Amaç Glokom; karakteristik optik disk, retina sinir lifi tabakası ve bunlarla ilişkili görme alanı hasarlarıyla giden ilerleyici bir optik nöropatidir. Tüm dünyada en önemli körlük nedenleri arasında yer alan bu hastalıkta erken teşhis ve tedavi, oluşabilecek görsel hasarları büyük ölçüde önlemektedir. Glokom tedavisinde ana amaç, hastalığın ilerlemesini (progresyonunu) önlemek ve mevcut rezervleri korumaktır. Ancak progresyonun tespiti glokomla uğraşan hekimler için en önemli ve bir o kadar da zor konulardan birisidir. Glokoma bağlı progresyon; ortam opasitesi, yaşa bağlı duyarlılık azalması ve uzun dönem fluktasyon gibi tanıda karışıklık yaratabilecek değişiklikler ile karışabilir. Bu mini kitapçığın amacı, glokomun ilerlemesindeki risk faktörleri ve bu ilerlemeyi tespit etmeye yarayan tanı yöntemleri hakkında bilgi vermektir.

Progresyon tanımı: Tıpta çok fazla kullanılan progresyon terimi, bir hastalığın zaman içerisinde ilerlemesi veya genişlemesi anlamına gelmektedir. Glokomda progresyon ise, hastalığa bağlı gelişen optik disk, retina gangliyon hücresi, Retina sinir lifi tabakası (RSLT) ve bunlarla ilişkili görme alanı hasarlarının zaman içerisinde olumsuz yönde değişimi anlamına gelmektedir.

d) Optik disk değişimleri: Geniş optik disk, yüksek vertikal çukurluk disk oranı (c/d), beta-zon peripapiller atrofi, optik disk hemorajisi ve tilte optik disk varlığının progresyon ile ilişkisi gösterilmiştir.

e) Disk kanamaları: Primer açık açılı glokom (PAAG) olgularında, tek taraflı optik disk hemorajisi görülen gözde progresyon daha hızlı gelişmektedir.

f) Görme alanı bulguları: Hastalığın tanı aşamasında yüksek ortalama deviasyon (MD), düşük Visual Field indeks (VFİ) değerleri, parasantral skotom varlığı ile progresyon arasında ilişki gösterilmiştir.

g) Korneal faktörler: İnce kornea progresyon için önemli bir risk faktörüdür. Ayrıca düşük korneal histerezis de risk faktörleri içerisinde yer almaktadır.

h) Sistemik faktörler: Bazı glokom tiplerinde düşük kan ve perfüzyon basıncı, kardiyovasküler hastalıklar, migren gibi vasküler disregülasyon bozuklukları ile progresyon arasında ilişki mevcuttur.

Progresyonda risk faktörleri: Glokomun progresyonu için bazı risk faktörleri bulunmaktadır. Ancak bu faktörler, glokomun tipine göre bazı farklılıklar gösterebilmektedir. a) Yüksek Göziçi basıncı(GİB): En

önemli risk faktörü yüksek GİB’dır ve halen değiştirilebilen tek risk faktörüdür.

b) İleri yaş: Hemen tüm glokom tiplerinde ileri için risk faktörüdür.

c) Psödoeksfoliasyon (PEX) varlığı: PEX glokomunda GİB’nın daha yüksek, progresyonun daha hızlı olduğu bilinmektedir.

Glok mda

Odak Noktaları

SAYI-8 TOD GLOKOM BİRİMİ YAYINIDIR 2 Ayda bir çıkar

GLOKOMDA PROGRESYON NASIL TESPİT EDEBİLİRİZ?

Hedef kitlemiz Hazırlayanlar Bu bilimsel aktivitemiz özellikle glokom ile ilgilenen Prof.Dr.Tekin Yaşar, Prof.Dr.Tülay Şimşek, Prof.Dr.Ufuk Elgin ve göz hekimlerinin, göz hastalıkları dalında ihtisas yapan Prof.Dr.Özcan Ocakoğlu asistanların ve tüm göz uzmanlarının eğitimlerine destek TOD Glokom Birimi Kitap Hazırlık Çalışma Grubu tarafından amaçlıdır. hazırlanmıştır.

Amacımız Belirli bir konuda temel bilgilerin yanısıra gelişen tanı tekniklerinin ve yeni tedavi seçeneklerinin ışığında aydınlatıcı, başvuru kaynağı niteliğinde mini kitap dizinlerinin hazırlanması, ve TOD-Net platformunda tüm üyelerin erişimine sunulmasıdır.

