176

ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE

GRANULOM EOZINOFIL LA OASE, PARTICULARITĂŢI DE DIAGNOSTIC ŞI

TRATAMENT

Ion Marin, Ion Baciu, Vera Vucolov

Catedra Ortopedie şi Traumatologie, USMF „N. Testemiţanu”,

Spitalul Clinic Traumatologie şi Ortopedie

Summary

Eosinophilic granuloma in bones, diagnostic and treatment peculiarities

The work reflects the treatment of 6 patients affected with eosinophilic granuloma

(monostotic – 4, polyostotic - 2). Five of them being treated surgically and 1 – surgically and

radiotherapy in cranial bones.

Rezumat

În lucrare sunt prezentate rezultatele tratamentului a 6 pacienţi afectaţi de granulom

eozinofil la oase: monostic la 4, poliostic la 2; 5 din ei trataţi chirurgical, iar 1 – chirurgical plus

radioterapie la oasele bazei craniene.

Introducere

Granulomul eozinofil este o patologie pseudotumorală, divizat ca formă nozologică de L.

Lichtenstein în a. 1941 [7]. Afectează ţesuturi diferite, inclusiv cele osteoarticulare. Focarele

patologice pot fi solitare sau multiple, se depistează preponderent la copii şi adolescenţi

[6,11,12]. Evoluţia bolii decurge acut (manifestându-se prin dureri, tumefacţie; e posibil şi febră)

sau cronic – cu dezvoltare asimptomatică [1,2]. În situaţii avansate a maladiei se produc fracturi

patologice. Radiologic în oasele afectate (tubulare, plate) se observă focare de distrucţie litică,

bine conturate, cu fâşie fibroasă fină pe perimetru şi periostită slab dezvoltată la oasele tubulare

(la oasele plate lipseşte); în imagini ovale, rotunde sau festonate sub formă de horboţică [8,9]. În

complexul de investigaţii generale şi specifice cu scop de diagnostic se foloseşte RMN, CT,

scintigrafia [4]. Conţinutul formaţiunii macroscopic seamănă cu granulaţii sângerânde, care uşor

se detaşează de pereţii osului afectat. Microscopic acest ţesut conţine celule reticulare, multe

leucocite eozinofilice la diferit grad de dezvoltare; se întâlnesc celule gigante cu puţine nuclee,

iar în stadiul avansat apar celule bogate în lipide [10].

Patologia dată nu rar necesită diferenţiere de osteomielită hematogenă, tuberculoză

osteoarticulară, sarcomul Ewing, osteodisplazie fibroasă. Investigaţiile citologice şi histologice

clarifică diagnosticul [1,5]. Tratamentul acestei maladii este, de regulă, chirurgical [1,12] –

înlăturarea focarului (focarelor) patologic prin chiuretaj sau rezecţie parţială a osului afectat, în

dependenţă de mărimea ariei de distrucţie şi agresivitatea procesului patologic. Substituirea

defectelor restante, la necesitate, se asigură cu auto-sau alogrefe osoase. Pe parcurs nu-i exclusă

recidiva formaţiunii, apariţia noilor focare de distrucţie. Radioterapia este admisă numai în

cazuri neaccesibile chirurgical-oasele bazei craniene, unele localizări la coloana vertebrală, bazin

[11].

Material şi metodă

Experienţa noastră cuprinde 6 pacienţi de sex masculin afectaţi de granulom eozinofil,

depistat la vârstele de 1 an, 3 ani, 4,5,8 şi 47 de ani. Forma solitară a avut loc la 4 din ei: coasta

VII, metafiza proximală a osului humeral, diafiza osului radial, diafiza osului femural. La 2

pacienţi concomitent s-au depistat mai multe focare patologice: la unul în vârstă de 1 an erau

177

afectate clavicula, omoplatul, radiusul distal, falanga proximală a degetului IV a mâinii, la altul,

în vârstă de 3 ani – oasele bazei craniene, omoplatul, diafiza femurului, tibia proximală. La 2

pacienţi cu leziuni solitare au avut loc fracturi patologice.

Diagnosticul la internarea în clinică: granulom eozinofil – la 1 pacient, osteodisplazie

fibroasă – la 2, chist solitar osos – la 2, encondrom – la 1. Pacienţilor cu afectare monostică s-a

efectuat: rezecţie segmentară a coastei afectate, rezecţie marginală şi intracavitară parietală a

osului humeral, de asemenea a osului radial şi a osului femural cu aloplastie osoasă cu grefe

corticale scindate la 3 din ei.

Prezentare de caz. Pacientul B., 5 ani, diagnosticum: „Osteodisplazie fibroasă la diafiza

proximală a humerusului drept, fractură patologică în consolidare” (Fig. 1) La 18.12.1973 s-a

efectuat (I. Marin) rezecţie marginală şi parietală intracavitară a osului afectat, aloplastie oasoasă

a defectului restant cu grefe corticale scindate (Fig. 2). Analiza macroscopică şi histologică a

piesei de rezecţie – granulom eozinofil (Fig. 3). Imobilizarea extremităţii postoperator în

pansament ghipsat. Controlul dispensarial s-a prelungit 6 ani: pacientul sănătos, alogrefele s-au

restructurat. Canalul centromedular al osului humeral deplin restabilit (Fig. 4).

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4

La primul bolnav cu focare multiple pe rând s-a efectuat rezecţie parţială a claviculei şi a

osului radial cu alogrefare osoasă a defectelor restante, iar focarele din omoplat şi din falanga

proximală a degetului IV au fost înlăturate prin rezecţie marginală fără necesitate de osteoplastie.

Supravegherea dispensarială timp de 10 ani a confirmat însănătoşirea deplină a pacientului. Al

doilea pacient cu focare multiple a fost trimis de noi la consultaţie în ЦИТО (Moscova), unde i

s-a recomandat intervenţie chirurgicală în condiţiile clinicii noastre, iar la focarele patologice de

la baza oaselor craniene – radioterapie, ce şi s-a realizat; rezultat final bun.

Discuţii şi concluzii

Granulomul eozinofil face parte din grupul histiocitozelor localizate cu manifestări de

reticuloendotelioză. [7,10]. М.В. Волков (11) l-a descris ca o patologie displazică a sistemului

reticuloendotelial, influenţată de schimbări încă necunoscute la nivel de hipofiză: bazându-se pe

studiul a 133 de copii şi adolescenţi (1/3 din ei afectaţi de forma poliostică).

În tratamentul pacienţilor autorul a folosit procedee chirurgicale de tip chiuretaj, rezecţie

parţială a osului afectat, substituind defectele restante cu auto-sau alogrefe osoase; iar focarele

oaselor de la baza craniului au fost tratate prin radioterapie. Necătând la aceia că majoritatea

publicaţiilor la temă sunt bazate pe cazuistică sau pe un număr mic de observaţii clinice, părerile

autorilor în ce priveşte principiile de tratament la această maladie coincid. Divergenţele apar

numai la interpretarea folosirii radioterapiei [3]. Prin urmare, deciderea finală în diagnosticul

granulomului eozinofil aparţine investigaţiilor morfopatologice. Tratamentul de bază a acestei

178

patologii este chirurgical. Radioterapia se admite numai în cazuri excepţionale, anatomic

inaccesibile metodelor invazive.

Bibliografie

1. Ando A., Hatori M., Hosaka M., Hagiwara J., Kita A., Itoi E. Eosinophilic granuloma

arising from the pelvis in children: a report of three causes. Ups. J. Med. Sci. 2008; 113

(2): 209-16

2. Bayram A. S., Köprücüoglu M., Filiz G., Gebitekin C. Case of solitary eosinophilic

granuloma of the sternum. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 56(2):117-8.

3. Corby R. R., Stacy G. S., Peabody T. D., Dixon L. B. Radiofrequency ablation of solitary

eosinophilic granuloma of bone. A.J.R. Am. J. Roentgenol. 2008; 190 (6):1492-4

4. Golla S. K., Kavanagh E. C. MRI, CT, scintigraphic and histological features of a

vanishing scapular eosinophilic granuloma. Ir. J. Med Sci. 2009; 178 (1): 107-10

5. Goto T., Nemoto T., Ogura K., Imanishi J., Hozumi T., Funata N. Eosinophilic

granuloma of the capital femoral epiphysis. J. Pediatr. Orthop. B. 2011; 20(3):157- 61.

6. Jiang X., Tang X., Wang D., Chen X., Liu L. Diagnostic and treatment of eosinophilic

granuloma of long bones in children. Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2011, 25

(6):653-5

7. Lichtenstein L. Histiocytosis “X” (Eosinophilic granuloma of bone, Letterer – Siewe

disease and Schüller – Christian disease). Futher observations of pathological and clinical

importance. J. Bone Jt Surg. 1964; 46A: 76-90

8. Pană I., Voinea A., Rovenţa N., Filipescu F., Gorun N., Vlădăreanu M., Tumorile osului.

Bucureşti, 1984: 183-185.

9. Wang Y. F., Shen J. N., Wang J., Huang G., Xie X.B. Eosinophilic granuloma of bilateral

humerus with unusual diagnostic process. Fetal Pediatr. Pathol. 2011; 30(6): 380-386.

10. Виноградова Т. П. Опухоли костей. Москва, 1976: с. 284-288

11. Волков М. В. Болезни костей у детей. Москва, 1985: с. 252-268.

12. Зацепин С. Т. Костная патология взрослых. Москва, 2001: c.175-177.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL BOLNAVILOR CU SECHELE CICATRICIALE

POSTCOMBUSTIONALE ÎN REGIUNEA LOCOMOTORULUI

Octavian Cirimpei1, Ion Marin

2

1. IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie şi Ortopedie MS , Republica Moldova;

2. Catedra de Ortopedie şi Traumatologie USMF „N. Testemiţanu”

Summary

The surgical treatment of patients with postburn

scar sequela at the locomotor apparatus

The research includes a lot consisting of 286 patients with post-burn sequel in the

locomotors system, undergoing various plastic surgery methods in the Clinical Hospital of

Traumatology and Orthopedics. The study of the clinical manifestations of the post-combustion

cicatrix in the locomotors system and of the efficiency of the surgical treatment depending on the

scar localization was done in premiere in the Republic of Moldova. It is for the first time that the

expanded tissues were exposed to additional polarized polychromatic incoherent light treatment,

with histological and electronic microscopic research applied during the treatment. The problem

discussed is the appreciation of the applicability of the surgical treatment of post-burn scars

depending on the localization and the degree of manifestation as well as the benefit of

complimentary phototherapy and its impact on the quality of the tissues expanded. The research

brought sufficient supportive arguments and confirmations of the practical efficiency of the

polarized polychromatic incoherent light therapy in comparison with traditional approach.

179

Different principles of the surgical treatment were implemented in the practical activity thorough

various plastic methods.

Rezumat

Studiul a inclus 286 bolnavi cu sechele postcombustionale la locomotor, trataţi prin

diverse procedee plastice în Spitalul Clinic de Traumatologie şi Ortopedie. Pentru prevenirea

complicaţiilor postoperatorii, a fost elaborată o metodă de pregătire a tegumentelor pentru plastie

ulterioară prin procedeul de dermotensie dirijată. Obiectivul de cercetare: estimarea rezultatelor

tratamentului chirurgical al sechelelor cicatriciale postcombustionale în funcţie de localizare şi

metoda operatorie aplicată. Au fost studiate manifestările cicatriciale postcombustionale la

locomotor şi eficienţa tratamentului chirurgical în dependenţă de localizarea acestora. În

premieră, ţesuturile expandate tradiţional au fost supuse tratamentului adjuvant cu lumină

polarizată policromată incoerentă, apoi examinate histologic și prin microscopie electronică.

Studiul a confirmat utilitatea şi prioritatea terapiei complementare cu lumină polarizată

policromată incoerentă, comparativ cu metoda tradiţională.

Întroducere

Cele mai frecvente patologii cicatriciale sunt provocate de consecințele combustiilor,

care, de regulă, predomină la locomotor. Cicatricile provoacă diformităţi şi redori, limitând

funcţia extremităţilor afectate şi complicând chirurgia reparator-reconstructorie

postcombustională [3, 10]. Specificul traumei termice la nivelul zonelor funcţional active

generează cicatrici cheloide şi hipertrofice, care adesea recidivează. Cicatricile hipertrofice

reprezintă 78,6-87,8%, iar cele cheloide 12,1-21,5% [1, 2, 8]. Retracţiile cicatriciale sunt cele

mai frecvente sechele postcombustionale, cauzate de contracţia ţesuturilor moi în urma

vindecării plăgilor. Bridele cicatriciale se evidenţiază, de regulă, pe pliurile de flexie articulară

sau în zonele cu exces cutanat: regiunile gâtului, axilară, poplitee, cubitală etc. [5, 6, 7, 9].

Succesele obţinute în profilaxia complicaţiilor funcţionale au lărgit aplicabilitatea intervenţiilor

reconstructive din plan de reabilitare funcţională, până la cel estetic [4, 7, 10]. Din aceste

considerente, se menţionează utilizarea tot mai frecventă a expansiunii tisulare, care limitează cel

mai bine suprafaţa cicatricilor şi reduce impactul asupra calităţii vieţii bolnavilor [3, 8, 10]. În

acelaşi timp, sunt evidenţiate şi insuccesele metodei, cauzate de compromiterea vasculară şi

ratele înalte de complicaţii postoperatorii [2, 7, 9, 10]. Tratamentul chirurgical a cicatricilor

postcombustionale necesită următoarele soluţii: alegerea metodei de plastie mai puţin

traumatizantă, aprecierea optimă a indicaţiilor pentru fiecare metodă, elaborarea indicilor de

aplicare a metodelor de plastie în funcţie de localizarea şi dimensiunea defectului, vechimea

cicatricei şi structurile anatomice a segmentelor locomotorului implicat.

Scopul

Ameliorarea rezultatelor tratamentului chirurgical a redorilor și sechelelor cicatriciale

postcombustionale prin diferite procedee chirurgicale plastice, realizat prin: 1) Analiza evoluţiei

clinice şi determinarea variantelor optimale de intervenţii chirurgicale, elaborarea indicațiilor și

specificului în funcție de dimensiune, localizare şi gradul de manifestare; 2) Estimarea eficienţei

expunerii țesuturilor expandate la lumină polarizată policromată incoerentă prin studiu

electrono-microscopic comparativ a tegumentelor expandate tradițional și în asociere cu

fototerapie adjuvantă; 3) Evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical a sechelelor

postcombustionale la locomotor, evidențierea celor mai eficiente metode de reabilitare

funcțională și estetică.

Material şi metode

În lucrare au fost examinate rezultatele tratamentului la 286 bolnavi cu diverse sechele

cicatriciale postcombustionale la locomotor. Pentru exhaustivitate, pacienţii au fost divizaţi în 3

180

loturi în funcţie de localizare: Membrul superior şi regiunea axilară (n=138); Trunchi şi gât

(n=70); Membrul inferior şi perineu (n=78). Fiecare lot, la rândul său, a fost divizat în două

subloturi în funcţie de numărul de localizări: solitar sau multiplu. Loturile de pacienți au fost

estimate la etapele preoperatorie, postoperatorie şi peste 1 an după tratamentul chirurgical.

Evaluarea pacienţilor cu diformităţi cicatriciale s-a efectuat în conformitate cu scala

universală de apreciere a cicatricilor (SUAC, 2006), scala de apreciere a gradului de impact al

procesului cicatricial asupra calităţii vieţii pacientului (BSHS-R, 1994), scorul de apreciere a

rezultatului final de tratament la membrul superior (UCLA, 1986), sistemul de apreciere a

disfuncţiei membrului inferior (OBERG, 1994). Rezultatele tratamentului au fost analizate în

funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale în fiecare grup de pacienţi.

Examenul histologic și electrono-microscopic a fost realizat pe 6 bolnavi: 3 probe de ţesut

fiziologic neexpandat; 3 probe de ţesut expandat tradițional; 3 probe de ţesut expandat expus

suplimentar la lumina polarizată policromată incoerentă. Fototerapia s-a realizat zilnic, începând

din ziua a doua după implantare până la sfârşitul expandării (Hotărârea AGEPI în Republica

Moldova de acordare a brevetului de invenţie cu nr. 7001 din 14.12.2011). Ţesuturile supuse

tratamentului complementar au fost examinate după expansiunea dirijată și la distanţă - peste un

an după inserarea lamboului expandat.

Am aplicat diverse procedee chirurgicale: Metoda de excizie şi plastie concomitentă cu

ţesuturi locale prin avansare (EPDA) - 33 (11,5%) cazuri; Metoda de excizie şi plastie cu

lambouri fascio-cutanate expansionate dirijat (EPDD) – 94 (32,9%) cazuri; Metoda inciziei sau

exciziei cicatricilor şi substituirii defectelor prin grefare (EPG) - 82 (28,7%) cazuri; Metoda de

excizie şi plastie cu lambouri locale fascio-cutanate prin transpoziţie (EPLT) - 59 (17,1%)

cazuri; Metoda de excizie şi plastie prin transpoziţie şi grefare - plastie combinată (EPC) - 21

(7,3%) cazuri; Metoda de plastie cu lambouri vascularizate, prelevate din vecinătate sau de la

distanţă (EPV) - 7 (2,5%) cazuri.

Rezultate şi discuţii

Membrul superior a fost implicat în procesul cicatricial postcombustional la 48,3%

pacienţi din studiul nostru, membrul inferior şi regiunea perineului - la 27,2% pacienţi, gâtul şi

trunchiul - la 24,5% pacienţi. Stigmele postcombustionale au fost observate preponderent în

partea superioară a corpului - 193 (67,5%) de cazuri, implicând frecvent membrul toracic,

trunchiul şi gâtul. Mai rar, în 69 (24,1%) de cazuri, acestea erau localizate în partea inferioară a

corpului - regiunea inghinală, perineu şi membrul inferior. În 24 (8,4%) de cazuri stigmele

postcombustionale aveau localizare generalizată - membrul superior, trunchi şi membrul inferior.

Vârsta medie a pacienţilor examinaţi (31,6±1,9 ani) corespunde perioadei active, apte de muncă.

Majoritatea cicatricilor (86,2%) au avut caracter hipertrofic, iar în 43,1% din cazuri pacienţii

prezentau şi diformităţi cicatriciale.

