1188 1199

Gestión

Gestión de Información en SaludContexto y perspectivas a nivel local

EscribeCarlos Martínez Sagasta

Médico. Profesor Asociado de Epidemiología

en la Universidad del Salvador,Buenos Aires, Argentina.

Consultor en Servicios de Salud.SIISA (Banco Mundial- BIRF 7412

Proyecto FESPMSN)

INFORMACIÓN DOMINIOS YNIVELES DE ANÁLISIS

La gestión de información en salud estodavía un desafío tan complejo comointeresante.

Aquellas organizaciones que han adop-tado modelos integrados de informa-ción no añoran el pasado.

Cada vez más, se les está exigiendo alas instituciones de salud que informensus resultados.

Hoy deben ser transparentes para lasociedad. En este contexto la informa-ción cobra una importancia estratégicay cada día existen más fuerzas que o-rientan a una infraestructura de infor-mación comprensiva y ágil.

Desde la gestión global de las organiza-ciones ya fueron probadas un númerosignificativo de intervenciones para pa-liar el costo de la salud. No obstante elgasto sigue creciendo. De continuar coneste crecimiento, el financiamiento dela salud va a resultar inalcanzable paracualquier país. El espacio para el errorse va reduciendo. La alternativa válidapara asegurar la sustentabilidad de lossistemas de salud es tomar las decisio-nes adecuadas. Esto requiere un análi-sis preciso y una infraestructura de in-formación que lo respalde.

La salud es una de las actividades me-nos informatizadas, si se la compara conotras industrias.

Este déficit no se debe a la falta de re-cursos tecnológicos, sino a que tantoadministradores como prestadores noparecen identificar los procesos clavede la información en salud.La gestión de información en una enti-

dad de salud constituye uno de los fac-tores mas importantes para el logro deobjetivos financieros, de eficiencia y ca-lidad en la organización. No obstante,es un proceso altamente complejo tan-to por las dificultades que surgen porlos aspectos técnicos como por la cul-tura de estas organizaciones.

En la administración de salud, existendiferentes dominios de información (á-reas específicas del conocimiento o dela actividad). De estas áreas que podrí-an definirse como administrativas, fi-nancieras, demográficas y clínicas, sur-gen los datos relevantes para tomar de-cisiones.

Esta información puede estar disponi-ble en papel (historias clínicas, listadosde beneficiarios, facturas, etc.) o bienen sistemas de información. En este úl-timo caso, para que los datos seanexplotables deben estar almacenadosen forma estructurada, lo que implicauna codificación, número o categoríaque los pueda identificar en forma ine-quívoca.

Enfrentarse a indicadores de calidadpuede ser una buena forma de evaluarla solidez de la estructura de datos y deTI. Cuanto mejor sea la estructura dedatos, más sencilla y ágil será la mane-ra de obtener los indicadores. Esto im-plica que habrá que invertir menos re-cursos y tiempo para obtener los resul-tados.

DISPONIBILIDAD DE LAINFORMACIÓN

Las organizaciones de salud frecuente-mente presentan una limitación en ladisponibilidad de datos Los sistemas deinformación suelen reflejar la culturade las instituciones, por lo que general-mente están informatizados aquellosdatos que se consideran relevantes parala gestión.

Desde esta perspectiva del uso de la in-formación, se vuelcan recursos paracontar con los datos estadísticos obli-

2200 2211

gatorios en un hospital público, o losdatos de utilización de servicios en unplan de salud privado.

Si tomar decisiones implica contarcon datos y capacidad de análisis, laforma en la cual se acceda a la infor-mación puede influir en el tiempo deresolución.

La preparación de la información paratomar decisiones implica conocer elproblema, conceptualizarlo, identificary operacionalizar las variables necesa-rias, identificar las fuentes, extraer losdatos base y procesarlos a través de unalgoritmo para finalmente obtener losresultados.

Sin duda, los datos en papel constitu-yen la situación menos ventajosa paraanalizar la información. Ya fue mencio-nado anteriormente que este sistemaresulta lento, pesado y probablementedesalentador.

Contar con datos estructurados impli-ca una ventaja con respecto las posibi-lidades del ejemplo anterior. Aún así lavelocidad del análisis dependerá decuáles dominios de información seanlos involucrados, las fuentes de obten-ción, la capacidad de vinculación de lasdiferentes fuentes y el vuelco de esa in-formación a un entorno amigable en elque el usuario final pueda procesar losdatos agrupados.

No solamente deben existir diferentesfuentes de datos, sino que también esnecesario poder vincularlas en formamás o menos sencilla. Si existen datosde diferentes dominios pero no puedenser accedidos fácilmente por quien losnecesita, lograr el objetivo implica unaserie de tareas intermedias.

La mejor alternativa disponible, está

relacionada con herramientas de data-ware housing, tal como los sistemas deBusiness Intelligence. Estos sistemas o-peran vinculando diferentes fuentes deinformación, preparan los datos paraser operacionalizados y pueden efec-tuar filtros u operaciones aritméticasen el mismo entorno.

Con una capacitación adecuada, cual-quier usuario final capaz de analizar lainformación podría obtener los datosnecesarios, explorarlos y manipularlosa través de diferentes modelos, sin lanecesidad de exportar la información aotras utilidades.

LA INFORMACIÓN JUNTO ALPACIENTE

En los últimos años se está trabajandopara que el usuario de registros médicoelectrónicos se sienta más confortable,como también para que cuente con unaserie de datos y funcionalidades que loayuden en su tarea cotidiana.

Los registros médicos electrónicos de-

jaron de ser simples formularios de da-tos ingresados por los profesionales,para interactuar ahora con diferentesbases de conocimiento y constituirse enuna ayuda para mejorar su desempeño.

Esto está ocurriendo particularmenteen una etapa en que la remuneraciónpor desempeño es cada vez más consi-derada como alternativa.

Las nuevas tecnologías permiten el ac-ceso Web a las historias clínicas, y cuen-tan con una serie de funcionalidades einteracción con otras fuentes de infor-mación que redimensiona el procesode atención de los pacientes.

Permiten estructurar recomendacionesde guías de práctica clínica o sistemáti-cas preventivas para que los profesio-nales reciban alertas (si es necesario)sobre la oportunidad de una determi-nada intervención. Este tipo de sopor-te en las decisiones, previene el olvidoinvoluntario de una acción necesaria(subutilización) contribuyendo a mejo-rar la efectividad.

Otro de los beneficios, en este casorelacionados con la seguridad de los pa-

cientes, es la prescripción electrónicade medicamentos vinculadas a bases dedatos de interacciones medicamento-sas. Se estima que con estas funcionali-dades, se podrían evitar muchos erro-res en la medicación (mala utilización)y por ende reducir el número de com-plicaciones, internaciones, o aún muer-tes innecesarias.

