gerloni valeria il reumatismo articolare acuto torino gennaio 2011_ 14° convegno patologia immune e...

Valeria GerloniValeria Gerloni

Reumatologia Reumatologia InfantileInfantileCattedra e Cattedra e

Dipartimento di Dipartimento di

IL REUMATISMO IL REUMATISMO ARTICOLARE ARTICOLARE ACUTO NEGLI ACUTO NEGLI Dipartimento di Dipartimento di

ReumatologiaReumatologia

Istituto G. Pini, Istituto G. Pini, MilanoMilano

[email protected]@gpini.it

ACUTO NEGLI ACUTO NEGLI ANNI 2000ANNI 2000




IL REUMATISMO IL REUMATISMO ARTICOLARE ARTICOLARE ACUTO NEGLI ACUTO NEGLI

Il RAA non è una Il RAA non è una malattia rara!malattia rara!

Dipartimento di Dipartimento di ReumatologiaReumatologia







IL REUMATISMO IL REUMATISMO ARTICOLARE ARTICOLARE ACUTO NEGLI ACUTO NEGLI

Il RAA è una Il RAA è una malattia malattia orfanaorfana!!





EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIARFRF

•• 500.000 nuovi casi/anno500.000 nuovi casi/anno��300.000 RHD300.000 RHD•• 15.600.000 RHD nel mondo15.600.000 RHD nel mondo•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD

Il RAA non è una Il RAA non è una malattia rara!malattia rara!

•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD

Carapetis 2005 LancetCarapetis 1996 Med J AustrMc Lare 1975 BMJ




Paesi industrializzati

Incidenza 100.000/anno

< 10

Prevalenza/1.000 0.5







Paesi Paesi in via di sviluppoin via di sviluppo


< 10 508508

Prevalenza/1.000 0.5 5.75.7--2424




•• 500.000 nuovi casi/anno500.000 nuovi casi/anno��>70% bambini>70% bambini•• 15.600.000 RHD nel mondo15.600.000 RHD nel mondo•• 233.000233.000--400.000 morti/anno x RHD400.000 morti/anno x RHD





< 10 508508

Prevalenza/1.000 0.5 5.75.7--2424







IL REUMATISMO IL REUMATISMO ARTICOLARE ARTICOLARE Dipartimento di Dipartimento di

ReumatologiaReumatologia



ARTICOLARE ARTICOLARE ACUTO NEGLI ACUTO NEGLI

ANNI 2000ANNI 2000




IL REUMATISMO IL REUMATISMO ARTICOLARE ARTICOLARE





ARTICOLARE ARTICOLARE ACUTO NEGLI ACUTO NEGLI

ANNI 2000ANNI 2000…….il cortisone, …….il cortisone,

l’aspirina, la penicillina!l’aspirina, la penicillina!

casi/100.000/anno

Inizio Secolo 100-200

19001900--8080��

INCIDENZA DELLA RFINCIDENZA DELLA RFnei paesi industrializzatinei paesi industrializzati


Anni 40 50

Anni 59-69 17-35

Anni 70-80 0,5-1,88

Anni 84 ripresa MR in > 25 Stati

casi/100.000/anno


19801980--9090��19001900--8080��



Anni 40 50

Anni 59-69 17-35

Anni 70-80 0,5-1,88

Anno 84 ripresa MR in > 25 Stati

19801980--9090��19001900--8080��


� condizioni socio-economiche

19001900--8080��



�� virulenza dei ceppi SβEGA

� diffusione degli antibiotici

+Igiene� condizioni socio-economiche

19001900--8080��


+Igiene– Affollamento+ Nutrizione+ Cure



� diffusione degli antibiotici

�� condizioni socio-economiche

19001900--8080��




�� diffusione degli antibiotici

NB: non si è ridotta l’incidenza delle infezioni orofaringee da SβEGA


19001900--8080��


…dagli anni ’50 introduzione antibiotici…dagli anni ’50 introduzione antibiotici





1980 1980 -- 8888��1980 1980 -- 8888�� condizioni socio-economiche






…dagli anni ’50 introduzione antibiotici…dagli anni ’50 introduzione antibiotici

1980 1980 -- 8888��1980 1980 -- 8888�� condizioni socio-economiche






Ridotta sorveglianza nei confronti dello SβEGA Ridotta sorveglianza nei confronti dello SβEGA







