1

Arteritis Takayasu

Jarmila Elmaco, Rahmad Isnanta, Zainal Safri, Refli Hasan

Divisi Cardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU

RSUP Haji Adam Malik

I. Pendahuluan

Arteritis Takayasu, juga dikenal sebagai pulseless disease, occlusive

thromboaortopathy, and Martorell syndrome adalah peradangan kronis pembuluh darah arteri

yang mempengaruhi pembuluh darah besar, terutama aorta dan cabang utamanya. Peradangan

pembuluh darah menyebabkan penebalan dinding, fibrosis, stenosis, dan pembentukan

trombus. Gejala klinis berupa iskemia end organ. Peradangan lebih akut dapat

menghancurkan arteri media dan menyebabkan formasi aneurisma. Pertama kali dilaporkan

bahwa penyakit ini terbatas pada perempuan Asia Timur, tetapi sekarang telah diakui di

seluruh dunia terdapat pada kedua jenis kelamin, meskipun manifestasi penyakit bervariasi

pada setiap populasi. Rasio perempuan dan laki-laki tampaknya menurun di Asia Timur

dibandingkan Barat.1

Arteritis Takayasu merupakan vaskulitis yang mengenai arteri pembuluh darah besar

dengan etiologi yang tidak diketahui. Mengenai aorta dan cabang utama, biasanya mengenai

pada pasien wanita muda atau berusia <50 tahun. Histopatologi menunjukkan penebalan

adventisia, infiltrasi fokal limfositik tunika media dan hiperplasia intima yang mengarah ke

stenosis/oklusi arteri.2 Secara umum degenerasi tunika media degenerasi menunjukkan

dilatasi aneurisma.3 Gejala klinis timbul dari peradangan sistemik dan komplikasi vaskular

lokal. Manifestasi penyakit neurologis termasuk sakit kepala, pusing, gangguan visual,

serangan transient ischemic attack (TIA) dan stroke.4 Arteritis Takayasu mungkin dikaitkan

Sari Kepustakaan Ke : 4

Tanggal : 16 Juni 2016

Tempat : RSUP HAM

Pimpinan Sidang : Dr. Melati Silvanni Nasution, Sp.PD

Ruangan : Paviliun Lantai 4

Presentator : Dr. Jarmila Elmaco

Telah dibacakan, 16 Juni 2016

Pimpinan Sidang

Dr. Melati Silvanni Nasution, Sp.PD

2

dengan kematian dini di kalangan pasien muda. Kematian dijumpai signifikan sekitar 3-11%

dan bervariasi sesuai lokasi geografis dan manajemen strategi. Penyebab yang paling sering

dilaporkan dari kematian diantaranya stroke, infark miokard, gagal jantung kongestif,

komplikasi peri dan pasca operasi. Mayoritas 23% pasien tidak mampu bekerja, dan sekitar

60% kegiatan sehari-hari terbatas.5,6

II. Etiologi dan Patogenesis

Etiologi arteritis Takayasu masih belum diketahui. Demikian pula, urutan patogen dari

penyakit ini belum diketahui dengan jelas. Namun, hipotesis yang berkembang di mana

65kDa heat-shock protein dalam jaringan aorta akan dirangsang oleh stimulus yang diketahui

menyebabkan induksi rantai kelas I major histocompatibility terkait A (MICA) yang terletak

di sel-sel vaskular.7

Diduga penyakit ini terkait faktor lingkungan dan genetik. Salah satu hipotesis umum

juga mengatakan tetapi belum terbukti, bahwa hal itu dipicu oleh infeksi. Kelangkaan

penyakit ini di seluruh dunia memberi arti bahwa sangat sulit untuk mengidentifikasi

penyebab yang mendasari. Peradangan melibatkan sel darah putih menginvasi dinding arteri

menjadi predisposisi untuk merusak dan menyebabkan jaringan parut.8

Arteritis Takayasu adalah panarteritis granuloumatous kronis arteri berukuran besar