No sólo los prestadores cuentan conayuda, sino también los pacientes alpoder acceder online a sus datos clíni-cos, recomendaciones, turnos, estudiosy otros datos que le resulten útiles en elcuidado de su salud.

Estos sistemas de registro electrónicoevitan, en no pocos casos, la reitera-ción de solicitudes de estudios (sobreu-tilización) con un ahorro significativopara el sistema y evitando molestias in-necesarias a los pacientes.

Por otra parte, los datos recolectadosresultan muy útiles para el desarrollode estudios clínicos (permiten identifi-car criterios de inclusión y exclusión)como también en investigación en ser-vicios de salud. En este último caso, losdatos conforman el dominio clínico deinformación lo que permite tomar de-cisiones más ajustadas.

LA CULTURAORGANIZACIONAL

En una institución de salud suelen con-vivir varias culturas entre las cuales,dos, podrían ser claramente identifica-bles: la asistencial y la administrativa.

Aunque en casos aislados la comunica-ción entre estas dos culturas puede ser

fluida y enriquecedora, parece que es-tas culturas conviven como comparti-mentos estancos en la mayoría de lasorganizaciones.

Es posible que los administradoressigan ocupándose con tecnología cadavez más sofisticada de los mismos do-minios de información.

Es posible que los prestadores aúnvisualicen a sus pacientes individual-mente y no como un conjunto o unapoblación.

Sin embargo, entre las ciencias econó-micas y las clínicas existen disciplinasque podrían mitigar esta brecha casiemblemática de las organizaciones desalud. Probablemente el éxito en la ges-tión de información resida en encon-trar, a través del esfuerzo de las dosculturas, los puentes que vinculen re-sultados de un balance contable conbrotes de mediastinitis en cirugías car-díacas, o con el uso inapropiado de laultrasonografía en un problema ambu-latorio.

Mientras tanto, analizar el gasto sólocon los sistemas de facturación, liqui-daciones, compras, o sueldos sigue re-sultando un problema.

Las preguntas que deberían responder-se son: cuál sería la información nece-saria para la gestión, quién debería serresponsable de asegurar su calidad y dis-ponibilidad, cómo se analiza y, quizáslo más importante, cómo se gestiona.

DE ARRIBA A ABAJO, ¿DEQUIÉN ES LA INFORMACIÓN?

Antes de tomar cualquier determina-

ción, un administrador debe tener encuenta que modificar significativamen-te la infraestructura de informaciónimplica un cambio cultural. Y aún másque eso. Si la idea es incorporar datosclínicos seguramente va a modificarprocesos que involucren al área asis-tencial.

Este no es un tema menor, porque esprobable que un cambio de este tipotermine impactando en las actividadesdel día a día de los profesionales.

Por eso, no resultaría atinado tomareste tipo de decisiones sin el acompa-ñamiento de aquellos que son los gene-radores de los datos.

Probablemente por esta causa, los a-vances más sólidos en materia de ges-tión de información son aquellos quefueron “bottom-up” (de abajo paraarriba). En estos casos, grupos de profesionalescon visión poblacional, tendencia aestandarizar la atención y criterio epi-demiológico, fueron los que propicia-ron y ejecutaron estos cambios.

Al estar convencidos de lo que debíanhacer (y comprometidos) pudieron sor-tear con éxito los obstáculos de lasadaptaciones a nuevas y diferentes ta-reas que les permitieron tanto almace-nar como explotar los datos.

Si el avance de la información va a ser“top-down”, de arriba para abajo, lomejor es identificar servicios clínicos yprofesionales que estén en condicionesde liderar el proceso y que participendel proyecto desde el minuto cero.

Es preferible avanzar lentamente perocon consenso, a generar conflictos or-ganizacionales -cuando no retrocesos-por apresurarse.

2222 2233

DUEÑOS DE LAINFORMACIÓN

Una de los temas críticos en el éxito deun proyecto de gestión de información,más allá de la misma tecnología, es ladefinición de quién es responsable dela carga de los datos y quién va a utili-zarlos, así como garantizar la calidadde los mismos.

En gran parte de los todavía vigentesmodelos de gestión, los datos suelenser ingresados por aquellos que ejecu-tan tareas operativas y suelen ser más omenos explotados por los que realizanactividades gerenciales.

Generalmente se atesoran lejos de lasbases de las pirámides del poder for-mal. Si esto puede ser justificable conrespecto a algunos datos financieros deuna empresa, es muy probable que re-sulte un desperdicio cuando se trata dedatos útiles en la gestión asistencial.

Es muy importante para el éxito de unproyecto, universalizar -hasta dondetenga sentido- la disponibilidad, y e-ventualmente, la explotación de la in-formación.

Es mucho más probable que un profe-sional esté dispuesto a cargar datos sidespués tiene la oportunidad de anali-zarlos para hacer un estudio o evaluarsu propio desempeño en relación alconjunto.

El acceso a la información y la capaci-dad de explorar los datos para “descu-brir” la información necesaria (datamining) pueden resultar motores im-portantes para la aceptación y el com-promiso en este tipo de proyectos.

Debería comprenderse que, con el au-mento progresivo del costo, la únicaposibilidad de subsistencia financieraque tiene la salud es el compromiso delos profesionales con la eficiencia en elsistema. Para que esto ocurra, no se pue-de prescindir de la retroalimentaciónque provee la información.

SITUACIÓN A NIVEL LOCAL

En nuestro medio esta cultura, hasta elmomento, no había sido muy favoreci-da ni por esfuerzos privados ni por elestado. No obstante, prácticamente losúnicos esfuerzos existentes surgieroncomo iniciativas estatales, aún cuandoen las últimas décadas los efectores pri-vados sean los que acapararon el ma-yor volumen en la atención.

Ejemplos de estas iniciativas fueron elNomenclador Nacional de Prestacio-nes Médicas, Bioquímicas y Sanatoria-les (que a pesar de su desactivación aúnconstituye un marco de referencia parael sector privado y de la Seguridad So-cial) y los aportes sistemáticos de la Di-rección de Estadística e Información de

Salud (MSN) relacionadas con condi-ciones de vida y problemas de salud,cuyos datos hospitalarios provienen delos efectores públicos.

En el contexto actual no es posible elanálisis adecuado y oportuno de la in-formación para ayudar a la toma dedecisiones de las autoridades sanitariasnacionales y provinciales, como asítampoco instrumentar o registrar deforma confiable la gestión de procesospor parte de los tres subsectores.