PAKG’nun tedavisi esas olarak

cerrahidir. PAKG’da hangi cerrahi

yöntemin seçileceği konusunda

henüz bir görüş birliğine

ulaşılamamıştır. Trabekülektomi,

lens ekstraksiyonu ve /veya

gonyosineşiyoliz gibi açıyı genişleten

yöntemler veya kombine katarakt +

filtran cerrahi gibi tercihler

bulunmaktadır.

LPİ işleminin, iris dokusunun kalın

olması gibi nedenlerle yapılamadığı

durumlarda uygulanmaktadır.

Cihazlara göre progresyon analiz yöntemleri farklılığı: Cirrus HD-OKT (Carl Zeiss Meditec), disk etrafında 6x6 mm2 lik alanda (200x200 piksel) her bir süperpikselde RSLT ve makulada GCIPL tabakası değişim hızı regresyon analizleri kullanılarak tayin edilmektedir. Eğer o süperpikselde stabil glokomlu gözlerde saptanan test-retest değişkenlik değerinin %95 güvenilirlik aralığında olmayan bir incelme varsa sarı renkle göstermekte (muhtemel progresyon), aynı incelme bir sonraki testte de varsa kırmızı ile (olası progresyon) işaretlemektedir. Buna uygun olarak global, üst ve alt kadranlarda regresyon eğrileri çizilmekte ve progresyon analiz çıktısında gösterilmektedir (Şekil 1 ve 2). Spectralis OKT (Heidelberg Engineering) olay analiz çıktısında başlangıç ve takip global ve sektörel RSLT ölçüm ve klasifikasyon sonuçları bulunmaktadır. Anlamlı incelmeler kırmızı renk kodu ile gösterilmektedir (Şekil 3). Topcon 3D-2000 OCT (Topcon Corporation, Japan) eğilim analiz çıktısında farklı zamanlardaki RSLT kalınlık grafikleri, global ve sektörel RSLT değerleri, progresyonun zamana göre eğimi, progresyon hızı ve istatistiksel anlamı gösterilmektedir (Şekil 4)

A- Klinik ile progresyon takibi Klinik muayene ile progresyon takibinde en önemli parametre, GİB takibidir. Pek çok randomize klinik randomize çalışmada sonucunda, GİB’nın düşürülmesi ile progresyonun önlendiği gösterilmiştir. Optik diskin özel kameralarla stereoskopik olarak fotoğraflaması ve bu fotoğrafların arşivlenmesi, her ne kadar sübjektif olsa da, özellikle deneyimli bir hekim tarafından yapıldığında progresyon takibinde değerli bilgiler verebilmektedir. RSLT görüntülemesi için ise, kırmızıdan yoksun (red free) yeşil ışık ile fotoğraflar alınmalı, özellikle alt ve üst arkuat lifler içerisinde yer alan kama tarzı defektlerin takibi yapılmalıdır.

1- Olay (event) analizi: Olay (event) analizinde, kalınlık haritasında her bir süperpiksel (4x4 piksel) bölgesindeki ppRSLT ve makula bölgesinde GCIPL kalınlığı, temel OKT tetkikinde alınan ölçümdeki değerle kıyaslanmaktadır. Analizlerde Guided Progresyon Analizi (GPA) yöntemleri kullanmaktadır. Disk etrafı ppRSLT ölçümleri progresyon analizinde oldukça sık uygulanmaktadır. Her 1 µm/yıl ve daha hızlı RSLT kaybı ile GA kayıp riski artmaktadır. Ancak zemin etkisi nedeniyle, ileri evre glokomda progresyonu gösterememektedir. Makula bölgesi GCIPL ölçümleri ise, özellikle ileri evre glokomlarda ve makulayı etkilememiş miyopik gözlerde progresyon analizinde önem kazanmaktadır.

