GRAN SEMINARIO INTERACTIVO DE

CITOPATOLOGÍA

Dra. Carmela Iglesias

Hospitals Vall d’Hebron, Barcelona

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Hombre de 69 años que es remitido a las

CCEE de citología para realización de

PAAF de adenopatía inguinal izquierda

• El examen físico pone de manifiesto la

presencia de una lesión cutánea ulcerada

en la planta del pie izquierdo, de la que no

se hace referencia en la hoja de solicitud

• Sin otros antecedentes conocidos

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

MORFOLÓGICA

• ¿Melanoma maligno?

• ¿Carcinoma poco diferenciado?

• ¿Linfoma?

• ¿Sarcoma?

PANEL INMUNOHISTOQUÍMICO

• Marcadores negativos:

• Citoqueratinas (5/6/8/18)

• EMA

• S100

• HMB45

• Melan-A

PANEL INMUNOHISTOQUÍMICO

• Marcadores positivos:

• Vimentina

• CD45 (ALC)

DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO

• POSITIVO PARA CÉLULAS MALIGNAS.

TUMOR MALIGNO PLEOMÓRFICO

• NOTA ADICIONAL:

• La positividad para CD45 plantea la posibilidad de

linfoma, aunque desde el punto de vista morfológico la

celularidad no sugiere dicho diagnóstico

• Se aconseja biopsia de la lesión cutánea

FOTOS HYE BX

CD3 CD4

CD30 Ki67

PANEL INMUNOHISTOQUÍMICO

• Marcadores negativos:

• CD20

• CD8

• CD5

• CD56

• Granzyma

• CD138

• ALK (anaplastic large

cell lymphoma kinase)

2500

5000

7500

10000

12500

15000

17500

20000

50 75 100 125 150 175 200 225 250Size (nt)

Dye S

ignal

56,13

57,37

60

61,73

64,08

66,39

68,18

70

70,53

72,42

75,31

76,42

77,7579,61

80

81,76

85,43

90

91,66

92,8593,9696,06

97,34

98,48

99,67

100

100,74

101,83

103,83

104,73

106,09

108,07

110,73112,04

114,17

115,95

116,94

118,20

120

120,17

120,98

123,08

125,37

126,41

127,22

129,18

131,39

133,26

135,27

137,54

137,99

140

142,53143,74

144,72

146,87

153,23

160

162,14164,25165,35

166,34167,42

168,45

169,42

170,46

171,47

172,50173,52

174,52

175,53176,54177,56

178,56

179,57

180

180,61

181,58

182,57183,62184,60185,59

186,57

187,61

188,68

189,65

190

190,61191,54

192,54

193,57

194,63195,64

196,58

197,65

198,70

199,02

199,70

200

200,71

201,73

202,75

203,76

204,79

206,83207,82

208,85

209,88

210,91

211,89

212,91

213,90

214,88

215,92

217,01

218,08

220

239,01

240

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

50 75 100 125 150 175 200 225 250Size (nt)

Dye S

ignal

70

51,07

54,68

90

120

136,66

160

166,90

180

180,82

200

192,97

194,80

194,89

196,91

197,30

202,58

206,63

210,19

212,67

214,76

220

220,24

240

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

75 100 125 150 175 200 225 250Size (nt)

Dye S

ignal

6070

80 90 100 120 140 160180 190 200

209,24

220 240260

ANALISIS DE REORDENAMIENTO DE TCR-Gamma

Control Negativo

Control Positivo.

Caso Problema = Clonal

207 pb

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

INFILTRACIÓN CUTÁNEA POR LINFOMA

ANAPLÁSICO DE CÉLULAS GRANDES

ALK NEGATIVO (ALCL, ALK-)

CD 3 CD 4 CD 30

... y volvimos al bloque celular

Foto l pleural10 meses después de la PAAF inguinal: derrame pleural masivo

LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS

GRANDES ALK NEGATIVO

(ALCL, ALK-) Incluido como una entidad provisional en la 4a edición

de la Clasificación de la OMS, dentro del grupo de lasNeoplasias de células T y NK maduras

Se define como una neoplasia T CD30+, indistinguiblede su contrapartida ALK+ excepto por la ausencia dedicha proteína

Suele expresar marcadores T y/o proteínas asociadas agránulos citotóxicos

La mayoría reordena el receptor de células T

Diagnóstico diferencial: ALCL primario cutáneo, otroslinfomas B o T CD30+ con rasgos anaplásicos y con ellinfoma de Hodgkin clásico

LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS

GRANDES ALK NEGATIVO

(ALCL, ALK-)

Muestra un pico de incidencia entre 40-65 años (superiora ALCL, ALK+), siendo algo más frecuente en el sexomasculino

Es de afectación nodal y extranodal (hueso, partesblandas, piel...)