< 10 508508

Prevalenza/1.000 0.5 5.75.7--2424






Paesi Paesi industrializzatiindustrializzati



< 10< 10 508508

Prevalenza/1.000 0.50.5 5.75.7--2424



RHEUMATIC FEVER(1° ATTACCO)

1.1. AMBIENTEAMBIENTE

2.2. OSPITEOSPITE2.2. OSPITEOSPITE

3.3. GERMEGERME



2.2. OSPITEOSPITE

+ Igiene+ Igiene–– AffollamentoAffollamento+ Nutrizione+ Nutrizione2.2. OSPITEOSPITE

3.3. GERMEGERME

+ Nutrizione+ Nutrizione+ Cure =+ Cure =< POVERTA’< POVERTA’



2.2. OSPITEOSPITE

+ Igiene+ Igiene–– AffollamentoAffollamento+ Nutrizione+ Nutrizione2.2. OSPITEOSPITE

3.3. GERMEGERME

ECCEZIONE: EPIDEMIA SECONDA META’ ANNI 80 USA e EUROP A

+ Nutrizione+ Nutrizione+ Cure =+ Cure =< POVERTA’< POVERTA’




3.3. GERMEGERME

L’OSPITE

Rheumatic Fever (RF) sequela non suppurativa

che si manifesta in una piccola percentuale (3-6%) di soggetti in seguito a una infezione delle alte vie respiratoriein seguito a una infezione delle alte vie respiratorie

da Streptococco ββββ-emolitico di Gruppo A (Streptococco Pyogenes) SβEGA

Meccanismo patogenetico risposta immunitaria ritardata (cross-reattiva)

�� reazione flogistica a caricocuore-articolazioni-cute-sistema nervoso centrale

Manifestazioni cliniche tutte autolimitantesi ecc. laRheumatic Heart Disease(RHD)

Carapetis et al 2000 Epidemiol Infect

L’OSPITE

Rheumatic Fever (RF) sequela non suppurativa

che si manifesta in una piccola percentuale (3che si manifesta in una piccola percentuale (3--6%) di soggetti 6%) di soggetti in seguito a una Upper Respiratory Infections(URI)in seguito a una Upper Respiratory Infections(URI)

da Streptococco ββββ-emolitico di Gruppo A (Streptococco Pyogenes) SβEGA

Meccanismo patogenetico risposta immunitaria ritardata (cross-reattiva)

�� reazione flogistica a caricocuore-articolazioni-cute-sistema nervoso centrale

Manifestazioni cliniche tutte autolimitantesi ecc. laRheumatic Heart Disease(RHD)

Carapetis et al 2000 Epidemiol Infect

11°°°°°°°°attacco RF 3attacco RF 3--6%6%

recidiva RF 30recidiva RF 30--40%40%

Griffith et al J Ped 1990

•• FamiliaritàFamiliarità–– Studi sui gemelli: forte concordanza Studi sui gemelli: forte concordanza (> chorea, < artrite e (> chorea, < artrite e

cardite)cardite)

L’OSPITEL’OSPITE

cardite)cardite)

•• Associazione con HLAAssociazione con HLA•• Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)•• Con polimorfismi geneticiCon polimorfismi genetici

–– deficient MBL (mannose binding lectin) genedeficient MBL (mannose binding lectin) gene

–– TGFTGFββββββββ–– TNFαTNFα--308 allele308 allele–– immunoglobulineimmunoglobuline Di Sciascio and Taranta 1980 Am Heart


•• FamiliaritàFamiliarità–– Studi sui gemelli: forte concordanza (> chorea, < artrite e cardite)Studi sui gemelli: forte concordanza (> chorea, < artrite e cardite)

•• Associazione con HLAAssociazione con HLA•• Associazione con HLAAssociazione con HLA•• Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)

•• Con polimorfismi geneticiCon polimorfismi genetici–– deficient MBL (mannose binding lectin) genedeficient MBL (mannose binding lectin) gene

