ggn motorik pd cp

7/22/2019 Ggn Motorik Pd Cp

1/9

REHABILITASI KELAINAN MOTORIK PADA

CEREBRAL PALSY

Dr. Aminuddin A. SpRMSpesialis Rehabilitasi MedikRS . Bunda Margonda

Kelainan motorik pada anak dapat disebabkan oleh karena adanya kelainan atau

penyakit pada :

- Otak

- Sumsum tulang belakang

- Genetik

- Saraf tepi

- Otot

pada pembahasan ini kami akan mengambil contoh gangguan motorik yang

disebabkan adanya kelainan pada otak yaitu Cerebral Palsy, karena jumlahnya

lebih banyak yang datang ke Rumah Sakit, disbanding lainnya.

Cerebral Palsy adalah lesi otak non progresif, yang terjadi sebelum, selama, atau

segera setelah lahir, yang menyebabkan kelainan fungsi neuromuskuler berupa

abnormalitas tonus otot, gangguan koordinasi gerak otot disertai ketidakmampuan

dalam menjadi postur dan keseimbangan tubuh.

Etiologi :

Penyebab Cerebral Palsy bisa bersifat :

- Prenatal : Infeksi (TORCH), anoksia, perdarahan, faktor Rh, kelainan

metabolik, sinar X, keracunan.

- Perinatal : Anoksia, kelainan plasenta, anoksia maternal, trauma,

perdarahan otak, induksi persalinan, partus lama, prematur.

- Postnatal : Trauma kepala, perdarahan otak, meningitis, ensefalitis, tumor

otak, hidrosefalus, dsb.

1


2/9

Tabel Etiologi Cerebral Palsy

Kongenital Didapat

Pre-natal Perinatal Pasca-natal

Anoksia Anoksia Trauma

Syok anemiamaternal

Obsruksi pernapasan Fraktur tengkorak

Gangguan plasenta Atelektasis Kontusio serebri

Inkompatibilitas Rh Plansenta previa

Plasenta prematur Infeksi

Infeksi Maternal Sedasi berlebihan Meningitis

Rubella Kelahiran sungsang EnsefalitisToksoplasmosis

Sitomegalovirus TraumaGangguanserebrovaskular

Herpes Virus Disproporsi sefalopelvik

Anoksia

Komplikasi Seksiosesarea

Syok

Trauma Keracunan

Prematuritas Nyaris Tenggelam

Faktor MetabolikTumor Otak

Malformasi otak

Menurut beratnya Cerebral Palsy

Secara beratnya Cerebral Palsy dapat diobati (1) Ringan, pasien tidak memerlukan

pengobatan, tidak ada masalah bicara dapat melaksanakan kebutuhannya sehari-

hari, dan ambulasi tanpa bantuan alat, (2) Sedang, pasien memerlukan

pengobatan atau perawatan, tidak dapat merawat dirinya sendiri, juga tidak dapat

ambulasi sendiri atau bicara. Pada pasien memerlukan braces atau alat bantu

diri, (3) Berat. Di sini pasien memerlukan pengobatan dan perawatan, tetapi oleh

2


3/9

karena keadaannya begitu berat maka prognosis untuk kemungkinan perawatan

sendiri ambulasi dan bicara adalah jelek.

Evaluasi Klinis

Menemukan secara dini adanya reflek abnormal yang persisten sangat

penting artinya untuk lebih efektif mencapai tujuan habilitasi pada anak dengan

Cerebral Palsy. Pengetahuan tentang respons refleks yang normal dan abnormal

adalah merupakan dasar evaluasi klinis dan menetukan metoda upaya habilitasi

bagi pasien Cerebral Palsy.

Refleks primitif penting dalam perkembangan normal. Respons dari refleks

ini mempersiapkan si bayi untuk mengalami perkembangan yang progresif seperti

berguling, duduk, merangkak, berdiri dan sebagainya. Dalam perkembangan

normal, reflek spinal dan batang otak primitif ini secara berangsur berkurang

sesuai dengan makin tingginya pola gerak dan terbentuknya reaksi keseimbangan.

Apabila kontrol inhibisi dari pusat yang lebih tinggi terputus atau rusak , maka pola

reflek primitif akan mendominasi aktivitas sensoris motorik. Tetapi disfungsi

neurologik tertentu akibat dari lesi sistem saraf pusat, akan menghilangkan control

inhibisi terhadap refleks primitif, ini dapat terlihat pada penderita Cerebral Palsy.

