ANATOMIE PAROTIDIENNE

I- Définitions-Généralités

II- Intérêt d’étude

III- RAPPEL Embryologie HISTOLOGIE

IV- Anatomie descriptive

V- Les rapports:

A- Rapports pariétaux (par l’intermédiaire de la loge )

B- Rapports avec les éléments vasculo-nerveux intraparotidiens

VI- Vascularisation innervation lymphatique

VII- Exploration

VIII- Voies d’abords

IX- Conclusion

PLAN

I- Définitions-Généralités-La plus volumineuse et la plus postérieure des glandes salivaires.

-Occupe la partie postérieure de l’espace près stylien.

-Se trouve dans une loge parotidienne: structure ostéomusculo-ligamentaire.

-Son conduit excréteur est le canal de sténon.-elle assure la sécrétion de la salive qui un fluide assurant un rôle essentiel en physiologie de mastication , et déglutition .

-humidifier la muqueuse de la bouche, et de lubrifier la nourriture, et amorcer sa transformation chimique au cours des repas

II- intérêt d’étude

A- Anatomique:

-Nerf facial extra pétreux : trajet exocrânien en quasi-totalité et sa terminaison est intra parotidienne .-Artère carotide externe.-Veine jugulaire externe.-Nerf auriculo temporal.-Branche auriculo parotidienne du plexus cervical superficiel.-Artère maxillaire interne.la connaissance des rapports de la parotide avec sa loge , ses pédicules vasculaires et surtout le nerf facial sont donc extrêmement importants dans la chirurgie parotidienne

B- Physiologique:

- Intérêt dans la sécrétion salivaire. la parotide intervient dans la phonation , la mastication et la déglutition

C- Pathologique:

1- infectieuses

Aigue : parotidite suppurée , bactérienne , ourlienne …

Chronique : spécifiques ou non spécifiques

2-Tumorale:

Bénigne: Adénome pléomorphe et monomorphe. Cystadénome papillaire.-Kyste: sarcoïde et kyste congénital. Cystadénolymphome adénome a cellules sébacées

Maligne: Cylindrome. Carcinome mucoépidérmoide. Adénocarcinome (a cellules acineuse). Lymphome.

3-Lithiase salivaire.

II- intérêt d’étude

D- Chirurgicale:

Parotidectomie avec ou sans conservation du VII.

Chirurgie du canal de STENON ( plaie. Sténose )

Dans la chirurgie du fibrome nasopharingien, reliquat du cavum par voie latérale.

Chirurgie oropharyngée: endobuccale et parotidienne.

II- intérêt d’étude

A-Embryologie

Apparaît a la 8ème semaine après la sous mandibulaire et avant la sublinguale.

les ébauches parotidiennes apparaissent dés la 6 semaine de vie intra-utérine elles se développent a partir de bourgeons épithéliaux d’origine epiblastique , entoblastique ,ou mixte.

la parotide naît vers la 5eme, 6eme semaine de développement dans la cavité buccale sous la forme d’un bourgeon épithéliale qui émerge de la partie la plus latérale de l’épithélium buccal, et va se développer autour du premier arc branchial et du bourgeon maxillaire.

Les canalicules salivaires entourés de cellules myoepithéliales apparaissent vers la 12eme semaine, les acini quand à eux s’individualisent vers la 28eme semaine. La parotide s’encapsule tardivement en règle vers le 3eme mois du développement foetal

III : Embryologie-histologie - physiologie

B- Histologiela glande parotide est une glande séreuse pure

C’est une glande lobulée faite• d’acini sécrétoires • canaux excréteurs • tissu de soutien

Les acini comportent une couche de cellules épithéliales limunales circonscrites par une couche de cellules myoépithéliales

Le système excréteur comprent d’amant en aval les canaux intercalaires stries et excréteurs

Elle est entouré par une capsule de tissu conjonctif qui envoie des travées dans la glande,

lobules

Des cellules myo- épithéliales sont situées autours des acini, et par leur capacité contractile elles facilitent l’excrétion salivaire.

