guía de práctica clínicainsuficiencia tricuspidea secundaria a la di latación del anillo...

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Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad de la válvula Tricúspide y Enfermedad Plurivalvular.

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I07.0 Estenosis Tricúspide reumática.

I.07.1 Insuficiencia Tricúspide reumática. I08.1 Trastornos de las válvulas mitral y tricúspide.

I08.3 Trastornos combinados de las válvulas mitral, aortica y tricúspide.

Guía de Práctica Clínica

Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad de la válvula Tricúspide y Enfermedad Plurivalvular

.Índice 2. Preguntas a Responder por esta Guía .................................................................... 3 3. Aspectos Generales .................................................................................................. 3

3.1 Antecedentes ....................................................................................................... 3 3.2 Justificación ......................................................................................................... 4 3.3 Propósito .............................................................................................................. 4 3.4 Objetivo de esta Guía .......................................................................................... 6 3.5 Definición ............................................................. ¡Error! Marcador no definido.

4.Evidencias y Recomendaciones ................................................................................ 6 4.1 Prevención primaria ............................................................................................. 8

4.1.1 Promoción de la salud .................................................................................. 8 4.2 Prevención secundaria ........................................................................................ 9

4.2.1 Detección ...................................................................................................... 9 4.3 Diagnóstico ........................................................................................................ 10

4.3.1 Diagnóstico clínico ...................................................................................... 10 4.3.1.2 Pruebas diagnósticas (laboratorio y gabinete) ........................................ 12

4.4 Tratamiento ........................................................................................................ 15 4.4.1 Tratamiento farmacológico (ver anexo 2, cuadro 1) ................................... 15 4.4.2 Tratamiento no farmacológico .................................................................... 16

4.5 Criterios de referencia ....................................................................................... 17 4.5.1 Técnico-Médicos ......................................................................................... 17

4.6 Vigilancia y seguimiento .................................................................................... 19 4.7 Días de incapacidad en donde proceda ............................................................ 21

Algoritmos .................................................................................................................... 23 5. Definiciones Operativas .......................................................................................... 26 6. Anexos ..................................................................................................................... 29

6.1 Protocolo de Búsqueda ..................................................................................... 29 6.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación ....... 31 6.3 Clasificación o escalas de la Enfermedad ......................................................... 35 6.4 Medicamentos ................................................................................................... 43

7. Bibliografía .............................................................................................................. 46

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2. Preguntas a Responder por esta Guía

1.- En la etiologia de la valvula tricuspide ¿Cuáles son las principales causas?

2.- ¿Cuales son las expresiones clinicas de la enfermedad de la valvula tricuspide?

3.-¿Cómo se establece el diagnóstico de la Enfermedad plurivalvular?

4.-¿Cual es el tratamiento de la enfermedad de la valvula tricuspide y plurivalvular?

5.-¿Cuáles son los predictores de mal pronóstico quirúrgico en los pacientes con insuficiencia de la valvula tricuspidel?

6.-¿En los pacientes con lesion plurivalvular cual es el pronostico?

7.- ¿Cual es el seguimiento de estos pacientes?

3. Aspectos Generales

3.1 Antecedentes. De las enfermedades de las válvulas cardiacas, la válvula tricúspide ocupa el segundo lugar en incidencia después de la válvula mitral y siempre acompaña a la lesión mitral, calificándose como lesión de ambas válvulas, mitral y tricúspide, la insuficiencia tricuspidea secundaria a la dilatación del anillo valvular es la causa mas frecuente ,funcional;. sin embargo puede presentarse como estenosis valvular tricuspidea o doble lesión valvular, su origen en más del 85% es secundaria a Fiebre reumática y ambas lesiones son sometidas a tratamiento médico y/o quirúrgico en forma simultánea. Sin embargo, otra forma de presentación es como insuficiencia tricuspidea severa, aislada, sobre todo después de haber sometido al paciente a cirugía de la válvula mitral. La válvula tricúspide también participa como parte de la enfermedad plurivalvular, donde se presenta patología de las válvulas mitral, aorta y tricúspide. Las lesiones aisladas de la válvula tricúspide, secundarias a Endocarditis bacteriana, patología que se encuentra en los pacientes que son portadores de marcapaso endocardico, alguna variedad de desfibrilador implantable o resincronizador y las lesiones infecciosas adquiridas en los pacientes por abuso

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de drogas intravenosas. En casos aislados por Enfermedad Mixomatosa, en adolecentes y adultos jóvenes afectación congénita como la Enfermedad de Ebstein, finalmente; el Síndrome Carcinoide, la Enfermedad de Fabry, Enfermedad de Wipple y secundarias al empleo de Metisergida y algunos anorexigenos.

3.2 Justificación. Decidir cuando es el mejor momento para enviar a los pacientes con lesión de la válvula tricúspide a cirugía, cuando se presenta en forma aislada en pacientes que en el pasado fueron sometidos a cirugía valvular mitral, o tratamiento con valvuloplastia percutánea y cuando la etiología no es de origen reumático, puede ser complicado debido a que los pacientes están asintomáticos o con síntomas inespecíficos que progresan en forma muy lenta y cuando son evidentes ya existe daño de la función ventricular derecha, que modifican el pronóstico y aumentan la morbimortalidad.

