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GIZIELI DICHETE BIGUELINI LISIELE LEITE GUERRA
PERFIL DA MORTALIDADE INFANTIL NO MUNICÍPIO DE URUGUAIANA/RS NO PERÍODO DE 2005 A 2009
URUGUAIANA 2010
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GIZIELI DICHETE BIGUELINI LISIELE LEITE GUERRA
PERFIL DA MORTALIDADE INFANTIL NO MUNICÍPIO DE URUGUAIANA/RS NO PERÍODO DE 2005 A 2009
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito para obtenção de nota final da disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II, do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Pampa. Profª. Orientadora: Enfª. Dda. Paula Pereira Figueiredo
URUGUAIANA 2010
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CANÇÃO AMIGA
Eu preparo uma canção
em que minha mãe se reconheça,
todas as mães se reconheçam,
e que fale como dois olhos.
Caminho por uma rua
que passa em muitos países.
Se não me vêem, eu vejo
e saúdo velhos amigos.
Eu distribuo um segredo
como quem ama ou sorri.
No jeito mais natural
dois carinhos se procuram.
Minha vida, nossas vidas
formam um só diamante.
Aprendi novas palavras
e tornei outras mais belas.
Eu preparo uma canção
que faça acordar os homens
e adormecer as crianças.
Carlos Drummond de Andrade
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AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradecemos a Deus pela nossa saúde perfeita e pelos
tantos dons que nos permitiram superar dificuldades e realizar sonhos, como este
trabalho.
Sinceros agradecimentos aos nossos pais, que mesmo com toda dificuldade
sempre investiram na nossa educação, o que certamente permitiu que nós
chegássemos até aqui querendo ir ainda mais longe. Aos nossos irmãos, pelos
momentos descontraídos que passamos juntos, pois isso nos incentivou a continuar
nosso caminho.
Agradecemos aos nossos amores e também melhor amigo, por compreender
quando não podíamos estar ao seu lado, por tentar restabelecer o estado de ânimo
quando já não tínhamos forças para mais nada, por ouvir nossas queixas e por nos
fazer sentir amada e importante quando o trabalho intenso e árduo nos roubava a
auto-estima. Somos gratas pela atenção que vocês nos deram, tornando a nossa
vida mais iluminada.
À nossa orientadora, agradecemos pela contribuição teórica e pela forma
atenciosa de corrigir nossos erros e de lapidar as nossas idéias, tornado possível a
execução deste trabalho.
Aos nossos amigos, demais familiares, professores e a todos que de alguma
forma contribuíram para esta conquista, muito obrigada!
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RESUMO
Introdução e Justificativa: o Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) é
considerado universalmente, um dos melhores indicadores de saúde. O Estado do
Rio Grande do Sul apresenta um dos menores CMI do País, contudo, verifica-se que
o município de Uruguaiana, localizado na Fronteira Oeste do Estado, apresenta um
dos indicadores mais elevados do Estado, registrando em 2009 um CMI de
18,5/1000 nascidos vivos, quase se equiparando ao índice nacional. Tais
indicadores revelam a possibilidade de buscar a realidade presente deste município
a partir do estudo de algumas variáveis que comumente influenciam os indicadores,
tais como, as variáveis maternas, obstétricas, infantis e socioeconômicas,
justificando este estudo. Objetivos: conhecer o perfil da mortalidade infantil no
município de Uruguaiana no período de 2005 a 2009, sob o enfoque das variáveis
maternas, obstétricas, infantis e sócio-econômicas. Método: trata-se de um estudo
descritivo, de natureza exploratória, com delineamento transversal e abordagem
quantitativa do perfil da mortalidade infantil de Uruguaiana, entre 2005 e 2009.
Foram usadas como parâmetro as variáveis maternas, obstétricas, infantis e sócio-
econômicas, as quais foram apresentadas em medidas de frequência. Para a
obtenção das informações, foi realizada uma pesquisa documental utilizando-se o
Sistema de Informações de Nascidos Vivos – SINASC, e o Sistema de Informações
de Mortalidade (SIM), onde foram coletados os dados de todos os óbitos de
menores de um ano de idade no referido município e período. Resultados e
Discussões: dos 198 óbitos estudados, verificou-se que 58% das mães tinham
entre 20 e 34 anos, sendo 72,2% solteiras, 49% com escolaridade de nenhum a sete
anos de estudo e 73,7% com ocupação do lar. Quanto à gestação, 91,9% foram
únicas e 44% nasceram a termo, 78% das mortes foram classificadas como
evitáveis, 56,6% dos neonatos tinha sexo masculino, 63,45% nasceram com peso
inferior a 2.500g e 71,3% dos óbitos foram no período neonatal (precoce e tardio).
Considerações Finais: Acredita-se que o estudo é de grande relevância, por ser
pioneiro ao abordar este tema no município, podendo contribuir ao fornecer
informações ao serviço de saúde do município, para o planejamento de suas
atividades relativas à criança. Conjuntamente o estudo poderá instigar novos
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pesquisadores para a importância da problemática da Mortalidade Infantil no
município.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Mapa de Uruguaiana............................................................................... 25 Figura 2 - Territorialização dos óbitos infantis em Uruguaiana (2005-2009)........... 32 Gráfico 1- Correlação entre o peso ao nascer e a idade da criança ao óbito, Uruguaiana 2005-2009........................................................................................... 43
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Índice de Mortalidade Infantil em Uruguaiana de 2005 a 2009............. 26 TABELA 2 - Descrição das características Maternas do período de 2005 a 2009, no município de Uruguaiana/RS.................................................................................... 29 TABELA 3 - Descrição das características Obstétricas do período de 2005 a 2009, no município de Uruguaiana/RS............................................................................... 35 TABELA 4 - Duração da gestação em semanas relacionadas com o número de consultas ao pré-natal............................................................................................... 38 TABELA 5 - Descrição das características Infantis do período de 2005 a 2009, no município de Uruguaiana/RS................................................................................... 41 TABELA 6 - Peso ao nascer das crianças que foram a óbito no primeiro ano de vida, no município de Uruguaiana entre o período de 2005 a 2009.................................. 42 TABELA 7 - Duração da gestação em semanas e das crianças que foram a óbito no primeiro ano de vida, no município de Uruguaiana entre 2005 e 2009..................... 44
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 10
2 JUSTIFICATIVA .................................................................................................................. 14
3 OBJETIVO GERAL ............................................................................................................ 15
3.1 Objetivos Específicos .............................................................................................................. 15
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................................................ 16
4.1 Variáveis maternas .................................................................................................................. 16
4.2 Variáveis obstétricas ............................................................................................................... 18
4.3 Variáveis Infantis ...................................................................................................................... 19
4.4 Variáveis sócio-econômicas ................................................................................................... 20
5 MATERIAIS E METODOS ................................................................................................ 23
5.1 Caracterização do Estudo ...................................................................................................... 23
5.2 Local do Estudo ....................................................................................................................... 24
5.3 Coleta de Dados ...................................................................................................................... 25
5.4 Análise dos Dados ................................................................................................................... 27
5.5 Aspectos Éticos ........................................................................................................................ 27
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO ....................................................................................... 29
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 45
8 REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 47
9 APÊNDICE .......................................................................................................................... 54
9.1 Apêndice I -QUESTIONÁRIO PARA COLETA DE DADOS ............................................. 54
9.2 Apêndice II -Dicionário de Codificação do Questionário para Coleta de Dados ........... 55
9.3 Apêndice III -Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................................. 58
9.4 Apêndice IV -Termo de Confidencialidade .......................................................................... 59
10 ANEXOS ............................................................................................................................ 60
10.1 Anexo I – Carta de Aprovação ............................................................................................ 60
10.2 Anexo II -Ofício 01/2010 – UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAMPA ........................... 61
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1 INTRODUÇÃO
O Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) é considerado universalmente,
como um dos melhores indicadores, não só da saúde infantil, como também do nível
sócio-econômico de uma população (VICTORA, 2001). Ele ―revela desníveis de
saúde que se acentuam com o grau de riqueza ou pobreza das regiões estudadas‖
(ALMEIDA FILHO, NAOMAR, 2006, p.154).
Isso se justifica porque está diretamente relacionado a diversos fatores, tais
como a informação, a qualidade do atendimento de saúde, a escolaridade e a
nutrição das gestantes. Ao encontro disso, Pereira (2007) ressalta a importância da
morte como indicador, já que esta é objetivamente definida e cada óbito tem de ser
registrado. Este registro, por ser obrigatório, resulta na formação de uma base de
dados, mantida e atualizada pelos órgãos públicos e divulgada periodicamente. Essa
base de dados, por sua vez, possibilita o estudo dos indicadores de saúde/doença e,
consequentemente, pode subsidiar a criação, manutenção e/ou aperfeiçoamento
das políticas públicas de saúde.
O CMI representa o número de óbitos de menores de um ano de idade, por
mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico,
interpretando-se como a estimativa do risco de um nascido vivo morrer durante seu
primeiro ano de vida (BRASIL, 2009). Os indicadores são classificados em altos,
médios e baixos, em que taxas maiores do que 50/1000 são consideradas altas;
entre 20 a 49/1000 médias e menores que 20/1000, baixas (PEREIRA, 2007).
A mortalidade infantil pode ser segmentada em neonatal e pós-neonatal. É
considerada mortalidade neonatal, todos os óbitos ocorridos até o 27º dia de vida,
podendo ser dividida em neonatal precoce, quando ocorre no intervalo de 0 a 6 dias
de vida, e neonatal tardia, quando ocorre do 7º ao 27º dia de vida. Já a mortalidade
pós-neonatal, refere-se aos óbitos de recém nascidos ocorridos entre o 28º dia de
vida até 1 ano de idade incompleto. (MEDRONHO et al, 2009). Esta subdivisão é
importante, já que existem determinadas causas de morte que são específicas do
período neonatal e outras do pós-neonatal.
Em 2000 a ONU – Organização das Nações Unidas, ao analisar os maiores
problemas mundiais, estabeleceu 8 Objetivos do Milênio, sendo a redução da
mortalidade infantil o Objetivo do milênio 4 (ODM 4), que visa reduzir em 2/3 a taxa
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global de mortalidade infantil entre 1990 e 2015. Várias instituições da sociedade
estão engajadas nessa causa, entre elas a UNICEF (United Nations Children’s
Found) e parceiros, que vão desde lideres religiosos, personalidades políticas,
associações de trabalhadores, até cidadãos que desejam ser voluntários para a
melhoria do desenvolvimento da saúde infantil. Tendo em vista os desníveis de
saúde e a discriminação existente em determinados grupos sociais, o ODM 4, visa
focar-se nas situações mais difíceis, como países mais pobres, comunidades
isoladas, nações em conflito e devastadas pela AIDS, assim como aquelas
desprovidas de investimentos na saúde (UNICEF, 2008).
No que diz respeito ao Brasil, é verificado um avanço na redução da
mortalidade infantil nos últimos anos, o que em parte, pode estar relacionado ao
comprometimento de seus gestores com o alcance dos Objetivos do Milênio.
Entretanto, ainda é preciso um grande esforço, já que o coeficiente atual de
mortalidade infantil no Brasil é de 19,3/1000 nascidos vivos, semelhante aos
indicadores dos países desenvolvidos no final da década de 60, e cerca de três a
seis vezes maior do que a de países como Japão, Canadá, Cuba, Chile e Costa
Rica, que apresentam taxas entre 3 e 10/1000 nascidos vivos. Estes índices são
considerados incompatíveis com o desenvolvimento do país e evidenciam que há
sérios problemas a superar, como por exemplo, as constantes desigualdades
regionais. Essas desigualdades, por sua vez, são identificadas pela concentração
dos óbitos na população mais pobre, além das discriminações relacionadas a
determinados grupos sociais (UNICEF, 2008; BRASIL, 2009).