En respuesta a este este escenario otrainiciativa pública, generada hace unosaños, es el Sistema Nacional Único deInformación Sanitaria, actualmente de-nominado “Sistema Integrado de In-formación Sanitaria Argentino” (SIISA)para reflejar más claramente la partici-pación e interoperatividad.

Su objetivo es integrar y hacer disponi-ble la información necesaria del sectorpúblico así como como reducir la frag-mentación y proveer información aquien la necesite.

Contempla futuras necesidades de aná-lisis y soporte para la toma de decisio-nes de todos los actores del sistema.

Prevé la construcción de un repositoriode información con transacciones reali-zadas por los usuarios/pacientes en elsistema de salud, y también dar sopor-te a futuros desarrollos tales como his-torias clínicas electrónicas o tarjetas sa-nitarias.

Actualmente desarrolla tres áreas prin-cipales:

� Registro Federal de Establecimientosde Salud� Red Federal de Registros de Pro-fesionales de la Salud� Conjunto Mínimo de Datos Básicos

Asimismo, la “Matriz Mínima de Datosdel Mercosur”, incorporada al ordena-miento jurídico nacional posibilitacompartir registros y establecer:

� La cantidad y calidad del RRHH e-xistente así como su distribución geo-gráfica.� La planificación de las necesidadesreales de RRHH interrelacionado conla oferta de Servicios de Salud antes ex-plicitado.� La fiscalización del ejercicio profesio-nal a nivel federal

Están registrados actualmente alrede-dor de 18.000 establecimientos, identi-ficables por tipología, número y tipode camas, dependencia administrativa,ubicación geográfica y participación enprogramas nacionales así como cercade medio millón de profesionales de lasalud (de grado universitario, técnicosy auxiliares) de todo el país.

Inciativas privadas en entidades acadé-micas o sin fines de lucro merecen sermencionadas también. En este sentidolos esfuerzos de informatización tem-pranos del Hospital Italiano y del Hos-pital Austral son un claro ejemplo de

ello al incorporar dominios de la capaclínica a sus sistemas. ITAES junto conSACAS (Sociedad Argentina para laCalidad en Atención de la Salud), crea-ron el PICAM (Programa de Indicado-res de Calidad de la Atención Médica)como una forma de análisis de estruc-tura y disponibilidad de los datos, ade-más de la gestión. Esta última expe-riencia también ha servido para validarlas dificultades existentes en la gestiónde información en nuestro universo a-sistencial.

También desarrollos comerciales hancontribuido al avance de la informati-zación en salud, aunque el contextoactual todavía genera un grado de in-certidumbre por la ausencia de unmarco regulatorio adecuado. Esto re-sulta una barrera significativa para quetanto las adopciones de sistemas másavanzados, como su desarrollo, se lle-ven a cabo.

PERSPECTIVASY CONCLUSIONES

Unos por la necesidad de facturar, o-tros por responsabilidad pública, toda-vía actualizan y renuevan sistemas inar-ticulados, por lo que aún no parece e-xistir un genuino compromiso en elconjunto de organizaciones que inter-actúan en los tres subsectores para queesta información se expanda, mejore, oque la calidad de los datos se optimice.Sin embargo, en los últimos años, hacomenzado a surgir un redimensiona-miento de la salud pública a través deun enfoque más epidemiológico.

Existen algunas iniciativas locales quesi llegan a acumular una masa crítica

podrían ser un factor de cambio im-portante. Los profesionales que, de lamano de la gestión clínica, se incorpo-ran al ámbito de la salud pública vancreciendo en cantidad y calidad.

La investigación en servicios de saludha mejorado significativamente y cadavez hay mayor demanda de informa-ción agregada que ilustre sobre aspec-tos poblacionales de la atención. Las e-valuaciones externas de las institucio-nes (acreditación, certificación) viran amodelos más dinámicos en los que lainformación periódica tiende a impo-nerse.

Todos éstos, son factores de cambioque todavía con contactos tangencialespueden llegar a aglutinarse en iniciati-vas comunes.

En resumen, si bien es cierto que exis-te un atraso significativo en el desarro-llo de nuestros sistemas de informaciónen salud, coexisten también corrientesde pensamiento y desarrollos en ámbi-tos académicos, privados y públicos quecrecen en sintonía con las corrientes in-ternacionales actuales. Por ello, en lamedida en que se avance, en base al con-senso y con una visión clara del hori-zonte futuro, es mucho más probableque la información en salud mejore sig-nificativamente en los próximos años.

Bibliografía

- Bates D. Physicians And AmbulatoryElectronic Health Records. Health Aff.,Sep 2005; 24: 1180 - 1189.- Bates DW, Ebell M, Gotlieb E, Zapp J,Mullins HC. A proposal for electronicmedical records in U.S. primary care. JAm Med Inform Assoc. 2003 Jan-Feb;10(1):1-10.

2244 2255

- Berwick DM, James B, Coye MJ. Con-nections between quality measurementand improvement. Med Care. 2003 Jan;41(1 Suppl):I30-8.- Chassin MR, Galvin RW: The urgentneed to improve health care quality: Ins-titute of Medicine National Roundtableon Health Care Quality. JAMA 280:100–1005, 1998- Chen J, Rathore SS, Radford MJ,Krumholz HM. JCAHO accreditationand quality of care for acute myocardialinfarction. Health Aff (Millwood). 2003Mar-Apr;22(2):243-54- Committee on Quality of Health Carein America. Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Cen-tury. Institute of Medicine, 2001.- Crosson JC, Stroebel C, Scott JG, StelloB, Crabtree BF.Ann Fam Med. Imple-menting an electronic medical record in afamily medicine practice: communica-tion, decision making, and conflict.2005Jul-Aug;3(4):307-11.- Di Lucca, JC. Hospital UniversitarioAustral: Estructura, Operación y Desa-rrollo Informático. http://www.revistae-salud.com/index.php/revistaesalud/arti-cle/view/47- Donabedian, Avedis. 1980. Explora-tions in Quality Assessment and Moni-toring, Vol. 1.Ann Arbor, Mich.: HealthAdministration Press.- Edgardo N. Vazquez, Daniel Komar,Carlos Martínez Sagasta, Luiz F. de Oli-veira Ribas, Maurício Rocha Lyra. Im-plementación de una Historia Clínica E-lectrónica en un plan de salud a nivel na-cional en Brasil. Medicina y Sociedad.Vol.27 Nro. 1- Feachem RG, Sekhri NK, White KL.Getting more for their dollar: a compari-son of the NHS with California’s KaiserPermanente. BMJ. 2002;324:135–141.- Ford EW, Menachemi N, Phillips MT.Predicting the Adoption of ElectronicHealth Records by Physicians: WhenWill Health Care be Paperless? J Am