Terdapat tiga tingkat perkembangan refleks, yaitu :

1. Tingkat Apedal, saat ini predominan reflek spinal dan batang otak dengan

perkembangan motorik baru berupa berbaring telentang atau tengkurap.

2. Tingkat Quadrupedal, saat ini yang predominan adalah perkembangan

midbrain, dengan timbulnya reaksi gerak, sedangkan dari perkembangan

motorik, anak sudah dapat berguling, duduk dan merangkak.

3. Tingkat Bipedal, yaitu perkembangan tingkat kortex dengan timbulnya reaksi

keseimbangan, dan perkembangan motorik anak telah dapat berdiri dan

berjalan.

Atas dasar prinsip umum diatas, dapat dilakukan evaluasi klinis pasien

Cerebral Palsy, berupa :

3


4/9

Refleks Spinal

Reflek spinal disalurkan oleh daerah di sistem saraf pusat sampai ke dasar

ventrikal IV. Refleks spinal ini mengkoordinasikan otot ekstremitas dalam pola

fleksi atau ekstensi total. Reaksi positif atau negatif dari refleks spinal masih

mungkin ditemukan pada bayi normal dalam usia dua bulan pertama. Reaksi

positif yang tetapi ada setelah melewati usia dua bulan menunjukkan gangguan

pematangan sistem saraf pusat, sedangkan yang normal adalah reaksi yang

negatif.

Refleks Batang Otak

Refleks batang otak disalurkan oleh daerah Nukleus Nervus VIII ke bawah keNukleus Rubra. Refleks batang otak adalah reflek postural statis dengan pengaruh

perobahan distribusi tonus otot di seluruh tubuh, apakah sebagai respons terhadap

perobahan posisi kepala dan tubuh oleh karena perangsangan labyrinth atau

perobahan posisi kepala terhadap tubuh oleh karena rangsangan proprioseptif otot

leher. Reaksi positif atau negatif refleks batang otak mungkin ditemukan pada

anak usia 4 6 bulan pertama. Reaksi yang tetap positif setelah usia melewati 6

bulan mungkin menunjukkan perlambatan maturasi sistem saraf pusat. Reaksi

negatif adalah normal.

Refleks Midbrain

Reaksi penyesuaian (righting reactions) diintegrasikan di tingkat midbrain, di

atas nukleus rubra. Reaksi penyesuaian ini berinteraksi dengan setiap bagian kerja

tubuh sehingga membentuk hubungan yang normal antara kepala dan tubuh atau

dengan setiap bagian tubuh lainnya. Reaksi ini merupakan reaksi yang pertama

kali timbul yaitu segera setelah lahir dan mencapai maksimal pada usia 10 12

bulan. Selanjutnya, dengan meningkatnya kontrol dari korteks, reaksi ini secara

berangsur dirobah dan dihambat dan akhirnya menghilang pada akhir usia 5

tahun. Kombinasi kerja reaksi ini memungkinkan si anak berguling, duduk,

merangkak.

4


5/9

Refleks Korteks

Reaksi ini ditimbulkan oleh interaksi korteks, ganglia basalis, dan serebelum.

Pematangan reaksi keseimbangan akan mengantarkan individu memasuki tingkat

perkembangan motorik manusia normal yaitu berdiri dan berjalan dengan dua kaki

dan tubuh melakukan adaptasi terhadap perobahan pusat gaya berat tubuh.

Reaksi ini timbul mulai usia 6 bulan. Reaksi positif pada setiap tingkat

menunjukkan kemungkinan adanya aktivitas motorik yang lebih tinggi.

Masalah klinis yang utama dari penderita Cerebral Palsy adalah defisiensi

kontrol motorik, sehingga tujuan utama dari habilitasi adalah membantu individu

dengan Cerebral Palsy memperoleh, mempelajari, kesanggupan motorik baru, dan

mengembangkannya ke tingkat fungsional tertentu. Tetapi selain defisiensi

motorik, biasanya pada penderita Cerebral Palsy juga disertai oleh gangguan

fungsi kognitif, gangguan bicara, kejang dan sebagainya, sehingga secara

keseluruhan penderita Cerebral memerlukan penanganan bersama oleh beberapa

disiplin ilmu.

Dalam hal habilitasi motorik pada penderita Cerebral Palsy, pola umum adalah

berupa (1) latihan fungsi motorik yang tepat, (2) bantuan agar pasien Cerebral

Palsy dapat berfungsi, apakah berupa bantuan manusia atau alat (3) kemudian

membantu dengan alat khusus, (4) kemudian membatasi keperluan alat bantu

dengan melakukan modifikasi lingkungan, (5) memberikan latihan lebih lanjut

untuk dapat mengkompensasi cacatnya, (6) modifikasi anatomi dan fisiologi

dengan prosedur pembedahan atau pengobatan.