C- Physiologie:

• Les glandes salivaires principales sont les glandes parotides, sous maxillaires et sublinguales.

• Elle produisent environ 1L de salive par jour, soit environ 95% de la sécrétion salivaire quotidienne. La portion sécrétrice de ses glandes (acini) est responsable de la formation de salive primaire, celle-ci est ensuite modifiée au niveau de la portion initiale du système de canaux excréteurs pour former la salive secondaire.

• La salive est un liquide hypotonique qui a pour fonction de lubrifier et de nettoyer la cavité buccale (en diminuant la flore microbienne par le lysozyme, la lactoférrine et les I gA sécrétoires), d’entamer la digestion des glucides par l’amylase salivaire et de contribuer à perception du goût (en dissolvant les aliments).

IV- Anatomie descriptive:A- Parotide:1- Situation: parotide occupe la partie postérieure de

l’espace pré-stylien dans une loge étroite et profonde qui s’ettend entre :en arrière : l’espace sous parotidien postérieur( l’apophyse mastoïde + muscle SCM )en avant : la branche montante de la mandibule .En profondeur : l’apophyse styloïde et l’espace latéro-pharyngien.En haut : partie post de l’arcade zygomatique+ le conduit auditif externe CAE

2- forme, orientation: Grossièrement prismatique, triangulaire dont l’axe oblique en bas et en avant , et une face regarde en dehors .Trois faces : ant , post, extTrois bords: ant , post ,intDeux bases ou extrémités: sup, inf

.

La loge parotidien correspond à la dépression verticale comprise entre la branche montante du maxillaire inférieur et la mastoïde , au dessous du conduit auditif externe et de l’articulation TM

Cependant la glande déborde sa loge et émet des prolongements

En arrière :sur la face externe du SCM et dans les interstices sterno-digastrique et stylo-digastrique

En avant : rétro condylienne et surtout sur la face externe du masséter (ce prolongement masseterin quasi constant, peut être isolé et former une petite glande accessoire

En haut : devant le tragus En bas : dans la région carotidienne En dedans et en avant :entre le

ligament stylo-et spheno- maxillaire( plongement pharyngien)

3- Aspect exterieur:- Légèrement lobulée, jaunâtre,

recouverte par une capsule mince.- Pèse environ 25g

- Canal excréteur de la glande.- Blanchâtre, 4cm de longueur, 3mm de diamètre.

a)Origine: dans la partie post de la glande par la réunion de 2 racines sup et inf.

b)Trajet: dans la parotide , le canal de sténon est oblique en haut et en avant

• sort a l'union 1/3 sup, 1/3 moyen du bord antérieur à 15mm au dessous de l’arcade zygomatique.

• En dehors de la loge: horizontal sur une ligne :tragus, bord inf de l’aile du nez (trajet en baïonnette). - Horizontal sur la face latérale du masséter dans l’épaisseur de son aponévrose.

• - Au bord ant du masséter ; il se dirige médialement ; perforant le muscle buccinateur et s’ouvre dans la cavité buccale.

4- Canal de stenon

c)Terminaison:S’ouvre dans la bouche en regard du collet de la 1ère et 2ème molaire sup.

A- RAPPORT PARIETAUX a) Description des parois:

partie externe du diaphragme stylien , très oblique en bas , en avant et en dedans

constitué de dehors en dedans par:

- SCM. - Ventre Postérieur du Digastrique.- Les 3 éléments externes du bouquet

de Riolan détaché de l’apophyse styloïde :

• Muscle stylo-hyoidien.• Ligament stylo-hyoidien.• Ligament stylo-mandibulaire.L’aponévrose du diaphragme stylien

enveloppe ces 3 éléments et se prolonge en dds jusqu’au pharynx

V-Rapports

1- parois post

- Ce diaphragme présente 3 interstices:1. Entre SCM et le digastrique.(E)2. Entre digastrique et muscle stylo-hyoidien

c’est le triangle rétro stylohyoidien que traverse en ht le VII

3. Entre muscle et ligament stylo-hyoidien c’est le triangle pré stylohyoidien que traverse en bas l’artère carotide externe