O Estado do Rio Grande do Sul, situado na região Sul do Brasil, apresenta
um dos menores coeficientes de mortalidade infantil do país, obtendo em 2009 um
valor de 11,7/ 1000 nascidos vivos. Apesar do coeficiente geral observado no
Estado, verifica-se que em alguns municípios esse indicador apresenta-se mais
elevado, o que torna a situação preocupante, já que revela as suas possíveis
fragilidades sociais, econômicas e de acesso aos serviços de saúde.
É o caso do município de Uruguaiana, localizado na região da fronteira oeste
do Estado, que registrou um coeficiente de mortalidade infantil, no ano de 2009 de
18,5/1000 nascidos vivos, quase se equiparando ao índice nacional. Esse
coeficiente é o reflexo de um total de 38 óbitos em menores de um ano
contabilizados no município, dos quais 19 aconteceram no período neonatal precoce
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e 6 no neonatal tardio. Além disso, de um total de 2048 nascidos vivos no período,
158 nasceram com baixo peso (<2500g >1500g) e 34 com muito baixo peso (<1500g
>1000g), desse numero total de nascidos vivos, 930 mães realizaram sete ou mais
consultas de pré-natal (RIO GRANDE DO SUL, 2009).
Os indicadores acima demonstrados revelam a possibilidade de justificar a
realidade presente do município de Uruguaiana a partir do estudo de algumas
variáveis que comumente influenciam os indicadores, e são evidenciadas por outros
autores quando pesquisam sobre a mortalidade infantil no seu âmbito de atuação
(POLES, PARADA, 2002; NABHAN, OLIVEIRA, 2009; VIEIRA, 2007; KILSZTAJN, et
al 2000; ARAÚJO et al, 2005). Dentre essas variáveis destacam-se as variáveis
maternas, obstétricas, infantis e socioeconômicas, as quais são articuladas entre si e
compreendem desde as condições gerais de vida, como a moradia, a escolaridade e
a nutrição, até fatores muito específicos, como o tipo de parto, o peso ao nascer e a
atenção pré-natal.
Tais variáveis apresentam-se como indicadores de grande potencial para
proporcionar uma análise da saúde e facilitar o monitoramento e avaliação dos
objetivos em saúde. Neste sentido, o monitoramento se apresenta como um
processo metódico e contínuo, em que a observação e a análise das informações
tornam possível uma rápida intervenção nas ações em saúde, enquanto que a
avaliação, como uma das funções dos gestores, visa auxiliar no processo de
decisão, tornando-o racional e efetivo (Rio Grande do Sul, 2007).
Nesta perspectiva, destaca-se a importância do monitoramento da avaliação
como ferramentas para melhorar a qualidade da atenção à saúde, bem como
proporcionar um maior conhecimento situacional, informando resultados e
apontando necessidades de mudanças. Para isso, é necessário que os Sistemas de
Informações sejam acessíveis e confiáveis, pois a partir deles, pode-se diagnosticar
possíveis fragilidades na atenção a saúde, especialmente na saúde materno-infantil,
já que nesse caso o tempo de diagnostico é fator fundamental para a evitabilidade
dos óbitos infantis.
Tendo em vista a influência das variáveis maternas, obstétricas, infantis e
socioeconômicas, nos indicadores de mortalidade infantil, pretende-se com este
estudo responder aos questionamentos: Qual o perfil da mortalidade infantil no
município de Uruguaiana no período de 2005 a 2009? Quais as correlações
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existentes entre as variáveis apresentadas e o Coeficiente de Mortalidade Infantil no
município? Pressupõe que através deste estudo, será possível conhecer a
correlação existente entre as variáveis apresentadas por numero absoluto, tais como
idade materna e peso ao nascer, índice de apgar e tempo de vida. Já as demais
variáveis poderão ser apresentadas de maneira descritiva, possibilitando verificar a
freqüência com que ocorrem.
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2 JUSTIFICATIVA
O trabalho justifica-se por chamar a atenção para o Coeficiente de
Mortalidade Infantil de Uruguaiana, no contexto do Rio Grande do Sul e do Brasil,
apontando a importância das variáveis maternas, obstétricas, infantis e
socioeconômicas para o desenvolvimento infantil e por incentivar a pesquisa voltada
para as necessidades regionais, indo ao encontro do que propõe a própria inserção
da Unipampa na fronteira oeste. Além disso, o fato de não existir estudos sobre essa
temática no município, bem como os esforços que vem sendo instituídos pelas
políticas públicas de saúde e pesquisa no Rio Grande do Sul para a redução da
mortalidade infantil em municípios prioritários do Estado, em que Uruguaiana se
inclui, justificam a realização desse estudo.
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3 OBJETIVO GERAL
Conhecer o perfil da mortalidade infantil no município de Uruguaiana no
período de 2005 a 2009, sob o enfoque das variáveis maternas, obstétricas, infantis
e socioeconômicas, uma vez que o coeficiente de mortalidade infantil apresentado
pelo município de Uruguaiana apresenta um dos indicadores mais elevados do
Estado.
3.1 Objetivos Específicos
Estabelecer a correlação entre as variáveis que apresentarem números
absolutos, tais como idade materna, peso ao nascer, índice de Apgar e tempo
de vida do recém-nascido.
Identificar a distribuição de freqüência das variáveis maternas, obstétricas,
infantis e socioeconômicas no contexto dos óbitos estudados.
Realizar o mapeamento dos óbitos de menores de um ano de idade a partir
da localização por bairros de residência referidos nos documentos
investigados.
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4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
As características da mortalidade infantil em determinada região, podem ser
resultantes da correlação de fatores presentes nos diferentes contextos da
sociedade, tais como social, biológico, econômico, político, entre outros. A
identificação da especificidade de cada um desses fatores é complexa e constitui-se
como um grande desafio.
A presente revisão bibliográfica apresenta uma breve síntese e discussão de
alguns estudos que tem analisado a existência de fatores correlacionados à
mortalidade infantil com ênfase naqueles que citam a relação entre as variáveis
elencadas pelo presente trabalho e o aumento da mortalidade infantil.
4.1 Variáveis maternas
As variáveis maternas representam as características inerentes à saúde da
mãe, que influenciam diretamente na saúde do recém-nascido (FREITAS et al,
1991). Vários fatores têm extrema influência durante a gestação e após o
nascimento da criança. Dentre eles o acesso à informação, aos serviços de saúde e
o esclarecimento dos direitos reprodutivos, que podem garantir uma participação
muito mais ativa da mulher durante todo o processo de atenção no pré-natal e
puerpério (MENDONZA-SASSI et al, 2007).
A idade materna é um dos fatores que exerce influência sobre as condições
de vida da gestante e do bebê, já que segundo o Ministério da Saúde (2006), a
idade materna menor que 15 anos e maior que 35, é um fator de risco para a
gestação e posterior mortalidade da criança.
A gravidez não planejada na adolescência tem sido um fator preocupante
devido aos prejuízos pessoais, familiares e sociais principalmente quando associado
a condições de vida precárias, dificuldade de acesso aos serviços de saúde e baixa
escolaridade, contribuindo com isso para um aumento do nível de pobreza e
desinformação, precipitando problemas e desvantagens ocasionados pela
maternidade precoce, tanto para a mãe quanto para o recém nascido (COSTA,
2005).
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Estudos mostram que a gravidez na adolescência é considerada como fator
de risco para baixo peso ao nascer, prematuridade e conseqüente mortalidade
infantil (COSTA, 2005; CHALEM et al, 2007). Porém, um estudo realizado na cidade
de Belo Horizonte, mostrou que um grupo de adolescentes que foram apoiadas por
seus familiares e tiveram a ajuda deles após o parto, tiveram os riscos de
morbimortalidade de suas crianças reduzidos, sugerindo que o contexto de vida da
adolescente influencia muito mais na mortalidade infantil do que a própria idade
(VIEIRA, 2007).
Assim como a gestação na adolescência, a gestação tardia, após os 35 anos,
está cada vez mais freqüente, seja em mulheres que já tem filhos ou nas que serão
mães pela primeira vez. Uma das características da gestação em idade avançada é
que na grande maioria são gestantes multíparas, cuja gravidez ocorre após longo
tempo decorrido da última gestação. Essa experiência prévia, por sua vez, é tida em
alguns casos como justificativa para não procurarem a assistência pré-natal, o que
se torna preocupante, já que em estudo realizado por Senesi et al (2004)
evidenciou-se maior morbidade neonatal nas gestantes com idade igual ou superior
a 35 anos, comparadas com gestantes com idade entre 20 e 29 anos.
A idade materna avançada aumenta a probabilidade de sofrimento fetal intra-
parto, parto cesáreo, recém nascido com índice de Apgar baixo e mortalidade
infantil, mesmo que a mãe esteja em condições saudáveis (CECATTI, 1998).
Outro fator que pode traduzir melhores condições sociais e de vida para a
criança é a estabilidade conjugal da mãe (POLES; PARADA, 2002). Ao encontro
disso, Costa et al (2005) diz que filhos de mães solteiras apresentam um risco 1,22
vezes maior de baixo peso ao nascer em relação aos filhos de mães casadas ou em
comunhão livre, e que a coabitação da gestante com as próprias famílias aumenta o
risco em 1,46 vezes em relação à coabitação com o pai da criança, já que a
ausência de um companheiro pode indicar uma maior vulnerabilidade social, uma
lacuna no suporte emocional e econômico para a família . As gestantes não-casadas
deveriam receber um acompanhamento pré-natal específico, capaz de amenizar as
condições responsáveis por transformá-las em categoria de risco (KILSZTAJN, et al
2000).
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4.2 Variáveis obstétricas
As variáveis obstétricas são relativas a tudo aquilo que pode interferir na
gestação e ocasionar um possível risco de mortalidade infantil, durante o período
pré-natal, ao parto e ao puerpério (FREITAS et al,1991). A mais importante variável
obstétrica e da qual todas as outras dependem é a atenção pré-natal. Os objetivos
principais da assistência pré-natal são identificar precocemente possíveis condições
de risco e prevenir complicações, a fim de manter a gravidez dentro da normalidade,
bem como através da informação e educação contínuas, preparar a gestante para
um parto, lactação e puerpério adequados (MASCARENHAS et al, 2006).
Os óbitos infantis, principalmente os neonatais, estão diretamente
relacionados à atenção pré-natal, já que a morte neonatal ocorre até o 27º dia de
vida, entendendo-se que na maioria das vezes essas mortes são ocasionadas por
problemas advindos da mãe, que poderiam ter sido evitados se esta tivesse tido
uma atenção pré-natal adequada e de qualidade. Em um estudo realizado em uma
UTI neonatal na cidade de Caxias do Sul/RS, Araújo et al (2005) constataram
grandes problemas relacionados a assistência pré-natal, já que um número
significativo de gestantes não realizou nenhuma consulta pré-natal e as que o
fizeram, foi tardiamente, o que ocasionou a maioria das mortes relacionadas ao
estudo em questão.
