Granulomatosis de Wegener, arteritis de Takayasu, síndrome

Download Granulomatosis de Wegener, arteritis de Takayasu, síndrome

Post on 03-Jan-2017

213 views

Category:

Documents

0 download

TRANSCRIPT

<ul><li><p>GRANULOMATOSIS DE WEGENER</p><p>Se trata de una vasculitis granulomatosa del tracto respiratorio superior e inferior, asociada a una glomerulonefritis que histopatolgica-mente es idntica a la observada en la polian-geitis microscpica1. En grado variable, puede afectar a otros rganos, como la piel, los ojos y las articulaciones. Est clasificada como un tipo de vasculitis sistmica primaria, y afecta a vasos de mediano y pequeo tamao, siendo la vasculitis granulomatosa ms frecuente en nios2. Los casos de incidencia en edad pedi-trica no son muy numerosos. Aunque no se ha identificado ningn agente etiolgico concre-to, el mecanismo patognico estara iniciado por algn tipo de desencadenante, que pene-trara por las vas areas. Ello dara lugar a una respuesta neutroflica que, en pacientes con capacidad de sintetizar anticuerpos anticito-plasma de neutrfilo (ANCA), provocara una activacin celular y finalmente una lesin vas-</p><p>cular. Existen pruebas de que las clulas T par-ticipan tambin en la patogenia de la enfer-medad y de que la respuesta inmunitaria celular puede ser la responsable de la forma-cin de los granulomas. Est demostrado el papel de las infecciones en las recidivas de la enfermedad. La respuesta de un individuo de-terminado al antgeno inhalado puede guar-dar relacin con ciertas clases de HLA, como los antgenos HLA-B8 y HLA-DR2, lo que impli-cara una base gentica3.</p><p>La granulomatosis de Wegener puede ocurrir a cualquier edad, aunque es ms frecuente alre-dedor de los 40 aos. La relacin varn:mujer es de 2:1. En la mayor parte de los casos, el proce-so comienza con una afeccin de vas respirato-rias altas y alteracin del estado general, en forma de astenia, anorexia y prdida de peso. </p><p>Una serie de 17 pacientes peditricos, con edades comprendidas entre los 2 y los 14 aos, </p><p>141</p><p>Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/</p><p>ISSN 2171-8172</p><p>GRANULOMATOSIS DE WEGENER, ARTERITIS DE TAKAYASU, SNDROME </p><p>DE CHURG-STRAUSS, VASCULITIS PRIMARIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL </p><p>Y OTRAS VASCULITISL Lacruz Prez</p><p>Unidad de Reumatologa Peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca. Islas Baleares</p><p>Lacruz Prez L. Granulomatosis de Wegener, arteritis de Takayasu, sndrome de Churg-Strauss, vasculitis primaria del sistema nervioso central y otras vasculitis. </p><p>Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:141-9</p></li><li><p>Protocolos Granulomatosis de Wegener, Arteritis de Takayasu, sndrome de Churg-Strauss, vasculitis...</p><p>142</p><p>Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/</p><p>ISSN 2171-8172</p><p>diagnosticados de granulomatosis de Wege-ner, fue publicada en 2002. Las manifestacio-nes clnicas son similares a las descritas en adultos, con afectacin nasal y sinusal en el 100% de los casos, pulmonar en el 87%, artral-gias en el 53%, gastrointestinal en un 41% y del sistema nervioso central en un 12%. La afectacin renal aparece en un 53% (menor que en otras series), mientras que la estenosis subgltica es ms frecuente (41%)2,4.