klasik, melibatkan arkus aorta, tetapi sepertiga dari kasus juga mempengaruhi sisa aorta dan

cabang-cabangnya, serta arteri paru. Pemeriksaan gross morfologi, dalam sebagian besar

kasus dijumpai, penebalan tidak teratur dari aorta dan cabang dinding pembuluh dengan

terlihat kerutan pada intima. Ketika lengkung aorta yang terlibat, lubang pembuluh cabang

aorta ke atas bagian tubuh dapat nyata menyempit atau bahkan hilang. Arteri koroner dan

ginjal mungkin sama terpengaruh. Temuan histologis dapat berkisar dari adventitial

mononuklear menyusup dengan mengikat perivaskular dari vasa vasorum (saluran pemasok

pembuluh darah) peradangan mononuklear ditandai media. Kadang-kadang, itu menjadi sulit

untuk membedakan antara peradangan arteritis Takayasu granulomatosa dan arteritis

temporalis, terutama ketika banyaknya sel raksasa dan nekrosis. Dengan demikian, perbedaan

antara arteritis Takayasu dan arteritis temporal sangat tergantung pada usia pasien dan

sebagian besar lesi sel raksasa dari aorta pada pasien muda yang didapatkan seperti arteritis

Takayasu. Keterlibatan aorta dapat menyebabkan dilatasi dan katup aorta insufisiensi. Infark

miokard dapat menyebabkan penyempitan ostia koroner.7

3

Gamabar 1. (A) Pembuluh Darah Besar, (B) Pembuluh Darah Sedang, (C) Pembuluh Darah Kecil, berdasarkan

the Chapel Hill Consensus Conference nomenclature system. Ginjal digunakan untuk contoh pembuluh darah

sedang dan kecil. Pembuluh darah besar adalah aorta, cabang utama dan vena analog. Pembuluh darah

menengah adalah arteri visceral utama, vena dan cabang awalnya. Pembuluh darah kecil adalah arteri intraparenkim, arteriol, kapiler, venula, dan vena.9

III. Epidemiologi

Arteritis Takayasu berdistribusi di seluruh dunia, tetapi lazim di populasi Asia. Hal ini

pertama kali dilaporkan pada tahun 1908 oleh dokter mata Jepang. Pola klinis penyakit di

Yunani menyerupai pola yang diamati di Jepang dan negara-negara Barat. Namun,

keterlibatan arkus aorta telah dilaporkan lebih dalam bangsa Jepang, sementara keterlibatan

aorta abdominal lebih pada pasien India dan Korea. Arteritis Takayasu terlihat terutama pada

wanita muda (rasio perempuan : laki-laki = 8:1) dengan onset yang khas pada usia 25-30

tahun. Beberapa studi hospital lbased mencerminkan kejadian 1-2 per juta kasus, namun data

insiden yang tersedia dan prevalensi terbatas. Arteritis Takayasu adalah penyebab paling

umum dari renovaskular hipertensi di India. Juga, sebuah penelitian di Italia menunjukkan

bahwa aneurisma aorta tidak jarang pada pasien dengan arteritis Takayasu.7

4

Gambar 2. Distribusi keterlibatan pembuluh darah oleh vaskulitis pembuluh darah besar, pembuluh darah

sedang, dan pembuluh darah kecil. Perhatikan bahwa ada tumpang tindih substansial terhadap keterlibatan arteri

dan konsep penting bahwa semua 3 kategori utama dari vaskulitis dapat mempengaruhi ukuran arteri. Vaskulitis

pembuluh darah besar lebih sering mempengaruhi arteri besar vaskulitis lainnya. Vaskulitis pembuluh darah

sedang dominan mempengaruhi arteri sedang. Vaskulitis pembuluh darah kecil terutama mempengaruhi

pembuluh darah kecil, tapi arteri sedang dan vena mungkin akan terpengaruh, meskipun vaskulitis pembuluh

darah kecil yang imun kompleks jarang mempengaruhi arteri-arteri. Tidak ditampilkan adalah variabel

pembuluh darah vasculitis, yang dapat mempengaruhi jenispembuluh, dari aorta ke pembuluh darah. Gambar

diagram(dari kiri ke kanan) aorta, arteri besar, arteri menengah, arteri kecil/arteri, kapiler, venula, dan vena.