Conform datelor literaturii de specialitate, redori în articulaţiile membrului superior sunt

constatate în 25-64,6% şi redori de gambă în 4,1-20,2% din cazurile de cicatrizare patologică.

Ulceraţiile cicatriciale popliteale, în cazul redorilor de gambă, sunt observate în 60-80% din

cazuri. În studiul nostru, redorile la nivelul membrului superior au alcătuit 42,8%, redorile de

gambă - 26,9% şi cicatricile ulcerate - în 37,2% cazuri cu localizarea procesului cicatricial

patologic la membrul inferior.

La pacienţii cu vârsta cuprinsă între 15 şi 40 de ani, EPC s-a aplicat în 18 (85,7%)

cazuri, EPLT - în 33 (67,4%) de cazuri, EPDA - în 27 (84,4%) de cazuri şi EPDD - în 71

(76,3%) de cazuri. EPG a fost efectuată la 43 (53,1%) de pacienţi cu vârsta de până la 40 de ani

şi la 38 (46,9%) de pacienţi cu vârsta de peste 41 de ani. Majoritatea cazurilor de EPV (6-60%)

au fost efectuate la pacienţii cu vârsta de peste 41 de ani.

Cel mai frecvent, 5 (50,0%) cazuri de cicatrici normotrofice şi 83 (35,3%) cazuri de

cicatrici hipertrofice, au fost supuse EPDD, 9 (52,9%) cazuri de cicatrici atrofice şi 8 (38,1%)

cazuri de cicatrici cheloide - EPG. Majoritatea defectelor estetice - 20 (52,6%) de cazuri,

cicatricilor deformante - 32 (37,7%) de cazuri, masivelor cicatriciale - 17 (32,1%) cazuri,

181

cicatricilor retractile - 10 (41,7%) cazuri şi hipercheratoze - 1 (0,3%) caz au fost supuse EPDD,

majoritatea bridelor cicatriciale - 18 (35,3%) cazuri au fost supuse EPLT, majoritatea cicatricilor

ulcerate - 25 (73,5%) cazuri au fost supuse EPG.

EPC a fost efectuată la bolnavii cu vârsta medie de 25,9±2,8 ani, vechimea medie a

cicatricilor de 28,2±3,4 luni, suprafaţa medie a cicatricilor de 113,1±26,3 cm2 şi suprafaţa medie

a cicatricilor excizate de 21,2±5,5 cm2

(p<0,05). Procesul cicatricial, conform SUAC, era

moderat pronunţat preoperator (20,3±0,5 puncte), s-a ameliorat până la nepronunţat postoperator

(12,1±0,5 puncte) şi peste un an după intervenţia chirurgicală (9,8±0,1 puncte; p<0,05). Gradul

de impact al procesului cicatriceal asupra calităţii vieţii pacientului, apreciat în baza scalei

BSHS-R, era extrem preoperator (2,8±0,6 puncte), s-a ameliorat până la pronunţat postoperator

(11,8±1,3 puncte) şi peste un an după intervenţia chirurgicală (20,8±0,7 puncte; p<0,05).

EPLT s-a realizat la bolnavii cu vârstă medie de 34,4±2,3 ani, vechimea medie a

cicatricei de 26,8±2,4 luni (p<0,01), suprafaţa medie a cicatricei de 228,6±24,2 cm2 şi suprafaţa

medie a cicatricilor excizate de 37,5±2,5 cm2

(p<0,01). Procesul cicatricial, conform SUAC, era

sever preoperator (20,7±0,4 puncte), s-a ameliorat până la nepronunţat postoperator (9,8±0,6

puncte) şi peste un an după intervenţia chirurgicală (6,8±0,3 puncte; p<0,05). Gradul de impact

al procesului cicatricial asupra calităţii vieţii pacientului, conform scalei BSHS-R, era extrem

preoperator (3,0±0,3 puncte), s-a ameliorat până la pronunţat postoperator (11,6±0,7 puncte) şi

peste un an după intervenţia chirurgicală (20,1±0,4 puncte; p<0,01).

EPDA a fost executată la pacienţii cu vârstă medie de 27,7±2,2 ani, vechimea medie a

cicatricei de 27,9±2,6 luni, suprafaţa medie a cicatricei de 113,3±19,1 cm2, suprafaţa medie a

cicatricii excizate de 57,6±7,7 cm2. Procesul cicatricial, conform SUAC, era sever preoperator

(22,0±0,4 puncte), s-a ameliorat până la moderat postoperator (10,8±0,8 puncte; p<0,05) şi peste

un an după intervenţia chirurgicală (7,2±0,3 puncte; p<0,05). Gradul de impact al procesului

cicatricial asupra calităţii vieţii pacientului, conform scalei BSHS-R, era extrem preoperator

(2,0±0,2 puncte), s-a ameliorat până la pronunţat postoperator (15,0±1,1 puncte) şi până la

moderat peste un an după intervenţia chirurgicală (20,1±0,8 puncte; p<0,05).

EPDD a fost efectuată la pacienţii cu vârsta medie de 28,3±1,2 ani, vechimea medie a

cicatricei de 32,1±2,3 luni, suprafaţa medie a cicatricei de 216,6±13,3 cm2, suprafaţa medie a

cicatricii excizate de 129,9±10,7 cm2. Procesul cicatricial, conform SUAC, era sever preoperator

(21,4±0,3 puncte), s-a ameliorat până la nepronunţat postoperator (10,1±0,4 puncte) şi peste un

an după intervenţia chirurgicală (9,1±1,2 puncte; p<0,05). Gradul de impact al procesului

cicatricial asupra calităţii vieţii pacientului, conform scalei BSHS-R, era extrem preoperator

(3,2±0,3 puncte), s-a ameliorat până la pronunţat postoperator (14,3±0,5 puncte) şi peste un an

după intervenţia chirurgicală (24,1±0,3 puncte; p<0,05).

EPG s-a realizat la pacienţii cu vârstă medie de 38,8±1,6 ani, vechimea medie a

cicatricei de 22,4±1,6 luni, suprafaţa medie a cicatricei de 170,3±15,1 cm2, suprafaţa medie a

cicatricei excizate de 78,6±7,1 cm2. Procesul cicatricial, conform SUAC, era moderat

preoperator (20,0±0,4 puncte), s-a ameliorat până la pronunţat postoperator (10,8±0,4 puncte) şi

peste un an după intervenţia chirurgicală (9,9±1,1 puncte; p<0,05). Gradul de impact al

procesului cicatricial asupra calităţii vieţii pacientului, conform scalei BSHS-R, era extrem

preoperator (3,4±0,3 puncte), s-a ameliorat până la pronunţat postoperator (13,3±0,6 puncte) şi

peste un an după intervenţia chirurgicală (22,2±0,2 puncte; p<0,01).

EPV a fost efectuată la pacienţii cu vârstă medie de 44,0±6,3 ani, vechimea medie a

cicatricei de 26,0±5,2 luni, suprafaţa medie a cicatricei de 165,0±33,4 cm2, suprafaţa medie a

cicatricei excizate de 98,9±28,4 cm2. Procesul cicatricial, conform SUAC, era moderat

preoperator (19,7±1,1 puncte), s-a ameliorat până la nepronunţat postoperator (8,9±1,6 puncte)

şi peste un an după intervenţia chirurgicală (8,1±0,4 puncte; p˂0,05). Gradul de impact al

procesului cicatricial asupra calităţii vieţii pacientului, conform scalei BSHS-R, era extrem

preoperator (3,8±0,9 puncte) şi s-a ameliorat până la pronunţat postoperator (13,5±1,2 puncte) şi

peste un an după intervenţia chirurgicală (20,9±0,8 puncte; p˂0,05).

182

Concluzii

1. Conform datelor noastre sechelele cicatriciale postcombustionale ale locomotorului limitează

funcția în 56,3% cazuri, cu implicarea preponderentă (48,3%) a membrului toracic. Cicatricile

postarsură s-au prezintat predominent ca hipertrofice (83,2%), cu un proces cicatricial sever în

cazul localizării la membrul pelvin, iar impactul asupra calității vieții pacientului fiind extrem

în toate localizările. Preoperator funcția membrului toracic a fost redusă, iar disfuncția

membrului pelvin – marcantă, chiar dacă acest segment anatomic a fost afectat mult mai rar

(27,2%) decât membrul superior.

2. Datele obţinute în urma lucrării efectuate denotă că reabilitarea chirurgicală a sechelelor

cicatriciale postcombustionale ale locomotorului reprezintă un proces medico-biologic dificil,

cu rezolvare etapizată în 47,9% din cazuri. Tratamentul operator efectuat a asigurat atât

restituirea optimală funcţională cât şi cea estetică.

3. Rezultatele cercetărilor noastre demonstrează că ultrastructura tegumentului expandat expus

la tratament adjuvant cu lumină polarizată policromată incoerentă diferă de cel tensionat

tradiţional. Fototerapia complementară a contribuit la reacţii compensatorii de adaptare a

metabolismului intracelular şi a atestat reacţii mai pronunţate de ameliorare a vascularizării

lambourilor dermice comparativ cu expandarea tradiţională, unde sa-u determinat manifestări

de procese degenerative instabile.

4. Conform datelor noastre evoluția procesului cicatricial şi impactul asupra calitatăţii vieţii

pacienţilor s-au ameliorat după toate tipurile de intervenţii chirurgicale aplicate cu respectiv

50,2±18,6% şi 70,5±18,3%. Plastia vascularizată şi plastia prin transpoziție a îmbunătăţit mai

important procesul cicatricial cu 55,7±6,1%, iar plastia prin avansare și plastia prin

dermotensie şi impactul asupra calitatăţii vieţii pacienţilor cu 80,9±6,1%. Procedeele de

expansiune dirijată şi de plastie vascularizată sunt cele mai eficiente în plan de reducere a

suprafeţelor de cicatrici cu 60,5±8,7% şi 66,1±30,6%, respectiv, înlocuind defectele cu ţesut

de calitate identică cu cel adiacent. Plastia vascularizată și plastia prin avansare s-a dovedit a

fi mai eficientă în plan funcțional, ameliorând funcția membrului toracic cu 56,3±9,4%, iar

plastia combinată și plastia prin expansiune dirijată funcția membrului pelvin cu 55,1±6,4%.

5. În urma analizei datelor obţinute am elaborat managementul de reabilitare medicală și socială

a bolnavilor cu consecinţe cicatriciale postcombustionale la aparatul locomotor, confirmat

prin rezultatele tratamentului chirurgical aplicat, care poate fi utilizat în instituțiile medicale

ce sunt implicate în tratamentul bolnavilor cu leziuni termice şi sechelele lor.

6. În baza rezultatelor cercetării efectuate în lucrarea dată considerăm, că în perspectivă este

necesară continuarea cercetărilor în acest domeniu şi în special studierea particularităţilor

reabilitării multicompartimentale şi polidirecţionale ale bolnavului ars.

Bibliografie

1. Argilova M., Hadjiski O., Victorova A. Non-operativ treatment of hypertrophic scars and

Keloids after burns in children. Ann. Burns Fire Disasters. 2006, vol. 19, no. 2, p. 80-87.

2. Barbour J.R., Schweppes M. Lower-extremity burn reconstruction in the child. Journal

Craniofacial Surgery.2008, vol. 19, no. 4, p. 976-988.

3. Balasubramani M., Kumar T., Babu M. Skin substitutes: a review. Burns. 2001, vol. 27, p.

534-544.

4. Berman B., Viera M.H., Amini S. Prevention and management of hypertrophic scars and

keloids after burns in children. J. Craniofac Surg. 2008, vol. 19, no. 4, p. 989-1006.

5. Cirimpei O. Actualități în tratamentul cicatricilor postcombustionale la locomotor. Arta

Medica. 2008, nr. 4, p. 25-31.

6. Gangemi E.N. Epidemiology and risk factors for pathologic scarring after burn wounds.

Arch. Facial Plast. Surg. 2008, vol. 10, no. 2, p. 93-102.

7. Lee D.F. Rehabilitation of the burn patient. ACS Surgery: Principles and Practice

Rehabilitation of the Burn Patient. 2004, p. 1-8.

183

8. Lykoudis E.G., Seretis K., Ziogas D.E. Tissue expansion and latissimus dorsi transfer for

arm-thorax synechia reconstruction. J. Burn Care Res. 2011, vol. 32, no. 2, p. 15-20.

9. Pasyk K.A. Electron microscopic evaluation of guinea pig skin and soft tissues "expanded"

with a self-inflating silicone implant. Plast. Reconstr. Surg. 1982, vol. 70, no. 1, p. 37-45.

10. Spanholtz T., Theodorou P., Amini P. Severe burn injuries: acute and long-term treatment.

Dtsch. Arztebl. Int. 2009, vol. 106, no. 38, p. 607-613.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL DIFORMITĂŢILOR SECUNDARE

PROCESELOR NEOPLAZICE VERTEBRALE

Nicolae Caproş, Ion Mereuţă, Andrei Olaru

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Ortopedie şi Traumatologie

Summary

Surgical treatment of deformities secondary to vertebral tumor

Analysing the surgical treatment results of 29 patients with vertebral deformities

secondary to tumor operated with posterior instrumenattion.

Rezumat S-au analizat rezultatele tratamentului chirurgical la 29 bolnavi cu diformităţi cifotice şi

cifoscoliotice vertebrale de origine neoplazică. Vârsta pacienţilor: de la 18 până la 53 ani, cu

media de 34,8±2,4 ani, persoane de gen feminin - 12, masculin - 17. Tumori primare vertebrale

au fost 11, metastatice - 18. Dereglări neurologice sub formă de parapareză inferioară au avut loc

la 6 pacienţi preoperator.

Obiective Tratamentul chirurgical actual al diformităţilor vertebrale cuprinde metode de corecţie

efectuate la sectoarele anterioare sau posterioare ale coloanei vertebrale cu diferite sisteme de

fixare.

Metodele de corecţie şi stabilizare posterioară a diformităţilor vertebrale permit o corecţie

intraoperatorie la 60-65% cu păstrarea sau restabilirea curburilor fiziologice verterbale. Aceste

metode permit corecţia tridimensională a diformităţii şi asigură o stabilizare fermă a coloanei

vertebrale. Abordurile dorsale la structurile anatomice posterioare sunt mai puţin traumatice

pentru formaţiunile anatomice din regiune, ceea ce prezintă un risc minor de dezvoltare a

complicaţiilor.

La planificarea intervenţiei chirurgicale, bazată pe conceptul de diformitate

tridimensională se integrează modelul general al diformităţilor cu asociere de componente:

cifoză, lordoză şi scolioză, tipul distrucţiei tumorale.

Metodele chirurgicale de tratament al afecţiunilor neoplazice vertebrale au început să se

dezvolte relativ nu demult de rând cu apariţa metodelor moderne imagistice ca TC regim 3D,

IMR, dezvoltarea anesteziologiei şi resuscitării contemporane, implementarea în practică a

metodelor moderne de rahisinteză şi implantelor bioinerte de substituţie a corpului vertebral.

Tratamentului chirurgical au fost supuşi 29 bolnavi cu diformităţi cifotice şi cifoscoliotice

vertebrale de origine neoplazică. Vârsta pacienţilor: de la 18 până la 53 ani, cu media de

34,8±2,4 ani, persoane de gen feminin- 12, masculin- 17. Tumori primare vertebrale au fost 11,

metastatice - 18. Dereglări neurologice sub formă de parapareză inferioară au avut loc la 6

pacienţi preoperator.

Stabilizare din abord anterior s-a efectuat la 6 bolnavi, din posterior la 23. Corpectomie

anterioară s-a efectuat la 3 bolnav, corporodeză cu implant din ceramică - 2, decompresie

posterioară prin laminectomie - 12 cazuri, hemilaminoectomie - 10, tumorectomie la 2 persoane.

184

Stabilizare posterioară cu sistem CDI s-a îndeplinit la 23(79,3%) bolnavi: cu stabilizare

sublaminară - 16(69,5%), transpediculară – 7(30,4%) cazuri. Focarul patologic a fost localizat la

nivel lombar la 17(58,6%) cazuri şi în regiunea toracică a coloanei vertebrale la 12(41,4%)

persoane.

Diformităţi vertebrale cauzate de metastaze au fost la 4 bolnavi, la 3- fracturi patologice

în urma afecţiunilor tumorale primare. Originea metastazelor vertebrale n-a fost identificată la 2,

la o bolnavă s-a depistat adenocarcinoma glandei mamare, la 1- cancer de prostată. La 3 pacienţi

din 4 au avut afecţiuni metastatice multiple: la 1 bolnav – într-un corp vertebral şi la 3 bolnavi-

în 2 corpi vertebrali. La 2 bolnavi din ei s-au efectuat operaţii combinate: sanarea focarului tu din

moral din abord anterior şi decompresie medulară cu grefare intersomatică în prima etapă şi

rahisinteză dorsală în etapa a doua. Intervenţiile chirurgicale la părţile anterioare ale coloanei

vertebrale şi dorsale la aceşti 2 bolnavi au fost efectuate în aceiaşi şedinţă operatorie. La 1

bolnav cu clinica de instabilitate la nivelul dorso-lombar şi dereglări ortostatice s-a efectuat

stabilizare posterioară cu construcţia CDI în pe fon de terapie adjuvantă.

Hemilaminectomie decompresivă s-a efectuat la 2 bolnavi cu diformităţi vertebrale pe

fond de proces distructiv neoplazic cu compresiune medulară şi dereglări neurologice. La 1

pacient persista clinica de parapareză inferioară uşoară cu dereglări ortostatice severe şi

dereglarea funcţiei organelor pelviene. La alt bolnav era prezentă clinica de monopareză

inferioară pe dreapta.

Stabilizarea coloanei vertebrale în afecţiuni tumorale a ameliorat sindromul algic

vertebral şi a prevenit dezvoltarea şi/sau progresarea dereglărilor neurologice secundare sub

formă de paralizii şi apariţia perturbărilor neurotrofice.

După operaţie bolnavii au fost activizaţi în pat din I zi şi au fost verticalizaţi în termen

de 5-10 zile postoperator. În dependenţă de numărul şi regiunea vertebrelor afectate zona de

rahisinteză vertebrală a cuprins de la 2 la 4 segmente vertebrale. Am folosit croşete sau cîrlige de

fixare laminară, plasate la câteva vertebre sub- şi supraiacentă în direcţie cranială şi caudală.