3.3 Propósito. La Guía de Practica Clínica Patología de la válvula mitral forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

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Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo y tercer nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre el Diagnóstico y tratamiento de enfermedad de la válvula tricúspide y valvulopatía múltiple. Los objetivos de la presente guía son: En el primer nivel de atención: Identificar de forma oportuna los pacientes con datos clínicos y el apoyo de auxiliares de diagnóstico que permiten establecer el diagnóstico de enfermedad de la válvula tricúspide y enfermedad valvular múltiple estratificar y enviar los pacientes que ameriten tratamiento en el 2º y 3º nivel de atención ya sea para confirmación diagnóstica o para tratamiento definitivo. En el segundo nivel de atención. Las acciones del primer nivel. Apoyo al primer nivel en el diagnóstico de los pacientes con enfermedad de la válvula tricúspide y valvulopatia múltiple. El control y seguimiento de los pacientes enviados del 3º nivel después de tratamiento quirúrgico, o por cardiología intervencionista, para el control de anticoagulantes y manejo farmacológico. Enviar al 3º nivel de atención médica a los pacientes para completar estudios diagnósticos, tratamiento quirúrgico o por cardiología intervencionista y durante el seguimiento para revaloración. En el tercer nivel de atención. Ofrecer apoyo a los niveles 1º y 2º de atención médica para el diagnostico y tratamiento de los enfermos con patología de la válvula tricúspide y valvulopatia múltiple. Ofrecer a los pacientes el tratamiento adecuado para su patología; tratamiento médico y/o quirúrgico, lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.

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3.4 Objetivo de esta Guía. 1.-Detección oportuna, tratamiento adecuado de la patología de la válvula tricúspide. 2.-Evitar la progresión de la enfermedad y daño miocárdico ventricular derecho irreversible. 3. -Enviar oportunamente a los pacientes al 3º nivel de atención médica para

tratamiento médico y /o quirúrgico 4.- Disminución de la morbi-mortalidad en los pacientes. 5.- Realizar seguimiento y control adecuado en los niveles 2º y 3º de atención médica a los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico. 6.-Disminución de utilización de servicios de urgencias y hospitalización. 7.-Mejorar la calidad de vida de los pacientes tratados con cirugía. 8.- Evitar segunda y tercera cirugía cardiaca por no valorar adecuadamente la patología tricuspídea en el momento de la cirugía mitral.

3.5 Definición. La primera causa de enfermedad de la válvula tricúspide es el resultado de uno o varios episodios de infección faríngea por Estreptococo β hemolítico del grupo A de Lancefield que puede ocasionar Fiebre reumática aguda provocando un cuadro clínico característico y daño causado en el endocardio de las valvas, fusión de comisuras y daño valvular que lleva a la cardiopatía valvular crónica llamada Cardiopatía reumática Inactiva. Otras causas menos frecuentes son infecciosas (Endocarditis), congénitas (Enfermedad de Ebstein), finalmente y como casos aislados; el Síndrome Carcinoide, la Enfermedad de Fabry, enfermedad de Wipple y secundarias al empleo de Metisergida y algunos anorexigenos.

4.Evidencias y Recomendaciones

La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron

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usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación: Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibióticos en 20% en niños con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.1.

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Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía.

4.1 Prevención primaria

4.1.1 Promoción de la salud

4.1.1.1 Estilos de vida

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El Estreptococo β hemolítico del grupo A es causante de la Fiebre reumática.

IB. Gerber MA, 2009

Evidencia

Recomendación

Buena Práctica

E

R

/R

E

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En los pacientes con faringitis o faringo amigdalitis por Estreptococo β hemolítico del grupo A esta indicado el tratamiento de erradicación.

IB. Gerber MA, 2009

Se recomienda la erradicación del Estreptococo β hemolítico con el esquema de antibióticos de la tabla 1

IB Gerber MA, 2009

Se recomienda utilizar antibióticos para profilaxis de endocarditis de acuerdo a la tabla 2.

IB Nishimura RA, ACC/AHA 2008

4.2 Prevención secundaria

4.2.1 Detección

4.1.1.1 Factores de riesgo


Los pacientes con Fiebre reumática deben de recibir profilaxis con antibióticos para evitar episodio recurrente

I. ACC/AHA 2006 Guidelines for the

management for patients with valvular heart disease.

Se recomienda utilizar los siguientes antibióticos en pacientes con Fiebre reumática para evitar recurrencia. tabla 3

IB. Gerber MA, 2009

Se recomienda que la duración de la profilaxis en pacientes con CRI. sea de acuerdo a la tabla 4.

IB. Gerber MA, 2009

Otras causas de afección valvular tricuspídea menos frecuentes son las secundarias a fármacos como la Fenfluramina, Dexfenfluramina (anorexigenos) ergotamina,

IA Azpitarte J. 2000

R

E

R

E

R

R

E

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metisergida,(utilizados para el tratamiento de la migraña) y Síndrome Carcinoide.

