Guías para la manejo de la exposición ocupacional al VHB, VHC y al VIH y recomendaciones para la profilaxis post-exposición

Virus hepatitis B (VHB), Virus hepatitis C (VHC) y Virus de la

immunodeficiencia humana (VIH)• Virus transmitidos por sangre (VTS)

• Pueden producir infecciones crónicas

• Se transmiten en centros asistenciales de salud

La prevención de los VTS en los centros asistenciales de salud

• Promover la vacunación de la hepatitis B• Tratar a todas/os los pacientes como

potencialmente infectadas/os• Usar barreras para prevenir el contacto con

fluidos corporales• Prevenir lesiones percutáneas

Previniendo las lesiones percutáneas

• Eliminar el uso de agujas innecesarias

• Usar dispositivos con artefactos de seguridad

• Desarrollar prácticas en el trabajo para la manipulación

segura de las agujas y objetos cortopunzantes

• Disposición segura de objetos cortopunzantes y

materiales contaminados con sangre

Factores que influyen en el riesgo ocupacional por VTS

• Prevalencia de las infecciones entre los pacientes

• Tipo de exposición y de virus

• Naturaleza y frecuencia de la exposición a sangre

Prevalencia de lasinfecciones por VTS entre

los pacientes• Generalmente es más elevada en pacientes

hospitalizados que en la población general

• Varía según el área geográfica

• Varía según los factores de riesgos de los pacientes (uso de drogas inyectadas, promiscuidad)

Riesgo de transmisión de VHB, VHC, y VIH después de una exposición

percutánea ocupacional• El riesgo del VHB varía según el estatus del

e-antígeno de la persona fuente– Si el e-antígeno es positivo, el riesgo sube a 30%– Si el e-antígeno es negativo, el riesgo es 1-6%

• El riesgo del VHC es 1.8% (rango de 0 - 7%)

• El riesgo del VIH es 0.3% (rango de 0.2 -0.5%)

Frecuencia de lesiones percutáneasen el personal de salud (PS)

en E.E.U.U.• Anualmente 384.325 (cerca de 1.000 por día)

lesiones percutáneas suceden en el PS en hospitales* de E.E.U.U.

• El número de lesiones sufridas fuera de los hospitales es desconocido

• La frecuencia de lesiones percutáneas varía segúnla ocupación y el centro asistencial de salud

* Panlilio, AL. et. al. Estimate of the Annual Number of Percutaneous Injuries in U.S. Healthcare Workers. 4th Decennial Conference, March 5-9, 2000.

Tipos de exposiciones a fluidoscorporales/sangre*

Junio 1995 - Diciembre 2000(n=12,678)

Percutáneas10,378 (82%)

Membrana mucosa1817 (14%)

Piel lesionada352 (3%)

Mordeduras131 (1%)

Tipos de dispositivos involucrados en lesionespercutáneas

Junio 1995 - Diciembre 2000(n=10,378)

Agujas huecaspara aspirar

(60%)

Obj. cortopunz. sólidos(32%)

Agujas de sutura (17%) Bisturíes (7%)

Otros (8%)

Cristales (2%)

Otros/ desconocido (6%)

Manejo de la post-exposición

• Políticas/procedimientos claros– Confidencialidad de la exposición y de la persona fuente– Manejo de la exposición– Ubicar las políticas/procedimientos de la post-exposición en

lugares visibles• Entrenamiento del personal de salud• Acceso rápido a

– Atención clínica– Profilaxis post-exposición (PPE)– Realización de pruebas a pacientes fuentes/personas

expuestas• Evaluación de la prevención de lesiones

Elementos del manejo de la post-exposición

• Manejo de la herida• Reporte de la exposición• Evaluación del riesgo de infección

– Tipo y severidad de la exposición– Estado de la infección transmitida por

sangre de la persona fuente• Tratamiento apropiado, seguimiento y

asesoramiento

Manejo de la post-exposición:cuidado de la herida

• Limpie las heridas con agua y jabón• Enjuague las membranas mucosas con

agua• No existe evidencia de beneficios por:

– Aplicar antisépticos o desinfectantes– Exprimir (“ordeñar”) el lugar de la lesión

• Evite el uso de cloro u otros agentes

Manejo de la post-exposición: reporte de la exposición

• Fecha y hora de la exposición• Detalles de los procedimientos: qué, dónde,

cómo, con qué dispositivo, etc.• Detalles de la exposición: ruta, sustancias del

cuerpo involucradas, volumen/duración del contacto

• Información sobre la persona fuente y la persona expuesta

Manejo de la post-exposición: evaluación del riesgo de infección

• Tipo de exposición

– percutáneas– membranas mucosas– piel lesionada– mordeduras que

resultan en exposicióna sangre

• Sustancias corporales

– sangre– fluidos corporales– semen, secreciones

vaginales, LCR, pleural, peritoneal, pericardial, amniótico

Manejo de la post-exposición: evaluación del riesgo de infección

• Persona fuente

– Presencia de HBsAg – Presencia de anticuerpos VHC– Presencia de anticuerpos VIH