Pentru stabilizare am utilizat tijele cu diametrul de 8 mm, care sunt mai dure şi asigură o

stabilitate de durată. Deperiostarea părţilor vertebrale a coloanei vertebrale s-a efectuat paraosal,

ce a minimalizat hemoragia intraoperatorie la aceşti bolnavi foarte importantă în cazul dat. Am

folosit nu mai puţin de 3 cîrlige sublaminare dintr-o parte, care se plasau sub lamele vertebrelor

sănătoase, moment, care după părerea noastră, ar menţine stabilitatea construcţiei în caz de

extinderea procesului tumoral. Barele metalice s-au stabilizat între ele cu dispozitiv de stabilizare

transversală. Perioada postoperatorie la bolnavii operaţi cu afecţiuni ale coloanei vertebrale a

evoluat fără agravarea stării pacienţilor şi complicaţii. Tratamentul complex în această perioadă a

inclus şi antibioticoterapie timp de 6-7 zile. Firele au fost scoase în termen de 14-21 zile, iar la 2

bolnavi cu radioterapia zonelor tumorii primare - peste 3 sâptâmâni. Activizarea pacienţilor cu

restabilirea poziţiei de ortostatism şi, cu timpul, a mersului a determinat îmbunătăţirea evidentă

a statutului psihologic al bolnavilor operaţi.

Doi din bolnavii cu metastaze vertebrale au decedat peste 1,2 şi 2 ani după operaţie.

Motivul decesului acut al unui pacient a fost hemoragie gastro-intestinală, care a survenit acut.

Alt pacient la fel a fost activ, iar decesul s-a instalat neaşteptat din cauza extinderii procesului

metastatic în sistemul nervos central. Ceilalţi pacienţi operaţi cu afecţiuni tumorale vertebrale

sunt în viaţă, deşi sunt inapţi de muncă: gr. II şi gr.III.

Concluzie

Tactica tratamentului chirurgical al pacienţilor cu tumori vertebrale este argumentată prin

abordarea complexă a fiecărui neoproces în parte, la baza căreia stă investigarea preoperatorie

minuţioasă a pacientului, verificarea histologică a tumorii, gradul de diseminare a procesului,

vîrsta şi starea somatică a pacientului, pronosticul vital şi alegerea metodei chirurgicale adecvate.

185

Bibliografie

1. CotrelY,Dubousset J,GuillaumatM.Newuniversal instrumentation in spinal surgery. Clin

Orthop Relat Res 1988;227:10-23.

2. Воронович И.Р. Опухоли и опухолеподобные поражения позвоночника (диагностика и

тактика хирургического лечения) / И. Р. Воронович, Л.А. Пашкевич // Вестник

травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2000. – № 3. – С. 32-40.

3. Пташников Д.А., Усиков В.Д., Магомедов Ш.Ш. Результаты хирургического лечения больных

с нестабильными патологическими переломами позвоночника при опухолевом поражении //

Повреждения позвоночника и таза: Материалы региональной научно-практической

конференции травматологов-ортопедов южного федерального округа РФ. – Краснодар, 2004. –

С. 46-48.

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE DIFORMITĂŢILOR COLOANEI VERTEBRALE

LA COPII ÎN MUNICIPIUL CHIŞINĂU

Anna Kusturova

Catedra Ortopedie şi Traumatologie, USMF „Nicolae Testemiţanu"

Summary

Epidemiologic aspects of spine deformities in children in chisinau

Spine deformities in children represent an actual problem of the modern orthopedics. A

primary orthopedic examination has been performed of 2140 of pupils in the schools of Chisinau

city, aged 7-17, girls - 1067 (49,86%), boys – 1073 (50,14%). Children have been examined in 6

positions including Adams test and scoliometry. Incorrect posture has been found in 433 cases

(20,23%): girls – 211 (48,73%), boys – 222 (51,27%). Scoliosis has been supposed in 96

(4,49%) cases and the spine X-rays have been indicated for diagnosis confirmation. Preliminary

results of the school spinal screening have proved the actuality and importance of this study.

Rezumat

Diformităţile coloanei vertebrale la copii reprezint o problemă actuală a ortopediei

contemporane. A fost efectuată examinarea primară ortopedică a 2140 de elevi şcolilor şi liceilor

mun.Chişinău, cu vârsta 7-17 ani: fete - 1067 (49,86%), băieţi – 1073 (50,14%). Elevii au fost

examinaţi în 6 poziţii (inclusiv testul lui Adam) şi scoliometria. Dereglări de ţinuta au fost

diagnosticate în 433 de cazuri (20,23%): fete – 211 (48,73%), băieţi – 222 (51,27%). La 96

(4,49%) elevi era presupusă scolioza şi a fost indicată radiografia coloanei vertebrale pentru

confirmarea diagnozei. Rezultatele preliminare obţinute în urma screening-controlului pentru

depistarea precoce a diformităţilor coloanei vertebrale la elevi ne-au dovedit actualitatea şi

importanţa acestui studiu.

Actualitatea

În ultimul deceniu pediatrii afirmă că numărul copiilor care au o dereglare a coloanei

vertebrale sau, mai grav, scolioză este în creştere de la an la an [1, 2, 4, 6, 7, 10]. Cea mai

accentuată creştere a morbidităţii este prezentă la copiii de vârsta şcolară. În condiţiile

intensificării procesului educativ, pe fonul social-igienic defavorabil şi a situaţiei ecologice

complicate organismul copilului necesită activitate fizică sporită, care lipseşte din cauza

factorilor sus-menţionaţi [6, 12].

Scolioza, fiind o maladie cea mai serioasă în ortopedia pediatrică, este larg răspîndită la

copii şi adolescenţi cu o rată de până la 27,6% (Н.В.Кoрнилов, 2001) din patologie

ortopedică[4]. Incidenţa scoliozelor constituie în SUA – 0,5–3% (F.Montgomery,1997), în

Marea Britania – 1,2% (A.J.Stirling et al.,1996), în Norvegia – 1,3% (A.Miller, 1978), în

Japonia – 1,37% (A.Shioto, 1977), în Grecia – 1,5–1,7% (D.Soucacos, 1997), în Iran – 7,8%

186

(F.Dehghan Manshadi et al., 2003), în Rusia – 15,3% (Э.В.Ульрих, 2002), în Romănia –

aproape 20% (I.Ciortan, 2009).

Potrivit examinării medicale efectuate în Rusia în 2002 (30 milioane 400 mii sau 94,6% din

copiii din Rusia, în vârstă de 0-18 ani), postura incorectă a fost găsită la 17,6% din copii, cu

frecvenţă aproape egală la băieţi şi fete. După datele prezentate de Rosstat (2005), incidenţa

dereglărilor ţinutei înainte de şcoală era 97,3, dar după absolvire – 113 de cazuri din 1000 de

copii examinaţi [12].

Datele prezentate de Centrul Naţional de Management în Sănătate arată că în anul 2011 la

1000 examinaţi 8,2 au dereglări de ţinută, dar 7 – scolioza.

Rezultatele statistice obţinute în urma examenului profilactic sunt deseori mai mici în

comparaţie cu rezultatele screeningului din alte surse literare. După datele lui С.М.Журавлев

ş.a. (1996), numărul cazurilor depistate de scolioză este mai mare în ţările unde se efectuează

screening regulat pe un procent mare de copii şi adolescenţi. Frecvenţa medie a scoliozei, în

urma screening-controlului efectuat, este de 14,1 – 19,7% la copii (T.G.Givens et al, 1996; Д.А.

Яременко и др., 2001) şi 7,2% la adulţi.

Н.Г.Фомичев (1996) menţionează în cercetările sale că în policlinici se detectează doar

2,5% din numărul real de bolnavi cu diformităţiile coloanei vertebrale. Acest fapt este tipic

pentru localizarea toracică şi toraco-lombară a curburii principale, deoarece lipsa ghibusului

costal şi asimetriei scapulelor face mai puţin vizibil stadiul iniţial al scoliozei. După aceleaşi date

7,5% din pacienţii cu scolioză şi dereglări neurologice semnificative, după vîrsta de 18 ani nu au

consultat nici un ortoped şi nu au primit tratament sistematic de profilaxie şi reabilitare [12].

Trebuie de menţionat că deformaţiile statice necorectate la timp prezintă un factor

determinant pentru dezvoltarea schimbărilor structurale în coloana vertebrală şi a bolilor

organelor interne, ce ulterior rezultă în scăderea sau lipsa capacităţii de muncă la maturitate.

Deformarea cutiei toracice determină modificări în plămâni, unde pot apărea regiuni de

atelectaze şi emfizem. Patologia duce la dereglarea funcţiei respiraţiei externe: scade capacitatea

vitală a plămânilor, rata maximă de ventilaţie, creşte volumul de respiraţie pe minut. Apar

tulburări hemodinamice, care conduc la “inima cifoscoliotică" varianta “inimii pulmonare”.

Fluxul insuficient de oxigen pentru organismul în creştere afectează creierul: copiii învaţă mai

rău, mai repede obosesc, suferă de dureri de cap, iritabilitate. Cu scolioză adesea se asociază

dereglări în funcţia organelor abdominale, deosebit de greu tratate standard, fără a privi la

biomecanica scoliozei. În cazurile scoliozei de formă gravă sunt prezente şi complicaţii

neurologice [12].

Anatomic coloana vertebrală se prezintă ca un stâlp osos, format din 33-34 vertebre, dintre

care: 7 cervicale, 5 lombare, 12 dorsale, 5 sacrale si 4-5 coccigiene. Curburile normale dau

coloanei o mare elasticitate, permitându-i să se comporte în cădere ca un resort, amortizându-le,

spre deosebire de spatele plat. Tot curburile păstrează proecţia centrului de greutate în interiorul

poligonului de susţinere. Chiar atunci când una din curburi este accentuată (cifoza sau lordoza)

coloana îşi recapătă echilibrul exagerând curbura din regiunea învecinată.

În ţinuta normală, curburile fiziologice sunt moderat dezvoltate în plan sagital, proiecţia

axei verticale a corpului trece prin mijlocul regiuni parietale a capului, posterior de linia ce

uneşte unghiurile mandibulei şi linia ce uneşte articulaţiile coxo-femorale. La examenul din faţa

capul este dispus drept, umerele sunt puţin aplecate, membrele inferioare sunt perpendiculare

podelei, picioarele sunt paralele. La inspecţia din profil se vizualizează curburile fiziologice,

bazinul se află înclinat anterior sub un unghi de 42-48°.

După Staffel se cunosc 4 tipuri de dereglare a ţinutei: spatele plat, spatele rotund, ţinuta

lordotică, ţinuta scoliotică [4] (fig.1). Spatele plat se caracterizează prin micşorarea sau lipsa

totală a curburilor fiziologice, lordoza lombară este ştearsă, axa corpului trece prin coloana

vertebrală. Mai frecvent se depistează la astenici, cu o musculatură slab dezvoltată, are o tendinţă

înaltă de dezvoltare a scoliozelor. Spatele rotund se caracterizează prin mărirea cifozei toracale,

o insuficienţa de dezvoltare a lordozelor cervicale şi lombare, abdomenul proeminează în

anterior. Ţinuta lordotică se caracterizează prin mărirea lordozei lombare, bazinul este inclinat

187

anterior mai mult de 60°. Se caracterizează prin suprasolicitarea formaţiunilor posterioare a

coloanei vertebrale, ca rezultat este o predispunere pentru apariţia unei instabilităţi lombare

degenerative, etc. Ţinuta scoliotică reprezintă o incurbare funcţională a coloanei vertebrale în

plan frontal, se caracterizează prin asimetria omoplaţilor, triunghiurilor taliei, deviaţia

neînsemnată a axei coloanei vertebrale în plan frontal. În poziţie culcată diformitatea dispare

complet, radiologic lipseşte rotaţia sau torsia vertebrală.

Se evidenţiază ţinuta cifo-hiperlordotică - mărirea cifozei toracale şi lordozei lombare şi

ţinuta astenică - exagerarea curburilor cervicale şi toracale ale coloanei vertebrale. Capul este

aplecat, umerii sînt traşi înainte. Cutia toracică este retrasă, scapulele proeminează, abdomenul

iese puţin înainte, picioarele sunt uşor flectate în articulaţiile genunchiului.

Spre deosebire de ţinuta incorectă ce reprezintă o dereglare funcţională, scolioza este „o

deformaţie complexă a coloanei vertebrale cu încurbarea laterală stabilă şi torsie vertebrală,

schimbări în ţesutul neuro-muscular şi conjunctiv, distopia organelor interne, cu dereglări

funcţionale şi organice cu greutate diferită” [4].

g

Mai mult de 80% din cazurile diformităţii scoliotice constituie scolioza idiopatică [3, 4].

Etiologia necunoscută a scoliozei idiopatice a dat naştere multor teorii. Se presupune că în

etiologia scoliozei idiopatice joacă un rol important disfuncţia sistemului nervos vegetativ

simpatic (I.Savastik, 2000), dereglarea creşterii primare vertebrale (И.А.Мовшович, 1994),

alterarea statutului hormonilor osteotropi (М.Г.Дудин, 1993). Necătînd la multitudinea teoriilor

etiologice, la momentul dat cauza apariţiei scoliozei idiopatice nu este clară, deaceea tratamentul

acestei patologii complexe este una din problemele actuale ale medicinei contemporane.

Cercetările în domeniu, din ultimii ani, dau prioritate teoriilor ereditare de dezvoltare a scoliozei

idiopatice (Miller, 1996, Wise et al., 1998).

Apariţia şi dezvoltarea scoliozei este un proces care apare în perioada de creştere intensivă

a scheletului. Scolioza are loc în prezenţa a trei factori:

• factorul patologic primar - ereditar (tulburări la nivelul aparatului genetic, cromozomial,

ce se manifestă prin modificări displazice în măduva spinării, vertebre, discurile intervertebrale,

vasele sanguine, etc)

• factorul care creează un fon patologic de exprimare a primului factor într-un segment

intreg al coloanei vertebrale (tulburări metabolice, endocrine) - factor predispozant;

• factorul de statică şi dinamică are importanţă deosebită în formarea unor schimbări

structurale în vertebre, şi pune în aplicare acţiunile primelor doi factori.

În ultimii ani în practica medicală se introduc diferite metode instrumentale de diagnostic

ca siluetografia, metoda sferosomatică, goniometria, fotometria implicînd fotografie prin ecranul

gradat, topografia optică computerizată, scanarea tridimensională cu ultrasunete, etc [5, 11].

Necătând la acest fapt, metoda principală de examinare a pacienţilor ortopedici este examenul

clinic [1,4, 10, 13]. Examenul ortopedic se realizează în poziţie ortostatică (fig.2) - din spate, din

faţa şi din profil, în poziţia şezândă şi în decubit dorsal. Se constată o serie de semne speciale

Fig.1 Tipuri de ţinută:

a – fiziologică, b - hiperlordotică, c - spatele plat, d – spatele rotund,

e - cifo-hiperlordotică, f – astenică, g – scoliotică.

a b c d e f g

188

caracteristice pentru scolioză ca: asimetria umerilor, denivelarea şi bascularea vârfurilor

scapulei, ghibozitatea costală, bureletul lombar, asimetria şi denivelarea pliurilor interfesiere şi

subfesiere. În poziţia şezândă se apreciază devierea coloanei vertebrale, poziţia orizontală a

bazinului, mobilitatea coloanei vertebrale se determină prin elongarea axială a coloanei

vertebrale.

Examinarea pacientului în decubit se efectuează pentru aprecierea dereglărilor funcţionale

sau organice din partea aparatului locomotor. În ţinuta scoliotică, fără dereglări structurale ale

coloanei vertebrale, devierea axei coloanei vertebrale se corijează, iar în schimbările organice –

nu se corijează complet. Cu ajutorul examenului neurologic se determină dereglările de

sensibilitate şi motricitate [4]. „Standartul de aur” în examinarea ortopedică a pacientului cu

suspecţie la scolioza rămâne testul lui Adams - pacientul în „poziţie-îndoit înainte”, care

determină asimetria trunchiului - un aspect al deformării scoliotice. Examinarea pacientului în

poziţie îndoită este destinată detectării unui grad de curbură uşoară la examenele de screening în

masă. Pentru evaluarea cantitativă a deformării coloanei vertebrale în Europa şi SUA este pe larg

folosit scoliometrul, eficacitatea căruia a fost dovedită în programele de screening a scoliozei [7,

8, 9]. Scoliometrul este simplu, fiabil şi necostititor în utilizare şi această metoda de măsurare

este uşor de învăţat pentru personalul care execută screeningul în şcoli. Metoda ar putea fi

folosită pentru măsurările clinice la următoarele vizite şi aceste date, mai degrabă decât studiile

suplimentare radiologice, ar putea servi la documentarea progresării curburilor.

Pentru confirmarea diagnosticului de diformităţile structurale ale coloanei vertebrale până

în prezent se utilizează metodele radiologice. Se efectuează radiografii de faţa şi profil, în

ortostatism, care neapărat trebuie să cuprindă regiunile toracală şi lombară, de la Th1 la S1,.

Spondilografia de ansamblu ne oferă informaţie sumară despre diformitatea scoliotică. Pentru

planificarea tratamentului conservator sau chirurgical este necesară informaţia despre mobilitatea

coloanei vertebrale care este evaluată prin examinări radiologice la tracţie. Radiografiile

funcţionale în poziţia laterală ne permit aprecierea mobilităţii diformităţilor cifoscoliotice şi

hiperlordotice.

În ultimii ani în Republica Moldova nu se efectuează examinări medicale periodice în şcoli.

Incidenţa diformităţilor coloanei vertebrale este formată numai după adresarea pacienţilor tineri

în policlinică sau la spital ceea ce nu poate oferi datele veridice. Majoritatea copiilor şi părinţilor

observă deformaţia când ea deja este statică şi progresează în grade severe. Deaceea a apărut o

necesitate de a efectua examinarea ortopedică în masă, de a află situaţia reală privind incidenţa

a b c

Fig.2 Examinarea ortopedică a copiilor.

a - examen din spate: se observă asimetria umerilor, denivelarea vârfurilor scapulei, asimetria triunghiurilor taliei.

b – testul „de îndoit înainte” lui Adam: se vizualizează ghibozitatea costală din dreaptă.

c – scoliometria.