–– TGFTGFββ–– TNFαTNFα--308 allele308 allele

–– immunoglobulineimmunoglobuline

Guilherme and Kalil 2007 Ann NY SciGuilherme et al 2007 Scand J Immunol


•• Associazione con HLAAssociazione con HLA


••DR4 caucasiciDR4 caucasici••DR2 afroDR2 afro--americaniamericani••DR1DR1--DRw6 Sud AfricaDRw6 Sud Africa••DR3 IndiaDR3 India••DQw2 AsiaDQw2 Asia••DR7DR7

••Predomina in differenti etniePredomina in differenti etnie••Associato con RHDAssociato con RHD

•• Associazione con HLAAssociazione con HLA•• Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)

•• Con polimorfismi geneticiCon polimorfismi genetici–– deficient MBL (mannose binding lectin) genedeficient MBL (mannose binding lectin) gene



Guilherme and Kalil 2007 Ann NY SciGuilherme et al 2007 Scand J Immunol

EthniticyEthniticy--speciphic speciphic genetic susceptibilitygenetic susceptibility



•• Associazione con HLAAssociazione con HLA•• Associazione con HLAAssociazione con HLA

•• Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)•• Con polimorfismi geneticiCon polimorfismi genetici







•• Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)•• Con polimorfismi geneticiCon polimorfismi genetici


–– TNFαTNFα--308 allele308 allele Un test per l’identificazione Un test per l’identificazione di questo marker potrebbe di questo marker potrebbe essere di aiuto alla diagnosi e essere di aiuto alla diagnosi e alla prevenzionealla prevenzione

Ag di superficie dei linfociti B (D8/17)Ag di superficie dei linfociti B (D8/17)

• Cross reagisce con– tessuto muscolare (scheletrico, cardiaco, liscio) – proteina M dello SBEGA– proteina M dello SBEGA

• È presente sul – 33% dei linfociti B dei pz– 14% dei familiari– 5-7% dei controlli

Ganguly 1992 Immunol cell BiolKhanna 1989 J Clin Investiol ResHerdy 1992 Braz J Med B

Potrebbe essere il sito di Potrebbe essere il sito di legame del linfocita B legame del linfocita B con lo SBEGAcon lo SBEGA

Un test per l’identificazione Un test per l’identificazione di questo marker potrebbe di questo marker potrebbe essere di aiuto alla diagnosi e essere di aiuto alla diagnosi e alla prevenzionealla prevenzione




•• Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)Ag di superficie dei linfociti B non HLA (D8/17)

•• Con polimorfismi geneticiCon polimorfismi genetici–– deficient MBL (mannose binding lectin) gedeficient MBL (mannose binding lectin) ge

–– TNFαTNFα--308 allel308 allel




3.3. GERMEGERME

IL GERME

• Sierotipi M* reumatogeni

(1,3,5,6,14,18,19,24,27,29)

– ricchi di proteina M

– capsula mucoide spessa (N-acetilglucosamina+ac.glucuronico, strutturalmente identica all’ac.ialuronico dei tessuti umani)

�aumentano la capacità dei batteri

– di aderire ai tessuti

– di contrastare la fagocitosi

* ≥150 sierotipi differenti




3.3. GERMEGERME

SEDE SEDE INFEZIONEINFEZIONE

SβEGA

Eritema nodoso

Glomerulonefrite acuta

Artrite settica

Febbre puerperale

Scarlattina

Artrite Reattiva posts-treptococcica

RFVasculite

poststreptococcica

Malattie poststreptococciche

Malattie streptococciche

Scarlattina

Erisipela

Impetigine

Faringite

SβEGA

Eritema nodoso

Glomerulonefrite acuta

Artrite settica

Febbre puerperale

Scarlattina

Artrite Reattiva posts-treptococcica

RFVasculite

poststreptococcica

Malattie poststreptococciche

Malattie streptococciche

Scarlattina

Erisipela

Impetigine

Faringite

Mc Donald et al 2004 Lancet Infect Dis

48Carapetis 2005Carapetis 2005

Faringo-tonsillite da SβEGA616.000.0000/anno faringiti da SβEGA (10% negli adulti)

Martines and Sriprakash 1996 Recent Adv Microbiol

Faringo-tonsillite da SβEGA616.000.0000/anno faringiti da SβEGA (10% negli adulti)

