Vehculo VIR de Coordinacin: o Vehculo de apoyo Albacete:Captulo 4VICTOR 1 VICTOR 2 URO ALBACETEClaves: son comunicaciones que por su elevada frecuencia de emisin y con el objetivo de dotar agilidad a las comunicaciones deben ser cifradas. Ejemplos de claves de estado. Clave de estado 0: recibida activacin Clave de estado 1: movilizacin Clave de estado 2: asistencia Clave de estado 3: peticin de recursos Clave de estado 4: traslado al centro sanitario Clave de estado 5: transferencia en el centro sanitario Clave de estado 6: finalizacin y operatividad reestablecida tras finalizar la transferencia. Clave de estado 7: Unidad operativa en base. Clave 8 ESTA UNIDAD SOLICITA CONTACTO TELEFNICO CON EL CENTRO: se reclama al Centro Coordinador el establecimiento de comunicacin telefnica con la Unidad que lo solicita. El CCU establecer dicha comunicacin cuando lo considere oportuno dentro de su actividad operativa. Clave 8 urgente: se solicitar al CCU para comunicar con detalle la inoperatividad de vehculo por avera, no estando en trnsito a un incidente y la comunicacin enfermedad o accidente laboral del personal. Clave 9 COMUNIQUE SU LOCALIZACIN ACTUAL : El CCU solicita la comunicacin de la localizacin exacta de la Unidad. Clave 10: se solicita la activacin de otro recurso sanitario; se debe especificar nmero de cada recurso solicitado: Clave 10.1 SOLICITO LA PRESENCIA DE EAP: solicitud de activacin de EAP para el incidente en curso. Clave 10.2 SOLICITO AMBULANCIA DE URGENCIAS: solicitud de activacin de Ambulancia de Urgencias para el incidente en curso. Clave 10.3 - SOLICITO UNIDAD DE SVB: solicitud de activacin de Unidad de SVB para el incidente en curso. Clave 10.4 SOLICITO PRESENCIA DE UME: solicitud de activacin de otra UME. Clave 10.5 SOLICITO HELICPTERO SANITARIO: solicitud de helicptero sanitario. Todas estas claves pueden acompaarse de breve explicacin posterior, por ejemplo:44 45. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Captulo 4SVB en incidente que precisa asistencia por UME comunicara solicito presencia de UME por paciente inconsciente en el momento actual UME en incidente que precisa asistencia de recursos avanzados adicionales comunicara solicito presencia de dos UMEs por tres heridos graves o solicito presencia de UME adicional y Helicptero Sanitario por tres heridos graves. Clave 11: situacin de peligro para la dotacin de la Unidad o terceras personas; debe acompaarse de aclaracin breve. Clave 11.1 SOLICITO PRESENCIA DE PN / PL / GC: solicitud de presencia de Cuerpos de Seguridad del Estado. Aclaraciones pertinentes: accidente sin/con heridos accidente con fallecidos autolesiones con heridos/fallecidos heridos/fallecidos con sospecha de criminalidad apoyo preventivo Ejemplo: solicito presencia de PN por herido con sospecha de criminalidad Clave 11.2 SOLICITO ASISTENCIA DE BOMBEROS: solicitud de presencia de Servicios de Extincin, Rescate y Salvamento. Aclaraciones pertinentes: pacientes atrapados presencia de materias peligrosas necesidad de extincin Ejemplo: solicito asistencia de Bomberos por paciente atrapado en interior de vehculo. Clave 12 SOLICITO INFORMACIN EXISTENTE SOBRE EL INCIDENTE AL QUE NOS DIRIGIMOS: solicitud al CCU de ampliacin de la informacin sanitaria si la hubiera. Clave 13 - SOLICITO INFORMACIN METEREOLGICA: solicitud de informacin al meteorlogo por pilotos de helicptero sanitario. Se acompaar de la ubicacin geogrfica sobre la que se solicita la informacin. SILENCIO EN RED: el CCU utilizar esta voz previamente a la difusin de instrucciones cuando precise entrada urgente en la red y prevalecer sobre cualquier otra necesidad de comunicacin.ESTABLECIMIENTO DE UNA COMUNICACIN La Gerencia de Urgencias Emergencias y Transporte Sanitario (GUETS) del Servicio de Salud de Castilla La Mancha