189

defectelor de ţinută şi deformaţiilor structurale ale coloanei vertebrale.

Scopul acestui studiu este efectuarea screening-controlului pentru depistarea precoce

diformităţilor coloanei vertebrale la elevii şcolilor mun.Chişinău şi analiza epidemiologică

rezultatelor obţinute.

Materiale şi metode Pe parcursul anului şcolar 2011-2012 a fost efectuată examinarea primară ortopedică a

2140 de elevi şcolilor şi liceilor mun.Chişinău, cu vârsta 7-17 ani: fete - 1067 (49,86%), băieţi –

1073 (50,14%). Elevii au fost examinaţi în 6 poziţii (inclusiv testul lui Adam) şi măsurarea

unghiului de rotaţie a corpului cu ajutorului scoliometrului. Scoliometria >5° şi testul lui Adams

pozitiv au fost luate ca o indicaţie pentru radiografie coloanei vertebrale conform ghidului

SOSORT – 2011 [7].

Rezultate

Dereglări de ţinuta au fost diagnosticate în 433 de cazuri (20,23%): dintre care la fete – 211

(48,73%), băieţi – 222 (51,27%). Postura incorectă mai des se întâlnea la băieţi de 10-13 ani.

Majoritatea elevilor nu se ocupă cu sportul, nu ştiu poziţia corectă la bancă, în timpul mersului şi

şezutului, poartă genţile grele pe un umăr.

Scoliometria mai mult de 5° era depistată la 96 de elevi ce a constituit 4,49% mai des

întâlnită la fete – 67 (69,79%). La această grupă de elevi a fost indicată radiografia coloanei

vertebrale pentru confirmarea diagnozei.

Concluzii Diformităţile coloanei vertebrale la copii reprezint o problemă actuală a ortopediei

contemporane. Rezultatele preliminare obţinute în urma screening-ului ne-au dovedit actualitatea

şi importanţa problemei depistării precoce a diformităţilor coloanei vertebrale la copiii şi

adolescenţii de vârsta şcolară. Experienţa de examinare clinico-instrumentală a pacienţilor cu

scolioză folosind tehnici moderne, ne-a permis să determinăm bazele ştiinţifico-practice de

utilizare a lor în vertebrologia pediatrică şi să le punem în practică. Sperăm că în viitorul apropiat

în Republica Moldova va fi creat un sistem unificat de detectare precoce şi tratament a

diformităţiilor coloanei vertebrale de etiologie diferită, prevenirea şi corectarea posturii la copii

şi adolescenţi, care ar putea acoperi întreagă populaţie tânără.

Bibliografie 1. Antonescu D. Diformităţile coloanei vertebrale: scolioze – cifoze. Patologia aparatului

locomotor. Bucureşti, Editura medicală, 2008; vol.II, p.164 – 265.

2. Burnei Gh, Gavriliu St., Vlad C., Georgescu Ileana, Logeanu M. Idiopathic Scoliosis and its

Treatment - Personal Experience. SICOT / SIROT 2005, XXIII World Congress, 2-9

September 2005, Istanbul, Turkey. Abstract book, p.76-77.

3. Burwell R.G., Aujla R.K., Grevitt M.P., Dangerfield P.H., Moulton A., Randell T.L.,

Anderson S.I. Pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis in girls. Scoliosis, 2009. Vol.31,

nr.4, p.24.

4. Caproş N. Elemente de patologie a coloanei vertebrale. Chişinău; Edit-Prest, 2009. - 152 p.

5. Devedzic G., Ristic

B., Stefanovic

M., Cukovic

S., Lukovic T. Development of 3D parametric

model of human spine and simulator for biomedical engineering education and scoliosis

screening. Computer Applications in Engineering Education, 2010. Vol.18, nr.1, p.157-161.

6. Marin I. Defectele ţinutei, scoliozele, prevenirea şi tratamentul lor la copii. Chişinău, Cartea

moldovenească, 1969, 12 p.

7. Negrini et al.: 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and Rehabilitation treatment of

idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis 2012; 7:3.

8. Sater K., White N., Haynes R. Spinal screening program: School spinal screening guidelines.

190

Texas Department of State Health Services. Revised September 2008, 67 p.

9. Smyrnis P., Alexopoylos A., Sekouris N., Katsourakis E. Screening for preadolescent and

adolescent Idiopathic Scoliosis of the spine in a Greek population. Scoliosis 2009, 4(Suppl

1):O4.

10. Дудин Г.М. Идиопатический сколиоз. В кн. Травматология и ортопедия. Под

редакцией Корнилова Н.В., Грязнухина Э.Г. Спб.: Гиппократ, 2006; том 4. – 624 с.

11. Сарнадский В.Н., Фомичев H.Г. Мониторинг деформации позвоночника методом

компьютерной оптической топографии. Пособие для врачей МЗ РФ. Новосибирск:

НИИТО, 2001. – 44 с.

12. Сквознова Т.М. Комплексная коррекция статических деформаций у подростков с

дефектами осанки и сколиозами I и II степени. Дис... Москва, 2008, 281 с.

13. Ульрих Э.В.. Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках.

Спб.:ЭЛЬБИ-СПб, 2002, 185 с.

ALGORITMUL APLICĂRII METODEI DE EXPANSIUNE TISULARĂ ÎN

CHIRURGIA PLASTICĂ A SECHELELOR POSTCOMBUSTIONALE ŞI

POSTTRAUMATICE

Anatol Taran, Ion Nederiţa, Eugen Gaponenco, Daniela Efremova

Catedra Ortopedie si Traumatologie a USMF ,,Nicolae Testemiţanu”

Summary

The algorithm of application of the method of tissue expansion in

plastic surgery of post-combustion and post-traumatic sequelae

The present article presents data referring to clinical and morphological particularities

and their significance in the course of treatment, the method applied to the patients with post-

combustion and post-traumatic sequelae, during 2006-2011 in the Republic of Moldova with the

application of tissue expansion.

Rezumat

În articolul dat sunt prezentate date cu privire la aspectele clinico-morfologice şi

importanţa acestora în conduita terapeutică, metoda de tratament aplicată pacienţilor cu sechele

postcombustionale şi posttraumatice, în perioada anilor 2006-2011 în Republica Moldova cu

aplicarea expansiunii tisulare.

Actualitate

Expansiunea tisulară (ET) reprezintă o tehnică importantă în chirurgia plastică şi

reconstructivă. ET reprezintă un proces mecanic ce conduce la creşterea ariei suprafeţei ţesutului

din vecinătate neafectat. Expansiunea tisulară este cel mai bun procedeu actual pentru a spori

capitalul cutanat plecînd de la zonele sănătoase rămase în vecinătate intacte traumatismului.

Prima expansiune tisulară a fost efectuată în anul 1957 de Neumann, care a raportat prima

aplicare a implantului gonflabil în regiunea temporală. Beneficiul de ţesut obţinut a fost utilizat

pentru a reconstrui diformitatea situată pe partea posterioară a pavilionului urechii. Neumann a

presupus că ET poate fi folosită pentru obţinerea unui beneficiu cutanat şi de ţesut subcutanat.

În 1975 Chedomir Radovan şi Austad independent unul de altul, au elaborat conceptul de

expansiune tisulară cu implant de silicon. După trei ani de studii clinice şi de laborator asupra ET,

Radovan şi Austed au prezentat rezultatele obţinute Societăţii Americane de Chirurgie Plastică şi

Reparatorie de la Toronto(1979), înalt apreciată de specialişti, ET a devenit în prezent o tehnică

de neînlocuit în chirurgia plastică reparatorie.

Indicaţia sa principală rămâne înlăturarea sechelelor posttraumatice şi postcombustionale

ce oferă rezultate favorabile cosmetice şi benefice pe un termen îndelungat.

191

Obiective

1. Studierea aspectelor clinico-morfologice a pacienţilor supuşi ET.

2. Evaluarea datelor privitor la apariţia complicaţiilor şi cauzele ce au dus la apariţia lor.

3. Evaluarea rezultatelor funcţionale, estetice, psihologice, sociale pentru pacient.

4. Promovarea acestei metode în practica secţiilor de chirurgie plastică cît şi în rîndul

pacienţilor

Materialul şi metodele

1. Obiectul de studiu. Pentru efectuarea acestui studiu am utilizat 40 pacienţi supuşi ET pe parcursul anilor

2006-2011 în Centrul Republican de leziuni termice. Au fost operaţi 40 pacienţi în vîrstă de 13-

49 ani din care: femei – 23 paciente, bărbaţi – 17 pacienţi, la care în rezultatul traumelor

combustionale (34 pacienţi), leziunilor traumatice (3 pacienţi), s-au dezvoltat platouri cicatriciene

vaste şi contracturi articulare, efectuîndu-se dermotenzie după introducerea expanderelor de

silicon (produs în Rusia). Alţi 3 pacienţi au fost supuşi expansiunii tisulare din cauza prezenţei

unui nev gigant (1 pacient), după o electrotraumă ( 1 pacient) şi 1 pacient cu cicatrici după

flegmon cu sepsis.

Vîrsta medie a pacienţilor ce au apelat la ET a constituit 23,1 ani.

2. Metodele de cercetare.

Datele au fost colectate cu ajutorul metodei extragerii informaţiei (metoda indirectă) prin

culegerea acestora din fişele de observaţie.

Realizarea studiului nostru s-a efectuat cu ajutorul următoarelor metode de cercetare în

biostatistică:

1. Metoda observării.

2. Metoda istorică.

3. Metoda epidemiologică.

4. Metoda statistică.

Rezultate şi discuţii

1. Caracteristica generală a cazurilor clinice cercetate a pacienţilor cu expansiune

tisulară.

Indicaţii pentru expansiune tisulară au servit: cicatrici cheloide – 27 pacienţi, alopecie –

11 pacienţi, redori – 1 pacient, nev gigant – 1 pacient. Localizarea leziunilor: membrul superior –

16 pacienţi, membrul inferior – 4 pacienţi, trunchi – 7 pacienţi, cap – 13 pacienţi. În dependenţă

de suprafaţa cicatricilor au fost folosite în cadrul procedeului de expansiune tisulară per pacient:

1 expander – 9 intervenţii, 2 expandere – 30 intervenţii, 3 expandere – 1 intervenţie.

C omplic ații

90%

7,50%2,50% L ips a complicațiilor - 36

pacienți

Necroză marginală - 3pacienți

Necroza țesutului adipos - 1

pacient

Fig. 1. Prezenţa complicaţiilor la pacienţii supuşi ET

În cadrul efectuării expansiunii tisulare au aparut complicaţii la 4 pacienţi, dintre care la 3

pacienţi – necroză marginală, 1 pacient – necroza ţesutului adipos situat deasupra expanderului.

192

La 36 pacienţi nu au fost prezente careva complicaţii. În dependenţă de localizarea expanderului

am determinat prezenţa a 3 cazuri cu complicaţii la nivelul membrului superior şi 1 caz la nivelul

membrului inferior.

2. Rezultate clinice pe regiuni a pacienţilor cu expansiune tisulară.

Expansiunea tisulară în regiunea capului a fost aplicată la 13 pacienţi ce au avut defecte

localizate la nivelul acestei regiuni. Au fost operaţi 13 pacienţi, 9 - bărbaţi şi 4 - femei, cu vîrsta

cuprinsă între 13 şi 31 ani, constatînd o medie de 19 ani. Etiologia alopeciilor:

postcombustională -12 cazuri, posttraumatică – 1 caz. Defectul cicatricial de alopecie a fost între

15-210 cm2, cu o medie de 75 cm2. Volumul expanderelor a fost cuprins între 90 şi 900 cm3 cu

o medie de 360 cm3, forma fiind rotundă sau rectangulară. În 8 cazuri s-au folosit câte 2 proteze

la aceeaşi intervenţie iar în 5 cazuri au fost folosite cîte 1 expander. Durata medie de expansiune

tisulară a fost între 28 şi 49 zile cu o medie de 36 zile. Complicaţii nu au fost prezente.

Expansiunea tisulară în regiunea trunchiului şi gîtului a fost aplicată la 7 pacienţi cu

vîrste cuprinse între 15 si 35 ani, cu o medie de 23 ani, dintre care 4 femei si 3 bărbaţi. Indicaţii

pentru ET au constituit în 5 cazuri cicatrici postcombustionale, 1 caz - nev pigmentar, 1 caz –

cicatrici după flegmon cu sepsis.

Fig. 2. Pacientul cu alopecie posttraumatică a capului pe o suprafaţă de 137 cm2, stare după

implantare a 2 expandere de latex volum 120-45 mm., de 400 ml.

Fig.3. Starea pacientului după operaţia de excizie a alopeciei posttraumatice a capului, plastie cu

2 lambouri dermotenzionate, prin avansarea lambourilor, 6 luni după plastie.

Expansiunea tisulară în regiunea membrului superior a fost aplicată la 16 pacienţi ce au

avut defecte localizate la nivelul membrului superior. Au fost operaţi 16 pacienţi, 4 - bărbaţi şi

12- femei, cu vîrsta cuprinsă între 13 şi 49 ani, constatînd o medie de 25 ani. Indicaţii pentru ET

au servit în 14 cazuri prezenţa cicatricilor postcombustionale, iar în 2 cazuri – prezenţa

cicatricilor posttraumatice. La 3 dintre cei 16 pacienţi au fost prezente complicaţii – la toţi 3 a

193

apărut necroză marginală. Cele 3 cazuri reprezintă 75% din totalul cazurilor de ET însoţite de

complicaţii.

Expansiunea tisulară în regiunea membrului inferior a fost aplicată la 4 pacienţi ce au avut

defecte localizate la acest nivel. Au fost operaţi 4 pacienţi, 2 - bărbaţi şi 2- femei, cu vîrsta

cuprinsă intre 17 şi 42 ani, constatînd o medie de 24 ani. În toate cazurile drept indicţii au servit

prezenţa cicatricilor postcombustionale. La 3 pacienti în cadrul ET au fost implantate cîte 2

expandere, iar la 1 pacient fiind necesar un singur expander. Complicaţii au apărut la un singur

pacient ( 25 % din totalul complicaţiilor în lotul cercetat) fiind înregistrată necroza ţesutului

adipos situat deasupra expanderului.

Caz clinic. Pacient cu alopecie postcombustională rezolvată într-o singură şedinţă de

expansiune tisulară folosind două proteze.

Concluzii

1. Succesul intervenţiilor depinde în mare măsură de îndemânarea chirurgului şi de respectarea

anumitor condiţii cum ar fi: selecţia corectă a pacienţilor, respectarea condiţiilor de umflare a

expanderelor (specialiştii recomandînd umflarea expanderelor doar pînă la volumul indicat

pe ambalaj).

2. ET nu se bucură încă de o mare popularitate printre rîndurile pacienţilor şi medicilor pe de o

parte din cauza lipsei indicaţiilor directe pentru aplicarea ET, selectarea doar a pacienţilor

compleanţi, aplicarea în cele mai dese cazuri de către persoane tinere şi de gen feminin

(vîrsta medie 23,1 ani), pe de altă parte în faptul că este o metodă inestetică şi în lipsa unor

informaţii privitor la ce implică metoda în sine, beneficiile, rezultatul estetic obţinut la final.

3. Au fost depistate complicaţii la 4 pacienţi cu localizare a expanderelor la nivelul membrului

superior (3 cazuri) şi inferior (1 caz), ceea ce constituie 10% din lotul total de cazuri studiate.

Frecvenţa complicaţiilor depinde în mare măsură de localizarea expanderelor şi de

profesionalismul chirurgului, numărul cazurilor cu complicaţii scăzînd direct proporţional cu

cresterea numărului de cazuri operate.

4. ET este un procedeu interesant în chirurgia plastică reconstructivă. Această metodă este la

moment cea mai efectivă metodă în domeniul reconstrucţiei oferind rezultate benefice şi pe

termen îndelungat. Pacienţii se bucură de o schimbare uimitoare, reintegrîndu-se în societate.

Bibliografie 1. Calmaţui Igor. Algoritmul aplicării metodei de expansiune tisulară în tratamentul complex al

sechelelor cicatriceale posttraumatice şi postcombustionale la copii. Anale ştiinţifice ale

universităţii de stat de medicină şi farmacie "Nicolae Testemiţanu", ediţia a IX-a, volumul 5,

pag. 123-127. Chişinău 2008.

2. Georgeu G.A., Caulfield R., Niranjan N.. Salvage of total loss of DIEP and skin envelope in

breast reconstruction with tissue expansion. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic

Surgery (2009) 62, 1299-1302;

3. Hoffmann John F., MD. Tissue Expansion in the Head and Neck. Facial Plastic Surgery

Clinics of North America, 13 (2005) 315 – 324;

4. Prilipceanu Georgeana, Grujic Daciana, Nemes Mircea, Bratu Tiberiu. The use of tissue

expansion in the treatment of burn sequelas – our experience. TMJ 2009, Vol. 59, No. 1, pag.

56-61;

5. Ridgway Emily. Scalp-tissue expansion for a chronic burn wound with exposed calvarium.

Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2009) 62, 629-630;

6. Rivera Roxana, MD, LoGiudice John, MD, Gosain Arun K., MD. Tissue expansion in

pediatric patients. Clinics in Plastic Surgery, (2005), 32, 35 – 44

7. Sharobaro V.I., Moroz V.Y., Starkov Y.G. Treatment of post-burn scar deformations using

tissue expansion and endoscopy. Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXI - n. 1 -

March 2008

194

APLICAREA SOLUȚIEI ENOXIL ÎN TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU LEZIUNI

TERMICE TEGUMENTARE

Anatolie Taran, Cerlat Sergiu, Arcadie Nicoara

Catedra Ortopedie şi Traumatologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

The efficiency of a water-based solution of Enoxil-5%, used in the treatment of cutaneous

burn lesions was evaluated in a study based on the group of people with the age of 21-60. The

research demonstrated a higher efficiency of water-based solution of Enoxil-5% in the treatment

for Pseodomonas Aeruginosa and Staphylococcus Aureus in comparison with solution Betadin-

1%. Wounds remained sterile and the association with different cultures considerable decreased.