A idade gestacional também está associada ao pré-natal, assumindo forte
relação com a mortalidade infantil, pois ao verificar a idade gestacional, é possível
identificar a prematuridade e problemas no desenvolvimento fetal. Esta é obtida
através do calculo de semanas completas de amenorréia, uma vez que as crianças
nascidas antes das 37 semanas (259 dias) são consideradas prematuras.
(MASCARENHAS et al, 2006; SENESI et al, 2004).
Quanto às gestações múltiplas, são tratadas como um fator de risco já que
geram maiores complicações no pré-parto e durante o parto do que as gestações
simples. Os gêmeos são comumente menores, mas em alguns casos eles diferem
consideravelmente de tamanho entre si, ocasionado, na maioria das vezes, pela
falta de um sistema circulatório completamente separado, o que permite uma
diminuição de suprimento sanguíneo para um feto, gerando um estado prejudicial
para ele (ZIEGEL; CRANLEY, 1985).
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Ao encontro disso, Carniel et al (2008) aponta que as crianças nascidas de
partos de gêmeos ou trigêmeos, tiveram maior risco para baixo peso ao nascer, o
que pode ser explicado pelo fato de que as gestações múltiplas predispõem ao
trabalho de parto prematuro.
O tipo de parto também sugere um fator de risco para mortalidade infantil,
ainda que existam controvérsias entre os autores o parto cesáreo apresenta grande
risco para a saúde do recém nascido, pois se mal calculada a idade gestacional, a
criança nascerá prematuramente, ocasionando grandes riscos que poderiam ser
evitados. Ziegel e Cranley (1985) atentam para a importância da realização de um
teste de maturidade fetal pulmonar, antes da cesárea. Porém, ainda que o parto
vaginal seja preconizado pelo Ministério da Saúde, é sabido que quando o trabalho
de parto é prolongado muitos problemas surgem, o índice de mortalidade perinatal
aumenta, pois a gestante fica vulnerável a infecções intra-uterinas e
conseqüentemente o bebe que ainda estará sujeito a sofrimento fetal devido às
contrações uterinas (ZIEGEL E CRANLEY, 1985).
4.3 Variáveis Infantis
As crianças menores de um ano de idade pertencem a um grupo populacional
muito vulnerável às condições de vida. Este primeiro ano se apresenta como um
período de maturação de seus sistemas fisiológico e imunológico tornando-o
suscetível à mortalidade (MEDRONHO et al, 2009).
Existe uma série de fatores de risco para a mortalidade infantil, os quais
poderiam ser preveníveis ou enfrentados, se bem orientados durante a atenção pré-
natal. Dentre eles destacamos o peso ao nascer e o baixo índice de Apgar.
O peso ao nascer representa um dos mais importantes fatores de predição da
sobrevida infantil. O Ministério da Saúde (2006) classifica o peso ao nascer em baixo
peso, que corresponde ao recém nascido com peso menor que 2.500 gramas, muito
baixo peso, peso ao nascer inferior a 1.500 gramas e extremo baixo peso, menos de
1.000 gramas ao nascer. Logo, quanto menor for o peso ao nascer, maior será o
risco para a mortalidade infantil, ocorrendo principalmente no período neonatal.
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O baixo peso ao nascer é um dos fatores mais importantes na determinação
da mortalidade infantil neonatal, podendo ser conseqüência tanto de prematuridade
quanto de retardo no crescimento intra-uterino. Um estudo realizado em
Campinas/SP mostrou que o baixo peso ao nascer é fortemente influenciado pela
prematuridade, onde as crianças nascidas antes das 37 semanas tiveram 35 vezes
mais chances de nascer com menos que 2.500 gramas do que as que nasceram
com maior idade gestacional (KILSZTAJN, et al 2003, CARNIEL , et al, 2008).
Em relação ao teste de Apgar, ele é um importante índice de avaliação das
condições de sobrevida do recém nascido. Esse teste avalia cinco sinais vitais no
primeiro minuto após a expulsão completa do bebe, sendo eles: freqüência cardíaca,
esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor. Cada um dos sinais
recebe um índice de 0, 1 ou 2, que após serem somados indicarão o índice de
Apgar, sendo que o neonato que apresentar condições excelentes poderá receber
um índice de no máximo 10 e o que apresentar condições precárias irá receber um
índice baixo, podendo chegar a 0 (ZIEGEL; CRANLEY, 1985).
Um estudo realizado em Botucatu/SP mostrou que crianças que tiveram baixo
índice de Apgar no primeiro minuto após o nascimento, possuem grande chance de
ir a óbito no período neonatal, pois dos 16 bebes que foram a óbito nos primeiros 28
dias de vida, 15 apresentaram no primeiro minuto, índice de Apgar de 0 a 6
ocasionado por anóxia intra-parto grave ou moderada (POLES; PARADA, 2002).
Uma das poucas variáveis sobre a qual não há possibilidade de intervenção
durante o pré-natal é o sexo do bebê (CARNIEL, et al, 2008). A associação entre
baixo peso e o sexo do recém nascido, não apresenta uma causa especifica,
entretanto Kilsztajn, et al (2003) verificou que crianças do sexo masculino
apresentam maiores riscos de mortalidade neonatal em relação as de sexo feminino.
4.4 Variáveis sócio-econômicas
As condições sociais nas quais as pessoas vivem e trabalham, são as mais
importantes causas das desigualdades em saúde e referem-se como determinantes
sociais da saúde (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).
Um desses determinantes sociais é o nível de instrução. A instrução e a
saúde estão relacionadas, já que um maior conhecimento permite optar por estilos
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de vida mais saudáveis. À medida que o conhecimento e a escolaridade aumentam,
consequentemente surgem oportunidades de emprego com melhor remuneração,
possibilitando um aumento do poder aquisitivo e do consumo de bens e serviços,
tais como: moradia, alimentação adequada, escola, lazer, entre outros.
Nessa perspectiva a escolaridade materna está diretamente ligada ao risco da
mortalidade infantil. Mães com um nível de escolaridade mais elevado tendem a
estar mais bem informadas, e consequentemente, ter um cuidado de maior
qualidade tanto com sua gestação, quanto para com os seus filhos.
Em contrapartida, Haidar et al (2001), relata que a baixa escolaridade
materna pode levar a manifestação de situações potencialmente de risco para a mãe
e o recém nascido, pois está associada ao baixo peso ao nascer, à mortalidade
infantil, assim como ao aumento do número de partos, já que segundo ele, mães
com nível de escolaridade menor, tendem a ter três filhos ou mais quando
comparadas a mães com escolaridade maior.
A relação entre escolaridade e mortalidade infantil é tão próxima que em
estudo realizado na cidade de Passo Fundo/RS, Geib et al (2010), apontou que
mães cuja escolaridade era inferior a oito anos, conferiram aos filhos um risco 5,7
vezes maior de morte antes de completar o primeiro ano de vida, quando comparado
com mães de escolaridade superior a oito anos. Já Brasil, (2006), classifica como
baixa escolaridade, cinco anos ou menos de estudo regular, constituindo também
como um fator de risco para a mortalidade infantil.
A situação sócio-econômica tem uma influência muito forte no CMI, já que
quando existe uma grande vulnerabilidade às condições de vida e dificuldade de
acesso aos serviços de saúde, esta geralmente é causada pelas desigualdades
regionais relacionadas ao local onde se está inserido, bem como todo o contexto
social desfavorável, tornando o primeiro ano de vida um dos períodos de maior risco
de morte.
Segundo Andrade (2006), pessoas que residem mais próximas aos grandes
centros urbanos, mesmo que vivendo em municípios de piores condições de vida,
terão maior facilidade de acesso à recursos humanos e tecnológicos em saúde.
A variável sócio-econômica está interligada a variável materna e obstétrica, já
que quando a população consegue ter acesso a seus direitos de cuidado à saúde,
educação e moradia adequadas, a redução dos índices de mortalidade infantil, tende
22
a cair, no entanto a influência desses fatores na mortalidade infantil ainda é pouco
discutida, principalmente quando se trata de estratos sociais de baixa renda, onde
estão concentrados a maioria dos óbitos por causas evitáveis e para onde deveriam
ser direcionados os esforços de políticas públicas eficientes para uma maior
vigilância e controle dessas mortes (FRANÇA, 2001).
A associação entre renda e saúde é evidente, tanto individual quanto coletiva.
Nos locais onde a distribuição de renda e o acesso à qualificação e oportunidades
de trabalho são menores, ocorrem freqüentes casos de desnutrição, de doenças
transmissíveis e de condições ambientais deficientes. E fica clara a relação causal
entre renda e saúde, existente nesses locais, já que inclusive no momento de
conseguir um emprego, associa-se a classe social à ocupação, sendo que algumas
das ocupações menos remuneradas são as que expõem os trabalhadores a maiores
riscos e considerando que estes na maioria das vezes não tem acesso à cuidados e
orientações de saúde, fica evidente uma perpetuação do risco de doenças e
morbidades (PEREIRA, 2007).
Fica evidente que os índices de mortalidade infantil e a baixa esperança de
vida são mais altos em regiões suburbanas. Sabe-se que o risco relacionado ao
primeiro ano de vida, existe em todas as regiões do país, porém, devido a
associação direta com dificuldades sócio-econômicas, esses riscos são mais
preocupantes quando encontrados em comunidades pobres, já que estas terão por
sua condição social, um menor nível de informação e cuidado à saúde.
23
5 MATERIAIS E METODOS
Neste capítulo são apresentadas as informações necessárias para a
elaboração e compreensão deste estudo. A seguir serão descritos a caracterização
do estudo, o local do estudo, coleta de dados e analise dos dados.
5.1 Caracterização do Estudo
Trata-se de um estudo descritivo, de natureza exploratória, com delineamento
transversal e abordagem quantitativa do perfil da mortalidade infantil no município de
Uruguaiana, no período de 2005 a 2009. Foram usadas como parâmetro as
variáveis maternas (idade da mãe, estado civil e número de nascidos vivos e/ou
mortos em gestações anteriores), obstétricas (local de ocorrência do parto, duração
da gestação, número de consultas pré-natal, tipo de parto, tipo de gravidez, única,
tripla ou mais), infantis (data/hora do nascimento, peso, índice de Apgar no 1º e 5º
min, gênero, raça/cor, data/hora do óbito, tempo de vida, causa da morte) e sócio-
econômicas (escolaridade materna, ocupação, endereço da mãe). As quais foram
apresentadas em medidas de freqüência.
Para conhecer mais detalhadamente o estado de saúde de uma determinada
população, os fatores que o determinam, a evolução do processo da doença e a
eficácia das ações propostas para modificar situações desfavoráveis, foram
desenvolvidos vários métodos de abordagem, estudos, pesquisa e investigação
(PEREIRA, 2007).
Um desses métodos é o estudo descritivo. Este procura conhecer com a
―precisão possível, a freqüência com que um determinado fenômeno ocorre, sua
relação e conexão com outros, sua natureza e características‖ (CERVO; BERVIAN,
2002). Também têm a finalidade de informar sobre a ocorrência de um determinado
evento, em termos quantitativos, em uma população definida pelo pesquisador.
Através deste estudo, quando se deseja identificar o perfil referente a certo assunto,
o pesquisador deve apenas observar como estas situações estão ocorrendo e
expressar os dados de modo adequado (PEREIRA, 2007).