La maggior parte dei bambini presenta almeno un episodio all’anno di faringo-tonsillite

– SβEGA 15-20%


Tra gli scolari 15-50% portatori sani di SβEGA

La faringotonsillite da SβEGA si diffonde rapidamente

continuo cambiamento dei sierotipi Mla sua incidenza è rimasta stabile negli anni(come pure la prevalenza dei portatori sani)

616.000.0000/anno faringiti da SβEGA (10% negli adulti)


La maggior parte dei bambini presenta almeno un episodio all’anno di faringo-tonsillite

– SβEGA 15-20% (13,5-44%)

FaringoFaringo--tonsillite da SβEGAtonsillite da SβEGA

Tra gli scolari 15-50% portatori sani di SβEGA

Risposta anticorpale

Diffusione del germe

Sequele reumatiche (RF)

Terapia antibiotica

INFEZIONEINFEZIONE Presente e crescente

Possibile possibili SI

PORTATORE PORTATORE SANOSANO

NO NO NO NO

“mal di gola”? SβEGA (15-20%)? Virale 80%

“mal di gola”? SβEGA (15-20%)? Virale 80% Terapia Terapia

antibioticaantibiotica

Diagnosi clinica1.Febbre+2.Linfonodi+3.Essudato+4.Tosse no5.Raucedine no6.Raffeddore no

Ha il miglio valore predittivo positivo per infezione da SBEGA ma non superiore al 70%

Test Rapido

OK c’è lo SβEGA OK c’è lo SβEGA

++Terapia Terapia antibioticaantibiotica

++

�




Test Rapido


++

Tampone-coltura

−−−−−−−−Terapia Terapia antibioticaantibiotica

++

�




Test Rapido


++

Tampone-coltura

−−−−−−−−++

Terapia Terapia antibioticaantibiotica

++

�




Test Rapido


++

Tampone-coltura

−−−−−−−−++

−−−−−−−−


Coltura

++

�


Infezione viraleNO antibiotici!Infezione viraleNO antibiotici!

−−−−−−−−Coltura negativa miglior valore predittivo negativo 95%



Test Rapido


++

Tampone-coltura

−−−−−−−−++

−−−−−−−−


++

�

Coltura


TASTAS

Normale/ stabileNormale/ stabile


−−−−−−−−

In incrementoIn incremento

Coltura negativa miglior valore predittivo negativo 95%



TASTAS

Test Rapido


++

Tampone-coltura

−−−−−−−−++

−−−−−−−−


++

�

Coltura


TASTAS



−−−−−−−−




Ha il miglior valore predittivo positivo per infezione da SBEGA ma non superiore al 70%

TASTAS

Portatore sano di SβEGA + infezione virale


Test Rapido


++

Tampone-coltura

−−−−−−−−++

−−−−−−−−


++

�

Coltura


TASTAS



−−−−−−−−




Ha il miglior valore predittivo positivo per infezione da SBEGA ma non superiore al 70%

TASTAS



Faringite da Faringite da SβEGA SβEGA

• Consulenze reumatologia pediatrica presso Ospedale Pediatrico

TITOLITE TITOLITE -- TASSITETASSITE

PROBLEMA DELLA OVER-DIAGNOSIS, OVER TREATMENT

47/53 over diagnosis di RF in Lopez-Benitez et al 2008 Ped Infect Dis J

• Consulenze reumatologia pediatrica presso Ospedale Pediatrico generale (Buzzi di Milano)

• Luglio 2007 – luglio 2010• 720 consulenze• 12 RF• 240 “Titolite”

• Consulenze reumatologia pediatrica presso Ospedale Pediatrico

TITOLITE TITOLITE -- TASSITETASSITE

PROBLEMA DELLA OVER-DIAGNOSIS, OVER TREATMENT

47/53 over diagnosis di RF in Lopez-Benitez et al 2008 Ped Infect Dis J

• Consulenze reumatologia pediatrica presso Ospedale Pediatrico generale (Buzzi di Milano)

• Luglio 2007 – luglio 2010• 720 consulenze• 12 RF• 240 “Titolite” �� 95 profilassi !