In the conclusion, we can stipulate that application of complex antiseptic therapy is an

efficacious method in the treatment of burn wounds.

Rezumat

În studiu a fost evaluată eficacitatea soluției apoase Enoxil-5%, în tratamentul leziunilor

termice cutanate la persoanele cu vîrsta 21-60 ani. Studiul a demonstrat o activitate

antibacteriană mai înaltă a soluției apoase Enoxil-5% comparativ cu soluția Betadin-1%. În

tratamentul combinat cu Pseudomonas Aeruginosa și Staphylococcus Aureus, cu prevalarea

plăgilor sterile și diminuarea semnificativă a asocierilor mai multor culturi în plagă. Astfel,

folosirea terapiei antiseptice complexe, este o metodă eficientă de tratament a plăgilor

combustionale.

În ultimii ani arsurile se situiaza printre cele mai frecvente și dificile probleme ale:

chirurgilor, farmaciștilor, patomorfologilor, microbiologilor și biologilor. Expertiza clinică,

precum și cercetările fiziopatologice de subtilitate, realizate în țară și în alte spații geografice, au

direcționat gîndirea clinică în abordarea arsurilor pe mai multe făgașuri, care s-au dovedit

fructuoase mai ales sub aspectul soluțiilor chirurgicale și nechirurgicale elaborate.

Recunoașterea faptului, că restabilirea cît mai rapidă a tegumentului devitalizat la persoanele cu

arsuri, este singura modalitate de prevenire a dereglărilor generale, în urma cărora organismul

agresat poate evolua letal.

Scopul

Evidenţierea şi aprecierea activităţii antibacteriene a sol. Enoxil-5% faţă de diverse

tulpini de microorganisme. Determinarea avantajelor și dezavantajelor aplicarii sol. Enoxil-5%,

în tratamentul leziunilor termice tegumentare.

Noutatea științifică

În baza studiului efectuat pe șobolani în laboratorul de biochimie al USMF ‘’N.

Testemițanu” s-a demonstrat proprietățile antibacteriene și regenerative a soluției Enoxil-5%.

Tot în acel studiu s-a determinat și concentrația optimală (soluție apoasă de Enoxil-5%) ce poate

fi folosită în tratamentul leziunilor tegumentare. Studiul a fost completat cu date referitoare la

proprietățile bacteriostatice și bactericide a soluției Enoxil-5%. Ca soluție de referință s-a folosit

soluția Betadina 1% care a fost mai eficientă în tratamentul plîgilor infectate cu 15-25% față de

Pseudomonas Aeruginosa și Staphylococcus Aureus.

Prin urmare, studiul prezentat ne-a demonstrat avantajele aplicării locale a soluției

Enoxil-5%; posibilitatea utilizării în practică, fiind eficiință atît pentru chirurg cît și pentru

pacient, cu creșterea utilizării acesteia în structura metodelor aplicate de către chirurgii de profil.

Materialul stiului. Partea clinica a lucrării a fost efectuată în secția de Leziuni Termice, a IMSP

Spitalului Clinic de Traumatologie și Ortopedie, Catedra Ortopedie –Traumatologie, USMF

‘’Nicolae Testemițanu”.

195

Rezultatele tratamentului pacienţilor

Repartiția pe grupe de vîrste a 30 pacienți cu arsuri, a fost următoarea: 21-40 ani –

6(20%) pacienți; 41-60 ani – 16(53,32%) pacienți; peste 60 ani – 8(26,66%) pacienți. Majoritatea bolnavilor – 22(73,32%) avînd vîrsta între 21-60 ani, adică sînt persoanele apte de

muncă, la care se va pune ca scop restabilirea cît mai rapidă a capacitatii de munca. Repartiția pe

vîrstă-sex obținem următoarele rezultate: 21-40 ani – bărbați 4(13,33%), femei 2(6,66%). La

virsta de 41- 60 ani – bărbați 11(32,66%), femei 5(16,66%); de peste 60 ani avem următoarea

repartiție – bărbați 5(16,66%) și femei 3(10%). O sumare a rezultatelor obținute, concluzionăm,

că bărbații afectați sînt 20, ceeia ce constituie 66,67% (adica reprezintă 2/3 din pacienții analizați) și ca urmare femei sînt 10 astfel se inregistrează 33,33% (alcătuind 1/3 din totalul

celor analizați). Cauză a leziunilor au servit: leziunie prin flacără, cu lichid fierbinte, prin contact.

Referindu-mă la fiecare factor în parte: leziunile produse prin flacără ocupă 66,66% fiind afectați 20 de bolnavi, dintre care 53,33% ( 16 bolnavi) au constituit bărbați și 13,33% (4 bolnavi) –

femei. Prin lichid fierbinte au fost afectați 8 pacienți - constituind 26,66%, bărbații, fiind

3(10%) și femei 5(16,66%); la leziunile prin contact ambele sexe sînt afectate la acelaș nivel,

avînd cîte un caz de fiecare, constituind 3,33%. Din cele spuse mai sus, deducem că cel mai

frecvent agent termodestructiv a fost impactul cu flăcările focului. S-a constatat, că la 50% din

persoanele examinate în ambele loturi suprafața totală nu depășește 20% din suprafața corpului,

acest indice avînd o valoare mare, daca facem referință, la faptul că aceste persoane se internează

într-o stare generală satisfăcătoare și prezintă un risc mai scăzut pentru complicații. Totuși, din

cei examinați cei mai mulți 10(33,33%) prezintă pacienți a căror suprafață de leziune ocupă pîna

la 10% din suprafața totală. Acest grup de pacienți au fost internați cu starea generală

satisfăcătoare, cunoștința clară. În grupul de persoane cu suprafața de leziune cuprinsă între 11-

20% sint 6 pacienți constituind 20%; la 4(13,33%) arsurile constituiau pînă la 30% din suprafața

corpului; 5(16,66%) aveau arsură cuprinsă între 31-40%, 3(10%) aveau arsură cuprinsă între 41-

50% și 2(6,66%) aveau arsură cuprinsă între 51-75% din suprafața corpului. Menționez, că la

pacienții internați cu arsură de peste 20% din suprafața corpului, cu cît suprafața de arsură e mai

mare, cu atît starea generală e mai gravă.

Pentru degajarea suprafeţelor de plagă, de exsudatul sero-purulent, pentru formarea cît

mai rapidă a crustelor combustionale (urmărind regenerarea), pregătirea pentru necrectomie şi

autodermoplastie, s-a efectuat prelucrarea suprafeţelor de arsură cu soluţie de Enoxil- 5% sau

soluție Betadin - 1% lotul de control.

Pentru determinarea eficacitatii soluției Enoxil-5%, s-au luat lavaje din plagă, anterior de

a începe tratamentul. Analiza rezultatelor obținute a demonstrat, că toate plăgile combustionale

erau infectate, deoarece în toate plăgile s-a determinat cel puțin o monocultură. Ulterior, s-au

depistat monoculturi la 12 pacienți din cei 30, ceea ce constituie 40%. Plagi infectate cu 2

microorganisme s-au depistat la 14 pacienți, ceea ce constituie la rîndul său 46,7%; iar plagă cu

3 microorganisme s-a constatat la 4 pacienți, astfel constituind 13,3%. (Fig.1)

0%

40%

46,66%

13,33%

Lipsa flora Monocultura

Asociatie a 2 bacerii Asociatie a 3 bacterii

Figura 1. Rezultatele insamintarilor din plaga la internare.

196

Din această diagramă, putem deduce că plăgile combustionale în mare masură sînt

infectate cu 2 microorganisme (46,66%) și monocultură (40%), prevalează cu mult față de

plăgile populate de 3 microorganisme,.

Prin aplicațiile cu soluție Enoxil de 5%, s-au redus populațiile microbiene. În lotul de

pacienți tratați cu soluție Enoxil-5% s-au determinat plăgi nepopulate de microorganisme în

20,69% cazuri. În lotul pacienților tratați Betadin-1% plăgile sterile, au reprezintat 13,3%.

În plăgile cu însămînțări de monocultură, s-a determinat o eficacitate puțin mai slabă a

soluției Enoxil – 5% față de sol. Betadin – 1%. La pacienții tratați cu soluție Enoxil în 62,07%

din plăgi s-a determinat monocultură, care e puțin mai înaltă față de lotul Betadin, determinată

la- 56,66% pacienți. Aceste date la prima vedere ar nega eficacitatea soluțiilor antiseptice

(Enoxil - 5% și Betadin – 1%), dar luînd în considerație numărul plăgilor cu 2 și 3

microorganisme, putem spune că avem o creștere relativă ( pe baza scăderii plăgilor cu 2 și 3

microorganisme), și nici de cum o creștere absolută.

Raportul dinamicii germenilor din plagă tratați cu soluții Enoxil -5% și Betadin-1% este

prezentat în fig.2.

20,69%

13,33%

62,07%

56,66%

17,34%

26,66%

0%3,33%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Lipsă floră Monocultură Asociere a 2

microorganisme

Asociere a 3

microorganisme

Sol. Enoxil 5% Sol. Betadin 1%

Figura 2. Raportul dinamicii germenilor din plagă.

În cazul plăgilor în care s-a determinat asocieri a 2 sau 3 microorganisme, se observă o

eficacitate a soluției Enoxil-5% mai mare față de soluția Betadin-1%. Plăgile cu asociere a 2

microorganisme în lotul Enoxil obținem 17,34% față de lotul Betadin -1% care am obținut

26,66% însămînțări pozitive. Iar plăgile cu asociere a 3 microorganisme, tratate cu soluție

Betadin-1% la fel indică o eficacitate crescută cu 3,3% (fig. 3,4).

13%

56,66%

27%

3,33%

Lipsa flora Monocultura

Asociatie a 2 bacerii Asociatie a 3 bacterii

Figura 3 Dinamica germenilor din plagă in lot soluție Betadin1%

după tratament în parcurs a 7-14 zile.

197

20,69%

17,34%

0%

62,07%

Lipsa flora Monocultura

Asociatie a 2 bacerii Asociatie a 3 bacterii

Figura 4 Dinamica germenilor din plagă in lot soluție Enoxil 5%

după tratament în parcurs a 7-14 zile.

În lotul de pacienți tratați cu soluție Betadin-1% microorganismul cel mai des depistat e

Staphylococcus Aures depistat în 62,25% și Pseudomonas Aeruginosa în 52,12%. În lotul de

pacienți tratați cu soluție Enoxil-5% se depistează aceleași culturi, dar într-o proporție mai mica

și cu prevalarea Pseudomonas Aeruginosa (37,5%) față de Staphylococcus Aureus (28,12%). În

situația dată putem deduce că soluția Enoxil-5% posedă o acțiune bactericidă mai crescută în

mediu cu 15-25% față de soluția Betadin-1% pentru culturile date. În lotul de pacienți tratați cu

soluție Enoxil-5% depistăm Citrobacter Diversus în 13,4% cazuri, iar Enterobacter Aeruginosa

în 15,75% cazuri. Comparativ cu lotul de pacienți tratați cu soluție Betadin-1% Citrobacter

Diversus a fost depistate în 9,37% cazuri si Enterobacter Aeroginosa în 12,5% cazuri. În plăgile

tratate cu soluție Betadin-1% se determină o diversitate mai mare a florei microbiene decît în

cele tratate cu soluții Enoxil-5%. O reprezentare grafică am încercat să o dau în figura. 5

62,2528,12

52,1237,5

9,3713,4

12,515,75

13,3320,69

31,259,25

0 10 20 30 40 50 60 70

St. Aureus

Ps. Aeruginosa

Cit. Diversus

Enter. Aerogenes

Lipsa crestere

Alte bacterii

Lot Betadin Lot Enoxil

Figura 5. Microflora însămânţărilor din plăgile arşilor în funcţie de

metoda de tratament local

Concluzii

Examenul însămînțărilor din plagă anterior tratamentului, a arătat că toate plăgile erau

populate de cel puțin un microorganism. În 46,66% din însămințări s-a determinat asociație a 2

microorganisme și 40% asociații a 3 microorganisme demonstrînd o diversificare a populației

plăgii. Însămînțările în timpul tratamentului din plaga pacienților din loturile pacienții tratați cu

sol. Enoxil-5% și Betadin-1% ne-a prezentat eficacitatea soluției apoase de Enoxil-5%.

Eficacitatea se demonstrează prin prevalarea plăgilor în lotul Enoxil-5% cu lipsa florei în 7,36%

(lipsă floră în lot Enoxil – 20,69%, în lot Betadin – 13,33%); diminuarea cu 9,32% a plăgilor cu

asociere a 2 microorganisme (asociere a 2 microorganisme în lot Enoxil – 17,34, în lot Betadin –

26,66%), lipsa plăgii cu asocierea a 3 microorganisme în lotul Enoxil, iar în lotul Betadin –

3,33%.

Prin însămînțările efectuate, am putut demonstra prevalarea anumitor microorganisme in

diferite proporții, în loturile cercetate. S-a determinat, prevalarea în lotul Betadin-1% a

198

Pseudomonas Aeruginosa cu 14,62% (lot Enoxil – 37,5%, lot Betadin – 51,12%); a

Staphylococcus Aureus cu 34,13% (lot Enoxil – 28,12%, lot Betadin – 62,25%), față de lotul

Enoxil unde predomină,mai mult Enterobacter Aeruginosa cu 3,25% (lot Enoxil – 15,75, lot

Betadin 12,5%), și Citrobacter Diversus cu 4% (lot Enoxil – 13,4%, lot Betadin – 9,37%).

Comparativ cu lotul Enoxil-5%, în lotul Betadin-1%, se evidențiază asocieri și cu alte bacterii,

(cu excepția celor expuse anterior), în proporție de 22% mai mult.

În urma acestui studiu, am putut aprecia unele avantaje ale soluției apoase de Enoxil-

5%:

Lipsa de agresivitate a substanţei Sol. Enoxil- 5% utilizate.

Este neutră pe ţesuturile sănătoase şi prin producerea peliculei (crustei) de coagulare,

nu se reabsoarbe, deci nu este toxică.

Tratamentul este necostisitor.

Este foarte simplu, putând fi utilizat în funcţie de mărimea suprafeţei arse în orice

condiţii, inclusiv în condiţii de ambulator.

Dezavantajele soluției apoase Enoxil - 5%:

Durere – sub formă de arsură în primele cîteva ore după aplicarea pansamentului, (

care cedează la antialgicele minore).

Necesitatea – uneori – a asocierii altor topice locale tot în zonele care nu pot fi expuse

liber.

Bibliografie

1. Yao YM. Endotoxemia in severely burned patients. [Chinese]. Chung-Hua Wai Ko Tsa Chih.

– Chinese Journal of Surgery. 31, 7, 435-8, 1993 Jul.

2. Yao YM., Sheng ZY., Tian HM, Yu Y., Wang YP., Yang HM., Guo ZR., Gao WY. The

association of circulating endotoxaemia with the development of Burns. 21, 4, 255-8, 1995

Jun.

EXPANSIUNEA TISULARĂ ÎN REGIUNEA CAPULUI ŞI GÂTULUI

(Revista literaturii)

Eugeniu Gaponenco Catedra chirurgie II, USMF N Testemiteanu

Summary

Head and neck tissue expansion

With the advances of modern combustiology, the survival rate of the patients, affected by

thermal injury has considerably grown. This led to an increased number of patients with scars

with different localization. Scarring located in the neck and head, besides physiological

discomfort also leads to psychological trauma, affecting all facets of patient’s life. One method

of solving the problem is tissue expansion. The article provides an overview of the literature on

tissue expansion in the head and neck area with a detailed description of the surgical technique at

all stages of the procedure.

Rezumat

Datorită succeselor combustiologiei moderne, rata de supravieţuire a pacienţilor afectați de

leziuni termice, a crescut considerabil. Acest lucru a dus la creşterea numărului de pacienţi cu

cicatrici cu diversă localizare. Cicatricele, localizate la nivelul capului şi gâtului, pe lângă

discomfort fizic, duc la traume psihice, care afectează toate aspectele vieţii pacientului. O

metodă de a rezolva această problemă este expandarea tisulară. Articolul oferă revista literaturii

199

ce se referă la expansiunea tisulară în regiunea capului şi gâtului, cu o descriere detaliată a

procedeilor chirurgicale la toate etapele de expansiune tisulară.

1. Expandarea tisulară în sistemul de reabilitare a pacientului ars

In cazul arsurilor cu suprafaţă mare, ca răspuns al organismului la agresiunea termică se

dezvoltă boala arşilor.1,2

În aceste cazuri, pe primul plan este pusă supravieţuirea pacientului, alte

activităţi, nefiind vital importante, fiind frecvent abnegate. Aceasta duce la aceea, că pacienţii

care supravieţuiesc, în procesul reabilitării, necesită un număr mare de intervenţii chirurgicale

reconstructive3.

Aplicarea tacticii de tratament chirurgical precoce, inclusiv utilizarea metodelor şi

tehnologiilor de performanţă, este, la moment cea mai eficientă4. Însă, necătând la aceea că

această tactică a scăzut frecvenţa deformărilor postcombustionale, majoritatea pacienţilor

necesită intervenţii chirurgicale repetate, care au ca scop recuperarea funcţională şi estetică.

În ultimele decenii a scăzut letalitatea în grupul pacienţilor ce au suportat arsuri profunde pe

o suprafaţă mai mică de 20%5. Anume în acest grup de pacienţi, leziunile profunde, chiar

limitate ca suprafaţă, pot deveni cauza unor cicatrici inestetice sau a unor ridori de divers grad.

Toate acestea duc la un disconfort psihoemoţional persistent, probleme în viaţa personală şi cea

profesională, iar în unele cazuri – la limitarea capacităţilor profesionale până la pierderea

serviciului6. În cazuri extreme, la copii, pot apărea tendinţe suicidale

7.

Reabilitarea începe din momentul internării pacientului în staţionar, (sau la momentul

deşocării) şi poate continua tot restul vieţii8. Sistemul de reabilitare a pacientului ars include

metode de tratament conservativ şi chirurgical9. După tratamentul arsurilor profunde,

aproximativ 40-50% din pacienţi necesită reabilitare chirurgicală10,11

. Unele metode de tratament

se completează reciproc, amplificând, astfel, efectul curativ12

.