O estudo em questão também está caracterizado como delineamento
transversal, já que uma de suas vantagens é a forma simples de estudar uma
determinada população. No corte transversal, as pessoas ou dados que serão
24
estudados, são reunidos em um só momento de coleta de dados, não tendo um
acompanhamento contínuo. Este método visa conhecer a relação entre a exposição
aos fatores de risco e a doença, em uma população definida pelo pesquisador. Ele
possibilita verificar de que forma as variáveis estudadas estão relacionadas naquele
período (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).
5.2 Local do Estudo
O estudo foi desenvolvido no município de Uruguaiana/ RS, localizado na
região fronteira oeste do Rio Grande do Sul. Com uma população de 127.045
habitantes, Uruguaiana é a maior cidade da região oeste do estado. Sua extensão
territorial é de 5.452 Km2, a 634 km da capital do estado, limita-se ao norte com o
município de Itaqui, ao sul com a República Oriental do Uruguai, ao leste com
Alegrete e Quaraí e a Oeste com a República Argentina, ligando-se a este país pela
Ponte Internacional Getúlio Vargas/Agustin Justo. Possui atualmente o maior porto
seco da América Latina com 80% da exportação nacional atravessando a Ponte
Internacional.
Quanto aos serviços de saúde, o município dispõe de um Hospital geral,
Santa Casa de Caridade de Uruguaiana, cujo atendimento materno-infantil é
composto de 40 leitos para atendimento obstétrico clínico e cirúrgico, 14 leitos
neonatais, 18 leitos da UTI Pediátrica e 40 leitos de pediatria clínica. Ainda conta
com 21 Unidades Básica de Saúde, dentre estas, 2 Estratégia Saúde da Família.
25
Figura 1- Mapa de Uruguaiana
Fonte: Wikipédia: enciclopédia livre, 2010.
5.3 Coleta de Dados
Para a obtenção das informações de interesse do estudo, foi realizada uma
pesquisa documental. Os documentos são fontes de dados confiáveis, e esse tipo
de pesquisa possibilita dar a estes um tratamento analítico e agrupando à idéia de
verificar retrospectivamente os dados. Com isso, este estudo, também é definido
como ex-post facto, ou seja, a partir de fatos passados verifica-se a existência de
relação entre as variáveis em questão (GIL, 2002). Porém, é importante ressaltar
que a correlação não prova a causa (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).
Foram coletados os dados de todos os óbitos de menores de um ano de
idade ocorridos no município entre os anos de 2005 a 2009. Para coleta dos dados,
foi elaborado um instrumento de coleta, sendo identificado neste estudo como
―Questionário para Coleta de Dados‖ contendo as informações necessárias à
26
pesquisa (Apêndice I). Esta coleta foi realizada durante os meses de setembro e
outubro de 2010.
Para obtenção dos dados foram utilizadas as informações contidas nas
Declarações de Nascidos Vivos (DNV) do Sistema de Informações de Nascidos
Vivos – SINASC, e nas Declarações de Óbito (DO) do Sistema de Informações de
Mortalidade (SIM), mediante autorização do secretário municipal de saúde.
Uma boa contribuição para obtenção de dados de pesquisa são os registros
populacionais mantidos pelo poder público, que contribuem para uma melhor base
de dados e quanto melhor for esta, em termos de abrangência da população e
qualidade do seu conteúdo, mais fidedignos serão os resultados do estudo
(PEREIRA, 2007).
As variáveis que foram estudadas e que se apresentam em comum no SIM e
no SINASC, são: idade da mãe, filhos nascidos vivos e mortos, duração da
gestação, tipo de gravidez (única ou múltipla), tipo de parto, local de ocorrência do
parto, endereço da mãe, local de procedência (Bairro), o nível de escolaridade
materna, ocupação materna, idade do recém nascido, sexo, peso em gramas e
raça/cor.
Já as variáveis obtidas no SINASC, além das acima citadas, apresentam-se o
Apgar no primeiro e quinto minuto, numero de consultas pré-natal, local de
nascimento e estado civil da mãe.
Segue abaixo a representação dos dados de mortalidade no município de
Uruguaiana/RS, a partir da coleta em base de dados, referente ao período
delimitado pelo estudo:
TABELA1- Índice de Mortalidade Infantil em Uruguaiana de 2005 a 2009.
Ano 2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL
Total de
óbitos
infantis
53
36
43
39
38
209
Coeficiente
de
Mortalidade
Infantil
22,1
16,2
20,4
18,4
18,5
----
Fonte: Secretaria Estadual da Saúde, 2010.
27
5.4 Análise dos Dados
A realização de um estudo descritivo, sem a organização dos dados obtidos,
nada mais é do que números agrupados e desorganizados. Portanto, para a análise
dos dados, foi utilizado o programa denominado SPSS, disponível gratuitamente
para download na internet, em que foi feita uma distribuição de freqüência das
variáveis maternas, obstétricas, infantis e sócio-econômicas.
A distribuição de freqüência é um método que permite ao pesquisador, a
organização e interpretação dos números obtidos como resultado do estudo, como
também possibilita um melhor entendimento quando da divulgação desses dados. E,
assim, ―é uma organização sistemática de valores numéricos, a partir do mais baixo
até o mais alto, juntamente com a contagem ou porcentagem do número de vezes
que cada valor foi obtido‖ (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).
Posteriormente, em relação aos dados absolutos, foi realizada a medida de
tendência central, para estabelecer a média dos dados, como por exemplo, da idade
materna e do peso ao nascer, e depois dos dados obtidos será realizado o teste de
correlação linear para identificar as possíveis correlações entre as variáveis. Além
disso, foi utilizada a moda e a mediana, visando verificar a freqüência com que
determinados resultados aparecem e os valores extremos dos dados,
respectivamente.
Os dados que estavam classificados por intervalos de classes, após a sua
distribuição de freqüência, foram demonstrados através de gráficos e histogramas
para uma melhor visualização dos resultados e a elaboração do perfil através das
porcentagens. Existe outros estudos que utilizam esse tipo de análise, como Nabah
e Oliveira (2009) e Gaino e Castilho (2008).
5.5 Aspectos Éticos
Em concordância com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, o
presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal do Pampa sob parecer de número 019 2010 (Anexo I). Salienta-se que os
pesquisadores do estudo, não tiveram nenhum contato direto com seres humanos.
Porém, por tratar com dados pessoais obtidos nos documentos é importante
28
ressaltar que será preservado o anonimato quanto aos sujeitos da pesquisa e os
dados serão mantidos em total sigilo. Tanto as informações pessoais de cada
declaração, quanto às informações referentes ao município, não foram identificadas
e no caso do município, em situação de publicação deste estudo, ele foi referenciado
como ―município da fronteira-oeste do Rio Grande do Sul‖.
Concomitantemente foi enviada uma solicitação de concordância (Anexo II)
ao Secretário de Saúde do município, no qual se explicitará o objeto de estudo, os
objetivos da pesquisa e as questões relacionadas à ética da pesquisa, bem como
também será encaminhado ao Secretário e ao responsável pela Vigilância
Epidemiológica do município um termo de consentimento livre e esclarecido
(Apêndice III), para que a pesquisa possa estar respeitando os princípios da ética
em pesquisa envolvendo seres humanos. Os pesquisadores, através do termo de
confidencialidade (Apêndice IV), se responsabilizarão ainda, pelo anonimato dos
sujeitos e pelo respeito aos dados pessoais obtidos na pesquisa, comprometendo-se
em manter os dados arquivados pelo prazo de cinco anos e posteriormente destruí-
los.
29
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO Durante o período de 2005 a 2009, ocorreram 209 óbitos no município de
Uruguaiana/RS, dos quais 198 enquadravam-se no quesito óbito por local de
residência, o que preenche os critérios de inclusão desse estudo.
Os resultados obtidos foram divididos em subcategorias, já anunciadas pela
própria organização do instrumento de coleta de dados e que estão assim
denominadas: 1) Características Maternas e Socioeconômicas; 2) Características
Obstétricas e; 3) Características Infantis.
6.1 Características Maternas e Socioeconômicas
As características maternas foram sintetizadas na Tabela 2 disposta a seguir,
em que se apresentam as variáveis idade, estado civil e escolaridade.
TABELA 2- Descrição das características Maternas do período de 2005 a 2009, no município de Uruguaiana/RS
Características Maternas Freqüência %
Idade (anos)
10 |— 15 05 2.53
15 |— 20 53 26.77
20 |— 25 50 25.25
25 |— 30 43 21.72
30 |— 35 23 11.62
35 |— 40 20 10.10
40 |— 45 04 2.02
Estado Civil
Solteira 143 72.2
Casada Viúva Divorciada Ignorado Escolaridade (anos) Nenhum De 1 a 3 De 4 a 7 De 8 a 11 12 ou mais Ignorado
45 01 00 09
04 10 83 81 12 08
22.7 0.5 0.0 4.5
2.0 5.1
41.9 40.9 6.1 4.0
Total 198 100
Fonte: Declaração de Nascidos Vivos e Mortos, Secretaria Municipal de Uruguaiana/RS
30
A idade média das mães foi de 24 anos, variando entre a mínima de 13 e a
máxima de 43. Verificando-se na tabela, isoladamente, a classe mais prevalente foi
a de mães com idade de 15 a 19 anos. Entretanto, o percentual acumulado
demonstrou que 58,6% das mães tinham idade entre 20 e 34 anos, idade
considerada como período reprodutivo.
Ao encontro disso, Ribeiro et al (2009) em estudo realizado em Recife,
verificaram que na faixa etária entre 20 e 34 anos, considerada como categoria de
referência para a análise dos fatores de exposição no estudo, não foi observada
associação entre a idade materna e o óbito neonatal.
No que concerne à gravidez nos extremos de idade, verificou-se, a partir do
percentual acumulado, que 29,3% das mulheres estavam na faixa etária entre 10 e
19 anos, o que compreende a adolescência. Em estudo realizado na cidade de Porto
Alegre, Jobim (2008) refere que é bem comum a associação entre a mortalidade
infantil e a idade materna. A gestação na adolescência parece estar associada a
desfechos desfavoráveis, tais como prematuridade, baixo peso ao nascer e maior
taxa de parto cesáreo. Contudo, dentre as mães investigadas em seu estudo, 24,1%
tinham menos de 20 anos de idade e não foi encontrada associação
estatisticamente significativa com o desfecho.
Na adolescência, os riscos estão relacionados a complicações obstétricas,
que venham a repercutir na mãe e no RN, assim como problemas sócio-econômicos,
já que a gravidez na adolescência frequentemente é seguida do abandono escolar,
tornando mais difícil a profissionalização dessas adolescentes e o ingresso na
população economicamente ativa, agravando, com isso, as condições de vida
destas, que muitas vezes, já se encontram em situação econômica desfavorável
(YAZLLE, 2006).
No presente estudo, 12,1% das mães estavam na faixa etária entre 35 e 45
anos, idade também considerada de risco segundo alguns autores, já que a
gestação em idades extremas da vida reprodutiva está devidamente associada a
uma maior freqüência de resultados perinatais adversos, prematuridade, baixo peso
ao nascimento, morbimortalidade e má-formações (AZEVEDO et al 2002, ALMEIDA
et al 2002, KILSZTAJN et al 2003, SENESI, 2004 SILVA et al 2006).
31
Em relação ao estado civil das mães constatou-se que a grande maioria,
72,2%, era solteira; 22,7% eram casadas; 0,5% divorciada e em 4,5% dos casos
este dado constava como ignorado na fonte de coleta de dados.