Nonostante oltre 50 anni di intenso uso clinico non sono emersi ceppi di SBEGA resistenti alla penicillina

Livelli ematici battericidi mantenuti per almeno 10 giorni sono in grado di eradicare i germi proliferanti

Questi livelli si ottengono con

PROFILASSI PRIMARIA TERAPIA DELLA FARINGITE DA SβEGA

Questi livelli si ottengono con

• 1.200.000U di penicillina benzatina (600.000U < 27 kg)

• Penicillina V x os: 1 g x 2/die (efficace quanto 500 mg x4)

La ter antibiotica dell’infez da SBEGA previene la RFDi Sciascia 1980 Am Heart J

Eradicazione SβEGA…un’utopia!

Nei migliori programmi di profilassi primaria non ha mai superato il 90-95%

Maggior tasso di eradicazione con le Cefalosporine (clindamicina, azitromicin)


Dajani et al 1995 Pediatrics

• alto rischio di emergenza di ceppi resistenti di pneumoc. e stafiloc.

• costo

�inutili

Portatore sano di SBEGA…

La ter antibiotica dell’infez da SBEGA previene la RFDi Sciascia 1980 Am Heart J

LIMITE della Profilassi Primaria

� I 2/3 DELLE FARINGO-TONSILLITI


� I 2/3 DELLE FARINGO-TONSILLITI DA SβEGA SONO ASINTOMATICHE




3.3. GERMEGERME

LA RISPOSTA IMMUNE

CROSS REATTIVITA’

(analogie strutturali e immunologiche)

Strutture SβEGA Tessuti umani

Antigene di Kaplan Proteina M Miosina, Laminina

Antigene di Goldstein e Halpern

Carboidrato di Gruppo A (N acetilglucosamina)

Glicoproteine valvolari cardiache

Capsula (acido ialuronico)

Parete cellulare (proteina M e proteine M associate)

Articolazioni

Miocardio

LA RISPOSTA IMMUNE

Membrana (proteine, lipidi, glucosio)

Carboidrati (N acetil glucosamina ramnosio)

Tessuto valvolare

Nuclei subtalamici e

caudati

Sarcolemma miocardico

LA RISPOSTA IMMUNE

IMMUNITA’ ADATTATIVA (HLA Classe II, TNF alleles)

CROSS REATTIVITA’

• Immunità umorale (Ab cross-reattivi)• Immunità umorale (Ab cross-reattivi)

• Immunità cellulare (T linfociti)

IMMUNITA’ INNATA (MBL alles, TNF alleles)

Guilherme and Kalil. J Clin Immunol 2010

LA RISPOSTA IMMUNE

PRODOTTI “TOSSICI”

• SUPERANTIGENI� ESOTOSSINA PIROGENICA• SUPERANTIGENI� ESOTOSSINA PIROGENICA

………………………….� PePM5 (frammento prot..M)

Roberts S. et al J Inf Dis, 2001, 183 (3):507-511

•Incidenza crescente con l’età •(parallelamente decresce l’incidenza della cardite)

•Preferenza per le grosse articolazioni, in particolare quelle degli arti inferiori•Carattere migrantemigrante – sostitutivo sostitutivo -- asimmetricoasimmetrico

Artrite Artrite

98 RFPoliartrite 38%Artrlagie 33%Canceller et al 2007 Ann Ped

609 RFArtrite 67%Solo piccole art. 5%Monoartrite 33%Monoartrite 33%Olgunturk et al 2007 Int J Card

Endocardite Endocardite

• soffio cardiaco patologico all’auscultazione

•apicale da insuff. mitralica•protodiastolico da insuff. aortica

“…attualmente i dati a disposizione non permettono di includere l’insufficienza valvolare subclinica (soffio non udibile ma individuato dall’ecocardiografia) tra i criteri di Jones come prova di una manifestazione maggiore di cardite”WHO/OMS 2002-2003