Anti-GBM=anti-glomerular basement selaput; ANCA=antibodi sitoplasma antineutrophil.9

IV. Gejala Klinis

Arteritis Takayasu terdiri dari fase aktif di awal dan fase kronis di akhir, namun

beberapa kasus mungkin tidak memiliki riwayat inflamasi sebelumnya. Fase aktif dapat

berlangsung selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan dengan pola yang timbul dan

kambuh. Para pasien dengan arteritis takayasu biasanya datang dengan klaudikasio dan gejala

sistemik non spesifik seperti kelelahan, demam, arthralgia, penurunan berat badan, malaise,

kelemahan, berkeringat di malam hari dan pandangan kabur. Gambaran klinis menonjol

secara nyata dapat dilihat dengan penurunan tekanan darah dan lemahnya denyut nadi pada

ekstremitas atas dengan dingin atau mati rasa pada jari-jari. Inilah sebabnya mengapa arteritis

5

Takayasu juga disebut sebagai "Pulseless Desease". Pada pemeriksaan, denyut perifer dari

ekstremitas atas (misalnya denyut arteri radial) sering ditemukan lemah atau bahkan tidak

ada. Gangguan visual seperti cacat visual, perdarahan retina dan kebutaan total juga umum

ditemukan pada arteritis Takayasu. Defisit neurologis dan aneurisma otak telah dilaporkan

pada anak-anak dengan arteritis Takayasu.

Bicakcigil, et al. (2009) mempelajari 248 kasus arteritis Takayasu dan menemukan

gambaran yang terlampir pada Tabel-1.10

Tabel 1. Gambaran Klinis Arteritis Takayasu10

Gambaran Klinis Persentase (%) Gambaran Klinis Persentase (%)

Gejala Konstitusional

Nadi Lemah

Bruits

Nyeri Ekstremitas

Kaludikasio

66

88

77

69

48

Hipertensi

Regurgitasi Aorta

Stenosis Arteri Renalis

Kejadian Serebrovaskular

Hipertensi Pulmonal

43

33

26

18

12

Keterlibatan dari aorta dan distal arteri paru menyebabkan klaudikasio dari kaki dan

menyebabkan hipertensi pulmonal. Namun, hipertensi pulmonal adalah manifestasi langka

dari arteritis Takayasu. Beberapa penelitian menjelaskan bahwa pasien dengan arteritis

Takayasu mungkin memiliki S2 yang keras di dasar dan bruit sistolik di fossa supraklavikula.

Krisis hipertensi (terutama hipertensi renovaskular) juga telah dilaporkan pada wanita yang

menderita arteritis Takayasu. Secara keseluruhan, perjalanan penyakit bervariasi,

perkembangan penyakit menjadi cepat pada beberapa pasien dan mengalami fase diam atau

lambat pada beberapa pasien yang lain.11

V. Diagnosis

Arteritis Takayasu menjadi gangguan sistemik, mempengaruhi beberapa organ menjadi

tantangan khusus untuk dokter. Tidak ada tes serologi diagnostik tunggal yang tersedia untuk

mendiagnosis arteritis Takayasu, tetapi fitur nonspesifik seperti demam, kelelahan, malaise,

arthralgia, dan berkeringat di malam hari. Namun, di sebagian besar kasus, nyeri dada telah

dicatat sebagai gambaran klinis umum di mana dokter tidak berharap adanya masalah pada

arteri koroner. Tekanan darah tinggi dan bruit karotis membuat perlu mengambil tekanan