Este resultado evidencia que a maioria das mães cujos filhos foram a óbito,
talvez não tenha o apoio de um companheiro com quem possa compartilhar suas
dificuldades e responsabilidades. Em estudo no ano de 2001, França et al,
verificaram que o risco do óbito infantil, mostrou-se estatisticamente associado ao
fato de a mãe relatar não estar casada. Isto pode estar associado ao fato de que a
ausência de um companheiro pode evidenciar um maior risco social, dificuldades
econômicas e de estabilidade emocional (COSTA, 2005; JOBIM, 2008).
Quanto ao número de filhos vivos tidos em gestações anteriores, observou-se
que 42,9% das mães não havia tido filhos anteriormente. A média de filhos tidos
vivos na população estudada foi de 1,53 filhos, variando de nenhum filho ao máximo
de sete filhos por mulher. Ainda, verificou-se que 95,5% das mulheres não tinham
histórico de filhos mortos, sendo a média de 0,05, variando-se de nenhum filho
morto ao máximo de 2 filhos mortos por mulher. O que vem ao encontro de Assis et
al (2008) que em seu estudo, constatou que houve maior probabilidade das crianças
que foram a óbito serem de mães com apenas um filho anterior ao recém-nascido de
referência.
Diferentemente disto, apresenta-se o estudo de Ribeiro et al (2009), que
verificou que as crianças com baixo peso cujas mães tinham seis ou mais filhos
vivos anteriores, apresentaram uma proporção maior de risco para o óbito neonatal.
Em relação às condições sócio-econômicas, especificamente quanto à
escolaridade materna, foi constatado através de freqüência acumulada, que 49%
das mães tinham de nenhum a sete anos de escolaridade, o que condiz ao Ensino
Fundamental Incompleto. Esse fator pode interferir nos resultados perinatais, já que
a baixa escolaridade está diretamente associada à falta de oportunidades
profissionais e ao baixo padrão econômico (ALMEIDA et al ,2002; ALMEIDA,
BARROS, 2004; ANDRADE et al, 2004; HELENA et al, 2005; SCHOEPS et al,
2007).
Isso fica evidenciado também nesse estudo, já que se observou que 73,7%
das mães apresentaram ocupação ―do lar‖, ou seja, trabalho doméstico sem
remuneração. Além dessa ocupação, os cargos de vendedora, secretária, babá,
32
empregada doméstica, repositora, balconista, auxiliar de contabilidade, costureira,
comerciária e garçonete foram registrados nas fontes de dados, cargos estes que
comumente exigem escolaridade de no máximo ensino médio. De nível superior, foi
referido somente o trabalho como fisioterapeuta por uma das mães.
A baixa escolaridade também interfere nas condições de vida, de saúde e de
acesso às informações, já que quanto menor a escolaridade, maior a dificuldade de
entendimento das orientações de cuidados específicos da gestação, levando ao
início tardio e até mesmo a ausência nas consultas de pré-natal, hábitos, vícios e
alimentação inadequada com a gestação (RAMOS, 2009).
Outra variável sócio-econômica de destaque nesse estudo é o bairro de
residência das mães. Essa variável contribui para a territorialização dos óbitos, de
modo a identificar em que localidades eles mais prevaleceram. Abaixo, apresenta-se
a Figura 2, com o mapa do município e a respectiva representação dos bairros por
números, os quais serão denominados em legenda posterior.
FIGURA 2 – Territorialização dos óbitos infantis em Uruguaiana (2005-2009)
Fonte: Portal Uruguaiana, 2010.
33
LEGENDA: 1 – Bairro Bela Vista = 4 óbitos 2 – Bairro Centro = 14 óbitos 3 – Bairro Mascarenha de Moraes (Marduque) = 4 óbitos 4 – Bairro Santo Antônio = 5 óbitos 5 – Bairro Santana = 2 óbitos 6 – Bairro São João = 12 óbitos 7 – Bairro Cidade Nova = 13 óbitos 8 – Bairro Hípica I e II = 5 óbitos 9 – Bairro Santo Inácio = 4 óbitos 10 – Bairro Distrito Rodoviário = 5 óbitos 11 – Bairro Emílio Brandi (Cohab 2) = 1 óbito 12 – Bairro Aeroporto = nenhum óbito 13 – Bairro Cidade Alegria = 4 óbitos
14 – Bairro Jardim do Salso = nenhum óbito 15 – Bairro União das Vilas = 28 óbitos 16 – Bairro Rui Ramos = 1 óbito 17 – Bairro Ipiranga = 11 óbitos 18 – Bairro Salso Baixo = nenhum óbito 19 – Bairro Vila Júlia = 6 óbitos 20 – Bairro Rio Branco = 5 óbitos 21 – Bairro Tabajara Brites = 11 óbitos 22 – Bairro Alexandre Zachia (Cohab 1) = 2 óbitos 23 – Bairro Nova Esperança = 10 óbitos 24 – Bairro Cabo Luiz Quevedo = 14 óbitos 25 – Bairro Francisco Tarragô = nenhum óbito 26 – Bairro São Miguel = 12 óbitos * - Interior = 16 óbitos
Verifica-se que os bairros que mais apresentaram óbitos infantis foram União
das Vilas, Interior do município, Cabo Luiz Quevedo, Centro, Cidade Nova, São
Miguel, São João, Ipiranga e Tabajara Brites. Ressalta-se que a representação do
interior no mapa foi feita por um asterisco, o qual está presente em diferentes
pontos, uma vez que essa localidade circunda todo o município e não está restrita a
uma única área. Esse local é caracterizado como de zona rural e inclui a Barragem
Sanchurí, São Marcos, São José, Vila do açude e demais localidades rurais do
município.
Além disso, alguns bairros referidos no mapa representam um macroterritório,
que se subdivide em microterritórios. Esse é o caso da União das Vilas, que
contempla as localidades denominadas Áreas Verdes, Horta Municipal, Proficar,
Chácara do Sol, Cristal, São Cristóvão, Promorar I e DNR. O bairro Tabajara Brites
inclui o que se chama de Anita Garibaldi, Promorar II, Prolar e Isacouro. O Bairro
Vila Julia contempla também a Profilurb, assim como o bairro Cidade Nova inclui a
localidade Cibrazem.
Em consulta ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)
online, verifica-se a presença de Unidades Básicas de Saúde, que teoricamente
cobrem todas as áreas em que prevaleceu o maior número de óbitos (BRASIL,
2010a). Entretanto, é possível afirmar que em algumas localidades a Unidade de
Saúde se encontra geograficamente distante dessa população coberta, como é o
caso do Centro e dos Bairros Cabo Luiz Quevedo e São Miguel.
Sob uma perspectiva mais ampliada, o município de Uruguaiana apresenta
uma população total variante de 130.866 habitantes, no ano de 2005 a 127.138, em
2009, segundo dados do Ministério da Saúde. Nesse período, o número de agentes
34
comunitários de saúde em atividade variou de 62 em 2005 para 41 em 2009, o que
condiz a uma cobertura populacional de 27,24% e 18,54%, respectivamente. Nesse
mesmo período, o número de equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF)
aumentou de uma para duas, cobrindo um total de 5,43% da população do município
em 2009. Vale lembrar que o teto previsto pelo Ministério da Saúde para a
Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (EACS) é de 318 agentes, enquanto
que para a ESF o teto é de 53 equipes, o que cobriria 100% da população
uruguaianense (BRASIL, 2010b).
Justifica-se a apresentação desses indicadores pelo fato de que a literatura
mostra que quanto maior a cobertura populacional da EACS e da ESF, maior é a
redução da mortalidade infantil, uma vez que ambas as estratégias contribuem para
o acompanhamento do binômio mãe-filho no período gestacional e para além dele,
ou seja, longitudinalmente pelas diferentes fases do ciclo evolutivo. Harzheim e Stein
(2006) verificaram que o CMI no Brasil modificou-se após a implementação dessas
estratégias, de modo que em 1990 era de 49,7/1000 e em 2002 passou para
28,7/1000. Desse modo, os autores estimam que um aumento de 10% na cobertura
da ESF poderia reduzir 4,5% da mortalidade infantil no País.
Após a abordagem das características maternas e socioeconômicas, serão
apresentadas, na sequência, as características obstétricas dos óbitos estudados.
6.2 Características Obstétricas
A segunda categoria apresentará as variáveis consideradas obstétricas, em
que foram sintetizados os resultados para o tipo de gravidez, o local de ocorrência
do parto e o tipo de parto; além da duração da gestação, do número de consultas de
pré-natal e da classificação da causa mortis quanto à sua evitabilidade. A tabela 3,
disposta a seguir, mostra os referidos resultados, que serão discutidos na seqüência
em que se apresentam.
35
Tabela 3- Descrição das características Obstétricas do período de 2005 a 2009, no município de Uruguaiana/RS
Características Obstétricas Freqüência %
Tipo de Gravidez Única Dupla Tripla ou mais
182 16
00
91.9 8.1 0.0
Local de ocorrência do Parto
Hospital 184 92.2
Outros Estb. de Saúde 01 0.5
Domicílio 03 1.6
Outros 00 0.0
Ignorado 10 5.1
Tipo de Parto Vaginal Cesáreo Duração da Gestação (semanas)
140 58
70.7 29.3
Menos de 22 De 22 a 27 De 28 a 31 De 32 a 36 De 37 a 41 42 e mais Ignorado N
o de Consultas Pré Natal
Nenhum De 1 a 3 De 4 a 6 7 ou mais Ignorado Causa do Óbito Evitáveis Não Evitáveis
23 40 27 19 87 00 02
34 53 63 39 09
154 44
11.6 20.2 13.6 9.7
44.4 0.0 1.0
17.2 26.8 31.8 19.7 4.5
78.8 21.8
Total 198 100
Fonte: Declaração de Nascidos Vivos e Mortos, Secretaria Municipal de Uruguaiana/RS *A fim de sintetizar os resultados, as causas dos óbitos apreendidas das declarações consultadas foram classificadas como evitáveis e não evitáveis, segundo critérios definidos pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2002).
Quanto ao tipo de gravidez, 91,9% das mães tiveram gravidez única,
enquanto 8,1% tiveram gravidez gemelar. Referente ao local de ocorrência do parto,
a maioria das mães teve seus filhos no hospital. Entretanto, verificou-se que uma
das crianças que foi a óbito nasceu em outro estabelecimento de saúde, assim como
outras três nasceram no domicílio. Ainda, em 5,1% da população estudada, o local
do parto constava como ignorado na fonte de dados.
36
Os estudos de Lansky (2006) e SILVA et al (2009), também verificaram que a
maioria dos partos acontece no hospital. Embora o percentual de partos assistidos
por profissionais de saúde no hospital seja o mais elevado, é importante discutir os
casos em que o parto ocorreu fora desse ambiente, uma vez que os riscos para o
óbito infantil são maiores quando a criança nasce no seu domicílio, por exemplo.
Em estudo na região metropolitana de São Paulo, Silva et al (2009), verificou
que as crianças nascidas em domicílios apresentam proporção de baixo peso ao
nascer (19%) e de pré-termo (17,5%) duas vezes mais elevada do que aqueles que
nasceram no hospital. Os nascimentos ocorridos em prontos-socorros mostram
prevalência de baixo peso ao nascer e de pré-termo 2,8 e 3,5 vezes mais elevadas
que os hospitalares; os ocorridos em outras unidades de saúde apresentaram 1,9
vezes mais de baixo peso ao nascer e 2,8 vezes mais de pré-termo. Esse risco, por
sua vez, pode estar relacionado à demora na assistência, como pode também ser
devido à busca das gestantes de alto risco por atendimento somente na hora do
parto, já que essas gestantes tendem a enfrentar maior dificuldade para a
internação, uma vez que necessitam de um atendimento especializado. Todavia,
existe também associação entre peregrinação e condições de vida desfavoráveis.