En nuestro medio Incrementar el tiempo de duración de la profilaxis secundaria en pacientes con CRI puede ser modificado de acuerdo a la experiencia del médico tratante.

Buena Practica Clínica.

4.3 Diagnóstico

4.3.1 Diagnóstico clínico


Los síntomas que predominan en la enfermedad de la válvula tricúspide son los secundarios a congestión venosa sistémica, edema de miembros inferiores y ascitis


En la estenosis de la válvula tricúspide se ausculta un chasquido de apertura tricuspídeo seguido de un retumbo y un reforzamiento presistólico si el paciente conserva el ritmo sinusal.


En el análisis del pulso yugular en enfermos con estenosis de la válvula tricúspide en ritmo sinusal existe una onda “a” gigante y un enlentecimiento del descenso “y”.


En pacientes con insuficiencia severa de la válvula tricúspide se ausculta un soplo holosistólico tricuspídeo en la parte baja de la región paraesternal izquierda.


Los enfermos con insuficiencia tricuspídea severa muestra una onda “v” prominente en el análisis del pulso yugular.


E

E

E

E

E

/R

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En pacientes con gran dilatación del ventrículo derecho e insuficiencia tricuspídea importante el soplo holosistólico puede localizarse en el ápex y confundirse con insuficiencia mitral.


En enfermos con estenosis mitral e insuficiencia aórtica la sintomatología predominante es la secundaria a la estenosis de la válvula mitral y generalmente la insuficiencia aórtica es de grado leve a moderado.

IA Bonow R. 2008

En pacientes con estenosis mitral severa e insuficiencia aórtica severa puede no encontrarse el patrón de pulso clásico secundario a la insuficiencia aórtica.

IA Bonow R. 2008

En pacientes con estenosis mitral severa e insuficiencia tricuspídea importante generalmente se encuentra en forma inherente elevación importante de la presión arterial pulmonar.

IA Bonow R. 2008

En los enfermos con estenosis mitral severa e insuficiencia tricuspídea severa los datos clínicos secundarios a la valvulopatía tricuspídea son enmascarados por los datos producidos por la estenosis mitral.

IA Bonow R. 2008

El grado de severidad de la insuficiencia tricuspídea puede mejorar al resolver la estenosis mitral y disminuir la presión arterial pulmonar, siempre y cuando la válvula tricúspide no muestra datos de alteración importante en su anatomía.

IA Bonow R. 2008

Los pacientes con estenosis mitral y estenosis aórtica los síntomas que predominan generalmente son los secundarios a la enfermedad de la válvula aórtica.

IA Bonow R. 2008

En los enfermos con estenosis aórtica e insuficiencia mitral el grado de afección valvular aórtica puede subestimarse debido a la reducción del flujo anterógrado secundario a la

IA Bonow R. 2008

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E

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E

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insuficiencia mitral.

Los pacientes con Estenosis aórtica e insuficiencia mitral pueden presentar fibrilación auricular lo que puede empeorar los datos clínicos de bajo gasto secundarios a la estenosis aórtica.

IA Bonow R. 2008

La afectación más frecuente en el Síndrome Carcinoide es la insuficiencia tricuspídea aislada y sólo cuando existen metástasis hepáticas secundarias al tumor carcinoide de intestino delgado.


Los síntomas asociados a la insuficiencia tricuspídea aislada del síndrome carcinoide son secundarias a la producción excesiva de aminas vasoactivas y se expresan como diarrea, crisis de rubor y labilidad de los niveles de presión arterial.


Se recomienda un examen físico y cardiológico cada 6 a 8 meses en aquellos pacientes que tomaron anorexígenos, especialmente fenfluramina y dexfenfluramina

Clase IIIC Azpitarte J. 2000

Se recomienda un examen físico y cardiológico a los pacientes que ingieren ergotamina crónicamente por la posibilidad de fibrosis valvular mitral y/o aórtica.

Clase IIIC Azpitarte J. 2000

En nuestro medio,en mas del 85% del la enfermedad de la válvula tricúspide es secundaria a secuelas de Fiebre Reumática


4.3.1.2 Pruebas diagnósticas (laboratorio y gabinete)


E

E

E

R

R

R

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Esta indicado en todos los pacientes con sospecha de enfermedad de la válvula tricúspide solicitar biometría hemática completa, química sanguínea y electrolitos séricos. Velocidad de eritrosedimentacion globular (vesg) Proteína C reactiva (PCR) Cultivo sanguíneo en pico febril Serología antiestreptococo y anticuerpos anti DNA b (cuando se cuente con el recurso) Pruebas de Función Hepática

I C Bonow Robert O.

2006

Esta indicado practicar ECG de 12 canales a todos los pacientes con sospecha de enfermedad valvular de la tricúspide.

IC Bonow Robert O.

2006

Esta indicado realizar serie cardiaca ( PA. ODA y OIA) a todos los pacientes con sospecha de enfermedad de la válvula tricúspide.

IC Bonow Robert O.