5


6/9

Penatalaksanaan Rehabilitasi

PRINSIP TERAPI

1. Inhibisi adalah tehnik untuk mencegah tumbuhnya patrun patologis

(reaksi asosiasi, ATNR dan total patrun serta spastisitas) dengan cara

memposisikan ekstremitas / badan, pada posisi tertentu terhadap bagian

badan yang lain.

2. Fasilitasi, adalah teknik untuk mempermudah tumbuhnya gerakan dalam

pola normal dengan cara memposisikan ektremitas / badan di posisi

tertentu.3. Mengontrol tonus refleks sikap.

Antara inhibisi dan fasilitasi memang berkaitan langsung, maksudnya

dengan melakukan inhibisi otomatis memberikan fasilitasi pergerakan yang

lebih normal.

Usia 0 3 Tahun

Pada anak normal, masa ini merupakan periode umur saat perkembangan

bahasa dasar dan pembelajaran motorik yang intensif berlangsung. Dengan katalain, masa ini merupakan waktu dimana intervensi dengan terapi fisik, terapiokupasi, dan atau terapi wicara dapat paling menguntungkan dalam menaikkanperkembangan pola motorik normal (kasar, halus, dan oral), dan mungkinmenghambat pola abnormalitas. Dengan program intervensi dini yang baik,pembedahan jarang diperlukan pada kelompok usia ini.

Para terapis harus mengajarkan orangtua atau perawat suatu aktivitasbermain khusus sehingga lingkungan sehari-hari anak tersebut memacukemandiriannya. Selain itu, diperlukan program latihan untuk meregangkan ototyang tegang dan mencegah deformitas. Pengaturan posisi yang khusus mungkin

diperlukan untuk menyokong otot yang lemah dan mencegah deformitas akibattenaga gravitasi yang tak berlawanan. Teknik pemberian makan yang khususmemampukan anak tersebut belajar mengunyah dan mengembangkan kendaliyang lebih baik terhadap otot-otot mulut sehingga berbicara akan dimungkinkanpada usia selanjutnya.

6


7/9

Usia 3 7 Tahun

Bracing jarang diperlukan sebelum usia 3 tahun, kecuali anak tersebut

berdiri atau berjalan dengan deformitas tungkai, pergelangan kaki, atau kaki yangberat. Bracingbiasa dipergunakan untuk membantu otot yang lemah dan otot danotot kuat yang berlawanan, sehingga mencegah gaya deformitas pada tulang dansendi.

Bracingminimal diindikasikan; suatu orthosis pergelangan kaki (AFO) akanmenstabilkan pergelangan kaki dan mencegah plantar fleksi kaki yang ekstrim.Pada beberapa kasus, kaki dan pergelangan kaki tidak dapat dipasangkan bracedengan semestinya sampai tendo Achilles diperpanjang. Untuk spastisitas aduktorberat yang menyebabkan scissoring saat berjalan (gaya berjalan ngesot), longleg braces (otrhosis pergelangan kaki lutut atau KAFO) dengan pengikat pelvicbisa diperlukan untuk mengendalikan ekstremitas inferior anak bila pembedahan

dikontraindikasikan atau sebaliknya tidak diinginkan.

Jika ambulasi fungsional tanpa atau dengan bracingminimal tidak tercapaihingga usia 5 sampai 7 tahun, rujuk anak tersebut ke ahli ortopedi untuk pelepasanatau perpanjangan otot yang spastis melalui pembedahan. Hal ini dapatmengurangi jumlah bracing dan meningkatkan pola berjalan yang lebih efisien.Calon pembedahan yang sesuai memiliki keseimbangan, kendali motorik volunter,dan motivasi untuk berjalan. Dislokasi atau subluksasi panggul merupakanmasalah yang sering terjadi yang menyertai spastisitas otot aduktor dan fleksor.Usia rata-rata timbulnya dislokasi pada anak yang spastic adalah 7 tahun. Apabilahal ini terjadi, reduksi dislokasi dapat dipertahankan hanya jika disertai denganpembebasan otot-otot spastic secara bedah. Dislokasi penuh dapat dipantaudengan sinar-x panggul yang berkala yang dimulai pada usia dua tahun sehinggapenatalaksanaan pembedahan dapat diminimalkan (hanya melepaskan jaringanlunak).

