grave's disease

Download grave's disease

Post on 22-Jul-2016

108 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Patogenesis Sama halnya dengan hipotiroidisme autoimun, kombinasi dari faktor lingkungan dan genetik, misalnya polimorfisme gen HLA-DR, CTLA-4, dan PTPN22 (regulator sel T) berkontribusi terhadap Graves disease. Kejadian penyakit ini pada kembar monozigotik adalah 20-30%, sedangkan pada kembar dizigotik

TRANSCRIPT

Diskusi TopikOftalmopati Graves

Oleh:Dwi Wicaksono 0906487764 Jody Felizio 0906508213Rombongan E

Narasumber:dr. Anna P. Bani, SpM

Modul Praktik Klinik Ilmu Kesehatan MataFakultas Kedokteran Universitas IndonesiaJakarta 2013BAB IPENDAHULUAN

Tirotoksikosis adalah keadaan hormon tiroid berlebih, berbeda dengan hipertiroidisme yang merupakan hasil dari fungsi sekresi berlebih dari tiroid. Tirotoksikosis disebabkan oleh hipertiroidisme, baik primer, sekunder, atau tanpa hipertiroidisme. Hipertiroidisme primer dapat disebabkan oleh Graves disease, toksik multinodular goiter, toksik adenoma, metastasis karsinoma tiroid fungsional, pengaktifan mutasi reseptor TSH, pengaktifan mutasi Gs (sindrom McCune-Albright), struma ovarii, dan kelebihan yodium (fenomena Jod-Basedow). Namun, penyebab utama dari tirotoksikosis adalah hipertiroidisme primer yang disebabkan oleh Graves disease, MNG toksik, dan adenoma toksik.1Graves disease adalah salah satu contoh hipertiroidisme yang cukup sering diantara kejadian tirotoksikosis. Penyakit ini disebabkan oleh kombinasi dari faktor genetik dan lingkungan. Manifestasi dari penyakit ini antara lain pembesaran kelenjar tiroid, takikardia, tremor, miksedema pretibial, dan kelainan pada mata. Kelainan pada mata (oftalmopati) ini meliputi keterlibatan jaringan lunak, retraksi kelopak mata, proptosis, neuropati optik, dan myopati restriktif.1,2 Secara umum, mata pasien dengan hipertiroidisme terlihat melotot. Gejala pada mata tersebut dapat diklasifikasikan menjadi beberapa kelas dengan singkatan NOSPECS. Oftalmopati Graves terjadi akibat infiltrasi limfosit pada otot-otot ekstraokuler disertai dengan reaksi inflamasi akut. Rongga mata dibatasi oleh tulang-tulang orbita sehingga pembengkakan otot-otot ekstraokuler akan menyebabkan proptosis (penonjolan) dari bola mata dan gangguan pergerakan otot-otot bola mata, sehingga dapat terjadi diplopia. Pembesaran otot-otot bola mata dapat diketahui dengan pemeriksaan CT scanning atau MRI. Bila pembengkakan otot terjadi dibagian posterior, akan terjadi penekanan nervus opticus yang akan menimbulkan kebutaan.1,3Hal tersebut merupakan suatu kondisi yang dapat mengancam nyawa dan penglihatan pasien, sehingga dokter umum pun harus mengerti dan dapat memberikan tatalaksana lini pertama sebelum merujuk ke dokter spesialis mata.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Graves DiseaseEpidemiologiGraves disease memiliki prevalensi sekitar 60-80% dari kejadian tirotoksikosis. Prevalensinya bervariasi pada tiap populasi, terutama bergantung pada asupan yodium. Penyakit ini timbul pada 2% wanita, namun hanya sepersepuluhnya saja pada pria. Penyakit ini jarang timbul sebelum adolesens dan biasanya muncul antara usia 20 sampai 50 tahun, namun pada usia lebih tua juga dapat terjadi.1,2