Med Inform Assoc. 2006 Jan-Feb;13(1):106-12.- Gonzalez Bernaldo de Quiros, F., E.Soriano, D. Luna, A. Gomez, M. Mar-tinez, M. Schpilberg, and A. Lopez Osor-nio. Desarrollo e implementación de unaHistoria Clínica Electrónica de Interna-ción en un Hospital de alta complejidad.in 6to Simposio de Informática en Salud- 32 JAIIO. 2003. Buenos Aires, Argen-tina: Sociedad Argentina de Informáticae Investigación Operativa (SADIO).- Hanold LS, Koss RG, Loeb JM. TheORYX initiative: goals and potential ap-plication to physician quality improve-ment efforts. Tex Med. 2000 Oct;96(10):84-7.- Harris Interactive H. European Phy-sicians Especially in Sweden, Netherlandsand Demark, Lead U.S. in Use of Elec-tronic Medical Records. Harris Interac-tive Health Care News. 2002;2.- Health Care Systems and Health Mar-ket Reform in the G20 Countries. Pre-pared for the World Economic Forum byErnst & Young. January 2003- Jencks SF, Cuerdon T, Burwen DR,Fleming B, Houck PM, Kussmaul AE,Nilasena DS, Ordin DL, Arday DR. Qua-lity of medical care delivered to Medicarebeneficiaries: A profile at state and natio-nal levels. JAMA. 2000 Oct 4;284(13):1670-6.- Jencks SF, Huff ED, Cuerdon T.Change in the quality of care delivered toMedicare beneficiaries, 1998-1999 to2000-2001.JAMA. 2003 Jan 15;289(3):305-12. Erratum in: JAMA. 2002 May28;289(20):2649.- Kash BA, Gamm LD, Bolin JN, PeckBM. Opportunities for administrators topromote disease management. J HealthcManag. 2005 Sep-Oct;50(5):297-30.- Leatherman ST, Hibbard JH, McGlynnEA.A research agenda to advance qualitymeasurement and improvement. MedCare. 2003 Jan;41(1 Suppl):I80-6.- Leatherman, S. Applying Performance

Indicators to Health Systems Impro-vement. Improving Health SystemsPerformance in OECD Countries- Marracino C: Prueba de indicadoresSACAS de calidad en la atención médica.Beca Carrillo – Oñativia CONAPRIS2002 MSAL. www.calidadensalud.org.ar/biblioteca- Martínez Sagasta C, Bernal A, DelelisG, Falak A, Balerga D, Bori G, Emery J.An Experimental Approach to ORYXCore Measures Outside the USA. Le-ssons Learnt from these Hospital Mea-sure Sets in Argentina. 19th ISQua Con-ference. November 2002. Paris- Martínez Sagasta C. Ministerio de Saludde la Nación. Estandarización de Pro-cesos Asistenciales OPS. 2007- Martínez Sagasta C, Dimier H, MauroO. Evaluación de los Sistemas de Infor-mación en la Medición de EfectividadMédica en una Obra Social. La Prensa Mé-dica Argentina. 2000; 87:208 – 213. (re-producido en ITAES, 2000 , 5(3):20-21)- Martinez Sagasta C, Vazquez E, KomarD, de Oliveira Ribas L, Rocha Lyra M,Leite Sombra M, Mortean C. Opor-tuni-dades de Melhora na Gestão e ImpactoPotencial dos Prontuários Eletrônicos doPaciente . Experiência em Dois Planos deSaúde. http://app.vinculomedico.com/br/actualidad/oportunidad_de_melhora_pep.pdf- OECD Health Conference on Perfor-mance Measurement and Reporting 5-7Ottawa- Canada November 2001- Patients in Managed Care Plans Valuethe Role of Primary Care Physicians butWant Them to Be Coordinators, Not Ga-tekeepers. Press Release, July 20, 1999.Agency for Health Care Policy and Re-search, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/news/press/pr1999/grumbpr.htm - Perlin JB, Kolodner RM, Roswell RH.The Veterans Health Administration:quality, value, accountability, and infor-mation as transforming strategies for pa-tient-centered care. Am J Manag Care.

2004;10:828–836.- Poon EG, Jha AK, Christino M, Ho-nour MM, Fernandopulle R, MiddletonB, Newhouse J, Leape L, Bates DW,Blumenthal D, Kaushal R, Assessing thelevel of healthcare information techno-logy adoption in the United States: asnapshot. BMC Med Inform Decis Mak.2006 Jan 5;6:1.- Powsner SM, Wyatt JC, Wright P.Opportunities for and challenges of com-puterisation. Lancet 1998;352: 1617-22.- Scott JT, Rundall TG, Vogt TM, Hsu J.Kaiser Permanente's experience of imple-menting an electronic medical record: aqualitative study. BMJ 2005;331:1313-6.- Sistema Integrado de Información Sani-taria. Argentino. Secretaría de Políticas,Regulación e Institutos. Ministerio deSalud de la Nación. Buenos Aires, Juliode 2007

- Stocker, Karen, Waitzkin, Howard andIriart, Celia. (1999). The Exportation ofManaged Care to Latin America. NEJM,340(14);1131-1136.- Tamblyn R, Huang A, Kawasumi Y,Bartlett G, Grad R, Jacques A, DawesM,Abrahamowicz M, Perreault R, TaylorL, Winslade N, Poissant L, PinsonneaultA. The Development and Evaluation ofan Integrated Electronic Prescribing andDrugManagement System for Primary Ca-re. J Am Med Inform Assoc. 2005 Dec 15- Terhilda Garrido, Laura Jamieson,Yvonne Zhou, Andrew Wiesenthal, andLouise Liang. Effect of electronic healthrecords in ambulatory care: retrospecti-ve, serial, cross sectional study. BMJ, Mar2005; 330: 581.- Walsh SH. The clinician's perspectiveon electronic health records and howthey can affect patient care. BMJ 2004;

328:1184-1187- Williams G. Investigación sobre indica-dores de calidad en servicio de salud :becas Ramón Carrillo, Arturo Oñativia /Camilo José Marracino...[et.al.].; coordi-nado por Guillermo Williams. - 1a ed. -Buenos Aires: Ministerio de Salud y Am-biente de la Nación, 2005. ISBN 978-950-38- 0075-1- Williams G. Sistema Integrado de In-formación Sanitaria Argentina. RevistaADECRA. Marzo 2011. http://www.ade-cra.org.ar/comercio64/html/458141Revista_.pdf- Zaroukian MH, Sierra A. Benefitingfrom ambulatory EHR implementation:solidarity, six |sigma, and willingness tostrive.J Healthc Inf Manag. 2006Winter;20(1):53-60.