2006

Esta indicado realización de Prueba de esfuerzo para valorar clase funcional

IIa A Bonow Robert O.

2006

Esta indicado la realización de Monitoreo de holter de 24 hrs en caso de la presentación de arritmias sintomáticas

II b Bonow Robert O.

2006

Esta indicado en todos los pacientes con sospecha de enfermedad de la válvula tricúspide realización de Ecocardiograma transtoracico

IC Bonow Robert O.

2006

No esta indicado realizar de rutina ecocardiograma transesofagico a todos los pacientes con sospecha de enfermedad de la válvula tricúspide.

III C Bonow Robert O.

2006

E

E

E

E

E

E

E

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Se recomienda por ETE: A.- Valoración del aparato valvular tricuspideo: para determinar la etiología de la Insuficiencia valvular B.- Tamaño de cavidades derechas : no existe insuficiencia de la válvula tricúspide crónica de grado moderado a severo que no presente dilatación de las mismas.

IC Fernandez Rostello Eduardo

2007

Se recomienda medir las dimensiones del VD de acuerdo a los criterios de la Sociedad Americana de Ecocardiografia Tabla 5


2007

Son datos de disfunción severa del VD: Indice Tei > 0.40. TAPSE < 2.2cm. TDI-s < 10cm/seg


2007

Son datos ecocardiograficos de IT severa: Dilatación de la VCI. Dilatación de las venas suprahepaticas con latido sistólico Por doppler pulsado velocidad del flujo transtricuspideo > 1.0 m/seg. Por doppler continuo densidad del flujo regurgitante similar al flujo anterógrado.


2007

Datos ecocardiográficos de Estenosis de la válvula tricúspide: Imagen en “domo”, fusión comisuras, retracción valvar. Medición de gradientes: Gradiente medio > de 5mmHg es indicador estenosis moderada, > 7 mmHg de estenosis de grado severo.


2007

La severidad de la Estenosis tricuspidea también se califica de acuerdo al aérea valvular por ecocardiograma. Estenosis leve: > de 1.5 cm2 Moderada: 1-1.5 cm2


2007

R

R

E

E

E

E

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Severa: < de 1 cm2

4.4 Tratamiento

4.4.1 Tratamiento farmacológico (ver anexo 2, cuadro 1)


‐ En IT esta indicado utilizar diuréticos de asa y ahorradores de potasio, así como, vasodilatadores en ritmo sinusal.

I Azpitarte J 2000

Esta indicado en pacientes con fibrilación auricular controlar la frecuencia ventricular (digital, calcioantagonistas o betabloqueadores) y proporcionar una cobertura antitrombótica mediante, anticoagulación completa con heparina sódica Continuar con anticoagulación oral.

‐

I Azpitarte J 2000

La profilaxis secundaria forma parte del tratamiento ver tablas 2, 3 y 4.

IB Gerber MA 2009

E

E

R

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4.4.2 Tratamiento no farmacológico


Esta indicada la anuloplastia para la IT severa e hipertensión pulmonar en pacientes con enfermedad valvular mitral que requieren cirugía.

I Azpitarte J 2000

Esta indicada la sustitución valvular en pacientes con IT severa secundaria a afectación de los velos que no pueden ser reparados satisfactoriamente

IIa Azpitarte J 2000

Esta indicada la sustitución valvular o anuloplastia en pacientes sintomáticos con IT severa y presión pulmonar < 60 mmHg.

IIa Azpitarte J 2000

Esta indicada la anuloplastia en pacientes con IT leve-moderada con hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad mitral que requiere cirugía

IIb Azpitarte J 2000

No esta indicada la sustitución valvular o anuloplastia en enfermos con IT sin daño del VD que son portadores de prótesis mitral y están asintomáticos O si están sintomáticos y no han recibido tratamiento diurético adecuado

III Azpitarte J 2000

Esta indicada la VPB de la tricúspide en reducido grupo de pacientes con Estenosis mitral y de la tricúspide donde la lesión mitral se trató con VPB y los pacientes continúan con síntomas después de tratamiento farmacológico.

IC Vahanian Alec 2007

Se recomienda la sustitución valvular en pacientes con IT secundaria a empleo de anorexigenos debido a ocasionan fibrosis y pueden ser afectadas todas las válvulas cardiacas.

IIIC. Rivera J.2003

E

E

E

E

E

E

R

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Se recomienda en la lesión de la válvula tricúspide por síndrome carcinoide utilizar prótesis mecánica en lugar de homoinjertos.

III Azpitarte J 2000

Se recomienda en IT severa cirugía en paciente con enfermedad plurivalvular.

IC. Bonow Robert O.

2006

Se recomienda enviar pacientes con IT severa asintomática al tercer nivel para estudio y vigilancia.

Buena Práctica Clínica.

Se consideran marcadores de mal pronóstico para cirugía en pacientes con insuficiencia severa de la válvula tricúspide: Hb< 11.5. Área sistólica del VD mayor a 20cm2. Plaquetas < 120 mil.

