gli aspetti della chirurgia oncoplastica: costi e benefici · gli aspetti della chirurgia...
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Dott. Secondo Folli
S. C. Senologia Direttore S. Folli
Gli aspetti della chirurgia
oncoplastica:
costi e benefici
1970-1980 1980-2000 2000-15
Breast Cancer: Mastectomy Breast Cancer
Breast Conservation
Mastectomy
+/- Reconstruction
NO CHOICE !
EASY CHOICE COMPLEX CHOICE
THE INCREASED COMPLEXITY OF DECISION MAKING IN BREAST CANCER SURGERY
Ptosi
mammella
Volume
tumore
Volume
mammella
Desideri
Densità
parenchima
Paziente
CRITERI DI SCELTA INTERVENTO CHIRURGICO
CRITERI DI SCELTA INTERVENTO CHIRURGICO
Volume mammella
Ptosi mammella Volume tumore
Gruppo multidisciplinare
Oncoplastica
conservativa
Oncoplastica
ablativa
CHT
neoadiuvante Oncoplastica
conservativa
Oncoplastica
ablativa
CHT
neoadiuvante
…..valutando solo la spesa relativa ai salari
del Personale coinvolto nel team
multidisciplinare, ogni paziente discusso
costa 36,6 sterline.
Fosker CJ ; 2010
Costi e DRG
La quota di rimborso per i DRG chirurgici
non fa distinzione fra strutture ospedaliere
che hanno una Breast Unit e un percorso
organizzato e quelle che non hanno
alcuna organizzazione: gli interventi
vengono rimborsati allo stesso modo.
Questo aspetto è stato motivo di
discussione e confronto con la
Commissione Sanità del Senato durante la
visita alla nostra Breast Unit e recepito.
Ann Surg Oncol 2010
S. C. Senologia Direttore S. Folli
FORLI’
4,4% vs 0,4%
714 pazienti hanno risposto al questionario
36.3% Minimal breast asymmetry
34,4% Moderate breast asymmetry
29,4% Pronounced breast asymmetry
Landercasper J et al.
• Pazienti candidate a mastoplastica riduttiva o mastopessi per iperplasia o ptosi
• Rapporto volume tumore/volume mammella sfavorevole (rimozione > del 10-20% del Vol. mammario) CHT neoadiuvante
• Sede del tumore sfavorevole (polo inferiore, mediale)
• Dopo TC standard con margini positivi
• Dopo TC standard con margini negativi ma risultato cosmetico non soddisfacente
Indicazioni alla chirurgia
oncoplastica conservativa
Cosa considerare quando decidiamo di procedere
con la chirurgia oncoplastica conservativa
1. Quale tecnica oncoplastica utilizzare
2 Tipologia del parenchima mammario e
volume da asportare
Kough KB et al Ann Surg Oncol 2010
Ann Surg Oncol 2010
Tecniche di rimodellamento
ricentralizzazione del CAC
oncoplastica di I livello
Post-operatorio immediato
Tecniche di rimodellamento
oncoplastica di I livello
S. C. Senologia Direttore S. Folli
AUSL Forlì
Tecniche di rimodellamento della mammella
• Mastoplastica a peduncolo superiore
• Mastoplastica a peduncolo inferiore
• Mastoplastica a “L”o a “J”
• Mastoplasyica a “V”
• Lembo di avanzamento e rotazione (Grisotti)
• Mastopessi Round block (Benelli)
• Mammoplastica a B
• Batwing / emi-Batwing
• Mirror quadrantectomy
Oncoplastica di II livello
(15% delle pazienti)
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a peduncolo superiore
Oncoplastica di II livello
Mastoplastica riduttiva bilaterale DCIS esteso ai QQII mammella destra
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a peduncolo superiore
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a peduncolo inferiore
Oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a peduncolo inferiore
Oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a peduncolo inferiore
Pregressa QUART a destra, CDI a sinistra fra i quadranti superiori
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a peduncolo inferiore
Post-operatorio immediato (10 giorni)
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a “J”
Oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a “J”
Post-op immediato a 7 gg
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a “J”
oncoplastica di II livello
Post-op tardivo a 5 anni
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a “V”
Oncoplastica di II livello
30 post-op days 90 post-op days + RT
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a “V”
Oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastoplastica a “V”
15 gg post-op
60 gg post RT
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento della mammella
lembo di avanzamento e rotazione (Grisotti)
Oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento della mammella
lembo di avanzamento e rotazione (Grisotti)
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
lembo di avanzamento e rotazione
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastopessi round-block sec. Benelli
Oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
mastopessi round-block sec. Benelli
Tecniche di rimodellamento
mastopessi round-block sec. Benelli
CDI del quadrante supero-interno mammella destra ( post-op a 10 gg )
Tecniche di rimodellamento
mammoplastica a B
Tecniche di rimodellamento
lembi dermo-ghiandolari
Post-operatorio immediato
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
Postop. a 1 anno dopo RT
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
oncoplastica di II livello
Neoplasia plurifocale a SIN e unifocale a DX
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
Postop a 6 mesi
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
Batwing / emi-batwing
Post-op a 6 mesi e RT
oncoplastica di II livello
Tecniche di rimodellamento
Mirror quadrantectomy
neoplasia estesa della mammella sinistra
oncoplastica di II livello
neoplasia mammella sinistra
oncoplastica di II livello
Post-op a 15 giorni
Tecniche di rimodellamento
Mirror quadrantectomy
Tumor-free margins 78% - 93%
Conversion to mastectomy 3% - 16%
Postoperative complications 20%
Fat necrosis
Abscess
Breast Seroma
Delayed wound healing
Good Cosmetic outcomes 84% - 89%
complicanze
Oncologic radicality: 5-years results
OS 96,2%
DFS 92,7% Mouzoni et al. The Breast 2013
LR 4%
OS 92.9 %
DFS 87.9 % Fitoussi et al. Plast Reconstr Surg. 2010
LR 6.8%
OS 92.5 %
DFS 87 % Reitjens et al. Breast. 2007
LR 3 %
Confronto fra TC standard e oncoplastico.
Vantaggi:
Fitzal F, Schrenk P.Oncoplastic Breast Surgery 2010
Resezione di più ampi volumi di parenchima in relazione anche al
volume della mammella
Ampi margini
Maggior incidenza di margini liberi (minor numero di interventi)
Migliori risultati cosmetici ( nelle paz con ptosi o ipertrofia)
Aumento trattamenti conservativi
La riduzione controlaterale riduce il rischio di carcinoma
La riduzione della mammelle determina una migliore ed omogenea
distribuzione della radioterapia postoperatoria
Confronto fra TC standard e oncoplastico.
Svantaggi:
Fitzal F, Schrenk P.Oncoplastic Breast Surgery 2010
Maggior durata degli interventi
Cicatrici più grandi e visibili
Maggior incidenza di complicanze immediate senza ritardo nell’inizio
delle terapie adiuvanti
E’ richiesta una esperienza in chirurgia oncologica e plastica del team
L’approccio con 2 team richiederebbe più tempo e più organizzazione
Le indicazioni non sono ancora standardizzate
Chemioterapia neoadiuvante Tecniche Oncoplastiche
Riduzione delle mastectomie
Trials randomizzati Expert
opinion
R M N mammaria
Complications
2015
2015
Inverno in Romagna