MorfologiPada kasus Graves disease yang tipikal, kelenjar tiroid membesar secara difus akibat adanya hipertrofi dan hiperplasia difus sel epitel folikel tiroid. Kelenjar biasanya lunak dan licin, dan kapsulnya utuh.1,2 Secara mikroskopis, sel epitel folikel pada kasus yang tidak diobati tampak tinggi dan kolumnar serta lebih ramai daripada biasa. Meningkatnya jumlah sel ini menyebabkan terbentuknya papila kecil, yang menonjol ke dalam lumen folikular. Papila ini tidak memiliki inti fibrovaskular, berbeda dengan yang ditemukan pada karsinoma papilar. Koloid di dalam lumen folikel tampak pucat, dengan tepi berlekuk-lekuk. Infiltrat limfoid, terutama terdiri atas sel T dengan sedikit sel B dan sel plasma matang, terdapat di seluruh intersisium, pusat germinativum sering ditemukan. Terapi praoperasi mengubah morfologi tiroid, sebagai contoh pemberian yodium pascaoperasi menyebabkan involusi epitel dan akumulasi koloid akibat terhambatnya sekresi tiroglobulin. Jika terapi dilanjutkan, kelenjar mengalami fibrosis.2Kelainan di jaringan ekstratiroid adalah hiperplasia limfoid generalisata. Pada pasien dengan oftalmopati, jaringan orbita tampak edematosa akibat adanya glikosaminoglikan hidrofilik. Selain itu, terjadi infiltrasi oleh limfosit, terutama sel T. Otot orbita mengalami edema pada awalnya tetapi kemudian mengalami fibrosis pada perjalanan penyakit tahap lanjut. Dermopati, jika ada, ditandai dengan menebalnya dermis akibat pengendapan glikosaminoglikan dan infiltrasi limfosit.2,3

PatogenesisSama halnya dengan hipotiroidisme autoimun, kombinasi dari faktor lingkungan dan genetik, misalnya polimorfisme gen HLA-DR, CTLA-4, dan PTPN22 (regulator sel T) berkontribusi terhadap Graves disease. Kejadian penyakit ini pada kembar monozigotik adalah 20-30%, sedangkan pada kembar dizigotik 50 tahun.5Kulit biasanya hangat dan lembab, biasanya pasien mengeluh berkeringat dan tidak tahan panas terutama pada cuaca panas/hangat. Selain itu dapat pula terjadi eritema palmar, onikolisis, pruritus, urtikaria, dan hiperpigmentasi difus. Tekstur rambut tetap baik, namun pada 40% pasien terjadi alopesia difus, yang menetap meskipun telah dikembalikan ke eutiroid. Waktu transit gastrointestinal berkurang, menyebabkan peningkatan frekuensi feses, seringkali diare atau steatorea ringan. Efek langsung dari hormon tiroid pada resorpsi tulang menyebabkan osteopenia pada tirotoksikosis lama. Hiperkalsemia ringan timbul pada 20% kasus, namun lebih sering hiperkalsiuria. Terdapat peningkatan kejadian fraktur pada penderita dengan riwayat tirotoksikosis.5,6Laju konfersi androstenedion menjadi testosteron, estron, dan estradiol dan testosteron menjadi DHT meningkat. Peningkatan konversi androgen menjadi estrogen dapat diperkirakan sebagai mekanisme ginekomastia dan disfungsi seksual pada 10% pria dengan tirotoksikosis dan mekanisme amenorrhea pada wanita. Mekanisme lain yang menyebabkan perubahan menstruasi adalah disrupsi dari amplitudo dan frekuensi dari pulsasi LH/FSH akibat pengaruh hormon tiroid pada pensinyalan GnRH. Selain itu ada pula yang mengatakan sebagai akibat peningkatan prolaktin yang menekan hormon seks.1,5Tiroid akan membesar hingga dua sampai tiga kali normal, konsistensinya padat, dan terdapat thrill atau bruit akibat peningkatan vaskularisasi kelenjar dan sirkulasi hiperdinamik.1,3