INFORMACIÓN DOMINIOS YNIVELES DE ANÁLISIS

La gestión de información en salud estodavía un desafío tan complejo comointeresante.

Aquellas organizaciones que han adop-tado modelos integrados de informa-ción no añoran el pasado.

Cada vez más, se les está exigiendo alas instituciones de salud que informensus resultados.

Hoy deben ser transparentes para lasociedad. En este contexto la informa-ción cobra una importancia estratégicay cada día existen más fuerzas que o-rientan a una infraestructura de infor-mación comprensiva y ágil.

Desde la gestión global de las organiza-ciones ya fueron probadas un númerosignificativo de intervenciones para pa-liar el costo de la salud. No obstante elgasto sigue creciendo. De continuar coneste crecimiento, el financiamiento dela salud va a resultar inalcanzable paracualquier país. El espacio para el errorse va reduciendo. La alternativa válidapara asegurar la sustentabilidad de lossistemas de salud es tomar las decisio-nes adecuadas. Esto requiere un análi-sis preciso y una infraestructura de in-formación que lo respalde.

La salud es una de las actividades me-nos informatizadas, si se la compara conotras industrias.

Este déficit no se debe a la falta de re-cursos tecnológicos, sino a que tantoadministradores como prestadores noparecen identificar los procesos clavede la información en salud.La gestión de información en una enti-

dad de salud constituye uno de los fac-tores mas importantes para el logro deobjetivos financieros, de eficiencia y ca-lidad en la organización. No obstante,es un proceso altamente complejo tan-to por las dificultades que surgen porlos aspectos técnicos como por la cul-tura de estas organizaciones.

En la administración de salud, existendiferentes dominios de información (á-reas específicas del conocimiento o dela actividad). De estas áreas que podrí-an definirse como administrativas, fi-nancieras, demográficas y clínicas, sur-gen los datos relevantes para tomar de-cisiones.

Esta información puede estar disponi-ble en papel (historias clínicas, listadosde beneficiarios, facturas, etc.) o bienen sistemas de información. En este úl-timo caso, para que los datos seanexplotables deben estar almacenadosen forma estructurada, lo que implicauna codificación, número o categoríaque los pueda identificar en forma ine-quívoca.

Enfrentarse a indicadores de calidadpuede ser una buena forma de evaluarla solidez de la estructura de datos y deTI. Cuanto mejor sea la estructura dedatos, más sencilla y ágil será la mane-ra de obtener los indicadores. Esto im-plica que habrá que invertir menos re-cursos y tiempo para obtener los resul-tados.

DISPONIBILIDAD DE LAINFORMACIÓN

Las organizaciones de salud frecuente-mente presentan una limitación en ladisponibilidad de datos Los sistemas deinformación suelen reflejar la culturade las instituciones, por lo que general-mente están informatizados aquellosdatos que se consideran relevantes parala gestión.

Desde esta perspectiva del uso de la in-formación, se vuelcan recursos paracontar con los datos estadísticos obli-

2200 2211

gatorios en un hospital público, o losdatos de utilización de servicios en unplan de salud privado.

Si tomar decisiones implica contarcon datos y capacidad de análisis, laforma en la cual se acceda a la infor-mación puede influir en el tiempo deresolución.

La preparación de la información paratomar decisiones implica conocer elproblema, conceptualizarlo, identificary operacionalizar las variables necesa-rias, identificar las fuentes, extraer losdatos base y procesarlos a través de unalgoritmo para finalmente obtener losresultados.

Sin duda, los datos en papel constitu-yen la situación menos ventajosa paraanalizar la información. Ya fue mencio-nado anteriormente que este sistemaresulta lento, pesado y probablementedesalentador.

Contar con datos estructurados impli-ca una ventaja con respecto las posibi-lidades del ejemplo anterior. Aún así lavelocidad del análisis dependerá decuáles dominios de información seanlos involucrados, las fuentes de obten-ción, la capacidad de vinculación de lasdiferentes fuentes y el vuelco de esa in-formación a un entorno amigable en elque el usuario final pueda procesar losdatos agrupados.

No solamente deben existir diferentesfuentes de datos, sino que también esnecesario poder vincularlas en formamás o menos sencilla. Si existen datosde diferentes dominios pero no puedenser accedidos fácilmente por quien losnecesita, lograr el objetivo implica unaserie de tareas intermedias.

La mejor alternativa disponible, está

relacionada con herramientas de data-ware housing, tal como los sistemas deBusiness Intelligence. Estos sistemas o-peran vinculando diferentes fuentes deinformación, preparan los datos paraser operacionalizados y pueden efec-tuar filtros u operaciones aritméticasen el mismo entorno.

Con una capacitación adecuada, cual-quier usuario final capaz de analizar lainformación podría obtener los datosnecesarios, explorarlos y manipularlosa través de diferentes modelos, sin lanecesidad de exportar la información aotras utilidades.

LA INFORMACIÓN JUNTO ALPACIENTE

En los últimos años se está trabajandopara que el usuario de registros médicoelectrónicos se sienta más confortable,como también para que cuente con unaserie de datos y funcionalidades que loayuden en su tarea cotidiana.

Los registros médicos electrónicos de-

jaron de ser simples formularios de da-tos ingresados por los profesionales,para interactuar ahora con diferentesbases de conocimiento y constituirse enuna ayuda para mejorar su desempeño.

Esto está ocurriendo particularmenteen una etapa en que la remuneraciónpor desempeño es cada vez más consi-derada como alternativa.

Las nuevas tecnologías permiten el ac-ceso Web a las historias clínicas, y cuen-tan con una serie de funcionalidades einteracción con otras fuentes de infor-mación que redimensiona el procesode atención de los pacientes.

Permiten estructurar recomendacionesde guías de práctica clínica o sistemáti-cas preventivas para que los profesio-nales reciban alertas (si es necesario)sobre la oportunidad de una determi-nada intervención. Este tipo de sopor-te en las decisiones, previene el olvidoinvoluntario de una acción necesaria(subutilización) contribuyendo a mejo-rar la efectividad.

Otro de los beneficios, en este casorelacionados con la seguridad de los pa-

cientes, es la prescripción electrónicade medicamentos vinculadas a bases dedatos de interacciones medicamento-sas. Se estima que con estas funcionali-dades, se podrían evitar muchos erro-res en la medicación (mala utilización)y por ende reducir el número de com-plicaciones, internaciones, o aún muer-tes innecesarias.