Endocardite Endocardite subclinicasubclinica

soffio non udibile ma individuato dall’ecocardiografia

Studi prospettici # RF senza soffio

% endocardite

Persistenza del vizio soffio endocardite

subclinicadel vizio valvolare

Beg and Sadiq 2008 Pediatr Cardiol 30 70%

Isharappa et al 2005 Cardiol Young 175 RAA 50%

40 Chorea 70%

Lanna et al 2003 Cardiol Young 40 30% 50% a 5 anni

Figuera et al Heart 2001 21 29%

Ozkutlu et al 2001 Cardiol Young 40 33% 42% a 18 mesi

Rheumatic Fever (RF): analysis of a cohort of pediatric patients followed from 2000 to 2007 B.L. Teruzzi1 , E. Shahi1 , M. Gattinara1, I. Pontikaki 1, A. Salmaso1, C. Donati, M. Romano, N. Vaso, P.L. Meroni, V. Gerloni 1

1Unit of Pediatric Rheumatology, Department of Rheumatology, G Pini Institute, Chair of Rheumatology, University of Milan, Milan, Italy Objectives:To evaluate the changing clinical pattern of RF. .Methods: Clinical and serological data of 39pediatric patients followed in our Unit of Pediatric Rheumatology at G. Pini Institute from 2000 to 2007 with a diagnosis of RF according to Jones' criteria have been retrospectively collected and compared with similar dataof 80pts previously collected from 1976 to 1989.Results: We followed up 39 pts (21 males, 18 females), mean onset age 9 yrs (median 8.43, SD 3.16). In 27/39 pts (69%) previous streptococcal infection was clinically and laboratory detected.37/39 pts (95%) presented articular involvement: 23/37 (62%) arthritis (5 polyarthritis, 7 monoarthritis, 11 oligoarthritis), 14/37 (38%) arthralgia. We observed the cardiac involvement in 23/39 pts (60%): 17/23 (74%) endocarditis, 1/23 (4%) myocarditis, 2/23 (9%) endo-myocarditis, 2/23 (9%) endo-pericarditis and 1/23 (4%) endocarditis, 1/23 (4%) myocarditis, 2/23 (9%) endo-myocarditis, 2/23 (9%) endo-pericarditis and 1/23 (4%) pericarditis. Carditis was present in 60% of patients vs 41% of the previous study.Relapses occurred in 1/23 pt (3%), vs 13/80 cases (16%) observed in the previous study. Complete resolution was observed in 26/39 pts (67%); 8/26 (31%) pts suspended secondary prophylaxis, meanwhile 7/26 (27%) stopped it only during summer time and 11/26 (42%) continued secondary prophylaxis. A mild residual injury of cardiac valves was detected in 13/23 pts (57%) presenting carditis at onset: 8/13 (61%) showed mitral valve regurgitation, 1/13 (8%) aortic insufficiency and 4/13 (31%) mitral-aortic insufficiency. None of them presented valvular stenosis. The rate of residual valvular injury in 13/23 pts (57%) of our survey was not significantly increased in comparison with that reported in the previous study, in which 22/33 pts (67%) presented moderate and severe valvular defect. Out of these 22 pts, 3 had an important Rheumatic Heart Disease (mitral-aortic insufficiency in 2 cases and mitral-aortic stenosis and insufficiency in the remaining one).Conclusions:In a more recent years, color doppler ultrasonography introduction may have led to an earlier detection of valvular injury, also in clinically asymptomatic cases, and in a closer prophylaxis (3 week vs 4 week intervals) with a lower rate of relapses.

1. Ricovero e allettamento?

2. ASA?

3. Altri FANS?

Nel sospetto di RF cosa fare?

3. Altri FANS?

4. Steroidi?

5. Antibiotici?

1. Ricovero e allettamento?

2. ASA?

3. Altri FANS?


3. Altri FANS?

4. Steroidi?

5. Antibiotici?

2004 - WHO, Tecnical Report Series N 923 “Rheumatic Fever and Rheumatic Heart disease”

1. Ricovero e allettamento? ��SI, riposo almeno 4 settimane

2. ASA?

3. Altri FANS?


3. Altri FANS?

4. Steroidi?

5. Antibiotici?

2004 - WHO, Tecnical Report Series N 923 “Rheumatic Rever and Rheumatic Heart disease”