Manifestasi Klinis pada MataManifestasi klinis utama pada mata, antara lain keterlibatan jaringan lunak, retraksi kelopak, proptosis, neuropati optik, dan myopati restriktif. Fase dari perkembangan penyakit ini adalah fase kongestif dan fibrosis. Pada fase kongestif (inflamasi), mata merah dan nyeri, dapat berulang selama 3 tahun dan hanya 10% pasien yang mengalami masalah penglihatan jangka panjang yang serius. Pada fase fibrosis, mata tenang, meskipun ada defek motilitas yang tidak nyeri.7 Keterlibatan Jaringan LunakGejala meliputi grittiness (merasa seperti ada benda asing), fotofobia, lakrimasi, dan rasa tidak nyaman di retrobulbar.7Tanda yang dapat dilihat pada pasien antara lain: Hiperemia epibulbar.

Periorbital swelling, disebabkan oleh edema dan infiltrasi dibalik septum orbital, dapat disebabkan oleh kemosis dan prolaps lemak retroseptal ke kelopak mata.

Keratokonjungtivitis limbus superior.

Retraksi Kelopak Retraksi kelopak mata atas dan bawah terjadi pada kurang lebih 50% pasien dengan Graves disease dengan mekanisme: Kontraktur fibrosis dari levator yang berkaitan dengan perlekatan dengan jaringan orbital. Fibrosis pada otot rektus inferior dapat menyebabkan retraksi kelopak mata bawah. Reaksi berlebih terhadap levator rektus superior sebagai respons terhadap hipotrofi akibat fibrosis dan kekakuan otot rektus inferior. Reaksi ini dapat pula disebabkan secara tidak langsung oleh fibrosis otot rektus superior. Reaksi berlebih dari otot Muller sebagai akibat dari overstimulasi simpatis karena kondisi hipertiroid.7Tanda yang muncul yaitu ketika sklera terlihat di bawah limbus. Tanda lain yang dapat ditemukan antara lain: Tanda Dalrymple

Tanda Kocher

Tanda Von Graefe

Proptosis Propotosis dapat terjadi unilateral, bilateral, aksial, simetris, atau asimetris, dan seringkali permanen. Proptosis berat dapat menyebabkan keratopati eksposur, ulkus kornea, dan infeksi.7

Myopati RestriktifSebagian pasien (30-50%) dengan penyakit mata tiroid mengalami oftalmoplegia dan dapat menjadi permanen. Motilitas okular dibatasi oleh edema inflamasi dan fibrosis. Tekanan intraokular dapat meningkat karena adanya penekanan okular oleh otot rektus inferior yang fibrosis.7 Bentuk kelainan motilitas okular antara lain: Defek elevasi akibat kontraktur fibrosis pada otot rektus inferior, yang menyerupai kelumpuhan otot rektus superior.

Defek abduksi akibat fibrosis otot rektus medialis, yang mencetuskan kelumpuhan nervus VI. Defek depresi sebagai akibat tidak langsung dari fibrosis otot rektus superior. Defek aduksi akibat fibrosis otot rektus lateralis.7

Neuropati OptikNeuropati optik jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi yang serius akibat penekanan nervus optikus atau pembuluh darah pada apeks orbital akibat kongesti dan pembesaran otot rektus. Penekanan tersebut dapat terjadi tanpa proptosis yang signifikan, tetapi dapat menyebabkan gangguan penglihatan berat yang dapat dicegah. Gangguan yang terjadi biasanya pada penglihatan sentral.7

Tanda-tanda yang dapat dilihat dari pasien antara lain: Penurunan visus, berkaitan dengan RAPD, desaturasi warna, dan penurunan kemampuan membedakan terang. Gangguan lapang pandang dapat berupa sentral atau parasentral dan dapat pula terjadi bersamaan dengan defek bundel serat saraf. Jika terdapat peningkatan tekanan intraokular, sulit dibedakan dengan glaukoma sudut terbuka primer. Diskus optik biasanya normal, namun terkadang bengkak atau atrofi.7

Perubahan pada mata (oftalmopati Graves), menurut the American Thyroid Association diklasifikasikan sebagai berikut (dikenal dengan singkatan NOSPECS): Kelas Uraian:0 : No signs and symptoms. Tidak ada gejala dan tanda.1 : Only signs no symptoms. Hany