No sólo los prestadores cuentan conayuda, sino también los pacientes alpoder acceder online a sus datos clíni-cos, recomendaciones, turnos, estudiosy otros datos que le resulten útiles en elcuidado de su salud.

Estos sistemas de registro electrónicoevitan, en no pocos casos, la reitera-ción de solicitudes de estudios (sobreu-tilización) con un ahorro significativopara el sistema y evitando molestias in-necesarias a los pacientes.

Por otra parte, los datos recolectadosresultan muy útiles para el desarrollode estudios clínicos (permiten identifi-car criterios de inclusión y exclusión)como también en investigación en ser-vicios de salud. En este último caso, losdatos conforman el dominio clínico deinformación lo que permite tomar de-cisiones más ajustadas.

LA CULTURAORGANIZACIONAL

En una institución de salud suelen con-vivir varias culturas entre las cuales,dos, podrían ser claramente identifica-bles: la asistencial y la administrativa.

Aunque en casos aislados la comunica-ción entre estas dos culturas puede ser

fluida y enriquecedora, parece que es-tas culturas conviven como comparti-mentos estancos en la mayoría de lasorganizaciones.

Es posible que los administradoressigan ocupándose con tecnología cadavez más sofisticada de los mismos do-minios de información.

Es posible que los prestadores aúnvisualicen a sus pacientes individual-mente y no como un conjunto o unapoblación.

Sin embargo, entre las ciencias econó-micas y las clínicas existen disciplinasque podrían mitigar esta brecha casiemblemática de las organizaciones desalud. Probablemente el éxito en la ges-tión de información resida en encon-trar, a través del esfuerzo de las dosculturas, los puentes que vinculen re-sultados de un balance contable conbrotes de mediastinitis en cirugías car-díacas, o con el uso inapropiado de laultrasonografía en un problema ambu-latorio.

Mientras tanto, analizar el gasto sólocon los sistemas de facturación, liqui-daciones, compras, o sueldos sigue re-sultando un problema.

Las preguntas que deberían responder-se son: cuál sería la información nece-saria para la gestión, quién debería serresponsable de asegurar su calidad y dis-ponibilidad, cómo se analiza y, quizáslo más importante, cómo se gestiona.

DE ARRIBA A ABAJO, ¿DEQUIÉN ES LA INFORMACIÓN?

Antes de tomar cualquier determina-

ción, un administrador debe tener encuenta que modificar significativamen-te la infraestructura de informaciónimplica un cambio cultural. Y aún másque eso. Si la idea es incorporar datosclínicos seguramente va a modificarprocesos que involucren al área asis-tencial.

Este no es un tema menor, porque esprobable que un cambio de este tipotermine impactando en las actividadesdel día a día de los profesionales.

Por eso, no resultaría atinado tomareste tipo de decisiones sin el acompa-ñamiento de aquellos que son los gene-radores de los datos.

Probablemente por esta causa, los a-vances más sólidos en materia de ges-tión de información son aquellos quefueron “bottom-up” (de abajo paraarriba). En estos casos, grupos de profesionalescon visión poblacional, tendencia aestandarizar la atención y criterio epi-demiológico, fueron los que propicia-ron y ejecutaron estos cambios.

Al estar convencidos de lo que debíanhacer (y comprometidos) pudieron sor-tear con éxito los obstáculos de lasadaptaciones a nuevas y diferentes ta-reas que les permitieron tanto almace-nar como explotar los datos.

Si el avance de la información va a ser“top-down”, de arriba para abajo, lomejor es identificar servicios clínicos yprofesionales que estén en condicionesde liderar el proceso y que participendel proyecto desde el minuto cero.

Es preferible avanzar lentamente perocon consenso, a generar conflictos or-ganizacionales -cuando no retrocesos-por apresurarse.

2222 2233

DUEÑOS DE LAINFORMACIÓN

Una de los temas críticos en el éxito deun proyecto de gestión de información,más allá de la misma tecnología, es ladefinición de quién es responsable dela carga de los datos y quién va a utili-zarlos, así como garantizar la calidadde los mismos.

En gran parte de los todavía vigentesmodelos de gestión, los datos suelenser ingresados por aquellos que ejecu-tan tareas operativas y suelen ser más omenos explotados por los que realizanactividades gerenciales.

Generalmente se atesoran lejos de lasbases de las pirámides del poder for-mal. Si esto puede ser justificable conrespecto a algunos datos financieros deuna empresa, es muy probable que re-sulte un desperdicio cuando se trata dedatos útiles en la gestión asistencial.

Es muy importante para el éxito de unproyecto, universalizar -hasta dondetenga sentido- la disponibilidad, y e-ventualmente, la explotación de la in-formación.

Es mucho más probable que un profe-sional esté dispuesto a cargar datos sidespués tiene la oportunidad de anali-zarlos para hacer un estudio o evaluarsu propio desempeño en relación alconjunto.

El acceso a la información y la capaci-dad de explorar los datos para “descu-brir” la información necesaria (datamining) pueden resultar motores im-portantes para la aceptación y el com-promiso en este tipo de proyectos.

Debería comprenderse que, con el au-mento progresivo del costo, la únicaposibilidad de subsistencia financieraque tiene la salud es el compromiso delos profesionales con la eficiencia en elsistema. Para que esto ocurra, no se pue-de prescindir de la retroalimentaciónque provee la información.

SITUACIÓN A NIVEL LOCAL

En nuestro medio esta cultura, hasta elmomento, no había sido muy favoreci-da ni por esfuerzos privados ni por elestado. No obstante, prácticamente losúnicos esfuerzos existentes surgieroncomo iniciativas estatales, aún cuandoen las últimas décadas los efectores pri-vados sean los que acapararon el ma-yor volumen en la atención.

Ejemplos de estas iniciativas fueron elNomenclador Nacional de Prestacio-nes Médicas, Bioquímicas y Sanatoria-les (que a pesar de su desactivación aúnconstituye un marco de referencia parael sector privado y de la Seguridad So-cial) y los aportes sistemáticos de la Di-rección de Estadística e Información de

Salud (MSN) relacionadas con condi-ciones de vida y problemas de salud,cuyos datos hospitalarios provienen delos efectores públicos.

En el contexto actual no es posible elanálisis adecuado y oportuno de la in-formación para ayudar a la toma dedecisiones de las autoridades sanitariasnacionales y provinciales, como asítampoco instrumentar o registrar deforma confiable la gestión de procesospor parte de los tres subsectores.

En respuesta a este este escenario otrainiciativa pública, generada hace unosaños, es el Sistema Nacional Único deInformación Sanitaria, actualmente de-nominado “Sistema Integrado de In-formación Sanitaria Argentino” (SIISA)para reflejar más claramente la partici-pación e interoperatividad.