IIIC Yong-Jin 2009

La asociación de Hb baja y plaquetopenia se debe a hiperesplenismo secundario a congestión venosa sistémica crónica

IIIC Yong-Jin 2009

4.5 Criterios de referencia

4.5.1 Técnico-Médicos

4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atención

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado En el primer nivel de atención médica,

con la sospecha clínica de patología valvular se deben solicitar al 2º o 3º nivel apoyo diagnóstico para realizar ECG., Rayos x y ecocardiograma.


R

/R

R

/R

E

E

18

En el primer nivel de atención médica cuando se cuente con el dx. Integral se recomienda enviar el paciente al 2º nivel para valoración cardiológica.


Se recomienda enviar del primer nivel al tercer nivel de atención clínica cuando no se cuente con el recurso humano( cardiólogo) en el segundo nivel.


Se recomienda enviar del segundo nivel al tercer nivel de atención médica a los pacientes con enfermedad valvular que ameriten estudio en el laboratorio de hemodinamia y/o tratamiento quirúrgico.


Todos los pacientes que hayan recibido cirugía valvular necesitan un seguimiento cardiológico de por vida

IB Vahanian Alec

2007

Se recomienda que el tercer nivel de atención médica deberá enviar al 2º nivel a los pacientes que han sido sometidos a tratamiento quirúrgico y son portadores de válvula protésica.


Se recomienda realizar el control de anticoagulantes, profilaxis de fiebre reumática y endocarditis así como ajuste de otros medicamentos en el segundo nivel de atención


Se recomienda enviar del segundo al tercer nivel de atención médica a los pacientes con sospecha clínica y/o auxiliares de diagnostico de patología que amerite nuevamente tratamiento (disfunción protésica, disfunción de otra válvula cardiaca, Bloqueo Auriculo-ventricular etc.).


/R

/R

/R

/R

E

/R

/R

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4.6 Vigilancia y seguimiento Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Todos los pacientes que hayan recibido cirugía valvular necesitan un seguimiento cardiológico de por vida

IB Vahanian Alec

2007

Los pacientes con prótesis valvular mecánica requieren una exploración clínica completa en la primera evaluación post-operatoria, y posteriormente de acuerdo a su evolución clínica.

IB National Guideline Clearinghouse 2008

Se debe realizar una exploración clínica completa 2 a 4 semanas posterior al egreso hospitalario, que debe incluir un ETT, en caso de que no se haya realizado previo al egreso.

IC. National Guideline Clearinghouse

2008

En los pacientes con prótesis valvular mecánica, las visitas de seguimiento se deben de realizar en forma anual o antes en caso necesario, requerirá ecocardiograma, si hay cambio en su estado clínico.

IC. National Guideline Clearinghouse

2008

La terapia antitrombótica está indicada en todos los pacientes con enfermedad tricuspidea los cuales fueron sometidos a cirugía correctiva mediante plastia o prótesis biológica o mecánica.

IA Bonow Robert O.

2006

En pacientes con prótesis valvular biológica se recomienda el seguimiento con un ECOTT de forma anual, los primeros 5 años de cirugía, en caso de no presentar cambio en su estado clínico.

IB National Guideline Clearinghouse 2008

Esta indicada en todos los pacientes sometidos a cirugía de valvular tricúspide con prótesis mecánica el uso de anticoagulantes orales (cumarinicos) manteniendo el INR entre 2.5 a 3.5

IA Bonow Robert O.

2006

E

E

R

R

R

E

E

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La adición de aspirina 75 a 100 mg/dia a la warfarina se recomienda a todos los pacientes con prótesis valvulares mecánicas y en aquellos pacientes con prótesis biológicas que tienen factores de riesgo para trombosis.

IB Bonow Robert O.

2006

En nuestro medio se recomienda mantener INR entre 3.5 y 4.0 a los pacientes con prótesis valvular mitral y tricuspidea.


Todos los pacientes con enfermedad de la válvula tricúspide diagnosticados deberán continuar la profilaxis para fiebre reumática y endocarditis (ver tablas 2, 3 y 4)

IA Helmut Baumgartner

2007

De forma ideal se debe realizar una evaluación basal completa a las 6 meses después de la cirugía. La evaluación debe incluir una valoración clínica, una radiografía de tórax, un ECG, una ecocardiografía transtorácica y una análisis de sangre en 2º nivel de atención medica.


La anticoagulación oral está recomendada durante toda la vida en todos los pacientes con válvulas mecánicas.

IB Vahanian Alec 2007

Se recomienda uso de anticoagulantes orales durante toda la vida en los pacientes con bioprótesis que tienen otros factores trombogénicos: arritmias supraventriculares, insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión < 30%, antecedentes de embolismo previo y Fibrilación auricular.


/R

R

R

R

/R

R

21

Se recomienda a los pacientes con bioprotesis mantenerlos anticoagulados con cumarinicos durante los primeros 3 meses después de la inserción con un INR de 2,5. y a continuación aspirina 75 a 100 mg. diarios en los paciente con bajo riesgo de tromboembolismo.


Se recomienda control de anticoagulantes por lo menos una vez al mes.