Terapis okupasi berurusan dengan perbaikan kendali motorik halus dankemandirian dalam hal makan, berpakaian, berjalan, dan kegiatan di toilet, sertamencegah deformitas dan meningkatkan fungsi ekstremitas superior dankeseimbangan batang tubuh. Orthosis pergelangan tangan (WHO) dapatdipergunakan pada malam hari untuk memelihara panjang otot-otot fleksorpergelangan tangan dan otot-otot kecil tangan. WHO fungsional dapat diergunakansepanjang hari untuk memperbaiki posisi tangan dan memudahkan fungsi motorikhalus dari jari-jari tangan, seperti menulis dan makan.

Terapi wicara harus dilakukan terus-menerus selama periode ini untukmerangsang perkembganan berbahasa dan mengatasi msalah artikulasi.

7


8/9

Usia 8 - Dewasa

Pemantauan berkala terhadap anak-anak atau orang dewasa dengancerebral palsy perlu dilakukan untuk mencegah atau memperbaiki deformitas

sebelum terjadi kerusakan permanent atau timbul nyeri. Jika ambulasi fungsionalbelum tercapai hingga usia 8 tahun, meskipun telah dilakukan intervensi terapiyang adekuat, mungkin hal ini bukanlah tujuan yang realistik.

Terapi fisik harus dibatasi pada program pemeliharaan untuk mencegahkontraktur dan deformitas serta meningkatkan kemandirian pada tingkat kursi roda.Hal ini akan memungkinkan anak tersebut untuk mengarahkan energinyamendekati pembelajaran akademis dan sosial dengan tujuan untuk memperolehketerampilan intelektual dan social yang diperlukan dalam persaingan di duniaorang dewasa. Terapi okupasi mungkin masih dieprlukan untuk memampukananak mencapai tingkat kemandirian yang optimal dalam aktivitas kehidupan sehari-

hari (ADLS) yang berkaitan dengan kemampuan dan keterbatasan.

Jika anak belum bisa bicara sampai usia 8 tahun, mungkin terapi wicaratidak perlu dilanjutkan lagi. Bentuk komunikasi alternatif harus dikembagnkan.Pada awal hingga pertengahan usia belasan, penilaian dan konseling akandiperlukan untuk membantu pasien mengatur tujuan yang realistis untukketergantungan pekerjaan dan finansial, jika mungkin.

Komplikasi

Selain disfungsi motorik yang jelas, kira-kira 50% dari seluruh anakdengan cerebral palsy memperlihatkan retardasi mental. Kejang muncul padalebih kurang 40%, masalah bicara dan bahasa pada 80%, masalah penglihatanpada 40%, dan pendengaran berkurang pada 20%. Hampir 100% memilikimasalah gigi yang bermakna, dan jumlah yang bermakna dapat menderitaketidaksesuaian panjang tungkai. Seluruh aspek ini harus dipertimbangkan dandilakukan intervensi pada waktu yang tepat.

8


9/9

Tabel Gangguan Motorik yang menyertai Cerebral Palsy

Gangguan Lokasi Lesi Ciri-Ciri

Spastisitas

Korteksmotorik, areaIV, sistempiramidal

Meningkatnya tonus otot, refleks yang hiperaktif,mudah munculnya refleks peregangan,meningkatnya tahanan pada jangkauan geraksendi yang penuh

AtetoidGangliabasalis, sistemekstrapiramidal

Gerakan menggeliat yang perlahan, involunter,dan terus-menerus, pada ekstremitas, leher,wajah.

AtaksiaCerebelumatau tracuscerebellaris

Gaya berjalan yang tidak mantap, berbasislebar, dismetria; intention tremor padaekstremitas superior; gaya berjalan trunkus yangterhuyung-huyung

Tremor Ganglia basalisSeringkali herediter; tremor otot halus miripdengan tremor pada parkinsonisme; tidakmenyebabkan ketidakmampuan yang serius.

RigiditasDifus; gangliabasalis,korteks

Otot-otot berkontraksi dengan lambat dan kaku;tahanan terhadap gerakan otot meningkat diseluruh jangkauan gerak; gerakan-gerakanvolunter yang lambat dan membutuhkan banyaktenaga.

HipotoniaKorteksmotorik, areaIV

Penurunan tonus otot yang nyata, hiperelastissendi; refleks tendon dalam hiperaktif walaupuntonus otot berkurang (jika asalnya sentral)

9

ggn motorik pd cp

Documents