Quando os níveis de qualidade de vida e instrução maternas são baixos, em geral,
menor é o conhecimento e a preocupação acerca de sua saúde e da saúde de seu
filho (PEREIRA, 2007; JOBIM, 2008).
Logo após o momento do parto, alguns cuidados são essenciais para a
adaptação do RN ao meio externo diminuindo a probabilidade de mortalidade
neonatal. O momento de transição da vida protegida dentro do útero materno, para a
vida mais independente, por assim dizer, exige extrema atenção e requer um aporte
de cuidados necessários para o momento do seu nascimento. Dentre os cuidados
necessários, encontram-se a secção do cordão umbilical imediatamente após o
nascimento, desobstrução nasal, manutenção da temperatura corporal e verificação
do índice de Apgar (CRUZ et al, 2007; MANICA et al, 2009).
Quando o parto ocorre fora do ambiente hospitalar, isto é, no domicílio, em
trânsito, ou mesmo em outros estabelecimentos de saúde, fica mais difícil de ter
acesso a um profissional de saúde qualificado para atender o RN, o que faz com que
o risco deste RN apresentar comorbidades que possam levar ao óbito infantil,
aumente, já que os cuidados acima elucidados não são realizados.
37
Quanto ao tipo de parto, verificou-se que se sobressaiu o parto vaginal. Em
comparação a outros estudos sobre mortalidade infantil e assistência obstétrica, os
resultados encontrados diferenciam-se da realidade investigada. Em nível nacional,
em estudo realizado na América Latina, a maior taxa de parto cesáreo foi observada
no Brasil (36,4%), o que corrobora com as características regionais que apontam a
prevalência de partos cesáreos em relação aos vaginais (GIGLIO et al 2005; SOUZA
et al 2007; JOBIM, 2008; KILSZTAJN, 2007).
Dentre os motivos apontados pelos autores para esse número elevado de
cesarianas está o medo da dor do parto, a possibilidade de prever o nascimento do
filho, a influência do médico que a acompanha e a idade materna elevada (GAMA et
al, 2009; BRUZADELI, TAVARES, 2010). Acredita-se que em Uruguaiana a
prevalência de partos vaginais esteja relacionada à duração da gestação, tendo em
vista o percentual acumulado de 55,1% de nascimentos com idade gestacional
menor que 37 semanas. Desse modo, acredita-se que a urgência do nascimento
prematuro não controlado tenha contribuído para elevar o número de partos
vaginais, uma vez que o nascimento, sobretudo em idades gestacionais menores,
acaba por acontecer fisiológica e espontaneamente, sem a interferência do
idealizado e desejado pela mãe e/ou pelo obstetra.
Quanto à duração da gestação, verificou-se que 44,4% das gestações
duraram de 37 a 41 semanas, sendo o maior percentual isolado apresentado na
Tabela 3. Entretanto, o percentual acumulado de gestações pré-termo apresentado
anteriormente revela que o maior número de crianças que foram a óbito nasceu fora
do período gestacional considerado inadequado; o que representa, em números
absolutos, que 109 das 198 crianças que morreram em Uruguaiana, no período de
2005 a 2009, nasceram prematuramente. Ainda, identificou-se pelo percentual
cumulativo que 31,8% das mulheres levaram a gestação, no máximo, até a 27ª
semana, o que demonstra a alta prevalência de prematuridade e fragilidade nos
primeiros trimestres gestacionais.
A prematuridade advém de várias circunstâncias, e pode ocorrer
independentemente do lugar ou classe social. Como causa da mortalidade infantil,
tem sido muito estudada e inúmeras são as causas que podem levar um bebê a
nascer prematuro, especialmente as relacionadas a alterações placentárias, excesso
de líquido amniótico e outros fatores como a idade materna e infecções maternas.
38
Porém, na maioria dos casos, a causa da prematuridade ainda é desconhecida
(RAMOS, CUMAN, 2009).
A prematuridade também pode estar diretamente ligada à atenção pré-natal,
já que quando a mulher recebe uma atenção pré-natal por meio das consultas, esta
pode estar mais informada e preparada a respeito das mudanças que estão
ocorrendo e da melhor forma de evitar agravos à sua gestação (RAMOS, 2008;
SILVEIRA, 2008).
Em relação ao quesito consultas pré-natal, o presente estudo fica um tanto
limitado, já que as informações disponíveis na DNV são divididas por classes, o que
não deixa claro o número exato de consultas realizadas por cada mulher. Porém,
analisando-se o percentual cumulativo para as duas primeiras classes (nenhuma e
de 1 a 3 consultas), 44% das gestantes tiveram menos de quatro atendimentos, um
índice notadamente alto. Além disso, 31,8% das mulheres realizaram de 4 a 6
consultas e 19,7% realizaram sete ou mais consultas. Ainda, 4,5% dos casos
estudados tiveram o número de consultas ignorado.
Em estudo realizado em Santa Catarina, verificou-se que entre mães que não
tiveram acesso a consultas pré-natal, a prevalência de prematuridade foi alta
(23,3%), enquanto que entre mães que realizaram 7 ou mais consultas, a
prevalência foi de apenas 4% (CASCAES et al, 2008).
No presente estudo, a Tabela 4, disposta abaixo, mostra a frequência de
consultas de pré-natal pela duração da gestação em semanas, seguida da sua
discussão.
TABELA 4- Duração da gestação em semanas relacionadas com o número de consultas ao pré-natal
IG (semanas) Nenhum De 1 a 3 De 4 a 6 7 e mais
Menos de 22 De 22 a 27 De 28 a 31 De 32 a 36 De 37 a 41 42 e mais Total parcial
09 11 04 02 08 00 34
09 17 05 06 16 00 53
04 11 10 08 30 00 63
01 01 07 03 27 00 39
Total* 196
Fonte: Declaração de Nascidos Vivos e Mortos, Secretaria Municipal de Uruguaiana/RS *Do total de óbitos estudados nesse estudo (n=198), 2 casos foram ignorados para a informação da duração da gestação, o que representa os 196 casos sintetizados na Tabela 3.
39
A Tabela 4 representa a relação entre a idade gestacional com o número de
consultas de pré-natal, em que se verificou que entre 198 mães das crianças que
foram a óbito, 87 realizaram um número insatisfatório de consultas de pré-natal,
segundo o Ministério da Saúde. Contudo, o número de mães que compareceram a
sete ou mais consultas foi de 39, sendo que destas, duas deram à luz antes das 27
semanas de gestação. Tal estranheza não condiz com as rotinas para o pré-natal do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2005), em que se recomenda a realização de uma
consulta no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro. Salienta-se que a
rotina é de um número mínimo de consultas e que ela pode ser ampliada para mais,
contudo, o resultado verificado mostra uma discrepância muito grande, sugerindo
erro de registro dessa informação na DNV.
O não comparecimento de algumas gestantes, já com filhos de gestações
anteriores, às consultas pré-natais, deve-se algumas vezes, ao fato da dificuldade
de deixar os filhos e sair de casa e também é relacionado à crença de que esta já
tem experiência em estar grávida e não precisa apressar-se em consultar. A falta às
consultas também pode estar relacionada à baixa escolaridade, já que quanto menor
o grau de instrução, maior é a dificuldade de entender a importância dos cuidados a
serem realizados durante a gestação (ALMEIDA, 2009; ARAÚJO et al, 2005). E não
só nestes estudos, mas a realidade vivenciada pelos serviços de saúde que
acompanham estas gestantes exige um esforço adicional dos profissionais, para que
estas sejam esclarecidas da importância e benefícios de um pré-natal adequado.
Todo esse esclarecimento deve preceder a chegada da gestante à unidade
de saúde e corresponde ao nível mais básico da atenção ao usuário, que se inicia
na própria comunidade. É preciso desenvolver ações educativas que visem a
realidade e a necessidade dessas mulheres, a fim de realmente motivá-las em
relação ao cuidado de si e da criança. Concomitantemente, é preciso assegurar-lhes
acessibilidade, bem como profissionais qualificados e especializados para atendê-la,
com o objetivo de que se amplie não só a cobertura, mas também melhore a
qualidade da assistência, que garanta a participação da mulher nas consultas,
resultando melhores resultados para ela e para seu filho (RAMOS, 2009).
Corrobora-se com o estudo de Walker e Chesnut (2010), que realizaram
pesquisa sobre a saúde-materno infantil a partir de base de dados nacionais, nos
Estados Unidos, quando dizem que os resultados encontrados exigem mudanças na
40
prática, na política e nos programas de saúde, a fim de reduzir ou eliminar as
disparidades e os elevados índices de mortalidade infantil.
Outra questão importante é a prevalência de mortes infantis por doenças
evitáveis que, no presente estudo, representaram 78,8% dos casos, enquanto que
as mortes não evitáveis representaram 21,8% dos 198 óbitos investigados. Dentre
as causas evitáveis, se destacaram a prematuridade (15,7%), a prematuridade
extrema (14,6%), a broncopneumonia (4,5%), a anóxia perinatal (4,0%) e a
septicemia (4,0%). Com 2,5% de ocorrência cada, estão a Insuficiência respiratória,
a broncoaspiração, a aspiração de conteúdo gástrico e a causa indeterminada.
Em estudo sobre evitabilidade de óbitos perinatais, Fonseca e Coutinho
(2008), referem que no período neonatal algumas patologias agem distintamente,
ocasionando óbitos fetais e neonatais. A asfixia intraparto é uma dessas patologias,
por exemplo, que contribuiu principalmente para os óbitos ocorridos em recém-
nascidos à termo. Outras patologias concentraram-se nos óbitos fetais, como a
doença hipertensiva e a sífilis materna, afecções perinatais, más formações
congênitas, doenças infecciosas, entre outras (FONSECA E COUTINHO, 2008;
VIDAL et al, 2003).
É importante ressaltar que as mortes por causas evitáveis estão diretamente
ligadas à atenção pré-natal e de acesso à assistência e informações em saúde,
como referem Fonseca e Coutinho (2008) que, quando aplicaram a classificação de
evitabilidade em seu estudo, o elevado percentual de óbitos anteparto aponta para
problemas na atenção pré-natal, desde a completa ausência até a possibilidade de
mau acompanhamento.
Ao término da apresentação das características obstétricas, segue-se com as
características infantis, as quais vêm a complementar o que já foi exposto.
6.3 Características Infantis As características infantis, apresentadas na seqüência, abordam mais
especificamente o peso ao nascer, o sexo, a raça e a idade do óbito, esta última
considerada pelo tempo de vida da criança e já agrupada nos períodos neonatal
(precoce e tardio) e pós-neonatal. A Tabela 5, então, sintetiza esses resultados.