B- Optik Koherens Tomografi (OKT) ile progresyon takibi Özellikle erken evre glokomda, OKT ile görme alanından daha önce progresyon saptanabilmektedir. OKT ile progresyon takibi objektifliği, normatif veri tabanından bağımsız olması (her göz kendinin kontrolüdür), tekrarlanabilirliğinin yüksek olması gibi avantajlara sahiptir. Optik disk, RSLT ve makula bölgesi eş zamanlı olarak analiz edilebilmektedir. Parapapiller bölgedeki RSLT (ppRSLT), makula bölgesi gangliyon hücre-iç pleksiform tabaka (GCIPL) ve gangliyon hücre-iç pleksiform tabaka-RSLT (GCC) kalınlık takipleri progresyon analiz yöntemleri olarak kullanılmaktadır. OKT’de progresyon tespitinde olay (event)ve eğilim (trend) analiz yöntemleri mevcuttur. Olay (event) analizde, ilk muayenelere ait bir veya iki ölçüm temel kabul edilerek (baseline) önceden kararlaştırılmış bir kayıp miktarı (eşik değer) progresyon olarak kabul edilir. Eğilim (trend) analizinde, bir parametrenin zaman içinde davranışı gözlemlenerek progresyon saptanmaktadır. Olay ve eğilim analizleri sonucunda RSLT’da progresif incelme, görme alanı progresyonu için öncü olabilmektedir. Katarakt ameliyatı gibi tedavideki majör değişikliklerden sonra temel ölçümler güncellenmelidir.

Eğilim (trend) analizi: Bu yöntem, lineer regresyon analizleri kullanarak, OKT’de belli parametreler için zamanla değişen bir progresyon eğrisi vermektedir.

GLOKOMDA PROGRESYON –NASIL TESPİT EDEBİLİRİZ?

Glokomda Progresyon- Nasıl Tespit edebiliriz? Sayfa 2

Şekil 1 :Cirrus RNFL progresyon analizi

Şekil 3: Spektralis progresyon analizi

Şekil 2:Cirrus makula progresyon analizi

Şekil 4: Topcon 3D-2000 progresyon analizi

GPA’nin avantaj ve dezavantajları

Analiz için daha az sayıda teste gerek duyulması ve progresyonu daha erken göstermesi avantajlarıdır. GPA ile duyarlılığı ileri derecede azalmış olan noktaların analizi yapılamaz. İlk testte MD -15 dB den daha yüksek ise GPA yapılamaz. Progresyon kararı için testin en az 2 defa tekrar edilmesi gerekliliği, FASTPAC ve 10-2 test stratejilerinde GPA nın uygulanamaması, SITA standart ve SITA Fast test stratejilerinin GPA da birleştirilememesi en önemli dezavantajlarıdır.

C- Görme alanı ile progresyon takibi

Görme alanı ile progresyon takibinde günümüzde en sık kullanılan 3 yöntem bulunmaktadır

1. Klinik 2. Olay (Event) analizi 3. Yönelim (Trend) analizi

2- Olay (Event) Analizi:

Event analizi herhangi bir değişkenin

zaman içerisindeki değişimini dikkate

alarak görme alanının her noktasında

kötüleşmenin var (olayın olması)

veya yok (olayın olmaması) olduğunu

bize gösterir. Event analizinde

başlangıca göre olay olan noktalar

işaretlenerek, varsa kötüleşmenin

nerede olduğu görülür. Glokomda

fonksiyonel bir progresyon oluşup o

noktada bir event (olay) olabilmesi

için retina duyarlılığında öyle bir

anlamlı değişim olmalıdır ki, test

edilen retina noktasının kısa ve uzun

dönem duyarlılık dalgalanmalarından

fazla olmalıdır. Ayrıca bu değişimin

glokom ve optik disk görünümü ile

hemen hemen her zaman uyumlu

olması tercih edilir. Bunun için en çok

kullanılan yöntem Humphrey Field

Analyser cihazı Guided Progresyon

Analizi’dir (GPA). GPA çıktısında ilk iki

görme alanı, en son görme alanı, GPA

analiz grafiği ve VFİ trend analiz

grafikleri bulunur (Şekil 6)

3.Eğilim (Trend) Analizi:

Trend analizi herhangi bir değişkenin

zaman içerisindeki değişimini dikkate

alarak değişim hızının (rate of

progression roP) hesaplanmasıyla

yapılır. Trend Analizi görme alanı

işlevinin kötüleşme hızını ve tüm

görme alanındaki gidişi gösterir.

Glokomda fonksiyonel progresyon

oluşabilmesi için retina duyarlılığında

öyle bir anlamlı değişim olmalıdır ki,

test edilen retina noktasının kısa ve

uzun dönem duyarlılık

dalgalanmalarından fazla olmalıdır.

Ayrıca bu değişimin glokom ve optik

disk görünümü ile hemen hemen her

zaman uyumlu olması tercih edilir.