establece la radiofona como medio general en las comunicaciones entre el Centro Coordinador o el mando y las unidades operativas. La telefona GSM se utilizar como modo alternativo y redundante de comunicacin 45 46. COMUNICACIONES EN URGENCIAS Y EMERGENCIASCaptulo 4Premisas bsicas de Comunicacin. Seguridad: pese a que la propia red TETRA posee un sistema de encriptacin que confiere un grado alto de seguridad en las comunicaciones, es recomendable que no se transmitan dato alguno de filiacin de pacientes o intervinientes, salvo en los canales habilitados especficamente para dichas comunicaciones con datos considerados como reservados, En los canales generales est permitido facilitar, con el cdigo correcto, las iniciales de afectados en incidentes, gnero y edad. Brevedad: las comunicaciones radiofnicas deben ser claras, breves, concretas y concisas. Se utilizarn las voces tipo y las claves de estado e incidencias adoptadas por cada Servicio de Emergencias. Prioridad: las comunicaciones radiofnicas se deben establecer mediante un criterio de prioridad en el que prevalece el silencio en la red, estableciendo las comunicaciones habituales o de estado mediante mensajes de datos y no de voz. El personal del CCU tiene prioridad y, como norma general, coparn el espacio radiofnico. Las unidades podrn alterar el estado de silencio en la red para transmitir las claves de comunicacin especificadas previamente. En el caso que alguna Unidad precise comunicar de forma preferente con el CCU puede utilizar el trmino PRIORITARIO o similar tras su indicativo: por ej. UME de Cuenca Centro de UME de Cuenca Prioritario CCU Silencio en red, Adelante UME de Cuenca En el caso de que CCU haya ordenado silencio en la red solo se podrn comunicar situaciones de emergencia hasta que el CCU ordene fin de silencio en la red. Tipos de comunicacin: Simples. Efectuadas a un solo indicativo. (UME TOLEDO, de CENTRO) Mltiples. Efectuadas a dos o ms indicativos. (UME TOLEDO Y UME ILLESCAS, de CENTRO) Colectivas. Mediante a un solo indicativo se llama a un grupo de equipos. (a todas las UMEs de TOLEDO) A la red. La llamada es a todos los equipos y no se requieren indicativos ni respuesta por parte del receptor. (CENTRO a TODAS las UNIDADES)Se debe escuchar antes de hablar, para asegurar que nadie ocupa la frecuencia. Hay que comenzar a hablar transcurrido al menos un segundo desde que se presiona el PTT para asegurar que no se pierde parte del mensaje. Se iniciar la comunicacin diciendo la unidad con la que se desea hablar y se terminar con el indicativo de la unidad que lo ha emitido. A continuacin la unidad destino contestar: ADELANTE, seguido del indicativo de la unidad que esta llamando. 46 47. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASCaptulo 4Ejemplo: CCU: SOPORTE TOLEDO:Soporte Toledo de Centro adelante Centro paraSoporteUME Guadalajara: CCU:Centro de UME Guadalajara adelante UME Guadalajara paraToledoCentro Es obligatorio emitir la voz RECIBIDO o COPIADO por la unidad receptora para asegurar la recepcin de la informacin enviada por la Unidad emisora. En el caso de estar implicadas varias Unidades en el incidente, se acompaar con el indicativo de la Unidad. ej: CCU: UME ALCAZAR: CCU:UME ALCAZAR: SVB ALCAZAR:UME Alczar de Centro Adelante Centro para UME Alczar Activacin. Trfico en Km 30.5 de la N-401, coche-camin, 3 ocupantes en vehculo, conductor camin en calzada, estado pacientes desconocido. Se activa Soporte Vital de Alczar, GC y Bomberos. Recibido UME Alczar Copiado SVB Alczar (en caso de no copiar la Informacin, se realizara activacin por el CCU)RESTRICCIONES EN LAS COMUNICACIONES Debe quedar absolutamente desautorizada la utilizacin del sistema general de comunicaciones en las siguientes circunstancias: Tras la instruccin de silencio en