Manejo de la post-exposición: fuente desconocida o inestable

• Considere en la información sobre la exposición– Dónde y bajo qué circunstancias– Prevalencia de VHB, VHC o VIH en el grupo de población

• NO SE RECOMIENDA la evaluación de las agujas o de otros objetos cortopunzantes– Confiabiliad e interpretación de hallazgos desconocidas– Riesgos en la manipulación de los instrumentos

cortopunzantes

Manejo de la post-exposición:evaluando la fuente

• Se debe obtener consentimiento informado según las leyes estatales y locales

• Confidencialidad de la persona fuente

Exposición ocupacional al VHB

Concentración de VHB en los fluidoscorporales

Elevado Moderado Bajo/No detectable

Sangre Semen OrinaSuero Fluidos vaginales Heces

Exudado de herida Saliva SudorLágrimas

Leche materna

Elementos en el manejo de la post-exposición: VHB

• Línea de base y pruebas de personas expuestas, de las que se desconoce el estatusde inmunidad al VHB

• Consideración del tratamiento– Cuándo administrar– Qué administrar

• Prueba de seguimiento y asesoramiento

Manejo de la post-exposición: pruebas de línea de base en personas

expuestas*• Pruebas para anti-HBs si la persona ha sido

vacunada pero la respuesta a la vacuna esdesconocida

• Pruebas de línea de base no son necesarias si la respuesta a la vacuna se conoce

• Si la persona expuesta ha sido vacunada y se conoce que es reactiva a la vacuna, el PPE no esnecesario

No vacunados

Previamente vacunadoRespuesta a anticuerposdesconocida

HBIG x 1 e inicie serie de vacunascontra la hepatitis B

Prueba de anti-HBs en persona expuesta

• Adecuada, no tratar2. No adecuada, HBIG x 1

y vacuna de estímulo

Manejo recomendado para la post-exposición:

PPE para expuestos al VHB

Efectos adversos de la vacuna de la hepatitis B

• Dolor en el lugar de la inyección• Fiebre leve a moderada• Se estima una reacción anafiláctica por cada

600.000 dosis administradas• No se ha detectado ningún evento adverso

serio en la vigilancia realizada• No existe riesgo de efectos adversos en el

feto

Eficacia de la PPE* por el VHBRégimen- Dosis múltiples de HBIG

junto con 1a dosis, iniciada en la primerasemana

- Series de hepatitis B sola

- Con combinación de HBIG y series de vacunas

Prevención de infección a VHB

70-75%

70-75%

85-95%

Vacuna de la hepatitis B:eficacia a largo plazo

• Los títulos de anti-HBs declinan a <10 mIU/mL en 30-50% de los adultos después de 8-10 años de la vacunación

• La exposición al VHB resulta en una respuestaanamnéstica anti-HBs que previene de maneraclínicamente significativa la infección al HBV

• La memoria inmunológica permanece intacta al menos por20 años después de la inmunización

• Infecciones crónicas de VHB han sido raramentedocumentadas entre “reactivos” a la vacuna

• Actualmente no se recomiendan las dosisestimulantes

Manejo de la post-exposición: seguimiento a pruebas de VHB en personas

expuestas

• Realice seguimiento a las pruebas anti-HBs al PS que recibió vacunas contra la hepatitis B– Pruebas para anti-HBs 1-2 meses después

de la última dosis– La respuesta anti-HBs a la vacuna no puede

ser garantizada si la HBIG se recibió en los 3-4 meses posteriores

Manejo de la post-exposición: VHB asesoramiento durantela post-exposición al VHB

• Absténgase de donar sangre, plasma, órganos, tejidos o semen

• No necesita:– Modificar las prácticas sexuales o abstenerse de

embarazarse o de amamantar– Modificar las responsabilidades de las personas

expuestas para con los pacientes• En caso de una infección aguda por VHB, evalúe

según las recomendaciones publicadas

Exposición ocupacional al VHC

Transmisión ocupacional del VHC• Se transmite ineficientemente por medio de la exposición

ocupacional

• El promedio de incidencia es 1.8% (rango 0-7%) posterior a la exposición percutánea de un paciente VHC-positivo

• Existen reportes de casos por la transmisión de salpicadurasde sangre en las mucosas

• Prevalencia 1-2% entre el personal de salud– Es menor que entre los adultos de la población general– 10 veces más bajo que la infección a VHB

Elementos para el manejo de la post-exposición: VHC

• Línea de base y pruebas• Prueba de seguimiento y asesoramiento• PPE no se recomienda después de la exposición