Trend analizinde bu değişimleri tespit

edebilecek global endeksler (MD,

PSD veya VFI kullanılır. VFI spesifik

değişiklikleri daha iyi yansıtması

nedeniyle avantajlıdır. Lineer

regresyon analizi ile VFI deki ilerleyici

kaybın hızı öğrenilebilir ve saptanan

hızla görme alanı kaybı devam ederse

ileriki yıllarda beklenen kayıplar

grafik olarak gösterilebilir (Şekil 8).

Bu, beklenen yaşam süresine göre

tedavi protokollerinin

oluşturulmasında önemli bir yol

göstericidir. Ancak erken kayıpları

göstermede yetersizdir. Yine son

dönem glokomda MD >-20dB ise VFİ

değişkenliği artar güvenilirlik azalır.

VFI’nin diğer yetersizliği görme alanı

defektinin lokalizasyonuna duyarsız

olmasıdır.

1- Klinik Karar: En yaygın olarak kullanılan yöntem olup genel bakış çıktısı alınarak bir seri görme alanının sübjektif olarak değerlendirilmesi esasına dayanır. Özellikle son dönem glokomda progresyon takibi için 10-2 testini değerlendirmede yararlıdır (Şekil 5).

GPA çıktısında progresyon uyarıları

3 tip uyarı vardır (Şekil 7);

1. No progression detected: herhangi

bir progresyon saptanmadı

2. Possible progression (olası

progresyon): iki ardışık testte 3 veya

daha fazla test noktasında progresyon

3. Likely progression (muhtemel

progresyon): ardışık 3 testte 3 veya

daha fazla test noktasında progresyon

GLOKOMDA PROGRESYON –NASIL TESPİT EDEBİLİRİZ?

Glokomda Progresyon- Nasıl Tespit edebiliriz? Sayfa 3

Şekil 6: GPA çıktısında Event Analiz

Şekil 8: Trend analiz grafiği

Şekil 7: GPA çıktısında progresyon

Şekil 5: Klinik progresyon takibi

Görme alanı ile progresyon takibi

Fonksiyonel progresyon takibinde

görme alanı halen altın standarttır.

Görme alanı progresyon analizlerinde

olay analizi ve trend analizi

kullanılabilir. GPA her iki analiz

yöntemini de içermesi bakımından

önemli bir testtir. Glokomatöz

progresyonun erken ve doğru bir

şekilde saptanması için 2 senede en az

6 testin yapılması gereklidir. Ancak

testin değişken olması, test sayısının

yetersiz olması, son dönem glokomda

ve pre-perimetrik glokomda

progresyon takibinin görme alanı ile

yapılmasındaki yetersizlikler başlıca

dezavantajlardır. Son dönem glokom

olgularında progresyon takibi için V

büyüklüğündeki uyaran kullanılabilir

veya merkezi 5-10° test stratejisi tercih

edilmelidir.

OKT ile progresyon takibi

Günümüzde OKT’ler ile hızlı görüntü

alınabilmekte, görüntülerin kalitesi

ve tekrarlanabilirliği çok iyi olduğu

için uzun dönem değişiklikleri daha

iyi değerlendirilebilmektedir.

Günümüzde çeşitli OKT’ler mevcut

olmakla birlikte herbir OKT’nin

verisi bir başkası ile

birleştirilemediğinden iyi bir

progresyon analizi yapabilmek için

izlemlerin tek bir cihazda yapılması

gerekmektedir. Progresyon

takibinde ortalama ppRSLT kalınlığı

ölçümleri progresyon takibinde

daha çok kullanılmaktadır. Ortalama

peripapiller sinir lifi kalınlığında

1µ/yıldan daha hızlı kayıp görme

alanında 2 kat daha fazla kayıp

olacağının göstergesidir.

Kaynaklar

1. Öhnell H, Heijl A, Brenner L, Anderson H, Bengtsson B. Structural and functional progression in the early manifest glaucoma trial. Ophthalmology. 2016 ; 123(6):1173-80.

2. Leske MC, Heijl A, Hyman L, Bengtsson B, Dong L, Yang Z; EMGT Group. Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial. Ophthalmology. 2007;114(11):1965-72.