Suele debutar en estadio avanzado y el pronóstico esdesfavorable, con mala respuesta a la QT

La histología ganglionar puede simular también afectaciónpor carcinoma

Se distinguen cuatro patrones histológicos (común,linfohistiocítico, tipo Hodgkin y compuesto)

Es característico el pleomorfismo celular, con elementosmultinucleados (en “corona”), células “hallmark” (denúcleo excéntrico, arriñonado o en herradura) y mitosis

ALCL, ALK-: INMUNOFENOTIPO

1. CD30+ intenso en todas las células tumorales, con refuerzo de membrana y Golgi

2. ALK-

• Marcadores T en 50% de los casos (los más constantes son CD43, CD2, CD3 y CD4; CD8 suele ser negativo)

• Marcadores citotóxicos +/-

• EMA -/+

• CD45 +/-

DXD CON OTROS LINFOMAS

ALCL, ALK- Y ALCL PRIMARIO

CUTÁNEO

LINFOMA T PERIFÉRICO

(PTCL), NOS

LINFOMA DE HODGKIN

CLÁSICO

CD30

intenso y homogéneo con

refuerzo de Golgi y

membrana

focal y de intensidad variable positivo intenso

marcadoresT negativo/positivo positivo/negativo negativos

PAX5 negativo negativo positivo

CD15 negativo negativo/positivo positivo/negativo

CD20 negativo negativo negativo/positivo

CD45 positivo/negativo positivo/negativo negativo

EMA negativo/positivo negativo/positivo negativo

EBV(EBER y LMP1)

negativo positivo en las células B positivo

clusterina positiva negativa negativa (?)

Tumor maligno Ganglio inguinal 69 Hombre + + - + Marcado + Prominente + +/- Abundantes - -

pleomórfico

A J E G H

HVH: BX DE ALCL CON

CITOLOGÍA PREVIA

LOCALIZACIÓN EDAD SEXO DIAGNÓSTICO CITOLÓGICODIAGNÓSTICO

HISTOLÓGICO

Nódulo submaxilar

izquierdo63 H

Linfoma, sugestivo de ALCL (CD45+;

CD30+; Vim+; CD3+)ALCL, ALK-

Ganglio laterocervical

izquierdo35 H Linfoma de Hodgkin (CD30+; CD15+)

ALCL, ALK- (CD15 +

focal)

Ganglio supraclavicular

izquierdo29 M Linfoma de alto grado (Vim+; CD45+; CK-) ALCL, ALK+

Masa supraclavicular

izquierda61 M ALCL, ALK+ ALCL, ALK+

Hueso iliaco 38 H ALCL, ALK+ ALCL, ALK+

Ganglio supraclavicular

izquierdo19 M ALCL, ALK+ ALCL, ALK+

ALCL, ALK- en citología:

qué debemos recordar...

• ¡Que existe!

• El aspecto citológico de las células

anaplásicas/pleomórficas no es específico de

línea, ayudando poco al diagnóstico

• Las células plasmocitoides simulan neoplasias

de células plasmáticas o tumores NE

• Ir a la búsqueda de las células hallmark, a

menudo escasas, que son la claves

morfológicas del diagnóstico

ALCL, ALK- en citología:

qué debemos recordar...

• Dificultades añadidas a la interpretaciónde la entidad como de estirpe linfoide:

Cohesividad celular (en citología y biopsia)

Citoplasma anfófilo evidente

Ausencia de cuerpos linfoglandulares en afectaciónextraganglionar

Escasa presencia de c. hallmark en ALK- (donde lapropia pérdida de ALK supone un handicap al dx)

Pérdida ocasional de CD45 (ALC) y/o marcadores T

Citometría de flujo a menudo sin alteraciones

ALCL, ALK- en citología:

un consejo...

• Incluir al CD30 en el panel IHQ complementario de un

tumor maligno pleomórfico CKs- / CD45- / Vimentina+...

• ...sin olvidar que:

DLBCL

carcinoma embrionario

melanoma

sarcoma de alto grado

Pueden expresar CD30