la red comunicada por el CCU; salvo para comunicar de emergencia). Para comunicaciones personales o privadas. Para solucionar conflictos entre las unidades o de stas con el CCU derivados de los incidentes en curso. En estos casos dichas comunicaciones se realizarn, siempre, tras la finalizacin del incidente utilizando sistemas de comunicacin alternativos (como la telefona GSM tras la solicitud, con la clave pertinente al CCU) o mediante la remisin de un informe dirigido al Coordinador del CCU quin, tras la revisin de la incidencia, generar una respuesta.47 48. COMUNICACIONES EN URGENCIAS Y EMERGENCIASCaptulo 4Figura 4.1 DECLOGO DE COMUNICACIONES Comunique MENSAJES TRASCENDENTES. Piense lo que quiere comunicar. ESPERE el momento oportuno. No colapse el espacio ni pise otras comunicaciones si no es imprescindible. Asegrese de que est en el CANAL ADECUADO. Conozca su INDICATIVO y el del receptor. Pulse PTT. Espere 1 segundo. Hable DESPACIO y VOCALICE bien. Espere CONTESTACIN. NO TUTEE a sus interlocutores. Siga el CODIGO. Utilice claves, si es posible. Sea CONCISO y breve. No comunique datos PROTEGIDOS. RESPETE las indicaciones del Centro Coordinador o de emisores prioritarios.BIBLIOGRAFIA 48Ley 11/1998, de 24 de abril, General de Telecomunicaciones. BOE numero 99 de 25 de abril de 1998. Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de 1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal LOPD. BOE nmero 298 de 14/12/1999. Procedimiento de Comunicaciones la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del Servicio de Salud de Castilla La Mancha. Martnez Pozo D. Canabal Berlanga R. Sistemas de Comunicacin. En: Perez Salvador P. Campuzano Fernndez Colina JA. Manual de Tcnicos de Transporte Sanitario. Madrid: Arn; 2009. p651-658. 49. URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIASCaptulo 5Captulo 5MODALIDADES DE TRANSPORTE SANITARIO Leandro Serrano Lpez Ana Mara Chozas PaniaguaINTRODUCCIN Se considera Transporte Sanitario aquel que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o que por otra razn sanitaria deban ser trasladadas en vehculos especialmente acondicionados al efecto, y que son calificados como ambulancias (R.D. 1211/1990). El Consejo de Europa define el Transporte Sanitario Urgente como todo desplazamiento de un enfermo, herido o parturienta en los mejores intervalos de tiempo, mediante un vehculo especialmente adaptado y disponiendo de personal especializado (Estrasburgo 1990). El sistema de emergencias mdicas comprende todos aquellos servicios que, debidamente integrados y coordinados, son necesarios para asegurar una respuesta completa ante una determinada situacin de emergencia. Dentro de los componentes definidos sobre el desarrollo de sistemas de servicios de asistencia mdica de emergencias, se encuentra el Transporte Primario. TRANSPORTE PRIMARIO El Transporte Primario consiste en desplazar recursos humanos y materiales al lugar del incidente all donde este se haya producido, rescatar, reanimar y estabilizar al enfermo in situ, trasladndolo posteriormente bajo la oportuna asistencia, al centro mdico ms adecuado. El principal elemento en el transporte sanitario es cualquier vehculo cuya utilizacin asistencial permita aproximar un paciente o herido a los recursos teraputicos. En cualquiera de los medios que se adapten para esta actividad (terrestre, areo, martimo). El transporte primario es el encargado del transporte urgente de los pacientes y, en el lugar del suceso, tambin es el encargado del primer contacto con el paciente y su estabilizacin. Tipos de Transporte Primario El Transporte Sanitario Primario se puede clasificar:49 50. MODALIDADES DE TRANSPORTE SANITARIOCaptulo 5Segn el medio en el que se realice: Transporte Primario Terrestre: El sistema de transporte utilizado so