– las inmunoglobulinas no son efectivas– no hay datos sobre el uso de antivirales (e.g., interferón), y

podría ser efectivo solamente en infecciones establecidas– los antivirales no están aprobados por la FDA para estos

lugares

Manejo de la post-exposición:línea de base de las pruebas de VHC en

personas expuestas

• Si hay una fuente VHC-positivo, realicepruebas anti-VHC y ALT en personas expuestas

• Si la fuente no está infectada, la línea de base no es necesaria

Manejo de la post-exposición: asesoramiento durante la post-exposición al VHC

• Absténgase de donar sangre, plasma, órganos, tejidos o semen

• No necesita:– Modificar las prácticas sexuales o abtenerse de

embarazarse– Precaución especial para prevenir transmisión

secundaria– Modificar las responsabilidades de las personas

expuestas para con los pacientes, aunque sea VHC positiva

Exposición ocupacional VIH

Ocupaciones en las que el PS de E.E.U.U. ha adquirido VIH/SIDA (documentado/posible)

Documentado PosibleOcupación Transmisión (No.) Transmisión (No.) Enfermeras/os 24 34Técnicos de laboratorio, clínico 16 17Médicos, no cirujanos 6 12Asistente/vigilante de salud 1 15Trabajador(a) limpieza/mantenimiento 2 13Médico, técnico/paramédico ---- 12Trabajador(a) dental, incluyendo dentista ---- 6Técnico de laboratorio, no clínico 3 ----Médicos, cirujanos ---- 6Terapeuta respiratorio 1 2Embalsamador/técnico de morgue 1 2Técnico diálisis 1 3Técnico, quirúrgico 2 2Tecnico/terapeuta, otros a los de arriba ---- 9Otras ocupaciones de atención de salud ---- 4 Total 57 137

Detalle de las 57 exposicionescausadas por una transmisión

ocupacional del VIH Percutáneas 48

Membrana mucosa 5

Ambas 2

Desconocidas 2

Riesgo promedio de infección por VIH en PS según la ruta de exposición

• Percutáneas 0.3%

• Membrana mucosa 0.09%

• Piel lesionada <0.1%

Factores de riesgo para la transmisión de VIH posterior a la exposición percutánea a sangre

infectada por VIH:Factores de riesgo Razón de momio ajustada (95%CI)

(Odds Ratio)

Lesión profunda 15 (6.0-41)Sangre visible en dispositivo 6.2 (2.2-21)Procedimiento que involucra 4.3 (1.7-12)aguja colocada en arteria o venaLesión terminal en paciente fuente 5.6 (2.0-16)

Uso post-exposión de zidovudine 0.19 (0.06-0.52)

Asuntos sobre la profilaxis post-exposición

Estudios en animales sobre la eficacia del PPE

• Los datos han sido difíciles de interpretar y extrapolar a los humanos, pero aportan evidencias estimulantessobre la efectividad de la PPE

• La efectividad de la PPE se ve reducida si:– Existen altas dosis inoculadas del virus– Hay demora en el tiempo para aplicar PPE– Duración acortada del PPE– Dosis disminuida de PPE

Estudios en humanos sobre la eficacia del PPE para VIH

• Poca información sobre la eficacia de PPE en humanos

• Seroconversión infrecuente posterior a la exposiciónocupacional a sangre infectada por VIH

• Estudios sobre “conversores” vs. “no-conversores”demostraron que el uso de zidovudine (ZDV) estabaasociado con un 81% de descenso del riesgo de infección por VIH– Las limitaciones incluyen un reducido número de

casos y los casos y controles provenientes de diferentes cohortes (Cardo et al., NEJM 1997;337:1485-90)

Estudios en humanos sobre PPE para VIH:prevención de la transmisión perinatal

• El ZDV administrado durante el embarazo, trabajo de parto y parto redujo la transmisión en un 67% (Connor, E.M. et al. N Engl J Med 1994;331:1173-80)

• El efecto protectivo es parcialmente explicadopor la disminución de la carga viral materna

• Se observó un efecto protectivo cuando se administró ZDV solo al neonato en las primeras48-72 horas de vida(Wade, N.A. et al. N Engl J Med 1998;339:1409-14; Musoke, P. et al.AIDS 1999;13:479-86; Guay, L.A. et al. Lancet 1999;354:795-802)

Elementos para el manejo de la post-exposición: VIH

• Línea de base de evaluación y prueba de la persona expuesta

• Consideración de tratamiento– Cuándo administrar– Qué administrar– Embarazo en expuestas

• Pruebas de seguimiento y asesoramiento

Manejo de la post-exposición:línea de base para la prueba de VIH en

personas expuestas

• Prueba estándar de Enzima de Inmuno ensayo (EIA)