6

darah dan memeriksa denyut nadi perifer dalam semua tungkai terpisah. Penelitian

laboratorium biasanya tidak spesifik seperti mengangkat tingkat sedimentasi eritrosit (ESR)

dalam 50% kasus, peningkatan serum protein C-reaktif (CRP) dan anemia normokromik

normositik. Meningkatnya nilai ESR, CRP dan anemia mencerminkan proses inflamasi yang

mendasari. Antibodi sel anti-endotel serum (Anca) juga pernah dilaporkan pada pasien

dengan arteritis Takayasu oleh beberapa peneliti namun peran antibodi ini masih belum

pasti.7

Liza Emmans, et al (2007) melaporkan kasus arteritis Takayasu berat yang

mempengaruhi arteri karotis interna kiri (LICA), arteri menurun anterior (LAD) dan arteri

koroner kanan (RCA) bersama dengan oklusi arteri subklavia kiri. Gambar angiografik dari

stenosis LICA, sebelum pada gambar 1 dan setelah penempatan stent pada gambar 2 adalah

sebagai berikut:12

Gambar 3. Gambar angiografi menunjukkan stenosis arteri carotid internal kiri (LICA) pada Pasien

dengan Arteritis Takyasu12

7

Gambar 4. Gambaran angiografik arteri karotis internal kiri setelah pemasangan stent12

Diagnosis sebagian besar didasarkan pada manifestasi klinis dan temuan angiografik

seperti coarctation, oklusi dan dilatasi aneurisma. X-ray dapat mengungkapkan dilatasi aorta

atau pelebaran mediastinum menunjukkan dilatasi aneurisma pembuluh besar mediastinum.

Pemeriksaan USG transthorakal membantu mendeteksi pelebaran ascending aorta, sementara

transesophageal memberikan pandangan yang lebih baik untuk descending aorta. Namun,

angiography dianggap standar baku emas dalam mendiagnosis arteritis Takayasu.

Arteriografi membantu menemukan lesi arteri dan gambarannya. Teknik angiografik

digunakan untuk melakukan intervensi terapeutik seperti angioplasti dan stenting pembuluh

yang stenosis ireversibel. CT angiographi mengungkapkan lesi karakteristik aorta dan cabang

utamanya.11 Moreno dkk. (2005) mengemukakan bahwa tomografi emisi positron dapat

membantu dalam diagnosis dini dan tindak lanjut dari TA.13

Selain teknik pencitraan usia kurang dari 40, lemahnya denyut arteri radial, klaudikasio

pada ekstremitas, perbedaan tekanan darah pada tungkai dan bising karotis atau subklavia

menjadi petunjuk untuk diagnosis arteritis Takayasu. Menurut American College of

Rheumatology Classification Criteria, 3 dari 6 kriteria harus dipenuhi untuk membuat

diagnosis arteritis Takayasu.14

8

Tabel 2. Kriteria ACR 1990, Klasifikasi Arteritis Takayasu15

Tabel 3. Klasifikasi Arteritis Takayasu, Takayasu Conference 199415

Tabel 4. Klasifikasi Klinis Arteritis Takayasu oleh Ishikawa16

9

Tabel 5. The 2012 International Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature of

Vasculitides9

VI. Terapi

Pengobatan

Pengobatan arteritis Takayasu didasarkan pada pemberian obat anti inflamasi dan

imunosupresif bersama dengan intervensi bedah pada lesi yang parah dan adanya stenosis.

Namun, terapi steroid masih menjadi terapi andalan dalam mengelola arteritis Takayasu.