41
TABELA 5- Descrição das características Infantis do período de 2005 a 2009, no município de Uruguaiana/RS
Características Infantis Freqüência %
Peso ao Nascer
0.0 |— 500 21 10.66
500 |— 1000 39 19.8
1000 |— 1500 32 16.24
1500 |— 2000 13 6.6
2000 |— 2500 20 10.15
2500 |— 3000 21 10.66
3000 |— 3500 3500 |— 4000 4000 |— 4500
35 15 01
17.77 7.61 0.51
Sexo
Feminino 86 43.4
Masculino Raça/Cor Branco Preto Amarelo Parda Indígena Ignorado Idade do Óbito Neonatal precoce Neonatal Tardio Pós-neonatal
112
147 03 00 12 01 30
109 32 57
56.6
74.2 1.5 0.0 6.1 0.5
15.2
55.1 16.2 28.8
Total 198 100
Fonte: Declaração de Nascidos Vivos e Mortos, Secretaria Municipal de Uruguaiana/RS *A classificação dos óbitos entre os períodos neonatal (precoce e tardio) e pós-neonatal foi obtida por meio da idade da criança no momento do óbito, descrita na Declaração de Óbito.
Em relação ao sexo do neonato, constatou-se que 56,6% foram masculinos,
estando de acordo com outros estudos. No entanto, não há uma comprovação da
relação do sexo masculino como risco para mortalidade, embora alguns estudos
sugiram que o sexo feminino possui maior maturidade pulmonar quando comparado
ao masculino (Carvalho et al, 2007, Jobin e Aerts, 2008, VIANA et al, 2010). A raça
prevalente foi a branca (74.2%), não evidenciando associação com a mortalidade.
Quanto ao peso ao nascer, 30,5% nasceram com muitíssimo baixo peso;
16,24% com muito baixo peso; 16,7% tiveram baixo peso, enquanto o restante
nasceu com peso igual ou superior a 2500g. Nessa perspectiva, o percentual
acumulado, mostrou que 63.45% das crianças que foram à óbito nasceram com
peso menor que 2.500g. Esses dados corroboram com os estudos de Araujo et al
42
(2005) e Nabhan e Oliveira (2009), em que a maioria dos óbitos registrados tiveram
peso inferior ao que se considera adequado. Para Lansky et al (2002), o risco de
óbito infantil é 20 vezes maior para as crianças que nascem com baixo peso em
relação àquelas que nascem com o peso maior ou igual a 2.500g.
A Tabela 6 subsequente apresenta a classificação dos óbitos infantis da
população estudada segundo o tempo de vida, na relação com o peso ao nascer.
TABELA 6- Peso ao nascer das crianças que foram a óbito no primeiro ano de vida, no município de Uruguaiana entre o período de 2005 a 2009
Classificação <2500 >2500
Óbitos Neonatais Precoce Óbitos Neonatais Tardio Óbitos Pós- Neonatais
81
20
20
29
12
36
Total
198 198
Fonte: Declaração de Nascidos Vivos e Mortos, Secretaria Municipal de Uruguaiana/RS
Analisando a Tabela 6, pode-se observar que entre as crianças que foram a
óbito no período neonatal precoce, 81 apresentaram peso inferior a 2.500g e 29,
peso superior a 2.500g. Dos óbitos neonatais tardio, 20 crianças pesavam menos
que 2.500g e 12 delas mais que 2.500g. No percentual acumulado, identifica-se que
no período neonatal (precoce e tardio), 20,7% das crianças que foram a óbito de
2005 a 2009, em Uruguaiana, pesavam mais que 2.500g. Já durante o período pós-
neonatal, 20 delas estavam abaixo do peso ideal e 36 estavam com o peso
adequado. Ao encontro disso, Nascimento et al (2008) contribuem quando dizem
que a mortalidade infantil em RNs com peso acima de 2.500g não pode ser aceitada
como normal, uma vez que em sua maioria são evitáveis.
Com isso, pode-se observar a relação entre o peso e o tempo de vida, em
que se destaca que tanto as crianças que nasceram com muitíssimo baixo peso,
muito baixo peso e baixo peso, como aqueles que nasceram com peso maior de
2.500g morreram em poucas horas; ou seja, no período neonatal precoce, sugerindo
a necessidade de qualificação da assistência às gestantes, uma vez que erros
durante o pré-natal, parto e nascimento, podem acarretar a morte antecipada do
neonato (GEIB et al, 2010).
43
O Gráfico 1 ilustra a correlação entre as variáveis peso ao nascer e idade da
criança ao óbito, essa última padronizada em número de dias.
Gráfico 1 – Correlação entre o peso ao nascer e a idade da criança ao óbito, Uruguaiana 2005-2009.
No gráfico, verificam-se no Eixo Y os casos dispersos pelo peso ao nascer,
enquanto que no Eixo X, aparece o tempo de vida da criança. Desse modo,
identificou-se que a correlação entre as variáveis foi considerada fraca, uma vez que
o valor de r obtido foi de 0,39246. Isso é visível no gráfico, a partir da dispersão dos
casos, já que independente do peso ao nascer, um grande número de óbitos ocorreu
no período neonatal, sobretudo nas primeiras horas de vida.
Depreende-se, portanto, que exista uma possível correlação entre a idade de
óbito da criança e a assistência recebida por ele e sua mãe, quer seja no período
pré-natal ou no momento do parto. Isso se justifica pelo fato de que não só as
crianças nascidas abaixo do peso adequado (<2500g), mas também as crianças que
nasceram com o peso considerado adequado, morreram nas primeiras horas de
vida.
A Tabela 7 mostra a duração da gestação em semanas e a frequência de
óbitos por período de vida da criança.
0 50 100 150 200 250 300 350
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
f(x) = 7,07x + 1643,68
R² = 0,15
Coluna B
Regressão linear de Coluna B
44
TABELA 7- Duração da gestação em semanas e das crianças que foram a óbito no primeiro ano de vida, no município de Uruguaiana entre 2005 e 2009
IG (semanas) Óbitos Neonatais Precoce
Óbitos Neonatais Tardio
Óbitos Pós- Neonatais
Menos de 22 De 22 a 27 De 28 a 31 De 32 a 36 De 37 a 41 42 e mais
22 26 19 10 31 00
00 08 06 04 14 00
01 05 02 05 43 00
Total* 196 196 196
Fonte: Declaração de Nascidos Vivos e Mortos, Secretaria Municipal de Uruguaiana/RS *Do total de óbitos estudados nesse estudo (n=198), 2 casos foram ignorados para a informação da duração da gestação, o que representa os 196 casos sintetizados na Tabela 5.
A partir da Tabela 7 pode-se observar que das 109 crianças nascidas antes
das 37 semanas, 77 foram a óbito no período neonatal precoce, contudo, das 87
nascidas a termo (de 37 a 41 semanas), houve 31 óbitos no mesmo período, dado
este instigante, uma vez que, por sua precocidade, sugere falha no atendimento
e/ou no diagnóstico do parto.
Após a apresentação dos resultados, parte-se para as considerações finais
desse estudo, em que se retomam alguns resultados mais expressivos, além das
limitações e das perspectivas para outros estudos.
45
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A mortalidade infantil em Uruguaiana, embora em declínio, não diminuiu
significativamente, permanecendo ainda como uma questão relevante de saúde
pública. Desse modo, o presente estudo mostrou-se relevante, no momento em que
se propôs a traçar o perfil dos óbitos infantis em Uruguaiana, no período de 2005 à
2009, visando, com isso, conhecer os fatores que influenciaram nos índices de
mortalidade.
Em relação às variáveis maternas, verificou-se que, embora o número de
mães adolescentes tenha sido significativo, a maioria das mães encontrava-se em
idade considerada como período reprodutivo, não demonstrando associação com as
mortes. Em relação às características sócio-econômicas, verificou-se que o perfil
mais freqüente foi o de mães com o ensino fundamental incompleto, solteiras e com
ocupação do lar.
Quanto ao local de residência das mães, observou-se que as quatro
localidades onde se apresentaram os maiores índices de mortalidade infantil no
município, no período estudado, foram: Centro, Interior do município, Cabo Luiz
Quevedo e União das Vilas.
Ao analisar o perfil relacionado às variáveis obstétricas, pode-se perceber que
em geral as mães das crianças que foram a óbito, tiveram uma gestação única, com
parto vaginal, ocorrido no ambiente hospitalar. Quanto à duração da gestação, a
classe isolada mais freqüente foi a de 37 a 41 semanas, porém, cabe ressaltar que o
percentual acumulado revelou que a maioria das gestações foi pré-termo. O número
de consultas pré-natal que prevaleceu foi de 4 a 6 consultas, entretanto, a partir do
percentual cumulativo, notou-se que 44% das gestantes tinham freqüentado menos
de quatro consultas. Em relação às causas de morte, prevaleceu o óbito por causas
evitáveis, em que se destacou a prematuridade (extrema ou não).
Quanto às variáveis infantis, verificou-se que a maioria das crianças que
foram a óbito era do sexo masculino, estavam no período neonatal precoce e
nasceram com peso inferior a 2.500g. Além disso, um expressivo número de
neonatos que foram a óbito nasceu com peso considerado adequado e também
morreu nos primeiros dias após o parto.
46
Através do presente estudo, pode-se estabelecer um perfil da mortalidade
infantil, baseado nas DNV e DO das crianças, no período de 2005 a 2009, porém
evidencia-se a necessidade de estudos mais específicos, de cunho qualitativo, a fim
de que possam investigar em profundidade as causas dos óbitos, já que o presente
estudo por tratar-se de pesquisa documental, encontrou algumas limitações.
Uma dessas limitações foram os erros de preenchimento das declarações,
algumas delas, inclusive, com itens rasurados com corretivo, impossibilitando a
visualização e dificultando a fidedignidade da pesquisa. Outra dificuldade enfrentada
foi no quesito índice de Apgar, pois foram raras as declarações em que este item
tinha sido devidamente preenchido. A falta do índice de Apgar pode estar
relacionada à falta de preenchimento do documento, ou mesmo à própria ausência
do pediatra em sala de parto. Porém estas são questões que ficaram limitadas
nesse estudo, já que para afirmar os motivos, é preciso que haja uma pesquisa
qualitativa, para uma melhor avaliação.
Entretanto, embora com as limitações encontradas, acredita-se que o
presente estudo foi de grande relevância, já que é o pioneiro que aborda este tema
no município, e como tal, trará uma maior visibilidade para a situação da mortalidade
infantil local e poderá contribuir ao fornecer informações ao serviço de saúde do
município, para o planejamento de suas atividades relativas à criança, bem como
estimular a reflexão dos trabalhadores da área de saúde no âmbito acadêmico, da
gestão e da assistência, sobre a problemática da mortalidade infantil.
Conjuntamente o estudo poderá instigar novos pesquisadores para a
importância da problemática da Mortalidade Infantil no município e fazê-los traçar
novos estudos, mais minuciosos e detalhados, a partir da coleta maior de
informações, mantendo-se assim, o incentivo à pesquisa voltada para as
necessidades regionais.
47
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54
9 APÊNDICE
9.1 Apêndice I
QUESTIONÁRIO PARA COLETA DE DADOS
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA PESQUISA: PERFIL DA MORTALIDADE INFANTIL NO
MUNICÍPIO DE URUGUAIANA/RS NO PERÍODO DE 2005 A 2009.