Buena Practica Clínica

En los pacientes de muy alto riesgo se debe evitar la interrupción de la anticoagulación siempre que sea posible.


Los pacientes que van a recibir una intervención quirúrgica mayor, en la que la interrupción de la anticoagulación se considera esencial (INR < 1,5), deben ser hospitalizados con tiempo y su tratamiento debe cambiarse a heparina no fraccionada intravenosa. La heparina debe interrumpirse 6 h antes de la cirugía y restablecerse 6-12 hs después. Como alternativa se puede administrar heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea como preparación preoperatoria. La anticoagulación efectiva debe restablecerse lo antes posible después del procedimiento quirúrgico


4.7 Días de incapacidad en donde proceda Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

R

R

R

/R

22

Cuando el paciente sea sometido a cirugía valvular deberá de ser incapacitado.

The Medical disability advisory

Se recomiendan de 40-60 dias. The Medical disability advisory R

E

23

Algoritmos.

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5. Definiciones Operativas.

AAS Acido acetilsalicílico AD Aurícula derecha AI Aurícula izquierda AINES Anti-inflamatorios no esteroideos CAD Crecimiento de la aurícula derecha CAI Crecimiento de la aurícula izquierda CVD Crecimiento del ventrículo derecho CVI Crecimiento del ventrículo izquierdo ECG Electrocardiograma Eco Ecocardiograma ET Estenosis Tricuspídea ETE Ecocardiograma transesofágico ETT Ecocardiograma transtorácico fa Fibrilación auricular FAC Fracción de acortamiento FE Fracción de expulsión gr Gramo HAP Hipertensión arterial pulmonar Hb Hemoglobina IECA Inhibidor de la enzima convertidora de

angiotensina IM Intramuscular INR Índice internacional normalizado IT Insuficiencia Tricuspídea

28

ITOF Insuficiencia tricuspídea organofuncional

IV Intravenoso kg Kilogramo mgr Miligramos mmHg Milímetros de mercurio ODA Oblicua derecha anterior OIA Oblicua izquierda anterior PA Postero-anterior PCR Proteína C reactiva PSAP Presión sistólica de la arteria pulmonar PV Prótesis valvular RMN Resonancia magnética nuclear Rx Radiografía Seg Segundos TAC Tomografía axial computarizada TAPSE Excursión sistólica en el plano anular

tricuspídeo TDIS Velocidad sistólica de la pared libre del

ventrículo derecho THP Tiempo de hemipresión VCI Vena cava inferior VD Ventrículo derecho VI Ventrículo izquierdo VPB Valvuloplastía percutánea con balón

29

6. Anexos

6.1 Protocolo de Búsqueda

Se formularon preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema paciente-intervención-comparación-

resultado (PICO) sobre: diagnóstico, tratamiento, vigilancia y seguimiento de la dispepsia funcional en la población mayor

de 20 años.

30

Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica, a partir de las preguntas

clínicas formuladas sobre dispepsia, en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks,

Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical

Excellence, National Library of Guidelines, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice

Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las Guías de práctica clínica con los siguientes criterios:

1. Idioma inglés y español

2. Metodología de medicina basada en la evidencia

3. Consistencia y claridad en las recomendaciones

4. Publicación reciente

5. Libre acceso

Se seleccionaron 9 guías:

1. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en valvulopatías 2000.

2. National Guideline Clearinghouse 2008

3. Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. European 2007.

Guidelines for the management of patients with valvular heart disease . ACC/AHA 2006.

4. Guideline update for the clinical application of echocardiography ACC/AHA 2003.

6.-Guideline update for exercise testing ACC/AHA 2002.

7.- Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis ACC/AHA 2008.

31

8.- Guia de practica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatias. Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de

las Valvulopatias de la Sociedad Europea de Cardiología. 2007.

9.- New Zealand Cardiovascular Guidelines Handbook 2009.

Para las recomendaciones no incluidas en las guías de referencia el proceso de búsqueda se llevo a cabo en:

Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los términos y palabras clave; valvular heart

disease guidelines, valvulopatias, echocardiography application, infective endocarditis se limitó a revisiones

sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos controlados, en idioma inglés y español, publicados a partir del

2000.

En caso de controversia de la información y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en

consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulación de recomendaciones. Se marcaron con el signo √

y recibieron la consideración de práctica recomendada u opinión basada en la experiencia clínica y alcanzada mediante

consenso.

6.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación Criterios para gradar la evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos

clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadái. En palabras de

David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar

32

decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales” (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL

et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor

información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero L , 1996)

La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según criterios

relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificación

de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et

al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en función del rigor científico del diseño de los

estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden

establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria

(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas

son muy similares entre sí.

A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la

adopción y adaptación de las recomendaciones.

33

Clasificación de las recomendaciones y nivel de evidencia del ACC/AHA

Grados de recomendación.

Clase I Condición en la cual existe evidencia en la que todos están de acuerdo de que el tratamiento o procedimiento es benéfico, útil y efectivo.

Clase II Condición en la cual existe conflicto con la evidencia o divergencia en la opinión sobre que el tratamiento o procedimiento sea benéfico, útil y efectivo.