- Ce diaphragme sépare la parotide de l’espace sous parotidien post

dont les éléments les plus proches sont :• VJI.(F) derrière l’interstice digastrique • Artère occipitale qui monte devant la

jugulaire interne • Branche externe du XI. lorsque elle croise

la face ant de la jugulaire interne .• Carotide externe tout en bas , lorsque elle

s’engage dans le triangle pré stylohyoidien

Rapports derrière le diaphragme stylien

- C’est la paroi d’abord chirurgicale: que forment de la superficie à la profondeur :

1. La peau.2. pannicule adipeux avec quelques fibre du paucier du cou3. Tissu cellulaire sous cutané:

- un ou deux ganglions pré- tragiens - le rameau auriculo parotidien du plexus

cervical. 4. Aponévrose cervical superficielle, entre la gaine du SCM et aponevrose

masseterienne.

2- Paroi latérale

Elle est concave en avant et peut être divisée en 2 parties.

* La partie externe : est formée de dehors en dedans par :

bord post du masséter bord post de la branche montante du

mandibule bord post du muscle ptérygoïdien interne

recouvert en dehors par l’aponévrose inter pterygoidienne dont le bord postérieur épaissi constitue le ligament spheno mandibulaire.

Au niveau la paroi ant de la loge parotidien existent un orifice important , et 3 pédicules vasculaires .

3-Paroi antérieur

- L’orifice : compris entre le col du condyle en dehors et ligament sphénomaxillaire en dedans , est la boutonnière rétro condylienne de Juvara qui fait communiqué la loge parotidien avec la région ptérygomaxillaire .

- Les pédicules vasculaires sont : 1- le pédicule rétro condylien très important passant par la boutonnière retro condylienne de JUVARA et formé par:-Nerf auriculo-temporal.

-Vaisseaux maxillaires internes. 2- deux pédicules veineux peu important en dehors du col du condyle.

* la partie interne :

est formée par une aponévrose mince qui ferme « l’orifice pré stylien » compris entre :

- en arrière: le ligament stylo mandibulaire.

- en avant: le ligament sphénomandibulaire et ligt ptérygoïdien int.

Cette aponévrose sépare la loge parotidien de l’espace para amygdalien ,dans cet espace on retrouve :

. Du tissu cellulo graisseux

. L’artère palatine ascendante

. Le nerf glosso-pharyngien .

. Le rameau lingual du facial inconstant .

une tumeur du prolongement pharyngien peut être exploré par le toucher pharyngien.

b) Description des bords de la loge parotidienne:

- Bord postérieur: formé par le bord antérieur du SCM qui engaine l’aponevrose cervicale superficielle.

- Bord médial(interne): formé par le ligt stylo-mandibulaire.- Bord antérieur: suit le bord post du masséter et de l’aponévrose

massétérine . a l’union 1/3 moyen, 1/3 sup, ou émerge le canal de sténon.

c) Description des bases:

1- Extrémité sup: elle a la forme d’un toit:

- Le versant ant est formé par la face post de l’ATM.- Le versant post est formé par la paroi ant du CAE. Le trou stylo mastoïdien en dd d’où sort le nerf facial

Au niveau de cette extrémité supérieure de la loge parotidienne devant le tragus , on retrouve :

- le vaisseaux temporaux superficiels

- le nerf auréculotemporal en arrière et en dedans des vaisseaux .

- la branche frontopalpébrale du facial plus ant .

- un ou deux ganglions lymphatique pré auriculaire sus et sous aponévrotique .

2-L’extrémité inférieure elle est formée par la cloison inter-parotidomandibuleire , très oblique en bas

et en dehors entre la paroi post de la loge parotidien et l’angle de la mâchoire Cette cloison détachée de l’aponévrose du diaphragme stylien est constituée par une aponévrose qui présente 3 épaississement :

- en dehors la bandelette stérnomaxillaire - au milieu l’extrémité inf du ligament stylo maxillaire .- en dedans le chef maxillaire du muscle styloglosse.