PESQUISADORES: Gizieli Dichete Biguelini, Lisiéle Leite Guerra e Paula Pereira de Figueiredo
QUESTIONÁRIO PARA COLETA DE DADOS
Dados de Identificação
Data da coleta dos dados: Pesquisador:
1. Número da DO: 2. Número da DNV: 3. Número do questionário:
Variáveis Maternas
1. Idade da mãe:
2. Estado Civil da mãe: solteira casada viúva separada/divorciada Ign 3. Nº de Filhos tidos em gestações anteriores: a) Nascidos vivos: --/-- b) Nascidos
mortos:--/--
Variáveis Obstétricas
1. Local de ocorrência do Parto: Hospital Outros estab. de saúde Domicílio Outros
Ign
2. Duração da Gestação (em semanas): Menos de 22 De 22 a 27 De 28 a 31 De
32 a 36 De 37 a 41 42 e mais Ign
3. Nº de Consultas Pré-natal: Nenhuma De 1 a 3 De 4 a 6 7 ou mais Ign
4. Tipo de Gravidez: Única Dupla Tripla ou mais Ign
5. Tipo de Parto: Vaginal Cesáreo Ign
Variáveis Infantis
1. Data do nascimento: 2. Hora do nascimento: 3. Peso ao nascer: 4. Índice de Apgar 1’: 5. Índice de Apgar 5’:
6. Sexo: Fem. Masc.
7. Raça/cor: Branca Preta Amarela Parda Indígena 8. Data da morte: 9. Hora da Morte: 10. Idade: ___meses___dias___horas___min. 11. Causa do óbito:
Variáveis Sócio-econômicas
1. Escolaridade materna: Nenhum De 1 a 3 De 4 a 7 De 8 a 11 12 ou mais Ign
2. Ocupação: 3. Endereço da mãe: 4. Bairro
55
9.2 Apêndice II
Dicionário de Codificação do Questionário para Coleta de Dados
Identificação das Variáveis Maternas
1. IDAME = Idade da mãe digitada em anos.
2. ESTCIVIL= Estado civil da mãe Solteira = 1 Casada= 2 Viúva= 3 Separada/divorciada= 4 Ignorado= 9
3. NFILVI = Numero de filhos ( quantos estiver em branco, colocar código 9, quando apresentar o símbolo zero (0) colocar 1) Nenhum = 1 1 filho vivo = 2 2 filhos vivos = 3 3 filhos vivos = 4 4 filhos vivos = 5 5 ou mais filhos vivos= 6 Ignorado= 9
4. NFILMORT = Numero de filhos mortos (quantos estiver em branco, colocar código 9, quando apresentar o símbolo zero (0) colocar 1) Nenhum = 1 1 filho morto = 2 2 filhos mortos = 3 3 filhos mortos = 4 4 filhos mortos = 5 5 ou mais filhos mortos= 6 Ignorado= 9
5. NFILVI = Numero de filhos ( quantos estiver em branco, colocar código 9, quando apresentar o símbolo zero (0) colocar 1) Nenhum = 1 1 filho vivo = 2 2 filhos vivos = 3 3 filhos vivos = 4 4 filhos vivos = 5 5 ou mais filhos vivos= 6 Ignorado= 9
56
Identificação das Variáveis Obstétricas
1. LOCOCRPAR: Local de ocorrência do Parto. Hospital = 1 Outros estab. de saúde = 2 Domicílio = 3 Outros = 4 Ign = 9
2. IDGESPAR: Idade gestacional do parto (em semanas). Menos de 22 = 1 De 22 a 27 = 2 De 28 a 31 = 3 De 32 a 36 = 4 De 37 a 41 = 5 42 e mais = 6 Ign = 9
3. NCOSPN: Numero de Consultas Pré-natal Realizadas Nenhuma = 1 De 1 a 3 = 2 De 4 a 6 = 3 7 ou mais = 4 Ign = 9
4. TIPOGRAV: Tipo de gravidez. Única = 1 Dupla = 2 Tripla ou mais = 3 Ign = 9
5. TIPOPART: Tipo de Parto. Vaginal = 1 Cesáreo = 2 Ign = 9
Identificação das Variáveis Infantis
1. DTNASC: Data do nascimento.
2. HNASC: Hora do nascimento.
57
3. PESO: Peso ao nascer em gramas.
4. APGAR 1: Índice de Apgar 1’.
5. APGAR 2: Índice de Apgar 5’.
6. SEXO: Sexo do recém nascido.
Feminino = 1 Masculino = 2
7. RACACOR: Raça/cor no neonato. Branca = 1 Preta = 2 Amarela = 3 Parda = 4 Indígena = 5 Ign = 9
8. DATOBITO: Data da morte.
9. HOBITO: Hora da Morte.
10. IDADE: Idade em meses, dias, horas e min.
11. CAUSAOBITO: Causa do óbito descrita na DO. Identificação das Variáveis Sócio-econômicas
1. ESCMAE: Escolaridade materna em anos de estudo completos. Nenhum = 1 De 1 a 3 = 2 De 4 a 7 = 3 De 8 a 11 = 4 12 ou mais = 5 Ign = 9
2. OCUP: Ocupação da mãe.
3. ENDER: Endereço da mãe constante na DO.
4. BAIRRO: Bairro constante na DO.
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9.3 Apêndice III
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Pesquisa: Perfil da Mortalidade Infantil em Uruguaiana/RS no Período de 2005 a 2009.
Autores: Gizieli Dichete Biguelini Lisiele Leite Guerra
Orientadora: Profª Paula Pereira Figueiredo
Fui informado(a) de forma clara e detalhada sobre as questões referentes à pesquisa e que a
mesma tem por objetivo conhecer o perfil da mortalidade infantil no município de Uruguaiana no período de 2005 a 2009.
Os pesquisadores esclareceram o caráter voluntário da minha participação no estudo, bem como da possibilidade de minha desistência em qualquer etapa da pesquisa sem acarretar qualquer dano ou prejuízo. Fui comunicado(a) que serão utilizadas as informações contidas nas Declarações de Nascidos Vivos (DNV) do Sistema de Informações de Nascidos Vivos – SINASC, e os dados provenientes nas Declarações de Óbito (DO) do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), e que serão destruídas após 5 anos. Também me foi informado(a) que será mantido o meu anonimato sendo utilizado siglas no relatório final do Trabalho de Conclusão de Curso e em estudos que serão publicados referentes a esta pesquisa.
Ao assinar esse documento estou concordando em participar da pesquisa acima mencionada, de autoria dos acadêmicos de Enfermagem Gizieli Dichete Biguelini e Lisiele Leite Guerra, sob orientação da Professora, Paula Pereira Figueiredo, vinculada ao Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Pampa.
Confirmo o recebimento de uma cópia do presente termo de consentimento tendo a outra cópia ficado com as pesquisadoras. Data: ____/____/ 2010 Nome do Informante: ________________________________________________________ Assinatura do Informante: ____________________________________________________ Pesquisadores:
_______________________________ Acad. Enf. Gizieli Dichete Biguelini
Contato: (55) 9618-9851 [email protected]
__________________________________ Acad. Enf. Lisiele Leite Guerra
Contato: (55)9637-1102 [email protected]
_____________________________________ Pesquisadora Responsável Profª Paula Pereira Figueiredo
Endereço: BR 472 – Km 585 - Caixa Postal 118 - Uruguaiana - RS - CEP: 97500-970 Contatos: (55) 3413-4321 / (55) 3414-1484 / (53) 9135-2702
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Pampa: [email protected]
59
9.4 Apêndice IV
Termo de Confidencialidade Título do projeto: Perfil da Mortalidade Infantil no Município de Uruguaiana no período de 2005 a 2009. Pesquisadores responsáveis: Gizieli Dichete Biguelini, Lisiele Leite Guerra, Paula Pereira
Figueiredo.
Instituição/Departamento: Universidade Federal do Pampa – Campus Uruguaiana
Telefones para contato: (55) 9618-9851 / (55) 9637-1102 / (53) 9135-2702 / (55) 3414-
1484
Local da coleta de dados: Secretaria Municipal de Saúde, Uruguaiana, Rio Grande do Sul,
Brasil.
Os pesquisadores do presente projeto se comprometem em preservar a privacidade
dos informantes cujos dados serão coletados através de coleta de dados. Concordam,
igualmente, que estas informações serão utilizadas única e exclusivamente para execução
do presente projeto. As informações somente poderão ser divulgadas de forma anônima e
serão mantidas na residência dos pesquisadores por um período de cinco anos sob a
responsabilidade dos mesmos. Após esse período os dados serão destruídos. Este projeto
de pesquisa foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIPAMPA
em...../....../......., com o número de registro junto à pró-reitoria de pesquisa ..........................
Uruguaiana, 18 de Agosto de 2010.
_______________________ ______________________
Gizieli Dichete Biguelini Lisiele Leite Guerra
_______________________________ Paula Pereira Figueiredo
60
10 ANEXOS
10.1 Anexo I
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAMPA Comitê de Ética em Pesquisa
Unipampa/CEP – Portaria n°728/09/GR/Unipampa Registrado na CONEP – Ofício n°3210/CNS/GM/MS
Endereço eletrônico: [email protected]
Uruguaiana, 22 de setembro de 2010.
CARTA DE APROVAÇÃO Nº 012 2010
Prezada Pesquisadora Responsável Paula Pereira Figueiredo Comunicamos que o protocolo de pesquisa intitulado PERFIL DA MORTALIDADE INFANTIL NO MUNICÍPIO DE URUGUAIANA-RS NO PERÍODO DE 2005 A 2009, registro ProPesq 10.085.10, registro Unipampa/CEP 019 2010, foi avaliado por este CEP e está aprovado para execução a partir da presente data. Lembramos que qualquer alteração no protocolo de pesquisa submetido a avaliação deverá ser comunicada ao Unipampa/CEP imediatamente, bem como eventos adversos, e que o relatório final deverá ser entregue em janeiro de 2011. Atenciosamente,
Rosana Soibelmann Glock
61
10.2 Anexo II
Ofício 01/2010 – UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAMPA
De: Profª Paula Figueiredo, e acadêmicas Gizieli Biguelini e Lisiéle Guerra, da Universidade Federal do Pampa. Para: Secretário de Saúde Luís Augusto Scheneider
ASSUNTO: CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE PESQUISA
Ao cumprimentar-lhe cordialmente, servimo-nos do presente para informar-lhe que estamos
realizando uma pesquisa científica com o objetivo conhecer o perfil da mortalidade infantil no
município de Uruguaiana no período de 2005 a 2009, sob o enfoque das variáveis maternas,
socioeconômicas e obstétricas.
Para tanto é necessário que possamos ter acesso às informações contidas nas Declarações
de Nascidos Vivos e Declarações de Óbitos das crianças menores de um ano que foram a óbito no
referido período, informações estas contidas nos sistemas de informações SINASC- Sistema de
Informações de Nascidos Vivos, e SIM- Sistema de Informações sobre Mortalidade, bem como nos
documentos da base municipal de saúde.
A presente pesquisa será submetida ao comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal
do Pampa e todos os dados dos sujeitos da pesquisa serão mantidos em anonimato, bem como em
caso de futura publicação do presente estudo, o município será referenciado como ―município da
fronteira-oeste do estado‖ a fim de guardar sigilo. Portanto, solicitamos a autorização de Vossa
Senhoria e o apoio à referida pesquisa, facilitando todos os procedimentos necessários, participando
desta forma do processo que visa melhorar a atenção à saúde materno-infantil no município, bem
como promover a integração entre serviço de saúde municipal e Universidade.
Sendo o que se apresenta para o momento,
Uruguaiana, 18 de Agosto de 2010
Atenciosamente,
____________________ _________________
Gizieli Dichete Biguelini Lisiéle Leite Guerra Contato: (55)96189851 Contato: (55)96371102 [email protected] [email protected]
________________________ ________________________
Paula Pereira de Figueiredo Secretário de Saúde Luís Augusto Contato: (53)91352702 Scheneider