Su objetivo es integrar y hacer disponi-ble la información necesaria del sectorpúblico así como como reducir la frag-mentación y proveer información aquien la necesite.

Contempla futuras necesidades de aná-lisis y soporte para la toma de decisio-nes de todos los actores del sistema.

Prevé la construcción de un repositoriode información con transacciones reali-zadas por los usuarios/pacientes en elsistema de salud, y también dar sopor-te a futuros desarrollos tales como his-torias clínicas electrónicas o tarjetas sa-nitarias.

Actualmente desarrolla tres áreas prin-cipales:

� Registro Federal de Establecimientosde Salud� Red Federal de Registros de Pro-fesionales de la Salud� Conjunto Mínimo de Datos Básicos

Asimismo, la “Matriz Mínima de Datosdel Mercosur”, incorporada al ordena-miento jurídico nacional posibilitacompartir registros y establecer:

� La cantidad y calidad del RRHH e-xistente así como su distribución geo-gráfica.� La planificación de las necesidadesreales de RRHH interrelacionado conla oferta de Servicios de Salud antes ex-plicitado.� La fiscalización del ejercicio profesio-nal a nivel federal

Están registrados actualmente alrede-dor de 18.000 establecimientos, identi-ficables por tipología, número y tipode camas, dependencia administrativa,ubicación geográfica y participación enprogramas nacionales así como cercade medio millón de profesionales de lasalud (de grado universitario, técnicosy auxiliares) de todo el país.

Inciativas privadas en entidades acadé-micas o sin fines de lucro merecen sermencionadas también. En este sentidolos esfuerzos de informatización tem-pranos del Hospital Italiano y del Hos-pital Austral son un claro ejemplo de

ello al incorporar dominios de la capaclínica a sus sistemas. ITAES junto conSACAS (Sociedad Argentina para laCalidad en Atención de la Salud), crea-ron el PICAM (Programa de Indicado-res de Calidad de la Atención Médica)como una forma de análisis de estruc-tura y disponibilidad de los datos, ade-más de la gestión. Esta última expe-riencia también ha servido para validarlas dificultades existentes en la gestiónde información en nuestro universo a-sistencial.

También desarrollos comerciales hancontribuido al avance de la informati-zación en salud, aunque el contextoactual todavía genera un grado de in-certidumbre por la ausencia de unmarco regulatorio adecuado. Esto re-sulta una barrera significativa para quetanto las adopciones de sistemas másavanzados, como su desarrollo, se lle-ven a cabo.

PERSPECTIVASY CONCLUSIONES

Unos por la necesidad de facturar, o-tros por responsabilidad pública, toda-vía actualizan y renuevan sistemas inar-ticulados, por lo que aún no parece e-xistir un genuino compromiso en elconjunto de organizaciones que inter-actúan en los tres subsectores para queesta información se expanda, mejore, oque la calidad de los datos se optimice.Sin embargo, en los últimos años, hacomenzado a surgir un redimensiona-miento de la salud pública a través deun enfoque más epidemiológico.

Existen algunas iniciativas locales quesi llegan a acumular una masa crítica

podrían ser un factor de cambio im-portante. Los profesionales que, de lamano de la gestión clínica, se incorpo-ran al ámbito de la salud pública vancreciendo en cantidad y calidad.

La investigación en servicios de saludha mejorado significativamente y cadavez hay mayor demanda de informa-ción agregada que ilustre sobre aspec-tos poblacionales de la atención. Las e-valuaciones externas de las institucio-nes (acreditación, certificación) viran amodelos más dinámicos en los que lainformación periódica tiende a impo-nerse.

Todos éstos, son factores de cambioque todavía con contactos tangencialespueden llegar a aglutinarse en iniciati-vas comunes.

En resumen, si bien es cierto que exis-te un atraso significativo en el desarro-llo de nuestros sistemas de informaciónen salud, coexisten también corrientesde pensamiento y desarrollos en ámbi-tos académicos, privados y públicos quecrecen en sintonía con las corrientes in-ternacionales actuales. Por ello, en lamedida en que se avance, en base al con-senso y con una visión clara del hori-zonte futuro, es mucho más probableque la información en salud mejore sig-nificativamente en los próximos años.

Bibliografía

- Bates D. Physicians And AmbulatoryElectronic Health Records. Health Aff.,Sep 2005; 24: 1180 - 1189.- Bates DW, Ebell M, Gotlieb E, Zapp J,Mullins HC. A proposal for electronicmedical records in U.S. primary care. JAm Med Inform Assoc. 2003 Jan-Feb;10(1):1-10.

2244 2255

- Berwick DM, James B, Coye MJ. Con-nections between quality measurementand improvement. Med Care. 2003 Jan;41(1 Suppl):I30-8.- Chassin MR, Galvin RW: The urgentneed to improve health care quality: Ins-titute of Medicine National Roundtableon Health Care Quality. JAMA 280:100–1005, 1998- Chen J, Rathore SS, Radford MJ,Krumholz HM. JCAHO accreditationand quality of care for acute myocardialinfarction. Health Aff (Millwood). 2003Mar-Apr;22(2):243-54- Committee on Quality of Health Carein America. Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Cen-tury. Institute of Medicine, 2001.- Crosson JC, Stroebel C, Scott JG, StelloB, Crabtree BF.Ann Fam Med. Imple-menting an electronic medical record in afamily medicine practice: communica-tion, decision making, and conflict.2005Jul-Aug;3(4):307-11.- Di Lucca, JC. Hospital UniversitarioAustral: Estructura, Operación y Desa-rrollo Informático. http://www.revistae-salud.com/index.php/revistaesalud/arti-cle/view/47- Donabedian, Avedis. 1980. Explora-tions in Quality Assessment and Moni-toring, Vol. 1.Ann Arbor, Mich.: HealthAdministration Press.- Edgardo N. Vazquez, Daniel Komar,Carlos Martínez Sagasta, Luiz F. de Oli-veira Ribas, Maurício Rocha Lyra. Im-plementación de una Historia Clínica E-lectrónica en un plan de salud a nivel na-cional en Brasil. Medicina y Sociedad.Vol.27 Nro. 1- Feachem RG, Sekhri NK, White KL.Getting more for their dollar: a compari-son of the NHS with California’s KaiserPermanente. BMJ. 2002;324:135–141.- Ford EW, Menachemi N, Phillips MT.Predicting the Adoption of ElectronicHealth Records by Physicians: WhenWill Health Care be Paperless? J Am