3. Lee EJ, Han JC, Kee C. Location of disc hemorrhage and direction of progression in glaucomatous retinal nerve fiber layer defects J Glaucoma. 2018;27(6):504-510. 4. Aydın A. Glokomda OCT ile progresyon analiz teknikleri TOD Net Glokopedi,Tanı 5. Karmel M. Glaucoma Progression correlation structure and fuction in the age of OCT EyeNet , 2015; 43-47 6. Jonhson C. Determinin progression in glaucoma. An overview of current methods and difficulties and a look at the future J Glaucoma Today, 2009 (November-

december); 22-26 7. Aref AA, Budenz DL. Detecting Visual Field Progression. Ophthalmology. 2017 ;124(12S):S51-S56

8. Dayanır V. Glokomda trend(eğilim) ve Event (olay) analizine göre progresyon TOD Net Glokopedi, Tanı 9. Artes PH, O'Leary N, Nicolela MT, Chauhan BC, Crabb DP. Visual field progression in glaucoma: what is the specificity of the guided progression analysis?

Ophthalmology. 2014;121(10):2023-7. 10. de Moraes CG, Furlanetto RL, Ritch R, Liebmann JM. A new index to monitor central visual field progression in glaucoma. Ophthalmology 2014;121(8):1531-8. 11. Zhang X, Dastiridou A, Francis BA, Tan O, Varma R, Greenfield DS, Schuman JS, Huang D; Advanced Imaging for glaucoma study group.

Comparison of glaucoma progression detection by optical coherence tomography and visual field. Am J Ophthalmol. 2017;184:63-74. 12. 13.

Sonuç Erken glokomda progresyon takibinde

yapısal testlerin, orta dönem glokomda

hem yapısal hem fonksiyonel; son dönem

glokomda ise fonksiyonel testlerin daha

iyi olduğu düşünülmektedir. Son dönem

glokomda RSLT kalınlığı 30-40µ altına

indiğinden taban etkisi nedeniyle OKT ile

yapılan ölçümlerde destek doku ve glial

doku cihaz tarafından hatalı olarak sinir

lifi tabakası olarak algılanır ve progresyon

yokmuş gibi değerlendirilebilir. Bu

hastalarda 30-2 görme alanı ile de

progresyon takibi etkili bir şekilde

yapılamayacağından takipte santral 10-2

test stratejisi kullanılmalıdır.

Günümüzde OKT teknolojisindeki

ilerlemelere rağmen progresyon

takibinde halen altın standart görme

alanıdır. Çünkü görme alanı kayıplarının

yerleşimine bakarak hastaların hayat

kalitesini nasıl etkileyeceği tahmin

edilebilmektedir.

GLOKOMDA PROGRESYON –NASIL TESPİT EDEBİLİRİZ?

Kendimizi sınayalım Fotoğraf köşemiz

Sorular: 1. Aşağıdakilerden hangisi progresyon için risk faktörü değildir?

a. Optik disk hemorajisi b. İleri yaş c. Düşük perfüzyon basıncı d. Diabetes mellitus

2. Hangisi görme alanı progresyon yöntemleri için yanlıştır? a. En az 2 güvenilir temel ölçüm gereklidir. b. İkinci takip görme alanında anlamlı bozulma saptandığında muhtemel

progresyondan bahsedilir. c. Olay analizinde MD haritaları kullanılır. d. Üçüncü takip görme alanında anlamlı bozulma saptandığında olası

progresyondan bahsedilir. 3. Hangisi görme alanı progresyon yöntemleri için doğrudur?

a. Eğilim analizi sadece MD parametresi ile yapılır b. Erken evre glokom progresyonunda olay, geç evre glokom

progresyonunda eğilim analiz daha değerlidir. c. Erken evre glokom progresyonunda eğilim, geç evre glokom

progresyonunda olay analiz daha değerlidir. d. Trend analiz sadece tüm noktalar için global olarak yapılabilmektedir.

4- Hangisi OCT ile progresyon yöntemleri için doğrudur? a. İleri evre glokomda ppRSLT analizleri doğru sonuç verir. b. Trend analiz sadece ppRSLT ölçümleri için yapılabilir. c. İleri evre glokomda GCIPL analizleri daha doğru sonuç verir. d. Miyopik glokomda ppRSLT analizleri doğru sonuç verir

Çektiğiniz fotoğraflarınızı gönderin, yayınlayalım. ozcanocakoglu@gmail.com

Dr.Nezir Suyugül Eminönü-İstanbul

Glokomda Progresyon- Nasıl Tespit edebiliriz? Sayfa 4

1-d, 2-d, 3-b, 4-c