În sistemul de reabilitare chirurgicală a pacientului ars, un loc deosebit îl are expansiunea

tisulară. ET nu este un concept al chirurgiei plastice moderne. Sarcina demonstrează

comportamentul tegumentului supus unei presiuni progresive. Populaţia Thailandei şi Chad-ului

au practicat ritualuri de expansiune cervicală şi oro-facială respectiv, timp de secole. Cazurile de

obezitate morbidă, după rezolvarea acestora prin schimbarea obiceiurilor alimentare sau prin

intervenţie chirurgicală, produc un număr impunător de pacienţi, problema principală a cărora

devine surplusul tegumentar.

În literatura de specialitate este menţionată tentativa de expansiune tisulară la nivelul osului

femural, efectuată în 1905 de Codvilla13

, concept dezvoltat ulterior de G. Ilizarov14

(1968). În

1957, Neumann a publicat relatarea despre expansiunea tisulară în reconstrucţia unui defect

posttraumatic al urechii la un pacient de sex masculin în vârstă de 52 ani15

. Utilizând un balon

din cauciuc cu un port extern, acesta a expansionat pielea periauriculară, în etape, pe parcurs a 4

luni, fără careva complicaţii. Relatarea nu a atras atenţia specialiştilor şi metoda nu a fost

utilizată până când Radovan, în 1976, nu a publicat rezultatele sale, utilizând expansiunea

tisulară în reconstrucţia sânului16

. Austad şi Rose au fost primii ce au folosit un expander

autogonflabil.17

Ca oricare procedeu chirurgical, expansiunea tisulară are avantaje şi dezavantaje. Printre

avantajele principale a metodei se pot enumera: similaritatea după toate caracteristicele a pielii

din zona donoră şi cea recipientă, lipsa zonei donore (şi, respectiv a morbidităţii zonei donore),

posibilitatea expandării în serii.

Limitările utilizării expansiunii tisulare reiese din dezavantajele sale care sunt: limitarea

zonei donore, necesitatea de repetiţie a procedeului în cazul unor leziuni extinse, imposibilitatea

de migrare la distanţă, iraţionalitatea utilizării în leziunile mozaice, durata mare de timp necesară

expansiunii18

.

La sfârşitul anilor 80, începutul anilor 90 a sec. XX, metoda expansiunii tisulare a devenit

populară în tratamentul diferitor afecţiuni chirurgicale. În literatura de specialitate sunt pe larg

prezentate descrierile utilizării expansiunii tisulare în intervenţiile reconstructive a

200

sânului.15,19,20,21

Majoritatea se referă la intervenţii reconstructive după mastectomie efectuată pe

motiv de formaţiuni maligne ale glandei mamare.

Este descrisă utilizarea expansiunii tisulare în excizia formaţiunilor tegumentare (în mare

parte – nevusuri)21

.

Există relatări despre utilizarea expansiunii tisulare pentru închiderea plăgilor22

.

La moment, în Republica Moldova, cea mai mare aplicabilitate a expansiunii tisulare o are în

tratamentul complex de recuperare a pacienţilor cu consecinţele leziunilor termice5. Aici,

expandarea tisulară a ocupat un loc stabil, luând locul metodelor mai puţin fiziologice. Situaţie

similară se poate observa în Rusia şi România. Însă, sunt foarte puţine comunicări ştiinţifice

referitor la acest subiect.

Totodată, necătând la acumularea experienţei în tratamentul defectelor tegumentare, rata

complicaţiilor rămâne ridicată. După relatarea unor autori, rata complicaţiilor poate ajunge la

79% din cazuri la diverse etape a expansiunii tisulare23

. După datele lui Iconomou et al,(1993)

complicaţiile apar în 26% cazuri24

.

Astfel, plastia cu tegument expansionat, este o metodă eficientă, fiziologică şi, relativ simplă

de efectuat, în tratamentul de reabilitare a pacienţilor cu cicatrici postcombustionale şi

posttraumatice. Aceasta poate fi aplicată singură sau concomitent cu alte metode chirurgicale,

având un loc de cinste în arsenalul intervenţiilor chirurgicale a chirurgului plastician.

2. Caracteristica ţesutului expansionat

Schimbările histologice ce survin în ţesuturile moi pe durata expansionării tisulare, sunt

foarte bine studiate şi documentate atât în studii pe animale cât şi în studii umane. Forţa

mecanică aplicată pielii în perioada expansionării influenţează numeroase aspecte al arhitecturii

şi a funcţiei celulare, printre care merită menţiune structura citoscheletului, matricii

extracelulare, activitatea enzimatică, sistemul de semnalizare şi activitatea canalelor ionici25

.

Expansionarea în model porcin, a demonstrat o îngroşare a epidermului deja la o săptămână de la

debutul expansionării. Derma, demonstrează o evoluţie exact opusă – aceasta se subţiază. Austad

et al, folosind markeri integraţi în ADN, au ajuns la concluzia că în epidermă are loc o creştere a

activităţii mitotice de la începutul expansionării, ajungând în vârf de activitate deja la a 7-a zi. O

astfel de activitate nu este prezentă la nivelul dermei. Acest fenomen a fost observat în alte

modele animale şi la subiecţi umani27,28

.

În studii pe subiecţi umani, nu a fost demonstrată dependenţa între forma sau localizarea

anatomică şi grosimea dermei. Nu au fost găsite diferenţe histologice în tegumentul expandat la

copii şi la adulţi. Anexele cutanate nu suferă careva modificări în timpul expansiunii tisulare.

Capilarele stratului papilar apar dilatate la microscopia luminoasă. Microscopia electronică

demonstrează fibre elastice mai lungi şi mai groase şi fibroblaşti activi cu o abundenţă de reticul

endoplasmatic rugos în comparaţie cu tegumentul normal28

.

Ţesutul subcutanat suferă o atrofie evidentă, cu o aplatizare al adipocitelor. Muşchii, sub

acţiunea forţei aplicate, de asemenea suferă atrofie şi poate fi înlocuit cu ţesut fibros. Grosimea

capsulei, ce se formează în jurul expanderului nu pare a avea o interrelaţie cu volumul

expanderului, localizarea acestuia sau cu vârsta pacientului28

.

După finisarea expansiunii şi înlăturarea expanderului, pielea umană demonstrează o revenire

la normal ca grosime. Vasele sanguine a pielii şi a ţesutului subcutan sunt de dimensiuni

obişnuite şi nu depăşesc ca densitate tegumentul neexpansionat28

.

3. Indicaţii pentru efectuarea plastiilor cu tegument expansionat

Elaborarea indicaţiilor pentru efectuarea expansiunii tisulare este destul de actuală, pentru că

aceasta poate permite să scadă frecvenţa complicaţiilor în perioada postoperatorie şi obţinerea

rezultatelor maximal estetice la utilizarea lamboului de ţesut expansionat, de a scădea durata

tratamentului.

V. Sharobaro (2004) consideră că expansiunea tisulară poate fi aplicată în orice, sau practic

orice, zonă anatomică – partea pieloasă a capului, faţă, gât, trunchi, membre33

.

201

Însă, cel mai frecvent ET este folosită în diverse leziuni tegumentare cu localizare la nivelul

capului şi gâtului29

.

N. A. Vaganova (1992), la etapa de planificare a expansiunii tisulare la pacienţii cu alopecii

postcombustionale aprecia suprafaţa, culoarea, grosimea şi mobilitatea cicatricelor, prezenţa

ulceraţiilor tegumentare, defectele ţesuturilor moi, prezenţa sau absenţa denudării oaselor

craniene, profunzimea leziunii acestora, precum şi specificul lezării zonelor purtătoare de păr

estetic importante29

.

M. M. Madazimov (1998) consideră că la planificarea expansiunii tisulare la pacienţi cu

consecinţe ale leziunilor termice este necesar de a aprecia caracterul deformării cicatriceale şi

posibilitatea utilizării tegumentului intact precum şi importanţa plastică a tegumentului

expansionat, în baza căreia şi sunt elaborate indicaţiile pentru aplicare expanderului.

Rămâne nedefinită alegerea termenului de după traumatism de efectuare a expansiunii

tisulare. Dacă este clar definit, în literatura de specialitate, tratamentul chirurgical precoce în

ectropioane cicatriceale, microstomie, leziunea ţesuturilor profunde30

, în cazul expansiunii

tisulare, părerile nu sunt unanime.

Chiar dacă majoritatea autorilor consideră expansiunea tisulară utilă în tratamentul unor

leziuni conbustionale limitate, în literatură sunt menţiuni despre eficacitatea metodei şi în cazul

unor leziuni cicatriceale extinse31

.

Cu toate acestea, e de menţionat că în literatura accesibilă la moment, nu au fost găsite

indicaţii şi contraindicaţii clar definite pentru efectuarea expansiunii tisulare. Aceasta necesită,

fără îndoială, o sistematizare.

4. Caracteristica comparativă a expanderelor tisulare.

La momentul actual, pe piaţa Republicii Moldova pot fi găsite aproximativ 50 de tipuri de

expandere tisulare de diverse mărimi şi forme, toate fiind produse de producători străini.

Diferenţa esenţială este determinată de materialul din care expanderele sunt confecţionate.

Acestea se fabrică din latex (Rusia) sau din silicon (Mentor – SUA şi Eurosilicone - Franţa).

Aceasta determină şi diferenţa de preţ – expanderele din latex fiind mai ieftine de câteva ori

comparativ cu cele din silicon, aceasta, însă, fiind unicul lor avantaj32

.

Expanderele de silicon sunt mult mai inerte pentru ţesuturile în care se implantează. Spre

deosebire de acestea, expanderele din latex frecvent cauzează reacţie inflamatorie33

.

Expanderele din latex, cu toate că posedă o capacitate mai mare de a-şi mări volumul, sunt

mai puţin rezistente şi mai puţin ermetice29

. În legătură cu aceasta, mai frecvent se înregistrează

leziunea expanderelor din latex şi eşecurile în tentativa de a obţine volumul nominal.

Sharobaro (2004), bazându-se pe studiile morfologice a ţesuturilor ce înconjoară expanderul

tisular, a ajuns la concluzia că, la utilizarea expanderelor din silicon, reacţia inflamatorie a

ţesuturilor adiacente este mai puţin pronunţată, disconfortul cauzat de acesta este mai mic,

frecvenţa complicaţiilor (deermetizarea expanderului, insuficienţa supapei, serome şi infectarea

lojei expanderului, insuficienţa suturilor plăgii şi escare) este mai mică. De asemenea, este mai

mică retracţia ţesuturilor expandate şi este mai bună mobilitatea acestora la efectuarea plastiei cu

ţesut expansionat33

.

Luând în consideraţie cele mai sus expuse, se observă o tendinţă de renunţare la expanderele

din latex în favoarea celor din silicon. Cu toate acestea, unii chirurgi nu renunţă la expanderele

din latex, anume din motivul accesibilităţii acestora, datorită costurilor scăzute32,33

. De aceea, la

moment, luând în consideraţie aspectele socio-economice ale medicinii în Republica Moldova,

probabil, nu se poate renunţa definitiv la expanderele din latex.

Referindu-ne la expanderele din silicon se cere de menţionat, că acestea pot fi de mai multe

volume (de la 20 la 1000 ml) şi posedă mai multe forme de bază (rotundă, ovală,

dreptunghiulară, sub formă de croissant, etc.). Aceste caracteristici permit alegerea individuală a

tipului şi mărimii expanderului în dependenţă de localizarea, dimensiunea şi forma defectului.

Aceste rezervoare se umplu prin injectarea a unor soluţii inerte în portul expanderului, care, la

rândul său poate fi incorporat sau separat de rezervorul de bază a expanderului. Porturile, în

202

expanderele contemporane sunt confecţionate cu un perete mai gros, ceea ce asigură păstrarea

ermetizării la multiple injectări a soluţiei utilizate pentru umplerea expanderului. În baza portului

a expanderelor din silicon este incorporată o placă metalică, care previne străpungerea portului în

timpul injectării soluţiilor ce se utilizează la umplerea expanderului. Expanderele din latex au o

construcţie mai simplă – portul reprezintă doar un sector mai îngroşat a expanderului, unit printr-

un tub cu rezervorul de bază.

Interes istoric prezintă expanderele osmotice cu autoumplere, care au fost elaborate

aproximativ 20 de ani în urmă. Acestea conţin gel special, care, după implantare, datorită

efectului osmotic, absorb lichidul din ţesuturile înconjurătoare, astfel asigurând umplerea

acestuia34

. La utilizarea acestor expandere pe scară largă, a fost notat că expanderele osmotice se

umplu prea repede după implantare, ceea ce duce la deshidratarea şi necroza pielii supraiacente

şi a ţesutului subcutanat şi la dehiscenţa plăgii postoperatorii de după implantare. Cu toate

acestea, ultimul timp, unii autori se reîntorc la acest tip de expandere35

, folosind expanderele

conţinând hidrogel – metilmetacrilatvinilpirrolidon.

Cu toate că există expanderele standard, continue elaborarea unor modele noi, se

perfecţionează tehnologiile, apar producători noi. La moment aceasta, probabil nu are vre-o

importanţă deosebită, fiind necesar în primul rând de a alege volumul, forma şi materialul

expanderului pentru fiecare caz clinic aparte.

5. Particularităţile expansionării tisulare în regiunea capului şi gâtului

Expansiunea tisulară este aplicată tuturor aspectelor chirurgiei plastice. Reconstrucţiile în

regiunea capului şi gâtului reprezintă o provocare deosebită, cerând o expansiune fără

compromiterea orală, vizuală sau a căilor respiratorii, păstrând integritatea subunităţilor estetice

ale feţii.

Nevii pigmentari de dimensiuni mari ale capului şi gâtului pot fi frecvent trataţi prin

expansiunea ţesuturilor locale. Bauer et al., (2001)36

au recapitulat experienţa sa de 21 pacienţi

cu leziuni localizate la nivelul frunţii şi scalpului. Autorii susţin lambourile mediale prin

avansare pentru leziuni mediale ale frunţii, lambouri prin avansare seriale din partea neimplicată

a frunţii în cazul leziunilor unilaterale şi transpoziţia ţesuturilor mediale în cazul leziunilor

supraorbitale sau temporare în care nu implică linia de creştere a părului. Reconstrucţia

leziunilor masive ale capului şi gâtului poate fi destul de complexă, pentru că unele leziuni

afectează multiple structuri anatomice cum ar fi scalpul, fruntea, pleoapele, şanţul retroauricular

şi urechea. Expansiunea ţesuturilor adiacente nu poate satisface necesităţile reconstructive ale

acestor structuri unice şi a fost demonstrat că o combinaţie a metodelor şi tehnicilor

reconstructive este frecvent necesară pentru o reconstrucţie optimă37

.

Tratamentul combinat frecvent utilizează lambouri expansionate, grefe cutanate în tot stratul

(expansionate sau neexpansionate) şi exciziile seriate. Grefele tegumentare despicate, cu

excepţia celor prelevate de pe scalp, oferă o potrivire proastă ca culoare şi textură pe părţile

vizibile ale capului şi gâtului. Leziunile temporo-parietale sunt abordate prin lambouri prin

avansare şi transpoziţie, alegând metoda care va permite o orientare mai estetică a foliculelor de

păr în raport cu scalpul adiacent.

Expansiunea a devenit baza reconstrucţiilor postcombustionale. La pacienţi cu cicatrici

implicând capul şi gâtul, este primit ca cicatricele gâtului să fie rezolvate primele, pentru a uşura

intubarea şi pentru că expansiunea în regiunea gâtului să nu afecteze faţa adiacentă zonei

expansionate38

. Mulţi autori susţin implantarea expanderelor superficial platismei, pentru a evita

crearea lambourilor exagerat de masive39

. Un alt avantaj al plasării superficiale ale expanderului

este evitarea riscului de leziuni nervoase, pentru că ramuri ale nervului facial ajung adânc în

muşchiul platisma. Marginea tegumentului necicatrizat la nivelul gâtului poate fi decolată până

la nivelul claviculei, plasat expanderul şi, după expandare, lamboul va fi avansat în direcţia

cefalică. Dacă lamboul prin avansare nu este suficient pentru a acoperi defectul, lambourile prin

rotaţie şi transpoziţie pot complimenta acest procedeu. Spence40

descrie utilizarea lambourilor

203

supraclaviculare preexpandate prin transpoziţie în tratamentul cicatrizării severe la nivel cervical.

Preexpansiunea tisulară permite închiderea primară a zonei donore în majoritatea cazurilor.

McCaulez et al.41

au relatat experienţa sa la 102 pacienţi şi au propus o clasificare cu

algoritme de tratament respective. În dependenţă de distribuirea părului restant, expansiunile

multiple care sunt efectuate vor fi urmate de lambouri prin avansare şi rotire, pentru restabilirea

liniei anterioare de creştere a părului. Alopecia areată nu poate fi tratată prin expansiunea

tisulară. Expansiunea scalpului este ineficientă la pacienţii care au pierdut peste 50% din păr pe

motiv de rarefiere exagerată a părului38

. Tegumentul cu păr poate fi transpus pe obraz, pentru

camuflarea cicatricelor la acest nivel la pacienţii de sex masculin39

. Neale et al. au prezentat un

studiu referitor la expansiunea tisulară a părţii inferioare a feţei şi a gâtului, pe un lot de 52 de

pacienţi – copii şi maturi, ajungând la concluzia că, expansiunea tisulară la nivelul mandibulei

trebuie efectuată cu precauţie42

. Printre complicaţii au fost menţionate ectropionul buzei şi a

pleoapei inferioare, mărirea dimensiunilor cicatricei. Lambourile pot fi avansate de la nivelul

osului hioid până la buză. Este de preferat avansarea caudală şi nu cea cefalică pentru evitarea

formării ectropionului. Este de preferat lamboul prin rotaţie şi nu cel prin avansare pentru a evita

tensiunea la nivelul suturii, în regiunea obrajilor şi a feţei inferioare38

. Accentul pe expansiune şi

avansare maximă, pentru evitarea tensiunii pe linia de sutură la inserţia lamboului obţinut la

nivelul obrazului sau părţii inferioare a feţei, este susţinută de mai mulţi autori, astfel, evitându-

se ectropioanele buzei sau pleoapei inferioare38,43

. Kawashima et al43

, susţin expansiunea

lamboului cervicofacial pentru defectele obrajilor datorită rezultatelor estetice superioare.