2. ASA? ..aspettare

3. Altri FANS?


3. Altri FANS?

4. Steroidi?

5. Antibiotici?



2. ASA? ..aspettare

3. Altri FANS? non menzionati



4. Steroidi?

5. Antibiotici?



2. ASA? ..aspettare




4. Steroidi? SI se c’è cardite

5. Antibiotici?



2. ASA? ..aspettare




4. Steroidi? SI se c’è cardite

5. Antibiotici? Obbligatori! Anche se tampone negativo


METANALISI: 8 studi randomizzati controllati 996 pz

6 studi 1950-1965

2 studi 1990-2000

5 studi ASA vs steroidiStudi “antichi”Inadeguatezza statistica

TERAPIAASA - STEROIDI

2 studi steroidi vs placebo-no treatment

1 studio IVIG vs placebo

• Non significativa riduzione del rischio di sviluppo o persistenza di una RHD a un anno

• Non significativa differenza tra ASA e steroidi• IVIG non efficaci

Inadeguatezza dei criteri di autcome

Cilliers et al. 2003 Cochrane Database

Vantaggio degli Steroidi vs ASA� VES più veocemente

� La durata del ricovero

� No tossicità breve termine

TERAPIASTEROIDI

Human 1984, Arch Dis ChildAyoub 1995 Baltimore ed.

� No tossicità breve termine

� N° somministrazioni

ASPIRINA• 100 mg/Kg (125 mg nei bambini) max 6-8 g/die in 4-5 dosi

• Monitoraggio salicilemia

• Per almeno 8 settimane Tossicità!N°°°° somministrazioni!

TERAPIAASA

• Per almeno 8 settimane

• Rapida risoluzione febbre e artrite

2004 - WHO, Tecnical Report Series N 923 “Rheumatic Fever and Rheumatic Heart disease”

N°°°° somministrazioni!

RF - TERAPIA

Altri FANS? Perché no?

• Tolmetin 25 mg/kg/die (in 2 somministrazioni)– 20 studi prospettici, randomizzati vs ASA

• Efficacia identica (risoluzione artrite 3,8 vs 3,6 giorni)

Haskes et al 2003 J Ped• EA � con l’ASA 36,5%

• Naproxene 15-20 mg/kg/die (in 2 somministrazioni)– (19 retrospettivi) 17 prospettici, randomizzati vs ASA

• Efficacia identica (risoluzione artrite 2,9 giorni)

• EA � con l’ASA ≥ 50% Karademir et al 2003 Ped Inter

PROFILASSI SECONDARIA PREVENZIONE DELLE RECDIVE

4/4 a favore della via im

1/3 a favore della penicillina

9 RCT 3008 pz (bambini, 1 Asia, 1 Africa, 7 USA)

3 RCT penicilina vs no-treatment

4 RCT penicilina im vs oral

2 RCT 2 weeks vs 4 weeksMeglio 2, 3 weeks

Manyeba and Mayosi 2002 Cochrane data base

“…the evidence is quite strong!”

1959-1973Metodologically poor

2 RCT 2 weeks vs 4 weeks

1 RCT 3 weeks vs 4 weeks

PROFILASSI SECONDARIA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE

• LIMITI della Profilassi Secondaria– Il dolore

Anafilassi 0.2%

Manyeba and Mayosi 2002 Cochrane data base

Anafilassi 0.2%Letalità 0.05%IRFSG 1991 LANCET

PROFILASSI SECONDARIA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE

1. RF senza cardite: almeno 5 anni e fino a 18 anni (21 anni)*

2. RF con cardite senza esiti: almeno 10 anni e fino a 25 anni (21 anni)*

3. RF con esito vizio valvolare: per tutta la vita (per 10 anni 3. RF con esito vizio valvolare: per tutta la vita (per 10 anni e fino a 40 anni solo se non c’è familiarità né fattori predisponenti ambientali)*

2004 2004 -- WHO, Tecnical Report Series N 923 WHO, Tecnical Report Series N 923 “Rheumatic Fever and Rheumatic Heart disease”“Rheumatic Fever and Rheumatic Heart disease”

*AHA Scientific Statement, Circulation 2009*AHA Scientific Statement, Circulation 2009