Clase IIa El mayor peso de la evidencia esta a favor de su utilidad y eficacia.

Clase IIb Existe menor peso de la evidencia a favor de su utilidad y eficacia.

III

Condición en la cual existe acuerdo de que el tratamiento o procedimiento no es benéfico, útil y efectivo y puede ser peligroso. Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusión o sesgo y una moderada probabilidad de que la relación es causal

Niveles de evidencia.

A La información es resultado de múltiples estudios clínicos aleatorizados.

B La información es resultado de un solo estudio aleatorizado o varios no aleatorizados.

C

La información es el resultado de concenso de expertos o estudios de casos y contro y serie de casos.El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a la población blanco y demostración consistente

34

de los resultados ó Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++

Shekelle. Escala de evidencia y recomendación utilizada en la guía clínica

Categorías de la evidencia Fuerza de la recomendación Ia. Evidencia para meta análisis de estudios clínicos aleatorizados

A. Directamente basada en evidencia categoría I.

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorizado

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorización

B. Directamente basada en evidencia categoría II ó recomendaciones extrapoladas de evidencia I.

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas

C. Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categorías I ó II.

IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basada en evidencia categoría IV o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias categoría II ó III

35

6.3 Clasificación o escalas de la Enfermedad.

36

Tabla 1. Prevención primaria. Erradicación de Estreptococo β hemolítico en Faringitis y Faringoamigdalitis.

AGENTE DOSIS VIA DURACIÓN E/R.

Penicilina V Amoxicilina. Penicilina G Benzatinica

Niños ≤ de 27 Kg 250 mgr c/8hs. Niños≥ de 27 Kg, 500 mgr c/ 8hs. O 50 mgr/kg por día hasta 1 gr. O 600 mil U. ≤27kg. 1200,000U.≥27Kg

Oral. IM.

10 Días. 10 Días. Dosis Unica

IB. IB. IB

En pacientes alérgicos a la penicilina. Cefalosporinas de 1ª generación

Variable. O

Oral

10 Días

IB

37

Clindamicina 20mgr/kg/día dividido en 3 dosis (máximo 1.8gr/día). O

Oral 5 Días IIaB

Azitromicina 12mg/kg/día (máximo 500mgr/día) O

Oral 5 Días IIaB.

Claritromicina 15mg/kg/día dividido en 2 tomas (máximo 250mgr/por dosis).

Oral 10 días IIaB

No se deben de usar Tetraciclinas, Sulfonamidas, Trimetroprim y Fluoroquinolonas. Las cefalosporinas deben de evitarse en pacientes con respuesta alérgica a la penicilina tipo I.

38

Tabla 2. Prevención secundaria en pacientes con Fiebre Reumática.

ANTIBIOTICO DOSIS VIA E/R

Penicilina G Benzatinica.

Penicilina V.

Sulfadiazina.

En pacientes alérgicos a la Penicilina y Sulfas.

Macrolidos.

600 mil U. ≤27kg. 1200,000U.≥27Kg

c/ 4 semanas.

250mgr/c/12hs

500mgr. ≤27kg.

1 gr .≥27Kg c/24hs.

Variable

IM

Oral.

Oral.

Oral.

IA.

IB.

IB.

IC

39

Tabla 3. Recomendación para la duración de la Profilaxis en pacientes Con Fiebre reumática.

PRESENTACION CLINICA. DURACION DESDE EL ULTIMO CUADRO CLINICO

I/E

Fiebre Reumática con carditis y daño valvular persistente.

Durante 10 años o hasta que cumpla 40 años de edad. Puede ser toda la vida.

IC

Fiebre Reumática con Carditis pero sin daño valvular.

Durante 10 años o hasta que cumpla 21 años. Puede ser mas tiempo

IC

Fiebre Reumática sin Carditis.

Durante 5 años o hasta que cumpla 21 años. Puede ser más tiempo.

IC

La decisión de prolongar el tiempo de duración de la profilaxis dependerá de la presencia de factores de riesgo y deberá de continuar después de remplazo valvular.

40

Tabla 4. Profilaxis para Endocarditis bacteriana. ACC/AHA 2008.

41

Profilaxis para Endocarditis bacteriana. Principio activo Dosis

recomendada. Adultos.

Dosis recomendada

en Niños.

Tiempo.

Amoxicilina 2 gr. oral. 50 mgr/Kg. Oral. 30-60 minutos antes del procedimiento.

Ampicilina 2gr IM o IV. 50mgr/Kg IM o IV.

30-60 minutos antes delo procedimiento.

Alérgicos a la Penicilina Cefalexina 2gr.oral 50mgr/kg 30-60 minutos

antes delo procedimiento.

En pacientes con historia de anafilaxis o angioedema Clindamicina 600 mgr oral 15mgr/kg 30-60 minutos

antes delo procedimiento.

Azitromicina 500 mgr. oral 15 mgr/kg 30-60 minutos antes delo procedimiento.

Clindamicina 600 mg IM o IV 20mg/kg IM o IV 30-60 minutos antes delo procedimiento.