Med Inform Assoc. 2006 Jan-Feb;13(1):106-12.- Gonzalez Bernaldo de Quiros, F., E.Soriano, D. Luna, A. Gomez, M. Mar-tinez, M. Schpilberg, and A. Lopez Osor-nio. Desarrollo e implementación de unaHistoria Clínica Electrónica de Interna-ción en un Hospital de alta complejidad.in 6to Simposio de Informática en Salud- 32 JAIIO. 2003. Buenos Aires, Argen-tina: Sociedad Argentina de Informáticae Investigación Operativa (SADIO).- Hanold LS, Koss RG, Loeb JM. TheORYX initiative: goals and potential ap-plication to physician quality improve-ment efforts. Tex Med. 2000 Oct;96(10):84-7.- Harris Interactive H. European Phy-sicians Especially in Sweden, Netherlandsand Demark, Lead U.S. in Use of Elec-tronic Medical Records. Harris Interac-tive Health Care News. 2002;2.- Health Care Systems and Health Mar-ket Reform in the G20 Countries. Pre-pared for the World Economic Forum byErnst & Young. January 2003- Jencks SF, Cuerdon T, Burwen DR,Fleming B, Houck PM, Kussmaul AE,Nilasena DS, Ordin DL, Arday DR. Qua-lity of medical care delivered to Medicarebeneficiaries: A profile at state and natio-nal levels. JAMA. 2000 Oct 4;284(13):1670-6.- Jencks SF, Huff ED, Cuerdon T.Change in the quality of care delivered toMedicare beneficiaries, 1998-1999 to2000-2001.JAMA. 2003 Jan 15;289(3):305-12. Erratum in: JAMA. 2002 May28;289(20):2649.- Kash BA, Gamm LD, Bolin JN, PeckBM. Opportunities for administrators topromote disease management. J HealthcManag. 2005 Sep-Oct;50(5):297-30.- Leatherman ST, Hibbard JH, McGlynnEA.A research agenda to advance qualitymeasurement and improvement. MedCare. 2003 Jan;41(1 Suppl):I80-6.- Leatherman, S. Applying Performance

Indicators to Health Systems Impro-vement. Improving Health SystemsPerformance in OECD Countries- Marracino C: Prueba de indicadoresSACAS de calidad en la atención médica.Beca Carrillo – Oñativia CONAPRIS2002 MSAL. www.calidadensalud.org.ar/biblioteca- Martínez Sagasta C, Bernal A, DelelisG, Falak A, Balerga D, Bori G, Emery J.An Experimental Approach to ORYXCore Measures Outside the USA. Le-ssons Learnt from these Hospital Mea-sure Sets in Argentina. 19th ISQua Con-ference. November 2002. Paris- Martínez Sagasta C. Ministerio de Saludde la Nación. Estandarización de Pro-cesos Asistenciales OPS. 2007- Martínez Sagasta C, Dimier H, MauroO. Evaluación de los Sistemas de Infor-mación en la Medición de EfectividadMédica en una Obra Social. La Prensa Mé-dica Argentina. 2000; 87:208 – 213. (re-producido en ITAES, 2000 , 5(3):20-21)- Martinez Sagasta C, Vazquez E, KomarD, de Oliveira Ribas L, Rocha Lyra M,Leite Sombra M, Mortean C. Opor-tuni-dades de Melhora na Gestão e ImpactoPotencial dos Prontuários Eletrônicos doPaciente . Experiência em Dois Planos deSaúde. http://app.vinculomedico.com/br/actualidad/oportunidad_de_melhora_pep.pdf- OECD Health Conference on Perfor-mance Measurement and Reporting 5-7Ottawa- Canada November 2001- Patients in Managed Care Plans Valuethe Role of Primary Care Physicians butWant Them to Be Coordinators, Not Ga-tekeepers. Press Release, July 20, 1999.Agency for Health Care Policy and Re-search, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/news/press/pr1999/grumbpr.htm - Perlin JB, Kolodner RM, Roswell RH.The Veterans Health Administration:quality, value, accountability, and infor-mation as transforming strategies for pa-tient-centered care. Am J Manag Care.

2004;10:828–836.- Poon EG, Jha AK, Christino M, Ho-nour MM, Fernandopulle R, MiddletonB, Newhouse J, Leape L, Bates DW,Blumenthal D, Kaushal R, Assessing thelevel of healthcare information techno-logy adoption in the United States: asnapshot. BMC Med Inform Decis Mak.2006 Jan 5;6:1.- Powsner SM, Wyatt JC, Wright P.Opportunities for and challenges of com-puterisation. Lancet 1998;352: 1617-22.- Scott JT, Rundall TG, Vogt TM, Hsu J.Kaiser Permanente's experience of imple-menting an electronic medical record: aqualitative study. BMJ 2005;331:1313-6.- Sistema Integrado de Información Sani-taria. Argentino. Secretaría de Políticas,Regulación e Institutos. Ministerio deSalud de la Nación. Buenos Aires, Juliode 2007

- Stocker, Karen, Waitzkin, Howard andIriart, Celia. (1999). The Exportation ofManaged Care to Latin America. NEJM,340(14);1131-1136.- Tamblyn R, Huang A, Kawasumi Y,Bartlett G, Grad R, Jacques A, DawesM,Abrahamowicz M, Perreault R, TaylorL, Winslade N, Poissant L, PinsonneaultA. The Development and Evaluation ofan Integrated Electronic Prescribing andDrugManagement System for Primary Ca-re. J Am Med Inform Assoc. 2005 Dec 15- Terhilda Garrido, Laura Jamieson,Yvonne Zhou, Andrew Wiesenthal, andLouise Liang. Effect of electronic healthrecords in ambulatory care: retrospecti-ve, serial, cross sectional study. BMJ, Mar2005; 330: 581.- Walsh SH. The clinician's perspectiveon electronic health records and howthey can affect patient care. BMJ 2004;

328:1184-1187- Williams G. Investigación sobre indica-dores de calidad en servicio de salud :becas Ramón Carrillo, Arturo Oñativia /Camilo José Marracino...[et.al.].; coordi-nado por Guillermo Williams. - 1a ed. -Buenos Aires: Ministerio de Salud y Am-biente de la Nación, 2005. ISBN 978-950-38- 0075-1- Williams G. Sistema Integrado de In-formación Sanitaria Argentina. RevistaADECRA. Marzo 2011. http://www.ade-cra.org.ar/comercio64/html/458141Revista_.pdf- Zaroukian MH, Sierra A. Benefitingfrom ambulatory EHR implementation:solidarity, six |sigma, and willingness tostrive.J Healthc Inf Manag. 2006Winter;20(1):53-60.