• Ensayos de virus directo no recomendados– antígeno p24– PCR para RNA VIH

Iniciando la PPE para el VIH

• Considerado como un asunto médico de emergencia– En caso de indicarse, iniciar PPE lo más pronto

posible después de la exposición (horas en vez de días)

• El intervalo después del cual la PPE ya no es efectivaen humanos es aún desconocido– Iniciar PPE después de días, incluso semanas, debe

ser considerado

Reevaluación de personas expuestas

Considere la reevaluación de las personas expuestas en las primeras 72 horas–Información adicional sobre la persona

fuente podría volverse accesible–Si la persona fuente tiene una prueba de

anticuerpos negativa al VIH, detenga el PPE

11

Slide 46

11 , 03/17/2006

Conceptos importantes sobrela PPE por HIV

• Determinar cuáles y cuántos agentes usarpara la PPE

– Juicio profesional debe ser usado en base al conocimiento local y la experiencia en el tratamiento del VIH

– Regímenes deben ser tolerados por la persona expuesta

Riesgo de efectosadversos

Riesgo de transmisión

Consideraciones cuando use PPE

PPE

Situaciones donde la PPE estáraramente justificada

• Contacto de piel intacta con sangre y fluidoscorporales potencialmente infectados

• Exposición a una fuente desconocida en poblaciones donde la prevalencia al VIH es baja

• Exposición de bajo riesgo a una fuentedesconocida

Situaciones en las que el asesoramiento por parte de

expertos en PPE por VIHes aconsejable

• Resistencia del virus de la fuente a los agentes antirretrovirales

• Embarazo confirmado o sospechado en la persona expuesta

• Toxicidad del régimen inicial de la PPE

Consideraciones de la PPE porVIH durante el embarazo en

mujeres expuestas• Principios generales

– El embarazo no es una contraindicación para la administración de PPE– Las personas expuestas deben tomar decisiones sobre el PPE en base a

la información existente• La selección del régimen es más compleja

– Puede exacerbar cambios fisiológicos durante el embarazo– Los efectos de corto/largo plazo en el feto/recién nacido se desconocen– La mayoría de la información existe sobre el zidovudine– Algunas drogas están contraindicadas durante el embarazo

Manejo de la post-exposición:pruebas de seguimiento al VIH

en personas expuestas• Si la fuente resulta VIH positiva, las pruebas

en 6 semanas, 3 meses, 6 meses son:– EIA es la prueba estándar– Ensayos directos de virus no son recomendados

• Extender el seguimiento hasta 12 meses– Recomendado para el PS que se infectó con

VHC siguiendo exposición a fuentes co-infectadas

– Opcional en otras situaciones

Manejo de la post-exposición:asesoramiento post-exposición al VIH

• Efectos adversos de lasdrogas para PPE

• Signos y síntomas de la infección aguda por VIH– Fiebre– Erupción cutánea– Enfermedad parecida

a la gripe

• Prevención de transmisiónsecundaria– Abstinencia sexual o uso

de condón (preservativo)– No donar sangre/tejidos

• Discutir la transmisión de VIH/drogas por leche maternay riesgos de PPE

No se indican restricciones en el trabajo

Recomendaciones para centrosasistenciales de salud

• Establecer una política para el manejo de los patógenos sanguíneos

• Implementar políticas administrativas (e.g., entrenamiento, vacunación por hepatitis B, reporte de exposición, acceso a PPE, etc.)

• Establecer la capacidad del laboratorio para realizar pruebas de virus transmitidos porsangre

• Seleccionar y usar apropiadamente el régimenPPE

Recomendaciones para centrosasistenciales de salud (cont.)

• Proporcionar acceso al asesoramiento para el personal expuesto

• Monitorear los eventos adversos y la seroconversión

• Monitorear el programa de manejo de la exposición(e.g., tiempo entre la exposición y la evaluación, realización de pruebas en las personas fuentes, finalización del seguimiento)

Conclusiones

• El manejo de la exposición ocupacional escomplejo

• La prevención es lo mejor– Inmunizaciones contra hepatitis B – Evite la exposición ocupacional a sangre

Fuentes de información adicional• Division of Healthcare Quality Promotion

Teléfono: 800-893-0485Homepage: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/

• Hepatitis HotlineTeléfono: 888-443-7232Homepage: http://www.cdc.gov/hepatitis

• Needlestick!Homepage:http://www.needlestick.mednet.ucla.edu

Fuentes de información adicional

• National Institute for Occupational, Safety and Health, bloodborne pathogens websitehttp://www.cdc.gov/niosh/bbppg.html

• Occupational Safety and Health Administration bloodborne pathogens websitehttp://www.osha-slc.gov/SLTC/bloodbornepathogens/index.html