42

Tabla 5. Clasificación ecocardiografica de la dilatación del VD. Sociedad Americana de Ecocardiografía. Leve Moderada Severa Medir por encima del plano valvular de la tricúspide

28-33 mm. 33 -39 mm. >39 mm.

Diámetro de la base a la punta

79-85 mm. 85-91 mm. >91 mm.

Eje paraesternal transversal izquierdo

29-32 mm. 32-36 mm. >36 mm.

43

6.4 Medicamentos

CUADRO I. Medicamentos Utilizados en el control de los pacientes con enfermedad valvular.

Clave Principio

Activo Dosis

recomendadaPresentación

Tiempo (período de

uso)

Efectos adversos

Interacciones

Contraindicaciones

0502 Digoxina 0.25mgr al día

0.25 mgr tabletas. Envase con 20 tabletas

Indefinido

Anorexia, náusea, vómito, diarrea, bradicardia, arritmias ventriculares, bloqueo aurículo-ventricular, insomnio y confusión

Antiácidos y colestiramina disminuyen su absorción. Anfotericina B y prednisona aumentan los efectos adversos. Con sales de calcio puede ocasionar arritmias graves.

Hipersensibilidad a digitálicos, hipokalemia, hipercalcemia, bloqueo AV, taquicardia ventricular.

0574 Captopril 25 a 50 mg. Cada 8 ó 12 horas.

Tabletas de 25 mg. Envase con 30 tabletas

Indefinido

Tos seca, dolor torácico, proteinuria, cefalea, disgeusia, taquicardia, hipotensión, fatiga y diarrea

Diuréticos y otros antihipertensivos incrementan su efecto hipotensor. AINES disminuyen el efecto antihipertensivo. Con sales de K o diuréticos ahorradores de potasio se favorece la hiperkalemia.

Hipersensibilidad a captopril, insuficiencia renal, inmunosupresión, hiperpotasemia y tos crónica.

2157 Furosemide 20 - 80 al dia


Indefinido

Náusea, cefalea, hipokalemia, alcalosis metabólica, hipotensión arterial, sordera

Con aminoglucósidos o cefalosporinas incrementa la nefrotoxicidad. La indometacina

Hipersensibilidad al fármaco. Embarazo en el primer trimestre, insuficiencia hepática y desequilibrio hidroelectrolítico.

44

transitoria, hiperuricemia, hiponatremia, hipocalcemia e hipomagnesemia

inhibe el efecto diurético.

2304

Espironolactona 25 a 200 mg. Cada 8 horas


Indefinido

Hiperpotasemia, mareo, confusión mental, eritema maculopapular, ginecomastia, impotencia, efectos androgénicos

Potencía la acción de otros diuréticos y antihipertensores, el AAS disminuye el efecto de la espironolactona. La asociación con IECA y suplementos de potasio producen hiperkalemia.

Hipersensibilidad al fármaco. Hiperkalemia, hiperaldosteronismo.

0623

Warfarina Según INR deseado


Indefinido

Hemorragia, náuseas, vómito, diarrea, alopesia y dermatitis

La mayoría de los medicamentos aumentan o disminuyen el efecto anticaogulante de la Warfarina, por lo que es necesario reajustar la dosis cada vez que se adicione o suspenda algún medicamento

Hipersensibilidad al fármaco. Embarazo. Hemorragia activa Cirugía Traumatismo reciente Ulcera péptica activa Discrasia sanguínea Hipertensión Arterial grave. Las dosis deben ser menores en ancianos y pacientes debilitados.

0530

Propranolol

10 a 80 mg. Cada 6 a 8 horas

Tabletas de 10 y 40 mg. Envase con 30 tabletas

Indefinido

Bradicardia, hipotensión, extreñimiento, fatiga, depresión, insomnio, alucinaciones, hipoglicemia, broncoespasmo, hipersensibilidad

Con anestésicos, digitálicos o antiarrítmicos aumenta la bradicardia, con anticolinérgicos se antagoniza la bradicardia, los AINES bloquean el efecto hipotensor. Se incrementa el efecto relajante muscular de pancuronio y vecuronio.

Hipersensibilidad al fármaco, insuficiencia cardiaca, asma, disminución de la conducción AV, bradicardia, diabetes, síndrome de Raynaud, hipoglucemia, insuficiencia renal, hepática y arterial.

0101 Acido Acetilsalicílico 75 a 100 mg.

Tabletas de 300 y 500 mg. Envase con 20 tabletas

Indefinido

Prolongación del tiempo de sangrado, tinnitus, pérdida de la audición,

Los esteroides aumentan la eliminación del AAS. Los antiácidos

Hpersensibilidad al fármaco, úlcera péptica o gastritis activa, hipoprotrombinemia, niños menores de 6 años.

45

náusea, vómito, hemorragia gastrointestinal, hepatitis tóxica, equimosis, exantema, asma bronquial, reacciones de hipersensibilidad. Sindrome de Reyé en niños menores de 6 años

disminuyen su efecto. Los hipoglucemiantes orales y anticoagulantes orales incrementan su efecto.

46

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