Deux veines sortent de la loge parotidienne à ce niveau :

1) la veine communicante intra parotidienne qui traverse la cloison inter-parotidomaxillaire .

2) la veine jugulaire externe . La cloison inter-parotidomaxillaire sépare la parotide

des régions sous-jacente : - en arrière et en dedans la région sterno-cléido-mastoïdien- en avant et en dehors la région sous maxillaire

-La glande sous mandibulaire peut parfois être en continuité avec la parotide.

d)- Aponévrose parotidienne: lame fibreuse continue tapissant la loge

parotidienne

- relie les muscles entre eux ; l’aponévrose cervicale superficielle et l’aponévrose inter parotido- maxillaire.

- L’aponévrose parotidienne et la capsule de la glande parotide présentent :

Des zones d’adhérence : • la gaine du SCM • l’aponévrose cervicale superficielle • l’ATM et le CAE en dehors de ses zones, elles sont séparées par une

mince couche du tissu cellulo graisseux qui facilite le clivage lors de la dissection.

• Des zones de clivage par une couche de tissu cellulo- graisseux en particulier au niveau de la zone de pénétration du nerf facial en arrière.

B- Rapports avec les éléments vasculo-nerveux intra parotidiens

1/ Nerf facial extra crânien : c’est le nerf moteur des muscles de la faceIl sort du crâne par le trou stylo mastoïdien juste derrière le diaphragme stylien, pour donner deux segments: -chemine derrière la parotide -et dans la glande ou il se termine.

a) Derrière la parotide : (segment retro glandulaire)

- Le facial est oblique en bas , en avant et en dehors sur un segment court et profond, c'est là qu'on peut l'aborder pour sa dissection. - Le facial traverse le diaphragme stylien au sommet du triangle rétro stylo- hyoïdien entre: en dehors : le digastrique en dedans : le muscle stylo hyoïdien pénètre dans la parotide ( qui est séparée a ce niveau de l'aponévrose parotidien par un tissu cellulaire lâche - Le facial répond a 3 artères : *artère occipitale *artère auriculaire post (K) *artère stylo mastoïdienne

- Il donne aussi des branches collatérales :

* Anse de Haller : inconstante, naît juste au dessous du trou stylo mastoïdien et va s'anastomoser au IX en passant devant la chaîne jugulaire (K)

* Rameau auriculaire post : contourne le digastrique, la mastoïde et se dirige en arrière (K)

* Nerf du stylo hyoïdien et du ventre post du digastrique (K)

* Rameau lingual : rare, longe le stylo glosse et remplace l'anse de Haller(K)

b) Dans la glande parotide : (segment intra glandulaire) - LE VII se dirige en avant et en dehors et se termine sur la face latérale de la veine jugulaire externe ( réalisant un véritable plan de clivage de la glande en 2 lobes : profond et superficiel ).

- Il se bifurque le plus souvent en :* branche supérieure temporo faciale sup et horizontale donnant :Rameaux temporaux ,frontaux palpébraux (L)Rameaux sous orbitaires (L)Nerf buccaux sup. (L) * branches cervico-faciales inf et verticale donnant :Nerf buccaux inf (L) Rameaux mentonniers (L)Branche cervicale volumineuse (L)

- Toutes ces branches nerveuses sont anastomosées par de nombreuX

filets en particulier:

* Anastomose constante entre les 02 branches temporo-faciale et cervico- faciale: qui croise la face externe du canal de stenon

* Anastomose entre le temporo facial et l'auriculo temporal

*anastomose entre cervico-facial et branche auriculo-parotidienne du plexus cervical.