Expansiunea tisulară de asemenea este aplicată în procedeele reconstructive utilizate în

corecţia defectelor urechii, fie congenitale, fie dobândite. Scopul expansiunii în aceste cazuri este

obţinerea surplusului tegumentar subţire, elastic şi fără foliculi pieloşi, pentru a acoperi suportul

cartilaginos al urechii reconstruite. Unii autori susţin că expandere de formă şi dimensiuni

specifice sunt necesare în asemenea cazuri.44,45

Loja expanderului este creată la distanţă de la

incizie şi disecată până la nivelul fasciei temporale. Expandarea va fi efectuată cu precauţie,

datorită grosimii mici ale pielii ce acoperă urechea subdezvoltată. Expanderul de obicei este

înlăturat la termenul de 1-3 luni de la ultima injectare a soluţiei, cu toate că acest termen poate

varia. Unii autori susţin necesitatea înlăturării capsulei, pentru a îmbunătăţi extensibilitatea, cu

toate că aceasta poate deregla aportul sanguin către pielea supraiacentă.46,47

Un studiu pe animale

a pus la discuţii importanţa capsulei pentru aportul sanguin către ţesuturile supraiacente48

.

Expansiunea tisulară pe motivul defectelor dobândite ale urechii se efectuează într-un mod

similar. Expansiunea pielii cicatrizate, contaminate sau iradiate poartă un risc crescut pentru

extruzia expanderului, de aceea se efectuează cu maximă precauţie43

.

6. Prima etapă de expansiune tisulară - implantarea expanderului.

Locul de implantare este ales în dependenţă de localizarea cicatricei, lângă pielea cicatrizat

schimbată. Locul este ales cu rezervă de 1-2 cm spre periferie, pentru a permite expansiunea

expanderului în cavitate.

Implantarea expanderului este etapa de bază a tratamentului prin expansiune tisulară. Există

2 metode de implantare a expanderului tisular – tradiţională şi endoscopică.

În cadrul metodei tradiţionale de implantare, este efectuată o incizie cu lungimea de

aproximativ 4 cm, până în stratul subcutan la limita ţesutului cicatriceal schimbat. Incizia este

efectuată, la posibilitate, paralel vectorilor de expansiune a pielii. Prin incizie se formează bont

sau ascuţit loja expanderului. Formarea cavităţii se efectuează, preferabil cu control vizual, ceea

ce permite efectuarea unei măsuri de profilaxie a complicaţiilor – hemostaza completă.

Metoda endoscopică de implantare a expanderului este utilizată de puţin timp şi prevede

utilizarea aparatajului endoscopic pentru crearea lojei expanderului. Avantajul metodei este

posibilitatea de a implanta expanderul prin incizie mică, care poate fi amplasată la distanţă, ceea

ce permite de a iniţia expansiunea în primele zile postoperator. De asemenea, cavitatea formată

poate fi vizualizată foarte bine, ceea ce permite o hemostază adecvată49

.

204

Formarea cavităţii pentru expander în regiunea părţii pieloase a capului şi la nivelul gâtului,

posedă un anumit specific. La nivelul părţii piloase a capului specificul este determinat de

prezenţa galea aponeurotica, ceea ce permite implantarea expanderelor sub aceasta, creând

condiţii favorabile expansiunii. Pe lângă aceasta, dat fiind specificul anatomic al ţesuturilor

capului, crearea unei cavităţi sub galea aponeurotica este însoţită de hemoragie mult mai mică,

comparativ cu formarea cavităţii la nivel subcutan. Astfel, la formarea cavităţii, fie aceasta prin

metoda tradiţională, fie prin cea endoscopică, incizia se face până la nivelul periostului, urmând

formarea lojei. Specificul formării cavităţii expanderului la nivelul gâtului este implantarea

acestuia sub platisma.

După formarea cavităţii, expanderul tisular este plasat în aceasta, prin incizia primară. Cu

toate că procedura pare simplă, aceasta este destul de responsabilă, pentru că un expander

instalat incorect sau pliat, va exercita presiune neuniformă asupra ţesuturilor, provocând astfel

escare, ce vor duce la extruzia expanderului. Dacă cavitatea este formată corect, implantarea

expanderului nu prezintă dificultăţi.

În cazul, în care se inseră un expander cu port extern, se formează o lojă suplimentară pentru

port, la o distanţă determinată de lungimea tubului ce uneşte expanderul cu portul. Portul poate fi

plasat sub masivul cicatriceal.

După implantarea expanderului, în dependenţă de metoda inserării (endoscopică sau

tradiţională), se introduce o cantitate de lichid – aproximativ 10% din volumul expanderului în

cazul inserării tradiţionale sau cantitatea maximă, ce nu afectează circulaţia ţesuturilor

supraiacente, în cazul implantării endoscopice. re

Introducerea unei cantităţi de lichid în expanderul implantat se face din două motive: aceasta

asigură aranjarea corectă în cavitatea formată şi, totodată, efectuează hemostaza prin compresia

vaselor din cavitatea formată, ceea ce scade incidenţa hematoamelor, seroamelor, complicaţiilor

septice.

La finele intervenţiei, unii chirurgi drenează pentru câteva zile cavitatea expanderului, alţii se

abţin de la aceasta.

În cazul unor defecte masive se implantează câteva expandere tisulare, pentru a obţine o

cantitate mai mare de surplus tegumentar50

.

7. Expansiunea propriu-zisă.

După implantarea expanderului, urmează perioada de expansiune. La această etapă se

efectuează puncţia portului expanderului cu introducerea în acesta a soluţiei fiziologice sau a

soluţiei de furacilină.

Începutul implantării depinde de metoda de implantare a expanderului. Aparent, implantarea

endoscopică are avantajul de a permite o expandare precoce (cu debut intraoperator şi

continuarea la două - trei zile postoperator)33

. În cazul implantării tradiţionale, expansiunea se va

începe la 10-14 zile postoperator. Acest termen este determinat de necesitatea formării unei

cicatrici solide, care ar exclude posibilitatea dehiscenţei suturilor.

Cantitatea lichidului introdus diferă şi este determinat de zona amplasării expanderului,

prezenţa sau posibilitatea apariţiei complicaţiilor. De asemenea, cantitatea lichidului administrat

corelează cu frecvenţa administrării. Nu există o părere unanimă asupra frecvenţei administrării

soluţiei în expander. Radovan (1984)16

şi M. M. Madazimov (1990)33

au menţionat termenul

între injectarea soluţiei în expander – ambii autori menţionează, că cel mai frecvent soluţia va fi

administrată în regiunea scalpului, iar cel mai rar – în regiunea membrelor inferioare. Aceasta

este determinat de specificul vascularizării diverselor regiuni ale corpului. Printre chirurgi nu

există o părere unanimă asupra frecvenţei administrării soluţiilor. Unii autori susţin

administrarea frecventă a unor cantităţi mici de soluţii, alţii sunt de părere că administrarea unor

cantităţi mari de lichid, la intervale mai mari de timp, oferă o obţinere accelerată a unui surplus

de ţesut. Au fost efectuate cercetări cum ar influenţa expansiunea asupra conţinutului de oxigen

în piele. A fost efectuată umflarea expanderului până la scăderea conţinutului de oxigen, ceea ce

clinic se manifesta prin paliditatea tegumentului supraiacent51

. A fost demonstrat că în decurs de

205

câteva ore după o astfel de umflare, cantitatea oxigenului în tegument revine la normal, iar pielea

revine la coloraţie normală. De aici se poate trage concluzia că schimbările hipoxice din

tegument sunt reversibile.

În perioada expansiunii, în ţesuturile din jurul expanderului au loc schimbări morfologice

importante52

. Prin cercetări morfologice a fost stabilit că în jurul expanderului din latex se

formează o capsulă destul de densă şi groasă, în care frecvent pot fi vizualizate 2 foiţe. În jurul

capsulei, la rândul sau, sunt amplasate celulele macrofagal – leucocitare cu incluziuni

limfocitare. La implantarea expanderelor din silicon, capsula este mult mai puţin pronunţată, iar

în jurul acesteia, este o cantitate comparativ mică a macrofagelor şi leucocitelor.

Pielea este supusă unei expansiuni dozate. Aceasta a dus la o discordanţă între cercetători

referitor la subţierea acesteia. Cercetările histologice efectuate au demonstrat că, la întinderea

tegumentului, are loc o creştere celulară prin interpoziţie. Vasele sanguine dermale cresc ca

diametru. Dacă expanderul este plasat sub vase magistrale, are loc creşterea grosimii pereţilor

acestora, precum şi creşterea în lungime şi diametru.

N. Vaganova (1992), cercetând posibilitatea creşterii suprafeţei scalpului în alopeciile

postcombustionale, ajunge la concluzia că, aceasta este posibil doar dacă este păstrat scalpul

intact pe o suprafaţă de 50%. Încercările de a expansiona scalpul, în cazul alopeciilor ce depăşesc

50%, duc la creşterea excesivă a distanţei între foliculii piloşi, ceea ce duce la rarefierea excesivă

a părului pe surplusul tegumentar obţinut, ceea ce duce o aparenţă nenaturală a scalpului

reconstruit29

.

8. A doua etapă de expansiune tisulară – plastia cu ţesut expansionat.

Plastia cu ţesut expansionat este etapa finală a expansiunii tisulare. Odată cu umplerea

expanderului până la volumul nominal, se poate determina surplusul tegumentar obţinut.

Majoritatea autorilor susţin obţinerea unui surplus ce depăşeşte cu 2-4 centimetri suprafaţa zonei

donore, pentru a compensa retracţia tegumentului51

.

Expanderul se extrage, cicatricea este înlăturată şi defectul restant este acoperit prin tegument

expandat. La această etapă, apar un şir de întrebări, dintre care cea mai importantă pare a fi

evitarea necrozei ţesutului expandat, totodată acoperind maximal defectul format în urma

înlăturării cicatricei. De asemenea este important de a decide – necesită sau nu excizie capsula

formată în jurul expanderului53

.

Cercetări experimentale în această direcţie au fost efectuate în SUA, în anii 80 a secolului

XX pe model porcin. A fost cercetată supravieţuirea lambourilor tegumentare după implantarea

expanderelor cu şi fără umplerea acestora comparativ cu lambouri antrenate chirurgical (delay).

Autorii au ajuns la concluzie că ET şi ridicarea tardivă a lamboului au mecanisme similare54

.

Ulterior această teorie nu a putut fi confirmată55

.

N. Vaganova a ajuns la concluzia că este necesar de a forma zonele estetic importante (linia

de creştere a părului şi tâmplele). Tot ea propune secţionarea capsulei pe plica de tranziţie.

Există relatări referitor la posibilitatea transplantului liber a lambourilor expansionate prin

tehnici microchirurgicale56

.

M. Madazimov a descris metoda de transfer a ţesuturilor ca un lambou integru. Pentru

aceasta, capsula de ţesut conjunctiv, este secţionată la bază pentru a obţine o mobilitate ridicată

şi a evita formarea pliurilor în punctul de pivotare. Autorul menţionează lipsa complicaţiilor la

utilizarea unei astfel de tehnici.

Sharobaro recomandă păstrarea capsulei conjunctive în cazurile, când vascularizarea

lamboului expansionat este dubioasă sau insuficientă33

.

Astfel, plastia cu ţesut expansionat este o etapă importantă, care va influenţa esenţial asupra

succesului sau eşecului tratamentului.

Bibliografie

1. Hoffmann J.F. Tissue expansion in the head and neck II Facial Hast. Surg. Clin. North Am. -

2005. - Vol .13, №2. - P.315-324.

206

2. Versaci A, Balkovich M. Tissue expansion: History. In: Habal M (ed). Advances in Plastic

Surgery, vol I. Chicago: Year Book Publishers, 1984

3. Илизаров Г.А. Компрессионный остеосинтез аппаратом автора (экспериментально-

клиническое исследование), Пермь, 1968

4. .Neumann C.G. The Expansion of an Area of Skin by Progressive Distention of a

Subcutaneous balloon II Plast. Rec. Surg. - 1957. - V.19, №1. -P.124-130.

5. Radovan С Breast Reconstruction after Mastectomy Using the Temporary Expander II Plast.

Rec. Surg. -1982. - V.69, №2. - P.195-206.

6. Austad E.D., Rose G.L. A Self-Inflating Tissue Expander II Hast. Rec. Surg. -1982. - V.70,

№5. - P.588-593.

7. Мороз В.Ю., Старков Ю.Г., Шаробаро В.И. Первый опыт эндоскопической

имплантации экспандеров при лечении последствий ожогов // Актуальные проблемы

термической травмы: Материалы междунар. конф., посвященной 70-летию НИИ скорой

помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра.

8. Artz J.S., Dinner M.I., Sampliner J. - Breast Reconstruction with a Subcutaneous Tissue

Expander Followed with a Polyurethane-covered Silicone Breast Implantant II Ann. Plast.

Surg. - 1988.

9. Bernard RW, Boutros S. Subincisional Muscular Coverage of Expander Implants in

Immediate Breast Reconstruction With Pectoralis Flaps II Ann. Hast. Surg. -2005.

10. PalettaC.E., Bass J., Shehadi S.I. Outer Table Skull Erosion Causing Rupture of Scalp

Expander II Ann. Plast. Surg. - 1989.

11. Concannon M.J., Puckett C.L. Wound Coverage Using Modified Tissue Expansion II Hast.

Rec. Surg. -1998.

12. Antonyshyn O., Gruss J.S., Zuker R., Mackinnon S.E. Tissue Expansion in Head and Neck

Reconstruction II Plast. Rec. Surg. - 1988.

13. lconomou T.G., Michelow B.J., Zuker R.M. Tissue Expansion in the Pediatric Patient II

Ann. Hast. Surg. -1993

14. Takei T, Mills I, Katsuyuki A, et al., Molecular basis for tissue expansion: clinical

implications of the surgeon. Plast. Recons. Surgery 1998

15. Austad ED, Pasyk KA, McClatchey KD, et al., Histomorphic evaluation of guineea pig skin

and soft tissue after controlled tissue expantion Plast. Recons. Surgery 1987

16. Vander Kolk CA, McCann JI, Knight KR, et al. Some futher caracteristics of expanded

tissue Clin Plast Surgery 1987

17. Pasyk K, Argenta L., Austad ED., Histopathology of the expanded tissue. Clin Plast Surgery

1987

18. Ваганова Н.А. Хирургическое лечение последствий рубцовых облысений методом

тканевого растяжения: Автореф. дис. канд. мед. наук. 1993

19. Дмитриев Г.И., Зольцев Ю.К., Дмитриев Д.Г. и др. Хирургическая реабилитация

больных с последствиями ожогов // Актуальные проблемы термической травмы:

Материалы междунар. конф., посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им.

И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, 2002.

20. 3убанова Т.Е., Шепель Л.П., Ковальчук А.Р. Оперативное лечение рубцовых

последствий ожоговой травмы // Междунар. ... конф., посвященная 45-летию

Донецкого ожогового центра «Современные вопросы лечения термических поражений

и их последствий» 2005.

21. Адамян А.А., Мороз В.Ю., Шаробаро В.И., Колокольчикова Е.Г., Острецова Н.И.

Сравнительная оценка отечественных экспандеров для баллонного растяжения тканей.

— Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — №4. —2005

22. Шаробаро В.И. Хирургическое лечение дефектов покровных тканей с использованием

баллонного растяжения: Автореф. дис. доктора мед. наук. 2004.

23. Wiese KG Osmotically induced tissue expansion with hydrogels: a new dimension in tissue

expansion? A preliminary report. J Craniomaxillofac Surg. 1993 Oct;21(7):309-13

207

24. Kobus, K. Cleft palate repair with the use of osmotic expanders: a preliminary report. J Plast

Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(4):414-21

25. Bauer BS. Flew JW, Chawez CD et al, The role of tissue expansion in the management of

large congenital pigmented nevi of the forhead in pediatric patient. Plast Recons Surgery 2001

26. Gosain AK, Santoro TD, Larson DL, et al., Giant congenital nevi – a 20-year experience and

an algoritm for their management. Plast Recons Surgery 2001

27. MacLennan SE, Corcoran JF, Neale HW. Tissue expansion in head and neck burn

reconstruction. Clin Plast Surgery 2000, 27

28. Marks MW, Argenta LC, Thornton JW, Burn management: the role of tissue expantion. Clin

Plast Surg 1987, 14

29. Spence RJ. Experience with novel uses of tissue expanders in burn reconstruction of face

and neck. Ann Plast Surgery 1992, 28

30. Pisarski GP, Mertens D, Warden GD, et al, Tissue expander complications in burn pediatric

patient. Plast Recons Surg 1998, 27

31. Neale HW, Kurtzmann LC, Goh KB, et al, Tissue expantion in the lower face and anterior

neck in pediastric patients: limitations and pitfalls. Plast Recons Surg 1993, 91

32. Hata Y, HosokavaK, Yano K et al, Correction of congenital microtia using tissue expander. .

Clin Plast Surg 1989, 84

33. Kawashima T, Yamada A, Ueda K et al, Tissue expantion in facial reconstruction, . Plast

Recons Surg 1994, 94

34. Sasaki GH, Tissue expantion in reconstruction of acqured auricular defects, Clin Plast Surg

1990, 17

35. Tanino R, Miyasaka M. Reconstruction of microtia using tisse expander, Clin Plast Surg

1990, 17

36. Bauer BS. The role of tissue expantion in the reconstruction of the ear, Clin Plast Surg 1990,

17

37. Brobmann GF, Huber J, Effects of different shaped tissue expanders on transluminal

pressure, oxygen tension, hystopathologic changes and skin expantion in pigs plast Recons

Surg 1985, 76

38. Serra J.M.R., Benito J.R., Monner J., Manzano M., Paloma V., Castro V. Reconstruction of

Pharyngostomes with a Modified Deltopectoral Rap Combining Endoscopy and Tissue

Expansion II Ann. Rast. Surg. - 1998. -V.41,№3.

39. Friedman R.M., Ingram A.E., Rohrich R.J., Byrd H.S., Hodges P.L., Burns A.J., Hobar P.C.

Risk Factors for Complications in Pediatric Tissue Expansion II Hast. Rec. Surg. -1996.