</p><p>En otra serie ms reciente, publicada en 2007, que incluye a 25 pacientes, la relacin varn:mujer es de 4:1, con una edad media al diagnstico de 14,5 aos. La fiebre y los snto-mas sistmicos fueron los sntomas ms fre-cuentes en el momento del diagnstico, y el 85% presentaba manifestaciones renales en ese momento. La afectacin de la va area su-perior fue el siguiente hallazgo en frecuencia, y hasta un 80% present afectacin pulmonar. La afectacin ocular se present en un 50% y la afectacin cutnea (prpura palpable) y ar-ticular en un 33%5. </p><p>En los datos de laboratorio suele existir ane-mia normoctica, leucocitosis sin eosinofilia, trombocitosis, elevacin de la velocidad de se-dimentacin globular (VSG) e hipoalbumine-mia. Puede existir hipergammaglobulinemia, con negatividad de los anticuerpos antinu-cleares.</p><p>Los ANCA van dirigidos contra antgenos loca-lizados en los lisosomas de los monocitos y los grnulos de los neutrfilos. En la serie pedi-trica con enfermedad de Wegener descrita, los ANCA fueron positivos en el 90% al inicio y en el 95% a lo largo de la evolucin, el 87% con patrn citoplasmtico (c-ANCA) y el 13% con patrn perinuclear (p-ANCA).</p><p>Su importancia en el seguimiento de la activi-dad de estos pacientes se halla cuestionada.</p><p>El diagnstico de confirmacin precisa, en la biopsia, la presencia de una vasculitis granulo-matosa, con necrosis extravascular, que afecta a arterias de mediano y pequeo calibre. La biopsia ms rentable es la pulmonar, si bien se puede realizar a nivel nasal, sinusal, renal o cutnea. Existen, por otra parte, unos criterios diagnsticos, propuestos por la Academia Americana de Reumatologa (ACR)6, que se muestran en la Tabla 1.</p><p>Estos criterios diagnsticos no se ajustan a los hallazgos descritos en las series peditricas. Por este motivo se alcanz un consenso entre las sociedades europeas European League Against Rheumatism (EULAR) y Pediatric Rheumatology European Society (PRES) para proponer unos nuevos criterios peditricos, basados en los hallazgos clnicos y radiogrfi-cos ms frecuentes en la infancia. La presencia de estenosis subgltica, traqueal o endobron-quial, y la presencia de ttulos altos de PR3-ANCA o la positividad de los c-ANCA han sido aadidos como criterios diagnsticos. En total contamos con seis criterios, y se requiere la presencia de tres de ellos para su diagnstico7 (Tabla 2).</p><p>El tratamiento inicial de la enfermedad limita-da, sin afectacin renal o pulmonar, puede </p><p>Tabla 1. Criterios diagnsticos de la granulomatosis de Wegener. ACR, 1990</p><p>1. Inflamacin nasal u oral2. Radiografa de trax anormal (ndulos, infiltrados </p><p>o cavidades)3. Microhematuria o cilindros eritrocitarios4. Inflamacin granulomatosa en la biopsia</p><p>Para el diagnstico se necesitan al menos dos de los cuatro criterios.</p></li><li><p>Protocolos Granulomatosis de Wegener, Arteritis de Takayasu, sndrome de Churg-Strauss, vasculitis...</p><p>143</p><p>Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/</p><p>ISSN 2171-8172</p><p>simplemente consistir en prednisona, aunque la mayora de las fuentes recomiendan aadir trimetoprim-sulfametoxazol y/o mupirocina intranasal para reducir la tasa de portadores nasales de Staphylococcus aureus, cuya infec-cin se asocia con un incremento de las reca-das. La enfermedad ms extendida puede ser tratada con diversas combinaciones de agentes citotxicos e inmunosupresores, que incluyen metotrexato, ciclofosfamida, tacrolimus, aza-tioprina y micofenolato mofetil. En cuanto a los tratamientos biolgicos, existen casos publica-dos de nios tratados con infliximab8 y tam-bin con rituximab9, con resultados dispares. Precisaremos de ms trabajos con series pedi-tricas para poder obtener datos ms fiables de la eficacia de estos y otros tratamientos.