2/ Les autres éléments vasculo-nerveux intra parotidiens :

* La carotide externe et ses branches

* Le plexus veineux intra parotidien

* Les gg lymphatiques

* Nerf auriculo temporal et branche auriculo parotidienne du plexus cervical .

a) Les artères : artère carotide externe est successivement :

* sous et rétro parotidienne

* puis dans la loge parotidienne ou elle pénètre par le triangle pré stylo – hyoïdien et donne a ce niveau l'artère auriculaire post

* la carotide externe s'enfonce dans la parotide et donne 02 rameaux

-artère temporale superficielle - artère maxillaire interne

b) Les veines : le plexus veineux intra parotidien est forme par les veines stellites des artères :

- veine maxillaire Int

- veine temporale superficielle

- veine jugulaire externe formée par l'union de ces 2 veines - les veines communicantes intra parotidiennes

- veines carotide externe : inconstante

c) Les lymphatiques :

les gg lymphatiques intra parotidiens sont situes :

* surtout dans le plan veineux de la communicante intra parotidienne et particulièrement les veines jugulaires externes

* le long de la carotide externe

* dans le parenchyme a l'écart des vx.

d) Les nerfs:

outre le VII , 02 autres nerfs cheminent dans la parotide:

* branche auriculo parotidienne du plexus cervical prés de l'angle de la mandibule, anastomosée avec les branches cervico faciales du VII

* Nerf auriculo temporal qui gagne la loge par la boutonnière rétro condylienne .

VI) Vascularisation –Innervation – et lymphatiques :• 1) artères : la parotide est vascularisées par les branches de la carotides externes

– *maxillaire interne (I) *temporale superficielle *auriculaire post

2) veines : se jettent dans la veine jugulaire externe et la communicante intra parotidienne (M)

• 3) lymphatiques : : ils vont au groupe parotidien du cercle ganglionnaire péri cervical : se repartissent en :

– * gg superficiels : le sus aponévrotique pré tragien ( inconstant) et le sous aponévrotique extra parotidien pré et sous auriculaire.

– * gg profond intra parotidiens : ces gg reçoivent la lymphe en provenance du cuir chevelu , de la face , de l'oreille et se drainent par les gg jugulaires internes.

4) Nerfs : - le rameau auriculo parotidien de la branche auriculaire du plexus

cervical .

- le nerf auriculo temporal : c’est le nerf sécrétoire de la parotide.

- la branche terminale du nerf maxillaire inf lui-même branche du trijumeau

VII) Exploration :1) clinique : InterrogatoireATCD : parotidiens ou salivaires ATCD d’endocrinopathie ou maladie de système , de prise médicamenteuse notion de coliques salivaires EXAMEN PHYSIQUE Inspection : la peau en regard ,tuméfaction , orifice de sténon palpation : palpation parotidienne et/ou couplée a la palpation endobuccale a la recherche d’ un calcul , une tumeur du prolongement pharyngien peut être exploré par le toucher pharyngien.étude de salivation2) para clinique : Non spécifiques radio standard a la recherche d’une lithiase radio opaquebiologie : FNS,bilan inflammatoire , sérologie , IDR a la tuberculine Spécifiques:Sialographie , cytoponction echoguidee ,Echographie TDM et IRM Scintigraphie au technium 99autres : arteriographie de l’artere maxillaire interne…., 3) chirurgicale : cervicotomie exploratrice / extemporanée.

* incision sous auriculaire

* parotidectomie élargie en fonction de la tumeur

B) voies internes :

/ par le canal de stenon

/ voie endo buccale

A ) voies externes ou transcutanées :

* technique de REDON : incision en 3 points : * pré tragien , sous mandibulaire et pré mandibulaire

VIII) Les voies d'abords :

IX) Conclusion :

L'intérêt de cette étude anatomique réside surtout dans ses rapports avec le VII , la carotide externe ,

cliniquement Toute tuméfaction de la loge parotide doit être considérée comme parotidienne :

Dans les tumeurs bénignes ; la protection du tronc facial et ses branches ; doit être soigneuse.

- Alors que dans les tumeurs malignes ; l’exérèse totale est la règle

VUE SA LOCALISATION ET CES RAPPORTS LA

CHIRURGIE PAROTIDIENNE EST DEFICILE ,

NECESSITANT UN DIAGNOSTIC PRECOCE ET

UNE MAIN ENTRAINER

MERCI