40. Мадазимов М.М. Тканевое растяжение в восстановительной и пластической хирургии

последствий ожогов: Автореф. дис. канд. мед. наук. 1990.

41. Григорьева Т.Г. Основные аспекты теории и клинической практики растяжения

тканей при хирургическом лечении послеожоговых рубцов и деформаций. В кн. Восст.

Хирургия послеожоговых рубцовых деформаций. М., 1990.

42. Pasyk K.A., Argenta L.C., Hassett C. Quantitative Analysis of the Thickness of Human Skin

and Subcutaneous Tissue Following Controlled Expansion with a Silicone Implant II Plast.

Rec. Surg. – 1988

43. Cherry G.W., Phil D., Austad E., Pasyk K., McClatchey K., Rohrich RJ. Increased Survival

snd Vascularity of Random-Pattern Skin Flaps Elevated in Controlled, Expanded Skin// Hast.

Rec. Surg. -1983

44. Авдеев А.Е. Пластика рубцовых поражений кожных покровов методом экспандерной

дермотензии у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 1997

45. Horch R.E., Meyer-Marcotty M., Stark G.B. Preexpansion of the Tensor Fasciae Latae for

Free-Flap Transfer II Hast. Rec. Surg. 1998.

46. Розин Л.Б., Баткин А.А., Катрушенко Р.Н. Ожоговый шок. - Л.: «Медицина», 1975.

208

47. Розин Л.Б., Баткин А.А. Ожоговый шок // Ожоги: (Руководство для врачей) / Под ред.

Б.СВихриева, В.М.Бурмистрова. — 2-е изд., перераб. и доп. —Л.: Медицина, 1986. —

С.33-43.

48. Казанцева Н.Д., Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В. и др. Тридцатилетний опыт

работы детского ожогового отделения Санкт-Пет

49. Актуальные проблемы термической травмы: 2002. Алексеев А.А., Бобровников А.Э.,

Крутиков М.Г., Лагвилава М.Г. Современные технологии хирургического лечения

ожогов // Нижегородский медицинский журнал 2004. -С.129-130.

50. Cirimpei O, Tratamentul chirurgical în complexul de recuperare a bolnavilor cu sechele

cicatriceale în regiunea locomotorului – Autoreferatul tezei de doctor în medicina – Chişinău,

2012

51. Черняк М.Д., Кричук В.Ф., Лебедева М.Н., Черняк И.Д. Роль психовегетативных

изменений у больных с ожогами легкой степени тяжести // Актуальные проблемы

термической травмы: Материалы междунар. конф., посвященной 70-летию НИИ скорой

помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. - СПб., 2002. -С.225-226.

52. Воздвиженский СИ., Трусов А.В., Фомина М.Г. Лечение детей с

посттравматическими Рубцовыми деформациями кожных покровов методом

экспандерной дермотензии // Нижегородский медицинский 2004.

53. Ямалутдинова А.А., Герасимова Т.В. Ретроспективный анализ результатов

комплексного лечения детей с термической травмой в стационаре // Актуальные

проблемы термической травмы: 2002.

54. Малахов С.Ф. Лечение ожогов в России — реальность и перспективы // Актуальные

проблемы термической травмы: Материалы междунар. конф., посвященной 70-летию

НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. — СПб., 2002.

— С.62-63.

55. Азолов В.В., Дмитриев Г.И., Петров СВ. и др. Дистракционный метод в лечении

последствий ожогов // Нижегородский медицинский журнал (Приложение к НМЖ:

Комбустиология, 2004): VIII Всероссийская конф. с междунар. участием «Проблемы

лечения тяжелой термической травмы». Н.-Новгород, 2004. -С. 188-189

56. Бадюл П. А. Клиническая и экономическая эффективность лечения пострадавших с

глубокими поражениями мягких тканей конечностей в зависимости от хирургической

тактики // Междунар. конф., посвященная 45-летию Донецкого ожогового центра

«Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий» Донецк.,

2005. -С.120-121.

ENDOPROTEZĂRILE DE GENUNCHI ÎN TRATAMENTUL

GONARTROZELOR AVANSATE

Ana Grama

(Coordonator Nicolae Erhan dr., asistent universitar)

Catedra Ortopedie si Tramatologie

Summary

Knee endoprothesis in the tratment of advansed gonarthrosis

The study presents data investigations and surgical treatment of 100 patients with

advanced degenerative knee diseases by the method of total endoprothesis.

The study group included 62 patients with grade III osteoarthritis (62%), and 38 patients

(38%) with destructive process gr.IV, aged 43 to 78 years (21 men (21%) and 79 women (79%).

30 (30%) patients had undergone endoprothesiso the right knee joint arthroplasty, 36 patients

(36%), left knee and 34 (34%)-bilateral.Results to distance, on average, 5 years, were studied in

36 (36%) patients and were rated as "good" in 32 patients and "satisfactory", in 4 patients.

209

Rezumat

Studiul prezintă datele investigaţiilor şi tratamentului chirurgical a 100 de bolnavi cu

maladii degenerative avansate ale genunchiului prin aplicarea metodei de endoprotezare totală.

Lotul de studiu include 62 de bolnavi cu gonartroză de gradul III-(62 %),şi 38 de bolnavi (38%)

cu proces distructiv gr.IV , cu vîrsta de la 43 la 78 de ani (21 bărbaţi (21%) şi 79 femei (79%).La

30 (30%) pacienţi li s-a efectuat endoprotezare prin artroplastie a articulaţiei genunchiului drept,

la 36 de bolnavi (36%) –articulaţia genunchiului stîng,iar la 34 (34%) –bilateral.Rezultatele la

distanţă,în mediu-5 ani, au fost studiate la 36 de (36%)de pacienţi şi au fost apreciate ca ”bune”la

32 de pacienţi ,iar ”satisfăcătoare”-la 4 pacienţi.

Actualitatea

Maladiile degenerative ale genunchiului reprezintă o cauză majoră de morbiditate şi

dizabilitate la persoanele de vîrstă înaintată. Gonartroza ocupă primul loc dintre procesele

artrozice ale articulaţiilor mari, în stadiile avansate manifestîndu-se printr-un sindrom algic

pronunţat, dereglări ale mersului cu impotenţă funcţională marcată şi frecvent duce la

invalidizarea acestor pacienţi. Tratamentul conservator deseori devine neefectiv la stadiile

avansate, intervenţiile reconstructive sunt depăşite şi unica variantă terapeutică efectivă fiind

artroplastia totală de genunchi.

Actual există suficiente studii, care au demonstrat că proteza de genunchi este

argumentată pentru tratamentul gonartrozei, atît îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale cît şi

calitatea implanturilor de ultimă generaţie au crescut viabilitatea protezelor şi rata rezultatelor

funcţionale pozitive. Proteza de genunchi permite în 90% înlăturarea sindromului algic şi

îmbunătăţirea calităţii vieţii la aceşti bolnavi pe un termen de 15 ani şi mai mult [5,8]. Conform

registrului de artroplastii din SUA în anul 2008 au fost efectuate 39286 artroplastii totale primare

ale genunchiului şi 2458 artroplastii de revizie [2]. Necesităţile anuale ale SUA în artroplastii de

genunchi sunt la 600.000 proceduri anuale [17]. În Republica Moldova în lista de aşteptare

pentru artroplastia de genunchi sunt înscrişi mai mult de 1000 bolnavi [7].

Artroplastia totală de genunchi are unele particularităţi la pacientul cu poliartrită

reumatoidă. Principalele dintre acestea fiind stocul osos deficient, prevalarea diformităţilor în

valg, dificultatea obţinerii unui echilibru ligamentar eficient.

În prezent în întreaga lume se observă o tendinţă de creştere a afecţiunilor aparatului

locomotor. Printre articulaţiile mari afectarea genunchiului este una dintre cele mai frecvente

[6,9,12].

Restabilirea funcţiei dereglate sau total pierdute a articulaţiei genunchiului rămîne a fi

una dintre cele mai importante probleme în ortopedie, fiindcă patologia genunchiului cu sindrom

algic pronunţat şi distrucţia totala a suprafeţelor articulare foarte des serveşte drept cauză a

pierderii temporare sau permanente a capacităţii de muncă la persoanele tinere, iar pe persoanele

de vîrstă înaintată le lipseşte de posibilitatea de autodeservire [1] .

Obiectivele

1. Studiul retrospectiv al rezultatului tratamentului bolnavilor cu osteoartroze avansate ale

genunchiului trataţi în secţia Nr. 8 a IMSP Spitalul Clinic de Ortopedie şi Traumatologie în

perioada anilor 2004-2011 conform scorului IKSS.

2. Studierea mobilităţii articulaţiei genunchiului afectat preoperator şi în perioada

postooperatorie la distanţă.

3. Aprecierea gradului de deformitate a axei biomecanice preoperator şi corecţia obţinută în

rezultatul artroplastiei.

Materiale şi metode

Studiul nostru include evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical al gonartrozei

avansate (gradul III şi IV) prin artroplastie totală cu aplicarea de endoproteze la 100 de bolnavi

210

operaţi în secţia ortopedie N8 a Spitalului Clinic de Traumatologie şi Ortopedie, pe parcursul

anilor 2004-2011.

Contingentul de pacienţi este format din 21de bărbaţi (21%) şi 79 de femei (79%) cu

vîrsta cuprinsă între 43 şi 78 de ani.După caracterul radiologic al patologiei articulaţiei

genunchiului,bolnavii au fost repartizaţi în doua loturi : cu gonartroză de gradul III conform

clasificării Kosinscaia ,au fost depistaţi 62 bolnavi (62%),şi cu gonartroză gradul IV-38 (38%).

Conform locului şi structurii afectate, din lotul celor 100 de pacieţti cu gonartroză, am

determinat că genunchiul drept a fost afectat la 30 de bolnavi, alcătuind 30%; genunchiul sting la

36 de bolnavi (36%), iar bilateral la 34 de bolnavi ceea ce constituie 34%.

Implimentarea în practica medicală a metodelor paraclinice contemporane de examinare a

structurilor articulaţiei în mare măsură a ameliorat diagnosticarea leziunilor şi patologiilor din

regiunea genunchiului.

Pentru evaluarea articulaţiei genunchiului am utilizat metode de examinare clasice

(anamneza, aprecierea cu ajutorul goniometrului a volumului de mişcări active şi pasive în

articulaţie, metode speciale de apreciere a stării aparatului capsulo-ligamentar al genunchiului,

Scorul IKSS pentru articulaţia genunchiului) şi paraclinice ( examenul radiologic), aprecierea

unghiului de deformitate în plan frontal preoperator şi dupa intervenţie.

Indiferent de caracterul procesului patologic a articulaţiei genunchiului , sindromul algic şi

hipotrofia muşchilor femurului au fost depistate la toţi bolnavii : redori, dezaxări, deformităţi şi

dereglări de statică atît şi instabilitatea articulaţiei au fost depistate la majoritatea absolută a

bolnavilor.

Manifestările clinice includ unul din următoarele semne sau combinaţiile lor:

- sindromul algic pronunţat la toti 100 de bolnavi-100% ;

- dezaxarea în valgus > 20 grade la 30 de bolnavi-30% ;

- dezaxarea în varus > 15 grade la 32 de bolnavi-15% ;

- redoarea flexorie a articulaţiei: a) pina la 15grade-70 de bolnavi (70%) ;

b) intre 15-25 grade-30 de bolnavi (30%).

În perioada preoperatorie s-a efectuat pregătirea preoperatorie cu examinare şi planificarea

operaţiei individual fiecărui pacient cu scopul de a minimaliza durata intervenţiei chirurgicale,de

a micşora volumul ei şi evitarea complicaţiilor apărute.Toate 100 de intervenţiile chirurgicale s-

au efectuat sub anestezie rahidiană din abord antero-median longitudinal cu aplicarea garoului.

Datorită mobilizării adecvate a ţesuturilor moi s-a obţinut o inspecţie a tuturor structurilor

articulaţiei. Conform ghidului, s-a efectuat rezecarea suprafeţei articulare a femurului, tibiei şi

patelei cu formarea platourilor de suport corespunzător componentelor endoprotezei. În cazuri

dacă avem prezent un defect osos a unuia din condili se utilizează componente ale endoprotezei

de mărimi corespunzătoare , apreciem axa piciorului (poziţia de valgus 6-7 grade), lipsa rotaţiei

interne sau externe a gambei, corespunderea lungimii ambelor membre inferioare, controlăm

amplitudinea mişcărilor şi stabilitatea articulaţiei.Apoi după aceast control pe rînd implantăm

componentele endoprotezei. După polimerizarea cimentului se înlătură garoul şi se efectuează

hemostaza. Intervenţia se finalizează cu drenarea şi suturarea pe planuri a plăgii. Se aplică

pansament aseptic , membrul se pansează cu faşă elastică. În perioada postoperatorie imobilizare

nu se foloseşte. Durata medie a intervenţiei a constituit 1 oră şi 35 min.(1 oră 10min.-2 ore

20min.) Hemoragia sumară – aproximativ 500-700 ml.Efectuarea efortului s-a permis peste

aproximativ 4-8 săptămîni.

Rezultate şi discuţii

Rezultatele tratamentului sunt influenţate de mai mulţi factori: selectarea riguroasă a

pacienţilor după indicaţii bine determinate, utilizarea protezelor contemporane, efectuarea

plăningului preoperator, respectarea tehnicilor chirurgicale intraoperator, recuperarea funcţională

postoperatorie [5]. Rezultatele la distanţă s-au apreciat conform scorului IKSS (1998), bazat pe 4

criterii: simptome (edemaţiere, cracmente, crepitaţii, senzaţie de “corp străin”, flexia, extensia

211

completă, absenţa/prezenţa redoarei articulaţiei); durerea; activităţi zilnice obişnuite şi calitatea

vieţii.

Mobilitatea articulară –examinată la 82de bolnavi. În perioada preoperatorie la bolnavi a

fost prezentă redoare flexorie a gambei de diferite grade, în mediu constituind un deficit de

extensie de 16 grade. În perioada postoperatorie mişcările în articulaţia genunchiului operat a

fost în mediu: - ext/flex. 0/0/110 Parametrii endoprotezelor articulaţiei genunchiului, cît şi

metoda de fixare a componentelor ei cu folosirea cimentului, ne-au permis de a începe

reabilitarea funcţională a bolnavilor în perioada postoperatorie precoce.Rezultatele la distanţă au

fost apreciate conform Scorului IKSS, astfel media preoperatorie a constituit 28 puncte, în

perioada postoperatorie 87 puncte.

Complicaţii:

- intraoperatorii la un bolnav a fost leziune parietală a venei poplitee ce a fost rezolvată prin

suturarea leziunii.

-Septice – un bolnav la care a fost înlăturată poteza la 3 luni postoperator. După părerea noastră ,

ca cauză au servit schimbările de structură a ţesuturilor în regiunea articulaţiei la impactul cu

proteza în urma intervenţiei suportate.

E necesar de menţionat, că toţi pacienţii au avut o dinamică pozitivă în comparaţie cu

datele examinării preoperatorii.

Concluzii

1. Artroplastia totală de genunchi este o soluţie argumentată şi efectivă în tratamentul

osteoartozei genunchiului în stadiile avansate.

2. Selectarea riguroasă a bolnavilor, efectuarea unui plăning properator corect, respectarea

tehnicilor chirurgicale conform algorimului ne permite obţinerea rezultatelor funcţionale bune

în majoritatea cazurilor.

3. Artroplastia totală de genunchi permite corecţia diformităţii, înlăturarea sindromului algic,

ameliorarea mobilităţii în articulaţie, reluarea relativ rapidă a funcţiei în perioada

postooperatorie şi îmbunatăţirea considerabilă a calitaăţii vieţii la aceşti pacienţi.

Bibliografie

1. Cook T.D.V., Collins A.,Wevers H.W. Failureof knee prothesis accelerated by shedding of

beads from the porous metal surface//Clin.Orthop.-1990.-N258.- p.204-208;

2. Elizabeth W. Paxton, MA, Robert S. Namba., et. al. A Prospective Study of 80,000 Total

Joint and 5000 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Procedures in a Community-

Based Registry in the United States. THE JOURNA L OF BONE AND JOINT SURG ERY,

2010,p.117-132.

3. Felson D.T.,Zhang Y.An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a

view to prevention // Arthr.Rheum.-1998.-V.41,N 8.-p.1343-1355.

4. Hamelynck K.L.,Doets H.C.,Olsthoorn P., Reynders K. 7 years experience with the LCS

total knee prosthesis//Acta Orthop.Scand. –v.65, N 256.-1994.-p.33

5. Haslam P., Armstrong M., Geutjens G., Wilton Tj. Total knee arthroplasty after failed high

tibial osteotomy. J. Arthroplasty 2007, vol. 22. P. 245-250.

6. Lau E.M.,Symmons D.P., Croft P. The epidemiology of hip osteoarthritis and rheumatoid

arthritis in the Orient// Clin. Orthop.-1996.-N.323.-p.81-90

7. N. Erhan, V. Vetrilă, V. Chetraru. Artroplastia totală de genunchi în tratamentul proceselor

degenerative avansate ale genunchiului. ,,Materialele celui de al VII-lea Congres al

Ortopezilor-Traumatologi din Republica Moldova. «AOTRM-50 de ani», Arta Medica, nr.

2(45),Chişinău 2011. p.197-198.;

8. Orban H., Mareş E., Dragişanu M., Stan G. Artroplastia totală de genunchi postosteotomie

tibială proximală –o evaluare radiologică. Revista de Ortopedie şi Traumatologie, Bucureşti.

2010, vol. 20, nr. 2, p. 157-160.

212

9. Дрейер А.Л., Машков В.М. Хирургическое лечение заболеваний коленого сустава //

Повреждения и заболевания коленого суставаю-Л..1981.-с.125-135.

10. Корнилов Н.В. Эндопротезирование суставов: прошлое настоящее будущее (Отчет о

работе Российского центра эндопротезирования суставов конечностей) //Травматол. и

ортопед. России.-1994.N.5.-c/7-11

11. Новоселов К.А. Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний

коленого сустава. Автореф.дис……д-ра мед.наук.СПб.1994.-36с.

12. Шапиро К.И.Частота порожений крупных суставов у взрослых// Диагностика и

лечениеповреждений крупных суставов.СПб.1991.с.3-5.