</p><p>ARTERITIS DE TAKAYASU</p><p>La arteritis de Takayasu es una enfermedad crnica, idioptica, inflamatoria y obliterativa, que primariamente afecta a grandes vasos, como son la aorta y sus ramas principales10. En adultos se la conoce como enfermedad sin pulso, por la frecuencia de compromiso de la arteria subclavia. </p><p>Descrita inicialmente en Japn, es relativa-mente frecuente en Asia11. En el caso de los </p><p>nios, es la tercera entidad en frecuencia den-tro de las vasculitis12, tras la prpura de Schn-lein Henoch y la enfermedad de Kawasaki. </p><p>Histopatolgicamente, se observa un infiltra-do linfomonocitario y, ocasionalmente, clu-las gigantes con presencia de granulomas, que afecta inicialmente a la adventicia, pero que progresa hacia la luz arterial, en forma de pa-narteritis. Con el tiempo, se produce reduccin de la luz por engrosamiento, debida a la fibro-sis de la ntima y de la media, y aparecen fen-menos trombticos y, de forma progresiva, estenosis, dilatacin y aneurismas. Los hallaz-gos clnicos ms comunes se derivan de la is-quemia de los miembros o los rganos afec-tos13.</p><p>La Academia Americana de Reumatologa (ACR) requiere para el diagnstico la presencia de al menos tres de los seis criterios14 que se muestran en la Tabla 3.</p><p>Estos criterios diagnsticos no se ajustan a los hallazgos descritos en las series peditricas. Por este motivo se alcanz un consenso entre las sociedades europeas European League Against Rheumatism (EULAR) y Pediatric </p><p>Tabla 2. Criterios de clasificacin para la granulomatosis de Wegener en nios</p><p>1. Alteracin urinaria*2. Inflamacin granulomatosa en la biopsia3. Inflamacin de los senos paranasales4. Estenosis subgltica, traqueal o endobronquial5. Radiografa de trax o tomografa computarizada </p><p>pulmonar anormal6. Positividad de PR3-ANCA o c-ANCA</p><p>*Hematuria y/o proteinuria significativa.</p><p>Tabla 3. Criterios diagnsticos de la arteritis de Takayasu. ACR, 1990</p><p>1. Edad al inicio igual o inferior a los 40 aos2. Claudicacin de miembros3. Pulso disminuido en arterias braquiales4. Diferencia &gt;10 mmHg en la tensin arterial sistlica </p><p>entre ambos brazos5. Soplo audible al auscultar sobre arterias subclavias o </p><p>aorta abdominal6. Arteriografa alterada. Oclusin o estrechamiento de </p><p>la aorta, sus ramas principales o de grandes arterias, excluyndose otras causas</p><p>Para el diagnstico se requieren al menos tres de los seis criterios.</p></li><li><p>Protocolos Granulomatosis de Wegener, Arteritis de Takayasu, sndrome de Churg-Strauss, vasculitis...</p><p>144</p><p>Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/</p><p>ISSN 2171-8172</p><p>Rheumatology European Society (PRES) para proponer unos nuevos criterios peditricos7 (Tabla 4).</p><p>La primera fase de la enfermedad es la fase preestentica, y se caracteriza por sntomas de enfermedad sistmica como astenia, ar-tralgias, mialgias, fiebre, anorexia, prdida de peso y dolor en las arterias afectadas. En esta fase inicial, que puede persistir durante meses e incluso aos, su diagnstico es muy difcil, y se piensa ms en procesos infecciosos o sist-micos de otra etiologa15. Poco a poco, se van estableciendo otros sntomas. Puede haber episodios de eritema nodoso en miembros in-feriores; dolores abdominales y vmitos, a causa de la afectacin del tronco celaco; ade-nopatas cervicales o supraclaviculares. En la fase de isquemia, se observan los signos clni-cos secundarios a la obliteracin arterial. Se-gn el territorio de irrigacin de la arteria afecta, estos signos seran claudicacin de ex-tremidades, hipertensin arterial, afectacin pulmonar, etc.