Sebagian besar kasus dengan arteritis Takayasu respon terhadap pemberian dosis tinggi

prednisolon 1-2 mg/kg/hari selama 1-3 bulan, yang kemudian dosis dapat diturunkan secara

bertahap sesuai dengan gambaran klinis pasien dan penunjang yang mendukung. Steroid

10

menekan gejala sistemik dan menghambat perkembangan penyakit. Bila gejala dan

laboratorium didapatkan hasil membaik, dosis steroid dapat diturunkan bertahap. Maksimum

yang dianjurkan tapering dosis steroid adalah 10 % dimana dosis prednisolon kurang dari 10

mg/hari dari dosis harian per minggu. Namun, dosis steroid dapat dihentikan atau dinaikkan

tergantung pada kondisi remisi atau eksaserbasi masing-masing.7

Pada kasus yang resisten terhadap glukokortikoid, terapi tambahan dengan

methotrexate (MTX) atau siklofosfamid dapat digunakan ditambahkan. Studi menunjukkan

bahwa steroid diikuti oleh MTX aman dan efektif pada anak-anak. European League Against

Rheumatism (EULAR) merekomendasikan pemberian awal dosis tinggi glukokortikoid untuk

mencapai remisi dan pemberian agen imunosupresif sebagai terapi tambahan. EULAR

merekomendasikan dosis glukokortikoid awal 1mg/kg berat badan selama empat minggu dan

kemudian diturunkan bertahap. Retuximab (terapi deplesi sel B) adalah pilihan lain untuk

pasien arteritis Takayasu yang resisten terhadap glukokortikoid, asam mikofenolat dan

siklosporin. Selain itu, kombinasi steroid dan azathioprine telah menunjukkan hasil yang baik

terhadap penyakit ini. Tetapi, data mengenai penggunaan azathioprine masih kurang dan

membutuhkan lebih banyak bukti penelitian.

Sebuah studi menunjukkan efek siklofosfamid dalam pengelolaan vaskulitis pembuluh

besar. Kasus yang resisten terhadap glukokortikoid dapat diuntungkan pemberian

imunosupresif dan agen biologi lainnya. Namun, Italia Society for Rheumatology tidak

merekomendasikan agen biologis (misalnya anti-TNF-α) sebagai monoterapi karena

kurangnya bukti ilmiah. Ini harus digunakan sebagai terapi kombinasi dengan glukokortikoid

atau lainnya. Untuk alasan yang sama, mereka juga tidak merekomendasikan penggunaan

agen biologis sebagai terapi lini pertama pada pasien yang baru didiagnosis arteritis

Takayasu.

Bedah rekonstruksi vaskular harus dihindari pada fase inflamasi aktif tetapi kasus

dengan krisis hipertensi renovaskular, klaudikasio yang parah, krisis stenosis pembuluh

serebral, krisis iskemik dan regurgitasi aorta moderat diindikasikan untuk pembedahan.

Ascendo-carotid and thoraco-iliac bypass surgeries dilaporkan sukses memperbaiki gejala

iskemik berkaitan dengan oklusi arteri. Bedah rekonstruksi tidak selamanya menjadi pilihan

utama, kecuali tidak ada pilihan lain. Namun, hasil jangka panjang bedah rekonstruksi telah

dilaporkan baik pada anak-anak dengan mortalitas yang rendah dan hasil yang memuaskan.

11

VII. Prognosis

Arteritis Takayasu adalah vaskulitis pembuluh darah besar kronis dan progresif yang

memiliki angka remisi dan kekambuhan dengan terapi kronis glukokortikoid. Angka

kelangsungan hidup perna dilaporkan sekitar lima tahun sekitar 88-90%. Komorbiditas

seperti hipertensi dan komplikasi seperti regurgitasi aorta dan aneurisma menyebabkan

prognosis buruk. Penanganan terhadap komorbiditas dan komplikasi diharapkan dapat

meningkatkan angka kelangsungan hidup. Selama 10 tahun terakhir, prognosis arteritis

Takayasu meningkat ke arah yang lebih baik, mungkin dikarenakan diagnosis dini,

penggunaan alat-alat pencitraan noninvasif dan perawatan medis yang telah dimodifikasi.7