PROFILASSI PRIMARIA PROFILASSI PRIMARIA TERAPIA DELLA FARINGITE DA S βEGATERAPIA DELLA FARINGITE DA S βEGA

(WHO 2004 (WHO 2004 –– HAH 2009)HAH 2009)

FARMACO DOSI E VIA DI SOMMINISTRAZIONE

VANTAGGI LIMITI/CONTROINDICAZIONI

PENICILLINA V x os x 10 dì 250 mg x 2-3 volte al dì (bambini)500 mg x 2-3volte al dì (adulti)

•Economica,•Disponibile ovunque•Nessuna resistenza•Ristretto spettro antibatterico

Compliance

BENZIL PENICILLINA-

600.000U < 27 Kg1.200.000 ≥ 27 Kg

Compliance DolorePENICILLINA-BENZATINA

1.200.000 ≥ 27 KgUna tantum

AMOXICILLINA x os x 10 dì25-50 mg/kg/die in 2-3 dosi2 g/die x os in unica somministrazione

Compliance

CEFALOSPORINE x os x 10 dì2-3 volte al dì

Solo se c’è allergia alla penicillina

ERITROCINA x os x 10 dì250 mg x 4 volte al dì


RESISTENZA 15-30%



PENICILLINA V x osx 10 dì 250 mg x 2-3 volte al dì (bambini)250 mg x 2volte al dì (adulti)


Compliance

BENZIL PENICILLINA-

600.000U < 27 Kg1.200.000 ≥ 27 Kg

Compliance Dolore

PROFILASSI SECONDARIA PROFILASSI SECONDARIA PREVENZIONE DELLE RECIDIVEPREVENZIONE DELLE RECIDIVE

(WHO 2004 (WHO 2004 –– HAH 2009)HAH 2009)

PENICILLINA-BENZATINA

1.200.000 ≥ 27 KgUna tantum


Compliance





RESISTENZA 15-30%





Compliance

BENZIL PENICILLINA-

600.000U < 30Kg1.200.000 ≥ 30 Kg

Compliance Dolore


(WHO 2004 (WHO 2004 –– HAH 2009)HAH 2009)


1.200.000 ≥ 30 KgUna tantum 3-4-sett.


Compliance





RESISTENZA 15-30%





Compliance

BENZIL PENICILLINA-

600.000U < 30Kg1.200.000 ≥ 30 Kg

Compliance Dolore


(WHO 2004 (WHO 2004 –– HAH 2009)HAH 2009)



AMOXICILLINA x osx 10 dì25-50 mg/kg/die in 2-3 dosi2 g/die x osin unica somministrazione

Compliance

CEFALOSPORINE x osx 10 dì2-3 volte al dì




RESISTENZA 15-30%





Compliance

BENZIL PENICILLINA-

600.000U < 30Kg1.200.000 ≥ 30 Kg

Compliance Dolore


(WHO 2004 (WHO 2004 –– HAH 2009)HAH 2009)



AMOXICILLINA x osx 10 dì25-50 mg/kg/die in 2-3 dosi2 g/die x osin unica somministrazione

Compliance

CEFALOSPORINE x osx 10 dì2-3 volte al dì


ERITROCINA x os x 10 dì250 mg x2 volte al dì


RESISTENZA 15-30%



SULFADIAZINA, SULFISOXAZOLO

500 mg/die < 30 Kg1 g/die ≥ 30 Kg


Gravidanza


(WHO 2004 (WHO 2004 –– HAH 2009)HAH 2009)

VACCINIVACCINI

– Ricerche in corso da oltre 40 anni– Non saranno disponbili prima del 2015– Focalizzate principalmente su epitopi N-terminali proteina M– Difficoltà

• Tossicità (cross-reattività)

• 180 diversi sierotipi M

Olive2007 Curr Opinion in mulecular Therapy




Istituto G. Pini, Istituto G. Pini, Istituto G. Pini, Istituto G. Pini, MilanoMilano

Direttore Direttore

prof. Flavio Fantiniprof. Flavio Fantini


“frappé, frappé vite, frappé forte, frappé longtemp”De Seze 1958

gerloni valeria il reumatismo articolare acuto torino gennaio 2011_ 14° convegno patologia immune e...

Health & Medicine