</p><p>Las caractersticas de la arteritis de Takayasu en nios ha sido descrita en una serie peditri-ca de 142 pacientes14. La edad media al inicio es de 11,4 aos; el 75% fueron nias. Las ma-nifestaciones clnicas y hallazgos de laborato-</p><p>rio ms frecuentes fueron: hipertensin (88%), cardiomegalia (74%), VSG elevada (61%), fie-bre (40%), palpitaciones (25%), vmitos (25%), ndulos (25%), dolor abdominal (19%), artral-gias (19%), claudicacin (17%), prdida de peso (17%) y dolor torcico (11%). El tiempo transcurrido hasta el diagnstico de arteritis de Takayasu muestra una media de 19 meses, mayor que en la mayora de las series publica-das en adultos. La mortalidad se sita alrede-dor de un 33% (mayor que en adultos). Unos hallazgos clnicos similares, con una mortali-dad entorno al 8%, fueron descritos en otra serie peditrica de 26 nios en India, con un seguimiento entre 3 y 72 meses16).</p><p>Los hallazgos angiogrficos han sido descritos en una serie de 26 nios17. Los datos ms fre-cuentes incluyen estenosis en todos los pa-cientes, fundamentalmente en la aorta abdo-minal. Tambin 17 nios (65%) presentan aneurismas: fusiformes (54%) y saculares (31%). </p><p>En cuanto a las pruebas de laboratorio, desta-ca la velocidad de sedimentacin globular (VSG), que de manera casi constante est ele-vada en la fase activa de la enfermedad. Tam-bin podemos encontrar la presencia de ane-mia normoctica y normocrmica y leucocitosis. En orina se puede detectar pro-teinuria y/o hematuria, y elevacin de la crea-tinina plasmtica.</p><p>En las tcnicas de imagen ha existido un gran desarrollo en los ltimos aos. La prueba que aporta ms datos diagnsticos es la arterio-grafa completa de la aorta y sus ramas, ya que es comn la afectacin segmentaria. Sin em-bargo, las nuevas tcnicas de imagen pueden ayudar con exactitud al diagnstico y segui-</p><p>Tabla 4. Criterios de clasificacin para Arteritis de Takayasu en nios</p><p>Al menos uno de los cuatro siguientes:1. Pulso arterial perifrico disminuido y/o claudicacin de </p><p>extremidades2. Diferencia &gt;10 mmHg en las cifras de tensin arterial3. Soplo en la aorta o alguna de sus ramas principales4. Hipertensin arterial (en relacin a sus valores normales)En presencia de anormalidades angiogrficas (convencional, tomografa computarizada o resonancia magntica) de aorta o sus ramas principales (criterio esencial).</p></li><li><p>Protocolos Granulomatosis de Wegener, Arteritis de Takayasu, sndrome de Churg-Strauss, vasculitis...</p><p>145</p><p>Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/</p><p>ISSN 2171-8172</p><p>miento de la arteritis de Takayasu. Entre estas tcnicas destacan la resonancia nuclear mag-ntica (RNM), la angiorresonancia magntica, la ecografa Doppler, la tomografa computari-zada (TC) y la tomografa de emisin de posi-trones (PET)18.</p><p>La angiorresonancia magntica, adems, aporta informacin acerca del grosor de la pa-red de los vasos, el edema y la intensificacin del contraste. En un estudio se demostr una correlacin positiva entre la elevacin de la VSG (&gt;20 mm/h) y el grosor de la pared vascu-lar (3,3 0,6 vs. 5,4 1,0 mm)19.</p><p>Estudios con ecografa Doppler han demostra-do que el aumento en el grosor de la pared se acompaa de disminucin de la distensibili-dad arterial o incremento de su rigidez20.</p><p>La angiografa con tomografa computerizada (TC) puede utilizarse para obtener una inspec-cin completa de la aorta y sus ramas proxi-males para las zonas de estenosis sin los ries-gos asociados a la puncin arterial21.</p><p>La tomografa de emisin de positrones (PET) con (18F)Fluorodeoxiglucosa es una tcnica de imagen utilizada para demostrar las diferen-cias regionales en el metabolismo de la gluco-sa, incrementado en las clulas inflamatorias, por lo que puede ser til para detectar zonas de inflamacin el las arterias. Hay artculos que describen que el PET detecta segmentos arteriales preestenticos en casos de Takayasu en los que se comprueba aparicin de esteno-sis meses despus22,23. </p><p>En cuanto al tratamiento, los corticoides ora-les (a ra...</p></li></ul>