VIII. Kompilkasi

a. Retinopati

b. Hipertensi sekunder

c. Regurgitasi aorta

d. Aneurisma aorta/arterial

IX. Kesimpulan

Arteritis Takayasu terdapat di seluruh dunia, tetapi langka dan merupakan penyakit

idiopatik inflamasi kronis yang mempengaruhi aorta dan cabang utamanya. Sebagian besar

kasus terlihat di negara-negara Asia biasanya menyajikan dengan gejala non-spesifik malaise,

demam, kelelahan atau masalah visual. American College of Rheumatology memeberikan

klasifikasi kriteria yang memudahkan untuk mendiagnosa arteritis Takayasu. Pemeriksaan

angiographi merupakan pilihan sementara yang dilakukan bila mencurigai seorang individu

menderita arteritis Takayasu. Glukokortikoid (steroid) merupakan terapi utama untuk

mengobati arteritis Takayasu, tetapi agen lain seperti MTX atau cyclophosphamide biasanya

ditambahkan untuk menangani kasus resisten. Efektivitas pengobatan sebagian besar

didasarkan pada penanganan kedua inflamasi dan komponen proliferatif miointimal dari

penyakit. Pengobatan bedah terbatas pada lesi stenosis yang ireversibel pada arteritis

Takayasu terutama yang melibatkan arteri besar.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Johnston L S, Lock J R, Gompels M M. Takayasu arteritis: a review. J Clin Pathol

2002;55:481–486.

2. Marek Kazibudzki, Łukasz Tekieli, Mariusz Trystuła, Piotr Paluszek, Zbigniew

Moczulski, Piotr Pieniążek. New Endovascular Techniques for Treatment of Life

Threatening Takayasu Arteritis. Poland. Adv Interv Cardiol 2016; 12, 2 (44): 171–

174.

3. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis. Ann Intern Med 1994;

120: 919-920.

4. Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology

1990. Criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arteritis Rheum 1990; 33:

1129-1134.

5. Perera AH, Mason JC, Wolfe JH. Takayasu arteritis: criteria for surgical intervention

should not be ignored. Int J Vasc Med 2013; 2013: 618.

6. Hedna VS, Patel A, Bidari S, et al. Takayasu’s arteritis: is it a reversible disease? Case

report and literature review. Surg Neurol Int 2012; 3: 132.

7. Bishri-Al J. Takayasu’s Arteritis: A Review Article. British Journal of Medicine &

Medical Research 2013, 3(4): 811-820.

8. Ashima Gulati, Arvind Bagga. Takayasu’s Arteritis. UK. 2013. Page 1-5.

9. J. C. Jennette, R. J. Falk, P. A. Bacon, N. Basu, M. C. Cid, F. Ferrario, et al. 2012

Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of

Vasculitides. Arthritis & Rheumatism. American College of Rheumatology Special

Article. Vol. 65, No. 1, January 2013. Page 1-11.

10. Bikakcigil M, Aksu K, Kamali S, Ozbalkan Z, Ates A, Karadag O, et al. Takayasu's

arteritis in Turkey - clinical and angiographic features of 248 patients. Clin Exp

Rheumatol. 2009;27(1):59-64.

11. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 7thed.

New Delhi: Thomson Press; 2007.

12. Emmans L, Nguyen TM, Laufer N. Percutaneous treatment of severe carotid stenosis

due to takayasu’s arteritis early after carotid endarterectomy. J Invasive Cardiol.

2007;19(9): 258-260.

13

13. Monero D, Yuste J, Rodriguez M, Garcia-Vellosa M, Prieto J. Positron emission

tomography use in the diagnosis and follow up of Takayasu’s arteritis. Ann Rheum Dis.

2005;64(7):1091-1093.

14. Soto ME, Melendez-Ramirez G, Kimura-Hayama E, Meave-Gonzalez A, Achenbach S,

Herrera MC, et al. Coronary CT angiography in Takayasu arteritis. JACC Cardiovasc

Imaging. 2011;4(9):958-966.

15. Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990

criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1129–

1134.

16. Ishikawa K. Natural history and classification of occlusive thromboaortopathy

(Takayasu’s disease). Circulation 1978; 57: 27–35.